Autorizao dos Pais ou Responsveis e Permisso para Receber Tratamento Mdico

Atividade Data

Ala Estaca

Participante Data de nascimento Telefone residencial

Nome do pai responsvel do participante Telefone comercial

Endereo Cidade Estado/Provncia

Informaes Mdicas O participante tem:

Dieta especial
Alergias
Medicao regular
Doena crnica
Submeteu-se a cirurgia ou teve doena grave nos ltimos doze meses

Problemas fsicos que causem limitaes em algumas atividades
Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espao, use o verso.

Dou permisso para que meu filho participe da atividade acima acidente ou doena e a agirem em meu nome para autorizar os
mencionada e autorizo os lderes adultos que a supervisionam a procedimentos mdicos necessrios. Esta autorizao cobre a
providenciarem tratamento mdico de emergncia para qualquer atividade bem como a viagem de ida e volta.
Assinatura do pai ou responsvel Data

6/98. Impresso no Brasil. 33810 059

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Doena crnica
Submeteu-se a cirurgia ou teve doena grave nos ltimos doze meses

Problemas fsicos que causem limitaes em algumas atividades
Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espao, use o verso.

Dou permisso para que meu filho participe da atividade acima acidente ou doena e a agirem em meu nome para autorizar os
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Doena crnica
Submeteu-se a cirurgia ou teve doena grave nos ltimos doze meses

Problemas fsicos que causem limitaes em algumas atividades
Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espao, use o verso.

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Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espao, use o verso.

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