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Fig. 20.1. Nível das curvaturas escolióticas na coluna vertebral. A escoliose ~j//
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DUAS PRINCIPAIS DESEQUILIBRADAS
Fig. 20.3. Centro de gravidade: curvas equil,ibradas. No indill{duo normal (1) EQUI LIBRADAS
o occipital está em linha com o sacro. Na escoliose (2), se o conjunto das curvas
permite este alinhamento, as curvas conskieram·se "equilibradas".
Fig. 20.4. Duas curvas principais. As curvaturas torácica e lombar iguais, com o
occipital em linha com o sacro estão "equilibradas" e são pouco deformantes. A
curvatura do lado direito é "desequilibrada", tem tendência para progredir ainda
perna mais curta, qualquer que seja a causa, pôde ser a causa de uma mais e é mais diHcil de tratar.
obliquidade pélvica com uma escoliose funcional sobreposta. A causa
da desigualdad.e dos membros inferiores pode ser detectada por meio
de um exame clínico e radiológico cuidadoso (Fig. 20.6). Verifica-se ..
. se existe ou não equilíbrio, aplicando um fio de prumo sobre o processo i Segundo os atuais conceitos de tratamento, utilizam-se 'aparelhos orto-
espinhoso da sétima vértebra cervical e medindo o desvio para um ou pédicos e exercícios para todas as curvaturas com 20° ou mais. Num
outro lado da prega interglútea. grau menor de encurvamento pode estar indicado um aparelho ortopé-
Com o paciente dobrado para a frente em ângulo reto e observando-o dico, se existir um componente rotatório de uma certa importância,
por detrás, podem-se descobrir facilmente curvas mínimas com ou sem uma vez que a deformação rotacional torácica da escoliose é.a que dá
rotação inicial (Fig. 20.7 e 20.8). As radiografias confirman a existência origem a mais sintomas. Deve-se considerar a intervenção cirúrgica
de curvaturas, a altura da coluna a que se localizam e permitem medir numa curvatura que excede os 50°, seja de etiologia congênita como
-o grau de curvatura .. no caso de hemivértebras ou seja o caso de uma escoliose que progride
O tratamento consiste no diágnóstico precoce, na correção das curva- apesar de um tratamento conservador adequado.
turas existentes e na prevenção de progresso ulterior. Depois de diag- Os detalhes da utiliiação de aparelhos ortopédicos e das intervenções
nosticar uma curvatura deve-se pensar imediatamente no tratamento. cirúrgicas estão bem documentados naliteratura e não fazem parte desta
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LeGrand-Lambling expressou a preocupação de que as lesões'osteoarti-
culares têm tendência para fixar os desvios laterais e a rOtação associada
" ... isto é, para os tornar mais ou menos redutrveis por manobras
. passivas ou movimentos ativos ... ".
Apesar dos limitados benef(cios atribuídos aos exérc(cios para a
escoliose, eles não são completamente destituidos de valor desde que
prescritos e utilizados corretamente. O seu maior valor é para:
1. Melhorar a postura
2. Aumentar a flexibilidade (alongar a face côncava da coluna ver-
tebral e estirar as contraturas dos tecidos moles) ,
3. Aumentar a força dos músculos abdominais que intervêm na
postu ra
4. Corrigir os desequiHbrios musculares
Fig. 20.8. Pesquisa da escoliose pelo exam"e. Observada por detrás a escoliose 5. Melhorar a respiração
revela-se como uma elevação das costelas do lado convexo da curva. Esta rotação
O desequil (brio muscular foi há muito identificado como um fator
pode não ser tão patente na posição erecta.
etiológico na escóliose idiopática e recentemente voltou a .manifestar-se
interesse pelo assunto. Embora se tenham confirmado diferenças histo-
Risser afirma: "Era costume, na clínica de escoliose do Hospital lógicas entre os músculos dos dois lados da coluna escoliótica (10), há
Ortopédico de Nova York, já nos anos 20 e 30, enviar os pacientes diferenças histoquímicas (11) e neurofisiolQgicas (12). Os estudos
novos que eram admitidos com escoliose, fazer exerc{cios para o histoquímicos mostraram uma maior proporção de fibras musculares de
ginásio. Invariavelmente os pacientes que tinham 12 ou 13 anos de "contração lenta" do que de fibras musculares de "contração rápida",
idade apreSentavam um au~ento da escoliose ... admitia-se por conse- no lado convexo, no ápice. Estes estudos foram feitos no músculo
guinte que os exerc{cios e os movimentos da coluna faziam aumentar multífido que se constatou ser mais curto no lado convexo do que no
a curvatura'" (7). lado côncavo. Esta situação paradoxal resulta da rotação das vértebras
O primeiro e mais completo sistema de exerc(cios para a escoliose com o encurvamento lateral (Fig. 20.9).
foi o de exerc{cios de engatinhar elaborado por Klapp (8) em 1905. As fibras musculares ·de "contração lenta", -são as .fibras escuras
Estes exerdcios ainda estão em voga e ainda são considerados eficazes, (vermelhas) que predominam nos músculos vermelhos de muitos verte-
uma vez que se evita a ação da gravidade. Infelizmente não era exe- brados mas não no homem cujos músculos são mistos. Essas fibras são
. qü ível manter uma posição próna ou quadrúpede durante todo o tempo utilizadas durante a atividade tônica prolongada como nas funções
de crescimento da coluna e por isso continuou a ser necessário o uso de posturais, contraem-se lentamente, contêm mioglobina e, devido ao
aparelhos ortopédicos simultaneamente com os exerdcios. seu metabolismo, são resistentes à fadiga. As fibras musculares de
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566 / TERAPEuTICA POR EXERCfCIOS
Exercícios Postúrais
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Fig. 20.13. Exercício isométrico abdominal. Para desenvolver tolerância e a Aumento da Flexibilidade
"sensação" da contração abdominal, o paciente parte da posição sentado-erecto
completa e inclina-se ·para trás e depois mantém esta posição. O grau de reclina- Trata-se de exerc{cios de "estiramento" que devem ser considerados
mento aumenta gradualmente, da mesma forma que a duração da posição sus- em relação com exercícios "assimétricos". Os exercícios de engatinhar
tentada.
de Klapp acentuam o estiramento e o alongamento da coluna vertebral.
A técnica EDF (along;:tmento, desfazer a rotação, flexao lateral) de
Cotrel diz respeito ao aumento da flexibilidade e ao emprego de exer-
cícios combinados com a flexão (13).
Os exercícios de estiramento geral podem ser executados na posição
prona. Com o corpo em linha reta e os braços em extensão para cima
e as duas pernas com extensão completa, as costas podem ser comple-
tamente arqueadas de maneira gradual, mantidas assim durante algum
tempo e depois baixadas até ao chão (F ig. 20.15).
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Fig. 20.15. Exercícios de hiperextensão. Na posição prona, a elevação da cabeça
e dos ombros fazem a extensão da parte superior da coluna. A elevação dos mem-
bros inferiores faz a extensão da região lombar. A elevação de uma perna e do braço
do mesmo lado fazem a extensão assimétrica da coluna e podem corrigir o encurva-
mento lateral. Os braços podem ser mantidos para trás do corpo ou estendidos e
levantados para a frente, conforme o paciente puder tolerar.
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Na posição prona o engatinhar pode alongar a coluna. Estender um
Fig. 20.14. Exercícios de distração para a postura. Quando se tenta elevar braço para a frente (para cima) e simultaneamente estirar a perna do
-um peso colocado sobre a cabeça ('1) todas as curvaturas da coluna vertebral se mesmo lado, estira distalmente esse lado da coluna. Isso pode-se chamar
aproximam do centro de gravidade. (2) As lordoses cervical e lombar (A) são "nadar em seco". O mesmo exercício pode ser executado em posição
diminuidas (B) quando a pelve "balanceia" (A para B). quadrúpede. Estando o paciente apoiado sobre os quatro membros,
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Fig. 20.19. Tração de Cotre!. Quando a tração está ligada, a extensão gradual das
pernas provoca aumento da tração cervical e alongamento da coluna. I!' força é
f aplicada pelo paciente que tem o controle de um supervisar.
I extensão, aplica-se uma força sobre as almofadas dos pés que exerce
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tração sobre o halter da cabeça. Dessa maneira a colun.a· é alongada
i (Fig. 20.19). O comprimento da corda deve ser cuidadosamente ajus-
! tado para assegurar que o paciente receba o estiramento máximo dentro
do tolerável. Fazendo a extensão das pernas em direção lateral, par~
a esquerda ou para a direita da mesa de tração, pode-se conseguir o
estiramento lateral da colu na.
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fv1elhora da Respiração
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Nas curvaturas torácicas com 50° ou mais e com rotação importante,
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i são freqüentes as d ificu Idades respiratórias. Tem sido descrita uma
Fig, 20.18. Exercícios com o aparelho ortopédico de Milwaulkee. As figuras II diminuição da capacidade vital, proporcional ao grau da escoliose (14).
superiores representam: (A) o contorno normal das costelas com uma coluna
O tratamento da escoliose, independentemente da técnica ou do mé-
direita; na escoliose (8) o encurvamento lateral é compo~o por rotação vertebral
todo' utilizados, deve levar em conta este aspecto. Os exerdcios para
e deformação costa. No aparelho ortopédico (figura inferior), os exercícios são II
para o paciente "puxar" a sua bossa costal para longe da almofada (1) e simultanea- melhorar a flexibilidade, a postura e para desfazer a rotação, devem
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mente empurrar as costas contra a coluna oposta do aparelho (2). Estes movimentos acompanhar-se de exercícios respiratórios. ,
I Os exercícios habitualmente prescritos para as doenças pulmonares
tendem a desfazer a rotação da coluna (3) e a diminuir a deformação da gaiola
costa!. dão realce às situações de asma e enfisema, pelo que respeita ao ensino
i do relaxamento. Este aspecto dos problemas respiratórios não se
encontra com freqüência nas escolioses estruturais de modo que não
coluna. A pary:e da frente, aplanada, da coluna torácica (no lado da I
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bossa posterior)' desloca-se para a frente. lhe iremos dar realce (15). A postura é também realçada nos exerdcios
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Todos os exerdcios feitos dentro do aparelho ortopédico devem .
I para os problemas respiratórios. A imobilidade da gaiola costal obser-
vada nos pacientes idosos enfisematosos, encontra-se também nos
evitar aumentar a lordose lombar e devem ser prolongados para comu-
nicar ao paciente a sensação de movimento. pacientes escol ióticos mas por diferentes razões etiológ icas.
As excursões do gradil costa I estão limitadas na escoliose devido à
Çotrel defende os exercícios E,DF para os pacientes em tratamento
angulação das costelas e das articulações costovertebrais. Deve-se tentar
com esta forma de tração (13). A tração é aplicada ativamente pelo
aumentar a amplitude dos movimentos das costelas. Os músculos auxi-
. paciente. Dentro da tração, quando as pernas do paciente estão em
liares da respiração, os escalenos, podem estar encurtados no lado côn-
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1. O paciente coloca-se em posição supina com os joelhos e os quadris em flexão; Correção dos Desequihbrios Musculares'
2. Por concentração o paciente evita mover a gaiola costal;
3. Quando o paciente inspira, o abdome deve fazer saliência. Isto deve ser verifi- Entre as numerosas etiologias da escoliose há algumas que são secun-
cado por observação visual ou por palpação e pode ser reforçado colocando um dárias a doenças neuromusculares e têm relação com desequilfbrios
saco de areia sobre o abdome; musculares. Incluem-se neste grupo a poliomielite anterior, doenças
4. Na expiração profunda o abdome atinge a depressão máxima; degenerativas espinocerebelares, distrofias musculares e outras doenças
5. Gradualmente inicia-se a combinação de respiração abdominal e respiração neuromusculares. Um estudo muscular cuidadoso pode detectar uma
torácica; a seguir a uma inspiração abdominal lenta, gradual (com saliência do fraqueza ou um desequil{brio. Podem-se prescrever exerc(cios contra-
abdome) a caixa torácica é completamente expandida; na expiração que se segue -resistência para o grupo muscular afetado. Podem ser feitos exerdcios
o abdome retrai-se e a caixa to}ácica retrai-se também;
para os membros, mas geralmente não são significativos. Os músculos
6. Praticam-se exerc(cios lentos de inspiração e expiração; a fase de expiração tem do tronco são mais afetados ..... __.~-~-~ ...
geralmente o dobro da duração da fase de inspiração; !' . \~r'H'JA U1;r
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Os exerdcios abdominais já foram estudados. Se existir uma assime- (Fig. 20.21). Também neste caso se pode conseguir fortalecer assime-
tria em que os obl(quos direitos são mais fracos que os esquerdos, os tricamente o lado mais fraco por meio de flexão lateral e rotação
exerdcios de flexão podem ser executados com rotação simultânea simultâneas do tronco.
do tronco ou flexão lateral com flexão do tronco. Assume-se a mesma
posição do exerdcio de "sentar ereto" mas o tronco é rodado ou
fletido para fortalecer o lado mais fraco. REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Os. músculos extensores podem também ser fortalecidos e, tal como
acontece com os flexores, se existir assimetria, deve-se dar realce ao 1. CAILLIET, R. Sca/iasis: Diagnasis and Management. F. A. Davis Ca., Philadelphia, 1975.
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ser executados com o paciente deitado em posição prona e levantando 59, 1960 ..
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Jaint Surg., 51A: 165-184, 1969. -
Elevando as duas pernas simultaneamente fortalecerm-se os extensores 4. COBB, J. R. The problem of the primary curve. J. Bone Jaint Surg., 42A: 1413-1425,
inferiores. Elevando uma só perna do chão, fortalecem-se os extensores 1960.
do tronco do mesmo lado. Este exerc(cio de fortalecimento assimétrico 5. ARKIN, A. M. Correction of structural changes in scoliosis by correotive plaster jackets
and prolonged recumbency. J. Bane Jaint Surg., 46A: 32-52, 1964.
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Os exerc(cios dos extensores podem ser transformados em exer- 9. LeGrand-Lambling, Y. Exercises for Scoliosis. In Therapeutic Exercises, Ch. 21, Ed. 2,
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-os debaixo de um móvel, o paciente pode lentamente levantar-se da 11. FIDLER, M. W., AND JOWETT, R. L. Muscle imbalance in the aetiology of scoliosis. J.
posição de completa flexão para a posição totalmente ereta de joelhos Bane Jaint Surg., 58B: 200-201, 1976.
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Ch. 22, Ed. 2, edited by S. j:..icht. Elizabeth Licht, New Haven, 1965: