Óptica Fisiológica I Semana 3 e 4

Óptica Fisiológica I
Aulas 3 e 4
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Mecanismo de acomodação
Historicamente, tem havido várias proposições a respeito das
estruturas anatômicas e processos fisiológicos que sustentam a
capacidade do olho de ajustar o foco para ver objetos a distâncias
variadas.
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Dado que a curvatura da córnea é responsável por mais de 75% do
poder de refração do olho humano, pensava-se que uma mudança
na curvatura da córnea poderia ser responsável por essa
capacidade de foco.
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De acordo com Atchison e Smith, a resposta acomodativa de até 4 D
poderia ser alcançada por uma redução no raio de curvatura da
córnea de cerca de 0,7 mm ou um aumento no comprimento axial
de cerca de 1,5 mm.
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Thomas Young refutou esta proposição, observando que quando
imersos os olhos em água, neutralizando assim o poder de refração
do olho, ele ainda era capaz de acomodar.
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Este experimento leva em conta o índice de refração relativo.
Ao mergulhar os olhos em água, o índice de refração do meio (água,
n = 1,333) e da primeira estrutura ocular (córnea, n = 1,376) quase
se igualam.
Logo, o índice de refração relativo da córnea imersa em água torna-
se quase neutro (quase 1).
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Índice de refração
𝑛𝐴
𝑛𝐴𝐵 =
𝑛𝐵
Onde,
𝑛𝐴𝐵 = índice de refração de A em relação a B
𝑛𝐴 = índice de refração de A
𝑛𝐴 = índice de refração de B
Qual é o índice de refração da córnea em relação à água?
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𝑛𝑐ó𝑟𝑛𝑒𝑎
𝑛𝑐ó𝑟𝑛𝑒𝑎,á𝑔𝑢𝑎 =
𝑛á𝑔𝑢𝑎
1,376
𝑛𝑐ó𝑟𝑛𝑒𝑎,á𝑔𝑢𝑎 =
1,333
𝑛𝑐ó𝑟𝑛𝑒𝑎,á𝑔𝑢𝑎 = 1,032
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Logo, imergir os olhos na água, praticamente neutraliza a córnea
enquanto meio refrativo, de forma semelhante ao que ocorre no
experimento com vidro imergido em óleo, ou glicerina.
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Mecanismos de acomodação
O movimento axial anterior do cristalino também foi considerado
como tendo um papel no processo acomodativo. Essa noção de
movimento axial anterior do cristalino durante a acomodação foi
atribuída a Johannes Mueller, quando descreveu o músculo circular
da íris em 1854.
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Outras ações anatômicas que foram consideradas como
desempenhando um papel na acomodação incluem uma alteração
no comprimento axial do olho, contração da pupila e aumento da
profundidade do foco do olho.
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Mesmo antes de o termo 'acomodação' ter sido cunhado por
Potterfield em 1738, Descartes especulou que mudanças no poder
de refração e na forma do cristalino podem ser responsáveis pela
capacidade do olho humano de ver objetos a distâncias variadas.
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Nas suas experiências clássicas, Thomas Young demonstrou, por
inferência, que a capacidade do olho para ajustar o foco para
diferentes distâncias resultados a partir de um aumento da
curvatura do cristalino.
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1.TEORIA DA ACOMODAÇÃO CORNEANA
Young observou que seria necessário um decréscimo de 19% na
curvatura da córnea para explicar sua amplitude de acomodação em
10 D.
A mudança da curvatura da córnea foi refutada pela avaliação da
imagem de Purkinje I, que não se alterava
2.TEORIA DO ALONGAMENTO DO COMPRIMENTO AXIAL
Para explicar os 10 D de acomodação, calculou que era necessário
um aumento de 3,43 mm no comprimento axial.
A mudança do comprimento axial foi refutada experimentalmente.
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Imagens de Purkinje
As imagens de Purkinje (ou de Purkinje–Sanson) são reflexos
observados nas estruturas transparentes do olho.
Pelo quatro imagens Purkinje visíveis.
1.(P1) é o reflexo da superfície anterior da córnea.
2.(P2) é o reflexo da superfície posterior da córnea.
3.(P3) é o reflexo da superfície anterior do cristalino.
4.(P4) é o reflexo da superfície posterior do cristalino. P4 é uma
imagem invertida.
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Imagens de Purkinje
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Imagens de Purkinje
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Imagens de Purkinje
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Jan Evangelista Purkyně
Johann Evangelist Purkinje
Jan Evangelista Purkinje (pronúncia: ian evanguelista purkinhe)

Anatomista e fisiologista checo (n. 17 ou 18 de dezembro de 1787 – m. 28 de
julho de 1869)
Conhecido por:
• Imagens de Purkinje.
• Efeito Purkinje (redução da percepção ao vermelho como adaptação a
ambientes menos iluminados)
• Cunhar os termos “protoplasma”, substância líquida que preenche a célula)
e “plasma”, presente no sangue. Descreveu a neuromelania.
• Fibras de Purkinje: tecido que conduz impulsos elétricos a partes do
coração.
• Células de Purkinje: um tipo de neurônio, rico em dentritos, presente no
cerebelo.
• Descrever os efeitos da noz-moscada, cânfora, ópio, beladona e aguarrás
nos seres humanos.
• Descobrir as glândulas sudoríparas.
• Descrever os nove grupos principais de impressões digitais.
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Teoria de Cramer
Após a descoberta de Purkinje das imagens refletidas de uma vela
das superfícies anterior e posterior do cristalino em 1823, Cramer
em 1853 mediu as imagens de Purkinje durante a acomodação e
observou que a imagem P4 se tornou menor durante a
acomodação.
Ele observou ainda que a superfície anterior do cristalino se tornou
mais convexa, enquanto a superfície posterior não mudou de forma.
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Teoria de Cramer
Após sua observação, Cramer propôs uma teoria para acomodação,
sugerindo que, durante a acomodação, a contração do músculo
ciliar atuava na coróide, que por sua vez comprimia o vítreo contra o
cristalino posterior.
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Teoria de Cramer
A íris resistiria à pressão do cristalino posterior, e a superfície
anterior do cristalino na área pupilar aumentava a curvatura.
Essa teoria foi refutada mais tarde, quando a acomodação foi
demonstrada em um paciente com aniridia.
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Teoria de Cramer
A proposição, no entanto, apoiou a conclusão de Young de que o
cristalino era responsável pela acomodação do olho.
Posteriormente, houveram várias tentativas de se explicar o
mecanismo de acomodação; no entanto, há duas teorias clássicas e
opostas para a acomodação, um proposta por Helmholtz em 1855 e
o outra por Tscherning em 1909.
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Teoria de Helmoltz
Helmholtz propôs sua teoria do relaxamento da acomodação
utilizando a mudança no tamanho da imagem de Purkinje na
superfície anterior do cristalino (semelhante ao experimento de
Cramer) para apoiar a ideia de que o cristalino é realmente
responsável pela acomodação.
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Teoria de Helmoltz
Ele observou que quando o olho está no estado de repouso e focado
na distância, o músculo ciliar fica relaxado e as fibras zonulares
elásticas estão em um estado de tensão, puxando o cristalino para
fora no equador e mantendo o cristalino em um estado mais
“achatado”.
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Teoria de Helmoltz
Ele observou ainda que, durante a acomodação, o músculo ciliar se
contrai, causando uma redução na tensão zonular que permite o
aumento da curvatura do cristalino, uma diminuição no diâmetro
equatorial e o aumento da espessura da lente; um aumento na
curvatura da superfície anterior do cristalino com apenas uma
pequena alteração na curvatura da superfície posterior;
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Teoria de Helmoltz
Helmholtz concluiu que o diâmetro equatorial da lente diminuiu
durante a acomodação. A teoria da acomodação de Helmholtz
recebeu apoio e modificações de outros pesquisadores.
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Teoria de Helmholtz
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Hermann von Helmholtz
Hermann von Helmholtz
Matemático, físico e médico alemão (n. 31 de
agosto de 1821 – m. 8 de setembro de 1894)
Conhecido por:  Eletrodinâmica
 Em Fisiologia  Termodinâmica
 Teoria da visão  Na Fisiologia

 Acomodação  Filosofia da Ciência
 Percepção espacial  Leis da Natureza
visual  Ciência da Estética
 Visão de cores  Poder civilizador das
 Percepção de som Ciências
 Em Física
 Conversão de energia
Teoria de Tscherning
Tscherning sugeriu uma teoria oposta. Ele usou um
oftalmofacômetro que ele havia construído para observar as
imagens formadas na superfície anterior e posterior do cristalino
(imagem III e IV de Purkinje).
Ele propôs que a contração do músculo ciliar aumenta a tensão nas
zônulas, alterando assim o formato do cristalino.
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Teoria de Tscherning
A tração zonular faria com que o cristalino ficasse achatada em sua
periferia durante a acomodação, com um abaulamento associado da
zona pupilar central.
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Acomodação
A teoria de Helmholtz se mostrou a mais adequada.
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INSUFICIÊNCIA DE ACOMODAÇÃO
• Dificuldade para estimular o foco na visão de perto. O paciente

reporta astenopia, dores de cabeça, dificuldade para manter a
leitura em visão próxima e lacrimejamento.
• Pode ocorrer também miose, olhos vermelhos e sono durante a
leitura. A amplitude de acomodação pode estar afetada.
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INSUFICIÊNCIA DE ACOMODAÇÃO
O diagnóstico se faz tendo em conta a diminuição da amplitude de

acomodação, a flexibilidade e acomodação relativa. As reservas
fusionais positivas se encontram baixas e o ponto próximo tende-se
a afastar.
Para o tratamento é importante considerar a melhor correção óptica,
exercícios de flexibilidade com flippers, e círculos de visão longe e
perto.
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FADIGA DE ACOMODAÇÃO
Clinicamente é um problema de se manter a acomodação, ou para

alguns autores o início da insuficiência de acomodação, pois o
sistema é capaz de responder ao estímulo acomodativo, porém não
o consegue fazer por muito tempo.
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FADIGA DE ACOMODAÇÃO
Os sintomas referidos são similares ao da insuficiência, como

astenopia, fadiga, cansaço, visão embaçada de perto, sonolência e,
em alguns casos, dores de cabeça frontal. Para o tratamento se
deve trabalhar a flexibilidade e a amplitude da acomodação nas
etapas monocular, biocular e binocular.
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Podemos classificar a acomodação em diferentes categorias,
relacionadas com o mecanismo de ação que a induz. Mais de um
desses mecanismos podem estar envolvidos simultaneamente.
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Acomodação tônica
A acomodação tônica corresponde ao tônus natural do músculo
ciliar. Para que ocorra, basta que o músculo ciliar esteja
devidamente inervado.
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Acomodação proximal
É a resposta acomodativa associada à percepção de aproximação
de um objeto.
Independe do estado refrativo ou da nitidez da imagem na retina.
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Acomodação reflexa
A acomodação reflexa é a produzida pelo desfoque da imagem na
retina. O cristalino ajusta sua potência afim de observar com clareza
um objeto de atenção.
Um hipermétrope não corrigido eventualmente usa a acomodação
reflexa para enxergar com nitidez à distância.
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Acomodação por convergência
É a acomodação provocada pela convergência ocular. O movimento
de convergência ocular provoca o cruzamento dos eixos visuais em
um ponto próximo, onde deve estar o objeto de atenção.
Há sinergia entre o estímulo dos músculos retos nasais (quando
acionados simultaneamente para a convergência), do músculo ciliar
e de contração do esfíncter da íris.
O resultado é a sincinese entre convergência, acomodação e miose
pupilar.
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Hiperfunções acomodativas
• Excesso de acomodação:
• Resposta acomodativa maior do que a demandada pelo estímulo
• Espasmo de acomodação:
• Resposta acomodativa deteriorada em relação a condições de excesso.
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Embora especialistas tentem classificar os problemas de visão em
grupos específicos, muitos pacientes não se encaixam
perfeitamente em categorias diagnósticas específicas.
A maioria dos pacientes sintomáticos apresentam defeitos em mais
de uma área da visão binocular.
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Por exemplo, o paciente com disfunção de vergência pode ter uma
disfunção acomodativa secundária, enquanto alguém com um
problema acomodativo pode ter um problema secundário de
vergência, porque os sistemas de acomodação e vergência são
controlados por um único feedback, que se relaciona a ambas as
funções.
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Excesso de acomodação
• Há um aumento do estímulo, ou hiperfunção tônica do músculo
ciliar, que resulta em um quase constante estado de acomodação.
• Oscilações na AV em visão próxima podem ser experimentadas
• Jovens hipermetropes não corrigidos frequentemente usam
acomodação em excesso para adaptação.
• Jovens míopes realizando trabalho com demanda visual para perto
por longos períodos de tempo, podem experimentar excesso de
acomodação associado a excesso de convergência.
• Excesso de acomodação pode induzir uma “pseudo-miopia” ou
rejeição de correção esférica positiva.
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• Sintomas
• Visão embaçada para perto é incomum
• Visão embaçada para longe
• Cefaléia
• Fadiga ocular
• Fotofobia
• Dificuldade em mudar de foco em diferentes distâncias
• Diplopia é incomum
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• Tratamento
• Prognóstico bom
• É preciso atenção ao se prescrever
• Orientação quanto a ergonomia quando a causa estiver associada a
trabalho para perto
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Espasmo de acomodação
• Contração prolongada, contínua, do músculo ciliar, mantendo os
ligamentos suspensórios constantemente livres de tensão, e
consequentemente o cristalino acomodado.
• Em geral, é uma condição funcional desencadeada por prolongado
trabalho que demande visão próxima, ou ainda stress.
• Os sintomas mais comuns incluem desfoque da visão à distância,
variando a acuidade visual, além de dores na região orbital e na
cabeça, progredindo para um estado crônico.
• Colírios cicloplégicos são usados como tratamento.
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Hiperfunção acomodativa
• Ponto remoto reduzido
• Pseudomiopia
• Pupilas mióticas
• Esotropia (endotropia)
• Dificuldade de concentração
• Fotofobia
• Diplopia
• Macropsia
• Epífora
• Hiperemia
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Diagnóstico
• Teste da amplitude de acomodação
• Falhas de pelo menos 2 dioptrias
• Flexibilidade de acomodação
• Atraso de acomodação (lag) alto (+0,75 ou mais)
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Vergência
Vergência é o movimento simultâneo de ambos os olhos em
direções opostas para obter ou manter uma visão binocular única.
Quando se olha para um objeto, os olhos devem girar em torno de

um eixo horizontal para que a projeção da imagem fique no centro
da retina nos dois olhos.
Para observar um objeto próximo, os olhos giram em direção um ao
outro (convergência).
Para um objeto distante, os olhos giram em sentidos opostos um do
outro (divergência).
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Vergência
Na convergência observa-se visão cruzada (focando no nariz, por
exemplo).
Ao olhar para longe, os olhos divergem até ficarem paralelos,
fixando efetivamente o mesmo ponto no infinito (ou muito longe).
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Vergência
Os movimentos de vergência são lentos, em torno de 25°/s.
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Mecanismos de convergência
Convergência tônica: Convergência devido ao tônus muscular
extraocular normal, sem acomodação e sem estímulo à fusão
binocular. Considera-se que a Convergência tônica move os olhos de
uma posição anatômica de repouso (que seria a posição do olho se
não fosse inervada) para a posição primária de visão.
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Convergência fusional (Convergência de disparidade): Convergência
induzida por um estímulo à fusão binocular.
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Convergência acomodativa: Convergência controlada pelo estímulo
de enfoque e desfoque.
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Convergência voluntária: Convergência ligada à percepção de que
um objeto de fixação está próximo ou distante na ausência de
disparidade ou acomodação.
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Avaliação clínica
A capacidade de convergência deve fazer parte dos exames de
rotina.
Pacientes com baixa convergência ao ler algo podem sofrer de dor
de cabeça e diplopia. As pessoas também podem se queixar de
palavras borradas após a leitura.
Às vezes, as crianças ou mesmo adultos podem ser tímidas e não se
queixam desses sintomas.
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Avaliação clínica
Surpreendentemente, pacientes com pouca convergência também
podem ser assintomáticos. Se uma criança é diagnosticada com
insuficiência de convergência, ela deve ser testada novamente a
cada novo exame optométrico e é útil obter um histórico completo
de queixas.
Em geral, a insuficiência de convergência assintomática não precisa
de nenhum tratamento específico.
Não é apropriado testar a capacidade de convergência em pacientes
com heterotropia.
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Ponto próximo de convergência
Este é um teste padrão para a capacidade de convergência. É fácil
de executar e não requer equipamento especial.
Equipamento: Um alvo de fixação e uma régua.
O alvo de fixação pode ser um palito com uma letra o símbolo. Para
chamar a atenção da criança, um pequeno brinquedo com caráter
comum pode ser usado. Deve ser com pequenos detalhes
distinguíveis.
Também há uma régua especial para teste de convergência e
acomodação
Deve ser feito com a correção.
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Execução
1.O paciente deve se sentar em uma cadeira confortável, olhando
diretamente para o objeto de fixação colocado ao nível do nariz, a
aproximadamente 50 cm dele.
2.A sala deve estar bem iluminada para que o examinador possa notar
mudanças mínimas nos movimentos dos olhos.
3.O examinador moverá o objeto de fixação lenta e suavemente para
perto do nariz do paciente. A velocidade de movimento deve ser de
aproximadamente 40 cm em 10 segundos.
4.Peça ao paciente que observe quando ele vê o objeto de fixação duplo.
5.Durante a realização do teste, o examinador deve observar os dois
olhos do paciente, porque alguns não notam diplopia - quando um dos
olhos não está fixado no objeto. Como resultado, este ponto é o ponto
próximo da convergência.
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Resultados
O ponto próximo de convergência normal é de cerca de 6 a 10
centímetros para os olhos normais, mas o ponto de recuperação de
convergência (PRC) é de até 15 centímetros. Se o ponto próximo de
convergência (PPC) for superior a 10 centímetros, há sinais de
problemas na convergência.
Além disso, longas horas e leitura intensa em pessoas com
problemas de convergência podem causar astenopia, diplopia e
dores de cabeça. Nesta situação, o ponto próximo de recuperação é
superior a 15 centímetros.
Os resultados do teste devem ser observados, por exemplo, NPC
7cm, CRP 12cm Fonte: Muceniece (AAO)
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PPC com luz e com luz e filtro
Além do uso com objeto de fixação (objeto real), testa-se o PPC de
duas outras formas:
1.Usando luz como estímulo. Nesse caso, a CONVERGÊNCIA
ACOMODATIVA fica excluída.
2.Usando luz como estímulo e filtro vermelho em um dos olhos.
Nesse caso, a CONVERGÊNCIA ACOMODATIVA, com ainda maior
potencial de dissociação do que apenas com o uso de luz.
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Transiluminador
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Filtros verde e vermelho
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Visão binocular
O uso de filtros verde e vermelho na tomada d PPC tem como
intensão medir a capacidade de convergência fusional do paciente.
Fusão é uma função visual associada à visão binocular.
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Binocularidade
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Binocularidade
Correspondência Horóptero e Área Fusão e

Visão binocular Diplopia fisiológica
retiniana de Panum estereopsia
26/09/2020 p. 72
Correspondência Diplopia Horóptero e Área Fusão e
Visão binocular
retiniana fisiológica de Panum estereopsia
Seres humanos, e alguns animais, possuem visão binocular. Isto é,

somos capazes de usar ambos os olhos simultaneamente para
experimentar um nível bastante refinado de visão, em especial a
percepção de profundidade (visão “tridimensional”).
Possuir um par de olhos é mais do que ter um “reserva”, em caso de
perda da visão de um dos olhos.
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Visão binocular
Binocularidade é um termo amplo que se refere ao uso dos dois

olhos ao mesmo tempo. Uma visão binocular normal geralmente
resulta em visão tridimensional confortável, o mais elevado grau da
visão binocular.
Ao se posicionar um objeto a uma distância conveniente na frente
de um observador ao nível dos olhos e no plano médio da cabeça,
se os olhos estiverem alinhados corretamente e se o objeto estiver
fixado binocularmente, uma imagem será recebida nas áreas
correspondentes das duas retinas.
26/09/2020 p. 74
Visão binocular
Se os olhos estiverem funcionando normalmente e igualmente, as

duas imagens terão o mesmo tamanho, luminosidade e cor.
Apesar da presença das duas imagens físicas (retinianas)
separadas,7 apenas um objeto visual é percebido pelo observador.
Esse fenômeno é tão natural para nós que o observador ingênuo
não se surpreende com isso; só fica surpreso se enxerga duplo. No
entanto, o oposto – visão binocular única de duas imagens distintas
da retina – é um fenômeno notável que requer uma explicação.
26/09/2020 p. 75
Visão binocular
Os três graus da visão binocular são, do mais simples para o mais

sofisticado:
1.Percepção simultânea
2.Fusão
3.Estereopsia
26/09/2020 p. 76
Visão binocular
São REQUISITOS para a visão binocular:

1.Eixo visual livre que permita a uma visão razoavelmente clara em
ambos os olhos.
2.A capacidade dos elementos retino-corticais para funcionar em
associação uns com os outros para promover a fusão de duas
imagens ligeiramente diferentes, ou seja, fusão sensorial.
3.A coordenação precisa dos dois olhos para toda as direções do
olhar, de modo que o elemento retino-cortical correspondente seja
colocado em posição para tratar das duas imagens, ou seja, a
fusão motora.
26/09/2020 p. 77
Visão binocular
São VANTAGENS para a visão binocular:

1.A primeira e principal vantagem de uma visão binocular é a visão
única.
2.Além da visão única, estereopsia — tipo mais preciso de percepção
de profundidade
3.Ampliação do campo de visão
4.Compensação para pontos cegos e outras diferenças entre as
percepções de cada um dos olhos
26/09/2020 p. 78
Visão binocular
Se as áreas da retina nos dois olhos compartilham uma direção

visual subjetiva comum ― isto é, se a estimulação simultânea
resulta na sensação subjetiva de que o alvo ou alvos estimulantes
vêm da mesma direção no espaço ― essas áreas ou pontos da
retina são correspondentes.
Se a estimulação simultânea das áreas da retina nos dois olhos
resultar na sensação de duas direções visuais separadas para um
alvo, ou diplopia, essas áreas ou pontos da retina serão
considerados não correspondentes ou díspares.
26/09/2020 p. 79
Visão binocular
OD OE
Fóvea
Pontos retinianos Pontos retinianos

correspondentes não correspondentes
26/09/2020 Qual das imagens acima exemplifica correspondência retiniana? p. 80

Visão binocular
Se as áreas retinianas correspondentes nos dois olhos apresentam relações

idênticas às da fóvea em cada olho (por exemplo, ambas as áreas
correspondentes estão localizadas equidistantes à direita ou esquerda e acima
ou abaixo em relação à fóvea), existe correspondência retiniana normal (NRC).
26/09/2020 p. 81
Visão binocular
Relações desiguais nos dois olhos, entre as áreas retinianas

correspondentes e suas respectivas fóveas, indicam
correspondência retiniana anômala (CRA).
A correspondência, normal ou anômala, é necessária para a visão binocular única.
OD OE
Fóvea
26/09/2020 CRA p. 82
Visão binocular
Quando há incongruência manifesta entre os eixos visuais dos dois

olhos, as imagens produzidas no campo visual binocular ficam
deslocadas, na comparação de uma retina com a outra.
Pode ser impossível, tanto do ponto de vista motor quanto sensorial,
manter a imagem binocular simples.
26/09/2020 p. 83
Visão binocular
Em um primeiro momento, diferentes imagens são captadas por

pontos (ainda) correspondentes. Essas imagens, diferentes, são
percebidas sobrepostas, o que chamamos confusão.
imagem binocular simples Visão binocular em confusão

26/09/2020 p. 84
Visão binocular
Em um segundo momento, objetos idênticos são percebidos em áreas de retina

diferentes (a fóvea de um olho e a retina periférica do outro olho, por exemplo)
e, portanto, são vistos em diferentes direções visuais; isto é, eles são vistos em
dobro. Este fenômeno é chamado diplopia.
Visão binocular em confusão Visão binocular em diplopia

26/09/2020 p. 85
Visão binocular
Visão binocular em confusão Visão binocular em diplopia

26/09/2020 p. 86
Visão binocular
Para evitar confusão e diplopia, o sistema visual dispõe de dois mecanismos:

• Supressão
• Correspondência anômala
Outro sinal sensorial proeminente no estrabismo comitante, provavelmente
relacionado à supressão, é a ambliopia.
A supressão, a ambliopia e a correspondência anômala são a " forma da natural
de resolver o problema" para o paciente que, por meio desses mecanismos,
obtenha uma visão monocular confortável ou uma forma anômala de
cooperação binocular.
Habitualmente se denominam desvios comitantes os estrabismos essenciais e

incomitantes os desvios paralíticos e de restrição oculomotoras.
26/09/2020 p. 87
Visão binocular
A fóvea da retina do olho fixador pode corresponder de um modo

anômalo, não só com um ponto extra-foveal da retina do olho
desviado, senão com uma zona retiniana em torno do mesmo.
26/09/2020 p. 88
Visão binocular
• Desvio objetivo: manifesta-se em exame objetivo, como o teste de

cobertura (cover test)
• Desvio subjetivo: manifesta-se em exame sensorial, como o teste
com lentes estriadas de Bagolini (Bagolini Striated Glasses Test -
BSGT)
Ambos são medidos em prismas, e podem ter componentes

horizontais ou verticais.
26/09/2020 p. 89
Visão binocular
Quando o ângulo subjetivo for igual ao ângulo objetivo, temos a

correspondência retiniana anômala harmônica.
𝐶𝑅𝐴𝐻 → ∆𝑠𝑢𝑏 = ∆𝑜𝑏𝑗
Quando o desvio subjetivo é diferente de zero (e.g., +15∆) e menor que o

objetivo (+40∆), a temos a correspondência retiniana desarmônica (o
ângulo de anomalia, nesse caso, é +25∆).
𝐶𝑅𝐴𝐷 → ∆𝑠𝑢𝑏 < ∆𝑜𝑏𝑗
26/09/2020 p. 90
Visão binocular
Quando o ângulo de anomalia (diferença entre o objetivo e o subjetivo)

zero, a correspondência retiniana anômala é dita harmônica.
𝐶𝑅𝐴𝐻 → ∆𝑠𝑢𝑏 = ∆𝑜𝑏𝑗
Quando o ângulo de anomalia é diferente de zero, o ângulo subjetivo é

menor que o objetivo, a correspondência é dita desarmônica, ou
inarmônica.
𝐶𝑅𝐴𝐻 → ∆𝑠𝑢𝑏 < ∆𝑜𝑏𝑗

Porém, o ângulo subjetivo deve ser diferente de zero.
26/09/2020 p. 91
Visão binocular
A diplopia fisiológica é uma “visão dupla normal”, um fenômeno em

que os objetos são duplicados, na frente ou atrás de qualquer alvo
que um indivíduo esteja focalizando.
26/09/2020 p. 92
Visão binocular
• Escolha um alvo à distância à sua frente,

talvez um relógio ou um objeto de
tamanho semelhante.
• Agora, coloque o inidcador à sua frente
com o braço estendido entre você e o
alvo. Você notará que, se estiver olhando
para o objeto distante, seu indicador
ficará duplicado.
• Mude seu foco para o indicador e o
objeto distante ficará duplicado.
26/09/2020 p. 93
Visão binocular
A imagem mental de uma única cena,

resultante a fusão das imagens
produzidas em cada um dos olhos é
chamada “imagem ciclópica”.
26/09/2020 p. 94
Visão binocular
Horóptero é uma linha curva que representa os pontos que estão à

mesma distância do observador que o objeto em foco.
A área de Panum especifica a zona ao redor do horóptero onde as

imagens da retina serão fundidas em um único objeto.
https://isle.hanover.edu/Ch07DepthSize/Ch07Panum.html
26/09/2020 p. 95
Visão binocular
A fusão de imagens (comumente referida como 'fusão binocular')

ocorre apenas em um pequeno espaço visual ao redor de onde os
olhos estão fixos.
A fusão é um processo neurológico, mas depende da adequada
formação das imagens equivalentes em pontos retinianos
correspondentes.
26/09/2020 p. 96
Visão binocular
Estereopsia é o mais elevado (e mais refinado) grau da visão

binocular. É a capacidade de percepção de profundidade, relevo, de
objetos tridimensionais.
Apesar de monocularmente haverem pistas que colaboram com a
noção de relevo ou profundidade (sombra, tamanho relativo de
objetos, etc.) a estereopsia só é de fato alcançada com a perfeita
visão binocular.
26/09/2020 p. 97
Testando a visão binocular
26/09/2020 p. 98
Luzes de Worth
Luzes de Worth, também conhecido como Worth's Four Dot Test
(W4LT) , é um teste clínico usado principalmente para avaliar o grau
de visão binocular e fusão de um paciente.
A visão binocular decorre das imagens projetadas em cada olho
simultaneamente sendo fundidas em uma única imagem.
26/09/2020 p. 99
Luzes de Worth
W4LT também é usado na detecção de supressão de um dos olhos.
A supressão ocorre quando o cérebro não processa as informações
recebidas um dos olhos. Esta é uma adaptação comum ao
estrabismo, ambliopia e aniseiconia .
26/09/2020 p. 100
Luzes de Worth
O W4LT pode ser realizado pelo examinador a duas distâncias,
próximo (a 33 cm do paciente) e distante (a 6 m do paciente).
Nas duas distâncias de teste, o paciente deve a usar óculos
vermelho-verde (com filtro vermelho à direita, e verde na esquerda).
26/09/2020 p. 101
Luzes de Worth
Ao realizar o teste à distância, os equipamentos incluem: uma tela
(geralmente uma estrutura em caixa, com luzes internas, montada
na parede em frente ao paciente), com quatro luzes.
As 4 luzes estão dispostas em forma de diamante, com uma luz
vermelha na parte superior, duas luzes verdes em ambos os lados
(esquerda e direita) e uma luz branca na parte inferior.
26/09/2020 p. 102
Luzes de Worth
Ao realizar o teste próximo (a 33 cm), as 4 luzes são dispostas
exatamente da mesma maneira, com a diferença dessas estarem
em um instrumento portátil, geralmente uma espécie de lanterna.
Como o filtro vermelho bloqueia a luz verde e o filtro verde bloqueia
a luz vermelha, é possível determinar se o paciente está usando os
dois olhos simultaneamente e de maneira coordenada.
26/09/2020 p. 103
26/09/2020 p. 104
Luzes de Worth
Com os dois olhos abertos, um paciente com visão binocular normal
distinguirá quatro luzes. Se o paciente fechar ou suprimir um olho,
eles verão duas ou três luzes. Se o paciente não fundir as imagens
dos dois olhos, ele verá mais de 4 luzes (diplopia).
26/09/2020 p. 105
Luzes de Worth
W4LT é indicado para uso na avaliação das funções binoculares, a
capacidade dos olhos de trabalhar em coordenação, de um
indivíduo.
Pode ser usado quando se deseja avaliar se o indivíduo tem uma
resposta binocular normal ou anormal da visão binocular simples.
26/09/2020 p. 106
Luzes de Worth
Pode ser usado para estabelecer se um paciente tem a capacidade
fundir a imagem que é recebida de cada olho.
O W4LT também pode ser indicado ao ajudar uma pessoa a
desenvolver e fortalecer suas capacidades de fusão.
26/09/2020 p. 107
Luzes de Worth
Se as imagens não puderem ser fundidas, o W4LT ainda é indicado
para ajudar a determinar se um indivíduo tem diplopia ou está
suprimindo uma imagem de um olho.
Nos casos de estrabismo manifesto, o teste pode ajudar a
determinar a natureza e o tipo da diplopia ou qual olho está
suprimindo. Portanto, é indicado em casos de suspeita de escotoma
de supressão central, pois pode ser usado para detectar onde as
luzes podem não ser apreciadas pelo olho com o escotoma.
26/09/2020 p. 108
Luzes de Worth
Embora em alguns casos de desvio mínimo no olho, como
demonstrado em um desvio microtrópico, seja normal resposta de 4
luzes pode ser relatada.
Pode ser usado nesses pacientes para provar a presença de fusão
periférica.
26/09/2020 p. 109
Luzes de Worth
Embora não haja contra-indicações do W4LT, é preciso ter cautela
na interpretação dos resultados de indivíduos com VBS em
condições naturais, pois eles podem mostrar uma resposta diplópica
sob a dissociação do teste.
26/09/2020 p. 110
Luzes de Worth
Também em indivíduos que possuem correspondência retiniana
anomala (CRA), W4LT pode fornecer uma resposta inesperada, e
aqueles que têm um eixo visual desalinhado que em condições
naturais suprimem podem realmente fornecer uma resposta
diplópica no teste.
26/09/2020 p. 111
Luzes de Worth
O W4LT é relativamente simples de realizar. Primeiro, você deve
colocar os óculos vermelho / verde sobre os olhos do paciente, com
os óculos vermelhos tradicionalmente colocados sobre o olho
direito.
Diminuir a iluminação da sala. Isso permite que o paciente veja
melhor as luzes.
26/09/2020 p. 112
Luzes de Worth
Para uma medição de distância, você deve posicionar o paciente a
seis metros da fonte de luz. Para uma medição próxima, o teste deve
ser realizado a aproximadamente trinta e três centímetros, com uma
lanterna com Luzes de Worth.
Depois, pergunte ao paciente o que ele vê.
26/09/2020 p. 113
Luzes de Worth
Ele deve responder com "Certo, X luzes", desde que tenha entendido
o que você pediu.
Peça-lhe para descrever as luzes para você. Você deve perguntar
sobre a cor das luzes. Pergunte sobre o posicionamento dos pontos.
Pergunte também se os pontos estão piscando e apagando ou
alternando entre vermelho e verde.
26/09/2020 p. 114
Luzes de Worth
Essa série de perguntas é essencial para garantir que você registre
corretamente exatamente o que o paciente está vendo, para que o
clínico possa interpretar os resultados do paciente e fazer um
diagnóstico preciso.
26/09/2020 p. 115
Luzes de Worth
As perguntas são:
• Quantas luzes você está vendo?
• De que cor são? Onde eles estão localizadas?
• Todas as luzes estão alinhadas? Ou alguns são mais altos que os
outros?
• Todas as luzes acendem ao mesmo tempo ou estão piscando?
26/09/2020 p. 116
Luzes de Worth
Ao registrar os resultados, é importante indicar o teste usado, uma
descrição das luzes vistas e uma indicação do significado do
resultado. Também é importante observar a distância em que o
teste foi realizado e se o paciente usou ou não sua própria correção
refrativa.
26/09/2020 p. 117
Luzes de Worth
Onde a comunicação é difícil entre o clínico e o paciente, como na
presença de uma barreira do idioma ou quando se trabalha com
uma criança, pode ser uma boa ideia fazer com que o paciente
desenhe o que está vendo. O optometrista pode interpretar os
resultados da imagem.
26/09/2020 p. 118
Luzes de Worth - resultados
• Correspondência retiniana normal
Na ausência de um desvio, o paciente verá as luzes exatamente
como elas aparecem. Quando questionados, eles reportarão que:
Vêem 4 luzes, 1 vermelha, 2 verde e uma cor mista
As duas luzes verdes ficarão em ambos os lados, com a luz
vermelha ligeiramente acima deles e a luz colorida mista abaixo do
vermelho
Isso é registrado como: W4LT (D): 4 luzes (VBS)
26/09/2020 p. 119
Correspondência retiniana anômala
• Será demonstrado no teste de cobertura que o paciente tem um desvio manifesto.
Quando questionado sobre as luzes, o paciente dará uma resposta normal e verá as
luzes exatamente como elas aparecem. Eles reportarão que:
• Vêem 4 luzes, 1 vermelha, 2 verde e uma cor mista
• As duas luzes verdes ficarão em ambos os lados, com a luz vermelha ligeiramente
acima deles e a luz colorida mista abaixo do vermelho
• Isso é anotado como: W4LT (D): 4 luzes (CRA)
• A CRA só pode ser confirmado em conjunto com testes clínicos adicionais para
correspondência da retina. O paciente deve demonstrar um desvio manifesto no teste
de cobertura.
• Apesar de seu desvio aparente, quando testados com o W4LT, eles produzirão um
resultado normal da VBS, indicando a presença de correspondência retiniana
anômala.
26/09/2020 p. 120
Esotropia
• Em um desvio esotrópico (ET), o paciente experimentará diplopia não
cruzada. Quando questionados sobre a posição das luzes, eles
reportarão que:
• Eles vêem 5 luzes, 2 vermelhas e 3 verdes
• As luzes são deslocadas horizontalmente, vistas lado a lado
• As 2 luzes vermelhas do olho direito são vistas no lado direito
• As 3 luzes verdes do olho esquerdo são vistas no lado esquerdo
• Isso é registrado como: W4LT (D): 5 luzes (diplopia não cruzada) ET
• O clínico não poderá indicar qual olho é o olho divergente com base
apenas nesses resultados. Os resultados devem ser interpretados com
outros achados clínicos, a fim de produzir um diagnóstico final.
26/09/2020 p. 121
Exotropia
• Em um desvio exotrópico (XT), o paciente experimentará diplopia cruzada.
• Quando questionados sobre a posição das luzes, eles reportarão que:
• As luzes são deslocadas horizontalmente e são vistas lado a lado
• As 2 luzes vermelhas do olho direito estão no lado esquerdo
• As 3 luzes verdes do olho esquerdo estão do lado direito
• Isso é registrado como: W4LT (D): 5 luzes (diplopia cruzada) XT
• O clínico não poderá indicar qual olho é o olho divergente com base apenas
nesses resultados. Os resultados devem ser interpretados com outros
achados clínicos, a fim de produzir um diagnóstico final.
26/09/2020 p. 122
26/09/2020 p. 123
Hipotropia / Hipertropia
• Nos casos de desvios verticais, os pacientes relatam que:
• As luzes são deslocadas verticalmente uma em relação à outra
• As luzes verdes (olho esquerdo) estão em cima das luzes vermelhas
(olho direito)
• O qual é interpretado como: DT/E ou HTD
• As luzes vermelhas (olho direito) estão em cima das luzes verdes (olho
esquerdo)
• Que é interpretado como: ET/D ou HTE
• Isso é registrado como: W4LT (D): 5 luzes (Diplopia vertical)
26/09/2020 p. 124
O clínico pode relacionar a posição das luzes diretamente com o
desvio e a altura do olho (ou seja, as luzes superiores pertencem ao
olho inferior e as luzes inferiores pertencem ao olho superior)
Se as luzes não estão localizadas diretamente uma acima da outra,
mas também são separadas horizontalmente, é normalmente
indicativo de um desvio misto onde existe um estrabismo horizontal
e vertical
26/09/2020 p. 125
Supressão
• Nos casos de estrabismo manifesto, nem sempre é esperado que
o paciente sofra diplopia.
• A supressão é indicada quando o paciente relata que:
• Eles vêem apenas as 3 luzes verdes (olho esquerdo)
• Que é interpretado como supressão direita.
26/09/2020 p. 126
• Eles vêem apenas as 2 luzes vermelhas (olho direito)
• Que é interpretado como supressão esquerda
• Eles vêem 2 luzes vermelhas OU 3 luzes verdes
• Em nenhum momento todas as luzes estão presentes ao mesmo
tempo, mas o paciente está alternando entre as duas respostas.
Este resultado é interpretado como supressão alternada.
26/09/2020 p. 127
Isso pode ser registrado como:
• W4LT (D): 3 luzes (Sup. D)
• W4LT (D): 2 luzes (Sup. E)
• W4LT (D): 2 ou 3 luzes (Sup. Alt.)
26/09/2020 p. 128
Questões
1. O que é uma câmara escura?
2. Considerando o olho como um ente óptico que atua como uma
câmara escura, a que parte de uma câmara escura corresponderia a
pupila? Por quê?
3. Quais são os índices de refração médios e as potências dióptridas
médias dos meios transparentes do olho humano?
4. Descreva as superfícies anterior e posterior da córnea.
5. O que é ângulo kappa? Como se avalia tal ângulo?
26/09/2020 p. 129
Questões
6. Atchison e Smith acreditavam que a acomodação se dava pela

mudança de curvatura da córnea. Como se refutou tal teoria?
7. Considerando as observações de Cramer sobre as imagens de Purkinje,
é possível determinar qual superfície do cristalino mais se modifica
durante a acomodação. Qual delas? Por quê?
8. A convergência pode ser classificada de acordo com os mecanismos
que a induzem. Quais são esses mecanismos? Descreva cada um deles.
9. Quais são os três graus da visão binocular?
10. O que é correspondência sensorial? Todos os indivíduos possuem
correspondência sensorial?
26/09/2020 p. 130
Questões
11. Qual é a diferença entre confusão visual, diplopia e supressão?
12. O que é diplopia fisiológica?
13. Defina horóptero.
14. Defina área de Panum.
15. O que é estereopsia?
26/09/2020 p. 131

Óptica Fisiológica I Semana 3 e 4

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Óptica Fisiológica I

Qual é o índice de refração da córnea em relação à água?

Jan Evangelista Purkinje (pronúncia: ian evanguelista purkinhe)

Conhecido por:  Eletrodinâmica

 Teoria da visão  Na Fisiologia

• Dificuldade para estimular o foco na visão de perto. O paciente

O diagnóstico se faz tendo em conta a diminuição da amplitude de

Clinicamente é um problema de se manter a acomodação, ou para

Os sintomas referidos são similares ao da insuficiência, como

Quando se olha para um objeto, os olhos devem girar em torno de

Correspondência Horóptero e Área Fusão e

Seres humanos, e alguns animais, possuem visão binocular. Isto é,

Binocularidade é um termo amplo que se refere ao uso dos dois

Se os olhos estiverem funcionando normalmente e igualmente, as

Os três graus da visão binocular são, do mais simples para o mais

São REQUISITOS para a visão binocular:

São VANTAGENS para a visão binocular:

Se as áreas da retina nos dois olhos compartilham uma direção

Pontos retinianos Pontos retinianos

26/09/2020 Qual das imagens acima exemplifica correspondência retiniana? p. 80

Se as áreas retinianas correspondentes nos dois olhos apresentam relações

Relações desiguais nos dois olhos, entre as áreas retinianas

Quando há incongruência manifesta entre os eixos visuais dos dois

Em um primeiro momento, diferentes imagens são captadas por

imagem binocular simples Visão binocular em confusão

Em um segundo momento, objetos idênticos são percebidos em áreas de retina

Visão binocular em confusão Visão binocular em diplopia

Visão binocular em confusão Visão binocular em diplopia

Para evitar confusão e diplopia, o sistema visual dispõe de dois mecanismos:

Habitualmente se denominam desvios comitantes os estrabismos essenciais e

A fóvea da retina do olho fixador pode corresponder de um modo

• Desvio objetivo: manifesta-se em exame objetivo, como o teste de

Ambos são medidos em prismas, e podem ter componentes

Quando o ângulo subjetivo for igual ao ângulo objetivo, temos a

𝐶𝑅𝐴𝐻 → ∆𝑠𝑢𝑏 = ∆𝑜𝑏𝑗

Quando o desvio subjetivo é diferente de zero (e.g., +15∆) e menor que o

𝐶𝑅𝐴𝐷 → ∆𝑠𝑢𝑏 < ∆𝑜𝑏𝑗

Quando o ângulo de anomalia (diferença entre o objetivo e o subjetivo)

𝐶𝑅𝐴𝐻 → ∆𝑠𝑢𝑏 = ∆𝑜𝑏𝑗

Quando o ângulo de anomalia é diferente de zero, o ângulo subjetivo é

𝐶𝑅𝐴𝐻 → ∆𝑠𝑢𝑏 < ∆𝑜𝑏𝑗

A diplopia fisiológica é uma “visão dupla normal”, um fenômeno em

• Escolha um alvo à distância à sua frente,

A imagem mental de uma única cena,

Horóptero é uma linha curva que representa os pontos que estão à

A área de Panum especifica a zona ao redor do horóptero onde as

A fusão de imagens (comumente referida como 'fusão binocular')

Estereopsia é o mais elevado (e mais refinado) grau da visão

6. Atchison e Smith acreditavam que a acomodação se dava pela

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