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indd 1
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A CEGUEIRA NA HUMANIDADE:
DO MECANISMO DA VISO CATARATA
RECIFE
GRFICA LICEU
2008
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LISTA DE ILUSTRAES
FIGURAS
1 e 2 Tirsias e Isaac em uso de seus
cajados (bengalas), 34
3 Evoluo das lentes, 36
4 Estimativas de cegueira no mundo, 38
5 Esquema de proporo de cegueira nos
19 Necrose da crnea, 48
20 Oftalmia neonatal gonoccica, 49
21 Conceito de desenvolvimento do ngulo
da cmara anterior, 50
22 Criana com glaucoma congnito
Viso 2020), 42
29 Previses de cirurgias at
(TS), 45
12 Inamao tracomatosa
folicular (TF), 45
13 Triquase tracomatosa (TT), 45
14 Entrpio cicatricial, 45
15 Microlrias de Onchocerca
volvulus, 46
16 Opacicao da crnea (devido
a microlrias), 46
17 Distribuio geogrca da
o ano 2020, 69
30 Louis Braille 1809 / 1852, 73
31 Alfabeto Braille, 73
32 Olho humano, 79
33 Estgios iniciais do desenvolvimento
do olho, 83
34 Fotomicrograa de um corte sagital do
olho de um embrio (200x) com cerca
de 32 dias, 84
35 Esquemas ilustrando o fechamento da
Onchocerca volvulus no
Brasil, 1977, 46
do nervo ptico, 84
18 Manchas de Bitot, 48
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curvatura, 107
61 Distoro, 108
de 44 dias, 86
39 Fotomicrograa de um corte sagital do
olho de um embrio (50x) com cerca de
56 dias, 87
40 Fotomicrograa de um corte sagital de
parte de um olho em desenvolvimento
67 Acomodao, 111
de 56 dias, 88
73 Retinoblastoma, 122
48 Plpebra, 97
49 Glndula lacrimal, 98
57 Fenmenos pticos no
prisma, 129
82 Espectro ultravioleta (UV), 129
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humana, 136
90 Adaptao ao escuro, ilustrando a
bastonetes, 136
92 Infogrco , 153
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baixo-relevo do Templo de
astigmatismo), 198
deslocado, 186
119 Tcnica preconizada por Gimble, 191
120 Ceratotomia astigmtica arqueada e
MICS, 205
136 Hipermetropia residual esperada no
ps-operatrio de catarata congnita de
de 6 mm, 196
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cefalpodes, 292
184 Mecanismo de acomodao, 292
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QUADROS
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LISTA DE TABELAS
1 Mdia regional de cegueira
(RBB), 2002, 40
2 Nmero de crianas cegas/1 milho
do mundo, 53
incio de 2005, 68
crianas/Nvel de desenvolvimento
afetadas, 54
Reviso 2004, 60
24 Antivirais, 318
SUS, 61
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SUMRIO
PREFCIO, 23
CAPTULO 2
INTRODUO, 27
CAPTULO 1
O Direito de Ver, 67
LOUIS BRAILLE A Inveno do Braille e
a sua importncia na vida dos cegos, 71
Ectoderma Supercial, 80
Ectoderma Neural, 80
Mesoderma, 80
EMBRIOLOGIA DO CRISTALINO, 81
Causas Evitveis, 47
Mais Completamente, 81
Causas Tratveis, 49
Oznio Destrudo, 57
O Olho, 88
Globo Ocular, 89
Coride e Esclertica, 91
Retina, 94
REFERNCIAS, 63
Plpebra, 97
A Crnea, 90
Canal de Schlemm, 94
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Glndula Lacrimal, 98
A LUZ, 125
Reexo, 102
Refrao ou Transmisso, 102
Absoro, 103
Diagnstico Diferencial
de Leucocoria, 124
O Espectro Eletromagntico, 128
E Voc, Pode Ver Isto?, 131
Vislumbre das Seguintes
Possibilidades, 131
Interferncia, 103
BIOQUMICA DA VISO
(FOTOQUMICA DA VISO), 132
Difrao, 103
Espalhamento, 103
Polarizao, 103
REFERNCIAS, 137
Refrao, 105
Alguns Valores Biofsicos, 106
CAPTULO 5
BIOQUMICA DO CRISTALINO NA FORMAO DA CATARATA, 139
INTRODUO, 141
Distoro, 108
CAPTULO 4
CAUSAS GENTICAS, BIOFSICAS E
BIOQUMICAS DOS PROBLEMAS
VISUAIS, 119
CAUSAS GENTICAS DOS PROBLEMAS
VISUAIS, 121
A Medicina (Oftalmologia) na
ndia Antiga, 160
A Medicina Grega e Mitolgica, no que
Tange ao Tratamento dos Olhos, 162
Hipcrates, 166
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A Oftalmologia na poca
Romana Antiga, 168
PRIMRDIOS DA CIRURGIA
FACOREFRATIVA EM NCLEO
CLARO, 190
Indicaes, 190
A Cirurgia da Catarata
no Renascimento, 171
CONTRA-INDICAES PARA A
CIRURGIA FACOREFRATIVA EM
NCLEO CLARO, 193
O Juramento , 166
CONTROLE DO ASTIGMATISMO PS
LENSECTOMIA EM NCLEO CLARO
OU OPACO, 195
CAPTULO 7
Enfoque na Crnea ou
no Cristalino?, 188
INCISES DE CERATOTOMIA
TRANSVERSA PARA CORRIGIR O
ASTIGMATISMO, 199
Tcnica, 209
Complicaes, 210
ANESTESIA GERAL, 211
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CAPTULO 8
Tratamento, 244
EXAMES PR-OPERATRIOS
OFTALMOLGICOS, 219
Biomicroscopia, 219
Preveno, 245
REFERNCIAS, 246
Tonometria, 219
Mapeamento de Retina, 219
CAPTULO 11
Biometria, 219
Ecobiometria, 221
As Principais Complicaes do PRK, 224
ESQUEMA MATEMTICO PARA
CORRIGIR RESULTADOS REFRACIONAIS
INDESEJADOS PS-CIRRGICOS REALIZANDO-SE TROCA DA LENTE OU PIGGY
BACK E CASOS ESPECIAIS, 226
CAPTULO 9
EM QUE O CIRURGIO
DEVE SE ESPELHAR ?, 233
CAPTULO 10
MAUS RESULTADOS
(COMPLICAES), 237
INTRODUO, 239
PROTOCOLO SOBRE O CONTROLE
DE INFECES OCULARES NAS
ENDOFTALMITES, 243
Endoftalmites, 243
REFERNCIAS, 269
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR, 269
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CAPTULO 12
UMA CURIOSIDADE: COMO OS
ANIMAIS ENXERGAM?, 275
INTRODUO, 277
VISO NAS AVES, 280
TERMORRECEPTORES, 281
OS MAMFEROS, 282
PEIXES, 283
ANFBIOS, 284
RPTEIS, 285
TERMOS MDICO-OFTALMOLGICOS
MAIS USADOS, 311
Vocabulrio de Termos Relativos
aos Olhos, 311
REFERNCIAS, 324
DAS CONSIDERAES FINAIS:
DA VALORIZAO DA CIRURGIA DA
CATARATA, DE INTERESSE DO PBLICO
EM GERAL E DOS GESTORES
DE SADE, 325
REFERNCIAS E BIBLIOGRAFIAS
COMPLEMENTARES GERAIS
REFERNCIAS, 331
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR, 333
NDICE REMISSIVO, 377
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PREFCIO
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Tendo aceitado a honra de prefaciar o livro A cegueira na Humanidade: Do mecanismo da viso Catarata do colega Dr. Vicente Pascaretta Jr, devo lembrar que a viso
o sentido que nos traz, como seres humanos, o maior nmero de informaes sobre o meio
externo. Com isso, a viso fundamental para nossa sobrevivncia. Apesar de a decincia
visual estimular grande capacidade de adaptao e, por conseguinte, reintegrao total
na sociedade, existem importantes limitaes funcionais.
O livro aborda historicamente o sentido da viso desde os tempos antigos at os
atuais. Alm de um enfoque histrico, cobre aspectos tcnicos sobre anatomia e siologia da
viso. Enfoque especial dado questo da catarata, uma vez que trata-se da maior causa
de cegueira tratvel no mundo.
O tratamento cirrgico da catarata est entre os procedimentos mdicos que mais
evoluiram durante o sculo XX. Desde o couching, que consiste na luxao integral do
cristalino opaco para a cavidade vtrea, realizado desde os tempos de Susruta (450380
A.C.), o desenvolvimento da moderna cirurgia da catarata, um dos captulos mais fascinantes da histria da medicina. Decerto um procedimento que traz grande benefcio
para pacientes que melhoram signicativamente a qualidade de vida!
A facoemulsicao e suas tcnicas derivadas para controle de energia necessria
para quebrar e aspirar o cristalino opacicado, possibilitam que as cirurgias sejam realizadas atravs de uma inciso pequena, sem pontos, sob anestesia apenas sobre o olho
(tpica), o que proporciona recuperao visual extremamente rpida. Tcnicas precisas
para clculo ptico do poder das lentes intra-oculares (LIOs), associadas a novos modelos
de LIOs possibilitam grande ou mesmo total independncia de culos. Entretanto, essa
evoluo infelizmente vem sendo confundida, havendo um processo de banalizao e
conseqente desvalorizao de tal procedimento.
Considero que a nica forma de se valorizar a cirurgia de catarata seja com orientao e educao. Se no entendemos de onde viemos e para onde vamos com a evoluo
das tcnicas, o real VALOR da cirurgia ca oculto! Muitos, se reportam que a cirurgia
no teria valor, pois trata-se de um procedimento rpido que dura, em mdia, menos de
30 minutos e com internao de curta permanncia. Na verdade, para que seja realizado
com tamanha eccia, muito desenvolvimento teve que ocorrer! Com isso, este livro vem
a ajudar no processo de VALORIZAO da cirurgia da catarata.
Devemos lembrar que a cirurgia da catarata realizada rotineiramente h pouco
mais de duas dcadas era a remoo intracapsular da catarata e conseqente afacia. Tais
cirurgias eram realizadas sob anestesia geral, com internao de mais de dois dias em
hospital geral. A reabilitao visual era lenta e os ndices de complicaes graves, como
descolamentos de retina muito elevados! No existem comparaes entre os resultados
obtidos com as cirurgias intracapsulares e os obtidos com as tcnicas mais modernas.
Por outro lado, enquanto proporcionamos um benefcio sem precedentes para nossos
pacientes, observamos uma verdadeira desvalorizao do procedimento. A cirurgia de
catarata no e nunca ser simples! Certamente uma cirurgia precisa e ecaz que pode
ser considerada como simplicada, quando realizada por cirurgio bem treinado e com
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equipamento adequado. Porm, por tal motivo no pode ser banalizada ou desmerecida!
Tal conscincia deve ser adquirida por todos, desde pacientes e familiares at mesmo
mdicos e prossionais gestores de sade!
Por outro lado, apesar de toda essa evoluo, a catarata ainda a principal causa de
cegueira reversvel no mundo, sendo um problema de sade pblica com propores mundiais e nmeros impressionantes. Considerando 20/200 como a melhor viso bilateral,
estima-se que mais de 130 milhes de pessoas estejam severamente incapacitadas devido
a catarata. Apesar de que o nmero de cirurgias de catarata por ano esteja aumentando
gradualmente, com o aumento da expectativa de vida, juntamente com outros fatores
ambientais, a incidncia (casos novos de catarata) supera esse aumento consideravelmente. Com isso, a prevalncia (nmero total de casos) da cegueira devido catarata continua
aumentando. Estima-se que ir dobrar no ano 2020.1 Com isso, a catarata a primeira
das cinco reas de prioridade para a iniciativa global de eliminar cegueira evitvel antes
do ano 2020 no Projeto Viso 20202.
O livro traz uma eciente reviso das questes relacionadas com a evoluo da cirurgia da catarata e desta com um problema real de sade pblica. colocado em linguagem
de relativamente fcil entendimento para os leitores no-mdicos. Certamente adiciona no
contexto da Oftalmologia Brasileira, que tem destaque cada vez maior internacionalmente
em todas as reas de subespecialidade.
Prof. Dr. Renato Ambrsio Jr.3
Presidente da SBAO-Sociedade Brasileira
de administrao em oftalmologia.
APPLE, D. (Ed.). Cataract: epidemiology and service delivery. Survey of Opththalmogy, v. 45, n. 3, p. S32-S44, 2000.
PARARAJASEGARAM, R. Vision 2020: the right to sight: from strategies to action. Am J Ophthalmol, v. 128, n. 3, p. 359-360,
1999.
JAVITT, J. C. et al. Cataract surgery in one eye or both. A billion dollar per year issue. Ophthalmology, v. 102, n. 11, p.158392, 1995; discussion 1592-3
STRAATSMA, B. R. et al. International ophthalmology strategic plan to preserve and restore vision-vision for the future. Am
J Ophthalmol, v. 132, n. 3, p. 403-420.
3
Professor Adjunto Univ. Fed. Fluminense. Presidente da SBAO (Sociedade Brasileira de Administrao em oftalmologia).
Diretor de Cirurgia Refrativa do Instituto de Olhos Renato Ambrsio e Refracta-RIO
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INTRODUO
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mais rico ao mais humilde, ou seja, uma postura mais evoluda em relao s pessoas, aos
pases do mundo que, na realidade, um aglomerado de famlias que viajam neste grande
cosmos atravs de um pequeno ponto azul, nossa casa, o planeta Terra.
Desta forma, este livro vem tratar da cegueira dando um foco especial catarata,
pelo fato desta ainda ser a maior causa de cegueira da humanidade. Relatarei sua histria,
classicao, tratamentos cirrgicos empregados desde os tempos remotos aos atuais e
avanados equipamentos e lentes intra-oculares. A anatomia, embriologia, histologia e
siologia do olho sero enfatizadas, como tambm, as complicaes e os tratamentos. No
nal, dedicarei um captulo tratando de como os animais enxergam. Uma curiosidade.
Pois acredito ser cabvel tal estudo neste livro, visto que estas criaturas so seres viventes
e conviventes com nossa humanidade e mais modernamente percebemos a presena no
s de instintos, mas tambm de inteligncia numa grande gama destes espcimes, e que
tambm tiveram papel importante no desenvolvimento da nossa histria. de profundo
desejo que este livro possa alimentar a curiosidade de mdicos, sanitaristas, ecologistas,
estudiosos e gestores de sade como tambm, o pblico em geral.
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CAPTULO 1
HISTRICO DA CEGUEIRA:
CAUSAS, ESTATSTICAS E
SITUAO NO BRASIL
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HISTRIA DA BENGALA
A histria nunca envolve mais do que uma pequena parte
da realidade
La Rochefaucauld
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1 Na idade mdia os culos eram vendidos pelos mascates ambulantes.
2 Galileu aclamado pela multido em
1609, quando apresentou seu telescpio s autoridades no alto da torre de
So Marcos, emVeneza.
3 Pintura de 1864 representando
O vendedor de culos.
4 Marco Polo relata que os chineses
j usavam culos quando visitou a
China em 1275.
Foi a cegueira uma das grandes mazelas que vem fazendo sofrer toda a humanidade,
desde que os antecessores mais primitivos da espcie humana conseguiram ingerir protenas
sucientes ao longo da evoluo, dando-lhes assim, massa enceflica suciente para tomar
a condio de ser consciente e se notar presente neste universo conhecido em que vivemos.
No me rero apenas quela interior, espiritual, cantada e decantada por poetas, romnticos e socilogos, mas sim, a mais terrvel de todas, que amputa do indivduo 70% de tudo o
que percebido.
Modernamente denida como a incapacidade de enxergar ou perda (ausncia) da
percepo dos estmulos visuais. Condio esta que pode ser o resultado de patologias (doenas) oculares, doenas do nervo ptico, doenas do quiasma ptico (comissura anterior
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da hipse, onde existe uma decussao parcial das bras do nervo ptico) ou doenas
cerebrais que afetam as vias visuais ou lobo occipital, mais precisamente, na ssura calcarina.
Na lngua inglesa chamada de BLINDNESS e possuindo sinnimos na portuguesa como
AMAUROSE, CEGUEIRA LEGAL.
bastante antigo e difundido o estudo da cegueira, estudo em que ao longo dos
sculos vem-se observando causas como o indevido uso de drogas, doenas epidmicas,
pandmicas, guerras e causas acidentais.
ERBES PAPYRUS A mais antiga citao das patologias oculares. Entre 1553 e 1550
a.C. foi escrito no Egito e descoberto em 1872 na necrpole de Tebas. Pelo fato de haver um
grande nmero de cegos no Egito antigo, foi intitulado por Hesodo de O PAS DOS CEGOS.
O livro d cura de patologias em geral e relata os nomes de vinte doenas dos olhos.
HERDOTO Herdoto, em viagem pelo Egito, encontrou trs especialistas em
patologias oculares. Parece que naquela poca os egpcios gozavam de grande prestgio
como oculistas, pois Herdoto relata como Cyrus enviou Amasis (560 a.C.) para um especialista, pedindo o melhor de todo o pas.
HIPCRATES Conhecido como O Pai da Medicina, este mdico grego relatou
uma mdia de trinta patologias oculares.
ANTIGIDADE HINDU A medicina dos hindus discorre sobre uma lista de setenta e seis mazelas oculares.
LITERATURA HEBRAICA A literatura rabnica usa do eufemismo para falar de cegos e cegueira. A incidncia de cegos em judeus exalta preocupao precoce, com legislao
prpria a respeito. Faz referncia em prosa (cinco termos), em verso (nove termos).
TEMPOS ANTIGOS As doenas dos olhos eram tratadas naquela poca atravs
de drogas e/ou exorcismos.
GRCIA O sacerdote Aslpio curava as doenas dos olhos fazendo com que depois
de um banho com leos, eram feitas preces, hinos cantados, incensos queimados com
ervas narcticas para o paciente dormir. Enquanto o sono se desenvolvia, a viso poderia
reaparecer.
Taxas eram cobradas e pedras votivas utilizadas. Vrias destas pedras foram descobertas datando de aproximadamente 300 a.C. explicando o tratamento destas doenas.
Os Hebreus e Babilnicos usavam mtodos semelhantes.
Em 1975, a Vigsima Oitava Assemblia Mundial da Sade requisitou ao DiretorGeral da OMS para estimular os pases membros a elaborar programas nacionais de
preveno da cegueira. Baseada no fato de que esta patologia estava em pleno crescimento
e que estas aes seriam efetivas, principalmente nos casos de cegueira evitvel. No mesmo
ano, foi estabelecida a Agncia Internacional para a Preveno da Cegueira (IAPB) como
organizao de apoio para grupos prossionais e organizaes no-governamentais de
desenvolvimento (NGDO) intimamente ligadas em cuidados oftalmolgicos.
Em 1978 foi estabelecido o Programa da OMS de Preveno da Cegueira (WHO/
PBD) e colocada uma base de dados para o problema da cegueira no mundo.
Este programa ajudou os estados membros a formularem programas nacionais
de preveno cegueira. Em 1999, havia mais de 100 programas nacionais em diversos
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1978
1990
2000
2010
2020
Fonte: IAPB Regional Chair Western Pacic Center for Eye Research (apud SITUAO
mundial da viso 2020, 1999-2005). Ilustrao Professor Hugh R. Taylor.
Considerou-se naquela poca que trs quartos desta perda de viso eram evitveis
ou tratveis. Se a devida ateno fosse dada cegueira segundo as suas causas e segundo a
suas possibilidades de serem evitadas, como os casos de catarata, anomalias de refrao,
tracoma, decincia de vitamina A, oncocercose e outras debilidades visuais causadas
por retinopatia diabtica e glaucoma, seriam eliminadas ou pelo menos colocadas sob
controle endmico (ver Figura 5). Porm, sabe-se nos dias de hoje (2007) que a realidade
transmutou-se, ou seja, existe uma mdia de 60 milhes de pessoas cegas neste planeta,
cujo montante ir dobrar at meados de 2010 a 2020 e estas aes desenvolvidas por
longe sero sucientes.
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Tratvel
Evitvel
Difcil
10%
Pesquisa necessria
Retinopatia diabtica
Glaucomas
Retinopatia da prematuridade
15%
Catarata
Anomalias
de refrao
60%
15%
Tracoma
Oncocercose
Deficincia de vitamina A e outras
causas de cicatrizao da
crnea em crianas
Segundo relatos da OMS, a questo visual dos seres humanos reete-se nos seguintes dados:
37 milhes da populao mundial humana totalmente cega e 124 milhes tm
baixa visual em maior ou menor ndice, de maneira que mais de 161 milhes de pessoas
possuem graves danos visuais em todo o mundo.
A cada ano, aparecem de 1 a 2 milhes de novos casos de cegueira.
75% de toda a cegueira tratvel.
90% dos cegos no mundo residem em pases em desenvolvimento.
1,4 milhes de crianas abaixo dos 15 anos de idade so cegas.
Uma criana ao tornar-se cega possui 60% de chance de morrer no primeiro ano.
E ainda, acrescento aos dados da OMS, que com a ausncia de aes apropriadas (descaso de muitas naes, principalmente naqueles pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento
em que os nveis de corrupo e m administrao do dinheiro pblico so altos e nefastos), o
nmero de pessoas cegas ir aumentar para mais ou menos 75 milhes at o ano 2020.
Assim:
75% DE TODA A CEGUEIRA TRATVEL
Baseada nestas premissas, a OMS tomou a iniciativa da criao do programa VISO 2020
O DIREITO VISO em conjunto com a Agncia Internacional para a Preveno da Cegueira,
programa em que, nas prximas duas dcadas, a introduo, se bem sucedida da VISO 2020,
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ir prevenir a cegueira numa estimativa de aproximadamente 100 milhes de pessoas no mundo. Este programa cuja misso a de colocar o ser humano em plena capacidade de trabalho
e convivncia salutar com outros integrantes da populao humana a m de gerar progresso
dando a este indivduo melhores condies de exercer todo o seu potencial.
VISO 2020 O DIREITO VISO tem como meta erradicar as principais causas
da cegueira evitvel at o ano 2020 em conjunto com aes para o controle de doenas
oculares, desenvolvendo recursos humanos, infra-estrutura associada com agncias governamentais e no-governamentais. Todos estes quereres sero atingidos se o esprito
humano for tocado com a paixo de servir a outrem e exercer o sentimento de irmandade
e amor para com os seus congneres. Portanto vislumbra-se grande oportunidade que o
destino oferece ao arbtrio humano para que ele possa alavancar qualquer pouco que seja,
o seu crescimento interior, pessoal e fraterno.
Os principais parceiros da VISO 2020 so:
- A OMS .
- A Agncia Internacional para a Preveno da Cegueira (IAPB).
Para ter uma relao completa poder-se- acessar o seguinte site: www.v2020.org
Talvez algum dia os governos mundiais venham a comover-se com esses dados.
Pois, bem certa a possibilidade de que qualquer pessoa perca a viso, principalmente
se, por sua longevidade, seja vtima da principal causa da cegueira que a catarata. Eis
uma expectativa para reetir.
A Situao Atual da Viso
Os nmeros para os casos de cegueira para o ano de 2002 mostraram uma reduo
a nvel mundial para 37 milhes e 224 milhes para pessoas com insucincia visual.
Em 2002, a taxa mais alta regional de cegueira foi atingida pela frica. O nmero
de pessoas cegas na ndia baixou de 8,9 milhes em 1990 para 6,7 milhes em 2002;
uma diminuio de 25% como mostra a Tabela 1. Porm, com o alarmante crescimento
populacional nos anos vindouros estes dados se mantero?
Tabela 1 Mdia regional de cegueira (RBB), 2002
Pessoas cegas
Populao
RBB
(=a/b)
Regio da OMS
Nmero
(x103)
% do total
mundial (a)
Nmero
(x103)
% do total
mundial (b)
frica
7.288
19,8
715.289
11,5
1,72
As Amricas
2.418
6,6
852.551
13,7
0,48
Sudeste sia
12.558
34,1
1.799.358
29,0
1,18
Europa
2.732
7,4
877.886
14,1
0,52
Mediterrneo Oriental
2.482
6,7
286.933
4,6
1,46
Pacco Ocidental
9.378
25,4
1.681.851
27,1
0,94
Total
36.857
100,0
6.213.869
100,0
Fonte: Resnikoff et al., 2004 (apud SITUAO mundial da viso 2020, 1999-2005).
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41
Sairia mais barato para os cofres pblicos de todos os governos o custo de um ato
cirrgico ou de amparar os cegos de causas tratveis com pesadas despesas assistenciais e aposentadorias precoces, tolhendo o indivduo de uma vida plena e produtiva e sobrecarregando
a frao populacional que trabalha arduamente para abrandar a sede tributria innita?
A morte prematura, excluso social e a pobreza so as conseqncias terrveis e de
maior causa de sofrimento humano que as cegueiras evitveis e tratveis podem provocar. Mesmo assim, a implantao do programa VISO 2020, talvez ajude a poupar uma
estimativa de US$223 bilhes por perda de produtividade por parte destes cegos.
Tomemos como bases ilustrativas o exemplo da Austrlia. Em 2004 mostrou que as
despesas diretas com os cuidados com a sade ocular eram na ordem de 1,8 bilhes de dlares
australianos (1.3 bilhes US$). Despesa muito maior do que os custos para com os tratamentos de doena coronariana, depresso, artrite, trombose, asma e diabetes. Calculou-se que
seriam necessrios mais 8 bilhes de dlares australianos para os custos indiretos. Cabe aqui,
a reexo de que no futuro, com o aumento populacional, que custo seria necessrio?
Com base nisto, a perda de produtividade pessoal de pacientes com insucincia
visual causou um impacto econmico a nvel mundial anual pela cegueira e fraca viso de
42 bilhes em US$ no ano de 2000. Estima-se que este nmero passar para 110 bilhes
de US$ (US$ de 2000) por ano at 2020. A Figura 6 mostrar melhor estes valores:
Custos mdicos
diretos 1824 m A$
Sofrimentos e
morte
prematura
associados
insuficincia visual
4818 m A$
Rendas perdidas
por pessoas com
insuficincia
visual 1781 m A$
Fonte: Access Economics, 2004 (apud SITUAO mundial da viso 2020, 1999-2005).
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42
100
Sem a Viso 2020
75
50
25
0
2000
2005
2010
2015
2020
Fonte: Frick; Foster, 2003 (apud SITUAO mundial da viso 2020, 1999-2005).
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43
360.000 para 295.000 na mesma poca. Estas alteraes mostram diminuies de 78% e 18%
respectivamente. Entretanto, com o aumento populacional constante e o aparecimento de novas tecnologias mdicas que vm brindando o ser humano com um incremento progressivo
na expectativa dos anos de vida, houve uma elevao da cegueira no mundo devido a estados
associados ao envelhecimento (quanto mais se vive, maior a probabilidade da opacicao
cristalineana). Na Figura 8 sero mostradas as principais causas da cegueira no mundo (no
ano 2002, ano de referncia):
Retinopatia diabtica
1,8 milho (4,8%)
Degenerao da mcula
relativa idade
3,2 milhes (8,7%)
Oncocercose
295.000 (0,8%)
Glaucoma
4,5 milhes (12,3%)
Tracoma
1,3 milho (3,6%)
Opacidade da crnea no provocada
por tracoma 1,9 milho (5,1%)
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44
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45
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46
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47
CEGUEIRA INFANTIL A sia e a frica so mais afetadas. 1,5 milhes de crianas so acometidas pela cegueira no mundo inteiro. A mortalidade em crianas abaixo de
cinco anos est intimamente ligada s causas da cegueira infantil. 60% das crianas que
se tornam cegas, aps um ano, morrem. Um tero do custo nanceiro total da cegueira no mundo deve-se cegueira infantil. As causas da cegueira em crianas
so outras quelas que acometem os adultos. Podemos divid-las em:
Causas evitveis:
Catarata
Causas Evitveis
Decincia de vitamina A (VAD) 40 milhes de crianas so afetadas pela
decincia da vitamina A no mundo causando-lhes a cegueira. Isto foi mostrado no Encontro Mundial sobre crianas em 1990 (Quadro 1). Este assunto nos induz a concluir
que a pior forma de brutalidade e violncia que um ser humano pode imprimir sobre outro, principalmente no que se refere prole da humanidade, coloc-lo numa condio
em que o alimento lhe negado, no permitido, no acessvel e produzindo-lhe a pior das
doenas somticas, sociais e loscas que a FOME.
Apesar disto, ainda existem grupos solidrios que no so cegos (viso interior, ntima) para com esta realidade e que em 1998 criaram a iniciativa mundial para a vitamina
A, 43 pases distriburam ao menos uma cpsula em grande dose de vitamina A para mais
de 70% das suas populaes infantis. Existe uma previso para erradicar a cegueira por
vitamina A em 2010. Esperemos que isto se torne real.
Como expresso das desigualdades sociais, especialmente nos pases em desenvolvimento, a fome leva morte milhares de pessoas, que se tornam vtimas de um processo de
excluso que as priva, inclusive, do direito fundamental vida. Estima-se que atualmente 828 milhes de pessoas sofrem de fome crnica, correspondendo a 13,8%
do total da populao de seis bilhes em todo o planeta (MINAYO, 1985).
Quadro 1 Recomendaes dietticas de Vitamina A (segundo RDA)
Estgio de Vida
Idade
Recomendao (retinol)
Bebs
Crianas
0 a 1 ano
1 a 3 anos
4 a 6 anos
7 a 10 anos
> 11 anos
> 11 anos
375 g
400 g
500 g
700 g
1.000 g
1.000 g
Homens
Mulheres
Gestantes
Lactantes
800 g
Primeiros 6 meses
1.300 g
Segundos 6 meses
1.200 g
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48
Alm dos prejuzos visveis nas crianas, como baixo peso e baixa estatura, a desnutrio infantil uma doena que provoca srios danos no crescimento e desenvolvimento
orgnico como, por exemplo, a diminuio do tamanho e nmero das clulas do organismo.
De acordo com Moyss et al. (1986, p. 99), importante ressaltar que tais alteraes,
[...] s so produzidas se a desnutrio incidir na poca em que o crebro est
crescendo em grande velocidade, conhecida como perodo vulnervel. No
homem, esta fase engloba o perodo pr-natal e os primeiros seis meses de
vida, segundo alguns autores, podendo estender-se at o m do segundo ano,
segundo outros. Tambm neste perodo que seria possvel a reversibilidade
destas alteraes orgnicas, atravs de completa recuperao nutricional.
Sarampo Observa-se a Mancha de Koplik na conjuntiva. Observam-se conjuntivite catarral, ceratite com mltiplas eroses epiteliais causando fotofobia e uvete. Pode
evoluir para retinite, neurite ptica e a depender da severidade at para a panencefalite
esclerosante subaguda. O esquema vacinal muito importante para evitar estes eventos
nestas crianas.
Neonatorum oftlmico Causa conjuntivite membranosa e posteriores cicatrizes conjuntivais secundrias de crianas nascidas de mes portadoras de infeco por
gonorria (Neisseria). O tratamento nos neonatos consiste em sulfacetamida tpica a
10% ou tetraciclina a 1% pomada quatro vezes ao dia. Tem tal infeco uma instalao
aguda de 5 a 12 dias aps o nascimento, observando-se conjuntivite aguda com secreo
purulenta (Figura 20).
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49
Causas Tratveis
O olho a janela do corpo humano pela qual ele abre os
caminhos e se deleita com a beleza do mundo
Leonardo da Vinci
Glaucoma infantil (congnito) Sendo uma das principais causas de cegueira, o glaucoma acomete atualmente 67 milhes de pessoas no mundo, dentre
estas, 900 mil so brasileiras.
Afeta a populao adulta principalmente acima dos 40 anos de idade numa proporo entre 2 e 5%.
A OMS informa que cerca de 500.000 crianas cam cegas anualmente e
destas de 70 a 80% morrem durante os primeiros anos de vida.
O desenvolvimento parcial do segmento anterior pode provocar vrias formas de
glaucoma. Uma das principais o glaucoma congnito. notoriamente bilateral, embora
em alguns casos ocorra em um dos olhos (25 a 30% dos casos). Acompanha a trade clssica que apresenta como fotofobia (sensibilidade aumentada luz), lacrimejamento e
blefaroespasmo (fechamento das plpebras). Leva ao aumento da crnea caracterizando o quadro de buftalmo (olho de boi), edema corneano (causando a sua opacicao),
e elevao da presso intra-ocular com comprometimento progressivo do nervo ptico.
Observou-se que as crneas geralmente no aumentam de tamanho aps os 2 anos de
idade, mesmo na presena de elevada presso intra-ocular.
Teorias:
Mann (1928) armava que a atroa parcial do mesoderme de cmara anterior
resultava em reteno do tecido anormal que bloqueava o uxo do humor aquoso.
Barkan (1955) achava que a reabsoro incompleta das clulas mesodrmicas
pelo tecido adjacente levava formao de uma membrana cruzando o ngulo da cmara
anterior. Ficou conhecida como membrana de Barkan.
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50
mt
aca
mp
C
cS
1S
tm
Vistas em corte transversal do ngulo da cmara. A Aos 5
meses de gestao, uma camada contnua de endotlio (e)
cria uma cavidade fechada da cmara anterior, e a superfcie
anterior da ris (i) insere na frente de malha trabecular primordial (mt). B Durante o terceiro trimestre, a camada
endotelial desaparece progressivamente da membrana pupilar (mp) e ris, e cavita sobre o ngulo da cmara anterior
(aca) possivelmente se incorporando malha trabecular. Ao
mesmo tempo, o tecido uveal perifrico comea a deslizar
posteriormente em relao s estruturas do ngulo da cmara (echa). C Desenvolvimento das lamelas trabeculares e espaos intertrabeculares inicia-se na parte posterior
interna do ngulo do tecido primordial e progride na direo do canal de Schlemm (cS) e linha de Schwalbe (1S). D
O ngulo da cmara anterior normal no est totalmente
desenvolvido antes de um ano de vida.
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51
Figura 22 Criana com glaucoma congnito primrio, mostrando buftalmo e edema da crnea, ambos
sendo mais marcantes no olho esquerdo
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52
16/10/2008 20:09:58
53
Desenvolvido
Mdia renda
Pobre
Muito pobre
% de crianas
20
30
40
50
N de crianas
200.000
300.000
400.000
500.000
Prevalncia da
cegueira
0,3/1000
0,6/1000
0,9/1000
1,2/1000
N de cegos
60
180
360
600
Fonte: Banco de dados de cegueira infantil, International Centre for Eye Health, Londres, Inglaterra.
Tabela 3 Nmero de crianas cegas por causa / 1 milho de pessoas nas diferentes
regies do mundo
Principais causas
Desenvolvido
Mdia
renda
Pobre
Cicatriz de crnea
72
200
Catarata / glaucoma
36
72
100
ROP
45
Muito pobre
Outras (*)
48
99
216
300
Total
60
180
360
600
Fonte: Banco de dados de cegueira infantil, International Centre for Eye Health, Londres, Inglaterra.
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54
Populao
180 milhes
30%
Nmero de crianas
54 milhes
0,5-0,6/1000
27.000-32.000
150-180
600-720
Fonte: Banco de dados de cegueira infantil, International Centre for Eye Health, Londres, Inglaterra.
Pases em
desenvolvimento
Pases ricos
ROP
9.000
Catarata
45.000
Teratgenos
Catarata
5.400
ROP
5.400
Glaucoma
Glaucoma
2.000
Teratgenos
Total
21.800
Pases pobres
Cicatr.crnea
200.000
29.000
Catarata
133.000
17.000
Glaucoma
60.000
12.000
Atroa ptica
60.000
103.000
453.000
Fonte: Banco de dados de cegueira infantil, International Centre for Eye Health, Londres, Inglaterra.
Retina
47
Crnea
Globo ocular
12
Cristalino
Nervo ptico
12
Glaucoma
vea
Etiologia
Hereditria
22
Intra-uterina
Perinatal
28
Infncia
10
Desconhecida
32
N d e p a se s
16/10/2008 20:09:59
55
Localizao anatmica
Retina
29,1
Crnea
18,2
Globo ocular
16,2
Cristalino
4,7
Nervo ptico
7 ,4
Glaucoma
18,2
vea
1,4
4,7
Etiologia
Hereditria
7,4
Intra-uterina
12,8
Perinatal
16,9
Infncia
10,1
Desconhecida
52,7
Fonte: Banco de dados de cegueira infantil, International Centre for Eye Health,
Londres, Inglaterra.
Localizao anatmica
Causas
Retina
Crnea
Globo ocular
Cristalino
Nervo ptico
Glaucoma
Desconhecida, familiar
Outros
vea
Fonte: Banco de dados de cegueira infantil, International Centre for Eye Health, Londres,
Inglaterra.
16/10/2008 20:09:59
56
Categoria
Principais causas
Hereditria
Infncia
Perinatal
Intra-uterina
Desconhecida
Fonte:: Banco de dados de cegueira infantil, International Centre for Eye Health, Londres,
Inglaterra.
BAIXA VISO Afeta uma estimativa de 124 milhes de pessoas no mundo, e outros milhes a mais que so funcionalmente cegas, tendo como causa base o erro refrativo no corrigido.
27% da humanidade so mopes e destes em torno de 7% so altssimo mopes. 17% dos
humanos so hipermtropes. O exame precoce em crianas muito importante para o
diagnstico destes erros refrativos, principalmente aqueles oriundos da anisometropia
(diferena acima de 3 graus entre um olho e outro) que levam estas crianas mais precocemente a ambliopia (falta de desenvolvimento visual no olho com maior erro refrativo),
tolhendo-as de uma melhor qualidade de vida e bom desempenho nas escolas e em suas
futuras vidas prossionais.
Sob o aspecto legal considerado cego qualquer indivduo com acuidade visual
inferior a 20/200 ou cujo campo visual seja menor que 10 graus, quando o normal de 140
graus. O Brasil adentra nesta estatstica com 4 milhes de decientes visuais
e uma mdia de 1.250.000 cegos.
Um dos trabalhos mais elucidativos que proporcionou grande expectativa ao pesquisador em l-lo, o do Dr. Roberto C. P. Jnior1. No apenas por seu didatismo, mas
tambm por sua aguada sensibilidade como ser humano neste planeta em que as incertezas pairam sobre nossas mentes em relao a uma das estruturas mais importantes
mantenedoras da vida, que a camada de oznio. Serve de grande alerta para a humanidade.
No s pelo fato do aumento das doenas nos animais e no homem (em especial as cegueiras
por catarata e degeneraes na retina devido ao aumento anormal dos raios ultravioletas),
como sim, pela continuidade da vida de todas as espcies que coexistem neste nmo ponto
do universo e que para todos de grande valia. Nosso lar, nosso hbitat, a Terra.
1
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57
De acordo com seu trabalho sintetizamos aqui algumas informaes valiosas (P. JNIOR,
2004):
A camada de oznio encontra-se numa regio situada que varia entre 20 e 40
Km de altitude. um gs atmosfrico de cor azul-escuro que tem a funo de proteger
o nosso planeta contra a radiao ultravioleta emanada pelo Sol e sem esta proteo, a
vida na Terra seria quase completamente impossvel. No intervalo dos anos entre 1992 a
1994, 226 cientistas de 29 pases elaboraram um relatrio registrando nveis recordes
de destruio da camada de oznio. Isto foi realizado no ano de 1994.
Fora noticiado no Brasil no ano de 1997 de que nos estados do Nordeste, o nvel
de radiao ultravioleta havia aumentado 40% em relao h um ano anterior.
Em 1995 foi observado um importante aumento de casos de catarata e cncer de
pele em regies do hemisfrio sul. Acima de 65 anos de idade, mais de 75% das pessoas
foram acometidas por cncer de pele na Austrlia.
Segundo o Dr. Signey Leerman, da universidade de Emory, na Gergia, aps a elaborao de um srio estudo armou que a reduo de 1% na camada de oznio apenas nos Estados
Unidos da Amrica do Norte, provocaria um incremento de 25 mil casos anuais de catarata.
J foram observados um aumento de conjuntivite e outras enfermidades oculares
em rebanhos quando sofrem uma exposio maior radiao ultravioleta tipo B.
Oznio Destrudo
A camada de oznio, composta de um gs rarefeito o oznio , vinha impedindo,
h milhes de anos, a passagem dos raios ultravioletas do Sol. Com o poder de reduzir a
capacidade de fotossntese dos vegetais, esses raios prejudicam o sistema imunolgico do
homem, e podem provocar cncer de pele e doenas nos olhos, como a catarata.
A destruio dessa camada se deve emisso de poluentes no ar, sendo o cloro
presente em clorouorcarbonetos (CFCs) seu principal inimigo.
Ele usado como propelente de sprays, em chips de computadores e, principalmente, em aparelhos domsticos, como geladeira e ar-condicionado.
So dois os qumicos que, em 1974, chamaram a ateno para a relao entre o CFC
e a diminuio da camada de oznio: o norte-americano Frank Rowland e o mexicano
Mario Molina, ambos ganhadores do Prmio Nobel de Qumica de 1995.
Em 1992, novo vilo aparece para perturbar a camada de oznio. Trata-se do brometo de metila, inseticida utilizado em plantaes de tomate e morango e muito mais
nocivo que o CFC, apesar de existir em menor quantidade.
Conveno Sobre a Mudana do Clima
O que se conhece hoje como Protocolo de Kyoto uma conveno assinada desde 1992, onde os pases industrializados se comprometeram, a princpio, a reduzir suas
emisses para os nveis encontrados no ano de 1990, isso at o ano 2000, para no modicar mais o j afetado clima do planeta. Em seu processo de reviso e atualizao, essa
conveno sofreu uma reticao, em 1997, em Kyoto, no Japo, e por isso ela cou
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58
conhecida como Protocolo de Kyoto, quando cou decidido que aqueles pases que aderiram reduziriam suas emisses, combinadas de gases de efeito estufa, em pelo menos
5%, entre os anos de 2008 e 2012.
Aberto para assinaturas a partir de 1998, com adeso de cerca de 180 pases, esse
acordo ainda no foi assinado pelos EUA, pas responsvel por quase um quarto das
emisses globais de dixido de carbono na atmosfera.
Cidades: as Mais Poludas
Atenas (Grcia), Bangcoc (Tailndia), Budapeste (Hungria), Buenos Aires (Argentina), Cairo (Egito), Calcut (ndia), Cidade do Mxico (Mxico), Cracvia (Polnia),
Jacarta (Indonsia), Karachi (Paquisto), Londres (Reino Unido), Los Angeles (EUA),
Manila (Filipinas), Moscou (Federao Russa), Mumbai (ndia), Nova Delhi (ndia),
Nova York (EUA), Pequim (China), Rio de Janeiro (Brasil), Santiago (Chile), So Paulo
(Brasil), Seul (Coria do Sul), Tquio (Japo), Xangai (China).
Toxoplasmose:
- Melhor qualidade da gua
- Orientao higinica para o preparo de alimentos, principalmente a carne
- Precocidade diagnstica e referenciamento para centros especializados
- Servios de apoio, educao e cuidados em baixa visual
Catarata:
- Imunizao para a rubola, em mulheres em idade frtil
- Pesquisa do reexo vermelho nas maternidades
- Centros especializados
- Treinamento e formao de cirurgies
Glaucoma:
- Treinamento do pessoal mdico para o diagnstico precoce
- Servios de apoio, educao especial
- Treinamento para conferir experincia aos cirurgies
16/10/2008 20:09:59
59
Erros refrativos:
- Programas escolares (Campanha Olho no Olho)
Sarampo:
- Completo esquema de vacinas
- Cuidados em baixa viso
- Educao especial
Dados Estatsticos Adicionais
16/10/2008 20:09:59
60
Populao
1 julho 1997
163.779.827
1 julho 1998
166.252.088
1 julho 1999
168.753.552
1 julho 2000
171.279.882
1 julho 2001
173.821.934
1 julho 2002
176.391.015
1 julho 2003
178.985.306
1 julho 2004
181.586.030
1 julho 2005
184.184.264
1 julho 2006
186.770.562
Nota: Estimativas para as Unidades da Federao obtidas pela metodologia AiBi, controlada
pela projeo da Populao do Brasil Reviso 2004.
16/10/2008 20:09:59
61
(tomando as medidas necessrias) nos nveis municipal, estadual e federal, como tambm
uma verdadeira e efetiva ao do poder executivo, criar-se- uma verdadeira nao de
decientes visuais.
O Brasil adentra nestas estatsticas com 4 milhes de decientes visuais e uma mdia
de 1.250.000 cegos (vale ser lembrado). Ver Tabela 9.
Tabela 9 Aes sociais visuais e seus resultados de acordo com o Ministrio da Sade. SUS
Ano
Atividade
2003
Campanha
Olho no Olho (1)
Campanha
Catarata (2)
Campanha
Retinopatia
Diabtica (2)
Campanha
Olho no Olho (1)
2002
2001
Campanha
Catarata
Campanha
Retinopatia
Diabtica
Campanha
Olho no Olho
Campanha
Catarata
Campanha
Retinopatia
Diabtica
Campanha
Olho no Olho
2000
Campanha
Catarata
Campanha
Retinopatia
Diabtica
Campanha
Olho no Olho
1999
Campanha
Catarata
Campanha
Olho
Diabtico
Cidades
Atingidas
Pessoas
Atingidas
Consultas
Operaes
Catarata
culos
Doados
Oftamos.
Envolvido
700
316.100
1.415
Instituies
100
175
Instituies
98.000 procedimentos de
fotocoagulaes a laser
-
320.000
1.300
Instituies
650
80
658
3.2 milhes
180.000
80.000
2.600
560
267.000
1.267
Instituies
68
200.000
108
Instituies
607
3.2 milhes
206.000
85.000
2.900
636
228.200
860
Instituies
68
150.000
480
3 milhes
190.000
65.000
(3)
2.200
332
153.000
530
Instituies
23
15.000
52
Instituies
130
Instituies
93.000 procedimentos de
fotocoagulaes a laser
87.000 procedimentos de
fotocoagulaes a laser
61.000 procedimentos de
fotocoagulaes a laser
15.000 procedimentos de
fotocoagulaes a laser
100
Instituies
(1) Nos anos da 2002 e 2003, no se executou a Campanha Olho no Olho. (2) Previso de realizao para 2003. (3) Dados do FND
Campanha de Catarata. Patrocinador: Ministrio da Sade/SUS. Pblico Alvo: 320 mil procedimentos/ano, em todo o territrio
nacional. Atividades em Oftalmologia: Esta Campanha patrocinada pelo Ministrio da Sade/SUS, com o envolvimento direto das
secretarias de sade estaduais e municipais, e dos servios credenciados, em todo o territrio nacional, sendo que, atravs de aes de
triagem isoladas, identicam-se os portadores da decincia, catarata, para posteriormente efetuar os procedimentos cirrgicos aos
casos indicados. Salienta-se ainda, que neste programa, no momento das triagens e ou dos procedimentos, so identicadas outras
patologias, no atendidas pelo programa, refrao, viso subnormal, entre outras.
16/10/2008 20:09:59
62
Grupos de idade
Total
0 a 4 anos
5 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 17 anos
18 a 19 anos
20 a 24 anos
25 a 29 anos
30 a 34 anos
35 a 39 anos
40 a 44 anos
45 a 49 anos
50 a 54 an o s
55 a 59 anos
60 a 64 anos
65 a 69 anos
70 a 74 anos
75 a 79 anos
80 anos ou mais
145.857
4.931
4.868
5.231
2.825
2.462
6.083
6.202
6.149
6.215
6.717
6.979
7.773
8.929
10.821
11.222
12.763
13.393
22.294
Brasil
Varivel = Populao residente (Pessoas)
Tipo de decincia = Decincia visual incapaz, com
alguma ou grande diculdade permanente de enxergar
Sexo = Total / Ano = 2000
Grupos de idade
Total
16.644.842
0 a 4 anos
93.792
5 a 9 anos
393.030
10 a 14 anos
686.833
15 a 19 anos
743.166
15 a 17 anos
440.565
18 e 19 anos
302.601
20 a 24 anos
743.414
25 a 29 anos
743.321
30 a 39 anos
1.797.991
40 a 49 anos
3.400.260
50 a 59 anos
3.107.375
60 a 69 anos
2.409.434
70 a 79 anos
1.676.560
80 anos ou mais
849.665
Nota: 1 Os dados so dos Primeiros resultados da amostra. 2 As pessoas com mais
de um tipo destas de cincias foram includas em cada um dos tipos que tinha e
contadas apenas uma vez na categoria Total. 3 A categoria Total inclui as pessoas
sem declarao de Tipo de Decincia. 4 A categoria Nenhuma destas decincias
inclui a populao sem qualquer tipo de decincia.
16/10/2008 20:09:59
63
Brasil
Varivel = Populao residente (Pessoas)
Situao do domiclio = Total
Sexo = Total / Ano = 2000
Tipo de decincia
Decincia visual
Decincia visual incapaz de enxergar
16.573.937
159.823
2.398.471
14.015.641
Nota: 1 Os dados so dos Resultados Preliminares da Amostra. 2 As pessoas com mais de um tipo
destas de cincias foram contadas apenas uma vez na categoria Total. 3 A categoria Total inclui as
pessoas sem declarao destas decincias. 4 As pessoas com mais de um tipo destas decincias foram
includas em cada um dos tipos que tinha. 5 A categoria Nenhuma destas decincias inclui as pessoas
sem qualquer tipo de de cincia. 6 Os Resultados Preliminares da Amostra foram obtidos por uma
pequena amostra dos domiclios e pessoas pesquisados pelo Censo 2000. Tais estimativas, portanto, tm
diferentes nveis de preciso dependendo da natureza da informao. O Coeciente de Variao calculado
para cada uma das clulas das tabelas apresentadas do uma medida de preciso dessas estimativas.
Esses coe cientes tm valores que variam a partir de zero, quando a estimativa coincide com o valor
censitrio conhecido, aumentando quando o nvel de preciso diminui.
2
3
cone da oftalmologia brasileira e mundial. Informao oral durante evento cientco oftalmolgico.
Idem
16/10/2008 20:09:59
64
NEVES, David Pereira. Parasitologia humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1985.
NUM dia de Jpiter na hora de Marte: Tirsias tambm. Disponvel em: www.acuio.blogspot.
com/2006/10/tirsias-tambm.html. Acesso em: nov. 2007.
PATRIARCAS bblicos. Disponvel em: <www. wikipedia.org.br>. Acesso em: set. 2007.
P. JNIOR, Roberto C. A camada de oznio. 2004. Disponvel em: http://library.com.br/Filosoa/
acamada.htm. Acesso em: set. 2007.
RECOMENDED Dietary Allowances (RDA). 10th revised edition. Washington D.C.: National Academy of Science, 1989.
SHIELDS, M. Bruce. Glaucoma. 2. ed. So Paulo: Mdica Panamericana, 1989.
SITUAO mundial da viso 2020. Viso 2020: o direito de ver. 1999-2005. Disponvel em: www.
v2020.org. Acesso em: 23 nov. 2007.
VAUGHAN, Daniel; ASBURY, Taylor; RIORDAN-EVA, Paul. Oftalmologia geral. Traduo Renato L. Gonzaga, Ricardo Mrschbcher. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 1983. Ttulo original: General
ophtalmology.
16/10/2008 20:09:59
CAPTULO 2
AES, O BRAILLE E A
CEGUEIRA MORAL
16/10/2008 20:09:59
16/10/2008 20:10:01
67
(A) mgica, devemos lembrar, uma arte que requer colaborao entre o artista e seu pblico.
E. M. Butler, The myth of the magus (1948)
O Direito de Ver
Em 1999 foi lanada uma ao conjunta entre a OMS e a IAPB para promover
apoio tcnico entre os ministrios da sade, organizaes no-governamentais nacionais
e internacionais, organizaes prossionais e grupos da sociedade civil, resultando na
misso 2020 que de eliminar as principais causas de cegueira evitvel a m de dar a todos os povos do mundo, especialmente aos milhes de pessoas desnecessariamente cegas,
O DIREITO VISO. A nalidade eliminar a cegueira evitvel at o ano 2020. A Figura 28 mostra a estrutura do programa 2020:
OMS
IAPB
(parceria)
Conselho de Administrao
Presidente e pessoal da IAPB
V I S I O
Regies da OMS
frica
Amricas
Sudeste da
Asia
Europa
Mediterrneo
Oriental
Pacfico
Occidental
16/10/2008 20:10:01
68
Regio
da OMS
Nmero
total de
Estados
Membros
na regio
AFR
46
20 (43%)
15 (33%)
31 (67%)
15 (33%)
AMR
35
12 (34%)
12 (34%)
31 (89%)
12 (34%)
8 (73%)
Assinado a
Declarao
Mundial de
Apoio
Viso 2020
Formado
comisses
nacionais
Participado
de uma
reunio
Viso 2020
Esboado
um plano
nacional da
Viso 2020
SEA
11
7 (64%)
8 (73%)
9 (82%)
EUR
52
2 (4%)
16 (31%)
15 (29%)
1 (2%)
EMR
21
21 (100%)
17 (81%)
20 (95%)
9 (43%)
WPR
27
16 (59%)
17 (63%)
22 (81%)
13 (48%)
Total
192
80 (41,7%)
78 (41%)
115 (60%)
53 (27,6%)
Nota: As regies da OMS so: frica (AFR), as Amricas (AMR), Sudeste da sia (SEA), Europa (EUR),
Mediterrneo Oriental (EMR) e Pacco Ocidental (WPR).
Como a catarata a patologia responsvel pela metade da cegueira em todo o mundo, na Tabela 14 a seguir pode-se observar o montante de indivduos atingidos, como
tambm a previso do nmero de cirurgias da catarata que sero necessrias para atingir os objetivos do programa VISO 2020 at o ano 2020:
Tabela 14 Previses de operaes de catarata
o
N de casos de cegueira
devido a catarata
No de operaes
de catarata
Proporo de
operaes de
catarata
1995
20 milhes
7 milhes
1100
2000
15 milhes(*)
12 milhes(*)
2000(*)
2002
17,6 milhes
14 milhes
2300
2010
7 milhes(*)
20 milhes(*)
3000(*)
2020
0 milhes(*)
32 milhes(*)
4000(*)
Fonte: Professor Hugh R. Taylor, Presidente Regional de IAPBWestern Pacic Center for Eye Research.
Em relao s aes necessrias para a erradicao da cegueira ou, pelo menos, seu
controle endmico, tomar-se- como exemplo os EUA no qual apresentaremos um grco
abaixo para mostrar que as aes alvo no so atingidas. No caso da catarata que a maior
causa atual de cegueira tratvel no mundo e em relao s outras doenas que atacam a populao humana, em nenhum tipo de condio os americanos chegam a receber sequer os
79% do tratamento recomendado. Apesar de terem uma das maiores taxas de operaes
de catarata no mundo realizando mais de 2 milhes de cirurgias anuais; apesar das aes
do programa 20/20, da OMS, com suas previses de cirurgias at o ano 2020, isto faz-nos
imaginar de que maneira seriam os grcos dos pases mais pobres do planeta e aqueles
em desenvolvimento (Figura 29):
16/10/2008 20:10:01
69
Lacuna entre o tratamento adequado recomendado e o tratamento dispensado, por doena especca.
Raciocinando-se em dados de apenas um pas, que considerado um dos mais ricos no mundo, as seguintes questes so necessrias a serem levantadas:
- As aes atualmente esto sendo sucientes?
- As aes futuras sero sucientes?
- Quo conantes sero as estratgias geopolticas de todos os pases do mundo,
principalmente aqueles pobres e em desenvolvimento em que seus nveis burocrticos so
altssimos e, conseqentemente, favorecem a corrupo com desvios de verbas pblicas
desviadas da sade para dar segurana s geraes vindouras e aos indivduos que tiveram
a sorte de atingirem a longevidade?
No basta apenas conscientizar os governantes, mas tambm criar polticas que os
obriguem a executar estas estratgias e tornar entendvel que o aumento lcito de verbas
nestes cofres s poder ser atingido com naes saudveis, produtivas, bem alimentadas
e, por conseqncia, diminuindo o dcit pblico com aposentadorias precoces e assistncias desnecessrias (o contrrio disto, poderia chamar-se de indstria da caridade e
de votos que alimenta a sede interminvel das ms polticas e maus polticos em que a
escalada ao poder dar-se-ia atravs da horrenda estrada da misria humana cujos fatores
principais so a fome e a doena com seu ciclo inndvel)?
16/10/2008 20:10:01
70
A humanidade ainda est amadurecendo. Fato que nem passamos ainda pela
adolescncia tecnolgica qual se espera sobreviver. Desde que o mundo mundo e com
o aparecimento do homem sobre a sua superfcie, o ser humano j passou pelas fases da
bestialidade, das barbries, das tiranias, do olho por olho e dente por dente. Conseguimos
mesmo que, ainda insuciente, um pouco de razo (conseqncia de pesados esforos de mrtires ao longo dos tempos). Cdigos tico-comportamentais que garantam o funcionamento
de sistemas jurdicos e legislativos adequando-se cada um em busca da perfeio a partir
das linhas culturais de cada pas. Sentimentos interiores magnnimos de alguns indivduos
que peregrinaram neste mundo, muitos deles considerados pelos ldicos como presentes
da natureza humanidade e que criaram centenas de religies a m de preencherem os
vazios existenciais daqueles que no tm o discernimento de encontrar algum sentido para
a vida. Obtivemos as experincias negativas de muitas e muitas guerras e ameaas de guerras. Aprendizados negativos com diversos tiranos, insanidades culturais e pseudo-loscas
trazendo-nos pragas, doenas, fome, violncia e desvalorizao vida em seu mais ntimo
sentido. E mesmo assim, tornamo-nos cegos que vem. No sentido no cientco e sim no
losco, vemos apenas um pequeno espectro da realidade social em volta que a nossa imaturidade humana nos permite. Talvez por vergonha de ns mesmos do mundo que estamos
dando continuidade por herana dos nossos antepassados. Depedramos demais este planeta.
Depedramo-nos mais ainda. Mesmo assim, acreditvel pelas mais belas mentes, por mais
raras que sejam, que necessariamente fundamental para que tratemos da cegueira humana
na carne, preciso curar primeiro a cegueira de conscincia. Tornando verdicas, no futuro,
as expectativas dos belssimos programas da OMS e de suas colaboradoras.
Ainda em aes: acesso aos cuidados mdicos e de reabilitao; disponibilidade de
infra-estrutura apropriada; referncia eciente e sistemas de apoio; prossionais de sade
ocular treinados e devidamente distribudos geogracamente pelo mundo.
Para o tracoma, a antibiticoterapia para a infeco ocular por Chlamydia trachomatis; cirurgias para as pestanas viradas para dentro; orientao para melhor higiene
facial; melhoria do meio ambiente para a reduo dos fatores de risco (isto estaria interligado diminuio da pobreza no mundo). Uma dose anual de azitromicina por via oral
tem sido ecaz contra o tracoma, tais medidas corrigiro signicativamente o problema.
Em 2002, 1.3 milhes de indivduos eram cegos por tracoma. Em 2004, 7.6 milhes
tinham triquase e 84 milhes com tracoma ativo.
Para a oncocercose, medidas contra os vetores de contgio so adequadas. Uma
dose oral anualmente de ivermectin (Mectizan) consegue deter a progresso da patologia
e diminuir a transmisso.
Quanto catarata, o desenvolvimento de lentes intra-oculares de boa qualidade e
baixo custo juntamente com o aumento do nmero de cirurgias em reas carentes so prevenes de competncia indiscutveis; assim como aumentar o fornecimento de vitamina A
para as crianas com risco de decincia. O Aumento de recursos humanos oftalmolgicos
nos nveis secundrios e tercirios aliado a maior transferncia de tecnologias do mundo
desenvolvido para o mundo em desenvolvimento e ainda maior cobertura da vacinao
16/10/2008 20:10:01
71
contra o sarampo so medidas polticas imprescindveis ao combate patologia restringindo signicativamente a cegueira evitvel.
E o mais importante, que os governos do mundo, juntamente com a sociedade
civil, criem um sentimento de irmandade, compaixo e empenho em ajudar um cego ou
deciente visual. Que a caridade no seja a alavanca principal para resolver o problema
da cegueira no mundo, e sim, o exerccio da cidadania com os seus direitos e deveres para
com os seus congneres, independente de fronteiras, burocracias e o emprego das ms
polticas. Vai o apelo ao para as naes deste planeta...
O ensino dos cegos, de forma metdica, foi iniciado no sculo XVIII quando Valentin Hay (1745-1822), que fundou em Paris (1784) a primeira escola com inteno de
educar cegos e prepar-los para as suas vidas prossionais (BAPTISTA, 2000).
Sobre um estrado, por conta de um empresrio sem sentimentos humanos, dez pessoas cegas eram exibidas como fantoches e desdm. Isto ocorreu na feira de Santo Ovdio, em
Paris, este horrendo espetculo que tocou profundamente este homem de corao, Valentin
Hay que teve a magnnima idia de instruir os cegos (este ocorrido o inspirou).
Adaptou o alfabeto vulgar, que se traava em relevo na esperana de que as letras
fossem entendidas pelos dedos dos cegos. Tudo isto no passava de simples exerccios
tipogrcos, sempre condenados destruio. Apesar disto, sua iniciativa e senso de
humanidade para com as pessoas cegas, inspiraram futuros progressos com os quais o
problema da educao dos cegos s cou satisfatoriamente sedimentado com a inveno
do Sistema Braille. Este mesmo sistema foi adaptado em todas as lnguas e espcies de
graas resgatando os cegos da cegueira mental em que estavam acostumados a viver e
rasgando-lhes novos horizontes na ordem social, moral e espiritual.
Louis Braille nasceu em 4 de janeiro de 1809 em Coupvray, pequena aldeia ao leste
de Paris. Filho mais novo do correeiro local Simo Renato Braille e de Mnica Baron. Sua
vida foi humilde e das mais modestas (Figura 30).
Quando brincava na ocina de seu pai em 1812, feriu-se num dos olhos. A infeco
progrediu para o olho so, vindo o pequeno Louis Braille a car completamente cego.
Pouco se conservou em relao s imagens visuais ou de recordaes de rostos e lugares
relacionados com a sua infncia.
Preocupado com a educao de seu lho cego (que era habilidoso, aplicado e muito
inteligente), seu pai tomou conhecimento da existncia da Instituio Real dos Jovens
Cegos em Paris e fez, aps diversas tentativas, com que seu lho conseguisse entrar nesta
16/10/2008 20:10:01
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instituio em 15 de fevereiro de 1819. ali estudou e leu nos livros impressos em caracteres
ordinrios, ideados por Valentin Hay.
Deslumbrado pelos problemas da escrita rpida e secreta, Carlos Barbier ideou um
processo na forma de uma sonograa constituda por 36 sinais representativos de outros
tantos sons e distribudos por 6 linhas de 6 sinais cada uma, constituindo equivalente nmero de colunas. Neste ponto o sistema de Barbier estava fundamentado no que concerne
escrita secreta por meio de pontos, que deveriam ser feitos com lpis ou a pena.
Na instituio, o sistema de Barbier nunca foi usado, porm tornou-se base importante nos trabalhos que Louis Braille realizou por meados de 1825. Braille percebeu que os
sinais com mais de trs pontos em cada la ultrapassavam as possibilidades de uma nica
percepo tctil. Tratou de reduzir as propores de modo a conseguir sinais que pudessem
formar uma verdadeira imagem debaixo dos dedos. Criou genialmente uma conveno grca, atribuindo a cada smbolo, valor ortogrco e no fontico, em perfeita consonncia com
os caracteres vulgares. Em 1825 aponta-se como o ano do aparecimento do sistema Braille,
mas s em 1829, Louis Braille publicou a primeira edio de seu Processo para Escrever as
Palavras, a Msica e o Canto por meio de Pontos, para Uso dos Cegos e dispostas para eles
e que deu formato para uma segunda edio em 1837. Na edio de 1829 h 96 sinais que
esto agrupados em nove sries de dez sinais cada uma e mais seis suplementares. Apenas
as quatro primeiras sries correspondem ao sistema que nos dias de hoje conhecemos. A
edio de 1937 contm uma anotao que, em suas linhas fundamentais, constitui o ncleo
da musicograa Braille dos nossos dias.
O Sistema Braille formado por 63 sinais, fornecidos por uma combinao metdica
de seis pontos que, em sua forma basilar, se agrupam em duas las verticais e justapostas
de trs pontos cada. Estes sinais podem ser identicados com agilidade, adotam-se exatamente polpa dos dedos e no excedem o campo tctil (Figura 31).
Sendo um processo fcil de leitura, o gosto pela leitura expandiu-se amplamente entre
os cegos, ocupando lugar fundamental em suas vidas. O conhecimento intelectual, sob todas
vertentes (losoa, teologia, matemticas, lologia, histria, literatura, direito, dentre outras
disciplinas do conhecimento humano), tornou-se mais acessvel aos indivduos cegos.
O avanar tecnolgico no sistema Braille tambm facilitou a vida dos cegos como:
- Livros em Braille com 2.000 pginas de formato A4 car contido em um nico
disquete.
- O utilizador cego pode ter acesso a seu alcance toda a informao no-grca
disponvel no ecr que pode ser lido em um terminal Braille, uma vez introduzido o
contedo deste livro em um computador.
- Textos imprimidos em impressoras em Braille, dentre muitos outros avanos ainda
por surgir.
Na Frana, demorou-se 25 longos anos para aceitar o Sistema Braille de forma
denitiva. Aponta-se o ano de 1854, como o da implantao deste sistema naquele pas.
A data de 1854, no Brasil, tambm pode ser considerada como aquela em que deu
o ponto de partida do Sistema Braille fora da Frana.
16/10/2008 20:10:01
73
Nos Estados Unidos da Amrica, o Sistema Braille apenas surgiu aps um acordo
no congresso de Little Rock, em 1910.
Nos pases germnicos a segunda edio do Processo, em 1837, foi confeccionada
para dar conhecimento do Sistema Braille e certicar a sua difuso no estrangeiro.
O Braille original impunha-se por suas prprias virtudes (BAPTISTA, 2000).
16/10/2008 20:10:01
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Desta forma, os fatos mais marcantes nos perodos entre 1963 e 1995 foram:
16/10/2008 20:10:01
75
A CEGUEIRA MORAL
Ray Charles (msico norte-americano falecido recentemente), cou cego na infncia em decorrncia do glaucoma.
Mesmo assim, dignicou-se como ser humano tocando piano desde os seus seis anos de idade e produzindo msicas
maravilhosas ao longo da sua existncia.
Vicente Pascaretta Jnior
16/10/2008 20:10:01
76
O quo cegos moralmente somos, e aquilo que estamos fazendo para resgatar o
pouco da dignidade humana dos decientes visuais so sucientes?
At quando a palavra CARIDADE ainda permanecer em nossos dicionrios?
No rero-me caridade desinteressada, exaltada por sentimentos mais magnnimos
do esprito humano. E sim, quela que imposta subliminarmente em nossas mentes
para que aliviemos o sofrimento do deciente, e por que no dizer, em verdade, os nossos
prprios sofrimentos interiores de conscincia de desdm, falta de ao, descaso e total
desinteresse para com nossos semelhantes que no tiveram a sorte de terem nascido
com seus sensrios totalmente funcionais. Pois as estatsticas esto bem explcitas. A
sorte ou azar podem bater porta de qualquer ser humano vivente ou que estiver ainda
para nascer. A OMS mostra que com o crescimento galopante de populao humana, os
problemas pioraro, apesar de medidas adotadas por ela e tantos outros rgos de boa
vontade. Devemos erradicar de nossas mentes todos os elementos que levam construo da palavra preconceito. Pois este o pior dos sentimentos basilares que o elemento
humano pode expressar para resolver todo e qualquer problema que o perturba.
difcil dar receitas prontas acerca de ns mesmos, de como tornarmo-nos e
sentirmo-nos melhores. Entretanto, podemos tentar, ao menos, afastarmo-nos da prtica do descuido e assumir uma postura de zelo. Cuidado com ns mesmos, com nossos
congneres em harmnica convivncia social (com ou sem decincias somos capazes de
produzir e sermos felizes, pois conhecido que a histria testemunha de diversos casos).
Cuidado com o mundo e nele, todos os seres existentes.
REFERNCIAS
BAPTISTA, Jos Antnio. A inveno do Braille e sua importncia na vida dos cegos. Lisboa:
Impresso Grca, 2000.
PORTER, Michael E.; TEISBERG, Elizabeth Olmsted. Repensando a sade: estratgias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. So Paulo: Bookman, 2007.
O SISTEMA Braille no Brasil. Disponvel em: www.senai.br/braille/brasil.htm. Acesso em: out. 2007.
SITUAO mundial da viso 2020. Viso 2020: o direito de ver 1999-2005. Disponvel em: www.
v2020.org. Acesso em: 23 nov. 2007.
16/10/2008 20:10:01
CAPTULO 3
16/10/2008 20:10:01
16/10/2008 20:10:03
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Setenta por cento (70%) do que percebemos na vida, vem da viso. O olho humano aps
milhares de anos de evoluo, tornou-se uma prola no soma da espcie humana. Como uma
verdadeira e muito mais sosticada cmera, capta a luz visvel (de 390 a 750 nm), transformando-a assim, aps reaes bioqumicas, em impulsos neuro-eltricos, levando-os atravs
das vias pticas at uma nobre regio do encfalo chamada de ssura calcarina no lobo occipital. Ocasio que, estes impulsos so processados na velocidade e ecincia superiores aos
mais avanados computadores de ltima gerao que conhecemos, em imagens e que por interligaes sinpticas com outras regies do crebro, interpreta-as com uma sutil e, no raras
vezes, com fortes nuances de sentimento. Portanto, podemos concluir modernamente que a
viso um fenmeno psico-neuro-fsico. O olho humano, mais uma vez dito, como que uma
cmera fotogrca, precisa que todos os seus meios por onde a luz viaja (lentes e compartimentos) estejam limpos e transparentes, para que a energia luminosa possa adentrar para o
aparato, sensibilizando o lme fotogrco (retina) e assim fazer com que todos os processos
descritos em linhas acima, possam se realizar de acordo com as leis da natureza. Na Figura
32, teremos uma idia melhor do olho humano esquemtico:
Esclertica Coride
Msculo reto lateral
Conjuntiva
Grande crculo arterial da ris
Seio venoso da esclera
(canal de Schlemm)
Retina
Artria e veia
temporal inferior
Fvea central
na mcula ltea
Lmina crivosa
da retina
Rede trabecular
Crnea
Cmara
posterior
Cmara
anterior
Crtex
Lente Cpsula
Ncleo
Linha de
Schwalbe
ris
Znula ciliar (ligamento
suspensor da lente)
Veia ciliar anterior
Msculos Fibras meridionais
Processo ciliar ciliares
Fibras oblquas
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80
O olho humano apresenta um dimetro ntero-posterior de mais ou menos 23 milmetros na sua fase adulta. Possui menos de 22 milmetros nos hipermtropes e pode
chegar acima de 26 milmetros nos alto mopes.
Embriologicamente os olhos comeam a se formar a partir de duas semanas de gestao (bordas da goteira neural), passando para a fase de clice ptico (quatro semanas).
A partir deste momento, originam as seguintes estruturas individuais do olho:
Ectoderma Supercial
Glndula lacrimal, conjuntiva, epitlio da crnea, e cristalino.
Ectoderma Neural
Corpo ciliar, retina, nervo ptico, vtreo, epitlio da ris, esfncter da pupila e dilatador
da pupila.
Mesoderma
Estroma da crnea, conjuntiva, ris, esclera, msculos extra-oculares, sistema
hialide que desaparece ao nascimento, vascularizao do olho e vtreo.
A retina neurossensorial comea seu desenvolvimento no primeiro ms de
gestao e completa-se entre a vigsima quarta vigsima sexta semanas de gestao.
A placa cristalineana surge em torno de 27 dias com o espessamento das clulas
epiteliais adjacentes vescula ptica. A anatomia bsica do cristalino ca pronta por volta
da stima semana de gestao.
A znula funde-se cpsula cristalineana por volta do quinto ms. Em torno da stima
semana a papila ptica possui a artria hialide. Enquanto que a lmina crivosa, na oitava semana. Com 33 semanas estabelece-se a condio adulta com mais ou menos de 1 a 1.1 milhes
de axnios.
A crnea ca constituda pelas seguintes camadas:
- Epitlio da crnea
- Membrana de Bowman
- Estroma
- Membrana de Descemet
- Endotlio
O endotlio a camada que no se regenera, cujas perdas celulares comprometem a
transparncia corneana, causadas por descompensaes corneanas bolhosas aos traumas
cirrgicos, distroas corneanas diversas, dentre muitas outras causas.
O vtreo ocupa o seguimento posterior. Seu teor de cido hialurnico vai aumentando aps o nascimento. mais liquefeito nos alto mopes e menos nos hipermtropes.
O cristalino: desde os momentos mais imemoriais da histria da humanidade, nenhum indivduo compreendeu em profundidade o mixing soberbo desta estrutura, to nobre
em toda a sua natureza e intimidade antomo-siolgicas, a ponto de reproduzi-lo articialmente em seus mnimos detalhes. No mximo, at o incio do sculo XXI aprendemos apenas a
16/10/2008 20:10:03
81
EMBRIOLOGIA DO CRISTALINO
Ficando livre a vescula cristalineana na borda do clice ptico, as clulas da sua parede posterior crescem e adentram na cavidade vazia, nalmente preenchendo-a (stima
semana de gestao).
As suturas cristalineanas, um Y na vertical anteriormente e um Y invertido
posteriormente, esto nalizadas aos 7 meses de gestao. As bras que encontram as suturas cristalineanas em Y so secundrias s bras cristalineanas da regio equatorial e
migram para frente sob o epitlio subcapsular que ca como uma camada nica de clulas
cubides e para trs sob a cpsula do cristalino. A proliferao das bras secundrias do
cristalino continua de forma decrescente durante toda a vida do indivduo, aumentando
vagarosamente e causando a compresso das bras cristalineanas.
Mais Completamente
Inicialmente o olho desenvolve-se como o resultado de uma mirade de sinais indutores. Os olhos so originados de quatro fontes:
- Neuroectoderma do prosencfalo;
- Ectoderma da superfcie da cabea;
- Mesoderma entre estas camadas;
- Clulas da crista neural.
O neuroectoderma do prosencfalo diferenciado na retina, nas camadas por trs
da ris e no nervo ptico. O ectoderma da superfcie da cabea forma o cristalino e o epitlio
corneano. O mesoderma localizado entre o neuroectoderma e o ectoderma da superfcie
d origem s tnicas vasculares e brosas do olho humano.
As clulas mesenquimais so originadas do mesoderma, porm as clulas da crista
neural locomovem-se para o mesnquima e se diferenciam na esclera, na coride e no
endotlio corneano.
16/10/2008 20:10:03
82
16/10/2008 20:10:03
83
Sulco ptico
Nvel do corte B
Sulco ptico
Prega neural
Prega neural
Mesnquima
Sulco neural
A
Ectoderma da
superfcie
Tubo neural
Notocorda
Haste ptica
Fosseta
do cristalino
Prosencfalo
Mesnquima
Placide do
cristalino
Ectoderma da
superfcie
Vescula ptica
Mesnquima
Mesencfalo
Ectoderma da superfcie
Prosencfalo
Artria hialide
Clice ptico
F
Placide do
cristalino
Fissura retiniana
Nvel do corte G
Fissura
retiniana
Veia hialide
Artria hialide
Veia hialide na
fissura retiniana
Vescula
do cristalino
Parede do
encfalo
Espao
intra-retiniano
H
16/10/2008 20:10:03
84
Parede da haste
ptica (contnua
com a parede do
prosecfalo)
Ectoderma
da superfcie
Cavidade da
Haste ptica
(contnua com
a cavidade do
prosecfalo)
Fosseta do
cristalino
Camada interna do
clice ptico (primrdio da
camada neural da retina)
Espao Intraretiano
Camada externa do
clice ptico (primrdio
do epitlio pigmentar da
retina)
Mesnquima
(primrdio
da coride e da
esclera)
Nvel do corte B
Haste ptica
Mesnquima
Cristalino
Fissura Retiniana
fechada
Nervo ptico primitivo
Nvel do corte D
Vasos hialides
na fissura
retiniana
C1
Axnios das
clulas ganglionares
D
Camada de clulas
ganglionares da
retina
Axnios das
clulas
ganglionares
Haste ptica
Cristalino
Nvel do corte F
Artria e
veia centrais
da retina
Axnios das
clulas ganglionares
Nervo ptico
Vasos hialdes
Fissura Retiniana
se fechando
Fissura retiniana
fechada
16/10/2008 20:10:04
85
Esclera
Plpebra
Espao intraretiniano
Cristalino
Membrana
pupilar
Futura cmara
anterior do olho
Cmara
anterior
Ectoderma
da superfcie
A
Artria hialide
Corpo vtreo
Crnea
Local de
desenvolvimento
da cmara
posterior
Mesoderma
Tnica vascular
do cristalino
Epitlio pigmentar
da retina
Corpo ciliar
Camada neural
da retina
Seio venoso
da esclera
Cmara anterior
ris
Plpebras fundidas
Crnea
Crnea
Ligamento
suspensor
do cristalino
Cmara posterior
Saco conjuntival
Epitlio do
cristalino
Esclera
Plexo Vascular
da coride
Zona Equatorial
do cristalino
Artria central
da retina
Canal
hialide
Corpo
ciliar
16/10/2008 20:10:05
86
Como uma extenso cuneiforme da coride, o corpo ciliar na sua superfcie medial se
projeta em direo ao cristalino, dando forma aos processos ciliares. A poro pigmentada
do epitlio ciliar origina-se da camada externa do clice ptico e contnua com o epitlio
pigmentar da retina. Enquanto que, sua poro no pigmentada do epitlio ciliar denota
um prolongamento anterior da retina neural na qual os elementos neurais no so diferenciados. A focagem do cristalino humano de responsabilidade do msculo ciliar liso.
A partir da borda do clice ptico, que cresce para o interior e recobre parcialmente
o cristalino, desenvolve-se a ris (Figura 38).
Epitlio pigmentar
da retina
Retina neural
Nervo ptico
Epitlio anterior do
cristalino
Ramos da
artria hialide
Fibras do cristalino
ris
Espao intraretiniano
Corpo vtreo
Coride
Ectoderma da
superfcie
Esclera
A artria hialide (sua parte distal) supre o cristalino em desenvolvimento, no entanto se torna avascular no perodo fetal quando esta parte da artria sofre degenerao. O
cristalino em desenvolvimento envolto por uma camada mesenquimal vascular chamada
de tnica vascular do cristalino. A parte anterior desta cpsula a membrana pupilar.
O corpo vtreo toma forma no interior da cavidade do clice ptico que composto pelo
humor vtreo, que uma massa avascular muito semelhante a um gel transparente. A artria
hialide se degenera em sua parte proximal e se torna a artria central da retina. Algumas
vezes, esta artria remanescente pode apresentar-se como um lete delgado que atravessa o
corpo vtreo. Em outros casos, este resqucio pode transformar-se em um cisto.
A cmara anterior do olho desenvolve-se um espao com um formato de fenda,
que se origina no mesnquima localizado entre o cristalino em desenvolvimento com a
crnea.
A cmara posterior do olho forma-se de um espao que se desenvolve no mesnquima,
posterior ris em desenvolvimento e anterior ao cristalino em desenvolvimento.
Atravs do seio venoso da esclera, as cmaras anterior e posterior do olho podem
se comunicar, em que este seio circunda a cmara anterior e local de sada do humor
aquoso da cmara anterior do olho para o sistema venoso.
16/10/2008 20:10:05
87
Esclera
Epitlio pigmentar
da retina
Espao
intra-retiniano
Msculo reto
lateral
Corpo vtreo
ris
Plpebra
Cristalino
Crnea
Retina neural
Coride
Plpebra
Msculo
reto inferior
16/10/2008 20:10:05
88
Epitlio
pigmentar da retina
Retina neural
Iris
Ncleo de clulas
na zona equatorial
do cristalino
Plpebra
Crnea
Fibras secundrias do cristalino
Cmara anterior
Corpo vtreo
Poro no-nervosa
da retina
16/10/2008 20:10:06
89
A retina constituda de dois tipos de fotorreceptores: os cones e os bastonetes. Os bastonetes so responsveis pela percepo da luz na penumbra e pela viso
em branco e preto. Os cones so responsveis pela percepo das cores e pela acuidade
visual. As bras nervosas da retina se fundem constituindo o nervo ptico, que projeta a
rea visual no crtex cerebral. Os rgos acessrios so primordialmente a plpebra e
a glndula lacrimal.
Globo Ocular
A camada esclerocorneana que corresponde dura-mter forma uma capa brosa que sustenta o olho. A esclertica opaca e a crnea clara e transparente. O epitlio
corneano anterior se continua com a conjuntiva. A crnea possui um raio de curvatura
menor que a esclertica e constitui um dos principais meios de refrao da luz. A transio esclerocorneana que denominada de limbo o local em que o canal de Schlemm est
localizado e circular. A vea, muito vascularizada, constituda por trs componentes:
coride, corpo ciliar e ris. A coride corresponde pia-mter do encfalo e ca entre a esclertica e a retina. A pigmentao da coride absorve a luz que passa pela retina.
Ela uma camada de tecido conjuntivo frouxo, rico em vasos sangneo e melancitos. O
corpo ciliar envolve o equador coronal do cristalino e contm msculo liso, o msculo
ciliar. O cristalino uma estrutura transparente, biconvexa e presa ao corpo ciliar atravs da znula (znula de Zinn). A tonicidade do msculo ciliar que controla a forma
do cristalino. A ris uma extenso anterior do corpo ciliar que atua como um diafragma
fortemente pigmentado e que regula a quantidade de luz que chega retina. Pupila o
nome que se d abertura central da ris. A ris divide o compartimento anterior do globo ocular nas cmaras anterior e posterior. Estas duas esto cheias de humor aquoso que
secretado na cmara posterior pelo corpo ciliar, atravessa a pupila e vai para a cmara
anterior e que por sua vez absorvido pelo canal de Schlemm.
A retina a camada mais interna do globo ocular e dividida por uma linha serrilhada denominada de ora serrata, em uma poro anterior e uma posterior. A poro
anterior constituda por uma camada epitelial, no fotossensvel e que cobre o corpo
ciliar e a superfcie posterior da ris. A poro posterior uma camada formada por um
epitlio fotossensvel, que a retina propriamente dita e que reveste o resto do globo
ocular. A fvea central a zona central mais profunda da mcula ltea localizada no plo
posterior do globo ocular. Ela o ponto na qual passa o eixo visual do olho, constituindo a
rea de maior acuidade visual. Os nervos aferentes da retina conuem para a papila ptica
no lado nasal formando o nervo ptico que sai do olho atravs da lmina crivosa.
A cavidade vtrea preenchida por um gel transparente, viscoso, que constitui um
meio ptico chamado de corpo vtreo (Figura 41).
16/10/2008 20:10:06
90
Globo Ocular
Humano Globo ocular direito Corte meridional H.E. Pequeno aumento
Pupila
ris
Crnea
Cmara anterior
Cristalino
Cmara posterior
Znula ciliar
Canal de Schlemm
Processo ciliar
Conjuntiva
Corpo ciliar
Limbo
Msculo ciliar
Ora serrata
Lado lateral
Lado nasal
Corpo vtreo
(Cavidade vtrea)
Retina
(Camada retiniana)
Coride
(vea)
Lmina crivosa
Dura-mter
Papila
ptica
Pia aracnide
Ner
Fvea central
(Mcula ltea)
Esclertica
(Camada
esclerocorneana)
vo
pt ic
o
A Crnea
A crnea uma estrutura com superfcie lisa, sem vasos sangneos e transparente.
formada por cinco camadas: epitlio corneano, membrana limitante anterior, estroma,
membrana limitante posterior e endotlio corneano (ver Figura 42).
O epitlio corneano pavimentoso estraticado no queratinizado, com quatro a
seis camadas de clulas. A camada basal uma leira de clulas colunares. Sobre cada camada
basal h de duas ou trs camadas de clulas polidricas. As clulas superciais so achatadas.
O epitlio rico em terminaes nervosas sensitivas e tem grande capacidade regenerativa.
A membrana limitante anterior ou tambm chamada de membrana de
Bowman uma membrana basal espessa, muito especializada e que termina abruptamente
no limbo.
O estroma, que forma grande massa da crnea, composto por tecido conjuntivo
denso e altamente modelado. As bras colgenas esto organizadas em lamelas nas e
paralelas dispostas em diferentes ngulos. Os broblastos, denominados de queratcitos,
so estrelados, achatados e dispersos pela substncia fundamental entre as lamelas.
16/10/2008 20:10:06
91
A membrana limitante posterior ou membrana de Descemet uma estrutura basal, na e que sustenta o endotlio corneano.
O endotlio corneano uma nica camada de clulas achatadas ou cubides e
se continua com o endotlio da malha trabecular do ngulo iridocorneano.
Humano H.E. Grande aumento
Epitlio corneano
Menbrana limitante anterior
(Membrana de Bowman)
Queratcitos
(fibroblastos)
Estroma da crnea
Lamelas
Figura 42 Crnea
Coride e Esclertica
A coride est entre a retina, internamente, e a esclertica, externamente e uma
camada de tecido conjuntivo frouxo extremamente vascularizado e fortemente pigmentado. A camada coroidocapilar a camada mais interna da coride e est separada do
epitlio pigmentar da retina por uma delgada membrana vtrea, clara. A principal funo
da coroidocapilar a de fornecer substratos nutritivos para a camada externa da retina.
A coride contm muitas vnulas e arterolas que so ramos das artrias e veias ciliares.
A coride caracteriza-se pela presena de grande nmero de melancitos. Estas clulas
produzem o pigmento melanina que responsvel pela absoro dos raios luminosos
que chegam retina.
A esclertica forma a parede brosa, opaca e resistente e sendo composta por
tecido conjuntivo denso broelstico, cujas bras colgenas esto distribudas em feixes
paralelos superfcie e orientados em vrias direes.
A esclertica possui vasos sangneos, bras nervosas e alguns broblastos alongados e achatados entre os feixes de colgeno. Alguns melancitos so encontrados na
poro profunda. A esclertica promove a forma e o tamanho do olho e constitui o local
de xao da musculatura extrnseca do olho (ver Figura 43).
16/10/2008 20:10:07
92
Camada coroidocapilar
Vnula
Arterola
Melancitos
Vasos sangneos
Fibras colgenas
Esclertica
16/10/2008 20:10:07
93
o epitlio pigmentar da retina; a camada interna no pigmentada e a camada fotossensvel da poro anterior da retina. Melancitos encontram-se dispersos por todo o
corpo ciliar. Na parte da frente do corpo ciliar, sua superfcie interna formada por um
certo nmero de pregas epiteliais ramicadas e dispostas radialmente, denominadas de
processos ciliares, que possuem um eixo central de tecido conjuntivo altamente vascularizado. Os processos ciliares trabalham produzindo um contnuo suprimento de humor
aquoso que ui da cmara posterior para a anterior atravs da pupila e traz inmeros
nutrientes para o cristalino.
O cristalino uma estrutura biconvexa, elstica e transparente, encontrada atrs
da pupila, entre a ris e o corpo vtreo. mantido suspenso por numerosas znulas ciliares
que se conectam ao corpo ciliar.
A cpsula do cristalino envolve todo o cristalino e uma membrana basal
elstica, sobre a qual se assenta o epitlio do cristalino. O epitlio do cristalino uma
camada simples de clulas cubides localizada logo abaixo da cpsula que cobre somente a
superfcie anterior do cristalino. A superfcie posterior no possui epitlio de revestimento. Em direo ao equador do cristalino, as clulas epiteliais do cristalino aumentam de
altura e se transformam nas bras do cristalino e que formam a maior parte do estroma
do cristalino. As bras do cristalino tm o formato de prismas hexagonais, alongadas e
dispostas em sua maioria de um modo concntrico e paralelo superfcie do cristalino.
Presas cpsula do cristalino cam as znulas ciliares, que so pequenos feixes de delicados lamentos e que terminam na membrana basal do corpo ciliar. Poderemos observar
de uma maneira melhor estas estruturas na Figura 44:
Humano Corte meridional H.E. Aumento mdio
Epitlio
pavimentoso
estratificado
Epitlio corneano
Canal de Schlemm
Conjuntiva
bulbar
Cmara Anterior
Camada
anterior
da borda
Esfncter Pupila
Trmino da membrana
Estroma da pupila
de Descemet
Melancitos da ris
Espao de Fontana ris
Cpsula do
(Malha trabecular)
ngulo
cristalino
iridocorneano
Camada Anterior
Camada
Epitlio do
Posterior (Dilatador da pupila)
Vasos sangneos
cristalino
Cmara Posterior
Epitlio
Estroma
do
posterior
cristalino
Limbo (Transio
esclerocorneana)
Esporo da
esclertica
Esclertica
Fibras meridionais
Msculo
ciliar
Crnea
Fibras radiais
Fibras circulares
Cristalino
Melancitos
Corpo ciliar
Membrana basal
Epitlio ciliar
pigmentado
Epitlio ciliar
no pigmentado
Processos ciliares
Znulas ciliares
Vasos sangneos
Fibras do
cristalino
16/10/2008 20:10:08
94
Canal de Schlemm
O esporo da esclertica uma pequena crista que se projeta do lado interno do
limbo. Entre o canal de Schlemm e a cmara anterior h tecido esponjoso chamado de
malha trabecular, que revestida por uma camada de clulas endoteliais. As trabculas
so formadas por um delicado tecido conjuntivo que contm brilas colgenas. Entre as
trabculas h espaos intertrabeculares, onde o humor aquoso vindo da cmara anterior
reabsorvido pelo canal de Schlemm. Este canal drena para o sistema venoso epiescleral atravs de pequenos canais que passam pela esclertica. A obstruo da drenagem do
humor aquoso leva ao aumento da presso intra-ocular, ocorrendo na doena chamada
de glaucoma. muito necessrio que a cincia mdica crie dispositivos que meam o montante de drenagem venosa epiescleral para determinar o tanto de
drenagem normal para cada paciente e descobrir qual a presso intra-ocular ideal
para cada indivduo, cruzando estes dados com outros meios diagnsticos j conhecidos (campimetria, curva tonomtrica diria, estudo da escavao da papila ptica, GDX)
e assim, dar um melhor suporte no estudo e tratamento desta doena que possui algumas variantes (glaucoma de presso normal, glaucoma de baixa presso, glaucoma de
alta presso intra-ocular). A Figura 45 ilustrar melhor estas estruturas:
Humano H.E. Grande aumento
Membrana de Descemet
Endotlio corneano
Crnea
Canal de Schlemm
Endotlio do canal
de Schlemm
Malha trabecular
Espaos intertrabeculares
Clulas endoteliais
Esporo da esclertica
Cmara anterior
Esclertica
ris
Vasos sangneos
Melancitos
Retina
A retina constituda por trs tipos celulares bsicos: neurnios, clulas de sustentao de neurnios e clulas pigmentares, onde seus ncleos esto distribudos em quatro
camadas distintas. Histologicamente, a retina dividida em dez camadas diferentes (Figura 46):
16/10/2008 20:10:08
95
1 Epitlio pigmentar
2 Camada de cones e bastonetes
3 Membrana limitante externa
4 Camada nuclear externa
5 Camada plexiforme externa
6 Camada nuclear interna
7 Camada plexiforme interna
8 Camada de clulas ganglionares
9 Camadas das bras nervosas
10 Membrana limitante interna
O epitlio pigmentar forma a camada mais externa e composto por uma camada simples de clulas epiteliais cubides pigmentadas.
A camada dos cones e bastonetes formada por prolongamentos das clulas
fotorreceptoras, os cones e bastonetes.
A membrana limitante externa uma estrutura na, eosinla e formada
pelos prolongamentos das clulas de Mller, que so clulas de sustentao longas
e gigantes e seus prolongamentos citoplasmticos se estendem da membrana limitante
interna at a externa.
A camada nuclear externa formada por ncleos compactos das clulas fotorreceptoras, os cones e os bastonetes.
A camada plexiforme externa dene as conexes sinpticas entre as clulas
fotorreceptoras e os neurnios de integrao.
Na camada nuclear interna onde esto contidos os corpos celulares dos neurnios de integrao, que incluem as clulas bipolares, horizontais e amcrimas, assim
como as clulas de sustentao, chamadas de clulas de Mller.
A camada plexiforme interna o local das sinapses entre as clulas de integrao e as ganglionares.
A camada de clulas ganglionares possui as grandes clulas ganglionares e as
pequenas clulas da neurglia.
A camada das bras nervosas constituda pelos axnios das clulas ganglionares, bras amielnicas que convergem formando o nervo ptico da papila ptica. Tambm
podem ser vistas as bras de Mller longitudinais.
A membrana limitante interna separa a retina do corpo vtreo e composta
pelos ps das clulas de Mller e sua membrana basal. Os vasos sangneos esto distribudos desde a camada nuclear interna at a membrana limitante interna.
16/10/2008 20:10:08
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Neurglia
(7) Camada plexiforme interna
Vaso sangneo
Ncleos das clulas
bipolares, horizontais, amcrinas e de Mller
Cones
Bastonetes
Camada coroidopapilar
Melancitos
Coride
Vnula
Figura 46 Retina
Fvea Central
Clulas
ganglionares
Camada
coroidocapilar
Cones
Epitlio
pigmentar
Coride
Esclertica
Vnulas
Fibroblastos e
fibras colgenas
16/10/2008 20:10:08
97
Plpebra
A plpebra cobre a superfcie anterior do globo ocular e formada por msculo
esqueltico coberto de pele e por mucosa internamente. O msculo esqueltico a poro
palpebral do msculo orbicular do olho que constitui a grande massa da parte central da
plpebra. A pele constituda por uma epiderme queratinizada e uma derme possuindo folculos pilosos, glndulas sebceas e glndulas sudorparas. Na borda da plpebra, a derme
mais densa e possui duas a trs leiras de plos longos e rgidos, so os clios. Pequenas
glndulas sebceas esto associadas aos clios, so as glndulas de Zeis. Nesta rea esto presentes glndulas sudorparas apcrinas, as glndulas de Moll e o msculo ciliar de Riolan.
A mucosa uma camada de conjuntiva palpebral e revestida por epitlio colunar
estraticado. Entre a conjuntiva palpebral e o msculo orbicular do olho encontra-se o
tarso ou placa palpebral, que uma lmina de tecido conjuntivo denso.
As glndulas do tarso (de Meibom), imersas no tarso, do glndulas sebceas modicadas e tm uma orientao vertical com um longo ducto central que se abre na borda
palpebral. A secreo destas glndulas forma uma camada oleosa que cobre a camada de
lgrima, impedindo a evaporao da mesma.
Acima do tarso ca o msculo superior do tarso (de Mller), que um msculo liso
e o tendo do msculo elevador da plpebra superior. Algumas vezes esto presentes as
glndulas acessrias lacrimais de Wolfring ou de Krause (Figura 48).
Humano Corte sagital H.E. Pequeno aumento
Glndulas lacrimais acessrias (de Krause)
Msculo superior do tarso (de Mller)
Msculo orbicular
do olho
Pele
Epiderme
Derme
Camada subcutnea
Glndula sudorpara
Epitlio
colunar,
estratificado
Lmina prpria
Folculo piloso
Msculo orbicular
do olho
Vasos sangneos
Glndulas de Moll
(Glndulas sudorparas apcrinas)
Glndula de Zeis
(Pequena glndula sebcea)
Clios
Mucosa
(Conjuntiva palpebral)
Figura 48 Plpebra
16/10/2008 20:10:09
98
Glndula Lacrimal
Do tamanho de uma amndoa, est localizada no canto spero-lateral da rbita.
formada por vrios lobos separados com 6-12 ductos excretores que se abrem no frnix
conjuntival superior.
O parnquima glandular est dividido em lobos por tecido conjuntivo interlobular. Os
cinos glandulares so constitudos por clulas serosas tpicas, colunares, com ncleo redondo
e citoplasma basal baslo. Entre a base das clulas epiteliais glandulares e a membrana basal
existem numerosas clulas mioepiteliais. O ducto intralobular revestido por uma camada
simples de clulas cubides. O tecido conjuntivo intralobular contm uma rede de capilares,
algumas clulas adiposas e bras nervosas. Ele contm um grande ducto interlobular formado por uma camada epitelial dupla. Macrfagos, plasmcitos, linfcitos e broblastos esto
presentes tanto no tecido conjuntivo interlobular como no intralobular.
A glndula lacrimal produz as lgrimas que contm a enzima antibacteriana
lisozima e eletrlitos em concentrao semelhante a do plasma. Pequenas glndulas
lacrimais acessrias so vistas na superfcie interna da plpebra (Figura 49).
Humano H.E. Grande aumento
Ducto intralobular
Fibras nervosas
Clulas adiposas
Fibras nervosas
Plasmcitos
Clulas mioepiteliais
Tecido conjuntivo
interlobular
Lbulo
Ducto interlobular
Plasmcitos
cinos glandulares
Macrfagos
Capilar
Vasos sangneos
Tecido conjuntivo
intralobular
Fibroblasto
Fibroblastos
Mauro Waiswol Ps-graduado em Nvel de Doutorado na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Chefe da
Seo de Catarata do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de So Paulo.
Jos Wilson Cursino Assistente Voluntrio do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de So Paulo.
3
Ralph Cohen Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
2
16/10/2008 20:10:09
99
So Paulo), que trata sobre as variaes nas dimenses do cristalino humano ao longo da
existncia do indivduo (WAISWOL; CURSINO; COHEN, 2001).
Segundo eles o desenvolvimento do cristalino humano aps o nascimento no
segue o mesmo padro que outras estruturas do sistema nervoso central ou a ele associadas. O ritmo de crescimento do cristalino humano diferente das outras espcies
animais como o coelho, a vaca e o rato, que apresentam um plat de desenvolvimento
do cristalino muito antes do curso da vida estar completo. Existe uma srie de relatos
sobre as alteraes em massa e densidade especcas, espessura, volume e dimetro do
cristalino em funo da idade.
No que concerne massa do cristalino, h uma acelerao no seu crescimento ao longo
da vida intra-uterina e muito menor aps o nascimento. O crescimento linear na ordem de 1,32
mg/ano foi observado em grupos etrios de 15 a 85 anos, de forma que o maior aumento de peso
ocorreu nos primeiros 15 anos de vida e mais aceleradamente no primeiro ano de vida.
Alguns pesquisadores relataram uma taxa mdia de aumento da espessura do cristalino durante a vida intra-uterina na grandeza de 7,6 mm/ano.
Em estudos ultra-snicos com 926 crianas, do nascimento puberdade, mostraram que a espessura mdia do cristalino decresce cerca de 0,3 mm no primeiro ano de vida
e outros 0,2 mm at 8 a 10 anos de idade. Estudos outros acharam que h um aumento
mdio de 9 mm/ano no mesmo perodo de vida.
Em relao ao dimetro do cristalino, observou-se que esta medida de 6,3 mm
ao nascimento, atingindo 9 mm ao nal da segunda dcada de vida, a partir de quando
este dimetro continua crescendo, ainda que em taxas menores.
Nesta investigao, realizada com 108 olhos doados para transplante de crnea e
originados de indivduos de ambos os sexos e com idades entre 13 e 87 anos, evidenciaram-se medidas mdias de espessura e dimetro do cristalino de 3,73 mm e 8,96 mm,
respectivamente, valores estes equivalentes aos relatados pela literatura em amostras
socioculturais diferentes da nossa.
Embora existam relatos de que os cristalinos das mulheres so propensos a ser discretamente menor do que o dos homens, no foi encontrada qualquer diferena importante no
que se refere espessura e ao dimetro do cristalino de olhos provenientes de 63 mulheres
e 45 homens.
Conclui-se neste estudo que h aumento progressivo da espessura do cristalino
humano ao longo da vida em proporo direta com o avano da idade, independente do
sexo. Entre os dez e os 90 anos de idade, este aumento atinge a taxa de 54,86% (Figura
50 e Tabela 15).
16/10/2008 20:10:09
100
Espessura
Dimetro
Desviopadro
Mdia
Desviopadro
Primeira
medida
3,72
0,72
8,95
0,42
Segunda
medida
3,73
0,74
8,97
0,41
Terceira
medida
3,74
0,73
8,96
0,41
Valores finais
3,73
0,73
8,96
0,41
5
ESPESSURA
Mdia
4
3
2
1
10
20
30
40
50
60
70
80
90
IDADE
- Reta representativa dos valores mdios da espessura (em milmetros) dos cristalinos em funo
da idade (em anos) dos indivduos
ESPESSURA
6
5
4
3
1
Y t (n-2) Sy.x2 1+ +
n
(X-X)2
(X-X)2
Onde:
X = cada um dos valores da idade
+Y = limites mnimo e mximo dos valores de
espessura para
cada valor de idade
Syx = erro padro da estimativa
1
10
20
40
60
80
100
IDADE
- Reta de regresso dos valores mdios de espessura (em milmetros) dos cristalinos em funo da idade
(em anos) dos pacientes
Mdia
Desvio-padro
Valor mnimo
Valor mximo
Feminino
63
54,60
17,99
13,00
82,00
Masculino
45
54,53
16,28
15,00
87,00
Valores finais
108
54,57
17,22
13,00
87,00
Teste T
Probabilidade
0,02
p=0,984
Mdia
Desvio-padro
Valor mnimo
Valor mximo
Feminino
63
3,80
0,68
2,13
6,07
Masculino
45
3,64
0,80
1,80
6,00
Valores finais
108
3,73
0,73
1,80
6,07
Teste T
Probabilidade
1,12
p=0,265
Sexo
Mdia
Desvio-padro
Valor mnimo
Valor mximo
Feminino
63
8,92
0,29
8,00
9,50
Masculino
45
9,02
0,53
6,03
10,00
Valores finais
108
8,96
0,41
6,03
10,00
Teste T
Probabilidade
1,26
p=0,211
16/10/2008 20:10:09
101
Mdia
Mxima
10
1,6
2,9
4,2
15
1,7
3,0
4,3
20
1,8
3,1
4,4
25
1,9
3,2
4,5
30
2,0
3,3
4,5
35
2,1
3,4
4,6
40
2,2
3,5
4,7
45
2,3
3,6
4,8
50
2,4
3,7
4,9
55
2,5
3,8
5,0
60
2,6
3,9
5,1
65
2,7
4,0
5,2
70
2,8
4,1
5,3
75
2,9
4,2
5,4
80
3,0
4,3
5,5
85
3,1
4,4
5,6
90
3,2
4,5
5,7
Para que olho humano desempenhe bem o seu papel, suas estruturas (crnea, cristalino, cmara vtrea) tm que proporcionar meios refracionais funcionais para que a luz
incida o mais diretamente possvel sobre a retina, especicamente, na mcula. Quando
falamos em luz, a faixa do espectro visvel que ns humanos podemos perceber, que
varia de 390 a 750 nm (nanmetros).
16/10/2008 20:10:09
102
Reflexo da Luz
O ngulo de incidncia () e o ngulo de reflexo ()
so iguais, e esto no mesmo plano que inclui a normal
(N).
Refrao ou Transmisso
Quando um feixe de luz incide sobre uma superfcie e passa a se propagar em outro
meio adjacente. Geralmente, este meio pode ser lquido, gasoso ou uma lente.
A
N
i
meio 1
meio 2
A
C
s
N meio 1
Refrao
B
Pulso Transversal e Refrao
16/10/2008 20:10:09
103
Absoro
Quando um feixe de luz incide sobre uma superfcie, no retornando ao meio e
nem se propagando.
Interferncia
a resultante do somatrio dos pulsos de onda; quando se somam uma crista e
um vale iguais, existe anulao.
Difrao
Devido trajetria do pulso, observado o contornamento de obstculos.
Espalhamento
a mudana de direo (ricocheteamento) do raio luminoso ao se chocar com
a matria.
Polarizao
Alguns animais so capazes de perceber a luz polarizada, como o polvo. a xao
dos vetores magnticos e eltricos em um determinado plano. Se este xo, a polarizao
chamada de plana. Se o plano girar em sentido perpendicular propagao, a polarizao
dita circular. Chama-se de polarizao elptica quando, em determinada posio de giro,
os vetores se apresentam maiores.
Lei da Refrao
A lei da refrao diz: Ao sair de um meio menos refrator e penetrar em outro mais
refrator, o raio luminoso se aproxima do normal.
Esses parmetros so relacionados quantitativamente na Lei de Snell, que inclui
o dito ndice de refrao dos meios transparentes, e tem a seguinte representao:
sen i
=
sen r
16/10/2008 20:10:09
104
EIXO PTICO
f
2
3
i
Dioptria - Grau de Lentes A distncia focal mede o poder refrativo da lente. A unidade usada a Dioptria, que a inverso
da distncia focal medida em metros:
D=
2
F
f em metros
Convergente
D=
Divergente
1
= +4
0,25
D=
1
=
- 0,20
1m
=+1
f = 0,5m
D = +2
f = 0,017m
D = +59
16/10/2008 20:10:09
105
Refrao
A
Ar
Vidro
Lentes esfricas.
A. Convexa.
B. Cncava.
B
Curvatura dos raios luminosos, no limite entre
materiais com diferentes densidades pticas.
B
1 = 1 + 1
F P I
F
P
I
F
P
Figura 55 Refrao
16/10/2008 20:10:09
106
DICA: Esta associao de lentes muito importante para entender como se comportam as
imagens (formao) nos casos cirrgicos em que lanamos mo de tcnicas como a piggy
back para alto hipermtropes, como tambm para corrigir erros refracionais indesejveis
aps as cirurgias de catarata (implante secundrio de lente intra-ocular no sulco ciliar).
Tabela 16 ndice de refrao de alguns meios
16/10/2008 20:10:10
107
B P
P
P
Coma: Afeta os raios luminosos que atravessam a lente em uma forma oblqua. A
imagem de um ponto no tem o formato de um crculo, mas aparenta-se a um cometa.
Aberrao Astigmtica e de Curvatura: Acontece quando a luz, ao projetarse obliquamente sobre uma superfcie esfrica, encontra raios de diferentes curvaturas e
por conseguinte, ter vergncia tambm diferentes (Figura 60).
16/10/2008 20:10:10
108
Distoro
Distoro uma condio que se caracteriza pelo fato de aumentar (lentes positivas)
ou diminuir (lentes negativas) a potncia das lentes do centro para as bordas.
Figura 61 Distoro
ESTADO REFRATIVO
80% das crianas nascem hipermtropes; 5% so mopes e 15% so emtropes.
A hipermetropia decresce at 19 ou 20 anos.
A miopia aumenta gradativamente at mais ou menos 25 anos.
A hipermetropia decresce muito menos do que a miopia aumenta.
A presbiopia ocorre em quase 100% das pessoas na idade que varia de 40 a 44 anos
(geralmente com 2 anos percentuais para mais ou para menos).
O cristalino humano uma estrutura biconvexa, avascular, sem cor e praticamente
transparente, possuindo mais ou menos 65% de gua e 35% de protena (tem a maior
densidade protica do organismo).
rico em potssio, cido ascrbico e glutation tanto na forma oxidada como na
forma reduzida.
Possui mais ou menos 9 milmetros de dimetro e mais ou menos 4 a 5 milmetros
de espessura (ver Figura 62).
indolor, pois no possui bras nervosas, vasos sangneos ou inervao (Figuras
63, 64 e 65).
16/10/2008 20:10:10
109
Cristalino
Vtreo secundrio
Vtreo
primrio
Nervo ptico
4 a 5mm
9 a 10mm
Canal de
Cloquet
Vtreo tercirio
O cristalino est suspenso no olho pela znula (znula de Zinn) composta de vrias
bras que vo do equador do cristalino at a superfcie do corpo ciliar.
Para focar um objeto mais distante, o msculo ciliar relaxa, aumentando assim a
tenso das bras zonulares que tracionam a cpsula cristalineana, diminuindo seu dimetro ntero-posterior no tamanho desejado para a focagem do objeto.
Enquanto que, ao inverso, para focar um objeto de perto, o msculo ciliar faz o
contrrio,ou seja, acontece a sua contrao, relaxando as bras zonulares, distensionando
a cpsula cristalineana e bem provvel pela sua elasticidade (plasticidade da placa cristalineana), aumenta o seu dimetro ntero-posterior, moldando o cristalino com um maior
poder refracional que corresponda ao objeto prximo que se queira focar (Figura 66).
Crtex equatorial
Crtex supranuclear
Ncleo adulto
Ncleo fetal
Ncleo embrionrio
Crtex
subcapsular
posterior
P C
C
2
Luz incidindo
sobre a crnea
antes de adentrar
atravs do cristalino
N
3
16/10/2008 20:10:10
110
A partir de mais ou menos 40 anos de idade, este mecanismo vai cando cada vez
mais ineciente, ou seja:
- Diminuio da fora do msculo ciliar
- Diminuio da elasticidade da cpsula cristalineana
- Diminuio da moldagem (plasticidade) do cristalino. Provavelmente, devido ao
incio inexorvel da esclerose cristalineana.
Luz sofrendo
refrao pela
lente natural do
olho (Cristalino)
O Mecanismo de Acomodao
Nos humanos com viso normal, na retina que a imagem sempre formada. Para
que isto ocorra necessrio que o olho mude seu poder diptrico conforme a distncia
do objeto que se deseja focar.
A acomodao mxima na infncia e mnima ou ausente em avanadas idades.
Uma criana de 9 ou 10 anos pode ter seu ponto prximo de viso ntida a 7 cm (14 dioptrias), enquanto que aos 20 a 30 anos este ponto est a 25 cm (4 dioptrias). Dos 30 anos
aos 40, o ponto prximo tende a se afastar at se estabelecer a condio de presbiopia,
em que nela as pessoas vo sentindo a necessidade cada vez maior de esticar o brao para
ler (encontrar seu ponto prximo). O ponto prximo padro para um adulto normal de
0,25 m. A acomodao (DA) tomada em dioptrias, igual ao ponto prximo padro (DP),
menos o ponto prximo capaz de ser focalizado pelo indivduo (DL). Sendo assim:
DA = DP DL, nas pessoas com viso normal, DL = O. Nos adultos, o valor padro dado
como DP = 4. Esta relao matemtica muito til para determinar necessrias correes
em defeitos de refrao.
16/10/2008 20:10:10
111
Radiais, relaxadas
circulares, contradas
Espe
Delgado
A
sso
Cristalino
Acomodao. O tamanho da imagem est exagerado em (B)
Figura 67 Acomodao
A
Cristalino
Msculo ciliar
Ligamento suspensor
Retina
Alteraes da forma do cristalino, pela contrao do msculo ciliar. A. Msculo relaxado e cristalino achatado,
focalizando objeto no infinito, sobre a retina. B. Msculo ciliar contrado e cristalino que assumiu forma convexa
(exagerada nesse esquema) focalizando objeto, no ponto prximo, sobre a retina. C. Como contraste, quando o
msculo ciliar se contrai e relaxa os ligamentos suspensores, no olho presbitico, o cristalino apresenta aumento
muito menor de sua convexidade, de modo que o ponto prximo se afasta para mais longe do olho.
Possibilidade a ser pensada: Pelo fato do cristalino ser mais espesso que uma
lente intra-ocular (esta varia em mdia de 3 milmetros, talvez, no futuro, indique-se a lensectomia em ncleo claro ou opaco para aumentar a profundidade da cmara anterior do
olho humano, com nalidades de melhorar o escoamento do humor aquoso, principalmente em casos de glaucoma de ngulo estreito (especialmente em cristalinos intumescentes).
Merece ainda maiores reexes cientcas. Isto poder mudar uma das tticas cirrgicas
para o tratamento deste tipo de glaucoma. Levando-se tambm em conta que o dimetro
da zona ptica de uma lente intra-ocular (lio) mais ou menos 1/3 a menos que o dimetro
do cristalino adulto e a sua substituio seria uma oferta maior de espao para a circulao
do humor aquoso e conseqentemente da presso intra-ocular (diminuio).
16/10/2008 20:10:11
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113
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16/10/2008 20:10:11
CAPTULO 4
16/10/2008 20:10:11
16/10/2008 20:10:12
121
Heredograma da neuropatia ptica de Leber, um distrbio causado por mutao do DNA mitocondrial. Observe que toda
a prole de um homem afetado normal, mas todos os filhos, de ambos os sexos, da mulher afetada manifestam a doena.
Albinismo Ocular
O Albinismo ocular problema de herana autossmica dominante, caracterizado pela ausncia de pigmentao em reas bem delimitadas do cabelo ou da pele, sem
comprometimento do bulbo ocular. Este o albinismo parcial. J o condicionado, por
gene recessivo, encontrado no cromossomo X, no qual a pigmentao do cabelo e da
pele normal, porm, a melanina do epitlio pigmentar da retina encontra-se ausente
(Figura 72).
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122
3
2
1
3
2
1
p
1
4
3
2
1
2
12
Albinismo ocular
Doena Granulomatosa crnica
Distrofia muscular de Duchenne
Sndrome de Menkes
3
1
2
3
1
q
2
Feminizao testicular
2
3
4
5
12
3
Agamaglobulinemia ligada ao X
Doena de Fabry
Sndrome de Lesch-Nyhan
8
CROMOSSOMA X
Sndrome do X frgil
Hemofilia A
Deficincia de G6PD
Retinoblastoma
Retinoblastoma o tumor ocular maligno mais comum na infncia (Figura 73). Atinge 1% do montante das mortes entre 0 a 15 anos de idade. Afeta todos os grupos raciais.
Difundido mundialmente, sua freqncia de 1 caso para cada 17.000 nascimentos. No
tem distino por sexo. fatal quando se propaga alm da rbita. Com prenncios de
viso til, tenta-se a radioterapia, fotocoagulao a laser e crioterapia. Porm em tumores
grandes, a enucleao o tratamento mais indicado. Observe o tumor pouco coeso na retina,
encostando no nervo ptico.
Figura 73 Retinoblastoma
16/10/2008 20:10:12
123
Retinite Pigmentosa
A Retinite pigmentosa hereditria, progressiva e bilateral. A patologia herdada
de maneira autossmica dominante ou recessiva, ou recessiva ligada ao sexo, ou como
um carter da herana materna (mitocondrial).
Em conseqncia da perda de bastonetes, a cegueira noturna parece ser o sintoma
mais precoce. Posteriormente ocorre a degenerao dos cones. Alguns pacientes apresentam
sintomas visuais antes do 20 anos, enquanto que outros, antes dos 70 anos de idade.
O epitlio da retina degenera-se, mostrando baixo nmero ou ausncia de cones e
bastonetes e oftalmoscopicamente observa-se pigmentaes na retina (pigmentaes em
espculas sseas). Ainda no existe tratamento. Ver Figura 74.
Trissomia do 21
No caso da Trissomia do 21, os olhos bem afastados (hipertelorismo) so observados,
com ssuras palpebrais oblquas ou arqueadas, ectrpio, epicanto e everso das plpebras
superiores. So tendentes ao ceratocone. A displasia retiniana desenvolve-se em muitos
casos. Devido presena de focos anelares de hipoplasia de ris circundando o estroma
iridiano normal (manchas de Brusheld), a ris apresenta um aspecto salpicado. A ris
pode mostrar-se com hiperplasia focal do estroma. Podem surgir cataratas em pacientes
maiores que 15 anos (opacidade do cristalino semelhante a ocos).
Podem apresentar tambm miopatia elevada, atroa do epitlio pigmentar da retina,
papila ptica hipermica e blefaroconjuntivite crnica.
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Glaucoma Congnito
Quanto ao Glaucoma congnito, existe uma crena em que os glaucomas congnitos e juvenis tenham origem hereditria na maioria dos casos, tanto na forma recessiva
como na dominante j so bem documentados na medicina. Sua incidncia de 1:5.000
a 1:10.000 nascidos vivos. No se sabe como a presso intra-ocular elevada causa a degenerao das clulas ganglionares da retina e seus axnios.
Catarata Congnita
A Catarata congnita encontrada na proporo de 1 caso para cada 2.000 crianas nascidas vivas. Um tero dos casos de origem hereditria (autossmica dominante).
Agresses qumicas, radioativas intra-uterinas e infeces virais TORCH esto envolvidas
como causas da Catarata congnita. A catarata traumtica pode ser resultante do abuso de crianas. A galactosemia e transtornos metablicos podem produzir opacicao
lenticular bilateral causando nistagmo e ambliopia. A leucocoria (pupila branca) e acompanhada da ausncia do reexo vermelho da retina so sinais de alarme.
Diagnstico Diferencial de Leucocoria
- Catarata
- Retinoblastoma
- Vtreo primrio hiperplsico persistente
- Retinopatia da prematuridade (broplasia retrolenticular)
- Doena de Coats
- Descolamento da retina
- Toxocarase.
DICA: Por isso o teste do reexo vermelho em recm-nascidos de suma importncia para
suspeita da leucocoria. E na sua presena, necessria a busca das suas causas.
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A LUZ
Mais vale um sol que queima todo o seu combustvel, mesmo que seja por breves momentos, porm de forma gloriosa, vitoriosa e resplandecente, do que uma estrela apagada
que perdure por toda uma eternidade.
(Homenagem aos gigantes do passado e do presente que
dedicaram e dedicam as suas vidas por mais passageiras
que sejam, em busca das verdades a serem descobertas
no mago da natureza, em detrimento daqueles que, por
desdm, ociosidade ou inveja, procuram obscurec-las).
Vicente Pascaretta Jnior.
O universo no apenas mais complexo do que ns pensamos, mais complexo do que ns podemos pensar.
John B. S. Haldane (1892-1964).
Geneticista e matemtico indiano.
Sabe-se que tudo o que envolve o ser humano est banhado de luz e o entendimento do seu comportamento ainda bastante complicado. Conhecemos dois modelos
para explicar o desempenho da luz que o motivo de grandes embates intelectuais entre
os fsicos. O modelo corpuscular e o ondulatrio. At o incio do sculo XIX, a maioria dos
estudiosos acreditava que a luz era um uxo de partculas emitido por uma fonte luminosa.
De acordo com este pensamento, as partculas de luz estimulavam o sentido da viso ao
entrar no olho humano. O principal cientista que acreditava neste modelo, o corpuscular
da luz, foi Isaac Newton. Este modelo explicou de forma simples alguns fenmenos experimentais conhecidos em relao natureza da luz, como as leis da refrao e reexo.
A maioria dos cientistas apoiou Newton com o seu modelo corpuscular da luz. Ao longo
da vida de Newton, outro modelo surgiu e considerava a luz como tendo propriedades
semelhantes a ondas.
Christiaan Huygens (1629-1695), fsico e astrnomo holands, acreditou que o
modelo ondulatrio da luz poderia tambm explicar as leis da refrao e reexo. Este
modelo j no obteve tanta notoriedade quanto ao modelo de Newton naquela poca, pela
seguinte razo: as ondas conhecidas naquele momento da histria, como o som, ondas
em gua e assim por diante, necessitavam de um meio para a sua propagao, mas a luz
do Sol poderia viajar at a Terra atravs do espao vazio. Alm disto, argumentou-se caso
a luz apresentasse comportamento ondulatrio, as ondas curvar-se-iam em torno dos
obstculos e, conseqentemente; poderamos ver em torno dos cantos. Nos dias atuais,
sabe-se que isto realmente ocorre, sendo chamado de fenmeno de difrao. No fcil
de ser observado baseado no motivo de que as ondas luminosas tm comprimentos de
onda muito curtos.
Embora a evidncia experimental para a difrao da luz tivesse sido descoberta por
Francesco Grimaldi (1618-1663) em torno do ano de 1660 e devido grande reputao de
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126
Newton como cientista e gnio na poca, a grande maioria das mentes cientcas rejeitou
o modelo ondulatrio da luz por mais de um sculo e aderiu ao modelo corpuscular de
Newton.
No ano de 1801, ocorreu a primeira demonstrao de forma clara na natureza
ondulatria da luz por Thomas Young (1773-1829) que mostrou sob condies propcias
que a luz apresentava o comportamento de interferncia. Ou seja, as ondas luminosas
emitidas por uma nica fonte e propagando-se por duas trajetrias diferentes, podem
chegar a um certo ponto, combinar-se e anular-se pela interferncia destrutiva.
Muitos anos depois, o francs e fsico Augustin Fresnel (1788-1827) construiu uma
forte base para o modelo ondulatrio da luz realizando vrios experimentos sobre interferncia.
O trabalho de James Clerk Maxwell foi um marco para este impasse na compreenso da luz. Ele desenvolveu uma previso matemtica de que a luz uma forma de onda
eletromagntica de alta freqncia e, em 1887, Hertz conrmou experimentalmente a
teoria de Maxwell produzindo e detectando outras ondas eletromagnticas. Como tambm
outros investigadores mostraram que essas ondas mostravam fenmenos de refrao,
reexo e todas as propriedades caractersticas das ondas.
Em vista destes progressos cientcos, a luz deve ser considerada como possuidora
de natureza dupla, ou seja, ora comportando-se como onda, ora como partcula. Deve
ser lembrado que o efeito fotoeltrico descoberto por Hertz e outros experimentos que
envolvem a luz e a sua interao com a matria so mais bem explicados baseados na
idia de que a luz uma partcula.
A luz luz. Porm uma onda ou uma partcula (fton, partcula quntica)?
A luz ao adentrar no olho humano comporta-se como onda, partcula ou uma miscelnea das duas?
Quem viver se iluminar.
Huygens, fsico e astrnomo holands (Figura 75), mais conhecido por suas contribuies
aos campos da ptica e da dinmica. Para Huygens, a luz era um tipo de movimento vibratrio,
espalhando-se e produzindo a sensao de viso
quando incidia sobre o olho. Com base nessa teoria,
ele deduziu as leis da reexo e da refrao.
(Cortesia do Rijksmuseum voor de Geschiedenis der Natuuruwetenschappen. Cortesia da AIP Niels Bohr Library).
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127
Z
Fonte: Serway; Jewett Jr., 2007.
Figura 77 Representao de uma onda eletromagntica senoidal plana, polarizada, deslocando-se na direo x positiva com uma velocidade c
Por causa da redenio do metro em 1983, a velocidade da luz agora uma grandeza denida com um valor exato de c = 2,997 924 58 x 108 m/s.
O fsico alemo Hertz (Figura 78) fez sua
maior descoberta as ondas de rdio em 1887.
Aps descobrir que a velocidade de uma onda de
rdio a mesma que a da luz, mostrou que as ondas
de rdio, assim como as ondas luminosas, poderiam
ser reetidas, refratadas e difratadas. Hertz morreu
de septicemia aos 36 anos de idade. Durante sua
curta vida, deu muitas contribuies cincia. O
hertz, igual a um ciclo ou vibrao completa por
segundo, tem esse nome em sua homenagem.
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128
Maxwell (Figura 79), um fsico terico escocs, desenvolveu a teoria eletromagntica da luz e
a teoria cintica dos gases, e explicou a natureza da
viso em cores e dos anis de Saturno. Sua bem-sucedida interpretao dos campos eletromagnticos
produziu as equaes de campo que levam seu
nome. Uma formidvel habilidade matemtica
combinada com grande intuio capacitou Maxwell
a liderar o caminho no estudo do eletromagnetismo
e da teoria cintica. Ele morreu de cncer antes de
completar 50 anos de idade. (North Wind Picture
Archives).
O Espectro Eletromagntico
Observe a superposio entre tipos de ondas adjacentes:
Freqncia, Hz
Comprimento de onda
1022
1021
Raios gama
1 pm
1020
1019
1018
Raios X
1 nm
1017
1016
Ultravioleta
1015
Luz visivel
1014
1013
1 m
Infravermelho
12
10
1011
1010
Microondas
1 cm
109
108
TV. FM
107
6
10
Ondas de rdio
AM
105
104
1m
1 km
Ondas longa
103
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129
A radiao solar que banha a superfcie do planeta Terra formada pelo espectro
ultravioleta (UV), luz visvel cujo espectro varia de 400 a 700 nm e infravermelho. Estas
vrias formas energticas so constitudas de pequenos pacotes chamados de ftons, em
que, segundo a teoria das cordas (denominao abreviada da teoria das supercordas), de
vez em quando, podem se transformar em glons. A radiao ultravioleta invisvel e
possui propriedades semelhantes luz visvel, como a reexo. Abarca o comprimento
de onda que varia de 100 a 400 nm e subdividindo-se em trs faixas (Figura 82):
UV-A de 315 a 400 nm. Sua quantidade de 10 a 100 vezes maior que os raios do
tipo UV-B; responsvel pelo bronzeado da pele. Atinge o cristalino, a retina e a ris.
UV-B de 280 a 315 nm. mais lesivo em relao ao UV-A; atingem a crnea, a
conjuntiva, o cristalino e a retina.
UV-C de 100 a 280 nm. Potencialmente o mais danoso do ponto de vista biolgico. quase totalmente absorvido pela camada de oznio e nunca alcana a superfcie
terrestre. Este equilbrio poder ser mudado se o homem destruir essa camada que apresenta uma altitude entre 10 a 35 km. So absorvidos pela crnea e a conjuntiva.
Ultravioleta
UVC
100
Infravermelho
Luz visvel
UVB UVA
280
315
400
700
Comprimento
de onda (nm)
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130
UV-A e UV-B
cristalino
conjuntiva
UV-A
ris
UV-A e UV-B
retina
Imagine quo poderosa seria a funo visual se, pesquisadores pudessem desenvolver aparatos pticos ou at mesmo lentes intra-oculares com materiais que, na sua
fabricao, fosse incorporada a capacidade de perceberem o espectro eletromagntico
abaixo de 400 nm e acima de 700 nm. Dando assim, ao possuidor deste novo conceito visual o arbtrio de que faixa eletromagntica ele desejasse perceber. Cr-se que a fabricao
destes aparatos e lentes intra-oculares usando a nanotecnologia poder materializar este
pensamento em paradigma cientco, no futuro. O intelecto humano sempre quer mais.
Voltando mais para o presente, lamentvel saber que existem no momento, no
mundo, milhes de pessoas cegas por catarata, cujo montante bem provavelmente ir
duplicar at meados do ano 2010 ao ano de 2020, caso nenhuma providncia seja tomada
pelas autoridades de sade a nvel mundial, como tambm um melhor consenso de como
devemos tratar melhor este planeta, pois, se a camada de oznio car mais na, e seu
hiato (buraco) aumentar, com certeza, maiores concentraes de radiao ultravioleta
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131
dos tipos A, B e a depender das conseqncias, a mais danosa, tipo C, iro aumentar
descontroladamente este contingente de pessoas cegas, ento a criao de mutires cirrgicos ser insuciente. Sem falar no aumento na incidncia de patologias dermatolgicas
malignas.
Outras formas alternativas de energia mais limpa tm que ser encontradas e que no
faam de imediato, mas sim, paulatinamente, novo e mais ecolgico equilbrio econmico
em todas as esferas sociais do mundo. Devemos sair o mais breve possvel da dependncia, digamos assim, da pr-histria do combustvel fssil (petrleo, carvo, leo e gs), a
m de minimizar a liberao de gs carbnico na atmosfera. Diminuir o desmatamento
e rearmar o reorestamento. Proibir, cada vez mais, a liberao de gases contidos em
aerossis e mquinas refrigeradoras.
Todos estes e muitos outros fatores esto contribuindo para o aparecimento da
catarata em sua mais alta expresso, e sem muita parcimnia em dizer, outras patologias
humanas gravssimas e, quem sabe, a insuportabilidade da vida neste planeta.
Esse problema, alm de ser um problema oftalmolgico, passou a ser uma mazela
social a nvel mundial. Temos pouco tempo para consertar isto. Talvez menos de 100 anos;
ou talvez, metade deste tempo. Exemplos da depleo de geraes passadas, inspira-nos
a passar este legado aos nossos lhos de forma mais responsvel. Devemos sobreviver e
melhorar nossas vises material e de conscincia.
E Voc, Pode Ver Isto?
E voc pode ver isto? Caso isso seja possvel, ento qual o melhor futuro para o
principal problema causador da cegueira no mundo, que a patologia do cristalino humano chamada de catarata?
Vislumbre das Seguintes Possibilidades
1. Redimensionar as estatsticas em prevalncia e incidncia desta patologia em todos os pases, principalmente naqueles pobres e em desenvolvimento;
2. Tornar pblicas estas estatsticas para que se criem na populao atos de ao
e scalizao para medidas, se no sucientes para a sua erradicao, ao menos para
coloc-la endemicamente sob controle;
3. Incentivar a formao de prossionais cirurgies em maior nmero, e com qualidade, principalmente nas reas pobres do planeta;
4. Tomar os avanos tecnolgicos economicamente mais acessveis (Ex.: A facoemulsicao);
5. Melhorar e rearmar acordos de diminuio de poluentes, principalmente de
monxido e dixido de carbono por parte dos pases em avanados nveis de industrializao e consumo de energia por parte da queima de elementos fsseis (adeso de todos
os pases do planeta ao protocolo de Kyoto);
6. Tentar restaurar a nossa camada protetora de oznio. Talvez isto j seja impossvel;
16/10/2008 20:10:14
132
Tanto os cones como os bastonetes possuem substncias qumicas que se degradam pela exposio luminosa e, nesse proceder, excitam bras nervosas condutoras do
olho. A rodopsina a substncia qumica dos bastonetes e aquelas fotossensveis aos cones possuem composies discretamente diferentes da rodopsina.
16/10/2008 20:10:14
133
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134
Energia
luminosa
RODOPSINA
PR-LUMIRRODOPSINA
LUMIRRODOPSINA
METARRODOPSINA l
METARRODOPSINA ll
PARARRODOPSINA
OPSINA
Isomerase
11-cis-RETINENO
Isomerase
11-cis-RETINOL
todo-RETINENO
todo-RETINOL
Isomerase
11-cis-STER RETINLICO
todo-STER RETINLICO
EPITLIO PIGMENTADO
Corrente de
influxo diminuda
pela decomposio
da rodopsina
Na+
Corrente
de sdio
Na+
Bomba
de sdio
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135
60
50
40
30
20
10
0
-4 -3 -2 -1
Cone azul
Cone verde
99
67
36
31
25
83
42
LARANJA
50
83
AMARELO
VERDE
75
Cone vermelho
97
AZUL
ABSORO DA LUZ
(percentagem do mximo)
100
0
500
400
600
700
AZUL
VERDE
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136
Cone
azul
ABSORO DE LUZ
(percentagem do mximo)
100
Cone
verde
Bastonetes
Cone
vermelho
75
50
25
500
400
700
600
VIOLETA
VERDE
Figura 89 Absoro da luz pelos respectivos pigmentos dos trs tipos de cones receptores de cores na retina
humana
100.000
SENSIBILIDADE DA RETINA
10.000
1.000
Adaptao dos
Bastonetes
100
10
Adaptao dos Cones
1
0
10
20
30
40
50
MINUTOS NO ESCURO
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137
625 milimicra pode estimular apenas os cones sensveis ao verde. Portanto, dentro desta
faixa de comprimento de onda, todas as cores parecem ser a mesma para este indivduo
intitulado de cego para as cores. Se os cones sensveis ao verde esto ausentes, ocorre
a estimulao apenas dos cones sensveis ao vermelho. Quando faltam cones sensveis ao
vermelho ou verde este indivduo chamado de cego para vermelho-verde. O indivduo
com falta de cones vermelhos chamado de protanpico. Quando faltam cones para
verdes, esta pessoa chamada de deuteranpico.
Os quadros-testes de Stilling e Ishihara so importantes para o diagnstico. A
cegueira para as cores ligada ao sexo e resulta da ausncia de genes apropriados para
cor nos cromossomos X.
Dois por cento dos homens tm cegueira para o vermelho. Seis por cento tm
cegueira para o verde. Oito por cento tm cegueira para verde-vermelho. A cegueira verdevermelho uma anomalia rara em pessoas do sexo feminino.
CEGUEIRA NOTURNA
A Cegueira noturna ocorre na decincia grave da vitamina A. Para que ocorra cegueira noturna, uma pessoa deve passar privao por meses de vitamina A, porque grandes
quantidades desta vitamina so armazenadas no fgado.
Essa condio denominada de cegueira noturna porque, noite, a quantidade
de luz para uma viso adequada reduzida e existe uma diminuio de substncias fotoqumicas resultantes do estado de privao deste nutriente. A introduo de vitamina A
imediata resolve o quadro de cegueira noturna pela converso desta vitamina em retineno
e conseqentemente, em rodopsina.
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16/10/2008 20:10:14
16/10/2008 20:10:14
CAPTULO 5
BIOQUMICA DO CRISTALINO
NA FORMAO DA CATARATA
16/10/2008 20:10:14
16/10/2008 20:10:16
141
INTRODUO
Com efeito, a seleo opera sobre os produtos do acaso [...]
mas opera num domnio de exigncias rigorosas do qual
o acaso foi banido.
Jacques Monod
Bilogo e mdico francs (1910-1976)
16/10/2008 20:10:16
142
O2
Fsicas
H
C
fotossensibilizador + 1O2
Qumicas
HC
CH
CH
O2
Lipdios
H
CH
O
O
CH
H
endoperxido
R
termodecomposio de
dioxetanos
termodecomposio de
endoperxidos
HC
H2C
Biolgicas
CH
CH
N
DNA
H2
CH2 1
O2 HC C O
enzimas
lipoperoxidao
fagocitose
O2 + biomolculas
ALVOS
REAES
FONTES
H2C
H
hidroperxido
1
O2
HC
Protenas
HC O
N
dioxetano
16/10/2008 20:10:16
143
16/10/2008 20:10:16
144
REFERNCIA
RONSEIN, Graziella E. et al. Oxidao de protenas por oxignio singlete: mecanismos de dano,
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CAPTULO 6
CIRURGIA DA CATARATA
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LNO ou CFNO
Seria a clssica cirurgia da catarata (cristalino com algum grau de opacicao causando certa incapacidade visual no indivduo) com conseqncias refrativas.
LNC ou CFNC
Retirada do cristalino claro, substituindo-o por outro articial (lente intra-ocular)
com nalidades refrativas.
Ao longo dos tempos, a medicina oftalmolgica ainda no encontrou uma nomenclatura abrangente e universal, que satiszesse a excelncia deste nobre procedimento
cirrgico. Com muito entusiasmo, porm imbudo com esprito de vos mais altos, vislumbra-se que no futuro, quando encontrarmos a LENTE INTRA-OCULAR INTELIGENTE,
possamos achar a nomenclatura denitiva. Quando se faz referncia a lente intra-ocular
inteligente, a to esperada LIO, que reproduza elmente quando implantada no olho
humano, todos os requintes aguados do mecanismo da acomodao. Satisfazendo a boa
viso de longe, de perto e intermediria e que a substituio do cristalino por ela no traga
nenhuma diferena ao paciente. Eis o grande desao! Lapidamos as tcnicas, produzimos
incises cada vez menores, LIOS cada vez menores, dobrveis, expansivas, etc., porm
estamos esquecendo de dar mais tecnologia a estas lentes. Acha-se que as engenharia de
materiais, juntamente com a nanotecnologia, encontraro alguma resposta futura.
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Por que ento possumos uma grande miscelnea de tcnicas? Haver um dia a existncia de uma tcnica universal? Conseguiremos tecnologia suciente para confeccionar
a lente intra-ocular com a mesma similaridade que apresentam os cristalinos jovens?
Talvez estes dados estatsticos possam nos inspirar:
Existem, no momento em que se escreve este livro, uma mdia entre 40 a 60 milhes de pessoas cegas por catarata no planeta.
Este nmero ir dobrar at meados dos anos entre 2010 a 2020 (ver estatsticas
em captulos anteriores).
S no Brasil, aparecem em mdia trs mil (3.000) novos casos por ano de catarata congnita, que levam estes infantes perda visual por falta de tratamento cirrgico,
levando-os ambliopia.
Em mdia, 27% da humanidade mope e destes, 7% so alto mopes.
Aproximadamente 17% da populao mundial hipermtrope.
Por volta dos 40 anos de idade, a probabilidade de presbiopia, principalmente se
a pessoa possuir algum nvel de hipermetropia, tender para os 100%.
Em mdia, 50% das pessoas com mais de 60 anos de idade tm catarata.
Acima dos 70-75 anos, quase 100% das pessoas tm catarata em seu maior ou
menor nvel.
A catarata a maior causa de cegueira tratvel atualmente na humanidade.
A cirurgia da catarata a operao mais realizada no mundo e ao longo da histria
do homem, neste planeta.
Exemplo disto que s nos Estados Unidos da Amrica so realizadas mais de
2 milhes de cirurgias de catarata por ano. No para satisfazer a sua erradicao e sim,
para mant-la em nveis endmicos aceitveis.
Talvez estas estatsticas alterem-se com o crescimento populacional (em mdia a populao mundial duplica a cada 60-80 anos), poluio, destruio da camada de oznio,
permitindo a absoro no cristalino de espectros de luz no salutares viso, principalmente
no que concerne ao aparecimento mais precoce de retinopatias (degeneraes maculares).
Equipamento Utilizado
Facoemulsicador atual, baseado nas idias de Kelman. Os impulsos eltricos produzidos pelo corpo do aparelho so levados at a caneta piezo eltrica nos quais sofrem
transformao em energia mecnica, que fragmenta o cristalino com rajadas de ultrasom.
O infogrco mostra a base do funcionamento de um Faco: as trs funes injeo de udo, aspirao e acionamento do mecanismo de ultra-som so controladas
pelo cirurgio por meio de um pedal (Figura 92).
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Figura 92 Infogrco
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1700
Extracapsular
1800
1752
Jacques Daviel
Descreve a
extrao
Extracapsular
Intracapsular
1900
1860
1928
1884
Sutura
Anestesia
ocular Anestesia retrobulbar
local
1799
Aperfeioamento
da tcnica
Intracapsular
1864
Anestesia Inciso linear
geral
perifrica
Extracapsular
2000
1967
Facoemulsificador
1961
Crioextrator
1949
Lente 1958
Intra-ocular Quimiotripsina
Microscpio
cirrgico
Linha temporal, entre 1700 e 2000, mostrando a evoluo da cirurgia da catarata de acordo com a tcnica utilizada na poca e os marcos que mais inuenciaram para sua evoluo.
O segundo grande progresso foi a introduo de suturas para o fechamento da ferida
cirrgica. Henry Willard Williams foi o primeiro a propagar esta tecnologia, ao suturar
o limbo usando um no o de seda e uma agulha de costura. imaginvel a tamanha
reao inamatria e desconfortos apreciados pelos pacientes. Porm vale vislumbrar
que a cincia e o progresso s avanam com sacrifcios.
O terceiro avano foi quando Albert Von Graefe, em 1864, props nova ttica cirrgica para a abertura do olho, a inciso limbar perifrica. interessante que, ao contrrio
do passado, nos dias de hoje, a procura da ttica cirrgica entendida como perfeita, tende
para o tamanho cada vez menor da inciso.
Voltando a Von Graefe, esta tcnica induziu confeco de uma inciso menor, mais
ecaz e dando mais segurana ao olho, diminuindo a incidncia de endoftalmite (inamao
generalizada do globo ocular, geralmente por germes patognicos infeco , levando na
maioria dos casos, principalmente naquela poca inexistncia da tecnologia dos antibiticos , perda do globo ocular). Essa tcnica aumentou a taxa de sucesso. Porm muito
ainda estava por vir.
Apesar disto, notou-se que os cirurgies pouco habilidosos obtinham melhores resultados com a tcnica intracapsular (tcnica mais agressiva, porm de mais fcil realizao).
Viu-se que a habilidade cirrgica um fator de relevante importncia no sucesso do ato em
si. No incio do sculo XX, a cirurgia da catarata pela tcnica intracapsular j era o mtodo
de escolha.
Grandes avanos foram observados durante a segunda metade do sculo XX. A
introduo da microcirurgia foi marcante e decisiva (o uso de lupas e posteriormente
o microscpio cirrgico). Isso magnicou as imagens no campo cirrgico, dando assim
mais segurana ao paciente e controle nas manobras do cirurgio.
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tricas, dobrveis ou no), dentre outras manobras cirrgicas. Cada tcnica, quando bem
indicada, tem suas vitrias. Porm, muito ainda se tem a aprender com a dinmica ocular,
tanto no seu estado normal quanto associada s diversas situaes patolgicas (glaucoma,
uvete, alteraes anatmicas, sindrmicas e imunolgicas). Sabemos que o sistema nervoso
central e o olho so considerados os santurios imunolgicos do organismo humano. A
microanatomia e principalmente a imunosiologia, ajudar-nos-o, num futuro prximo.
Precisamos conhecer o olho humano mais de perto, principalmente em seu momento dinmico, ou seja, aquele instante de siologia mxima em que ele procura buscar seu 20/20.
Quando isto no acontece, estabelece-se o erro refrativo e a qualidade visual dbil.
A seguir, utilizaremos algumas Figuras para ilustrar a manipulao do homem no
globo ocular ao longo dos tempos.
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O Cdigo de Hamurabi (1728-1686 a.C.) cita dez normas breves, alm de 282
regras relativas aos honorrios e castigos na prtica da medicina. Citaremos aqueles relativos oftalmologia:
Se um mdico tratou de uma ferida grave de um homem livre com uma faca
metlica e o curou, ou se abriu um tumor de um homem livre com uma faca metlica e
curou seu olho, este ltimo dever pagar dez siclos de prata.
Se um mdico tratou a ferida de um homem com uma faca metlica e lhe causou
a morte, ou se abriu um tumor de um homem com uma faca metlica e lhe destruiu um
olho, suas mos sero cortadas.
Se um mdico tratou a ferida grave de um escravo de um plebeu ou um tumor e
lhe destruiu um olho, pagar ao dono a metade de seu preo.
Se um homem destruiu o olho de um patrcio, seu prprio olho ser destrudo.
A Figura 96 ilustra a esttua de Assurbanipal II (sculo VII a.C.), cuja biblioteca de tabuletas de argila gravadas a principal fonte de informao sobre a antiga
civilizao mesopotmica (inclusive sua medicina).
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Diorita negra polida (1792 a 1750 a.C.) encontrada prximo a Susa, e que tem gravado o Cdigo de Hamurabi (Figura 97). Em baixo relevo, em sua parte superior, aparece
o monarca recebendo as leis do deus solar. (Shamash, Louvre, Paris).
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Pgina manuscrita do Atharva-Veda, o primeiro texto hindu com abundante contedo mdico (Figura 101). um dos vedas (palavra snscrita que signica conhecimento)
dos invasores arianos. Nestes textos, baseou-se a medicina ariuvdica ou indiana tradicional, juntamente com os comentrios posteriores de Charaka, Sushruta e Vagbhata.
(Universitts-bibliothek, Tubingen).
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Alcmeon realizou a dissecao do olho humano demonstrando a conexo deste rgo e o crebro. Concluiu posteriormente que o globo ocular continha fogo e gua.
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Figura 104 Instrumental mdico frceps, faca e sondas empregados na Grcia Clssica pelos mdicos do perodo hipocrtico para
a prtica da cirurgia externa, com a ajuda do pio e da mandrgora
como anestsicos (Museo Aarqueologico, Epidauro)
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Hipcrates
O Juramento
Juro por Apolo mdico, por Esculpio e por Hgia, por Panacia e por todos os
deuses e deusas, tomando-os por testemunhas, que cumprirei, na medida de minhas possibilidades e meu critrio, o juramento e compromisso seguintes:
Considerar meu mestre em medicina como se fosse meu pai; compartir com ele
meus bens e, se for o caso, ajudar-lhe em suas necessidades; ter seus lhos como irmos
meus e ensinar-lhes esta Arte, caso queiram aprend-la, sem graticao nem compromisso; fazer a meus lhos partcipes dos preceitos, ensinamentos orais e demais doutrinas,
assim como aos de meu mestre, e aos discpulos comprometidos e que tenham prestado
juramento segundo a lei mdica, porm a ningum mais.
Dirigir o tratamento com os olhos postos na recuperao dos pacientes, na medida
de minhas foras e de meu juzo, e abster-me de toda maldade e dano.
No administrar a ningum um frmaco mortal, ainda que ele me pea tal ao, e
nem tomar a iniciativa de uma sugesto deste tipo. Tambm no receitar a uma mulher um
pessrio abortivo; mas ao contrrio, viver e praticar minha arte de forma santa e pura.
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Hipcrates, tal como aparece numa gravura de Paulus Pontius (1603-1658), segundo um desenho que Pieter Paul Rubens fez de um busto antigo de mrmore (Figura 107).
Durante sculos, Hipcrates foi imaginado como um homem bem parecido e de porte
nobre. Aristteles, por seu lado, disse no sculo IV a.C., que o clebre mdico tinha baixa
estatura (National Library of Medicine, Bethesda).
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Baixo-relevo do Templo de Esculpio em Atenas, no qual aparecem instrumentos cirrgicos e ventosas (Figura 110). Os romanos aumentaram a variedade de instrumentos utilizados
na cirurgia. Galeno descreveu instrues detalhadas para seu uso (National Archaelogical Museum, Atenas).
Clnica, ou Medicatrina (Figura 111). Ilustrao de uma edio veneziana das obras
de Galeno, publicada em 1550, que mostra as intervenes cirrgicas na cabea, olhos,
perna, boca, bexiga e rgos genitais, descritas pelo mdico grego e que ainda eram praticadas no sculo XVI (Coleo Bertarelli, Milo).
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Figura 115 Quadro de Pieter Bruegel, o Velho, Cego guiando outro cego (1568)
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CAPTULO 7
CATARATAS: DE INDICAES
AO ATO ANESTSICO
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disto, bem sei que ela precisar deste olho funcionando para que possa produzir coisas boas
na vida). Geralmente, so cataratas brancas, com massas facilmente aspirveis em mos
experientes. Procure-se corar a cpsula anterior com azul de trypan para ter um maior
controle na capsulotomia circular contnua. Existe uma tendncia atual em se colocar
LIOS a partir dos primeiros meses de vida, como tambm no implante de LIOS multifocais
ou talvez quando aparecer uma lente inteligentemente convel. O esquema matemtico
para o clculo destas lentes, veremos no captulo sobre ecobiometria e clculo de LIOS para
adultos e crianas. O estudo da retina imprescindvel para se procurar outras patologias
congnitas. Os pais devem ser participados de tudo e qualquer coisa s dever ser realizada
com o consentimento dos mesmos ou de seu representante legal.
Cataratas Traumticas Perfurantes
Espera-se o tempo mnimo de cicatrizao da crnea e/ou esclera para que seja indicada a cirurgia da catarata. Deve-se primeiro recompor a integridade anatmica do globo
ocular. Se a perda de massa corneana ou laceraes corneanas extensas forem observadas,
impe-se a cirurgia combinada de imediato (transplante + lensectomia). A LIO poder ser
implantada num segundo estgio, quando acontecer a estabilidade da cicatrizao, dando
melhores condies no clculo da LIO, principalmente quanto s ceratometria e a topograa corneanas. Se isto for impossvel, utiliza-se a ceratometria do olho contralateral,
caso no haja anisometropia no histrico do paciente. Corpos estranhos devem ser retirados e em caso do acometimento da cavidade vtrea estiver envolvida, a participao do
retinlogo importante para realizar a vitrectomia e a retirada destes corpos, controle de
hemorragias retinianas e descolamentos. O controle do processo inamatrio, infeccioso
importante, bem como da presso intra-ocular e prolaxia anti-tetnica.
Catarata Traumtica No-perfurante
Na Catarata Traumtica no-perfurante, assim que o processo inamatrio esfriar, a
lensectomia est indicada. Atente para a presso intra-ocular devido ao recesso da ris causado
por trauma (Sndrome de Wolff-Zimermann glaucoma associado ao trauma ocular). Assim,
voc evitar surpresas. Baixe a presso deste olho no transoperatrio. No dia-a-dia, empiricamente, observei que a furosemida (LASIX) endovenosamente mais efetiva que o manitol. Seu
tempo de ao muito mais rpido, principalmente, se o paciente apresentar hipertenso arterial associada.
Em pacientes com hipertenso arterial diastlica acima de 90-100 milmetros de
mercrio so tendentes, tambm, hipertenso intra-ocular transoperatria.
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DICA: Nas cataratas traumticas, existe uma entidade patolgica chamada de glaucoma
secundrio ao trauma, provocado por um recesso no ngulo da ris, que a Sndrome de
Wolff-Zimmermann. Fique-se, portanto, atento e controle-se a presso intra-ocular. Observe-se igualmente se a presena do recesso do ngulo na ris foi sucientemente grande para
provocar perda vtrea durante qualquer ato cirrgico, como tambm se houve sangramentos,
podendo deagrar uma possvel hemorragia expulsiva. Isto poder ser vistoriado com uma
gonioscopia prvia, fundoscopia e biomicroscopia.
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DICA: Atente-se para aquelas pupilas que j foram dilatadas e apresentam-se ovaladas.
Principalmente se o paciente tem histria de glaucoma e apresenta olho pequeno e cmara anterior rasa com baixa contagem endotelial. Pois estes fatores podero levar a uma
hipertenso ocular transoperatria com perda vtrea por rompimento espontneo da cpsula posterior e at mesmo hemorragia expulsiva. Pacientes pcnicos, com pescoo curto,
ansiosos, que apresentam hipertenso arterial sistmica, pletricos e com baixo limiar
dor, tambm so fatores aditivos. Mesmo apresentando presso intra-ocular pr-operatria
normal, empiricamente observei que se o cirurgio preparar o paciente com acetazolamida 250mg de 8/8 horas por trs dias anteriores cirurgia e, aos 5 a 10 minutos antes de
iniciar o ato cirrgico zer furosemida 2 ml endovenosamente, poder-se- tornar este olho
bastante calmo para um procedimento cirrgico tranqilo e vitorioso. Fique atento a isto,
e principalmente, se a presso arterial sistmica diastlica for superior a 90 mmHg. Isto
deve sempre ser relembrado.
Mesmo assim, vale lembrar que existe uma tendncia globalizada nos cirurgies
em se operar a catarata mais precocemente. Isto baseia-se na premissa de que se fazendo
desta forma, torna-se mais fcil e segura a facoemulsicao do cristalino e diminuindose bastante o tempo de exposio ao ultra-som, dando uma maior proteo ao endotlio
corneano, como dito anteriormente.
Linus Pauling, prmio Nobel de qumica e at mesmo Kelman aventaram que grandes doses dirias do anti-oxidante cido ascrbico (vitamina C) em at 6 gramas/dia
poderiam diminuir ou at evitar a catarata. Pouco se sabe sobre a ecincia desta teraputica, apesar dos orto-molecularistas acharem bastante aceitvel, naquela poca.
Existem 60.000.00 (uma mdia de 40 a 60 milhes) de pessoas cegas no mundo
atualmente por catarata e este nmero dobrar at o ano de 2010 a 2020.
a cirurgia da catarata a mais realizada no momento na medicina e a que mais se
realizou na histria da humanidade.
As polticas governamentais de sade, principalmente nos pases pobres e em desenvolvimento, ainda so muito insucientes para controlar este contingente (a OMS
preconiza 5.000 cirurgias de catarata/milho de habitantes), promovendo las e mais
las de cegos por esta patologia que aumentam ano a ano.
Apesar do advento da facoemulsicao, as antigas tcnicas intracapsulares e
extracapsulares da extrao da catarata ainda so muito realizadas, principalmente nos
pases pobres, como a ndia e a frica.
As Patologias Mais Comuns do Cristalino
As patologias mais comuns do cristalino so:
1 DESLOCAMENTOS: bastante observadas na Sndrome de Marfan.
2 OPACIFICAES: so as cataratas. As sintomatologias geralmente so especcas,
ou seja, diplopia, ofuscamento, borramento e baixa considervel da viso. Nas oftalmoscopias diretas e indiretas e na biomicroscopia, so importantes no diagnstico.
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DICA: Nos pacientes com estes sintomas, o cirurgio poder passar uma faixa de luz do
retinoscpio e assim observar diversos tipos de opacicaes do cristalino. As opacicaes do cristalino podem ser: centrais, perifricas, homogneas ou uma miscelnea delas.
Cuide-se para no confundi-las com as opacicaes vtreas e corneanas. Esse um valioso
instrumento complementar no diagnstico da catarata.
Catarata Senil
o tipo mais comum. o borramento (opacicao do cristalino) progressivo da
viso que vem com o avanar da idade.
Acima dos 65 anos de idade mais de 50% das pessoas tm catarata.
Acima dos 70-75 anos de idade, quase 100% dos indivduos possuem catarata.
Alguns pacientes da terceira idade referem que sua viso para perto melhorou. Pois
se trata da miopia articial (induo da miopia) causada pela intumescncia progressiva
do disco cristalineano, sendo que esta viso piorar com o crescimento da opacicao
do cristalino, inexoravelmente.
Os culos de grau podem ser trocados sucessivamente ao longo deste processo
contnuo de esclerose cristalineana, at que o bom senso mdico e a vontade e necessidade
do paciente indiquem a cirurgia.
Os sintomas so: claro, imagens borradas, distoro dos cantos retos dos objetos,
parecendo arredondados, ondulados ou curvos e dependendo do nvel da catarata, as pessoas podem perceber as imagens mais amarelas ou marrons do que elas realmente so.
Classicao das Cataratas Quanto ao Grau de Opacicao
Podem ser classicadas como:
- Intumescente
- Perifricas clariformes
- Perifricas cuneiformes
- Morganianas
- Nigras
Vale lembrar mais uma vez: os sintomas principais so claro, imagens borradas,
distoro dos cantos retos dos objetos, parecendo arredondados, ondulados ou curvos e
dependendo do nvel da catarata, as pessoas podem perceber as coisas mais amarelas ou
marrons do que elas realmente so.
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Observao: Quanto maior a opacicao, principalmente aquelas que atingem precocemente o eixo visual, menor ser a acuidade visual e maior ser o declnio da viso.
DICA: Vale lembrar que um bom e prtico processo de diagnstico complementar quantitativo e qualitativo passar uma faixa vertical e horizontal de luz com o retinoscpio no
olho do paciente. Isto, entretanto, no exclui a biomicroscopia e o fundo de olho associados
com a medida da acuidade visual.
Catarata Congnita
A Catarata Congnita geralmente apresenta-se com pupilas leucocricas (brancas).
Devendo-se, assim, fazer o diagnstico diferencial com o retinoblastoma e a retinopatia
da prematuridade. Nada impede que possa apresentar-se com estas patologias associadas.
A maioria bilateral, sendo que, nos casos de catarata unilateral, o prognstico mais
reservado, principalmente quanto preveno da ambliopia. Provavelmente, so determinadas geneticamente, doenas virais no pr-natal como a rubola que se apresenta no
primeiro trimestre de gravidez. A cirurgia deve ser feita o mais precocemente possvel.
Indica-se a partir dos primeiros meses de vida, onde j existe certo incio de maturidade
heptica e sistmica, que protejam a criana quanto anestesia geral.
Existem correntes doutrinrias que indicam o implante da lente intra-ocular a
partir do primeiro ano de vida em diante para minimizar os terrveis efeitos da ambliopia.
Outras doutrinas indicam o implante desde a mais tenra idade (j existem protocolos
para isto).
A colocao da LIO mandatria dentro do saco capsular. Pois, do contrrio, a
reao inamatria intensa nessas crianas provavelmente expulsar a parte ptica da
lente para a cmara anterior, diminuindo assim, em muito, a qualidade visual nal. Quase
100% das cpsulas posteriores nas crianas opacicam.
H quem faa a capsulotomia posterior proltica no transoperatrio com vitrefago ou cisttimo. prefervel faz-la num segundo estgio, devido ao risco de descolamento
de retina e endoftalmite.
Ms formaes da retina e nervo ptico podem acompanhar estes casos de catarata
congnita.
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Na catarata congnita, a cpsula anterior muito elstica e tende a correr com grande facilidade para a periferia ao se fazer a capsulotomia circular contnua.
Caso no se tenha muita experincia com estes pacientes, procure-se corar a cpsula
anterior com azul de Trypan, usar um visco elstico com maior peso molecular e iniciar a capsulorexes circular contnua j puxando o ap vagarosamente para o sentido horrio ou anti-horrio
(conforme escolha) e, simultaneamente, para o centro, at complet-la, pois o risco de ruptura
capsular posterior grande nestas cirurgias, trazendo conseqncias desastrosas.
No ps-operatrio, desmama-se paulatinamente o corticosteride em forma de
colrio. Lembre-se que a reao imunolgica em uma criana muito mais forte e rpida
do que em um idoso.
Geralmente feito isto, basta a aspirao das massas cristalineanas com
irrigao/aspirao mecanizada do facoemulsicador ou usar a aspirao manual (dupla
via SINCOE). Faz-se a inciso perfeitamente auto-selante, pois caso contrrio iremos
precisar de pontos.
De um a quatro anos, diminui-se de 1.5 a 2.0 dioptrias do poder total diptrico da
lente a ser implantada. Aps os quatro anos, diminui-se uma dioptria. Feito o ps-operatrio,
realiza-se a refrao para longe e perto (culos bifocais) e inicia-se a estimulao deste olho
para evitar ou minimizar a ambliopia. Como j foi dito, talvez no futuro avente-se a possibilidade de se implantar LIOS multifocais em crianas. No momento, estudos mais elegantes
esto sendo realizados, como tambm o implante destas LIOS nestas crianas.
Outras Causas de Catarata Congnita
Podemos enumerar tais subgrupos:
1 Cataratas congnitas com Ectopia Lentis
2 Cataratas congnitas sindrmicas
3 Cataratas congnitas metablicas
Na Ectopia Lentis, que o deslocamento do cristalino, pode-se citar a Hemocistinria, que uma doena autossmica recessiva associada decincia da enzima
Cistationina.
A Sndrome de Marfan tambm faz parte desta categoria. uma herana autossmica dominante. No caso da hemocistinria, geralmente o deslocamento da lente
(cristalino) inferior e na sndrome de Marfan, na maioria das vezes, superior e em
alguns casos para a cmara anterior.
Nos casos cirrgicos envolvendo deslocamentos do cristalino e quando queremos
realizar uma facoemulsicao com mais tranqilidade, pode-se aproveitar a seguinte
tcnica descrita na Figura 118 e explicada nesta dica:
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Borda da
Capsulotomia
Borda
da ris
Anel capsular
Esta tcnica minimiza, e muitas
vezes, at evita perda vtrea
DICA: Pode-se facoaspirar ou simplesmente aspirar manualmente estes cristalinos, colocando 4 retratores de ris nas abas das capsulotomias circulares contnuas cuidadosamente, para
estabilizar e centrar melhor o cristalino, enquanto o processo realizado e acompanhado de
um anel capsular para centrar o saco capsular que eventualmente receber uma lente intraocular. Isto dar um bom equilbrio no sistema anatmico e muito provavelmente suportar
as manobras cirrgicas que devero ser bastante cuidadosas.
Galactosemia: erro inato no metabolismo da galactose. As cataratas desenvolvem-se nos primeiros meses de vida. O diagnstico pode ser dado pesquisando-se a
uridiltransferase nas hemcias perifricas.
Sndrome de Condrodisplasia
Sndrome de Down (Trissomia 21)
Sndrome de Pierre-Robin
Trissomia 13
Sndrome de Conradi
Sndrome de Displasia Ectodrmica
Sndrome de Marinesco-Sjogren
Decincia de Galactoquinase: o tratamento feito com a restrio de alimentos portadores de galactose.
Hipoglicemia Neonatal Episdicas: podem conduzir catarata lamelar.
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Catarata no Adulto
Podemos citar:
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problema refracional por astigmatismo pesa em grande parte no cristalino ou apenas nele.
Assim, a cirurgia refrativa cristalineana sobrepor-se- cirurgia refrativa corneana. Ser
na cirurgia cristalineana (cirurgia facorefrativa em ncleo claro ou opaco) que poder
sanar ou minimizar ao mximo o erro refrativo do olho em estudo. Caso o paciente tenha
um leve incio de catarata, voc decidir pela conseqncia e/ou nalidade refrativas.
Como j foi dito, no uma tcnica para cirurgies iniciantes, principalmente
quando for eleita a anestesia tpica, em que o paciente j sai do centro cirrgico sem
curativo, enxergando e com seu ps-operatrio bastante confortvel e rpido.
Observou-se na prtica mdica que o lasik para alta hipermetropia, alta miopia,
como tambm para casos de presbiopia e alto astigmatismo, no traz resultados satisfatrios. Resolvem-se parcialmente estes problemas ou at mesmo, podem-se trazer
complicaes tardias.
Assim, caso o problema refrativo encontre-se no cristalino, vericvel atravs das
CERATOMETRIAS MECNICA e COMPUTADORIZADA, ORBSCAM, PENTACAM e
exame na refrao clnica, ento, ser nele (cristalino), que o enfoque cirrgico dever
estabelecer-se. Esta uma vertente aceitvel por alguns e negada por outros. Porm, os
futuros pesquisadores comprometidos com a verdade traro a resposta.
DICA: Sabe-se que, quando realizada uma cirurgia facorefrativa em ncleo claro ou
opaco (cirurgia da catarata), mais ou menos 60% dos casos opacicam a cpsula posterior
em adultos, e quase 100% em crianas. Em um alto mope, rompendo-se a cpsula posterior
com yag laser, o risco de descolamento de retina poder chegar at 10%.
plausvel que passe na mente de alguns cirurgies, que um dos grandes avanos
da cirurgia refrativa pelo manuseio cirrgico do cristalino, quando muito bem indicado
e utilizando-se da laser-terapia corneana (Ex.: PRK) para pequenos retoques, ajustes de
erros refracionais residuais, e conjuntamente com a esperana no aparecimento de lentes
intra-oculares mais INTELIGENTES e auto-ajustveis, que possam realmente substituir
o cristalino humano em seu total funcionamento e em conexo com o mecanismo de acomodao ao qual teremos muito ainda a aprender.
A cirurgia com enfoque no cristalino, mais uma vez dita, quando bem indicada e
quando feita puramente com o intento refrativo, o cirurgio, j fez, sem at mesmo ter a
presuno de tal, de ter realizada a prolaxia da catarata, do glaucoma de ngulo estreito
(pois a espessura da LIO menor que a do cristalino) aumentando assim o dimetro
ntero-posterior da cmara anterior, facilitando, ento, o escoamento do humor aquoso.
Isso sempre de mos dadas ao acompanhamento da integridade retiniana.
Acredita-se que a cirurgia do cristalino ainda ter muito a nos dizer. No apenas
com nalidades refracionais, mas tambm como tratamento coadjuvante para outras
patologias oftlmicas (glaucomas, uvetes, etc). e quem sabe, at mesmo psiquitricas
(sabe-se que erros refracionais e tnues opacicaes cristalineanas podem levar o paciente a estados ansiosos, neurticos, de equilbrio e tantos outros). Devemos aprender
mais sobre o cristalino na sua presena e ausncia no corpo humano.
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Espera-se que a LAL (Light Adjustable Lens) resolva este impasse em que promete
resolver qualquer erro refrativo com enfoque no cristalino humano (miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbiopia e aberraes das mais variadas). Realmente um grande
avano, principalmente com a empregabilidade da energia luminosa em seus mais variados comprimentos de onda, como tambm o seu controle.
Prev-se que a bioqumica, a imunologia agregadas s engenharias de materiais e a
nanotecnologia iro impulsionar as tecnologias futuras e to esperadas pela humanidade.
No momento, possumos apenas uma amlgama de tcnicas cirrgicas. Elas se
complementam apenas; isoladamente, no nosso estgio cientco, bem provavelmente
so pouco promissoras.
16/10/2008 20:10:23
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DICA: A cpsula anterior nos jovens mais elstica, principalmente em crianas. Por isso,
comece puxando o ap j de imediato para o centro. V vagarosamente, passo a passo, at
completar o processo. Em algumas pessoas, principalmente em idosos, em que o cirurgio
provavelmente realizar a facorefrativa em ncleo opaco (CFNO), as cpsulas anteriores so
muito mais delgadas e frgeis. Se as cpsulas anteriores nestes casos so frgeis, ento que-se
atento quanto manipulao do cristalino dentro do saco capsular durante a facoemulsicao.
Porque, bem provavelmente, a cpsula posterior dever ser mais frgil ainda. Utilizem-se
gestos cirrgicos calmos e cuidadosos, porm conantes. Exera-se a maestria cirrgica. O
cirurgio deve estar bem embasado teoricamente. Tome-se muito cuidado ao fraturar a placa
cirstalineana, pois estas cpsulas so muito susceptveis s rupturas nesta fase.
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O processo desta tcnica sendo concludo o controle das foras vetoriais impostas pelo cirurgio so de extrema importncia no manuseio desta tcnica (periferia +
centro). O balano perfeito deste vetoriamento que dar a capsulotomia desejada (tamanho e forma).
Pode-se resumir em uma boa indicao com o seguinte texto para a
cirurgia facorefrativa em ncleo claro:
Desde tempos remotos, os antigos tentaram dormir com pequenas pedras sobre
os olhos, a m de que suas crneas fossem aplanadas durante a noite de sono e a miopia
reduzida durante o dia, fazendo com que as imagens que os olhos captassem fossem
focadas o mais prximo das suas retinas. Era um processo repetitivo. Pois com o passar
do dia, a crnea ia se amoldando sua forma original, trazendo assim consigo o erro
refrativo pr-existente.
comprovado que mais ou menos 70% de tudo que percebemos na vida vm do
sentido da viso. Sabe-se, igualmente, que em torno de 20 a 27% da humanidade mope
e em torno de 17% dos humanos so hipermtropes.
Tempos passaram-se e a cincia oftalmolgica tentou e ainda hoje persiste em amenizar e at mesmo solucionar, se no totalmente, ao menos parcialmente, este desconforto.
O homem entendeu que precisa acompanhar o crescimento do vetor tecnolgico enxergando
mais e em melhor qualidade.
Surgiram ento os culos de grau, as lentes de contato e mais contemporaneamente,
as cirurgias refrativas, quando o russo Fiodorov as iniciou com a to conhecida ceratotomia
radial, que consistia em aplanar a crnea com incises radiais na mesma, utilizando um bisturi
milimetrado aps ter estudado a crnea de cada paciente em termos de espessura paquimetricamente. Mais recentemente, surgiu o laser. Utilizando as tcnicas de PRK, LASIK, LASEK, que
tm demonstrado certa ecincia, quando bem indicados.
A idade mnima igual ou maior que 21-22 anos importante (sendo que o ideal seja
em um paciente presbope e com algum nvel, mesmo que discreto, de esclerose cristalineana.
Baseada na premissa de que bem provavelmente e num futuro prximo este paciente precisar
da cirurgia para catarata. Assim, resolvem-se dois problemas em um nico ato cirrgico). At
mesmo porque os mopes tm sua refrao estabilizada na segunda dcada de vida. Salvo em
casos de crianas com fortssimas anisometropias que no toleram bem culos ou lentes de
contato, a m de salv-las da terrvel ambliopia (esta uma corrente aceita por alguns cirurgies
e negada por outros).
O estudo prvio da retina destes pacientes importantssimo e as leses tratveis, efetivadas e com posterior acompanhamento peridico por um retinlogo.
A melhor indicao para o LASIK a miopia entre 8 a 10 graus e hipermetropia at 6 graus.
Acima destes parmetros a cirurgia facorefrativa em ncleo claro parece ser a melhor escolha,
como tambm as lentes refrativas de cmara anterior para olhos fcicos (lentes Artisan, lentes
de Morcher), dependendo da idade de cada paciente.
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Pacientes presbopes parecem obter melhor benefcio com a cirurgia facorefrativa utilizando o implante de lentes multifocais (tcnica de Prelex) e mais modernamente, num futuro
no muito distante, com a lente intra-ocular LAL (Light Adjustable Lens).
Os ndices de complicaes so bastante baixos nas mos de cirurgies bem treinados,
especialmente comparando-se com o LASIK, conforme orientao doutrinria mais moderna.
Como j foi dito, no uma tcnica para cirurgies iniciantes, principalmente quando for
eleita a anestesia tpica, em que o paciente j sai do centro cirrgico sem curativo, enxergando
e com seu ps-operatrio bastante confortvel e rpido.
Vale lembrar que, observou-se na prtica mdica, o LASIK para alta hipermetropia como tambm para casos de presbiopia e alto astigmatismo, no traz resultados
satisfatrios. Resolvem-se parcialmente, apenas, estes problemas ou at mesmo trazem
complicaes tardias (Exemplo: estaloma corneano).
bastante provvel que a oftalmologia do futuro volte seu olhar mais para o enfoque
cristalineano em relao s cirurgias refrativas. Principalmente com a crescente nfase das novas
tecnologias das lentes intra-oculares (como tambm num melhor entendimento da biomecnica
corneana) que prometem resolver uma grande gama destes males refracionais. Deixando o
laser, principalmente a tcnica de PRK, para pequenos retoques de nmos erros refrativos
em pacientes de grande exigncia.
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Paciente amblope
Olho nico
Como dito, cristalinos luxados, subluxados e olhos j operados de
trauma ocular contuso e/ou perfurante.
Pacientes com uvetes em evoluo ou recorrentes
Pacientes com ametropias degenerativas
Cujas refraes no estacionam, nos casos de miopia doena.
Retinopatia diabtica proliferativa
Como tambm retinopatias hipertensivas em nveis avanados, acompanhadas de
pontos hemorrgicos vtreos localizados ou difusos.
Uvetes posteriores parasitrias
Buraco macular em evoluo
OBS.: Nos pacientes com retinose pigmentar, parece que so beneciados com a
cirurgia facorefrativa. Tudo indica que este procedimento cirrgico retarda-lhes a evoluo
da doena. Talvez a cincia mdica d-nos uma resposta futura deste porqu. Provavelmente, quando entendermos em profundidade, a imunologia ocular.
Pacientes abaixo dos 40 anos com ametropias muito pequenas (0,5
a 3,0 dioptrias)
Nestes casos, prero o PRK. Pessoas presbopes e com certo nvel de hipermetropia
(em mdia, de uma a trs dioptrias), so muito bem beneciados com a cirurgia facorefrativa em ncleo claro (apesar de apresentarem um tanto de esclerose cristalineana nesta
idade), utilizando a tcnica PRELEX (lentes intra-oculares multifocais) e quem sabe, a
nova lente intra-ocular LAL (Light Adjustable Lens).
DICA: Ainda hoje, nenhuma tcnica cirrgica refrativa fez substituir o cristalino humano
funcionante, e que compense todo e qualquer erro refrativo para a viso de longe, intermediria e para perto. Nada que o homem criou at hoje substitui aquilo que funciona
normalmente por natureza. Eis a beleza do bom senso de um cirurgio.
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Estas so apenas a maioria das contra-indicaes. Sendo que, com avanar dos
conhecimentos mdicos e de teraputicas mais ecazes, oriundas de um melhor entendimento da siopatologia destas doenas, elas podero diminuir ou at mesmo deixar de
existir, e quem sabe, aparecerem outras.
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196
1x30
1 x 45
1 x 60
(2 x 30)
1 x 90
2 x 60
2 x 90
(2 x 45)
21-30
0.62-0.75
1.23-1.50
1.85-2.25
2.44-3.00
3.69-4.50
4.92-6.00
31-40
0.77-0.90
1.52-1.80
2.30-2.70
3.04-3.60
4.59-5.40
6.12-7.20
41-50
0.92-1.05
1.82-2.10
2.74-3.15
3.66-4.20
5.49-6.30
7.32-8.40
51-60
1.07-1.20
2.13-2.40
3.20-3.60
4.26-4.80
6.39-7.20
8.52-9.50
61-70
1.22-1.35
2.43-2.70
3.65-4.00
4.86-5.40
7.29-8.00
9.72-10.80
Ubique el grupo de edad del paciente, dirjase entonces a Ia derecha para encontrar el resultado ms cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamao de Ia
incisin transversa (cuando est indicada) comparada con la cantidad de grados
de las Queratotomas Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse los siguien- 9
tes equivalentes:1
30o arc = 2.0 mm 45o arc = 2.5 mm 60o arc = 3.0 mm 90o arc = 3.5 mm
1x30
1 x 45
1 x 60
(2 x 30)
1 x 90
2 x 60
2 x 90
(2 x 45)
21-30
0.41-0.50
0.82-1.00
1.23-1.50
1.64-2.00
2.46-3.00
3.28-4.00
31-40
0.51-0.60
1.02-1.20
1.53-1.80
2.04-2.40
3.06-3.60
4.08-4.80
41-50
0.61-0.70
1.22-1.40
1.83-2.10
2.44-2.80
3.66-4.20
4.88-5.60
51-60
0.71-0.80
1.41-1.60
2.13-2.40
2.82-3.20
4.26-4.80
5.64-6.40
61-70
0.81-0.90
1.61-1.81
2.43-2.70
3.24-3.60
4.86-5.40
6.48-7.20
Ubique el grupo de edad del paciente, dirjase entonces a Ia derecha para encontrar el resultado ms cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamao de Ia
incisin transversa (cuando est indicada) comparada con la cantidad de grados
de las Queratotomas Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse los siguien10
tes equivalentes:2
30o arc = 2.0 mm 45o arc = 2.5 mm 60o arc = 3.0 mm 90o arc = 3.5 mm
1
Enquadramos o paciente em seu correspondente grupo etrio. Feito isto, dirigimo-nos ento para os dados relacionados
direita a m de encontrar o resultado mais prximo ao cilindro refrativo. Para calcular o tamanho da inciso transversa (quando
indicada) comparada com a quantidade de graus das ceratotomias arqueadas descritas acima, podem ser utilizados os seguintes
equivalentes: (BOYD, 2000, Traduo nossa).
2
Idem, nota anterior.
16/10/2008 20:10:23
197
1 x 30
1 x 45
1 x 60
(2 x 30)
1 x 90
2 x 60
2 x 90
(2 x 45)
21-30
0.21-0.25
0.40-0.50
0.60-0.75
0.80-1.00
1.20-1.50
1.60-2.00
31-40
0.26-0.40
0.51-0.60
0.75-0.90
1.02-1.20
1.53-1.80
2.00-2.40
41-50
0.31-0.35
0.61-0.70
0.92-1.05
1.21-1.40
1.82-2.10
2.42-2.80
51-60
0.36-0.40
0.71-0.80
1.07-1.20
1.42-1.60
2.13-2.40
2.84-3.20
61-70
0.41-0.45
0.81-0.91
1.22-1.35
1.62-1.80
2.42-2.70
3.21-3.60
Ubique el grupo de edad del paciente, dirjase entonces a Ia derecha para encontrar el resultado ms cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamao de Ia
incisin transversa (cuando est indicada) comparada con la cantidad de grados
de las Queratotomas Arqueadas descritas arriba, pueden utilizarse los siguientes equivalentes:3
11
30o arc = 2.0 mm 45o arc = 2.5 mm 60o arc = 3.0 mm 90o arc = 3.5 mm
post-op
K
F'
F''
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198
42D
90
180
45D
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199
90
145
145
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200
47D
42D
145
55
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201
A inciso deve ser bem confeccionada, auto-selante e evitando-se pontos que induzam aos astigmatismos residuais.
A inciso feita no eixo de menor dimetro da crnea (maior curvatura). Isto faz
com que haja uma inciso relaxante, onde naturalmente, diminua pelo menos de 0,5 a
1 dioptria astigmtica pr-existente. Esse menor dimetro poder-se- determinar como
foi dito em linhas passadas com uma boa ceratometria ou topograa corneana computadorizada.
Bisturi de diamante ou
Lmina descartvel de 2,8mm
65
Exemplo: Observou-se na ceratometria e topograa corneanas, que o menor dimetro em torno de 65. Ento, ser neste ponto a inciso auto-selante. 65 rea mais
quente na topograa corneana computadorizada.
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202
e evitabilidade dos astigmatismos ps-cirurgicos, como tambm, uma mirade de complicaes observadas no passado.
Inicialmente, a extrao cristalineana era feita pela tcnica intracapsular realizada
confeccionando-se grande inciso corneana, levantando-se a crnea e o cristalino aderido
ponta de uma crio-sonda. Mecanicamente, o cristalino era, digamos assim, arrancado
do globo ocular. As complicaes muitas vezes eram a regra (hemorragias, perdas vtreas,
descolamentos de retina e infeces vrias) e quando no ocorriam, as falhas refracionais ps-cirrgicas, eram corrigidas com pesados culos devido s lentes Katris. Com o
advento das lentes intra-oculares, houve necessidade de tcnica menos agressiva e mais
siolgica, a extracapsular. A inciso corneana era menor (mais ou menos de 7 a 10mm).
Abria-se a capsular anterior com cisttimos, o ncleo cristalineano espremido para fora do
globo ocular, as massas residuais aspiradas, preservando-se a cpsula posterior e evitandose a perda vtrea, a LIO introduzida na cmara posterior, fechando-se assim a inciso
com alguns pontos. Esta tcnica ainda muito usada nos dias atuais, principalmente
em pases pobres e/ou com contingente populacional muito grande, em que tecnologias
mais avanadas tornam-se inviveis nanceiramente. Reproduz-se esta tcnica tambm
contemporaneamente, porm, com o avano de alguns requintes (incises menores psfraturas da placa cristalineana dentro do olho, pontos menos astigmatizantes (Ex: sleep
n), lentes dentro do saco capsular, etc. e como tambm em casos de cataratas extremamente maduras (cataratas nigras) em que o uso de energia ultra-snica prolongada
poder causar danos irreversveis crnea (mais evidentemente em crneas com baixa
contagem endotelial).
Portanto, alm das complicaes acima descritas, o fantasma da hemorragia expulsiva visitava constantemente as mentes dos cirurgies oftalmologistas. Foi assim que o
grande gnio de Kelman tentou exorciz-lo, ao tentar fazer a cirurgia da catarata em um
sistema mais fechado com incises bastante pequenas (em mdia 2.8, 3.0, 3.1 e 3.2 mm
a depender do tipo de ponteira e equipamento de faco) dando, dessa forma, um maior
conforto e conabilidade quanto qualidade e evitabilidade de uma gama de complicaes. Nascia ali o facoemulsicador de Kelman, posteriormente apelidado de unidade de
ultra-som. Cavitrom da Cooper vision. Surgiram tcnicas belssimas como a capsulotomia
circular contnua de Gimble, as tcnicas de dividir e conquistar (divide and conquer),
stop and chop, faco-chop, pr-chop, slow motion phaco, dentre inmeras. Os avanos
nos desenhos e materiais das lentes intra-oculares foram fantsticos s quais algumas
tentam at simular o mecanismo da acomodao. Apesar de estarmos ainda esperando a
lente intra-ocular inteligente. Assim sendo, os nveis de complicaes caram a tal ponto
que, em linhas gerais, nos dias de hoje, podemos dizer que os percentuais de sucesso para
uma cirurgia de catarata gira em torno de 98% e de 2% de risco de insucesso, em pacientes
hgidos e sem complicaes sistmicas de peso.
Milhares de pessoas foram operadas com esta nova tcnica (a facoemulsicao
palavra derivada do grego phacos, cristalino) em todo o planeta. Porm a vontade de
atingir o perfeito dos cirurgies, queria mais. Voltaram suas mentes para os astigmatismos
16/10/2008 20:10:25
203
16/10/2008 20:10:25
204
A esponja mole pode ser usada para exercer uma presso suave enquanto
o cristalino extrado com a criosonda.
Fonte: Stallard, 1991.
16/10/2008 20:10:25
Extracapsular
205
Catarata
Cpsula
A IMPORTNCIA DO VISCOELSTICO
Uma das grandes preocupaes do cirurgio de catarata quanto proteo do tecido
endotelial durante o ato cirrgico. No caso de bem cuidado, proporcionar o bom resultado
ps-operatrio esperado. Isso conseguido com a substncia viscoelstica adequada.
16/10/2008 20:10:26
206
16/10/2008 20:10:26
207
RDR TCP
Baseado neste pensamento, sigo a seguinte rotina:
Quando existe perda acima de 1 linha de viso e o paciente reclama de um certo
embaamento, mostrando insatisfao, executo a capsulotomia posterior com yag laser
com a menor energia possvel que demonstre ecincia, como tambm com o menor
nmero de disparos possveis.
No dilato a pupila do paciente, fazendo a capsulotomia at, no mximo, a borda
da ris.
Resumindo: realizo a menor capsulotomia posterior que promova a melhor viso e
conforto ao paciente. Redobro os cuidados com a retina, estudando-a mais rotineiramente.
Caso o nvel de opacicao da cpsula posterior seja suportvel e confortvel para
o paciente, no atrapalhando-o nas suas atividades rotineiras e prossionais, permaneo
com a conduta conservadora e preparando a retina deste paciente (realizando mapeamentos de retina com maior freqncia em busca de leses predisponentes ao descolamento
de retina) quando chegar a hora de realizar a capsulotomia posterior, se esta cpsula
posterior algum dia opacicar. Sempre em associao com o retinlogo.
Espera-se assim, diante do que foi exposto, que trabalhos mais completos possam vislumbrar a veracidade ou erraticidade destas observaes atravs dos amantes da cincia.
Anestesia Tpica
Prero realiz-la em pacientes hgidos (normotensos, sem complicaes sistmicas e/ou oculares), tranqilos, conantes e cooperativos. D muita satisfao ao paciente,
visto que o mesmo j poder experimentar sua nova condio visual no ps-operatrio
imediato e sem curativo. Usa-se colrio anestsico de tetracana 0,5% sendo usado no
olho a ser operado at que haja conforto para o incio do ato operatrio, respeitando-se o
limiar de dor de cada paciente. O uso de Propofol (EV) ou Dormonid (EV ou sublingual
em gotas) respeitando as dosagens que o anestesista preconizar, de boa valia para deixar o paciente mais tranqilo.
16/10/2008 20:10:26
208
VANETTI, LFA. Bloqueio retrobulbar. In: ATLAS de tcnicas de bloqueios regionais. Suplemento n. 8, v. 38 da Revista
Brasileira de Anestesiologia, [198- ou 199-?].
16/10/2008 20:10:26
209
35
16/10/2008 20:10:26
210
5
4
3
8
6
2
1
36
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211
38
Fig. 37, 38 e 39 - Bloqueio Retrobulbar.
37
39
ANESTESIA GERAL
Tanto em outros tipos de anestesia (por bloqueio e tpica em oftalmologia) deve-se pedir os exames abaixo relacionados. Como tambm com grande nfase na anestesia geral.
Pede-se ao paciente que realize os exames pr-operatrios inespeccos a m de
detectar doenas que o paciente no sabe que tem, como tambm analisar seu estado
geral. So eles:
1 Hemograma completo
Os nveis arbitrariamente aceitos so: Hematcrito 29 a 53% para homens e 27
a 54% para mulheres. Leucograma 2.400 a 16.000.
2 Coagulograma
3 Tipagem sangnea
4 ECG Risco Cirrgico
de extrema importncia pr-operatria, pois o infarto do miocrdio perioperatrio, arritmias ou complicaes como a insucincia cardaca congestiva constituem
grandes causas de mortalidade e morbidade operatrias. A classicao da ASA a base
na anlise da mortalidade e dever ser seguida em qualquer tipo de ato cirrgico.
16/10/2008 20:10:27
212
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213
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214
REFERNCIAS
BOYD, Benjamin F. Atlas de cirugia refractiva. El Dorado, Rep. de Panam: Highlights of Ophthalmology, 2000. p. ix, 32, 190.
STALLARD. Cirurgia oftalmolgica. 7. ed. So Paulo: Santos; M. J. Raper-Hall, 1991.
VANETTI, LFA. Bloqueio retrobulbar. In: ATLAS de tcnicas de bloqueios regionais. Suplemento
n. 8, v. 38 da Revista Brasileira de Anestesiologia, [198- ou 199-?].
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16/10/2008 20:10:27
CAPTULO 8
16/10/2008 20:10:27
16/10/2008 20:10:29
219
Aqui sero relatados os principais exames pr-operatrios oftalmolgicos no sentido de conrmar o diagnstico da patologia (no caso catarata), bem como angariar dados
e parmetros a serem respeitados ao longo do ato cirrgico no intento de se conseguir o
sucesso e evitar surpresas e complicaes indesejadas. So eles:
Biomicroscopia
A Biomicroscopia aumenta em at 25 vezes o tamanho do olho. Determina o tipo
de catarata, bem como alteraes anatmicas que meream cuidados especiais, como:
Ectopia e luxaes do cristalino, profundidade da cmara anterior, estado da crnea, da
ris e inamaes intra e extra-oculares.
Tonometria
A Tonometria mede a presso intra-ocular. Em caso de alterao e em conjunto com
outros exames solicitados, podem conrmar ou afastar a hiptese de glaucoma.
Mapeamento de Retina
O Mapeamento de retina destina-se ao estudo da transparncia dos meios, como
tambm o estado da retina (possveis leses que levem ao descolamento de retina) e do
nervo ptico (observando-se sua escavao (glaucoma), colorao, presena ou no de
edema nos casos de inamaes (neurites) e patologias orbitrias e do sistema nervoso
central), bem como dos vasos sangneos, mcula e epitlio da retina.
Biometria
Biometria muito necessrio no clculo preciso da lente intra-ocular e na desconana de algum tipo de opacicao vtrea ou descolamento de retina ou coride a serem
conrmados no ultra-som modo B. No captulo 8 existe um tpico (ecobiometria ou ultra-som modo A) que fala com mais propriedade deste tipo de exame.
Microscopia Especular da Crnea
A Microscopia especular da crnea estuda o estado endotelial da crnea e a sua
viabilidade quanto transparncia corneana. Uma boa crnea apresenta uma contagem
por volta de 2.500 clulas. Abaixo de 2.000-1500 clulas, cuidados redobrados no ato
cirrgico devem ser tomados, como tambm esclarecer ao paciente quanto ao risco de
descompensao corneana ps-cirrgica.
16/10/2008 20:10:29
220
PAM
Com o PAM estuda-se o potencial de viso macular, inclusive atravs de meios
opacos usando-se um feixe de laser para medir o potencial mximo de viso no psoperatrio.
Topograa corneana
A Topograa corneana executa uma anlise da curvatura do olho que indispensvel no clculo da lente intra-ocular, como tambm para se obter dados para evitar e
diminuir o astigmatismo no ps-operatrio.
Ecograa Modo B
A Ecograa Modo B realizada, quando os meios oculares esto muito opacos (Ex.:
catarata nigra) e impossvel a visualizao do fundo de olho, este exame poder afastar
algumas alteraes como o descolamento de retina, como tambm determinar o comprimento axial do olho a m de um bom clculo da lente intra-ocular no ecobimetro por
interferometria a laser (IOL MASTER).
Estes so os principais exames a serem feitos. Porm, justicvel em situaes
especiais com doenas sistmicas ou associadas com repercusso ocular, ento deve-se
pedir a realizao destes outros:
Campimetria
Avaliar neuropatias, glaucoma, retinopatias.
Paquimetria
Observar a presena ou no de ceratopatias.
UBM
Doenas do segmento anterior.
Potencial evocado/eletroretinograa
Neuropatias, retinopatias.
16/10/2008 20:10:29
221
Ecobiometria
A Ecobiometria pode ser feita de contato. Menos precisa, pois pode levar aos erros
de clculos indesejveis a depender do peso da mo do cirurgio. Para cada milmetro
de presso sobre a crnea, induzir a um erro de at duas ou trs dioptrias no clculo da
lente intra-ocular. Para amenizar isto, surgiu a ecobiometria de imerso. considerada
por alguns relativamente trabalhosa, principalmente em casos de crianas e em pacientes
ansiosos. Mais recentemente apareceu a ecobiometria de no contato por interferometria a laser. a minha preferida, pois alm de ser mais higinica, proporciona uma maior
eccia no clculo das LIOS, salvo os casos das cataratas muito densas (morganianas e
nigras) em que o mdico precisar do auxlio do ultra-som modo B para determinar o
dimetro ntero-posterior do olho, e transportar este valor para este equipamento (ecobimetro de no contato por interferometria a laser da Carl Zeiss).
Em crianas, faz-se da seguinte forma:
16/10/2008 20:10:29
222
+
+
+
+
+
Dioptrias +
+
+
+
0
3m
6m
9m 1a
Idade
1.5 a
2a
3a
4a
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Talvez melhor entendimento da natureza da luz (ora onda, ora partcula e em conjunto com os preceitos da fsica quntica) e seu comportamento ao adentrar no olho
humano em fase de padecimento (catarata, glaucoma, degenerao macular senil, desequilbrio da imunologia ocular, dentre muitas outras condies), e entremeado com
a orquestra metablica juntamente com a baila dos mecanismos da acomodao, que
por sinal, no momento, ainda esto sendo muito estudados nas vrias fases de uma vida
humana possam fazer com que esta frmula acontea.
Como j enfatizado, as cirurgias com enfoque no cristalino parecem possuir melhor
indicao ao LASIK em casos de altas ametropias (alta miopia e principalmente alta hipermetropia), acompanhadas de astigmatismos supostamente cristalineanos e em casos
de pacientes levemente hipermtropes e portadores da presbiopia. Pois se voc zer uma
ceratometria ou uma topograa corneana computadorizada e encontrar a crnea livre
de erros refrativos por astigmatismos (hipermetrpicos simples e compostos, mipicos
simples e compostos, e mistos), neste caso o cirurgio supor que o problema refracional
por astigmatismo pesa em grande parte no cristalino ou apenas nele. Assim, a cirurgia
refrativa cristalineana sobrepor-se- cirurgia refrativa corneana. Ser na cirurgia cristalineana (cirurgia facorefrativa em ncleo claro ou opaco) que poder sanar ou minimizar
ao mximo o erro refrativo do olho em voga. Caso o paciente tenha leve incio de catarata,
o cirurgio decidir pela conseqncia e/ou nalidade refrativas.
Curiosamente, existem o astigmatismo corneano, o cristalineano e o de retina. Com
o advento da tecnologia dos equipamentos chamados PENTACAN, ORBSCAN, OCT, possam ser outras poderosas armas diagnsticas que venham somar ao plano cirrgico se a
melhor conduta refrativa para um determinado olho, seja a cirurgia do cristalino ou a da
crnea, ou quem sabe, um pouco de cada uma, complementando-se. O cirurgio poder
escolher vrios caminhos para chegar ao destino dos vencedores, ou seja, da viso 20/20.
Use-se a cincia e o bom senso.
DICA: Quando houver, aps a cirurgia facorefrativa (tanto em ncleo claro quanto em
ncleo opaco), erros refracionais residuais que provoquem insatisfaes no mdico e no
paciente, o cirurgio poder:
Fazer retoques, lanando mo da tcnica de PRK (ceratectomia fotoreativa).
Trocar a lente intra-ocular, desde que a brose capsular residual no impea esta
tcnica (colocando em risco a integridade zonular com posterior perda vtrea).
Fazer piggy back.
Fazer implante secundrio de cmara anterior (Ex.: lente ARTISAN).
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+25.0 + 7.5 = +32.5 dioptrias. Ser este o valor diptrico da LIO a ser substituda,
isto se voc no optar pelo piggy back e se houver lentes disponveis no mercado, naquele
momento, com esta monta diptrica.
Quando o paciente em tratamento apresentar no ps-operatrio um erro refrativo
de -5.0 dioptrias no olho esquerdo, ento se far o seguinte:
1.0 vezes -5.0 = -5.0 dioptrias, que ser o valor diptrico da segunda LIO a ser
implantada neste olho.
Se o cirurgio optar por substituir a LIO insuciente para atingir a emetropia, ao
invs da tcnica de piggy back, ento faa assim:
+25.0 + (-5.0) = + 20.0 dioptrias. Este ser o valor diptrico da LIO na substituio.
O cirurgio poder optar tambm em fazer:
Implante secundrio de LIO de cmara anterior (Ex: lente ARTISAN), (Figura 138).
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DICA: Se porventura houver rompimento da cpsula posterior, e em que possa ter acontecido a necessidade ou no de vitrectomia anterior e/ou posterior, e se no resultar em
qualquer pouco que seja de suporte capsular seguro, recomendo a LIO de cmara anterior
tipo ARTISAN ou KELMAN ou ento xao escleral ou na ris da LIO na cmara posterior.
Observei na minha prtica que, se no houver resqucios, por menores que sejam, de restos
de massas cristalineanas, os implantes de cmara anterior so bem aceitos pelo olho, sem
trazer problemas de uvetes crnicas, edema macular cistide e glaucoma secundrio (a iridectomia perifrica mandatria). Em caso contrrio, mais recomendvel uma vitrectomia
e o implante secundrio da LIO na cmara posterior, por xao escleral ou na ris, mesmo
havendo uma maior manipulao cirrgica, que possa trazer hemorragias na cmara vtrea
e um risco maior de descompensao corneana.
Em todos estes casos, uma nova ecobiometria de no contato bem indicada, onde encontraremos a frmula Haigis L, muito utilizada em olhos que j se submeteram s cirurgias
refrativas prvias, onde se leva em conta os fatores refracionais e ceratomtricos, antes e aps
a cirurgia, como tambm os fatores de erro do cirurgio que proporcionaro boa ecincia
no clculo destas LIOS.
Vale salientar que o implante secundrio geralmente uma cirurgia de segundo tempo, e com
muito planejamento, salvo em casos em que o cirurgio j se prepare tcnica e taticamente
para todos os adventos indesejveis desde o primeiro round cirrgico.
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lente do paciente, por exemplo: foi implantada uma lente +10.0 dioptrias. Ento retira-se
esta lente e implanta-se uma nova LIO com +8.0 dioptrias. Por qu?
(+10.0 + (-2.0)) = (+10.0 2.0) = + 8.0 dioptrias
Precisa-se, assim, de uma LIO mais negativa (com menor poder diptrico), para
se recuar mais a imagem em direo retina, e se conseguir a refrao desejada, que de
-1.0 dioptria, como planejado no pr-operativo.
3 Outros critrios para a substituio da lente intra-ocular:
a) Certicar-se do poder diptrico da lente j implantada e sua constante.
b) Certicar-se qual o material da lente j implantada: PMMA, silicone ou acrlica.
c) Realizar nova ecobiometria, usando 1.532 m/s cujo comprimento axial do olho
deve ser ajustado de acordo com o material da lente original:
Lente acrlica: somar 0,2mm
Lente de silicone: subtrair 0,8mm
Lente de PMMA: somar 0,4mm
Observao:
1) A tcnica cirrgica tem que ser perfeita: faco ou extracapsular (com pontos pouco astigmatizantes).
2) proibitivo o rompimento capsular.
3) proibitivo o rompimento zolunar
Como Escolher a Frmula Adequada
Obs.: L signica comprimento axial do olho.
Olhos pequenos: L < 22.0mm, 0,8% dos casos. Usa-se HOLLADAY 2 ou HOFFER
Q. Para LIOS acima de +40.0 dioptrias, utiliza-se a tcnica de piggy back (acrescentandose mais +2,5 dioptrias).
L entre 22.0 e 24.5mm: em 72% dos casos usa-se a mdia aritmtica das trs:
HOFFER, HOLLADAY e SRK/T, ou seja:
(HOFFER + HOLLADAY + SRK/T) / 3 = Dioptria da lente
L entre 24,5mm a 26,0mm: prero a frmula SRK/T
L maior que 26.0mm: em 5% dos casos usa-se a frmula SRK/T.
A frmula de HAIGIS (presente no IOL MASTER) com otimizao das trs constantes, apresenta timo desempenho para todos os comprimentos axiais.
As frmulas de regresso SRK e SRK II so consideradas obsoletas e no devem ser
utilizadas (RETZLAFF, 1990 apud CENTURION, 2006).
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CASOS ESPECIAIS
Em casos especiais, seguir os seguintes critrios:
1 Catarata infantil
Crianas nos primeiros meses de vida: utilizar o protocolo da Fundao Altino
Ventura HOPE.
Crianas at 2 anos: diminuir 20% do poder diptrico da LIO encontrada.
Crianas de 2 at 8 anos: diminuir 10% do poder diptrico da LIO encontrada.
Crianas acima de 8 anos: poder diptrico total encontrado para a emetropia.
Frmulas: seguir o protocolo (como escolher a frmula adequada).
OBS.: mandatrio o posicionamento da lente no saco capsular.
2 Transplante de crnea
Paciente no realizou transplante: fazer biometria de acordo com os moldes tradicionais.
Paciente j realizou transplante: lanar mo de ceratometria computadorizada, ou
caso o astigmatismo seja enorme, realizar medida do comprimento axial do olho contra
lateral (desde que no exista ambliopia por anisometropia). Pode-se propor tambm LASIK
ou PRK, visando a reduo do erro refracional, a m de realizar a biometria convencional.
3 Glaucoma infantil
Primeiro resolver (minimizar o avano) a buftalmia com cirurgia ltrante (trabeculotomia, trabeculectomia, etc.). Aps fazer possvel transplante, seguido de ecobiometria
de acordo com as linhas acima.
4 Glaucoma no adulto
Quando o glaucoma estiver descontrolado, tratar clnica e/ou cirurgicamente. Caso
o glaucoma esteja controlado, segue-se o protocolo normal.
5 Cirurgia refrativa corneana prvia
Usa-se ceratometria e/ou ceratoscopia computadorizada, sendo que as melhores
frmulas parecem ser as HOLLADAY 2, HOFFER-Q e SKR/T, sem diferenas signicativas entre elas.
6 Olhos submetidos ceratotomia radial
Mtodo da frmula de doubl-k. O clculo da lente feito usando as frmulas de
terceira e quarta geraes, atendo-se ao fato de se usar o K pr-procedimento refrativo
para o clculo da posio efetiva da lente (ELP) e o K ps-procedimento refrativo para
calcular a vergncia da lente intra-ocular.
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CAPTULO 9
EM QUE O CIRURGIO
DEVE SE ESPELHAR ?
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CAPTULO 10
MAUS RESULTADOS
(COMPLICAES)
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INTRODUO
O nico cirurgio que no possui complicaes, aquele
que no se atreve a operar
Vicente Pascaretta Jnior
delicado para o cirurgio oftalmologista ao receber em seu consultrio um paciente que diga assim: J passei por outro oftalmologista que diagnosticou em mim catarata
em ambos os olhos, por isso, gostaria dos seus servios cirrgicos de forma que minha
cirurgia seja feita com anestesia por colrio, no tenha pontos, use lente intra-ocular dobrvel, minha viso que melhor do que antes e que o senhor me garanta a ausncia de
qualquer mau resultado ou complicao. O Sr. poder prometer-me isso, doutor?
Acredita-se que um bom prossional dever apenas prometer que far o melhor que
puder para que as complicaes e maus resultados no ocorram. Fazendo-se esclarecer
sobre os percentuais de sucesso e insucesso no conjunto de complicaes j bem conhecidas nas estatsticas mdicas disseminadas na populao humana, e que estes percentuais
podero aumentar a depender de doenas pr-existentes em cada paciente, como tambm
suas condies orgnicas. Esclarece-se, portanto que os resultados dependero disto.
Pode-se enumerar algumas das principais condies pr-existentes:
Idade muito avanada: pois um paciente com Alzheimer em seu mais alto
estgio ser incapaz de ter conscincia de sua nova condio visual. Crneas extremamente
envelhecidas, descompensadas e descompensveis, tambm concorrem para isto.
Paciente diabtico: so muito propensos s infeces ps-operatrias, como tambm atrasos na cicatrizao. Em raros casos de pacientes diabticos com descompensaes
cclicas em suas glicemias, apresentam quadro que gosto de chamar de ENDOFTALMITE
SAZONAL ASSPTICA. O termo sazonal refere-se pelo fato deste quadro aparecer quando
o paciente descompensa sua glicemia, e desaparece quando sua taxa glicmica normalizase. Cede facilmente com esterides locais. Aparecem nos e discretos hippios com alguma
camada de brina que poder, algumas vezes, cobrir a face anterior da LIO. O paciente no
apresenta dor ocular, apenas hiperemia e baixa visual. Quando a dor aparecer, que-se atento.
A bacteremia poder estabelecer-se e a antibiticoterapias local e sistmica sero necessrias.
Nestes casos, fao tambm injeo intra-vtrea de dexametasona+vancomicina.
Pacientes hipertensos, descompensados e que ao longo do tempo desenvolveram retinopatia hipertensiva: pacientes com retinopatias (miopia degenerativa,
buraco macular, toxoplasmose ocular, cicatrizes maculares outras, degenerao macular
relacionada com a idade, descolamentos retinianos parciais e contidos com laserterapia,
ambliopia, retinose pigmentar, hialite asteride, opacicaes vtreas, etc.).
Paciente glaucomatoso com neuropatia ptica avanada e olho nico.
Paciente com uvetes crnicas.
Pacientes com distrbios de coagulao e/ou fragilidade vascular.
Pacientes em uso de drogas culo txicas, causando malefcios siologia do olho (amiodarona, isoniazida, etionamida, etambutol, etc.).
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DICA: Se o hippio for assptico ou bacteriano, ele decantar com a fora da gravidade.
Se o hippio no decantar com a fora da gravidade, bem provavelmente estar havendo
infeco fngica.
Esta dica poder ajudar ao mdico quanto conduta teraputica onde haja a impossibilidade de exames laboratoriais. Caso contrrio, mandatria a colheita deste material
da cmara anterior por aspirao e posterior irrigao (limpeza da cmara anterior) e encaminhar este material para realizao de cultura para fungos, bactrias e antibiograma.
Enquanto se espera o resultado laboratorial, de bom alvitre se fazer antibiticos
locais e sistmicos, juntamente com injeo intra-vtrea via pars plana de esteride (0,1 ml)
+ vancomicina (0.1 ml) ou outro antibitico e usar midriticos para que sinquias anteriores e posteriores sejam evitadas, juntamente com o controle da presso intra-ocular.
Hemorragia expulsiva.
Induo de astigmatismo.
Insucesso no clculo do grau da lente intra-ocular, havendo a possibilidade de substitu-la.
Edema macular cistide.
Uvetes.
Glaucoma ps-cirrgico: a freqncia de glaucoma depois de certas complicaes ps-operatrias relevantes, apresenta-se na seguinte ordem: 1) Reformulao
demorada da cmara anterior, 37%. 2) Iridociclite, 20%. 3) Hifema ou restos de massas
do cristalino na cmara anterior, 15%. 4) Prolapso de vtreo, 15%.
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com taxas glicmicas variantes, pacientes com algum resqucio de massa cristalineana,
pacientes com doenas imunolgicas sistmicas, olhos sensveis retirada abrupta de
anti-inamatrios esterides ou no, tpicos e sistmicos, desequilbrio imunolgico do
olho causado pela apoptose celular controlada com medicao ps-operatria decorrente
ao trauma cirrgico, sensibilidade alrgica s medicaes ps-operatrias (geralmente
aos conservantes dos colrios), pacientes com focos inamatrios crnicos (nos dentes,
ouvidos, nariz, garganta, pele, sistema gnito-urinrio, etc.), pontos cirrgicos, dentre
muitas outras causas, inclusive aquelas desconhecidas pela cincia mdica.
Atroa do nervo ptico: existem diversas causas, porm quelas secundrias ao trauma cirrgico na cirurgia do cristalino, podemos citar: uvetes posteriores
infecciosas ou no, causando neurite ptica e secundariamente atroa ptica. Dor ocular
acompanhada de baixa da acuidade visual so sinais de alarme em que o mdico dever
instituir tratamento imediato (esterides locais e sistmicos prednisolona 1 mg/kg de
peso , juntamente com antibiticos em dosagens e tempo de tratamento proporcionais
ao resgate da acuidade visual e conforto do paciente).
Em casos de sinais e sintomas de endoftalmite infecciosa, necessria a colheita de material para cultura e antibiograma (secrees das conjuntivas, secreo vtrea, aspirado da cmara
anterior) e, a instituio de teraputica com anti-inamatrios, antibiticos e anti-fngicos tpicos e sistmicos j de imediato, at que o resultado do antibiograma esteja pronto.
TASS (Toxic Anterior Segment Syndrome) Sndrome Txica do
Segmento Anterior: uma complicao ainda pouco identicada e diagnosticada em
muitos pases, ao contrrio dos Estados Unidos da Amrica do Norte, onde freqente a
discusso desta sndrome. Uma das curiosidades que fora dos Estados Unidos; inclusive
Europa, Japo e Amrica Latina, o nmero de casos referidos muito pequeno. Provavelmente porque os oftalmologistas no reconhecem a entidade e apenas interpretam-na
como um paciente que desenvolveu uma inamao um pouco maior. Ao contrrio da
endoftalmite, a TASS um quadro inamatrio que costuma aparecer nas primeiras 24 a
48 horas aps a cirurgia e que se caracteriza basicamente por clulas e brina na cmara
anterior. Dependendo da severidade, alguns pacientes podem desenvolver tambm alteraes pupilares, atroa iriana e mesmo falncia corneana por dano endotelial. A sndrome
manifesta-se como um processo estril no segmento anterior, mas pode ser decorrente de
qualquer cirurgia intra-ocular como glaucoma e retina. A maioria dos casos curada apenas
com o uso de colrio de corticide em maior freqncia. Existem vrias teorias, contudo
o mais provvel tratarem-se de impurezas colocadas no olho durante a cirurgia. Podem
incluir toxinas e endotoxinas presentes em lentes intra-oculares, substncia visco-elsticas,
seringas, adrenalina e o que mais provvel, sujeiras e impurezas de processos de limpeza
e esterilizao de instrumentos cirrgicos. Resduos de sulfato, cobre, zinco, nquel e silicone das prprias autoclaves rpidas tambm podem levar a esse problema. H relato de
penetrao intra-ocular de pomada aplicada ao nal da cirurgia levando TASS (BELFORT;
SORIANO; FREITAS, 2006).
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Entrpio espstico.
Distoro da pupila.
Retardo na cicatrizao.
DICA: Pacientes usurios de lentes de contato de longa data so propensos s infeces
fngicas ou em associaes com bactrias. Pacientes HIV soro positivos, logo pense-se na
possibilidade de infeces virais como o citomegalovrus ou infeces mistas.
94,2%
Estalococus coagulose-negativo
70,0%
Staphylococcus aureus
9,9%
Streptococcus sp Enterococcus sp
9,0%
Corynebacterium sp Bacillus sp
2,2%
Diphtheroidis Propianabacterium
1,2%
sp
0,6%
5,9%
1,9%
0,9%
0,6%
0,6%
Serratia marcescens
0,6%
Flavobacterium sp
0,6%
0,3%
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Caractersticas Clnicas
A endoftalmite secundria extrao da catarata pode se apresentar de 3 maneiras:
aguda, sub-aguda e crnica.
As manifestaes da sub-aguda so mescladas com as duas outras apresentaes
(ver Quadro 4).
Quadro 4 Caractersticas das endoftalmites agudas e crnicas
Aguda
Apresentao
Sintomas
Sinais
2 4 dias
Dor ocular, viso reduzida
Cefalia
Edema palpebral
Hiperemia conjuntival
Queimao
Secreo purulenta
Edema de crnea
Reao da cmara anterior
Hippio
Vitrete
Reexo
Crnica
Mais de 30 dias
Viso reduzida, pouca dor
Bacteriana
Irite no-responsiva a esterides
Placa capsular
Irite granulomatosa
Vitrete
Reao vtrea localizada
Fngica
Usualmente esterides no-responsiva
Reao vtrea difusa
Bola fngica
Fatores Predisponentes
Extrao da catarata, implante de lente intra-ocular, vitrectomia, ceratoplastia e cirurgia
do glaucoma. Meniboff et al. identicaram os seguintes fatores de riscos independentes: comunicao intra-operatria com a cavidade vtrea e uso de lentes intra-ocular de polipropileno.
Tratamento
O Tratamento cirrgico, com realizao de vitrectomia e injeo intra-vtrea de
antimicrobianos.
Pr-operatrio: Hidrocortisona 4-5 mg/kg EV, 10 a 20 min antes do antibitico.
Trans-operatrio.
Coleta de vtreo (material da cmara anterior no o mais adequado).
Antibitico intra-vtreo, para manter nvel por um mnimo de 10 dias.
Vancomicina: vlida por 14 dias em geladeira 500 mg + 10 ml de diluente retirar
1 ml + repetir a cada 3 dias.
Ceftazidima 1.000 mg + 10 ml de diluente 1 ml + 4,0 ml de diluente aplicar 0,1 ml.
Repetir a cada 3 dias.
Prednisolona- 1 mg/kg/dia por 7 dias.
Ciprooxacina 500 mg VO a cada 8h, por 14 dias.
Usar colrio de quinolona.
Ajustar a teraputica a partir da cultura.
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Preveno
No pr-operatrio:
Cuidadosa determinao dos pacientes de risco para infeco ps-operatria (reoperao no mesmo olho, paciente diabtico ou imunossuprimido).
Tratamento da infeco sistmica antes da cirurgia.
Antibitico terapia tpica por 24 horas antes da cirurgia: tobramicina ou colrio
de quinolona.
Antibitico terapia sistmica deve ser considerada nos casos de alto risco (re-operao
no mesmo olho, paciente diabtico ou imunossuprimido): cefazolina 1g EV 1 hora antes do
procedimento ou ciprooxacina 500mg, VO, tambm, 1 hora antes do procedimento.
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No per-operatrio:
Usar PVP-I colrio a 5% para preparo da superfcie ocular (irrigar o olho com
soluo salina imediatamente antes do procedimento, para evitar dano endotelial pelo
PVP-I); PVP-I soluo aquosa a 10% para descontaminao das plpebras e estruturas
adjacentes.
Irrigao do olho com soluo contendo antibitico no tem demonstrado valor
preventivo.
Irrigar a lente intra-ocular antes da insero, para remover potenciais bactrias
aderidas a ela.
Minimizar o tempo de exposio da lente intra-ocular no ambiente, antes
da insero.
Considerar o antibitico prolaxia sistmica em cirurgias de catarata prolongada
(acima de 25 minutos), complicadas, com perda vtrea (ruptura da cpsula).
Usar tcnica assptica (no-touch) durante todo o procedimento.
Cuidadoso fechamento da ferida cirrgica.
Antibitico subconjuntival ao nal da cirurgia, no tem eccia comprovada,
apresenta risco de infeco intra-ocular inadvertida.
Controle do ar ambiental com 15 trocas de ar/hora atravs de ltros com ecincia
mnima de 90% para partcula 3u (micra).
Todos os equipamentos devem ser estreis, antes de cada procedimento.
Limitar o uso de solues de mltiplas doses e aderir estritamente s recomendaes das validades dos colrios.
No ps-operatrio:
REFERNCIAS
BELFORT JR., R.; SORIANO, E.; FREITAS, Lincoln de. Editorial. Ophthalmology Times, set./
out. 2006.
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CAPTULO 11
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Talvez num futuro no muito distante, nossos intelectos possam resolver este paradigma cientco com o que sonhamos em dizer, a lente intra-ocular INTELIGENTE. Baseado nisto,
perguntamo-nos quais seriam os requisitos que esta lente poderia satisfazer a ponto de talvez
substituir o cristalino humano?
A partir de quais critrios, as indstrias mdicas, juntamente com as engenharias qumica
e de materiais, poderiam partir para manufaturar esse artefato?
Em meus pensamentos e acredito que tambm na maioria dos colegas oftalmologistas,
presumo que seriam esses os pontos iniciais a serem satisfeitos:
Que essa lente reproduza a anatomia cristalineana preenchendo harmonicamente e
confortavelmente todo o saco capsular, em dimetro e espessura.
Que essa lente possua uma plasticidade tecidual (elasticidade) igual quelas
apresentadas em cristalinos jovens e que aumentem ou diminuam o seu comprimento
ntero-posterior de acordo com o relaxamento das bras zonulares, como tambm com o
aumento de tenso destas mesmas bras merc da contratura ou relaxamento do msculo
ciliar. Talvez estas lentes possam vir com substncias que se dispersem gradativamente, a
m de evitarem o envelhecimento do msculo ciliar e at mesmo estimul-lo e que em
muito necessrio na manuteno do mecanismo da acomodao.
Que essas lentes evitem a migrao de restos celulares da cpsula anterior para a
posterior, opacicando-a. bem provvel que venham revestidas tambm com substncias
(neste caso, substncias anti-mitticas e no-lesivas ao olho), alm de barreiras mecnicas mais
ecazes em suas bordas.
Que essas lentes, de alguma forma, preservem a elasticidade do saco capsular e que
sua introduo no olho seja feita com a menor inciso possvel tanto na crnea, como no saco
capsular. Provavelmente, essa lente ter carter expansvel (talvez um gel cuja quantidade injetada nos saco capsular esteja diretamente proporcional dioptria desejada ou esta dioptria
seja alcanada com o estmulo de algum tipo de energia (uma caracterstica existente na Light
Adjustable Lens (LAL)).
Ser um desao para a cincia oftalmolgica, porm, esses so os pilares mnimos para
a Lente Intra-Ocular (LIO) inteligente, ou seja, que represente na ntegra o mecanismo da
acomodao e que se comporte o mais semelhante possvel aos cristalinos dos humanos
jovens, em anatomia e siologia.
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250
Talvez, hoje em dia, o que mais se aproxime a isso que foi dito seja a Smart Lens da
Medennium ou a LAL. Todavia, estudos futuros, como tambm o aprimoramento destas LIOs,
sejam uma vertente interessante.
Ridley e Tadini
Quo grande o gnio de Ridley ao usar a sua perspiccia, quando observou que, na
segunda grande guerra mundial, os gladiadores areos usando os avies de combate spitre
(cuspidores de fogo) ao serem abatidos e com o estilhaamento dos pra-brisas dessas aeronaves e suas partculas ao penetrar nos olhos dos combatentes, mantinham-se inertes, ou
seja, no causavam rejeio. Pois eram feitas de PMMA (polimetilmetacrilato). Nascia ali,
mais precisamente em 1949, na mente deste grande pesquisador, as idias preliminares da
primeira lente intra-ocular que pudesse dar resultados satisfatrios, evitando complicaes
observadas no passado por outros cientistas.
Em 1764, Tadini pensou na idia de se colocar uma lente de cristal sob a crnea.
Casamata tentou executar esta idia no sculo XVIII. A lente mergulhou para o vtreo e o
paciente perdeu o olho. A idia era boa, porm faltava-lhes tecnologia.
Tempos passaram-se e as lentes intra-oculares foram se desenvolvendo e subdividindo-se em cinco geraes de lentes-intra-oculares:
Geraes das Lentes Intra-Oculares
Gerao 1
Era a LIO de cmara posterior de Ridley, de 1949 a 1954. De tamanho semelhante
ao cristalino humano, sem alas. Formato esfrico e de material Transpex (um anlogo
ao PMMA). Pelo fato de ser uma lente de 112 mg causou muitas complicaes como uvetes, deslocamentos, glaucomas secundrios, ocluso pupilar e atroa de ris.
Gerao 2
Utilizadas de 1952 at 1962. Foram as primeiras lentes de cmara anterior. Tinham
a funo de impedir as complicaes causadas pelas lentes de primeira gerao. Eram colocadas no recesso angular. Acabaram provocando alteraes corneanas, como ceratopatias
bolhosas, edema corneano e opacicaes. Tinham de dois a trs pontos de xao.
Gerao 3
Utilizadas de 1953 a 1973 e procuravam diminuir as complicaes das LIOS de
primeira e de segunda gerao. Contudo provocaram glaucomas secundrios, disperso
pigmentar, diminuio das clulas endoteliais e danos ao estroma da ris. Foram muito
implantadas por Epstain, na tcnica intra-capsular e tinham a forma de boto de colar.
Algumas LIOS possuam alas de nilon que eram absorvidas e causavam distores.
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251
Gerao 4
Usadas de 1963 at os dias de hoje, geralmente implantadas quando h rupturas da
cpsula posterior grande o suciente e que no permanea quase nenhum suporte capsular para implantar uma LIO de cmara posterior. Foram fabricadas para minimizarem as
complicaes das LIOS de geraes passadas. Um modelo bastante comum a Tetraex
de Kelman. H a necessidade em se fazer uma iridotomia a m de evitar bloqueio pupilar
e glaucoma secundrio. Podem causar tambm uvetes crnicas, descolamento de retina,
hifemas e edema macular cistide.
Gerao 5
Usadas de 1975 at os dias de hoje, so as lentes de cmara posterior em seus vrios tipos, formas e materiais que revolucionaram as tcnicas da cirurgia oftalmolgica
com o uso do microscpio cirrgico, o facoemulsicador, a introduo das lentes no saco
capsular, incises corneanas cada vez menores, principalmente com as LIOS dobrveis.
Surgiram as lentes com alas em C e em J.
Contemporaneamente, existem vrios modelos de LIOS em seus diferentes materiais.
Materiais das Lentes Intra-Oculares
Em relao aos materiais, podemos citar:
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252
Ala em C
Saco capsular
Ala em J
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253
Ps-pupilar Anis
Ps-pupilar
Boberg-Anis
Pr-pupilar
Fyodorov
Pr-pupilar
Worst Medallion
Ps-pupilar Severin
Pr-pupilar clipe
da ris
Binkhorst
Pr-pupilar Binkhorst
iridocapsular
Ps-pupilar
Faulkner
Pr-pupilar
Anis
Pr-pupilar
Fyodorov Sputinik
Algumas das lentes intra-oculares derivadas nos primeiros 25 anos depois da lente de cmara posterior original de Ridley (Figura 143).
(1) Srie de Choyce
(2) Srie de Binkhorst
(3) Lente de Epstein
Apoiada na ris
Apoiada no ngulo
(3)
(4)
Cmara
posterior
(1)
(2)
Fonte: Pavan-Langstron, 1988.
Figura 143 Desenvolvimento das LIOs nos primeiros 25 anos aps a lente original
de RIDLEY
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254
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255
LIO ACOMODATIVA
LIO IMPLANTADA
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256
Dimenses Hidratadas
Dimenses Desidratadas
Vista Frontal
Vista Frontal
Vista Lateral
Vista Lateral
5,1 mm
10,8 mm
7,1 mm
1,00x0,65 mm
3,2 mm
5,1 mm
Fonte: Mediphacos
Implante
1 Acqua implantada por inciso de 3,2mm.
2 Manipulao da LIO para o saco capsular.
3 Expanso do implante aps 2 minutos.
4 Aspecto nal da cirurgia: Acqua adere ao saco capsular.
1
Fonte: Mediphacos
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MONOFOCAL
257
MULTIFOCAL
VS.
LIO Monofocal
Buena
VISION INTERMEDIA
Aceptable, pero mejor que la LIO
Aceptable
monofocal
VISION CERCANA
Necesita gafas
HALOS Y DESLUMBRAMIENTO
6% de halos y 1% de
deslumbramiento
Figura 149 Desempenho ptico entre uma LIO monofocal e outra multifocal
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258
60
Porcentagem
50
*
40
30
20
10
0
LIO asfrica
LIO monofocal
LIO multifocal
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259
Fonte: ALCON.
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260
Exemplos de lentes refrativas de cmara anterior para olhos fcicos (Nuvita e Icare).
Fonte: CORNEAL.
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261
LIO Pr-cristalino
de cmara posterior
Blando y Plegable
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262
Fonte: CORNEAL.
16/10/2008 20:10:37
263
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264
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265
algumas das macromolculas so polimerizadas, o restante das macromolculas se redistribui atravs da lente, mudando sua forma e poder de refrao.
A luz UV fornecida atravs de um dispositivo digital feito pela Carl Zeiss Meditec.
Com isto, a LAL pode ser personalizada para tratar aberraes esfricas, cilndricas e outras
aberraes de ordem superior, bem como para criar refraes com multifocalidade e bifocalidade difrativa.
A aberrao esfrica tem sido um dos pontos fracos das LIOS tradicionais. Se a
LIO estiver descentrada um pouco do seu eixo ptico, o efeito da lente cai drasticamente.
Porm com a LAL o cirurgio poder fazer correes sobre o eixo. Eis a vantagem e segurana. Em resumo, o cirurgio poder programar a lente, personalizando-a de acordo
com as necessidades visuais de cada paciente.
Criao da lente ajustvel por luz (LAL) trica: A, Imagem digital projetada na LAL. Esse
padro foi inserido no chip do dispositivo de espelho digital do sistema de montage experimental
e projetado na LAL. B, Imagem tridimensional da pr-irradiao da frente de onda. C, Imagem
tridimensional da ps-irradiao da frente de onda, representando 1.37 D do cilindro induzido
(SCHWARTZ et al., 2001, traduo nossa).
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266
Reduo da aberrao esfrica na lente ajustvel por luz (LAL) usando o dispositivo de
liberao luminosa (dispositivo digital de emisso de luz). A, quatro ondas de aberrao esfrica
na periferia da LAL. B, Remoo de duas bordas (franjas), (1 onda) da aberrao esfrica seguindo
a irradiao da periferia da LAL (SCHWARTZ et al., 2001, traduo nossa).
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267
Micrograas de escaneamento (de eltron) do explante de 6 meses em 70x. Lentes de ajuste por
luz no irradiadas e irradiadas A e B mostram um bom resultado ptico sem anormalidades evidentes
na superfcie do implante. A lente foi comparada favoravelmente s lentes de silicone intra-oculares
de controle C (SCHWARTZ et al., 2001, traduo nossa).
Tabela 18 Amostra de ajustes positivos do poder para a dioptria de A +22 na LAL
DOSE 300 mj/cm2
Lens no
Power change (D)
1
0.72
2
1.11
3
1.06
4
1.09
5
0,98
6
0,91
7
1.17
8
0,94
9
1.01
10
1.3
11
0,94
12
0,88
13
14
Ave
SD
1.02
1.17
1.02
0,15
Ave
SD
1.90
0.12
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268
AQUEOUS MEASUREMENTS
Power (D)
RES
20.73
G4 E5
20.74
G4 E5
20.72
G4 E5
20.70
G4 E5
20.69
G4 E5
20.63
G4 E5
20.63
G4 E5
20.73
G4 E5
20.63
G4 E5
20.66
G4 E5
20.78
G4 E5
20.64
G4 E5
20.61
G4 E5
20.59
G4 E5
20.62
G4 E5
20.56
20.67
20.55
20.51
20.73
20.63
20.53
20.66
20.64
20.63
20.65
0.07
G4 E5
G4 E5
G4 E5
G4 E5
G4 E5
G4 E5
G4 E5
G4 E5
G4 E5
G4 E5
MTF
0.48
0.50
0.50
0.50
0.47
0.49
0.52
0.51
0.51
0.45
0.49
0.48
0.53
0.48
0.54
0.53
0.50
0.51
0.46
0.53
0.50
0.49
0.53
0.54
0.52
0.50
0.02
120-second Adjustment
Power
Wet
MTF@
Resolution 100 lp/mm
-1.1
G4-E4
0.48
-1.13
G4-E4
0.53
-1.1
G4-E4
0.49
-1.06
G4-E4
0.53
-1.07
G4-E4
0.52
-1.22
G4-E4
0.51
-1.3
G4-E4
0.5
-1.35
G4-E4
0.44
-1.27
G4-E4
0.49
-1.14
G4-E4
0.46
-1.09
G4-E4
0.51
-0.96
G4-E4
0.52
-1.06
G4-E4
0.47
-1.05
G4-E4
0.56
-1.08
G4-E4
0.46
-1.27
G4-E4
0.53
-1.15
G4-E4
0.46
-1.12
G4-E4
0.51
-1.12
G4-E4
0.51
-1.2
G4-E4
0.5
-1.14
0.50
0.10
0.03
D Power
Drift
-0,14
-0.06
-0.26
-0.33
-0.25
-0.19
-0.3
-0.26
-0.25
-0.12
-0.12
-0.27
-0.22
-0.33
-0.22
-0.35
-0.29
-0.33
-0.18
-0.11
-0.23
0.08
Post Lock-In
Wet
MTF @
resolution
100 lp/mm
G4-E4
0.47
G4-E4
0.55
G4-E4
0.47
G4-E4
0.51
G4-E4
0.45
G4-E4
0.5
G4-E4
0.48
G4-E4
0.52
G4-E4
0.49
G4-E4
0.48
G4-E4
0.52
G4-E4
0.49
G4-E4
0.52
G4-E4
0.53
G4-E4
0.49
G4-E4
0.49
G4-E4
0.47
G4-E4
0.51
G4-E4
0.53
G4-E4
0.45
0.50
0.03
MTF: modulation transfer function. (*) Resolution efciency and MTF are maintained
through adjustment and lock-in.
Fonte: Schwartz et al., 2001.
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269
Res.
Efc.
MTF
(mj/cm2)
Irradiatio
Dose Change
Fresh LALs
G4 E5
0.50.02
1.200
Aged LALs
(4.5mo)
G4E5
0.50.01
1.200
Postirradiation
Final Dioptric
Efciency
Resolution
MTF
-1.030.18
G4 E4
0.5+/-0.04
-0.990.18
G4 E4
0.530.02
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16/10/2008 20:10:39
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CAPTULO 12
UMA CURIOSIDADE:
COMO OS ANIMAIS ENXERGAM?
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277
INTRODUO
Haver um dia em que criaremos a conscincia de que todo
o crime feito a um animal ser considerado tambm, um
crime contra toda a humanidade.
Leonardo da Vinci
A percepo de luz pelos animais (como tambm a fotossntese realizada pelas plantas) utiliza apenas um pequeno segmento de todo o espectro eletromagntico que chega ao
planeta Terra. A viso dos humanos sensvel do violeta ao vermelho, cerca de 400 a 700
nanmetros (nm), cuja sensibilidade mais acentuada em torno de 500 nm (amarelo).
Alguns insetos, como as abelhas, enxergam o ultravioleta e existem fortes indcios
de que alguns animais enxergam o infravermelho. As minhocas possuem fotorreceptores.
Vrios cnidrios e moluscos apresentam manchas ocelares.
Partindo-se de estruturas simples deste tipo, desenvolveram-se sistemas visuais
de vrios tipos. Os artrpodes possuem tanto olhos simples quanto compostos. Os olhos
dos moluscos cefalpodes so bastante semelhantes aos dos vertebrados, porm tiveram
diferente origem.
O mais complexo rgo dos sentidos encontrado no olho dos vertebrados. Sua
estrutura similar de uma cmara escura, com uma lente (cristalino) biconvexa e transparente que focaliza as imagens dos objetos externos no interior fotossensvel como num
lme fotogrco. O msculo ciliar circunda a lente por bras musculares radiais, que se
prendem a um ligamento do exterior da lente. Nos mamferos, a contrao deste msculo
libera a tenso da lente e esta se arredonda por conta de sua elasticidade para focalizar
objetos prximos. A esclertica a camada de tecido conjuntivo que se torna como que
uma caixa de sustentao para o olho, com uma estrutura transparente na frente, que a
crnea. A coride a camada seguinte e contm vasos sangneos e muito pigmento preto
para excluir toda a luz, com exceo daquela que penetra pela lente. A retina a camada
mais interna onde so contidos os fotorreceptores, os bastonetes e cones, que se unem
atravs da associao de neurnios com clulas ganglionares, cujos axnios formam o
nervo ptico (o segundo nervo par craniano).
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278
clula sensitiva
corpo
vtreo
nervo
retnula
rabdoma
B
crnea
epiderme
msculo
retina
cristalino
corpo
crista- vtreo
lino
nervo
nervo
pupila
ris
cartilagem
cpsula
esclertica
coride
pigmento
ligamento
retina
suspensor
conjuntiva
pestana
crnea
aqu
or
hum pupila oso
glndula
plpebra
cristalino
humor
vtreo
ris
clulas nervosas
bastonete
cone
nervo
ptico
ponto
cego
msculos
ciliares
artria e
veia da
retina
objeto
nervo
ptico
pigmento
para
objetos
prximos
imagem
para
objetos
distantes
cristalino
D
A. Seco mediana vertical do olho. B. Esquema da estrutura da retina, ampliado. C. O cristalino forma
uma imagem (reduzida e invertida) na retina da mesma maneira que a objetiva de uma cmara fotogrfica
produz uma imagem no filme fotogrfico. D. Modificaes da curvatura do cristalino (acomodao) para a
focalizao de objetos prximos ou distantes.
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279
Em grande parte dos animais de hbitos diurnos, o poder de viso ampliado por
gotculas de leo vermelho ou amarelo nos fotorreceptores, por cristalino amarelo ou por
pigmento amarelo na fvea (primatas), simulando culos de sol amarelos que diminuem
a difuso da luz e a aberrao cromtica.
Nos lagartos, aves e mamferos, a focalizao dos objetos prximos realizada pela
modicao da curvatura do cristalino submetido ao do msculo ciliar, diferentemente d-se tal mecanismo na maioria dos peixes, cobras e anfbios em que o cristalino
desloca-se para adiante para realizar a viso de perto. Os olhos de vrios vertebrados
movimentam-se de forma independente, porm, quando necessrio, podem trabalhar
juntos promovendo a viso binocular, focalizando ambos os olhos um determinado objeto
situado em seu campo visual. Esse mecanismo visual facilita a percepo de movimento
em direo ou para longe do observador e permite que o homem e alguns animais possam
julgar corretamente distncias (mecanismo da estereopsia (dessemelhana das imagens
retinianas, resultando em percepo profunda)).
A percepo da viso de cores ocorre em peixes telesteros diurnos, aves, algumas
cobras, lagartos, rs, esquilos, primatas e gatos domsticos. Curiosamente, a viso de
cores pobre ou ausente na maioria dos mamferos.
Alguns animais tm regies fotorreceptivas extra-retinianas no encfalo ou na pele,
fora dos olhos verdadeiros. Na epse dos vertebrados ectodrmicos so encontrados
os fotorreceptores extra-retinianos, como tambm no olho mediano ou pineal em girinos,
rs, alguns lagartos e na tuatara, onde lembram a estrutura dos fotorreceptores dos olhos.
Assim, os fotorreceptores extra-retinianos indicam estar relacionados com respostas siolgicas e comportamentais aos estmulos luminosos no visuais.
quitina
A
m
sc
ulo
t
e
co c
nju ido
nt
ivo
gnglio ptico
nervo
ptico
pigmento
crnea (lente)
clulas
cornegenas
cone cristalino
rabdoma
retnula
fibras nervosas
omatdios
clulas
distais pigmen- basais
tares
C
factas
D
1
2
1
2
2
3
Lagostim. O olho composto; esquemtico. A. Olho total seccionado para mostrar sua estrutura geral. B.
Um omatdio exposto luz, pigmento expandido. C. Omatidio no escuro, pigmento contraido. D. Imagem de
aposio formada por imagens separadas, nas retinulas, dos pontos 1, 2, 3 do objeto. E. Imagem de superposio, cada retnula recebe raios oblquos e diretos de mais de um ponto. (Adaptada em parte de Imms,
Textbook of Entomology, E. P. Dutton & Co., Inc.).
16/10/2008 20:10:41
280
Nervo
ptico
Crnea
Pente
ris
Cristalino
Ossos da
esclertica
Msculo ciliar
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281
TERMORRECEPTORES
As cascavis e outros membros da famlia das vboras de fossetas loreais possuem de
cada lado da cabea cavidades sensoriais. Essas cavidades j eram conhecidas no sculo XVII,
porm, s a partir de 1937 que Schmidt e Nobel introduziram uma teoria aceitvel para explicar
a funo destas estruturas. Destruindo ou bloqueando todos os rgos sensoriais importantes
em cascavis, descobriram que estes animais podiam localizar e atacar com exatido objetos
cuja temperatura era maior do que a do meio circulante (digamos assim, do que os objetos mais
frios). Estas fossetas loreais ou faciais so anteroventrais aos olhos e possui abertura dirigida
para frente, cujo tecido da cavidade inervado por bras dos ramos oftlmicos e supramaxilares
do quinto nervo craniano (Figuras 168 e 169). Recentemente foi demonstrada a presena de receptores de raios infravermelhos nas fossetas labiais da pton australiana. Acredita-se tambm
que estes receptores estejam presentes nas cavidades supranasais de certas espcies de vboras
encontradas no velho mundo.
Narina
Fosseta loreal
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282
OS MAMFEROS
Os olhos dos mamferos so basicamente iguais aos da maioria dos vertebrados.
Apresentam algumas modicaes relacionadas aos hbitos. Semelhantemente s aves, os
mamferos noturnos tm uma maior quantidade de bastonetes na retina, enquanto que nas
espcies diurnas, predominam os cones. Os mamferos terrestres apresentam uma condio
emtrope no ar, porm tornam-se hipermtropes na gua. Os mamferos marinhos e de
gua doce desenvolveram viso emtrope na gua. Nos pinipdios, isto se d pela mudana
permanente na curvatura do cristalino. Os pinipdios tambm apresentam mecanismos
diatrpicos especiais para a viso no ar. Algumas lontras possuem um tipo terrestre de
olho, sendo a musculatura do esfncter da ris bastante potente e na gua, altera a forma
do cristalino para preservar a acuidade visual. Nas espcies fossoriais como as toupeiras, o
olho pode ser de pouca importncia. Ocorrendo tambm com o golnho de Ganges da ndia
e do Paquisto, que vive em guas muito turvas. Apesar da estrutura da retina apresentar
alguma sensibilidade luz, o cristalino desprovido de um corpo cristalino e leva-se a crer
que no tenha nenhuma funo.
Apesar disto, muitos morcegos, cetceos e pinipdios dependem dos ecos de sons
que eles mesmos produzem para detectar (ver) objetos em sua volta quando se locomovem em seu habitat.
Spallanzani provou no sculo dezenove este mecanismo de orientao ao danicar
os olhos de alguns morcegos e colocando-os em um quarto escuro com arames esticados. Ele observou que os animais podiam voar confortavelmente neste quarto e evitar os
arames. No podiam, entretanto, faz-lo com os ouvidos tampados e as bocas seladas.
Conclui-se que os morcegos navegam por eco-localizao.
Observou-se, tambm, que muitos tipos de cetceos produzem sons subaquticos com
uma variao ainda maior de freqncia (to altas quanto 300 kHz) que os morcegos.
Experincias com golnhos e botos em cativeiro mostraram que, quando vendados,
eles podiam evitar obstculos e com grande exatido localizar pequenos objetos e distinguir pedaos de alimentos e cpsulas de mesmo peso e tamanho.
Baleias cinzentas e brancas fogem quando sons de baleias assassinas ressoam de
volta para elas.
Recentemente descobriu-se que vrios tipos de pinipdios (ps com aletas focas,
lobos marinhos, dentre outros) podem em total escurido, no apenas localizar objetos
na gua com grande rapidez, mas tambm distinguir objetos de composio diferentes,
mas de mesmo tamanho e forma. Apesar disto, as focas e os lees marinhos apresentam
viso muito boa em guas claras e usam-na quando no h necessidade de lanar mo
do mecanismo sonar.
Muitas espcies de roedores noturnos podem produzir e ouvir sons de alta freqncia,
mostrando sensibilidade at 80 kHz.
16/10/2008 20:10:41
283
PEIXES
O sistema sensorial visual consiste de clulas receptoras perifricas e neurnios
integradores do encfalo que variam de clulas isoladas, como os corpsculos tcteis, a
estruturas mais complexas como os olhos.
Basicamente no h uma grande diferena entre os olhos dos peixes e os de outros
vertebrados. As diferenas existentes so consistentes em mecanismos de acomodao ou
a adaptao a particular modo de vida, ou so resultantes de degenerao. A capacidade
de ajustar a viso para perto e para longe (acomodao) realizada pelos peixes movendo
o cristalino para frente e para trs, com o intuito de ajustar a retina sensvel.
Os olhos de alguns peixes so altamente especializados, como adaptao a um tipo
de vida especca. O tipo de olho mais notvel o do peixe-de-quatro-olhos sul americano. Este espcime habita guas calmas, onde utua com a metade superior dos olhos
para acima da superfcie. Como ele pode ver tanto na gua como no ar, supostamente,
seu cristalino dividido em duas partes e cada uma delas est em diferentes distncias
da retina. Outro peixe de quatro olhos o blnio de Galpagos, que um gil saltador
de pedras e passa uma boa parte do seu tempo fora da gua (Figura 171). Muitos peixes
de guas profundas possuem olhos muito grandes que parecem ser necessrios para a
captao de uma maior quantidade de luz. Como resultado da degenerao dos olhos,
alguns peixes de guas profundas e que habitam cavernas, perderam a viso.
16/10/2008 20:10:41
284
ANFBIOS
Ultimamente foi descoberto que muitos anfbios tornam-se mais claros quando expostos a ambientes mais escuros, resultante da estimulao da glndula pineal pela falta
suciente de luminosidade ou por comprimentos de onda inadequados. Isto resulta na
produo de melatonina. Esta se contrape ao hormnio cromatotrco da hipse que
levaria a uma expanso dos melanforos. Os melanforos contraem-se e produzem como
efeito uma cor de pele mais clara. Os espcimes que se submeteram exrese da glndula
pineal no apresentam esta alterao da cor na pele quando expostos a ambientes escuros. Alguns anfbios exibem uma colorao protetora acentuada, enquanto que algumas
espcies que vivem em cavernas perderam todos os traos de pigmentos.
Os olhos dos anfbios, em base, so iguais aos dos vertebrados. O cristalino adaptado para uma viso relativamente distante, porm pode mover-se para frente em direo
crnea para ver objetos mais prximos, graas aos pequenos msculos de acomodao.
sabido que tanto o corpo pineal como o parietal funcionam como fotorreceptores,
sendo sensveis a comprimentos de ondas e intensidade luminosa. Existem tambm
outros fotorreceptores na pele de algumas rs e salamandras que so sensveis a comprimentos de onda.
Epfise
Lobo ptico
Cerebelo
IV V
Crebro
Bulbo
Olfativo
VI
I
Trato Olfativo
Trato ptico
III
II
IX-XI
VIII
Hipfise VII
16/10/2008 20:10:41
285
Certas salamandras, como Typhlomolge rathbuni, que vivem em cavernas no Texas, no tm olhos funcionais, nem pigmentos na pele (Fotograa de Edward S. Ross)
(Figura 173).
RPTEIS
Nos inmeros grupos de invertebrados inferiores, a viso para perto e longe feita
por um mecanismo de acomodao em que o cristalino movimenta-se para frente e para
trs com o intuito de mudar a distncia entre o cristalino e a retina sensvel. A acomodao nos rpteis e na maioria dos amniotas feita no, pelo movimento do cristalino
e sim pela mudana na sua forma. Pode achatar-se para conseguir uma boa acuidade
visual para longe e se arredondar para uma melhor viso de perto, isto com a ajuda dos
msculos ciliares.
Pesquisas sobre a viso de cores em lagartos e tartarugas mostraram que a maioria
pode diferenciar com exatido o amarelo, vermelho, azul e verde de vrios tons de cinza.
Em espcies cuja viso de cores reduzida, so principalmente os comprimentos de onda
maiores que so conhecidos.
O sangue que o sapo de chifres lana do olho provm dos vasos sangneos da
membrana nictante que se rompe facilmente como resultado da contrao muscular.
O olho pineal presente na tartaruga e em alguns lagartos. Uta e Uma mostraram
que esta estrutura auxilia na regulao de exposio luz.
O rgo pineal parece exercer fator importante tambm no controle do ritmo circadiano em alguns rpteis.
16/10/2008 20:10:42
286
II
Bo
Hm
Gp
Ccb
Ccb
IV
Cbl
RI
s
T
Eoc
t
Toc
VIII
IX
X
Slv
Clv
IX
Ob
Ic
Fmd
FI
IIc
Seo sagital mediana, atravs do encfalo de Sceloporus occidentalis, mostrando as posies relativas do olho parietal e da epse. O comprimento da epse pode ser
de 2 cm em um lagarto de 700 mm de comprimento do focinho cloaca. Abreviaes:
C, crebro; e, epse; p, olho parietal; par, parse; pc, comissura posterior; pcv, seio da
veia cerebral posterior; pq, hipse. A linha horizontal esquerda representa 1 mm (Figura 175).
16/10/2008 20:10:42
287
Em sntese:
A fotossensibilidade est diretamente ligada dependncia da captura de ftons
de luz pela rodopsina, que uma molcula fotorreceptora composta de uma protena conhecida por opsina e de um grupo prosttico absorvedor de luz conhecido como retinal.
A absoro da luz pelo retinal o passo inicial na cascata de eventos intracelulares conduzindo a uma alterao no potencial de receptor da clula fotorreceptora (Figura 177).
16/10/2008 20:10:42
288
Membrana plasmtica
de uma clula
fotorreceptora
1 A rodopsina uma
protena transmembrana
(opsina)
Grupo
(11-cis-retinal)
3 Quando o 11-cis-retinal
absorve um fton de
energia luminosa, ele
altera sua conformao...
11
12
11-cis-retinal
4 ...tornando-se all-transretinal, que no reage
luz.
Luz
11
12
All-trans-retinal
A Rodopsina: Uma Molcula
Fotossensvel. A rodoposina
altera sua conformao quando
absorve luz.
As clulas fotorreceptoras localizadas nos olhos dos vertebrados, quando excitadas pela luz, hiperpolarizam e liberam menos neurotransmissor sobre os neurnios com
os quais mantm contatos sinpticos. Eles no promovem potenciais de ao (Figuras
178 e 179).
16/10/2008 20:10:42
289
Discos
Membrana plasmtica
Segmento
externo
Espao citoplasmtico
Mitocndria
Complexo de Golgi
Retculo
endoplasmtico
rugoso
Segmento
interno
Ncleo
Vesculas
sinpticas
Terminal
sinptico
(b)
O Bastonete: uma Clula Fotorreceptora dos Vertebrados. (a) O bastonete um neurnio modicado,
voltado percepo da luz e encontrado na retina dos vertebrados, membrana plasmtica de seus
discos possui grande concentrao de molculas de rodopsina; (b) Fotomicrograa de uma regio de
um bastonete observada microscopia eletrnica de transmisso.
(b)
(a)
Segmento externo
de um bastonete
Amplificador
Microeletrodo
Segmento interno
de um bastonete
Luz
Facho de Luz
-35
Luz de
intensidade
mdia
-45
-55
Tempo
O potencial de membrana
controla a quantidade
de neurotransmissor
liberado.
16/10/2008 20:10:42
290
Um bastonete responde ao estmulo luminoso. A membrana plasmtica de um bastonete hiperpolariza (tornando-se mais negativa) em resposta a um facho de luz.
A absoro de luz provoca o fechamento dos canais de sdio.
A absoro da luz pela rodopsina inicia uma seqncia de reaes que terminam
na hiperpolarizao dos bastonetes.
1
A rodopsina
absorve luz...
...levando uma protena G. a
transducina, a produzir GDP
a partir do GTP.
Luz
cGMP
cGMP
Protena
efetora
Canal de sdio mediado
pelo cGMP aberto
GDP
3
Na+
Na+
GTP
cGMP
cGMP
GTP
GTP
GM
P
Fosfodister
(PDE)
P
GM
Figura 180 Fotoqumica da viso (fechamento dos canais de sdio e hiperpolarizao dos bastonetes)
A viso a resultante da projeo de padres da energia luminosa sobre as camadas de fotorreceptores. Os olhos variam de forma: vo dos simples clices das planrias,
que permitem ao animal perceber a direo da fonte luminosa, passando pelos olhos compostos de artrpodes, que facilitam ao animal detectar formas e padres, e chegam aos
olhos com lentes dos cefalpodes e dos vertebrados.
Embora as planrias no vejam como ns, seus olhos em taa permitem que
elas se movam para longe da luz. Esse comportamento torna-as menos visveis a seus
predadores (Figura 181).
Fibras nervosas a
caminho do crebro
Olhos em taa
pigmentados
16/10/2008 20:10:42
291
Crnea
Cone cristalino
Cada olho composto da
mosca-das-frutas possui
centenas de omatdeos.
Clula pigmentar
Rabdmero
Cada omatdeo foca a luz sobre um
rabdmero, o qual resulta da sobreposio das membranas plamticas
sensveis luz de umas poucas
clulas retinulares.
Clula retinular
Feixes de axnios
destinados ao crebro
Lmina basal
(b)
(a)
Os olhos dos moluscos cefalpodes e dos vertebrados produzem imagens detalhadas do seu campo visual sobre densos conjuntos de fotorreceptores que modicam a
imagem visual em sinais nervosos.
Olhos Semelhantes a Cmeras. Os cristalinos encontrados tanto em cefalpodes
como em vertebrados focam imagens sobre camadas de clulas fotorreceptoras. Isto
exatamente o que acontece com as lentes das cmeras fotogrcas que projetam as imagens sobre o lme (Figura 183).
16/10/2008 20:10:43
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Cristalino
Pupila
Crnea
Esclertica
ris
Olho humano
Cristalino
Pupila
Crnea
Olho de lula
Retina
Msculos ciliares
Fovea
Ligamentos suspensores
Para observar um objeto distante, os msculos
ciliares relaxam e os ligamentos suspensores alteram a forma do cristalino, que se torna levemente
achatado.
Os bastonetes, clulas responsveis pela viso com pouca luz e viso em preto e
branco, so os fotorreceptores dos vertebrados. Alm desses, existem os cones, responsveis pela viso colorida devido a sua sensibilidade ao espectro da luz.
16/10/2008 20:10:43
293
10
9
8
Absoro
7
6
5
4
3
2
1
0
400
500
600
700
800
Figura 185 Espectro da luz onde os cones so responsveis pela viso colorida
A retina dos vertebrados a resultante de um denso arranjo de neurnios recobrindo o fundo do globo ocular. A retina consiste em cinco camadas de clulas. A mais
profunda composta por cones e bastonetes. A supercial, por clulas ganglionares que
enviam seus axnios em direo ao crebro atravs do nervo ptico. Entre os fotorreceptores e as clulas ganglionares esto neurnios que processam a informao dos
fotorreceptores (Figura 186).
16/10/2008 20:10:44
294
A luz viaja pelas camadas de neurnios transparentes: clulas ganglionares, bipolares, amcrinas e
horizontais...
Crnea
Retina
Direo da luz
Clulas
amcrinas
Clulas
Clulas horizontais
ganglionares
A
informao
visual
processada por vrias ca3
madas de neurnios localizados nas regies mais
anteriores da retina...
Axnios das
clulas ganglionares
... e finalmente coverge sobre as clulas ganglionares, as quais enviam seus axnios ao
crebro.
A Retina. A retina humana possui cinco camadas de neurnios que recebem e processam a informao visual.
A fvea, que a rea da retina que possui grande densidade de fotorreceptores,
tambm a rea que recebe a luz do centro do campo visual. Nos homens, a fvea contm
quase que exclusivamente cones que esto relacionados viso colorida e so pouco ecientes na luz de baixa intensidade. Cada clula ganglionar estimulada por luz projetada
em uma pequena rea circular de clulas fotorreceptoras chamada de campo receptivo.
Existem um centro e uma periferia nos campos receptivos que provocam efeitos contrrios
nas clulas ganglionares. Se o centro excitatrio, a periferia inibitria e vice-versa. Na
Figura 187 isto poder ser melhor demonstrado:
O Que os Olhos Informam ao Crebro?
Quando a retina estimulada com pontos e anis de luz, cada clula ganglionar
mostra uma resposta diferenciada.
16/10/2008 20:10:44
295
EXPERIMENTO
Pergunta: Como as clulas ganglionares da retina codificam padres de luz que a ela chegam?
MTODO
Fotorreceptores em
um campo receptivo
circular fornecem
aferncias para
uma nica clula
ganglionar.
Um osciloscpio
mostra os
potenciais de
ao gerados
pelas clulas
ganglionares.
Eletrodo
Ao crtex
visual
Padro de estimulao
da retina
RESULTADOS
Clulas bipolares
Padro do
estmulo
Escurido completa
Pequeno ponto se
projetando no centro
do campo receptivo
Fim
Estmulo
Incio
Estmulo
Fim
MUNDOS SENSORIAIS
O mecanismo visual ainda um processo que merece muitas respostas. No apenas nos seres humanos, mas tambm em todas as espcies conhecidas neste planeta
e naquelas que esto ainda por ser descobertas, caso cuidemos bem do nosso habitat.
Algumas curiosidades intrigam-nos, como:
16/10/2008 20:10:44
296
16/10/2008 20:10:45
297
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16/10/2008 20:10:45
CAPTULO 13
TERMOS OFTALMOLGICOS
E PRINCPIOS FARMACOLGICOS
16/10/2008 20:10:45
16/10/2008 20:10:47
311
meibomiana.
te pela ris.
movimentar os olhos.
rente, transitria.
orgnico.
ou externo.
mope.
ocular.
terior e a anterior.
crnea.
e dilata a pupila.
nos da crnea.
fantil.
minao fraca.
16/10/2008 20:10:47
312
Epfora Lacrimejamento.
anterior.
foco na retina.
a esclera.
campo visual.
vtreo.
dentro.
dentro.
melhor.
ambos os olhos.
coride.
descolamento de retina.
pela luz.
ocular.
de um oftalmoscpio.
ocular.
16/10/2008 20:10:47
313
ocular.
de luz.
plpebras.
um ou ambos os olhos.
viarem.
para cima.
cima.
tina.
iridocinesia.
pupilar.
de Moll ou Zeis.
juntivais.
globo ocular.
cristalino.
de olhos.
cidos.
segmento anterior.
perfcies curvas.
sociadas.
16/10/2008 20:10:47
314
crnea.
discriminao de cor.
do nervo ptico.
sual.
em idade pr-escolar.
ptico.
manhos.
ocular.
multicoloridas.
aps os 40 anos.
do trato uveal.
talino.
da retina.
posio normal.
16/10/2008 20:10:47
315
ANTIBITICOS
ANTIVIRAIS
ANTIPARASITRIOS
ANTIFNGICOS
PRINCPIOS ATIVOS COM RESPECTIVAS ESPECIALIDADES FARMACUTICAS MAIS UTILIZADAS EM OFTALMOLOGIA
Tabela 22 Antibiticos (antiinfecciosos)
Substncia
Tpico
Ampicilina
Tpico
100-200mg
Intravtreo
500pg
Bacitracina
10.000
Unid. ml
10.000
Unid. ml
Carbenicilina
40mg/ml
100mg
250pg
2,0mg
Cefazolina
100mg
2000pg
Cefaloridina
100mg
250pg
Cefalotina
50-100mg
Cloranfenicol b
50-100mg
Clindamicina b
15-40mg
2mg
2-12g/dia
6/6h
4-8
comp/
6/6h
5-10mg/
ml
10mg/ml
100-200mg/
kg/dia 6/6h
Microrganismo Sensveis
50-100mg/
kg/dia
12/12h
Streptococcus,
Pneumococos,
Neisseria,
Staphylococcus,
Haemophilus
inuenzae,
Salmonella,
Shigella,
Escherichia coli,
Pseudomonas,
Proteus,
Klebsiella,
Serratia.
300mg/
kg/dia 8/8h
Escherichia coli,
Pseudomonas,
Proteus,
Klebsiella,
Serratia.
1-6g/dia a
cada 6/8h
25-50mg/
kg/dia a
cada 6/8h
No
recomendada
Staphylococcus,
Escherichia,
Proteus,
Klebsiella.
2-4g/
dia 6/6h
25-50mg/
kg/dia a
cada 6/8h
No
recomendada
Staphylococcus,
Escherichia,
Proteus,
Klebsiella.
2-12 /dia a
cada 4/6h
60-100mg/
kg/dia a
cada 4/6h
40mg/kg/dia
Staphylococcus,
Escherichia,
Proteus,
Klebsiella.
25mg/kg/dia
12/12h
Haemophilus
inuenzae,
Salmonella,
Pneumococos,
Neisseria
50-65mg/
kg/dia 6/6h
30-50
mg/
kg/dia
6/6h
30100mg/
kg/dia
6/6h
50mg/
kg/dia 6/6h
50-100mg/
kg/dia 6/6h
600-1,8
g/dia
6/6h
1-3g/dia
6/6h
10-25mg/
kg/dia 6/6h
10-40mg/
kg/dia 6/6h
50-100mg/
kg/dia 6/6h
2,5-5,0
mg/kg/dia
8/8h
15,037,5mg
100mg
50-100mg/
kg/dia 6/6h
Neonatos
(1-4
semanas
Parental)
100-500mg/
kg/dia a
cada 6/6h
30-40
g/dia 6/6h
2-4g/dia
6/6h
Dicloxacilina
Eritromicina c
2-4g/
dia 6/6h
Crianas
Oral/Parental
Staphylococcus
Cloxacilina
Colistina
Adultos
Oral/Parental
800pg
2,5-5,0 mg/
kg/dia 8/8h
Staphylococcus,
Bacterides.
No
recomendada
Staphylococcus,
Pneumococos,
Streptococcus.
No
recomendada
Pseudomonas,
Proteus,
Klebsiella,
Escherichia coli.
1-2g/dia
6/6h
2,5-5,0
mg/kg/dia
8/8h
No
recomendada
Staphylococcus,
Pneumococos,
Streptococcus.
1-2g/dia
6/6h
25-50 mg/
kg/dia 6/6h
No
recomendada
Streptococcus,
Pneumococos,
Mycoplasma,
Treponema
pallidum.
16/10/2008 20:10:47
316
Continuao da Tabela 22
Substncia
Tpico
Gentamicina
8-15 mg/
ml
Tpico
20-40mg
Intravtreo
Adultos
Oral/Parental
3,5mg/
kg/dia
8/8h
200pg
15mg/
kg/dia a
cada
8/12h
Canamicina
Licomicina b
150mg
1,5mg
1,8g/dia
8/8h
Meticilina a
150-200mg
2,0mg
4-12g/dia
a cada
4 a 6h
2-4
g/dia
6/6h
Nacilina
Neomicina
5-8mg
Penicilina G
3,0-7,5mg/
kg/dia/8/8h
6mg
/kg/dia/
12/12h
Pseudomonas,
Proteus,
Klebsiella,
Escherichia coli,
Serratia,
Staphylococcus a.
15-20mg/
kg/dia a
cada
8/12h
15-20mg/
kg/dia a
12/12h
Proteus,
Klebsiella,
No Pseudomonas.
Bacterides,
Staphylococcus a.
50-100mg
kg/dia 6/6h
100-200mg/
kg/dia a
cada
4 a 6h
50-100mg/
kg/dia a
cada
12h
Staphylococcus a,
Streptococcus,
Pneumococos.
100-200mg
kg/dia a
cada
4 a 6h
50-100mg/
kg/dia a
cada
12h
Staphylococcus a,
Streptococcus,
Pneumococos.
Proteus,
Klebsiella,
No Pseudomonas.
0,5-1,0x1,0
unid.
2-4
g/dia
6/6h
2-12g/dia
a cada 4
a 6h
50-100mg
kg/dia 6/6h
100-200mg
kg/dia a
cada
4 a 6h
50-100mg/
kg/dia a
cada
12h
Staphylococcus a,
Streptococcus,
Pneumococos.
1,63,2x10
unid. dia
6/6h
1,224,0x10
unid./dia
6/6h
25-100.000
und./
kg/dia/6/6h
25-300.000
und./
kg/dia/6/6h
procana
50-100.000
unid./kg/
dia 12/12h
Streptococcus,
Pneumococos,
Neisseria,
Treponema
palliudum
12;12h, sefor
1,6-3,2x
10 unid.
dia 6/6h
Penicilina V
Polimixia Bb
Microrganismo Sensveis
250-800mg
Oxacilina
100.000
unid./ml
2-12g/dia
a cada 4
a 6h
Neonatos
(1-4
semanas
Parental)
Crianas
Oral/Parental
Streptococcus,
Pneumococos,
Neisseria,
Treponema
palliudum
25-100.000
und./
kg/dia/6/6h
Pseudomonas,
Proteus,
Klebsiella,
Escherichia coli.
10mg
2g um
dia divididos em 2
vezes
Espectinomicina
Estreptomicina
1-2g/dia
12/12h
50-100mg
No
recomendada
Gonococos
produtores de
penicilinase
20-30mg/
kg/dia/
12/12h
No
recomendada
TBC, alguns
microrganismo
Gram-negativos
No
recomendada
Staphylococcus,
Conjuntivite
de incluso
causada por
Chlamydia
trachomatis
40mg/kg
uma vez
Sulfonamidas
2-4g/dia
6/6h
100mg/
kg/dia
a cada 6
a 8h
150mg/
kg/dia 6/6h
100mg/
kg/dia a
cada 6/6h;
a cada
6 a 8h
Tetraciclinas
1-2 / dia
6/6h
0,75-1,0
g/dia IV
a cada 6 a
12h
20-40mg/
kg/dia/
6/6h
10/20mg
Tobramicina
No
recomendada
3,5 mg/
kg/dia
8/8h
No
recomendada
3,5 mg/
kg/dia 8/8h
4mg/kg/dia
a cada 12h
Pseudomonas,
Proteus,
Klebsiella,
Serratia,
Escherichia coli,
Staphylococcus a.
No
recomendada
2g/dia
a cada
6/12h
No
recomendada
40mg/kg/
dia a cada
6 a 12h
No
recomendada
Staphylococcus a.
Vancomicina
b, c
50mg/ml
25mg
1.0mg
Conjuntivite
de incluso
causada por
Chlamydia
trachomatis
16/10/2008 20:10:47
317
Abreviaturas: TBC=tuberculose. (a)= Penicilase-resistente. (b)=P/uso sistemtico apenas em situaes muito graves ou com risco de vida para o paciente. (c)=Substncia
alternativa em caso de alergia penicilina.
Fonte: Pavan-Langstron, 1988.
Dose
Subconjuntival
Cmara
Vtrea
Uso Tpico
Amicacina
25 mg
400 mcg
1 - 5%
Ampicilina
50 - 150 mg
Bacitracina
5.000 U
1-5%
Cefalotina
50 - 100 mg
2 - 5%
Cefamandol
50 - 100 mg
5%
Cefazolina
50 - 100 mg
2.250 mcg
2 - 5%
Ceftazidima
100 mg
2.000 mcg
5%
100 mcg
0,3 - 0,6%
Ceftriaxona
5%
Ciprooxacina
Clindamicina
15 - 50 mg
1.000 mcg
1 - 5%
Cloranfenicol
100 mg
1.000 mcg
0,5 - 1%
Colistimetato
15 - 25 mg
100 mcg
1%
Eritromicina
100 mg
500 mcg
1 - 5%
Gentamicina
10 - 20 mg
Imipenem/Cilastatina
Kanamicina
0,5%
30 mg
500 mcg
Lomeoxacina
3 - 5%
0,3%
Meticilina
50 - 100 mg
1 - 2 mg
5%
Moxalactam
50 mg
1.250 mcg
10%
Neomicina
125 - 250 mg
0,5 - 1%
Noroxacina
0,3 - 0,6%
Ooxacina
0,3 - 0,6%
Penicilina G
0,5 - l milho U
Piperacilina
100 mg
1,25%
100.000 U
Polimixina B
300 U
Rifamicina
1%
Tetraciclina
0.5 - 1 %
Ticarcilin
100 mg
Tobramicina
10 - 20 mg
Vancomicina
25 mg
1.000 mcg
2 - 2.5%
0,6 - 2%
16/10/2008 20:10:47
318
Tabela 24 Antivirais
Uso Tpico
Concentraes usuais
Aciclovir
3%
Ganciclovir
Idoxuridina (IDU)
0,15%
0,1 0,2 0,5 %
Triuridina
1%
Cidofovir intravtreo
Foscarnet Sdico intravtreo
Ganciclovir intravtreo
20 mcg/0,1 ml
2,4 mg/0,1 ml
200 mcg/0,1 ml
Intravtreo
Dose
Subconjuntival
0,8 1 mg
Cmara
Vtrea
5 mcg
5 10 mg
10 mcg
Uso
Tpico
0,1 0,5 1 %
15%
1%
1%
1%
0,2 0,3 %
1%
1%
50.000 10.000 UI/g
15%
5%
4 10 %
Ivermectina
200 mcg/kg
Metronidazol
12%
Permetrina
5%
Pilocarpina
4%
Sulfacetamida Sdica
10 %
Sulfeto de Selnio
0,5 %
16/10/2008 20:10:47
319
Especialidades Farmacuticas
Acetazolamida
Aciclovir
cido Brico
lcool Polivinlico
Apraclonidina
Atropina
Betametasona/Gentamicina
Betaxolol
Bimatoprost
Brimonidina
Brimonidina, Timolol
Brinzolamida
Carbacol
Carboximetilcelulose Sdica
Cetotifeno
Ciclopentolato
Ciprooxacina
Ciprooxacina/Dexametasona
Cloranfenicol
Cloranfenicol, Dexametasona
Cloranfenicol, Sulfacetamida
Cloridrato de Acetilcolina
Cromoglicato Dissdico
Dexametasona
Dexaminor colrio e pomada, Allergan; Minidex colrio e pomada, Alcon; Maxidex colrio e pomada, Alcon
Dexametasona, Neomicina
Diclofenaco Sdico
Dipivefrina
Dobesilato de Clcio
16/10/2008 20:10:47
320
Especialidades Farmacuticas
Princpios Ativos
Ketorolac Trometamina
Adapettes Alcon
Povidona
Oximetazolina
Nafazolina, Antazolina
Lodoxamida - Trometamina
Tartarato de Brimonidina
Tetracana, Fenilefrina
Vitelinato de Prata
Atropina
Brinzolamida
Levobunolol
Metipranolol
Betaxolol
Betaxolol
Ciprooxacina
Ciprooxacina/Dexametasona
Toxina Botulnica
Noroxacina
Ciclopentolato
Ciprooxacina, Dexametasona
Ciprooxacina
Nafazolina, Feniramina
Pirenoxina
Cloranfenicol
Cloranfenicol
Nafazolina, Zinco
Neomicina, Polimixina B
Tetraciclina, Cortisona
Dorzolamida, Timolol
Cromoglicato Dissdico
Dexametasona, Neomicina
Cloranfenicol, Dexametasona
Dexametasona 0,005 %
Pranoprofeno
Acido Brico
Acetazolamida
Dobesilato de Clcio
Sulfato de Condroitina
Emedastina
Fenilefrina
Metilcelulose
Fluormetolona
16/10/2008 20:10:47
Especialidades Farmacuticas
Flumex colrio, Allergan
321
Princpios Ativos
Fluormetolona
Fluormetolona, Neomicina
Fluocinolona, Cloranfenicol
Fluorescena
Carboximetilcelulose
Betametasona/Gentamicina
Betametasona/Gentamicina
Gentamicina
Timolol
Idoxuridina
Indometacina
Apraclonidina
Prednisolona, Sulfacetamida
Pilocarpina
lcool Polivinlico
Metilcelulose, Dextran
Cloridrato de Levocabastina
Bimatoprost
Cromoglicato Dissdico
Dexametasona 0,1 %
Dexametasona 0,005 %
Carbacol
Tetrahidrozolina, Zinco
Tropicamida
Nandrolona
Dexametasona, Neomicina
Flurbiprofeno
Ooxacina
Lomeoxacina
Cromoglicato Dissdico
Oximetazolina
Olopatadina
16/10/2008 20:10:47
322
Especialidades Farmacuticas
Pertrim colrio e pomada, Allergan
Princpios Ativos
Trimetoprim, Polimixina B
Pilocarpina
Prednisolona
Prednisolona
Suprofen
Dipivefrina
Diclofenaco Sdico
Sulfacetamida
Cloranfenicol, Sulfacetamida
Oxitetraciclina, Polimixina B
Tetraciclina
Timolol
Timolol
Tobramicina, Dexametasona
Tobramicina, Dexametasona
Tobramicina
Tobramicina
Dorzolamida
Nafazolina, Zinco
Rimexolona
Latanoprost
Nafazolina, Zinco
Triuridina
Aciclovir
Pirenoxina Sdica
Povidona
Adapettes Alcon
Pranoprofeno
Prednisolona
Prednisolona, Sulfacetamida
Proparacana (Proximetacana)
Rimexolona
Sulfacetamida
Sulfato de Condroitina
Suprofen
Tetracana, Fenilefrina
Tetraciclina
Tetraciclina, Cortisona
16/10/2008 20:10:47
323
Especialidades Farmacuticas
Princpios Ativos
Tetrahidrozolina, Zinco
Timolol
Tobramicina
Tobramicina, Dexametasona
Toxina Botulnica
Travoprost
Triuridina
Trimetoprim, Polimixina B
Tropicamida
Unoprostona Isoproplica
Vitelinato de Prata
Dorzolamida
Dorzolamida, Timolol
Emedastina
Fenilefrina
Fluocinolona, Cloranfenicol
Fluorescena
Fluormetolona
Fluormetolona, Neomicina
Flurbiprofeno
Gentamicina
Idoxuridina
Indometacina
Ketorolac Trometamina
Latanoprost
Latanoprost, Timolol
Levobunolol
Levocabastina
Lodoxamida Trometamina
Lomeoxacina
Loteprednol Etabonate
Metilcelulose
Metilcelulose, Dextran
Metipranolol
Nafazolina, Antazolina
Nafazolina, Feniramina
Nafazolina, Zinco
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Especialidades Farmacuticas
Princpios Ativos
Nandrolona
Neomicina, Polimixina B
Noroxacina
Ooxacina
Olopatadina
Oximetazolina
Oxitetraciclina, Polimixina B
Pilocarpina
REFERNCIAS
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Como foi dito ao longo do livro, foi a cirurgia da catarata o procedimento mais
realizado ao longo da histria da cegueira na humanidade e, ainda continua sendo. Desde
seu trnsito pela antigidade em que pioneiros da medicina utilizavam desde exorcismos
at procedimentos que nos dias atuais consideraramos absurdos, no que concerne a suas
tcnicas e instrumentos. Eram procedimentos complicados para a tecnologia daquelas
pocas. Entretanto, a vontade de vos mais altos por parte do intelecto humano foi criando,
sedimentando, construindo ao sabor dos ventos do tempo aquilo que chamamos de vetor
tecnolgico ascendente fazendo assim, a cincia avanar. O ato de tirar da cegueira por
catarata determinado indivduo, quando as complicaes que eram a regra, tornavam o
mdico um deus com grande reconhecimento e notoriedade. Sendo assim, os procedimentos para este tipo de cirurgia, a cada dcada que passava, vm tornando-a cada vez
mais segura, em que conseguimos a tecnologia, instrumentos e tcnicas belssimas que
vm brindando a humanidade, cada vez mais, com uma qualidade visual sempre melhor
em que o limite a viso 2020. Desta forma, chegamos aos facoemulsicadores com o que
podemos realizar o ato cirrgico atualmente com incises que variam em volta de 2 mm,
e tambm deixando a anestesia geral de lado, como tambm, os bloqueios, pela anestesia
tpica (por colrio) e lentes intra-oculares que substituam o cristalino cataratoso neste
montante de inciso, diminuindo em muito as complicaes. Houve uma simplicao
com a evoluo. Todos estes progressos zeram crer na populao e nos gestores de sade
de forma que atualmente a cirurgia de catarata um procedimento banal e tolhendo o
cirurgio oftalmologista do justo reconhecimento nanceiro e prossional. Onde est a
falha?
Em ns mesmos? Na populao e nos gestores em todos os seus nveis? Ou em
ambos?
Se a falha estiver na classe oftalmolgica, ento, falta um veculo de esclarecimento
deste grandioso procedimento. Da, uma das funes deste livro. Que ensine de forma
clara e objetiva da importncia desta cirurgia que vem tirando da cegueira milhes de
pessoas ao redor do mundo. A cirurgia da catarata No um procedimento banal. Este
procedimento vem sendo chamado de simples no vernculo popular, porque as massas
no esto sendo esclarecidas do universo de detalhes tcnicos (dispositivos carssimos de
diagnstico) e cirrgicos (a facoemulsicao e delicadssimos instrumentos cirrgicos)
para realiz-los. Bem como dos altos custos envolvidos na sua realizao com qualidade
e responsabilidade mdicas. necessrio que a medicina privada, as campanhas sociais
realizadas pelos rgos estatais e a medicina corporativa (convnios) acompanhem estes
custos, repassando-os e, principalmente, que a populao seja a principal scalizadora,
caso bem esclarecida, dando assim o verdadeiro valor nanceiro e prossional ao mdico
operador. Tornamos esta cirurgia atualmente mais segura, porm imbuda de uma grande
responsabilidade. Apesar de ser um procedimento rpido em mos bem treinadas, esta
cirurgia (cirurgia da catarata) complexa, minunciosa e de grandssimo detalhamento,
principalmente quando a personalizamos. necessrio que todos os envolvidos na sade
(principalmente os gestores) leiam as estatsticas contidas neste livro para que futuras
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aes e gestes mais inteligentes e senssveis tornem-se mais efetivas de forma urgente
(a quantidade de longevos est aumentando na populao), fazendo tambm que o cirurgio oftalmologista de longe se transforme em um deus como nos casos de outrora
e sim, em uma pea social de grande importncia na humanidade que a de fazer cego
enxergar.
Caso contrrio, teremos bengalas sucientes para todos? humanamente tico
prescrever bengalas para pacientes cuja causa (catarata) possa ser tratada?
Onde esto os tpicos como a tica, estatstica, epistemologia e epidemiologia nos
cursos de gestes em sade?
de interesse urgente que estes prossionais se atualizem e esclaream as massas,
juntamente com a tomada de medidas cabveis (valorizando o ato cirrgico, como tambm,
o prossional) nos mbitos privados e principalmente estatais. Do contrrio, as bengalas
sero abundantes nas ruas.
Se este livro cumprir ao menos este papel, dar-me-ei por satisfeito.
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REFERNCIAS E BIBLIOGRAFIAS
COMPLEMENTARES GERAIS
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16/10/2008 20:10:51
NDICE REMISSIVO
16/10/2008 20:10:51
16/10/2008 20:10:53
379
AJL 254
Aniridia 311
Anisometropia
hipermetrpica composta 113
Aberrao astigmtica e de
curvatura 107
Alcmeon 163
lcool 142, 235
Anisometropia mipica
simples e composta 113
Alfabeto 73
Alfabeto Braille 73
Anoftalmia 311
Aligtor 286
Antibiticos 315
Allen 50
Antigidade Hindu 37
Anisometropia
hipermetrpica simples 113
Antimetropia 113
Anti-oxidante cido
ascrbico 182
Antisepsia 235
Antivirais 315
Anulao 105
Apoptose 141, 242
Aqualaser 203
Amasis 37
cido hialurnico 80
Arshinoff 206
cinos glandulares 98
Arte 166
Artria oftlmica 88
Aminoacidria 187
Adenopatia 44
Amiodarona 239
Artrias ciliares
posteriores 209
Adolescncia 29, 70
Advantix 203
Amniotas 285
Afacia 311
Afcico 151
Arterolas 91
Artisan 194, 223, 225, 226, 263
Artrite 41
Agnosia 311
Asma 41
Anfbios 284
Astenopia 311
Angiograa uorescenica 52
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380
Barbier 72
Braley 50
Barkan 49
Astigmatismo
hipermetrpico simples 112
Bscula 188
Brometo de metila 57
Astigmatismo mipico
composto 112
Astigmatismo mipico
simples 112
Bengala 33
Benjamin Franklin 35
Bernouille 75
Budapeste 58
Buenos 58, 74, 116
Buenos Aires 58, 74, 116
Buftalmia 228
Buftalmo 311
Astrolbio 157
Bupivacana 208
Bexiga 169
Buraco Macular em
evoluo 194
Atharva-Veda 162
Burian 50
Bilirrubina 142
Autoclaves 242
Bio-mecnica 193
Azida 142
Azitromicina 70
Azul de Trypan 185
Biomicroscopia do
segmento posterior 220
Bipsia 45
Bioqumica da Viso
(Fotoqumica da Viso) 132
Camada coroidocapilar 92
Blefarite 311
Blefaroespasmo 49
Camada de clulas
ganglionares 84, 95
Camada de lgrima 97
Blnio-de-quatro-olhos de
Galpagos 284
Camada de oznio 56
Babilnicos 37
Boca 169
Camada esclerocorneana, 88
Bactrias gram-positivas
Proteus 243
Camada nuclear
externa 95, 96
Camada nuclear
interna 95, 96
Camada oleosa 97
Bangcoc 58
16/10/2008 20:10:53
381
Camada plexiforme
externa 95, 96
Camadas 80, 81, 84, 88, 90,
92, 94, 290, 291, 293, 294
Camalees 287
Cmara anterior 45, 49, 50,
85, 86, 88, 89, 90, 94, 111, 182,
184, 185, 189, 190, 191, 192, 194,
206, 219, 223, 225, 226, 240,
241, 242, 244, 250, 251, 252,
254, 260, 261, 263, 280, 311,
312, 313
Cmara anterior do olho 45,
86, 111, 260
Cmara posterior 86, 88,
89, 93, 202, 226, 250, 251,
253, 259, 261, 263, 280, 311
Cmara posterior 85,
90, 311
Cmara posterior
do olho 86
Campimetria 220
Campo 56, 72, 74, 128, 154,
251, 279, 291, 294, 295, 311,
312, 313, 314
Campos eltricos 296
Campo visual 230, 311
Canais de sdio 290
Canal de Schlemm 50,
89, 94
Canalculo 311
Cncer 57, 128
Canto 72, 311
Capilares 87, 98
Capitalista 236
Cpsula do cristalino 81,
93, 168
Capsulorrexes 191, 203
Capsulotomia 180, 181, 184,
185, 190, 192, 202, 206,
207, 241
Cavitrom da Cooper
Vision 202
Cefalia 244
Cefazolina 245
Cateteres 160
Ceratectomia
fotoreativa 223
Causas evitveis 47
Ceratite 45, 48
Causas infecciosas 63
Cardiolgico 181
Carentes 70
Cautrios 160
Captura ou descentrao da
lente intra-ocular 241
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382
Ceratometrias Mecnica e
Computadorizada, 189
Ceratopatias 194
Ceratoplastia 312
Ceratotermoplastia 155
Ceratotomia
radial 155, 192, 228
Ceratometria 180
Cetceos e pinipdios 282
Cetona 142
CFC 57
CFNC 151
CFNO 151, 191
Charaka 162
Cisto 86
Citomegalovrus 243
Clamydia tracomatis 44
Consultrio 239
Claro 183
Contra-Indicaes para a
Cirurgia Facorefrativa em
Ncleo Claro 193
Chips 57
Chlamydia 70
Choppers 190, 155
Choppers irrigados 203
Choyce 251, 253
Christiaan Huygens 125, 126
Clariformes 183
Clima 57
Clnica 169, 170
Cloaca 286, 306
Clorouorcarbonetos
(CFCs) 57
Cloroperoxidase 142
Cicloterapia 50
Cigarro 59
Ciliar 80, 85, 86, 88, 89, 90,
92, 93, 94, 97, 109, 110, 111,
112, 209, 224, 249, 255, 263,
277, 279, 280, 292, 311, 312,
314
Ciliares 81, 86, 87, 91, 93,
208, 209, 280, 285,
292, 312
Cilndricas 265
Clios 97
Ciprooxacina 244, 317,
319, 320
Cirurgia 4, 25, 26, 59, 112,
151, 152, 153, 154, 155, 164,
165, 169, 171, 172, 173, 179,
180, 181, 182, 183, 184, 188,
189, 190, 192, 193, 194, 195,
199, 202, 203, 208, 212, 213,
16/10/2008 20:10:53
383
Descentrao da
lente intra-ocular 241
Descolamento 52, 181, 184,
188, 189, 206, 207, 213, 219,
220, 241, 251, 254, 312
Corpo de incluso 44
Descolamento da
coride 241
Descolamento da
retina 124, 312
Crocodilo 160
Corticosteride 185
Corticosterides 187
Corynebacterium sp
Bacillus sp 243
Coupvray 71, 74
Cover test 312
Cracvia 58
Crustcea 279
Cuidados 37, 41, 58, 70,
207, 219
Cuneiforme 86
Cuneiformes 183
Cyrus 37
D
Dacriocistite 312
Daniel M. Schwartz 264
Dano 141, 143, 144, 166, 179,
187, 206, 242, 246
Dano ao endotlio 206
Dano endotelial 179,
242, 246
Crioextrao 155
Crio-sonda 202
Dedos 71, 72
Crioterapia 122
Decincia de vitamina A
(VAD) 47
Decincia Visual. 59
Decientes 29, 33, 56, 60,
61, 76
Dcit 69
Degenerao 59, 63, 86, 123,
124, 223, 239, 283
Densidade protica 108
Depresso 41, 96, 312
Derme 97, 143
Descompensaes 80,
239, 254
Desempenho das LIOS
asfrica, monofocal e
multifocal ao dirigir
noite 258
Desempenho ptico entre
uma LIO monofocal e outra
multifocal 257
Desenvolvimento 9, 15, 25,
30, 37, 38, 39, 47, 48, 49, 50,
52, 56, 60, 68, 69, 70, 80, 82,
83, 85, 86, 87, 88, 99, 112,
131, 143, 164, 182, 188
Deslocamento do
cristalino 241
Deslocamentos 182
Desnaturao das
protenas 130
Deusa 162, 163
Deuses 164, 166
Deus solar 158
Deuteranpico 137
Dever 29, 236
Divide and conquer 155
Dia mundial da bengala
branca 33
Diabetes 41, 146, 181, 246
Diabticos 59, 208, 239, 241
Diagnstico 44, 45, 56, 58,
116, 137, 164, 182, 183, 184,
186, 219, 269, 324, 327,
332, 359
Descaso 29
Diagnstico diferencial de
leucocoria 124
16/10/2008 20:10:53
384
DOPA 143
Eixo 104
Dietilcarbamazina 45
Dormonid 207
Difrao 103
Doubl-k 228
Eletrlitos 98
Emetropia 312
Duke-Elder 187
Dura-mter 89
Ebers 159
ECG 211
Economia nacional 42
Distrbios de coagulao e/
ou fragilidade vascular 239
Ecr 72
Ditirosina 143
Diversos Enterobacter
aerogenes 243
Divertculos 82
DMRI 63
Ectrpico 312
DNAmt 121
Endotlio da crnea 87
Energia 25, 59, 79, 127, 130,
131, 132, 133, 141, 142, 152,
155, 179, 187, 190, 202, 203,
206, 207, 213, 249, 288, 290
Energia luminosa 79, 133,
190, 288, 290
Energia solar 132
Enfermagem 235
Enfermidades 57, 157, 164
Enfoque 25, 188, 189, 190,
193, 223, 264
Enoftalmia 312
Entrpio 45, 243, 312
Entrpio espstico 243
enucleao 122
Envelhecimento 43, 141,
143, 144, 249
16/10/2008 20:10:53
385
Enxerto de crnea
(Ceratoplastia) 312
Enzima Cistationina 185
Elica 132
Epfora 312
Epinefrina 210
Epitlio 44, 80, 81, 82, 84,
86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93,
95, 97, 121, 123, 219, 224, 311
Epitlio corneano 81, 89,
90, 224
Epitlio cubide 92
Epitlio da crnea 80
Epitlio externo da
crnea 87
Epitlio pigmentar 85, 86,
87, 92, 95, 96
Epstein 253
Equipamento 132, 203
Erbes Papyrus 37
Erbium Yag Laser, 203
Eritromicina 44
Eroses epiteliais 48
Erradicao 68, 131, 152
Erro refrativo 56, 112, 156,
189, 190, 192, 193, 194, 223,
224, 225, 313
Esfericidade 107
Etionamida 239
Esmeralda 35
Esoforia 312
Exame na refrao
clnica 189
Esotropia 312
espao 86, 111, 125, 132,
208, 210
Espalhamento 103
Especialidades
Farmacuticas 315
Exoftalmia 312
Espectro eletromagntico
128
Exoforia 312
Exotropia 312
Expansivas 151
Expectativa 26, 40, 43, 56
Experimento 295
Exsudato 44
Extracapsular 153, 155,
176, 190, 201, 202, 205, 208,
227, 231, 240
F
Facectomia 52, 151, 179
Facho de luz 289, 290
estadual 61
Erro refrativo
(Ametropia) 312
Esclerosante subaguda 48
Estmulos visuais 36
16/10/2008 20:10:53
386
Fotoexposio 143
Gergia 57
Gerao 1 250
Gerao 2 250
Fotoqumica da viso
13, 290
Gerao 3 250
Gerao 5 251
Fgado 137
Fotossensibilidade 287
Filtros 246
Ginecologia 164
Fiodorov 192
Fsica 101
Frana 72, 74
Fisioanatomia 264
Glndulas de Moll 97
Freqncia de
microorganismos nas
endoftalmites psoperatrias 243
Fixao de complemento 44
Fndus 312
Flavobacterium sp 243
Fngica 244
Flcb 74
Fluorescncia 141
Fuso 312
Focinho 286
Gerao 4 251
Glndulas Sebceas 97
Glndulas Sudorparas 97
Glaucoma 38, 43, 47, 49,
50, 51, 58, 64, 75, 94, 111, 118,
124, 156, 172, 180, 181, 182,
187, 189, 208, 219, 220, 223,
226, 228, 240, 241, 242, 244,
251, 254, 263, 311, 313
Glaucoma Congnito 124
Glaucoma Infantil
(congnito) 49
Glaucoma ps-cirrgico 240
Galactoquinase 186
Folculos pilosos 97
Galactose 186
Galactosemia 186
Galeno 169
Galileu Galilei 35
Gmbia 42
Ganchos 190
Forma transparente 87
Gasometria 212
Gato 160
16/10/2008 20:10:53
387
Hesodo 37
Histria da Bengala 33
Histria da Humanidade
80, 182
Heterotropia 313
Hexagonais 93
Grcia 37
Grcia Clssica 165
Grego 37, 169, 202
Guatemala 45
Hidreltrica 132
Hidrocortisona 244
Hifema 240, 241
Hgia 166
H
Habilidade 128, 154, 254
Habitantes 59, 60, 182
Haigis 222, 226
Halos 188, 224, 257, 264
Hamurabi 157, 158
Harman 141
Hipercorrigidos 226
Hiperemia conjuntival 244
Hiperforia 313
Hipermtropes 56, 80, 106,
108, 112, 188, 192, 223, 263,
282
Hipermetropia 108, 113, 152,
188, 189, 190, 192, 193, 194,
223, 254, 261, 314
Hiperopia, Hipermetropia
(Viso Longa) 313
Hebreus 37
Helmintos 45
Hipertropia 313
Helmutz 255
Hipocalcemia 187
Hematoma 210
Hemianopsia 313
Hasdoreer 75
Hastes 82, 84
Haze 224
Hearst 159
Hemocistinria 185
Hemograma completo 211
Hemorragia expulsiva 181,
182, 202
Hemorragia expulsiva 240
Hemorragia
retro-bulbar 241
Hipogonadismo 187
Hipoparatireoidismo 187
Hippio 240, 241, 244
Histologia 88
Histonas 144
Hipoglicemia Neonatal
Episdicas 186
Hemorragias 240
Iantrognica 52
Herdoto 37
IBC 74
Hipus 313
Hyalozima 208
Histidina 143
16/10/2008 20:10:53
388
Inamaes 219
Injeo 313
Instituio 71
Islmicas 155
Isoniazida 239
Ivermectin 70
Jacarta 58
Jacob de Netra 74
James Clerk
Maxwell 126, 128
Japo 57, 58, 242
Joaquim Barraquer 155
Jorge L. Alio 206
Joseph Albert Apenjo 33
Jovens 143, 152, 191, 206, 249
Juramento mdico 236
Justapostas 72
K
Karachi 58
Kelman 130, 152, 155, 176,
182, 202, 226, 251, 263
Incurvel 172
Indicaes 190
Intumescncia 183
Intumescente 183
ndice de refrao
da crnea 106
Inveno 71
Invermectin 45
Laceraes 180
ndice de refrao do
cristalino 106
Inverso 105
Incises relaxantes em
zonas pticas corneanas 229
Incremento 43, 57, 60, 112
ndice de refrao do
humor aquoso 106
ndice de refrao do
humor vtreo 106
Indolor 108
Induo de astigmatismo 240
Kepler 35
Kublai Khan 35
Kyoto 57, 58, 131
Lacrimejamento 49
Lactoperoxidase 142
Lgrimas 98, 311
LAL 190, 193, 194, 249, 250,
264, 265, 266, 267, 268, 269
LAL (Light Adjustable Lens)
190, 193, 194, 264
Lamelar 186
Lmina crivosa 79, 90
16/10/2008 20:10:53
389
Laudo 181
Leo 160
Literatura Hebraica 37
Little Rock 73
LNC 151
LNO 151
Lobo occipital 37, 79, 81, 88
Londres 53, 58, 159
Longevos 59
Leucocrica 52
Los Angeles 58
Lupas 154
Lineares 82
Lutena 130
Lowe 187
Linha de Schwalbe 50
Luxaes 219
Lios de PMMA
(polimetilmetacrilato) 251
Lio(s) multifocais 52
Lisozima 98
Leso 210
Lentes dobrveis
multifocais (Restor,
Rezoom, Tecnis, etc.) 254
Lisboa 74, 76
Liso 86, 89, 97
Lipoperoxidao 142
Liquefeitas 181
Mancha de Koplik 48
16/10/2008 20:10:54
390
Membrana nictante
280, 285
Membrana plasmtica
289, 290
Manometria 153
Manrolycus 153
Miopia doena ou
degenerativa 112
Mapeamento de retina
181, 213, 219
Mesenquimal 86
Mitico 313
Miticos 187
Mesopotmico 156
Mirabilis Pseudomonas
aeruginosa 243
Marco Plo 35
Mascates 36, 172
Massa 29, 36, 45, 86, 88, 90,
97, 99, 160, 180, 190, 242
Materiais das lentes intraoculares 251
Mectizan 45, 70
Metablicas 185
Metade 68, 131, 154, 157, 283
Metarrodopsina I 133
Metarrodopsina II 133
Misso 40, 67
Misso 2020 67
Mitocondrial 121, 123
Medicamentos 82
Metcalf 74
Medicare 59
Microcirurgia 154
Monge 35
Medicina grega e
mitolgica 162
Microlrias 45, 46
Monculos 35
Microftalmia 313
Montessori 75
Montevidu 74
Medicina no Isl
(oftalmologia) 170
Medicina (oftalmologia)
do Egito antigo 159
Medicina (oftalmologia) na
ndia antiga 160
Membrana limitante
externa 95, 96
Membrana limitante
interna 95, 96
Mdicos 25, 26, 30, 41, 59,
70, 112, 161, 165, 172, 195,
230, 236, 241
Meibom 97
Meio refrativo 313
Melancitos 89, 91, 92
Melanforos 284
Membrana de
Bowman 80, 90, 91
Membrana de
Descemet 51, 91
Membrana limitante
anterior 90
Midritico 313
Morganella morgannii
Citrobacter 243
Mielinizao 82
Morganianas 183
Mieloperoxidase 142
Morrer 39
Milimtricos 181
Moscou 58
Mossul 155
Mudana 57, 103, 155, 203,
282, 285, 311
Mller 95, 96, 97
Multifocais 35, 52, 155, 180,
185, 188, 193, 194, 221, 251,
254, 261, 263
Multifocalidade 263, 265
Mumbai 58
16/10/2008 20:10:54
391
Nero 35
Nutrientes 93
Municipal 61
Nuvita 254
Murube 195
Musculatura extrnseca do
olho 91
Msculo 86, 87, 89, 92, 97,
109, 110, 111, 112, 209, 211,
249, 277, 279, 311, 312
Msculo ciliar 90, 94, 97,
111, 280, 292
Msculo ciliar de Riolan 97
Msculo dilatador 92
Msculo elevador da
plpebra superior 97
Msculo orbicular 87, 97, 211
Msculos 75, 80, 81, 208,
209, 210, 212, 278, 280, 284,
285, 292, 314
Neurossensorial 80
Museu 35
Msica 72
NGDO 37
Musicograa 72
Mutaes 144
Nicolaus Cusanus 35
Nigras 183
Nnive 156, 157
Nquel 242
Na camada nuclear
interna 95
Nanmetros 101, 277
Nanotecnologia 102, 130,
151, 190
Narina 281
Nascimento 48, 80, 82, 99
Natureza ondulatria da
luz 126
Nomograma 195
Nefastos 39
Norte da Amaznia do
Brasil 45
Nova Delhi 58
O
Objeto 104, 109, 110, 278,
279, 292, 312, 313, 314, 105,
107, 111
Obstetrcia 164
Obstruo 50, 94
O cirurgio 160, 191, 195,
223, 225, 235, 236, 264
Ocluso 211
Onchocerca 45
OCT 223
Ocular 41, 44, 45, 49, 52,
63, 70, 88, 89, 90, 93, 94, 97,
106, 111, 115, 121, 122, 124,
132, 151, 152, 154, 155, 156,
163, 172, 176, 180, 181, 182,
184, 186, 193, 194, 202, 203,
206, 208, 209, 210, 212, 213,
219, 220, 221, 222, 223, 224,
227, 228, 229, 232, 239, 240,
241, 242, 243, 244, 246, 249,
250, 256, 260, 261, 263, 264,
293, 311, 312, 313, 314, 319
Oculista ou
oftalmologista 313
Oculistas 37
culos 25, 35, 36, 172, 183,
185, 192, 193, 202, 224, 279,
313, 314
Oftalmia neo-natal 313
Oftalmia simptica 313
Oftlmica 82, 319, 322
Oftalmologia na poca
romana antiga 169
Oftalmologia no incio do
sculo XX 172
Nuremberg 35
Olho Humano 77
16/10/2008 20:10:54
392
Padroeira 162
Padres da energia
luminosa 290
Orbscan 223
Pai da Medicina 37
Olhos operados de
trauma ocular contuso
e/ou perfurante 194
Pases em desenvolvimento
39, 47
Ortoptista 314
Oscilopsia 314
Pases ricos 53
Osher 155
Onchocerca 45, 46
Outras espcies de
pseudomonas 243
Omatdeos 291
Os Mamferos 282
Palpebral 314
Ovdio 71
Oxfam 59
Panacia 166
Oxidao de protenas
pelo 1O2 143
Panencefalite 48
ONU 33
Oxidantes 143
Ozanics 50
Panteo 74
Pnus 314
Papila ptica 80, 89, 94, 95,
96, 123, 314
Papiro de Kahun 159
P
Paciente Amblope 194
Paciente com uvetes
crnicas 239
Paquimetria 220
Paradis 75
Paris 71, 158, 174
Parker 143
Parkinson 144
ptica 101
16/10/2008 20:10:54
393
Plasmdio 144
Perfurao 210
Periauricular 44
Perifricas 183, 186,
263, 283
Pletricos 182
Poder da LIO 221, 224, 265
Permetro 314
Poiquilodermia 187
Polarizao 103
Permanente 59
Perna 169
Polvo 103
Pompia 35
Pesadelos 132
Polimerizao 264
Primrdios da Cirurgia
Facorefrativa em Ncleo
Claro 190
Phacos 202
Principais formulaes
oftalmolgicas 319
Photon Laser
Phacolysis 203
Portaria 73
Portugal 74
Pia-mter 89
Pcnicos 182
Pieter Bruegel 171, 172
Piggy back 106, 223, 224,
225, 226, 227, 263
Pigmentao 88, 89, 121
Pigmentada 86, 88, 92, 93
Pigmentar 82, 84, 85, 86,
87, 88, 91, 92, 93, 95, 96, 121,
123, 133, 188, 194, 239, 250,
291, 311, 314
Pton 281
Pregas de pele 87
Placas tarsais 87
Placide 82
Planrias 290
Pr-operatrio 244
Plasma 98
Problema da capsulotomia
posterior 205
Problema da cegueira no
mundo 33
Processos 79, 86, 87, 93,
102, 141, 142, 242, 312
Processos ciliares 86, 87,
93, 312
Prolaxia 59, 180, 189, 246
Prosso 179, 236
Profundidade da cmara
anterior 111, 219, 254
Prognstico 52, 164, 184
Progressivo 43, 49, 99, 183
Projeo 56, 290
Prolapso de vtreo 240
Prole 47, 121
Propofol 207
Proptose 210
Prosa 37
Prosencfalo 81, 82, 83
16/10/2008 20:10:54
394
Protanpico 137
Quiasma ptico 36
Ren Descartes 35
Repetitivo 192
Proticos 143
Quinureninas 143
Rpteis 285
R
R 284
Radiao Infravermelha 187
Radiao por Raio X 187
Radiao por
ultravioleta 187
Radiao ultravioleta 57,
129, 130
Radiaes 29, 82
Radioativas 124
Radiofreqncia 190
Ptergio 314
Radioterapia 122
Ptose 314
Puberdade 99
Puntiforme 45
Rampazetto 75
Retinite 45, 48
Rato 99
Reabilitao 25, 70
PVP-I 246
Reao da cmara
anterior 244
Retinograa 220
Real 71
Reatores 132
Retinopatia da
prematuridade 39, 47, 52,
58, 124, 184
Q
Quando a ceratometria
apresentar astigmatismo 195
Quando a ceratometria
plana 195
Quando a inciso de
implantao da LIO for em
reas de difcil execuo
tcnica 195
Quando for feita uma
cirurgia extra capsular 195
Quando lanar mo de
topograa corneana
computadorizada 195
Queimao 244
Queratcitos 90
Retinopatia da
prematuridade (ROP) 47, 58
Retinopatia Diabtica 38, 59
Retinopatia Diabtica
Proliferativa 194
Retinopatias 152, 194, 220, 239
Retinoscpio 183, 184, 314
Retinose pigmentar 188,
194, 239
Retirada 44, 151, 179, 180,
242, 254, 263
Retoques 189, 193, 223, 263
Retratores de ris 186
16/10/2008 20:10:54
395
Selnio 130
Solvente 142
Sensrios 76
Sonhos 132
Sepsia 235
Sorte 69, 76
Seul 58
Sorotipos A, B, Ba, e C 44
Spallanzani 282
Spitre 250
Sprays 57
Roger Bacon 35
Siderose 187
Rompimento da cpsula
posterior 241
Rubola materna 52
Rufo 168
Sinapses 95
Streptococcus sp
Enterococcus sp 243
Subluxao 121
Substncia viscoelstica 205
Suco 155, 168, 188
Sndrome da constrio
capsular 241
Sudorparas apcrinas,
as glndulas de Moll e o
msculo ciliar de Riolan 97
Sinquia 314
Sangramentos 181
Sabedoria 162
Sistema nervoso
parassimptico 92
Sistema nervoso simptico 92
Slow motion phaco 202
Smart Lens da
Medennium 250
Smelser 50
Svastika 161
16/10/2008 20:10:54
396
T
Tabela de Snellen 314
Tabelas
pseudoisocromticas 314
Tabuletas 157
Tctil 72
Tadini 250
TASS (Toxic Anterior
Segment Syndrome)
Sndrome Txica do
Segmento Anterior 242
Trade clssica 49
Tiis 143
Tribos Indgenas 75
Triplete 141
Tipo B 57
Triquase 70
T. Krwawicz 155
Trissomia do 21 123
Tobramicina 245
Trocteres 160
Tocoferis 142
Trombose 41
Tomograa de coerncia
ptica 220
Tropical 45
Tonometria 219
Tebas 37
Tecido conjuntivo
embrionrio 87
Tquio 58
Torch 124
U
Ubiquitinao 143
UBM 220
UCSF 264
Ultra-som 152, 155, 182, 202,
203, 219, 221
Ultra-sonograa
ocular 181, 213
Toxidade 52
Toxocarase 124
Toxoplasmose 58
Uria 181
Uria e creatinina 212
Tempos Antigos 37
Tendo 97
Tecnologia Neosonix e
OzilTorcional-Inniti da
ALCON 203
Tecnolgica 29, 70, 132, 203
Templo 164
Teorias 49
Teraputica 33, 164, 182,
240, 242, 243, 244, 245
Terol 313, 314
Transmisso 102
Transparncia 80, 151, 206,
213, 219
Urina 1 212
tero 164
UV-A 129, 130
UV-B 129, 130
UV-C 129, 130
vea 90, 314
vea (Trato uveal) 314
Uvete 48, 156, 241, 314
Terracota 164
Uvetes Posteriores
Parasitrias 194
Tesouras 160
Teste E 314
Tetraciclina 44, 48
Termorreceptores 281
Termos Oftalmolgicos 309
V
Vaca 99
Vacinao 70
Vagbhata 162
Vagina 164
16/10/2008 20:10:54
397
Vboras 281
Vrus 59, 82
WHO/PBD 37
Wolff-Zimmermann 180
Wolfring 97
Worst 50, 253
X
Xangai 58
Xilocana 208
Y
Yantras 161
Vegetais 57
Veia 82
Viscoelstico 205
Veias ciliares 91
Zeus 163
Velhice 144
Velocidade da luz 106, 127
Veneza 35, 36
Venezuela 45, 303
Ventosas 169
Vnulas 91
Verbas 69
Verdade 235, 236
Verde 133, 135, 136, 137, 159,
220, 231, 285
Vermelho 58, 124, 133, 135,
136, 137, 197, 277, 279, 285
Versalius 153
Verso 37
Vesculas 82
Von Paradis 75
Znulas ciliares 93
Verticais 72
Viabilidade 219
Vtreo primrio
hiperplsico persistente 124
Vitrete 244
Vetoriamento 192
W
Weissemburg 75
16/10/2008 20:10:54
16/10/2008 20:10:54
16/10/2008 20:10:54
16/10/2008 20:10:54