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Sade no Brasil 1
O sistema de sade brasileiro: histria, avanos e desafios
Jairnilson Paim, Claudia Travassos, Celia Almeida, Ligia Bahia, James Macinko
O Brasil um pas de dimenses continentais com amplas desigualdades regionais e sociais. Neste trabalho,
examinamos o desenvolvimento histrico e os componentes do sistema de sade brasileiro, com foco no processo de
reforma dos ltimos quarenta anos, incluindo a criao do Sistema nico de Sade. Uma caracterstica fundamental
da reforma sanitria brasileira o fato de ela ter sido conduzida pela sociedade civil, e no por governos, partidos
polticos ou organizaes internacionais. O Sistema nico de Sade aumentou o acesso ao cuidado com a sade para
uma parcela considervel da populao brasileira em uma poca em que o sistema vinha sendo progressivamente
privatizado. Ainda h muito a fazer para que o sistema de sade brasileiro se torne universal. Nos ltimos vinte anos
houve muitos avanos, como investimento em recursos humanos, em cincia e tecnologia e na ateno bsica, alm
de um grande processo de descentralizao, ampla participao social e maior conscientizao sobre o direito sade.
Para que o sistema de sade brasileiro supere os desafios atuais necessria uma maior mobilizao poltica para
reestruturar o financiamento e redefinir os papis dos setores pblico e privado.
Introduo
Neste trabalho, examinamos a organizao, o
desenvolvimento histrico e o estado atual do sistema de
sade brasileiro. Revisamos estudos publicados e
analisamos dados originais provenientes de fontes
oficiais, para apresentar uma viso geral do sistema de
sade brasileiro e descrever seus desafios futuros.
O Brasil uma repblica federativa cujo territrio possui
8,5 milhes de quilmetros quadrados, o que representa
47% da Amrica do Sul. Com uma populao estimada de
190.732.694 em 2010,1 o quinto pas mais populoso do
planeta. Seu sistema poltico composto por diversos
partidos e trs nveis autnomos de governo governo
federal, 26 estados, um distrito federal e 5.563 municpios.
O pas governado pelo poder executivo chefiado pelo
presidente , pelo legislativo bicameral e pelo judicirio
independente. O Brasil foi uma colnia de Portugal desde
1500, mas apesar de ter conquistado a independncia
poltica em 1822, s se tornou uma repblica em 1889. A
escravido foi abolida em 1888. A populao brasileira
miscigenada: em 2008, cerca da metade da populao se
autoclassificava, em termos de raa e cor da pele, como
parda (43,8%) ou preta (6,8%) e 0,6% se autoclassificava
como indgena.2 No sculo XX, o Brasil passou por um
intenso perodo de industrializao, concomitante insta
bilidade poltica, golpes militares e governos autoritrios,
com breves perodos democrticos. Os ltimos 25 anos
representaram o mais longo perodo democrtico no pas.
A reforma sanitria brasileira foi impulsionada pela
sociedade civil, e no pelo governo, por partidos polticos
ou por organizaes internacionais. O Sistema nico de
Sade (SUS), institudo pela Constituio de 1988, baseiase no princpio da sade como um direito do cidado e
um dever do Estado.
Mensagens principais
Desde 1988, o Brasil tem estabelecido um sistema de
sade dinmico e complexo (o Sistema nico de Sade
SUS), baseado nos princpios da sade como um direito do
cidado e um dever do Estado. O SUS tem o objetivo de
prover uma ateno abrangente e universal, preventiva e
curativa, por meio da gesto e prestao descentralizadas
de servios de sade, promovendo a participao da
comunidade em todos os nveis de governo.
A reforma do setor de sade brasileiro ocorreu de forma
simultnea ao processo de democratizao, tendo sido
liderada por profissionais da sade e pessoas de
movimentos e organizaes da sociedade civil.
A implementao do SUS foi complicada pelo apoio
estatal ao setor privado, pela concentrao de servios de
sade nas regies mais desenvolvidas e pelo
subfinanciamento crnico.
Apesar dessas limitaes, o SUS conseguiu melhorar
amplamente o acesso ateno bsica e de emergncia,
atingir uma cobertura universal de vacinao e
assistncia pr-natal e investir fortemente na expanso
dos recursos humanos e de tecnologia, incluindo
grandes esforos para fabricar os produtos
farmacuticos mais essenciais ao pas.
Alguns dos desafios futuros do SUS so a reforma de sua
estrutura de financiamento, com vistas a assegurar a
universalidade, igualdade e sustentabilidade no longo
prazo, a renegociao dos papis pblico e privado, a
adequao do modelo de ateno para atender s
rpidas mudanas demogrficas e epidemiolgicas do
pas e a promoo da qualidade do cuidado e da
segurana dos pacientes.
Em ltima anlise, os desafios enfrentados pelo SUS so
polticos, pois no podem ser resolvidos na esfera tcnica;
s podero ser solucionados com os esforos conjuntos
dos indivduos e da sociedade.
Publicado Online
9 de maio de 2011
DOI:10.1016/S01406736(11)60054-8
Veja Online/Comentrio
DOI:10.1016/S01406736(11)60433-9,
DOI:10.1016/S01406736(11)60354-1,
DOI:10.1016/S01406736(11)60318-8,
DOI:10.1016/S01406736(11)60326-7 e
DOI:10.1016/S01406736(11)60437-6
Este o primeiro da Sries de
seis fascculos em Sade no Brasil
Universidade Federal da Bahia,
Salvador, Bahia, Brasil
(Prof J Paim PhD); Centro de
Comunicao e Informao
Cientfica e Tecnolgica
(Prof C Travassos PhD), e Escola
Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca
(Prof C Almeida PhD), Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
Brasil; Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
Brasil (L Bahia PhD); e New York
University, New York, NY, EUA
(J Macinko PhD)
Correspondncia para:
Prof Jairnilson Paim, Instituto
de Sade Coletiva, Rua Baslio
da Gama, s/n, Canela, CEP:
40110040, Salvador, Bahia,
Brasil
jairnil@ufba.br
11
Sries
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Regio
Estado
Pessoas por km2
<1
110
1025
2550
50100
>100
Sul
Sries
1970
1980
1990
2000
2010
95.993.400 (1971)
121.611.375
147.593.859
170.143.121
13.811.806 (14,4%)
16.423.700 (13,5%)
Demografia
Populao
190.732.694
Idade
04 anos (n [%])
16.521.114
(11,2%; 1991)
16.375.728 (9,6%)
15.687.927 (8,2%)
3.007.637 (3,1%)
4.474.511 (3,7%)
8.182.035 (4,8%)
10.625.402 (5,5%)
70 anos (n[%])
1.708.571 (1,8%)
2.741.506 (2,3%)
4.309.787
(2,9%; 1991)
6.353.994 (3,7%)
8.802.684 (4,6%)
113,90 (1975)
5,8
52,3
69,10
4,35
45,22
2,85 (1991)
27,43
2,38
19 (2007)4
1,86 (2008)
62,6
66,6
70,4
72,8 (2008)
Homens (anos)
..
59,7
63,1
66,71
68,7
Mulheres (anos)
..
65,7
70,9
74,35
76,4
..
76,4
78,3
80,4
81,013
..
75,2
77,4
78,3
79,3
82,3
..
77,6
79,9
81,7
Taxa de dependncia
Mulheres (anos)
88,31
73,18
72,5 (1991)3
61,73
47,9 (2008)
98,9
98,7
97,5 (1991)
96,9
96,62 (2007)
Populao urbana
55,9%
67,5%
75,5%
81,2%
83,8%
Brancos
61,1% (1960)
54,2%
51,6% (1991)
53,7%
48,3% (2008)2
Pardos
29,4% (1960)
38,8%
42,4%
38,5%
43,8% (2008)2
Negros
8,7% (1960)
5,9%
5,0%
6,2%
6,8% (2008)2
0,6% (2008)2
Indgenas
Amarelos
Famlias chefiadas por mulheres (% das famlias)
0,7% (1960)
13,0%1
0,2%
0,4%
0,6%
0,4%
0,4%
15,4% (1977)
0,3% (2008)2
22,7%(1993)
27,34% (2001)
33,0% (2007)
19,6%
37,5%
47,0% (2008)2
30,1%
Educao formal
7 anos
19,2%(1976)
10 anos
16,7%
33,6
..
..
..
25,5
..
17,8%
21,7%
20,1
13,6
10
36,9 (1992)
27,3 (2001)
20,3 (2009)
Emprego
Taxa de desemprego em pessoas >10 anos de
idade (%)
Proporo de pessoas que trabalham no setor
informal (%)
4,2% (1968)5
45,6% (1976)
3,1%5
50,2% (1982)
9,9%5
39,9% (1992)5
9,4% (2001)5
8,2% (2007)5
42,5% (1999)
43,8% (2007)5
Renda
Distribuio da renda total (%)
Quintil de mais baixa renda
Quintil de maior renda
2,4% (1977)
66,6%
2,6% (1981)
63,1%
2,1%
2,3%
65,6%
63,8%
2,9% (2007)
59,6%
7,8% (1976)
5,8%
4,3%
12,7%
13,0%
8,7%
49,0%
44,5%
40,4%
38,5%
31,1%
0,574
0,594
11,0% (1982)
6,3%
0,64 (1991)5
6,7% (2001)
0,56 (2001)
9,0% (2008)
0,55 (2008)
10.945.505 (2006)5
685.435.000
10.536.662 (2008)5
904.079.028
Indicadores macroeconmicos
Carga tributria (% do produto nacional bruto)
25,98%5
24,41%5
29,60%5
30,36%5
33,83% (2005)5
(Continua na prxima pgina)
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13
Sries
1970
1980
1990
2000
2010
5.282,68
7.366,20
67,9%
39,4%
45,4%
34,0%
..
..
6,7%8
7,2%8
8,4% (2007)8
..
..
56,9%7
59,97%7
57,14% (2007)7
..
..
32,0%7
33,9%7
29,8% (2008)
2.061,56 (1975)
10.465,80 (2008)
30,7%
473 (1995)6
771,56 (2008)7
..
..
..
Ateno primria
..
..
..
26.027.957.018 (2002)7
12,0%7
14,3%7
..
..
..
49,1%7
52,0%7
..
..
..
1,6%7
9,7%7
44.303.497.000 (2007)7
Dados extrados da referncia 1, salvo indicao. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. ..=dados no disponveis. *=nmero de
pessoas com idade maior ou igual a 65 anos para cada 100 crianas e adolescentes. =pessoas com idade maior ou igual a 15 anos com menos de quatro anos de educao formal. =proporo de famlias com
renda per capita abaixo de meio salrio-mnimo..
1970
1980
1990
2000
2010
32,84%
79,6% (1981)
90,67%
91,45% (2001)
93,10% (2007)
17,46%
39,81% (1981)
47,95% (1992)
52,8%
59,5%
64,48%
83,2%
88,4%
48,6%
67,4%
88,8% (1992)
96,0%
98,5%
19.070
14.974
7.960
6.325
5.713
Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna.
=dados no disponveis.
Sries
1970
1980
1990
2000
2010
88,29% (1994)
111,74%*
87,85%
105,86%* (2009)
0,64%
Influenza
67,46%
82,77%
Hepatite B (HepB)
8,85%
91,08%
97,88%
Sarampo
71,35%
105,35%*
58,23%
101,44%*
100,76%*
64,75%
94,71%
0,08%
77,5%
101,64%*
Sarampo e rubola
0,13%
84,26%
Tetravalente DPT-HepB
99,34%
Influenza A H1N1
37,0% (2010)
Cobertura (%)2
6,6%3
0% 3
24,4% (2003)
45035243 (2003)
25,9% (2008)
49186989 (2008)
42,8%3
60,4% (2008) 3
17,4%
49,5%3
0% 3
45,3%3
5582942 (1968)18
13070832 (1982)19
12646200 (1995)20
1193732320
11109834 (2009) 20
Regio Norte20
839013
914104
993575
Regio Nordeste20
3796425
3601780
3132711
Regio Centro-Oeste20
846231
901731
880832
Regio Sudeste20
5125620
4536395
4215241
Regio Sul20
2038911
1983313
1887475
4089745 (34,3%)
Cirrgicas (n[%])20
1971851 (15,1%)
2485977 (19,7%)
2747254 (23,0%)
3198391 (28,8%)
Obsttricas (n[%])20
3234619 (24,7%)
3271479 (25,9%)
2871045 (24,1%)
2163655 (19,5%)
Peditricas (n[%])20
1630866 (12,9%)
1762573 (14,8%)
1429563 (12,9%)
419775 (3,2%)
436319 (3,5%)
394889 (3,3%)
229636 (2,1%)
6575 (0,1%)
19893 (0,2%)
2215764 (0,2%)
Psiquitricas (n[%])20
Psiquitricas (hospital dia; n[%])20
Outras (n[%])20
78449 (0,6)
51924 (0,4%)
7,2 (1981)18
17875117419
211 (0,005%)
6,9 (1998)
7,0 (2003)
7,0 (2008)
8,0%
8,3%
8,2%
1230880494 (1995)20
158384413220
3230759585 (2009)20
914060997 (74,3%)
1281403329 (80,9%)
2861269985 (88,6%)
704741029 (77,1%)
1058439150 (82,6%)
1974276290 (69,0%)
316819497 (25,7%)
302440794 (19,1%)
369489627 (11,4%)
961830090 (78,1)3
990243733 (63,0)3
1592995777 (49,3)21
20
Nvel de complexidade
Cuidado primrio (n[%])
Complexidade mdia (n[%])
939701073 (29,1)
662735573 (20,5)
Outros21
..
21
35327162
Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano aquele no cabealho da coluna. =dados no disponveis.
*Estimativas >100% so resultados de inconsistncias em estimativas populacionais.
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15
Sries
Contexto
macroeconmico e
socioeconmico
Contexto poltico
Sistema de sade
Colonialismo portugus
(1500-1822)24
Sculo XVI:
Criao de hospitais da Santa Casa de Misericrdia em Santos,
So Paulo, Bahia, Rio de Janeiro, Belm e Olinda
Organizao sanitria incipiente
Imprio (182289)25
Repblica Velha
(1889-1930)26
Economia agroexportadora
(capital comercial), crise do
caf e insalubridade nos
portos
Estado liberal-oligrquico,
revoltas militares e emergncia
das questes sociais
Ditadura Vargas
(1930-45)27
Instabilidade democrtica
(194564)28
Substituio de
importaes, rpida
urbanizao, migraes,
advento da indstria
automobilstica,
penetrao do capital
internacional
Ditadura militar
(196485)29
Internacionalizao
da economia
Milagre econmico
(196873)
Final do milagre
econmico
Liberalizao
Criao do Centro Brasileiro de
Estudos da Sade (1976);
movimentos sociais
1. Simpsio de Poltica de
Sade do Congresso (1979)
Transio poltica (1974-84)
Penetrao do capitalismo
no campo e nos servio
Fim da recesso,
reconhecimento da dvida
social e planos de
estabilizao econmica
Transio democrtica
(198588)30
Sries
Crise econmica
(hiperinflao)
Criao do SUS
Descentralizao do sistema de sade
Ajuste macroeconmico
(Plano Real; 1994)
Estabilidade econmica,
recuperao dos nveis de
renda, movimento cclico
(altos e baixos),
persistncia das
desigualdades,
continuidade da poltica
monetarista
Figura 2: O processo histrico da organizao do setor de sade e o antecedente para o sistema brasileiro de cuidado da sade
Sries
Organismos executivos
Participao social
Comits intergestores
Comit tripartite
Representantes do
CONASS,
CONASEMS
e MS
Comit bipartite
Secretaria Estadual de
Sade, COSEMS
Decises de conferncias
de sade
Decises de conselhos de
sade
Propostas do MS
Propostas das secretarias
estaduais ou municipais
de sade
Decises de comits
intergestores
Sries
Sries
70,00
Federal
Estadual
Municipal
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0
2000
2001
2002
2003
Ano
2004
2005
2006
53329 (39,05%)
% GDP
3,14
Federais
27181 (19,90%)
1,6
Estaduais
12144 (8,89%)
0,7
Municipais
14003 (10,25%)
0,8
Setor privado
83230 (60,95%)
4,89
Despesas familiares66*
65325 (47,84%)
3,84
17905 (13,11%)
1,05
136559 (100%)
8,03
Total
Financiamento
O sistema de sade brasileiro financiado por meio de
impostos gerais, contribuies sociais (impostos para
programas sociais especficos), desembolso direto e
gastos dos empregadores com sade. O financiamento
do SUS tem como fontes as receitas estatais e de
contribuies sociais dos oramentos federal, estadual e
municipal. As demais fontes de financiamento so
privadas gastos por desembolso direto e aqueles
realizados por empregadores. O financiamento do SUS
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Sries
www.thelancet.com
Medicamentos
Plano ou seguro de sade
80
70
Proporo da despesa (%)
60
50
40
30
20
10
0
830
>830
a
1245
>1245
>2490
>4150
a
a
a
2490
4150
6225
Faixa de renda (R$)
>6225
a
10 375
>10 375
Sries
19702
1980
1990
2000
2149
8767 (1981)
19839
20103
Servios
Postos e centros de sade
Pblicos (%)
Ambulatrios especializados
Pblicos (%)
Policlnicas
Pblicas (%)
Unidade de servio de apoio diagnstico e teraputico
Pblicos (%)
Servios de emergncia gerais e especializados
Pblicos (%)
Hospitais
Pblicos (%)
32
98,9
6261
98,3
8296
53,9
20,6
4050 (1992)
100
3397 (1968)
14,9
292 (1981)
43,5
5660 (1981)
16,4
5,4
286
7318 (1999)
4,9
65,7
6532
7423 (2002)5
21,1
34,8
41667
98,7
29374
10,7
4501
26,0
16226
6,4
789
77,9
6384
31,90
Equipamentos
Mamgrafo (n)
1311 (2006)
Pblicos (%)
25,9%
13676
54,3%
952
22,4%
212
28,4%
15861
58,9%
1268
24,1%
409
..
..
78705 (1998)
134273
24400082
..
..
3062
8503
33000
..
..
14,6%
1753
6789
48,9
13,4%
8966
51,0
17807 (2008)
Dados extrados da referncia 1, salvo indicao em contrrio. O ano de obteno dos dados e apresentado entre parnteses; caso contrrio, o ano e aquele no cabealho da coluna.
=dados no disponveis.
Sries
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30 000
Nmero de servios
25 000
20 000
15 000
10 000
5000
0
1970
1981
1990
2010
Ano
Sries
24
Ateno secundria
A prestao de servios especializados no SUS
problemtica, pois a oferta limitada e o setor privado
contratado muitas vezes d preferncia aos portadores
de planos de sade privados.79 A ateno secundria
pouco regulamentada e os procedimentos de mdia
complexidade frequentemente so preteridos em favor
dos procedimentos de alto custo.80 O SUS altamente
dependente de contratos com o setor privado, sobretudo
no caso de servios de apoio diagnstico e teraputico;69
apenas 24,1% dos tomgrafos e 13,4% dos aparelhos de
ressonncia magntica so pblicos e o acesso
desigual.81
Apesar disso, polticas destinadas ao aumento da oferta
pblica levaram ao crescimento do nmero de
procedimentos ambulatoriais especializados no SUS nos
ltimos dez anos.61 Em 2010, tais procedimentos
representaram cerca de 30% das consultas ambulatoriais
(Tabela 5).
Em 2001, foi aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica,
com o propsito de desinstitucionalizar a ateno e
reforar os direitos das pessoas com transtornos
mentais, levando implementao de servios
ambulatoriais, como os Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS) e de servios de residncia teraputica (SRT)
para egressos de longa internao. Essa reforma levou
reduo de 20.000 leitos psiquitricos entre 2001 e
2010.83 Desde a aprovao da lei, o nmero de CAPS
aumentou mais de trs vezes (de 424 para 1.541) e o
nmero de residncias teraputicas aumentou cinco
vezes (de 85 para 475) (Figura 2).84,85
A ateno secundria tambm passou a contar com
centros de especialidades odontolgicas, servios de
aconselhamento para HIV/AIDS e outras doenas
sexualmente transmissveis, centros de referncia em
sade do trabalhador e servios de reabilitao. Em
2008, foram criadas unidades de pronto-atendimento
(UPA) que funcionam 24 horas para aliviar a demanda
nas emergncias hospitalares. Essas unidades se
articulam com o SAMU, que conta com ambulncias
(equipadas para o suporte bsico ou avanado),
helicpteros, embarcaes e at motocicletas capazes de
atender pessoas nas ruas, em casa ou no trabalho. Em
maio de 2010, havia 391 UPA e o SAMU estava presente
em 1.150 municpios, cobrindo 55% da populao
brasileira.84 Em 2008, o SUS assegurou 74% de toda a
assistncia domiciliar de emergncia.2
Com a reforma no sistema de sade, a tendncia tem
sido estruturar subsistemas paralelos dentro do SUS
para atender a necessidades especficas, o que leva as
dificuldades de coordenao e continuidade do
cuidado (Painel 1). Em 2007, o Ministrio da Sade
criou uma diretoria responsvel pela integrao entre a
ateno bsica, a vigilncia em sade e os servios
especializados e de emergncia de modo a melhorar a
gesto clnica, a promoo de sade e o uso racional
de recursos.94
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Sries
www.thelancet.com
14 000 000
12 000 000
10 000 000
8 000 000
6 000 000
4 000 000
2 000 000
1981
1998
2003
2008
Ano
175
150
Anos de estudo
58
911
12
125
100
075
1981
1998
Ano
2003
2008
Figura 9: Utilizao do servios de cuidados de sade nas duas ltimas semanas, por nvel de educao e ano
Infraestrutura (oferta)
Na sua grande maioria, as unidades de ateno bsica e
as de emergncia so pblicas, enquanto os hospitais,
ambulatrios e servios de apoio diagnstico e teraputico
(SADT) so majoritariamente privados. Em 2010, apenas
6,4% dos SADT eram pblicos. Entre 1968 e 2010, foram
criadas 39.518 unidades de ateno bsica (postos e
centros de sade). Nos ltimos 10 anos, o modelo de
cuidado foi modificado, com aumentos no nmero de
servios ambulatoriais especializados (29.374 clnicas em
2010) e de servios de apoio diagnstico e teraputico
(16.226 em 2010, Tabela 5). Entre 1990 e 2010 o nmero
de hospitais especialmente hospitais privados
diminuiu (Figura 7).
O Brasil tem 6.384 hospitais, dos quais 69,1% so
privados. Apenas 35,4% dos leitos hospitalares se
encontram no setor pblico; 38,7% dos leitos do setor
25
Sries
90
80
70
60
50
40
30
20
10
al
To
t
SM
>5
SM
>3
a5
SM
a3
>2
>1
a2
SM
SM
>
a1
SM
a
<
SM
>
Se
re
nd
Sries
Concluses
Em 1988, a Constituio brasileira reconheceu a sade
como um direito do cidado e um dever do Estado e
estabeleceu a base para a criao do SUS, que se
fundamenta nos princpios da universalidade,
integralidade e participao social. Esse reconhecimento
constitucional do direito sade s foi possvel aps
longa luta poltica e graas atuao do Movimento pela
Reforma Sanitria. A implantao de um sistema de
sade universal no Brasil teve incio em um contexto
poltico e econmico desfavorvel, que promovia a
ideologia neoliberal, perspectiva essa reforada por
organizaes internacionais contrrias ao financiamento
pblico de sistemas de sade nacionais e universais ou
que defendiam etapas intermedirias para atingi-los.
Nos ltimos 20 anos, houve avanos na implementao
do SUS. Realizaram-se inovaes institucionais, como
um intenso processo de descentralizao que outorgou
maior responsabilidade aos municpios na gesto dos
27
Sries
28
Conflitos de interesses
Ao autores declaram no ter conflitos de interesses.
Agradecimentos
JP, CT e CA so parcialmente apoiados pelo Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq). Agradecemos a
David Sanders pelos comentrios numa verso inicial deste trabalho e
a Evangelina Xavier Gouveia pela produo da Figura 1.
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