UMA ANLISE SOBRE A POLTICA PBLICA DE SADE NO BRASIL

ENFATIZANDO O CONTEXTO NEOLIBERAL

Knia Raisse Borges Lima

Juliana Alexandre da Silva
Lucilene Alves Pereira
RESUMO

Este trabalho objetiva evidenciar alguns avanos e desafios no que diz respeito
poltica pblica de sade. Historicamente as polticas pblicas, em especial no
Brasil, caracterizam-se como subordinadas aos interesses econmicos e polticos,
sendo implementadas atravs de prticas assistencialistas e clientelistas. Essas
conservam em sua concretizao o carter fragmentrio, setorial e emergencial que
so reforados gradativamente a partir da ofensiva neoliberal, que preconiza a
retrao do Estado na orbita da responsabilidade social, ou ainda a reduo do
investimento pblico nos servios sociais. Nessa perspectiva, buscaremos pontuar
que a gesto das polticas pblicas deve ter um carter de respeito diversidade,
controle e participao social, e nfase nas necessidades da populao carente.

Palavras-chave: Polticas Pblicas, neoliberalismo, Estado, sade

1. BREVES CONSIDERAES HISTRICAS ACERCA DA SADE NO

BRASIL

Nesse item versaremos sobre algumas caractersticas da Sade no Brasil nos

sculos XVIII, XIX e incio do sculo XX considerando os antecedentes da ao
estatal. Em seguida, daremos enfoque interveno do Estado na sade, a partir da
dcada de 1930. Em relao aos Antecedentes da Ao Estatal, vale ressaltar que,
a assistncia sade dos trabalhadores, com a industrializao nos pases centrais,
foi sendo assumida pelo Estado, aliada ao nascimento da medicina social na
Alemanha, Frana e Inglaterra.
No Brasil, a interveno estatal s vai ocorrer no Sculo XX, mais
efetivamente na dcada de 1930. Anteriormente, no sculo XVIII, a assistncia
mdica era pautada na filantropia e na prtica liberal. No sculo XIX, em decorrncia

Graduanda em Servio Social

das transformaes econmicas e polticas, algumas iniciativas surgiram no campo
da sade pblica, como a vigilncia do exerccio profissional e a realizao de
campanhas limitadas. Nos ltimos anos deste sculo, a questo sade j aparece
como reivindicao por parte do movimento operrio que emerge neste perodo. No
incio do sculo XX, surgem algumas iniciativas de organizao do setor sade, que
sero aprofundadas a partir de 1930.
Cabe destacar, a sade pblica, na dcada de 1920. Nesse contexto h
tentativas de extenso dos seus servios por todo pas. Como por exemplo: a
reforma Carlos Chagas, de 1923, que tenta ampliar o atendimento sade por parte
do poder central, constituindo uma das estratgias da Unio. Neste perodo, tambm
foram colocadas as questes de higiene e sade do trabalhador, sendo tomadas
algumas medidas que se constituram no embrio do esquema previdencirio
brasileiro, dentre elas, destaca-se: a criao das Caixas de Aposentadoria e
Penses (CAPs) em 1923, conhecida como Lei Eli Chaves. As CAPs eram
financiadas pela Unio, pelas empresas empregadoras e pelos empregados. Dentre
os benefcios garantidos pelas CAPs estavam previstos: assistncia mdica-curativa
e fornecimento de medicamentos, aposentadoria por tempo de servio, velhice e
invalidez, penso para os dependentes e auxlio funeral; estes eram proporcionais
s contribuies.
Acerca da Interveno do Estado na Sade no perodo que compreende a
dcada de 1930 a 1964 podemos dizer que a conjuntura de 30, com suas
caractersticas econmicas e polticas, possibilitou o surgimento de polticas sociais
nacionais. As questes sociais em geral e as de sade em particular, j colocadas
na dcada de 20, precisavam transformar-se em questo poltica, com a interveno
estatal e a criao de novos aparelhos que contemplassem de algum modo, os
assalariados urbanos, que se caracterizavam como sujeitos sociais importantes no
cenrio poltico nacional. A poltica de sade formulada nesse perodo era de carter
nacional, organizada em dois subsetores: o de sade pblica e o de medicina
previdenciria. O subsetor de sade pblica ser predominante at meados de 1960
e centralizou-se na criao de condies sanitrias mnimas para as populaes
urbanas e, restritamente, para as do campo. O subsetor de medicina previdenciria
s vir superar o de sade pblica a partir de 1966.
A Poltica Nacional de Sade, que se esboava desde 1930, foi consolidada
no perodo de 1945-1950. No final dos anos1940, com o Plano Salte de 1948, que
envolvia as reas de Sade, Alimentao, Transporte e Energia; a Sade foi posta
como uma de suas finalidades principais. A situao da Sade da populao, no
perodo de 1945 a 1964 no conseguiu eliminar o quadro de doenas infecciosas e
parasitrias e as elevadas taxas de morbidade e mortalidade infantil, como tambm
a mortalidade geral.
A estrutura de atendimento hospitalar de natureza privada, com fins
lucrativos, j estava montada a partir dos anos 1950 e apontava na direo da
formao das empresas mdicas. A corporao mdica ligada aos interesses
capitalistas do setor era, no momento, a mais organizada e pressionava o
financiamento atravs do Estado, da produo privada defendendo claramente a
privatizao. Entretanto, apesar das presses, a assistncia mdica previdenciria
at 1964, era fornecida basicamente pelos servios prprios dos Institutos.
A unificao da Previdncia Social, com a juno dos CAPs em 1966, se deu
atendendo a duas caractersticas fundamentais: o crescente papel interventivo do
Estado na sociedade e a medicalizao da vida social foi imposta tanto na Sade
Pblica quanto na Previdncia Social. O setor sade precisava assumir as
caractersticas capitalistas, com a incorporao das modificaes tecnolgicas
ocorridas no exterior. A sade pblica teve no perodo um declnio e a medicina
previdenciria cresceu, principalmente aps a reestruturao do setor, em 1966.
No perodo de 1974 a 1979, a Poltica Nacional de Sade enfrentou
permanente tenso entre a ampliao dos servios, a disponibilidade de recursos
financeiros, os interesses advindos das conexes burocrticas entre o setor estatal e
empresarial mdico e a emergncia do movimento sanitrio. As reformas realizadas
na estrutura organizacional no conseguiram reverter a nfase da poltica de sade,
caracterizada pela predominncia da participao da Previdncia Social, atravs de
aes curativas, comandadas pelo setor privado.
Acerca da Poltica de Sade na dcada de 1980, e a construo do Projeto de
Reforma Sanitria podemos dizer que nos anos 80, a sociedade brasileira ao
mesmo tempo em que vivenciou um processo de democratizao poltica superando
o regime ditatorial instaurado em 64, experimentou uma profunda e prolongada crise
econmica que persiste at os dias atuais. A sade, nessa dcada, contou com a
participao de novos sujeitos sociais na discusso das condies de vida da
populao brasileira e das propostas governamentais apresentadas para o setor,
contribuindo para um amplo debate que permeou a sociedade civil. Ento, a sade
deixou de ser interesse apenas dos tcnicos para assumir uma dimenso poltica,
estando estreitamente vinculada democracia.
Dos personagens que entraram em cena nesta conjuntura, destaca-se: os
profissionais de sade, representados pelas suas entidades, que ultrapassaram o
corporativismo, defendendo questes mais gerais como a melhoria da situao
sade e o fortalecimento do setor pblico; o movimento sanitrio, tendo o Centro
Brasileiro de Estudo de Sade (CEBES) como veculo de difuso e ampliao do
debate em torno da Sade; os partidos polticos de oposio, que comearam a
colocar nos seus programas a temtica e viabilizaram debates no Congresso para
discusso da poltica do setor; e os movimentos sociais urbanos, que realizaram
eventos em articulao com outras entidades da sociedade civil.
As principais propostas debatidas por esses sujeitos coletivos foram
universalizao do acesso as aes de sade; a concepo de sade como direito
social e dever do Estado; a reestruturao do setor atravs da estratgia do Sistema
Unificado de Sade visando um profundo reordenamento setorial com um novo olhar
sobre a sade individual e coletiva; a descentralizao do processo decisrio para
as esferas estadual e municipal, o financiamento efetivo e a democratizao do
poder local atravs de novos mecanismos de gesto os Conselhos de Sade.
Afinal, os direitos como em todo so indispensveis para que se possa pensar nessa
forma democrtica e justa de vida. No mnimo por isso deveriam ser sempre
plenamente valorizados e defendidos (NOGUEIRA 2005, p. 7).

Um fato que de fundamental importncia para a discusso da questo

Sade no Brasil, ocorreu na preparao e realizao da 8 Conferncia Nacional de
Sade, realizada em maro de 1986, em Braslia - Distrito Federal. O temrio central
versou sobre: A Sade como direito inerente a personalidade e cidadania;
Reformulao do Sistema Nacional de Sade; e Financiamento setorial.
A 8 Conferncia representou, inegavelmente, um marco, pois introduziu no
cenrio da discusso da sade a sociedade. Os debates saram dos seus fruns
especficos (ABRASCO, CEBES, Medicina Preventiva, Sade Pblica) e assumiram
outra dimenso com a participao das entidades representativas da populao,
dentre elas, os sindicatos, partidos polticos, e associaes dos profissionais. Desta
forma, a questo da Sade ultrapassou a anlise setorial, referindo-se sociedade
como um todo, propondo-se no somente o Sistema nico, mas a Reforma
Sanitria. O processo constituinte e a promulgao da Constituio de 1988
representaram, no plano jurdico, a promessa de afirmao e extenso dos direitos
sociais em nosso pas frente grave crise e s demandas de enfrentamento dos
enormes ndices de desigualdade social.
A Constituio Federal introduziu avanos que buscaram corrigir as histricas
injustias sociais acumuladas secularmente, no entanto, incapaz de universalizar
direitos tendo em vista a longa tradio de privatizar a coisa pblica pelas classes
dominantes. A Assemblia Constituinte com relao Sade transformou-se numa
arena poltica em que os interesses se organizaram em dois blocos: os grupos
empresariais, sob a liderana da Federao Brasileira de Hospitais (setor privado) e
da Associao de Indstrias Farmacuticas (Multinacionais), e as foras
propugnadoras da Reforma Sanitria, representadas pela Plenria Nacional pela
Sade na Constituinte.
O texto constitucional, com relao Sade, aps vrios acordos polticos e
presso popular, atende grande parte das reivindicaes do movimento sanitrio,
prejudica os interesses empresariais do setor hospitalar e no altera a situao da
indstria farmacutica. Para Teixeira (1989:50-51), os principais aspectos aprovados
na nova Constituio foram: O direito universal Sade e o dever do Estado,
acabando com discriminaes existentes entre segurado/no segurado,
rural/urbano. As aes e Servios de Sade passaram a ser considerados de
relevncia pblica, cabendo ao poder pblico sua regulamentao, fiscalizao e
controle. Embora no tenha sido possvel atender todas as demandas quando elas
se confrontavam com interesses empresariais ou de setores do prprio governo. As
questes centrais sobre financiamento do novo sistema ficaram pouco definidas, no
tendo sido estabelecido um percentual sobre os oramentos dos quais se origina.
Com relao aos medicamentos, h apenas uma aluso competncia do sistema
de sade para fiscalizar sua produo. A sade do trabalhador no contemplou
propostas como o direito do trabalhador recusar-se a trabalhar em locais
comprovadamente insalubres.

A mudana do arcabouo e das prticas institucionais foi realizada atravs de

algumas medidas que visaram o fortalecimento do setor pblico e a universalizao
do atendimento; a reduo do papel do setor privado na prestao de servios
Sade; a descentralizao poltica e administrao do processo decisrio da poltica
de sade e a execuo dos servios ao nvel local, que culminou com a criao do
Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) em 1987 e depois , em
1988, SUS (Sistema nico de Sade), passo mais avanado na reformulao
administrativa no setor.

2. O SUS: UMA NOVA PERSPECTIVA PARA A SADE NO BRASIL

O Sistema nico de Sade (SUS) foi criado pela Constituio Federal

Brasileira, de 1988, para que a populao do pas tenha acesso ao atendimento
pblico de sade. No entanto, sabe-se que anteriormente, a assistncia mdica era
de responsabilidade do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social (INAMPS) e se tinha uma diviso dos brasileiros em categorias: os que
tinham direito sade pblica por serem contribuintes da previdncia social; aqueles
que podiam pagar por servios de sade privados; e os que no possuam direito
algum.
Percebeu-se, ento, a emergncia e a necessidade de uma mudana na
conjuntura poltica da sade no Brasil e a reorientao das prticas de sade. Para
tanto, o SUS em seu arcabouo de leis, normas, resolues e diretrizes um marco
definitivo na garantia do direito a sade do cidado brasileiro, por determinar um
carter universal s aes e aos servios no pas. (BRASIL,2006,p.5).
Nesta perspectiva, na formao do referido sistema de sade foram
estabelecidos os princpios e diretrizes que o norteiam. Como princpios temos: a
universalidade, a equidade e a integralidade; no tocante as diretrizes , podemos
citar: o controle social, o descentralizao, a hierarquizao, a regionalizao e a
territorializao. O princpio da universalidade corresponde ao direito da sade para
todos e cabe ao Estado garantir esse direito aos brasileiros; o segundo um
princpio de justia social e se trata do aspecto em que todos devem ter igual
oportunidade em usar o sistema de sade no Brasil; e o terceiro princpio se refere a
um atendimento integral que contemple as necessidades da populao incluindo
tanto os meios curativos quanto os preventivos, como tambm uma ateno sade
individual e coletiva.
Assim,
o SUS foi criado para oferecer atendimento igualitrio e cuidar e
promover a sade de toda a populao. O Sistema constitui um
projeto social nico que se materializa por meio de aes de
 promoo, preveno e assistncia sade dos brasileiros.
(Ministrio da Sade)

Em se tratando de sua composio, fazem parte do Sistema nico de Sade:

centros e postos de sade, hospitais - incluindo os universitrios, laboratrios,
hemocentros (bancos de sangue), os servios de Vigilncia Sanitria, Vigilncia
Epidemiolgica, Vigilncia Ambiental, alm de fundaes e institutos de pesquisa.
Podemos ento, exigir melhor qualidade no planejamento em relao distribuio
de recursos pblicos na rea da sade; ou seja, os recursos do SUS, e com isso
avanar no sentido da qualidade do atendimento e servios em sade para a
populao. Pois, como afirma Paim (2008, p. 70): [...], a produo de conhecimentos
e a cooperao tcnica em polticas pblicas, planificao e gesto podem fazer
diferena no processo de formulao e de implementao de polticas em sade [...].
O SUS trouxe nova concepo de sade e ateno no aspecto da preveno,
proteo e recuperao da sade. Contudo, vale ressaltar que ao se tratar de
mudanas no mbito da sade preciso uma pacincia histrica. Assim sendo,
seria possvel efetivar uma prtica diferente num contexto em que a maioria das
polticas so assistencialistas e emergenciais de com um perfil bastante pragmtico
em diversos aspectos. necessrio perceber ainda que, h a [...] possibilidade de
se intensificar o processo de participao e controle social do SUS, avanando-se
na democratizao do conhecimento, na reorientao das prticas e na melhoria
das condies de sade da populao. (TEIXEIRA&PAIM, 2005, p. 270)
Desta forma, o modelo de sade adotado pelo Brasil, o SUS, considerado
uma perspectiva de avano para a poltica de sade de modo geral. Mas, apesar
das declaraes oficiais de adeso ao mesmo, observa-se o descumprimento dos
dispositivos constitucionais e legais, alm de uma omisso do governo federal na
regulamentao e fiscalizao das aes de sade. Muito ainda se deve persistir no
sentido de uma relao entre Estado e sociedade pautada pela articulao, controle
social, parceria, respeito diversidade, transparncia, descentralizao e
participao.

3. AVANOS E DESAFIOS NO MBITO DA POLTICA SOCIAL BRASILEIRA

NO CONTEXTO NEOLIBERAL
 Historicamente as polticas sociais, em especial no Brasil caracteriza-se
como subordinadas aos interesses econmicos e polticos, sendo implementadas
atravs de prticas assistencialistas trazendo consigo um rano clientelista.
as polticas sociais e a formatao de padres de proteo social so
desdobramentos e at mesmo respostas e formas de enfretamento
em geral setorizadas e fragmentadas- expresses multifacetadas
da questo social no capitalismo, cujo fundamento se encontra nas
relaes de explorao do trabalho (BEHRING e BOSCHETTI,2009,
p.51).

Sendo assim, refletem relaes que no incorporam o reconhecimento dos direitos

sociais. Numa sociedade heterognea com situao de pobreza, como o Brasil, as
polticas sociais, embora concebidas como aes que buscam diminuir as
desigualdades sociais existentes entre grupos e/ou indivduos, contribuem na prtica
para acentu-las. Essas conservam em sua concretizao o carter fragmentrio,
setorial e emergencial

No que concerne as polticas pblicas de sade no Brasil, Bravo (2001)

aponta que a questo de sade vem se alterando a partir da relao
Estado/sociedade. Um fator que merece destaque nesta compreenso diz respeito
aos avanos decorrentes da ampliao do conceito de sade.
Segundo o documento do Ministrio da sade do Canad, a sade
determinada por um conjunto de fatores, entre eles, a biologia humana; meio
ambiente; estilo de vida e organizao de proteo sade. Isso implica em dizer
que, no podemos pensar nos problemas de sade isoladamente, mas sim analisar
o contexto. Levando em considerao a equidade social, a pobreza, a falta de
acesso a educao e etc. nesta perspectiva que a concepo social de sade vem
se ampliando e a promoo de sade nada mais do que o reconhecimento pela
cincia da percepo do senso comum. Dessa forma, fica claro que o setor sade
propriamente dito deve direcionar suas aes para alm da simples proviso de
servios, ou seja, deve apoiar os indivduos e as comunidades para uma vida
saudvel, desmistificando a compreenso de sade atrelada a concepo da
doena, uma vez que a sade contempla uma gama de elementos mais
abrangentes.
Nesse sentido, Paim (2008, p. 101) enfatiza que a carta de Ottawa (1986)
estabeleceu um conceito amplo de sade e seus determinantes, sistematizando
proposies centradas na mudana dos estilos de vida e na defesa de polticas
pblicas saudveis. E outro fato extremamente pertinente para perceber a dimenso
do conceito ampliado de sade, a Reforma Psiquiatra. Uma tentativa de atender
s novas necessidades que surgiam no mbito dos tratamentos psiquitricos, um
novo olhar que se voltava para a sade coletiva confrontando com a brutalidade
asilar.

De acordo com Bravo (2001) na dcada de 1980, a sade atinge a dimenso

poltica ultrapassando o mero carter tcnico com qual essa questo era tratada
possveis resqucios do conceito ampliado de sade que redimensionou o seu
enfrentamento. Com isso, tivemos uma maior participao por parte dos sujeitos
envolvidos, possibilitando a fiscalizao dos servios prestados. Cabe enfatizar
neste perodo a atuao das organizaes no governamentais (ONGs), junto ao
setor de sade.
Desse modo, importante destacar, que as ONGs foram reconhecidas pelo o
Estado devido ao seu acmulo de capital de recursos, experincias, conhecimentos
e formas inovadoras para enfrentar as refraes da questo social. Porm, estas
perdem fora com a criao do SUS, uma vez que, este traz em sua constituio a
sade como direito de todo cidado brasileiro e um dever do Estado. Apesar desse
impacto sofrido pelas ONGs, essas no desistiram e continuam atuando junto
sade, seja nas imperfeies do SUS, nas demandas criadas por alguns grupos
sociais, pelo atendimento de doenas especficas e ainda no caso de populaes
excludas, ou seja, aquelas que vivem a margem da sociedade capitalista. Sendo
assim, pertinente citar algumas de suas formas de atuao neste setor:
representao e defesa de grupos diversos (portadores de HIV, hansenase, entre
outros); associaes de pacientes e familiares de doenas crnicas, como diabetes,
Mal de Alzheimer, etc., grupos de acessria tcnica e pesquisa em sade e muitas
outras.
Esse quadro ganha nas configuraes na dcada de 1990, a conjuntura
hiperinflacionria favoreceu a implantao das polticas neoliberais no Brasil. Estas
atingem o ncleo dos direitos sociais e polticos conquistados pela populao, em
especial os trabalhadores. Neste contexto se tem a desconstruo das propostas
construdas na dcada de 1980 para o setor de sade. Principalmente no que diz
respeito ao papel do Estado.
Segundo GOHN (2008, p.102)
 na relao com o Estado, a crtica mais usual a de que as ONGs
esto substituindo o Estado em muitas reas do social e, com isso,
corroborando para as mudanas preconizadas pelos neoliberais, de
desativao do papel do Estado em reas sociais

Nesse contexto, temos como marco das relaes entre o Terceiro Setor e o
governo no Brasil, a construo do projeto AIDS I. Este programa foi criado por
pessoas vindas de ONGs, governo e universidades. O mesmo teve como
consequncia indireta, a criao da Coordenao Nacional para Doenas
Sexualmente Transmissveis- DST/AIDS no Ministrio da Sade. Vale salientar, o
papel da sociedade civil que se encontra no centro de um embate entre posies
opostas, na busca por alternativas para enfrentar os problemas de sade. De um
lado encontra-se o Banco Mundial propondo polticas de focalizao e do outro o
movimento da reforma sanitria que lutava por um sistema de sade universal, para
d conta da assistncia, preveno e promoo de sade de todo e qualquer
cidado brasileiro. Elementos antagnicos que delineiam o curso da histria
transformando-a num emaranhado de contradies.
No obstante, surge, ento, o primeiro Centro de Ateno Psicossocial
(CAPS) do Brasil, como um processo diferente no tratamento ao adoecer psquico.
O Modelo se expandiu por vrias regies do pas, ocasionando a diminuio das
internaes e efetivando uma rede de atendimento em substituio aos manicmios.
Os CAPS foram criados oficialmente, bem como os Ncleos de Ateno Psicossocial
(NAPS), em 1992 com a Portaria GM 224/92 que os definiam como unidades de
sade locais/ regionalizadas que com uma populao descrita definida pelo nvel
local e que oferecem atendimento de cuidados intermedirios entre o regime
ambulatorial e a internao hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por
equipe multiprofissional. Atualmente, estes servios substitutivos aos hospitais
psiquitricos, so regulamentados pela Portaria n 336/GM, de 19 de fevereiro de
2002, que os integrou ao Sistema nico de Sade e ampliou as competncias dos
CAPS (MINISTRIO DA SADE, 2004).
Apesar dos avanos que podem ser apontados nesse perodo h que se fazer
meno aos desafios que se colocam para a implantao das polticas social em
geral, que trazem desde sua gnese um carter focalista e paliativo.
notrio que este cenrio adquiriu maiores propores no bojo do
neoliberalismo que reduz consideravelmente a atuao do Estado no que toca a
responsabilidade para com a rea social. Podemos perceber [...]
 drsticas redues dos investimentos pblicos na rea do bem- estar
social. Cortam-se gastos sociais e transferem-se servios para o
setor empresarial, condizente com a poltica de privatizao, levada a
efeito pelo Estado (IAMAMOTO, 2009, p. 159).

Essa onda de privatizao concatena um sucateamento dos servios pblicos,

gerando a precariedade no atendimento e nas condies e recursos institucionais.
O Estado em meio crise dos anos 70 vai transferir os recursos antes
direcionados ao atendimento das demandas sociais via polticas sociais para os
interesses do capitalismo, que encontra no neoliberalismo o suporte ideolgico.
Afetando no plano poltico a mobilizao social, a conscincia de classe, e
deslegitimao dos movimentos sociais que v-se postulados a uma fora nociva as
suas reivindicaes.
Com isso, vale realar que a onda de privatizao um grande impasse para
a efetivao dos direitos sociais, que so gradualmente descartados em nome da
lgica do mercado. Nesse processo, de regresso das polticas sociais se faz
necessrio a organizao da sociedade civil e dos demais segmentos populares no
que diz respeito a uma mobilizao que coloque em xeque todo esse contexto,
reivindicando a efetivao dos direitos sociais. Embora saibamos que no marco do
capitalismo no haja possibilidade da emancipao humana, a luta via espao
pblico como ponto de partida pode trazer tona um movimento de dimenses
inimaginveis, rompendo com a ordem capitalista e instaurando uma nova
sociabilidade.

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