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2014
SUMRIO
I. INTRODUO
II. PRINCPIOS TICOS, FILOSFICOS E CIENTFICOS
III. PROPOSTA DE DIRETRIZES PARA UM MODELO DE
ATENO INTEGRAL EM SADE MENTAL NO BRASIL
NVEL PRIMRIO
- PROMOO E PREVENO
- UNIDADES DE ATENO BSICA DE SADE (UABS)
NVEL SECUNDRIO
- CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL (CAPS)
- AMBULATRIOS GERAIS DE PSIQUIATRIA
- AMBULATRIOS MDICOS ESPECIALIZADOS (AME)
EM PSIQUIATRIA
NVEL TERCIRIO
- UNIDADES DE EMERGNCIA PSIQUITRICA EM
PRONTOS-SOCORROS GERAIS
- EQUIPES DE PSIQUIATRIA NO SAMU
- CENTROS DE ATENO INTEGRAL EM SADE
MENTAL (CAISM)
- HOSPITAIS PSIQUITRICOS ESPECIALIZADOS
- LEITOS DE LONGA PERMANNCIA
PROTEO SOCIAL
SERVIO DE RESIDNCIA TERAPUTICA I (LAR
ABRIGADO)
SERVIO DE RESIDNCIA TERAPUTICA II (PENSO
PROTEGIDA)
CENTRO DE CONVIVNCIA
PROGRAMAS ESPECFICOS DE SADE MENTAL
- CRIANAS E ADOLESCENTES
- IDOSOS
- LCOOL E DROGAS
- DOENTES MENTAIS CUMPRINDO MEDIDA DE
SEGURANA E POPULAO PRISIONAL
DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS
PREVENO AO SUICDIO
REABILITAO E REINSERO SOCIAL
IV. FINANCIAMENTO
V. AVALIAO E CONTROLE
VI. FORMAO E QUALIFICAO PROFISSIONAL
VII. CONCLUSES
VIII.CRDITOS
IX. BIBLIOGRAFIA
3
I. INTRODUO
A Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), como
representante legtima de 12.000 psiquiatras brasileiros,
defende, veementemente, a melhor assistncia possvel em
sade mental para a populao, seguindo os princpios do
Sistema nico de Sade e da Lei 10.216/2001.
Os transtornos mentais so doenas crnicas altamente
prevalentes no mundo e contribuem para morbidade,
incapacitao e mortalidade precoces. Calcula-se que 25%
da populao geral apresente um ou mais transtornos
mentais ao longo da vida (Rodriguez et al., 2009). Somados
aos transtornos neurolgicos, eles representam 14% da
carga global de doenas, e 21% na Amrica Latina (OMS,
2007). Nos pases em desenvolvimento, a defasagem no
tratamento (proporo dos que necessitam de tratamento e
no o recebem) chega a 75%. Na Amrica Latina, essa taxa
deve ser maior, pois a qualidade e a efetividade do
tratamento, como tambm as comorbidades, no so
estudadas (PAHO, 2009). Um estudo publicado em 2012
mostrou que, na regio metropolitana de So Paulo, 29,6%
da populao apresenta transtorno mental, com grau
moderado ou grave em dois teros dos casos (Andrade et al.,
2012).
Desde 1995, a poltica de sade mental dominante no Brasil
adota
como
premissa
do
seu
modelo
assistencial
concomitante
investimento
nos
equipamentos
quadros
prevalentes
em
crianas,
adolescentes,
equipes
multiprofissionais
dedicadas
ao
atendimento
devero
receber
informaes
atualizadas
como
estimulao
da
superviso
avaliao
constantes;
7. Defesa da adequada destinao de recursos financeiros
para qualificar a assistncia;
8. Influncia sobre polticas e elaborao de leis.
de
assegurar
continuidade
ao
processo
pretendido.
Embora possa parecer bvio a princpio, fundamental
proceder a um levantamento dos servios de sade mental
existentes, avaliando os recursos fsicos, humanos e
interfaces com outros recursos da comunidade, pois os
dados geralmente esto defasados e no incluem todos os
recursos disponveis.
Cientes das dimenses continentais do Brasil e de suas
diferenas socioeconmicas e culturais locais e regionais, a
ABP apresenta as Diretrizes para um Modelo de Assistncia
Integral em Sade Mental. Levamos em conta a realidade de
nosso pas e as necessidades da populao, e observamos
fielmente o que preceitua a Lei 10.216/2001, que contempla
a integralidade na assistncia em sade mental, assim como
a
Resoluo
do
Conselho
Federal
de
Medicina
Os
diversos
servios
devem
contar
com
equipes
constituindo
um
sistema
de
referncia
sobrepondo
uma
outra,
no concorrendo nem
nos
procedimentos
de
referncia
contrarreferncia.
De modo geral, a diviso dos servios hoje se d pela
distribuio no territrio e pelo grau de especificidade dos
recursos investidos. As necessidades do paciente definem
onde ele receber o cuidado (o paciente no pertenceria a
nenhum servio, passaria por todos de que necessitasse).
Na prtica, as aes so pouco precisas, o que, pelo lado
positivo,
apontaria para
versatilidades e
tentativa
de
servios
que produzam
os
resultados
NVEL PRIMRIO
Promoo e preveno
- Campanhas para reduzir o estigma dos portadores de
transtornos mentais, incluindo orientao populao em
relao s doenas mentais e apoio criao e ao
fortalecimento de associaes de familiares e portadores de
transtornos mentais.
- Aes de preveno do suicdio em funo de sua
prevalncia (em torno de 10.000 mortes/ano no Brasil) e do
seu crescimento entre a populao jovem, sendo uma causa
de morte amplamente prevenvel.
- Orientao educacional contnua para os integrantes de
comunidades especficas, tais como escolares e religiosas,
de grupos responsveis por resgate e atendimento pr e pshospitalar e outros.
- Programas de orientao, esclarecimento e suporte s
famlias
de
crianas,
competncias,
estimulam
prticas
baseadas
em
NVEL SECUNDRIO
ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS
Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), focos de
grande investimento pelos municpios nessa ltima dcada.
Os CAPS existentes concentram grande parte dos recursos
humanos em sade mental e devem prover assistncia
psiquitrica consoante s necessidades da populao de seu
territrio. A melhoria de seu funcionamento passa por
diretrizes que especifiquem o perfil do paciente atendido
(transtorno mental grave e crnico), uniformizem uma lista
mnima de intervenes a serem oferecidas e colaborem
para criar indicadores de funcionamento para a avaliao do
desempenho das unidades.
Ambulatrios Gerais de Psiquiatria com equipe de
sade mental organizada de acordo com as demandas
existentes em cada local e que faam a distribuio gratuita
dos medicamentos prescritos. O atendimento ambulatorial
eficaz no tratamento e controle das doenas mentais em fase
aguda e, quando combinado com a dispensao de
medicamentos, mostra uma elevada taxa de resposta
teraputica com baixo custo.
Ambulatrios
Mdicos
Especializados
(AME)
em
compostos
por
equipe
multiprofissional
12
NVEL TERCIRIO
Dois dos maiores problemas da assistncia em sade
mental no Brasil so a falta de leitos para internao
psiquitrica
precrio
atendimento
das
urgncias
Gerais,
especficas
para
atendimento
de
Ateno
Integral
em
Sade
Mental
atendimento
completo
em
todos
os
nveis
de
Psiquitricas
em
Hospitais
Gerais,
permanncia
intercorrncias
ou
para
pacientes
psiquitricos
sem
para
pacientes
psiquitricos
com
Psiquitricos
Especializados,
que
so
14
com
as
caractersticas
regionais
recursos
PROTEO SOCIAL
A doena mental muitas vezes traz uma incapacidade e
dependncia que exigem polticas pblicas vinculadas
assistncia social. Solues dignas, humanizadas e custoefetivas so necessrias, a exemplo das adotadas em
outros pases, como no Reino Unido, que adota o modelo
de hostels, com apartamentos pequenos e individuais em
condomnios teraputicos urbanos com suporte assistencial
24 horas. H ainda experincias de moradias assistidas em
condomnios rurais. Tambm h bons provedores de
cuidados de longa permanncia no Brasil, muitos ligados ao
15
existem
(SRT),
os
Servios
mantidos
pelos
Residenciais
municpios
Servios
destinados
pacientes
com
autonomia
16
Centro de Convivncia
Servio
destinado
convivncia
de
pessoas com
estariam
referenciados
um
servio
de
PROGRAMAS
ESPECFICOS
DE
SADE
MENTAL
PROGRAMA
DE
ATENO
ESPECFICA
PARA
CRIANAS E ADOLESCENTES
Os problemas psiquitricos na infncia e na adolescncia
atingem entre 15 a 20% da populao, com predomnio dos
transtornos
de comportamento
disruptivo
transtornos
ou
problemas
deficincias.
comportamentais,
doenas
caractersticas,
com
universos
prprios
escolares
outros,
todos
em
geral
ATENO PRIMRIA
1. Insero de mdulo referente a sade mental na formao de
professores
nas
programaes
escolares
de
ensino
ou
preferencialmente,
19
gravidade.
quadros
de
Atendem,
agitao,
assim,
casos
vez
que
tambm
so
realizados
atendimentos
psicossocial
de
suas
crianas
e/ou
ATENO TERCIRIA
Hospital-Dia Infantil
Servios onde se desenvolvem programas caracterizados
pela flexibilidade, pela diminuio do trauma de separao da
criana de suas famlias, pelo envolvimento dos servios na
comunidade
pela
possibilidade
concomitante
de
manipulao
do
Assim,
destinam-se
crianas
pr-
Enfermaria Infantil
Servios que so utilizados em poucos casos, inabordveis
sob quaisquer outras formas, de carter agudo e por pequeno
perodo de tempo, at que os problemas mais emergentes
sejam minimizados e os pacientes possam ser inseridos em
outros programas. As internaes so realizadas quando no
h condies mdicas de tratamento ambulatorial, sendo a
indicao avaliada pela superviso da enfermaria. Dessa
maneira, na medida em que outros modelos teraputicos
mostram sua eficcia (ambulatrio, brinquedoteca, hospital-dia
e outros), o ndice de internaes diminui, sem a necessidade
de sua regulamentao.
As indicaes para o tratamento hospitalar podem ser
21
suicdio,
obsessivos,
encoprese
distrbios
alimentares,
distrbios
psicoses,
converso
intratvel,
implementao
dessas
diretrizes,
torna-se
ABP
ligados
servios
especializados
profissionais
envolvidos,
sempre
em
atividades
terapeutas
ocupacionais,
enfermeiros,
passos:
1. Reconhecimento de casos de depresso e demncia,
alm de quadros de ansiedade e psicoses pelas equipes de
sade no servio primrio, incluindo o treinamento dessas
equipes em instrumentos bsicos de rastreio e quantificao
de transtornos, com escalas validadas em nosso meio.
2. Encaminhamento desses casos para os ambulatrios,
onde os diagnsticos dos casos suspeitos podem ser
refinados e o tratamento institudo. Esses casos sero
contrarreferidos para a rede primria, na qual dever se dar
seu acompanhamento.
3. Organizao de aulas e equipes de educao sobre temas
referentes
idosos
na
comunidade,
juntamente
com
psiquitricos,
tais
como
centros-dia
para
Annimos,
Narcticos
Annimos,
Amor
hospital
geral,
clnicas
especializadas,
moradias
baseadas
nas
melhores
evidncias
cientficas
prolongado,
sociedade
no
pode
custear
27
Forma
Servio
Servio de acompanhamento
gerais
complicaes somticas
Primrio
Cuidados Primrios de
Sade
Preveno de doenas
Emergncias e acidentes
Desintoxicao ambulatorial
Orientao familiar
Interveno/orientao breve
mais complexos
Ambulatrio com
Acesso Facilitado
abstinncia
(Comunitrio) ou
Ambulatrio Mdico
(reabilitao psicossocial)
Especializado
Secundrio
Avaliao e orientao de
comorbidades psiquitricas
Desintoxicao ambulatorial
medicamentosa
- Tratamento de comorbidades
psiquitricas complexas
Ambulatrio
- Tratamentos psicolgicos
Especializado em DQ
28
Desintoxicao complexa
Hospital-dia
duplo diagnstico
Internao em unidade
especializada
- Tratamento de intercorrncias
somticas
- Tratamento de comorbidades
Tercirio
psiquitricas
avaliao e tratamento de
comorbidade psiquitrica e DQ
Programa de Internao
em Unidades
Especializadas
Programas complexos de
Moradias assistidas
PRISIONAL
COM
TRANSTORNOS
MENTAIS
Cada estabelecimento prisional deve contar com equipe
de sade completa para atendimento em nvel de ateno
bsica, dimensionada proporcionalmente sua populao
prisional e preferencialmente capacitada para o atendimento
das doenas mentais mais prevalentes. Assim, no prprio
ambiente prisional, poderia ser prestado atendimento a casos
mais leves que no necessitassem remoo para hospitais
forenses ou para a rede de mdia complexidade local. Isso
tem dupla vantagem: o atendimento seria prestado mais
rapidamente, pois os profissionais estariam mais prximos
do apenado, e o risco do duplo estigma seria diminudo
(condio de criminoso e doente mental que acompanha
29
desses
pacientes,
que
proporcionaria
DISTRIBUIO DE MEDICAMENTOS
Sobre a distribuio de medicamentos essenciais e de alto
custo, encontra-se no Relatrio de avaliao de programa:
aes de ateno sade mental, do Tribunal de Contas da
Unio, a seguinte afirmao: Entrevistas com gestores
estaduais e municipais, com responsveis pelos CAPS e
SRT,
alm
de
evidenciaram
relatos
de
deficincias
familiares
na
pacientes,
distribuio
dos
que
os
pacientes
no
obtm
os
dispensados
medicamentos
da
cesta
bsica,
periodicamente
atualizados,
dando-se
unidades
de
ateno
secundria,
alm
dos
de
alto
custo.
Nesse
caso,
ABP,
obrigatria),
sejam
encaminhados
para
32
considerando-se
que
existe
um
grande
suicdio
no
ambiente
institucional,
possibilitando
35
IV. FINANCIAMENTO
O Brasil investe, em mdia, 2% do oramento total dos
recursos do Ministrio da Sade na sade mental, no
considerando
relacionados
aqui
ao
programas
crack,
que
especficos,
envolvem
como
os
investimentos
de
investimento
como
as
dos
pases
36
V. AVALIAO E CONTROLE
O controle da qualidade e da eficincia dos diversos
servios deve ser feito por intermdio de fiscalizaes
peridicas em todos os servios, nos diversos nveis de
assistncia, com o mesmo rigor.
Os parmetros para avaliao devem ser estabelecidos
com critrios cientficos em todos os nveis de ateno;
devem ser claros e compatveis com a remunerao. As
modificaes dos instrumentos de avaliao devem ter como
objetivo o aperfeioamento da qualidade dos servios. As
avaliaes devem ser peridicas, realizadas em intervalos
predefinidos, oferecendo-se aos servios tempo suficiente
para as modificaes.
As equipes de avaliao, nos nveis municipal, estadual ou
federal, em suas composies, necessariamente contaro
com especialistas nas respectivas reas, experientes em
assistncia, representantes da ABP, do CRM, dos familiares
e do Conselho Nacional de Sade. A equipe de profissionais
que trabalha no servio avaliado deve acompanhar a
avaliao para oferecer esclarecimentos sobre o trabalho
desenvolvido e suas peculiaridades. Ao final, a equipe
avaliadora deve apresentar o relatrio a todos os tcnicos do
servio para que possam discutir e opinar, uma vez que o
intuito deve ser o de preservar o bom atendimento, sanando
falhas e buscando sempre o aperfeioamento.
37
que
recursos
humanos
tecnicamente
38
VII. CONCLUSES
1. A ABP, como representante de 12.000 psiquiatras
brasileiros, vem defendendo, desde os anos 1960, a
reformulao do modelo da assistncia em sade mental no
Brasil. Ao longo de seus 48 anos de existncia, a ABP
sempre lutou por um atendimento eficaz, eficiente, de
qualidade
digno
para
os
doentes
psiquitricos,
diretrizes
de
universalidade,
equidade,
39
sua
slida
base
cientfica,
eficcia
efetividade.
9. A excluso do hospital psiquitrico especializado da rede
de assistncia no se sustenta cientificamente e est
gerando desassistncia aos doentes mentais.
10.
VIII. CRDITOS
Diretoria Executiva da Associao
Psiquiatria:
Antnio Geraldo da Silva (DF)
Presidente
Itiro Shirakawa (SP)
Vice-Presidente
Claudio Meneghello Martins (RS)
Diretor Secretrio
Maurcio Leo de Rezende (MG)
Diretor Secretrio Adjunto
Joo Romildo Bueno (RJ)
Diretor Tesoureiro
Alfredo Jos Minervino (PB)
Diretor Tesoureiro Adjunto
Brasileira
Grupo de Avaliao:
Antnio Geraldo da Silva (DF) - Coordenador
Srgio Tamai (SP) - Relator
Ana Cecilia Petta Roselli Marques (SP) Co-relatora
Humberto Corra da Silva Filho (MG) Coordenador dos
trabalhos presenciais
Agenor Pares de Lima (SP)
Itiro Shirakawa (SP)
Carlos Eduardo Kerbeg Zacharias (SP)
Claudio Meneghello Martins (RS)
Eduardo Mylius Pimentel (SC)
Emmanuel Fortes Silveira Cavalcanti (AL)
Joo Maurcio Castaldelli Maia (SP)
Joo Romildo Bueno (SP)
Kalil Duailibi (SP)
Luiz Carlos Illafont Coronel (RS)
Marcelo Ortiz de Souza (SP)
Maurcio Leo de Rezende (MG)
Miguel Ximenes de Rezende (SP)
Otvio Jos Figueira Verreschi (SP)
Paulo Roberto Repsold (MG)
Quirino Cordeiro Junior (SP)
Rafael Bernardon Ribeiro (SP)
Ronaldo Ramos Laranjeira (SP)
Salomo Rodrigues Filho (GO)
Snia Augusta Leito Saraiva (SC)
Valentim Gentil Filho (SP)
Comisso Revisora:
Antnio Geraldo da Silva (DF)
Srgio Tamai (SP)
42
de
43
IX. BIBLIOGRAFIA
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