Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: CIRURGIA DE URGNCIA E TRAUMA - 2 Parte

2007; 40 (4): 493-9, out./dez. Captulo I

GANGRENA DE FOURNIER

FOURNIERS GANGRENE

Joo B Cardoso1, Omar Fres2

1
Mdico Assistente. Disciplina de Cirurgia de Urgncia e Trauma. 2Docente. Disciplina de Proctologia. Departamento de Cirurgia e
Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP.
CORRESPONDNCIA: Centro de Estudos de Emergncias em Sade. Rua Bernardino de Campos, 1000 - 2 andar. 14015-030 Ribeiro
Preto SP. e-mail: jobacar@yahoo.com

Cardoso JB, Fres O. Gangrena de Fournier. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 493-9, out./dez.

RESUMO: A Gangrena de Fournier uma grave infeco polimicrobiana que evolui com fasciite
necrotizante, comprometendo principalmente as regies genital, perineal e perianal. Caracteri-
za-se por rpida evoluo e pode complicar com sepse, falncia de mltiplos rgos e bito. A
base do tratamento o diagnstico precoce e o desbridamento agressivo. Antibioticoterapia de
amplo espectro, oxigenoterapia hiperbrica e cuidados locais so medidas complementares.

Descritores: Gangrena de Fournier. Infeco. Fasciite Necrosante. Sepse.

1- INTRODUO Considerada inicialmente um processo limitado

A Gangrena de Fournier uma infeco poli-
microbiana causada por microorganismos aerbios e
anaerbios que, atuando de maneira sinrgica, deter-
minam um fasciite necrotizante acometendo principal-
mente as regies genital, perineal e perianal.1
Esse processo infeccioso atravs de uma en-
darterite obliterante leva trombose dos vasos
cutneos e subcutneos e conseqente necrose da pele
da regio acometida.1,2,3
Sem tratamento, o processo pode no s esten-
der-se rapidamente parede abdominal anterior,
regio dorsal, aos membros superiores e ao retroperi-
tnio bem como induzir sepse, falncia de mlti-
plos rgos e morte.
Relatada pela primeira vez em 1764 por
Baurienne e referida na literatura com uma rica sino-
nmia recebeu o nome de Gangrena de Fournier em
homenagem ao urologista francs Jean Alfred Fournier
que a descreveu com detalhes em dois trabalhos pu-
blicados em 1863 e 1864.4,5,6
ao sexo masculino, idioptico e fulminante em sua des-
crio original hoje uma entidade bem conhecida,
mas que ainda persiste com ndices variveis, porm
elevados de mortalidade, alcanando em algumas s-
ries 40% a 67%.3,7,8,9
2- EPIDEMIOLOGIA
Embora originariamente descrita como uma
doena que afeta o indivduo jovem do sexo masculi-
no, teve esse perfil mudado em descries mais re-
centes.3
A doena, embora ocorra principalmente em
indivduos do sexo masculino na proporo de 10 para
1, no restrita aos indivduos jovens, afetando todas
as faixas etrias, com mdia das idades ao redor dos
50 anos. 3,10,11
uma doena relativamente incomum. At
1984 estimava-se em 300 o nmero de casos descri-
tos na literatura.12
Contudo, tem sido motivo de publicaes cons-

493
Gangrena de Fournier
Cardoso JB, Fres O
tantes quer em artigos de reviso11, quer como re-
lato de casos13/16 quer como estudos de casusti-
cas2,3,7,10,11,17/24 das quais, uma das maiores, foi publi-
cada, em nosso meio, por Fres et al. que estudaram
88 casos em um perodo de 10 anos.17
Algumas doenas sistmicas parecem ser fa-
tores de risco, para o desenvolvimento da gangrena,
entre estas o diabetes mellitus encontrado em 40 a
60 % dos pacientes, o alcoolismo encontrado em 25 a
50% dos casos, a hipertenso arterial, a obesidade, o
tabagismo e as doenas e condies imunossupresso-
ras como infeco pelo HIV, radio e quimioterapia,
leucemias, dentre outras. 2,9,10,17
Face ao nmero crescente de casos de infec-
o pelo HIV na populao alguns autores tm suge-
rido que a Gangrena de Fournier possa ser a primeira
manifestao de infeco pelo HIV recomendando a
pesquisa dessa infeco em pacientes que desenvol-
vem a gangrena sem um fator causal aparente.2,24
3- ETIOLOGIA
Inicialmente descrita como uma doena de cau-
sa desconhecida, sabe-se hoje que um processo pato-
lgico subjacente pode ser encontrado na maioria dos
casos de Gangrena de Fournier embora ainda em um
nmero expressivo dos pacientes a causa no possa
ser determinada.3,9,10,11,25
Portanto uma investigao cuidadosa pode de-
monstrar a porta de entrada que pode ser localizada,
sobretudo, no trato urogenital, no trato digestivo ou
em afeces cutneas.11,12, 25
Focos no trato urogenital, descritos na literatu-
ra, incluem causas diversas: estenoses uretrais, son-
Tabela I: Principais etiologias e locais de origem da Gangrena de Fournier. 2,3,8,10,11,16, 25,26,27
Trato digestrio e anoretal Urogenital
Abscesso perianal Infeco periuretral
Carcinoma colo-retal Estenose uretral
Apendicite Cncer de bexiga
Diverticulite Orquiepididimite
Perfurao retal Bipsia de prstata
Hemorroidectomia Clculo uretral
Doena de Crohn Cateterizao uretral
Bipsia retal Extravasamento peri-uretral de urina
494
Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 493-9, out./dez.
http://www.fmrp.usp.br/revista
dagem vesical de demora, abscesso escrotal, orquites,
epididimites, abscesso renal, cateterizao uretral trau-
mtica, clculos uretrais, clculos vesicais, cncer ve-
sical, cncer de pnis, massagem prosttica e bipsia
prosttica. 2,3,8,10,26
No trato digestrio foram relatados focos origi-
nrios em abscessos perianais, carcinomas do clon e
do reto, apendicites e diverticulites agudas, Doena
de Crohn, hrnias encarceradas, e perfurao do reto
por corpo estranho (osso de frango).11,19,25,27
Em artigo de reviso, abrangendo 1726 casos,
as afeces cutneas lideram a sede dos focos de
infeco respondendo por 24 % dos casos.11
Entre estas se destacam as bartolinites, abs-
cessos subcutneos superficiais e complicaes de pro-
cedimentos cirrgicos comuns e de porte relativamente
pequeno como vasectomia, hemorroidectomia,
orquiectomia, herniorrafia, cirurgia para correo de
hidrocele e postectomia 3,16 (Tabela I).
4- MICROBIOLOGIA
Diversos estudos demonstram que a Gangrena
de Fournier uma infeco polimicrobiana, um ver-
dadeiro caldo de cultura onde so encontradas bact-
rias aerbias e anaerbias que habitualmente no so
patognicas, mas que associadas, e em condies fa-
vorveis, so devastadoras. 2,3,7,8,10,11,25,28
As culturas realizadas demonstram, em mdia,
a presena de quatro microorganismos por paciente 2.
Os microrganismos mais freqentemente iso-
lados entre os Gram negativos aerbios so Esche-
richia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa e Proteus mirabilis.2,3,7,8,10,11,20,25 En-
Cutneo
Trauma
Vasectomia
Orquiectomia
Correo de hidrocele
Abscesso superficial de pele
Herniorrafia
Abscessos de Bartholin
Circunciso
Implante de prtese peniana
Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 493-9, out./dez.
http://www.fmrp.usp.br/revista
tre os aerbios Gram positivos destacam-se o Sta-
phylococcus aureus, o Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus viridans e o Streptococcus fecalis.
2,3,7,8,10,11,20,25
Os anaerbios esto representados pelo
Bacterides fragilis, Bacterides melaninogenicus,
cocos Gram positivos e Clostridium species (no
perfringens).2,3,7,8,10,11,20,25
Atuando de maneira sinrgica essas bactrias
agem atravs de diferentes mecanismos contribuindo
no s para a gravidade mas tambm, para a rpida
disseminao do processo.
Assim, a ocluso vascular facilitada pela ao
de bactrias aerbicas por agregao plaquetria, de
bactrias anaerbias pela produo de heparinase e
pela ao indutora de trombose pela ao da endoto-
xina de bactrias Gram-negativas.2,25
Por outro lado a destruio tissular promovi-
da pela ao direta da hialuronidase, produzida por
estreptococos, estafilococos e bacterides, sobre o
tecido conjuntivo.2,25
A ao de outras enzimas como estreptoquina-
ses e estreptodornases produzidas por estreptococos
agravam ainda mais a destruio tissular.2,25
Ao inibir a fagocitose os bacterides impedem
a destruio de microrganismos aerbicos. A crepita-
o produzida pela produo de hidrognio e nitro-
gnio por anaerbios.2
5- QUADRO CLNICO
As manifestaes mais freqentes so dor,
eritema, edema e necrose do escroto ou regio perianal
e perineal em associao com febre e calafrios 2,3,11.
Por outro lado, a doena pode manifestar-se de ma-
neira insidiiosa ou como sepse.15
Outras manifestaes locais incluem flictenas,
crepitao, cianose e secreo com forte e repulsivo
odor ftido.2,3,11,20
Deve-se lembrar que as manifestaes cut-
neas constituem a ponta do iceberg uma vez que a
infeco alastra-se rpida e agressivamente ao longo
de planos fasciais profundos. 3
A falta de resposta ao tratamento adequado de
uma celulite forte indcio da presena da doena.2
A suspeita clnica deve ser levantada quando
essas manifestaes aparecem em pacientes porta-
dores de condies predisponentes para instalao da
doena: diabetes, alcoolismo e imunodepresso lem-
brando que a Gangrena de Fournier pode ser a pri-
meira manifestao da infeco pelo HIV ou quando
Gangrena de Fournier
Cardoso JB, Fres O
as manifestaes sistmicas (febre, toxemia, prostra-
o, taquicardia, dentre outros ) so desproporcionais
s manifestaes locais.2,3,25 Pela localizao mais
freqente, so vrias as possibilidades no diagnstico
diferencial: celulite, hrnia estrangulada, abscesso de
escroto, fasciite estreptoccica necrotizante, herpes
simples, pioderma gangrenoso, necrose pelo warfarin,
dentre outros.2
Embora o diagnstico possa ser feito em bases
clnicas na maioria dos pacientes, nos casos de dvi-
da, a radiografia e ultra-sonografia podem demons-
trar a presena de gs e a tomografia til no s
para fechar o diagnstico e definir a causa, mas tam-
bm para demonstrar a extenso da infeco.3
O tratamento precoce e agressivo a nica
chance de sobrevivncia para o paciente. No trata-
da ou tratada de maneira tmida e inadequada a Gan-
grena de Fournier leva falncia progressiva de r-
gos e sistemas e ao xito letal.
6- TRATAMENTO
O tratamento clssico da Gangrena de Fournier
consiste na imediata correo dos distrbios hidro-
eletrolticos, cido-base e hemodinmicos, antibiotico-
terapia de largo espectro e desbridamento cirrgico
de emergncia. O objetivo do tratamento cirrgico
remover todo o tecido necrtico, interromper a pro-
gresso do processo infeccioso e minimizar os efeitos
txicos sistmicos.20
A remoo de todo tecido necrtico nem sem-
pre pode ser feita em apenas um procedimento cirr-
gico, exigindo em alguns casos, que o paciente seja
operado diversas vezes at o controle completo da
infeco. A literatura tem demonstrado que, em m-
dia, trs ou quatro procedimentos so necessrios,
porm em casos mais avanados este nmero pode
ultrapassar de 15 procedimentos. 2
A extenso da resseco do tecido necrtico,
at alcanar tecido vivel, deve nortear o cirurgio
como objetivo a ser alcanado durante a realizao
do ato cirrgico 3 (Figura 1).
Alguns pacientes iro necessitar procedimen-
tos cirrgicos complementares ao desbridamento. A
colostomia est indicada nas situaes que facilitam a
contaminao fecal como incontinncia anal, destrui-
o esfinctrica pelo processo infeccioso ou perfura-
o retal.3,29 Quando a urina for fator de contamina-
o est indicada o cateterismo vesical e quando este
no possvel, a cistostomia.3
495
Gangrena de Fournier
Cardoso JB, Fres O
Figura 1: Extenso do desbridamento necessrio para o controle da infeco inicialmente localizada no perneo (bartolinite).
A foto mostra o paciente em posio de litotomia
Uma deciso crucial no tratamento cirrgico se
apresenta quando os testculos so comprometidos
exigindo a orquiectomia. Esse cenrio, devido a irri-
gao testicular independente, embora menos freqen-
te, no raro, com incidncia de at 21% em algumas
casusticas2. Uma vez constatada a inviabilidade tes-
ticular pelo acometimento necrtico o momento e a
gravidade da situao no comportam hesitaes im-
pondo-se a orquiectomia.
A antibioticoterapia medida, embora coadju-
vante, de fundamental importncia no tratamento dos
portadores de Gangrena de Fournier. A indicao do
antimicrobiano deve responder s questes: qual (ou
quais) quando e como.
O tratamento deve ser iniciado assim que o diag-
nstico for estabelecido e paralelamente s providn-
cias para encaminhar o paciente ao centro cirrgico.
O esquema teraputico deve ser dirigido no
sentido de abranger uma flora polimicrobiana e inicia-
do em bases empricas, at obter dos resultados obti-
dos a partir de material enviado para cultura.
Essas circunstncias, considerando a gravida-
de da infeco, exigem a adoo de um esquema que
propicie cobertura adequada para aerbios Gram ne-
gativos, anaerbios e estreptococos. 9,25
496
Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 493-9, out./dez.
http://www.fmrp.usp.br/revista
Alm disso, deve-se considerar a possibilidade
da presena de Clostridium tetani e adotar as medi-
das necessrias para sua preveno e tambm a pos-
sibilidade de infeco por fungos. O esquema antibi-
tico mais recomendado a combinao de penicilinas
(penicilina cristalina ou amoxacilina), metronidazol ou
clindamicina, e cefalosporina de terceira gerao ou
aminoglicosdeos. Outras opes, que podem ser utili-
zados na forma de monoterapia, so as penicilinas com
inibidor de 2-lactamase ou carbapenmicos.
Mesmo instituda a antibioticoterapia, o desbri-
damento cirrgico jamais deve ser retardado, deven-
do ser extenso e repetitivo at se debelar todo o teci-
do necrtico e ter como limite os tecidos viveis. Mui-
tas vezes so necessrios vrios procedimentos cirr-
gicos para se controlar o processo de necrose. O san-
gramento intraoperatrio pode ser um fator limitante
para que se interrompa a cirurgia.
Os cuidados locais com a ferida, uma vez con-
trolada a infeco tambm devem ser motivo de aten-
o. Entre os agentes propostos para esse fim a litera-
tura tem suprido uma vasta relao que abrange subs-
tncias diversas como a colagenase liofilizada (enzi-
ma que digere tecido necrtico), carvo ativado, a-
car, mel, papana, hidrxido de magnsio entre outros.20
Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 493-9, out./dez.
http://www.fmrp.usp.br/revista
Independente da substncia aplicada, a experincia
mostra que o principal aspecto relevante no curativo
a limpeza mecnica com soro fisiolgico e at com
gua e sabo neutro.
7- OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA
Pelo papel proeminente das bactrias anaerbi-
cas na fisiopatologia, vrios autores recomendam a
utilizao de oxigenao hiperbrica como um trata-
mento coadjuvante para esse tipo de infeco. Suge-
re-se que o uso da terapia hiperbrica pode diminuir a
extenso da necrose e reduzir os ndices de mortalida-
de e morbidade.2,3,30 Essa terapia tem efeito facilita-
dor na cicatrizao de feridas e acelera a recupera-
o aps desbridamento, reduzindo inclusive a neces-
sidade de desbridamentos sucessivos.
A oxigenoterapia hiperbrica exerce um efeito
antibacteriano direto sobre os anaerbios e a atividade
de endotoxinas reduzida na presena de nveis teci-
duais elevados de oxignio. Benefcios atribudos a este
tratamento incluem a melhora na ao fagocitria dos
neutrfilos, aumento da proliferao dos fibroblastos
e da angiognese, reduo do edema devido vaso-
constrico, aumento do transporte intracelular de
antibiticos e sntese de radicais livres de oxignio.
Assim, este tratamento est indicado nos pacientes
com Gangrena de Fournier que permaneam toxemia-
Figura 2: Aspectos evolutivos do tratamento da Gangrena de Fournier mediante tratamento codjuvante com a oxigenioterapia
hiperbrica.
Gangrena de Fournier
Cardoso JB, Fres O
dos apesar de extenso desbridamento e naqueles com
evidncia clnica e radiolgica de infeco por anae-
rbio (Figura 2).
As sesses de oxigenoterapia hiperbrica de-
vem ser dirias com 2 horas de durao com presso
de 2,4 ATA por um perodo mdio de 10 a 15 sessses
dependendo da evoluo. Os casos crticos em sepse,
internados na UTI, mesmo na vigncia de ventilao
mecnica e uso de drogas vasoativas, podem ser pres-
surizados e apresentam benefcio com o tratamento.31
Com o uso da oxigenoterapia hiperbrica, al-
guns autores alegam que a mnima remoo de teci-
dos necrticos e pequenas incises para drenagem
seriam suficientes para controlar o processo, no al-
terando a sobrevida.32
8- FATORES PROGNSTICOS
Mesmo com desbridamento extenso e antibio-
ticoterapia adequada os ndices de bitos permane-
cem elevados o que levou alguns autores a tentar iden-
tificar e validar fatores que possam predispor maior
mortalidade.8,17,19,22,28
Entretanto, as concluses desses trabalhos no
so consensuais.
Um estudo concluiu que o tempo decorrido en-
tre o incio da doena e o tratamento cirrgico era o
fator mais importante na induo de mortalidade.19
497
Gangrena de Fournier Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 493-9, out./dez.
Cardoso JB, Fres O http://www.fmrp.usp.br/revista

Um outro estudo tambm conclui que a dura-
o dos sintomas do incio do quadro at a internao
um fator contribuinte para a mortalidade e assinala
a localizao ano retal, a insuficincia renal e a exten-
so da gangrena como outros fatores importantes.10
Correlao entre a extenso da doena e os
ndices de mortalidade na Gangrena de Fournier foi
a concluso do trabalho de Fres et al. que propuse-
ram uma classificao anatmica que abrange quatro
grupos cujas caractersticas esto especificada na Ta-
bela II.17
Um outro trabalho, analisando vrios fatores,
pontuando alteraes fisiolgicas e baseando-se em
uma modificao do APACHE II, concluiu que o prin-
cipal fator influindo na mortalidade era o conjunto de
alteraes fisiolgicas que podem ser agrupadas no
que os autores denominaram de ndice de Gravidade
da Gangrena de Fournier (IGGF).22
Confirmao da validade do IGGF foi estabe-
lecida em dois estudos33,34 porm questionada em um
terceiro que concluiu que esse ndice pode no refletir
a gravidade da doena.22
Portanto, embora ainda no consensual, os prin-
cipais fatores relacionados com a mortalidade na Gan-
grena de Fournier parecem ser: tempo decorrido en-
tre o incio da doena e o tratamento cirrgico, uso
precoce da oxigenoterapia hiperbrica32 extenso da
necrose e repercusses sistmicas representadas por
alteraes fisiolgicas refletindo o impacto da doena
sobre o paciente.

Tabela II: Classificao anatmica da extenso da rea de necrose e correlao com mortalidade (Fres et al.
2001) 9
Grupos Descrio Mortalidade (%)
Grupo I Necrose do perneo anterior, escroto e pnis ou vulva. 12,5
Grupo II Grupo I + perneo posterior, regio perianal at 7 cm de dimetro,
reto e gordura periretal. 34
Grupo III Grupo II + regio sacral, glteo, regio inguinal e necrose do pnis. 37
Grupo IV Grupo III + parede abdominal, regio suprapbica, flanco, parede
torcica, regio axilar e retro peritnio. 68,75

Cardoso JB, Fres O. Fourniers Gangrene. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 493-9, oct./dec.

ABSTRACT: Fourniers gangrene is a serious infectious disease caused by multiple

microorganisms leading to a necrotizing fasciitis of the genitals and perineum. With a rapid and
progressive evolution can complicate with sepsis, multiple organ failure and death. Treatment is
mainly based in early diagnosis and aggressive and extensive debridment, broadspectrum
antibiotics, hyperbaric oxygen therapy, and local wound care are coadjuvants.

Keywords: Fournier Gangrene. Infection; Fasciitis, Necrotizing. Sepsis.

REFERNCIAS 3 - Yaghan RJ, Al-Jaberi TM, Bani-Hani I. Fourniers gangrene.

1 - Laucks SS. Fourniers gangrene. Surg Clin North Am 1994;
74: 1339-52.
2 - Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Fourniers gangrene. Br J
Urol 1998; 81: 347-55.
Changing face of the disease. Dis Colon Rectum 2000;
1300-8.
4 - Stephens BJ, Lathrop JC, Rice WT, Gruenberg JC. Fourniers
gangrene: historic (1764 1978) versus contemporary (1979
1988) differences in etiology and clinical importance. Am
Surg 1993; 59: 149-54.

498
Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 493-9, out./dez.
http://www.fmrp.usp.br/revista
5 - Fournier JA. Gangrene foudroyante de la verge. Med Prat
1883; 4: 589-97.
6 - Fournier JA tude clinique de la gangrene foudroyante de la
verge. Sem Med 1884; 4: 69.
7 - Yanar H, Taviloglu K, Ertekin C, Guloglu R, Zorba U, Cabioglu
N, Baspinar I. Fourniers Gangrene : Risk factors and strat-
egies for management. World J Surg 2006; 30: 1750-4.
8 - Jeong HJ, Park SC, Seo IY, Rim JS. Prognostic factors in
Fournier gangrene. Int J Urol 2005; 12: 1041-4
9 - Norton KS, Johnson LW, Perry T, Perry KH, Sehon JK, Zibary
GB. Management of Fourniers gangrene: an eleven year
retrospective analysis of early recognition, diagnosis, and
treatment. Am Surg 2002; 68: 709-13.
10 - Safioleas M, Stamatakos M, Mouxopoulos G, Diaba A,
Kontzoglou K, Papachirstodoulou A. Fourniers gangrene:
exists and it is still lethal. Int Urol Nephrol 2006; 38: 653-7.
11 - Eke N. Fourniers gangrene: a review of 1726 cases. Br J
Surg 2000; 87: 718-28.
12 - Spirnak JP, Resnick MI, Hampel N, Persky L. Fourniers gan-
grene: report of 20 patients. J Urol 1984;131: 289-91.
13 - Uppot RN, Levy HM, Patel PH. Case 54: Fournier Gangrene.
Radiology 2003; 226:115-7.
14 - Tran HA, Hart AM. Fourniers gangrene. Intern Med J 2005;
36: 200-1.
15 - Rotondo N. Fourniers gangrene: An unusual presentation
of sepsis. J Emerg Med 2002; 23: 413-4.
16 - Lehnhardt M, Steinstraesser L, Druecke D, Muehlberger T,
Steinau HU, Homann HH. Fourniers gangrene after milligan-
morgan hemorrhoidectomy requiring subsequent abdomi-
noperineal resection of the rectum: report of a case. Dis
Colon Rectum 2004; 47: 1729-33.
17 - Fres O, Andrade JI, Rocha JJR, Aprilli F. Fourniers gan-
grene: a new anatomic classification. In: Reis Neto JA, edi-
tor. Proceedings of the 18th Biennial Congress of the Inter-
national Society of University Colon and Rectal Surgeons;
2000 July 23-26; So Paulo, Brazil. Bologna: Monduzzi
Editore; 2000. p. 103-7.
18 - Clayton MD, Fowler JE, Sharifi R. Causes, presentation and
survival of 57 patients with necrotizing fasciitis of the male
genitalia. Surg Gynaecol Obstet 1990;170: 49-55.
19 - Korkut M, Icoz G, Dayangac M, Akgun E, Yeniay L, Erdogan
O, Cal C. Outcome analysis in patients with Fourniers gan-
grene. Report of 45 cases. Dis Colon Rectum 2003; 46:
649-52.
20 - Atakan IH, Kaplan M, Kaya Esat, Aktoz T, Inci O. A life-
threating infection: Fourniers gangrene. Int Urol Nephrol
2002; 34: 387-92.
Gangrena de Fournier
Cardoso JB, Fres O
21 - Nomikos IN. Necrotizing perineal infections (Fourniers dis-
ease): old remedies for an old disease. Int J Colorect Dis
1998; 13: 48-51.
22 - Tuncel A, Aydin O, Tekdogan U, Nalcacioglu V, Capar Y, Atan
A. Foourniers gangrene: three years of experience with
20 patiens and validity of the Fourniers gangrene Severity
Index Score. Eur Urol 2006; 50: 838-43.
23 - Ochiai T, Ohta K, Takahashi M, Yamazaki S, Iwai T. Fourniers
gangrene: report of six cases. Surg Today 2002; 31: 553-6.
24 - McKay TC, Waters WB. Fourniers gangrene as the present-
ing sign of an undiagnosed human immunodeficiency virus
infection. J Urol 1994;152: 1552-4.
25 - Quatan N, Kirby RS. Improving outcomes in Fourniers gan-
grene. BJU Int 2004; 93: 691-2.
26 - Morpurgo E, Galandiuk S. Fourniers gangrene. Surg Clin
Nort Am 2002; 82: 1213-24.
27 - Moreira C, Wongpakdee S, Gennaro A. A foreign body (chicken
bone) in the rectum causing perirectal and scrotal abscess.
Dis Colon Rectum 1975; 18: 407-9.
28 - Laor E, Palmer LS, Tolia BM, Reid RE Winter HI. Outcome
prediction in patients with Fourniers gangrene. J Urol 1995;
154: 89-92.
29 - Murakami M, Okamura K, Hayashi M, Minoh S, Morishige I,
Hamano K Fourniers gangrene treated by simultaneously
using colostomy and open drainage. J Infect. 2006; 53: 15-
8.
30 - Mindrup SR,Kealey GP, Fallon B. Hyperbaric oxygen for the
treatment of Fourniers gangrene. J Urol 2005; 173: 1975-7.
31 - Korhonen K, Hirn M,Niinikoski J. Hyperbaric oxygen in
the treatment of Fourniers gangrene. Eur J Surg 1998; 164:
251-5.
32 - Dias MD. Oxigenoterapia hiperbrica em pacientes portado-
res de leses teciduais. reviso de 1506 casos. [Tese de
Doutorado], So Paulo: Faculdade de Medicina - USP; 2004.
33 - Yeniol CO, Suelozgen T, Arslan M, Ayder AR Fourniers
gangrene: experience with 25 patients and use of Fourniers
Gangrene Severity Index Score. Urology 2004; 64: 218-22.
34 - Laor E, Palmer LS, Tolia BM, Reid RE Winter HI. Outcome
prediction in patients with Fourniers Gangrene. J Urol 1995;
154: 89-92.
Recebido em 29/06/2007
Aprovado em 31/08/2007
499