CENTRO INTEGRADO DE ENSINO SUPERIOR DE FLORIANO - CIESF.

FACULDADE DE ENSINO SUPERIOR DE FLORIANO - FAESF.

DISCIPLINA: FISIOLOGIA HUMANA.
DOCENTE: Dra. MARIA DO CARMO CARVALHO MARTINS.
CURSOS: ENFERMAGEM O1, NUTRIO.

AUSCULTA CARDIACA NO HOMEM.

DICENTES:
LUCAS MENESES COSTA.
PRISCILA TEIXEIRA.
RUBENS EDUARDO CARVALHO BRITO.

FLORIANO PI.
JUNHO 2012.
CENTRO INTEGRADO DE ENSINO SUPERIOR DE FLORIANO CIESF.
FACULDADE DE ENSINO SUPERIOR DE FLORIANO FAESF.
DISCIPLINA: FISIOLOGIA HUMANA.
DOCENTE: Dra. MARIA DO CARMO CARVALHO MARTINS.

AUSCULTA CARDACA NO HOMEM.

Relatrio apresentado professora

Dra. Maria do Carmo Carvalho Martins,
como instrumento de avaliao
da aula prtica de Fisiologia.

FLORIANO-PI.
JUNHO 2012.
PROCESSO DE AUSCULTA CARDACA.

A tcnica de ausculta cardaca, como ocorre com todo mtodo de

propedutica clnica, deve, obrigatoriamente, envolver uma seqncia lgica e
sistematizada de procedimentos direcionados no sentido de se obter o conjunto
de informaes fisiolgicas que seja a mais abrangente possvel. Assim, o
paciente deve ser examinado em ambiente silencioso e em posio
confortvel.
O ritmo cardaco pode no apresentar qualquer padro de regularidade,
com os batimentos, ocorrendo em seqncia totalmente aleatria. Tal padro
, s vezes,
denominado de arritmia arrtmica e ocorre, por exemplo, na fibrilao atrial.
Ainda que a ausculta cardaca seja um mtodo limitado para o diagnstico
preciso de arritmias cardacas, possvel, mediante uma descrio detalhada
do ritmo, reunir informaes
importantes para a caracterizao de arritmias cardacas. A seguir, avalia-se a
freqncia cardaca, que pode ser estimada pela mdia de batimentos em 15
ou 30 seg quando o ritmo regular, mas dever considerar um tempo de 1 ou
2 min, para obteno de um valor mdio, quando houver arritmia cardaca
freqente.
A caracterizao das bulhas cardacas (primeira e segunda) o passo
seguinte, que inclui a identificao das mesmas, a avaliao de sua
intensidade, a variao respiratria e a identificao de eventuais
desdobramentos. A presena de rudos adicionais deve ser pesquisada na
seqncia, incluindo a identificao eventual de 3 e 4 bulhas, clicks ou
estalidos e rudos de prteses valvares ou de marca-passos. A pesquisa de
sopros cardacos o passo seguinte, que deve incluir a caracterizao da fase
do ciclo, tipo, localizao, intensidade, durao, tonalidade, timbre e irradiao.
Finalmente, deve-se avaliar a existncia ou no de atrito pericrdico.
A avaliao da intensidade das bulhas obedece a critrios que padecem
de grau significativo de subjetividade. importante, no entanto, ao tentar
caracterizar um rudo cardaco como apresentando uma intensidade normal
(normofontico), reduzida (hipofontico) ou aumentada (hiperfontico), ter
presente a variao fisiolgica da intensidade de bulhas nas diferentes regies
do precrdio, as caractersticas anatmicas (forma e espessura) do trax e
reconhecer a existncia de fatores fisiolgicos, que podem facilitar ou
prejudicar a ausculta cardaca. A intensidade do primeiro rudo cardaco ir
depender da interrrelao entre esses mltiplos fatores fisiolgicos e aspectos
da anatomia do trax, determinantes da transmisso das vibraes sonoras.
Tal intensidade mantm uma relao direta com a velocidade de elevao da
presso ventricular, e com a distncia percorrida pelos folhetos da valva mitral
desde o momento do incio da contrao ventricular at o fechamento valvar;
por outro lado, uma relao inversa verificada com o grau de rigidez dos
folhetos valvares. Com base em tais elementos, possvel identificar um
conjunto de situaes fisiolgicas, ou no, que determinam hipofonese ou
hiperfonese da primeira bulha cardaca.
Caractersticas anatmicas do trax podem facilitar a ausculta da
primeira bulha, como ocorre em pacientes com trax pouco espesso,
determinando, hiperfonese do rudo ou, em oposio, podem dificultar a
propagao das vibraes, como documentado em indivduos obesos e com
doena pulmonar, obstrutiva, crnica ou, tambm, quando h interposio de
estruturas entre o corao e o ouvido humano, como no derrame pericrdico e
tamponamento cardaco. Situaes clnicas, nas quais se documenta um
aumento do desempenho ventricular, decorrente de circulao hiperdinmica,
como no estado febril, hipertireoidismo, anemia ou durante exerccio fsico,
observa-se o aumento da intensidade da primeira bulha. Pelo contrrio, nos
estados de baixo dbito cardaco (choque circulatrio, miocardiopatias
congestivas), a hipofonese pode ser identificada como resultado da depresso
da funo sistlica ventricular. Em pacientes com bloqueio completo do ramo
esquerdo, o primeiro rudo pode se apresentar hipofontico, como
conseqncia da menor velocidade de elevao da presso ventricular,
determinada pelo assincronismo da contrao ventricular esquerda. O grau de
abertura da valva mitral, no momento do incio da contrao ventricular, ou a
distncia a ser percorrida pelos folhetos valvares, at o
fechamento valvar, explica a hiperfonese de B1, documentada na estenose
mitral, no mixoma atrial esquerdo e, ainda, quando o intervalo P-R no
eletrocardiograma curto (120 ms). Esse mesmo mecanismo, determinando o
posicionamento dos folhetos valvares, prximo da posio de fechamento, no
momento da contrao ventricular, responsvel pela observao de
hipofonese de primeira bulha, na presena de intervalos P-R longos (200 - 500
ms) e de insuficincia artica grave.
Refere-se comumente insuficincia mitral como uma condio clnica
em que o primeiro rudo se apresenta frequentemente hipofontico. No entanto,
tal observao parece depender mais da influncia de um sopro sistlico muito
intenso sobre a capacidade de percepo da bulha. Muitas vezes, inclusive,
pode-se documentar hiperfonese na ausculta da insuficincia mitral,
provavelmente relacionada extenso da excurso valvar at o fechamento. A
posio dos folhetos valvares, no momento do incio da contrao ventricular,
tambm determina a variao de intensidade da primeira bulha, observada na
fibrilao atrial, quando se constata a relao das bulhas menos intensas com
os intervalos R-R mais prolongados, e vice-versa. O grau de rigidez dos
folhetos valvares pode desempenhar papel determinante na reduo da
intensidade do primeiro rudo, tal como se documenta na estenose mitral
calcificada. Por outro lado, valvas com prolapso valvar, associadas degenera-
o mixomatosa, e folhetos amplos, tendem a dar origem a primeiro rudo
hiperfontico.
A intensidade da segunda bulha cardaca tambm depende de um
conjunto variado de fatores, incluindo: os nveis de presso arterial em territrio
sistmico ou pulmonar, a velocidade de variao da presso arterial na
distole, o grau de fibrose e espessamento das valvas semilunares, a posio
espacial relativa dos vasos da base do corao em relao parede, bem
como de fatores que facilitem, ou prejudiquem, a transmisso do som atravs
da parede torcica.

Quando se ausculta uma pessoa com um estetoscpio, o batimento

cardaco marcado por dois sons, descritos como lub, dub; lub, dub. O lub
a primeira bulha cardaca e causada pelo fechamento das vlvulas
atrioventriculares durante a contrao dos ventrculos. O dub a segunda
bulha, causada pelo fechamento das vlvulas artica e pulmonar ao termino da
contrao.

O terceiro rudo cardaco um som transitrio de baixa freqncia (20 -

70 Hz), que ocorre concomitantemente com a fase de enchimento rpido
ventricular do ciclo cardaco, durante a qual ocorre a maior parte do
enchimento diastlico do ventrculo (aproximadamente 80%). Esse som pode
ser originrio tanto do ventrculo direito como do esquerdo e, embora seu
mecanismo seja fonte de alguma controvrsia, acredita-se que ele se origine
como resultado da sbita limitao do movimento de expanso longitudinal da
parede ventricular durante essa fase do ciclo cardaco. Sua intensidade poder
ser fisiologicamente aumentada por manobras que promovam um incremento
de velocidade de fluxo atravs das valvas atrioventriculares, como ocorre
durante exerccio fsico dinmico, ou por elevao dos membros inferiores.
Do mesmo modo, a intensidade desse som tambm poder estar
anormalmente aumentada, quando ocorrerem situaes clnicas que se
associem a aumento do fluxo atravs de valvas atrioventriculares, como
insuficincia mitral, febre, anemia, hipertireoidismo, ou quando os ventrculos
apresentam anormalidades estruturais que modifiquem sua complacncia e
seu volume, como se verifica na insuficincia cardaca. O conhecimento das
implicaes prognsticas, associadas terceira bulha muito importante. No
contexto do exame fsico do adulto, resguardadas as outras etiologias listadas
anteriormente, a terceira bulha um marcador de disfuno sistlica do
ventrculo esquerdo. Pode ser, inclusive, o nico achado num paciente
assintomtico, que apresente disfuno sistlica do ventrculo esquerdo.
Evidncias recentes confirmam o carter de evoluo desfavorvel dos
pacientes que apresentam tal sinal.
Do ponto de vista auscultatrio, no existe diferena entre um terceiro
rudo de origem fisiolgica e outro patolgico, ficando tal caracterizao
dependente dos elementos de ordem clnica. Do ponto de vista prtico, a
associao da terceira bulha com desvio do ictus cordis em direo axila e
para espaos intercostais inferiores, bem como o aumento de sua durao e
extenso, denotando cardiomegalia, um dos principais fatores que apontam
para uma caracterstica patolgica do achado. A terceira bulha pode ser
audvel em crianas e adultos jovens, normais, mas existem evidncias de que
ela possa ser detectada em mulheres normais at a idade de 40 anos.

Quarta bulha cardaca, outro rudo que apresenta caractersticas

fsicas comparveis s da terceira bulha, tanto do ponto de vista de freqncia
como de durao. Ele demonstra uma relao temporal evidente com a
contrao atrial, sendo tipicamente um som pr-sistlico. Seu mecanismo
provvel parece estar relacionado com vibraes da parede ventricular,
secundrias expanso volumtrica dessa cavidade produzida pela contrao
atrial. Normalmente, sua intensidade insuficiente para que seja audvel em
indivduos normais, apesar de ser possvel registr-lo, facilmente, atravs da
fonocardiografia. A quarta bulha cardaca detectada, com freqncia, em
situaes clnicas em que os ventrculos apresentem reduo da complacncia,
tornando necessrio um aumento da fora de contrao atrial para produzir o
enchimento pr-sistlico dessa cavidade, tal como observado em hipertenso
arterial sistmica ou pulmonar, em estenose artica ou pulmonar, na
miocardiopatia hipertrfica e, tambm, na doena isqumica do corao. Na
maior parte de tais situaes clnicas, a avaliao do ictus cordis no apresenta
sinais de cardiomegalia. Nessas condies, a contrao atrial pode ser
responsvel por mais de 25% do volume de enchimento ventricular. Na
ausncia de contrao atrial, como ocorre na fibrilao atrial, a quarta bulha
no est presente.
A associao da quarta bulha com a presena de disfuno diastlica
tem implicaes prognsticas importantes. Por exemplo, no contexto da
hipertenso arterial, implica em leso de rgo-alvo, e justifica o tratamento
mais agressivo da presso arterial. Os mesmos cuidados tcnicos utilizados na
ausculta da terceira bulha so vlidos para a quarta bulha, uma vez que as
caractersticas fsicas dos dois rudos so similares, ao mesmo tempo em que
ambos os sons so originrios dos ventrculos. Apesar de alguma controvrsia,
considera-se que a ausculta de quarta bulha representa um indicador de
anormalidade do enchimento ventricular. Alguns, no entanto, admitem que a
quarta bulha, auscultada em indivduos idosos, sem cardiopatia clinicamente
detectada, represente um fenmeno normal.

Quando os ventrculos contraem, as presses aumentadas nos dois

ventrculos foram o fechamento das cspides das vlvulas atrioventriculares.
A interrupo sbita do fluxo dos ventrculos para os trios faz com que o
sangue produza vibraes das paredes cardacas e do prprio sangue e essas
vibraes so transmitidas ate a parede torcica, onde so ouvidas as
primeiras bulhas, o som lub.

Imediatamente aps os ventrculos terem descarregado seu sangue para

o sistema arterial, o subseqente relaxamento ventricular permite que o sangue
volte a fluir para trs, das artrias para os ventrculos, o que provoca o
fechamento abrupto das vlvulas artica e pulmonar, produzindo vibraes no
sangue e nas paredes das artrias pulmonar e aorta., essas vibraes so
transmitidas para a parede torcica, causando a segunda bulha, o som dub.

E atravs dos focos primrios que percebemos as bulhas cardacas, e

esses focos so:

Foco mitral, localizado na sede do ctus cordis, ou seja, no 4 e 5 espao

intercostal esquerdo entre a linha mamilar e para- esternal, cerca de 8 cm
da linha mediana anterior.
Foco tricspide, localizado no segmento inferior do esterno, junto base do
apndice xifide.
Foco pulmonar, localizado na extremidade esternal do 2 espao intercostal
esquerdo, junto borda esternal.
Foco artico, localizado na extremidade esternal do 2 espao intercostal
direito, junto borda esternal.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1 - CONSTANT J. Bedside cardiology. 2th. ed. Little Brown

Boston, 1976.
2 - MACIEL BC. Cardiac auscultation: Physiological and physiopathological
mechanisms. Medicina, Ribeiro Preto, 27:
126-144, 1994.
3 - PERLOFF JK. Cardiac auscultation. Dis Mon 26: 1-46, 1980.
4 - PERLOFFJK. Heart sounds and murmurs: Physiological mechanisms.
In: BRAUNWALD E. Heart disease. W.B.Saunders,
Philadelphia, p. 43-47, 1992.
5 - TAVEL, ME. Clinical phonocardiography and external pulse