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ARTIGO

DE

REVISO

Gonioscopia: proposta de classificao (APIC)


Gonioscopy: a proposal of classification (APIC)

Homero Gusmo de Almeida1, Emlio Rintaro Suzuki Junior2, Lisandro Massanori Sakata3, Rogrio Joo de Almeida Torres4

RESUMO
Uma breve reviso histrica da gonioscopia apresentada, desde os trabalhos pioneiros de Trantas e Salzmann. So discutidas as diversas tcnicas de exame do seio camerular e as vantagens e desvantagens de cada uma so enfatizadas. Baseando-se nas diversas classificaes existentes na literatura, uma nova classificao, denominada APIC, apresentada. Nesta classificao, cada um dos elementos estudados na gonioscopia so graduados, onde A= Amplitude do ngulo camerular, P= Pigmentao, I= Insero da ris e C= Configurao da ris. Descritores: Gonioscopia/mtodos; Gonioscopia/classificao; Cmara anterior; Malha trabecular; Iris/anatomia & histologia; Pigmentao

Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG),Brasil; 2 Assistente da Clnica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte (MG), Brasil; 3 Preceptor de Glaucoma da Residncia Mdica em Oftalmologia do Hospital Angelina Caron - Campina Grande do Sul (PR), Brasil; 4 Mdico do Setor de Glaucoma do Hospital das Clnicas - Universidade Federal do Paran - UFPA - Curitiba (PR), Brasil.

Trabalho realizado no Instituto de Olhos de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil. Recebido para publicao em: 18/6/2010 - Aceito para publicao em 28/8/2010

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INTRODUO
termo gonioscopia vem do grego gnio=ngulo e skopein=observar. Alexios Trantas (1) foi o primeiro a examinar o ngulo da cmara anterior in vivo. Antes da virada do sculo passado ele inventou um mtodo para examinar a periferia da retina e o corpo ciliar, utilizando o oftalmoscpio direto simultaneamente com presso digital da esclerocrnea. Posteriormente, num caso de ceratoglobo congnito, descreveu ser possvel a observao do ngulo da cmara anterior com o oftalmoscpio direto e o auxlio de lentes positivas de +4 a +15D. No mesmo texto ele relata que utiliza o mtodo para examinar mesmo olhos normais: A observao do ngulo da cmara anterior no olho normal muitas vezes possvel mesmo sem presso digital, mas com a presso podemos observar melhor toda a rea at a ris. Em 1907 Alexios Trantas deu ao mtodo o nome de gonioscopia e em 1915 apresentou vrios trabalhos em Constantinopla e Atenas com desenhos que eram surpreendentemente acurados. Dentre vrios achados, ele descreveu ainda a diferena entre a sinquia anterior perifrica e o contato aposicional da ris sobre a crnea e tambm observou que a presena de sangue no canal de Schlemm era uma ocorrncia rara em olhos normais e frequentes na hipotonia ocular (2). J Maximillian Salzmann considerado, juntamente com Alexios Trantas, um dos dois pais da gonioscopia (3). Independentemente dos trabalhos de Trantas, que aparentemente ele desconhecia, Salzmann apresentou seus achados gonioscpicos em 1913 (4). Inicialmente tentou examinar o ngulo da cmara anterior atravs da oftalmoscopia direta, mas preferiu a oftalmoscopia indireta. Foi o primeiro a reconhecer que o ngulo da cmara em um olho normal no era visvel devido reflexo total na crnea. Isto o levou a supor que lentes de contato de menor raio de curvatura poderiam facilitar o que ele chamava de oftalmoscopia do ngulo camerular. Aps experimentar a lente escleral de Fick (desenhada para corrigir astigmatismo irregular corneano), ele encomendou casa Zeiss uma lente com raio de curvatura menor que tornou o exame mais fcil. Logo, descreveu e documentou o ngulo normal e uma grande variedade de condies patolgicas (5). Em 1919 Leonhard Koeppe desenvolveu uma nova lente que era mais espessa e mais convexa do que

a de Maximillian Salzmann. Leonhard descreveu seu mtodo de biomicroscopia do ngulo da cmara anterior utilizando a lmpada de fenda de Zeiss e sua lente com a qual obtinha aumento estereoscpico de 40 dimetros. Ele examinava o paciente sentado e podia ver o ngulo nas pores medial e lateral (6). Posteriormente seu mtodo foi melhorado por Karl W. Ascher, que o utilizou em pacientes deitados, tornando possvel o exame do ngulo superior e inferior (7). Em torno de 1920, a casa Zeiss aperfeioou a primeira lmpada de fenda (8), utilizando o princpio inventado por Allvar Gullstrand e o microscpio corneano de Czapski. Neste mesmo ano Edward J. Curran, a partir de suas observaes, concluiu que a cmara anterior rasa era decorrente do abaulamento da ris para frente e fechamento do seio camerular pelo represamento do humor aquoso na cmara posterior, o qual no passava, pela pupila, para a cmara anterior(9). Em 1925, Manuel Uribe Troncoso desenvolveu seu gonioscpico monocular com iluminao prpria que permitia a observao de todas as pores do ngulo camerular (10). Deve-se a Troncoso o mrito de tornar clara a terminologia anatmica das estruturas do seio camerular e sua identificao ao gonioscpio. Em 1927 T. Thorburn foi o primeiro a fotografar o ngulo camerular. Ele examinou um olho com ngulo aberto que com a instilao de homatropina a presso elevou-se de 20 para 80mmHg. gonioscopia no foi possvel observar nenhuma estrutura do seio camerular, alm da linha de Schwalbe. A instilao de eserina reduziu a presso para 15mmHg e o ngulo tornou-se completamente aberto novamente. Ele ponderou que no se poderia negar que a raiz da ris teria bloqueado o sistema de drenagem e seria a causa da elevao aguda da presso intraocular (11). Otto Barkan utilizou uma lmpada de fenda suspensa no teto e um iluminador porttil para realizar o exame gonioscpico com a lente de Koeppe. Sua tcnica oferecia uma excelente iluminao e aumento adequado, tornando a gonioscopia um exame mais prtico. Barkan estabeleceu de maneira clara que o glaucoma crnico simples controlado apresentava-se em olhos com ngulo camerular aberto e denominou-se glaucoma de ngulo aberto (12). Ele sugeriu que a esclerose da malha trabecular era a causa da elevao da presso intraocular e idealizou a trabeculotomia interna (goniotomia) ressuscitando a cirurgia de De Vicentiis, mas sob observao com microscpio(13). Tambm foi capaz de correlacionar a elevao da presso intraocular em olhos com ngulo estreito

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Figura 1: Os raios emanados do seio camerular sofrem reflexo total na interface crnea-ar

Figura 2: A maior curvatura da lente de contato impede a reflexo total e permite que o seio camerular seja observado

com fechamento do ngulo pela raiz da ris, a que denominou glaucoma de ngulo estreito (14). Hans Goldmann foi responsvel por tornar a gonioscopia um exame de prtica diria ao simplificar a tcnica e ao mesmo tempo promover melhor viso das estruturas do ngulo camerular. Assim que a chamada gonioscopia indireta, realizada com lentes que possuem um ou mais espelhos, de diversos fabricantes, a forma mais difundida de biomicroscopia do seio camerular (15). Com o seu mtodo, Goldmann confirmou as observaes de Barkan sobre o mecanismo do glaucoma de ngulo fechado (16). Em 1938, A. Trantas e N. Trantas (17) comearam a utilizar o mtodo de Goldmann, mas nem eles e nem Archimede Busacca (18) aceitaram a patognese proposta por Barkan. Em 1966 Max Forbes concebeu a gonioscopia de indentao corneana, novo mtodo de gonioscopia indireta, realizada com uma goniolente de 4 espelhos, modelo Zeiss. Com esta lente, tornava-se possvel o aprofundamento do seio camerular pela depresso da crnea e consequente deslocamento posterior da ris (19). A primeira tentativa de classificar o ngulo camerular foi apresentada por Gradle H. e Saul Sugar (20) em 1940. Em 1957 Harold G. Scheie (21) props uma forma de graduar a amplitude do seio camerular, baseado nas estruturas visveis gonioscopia. Em 1960 Robert N Shaffer (22) tambm props um sistema de graduao, calculando-se em graus o ngulo formado pela crnea e periferia da ris. Exame gonioscpico A gonioscopia o exame de referncia para ava-

liao do ngulo irido-corneano. O fenmeno ptico de reflexo total na interface crnea-ar impede a observao direta do ngulo camerular (Figura 1). Dessa maneira, a observao desta regio do segmento anterior do olho requer o uso de lentes especiais, para viabilizar o exame gonioscpico. Gonioscopia direta Na gonioscopia direta os raios oriundos do seio camerular passam pela interface crnea-lente de contato sem desvio e como a curvatura anterior da lente de contato maior que a da crnea, so refratados na interface lente-ar, sem reflexo total (Figura 2). O prottipo de lente para gonioscopia direta a lente de Koeppe. Ela tem 50 dioptrias e colocada no olho do paciente deitado utilizando-se soro fisiolgico para preencher o espao entre a crnea e a lente. Para o exame pode-se utilizar um microscpio binocular porttil ou mesmo um microscpio cirrgico. A gonioscopia direta um exame trabalhoso, demorado e praticamente no mais utilizada em nosso meio. Eventualmente so utilizadas em procedimentos cirrgicos como a goniotomia e sinequilise. VANTAGENS: - Viso direta do ngulo; - Viso panormica; - Facilita a comparao entre os 2 olhos. - til para a goniotomia DESVANTAGENS: - Exame com o paciente deitado; - Necessita equipamento especial.

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Figura 3: O corte ptico permite a localizao exata da linha de Schwalbe, facilitando enormemente a identificao das estruturas do seio camerular

Figura 4: Na gonioscopia indireta, a imagem do seio camerular refletida por um espelho

Gonioscopia indireta Na gonioscopia indireta os raios de luz so refletidos por um espelho na lente de contato e deixam a lente praticamente em ngulo reto em relao interface lente de contato-ar. A principal vantagem da gonioscopia indireta o fato de ser realizada em paciente sentado lmpada de fenda. Com isto conta-se com todas as qualidades do exame biomicroscpico: excelentes aumento e iluminao, estereopsia e o recurso do corte ptico (Figura 3). VANTAGENS: - Realizada com o paciente sentado; - Utiliza-se a lmpada de fenda (excelentes aumento e iluminao, estereopsia e recurso do corte ptico). A lente de Goldmann de 1 espelho o prottipo da gonioscopia indireta (Figura 4). O espelho nesta lente tem uma inclinao de 62 em relao sua superfcie anterior. A poro que se apoia na crnea tem um dimetro de 12mm e um raio de curvatura de 7,38mm. Por ser mais curva que a crnea necessita de substncia viscoelstica para preencher a interface entre a crnea e a lente. (L. GOLDMANN): VANTAGENS: - Maior estabilidade; - Ideal para o examinador menos experiente. DESVANTAGENS: - Necessita interface de metilcelulose ; - Pode estreitar o ngulo.
Figura 5: Nas lentes tipo Zeiss, a presena de 4 espelhos facilita o exame

Figura 6: A indentao com a lente de Zeiss promove uma ampliao do ngulo camerular

Uma variao importante da lente de Goldmann so as lentes tipo Zeiss (Figura 5). Essas lentes tm 4 espelhos, todas com inclinao em 64 para avaliao do ngulo, eliminando a necessidade de girar a lente. A lente original tem uma pina para sustentao (Zeiss), em outros modelos a haste fixa (Posner), ou somente com moldura, sem haste (Sussman). A menor rea de contato

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(9mm) das lentes tipo Zeiss dispensa o uso de substncias viscoelsticas, a prpria lgrima do paciente preenche a interface crnea-lente. Uma grande vantagem das lentes tipo Zeiss consiste em possibilitar a indentao da poro central da crnea e artificialmente aumentar a amplitude do ngulo da cmara anterior. Devido menor curvatura e menor dimetro, a depresso da crnea desloca o humor aquoso, promovendo o recuo da raiz da ris posteriormente (Figura 6). Assim, se o ngulo estreito, esta manobra facilita a observao das estruturas do ngulo camerular. Se o ngulo opticamente fechado, a gonioscopia de indentao possibilita a diferenciao entre fechamento aposicional e fechamento sinequial. (L. ZEISS): VANTAGENS: - Mais prtica, permite um exame mais rpido; - No necessita metilose; - Fcil alternar o exame de um e outro olho; - Permite a manobra de indentao. DESVANTAGENS: - Necessita mais experincia do examinador; - Menor estabilidade do olho; - Pode abrir artificialmente o ngulo; - Viso pode ser dificultada por dobras de Descemet.
Figura 7: Anatomia do limbo corneoscleral e sistema de drenagem do ngulo camerular

Figura 8: Anatomia gonioscpica em olho de cadver; Linha de Schwalbe pigmentada; Trabeculado posterior pigmentado; Processos Irianos presentes at a altura do trabeculado posterior. (University of Alabama at Birmingham - cortesia Dr. Christopher Girkin)

ngulo camerular normal (anatomia gonioscpica) As estruturas a serem identificadas e estudadas pela gonioscopia incluem: ris, Faixa Ciliar, Esporo Escleral, Malha Trabecular, Linha de Schwalbe, Restos Pectneos (Processos Irianos ) e Vasos Sanguneos (Figuras 7 e 8). ris Inicia-se o exame pela borda pupilar, procurando por vasos, cistos, ectrpio e depsitos. Em seguida, avalia-se a superfcie da ris e sua configurao (plana, convexa, cncava, plat). A ris apresenta dobras de contrao que tendem a ser mais proeminentes perifericamente. Em alguns olhos a ltima dobra de contrao pode obscurecer a observao da malha trabecular. Uma ltima dobra de contrao anormalmente saliente uma caracterstica da sndrome da ris em plat. Faixa ciliar A faixa ciliar a poro do msculo ciliar imediatamente anterior insero da ris. A faixa ciliar tem uma largura mdia de 0,75mm e mais larga nos olhos mopes

e mais estreita ou mesmo ausente em olhos hipermtropes ou olhos com insero mais anterior da ris. A faixa ciliar recoberta por uma quantidade varivel de trabeculado uveal o que lhe confere um grau variado de textura e pigmentao: apresenta-se levemente acinzentada em olhos claros e castanha escura em olhos mais pigmentados. Assimetria na largura da faixa ciliar entre um olho e outro deve levantar a possibilidade de retrocesso traumtico do seio camerular, ciclodilise ou anisometropia. Esporo escleral O esporo escleral uma projeo interna da esclera. Corresponde poro posterior do chamado sulco escleral interno, onde se aloja o canal de Schlemm. No esporo se inserem as trabculas crneoesclerais e corresponde ao limite posterior da malha trabecular. Quase a totalidade das fibras longitudinais do msculo ciliar tambm se insere no esporo escleral.

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Malha trabecular A malha trabecular estende-se do esporo escleral linha de Schwalbe e tem em mdia uma largura de 0,8mm. despigmentada em crianas e torna-se mais pigmentada com a idade. Um ngulo sem pigmentao apresenta a malha trabecular de cor cinza claro. O fluxo da drenagem ocorre na poro posterior da malha trabecular, que est em correspondncia com o canal de Schlemm, o que lhe confere uma pigmentao mais intensa. A pigmentao geralmente mais intensa nos quadrantes inferiores pela circulao do aquoso e a gravidade. s vezes est depositado sobre a superfcie da malha trabecular, ou sobre a poro anterior e linha de Schwalbe. Eventualmente uma densa pigmentao pode obscurecer todas as estruturas do ngulo camerular, como na sndrome de disperso pigmentar. Pode ainda ser mais intensa em ngulos estreitos, como resultado de contato com a periferia da ris. O canal de Schlemm usualmente no visvel, e torna-se visvel somente quando se enche de sangue. Isto pode ocorrer durante o exame com lentes tipo Goldmann que eventualmente podem comprimir as veias episclerais. Entretanto, isso tambm pode ocorrer em situaes clnicas especficas como nos casos de hipertenso venosa episcleral ou de hipotenso ocular. Linha de schwalbe A linha de Schwalbe uma condensao de colgeno da membrana de Descemet e marca o limite anterior da malha trabecular. Apresenta-se frequentemente como delicada linha translcida, eventualmente levemente proeminente. Com frequncia demarcada por finos depsitos de pigmento, principalmente nos quadrantes inferiores. Sua identificao s vezes difcil principalmente em olhos sem pigmentao. Nestes casos o corte ptico fundamental para a sua localizao: a linha de Schwalbe situa-se exatamente no ponto em que as linhas de perfil anterior (endotelial) e posterior (epitelial) da crnea se unem (Figura 3). Restos pectneos (processos irianos) Restos pectneos so achados frequentes em olhos normais. So processos uveais que se estendem da ris por sobre a malha trabecular. A maioria se insere no esporo escleral, embora alguns possam atingir at a linha de Schwalbe. importante, mas s vezes difcil, distinguir pro-

cessos irianos de sinquias anteriores perifricas. Os processos irianos so usualmente delicados filamentos de tecido iriano que seguem a concavidade do recesso do seio camerular. As sinquias tendem a ser mais extensas, compactas e tracionam o tecido iriano de encontro parede externa. Vasos do ngulo Em olhos normais, vasos sanguneos podem ser observados em cerca de 50% dos olhos de ris clara e em somente 10% dos olhos de ris escura. So ramos do grande crculo arterial da ris e tipicamente so mais calibrosos, aparecem em pequenos segmentos. importante ressaltar que eles no se estendem anteriormente ao esporo escleral e no se arborizam sobre a malha trabecular. Essas caractersticas so importantes na diferenciao com os neovasos do ngulo (finos, com aspecto arborizado, podem estender-se alm do esporo escleral). Sistemas de classificao e documentao Seja utilizando desenhos esquemticos ou descrio, o exame gonioscpico necessita ser registrado. Isto particularmente importante devido ao fato de que muitos achados podem se modificar com o tempo, como a amplitude do ngulo, grau de pigmentao, localizao e extenso de sinquias anteriores perifricas, neovascularizao, tumores, etc. No esforo de correlacionar a amplitude do seio camerular com o risco de fechamento angular, vrios sistemas de graduao tm sido propostos. Gradle e Sugar (20) quantificaram amplitude do seio, utilizando a lente de Koeppe. Gorin e Posner (23) propuseram uma classificao simplificada em amplo, intermedirio e estreito. Sistema de Van Herick Van Herick et al. (24) desenvolveram uma tcnica para fazer uma estimativa do ngulo camerular com a lmpada de fenda. A abertura do ngulo camerular estimada comparando-se a profundidade da cmara anterior neste ponto com a espessura da crnea. Se a profundidade da cmara anterior maior que a espessura da crnea, o ngulo amplo (grau 4). Se em torno de da espessura da crnea, grau 3; em torno de , grau 2, e menor que , grau 1. Embora possa ser til, em alguns casos a tcnica de Van Herick uma estimativa da amplitude do seio camerular e no substitui o exame gonioscpico.

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Figura 9: A amplitude do ngulo varia de 4 (amplo) a 0 (fechado); O corte ptico permite o diagnstico diferencial entre um seio muito estreito 1 e fechado 0 pela observao das linhas de perfil anterior (endotelial) da crnea e a iriana: se no se tocam, ainda h um espao real entre a periferia da ris e a parede externa, o seio aberto; se se tocam, o seio est fechado

Figura 10: Graduao da pigmentao do seio camerular

Sistema de Scheie Scheie (21) props um sistema que se baseia nas estruturas do seio camerular que no so observadas no exame com os olhos na posio primria. A graduao em algarismos romanos, de I a IV, sendo os nmeros maiores os seios mais estreitos. Ele tambm graduou a quantidade de pigmentao numa escala de 0 (sem pigmento) a IV (pigmentao densa). Sistema de Shaffer O sistema de graduao mais comumente usado aquele proposto por Shaffer: (22) uma graduao numrica baseada na amplitude e recesso do seio camerular (em graus) e o potencial para fechamento angular. Os graus 3-4 do sistema de Shaffer representam um ngulo aberto amplo de 30-45, sem risco de fechamento. Nos graus 2 (20) e 1 (10) a chance de fechamento angular possvel e provvel, respectivamente. Na realidade, a classificao uma estimativa (grosseira) j que no h como medir em graus acuradamente com o exame gonioscpico. Sistema de Spaeth Spaeth (25) ponderou que o ngulo da cmara anterior muito complexo para ser descrito apenas com uma varivel. O sistema de Spaeth requer que o examinador avalie no somente a angulao do seio camerular, mas tambm a altura da insero da ris na parede externa e, adicionalmente, a configurao da periferia da ris. A insero da ris representada por letras: A: anterior linha de Schwalbe; B: sobre o trabeculado; C: posterior ao esporo escleral; D: na faixa ciliar; e E: na faixa ciliar bem posterior. A amplitude do ngulo estimada em graus por uma linha tangencial malha trabecular e

outra tangencial superfcie da ris no seu 1/3 perifrico (como no sistema de Shaffer). A configurao da ris classificada como plana (f), convexa (b), cncava (c) e plateau (p). Sistema APIC Um sistema simplificado que seja adotado pela comunidade oftalmolgica altamente desejvel. O sistema APIC pretende cumprir este papel. A adoo de uma classificao na realidade uma sntese de um exame minucioso e no necessariamente dispensa descries adicionais. O sistema APIC assemelha-se ao proposto por Spaeth, mas incorporando vantagens sugeridas por outras classificaes, como a avaliao mais adequada de Scheie para graduao da amplitude (mas com os nmeros maiores para os ngulos mais amplos como sugere Shaffer), a quantificao de pigmentao, etc. A - Amplitude Varia de 4 a 0, de acordo com as estruturas que so observadas ao exame gonioscpico com o paciente mantendo os olhos na posio primria. importante ressaltar que o corte ptico fundamental para o diagnstico do fechamento angular, seja aposicional ou sinequial (Figura 9 , Tabela 1). Do ponto de vista do risco de fechamento angular, podemos inferir que no h risco de fechamento nos ngulos grau 4 e 3. O fechamento j possvel no grau 2 e provvel (risco alto) no grau 1. No grau 0 o fechamento est presente, comprovado pelo corte ptico: a gonioscopia de indentao se impe para o diagnstico diferencial entre fechamento aposicional ou sinequial.

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Figura 11: Insero da ris na parede externa

Figura 12: Configurao da ris

Tabela 1 Amplitude do seio camerular Graduao 4 3 2 1 0 Amplitude do ngulo Todas as estruturas so observadas Raiz da ris no observada Faixa ciliar no observada/observa-se at o esporo Trabeculado posterior no observado/observa-se at o Schwalbe Nenhuma estrutura observada e h contato iridocorneano Tabela 2 Pigmentao Graduao 0 1 2 3 4 Pigmentao Sem pigmentao Pigmentao leve Pigmentao moderada Pigmentao intensa Pigmentao muito intensa Graduao 4 3 2 1 0 Descrio Muito Amplo Amplo Intermedirio Estreito Fechado Tabela 3 Insero da ris/Faixa ciliar Insero/Faixa ciliar Faixa ciliar larga Faixa ciliar estreita Junto ao esporo escleral Sobre a malha trabecular Anterior ao Schwalbe Risco de fechamento Impossvel Impossvel Possvel Provvel Fechado

Tabela 4 Configurao da ris Classificao P Cx Cc Pt Configurao Plana Convexa Cncava Plateau

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Figura 13: Goniograma

P - Pigmentao Varia de 4 a 0, de acordo com a intensidade. As pigmentaes de grau 4 e 3 so anormais. (Figura 10, Tabela 2). I - Insero da ris Variam de 4 e 3 para distintas larguras da faixa ciliar, a 2 (insero junto ao esporo escleral), 1 (insero sobre o trabeculado) e 0 (insero anterior ao Schwalbe). As inseres 1 e 0 so anormais (Figura 11, Tabela 3). C - Configurao da ris So 4 os tipos bsicos: Plana, Convexa, Cncava e em Plateau (Figura 12, Tabela 4) . Assim, o sistema APIC consistiria de 03 nmeros: para A, P e I e letras para o C (configurao). Exemplos: - Seio muito amplo, com pigmentao leve da malha trabecular, faixa ciliar estreita e ris plana seria classificado como: APIC 4,1,3, P. (ou: A4, P1, I3, P). - Seio estreito, pigmentao densa da malha trabecular, ris implantada ao nvel do esporo escleral e convexa seria: APIC 1,4, 2, Cx. (ou: A1, P4, I2, Cx). Naqueles olhos com caractersticas distintas nos quadrantes inferior e superior sugere-se a notao Superior/Inferior. Exemplo: - Seio amplo inferiormente e estreito superiormente; pigmentao muito intensa inferiormente e moderada superiormente; faixa ciliar uniformemente larga e configurao convexa (tambm similar nos quadrantes superior e inferior): APIC: 1/3, 2/4, 3, Cx.

Goniograma O desenho esquemtico pode complementar as descries e os sistemas de graduao. Sugerimos um sistema bem simplificado que consiste em dois crculos concntricos. O mais interno corresponde ao esporo escleral e o mais externo corresponde linha de Schwalbe, delimitando a malha trabecular (Figura 13). Sobre este esquema bsico podemos desenhar vrios detalhes como nvel de implantao da ris, sinquias anteriores perifricas, ciclodilises, iridectomias, corectopias, neovascularizao, etc. Na realidade dois goniogramas seriam particularmente informativos em certas situaes. Um para descrever a viso gonioscpica sem indentao e outro com indentao, naqueles olhos em que esta manobra evidenciasse alteraes adicionais, como sinquias anteriores perifricas, neovasos, ciclodilises etc. ABSTRACT A brief historical review of gonioscopy since the pioneering works published by Trantas and Salzmann is presented. The techniques of examination are described and the advantages and disadvantages of each one are discussed. Based on the classifications in the literature, a new one is proposed: the APIC classification. In this classification each one of the elements of the anterior chamber angle are graduated: A = anterior chamber angle Amplitude; P = Pigmentation; I = iris Implantation; and C = iris Configuration. Keywords: Gonioscopy/methods; Gonioscopy / classification; Anterior chamber; Trabecular meshwork; Iris/anatomy & histology; Pigmentation

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