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Curso de Fisioterapia

Camila Ribeiro Monteiro

PROTOCOLOS DE REABILITAO EM PS-CIRURGICO DO

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Rio de Janeiro
2008.2
 1

CAMILA RIBEIRO MONTEIRO

PROTOCOLOS DE REABILITAO EM PS-CIRURGICO DO

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Monografia de Concluso de Curso

apresentada ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Veiga de Almeida, como
requisito para obteno do ttulo de
Fisioterapeuta.

Orientador: Prof. Othon Luiz Brum Almeida.

Rio de Janeiro
2008.2
 2

CAMILA RIBEIRO MONTEIRO

PROTOCOLOS DE REABILITAO EM PS-CIRURGICO DO

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Monografia de Concluso de Curso

apresentada ao Curso de Fisioterapia da
Universidade Veiga de Almeida, como
requisito para obteno do ttulo de
Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Jorge Barbosa.

Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.

Prof. Ione Mozia.

Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Prof. Othon Luiz Brum Almeida.

Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.
 3

A todos aqueles que estiveram ao meu lado,

me incentivando com carinho, amor e amizade
minha vida acadmica e profissional.
 4

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Professor Othon

Luiz Brum Almeida, pelos conselhos sempre
teis e precisos com que, sabiamente,
conduziu este trabalho e todos aqueles que
fizeram parte do meu sucesso.
 5

A felicidade no uma estao de

chegada, mas um modo de viajar.
- M. Ruberck -
 6

RESUMO

A articulao do joelho a maior e a mais complexa das articulaes sinoviais do corpo.

Nela est inserido o ligamento cruzado anterior. A ruptura do ligamento cruzado
anterior (LCA) uma das leses mais comuns que ocorrem no joelho de indivduos
praticantes de atividade esportiva. O joelho suporta foras exercidas pelos movimentos
corporais, estabiliza e promove amplitude de movimento. H pouca estabilidade
intrnseca, em decorrncia da localizao articular. A reeducao proprioceptiva deve
ser enfatizada no tratamento fisioteraputico buscando aumentar a qualidade e
velocidade das respostas do aparelho neuromuscular, estimulando sua sensibilidade e
reao com respostas rpidas e precisas.
Palavras-chave: Joelho, ligamento cruzado anterior, reabilitao, reeducao
proprioceptiva.

OBJETIVO

Este trabalho teve como objetivo a pesquisa de protocolos de reabilitao aps

leso do ligamento cruzado anterior.
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ABSTRACT

The articulation of the knee is the largest of the most complex of the articulations
sinoviais body's. Into it is inserted the anterior cruciate ligament. The anterior cruciate
ligament (ACL) rupture is one of the most commun lesions itappening on the knee in
patients who have sportive activity. The knee supports forces generated by bodily
movements, stabilizes and promotes amplitude of movement. There is little intrinsic
stability due to the articulate location. The proprioceptive reeducation must be to
emphasize at the handling physical therapy fetching add to the quality and velocity of
the responses from the apparatus neuromuscular, arousing your delicacy and reaction
along quick answers and you needed.
Key-words: kenee, anterior cruciate ligament, reabhilitation, proprioceptive
reeducation.
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LISTA DE ILUSTRAES:

Figura 01 - Ligamento cruzado anterior.............................................................16

Figura 02 - Anatomia do joelho..........................................................................21
Figura 03 - Teste de gaveta anterior...................................................................30
Figura 04 - Exemplo de treino pliomtrico para os membros inferiores............44
Figura 05 - Tbua de equilbrio...........................................................................45
Figura 06 - Balancinho....................................................................................... 45
Figura 07 - Cama elstica....................................................................................46
Figura 08 - Legg press.........................................................................................46
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SUMRIO

INTRODUO ................................................................................................................. 10

CAPTULO 1 ANATOMIA DA ARTICULAO DO JOELHO............................... 11

1.1 Cpsula Articular ........................................................................................................ 11
1.1.1 Meniscos ..................................................................................................................... 13
1.1.2 Ligamentos ................................................................................................................. 16
1.2 Msculos ....................................................................................................................... 19
1.2.1 Ossos .......................................................................................................................... 20

CAPTULO 2 BIOMECNICA DA ARTICULAO DO JOELHO ....................... 22

CAPTULO 3 MECANISMO DA LESO DO LIGAMENTO CRUZADO

ANTERIOR ....................................................................................................................... 27

CAPTULO 4 INDICAES CIRRGICAS................................................................ 32

4.1 Tipos de Cirurgia......................................................................................................... 33
4.1.1 Complicaes e queixas ps-cirrgicas ................................................................... 35

CAPTULO 5 TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO.............................................. 38

5.1 Protocolos de Reabilitao .......................................................................................... 48
5.1.1 Protocolo segundo Mello, 2008.................................................................................. 49
5.1.2 Protocolo segundo Jorge e Pacheco, 2008 ................................................................. 51
5.2 Protocolo segundo Palla e Perli, 2008 ........................................................................ 53
5.2.1 Protocolo segundo Kisner e Colby, 2005 ................................................................... 57
5.2.2 Protocolo segundo Canavan, 2001 ............................................................................. 60

CONCLUSO ................................................................................................................... 63

REFERNCIAS ................................................................................................................ 64

ANEXOS ............................................................................................................................ 72
 10

INTRODUO

O Joelho possui uma das articulaes mais complexas e tambm a maior do

corpo, portanto suportada e estabilizada por msculos e ligamentos e freqentemente
exposta a traumas severos.
As estruturas que formam a articulao do joelho so o fmur, a tbia e a patela.
Essas estruturas sseas formam duas articulaes distintas, que so a patelofemoral e a
tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulaes no podem ser sempre
consideradas separadamente, pois existe uma relao mecnica entre elas.
A leso do ligamento cruzado anterior pode estar associada a leses dos
ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotao
de tronco em relao s extremidades inferiores.
Em casos de leses meniscais associadas, a reparao do menisco isoladamente,
muitas vezes leva ao fracasso, recomendando-se ento, que o ligamento cruzado
anterior tambm seja tratado cirurgicamente para a estabilizao da articulao.
O objetivo da cirurgia de reconstruo do LCA receber o limite normal de
movimentao do joelho, voltar a estabilidade e a amplitude de movimento completa.
Os programas de reabilitao ps-reconstruo do LCA tm sofrido inmeras
modificaes ao longo dos anos. O sucesso de uma reconstruo do LCA extrapola o
ato cirrgico, e depende tambm dos procedimentos utilizados na reabilitao ps-
operatria sendo, portanto, a fisioterapia uma continuao lgica do ato cirrgico.
Existem vrios protocolos de tratamento propostos, o que importante observar
a gravidade da leso, leses associadas, idade do paciente, nvel de atividade esportiva
anterior a leso e disponibilidade do paciente para seguir um programa teraputico.
importante respeitar a individualizao do paciente para que haja sucesso no tratamento
fisioterpico, orientar o paciente aps a liberao para as atividades dirias e esportivas.
 11

CAPTULO 1
ANATOMIA DA ARTICULAO DO JOELHO

1.1 Cpsula Articular

A cpsula articular uma estrutura fibrosa que contorna a epfise distal do fmur
e a epfise proximal da tbia mantendo-as em contato e formando as paredes no-sseas
da articulao. Sua camada mais profunda recoberta pela membrana sinovial
(KAPANDJI, 2000).
Os ligamentos juntamente com a cpsula articular unem firmemente os ossos
para formar a articulao e servem tambm para manter os ossos em oposio
influenciando o arco de movimentao articular (GOULD, 1993).
No h uma cpsula fibrosa independente contnua unindo a tbia e o fmur, h
apenas fibras capsulares verdadeiras correndo entre os ossos. A fixao da cpsula no
fmur deficiente anteriormente, onde ela se funde com os tendes fundidos do
quadrceps. Sua fixao tbia mais completa, porm, deficiente apenas na regio da
tuberosidade tibial, a qual d fixao ao ligamento patelar. Posteriormente as fibras
capsulares originam-se dos cndilos femorais acima das superfcies articulares e da
linha intercondilar e passam verticalmente para baixo a fim de fixar-se no bordo
posterior da extremidade superior da tbia (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).
A cpsula redundante anterior e posteriormente para permitir a flexo/extenso
em virtude de uma disposio em X frouxa das fibras capsulares (colgenas). A cpsula
posterior do joelho frouxa em flexo, mas fica tensa em extenso tornando-se um
importante estabilizador da articulao (SAMBROOK e cols, 2003).
A membrana sinovial um tecido delgado que junto com a cartilagem hialina
envolve toda a cavidade sinovial da articulao. A cartilagem hialina nutrida pelo
lquido sinovial que tem origem no exsudato de capilares sinoviais e tem como
propriedades principais viscosidade e lubrificao da articulao. A membrana
 12

sinovial participa da articulao em pelo menos trs aspectos fisiolgicos: prov um

revestimento de baixa frico e produz o cido hialurnico, que o componente
mucnio do lquido sinovial; transporta nutrientes necessrios para o interior do espao
articular removendo as perdas metablicas atravs de seu sistema capilar linftico e tem
um importante papel na manuteno da estabilidade articular (WEINSTEIN E
BUCKWALTER, 2000).
O liquido sinovial um ultrafiltrado do sangue, no qual adicionado o cido
hialurnico que secretado pelos sinovicitos, conferindo viscosidade ao lquido
atuando como lubrificante articular (SAMBROOK e cols. 2003). Em condies
normais, a quantidade de lquido sinovial escassa. Contudo, os movimentos de
flexo/extenso asseguram a limpeza permanente das superfcies articulares pela
sinvia, o que contribui para a boa nutrio da cartilagem e, principalmente, para a
lubrificao das zonas de contato (KAPANDJI, 2000).
O joelho suprido de sangue atravs de uma anastomose genicular em um plexo
acima e abaixo da patela e um plexo profundo sobre a cpsula articular e as superfcies
condilianas adjacente do fmur e tbia. Alm disso, a drenagem venosa da articulao
do joelho ocorre por veias correspondentes que acompanham as artrias. O sistema
linftico do joelho drena a linfa para os linfonodos poplteos inguinais. A estase venosa
importante fator que contribui nas alteraes degenerativas do joelho
(PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).
A articulao do joelho alm de possuir clulas nervosas junto aos vasos possui
terminaes nervosas especializadas no peristeo, osso e tecido fibroso denso. As fibras
nervosas no tecido fibroso denso tm a funo de percepo da dor, referncia
vasomotoras e mecanoreceptora, protegendo a articulao de estiramentos e distores.
Alm disso, os mecanoreceptores permitem a percepo da posio articular, tenso
muscular e cargas aplicadas em ligamentos, cpsula e tendes. Nos tendes controla a
tenso muscular e nos ligamentos e cpsula protege a articulao de possveis leses
(WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000).
O nervo femoral, obturador e o nervo citico, este com menor contribuio,
suprem principalmente a pele, a membrana sinovial, a cpsula, os ligamentos, os
msculos e as bolsas. As sensaes primrias e de propriocepo e a capacidade de
 13

transportar a dor so realizados pelos terminais nervosos somticos mielinizados e no

mielinizados (CAILLIET, 2000).
O quadrceps, grupo muscular extensor do joelho, inervado
predominantemente pelo nervo femoral razes nervosas de L2, L3, L4, e os
isquiotibiais principais extensores so inervados pelo nervo citico e seus ramos tibial e
fibular (SAMBROOK et al, 2003, p.93). A cartilagem articular no possui nenhum
suprimento nervoso direto (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).

1.1.1 Meniscos

As principais estruturas intra-articulares so os meniscos medial e lateral e os

ligamentos cruzado anterior e posterior (CAMPBELL, 1996).
Os meniscos so estruturas constitudas por fibras colgenas, o medial em forma
de C e o lateral em forma de O, esto dispostas longitudinalmente na periferia
meniscal que se ancora na tbia, e, de forma radial que partem do rim meniscal se
estendendo da zona livre do menisco at sua margem central (HEBERT, 2003).
Os meniscos so compostos de clulas e matriz extracelular de colgeno,
proteoglicanos, glicoprotenas e elastina. O colgeno em 90% do tipo I com menores
quantidades dos tipos II, III, V e VI. No seu tero externo as clulas so do tipo
fibroblstico, no seu tero interno condrcitas e no seu tero mdio so
fibrocondrocticas (PLACZEK E BOYCE, 2004).
Os meniscos consistem num tecido fibroso entrelaado, bastante denso, com
uma disperso de clulas fibrocticas maduras. Alm disso, apresentam suas fibras
colgenas arranjadas circunferencialmente presumidamente para resistir tenso das
cargas de peso (GOULD, 1993).
Os meniscos lateral e medial possuem um corno anterior e um corno posterior,
os cornos anteriores so conectados por um ligamento transverso. A fixao dos
meniscos ocorre atravs de seus cornos que se aderem tbia graas a inseres
fibrosas, sua periferia se fixa em parte cpsula. Tambm se prendem pelas partes
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meniscos-patelares, pelos retinculos do tendo do quadrceps, pelo ligamento colateral

tibial do joelho e pelos tendes do msculo poplteo, para o menisco lateral e pelo
tendo do semimembranoso, para o menisco medial (CALAIS-GERMAIS, 1992).
As bordas externas dos meniscos so grossas, convexas e esto conectadas a
tbia pelo ligamento coronrio, no entanto as bordas internas so como papel fino e
permanecem livremente nas faces condilares da tbia. As faces superiores nos meniscos
so cncavas para acomodarem os cndilos do fmur (BEHNKE, 2004).
O suprimento vascular dos meniscos provm da periferia da cpsula articular,
presumivelmente recebem sua nutrio a partir do lquido sinovial, mas tambm por
difuso dos plexos vasculares, que esto presentes nos tecidos moles adjacentes nas
inseres no osso ou cpsula fibrosa. A vascularizao dos meniscos dividida em trs
reas. A rea vermelha-vermelha apresenta suprimento sanguneo na parte capsular e no
prprio menisco, a rea vermelha-branca possui suprimento perifrico e a parte central
vascular e a rea branca-branca no apresenta suprimento vascular
(SCHWARTSMANN E COLS, 2003).
O menisco medial firmemente inserido na cpsula articular, assim como o
ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior e o msculo semimembranoso,
sendo assim, est sujeito leso quando h um golpe lateral ao joelho (KISNER;
COLBY,1998). Pelo menisco ser de forma mais oval e com uma estreita base de
insero, esta configurao acaba resultando num maior grau de mobilidade para o
menisco lateral em relao ao medial na movimentao do joelho (GOULD, 1993).
Os meniscos tm como funo:
Aumentar a congruncia entre as superfcies articulares do fmur e da tbia.
Participar na sustentao de peso atravs da articulao.
Atuar como amortecedor; ajudar na lubrificao e participar no mecanismo de
trancamento.
Os meniscos so responsveis por carregar 50 a 60% da carga compressiva
atravs do joelho. Em 90 de flexo do joelho, a porcentagem de carga que os meniscos
agentam aumenta para 85% (PLACZEK E BOYCE, 2004). Do mesmo modo que os
meniscos acompanham o movimento do fmur em relao tbia, eles tambm sofrem
considervel distoro durante seu movimento (PALASTANGA, FIELD E SOAMES,
2000).
 15

Da flexo para a extenso, ambos os meniscos movem-se posteriormente, com o

lateral recuando duas vezes mais do que o medial, aproximadamente 12 mm e 6 mm,
respectivamente. Durante este movimento, o menisco lateral sofre maior deformao do
que o medial, principalmente porque os seus cornos anteriores e posteriores esto mais
prximos um do outro. Somente um elemento passivo est envolvido no movimento dos
meniscos, os cndilos femorais empurram-nos anteriormente durante a extenso.
Contudo, ativamente, na extenso do joelho, ambos so puxados para frente pelas fibras
meniscopatelares, que so esticadas puxando o ligamento transverso para frente. Alm
disso, durante a flexo, o menisco lateral tracionado posteriormente pela fixao do
poplteo nele. Posteriormente, o menisco medial recebe uma cobertura do tendo
semimembranoso em forma de cpsula. Isso resulta em um deslocamento posterior
durante a flexo (GOULD, 1993).
A rotao externa da tbia acompanhada pela translao anterior do menisco
lateral e pela translao posterior do menisco medial (PLACZEK; BOYCE, 2004). Os
movimentos do joelho podem ocasionar leses meniscais quando no seguem os
deslocamentos dos cndilos sobre as glenides, sendo surpreendidos em posio
anormal e conseqentemente lesados. Um dos mecanismos de leso a extenso brusca
do joelho, onde no h tempo para que um dos meniscos se desloque para frente de
forma que, quanto mais forte se estenda articulao mais o menisco ficar preso entre
o cndilo e a glenide. Outro mecanismo de leso a distoro do joelho associando
movimento de lateralidade externa e rotao externa da articulao, o que faz com que o
menisco externo seja deslocado para o centro da articulao. A ruptura do ligamento
cruzado anterior possibilita tambm a leso meniscal. O cndilo interno no fica
forosamente retido na parte posterior e se desloca cisalhando o corno posterior do
menisco interno, provocando uma desinsero capsular posterior, ou uma fissura
horizontal (KAPANDJI, 2000).
As rupturas do menisco medial so mais comuns que as do menisco lateral. As
rupturas traumticas dos meniscos so freqentemente associadas com insulto ao joelho
e podem ser isoladas ou associadas com leso ligamentar ou da superfcie articular. Esse
tipo de ruptura ocorre nos indivduos mais jovens e ativos. Contudo, as rupturas
degenerativas refletem esforo cumulativo e correlacionam-se com a presena de
condromalcea associada (BROWNER E COLS, 2000).
 16

1.1.2 Ligamentos

Os ligamentos cruzados repousam na cavidade intercondilar do fmur e so

revestidas por suas prprias bainhas sinoviais, separando-as da cpsula da articulao do
joelho, conforme a figura 01. O termo cruzado descritivo, pois os ligamentos
formam um padro entrelaado quando o joelho se move em seu arco de movimento
(GOULD, 1993).

Figura 01: Imagem do ligamento cruzado anterior (detalhe em verde).

Fonte: www.vitorcaine.com/.../Cruzanterior.htm

Os ligamentos, assim como os tendes, so compostos quase exclusivamente de

colgeno tipo I. Os ligamentos cruzados so compostos principalmente de fibras
colgenas, com uma pequena proporo de fibras elsticas (10%), desse modo dando
aos ligamentos uma alta resistncia trao. Os ligamentos cruzados possuem um
suprimento sanguneo razoavelmente bom, derivado principalmente da artria genicular
mdia, com uma pequena contribuio da artria genicular nfero-lateral. Os vasos
sanguneos formam uma bainha periligamentar em torno dos ligamentos, da qual se
originam pequenos vasos penetrantes (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).
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O ligamento cruzado anterior composto por duas partes, uma banda ntero-
medial e uma parte pstero-lateral volumosa. Este ligamento se insere no fmur
posteriormente a superfcie medial do cndilo lateral, e a sua insero na tbia ocorrem
ntero-lateral a espinha tibial anterior. Contudo, a insero tibial mais firme do que a
insero femoral por ocupar uma rea mais ampla e deprimida (CAMPBELL, 1996).
O ligamento cruzado anterior repousa mais anteriormente na cavidade
intercondilar, originando na depresso anterior eminncia tibial mdia. Desde essa
origem ele se dirige em uma direo superior, oblqua e posterior para se inserir no
cndilo femoral lateral em um padro semicircular, dando-lhe uma configurao
retorcida. Em sua origem tibial, o ligamento apresenta um feixe que se insere no corno
anterior do menisco lateral. Ainda, o ligamento cruzado anterior pode ser dividido em
duas estruturas funcionais, a banda ntero-medial que descrita como sendo tensa na
posio flexionada, e a banda posterior (GOULD, 1993).
O ligamento cruzado anterior responsvel por 85 a 87% da conteno total em
flexo de 30 e 90. O ligamento cruzado posterior (LCP) composto por duas pores,
uma anterolateral mais espessa, tensionada em flexo e, outra pstero-medial, menor e
tensionada em extenso. Origina-se na face lateral do cndilo medial e insere-se em
uma depresso posterior de superfcie articular da tbia. (SCHWARTSMANN; LECH;
TELKEN, 2003).
Existe uma diferena de inclinao entre o LCA e o LCP, com o joelho em
extenso o LCA mais vertical enquanto que o LCP mais posterior. Com o joelho em
flexo o LCP horizontalizado, e durante a extenso se endireita verticalmente,
descrevendo um arco de crculo de mais de 60 com relao tbia, enquanto o LCA se
endireita um pouco (KAPANDJI, 2000).
Os ligamentos cruzados anterior e posterior tm como funo promover a
estabilidade ntero-posterior da articulao do joelho. O ligamento cruzado anterior tem
comportamento mecnico individualizado, de acordo com estudos j realizados,
variaes de 35 a 159 Kgf para sua resistncia mxima trao. Alm disso,
responsvel por 85% da estabilizao anterior do joelho. O ligamento cruzado anterior
tem propriedade de resistncia tensil por volta de 2160 N a 30 de flexo, contudo,
durante atividades de vida diria o ligamento raramente atinge esse nvel de tenso
(FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004). O ligamento cruzado posterior
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tem como funo impedir a posteriorizao da tbia em relao ao fmur e desempenha

funo importante no mecanismo desacelerador da articulao, sendo essa funo
sinrgica ao quadrceps que desempenha o mesmo papel. Esse ligamento responsvel
por 95% da estabilizao posterior do joelho (HEBERT, 2003).
O LCA fornece 86% de restrio ao desvio anterior, e o LCP, cerca de 94% da
restrio ao desvio posterior da tbia sobre o fmur. Com isso, a ruptura do LCA resulta
em pouco aumento do arrasto anterior (desvio da tbia para frente em 90 de flexo),
enquanto a ruptura do LCP resulta em um arrasto posterior de at 25 mm. Alm de
serem importantes estabilizadores em direo antero-posterior, os ligamentos cruzados
tambm fornecem estabilidade mdio-lateral. O LCP fornece 36% da resistncia a
desvio lateral, e o LCA fornece 30% de resistncia a desvio medial (PALASTANGA;
FIELD; SOAMES, 2000).
O ligamento cruzado anterior tem resistncia aproximada a do ligamento
colateral tibial e tem metade da resistncia do LCP. A tenso no LCA menor com o
joelho em 40 a 50 de flexo. A 90 de flexo com a tbia em rotao neutra, o LCA
representa aproximadamente 85% de resistncia ao teste da gaveta anterior
(CAMPBELL, 1996).
Quando a flexo do joelho aumenta at 90 e depois at 120 o LCP se endireita
verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCA. Em extenso e
hiperextenso todas as fibras do LCA esto tensas enquanto s as fibras pstero-
superiores do LCP esto tensas. Portanto, o LCA est tenso em extenso e um dos
freios da hiperextenso e o LCP est tenso em flexo. Durante a flexo, o LCA age
dirigindo o cndilo para frente. Ento, pode-se dizer que o LCA responsvel pelo
deslizamento do cndilo para frente. Contudo, durante a extenso, o LCP responsvel
pelo deslizamento do cndilo para trs, associado ao seu rolamento para adiante. As
principais estruturas de estabilizao esttica extra-articulares so os ligamentos
colaterais e a cpsula (KAPANDJI, 2000).
Em ambos os lados do joelho encontram-se os ligamentos colaterais. Fixado ao
cndilo medial do fmur e a tbia encontra-se o ligamento colateral medial, que possui
fibras fixadas ao menisco medial, contribuindo assim para o cisalhamento do menisco
em caso de estresse excessivo no ligamento colateral medial. Fixados ao cndilo lateral
do fmur e na cabea da fbula encontra-se o ligamento colateral lateral, que protege a
 19

articulao de estresse de medial para lateral, e o ligamento colateral medial confere

estabilidade exatamente em sentido oposto. Alm disso, os ligamentos colaterais
encontram-se tencionados na extenso do joelho e relaxados na flexo do joelho
(LIPPERT, 2003). Os ligamentos colaterais encontram-se relaxados em rotao interna
da perna e tensos na posio oposta (CALAIS-GERMAIN, 1992).
As leses no ligamento colateral medial do joelho ocorrem muito comumente
em esportes de contato, em caso de foras laterais no joelho, levando a abertura medial
da articulao do joelho e esforo das estruturas mediais. As leses do ligamento
colateral lateral so raras (THOMPSON; FLOYD, 1997).

1.2 Msculos

O grupo muscular do quadrceps o principal extensor do joelho, auxiliado em

cadeia cintica fechada pelos isquiotibiais e sleo. Os isquiotibiais so os flexores
primrios do joelho, auxiliados pelo msculo gastrocnmio (KISNER; COLBY, 1998).
Os msculos que passam pela articulao do joelho podem ser divididos nos que
atravessam a articulao anterior e posteriormente. Os msculos anteriores so: o
sartrio que atua na flexo de joelho e promove a rotao medial da perna; quadrceps
femoral que composto pelo reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto
intermdio, que atuam na extenso do joelho e msculo articular do joelho que tem
funo de puxar a cpsula durante a movimentao do joelho para evitar seu
pinamento entre os ossos. Os msculos posteriores so: o bceps femoral que atua na
flexo do joelho; semitendneo, semimembranceo, grcil e poplteo que promovem a
flexo de joelho e a rotao medial da perna; tensor da fscia lata que atua na extenso
do joelho enquanto o trato se encontrar anterior ao cndilo femoral lateral (10 a 15 de
flexo), aps o trato passar para a posio posterior ao cndilo femoral lateral (alm de
10 a 15o) torna-se um flexor da articulao do joelho; gastrocnmio que atua na flexo
de joelho e com o p apoiado atua como extensor do joelho e plantar que auxilia durante
a flexo do joelho (BEHNKE, 2004).
 20

O quadrceps trs vezes mais potente que seu antagonista devido necessidade
da sua interveno enrgica durante a flexo da perna apoiada ao solo. Alm disso,
afirma que o vasto medial mais potente que o lateral para se opor tendncia que a
patela tem de luxar-se para fora. E ainda, coloca que o reto anterior da coxa devido ao
fato de ser um msculo biarticular tem sua eficcia como extensor do joelho dependente
do posicionamento do quadril. O tensionamento dos squiotibiais pela flexo de quadril
aumenta a sua eficcia como flexor do joelho, e que durante a extenso do quadril os
isquiotibiais vo perdendo a sua eficcia, sendo auxiliados pelos msculos
monoarticulares do joelho, que conservam a mesma eficcia independentemente da
posio do quadril (KAPANDJI, 2000).

1.2.1 Ossos

O Joelho possui uma das articulaes mais complexas e tambm a maior do

corpo, portanto suportada e estabilizada por msculos e ligamentos e freqentemente
exposta a traumas severos (LIPPERT, 2003).
As estruturas que formam a articulao do joelho so o fmur, a tbia e a patela.
Essas estruturas sseas formam duas articulaes distintas, que so a femoropatelar e a
tibiofemoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulaes no podem ser sempre
consideradas separadamente, pois existe uma relao mecnica entre elas (GOLD,
1993).
O fmur o osso mais longo do corpo classificado como osso longo,
apresentando, portanto, duas epfises, proximal e distal e um corpo ou difise
(DNGELO e FATINI, 1988).
A tbia o osso interno e maior da perna, possui um corpo e duas extremidades
(HAMILTON 1982); est situada no lado medial da perna e o segundo mais longo
osso do esqueleto. Expande-se proximamente, onde entra na articulao do joelho, e de
novo aumenta, mas numa extenso menor, na sua extremidade distal (GOSS, 1977),
essas expanses proximais so os cndilos medial e lateral da tbia (tuberosidade interna
 21

e externa), a superfcie superior de cada cndilo lisa e se articula com o cndilo

correspondente do fmur e com uma fibrocartilagem, o menisco (HAMILTON, 1982).
A patela um osso triangular que se interpe s fibras tendneas de insero
inferior do msculo quadrceps, um osso sesamide, achatado e de contorno quase
triangular visto como osso sesamide por desenvolver-se em um tendo, apresentar
em seu centro de ossificao uma delimitao nodular ou trabeculada, compor-se
principalmente de tecido esponjoso denso. Serve para proteger a frente da articulao e
aumenta a alavanca do quadrceps femoral, fazendo-o agir em um ngulo maior (GOSS,
1977).
Abaixo segue a figura 02 com a anatomia do joelho.

Figura 02: Anatomia do joelho.

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed,
2000.
 22

CAPTULO 2
BIOMECNICA DA ARTICULAO DO JOELHO

A articulao do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e

encurtando o membro inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o p no espao.
Atua no suporte de carga quando o indivduo est em p juntamente com o quadril e
tornozelo (KISNER; COLBY, 1998).
Em decorrncia de sua estrutura anatmica, o joelho uma das articulaes mais
freqentemente lesionadas, isso ocorre por sua grande exposio a foras externas e
pelas demandas funcionais a que est sujeito. Alm disso, considerada uma articulao
gnglima, porm mais complexa porque alm dos movimentos de flexo e extenso
possui um componente rotacional (CAMPBELL, 1996).
A articulao do joelho envolve trs ossos, o fmur, a tbia e a patela, onde os
cndilos femorais se articulam com os da tbia e a face patelar recebe a patela quando
membro est fletido (DANGELO; FATTINI, 2000).
O joelho possui um grau de liberdade, a flexo/extenso que aproxima ou afasta
o membro de sua raiz, e um grau acessrio, apresentando uma rotao sobre o eixo
longitudinal da perna, que s ocorre quando a articulao est fletida. Quando o joelho
est em extenso mxima possui grande estabilidade, sendo mais vulnervel a fraturas e
rupturas ligamentares. Por outro lado, quando se encontra em flexo adquire grande
mobilidade, o que importante na corrida e na orientao do p em relao s
irregularidades do solo. Nesta posio torna-se mais suscetvel s leses ligamentares e
meniscais. A amplitude de movimento do joelho tem relao direta com a posio do
quadril. Na extenso ativa poucas vezes o joelho ultrapassa a posio de 0, e a eficcia
do msculo reto anterior da coxa como extensor do joelho aumenta com a extenso do
quadril. Por outro lado, a flexo ativa atinge 140 com o quadril flexionado e apenas
120 com o quadril estendido, devido diminuio da elasticidade dos isquiotibiais
(KAPANDJI, 2000).
O joelho faz parte de uma cadeia cintica que apresenta relao direta com
movimentos e foras que ocorrem no p, tornozelo e perna. Essas foras passam pelo
joelho e so transmitidas ao quadril, pelve e coluna. As foras anormais que no pode
 23

ser distribudas so absorvidas pelos tecidos o que faz com que a articulao se torne
suscetvel s leses resultantes dessa absoro (PRENTICE, 2002).
A articulao do joelho satisfaz os requisitos de uma articulao de sustentao
de peso, permitindo livre movimento em apenas um plano, combinado com estabilidade
em extenso. Geralmente, estabilidade e mobilidade so funes incompatveis de uma
articulao, com a maioria das articulaes uma se sacrificando em favor da outra.
Entretanto, no joelho ambas as funes so executadas pela interao de ligamentos,
msculos e movimentos complexos de deslizamento e rolamento nas superfcies
articulares, no entanto, o grau relativamente pequeno de encaixamento das superfcies
articulares que essencial para grande mobilidade, torna-se propenso a entorses e
luxaes (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000).
A superfcie distal do fmur formada pelos cndilos femorais que tem forma
convexa e so achatados anteriormente para aumentar a superfcie de contato e a
transmisso de peso. A superfcie articular do cndilo medial mais comprida que a
lateral, porm, a lateral mais larga. Alm disso, o sulco anterior entre os cndilos tem
como funo acomodar a patela (CAMPBELL, 1996).
A patela um osso sesamide de forma triangular que submetido a foras de
trao enormes, somente dois teros da sua rea articulam-se, o restante correspondem a
reas de inseres musculares. Sua superfcie articular possui at sete facetas, portanto
multifacetada, devido a sua excurso em vrios ngulos em relao ao fmur, que
ocorre mais por arrasto do que por congruncia articular. (HEBERT, 2003).
A patela um osso pequeno localizado dentro do tendo do quadrceps,
apresentando sua face posterior articulada a trclea femoral. A patela apresenta duas
facetas separadas por uma crista saliente que corresponde as vertentes da trclea
femoral, sendo fixada aos cndilos femorais e tibiais atravs do retinculo lateral e
mediais do tendo do quadrceps, e ligando o quadrceps tbia atravs do ligamento
patelar localizado em sua poro infra-patelar (CALAIS-GERMAIN, 1992).
Durante a flexo do joelho, a patela desliza caudalmente ao longo da linha
intercondiliar, com a extenso ocorre deslizamento no sentido cranial. A restrio do
movimento patelar interfere na amplitude de movimento da articulao (KISNER;
COLBY, 1998).
 24

Nos primeiros 20 de flexo de joelho no h contato entre a patela e o fmur,

ento o tero distal da patela faz contato entre 20 e 30. Aos 45 o tero mdio da patela
entra em contato com o fmur e em 90 a poro proximal da patela faz contato.
Finalmente em flexo completa as facetas irregulares se comunicam (PLACZEK;
BOYCE, 2004).
A articulao femoropatelar tem dois mecanismos complexos para aliviar as
foras transmitidas atravs dela. Devido ao aumento da flexo, o brao de alavanca
extensor alongado em virtude de o eixo de rotao da articulao do joelho mover-se
posteriormente, na faixa de 30 a 70 de flexo. Dentro desta faixa de 30 a 70, a patela
isoladamente responsvel por transmitir a fora do quadrceps ao fmur
(PALASTANGA, FIELD SOAMES, 2000).
A estabilidade patelar dinmica promovida pela tenso do vasto medial com
nfase localizada sobre as fibras oblquas desse msculo. Alm disso, esse msculo
confere um grau de estabilidade esttica atravs de sua insero e atua com outras
estruturas de tecidos moles sobre o lado medial do joelho para auxiliar e fornecer um
grau de estabilidade esttica. Sendo assim, a funo da articulao femoropatelar est
ligada ao movimento da articulao tibiofemoral e a funo total do joelho inclui
relao dinmica entre todos os componentes funcionais. Os msculos e as estruturas
ligamentares coordenam e direcionam os movimentos complexos da articulao
tibiofemoral. A articulao tibiofemoral apresenta-se como uma dobradia que roda,
desliza e rola. Aes essas que so necessrias para seu funcionamento normal. Com
um movimento espiral a tbia rotaciona sobre o cndilo medial do fmur durante a
flexo e extenso, onde a tbia se apresenta como um eixo que permite essa rotao a
qual necessria, pois, permite desgaste normal das superfcies articulares (GOULD,
1993).
Os cndilos so cobertos pela cartilagem hialina que bastante espessa para
resistir s foras extremas localizada sobre as superfcies articulares durante a descarga
de peso. Os cndilos femorais so convexos em sua articulao com a tbia e possuem
um raio decrescente da curvatura de frente para trs, mudana que responsvel pelo
desvio do eixo de movimento para flexo e extenso em uma direo posterior e
superior durante a flexo. Na extenso, o eixo segue o mesmo trajeto, porm no sentido
inverso (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000).
 25

A superfcie articular do cndilo medial mais longa que a superfcie articular

lateral, e a superfcie articular tibial medial maior que a superfcie tibial lateral. Essa
assimetria entre os compartimentos da articulao tibiofemoral um fator que atua no
mecanismo de trava ou parafuso ou de bloqueio do joelho. Tal mecanismo representa a
rotao automtica que ocorre no joelho durante os 30 finais de sua extenso. O
alinhamento do joelho e a absoro da carga axial so realizados pelo sistema sseo. O
tero distal do fmur para alinhar a cabea femoral com o centro da articulao do
joelho forma um ngulo em valgo e o tero proximal da tbia apresenta uma angulao
em varo, atuando como barra fixa submetida a uma compresso axial. Alm disso, a
articulao femoropatelar deve ser paralela ao solo para evitar a acentuao de varo da
tbia ou valgo do fmur, pode-se ainda dizer, que tanto o fmur quanto a tbia, prximo
ao joelho apresenta grande massa de osso esponjoso com funo de absoro e
distribuio de carga. (HEBERT, 2003).
A articulao apresenta dois eixos: o primeiro o eixo fisiolgico (anatmico)
que apresenta um ngulo obtuso de 170 a 175 em relao ao prolongamento do eixo da
perna, e o segundo o eixo mecnico, que representa uma reta alinhada no centro das
articulaes do quadril, joelho e tornozelo. Ambos os eixos se confundem, porm, na
coxa o eixo mecnico forma um ngulo de 6 com o eixo do fmur que apresenta uma
angulao de 9 em relao ao eixo horizontal. (KAPANDJI, 2000).
A articulao do joelho permite a flexo e extenso no plano sagital com valor
normal de 0 a 140 e algum grau de rotao interna e externa quando a articulao est
flexionada, no sendo permitida qualquer rotao quando a articulao est em extenso
completa. Assim, as estruturas que no permitem essa rotao so a configurao ssea,
a tenso dos ligamentos de sustentao e os meniscos. Porm, ao ser iniciada a flexo, a
cpsula e os ligamentos colaterais e cruzados ficam menos tensos, permitindo
movimentos rotatrios que progridem crescentemente, medida que a flexo evolui de
0 a 90. A rotao varia de 5 a 25, sendo que a rotao interna sempre maior que a
externa (CAMPBELL, 1996).
O movimento complexo de flexo-extenso uma combinao de oscilao e
deslizamento. O movimento oscilatrio ocorre nos primeiros 20 de flexo e aps o
movimento se torna exclusivamente de deslizamento. O movimento oscilatrio nos
primeiros 20 atende melhor as exigncias de estabilidade do joelho na posio
 26

relativamente estendida, enquanto que o movimento de deslizamento, medida que a

articulao se desdobra, permite maior movimento para a rotao. Durante atividade
em cadeia cintica aberta, a tbia rodar lateralmente sobre o fmur que se encontra
relativamente fixo, e durante atividade em cadeia cintica fechada o fmur rodar
medialmente sobre a tbia relativamente fixa (ANDREWS, HARRELSON E WILK,
2000).
 27

CAPTULO 3
MECANISMO DA LESO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

A leso do ligamento cruzado anterior pode estar associada a leses dos

ligamentos colaterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotao
de tronco em relao s extremidades inferiores (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001).
H uma incidncia de 1 para 3.000 indivduos com ruptura do ligamento cruzado
anterior e que ocorrem principalmente em indivduos do sexo masculino, sendo a
maioria delas causadas durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais
comumente associado ruptura de LCA est entre 15 e 25 anos de idade, porm essa
leso tambm tem sido vista em indivduos ativos com at 50 anos (MAXEY E
MAGNUSSON, 2003).
A leso ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o
joelho atingido por um corpo externo, ou indireto, quando foras originadas
distncia da articulao so a eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O
mecanismo indireto e mais freqente deles o trauma torcional. Nesse caso, o corpo
gira para o lado oposto ao p de apoio, determinando uma rotao externa do membro
inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse mecanismo forado, sob
carga do peso do corpo determina a leso. A hiperextenso do joelho sem apoio,
chamado chute no ar, determina a leso isolada do LCA, esse outro mecanismo
relativamente freqente (HEBERT, 2003).
A entorse do ligamento cruzado anterior pode ser uma leso completa ou
incompleta, aguda ou crnica e isolada ou associada a leses de outros ligamentos e
leso meniscal (BROWNER E COLS, 2000).
Em uma fora de hiper-extenso, o primeiro a parar o recurvato o ligamento
cruzado anterior. Assim, quando o joelho estendido, a rea intercondilar entra em
contato com o LCA em sua substncia mdia, rompendo o ligamento isoladamente. O
LCA est sujeito a grandes tores rotacionais internas auxiliados pelo tero mdio
lateral da cpsula no controle da rotao interna e do esforo em varo. Durante a
manobra de troca de direo a hiper-extenso do joelho potencializa o risco de leso de
LCA. Uma manobra de passada lateral tenciona o lado medial do joelho da perna que
 28

movimentada; na perna de apoio, o joelho flexionado, o fmur roda internamente e a

tbia, externamente. O esforo em valgo aplicado atravs do lado medial da
articulao do joelho. O ligamento colateral medial (LCM) resiste a fora em valgo. O
tero mdio e posterior fornece a primeira resistncia contra a rotao. Se a fora
continuar, o menisco medial pode ser rompido devido tenso atravs do ligamento
meniscofemoral e do meniscotibial. No lado lateral, a menisco lateral pode ser
comprimido e lesionado. O prosseguimento da fora lesiona o LCA; se mais fora ainda
for aplicada, a patela pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo (PLACZEK
E BOYCE, 2004).
A insuficincia do ligamento cruzado anterior impe sobrecargas aos meniscos
intactos que podem sofrer rupturas, sobrecarregando as contenes secundrias e
piorando a incapacidade funcional. Alm disso, em casos de leses meniscais
associadas, a reparao do menisco isoladamente, muitas vezes leva ao fracasso,
recomendando-se ento, que o ligamento cruzado anterior tambm seja tratado
cirurgicamente para a estabilizao da articulao (BROWNER E cols, 2000).
A leso meniscal encontrada em 20 a 40% das leses agudas de LCA e em at
80% dos casos antigos de ruptura (HEBERT, 2003).
Durante a reconstruo cirrgica do LCA foram encontradas leses do menisco
mediais em 28% dos pacientes, do menisco lateral em 34%, e em ambos os meniscos
9% e nos 28% dos pacientes restantes foi encontrada leso isolado do LCA (GALI e
cols, 2002).
De acordo o Comit sobre Aspectos Clnicos dos Esportes da American Medical
Association de 1968, as entorses dos ligamentos so classificadas em trs graus de
gravidade:

Entorse de grau I - Definido como a lacerao de um nmero mnimo de fibras

do ligamento, associada a uma dor localizada, porm sem instabilidade.
Entorse de grau II - a rotura do menor nmero de fibras ligamentares com
maior perda da funo e maior reao articular, com uma instabilidade leve a
moderada.
Entorse de grau III - a rotura completa do ligamento, resultando em
considervel instabilidade (CAMPBELL, 1996).
 29

Strobel e Stedtfeld (2000) descrevem a classificao das instabilidades do joelho

da seguinte forma:

I. Instabilidades retas em um plano (diretas): Medial Lateral Posterior

Anterior;
II. Instabilidades rotatrias, instabilidades complexas: ntero-medial
ntero-lateral Pstero-lateral Pstero-medial;
III. Instabilidade ligamentar rotacional combinada ( a mais comum delas, e
o LCP est sempre intacto, o que garante o carter rotacional): ntero-
lateral-pstero-lateral Antero-lateral-ntero-medial Antero-medial-
pstero-medial.

O portador de leso do LCA relata principalmente, toro do corpo sobre o

joelho com o p apoiado no solo, geralmente associado a estalo que ocorre em 85% dos
casos e sugestivo de leso. O joelho incha imediatamente ou nas primeiras 24h,
traduzindo a hemartrose provocada pela ruptura do ligamento, e a impotncia funcional
segue o trauma. A literatura traz que o derrame articular imediato representa em 80%
dos casos ou mais leso do LCA, porm necessrio lembrar que 30% das leses
agudas do LCA podem ocorrer sem dor e que 15% dos pacientes continuam jogando
(HEBERT, 2003).
Aps o trauma, a articulao assume uma posio de mnima sobrecarga,
geralmente em torno de 25 de flexo, assim, se for testado antes do derrame articular o
paciente sente dor quando o ligamento tencionado. Se ocorrer ruptura completa, a
instabilidade detectada (KISNER E COLBY, 1998).
Uma lacerao do LCA pode gerar uma dor que descrita como ocorrendo por
baixo da patela ou dentro do joelho; quando associado leso meniscal o paciente
vai referir dor na interlinha articular (STARKEY; RYAN, 2001).
Quanto maior o tempo decorrido da leso do ligamento cruzado anterior at a
cirurgia, maior a probabilidade de novas entorses com leses meniscais, o que
influencia negativamente nos resultados ps-cirrgico (CARVALHO E cols, 2004).
O joelho com um dilaceramento no ligamento cruzado anterior apresenta uma
tensa efuso. O teste de estresse do joelho, com relaxamento muscular adequado revela
 30

uma resposta muscular positiva ao teste de Lachman, mas ocasionalmente produz um

teste de positividade no teste da gaveta anterior. Quando h a ruptura do ligamento
cruzado anterior o grau de movimento anterior da tbia em relao ao fmur maior
com relao ao membro contralateral, e a sensao de trmino do movimento suave
ou esponjosa, no apresentando a elasticidade firme de um ligamento intacto
(GOULD, 1993). O teste de gaveta anterior indica a instabilidade anterior do joelho,
conforme mostra a figura 03.

Figura 03: Teste de gaveta anterior.

Fonte: KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular. 5 ed. Rio de Janeiro. Guanabara

Koogan, 2000, v. 2.

Freqentemente constatada a diminuio da intensidade dos sinais de

frouxido em pacientes com leso de LCA, que podem ter o sinal de gaveta anterior
negativo, devido presena do menisco medial, que mesmo lesado estar estabilizando
 31

a articulao. As queixas relatadas pelos pacientes com ruptura de LCA so: falseio,
incapacidade de correr, driblar e derrame aos esforos (HEBERT, 2003).
Dois grupos de indivduos com leso de LCA podem ser identificados de acordo
com a funcionalidade. O primeiro apresenta sintomas clnicos como edema, dor e
falseio durante os movimentos com dificuldades em realizar algumas atividades de vida
diria. Para os indivduos desse grupo freqentemente recomendada a reconstruo
cirrgica do LCA. Por outro lado, h o grupo que tem a leso do LCA, mas no refere
sintomas clnicos como edema e dor, estes podem realizar tarefas motoras envolvendo a
articulao sem nenhum dficit funcional aparente, sendo considerados adaptados
leso (FATARELLI, ALMEIDA E NASCIMENTO, 2004).
Atravs de estudos que indivduos com leso de LCA e indivduos com 3 e 5
semanas de ps-operatrio de reconstruo caminham com padro flexor durante a fase
de apoio nas articulaes do joelho e quadril. Com cinco semanas ps-cirrgico, foi
evidente o retorno as angulaes prximas as observadas para o grupo controle. Aps
seis meses da cirurgia, essas amplitudes angulares retornaram aos valores observados
em indivduos sem leso de LCA. Durante a marcha 75% dos indivduos com leso do
LCA usa torque interno na articulao do joelho predominantemente em flexo,
evitando contrair o quadrceps quando o joelho se encontra prximo a extenso total,
durante a fase de apoio, diminuindo, assim, a trao anterior da tbia. Os outros 25%
restantes dos indivduos utilizaram o mesmo padro de torque identificado nos
indivduos normais (TTOLA, 1997).
Pacientes com diferentes tempos de leso do ligamento apresentam
caractersticas diferentes na avaliao da distribuio de peso consciente entre os
membros inferiores aps a cirurgia de reconstruo ligamentar. Isso ocorre devido a
ausncia de receptores sensoriais na regio do LCA que faz com que ocorram vrios
distrbios incluindo, alm disso, distrbios posturais (SOARES E COLS, 2003).
Os receptores de Ruffini e Golgi respondem mais tenso e os de Paccini s
alteraes de presso. A perda da propriocepo aps a ruptura de LCA no ocorre
apenas por perda dos receptores presentes no ligamento, mas tambm por perda dos
receptores musculares devido a atrofia (COHEM E ABDALLA, 2002).
 32

CAPTULO 4
INDICAES CIRRGICAS

Apesar dos avanos no estudo da anatomia e biomecnica do joelho, quando se

depara com uma leso de ligamento cruzado anterior, a maior dificuldade encontrada
relativa ao tratamento determinar se a indicao teraputica clnica ou cirrgica. A
deciso sobre a conduta a ser seguida seria facilitada se pudessem responder
previamente quais os pacientes so dependentes do LCA. A indicao cirrgica na
presena de sinais clnicos de instabilidade feita no sentido de evitar as manifestaes
secundrias deficincia do LCA, como as leses meniscais e os processos
degenerativos articulares (CAMANHO, 2003).
A interveno cirrgica indicada quando a instabilidade causa incapacidade e
limitaes funcionais ou pode eventualmente levar deteriorao das superfcies
articulares. As indicaes cirrgicas incluem:
a) Ruptura aguda grave ou insuficincia crnica do LCA levando translao
anterior anormal da tbia sobre o fmur e instabilidade ou arqueamento do joelho. O
teste de mudana de piv tambm anormal. Um dficit de LCA est geralmente
associado com leso de outras estruturas do joelho, como o ligamento colateral medial,
resultando em instabilidade rotatria da articulao.
b) Rupturas parciais que resultem em limitao de atividades funcionais em
indivduos ativos.
c) Manejo conservador (no operatrio) falho de uma lacerao do LCA
(KISNER, 1998).
 33

4.1 TIPOS DE CIRURGIA

O objetivo da cirurgia de reconstruo do LCA receber o limite normal de

movimentao do joelho. A interveno cirrgica pode ser feita de quatro maneiras:
atravs da reparao primria, reconstruo extra articular, reconstruo intra-articular
ou a combinao de reconstruo extra articular com intra-articular. Atualmente, a
maioria dos cirurgies ortopdicos usa reconstrues com enxerto autgeno intra-
articular, numa tentativa de reproduzir o LCA anatmico. Dentro das tcnicas intra-
articulares, os possveis substitutos do LCA so: tero mdio do tendo patelar; tendes
flexores; fscia lata; ligamentos sintticos e tecido homlogo conservado (INSALL,
1984).
Normalmente indivduos indicados para reconstrues cirrgicas do LCA
apresentam sintomas clnicos como edema, dor e falseio durante os movimentos dos
joelhos e dificuldades em realizar as atividades de vida diria (AVD). Acredita-se que a
carncia de informaes proprioceptivas aps a leso do LCA provoque uma inibio
reflexa do quadrceps, desenvolvendo uma hipotonia desta musculatura. De acordo com
a gravidade e com o tipo de leso, os tratamentos cirrgicos que podemos ver so de
reparao (atravs de sutura das pontas), de reinsero (ao nvel proximal ou distal do
ligamento) e de substituio (atravs de uma plastia procedente do tendo do
semitendinoso, do ligamento patelar ou de um banco) (CARRIL, 2001).
Existem dois tipos de reconstruo ligamentar: as intra-articulares e as extra-
articulares As primeiras so aquelas que introduzem na articulao elementos artificiais
como implantes sintticos e ou autgenos, com a finalidade de substituir os ligamentos
cruzados anatomicamente. As extra-articulares so aquelas que exerceriam funes de
um ligamento cruzado anterior, reforando a estabilizao do joelho. Para o tratamento
da leso do LCA devem ser considerados alguns fatores como o tipo do paciente,
profisso, sua atividade fsica, idade e suas pretenses fsicas, pois a indicao do
tratamento individualizada e tem muitas variveis. (HEBERT et al., 2003).
As mudanas no procedimento cirrgico tm sido poucas. Contudo, so dignas
de nota trs modificaes especficas: (1) descontinuao do procedimento extra-
 34

articular para reconstrues crnicas, (2) incluso da plstica da inciso como parte do
procedimento de rotina, e (3) maior nfase no posicionamento preciso do enxerto, ou
seja, aplicao do tnel. Nos ltimos anos, os avanos no que se refere reconstruo
do ligamento cruzado anterior, dizem respeito ao desenvolvimento de enxertos
artificiais, aprimoramento da tcnica do tero mdio do tendo patelar e
desenvolvimento da tcnica de inciso nica, buscando reduzir ainda mais a morbidade
da reconstruo do ligamento cruzado anterior (TRIA 2002).
O consenso atual defende a utilizao do tero mdio do tendo patelar, fixo
com parafusos de interferncia. O tendo patelar como substituto apresenta uma
vantagem ao ser utilizado, pois ele revasculariza e realiza resistncia suficiente ao
estiramento e o substituto biolgico mais forte proposto at o momento (BONFIM;
PACCOLA, 2000).
As vantagens da utilizao do tero mdio do tendo patelar na reconstruo do
LCA incluem a pronta disponibilidade, forte fixao inicial e forte consolidao osso-
osso, permitindo uma reabilitao precoce e agressiva (COHEM E ABDALLA, 2002).
O enxerto de tero mdio do tendo patelar apresenta fora de tenso
comparvel ao do ligamento original e uma rigidez aumentada. Conforme o mesmo
autor, o parafuso de interferncia o mtodo de fixao mais forte para enxertos de
osso-patela-tendo-osso (MAXEY E MAGNUSSON, 2003).
A reconstruo intra-articular tem sido usada com maior freqncia para leses
do cruzado anterior ou posterior. O procedimento envolve o emprego de um enxerto
autgeno, um aloenxerto ou um enxerto sinttico. Tem sido mostrado que o tendo
patelar tem fora tensiva inicialmente mais forte do que o LCA e o material de enxerto
de uso mais comum para reconstruo intra-articular. Outros substitutos no to fortes
quanto o tendo patelar so uma poro da banda IT ou tendo do semitendneo ou
grcil. Um aloenxerto ou enxerto sinttico ser utilizado quando um enxerto autgeno
falhar em uma reconstruo prvia. Os empecilhos para o uso do tecido de aloenxerto
incluem risco de transmisso de doena, diminuio da fora do enxerto secundria a
procedimentos de esterilizao do enxerto e disponibilidade insuficiente do tecido de
enxerto devido limitao de recursos. Os avanos contnuos na fixao dos enxertos, a
melhora e o refinamento das tcnicas artroscpicas quase eliminaram a necessidade de
 35

longos perodos de imobilizao do joelho operado e de apoio de peso protegido durante

a deambulao (KISNER, 2005).
Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos so os biolgicos.
Os enxertos homlogos, muito utilizados nos Estados Unidos da Amrica tm sua
indicao nos casos de leses ligamentares mltiplas, em pacientes com baixa demanda
fsica e, principalmente nas cirurgias de reviso devido baixa morbidade do stio
doador e facilidade do uso em incises pequenas e com grande quantidade de osso
disponvel. Os enxertos mais comuns para seu uso so o tendo patelar e o tendo
calcneo. Devido ao risco da transmisso de doenas, exigem uma preparao
adequada. Atualmente, aps sua remoo estril, o enxerto conservado por
congelamento profundo com pequenas doses de irradiao. Estudos em animais tm
demonstrado que possuem menos taxa de incorporao, quando comparados aos
enxertos autgenos. So preocupaes constantes a diminuio de sua resistncia
durante o processo de esterilizao e o risco de reao inflamatria (GOULD, 1993).

4.1.1 COMPLICAES E QUEIXAS PS-CIRRGICAS

As complicaes mais recentes da cirurgia de reconstruo do ligamento

cruzado anterior so: o dficit de quadrceps, dficit de extenso e dor anterior do joelho
mais comum em enxertos do tendo patelar (GUIMARES, 2004).
A dor anterior no joelho ps-reconstruo do ligamento cruzado anterior com a
utilizao do tendo patelar como enxerto pode ser explicada pela maior agresso nessa
regio, pela atrofia do quadrceps, possibilidade de fibrose e conseqente encurtamento
do tendo, aumentando assim a presso na articulao patelofemoral (BALSINI e cols,
2000).
Como resultado de um estudo realizado por Janurio e Barros (2003), foi
constatado que as queixas principais dos pacientes que foram submetidos cirurgia de
reconstruo de LCA, com tempo ps-operatrio entre 5 e 30 meses, foram: dor no
cndilo medial do fmur, dor em todo a regio medial e plo inferior da patela, dor nas
 36

interlinhas articulares, edema e dor ao movimento de flexo. Neste mesmo estudo

tambm foram observadas complicaes ps-operatrias, entre elas, ruptura do enxerto,
falseio, tendinite infra-patelar, edema e dficit de propriocepo.
A seleo do enxerto, em relao a possveis complicaes, envolve fatores como suas
propriedades biomecnicas, resposta cicatrizao, morbidade da rea doadora, resistncia
de sua fixao inicial e incorporao biolgica. A experincia do cirurgio e fatores como o
grau de deslocamento do piv, leses ligamentares associadas e prtica esportiva com saltos
ou agachamento devem ser levados em conta. Atualmente, utilizam-se as fontes de enxerto
como a autgena, homologa e sinttica. A ltima, muito utilizada na dcada de 80, envolvia
o uso de material tipo Dacron,Teflon e polipropileno. Os resultados em longo prazo
mostraram alta taxa de complicaes devido a falha do material, sinovite e ostelise.
Atualmente, os enxertos mais usados e mais bem sucedidos so os biolgicos. Os enxertos
homlogos, muito utilizados nos Estados Unidos da Amrica tm sua indicao nos casos
de leses ligamentares mltiplas, em pacientes com baixa demanda fsica e, principalmente
nas cirurgias de reviso devido baixa morbidade do stio doador e facilidade do uso em
incises pequenas e com grande quantidade de osso disponvel. Os enxertos mais comuns
para seu uso so o tendo patelar e o tendo calcneo. Devido ao risco da transmisso de
doenas, exigem uma preparao adequada. Atualmente, aps sua remoo estril, o
enxerto conservado por congelamento profundo com pequenas doses de irradiao.
Estudos em animais tm demonstrado que possuem menos taxa de incorporao, quando
comparados aos enxertos autgenos. So preocupaes constantes a diminuio de sua
resistncia durante o processo de esterilizao e o risco de reao inflamatria
(LEONARDI, 2008,).
No ps-operatrio inicial a fixao do enxerto o elo mais fraco de todo o
sistema. Atletas com leso prvia de LCA tm risco maior de nova leso, no joelho
operado ou no joelho contralateral, sendo maior a incidncia no joelho operado nos
primeiros 12 meses (GALI e cols, 2002).
As causas da falha da reconstruo devem ser corretamente identificadas para
que a abordagem teraputica seja correta. A falha da reconstruo do ligamento cruzado
anterior acontece quando o joelho operado volta a apresentar sintomas de instabilidade
Esta instabilidade pode ocorrer nas atividades de vida diria ou na prtica esportiva. As
falhas podem ser classificadas como falhas de tcnica cirrgica, falhas biolgicas, falhas
traumticas, tneis mal posicionados, ostelise e a falha do implante (MELLO, 2003).
 37

A complicao mais comum na reconstruo do ligamento cruzado anterior

(LCA) a perda da extenso que com freqncia pior para o paciente do que sua
instabilidade pr-operatria. Tem sido identificados muitos fatores etiolgicos de
preveno cirrgicos e no cirrgicos. So todos fatores crticos: localizao acurada do
tnel tibial, intercondiloplastia adequada e o trajeto do lado lateral do enxerto. Vrios
estudos reportam que a conduta de amplitude de movimento precoce com nfase para a
hiperextenso no ps-operatrio imediato e evitar a imobilizao em flexo reduz a
incidncia da perda de extenso. Os estudos iniciais que investigaram o efeito da
reconstruo aguda versus crnica do LCA sugerem que a reconstruo aguda tem um
maior ndice de perda de reduo. Entretanto, dois estudos recentes usando modernas
tcnicas tm refutado esta concluso. possvel que o momento para a reconstruo
aguda do LCA tenha menos efeito do originalmente se postulava. Baseado nos
resultados de vrios estudos biomecnicos em joelhos de cadveres, a reconstruo do
LCA pode ser realizada com o joelho em extenso completa durante a colocao do
enxerto com excelentes resultados e um ndice muito baixo de perda de extenso sem
reabilitao acelerada. prefervel usar o termo descritivo como perda de extenso
aos termos dbios como contratura em flexo ou artrofibrose (PETSCHE, 2008).
Variaes anatmicas de paciente para paciente, assim como as diferenas de
habilidade e treinamento entre cirurgies, constituem-se em importantes fatores de
aumento percentual das complicaes ps-operatrias dessas reconstrues intra-
articulares. Atualmente, to importante dominar essas tcnicas de reconstruo quanto
saber como lidar com as complicaes ps-cirrgicas que chegarem aos servios
mdicos. Estes pacientes geralmente j se submeteram a mais de um procedimento
cirrgico, sentem-se pior do que antes da cirurgia e so muito sensveis a tudo que lhes
dito. Outras complicaes mais freqentes so as seqelas de infeces e os bloqueios
de flexo-extenso. As primeiras, como geralmente apresentam grande destruio
cartilaginosa, dificilmente se consegue melhor-las a ponto de o paciente ser
reconduzidos a um retorno das atividades fsicas prvias. Por outro lado, o bloqueio da
flexo-extenso pode ser significativamente melhorado atravs da videoartroscopia,
principalmente o bloqueio da extenso, que um problema mais incapacitante para o
paciente do que o bloqueio da flexo (GOMES, 1997).
 38

CAPTULO 5
TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO

A reabilitao ps-operatria comea na sala de cirurgia aps a colocao do

enxerto para garantir ADM completa e para prevenir excesso de tenso. Uma meia
antiemblitica colocada na perna do LCA reconstrudo junto com um Cryo/Cuff. O
joelho do LCA reconstrudo ento colocado numa mquina de movimentos passivos
contnuos (CPM) para elevar a perna acima do corao, j que a chave para cicatrizao
da leso precoce eliminando o edema do joelho e hemartrose. A mquina de CPM
utilizada para flexo lenta e assistida para 125. A flexo inicial deve ser de
aproximadamente 110-120, e o paciente deve usar o mtodo do yardstick para avaliar
o progresso durante os dias subseqentes. Exerccios de hiperextenso incluem elevao
do calcanhar exerccios de alongamento com a toalha. Exerccios de elevao do
calcanhar envolvem colocar o calcanhar numa toalha enrolada e ento colocando um
peso de 2.5 libras distalmente inciso por um perodo de 10 min. Aps as elevaes do
calcanhar o paciente executa trs a cinco thunks dos joelhos, na qual ele ou ela flete o
joelho a uma altura de varias polegadas e ento o relaxa, permitindo que ele caia em
hiperextenso. Para completar os exerccios de extenso, cinco a dez alongamentos com
a toalha so realizados em combinao com elevaes do calcanhar ativa para
demonstrar controle do quadrceps. (J. ORTHOP SCI, 2006).
Os programas de reabilitao ps-reconstruo do LCA tm sofrido inmeras
modificaes ao longo dos anos. Estudos recentes preconizam desde abordagens
conservadoras, onde o movimento inicialmente protegido, at programas mais
agressivos, onde a marcha e os exerccios de cadeia cintica fechada so institudos
imediatamente aps a cirurgia. O desenvolvimento e difuso de tcnicas cirrgicas mais
eficientes com a utilizao de enxertos mais resistentes, identificao mais precisa dos
pontos de isometria e os atuais mtodos de fixao disponveis, tm possibilitado uma
reabilitao mais rpida e segura. No entanto, sabemos que o programa de reabilitao
ideal permanece controverso (FONSECA, 1992).
As metas da reabilitao iro depender basicamente das necessidades de cada
paciente que sero ditadas pelo grau da leso ou pelos objetivos e expectativas deste
 39

individuo quanto a sua atividade futura. Com relao aos protocolos de tratamento,
importante que os fisioterapeutas tenham em mente que a velocidade de evoluo dos
mesmos depender de cada paciente. Assim, um paciente com evoluo mais rpida
poder ter seu protocolo mais acelerado, respeitando, claro o processo de
ligamentizao do enxerto e, inversamente, um paciente que apresentar, por exemplo,
sinais de falha do enxerto, dificuldade para controle da dor ou derrame articular, deve
ter sua evoluo no tratamento realizado de forma mais lenta (BONFIM, 2000)
O sucesso de uma reconstruo do LCA extrapola o ato cirrgico, e depende
tambm dos procedimentos utilizados na reabilitao ps-operatria sendo, portanto, a
fisioterapia uma continuao lgica do ato cirrgico. Em termos de tratamento
fisioteraputico, o processo inflamatrio controlado com gelo, realiza-se enfaixamento
compressivo, elevao do membro e estimulao neural eltrica transcutnea.
Inicialmente devero ser utilizadas muletas para que no haja sustentao de peso
excessivo precocemente, pois resultaria no aumento do derrame, retardo da evoluo da
ADM e no recrutamento do quadrceps. A mobilizao precoce (podendo ser iniciada
logo que a dor permitir) essencial para ajudar a prevenir a fibrose articular, nutrir a
cartilagem e dar incio a um estresse controlado, o qual ajudar a alinhar as fibras
colgenas, proporcionando uma cicatriz flexvel e resistente, capaz de promover o
retorno do movimento anormal. O alongamento ajudar a reduzir a incidncia de dor,
permitindo maior facilidade no recrutamento do quadrceps. A reabilitao progredir
com fortalecimento do quadrceps e squiotibiais (LIMA E GUIMARES, 1999).

- Eletroterapia

As duas formas mais reconhecidas de eletroterapia so a estimulao eltrica

nervosa trans-cutnea (TENS) e a eletroestimulao neuromuscular (EENM). O uso da
TENS altera a sensao dolorosa pela sobrecarga na estimulao dos nervos sensitivos.
A EENM utiliza a corrente eltrica para estimular a contrao muscular. O alvio da dor
pela TENS ocorre atravs de dois mecanismos em relao freqncia. A corrente de
 40

alta frequncia diminui a conscincia do estmulo doloroso pela inundao de diferentes

caminhos sensoriais pela corrente eltrica bloqueando a propagao dos impulsos
dolorosos. A corrente de baixa frequncia provavelmente estimula a liberao de
opiceos endgenos, levando a uma real diminuio da percepo dolorosa. A
efetividade da TENS difcil de ser avaliada, pois a dor uma queixa subjetiva e a
percepo do alvio da dor varia independente do tipo de tratamento. Alguns estudos do
uso da TENS mostraram menor necessidade no uso de narcticos no ps-operatrio
para alvio da dor. A utilizao da TENS nas leses do joelho indicada para alvio de
dores agudas ou crnicas que dificultem a progresso do programa de reabilitao. A
EENM tem sido investigada a respeito do seu efeito de aumentar a fora de msculos
normais para melhorar o condicionamento atltico, porm os benefcios reais ainda no
foram demonstrados. A EENM efetiva em msculos anormais ou imobilizados. Estes
benefcios tendem a ser de vida curta, sugerindo que eles ocorrem pela melhora na
reeducao neuromuscular que ocorre logo aps a leso. As indicaes para o uso da
EENM aps leso ou cirurgia do joelho so limitadas s fases iniciais de reabilitao
(FUCHS, 2001).

- Crioterapia

A crioterapia a aplicao teraputica de qualquer substncia ao corpo que

resulta em remoo do calor corporal, diminuindo assim, a temperatura dos tecidos. Por
ser um recurso de baixo custo, de fcil acesso e por apresentar efeitos quase sempre
benficos, utilizado tambm pela medicina popular. A dor pode ser aliviada aps
terapia com frio, embora no seja bem elucidado seu mecanismo de ao. Algumas
teorias tentam explicar esse efeito de analgesia proporcionada pelo gelo baseados nos
efeitos fisiolgicos obtidos com as aplicaes de frio como vasoconstrio local;
metabolismo local diminudo (baixando demanda de O2); reduo do metabolismo

articular e da atividade enzimtica; diminuio da velocidade de conduo nervosa;

aumento do limiar de dor; liberao de endorfinas; diminuio da atividade dos fusos
musculares; aumento da viscosidade muscular; diminuio de fora muscular. Como na
 41

prtica clnica, a crioterapia um recurso bastante empregado no tratamento e alvio da

dor e da inflamao, apresentando uma melhora significante do quadro clnico
(ARAGO e cols, 2008).
Na fisioterapia traumato-ortopdica e desportiva, comum a associao de
modalidades teraputicas para otimizar os resultados do tratamento. Um exemplo a
realizao de exerccios imediatamente aps a aplicao de gelo nas reas lesionadas.
a crioterapia (resfriamento tecidual com fins teraputicos) associada cinesioterapia
(exerccios teraputicos) visando facilitar a execuo dos exerccios. Individualmente
cada modalidade possibilita a obteno dos seguintes efeitos: crioterapia - reduo da
dor, do edema, do metabolismo tecidual, diminuio do espasmo muscular e a
possibilidade da execuo de exerccios ativos livres de dor. A cinesioterapia possibilita
a recuperao da mobilidade, flexibilidade, fora, resistncia e retorno funo. A
associao destas modalidades favorece a realizao precoce dos exerccios
teraputicos, permite execuo de movimentos livres de dor e por conseqncia
aceleram o tratamento fisioteraputico (PEREIRA e cols, 20008).

- Cinesioterapia

A cinesioterapia o uso de exerccios ou movimentos como forma de

tratamento, com base no princpio de que um rgo ou sistema se adapta aos estresses
aos quais so submetidos (SECCO, 1999).
O exerccio a modalidade teraputica mais utilizada no campo da fisioterapia,
prescrito no tratamento da maioria das incapacidades fsicas. Um organismo ou tecido
que no solicitado, descondiciona-se e perde a capacidade que antes possua, cabendo
fisioterapia envolver a aplicao e o ajuste de treinamento, quanto ao tipo e
quantidade, para que se obtenha como resultado a adaptao desejada sem leso
(BATTISTELLA e SHINZATO, 1995).
 42

Exerccios Isomtricos

A fisioterapia dispe de vrios tipos de exerccios musculares para a reabilitao

de seus pacientes, um deles a atividade isomtrica.
O exerccio isomtrico uma forma de exerccio que ocorre quando um msculo
se contrai sem uma mudana aprecivel no comprimento do msculo ou sem
movimento articular visvel. Embora no seja feito trabalho articular, uma grande
quantidade de tenso e fora resultante produzida pelo msculo. Os exerccios
isomtricos tm a vantagem de ser fcil de realizar para a maior parte dos msculos,
requerendo pouco tempo e apresentado pouca sensibilidade muscular. Por serem
estticos, esses exerccios so teis quando o movimento articular doloroso ou contra-
indicado (KISNER E COLBY, 1998).
Entretanto, h algum questionamento, sobre a transferncia de fora isomtrica
para uma situao dinmica, e sabe-se que o ganho de fora ocorre principalmente no
ngulo no qual o exerccio foi realizado. Contudo, os autores acima dizem que estes
exerccios so de grande valor, pois so capazes de fortalecer um msculo sem a
necessidade de movimento articular, propriedade extremamente til em patologias
articulares. Tambm sendo favorvel, em condies que exigem imobilizao como, por
exemplo, durante o tratamento de fraturas (BATTISTELLA E SHINZATO, 1995).
Os exerccios isomtricos so usados na fase inicial da reabilitao sem perigo
de aumentar a irritao da articulao, visto que esta se mantm imvel. Suas vantagens
so: aumentam a fora muscular esttica; contribuem para evitar a atrofia; ajudam a
diminuir o edema (os msculos funcionam como bomba que colaboram na remoo do
lquido); previnem a dissociao nervosa graas s contraes musculares, as quais
estimulam o sistema mecanorreceptor de tecido vizinhos; podem ser realizados em
qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais; podem ser realizados durante breves
perodos de tempo, (MALONE, MCPOIL e NITZ, 2000).
 43

Exerccios isotnicos

O termo isotnico significa tenso igual ou constante. O exerccio resistido

isotnico uma forma dinmica de exerccio executado contra a resistncia medida
que o msculo se encurta ou alonga na amplitude de movimento existente. Com o
exerccio isotnico pode-se desenvolver fora dinmica, resistncia muscular fadiga e
potencia. Com o exerccio isotnico, o comprimento real do msculo modifica-se
quando este produz ou resiste a uma mudana no ngulo articular. No exerccio
isotnico puro a resistncia permanece constante, enquanto a velocidade do movimento
inversamente proporcional carga. Esta forma de exerccio realizada com pesos, e
mquinas com pesos. Os exerccios isotnicos resistidos podem ser realizados
concntrica e excentricamente, ou ambos. Isso significa que a resistncia pode ser
aplicada em um msculo medida que ele se encurta ou se alonga. A maioria dos
programas isotnicos resistidos envolve uma combinao de exerccios concntricos e
excntricos, dependendo das necessidades fundamentais do paciente e da fora
muscular (KISNER e COLBY, 1998).

Exerccios Pliomtricos

Os exerccios pliomtricos so usados no treinamento de atletas para

desenvolver fora explosiva, melhorar a reatividade muscular atravs da facilitao do
reflexo miottico e da dessenssibilizao dos OTGs e melhorar a coordenao intra e
extra-articular. Analisando os efeitos desses exerccios, acredita-se que estes podem ser
benficos na preveno de leses e tambm na reabilitao, principalmente de atletas.
Exerccios com carga mdio-lateral so ideais para entorses da cpsula medial e lateral,
complexo ligamentar do joelho, leses musculares no abdutor e adutor de quadril e
inversores e eversores do tornozelo; a carga rotacional usada no tratamento de leses
de ligamentos cruzados, menisco e cpsula e a carga de absoro nas leses musculares,
de cartilagem e principalmente, tendes. Exerccios pliomtricos combinam fora e
 44

velocidade, produzindo movimentos de exploso muscular, freqentemente seguidos

por um rpido movimento contrrio, melhorando fora, flexibilidade e agilidade.
Exemplos utilizados na reabilitao do joelho incluem saltar, andar, correr, mudana
brusca de direo e treinos especficos para cada esporte. Quando estes exerccios so
realizados com confiana, o paciente poder retornar sua atividade completa. contra-
indicado o uso de exerccios pliomtricos em ps-operatrios imediatos, presena de
inflamao aguda, dor, edema ou derrame articular (ROSSI e BRANDALIZE, 2007).
Abaixo, a figura 04 ilustra trs exemplos de exerccios pliomtricos.

Figura 04: Exemplo de treino pliomtrico para os membros inferiores.

SALTO IMPULSO QUEDA

Fonte: VERKHOSHANSKY, Y. V. (2002). Teora y Metodologa del Entrenamiento

Deportivo. Barcelona: Paidotribo.

Exerccios Proprioceptivos

A propriocepo a percepo da posio (propriocepo esttica) e do

movimento (propriocepo dinmica) de cada articulao do corpo, incluindo direo,
amplitude e velocidade sem o uso da viso. Existem duas sub-modalidades de
propriocepo: a sensao de posio estacionria dos movimentos (sentido de posio
dos membros) e a de movimentao dos membros (cinestesia). De um modo geral, cada
pessoa capaz de saber a posio de cada parte do seu corpo em relao a todas as
 45

outras partes, e se elas esto se movendo ou esto paradas. Diversos receptores que se
localizam nos msculos, tendes, cpsula articular e ligamentos ajudam na deteco da
angulao e do movimento articular. Exemplos de receptores so: fusos
neuromusculares, corpsculos de Paccini, terminaes de Ruffini e o rgo tendinoso de
Golgi. Para detectar a angulao mdia dos movimentos, acredita-se que os fusos
neuromusculares sejam os mais importantes (ELLENBECKER, 2002).
A reeducao proprioceptiva do joelho uma atividade da reabilitao que visa
desenvolver e/ou melhorar a proteo articular por intermdio de condicionamento e
treinamento reflexivo. O objetivo da reeducao proprioceptiva em clientes que
sofreram leses de LCA desenvolver habilidade, agilidade e confiana por meio do
aumento da velocidade da resposta de defesa e da estabilidade articular. No caso de
leso de LCA, devem-se fortalecer, preferencialmente, os isquiotibiais, sem, contudo,
deixar de exercitar o quadrceps, adutores e abdutores. O treinamento proprioceptivo
visa desenvolver a autonomia ao individuo, conscincia de postura, do movimento e das
mudanas no equilbrio, conhecimento da posio do peso e da resistncia dos objetos
em relao ao corpo. Os exerccios proprioceptivos estabelecem o equilbrio dinmico
da articulao do joelho (PAIVA e cols, 2007). Abaixo encontram-se as figuras 05, 06 e
07 para ilustrar exemplos de acessrios utilizados em exerccios proprioceptivos.

Figura 06: Balancinho.

Fonte: www.institutosaopaulo.com.br
 46

Figura 05: Tbua de equilbrio.

Fonte: www.institutosaopaulo.com.br

Figura 07: Cama elstica.

Fonte: www.institutosaopaulo.com.br

Exerccios de Cadeia Cintica Fechada

Os benefcios desta abordagem teraputica podem ser: interdependncia do

movimento articular; recrutamento das contraes musculares que so
predominantemente excntricas, com estabilizao muscular dinmica na forma de
contrao; maiores foras compressivas articulares que resultem em menor
 47

cisalhamento; estabilizao proporcionada pela congruncia articular; e propriocepo

aprimorada em virtude do maior nmero de mecanorreceptores estimulados; grandes
resistncias e baixas foras de acelerao; exerccios funcionais; aprimoramento da
capacidade do sistema nervoso em recrutar grupos de msculos para trabalharem em
conjunto; estmulo do ciclo de alongamento e encurtamento; aumento da capacidade de
funcionamento; e diminuio das foras sobre a articulao femoropatelar. H, ainda,
uma diminuio da translao tibial e diminuio da tenso no LCA, sem contar a
ativao muscular em mltiplos grupos musculares, tanto distal quanto proximalmente
articulao em movimento; controle postural, compresso articular e congruncia; e
estabilizao interna por meio de ao muscular (FRANA, 2007). Na figura o8
observa-se o aparelho legg press.

Figura 08: Legg press.

Fonte:http://prologo.uol.com.br/scripts/materia/materia_det.asp?idMateria=2237&idCa
nal.
 48

5.1 PROTOCOLOS DE REABILITAO FISIOTERAPUTICA.

Existem vrios protocolos de tratamento propostos, o que importante observar

a gravidade da leso, leses associadas, idade do paciente, nvel de atividade esportiva
anterior a leso e disponibilidade do paciente para seguir um programa teraputico.
Aps avaliar todas estas particularidades, ser mais simples e seguro relacionar um bom
protocolo para este determinado paciente. importante respeitar a individualizao do
paciente para que haja sucesso no tratamento fisioterpico, orientar o paciente aps a
liberao para as atividades dirias (ALMEIDA, 2008).
Um bom protocolo de tratamento se caracteriza por cumprir os objetivos de
forma completa e segura num menor espao de tempo respeitando o tempo de
cicatrizao normal do enxerto. As fases da reabilitao correm em paralelo com a da
ligamentizao. De maneira didtica, as fases podem ser divididas da seguinte forma,
segundo Leonardi, 2008:

Ligamentizao Reabilitao
Necrose Analgesia
Revascularizao Fora e ADM
Repopulao Resistncia e flexibilidade
Sinovilizao Potncia
Remodelao lenta Retorno ao esporte

Os conhecimentos sobre as patologias do joelho sofreram grande avano nos

ltimos dez anos. Em conseqncia disso, vrias tcnicas cirrgicas e vrios protocolos
de tratamento conservador vm sendo desenvolvidos. Quando se fala em reabilitao do
joelho, importante entender as bases do tratamento e no apenas qual o protocolo
utilizado. Dependendo da conduta ortopdica de cada servio, os protocolos de
reabilitao podem variar quanto ao tempo para que se iniciem cada um dos
procedimentos, os exerccios empregados e as tcnicas a serem aplicadas. Muitos
protocolos, hoje considerados como acelerados, podero em futuro prximo ser aceitos
universalmente sem qualquer ressalva. Isso s ocorrer aps maiores estudos
 49

comprovando sua superioridade em relao aos mtodos tradicionais mais utilizados

atualmente. por essa razo que o conhecimento das patologias e a influncia sobre a
dinmica do joelho fundamental para o correto julgamento dos tratamentos institudos.
A reabilitao deve seguir alguns passos, consistindo, em linhas gerais, na
proteo das estruturas lesadas, na manuteno do condicionamento cardiorrespiratrio,
ganho completo da amplitude de movimentos, preveno da atrofia muscular,
manuteno da funo proprioceptiva, melhora da fora muscular e do endurance,
retorno agilidade para diferentes atividades, e, finalmente, retorno s atividades
laborarias e ao esporte (PLAPLER, 1995).

5.1.1 Protocolo Domiciliar para Reabilitao do Joelho aps reconstruo do

ligamento cruzado anterior, segundo Mello, 2008.

Fase I - 1 semana

Objetivo controle da dor e edema; repouso relativo; exerccios isomtricos

para quadrceps; marcha com muletas e carga parcial.

Fase II - 2 a 4 semana

Objetivo Aumentar o arco de movimento (mnimo de 0 a 90).

2 semana: Exerccios isomtricos, flexo ativa (em prono ou sentado) e
mobilizao da patela.
3 semana: Iniciar bicicleta estacionria sem carga.
4 semana: Acrescentar kg de carga aos exerccios isomtricos.

Fase III - 2 ms
 50

Objetivo iniciar ganho muscular e controle motor; retirada das muletas;

alongamento de isquiotibiais; treinamento de marcha; carga progressiva nos exerccios
isomtricos.

Fase IV - 3 e 4 meses

Objetivo incentivar ganho muscular e propriocepo; inicio das atividades em

academia de ginstica; exerccios de cadeia cintica fechada bicicleta, leg press,
mesa flexora, stepper, Cadeira imaginria e propriocepo; exerccios isomtricos.

Fase V - aps 4 meses

Treinamento dos exerccios de impacto.

Iniciar corrida progressiva (esteira ou pista).
Alongamentos gerais.

Fase VI - aps 6 meses

Treinamento esportivo e programa de manuteno (exerccios aerbicos e

localizados).
Incentivado o treinamento esportivo sem competio.

Fase VII - aps 9 meses

Retorno ao esporte competitivo.

 51

5.1.2 Protocolo de reabilitao, de acordo com a Proposta de representao

Grfica do Arco de Movimento Ativo do Joelho Durante Processo de Reabilitao
Ps Cirurgia da Reconstruo do Ligamento Cruzado Anterior segundo Jorge e
Pacheco, 2008.

Fase 1 (1-4 semanas)

Objetivo: Reduo de edema - ganho de ADM: extenso total, flexo 110 - Ganho
de tnus - permitir transferncias - marcha com muletas.
Eletroterapia: Ultra som pulstil - Lase He-Ne - corrente russa - Tens (se
necessrio).
Exerccios: mobilizao articular: deslizamentos posteriores da tbia sobre o fmur
mobilizao articular da patela - mobilizao cicatricial - ADM passivo: extenso do
joelho em supino (rolo sob o tornozelo) - ADM passivo: extenso do joelho em
pronao com perna para fora da cama - Alongamentos: quadrceps, adutores, TFL,
squiostibiais, Gastrocnmios e solear - isometria quadrceps - isometria squios tibiais -
ADM ativo com skate deslizamentos - Contra resistidos do quadril - Contra resistidos
do tornozelo. Marcha com muletas (rtese) - Transferncia de peso (rtese) - Subir e
descer degraus 5cm unipodal (rtese).

Fase 2 (5-8 semanas)

Objetivo: Ganho de ADM: flexo 135 - Hipertrofia Propriocepo -

Autocontrole da dor - Marcha com rtese.
Eletroterapia: Corrente Russa - TENS (se necessrio).
Exerccios: Continuar exerccios da fase 1 conforme necessrio. Subir e descer
degraus 15cm unipodal (rtese) - Agachamentos 0-90 (rtese)- Cadeira extensora (90-
 52

30) - Contra resistidos do quadril - Contra resistidos do tornozelo - Bicicleta

estacionria (rtese) - Marcha (rtese) Exerccios de equilibrio (rtese).

Fase 3 (9-16 semanas)

Objetivo: Ganho de ADM mxima Hipertrofia Propriocepo- Iniciar

treinamento desportivo - Corrida com rtese.
Eletroterapia: Corrente russa.
Exerccios: Continuar exerccios da fase 1 e 2 conforme necessrio - Contra
resistidos joelho em cadeia fechada (0-90) - Trote na cama elstica (rtese) - Salto
unipodal na cama elstica (rtese) - Iniciar corrida (rtese) (conforme liberao mdica)
Propriocepo - Gestual desportivo.

Fase 4 (17 + semanas)

Objetivo: Hipertrofia - Fora igual bilateral - Retomar as AVDs com segurana e

confiana.
Eletroterapia: Corrente russa.
Exerccios: Continuar exerccios da fase 1 2 e 3 conforme necessrio - Atividades
pliomtricas Gestual desportivo.
 53

5.2 Protocolo de reabilitao em joelhos com reconstruo do lca com tero central
do tendo patelar ou com tendes qudruplos dos msculos semitendneo e grcil,
segundo Palla e Perli, 2008.

Pr-operatrio

Antes da cirurgia o paciente deve ser orientado quanto aos procedimentos

fisioteraputicos que sero realizados no ps-operatrio e os cuidados e orientaes que
devem ser tomados com relao ao dreno, a dor e ao edema.

Ps-operatrio 1 dia

Analgesia (crioterapia durante 20' de 2 em 2 horas; TENS).

Diminuio do edema (crioterapia; exerccios metablicos e isomtricos de
quadrceps); estimular contrao muscular (exerccios isomtricos de quadrceps,
isquiotibiais e estimulao eltrica do quadrceps (FES).
Manter ADM de extenso a O (alongamento de isquiotibiais).
Estimular a mobilizao articular (mobilizao patelar; CPM de O a 30 graus.

2 dia

Manter objetivos e condutas anteriores.

Aumentar a amplitude de flexo de 0 90'.
Adequar marcha (aps retirada do dreno, treino de marcha com descarga
progressiva de peso, com auxlio de muleta respeitando a dor do paciente).
Evitar a deambulao excessiva.

3 dia

Manter objetivos e condutas anteriores.

 54

Fortalecimento muscular: exerccios ativos livres para o membro operado

(elevao da perna estendida (SLR) em decbito dorsal (flexores de quadril) e lateral
(abdutores de quadril).
Alongamento de quadrceps a favor da gravidade.
Na alta hospitalar orientar o paciente quanto realizao domiciliar dos
exerccios citados anteriormente.

4 ao 7 dia

Manter objetivos e condutas anteriores.

Fortalecimento muscular (exerccios ativo-assistidos de extenso (90 a 45) do
joelho na posio sentada com MMII pendentes, ativos livres de flexo (0 a 90) do
joelho em decbito ventral e adutores do quadril em decbito lateral com a perna
estendida se tolerado).
Treino de marcha sem muletas e descarga de peso (correo das alteraes da
marcha e abandono dos auxiliares).

2 semana

Manter objetivos e condutas anteriores.

Fortalecimento de quadrceps e isquiotibiais em CCF (mini-agachamentos de
CI' a 30).
Fortalecimento de trceps sural (resistncia manual ou elstica).
Prevenir aderncias cicatriciais (massagem transversa).
Se ao final da segunda semana o paciente no apresentar sinais flogsticos
pode-se dispensar o uso de muletas.

3 semana

Manter objetivos e condutas anteriores.

 55

Aumentar a mobilidade do joelho (bicicleta estacionria sem carga com

assento alto, diminuindo progressivamente a altura do mesmo, pedalando para frente e
para trs).
Aumentar a ADM de flexo at 110 (exerccios de alongamento para o
quadrceps em decbito ventral).
Fortalecimento muscular (exerccios com carga progressiva para os flexores,
adutores, abdutores e extensores do quadril (SLR), flexores de joelho e trceps sural).
Hidroterapia para auxiliar o ganho de ADM, fora muscular (FM) e treino de
marcha se o processo de cicatrizao j estiver concludo.
Retorno s atividades de vida diria e prtica.

1 ms

Manter objetivos e condutas anteriores.

Aumentar a ADM de flexo de joelho alm de 130"(exerccios de
alongamento para quadrceps).
Fortalecimento muscular (aumentar a carga dos exerccios anteriores, iniciar
exerccios isotnicos para quadrceps em CCA (90 a 45) e resistidos para flexores de
joelho na ADM completa).
Aumentar a ADM, fora e resistncia muscular (bicicleta estacionria com
carga gradual e progressiva).
adequar a marcha e aumentar o condicionamento fsico (caminhadas na esteira
aumentando progressivamente a velocidade evitando trotes) e iniciar corridas dentro da
gua e natao.
2 ms

Manter objetivos e condutas anteriores.

Fortalecimento e resistncia muscular (exerccios de resistncia progressiva
para toda a musculatura do membro inferior incluindo leg press (de 0' a 60"),
agachamento (0' a 30') e mesa extensora (90' a 45).
Propriocepo (exerccios proprioceptivos grau I).
 56

3 ms

Manter objetivos e condutas anteriores.

Fortalecimento muscular unilateral (exerccios com apoio unipodal para
trceps sural em p, leg press, mesa extensora, flexora, adutora e abdutora).
Propriocepo (exerccios proprioceptivos grau lI).
Aumentar a capacidade fsica, cardiovascular e respiratria (iniciar trotes na
esteira).

4ms

Manter objetivos e condutas anteriores.

Intensificar o fortalecimento e resistncia muscular.
Condicionamento fsico, cardiovascular, respiratrio mudana de direo,
acelerao e desacelerao).

5 ms

Intensificar o trabalho de fora (exerccios excntricos de quadrceps de 45 a

90 de flexo de joelho).
Propriocepo (exerccios proprioceptivos de grau III).
Trabalhar potncia muscular (exerccios pliomtricos).
Retorno gradativo as atividades recreacionais e/ou esportivas sem contato.

6 ms

Manter objetivos e condutas anteriores.

Propriocepo (intensificar os exerccios proprioceptivos de grau III).
Intensificar o trabalho de potncia muscular (exerccios pliomtricos passando
de apoio bipodal para unipodal).
Condicionamento fsico e coordenao (treino do gesto esportivo especfico);
retorno s atividades esportivas de contato; Alta do tratamento ambulatorial.
 57

5.2.1 Protocolo de Reabilitao Segundo Kisner & Colby, 2005.

Fase de Proteo Mxima (dia 1 a Semana 4)

Apresentao do paciente (dias ps-operatrios 1-3) Hemartrose ps-

operatrio; dor ps-operatria; ADM diminuda; contrao voluntria do quadrceps
diminuda; dependncia para deambulao, rtese ps-operatria (pode usar ou no).
Avaliao funcional: Escala de dor, hemartrose-circunferncia; estabilidade
igamentar-artrometria articular.
Dia 7-14 - Mobilidade patelar; controle muscular; estado funcional.

Tratamento:
Precoce (dias 1-14) gelo, compresso, elevao e rtese de proteo;
treinamento de marcha: muletas, apoio de peso (25-50%); ADM ativo-assistida (rteses
limitadoras de amplitude podem ou no ser usadas); mobilizao patelar (graus I e II);
isomtricos intermitentes leves de quadrceps, posteriores da coxa e adutores em
mltiplos ngulos (podem ser reforados com estimulao eltrica); LPEs assistidos, em
decbito dorsal ; bombeamento de tornozelo.
Tardio (semanas 2 a 4) continuar como acima; progredir o apoio de peso:
(75% at completo); comear agachamentos em cadeia fechada; panturrilha em p e
levantamento do antep; LPEs nos quatro planos; ERP: posteriores da coxa; iniciar
extenso do joelho em cadeia aberta (amplitude de 90- 40 graus); prover estabilizao
de tronco-pelve; iniciar condicionamento aerbico.
Objetivos - Proteger a regenerao dos tecidos; prevenir a inibio reflexa do
msculo; diminuir a efuso articular; diminuir a dor;ADM de 0-125; controle muscular
da ADM; apoio de peso de 75% a total; estabelecer um programa de exerccios
domiciliares.
 58

Fase de Proteo Mxima (semanas 5-10)

Apresentao do paciente - Dor controlada; efuso articular controlada; sem

aumento da instabilidade articular; ADM completa ou quase completa; fora muscular
regular a boa (3+/5 a 4/5); controle da articulao; deambulao independente.
Avaliao funcional: Escala de dor; efuso circunferncia; estabilidade
ligamentar artrometria articular; ADM; mobilidade patelar; fora muscular; estado
funcional.
Tratamento: Precoce (semanas 5-6) isomtricos em mltiplos ngulos;
avanar o fortalecimento em cadeia fechada e ERP; programar alongamento para o
membro inferior; treinamento de resistncia fadiga com bicicleta, piscina, aparelho de
esqui (Transport) etc; treinamento proprioceptivo; apoio em uma perna, prancha
inclinada, prancha deslizante; exerccios de estabilizao, chutes e passos contra
resistncia elstica.
Tardio (semanas 7-10) continuar como acima: avanar o fortalecimento
(incluir padres de PNF), resistncia fadiga e flexibilidade; avanar o treinamento
proprioceptivo para exerccios de step em alta velocidade, exerccios de desafio em
superfcies instveis e trava de equilbrio, iniciar um programa de caminhada / corrida
no final dessa fase; iniciar exerccios pliomtricos: pular, saltar.
Objetivo - ADM completa indolor; fora muscular boa a normal (TMM);
controle dinmico da articulao; normalizar o padro da marcha; normalizar a funo
de AVD; aderir ao programa domiciliar.

Fase de Proteo Mnima (semanas 11-24)

Apresentao do paciente - Sem instabilidade; sem edema; sem dor; fora

muscular boa a normal (4/5 a 5/5 no TMM); funo de AVD sem restries.
 59

Avaliao funcional - Estabilidade ligamentar artrometria; fora muscular;

estado funcional.
Tratamento - Continuar o programa de alongamento de MI; avanar os ERP /
iniciar treinamento isocintico (se desejado); avanar os exerccios em cadeia fechada e
pliomtrico (pular, pular corda, saltar de blocos: com duas pernas e com uma s);
avanar o treinamento proprioceptivo; progredir os exerccios de agilidade; simular um
treinamento de resistncia fadiga especfico ao trabalho ou ao esporte; progredir o
programa de corrida com velocidade rpida, curta distncia, corrida com mudanas de
direo.

Objetivos - Aumentar a fora; aumentar a potncia; aumentar a resistncia fadiga;

melhorar o controle neuromuscular e a estabilidade dinmica.

Fase de Retorno s atividades (Aps 6 meses)

Apresentao do paciente - Sem instabilidade; funo muscular de 70% do

membro no envolvido; sem sintomas de instabilidade, dor ou edema na fase prvia.
Avaliao funcional - Exame clnico completo; estabilidade ligamentar; fora
muscular; estado funcional.
Tratamento - Continuar a progredir os exerccios de ERP e flexibilidade,
avanar os exerccios de agilidade e corrida; implementar exerccios especficos ao
esporte ou ocupao; determinar a necessidade de rtese de proteo antes de retornar
ao esporte ou ao trabalho.
Objetivos - Aumentar a fora, potncia e resistncia fadiga; recuperar a
habilidade para funcionar no nvel mais alto desejado; transio para o programa de
manuteno.
 60

5.2.2 Protocolo de reabilitao, segundo Canavan, 2001.

Avaliao mdica: Dia 1, dias 10 a 14, 4 semanas, 6 semanas, mensalmente,

at ter certeza da progresso adequada. Cinco, 7, 9 e 12 meses. Avaliao pr-operatria
IKDC e ps-operatria em 1 ano; KT-1000 no pr-operatrio, 5, 9 e 12 meses.
Fisioterapia: pr-operatria; ps-operatria; 5 dias; de 10 a 14 dias; 2 , 4 e
6 semanas; mensalmente, 5, 7 9 e 12 meses (conforme indicado.) Teste de fora: Antes
da avaliao mdica e aps 5 semanas de isomtricos para o quadrceps em 60
(dinammetro isocintico em 75), isocinticos para os msculos posteriores da coxa.
Isocinticos na estao Q & MPdC aps 5 meses.

De 0 a 4 semanas

Tala dobradia e AM intermitente, ativo assistido e passivo (extenso, flexo e

mobilizaes); sries para quadrceps e levantamentos da perna estendida (sem peso);
isomtricos para os msculos posteriores da coxa; bombeamento do tornozelo; apoio de
trs pontos com muletas; brace de suporte ps-operatrio travado em 0 quando no
estiver ampliando; brace de suporte para dormir, durante seis semanas.

5 dias

Controle do quadrceps; biofeedback com EME e/ou com EMG, conforme

necessrio com levantamento da perna estendida; extenso passiva em prono.

10 a 14 dias

Destravamento da dobradia para a AM ativa e passiva; movimentos ativos do

quadrceps e dos msculos posteriores da coxa dentro da amplitude e contra a
gravidade; iniciar sustentao do peso com um tero do peso corporal (PC), com o
joelho em extenso e o brace de suporte travado e aumentar em at um tero do PC a
 61

cada 3 dias, conforme tolerado; biofeedback com EMG para os msculos posteriores da
coxa durante a marcha (e exerccios para quadrceps, caso a contrao seja inadequada).

2 semanas

ERP (pesos leves na estao Q & MPdC) para os quadrceps de 90 a 60 e para

os msculos posteriores da coxa dentro da amplitude disponvel, exerccios de meio
agachamento, abduo e aduo do quadril (resistncia acima dos joelhos); continuar os
levantamentos da perna estendida sem preso; bicicleta esttica quando a amplitude for
adequada. Caso consiga, executar os levantamentos da perna estendida, ambular com
sustentao do peso total com o brace de suporte travado na extenso; ambulao
intermitente com 10% do PC no padro da marcha normal e com o suporte destravado;
equilbrio sobre uma perna.

4 a 6 semanas

Deambulao com a marcha normal e o brace de suporte destravado: superfcie

suave em nvel durante 5 minutos, 2 ou 3 vezes por dia. Aumentar cada sesso em at 5
minutos nos dias alternados. Biofeedback com EMG para os msculos posteriores da
coxa nas sesses iniciais; continuar a ambulao com o suporte travado na extenso e a
AM, ERP e levantamentos da perna estendida, como mencionado acima. (Suporte
travado em 0 para dormir, at a semana 6.).

6 a 20 semanas

Deambular com sustentao do peso total com suporte para LCA (brace de
suporte para a ambulao at o ms 4), quando o conforto, o tamanho e o controle
permitirem (entre 6 e 10 semanas) (biofeedback com EMG para os msculos posteriores
da coxa nas sesses iniciais); AM; levantamentos da perna estendida sem peso; ERP
para o quadrceps de 90 a 60 apenas, amplitude total para os msculos posteriores da
coxa, agachamento, abduo e aduo do quadril (acima do joelho); bicicleta esttica;
 62

exerccios funcionais: subir degraus (StrairMaster), aparelho de remada; natao, placa

deslizante.

5 a 7 meses

Incluir ERP: iniciar com ERP para quadrceps at a extenso total (transio
gradativa); iniciar corrida em linha reta com velocidade, conforme tolerado, usando
suporte para o LCA ou suporte adaptado (caso AM, fora e condio clnica do joelho
sejam satisfatrias).

7 a 8 meses

Iniciar progresso atravs dos programas de corrida gradativa, conforme tolerado

(, , velocidade total) em seguida, programas de agilidade (, , total) e, por fim, o
programa de saltos.

8 a 9 meses

Aumento gradativo nas atividades do esporte especfico.

9 a 12 meses

Retorno aos esportes se todos os critrios tiverem sido preenchidos.

 63

CONCLUSO

A articulao do joelho a maior e a mais complexa das articulaes sinoviais

do corpo. Compe-se de trs articulaes: entre o fmur e a patela, ou articulao
patelofemoral; entre os cndilos femorais e o plat tibial, ou articulao tibiofemoral; e
a articulao tibiofibular.
A maior incidncia de leso de ligamento cruzado anterior ocorre em esportistas.
Quando se fala de reabilitao do joelho, importante entender as bases do
tratamento e no apenas qual o protocolo utilizado.
Protocolos podem variar entre: tempo, exerccios e tcnicas aplicadas. Hoje
muitos protocolos considerados como acelerados, podero ser aceitos futuramente.
A leso do ligamento cruzado anterior, seu tratamento e sua reabilitao
continuam sendo uma rea de interesse aos clnicos e aos pesquisadores. Procedimentos
cirrgicos foram refinados, e programas de reabilitao so constantemente avaliados e
atualizados para minimizar morbidade e permitir um retorno s atividades da vida diria
ou esportivas seguramente.
 64

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ANEXOS

Ilustraes utilizadas durante a apresentao da monografia.

Ilustrao 01: Anatomia do joelho.

Fonte: www.saudeperformance.com.br
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Ilustrao 02: Msculos do joelho

Fonte: www.clinicaecirurgiadojoelho.com.br

Ilustrao 03: Mecanismo de leso do ligamento cruzado anterior.

Fonte: www.ligamentoplastia.com
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Ilustrao 04: Artroscopia do joelho

Fonte: www.ligamentoplastia.com