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Braslia DF
2016
MINISTRIO DA SADE
Braslia DF
2016
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Braslia DF
2016
Projeto grfico:
Svio Marques
Colaboradores:
Danielle Raulino
ric Vinicius vila Pires
Gabriela Moreno Zilio Castllace
Laiane Batista de Sousa
Marcelo Pellizzaro Dias Afonso
Michael Duncan
Patrcia Sampaio Chueiri
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
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Organizao:
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Lumena Almeida Castro Furtado
Editor geral:
Anne Elizabeth Berenguer Antunes
Eduardo Alves Melo
Equipe editorial:
Normalizao: Delano de Aquino Silva
Reviso: Khamila Silva e Tamires Alcntara
Diagramao: Renato Carvalho
Editores tcnicos:
Patricia Sampaio Chueiri
Sandro Jos Martins
Reviso tcnica:
Ana Cludia Cardozo Chaves
Lus Guilherme de Mendona
Marcelo Pellizzaro Dias Afonso
Maria Lia Silva Zerbini
Patricia Sampaio Chueiri
LISTA DE FIGURAS
Figura 2.1 D uma mo ao seu paciente com Diabetes.................................................................. 18
Figura 3.1 Escala WONG-BAKER de Faces de Dor.......................................................................... 25
Figura 3.2 Escala numrica de dor...................................................................................................... 25
Figura 3.3 Deformidades anatmicas no P Diabtico...................................................................... 26
Figura 3.4 Tcnica para corte de unhas dos ps................................................................................ 28
Figura 3.5 Tcnica de aplicao do teste com monofilamento de Semmes-Weinstem................... 29
Figura 3.6 Locais para avaliao do teste com monofilamento de Semmes-Weinstem.................. 30
Figura 3.7 Local para avaliao do teste com diapaso de 128 Hz.................................................. 32
Figura 3.8 Avaliao do Reflexo Aquileu............................................................................................. 33
Figura 3.9 Tcnica palpatria para identificao de artrias.............................................................. 34
Figura 4.1 Limpeza da Ferida.............................................................................................................. 53
Figura 1 Anatomia ssea do p vista dorsal.................................................................................... 60
Figura 2 Anatomia neurovascular e msculo-tendnea do p vista dorsal..................................... 60
Figura 3 Anatomia vascular do p vista dorsal ( esquerda) e medial ( direita)........................... 61
Figura 3 Anatomia ssea do p radiografia simples incidncia em perfil.................................... 61
LISTA DE QUADROS
Quadro 1.1 Classificao fisiopatolgica do P Diabtico, segundo sinais e sintomas................... 12
Quadro 2.1 Periodicidade recomendada para avaliao dos ps da pessoa com DM,
segundo a classificao de risco do P Diabtico................................................................................. 19
Quadro 2.2 Organizao ideal do sistema do manejo e conduta, conforme a estratificao do risco.... 21
Quadro 3.1 Classificao de risco do P Diabtico............................................................................ 23
Quadro 3.2 Mtodo de avaliao da sensibilidade ttil utilizando o
teste com monofilamento de 10 gramas de Semmes-Weinstem......................................................... 29
Quadro 3.3 Mtodo de avaliao da sensibilidade vibratria utilizando o diapaso de 128 Hz....... 31
Quadro 3.4 Mtodo de avaliao do reflexo tendneo Aquileu.......................................................... 32
Quadro 3.5 Classificao de Ferida Diabtica da Universidade do Texas........................................ 36
Quadro 3.6 Classificao da gravidade das infeces no P Diabtico e conduta.......................... 37
Quadro 4.1 Cuidados recomendados para o P Diabtico, segundo a Classificao de Risco...... 42
Quadro 4.2 Orientaes para o autocuidado no P Diabtico prevenindo as feridas................... 43
Quadro 4.3 Frmacos usados no manejo da dor neuroptica........................................................... 45
Quadro 4.4 O tratamento tpico das lceras crnicas, segundo o tipo de tecido e exsudato da ferida...... 47
Quadro 4.5 Recomendaes para o procedimento de troca de curativo.......................................... 51
Algoritmo 4.1 Limpeza da ferida.......................................................................................................... 53
Quadro 4.6 Classificao da gravidade das infeces no P Diabtico e conduta.......................... 55
SUMRIO
APRESENTAO.................................................................................................................................................9
1 POR QUE AVALIAR OS PS DA PESSOA COM DIABETES?......................................................11
1.1 Por que importante avaliar o P Diabtico ?............................................................................................. 11
1.2 Mas, afinal, o que o P Diabtico?..................................................................................................................12
REFERNCIAS......................................................................................................................................................................13
2 COMO A EQUIPE DE ATENO BSICA PODE SE ORGANIZAR
PARA AVALIAO DOS PS DAS PESSOAS COM DM? ............................................................. 15
2.1 Acesso: organizao da equipe para oferta da avaliao dos ps das pessoas com DM.......15
2.2 Integralidade: o cuidado que vai alm dos ps da pessoa com DM............................................17
2.3 Longitudinalidade: o cuidado horizontal da pessoa com DM..........................................................19
2.4 Coordenao do Cuidado: ordenando o fluxo na Rede de Ateno Sade.................... 20
2.5 Organizao da Rede de Ateno Sade no cuidado dos ps de pessoas com DM........ 20
REFERNCIAS.....................................................................................................................................................................22
3 COMO AVALIAR OS PS DA PESSOA COM DM? ....................................................................... 23
3.1 Classificao de risco do P Diabtico..........................................................................................................23
3.2 Anamnese...................................................................................................................................................................... 24
3.3 Exame fsico................................................................................................................................................................. 26
3.3.1 Avaliao Clnica Geral........................................................................................................................................ 26
3.3.2 Avaliao Neurolgica........................................................................................................................................28
3.3.3 Avaliao Vascular................................................................................................................................................33
3.3.4 Avaliao de feridas.............................................................................................................................................35
3.4 Exames complementares.................................................................................................................................... 38
REFERNCIAS.................................................................................................................................................................... 39
4 COMO TRATAR AS ALTERAES IDENTIFICADAS NA
AVALIAO DOS PS DA PESSOA COM DM? ................................................................................. 41
4.1 A neuropatia diabtica e as orientaes gerais para os cuidados dirios.............................. 42
4.2 As alteraes cutneas mais frequentes.................................................................................................... 43
4.3 As deformidades.......................................................................................................................................................44
4.4 A dor neuroptica.................................................................................................................................................... 45
4.5 A lcera e os cuidados de curativo............................................................................................................... 46
4.5.1 Terapias tpicas...................................................................................................................................................... 46
4.5.2 A troca de curativo..............................................................................................................................................50
4.5.3 A limpeza da ferida...............................................................................................................................................52
4.5.4 O debridamento.................................................................................................................................................... 54
MANUAL DO P DIABTICO
APRESENTAO
O P Diabtico est entre as complicaes mais frequentes do Diabetes Mellitus (DM) e suas
consequncias podem ser dramticas para a vida do indivduo, desde feridas crnicas e infeces
at amputaes de membros inferiores. O exame peridico dos ps propicia a identificao precoce
e o tratamento oportuno das alteraes encontradas, possibilitando assim a preveno de um
nmero expressivo de complicaes do P Diabtico. (BRASIL, 2013).
Chama a ateno que ocorrncias geralmente evitveis constem, ainda hoje, entre as mais
frequentes complicaes de sade causadas pelo DM, mesmo num contexto de expanso da oferta
de servios de sade e de maior nfase no cuidado ao usurio com doenas crnicas, a partir de
estratgias como a Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas e do Programa
de Melhoria do Acesso e Qualidade na Ateno Bsica (Pmaq-AB), por exemplo.
Dados da Pesquisa Nacional de Sade apontam que 47% dos usurios diabticos referem
ter recebido assistncia mdica, nos ltimos 12 meses, em Unidades Bsicas de Sade (UBS),
e 29% em consultrios particulares ou clnicas privadas. Isso significa que o acesso de usurios
diabticos aos servios de sade, sejam eles pblicos ou privados, no necessariamente garante
uma ateno de qualidade, no sendo isso suficiente para a preveno de complicaes do DM.
A pesquisa aponta, ainda, que 5% dos usurios com diagnstico de DM h menos de dez anos e
5,8% dos usurios com diagnstico de DM h mais de dez anos apresentam feridas nos ps. A
amputao de membros ocorre em 0,7% e 2,4% desses usurios, respectivamente, um percentual
bastante significativo, considerando a amputao uma complicao irreversvel com implicaes
fsicas, mentais e sociais extremas (BRASIL, 2014a).
preciso, portanto, investir em ferramentas para a qualificao do cuidado pessoa com
diabetes, modificando as formas de abordagem aos usurios e considerando as melhores evidncias
como guias para a prtica clnica cotidiana. Nesse contexto, justifica-se a produo deste material.
Neste Manual, sero abordados: a relevncia do cuidado com os ps para a pessoa com
DM, as aes preventivas e educativas que devem ser associadas ao exame peridico, a rotina
recomendada para avaliao dos ps e os tratamentos recomendados para as principais alteraes
do exame.
Alm deste Manual, o Ministrio da Sade lanou, em 2013, os Cadernos da Ateno
Bsica (CAB) n 35 e n 36, que abordam as aes e o processo de trabalho na APS para o
cuidado das pessoas com doenas crnicas em geral e com DM, e os cursos on-line de livre acesso
sobre Autocuidado: como apoiar a pessoa com diabetes, disponveis no link <https://cursos.
atencaobasica.org.br/cursos>, com enfoques distintos para nvel superior, nvel mdio (tcnico) e
agentes comunitrios de sade.
Esperamos que as informaes contidas aqui e nos outros materiais contribuam para
qualificar o cuidado da pessoa com DM e para ampliar a resolutividade da ateno primria sade
(APS) no Brasil. Boa Leitura!
MANUAL DO P DIABTICO
Segundo ADA (2013), o nvel de evidncia pode ser classificado de A (melhor e mais robusta evidncia) a E (mais fraca evidncia). O nvel B de evidncia
refere-se evidncia a partir de estudos de coorte bem conduzidos (evidncias de um estudo prospectivo de coorte bem conduzido ou evidncias de uma
meta-anlise bem conduzida de estudos de coorte) ou evidncia a partir de um estudo caso-controle bem conduzidos.
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MINISTRIO DA SADE
desta complicao na populao com DM, torna-se, portanto, mandatrio que as equipes de sade
da Ateno Bsica se organizem para prover este cuidado sua comunidade.
P Neuroptico
Temperatura do p
Quente ou morno
Colorao do p
Colorao normal
Aspecto da pele do p
Deformidade do p
Sensibilidade
P Isqumico
Frio
Plido com elevao ou ciantico
com declive
Pele fina e brilhante
Deformidades ausentes
(parestesia)
12
MANUAL DO P DIABTICO
concluso
Sinal/Sintoma
P Neuroptico
Pulsos pediais
Calosidades
dos ps
Edema
Presente
P Isqumico
Pulsos diminudos ou ausentes
Ausentes
Ausente
1 e 5 metacarpos e calcneo
Localizao
mais
comum
da
querotsico periulcerativo; no
dolorosas
dolorosas
Fonte: Dealey, 2006; International Diabetes Federation, 2006.
REFERNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes2013. Diabetes
care, v. 36, n. Suppl 1, p. S11, 2013.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: diabetes mellitus. Ministrio da
Sade, 2013.
______. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica. Pesquisa Nacional de Sade 2013: percepo do estado de sade, estilos de vida e
doenas crnicas. Braslia: Rio de Janeiro, 2014a.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigitel Brasil 2013: vigilncia de
fatores de risco e proteo para doenas crnicas por inqurito telefnico. Braslia: Ministrio da
Sade, 2014b.
DEALEY, C. Cuidando de feridas. 3 ed. So Paulo: Atheneu, 2006, pp. 158-62.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Pesquisa Nacional de Sade
2013: percepo do estado de sade, estilos de vida e doenas crnicas. Rio de Janeiro: Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatstica, 2014.
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. The Diabetes Atlas. 3rd ed. Brussels: International
Diabetes Federation, 2006. Disponvel em: <http://www.diabetesatlas.org/content/global-burden>.
Acesso em: 29 fev. 2016.
MCCABE, C. J.; STEVENSON, R. C.; DOLAN, A. M. Evaluation of a Diabetic Foot Screening and
Protection Programme. Diabetic Medicine, London, v. 15, p. 80-84, 1998.
PARISI, M. C. R. lceras no p diabtico. In: JORGE, S.A.; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem
multiprofissional do tratamento de feridas. So Paulo, Atheneu, 2003. p. 279-286.
SCHMID, Helena; NEUMANN, Cristina; BRUGNARA, Laura. O diabetes melito e a desnervao
dos membros inferiores: a viso do diabetlogo. J. Vasc. BR., Salvador, v. 2, n. 1, p. 37-48, 2003.
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MANUAL DO P DIABTICO
A Ateno Bsica (AB) o local ideal para o acompanhamento integral da pessoa com DM:
ela o nvel de ateno mais prximo na populao e responsvel pelo cuidado longitudinal,
integral e coordenado de sua populao de referncia. A AB capaz de resolver mais de 80%
dos problemas de sade da populao, devendo, por isso, ser a porta de entrada preferencial do
indivduo no sistema de sade (STARFIELD, 1994). Para que se alcance essa alta resolutividade,
a AB deve incorporar em sua rotina, entre vrias outras aes, o cuidado com os ps das pessoas
com DM (BRASIL, 2013).
de responsabilidade da equipe de AB, com o apoio dos seus gestores, avaliar a sua demanda
para o exame do P Diabtico, a partir do reconhecimento da sua populao com diagnstico de DM.
Para ter certeza que o nmero de pacientes com diabetes cadastrado est prximo do esperado,
pode-se comparar o nmero de pessoas com diabetes da sua equipe (a prevalncia) com a
prevalncia no seu municpio ou estado (a prevalncia esperada pode ser buscada por meio do
VIGITEL ou da PNS2). A partir deste dado, possvel a equipe estabelecer uma organizao para
lidar com este agravo. Para isso, preciso que ela leve em conta seus recursos atuais para oferta do
cuidado e que mapeie os demais pontos de cuidado que compem a Rede de Ateno Sade, que
podero ser acionados a depender das necessidades da populao atendida.
Neste captulo, sero apresentadas algumas ideias e alternativas para apoiar a organizao
local das equipes dentro de suas Unidades Bsicas de Sade.
2.1 Acesso: organizao da equipe para oferta da avaliao dos ps das pessoas
com DM
fundamental organizar o acesso das pessoas com DM para que a avaliao dos ps dessas
pessoas seja regular e abrangente para o indivduo e, ao mesmo tempo, eficiente para a equipe,
em termos do tempo e dos recursos despendidos. Aps o adequado levantamento da necessidade
de avaliaes na populao de referncia, til a equipe manter uma planilha atualizada com a
data e o resultado do ltimo exame dos indivduos com DM na comunidade. Essa planilha permite
equipe monitorar a data prevista de retorno das pessoas, facilitando a busca ativa quando ela se
fizer necessria (DUNCAN et al., 2013).
Atualmente, as equipes da AB dispem de algumas funcionalidades do e-SUS que facilitam
a busca ativa e o acompanhamento do usurio com DM, permitindo destaque para a avaliao do
P Diabtico como um importante elemento no cuidado, a saber:
Ficha de cadastro individual identifica usurios que se autorreferem diabticos.
Ficha de atendimento individual identifica o DM como problema/condio avaliada no
atendimento ao usurio.
Ficha de visita domiciliar identifica quando a motivao para a visita o acompanhamento
da pessoa com DM.
2
As pesquisas nacionais de prevalncia de Diabetes Mellitus na populao adulta brasileira mais recentes so o VIGITEL 2013 e a Pesquisa Nacional de
Sade 2013, disponveis respectivamente nos links: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_brasil_2013.pdf> e <ftp://ftp.ibge.gov.br/PNS/2013/
pns2013.pdf>.
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MINISTRIO DA SADE
Ficha de atividade coletiva identificao de pessoas com doenas crnicas no pblicoalvo e de autocuidado de pessoas com Doenas Crnicas nas prticas/temas para sade.
Ficha de atendimento individual odontolgico identificao como paciente com
necessidades especiais.
Relatrio operacional de risco cardiovascular permite a identificao de todos os
usurios com DM que esto sob os cuidados da equipe, conforme integrao de dados
do cadastro individual.
Ficha de procedimentos identifica especificamente a realizao do exame do p diabtico.
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MANUAL DO P DIABTICO
nvel superior; podem, ainda, ser feitas em grupos ou de forma individual, e, se possvel, devem ser
utilizados materiais impressos e on-line para apoiar o autocuidado do paciente (ver Anexo A).
O ACS tambm pode contribuir para identificar os sinais de alterao, quando capacitado para
tal. Nas visitas domiciliares e no convvio das atividades extramuros, pode observar e/ou questionar
sobre esse cuidado. Dessa forma, o ACS capaz de sinalizar a necessidade de orientao e/ou
ateno, e discutir o caso com os outros profissionais, tornando-se um importante integrante da
equipe para evitar as complicaes crnicas do p diabtico (BRASIL, 2009).
Oferecer diferentes oportunidades para a avaliao dos ps da pessoa com DM amplia o
acesso e, ao mesmo tempo, mantm o foco nas necessidades das pessoas atendidas pela equipe
(DUNCAN et al., 2013). So alternativas para a organizao da equipe para oferta do exame do P
Diabtico (DUNCAN et al., 2013; BRASIL, 2013; DAVIS et al., 2008):
1) Avaliao em consulta de cuidado continuado: realizada na consulta para o acompanhamento
da pessoa com DM. A avaliao dos ps deve, obrigatoriamente, ser lembrada como item
essencial do controle de sade da pessoa com DM.
2) Avaliao oportunstica: realizada em uma consulta cuja demanda principal foi diferente do
controle de sade rotineiro da pessoa com DM. Por ser uma avaliao de execuo rpida
e simples, pode ser realizada inclusive na parte final de consultas de demanda espontnea,
quando se constata a pendncia da avaliao nos relatrios de acompanhamento.
3) Avaliao em consultas coletivas (grupos ou mutires): a consulta coletiva ou os grupos de
educao em sade constituem uma forma extremamente eficiente de ampliar o acesso,
especialmente para pessoas de baixo risco, que so frequentemente negligenciadas ou
tomam tempo excessivo na agenda com uso ineficiente do tempo. As consultas coletivas
devem ser previamente agendadas, podendo ser oferecidas uma a duas vezes por ano (ou
com maior frequncia, dependendo do nmero de pacientes em cada grupo). Os encontros
podem consistir de um momento de educao para o cuidado com o p, seguido de uma
avaliao padronizada de cada pessoa. Idealmente, cada grupo deve consistir de 10 a 25
pacientes. Mais detalhes sobre recomendaes para a consulta coletiva esto disponveis
no Caderno de Ateno Bsica n 35 Estratgias para o cuidado da pessoa com doena
crnica, no tpico 6.5.5 Educao para o autocuidado em grupos (pginas 138 a 147),
Captulo 6, sobre abordagens para a mudana de comportamento e autocuidado apoiado
no cuidado pessoa com doena crnica (BRASIL, 2014).
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MINISTRIO DA SADE
Evidncias cientficas mostram que os cuidados que mais produzem impacto positivo na sade
da pessoa com DM so frequentemente negligenciados (como, por exemplo, a abordagem para
cessao do tabagismo e avaliao dos ps); enquanto que a excessiva preocupao de pacientes
e profissionais com o controle glicmico no beneficia o indivduo tanto quanto os profissionais
imaginam (ERLICH et al., 2014). Com o intuito de transmitir, de maneira simples e clara, a importncia
da abordagem integral da pessoa com DM, foi criado o desenho de uma mo (apresentada na Figura
2.1), cujas intervenes so apresentadas do dedo polegar ao dedo mnimo em ordem decrescente
de relevncia para os resultados na sade do indivduo (ERLICH et al., 2014).
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MANUAL DO P DIABTICO
Vale ressaltar que a medida de maior impacto para a sade da pessoa com DM a cessao
do tabagismo. Orientaes sobre o tratamento de cessao do tabagismo na Ateno Bsica podem
ser encontradas no Caderno de Ateno Bsica n 40 O Cuidado da Pessoa Tabagista, disponvel
no link <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_40.pdf>.
O cuidado integral do indivduo pressupe considerar e responder adequadamente as
necessidades da pessoa, que frequentemente so distintas das necessidades da sua condio
clnica ou da equipe de sade. Importantes ferramentas para o cuidado de pessoas com doenas
crnicas, como o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa e a Entrevista Motivacional, so apresentadas
no Caderno de Ateno Bsica n 35 Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica
(BRASIL, 2014).
2
3
Uma vez constatada qualquer alterao que coloque a pessoa em categoria de risco distinta
da definida em avaliao prvia, consequentemente, a periodicidade para reavaliao deve ser
redefinida. Pessoas com lceras instaladas podem precisar de acompanhamento semanal ou at
mesmo dirio. Nesse caso, o atendimento deve ser feito preferencialmente em horrio em que no
haja excesso de demanda de atendimentos por outros motivos, para no tumultuar a agenda e no
deixar o paciente esperando por muito tempo, garantindo o atendimento de qualidade. Importante
considerar os momentos de visita domiciliar e encontros com o ACS como mais uma oportunidade
de observar e acompanhar os usurios que atingem classificao acima de 1.
19
MINISTRIO DA SADE
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MANUAL DO P DIABTICO
Vide a Classificao da Ferida Diabtica da Universidade do Texas no Captulo 3 Como avaliar o p da pessoa com DM? , seo Avaliao da Ferida.
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MINISTRIO DA SADE
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: diabetes mellitus. Braslia, 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica. Braslia, 2014.
______. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica.
Guia prtico do agente comunitrio de sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
DUNCAN, M. S.; GOLDRAICH, M. A.; CHUEIRI, P. S. Cuidados Longitudinais e Integrais a
Pessoas Com Condies Crnicas. In: DUNCAN, B.B. et al. Medicina Ambulatorial, Condutas
de Ateno Primria Baseadas em Evidncias. 4. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2013. p. 892-904.
ERLICH, D.R.; SLAWSON, D. C.; SHAUGHNESSY, A. F. Lending a Hand to Patients with Type 2
Diabetes: A Simple Way to Communicate Treatment Goals. Am. Fam. Physician., Kansas City, v.
89, n. 4, p. 257-258, 2014.
GAMBA, M. A. et al. Amputaes de extremidades inferiores por diabetes mellitus: estudo casocontrole. Rev Sade Pblica, So Paulo, v. 38, n. 3, p. 399-404, 2004.
KRISHNAN, S. et al. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population.
Diabetes Care, New York, v. 31, p. 99-101, 2008.
MCCABE, C. J.; STEVENSON, R. C.; DOLAN, A. M. Evaluation of a Diabetic Foot Screening and
Protection Programme. Diabetic Medicine, London, v. 15, p. 80-84, 1998.
SINGH, N.; ARMSTRONG, D. G.; LIPSKY, B. A. Preventing foot ulcers in patients with diabetes.
JAMA, Chicago, v. 293, p. 217228, 2005.
STARFIELD, Barbara. Is primary care essential? The Lancet, London, v. 344, n. 8930, p. 11291133, 1994.
22
MANUAL DO P DIABTICO
Situao Clnica
Grau 0
Neuropatia ausente.
Grau 1
Grau 2
Grau 3
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MINISTRIO DA SADE
3.2 Anamnese
Uma boa avaliao dos ps da pessoa com diabetes comea por uma anamnese adequada.
Por meio da anamnese, identificam-se fatores de risco para o desenvolvimento do P Diabtico e
levanta-se a suspeita da presena e da gravidade de complicaes, como neuropatia e vasculopatia.
Deve-se, portanto, buscar no pronturio ou indagar sistematicamente os fatores de risco a
seguir (BOULTON et al., 2008):
Tempo de doena do Diabetes Mellitus e controle glicmico
O tempo de doena do DM relaciona-se diretamente com o risco de desenvolvimento de
complicaes como neuropatia e vasculopatia, assim como a falha em alcanar as metas para o
controle glicmico.
Histria de complicaes micro e macrovasculares
Complicaes macro (infarto agudo do miocrdio, acidente vascular enceflico e doena
arterial perifrica) e microvasculares (retinopatia e nefropatia diabtica) indicam doena mais
avanada e apontam para um maior risco de desenvolvimento de complicaes do p diabtico.
Histria de lceras, de amputaes ou by-pass em membros
Episdios prvios de ulcerao, de necessidade de by-pass em membros e/ou de
amputaes indicam igualmente doena mais avanada. A histria pregressa positiva para uma
dessas condies classifica o P Diabtico em grau 3 (alto risco) (1999, Grupo de Trabalho
Internacional sobre P Diabtico).
Histria de tabagismo
O tabagismo, alm de importante fator de risco cardiovascular, aumenta tambm o risco de
ulcerao e dificulta o processo de cicatrizao de feridas.
TABAGISMO
O tabagismo a maior causa de morte evitvel no mundo e sua cessao no paciente diabtico a medida
isolada de maior impacto para reduo do risco de complicaes. A cessao do tabagismo na pessoa com diabetes
deve, portanto, ser considerada como uma prioridade.
O tratamento para Cessao do Tabagismo est sendo ampliado para a Ateno Bsica em todo o Brasil,
com capacitao dos profissionais de sade e distribuio dos medicamentos (Cloridrato de Bupropiona e Terapia de
Reposio de Nicotina). Saiba mais em:
Caderno de Ateno Bsica n 40 O Cuidado da Pessoa Tabagista e
Comunidade de Prticas Cursos EAD (disponvel no link: https://cursos.atencaobasica.org.br/)
24
MANUAL DO P DIABTICO
Fonte: Autores.
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MINISTRIO DA SADE
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MANUAL DO P DIABTICO
Hidratao
O profissional deve avaliar a hidratao dos ps. Na presena de neuropatia diabtica, os
ps frequentemente encontram-se com a pele ressecada (xerodermia), o que predispe s fissuras
e s ulceraes.
Colorao, temperatura, distribuio dos pelos
Anormalidades da colorao da pele (pele plida, avermelhada, azulada ou arroxeada), pele
fria e rarefao de pelos so sinais de insuficincia arterial e devem ser complementados com o
exame da palpao dos pulsos.
Integridade de unhas e pele
Atrofia de pele e/ou unhas (pele e/ou unhas quebradias) pode ser um sinal de
insuficincia arterial, devendo ser correlacionada com os demais sinais e sintomas
caractersticos do quadro.
Leses esfoliativas, midas nos espaos interdigitais habitualmente (mas no
obrigatoriamente) pruriginosas podem ser encontradas, indicativas de dermatofitose
(tinea pedis ou micose superficial). Podem tambm ocorrer em outras localizaes dos
ps. So, frequentemente, porta de entrada para infeco bacteriana, devendo sempre
ser buscadas e tratadas.
Distrofias ungueais (alteraes do aspecto, da forma, da cor e/ou da espessura da
unha, com ou sem perda da integridade) devem levantar suspeita de onicomicose,
idealmente devendo ser confirmada por raspado ungueal, sempre que disponvel. So
mais frequentes em pessoas com diabetes. Deve-se fazer diagnstico diferencial com
espessamento ungueal.
O corte das unhas deve ser avaliado quanto a sua tcnica. Elas devem ser cortadas sempre
retas (Figura 3.4). O corte inadequado pode predispor um quadro de unha encravada.
Calosidades (espessamento epidrmico causado por traumatismos locais recorrentes)
so mais comuns em reas de alta presso na regio plantar. So frequentemente
predispostos por uso de calado inadequado.
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MINISTRIO DA SADE
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MANUAL DO P DIABTICO
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MINISTRIO DA SADE
Informaes complementares:
O monofilamento no de uso individual ou descartvel.
Recomenda-se que seja realizada a limpeza do produto com uma soluo de sabo lquido
e gua morna aps cada uso.
No h necessidade de o produto passar por processo de esterilizao em autoclave
(BRASIL, 2013). O uso repetitivo do monofilamento pode ocasionar a perda de sua
calibrao (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
recomendado que o monofilamento fique em repouso por 24 horas a cada dez pacientes
examinados, para que mantenha a tenso de 10 g.
A vida til do produto, em geral, de 18 meses (BRASIL, 2013).
II. Avaliao da sensibilidade vibratria com diapaso de 128 Hz
avaliada com o uso de um diapaso de 128 Hz.
O local de escolha para o teste a parte ssea no lado dorsal da falange distal do hlux,
em ambos os ps, mas alternativamente o malolo lateral pode ser utilizado (BOULTON et
al., 2008).
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MANUAL DO P DIABTICO
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MINISTRIO DA SADE
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MANUAL DO P DIABTICO
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MINISTRIO DA SADE
A Palpao do pulso
pedios dorsal
B Palpao do pulso
tibial posterior
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MANUAL DO P DIABTICO
Pode ser necessria uma explorao adicional da ferida, realizada de forma cuidadosa com
uma sonda estril de ponta romba, o que pode revelar a exposio de estruturas profundas a
princpio no visualizadas. Esta explorao pode ser realizada na Ateno Bsica nos locais onde
h infraestrutura adequada e profissional capacitado para isso.
Classificao de feridas
A classificao de uma ferida no P Diabtico til para orientar o tratamento, fornecer
uma base de comparao da evoluo e definir o risco de complicaes, em especial a amputao
de membro.
Diversos sistemas de classificao de feridas em P Diabtico foram desenvolvidos para
predio de desfechos, mas os estudos que avaliaram a validade e a reprodutibilidade dessas
classificaes so, de uma maneira geral, escassos e de baixa qualidade (MONTEIROSOARES et
35
MINISTRIO DA SADE
al., 2014; NICE, 2015). Diante da dificuldade em se comprovar a superioridade de uma classificao
sobre outra, a escolha desta deve levar em conta fatores como simplicidade, aplicabilidade e
utilizao difundida na populao (LIPSKY et al., 2012; NICE, 2015).
As diretrizes para prtica clnica da Associao Canadense de Diabetes de 2013, bem
como as diretrizes britnicas para Problemas do P Diabtico do National Institute for Health and
Care Excellence (Nice), de 2015, recomendam a utilizao do Sistema de Classificao de Ferida
Diabtica da Universidade do Texas (University of Texas Diabetic Wound Classification System),
apresentado no Quadro 3.5 (BOWERING; EMBIL, 2013; NICE, 2015).
Grau
0
II
III
Leso pr ou
ps-ulcerativa
completamente
epitelializada
Ferida superficial
no envolvendo
tendo, cpsula
ou osso.
Ferida com
exposio
de tendo ou
cpsula
Ferida com
exposio
de osso ou
articulao
Infeco
Infeco
Infeco
Infeco
Isquemia
Isquemia
Isquemia
Isquemia
Infeco e
isquemia
Infeco e
isquemia
Infeco e
isquemia
Infeco e
isquemia
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MANUAL DO P DIABTICO
Manifestaes clnicas
Sem sinais de inflamao.
lcera sem exsudato purulento.
Presena de exsudato purulento e/ou dois ou mais sinais de inflamao.
Infeco leve
Infeco moderada
Presena de linfangite.
Acometimento abaixo da fscia superficial.
Abscesso de tecidos profundos.
Gangrena.
Envolvimento de msculo, tendo, articulao ou osso.
Infeco grave
Informaes complementares
Na presena de infeco, deve-se considerar a necessidade de obter cultura para orientar
o incio ou a troca do antibitico quando no h resposta satisfatria. Isso mais relevante
quando h fatores de risco para resistncia bacteriana ou no caso de infeces moderadas
a graves.
Cultura de secreo coletada por swab superficial no adequada, pois mesmo leses
no infectadas frequentemente se encontram colonizadas.
Antes de coletar a amostra para cultura, deve-se limpar a leso com gaze estril e soro
fisiolgico (vide prximo captulo).
Os mtodos adequados para coleta so: raspagem da base da lcera com um bisturi ou
uma cureta ou bipsia da leso ou do osso. A aspirao de pus ou fluido do tecido por meio
de agulha fina, utilizando tcnica assptica, uma alternativa adequada. Os exames a
serem solicitados so gram e culturas aerbia e anaerbia. (LIPSKY et al., 2012).
37
MINISTRIO DA SADE
38
MANUAL DO P DIABTICO
REFERNCIAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes2013. Diabetes
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DAVIS, A. M.; SAWYER, D. R.; VINCI, L. M. The Potential of Group Visits in Diabetes
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MINISTRIO DA SADE
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PARASKEVAS, K. I. Doena vascular perifrica. BMJ Best Practice. Disponvel em: <http://
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PEREIRA, A. H.; PEREIRA, A. A. Doenas venosas dos membros inferiores. In: DUNCAN, B.
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WONG, D. L.; BAKER, C. M. Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr. Nurs., v.
14, n. 1, p. 9-17, 1988.
40
MANUAL DO P DIABTICO
41
MINISTRIO DA SADE
Definio
Sem PSP (Perda
de Sensibilidade
Protetora dos ps).
Sem DAP (Doena
Arterial Perifrica).
Recomendao
Orientaes sobre
calados apropriados.
Estmulo ao autocuidado.
Considerar o uso de
calados adaptados.
Considerar correo cirrgica, caso
no haja adaptao.
Considerar o uso de
calados adaptados.
Considerar necessidade de
encaminhamento ao
cirurgio vascular.
Considerar o uso de
calados adaptados.
Histria de lcera ou
amputao
Acompanhamento
Anual, com enfermeiro
ou mdico da
Ateno Bsica.
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MANUAL DO P DIABTICO
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MINISTRIO DA SADE
Calosidades
Alterao: as calosidades so mais comuns em reas de alta presso na regio plantar,
decorrentes de deformidades nos ps.
Conduta: deve-se avaliar adequao de calado, a necessidade de rteses para mudana
de pontos de presso e a reduo do nvel de atividade para os ps. Em caso de falha teraputica
com as medidas conservadoras, avaliar a necessidade de debridamento (especialmente nos casos
de leses extensas ou sintomticas). O objetivo do debridamento remover tecidos desvitalizados
ou impregnados com substncias estranhas cuja remoo impossvel apenas com a limpeza
da ferida. Alm disso, diminui a carga bacteriana, facilitando os mecanismos de defesa local do
hospedeiro, e acerta as bordas da ferida, preparando-a para a sntese (BRASIL, 2011).
Alteraes ungueais
Alterao: o corte inadequado das unhas pode propiciar a ocorrncia da unha encravada,
com consequente trauma local e risco de infeco.
Conduta: as unhas devem ser cortadas sempre retas e o profissional de sade deve orientar
o indivduo ou seu cuidador quanto tcnica correta (Figura 3.4 Captulo 3). Diante de um quadro
de unha encravada, deve-se encaminhar o indivduo para consulta com o mdico da equipe, para
avaliao da necessidade de cantoplastia.
4.3 As deformidades
As alteraes trficas e vasomotoras decorrentes da neuropatia autonmica predispem
s deformidades nos ps, com aumento das proeminncias dos metatarsos, dedos em garra,
dedos em martelo, joanetes e perda do arco plantar.
As deformidades devem ser levadas em conta na hora de escolher o calado, que deve se
adaptar ao p, evitando presso em reas de apoio ou extremidades sseas.
Nesses casos, os cuidados com os ps, associados prescrio e escolha de recursos de reduo
da sobrecarga, aos calados teraputicos e protetores, s palmilhas e rteses, constituem os
pilares fundamentais para a preveno das amputaes.
Caso haja dificuldade para acomodao do p em calados, considerar discusso e/
ou encaminhamento para Terapia Ocupacional (profissional do Nasf ou de servio
especializado), para confeco de rtese ou para avaliao ortopdica.
44
MANUAL DO P DIABTICO
O Quadro 4.3 apresenta um resumo dos frmacos usados no manejo da dor neuroptica
com as suas respectivas apresentaes e posologias.
Apresentao
Posologia
Analgsicos no opioides
Paracetamol
Ibuprofeno
Comprimidos 500 mg
Comprimidos 300 mg
Comprimidos 600 mg
Amitriptilina
Comprimidos 25 mg
Nortriptilina
Cpsulas 25 mg
Idem amitriptilina.
continua
45
MINISTRIO DA SADE
concluso
Frmaco
Apresentao
Posologia
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
cido valproico
Gabapentina
Comprimidos 200 mg
Comprimidos 250 mg
Comprimidos 500 mg
Cpsula de 300 mg
Cpsula de 400 mg
46
Granulao
Epitelizao
Tipo de tecido
Sanguinolento
Seroso
Serossanguinolento
Nenhum
Tipo de
exsudato
Moderado
++
a
Abundante
++++
Moderado
++
a
Abundante
++++
Nenhum
a
Pouco
+
Nenhum
Quantidade
de exsudato
Proteger a rea da
exposio ao sol; aplicar
creme hidratante sem
lcool.
Conduta
Recurso mnimo
continua
Conduta
Opo de coberturas
Quadro 4.4 O tratamento tpico das lceras crnicas, segundo o tipo de tecido e exsudato da ferida
MANUAL DO P DIABTICO
47
48
Necrose
mida/Esfacelo
Granulao com
Colonizao Crtica
ou Infeco
Tipo de tecido
continuao
Seropurulento
Purulento
Piossanguinolento
Seroso
Sanguinolento
Serossanguinolento
Seropurulento
Purulento
Piosanguinolento
Tipo de
exsudato
Abundante
++++
Grande
+++
Moderado
++
Moderado
++
a
Abundante
++++
Pouco
+
Moderado
++
a
Abundante
++++
Quantidade
de exsudato
Conduta
Recurso mnimo
continua
Conduta
Opo de coberturas
MINISTRIO DA SADE
Tipo de tecido
Necrose
Seca/Escara
concluso
Tipo de
exsudato
Nenhuma
Quantidade
de exsudato
Encaminhar para um
servio ambulatorial ou
para desbridamento
cirrgico.
Conduta
Recurso mnimo
Conduta
Opo de coberturas
MANUAL DO P DIABTICO
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MINISTRIO DA SADE
50
MANUAL DO P DIABTICO
Materiais:
1. Pacote de curativo estril.
2. Luvas de procedimento ou estril (exposio de tecidos nobres), depende da tcnica a ser utilizada.
3. Gazes estreis e no estreis, chumaos de gaze estril.
4. Soro fisiolgico a 0,9% (SF a 0,9%), morno, de 125 ml ou 250 ml (aquecido em caixa de luz ou forno de
micro-ondas exclusivo para essa finalidade).
5. Fixadores do tipo esparadrapo ou micropore, fita adesiva ou similar.
6. Seringa de 20 ml.
7. Agulha 40 x 12.
8. Coberturas padronizadas.
Descrio do procedimento:
1. Lavar as mos sempre (utilizar a tcnica recomendada).
2. Reunir o material, observando validade e integridade, e lev-lo prximo ao paciente.
3. Explicar ao paciente o procedimento que ser realizado.
4. Garantir a privacidade do paciente.
5. Colocar o paciente em posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada.
6. Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica.
7. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril.
8. Abrir a embalagem do SF a 0,9% (morno) e coloc-la sobre o campo estril.
9. Calar as luvas.
10. Realizar a desinfeco da borda superior do frasco de soro fisiolgico com lcool a 70% e perfurar a parte
superior do frasco com agulha 40 x 12.
11. Remover o curativo anterior, utilizando soluo fisiolgica se houver aderncia.
12. Observar o nvel de saturao da cobertura e a manuteno de suas caractersticas especficas, bem como o
aspecto, o volume e o odor do exsudato, caso haja.
13. Desprezar as luvas.
14. Calar novas luvas.
15. Realizar a limpeza adequada da ferida, irrigando o leito com soro fisiolgico em jato a uma distncia de 20 cm.
A limpeza da pele adjacente ferida deve ser feita com gaze umedecida com soro fisiolgico. Em caso de
sujidade, associar sabonete lquido, desde que a pele esteja ntegra.
16. Examinar a rea da ferida cuidadosamente observando: pele e adjacncias (colorao, hematomas, salincias),
aparncia das bordas, caractersticas do exsudato, presena de tecido necrosado, de granulao, sinais de
infeco (hiperemia, edema, calor, dor).
17. Aplicar a cobertura primria apropriada para o tipo de tecido da leso (vide Quadro de tratamento tpico).
continua
51
MINISTRIO DA SADE
concluso
18. Ocluir a ferida com gaze estril, chumao ou compressa (cobertura secundria) e fixar com esparadrapo,
micropore ou atadura de crepe, quando necessrio. Atentar para a desidratao da pele no contato com
as coberturas.
19. Retirar as luvas.
20. Lavar as mos.
21. Registrar o procedimento no pronturio do cliente e anotar na ficha de enfermagem.
22. Passar as orientaes gerais ao paciente e agendar retorno, caso seja necessrio.
22. Dar orientaes ao paciente e a seus acompanhantes/cuidadores quanto aos cuidados com o curativo, e
recomendar que procurem a unidade caso ocorra alguma intercorrncia na ferida (sangramento, exsudao
serosa excessiva ou purulenta transpassando a cobertura secundria, dor e odor acentuado).
23. Agendar retorno, caso seja necessrio.
Observaes:
1. Cobertura primria a que permanece em contato direto com a ferida.
2. Cobertura secundria a cobertura seca colocada sobre a cobertura primria com a finalidade de proteger
contra traumas e penetrao de corpo estranho.
3. A troca do curativo ser prescrita de acordo com a avaliao da ferida e o tipo de cobertura utilizada.
4. Proceder desinfeco da bandeja ou da mesa auxiliar aps a execuo de cada curativo, com lcool a 70%.
5. Aps cada curativo, encaminhar o material usado ao expurgo da unidade.
6. A lixeira dever estar prximo do local onde realiza o procedimento para o descarte da sujidade, de forma que
voc no necessite manipul-la durante ele.
7. Caso a sala no tenha condies fsicas de acomodar os insumos descritos, dever ser providenciado o
melhor ambiente disponvel, de forma a se adequar ao ideal. Esse procedimento tambm pode ser realizado
no domiclio.
Fonte: Autores.
52
MANUAL DO P DIABTICO
Tcnica Estril
Tcnica Limpa
Importante:
No friccionar leito da ferida na presena de tecidos viveis.
Umedecer curativo a ser removido, com SF a 0,9%, caso esteja aderido.
Orientar o paciente para no umedecer o curativo nem a ferida durante
o banho.
Fonte: So Paulo, 2009.
53
MINISTRIO DA SADE
Informaes complementares:
A soluo preconizada a fisiolgica a 0,9%, preferencialmente morna (aproximadamente
35C), salvo nas leses sangrentas e oncolgicas.
A irrigao pode ser realizada por meio da perfurao do frasco da soluo fisiolgica,
aps assepsia, com agulha de 25 x 8 ou 40 x 12, ou ainda pela utilizao de seringa de 20
ml conectada a agulha de 25 x 8 ou 40 x 12. O frasco ou a seringa devem ser posicionados
a 20 cm da leso (MARTINS; MENEGHIN, 2012).
A pele perilesional deve ser limpa, preferencialmente com sabo neutro, removendo-o
exaustivamente, evitando traumas e processos dermatolgicos tpicos.
Na tcnica estril, utilizam-se luvas estreis e, se necessrio, pinas para a execuo do
procedimento. J na tcnica limpa, se faz uso da luva de procedimento.
Em qualquer das tcnicas, ao utilizar gazes, ataduras e coberturas, manter tcnica assptica
quando manipul-los, evitando a introduo de novos patgenos no leito da ferida.
4.5.4 O debridamento
Debridamento (ou desbridamento) a tcnica de remoo dos tecidos inviveis por meio
de mecanismo autoltico, enzimtico, mecnico ou cirrgico. O tecido necrtico possui excessiva
carga bacteriana e clulas mortas que inibem a cicatrizao. O debridamento, quando indicado,
necessrio para manter o leito propcio para a cicatrizao. Cabe ao enfermeiro e/ou ao mdico
escolher o melhor mtodo.
O mtodo mecnico sempre mais rpido, no entanto, a escolha deve depender do estado
da ferida e da capacidade do profissional, respeitando a lei normativa de restrio4. O excessivo
debridamento pode resultar em uma reinstalao do processo inflamatrio com uma consequente
diminuio de citocinas inflamatrias, piora na ferida e complicaes graves.
Mediante o disposto no artigo 11, inciso I, alnea m da Lei n 7.498/1986, regulamentada pelo Decreto n 94.406/1987; pelo Parecer Coren-SP CAT
n 013/2009 e a recomendao da Resoluo Cofen n 358/2009, o enfermeiro possui competncia legal para assumir e realizar o procedimento de
debridamento (pele e subcutneo), sendo cuidado de Enfermagem de maior complexidade tcnica que exige conhecimentos de base cientfica e capacidade
de tomar decises imediatas. Quanto ao mtodo cirrgico, somente o mdico tem competncia tcnica e legal para a sua execuo.
54
MANUAL DO P DIABTICO
Manifestaes clnicas
Sem sinais de inflamao.
lcera sem exsudato purulento.
Manejo
No prescrever antibitico.
Prosseguir tratamento da lcera, se
presente, e monitorar sinais de infeco.
continua
O itraconazol no deve ser usado em pacientes com enzimas hepticas elevadas, doenas hepticas agudas ou histria de toxicidade heptica por outros
medicamentos, a no ser que os potenciais benefcios excedam os riscos. Monitorar as concentraes de enzimas hepticas sricas em qualquer paciente
com injria heptica preexistente e naqueles que j apresentaram toxicidade heptica por outros medicamentos. Considerar o monitoramento das enzimas
hepticas sricas em todos os pacientes que receberem itraconazol. Descontinuar a medicao caso a concentrao das enzimas hepticas sricas
excedam duas vezes o limite superior de normalidade.
55
MINISTRIO DA SADE
concluso
Grau de
infeco
Manifestaes clnicas
Manejo
Infeco
leve
Infeco
moderada
Infeco
grave
56
MANUAL DO P DIABTICO
REFERNCIAS
APELQVIST, J. et al. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic
foot. Based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007). Prepared by
the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab. Res. Rev., v. 24, p.
S181-S187, 2008. Suppl. 1.
BOULTON, A. J. M. et al. Comprehensive foot examination and risk assessment. A report of
the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with
endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care, New York,
v. 31, n. 8, 2008. Disponvel em: <care.diabetesjournals.org/content/31/8/1679.full.pdf>. Acesso
em: 25 ago. 2015.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Formulrio teraputico
nacional 2010: Rename 2010. 2. ed. Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica: diabetes mellitus. Braslia, 2013.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Procedimentos. Braslia, 2011. (Caderno de Ateno Bsica, n. 30).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica. Braslia, 2014. (Caderno de
Ateno Bsica, n. 35).
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais: Rename 2014. 9. ed. Braslia, 2015.
DUNCAN, M. S.; GOLDRAICH, M. A.; CHUEIRI, P. S. Cuidados longitudinais e integrais a pessoas
com condies crnicas. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno
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MCCULLOCH, D. K. Evaluation of the diabetic foot. In: NATHAN, D. M.; MULDER, J. E. (Ed).
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SO PAULO (Cidade). Secretaria Municipal de Sade. Programa de preveno e tratamento de
lceras crnicas e do p diabtico. Protocolo de preveno e tratamento de lceras crnicas e
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SMANIOTTO, P. H. de S. et al. Sistematizao de curativos para o tratamento clnico das feridas.
Rev. Bras. Cir. Plst., v. 27, n. 4,Oct./Dec. 2012.
57
MINISTRIO DA SADE
ANEXOS
Anexo A Orientao para o autocuidado no P Diabtico prevenindo as feridas
Uma estratgia potencialmente efetiva para a preveno de complicaes do P Diabtico
a impresso de recomendaes em um folheto, na forma de um contrato, para entrega pessoa
aps sua avaliao (ou a um familiar, em caso de incapacidade para a leitura). Nele, pode ser
orientado inclusive sobre a periodicidade recomendada para reavaliao (MCCULLOCH, 2012).
A seguir, so apresentados dois modelos como sugesto para uso, mas as equipes devem ser
estimuladas a construir seu prprio folheto, contendo as informaes mais pertinentes para a
comunidade atendida.
Nome: _________________________________________________________________
Data: ___ / ___ / _______
58
MANUAL DO P DIABTICO
Nome: _________________________________________________________________
Data: ___ / ___ / _______
seus ps.
No se sente por longos perodos de tempo.
No fume.
Fonte: Traduzido e adaptado de Casella A. Feeling well diabetes and foot care, a patients checklist. Knowing Diabetes. Diabetes Hamilton, 2002.
59
MINISTRIO DA SADE
Anexo B Anatomia do p
60
MANUAL DO P DIABTICO
Legenda:
a) artria tibial anterior; b) artria tibial posterior; c) artria fibular; d) ramo posterior da artria fibular; e) ramo da artria tibial posterior; h) artria dorsal
do p; g) artria trsica lateral; f) artria arqueada.
Fonte: Aun & Puech-Leo, 2005.
Legenda:
1) trclea do tlus; 2) colo do tlus; 3) cabea do tlus; 4) sustentculo do tlus; 5) calcneo; 6) navicular; 7) cuboide; 8) cuneiformes; 9) base do
metartarso; 10) corpo do metatarso; 11) cabea do metatarso; 12) osso sesamoide; 13) falange proximal; 14) falange distal; seta seio do tarso.
Fonte: Nobeschi, 2010.
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MINISTRIO DA SADE
REFERNCIAS
AUN, Ricardo; PUECH-LEO, Pedro. Bases clnicas e tcnicas da cirurgia vascular. Segmento
Farma, 2005.
NETTER F. H.. Atlas de Anatomia Humana. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
NOBESCHI, L. Anatomia ssea do p. CIMAS, 2010. Disponvel em: <http://www.imagingonline.
com.br/biblioteca/Leandro_Nobeschi/ESQUELETO_DO_PE01.pdf>. Acesso em: 25 ago. 2015.
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ISBN 978-85-334-2361-9
9 788533 423619