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II Simpósio Mineiro de Buiatria II Minas Gerais Buiatrics Symposium

06 a 08 de outubro de 2005 October 6th to 8th, 2005


Belo Horizonte, Minas Gerais – Brasil

ABORDAGEM CLÍNICA DAS NEUROPATIAS DOS


RUMINANTES
Prof. Elias Jorge Facury Filho
Profa. Milene Alvarenga
Prof. Paulo Marcos Ferreira
Prof. Antônio Último De Carvalho
Escola de Veterinária da UFMG

INTRODUÇÃO

As neuropatias ocupam papel de destaque entre as doenças que acometem os ruminantes,


uma vez que várias delas são zoonoses como, por exemplo, a raiva e a encefalopatia
espongiforme bovina (BSE). Muitas apresentam alta morbidade e letalidade, ocasionando
perdas econômicas bastante expressivas.
No Setor de Clínica de Ruminantes do Hospital Veterinário da UFMG (HV UFMG), de
1999 a 2003, foram atendidos cerca de 1800 casos clínicos e as neuropatias representaram
70% deste total. Raiva, botulismo e polioencefalomalacia foram os diagnósticos mais
freqüentes. Outras enfermidades como por exemplo babesiose cerebral, síndromes
vestibulares em decorrência de otites, coccidiose nervosa, meningoencefalite por
herpesvirus tipo 5, erliquiose nervosa, febre catarral maligna, lesões de nervos periféricos,
apresentaram casos esporádicos e com menor freqüência. Atualmente temos observado o
aumento dos diagnósticos de meningoencefalite por herpes vírus tipo 5, talvez associado a
melhores condições de diagnóstico.
A alta freqüência de casos de neuropatias que são enviados para o HV UFMG nos
demonstra três aspectos relevantes envolvendo as neuropatias: sua frequência, importância
econômica e dificuldades de diagnóstico. As dificuldades no diagnóstico estão ligadas
principalmente à variação de manifestações clínicas de uma mesma doença, à semelhança
sintomatológica existente entre algumas delas e, em vários casos, à falta de estrutura
técnica dos laboratórios para diagnóstico.
Este resumo tem como objetivo trazer informações sobre a abordagem clínica dos surtos de
neuropatias em ruminantes e os grupos de enfermidades envolvidas.

DIAGNÓSTICO DAS NEUROPATIAS DOS BOVINOS

A metodologia de trabalho para se chegar a um diagnóstico nas neuropatias se inicia a


partir de um levantamento detalhado do histórico da doença, inspeção rigorosa do ambiente
geral da propriedade, do manejo e dos animais do rebanho visando identificar problemas
subclínicos. Em seguida é necessário um exame clínico geral e exame neurológico
minucioso dos animais doentes, necropsias e exames complementares. Portando as
conclusões devem surgir de um trabalho organizado onde não se deve queimar nenhuma
etapa das diversas fases (Esquema 1). As expectativas de soluções rápidas freqüentemente

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são fadadas ao insucesso. Nas mortalidades de rebanhos é muito importante que todos os
óbitos sejam investigados pois muitas vezes ocorrem mortes por causas diferentes e existe
uma tendência dos produtores de pensar em uma só causa.

SQUEMA 1
Esquema 1: Diagnóstico das Neuropatias

HISTÓRICO / ANAMNESE

D
I
A INSPEÇÃO DO
AMBIENTE E REBANHO
G
N
Ó
S
ANIMAIS ANIMAIS
T DOENTES MORTOS
I
C
O EXAME
CLÍNICO

COLETA DE SACRIFÍCIO OBSERVAÇÃO TRATAMENTO


MATERIAL

RECUPERAÇÃO

EXAMES NECRÓPSIA
COMPLEMENTARES

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ANAMNESE E EXAME DO AMBIENTE

A anamnese é uma ferramenta importante para estabelecimento do diagnóstico. Deve ser


bem ampla, de forma a abranger não somente o problema em questão, mas também todo o
funcionamento da propriedade, como gerenciamento, manejo sanitário, nutricional,
reprodutivo, de pastagens, genético, comercialização de animais, etc...
Os dados obtidos na anamnese devem posteriormente ser checados na visita à propriedade,
pois muitas vezes a confiabilidade das informações não é a desejada e a visão do técnico é
mais ampla e analítica do que a do proprietário ou do gerente da fazenda.
As informações abaixo são importantes na anamnese e na inspeção durante a visita a
propriedade:

? Início e evolução dos sintomas e curso da doença.


? Morbidade, mortalidade, letalidade.
? Categorias envolvidas, idade e sexo.
? Ocorrência de problemas semelhantes na vizinhança e região.
? Inspeção do rebanho: condição física e corporal, aspecto dos pêlos, infestação por
carrapatos, bernes, e moscas, alterações de comportamento, postura e locomoção.
? Presença de morcegos hematófagos.
? Mineralização do rebanho: tipo, distribuição e conservação dos cochos e
fornecimento, qualidade e controle de consumo da mistura mineral.
? Alimentação: mudanças, composição, métodos de fornecimento, contaminação com
fungos, terra e carcaças, métodos e qualidade de conservação.
? Tipo e estado das pastagens, acesso a capoeiras, presença de plantas tóxicas, fungos,
restos de culturas.
? Aguadas: qualidade, bebedouros, presença de algas, matéria orgânica e carcaças.
? Acometimento de outras espécies animais.
? Promiscuidade com outras espécies (ex: suínos, caprinos, ovinos).
? Proximidade de indústrias e acesso a resíduos.
? Manejo do rebanho nos dias que antecederam o aparecimento de animais doentes:
viagens, reagrupamentos, vacinações, vermifugações, banhos carrapaticidas,
controle de bernes, mudanças de pasto, desmama, descorna, castrações e outras.
? Calendário sanitário detalhado.
? Uso de agrotóxicos na propriedade e vizinhança.
? Instalações: tipo , conservação e higienização.
? Gerenciamento, relações de trabalho dentro da propriedade e grau de confiabilidade
das informações dos funcionários.
? Farmácia, lixeira, fossa séptica, destino de carcaças.
? Manejo minucioso da propriedade.

EXAME CLÍNICO

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Geral

Os animais doentes devem ser submetidos a exame clínico completo. Deve-se examinar o
maior número possível de animais dentro de um surto uma vez que a apresentação clínica
pode ser variada ou apresentar animais em vários estágios da mesma doença ou, até mais de
uma doença envolvida. O acompanhamento da evolução do quadro clínico deve ser
realizado.
O exame neurológico constitui parte do exame clínico geral e tem como objetivos
determinar a existência de lesão do sistema nervoso e indicar a provável localização da
lesão.

Especial

? Avaliação das funções sensoriais:


? Sensibilidade superficial: pesquisada com agulha e alicate aplicados na pele,
martelo nas tuberosidades ósseas e choque;
? Sensibilidade profunda: toque da pálpebra, da córnea e do interior da orelha com
os dedos; aplicação de agulha na parte ventral da cauda e do espaço interdigital;
percussão da base do chifre, do cotovelo, do tendão calcâneo e da patela.
? Avaliação proprioceptiva:
? Verificada pela correção de posicionamentos incômodos ou anormais em que se
coloca o animal que deve acontecer no período de 1 a 2 segundos (por exemplo
o cruzamento dos membros). A ausência de correções revela alterações da
consciência.
? Avaliação das funções motoras:
? Revelada através das respostas às provas de sensibilidade, à postura e tônus
muscular. Determina a ocorrência de paresias ou paralisias. Pode-se observar
ainda, alterações da mastigação, deglutição, respiração, posicionamento da
cabeça e hipotonia da cauda, do ânus e membros.
? Avaliação dos reflexos:
? Pesquisados na articulação do carpo, do cotovelo, da patela, do tendão do
músculo gastrocnêmico e reflexos dolorosos.

Exame dos nervos cranianos

? Nervo olfatório: I Par


? Teste: cheirar amônia, fumaça ou alimento. Não se apresentando repugnância
pela amônia ou fumaça e interesse pelo alimento, constata-se no animal a falta
de olfato como disfunção.

? Nervo ótico: II Par


? Teste: movimentação da mão ou objetos em frente aos olhos; uso de foco
luminoso para avaliação do reflexo e exame oftalmológico. Espera-se que o

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animal reaja aos objetos e a luz excessiva do foco luminoso, pisque e apresente
fechamento da pupila. Em caso de disfunções o animal apresenta o andar
vacilante, tromba em obstáculos e alterações como midríase / miose e fotofobia.

? Nervo oculomotor: III Par


? Teste: foco luminoso, abaixamento da cabeça. Avalia-se o reflexo pupilar,
considerando-se que o abaixamento da cabeça provoca normalmente o
deslocamento dorsomedial do olho. Em caso de disfunções o animal apresenta
midríase/miose, ptose e estrabismo.

? Nervo troclear: IV Par


? Teste: movimentação da visão com objetos e elevação da cabeça. Deve-se
acompanhar a capacidade de o animal acompanhar os objetos
ventrolateralmente, pois sabe-se que a rotação ventral da pupila deve ocorrer
com a elevação da cabeça. A incapacidade de o animal movimentar o olho
ventrolateralmente indica disfunção.

? Nervo trigêmio: V Par


? Teste: sensibilidade à agulha, a objetos frios e ao toque da córnea; palpação da
musculatura temporal e masseter. Deve-se avaliar a resposta aos testes de
sensibilidade do animal, sua tensão muscular e o ato de piscar os olhos.
Movimentação anormal da boca e alteração da sensibilidade da face e do olho
indicam disfunções.

? Nervo abducente: VI Par


? Teste: resposta do olho à movimentação de objetos e toque da córnea. Deve-se
avaliar a incapacidade do animal em acompanhar objetos movidos lateralmente
e a ausência de retração da 3ª pálpebra. Como disfunção aparecerão o
estrabismo medial e a paralisia da membrana nictitante.

? Nervo facial: VII Par


? Teste: sensibilidade à agulha na face e toque de córnea. Deve-se avaliar a
movimentação da pele e o piscar os olhos, uma vez que se espera do animal
piscar o olho tocado e que pisque suavemente o olho oposto. Assimetria facial,
ptose da pálpebra, lábio caído e perda de movimentação da orelha configuram
disfunções.

? Nervo acústico: VIII Par


? Teste: provocar som alto (palmas, bater em latas, etc). Avaliar o piscar os olhos,
o movimentar-se e a capacidade de reação de alerta do animal. Surdez, andar em
círculos, inclinação lateral da cabeça, nistágmo e desequilíbrio caracterizam
disfunções.

? Nervo glossofaríngeo: IX Par

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? Teste: compressão da região da garganta para se avaliar a presença de


movimentos de deglutição ou tosse. Como disfunção aparecem a dificuldade de
deglutição e a movimentação da língua.

? Nervo vago: X Par


? Teste: pressão sobre o globo ocular. Em situação normal o animal apresenta
bradicardia e, no caso de não apresentar alteração ao teste, configura-se uma
situação de anormalidade. Pode-se, também, realizar a prova do sulfato de
atropina que deverá ser aplicado na dose de 30mg por via subcutânea após se
aferir a freqüência cardíaca do animal; se alterada a freqüência cardíaca em
mais de 16% do valor inicial o animal apresenta comprometimento do nervo
vago. Como disfunção o animal apresenta alterações na motilidade dos pré-
estômagos.

? Nervo acessório: XI Par


? Teste: palpação da musculatura cervical e elevação da cabeça do animal. Avalia-
se assim, a presença ou ausência de tônus e a força muscular do animal se
opondo à elevação de sua cabeça. A hipotonia da musculatura cervical e o
desvio da cabeça do animal indicam disfunções.

? Nervo hipoglosso: XII Par


? Teste: tração da língua para ambos os lados da boca, avaliando-se a resistência
do animal à extrusão da mesma para um lado e para outro da cabeça. Em caso
de disfunção o animal apresentará língua flácida.

De acordo com os sintomas apresentados, as alterações do sistema nervoso são agrupadas


em síndromes. As principais síndromes nervosas classificam-se em cerebral (cortical),
cerebelar, vestibular e medular.

Quadro 1 – Avaliação dos membros do animal em movimento

SINAL CLÍNICO INTERPRETAÇÃO


PARESIA
Arrastamento dos membros, cascos gastos, Fraqueza na flexão (substância branca da
tremores ao sustentar o peso, severa fraqueza medula espinhal ou do tronco cerebral),
em todos os membros sem ataxia. fraqueza na extensão (substância cinzenta da
medula espinhal ou nos nervos periféricos),
doença neuromuscular.
ATAXIA (incoordenação)
Balançar o corpo de um lado para outro, Pode ser difícil diferenciar de paresia. Indica
abdução dos membros, cruzamento, pisar comprometimento vestibular, cerebelar ou
sobre o membro oposto, circundação do somente suave doença cerebral se outros

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membro para o lado de fora ou girar sobre o sinais são compatíveis com o quadro.
membro do lado de dentro quando anda em
círculo.
DISMETRIA
Hipometria > movimentos rígidos dos Doença da medula espinhal ou doença
membros com pouca flexão. vestibular contra-lateral.
Hipermetria > Membros superextendidos Sugestivo, mas não limitado à doença
com excessiva extensão articular. cerebelar

Síndrome cerebral (cortical)

As alterações que constituem a síndrome cerebral, freqüentemente provocam sintomas


diferentes dependendo da área lesada (sensitiva , motora ou de associação), e também do
agente etiológico (destrutivo ou irritativo).
Sinais clínicos das síndromes cerebrais do tipo destrutivo: apatia, depressão, falta de
conexão com o ambiente, diminuição das respostas a estímulos, hipoestesia, anestesia,
coma, alteração da sensibilidade profunda.
Tipo irritativo: alterações psíquicas com exarcebação das reações, excitação, hiperreflexia,
hiperestesia. Espasmos musculares, convulsões.
Em ambas as condições podem ocorrer perturbações auditivas e visuais, opistótono e
movimentos de pedalagem. Uma das principais características das encefalites é a alteração
do psiquismo.

Síndrome cerebelar

Pode ser de origem congênita, hereditária ou adquirida. A forma congênita está


freqüentemente associada a doenças virais durante a gestação e a adquirida pode ocorrer
por traumas, tumores, processo inflamatório, etc.
Os principais sinais clínicos são: hipotonia, hipermetria, incoordenação, marcha
cambaleante (zig-zag), quedas (retropropulsão). Quando em estação apresenta oscilação do
corpo, abertura do quadrilátero de sustentação, tremores, nistágmo e opistótono.
Os sinais clínicos são contínuos e o psiquismo é normal.

Síndrome vestibular

Existe uma relação estreita entre cerebelo e labirinto, ambos agem sinergicamente. O
labirinto informa a posição do corpo e o cerebelo coordena os movimentos e a postura. A
síndrome vestibular está freqüentemente associada à ocorrência de otites e alterações do
nervo Facial. Os sintomas são muitas vezes intermitentes, e o psiquismo é normal.
Principais sinais clínicos: nistágmo, desequilíbrios transitórios, inclinação da cabeça, andar
em círculo, ptose da orelha e pálpebra de forma unilateral, hemiparesia.

Síndrome medular

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Os sinais clínicos variam de acordo com o local, a extensão da área lesada, e a gravidade.
As principais causas são processos inflamatórios, tumores, abscessos, hematomas, fraturas,
hérnias, espondilites, etc.
Os principais sinais clínicos são: alterações sensitivas e motoras (paresias, paralisias),
alterações dos reflexos (hiporreflexia, hiperreflexia) e atrofias musculares.

Quadro 2 – Localização das lesões medulares

LESÃO SINAIS CLÍNICOS


Ataxia, isolamento, irritação nervosa, fraqueza
C1 – C6 lateral ou dos membros, diminuição da
sensibilidade superficial da área, hiperreflexia,
diminuição propioceptiva de todos os membros.
Ataxia, isolamento, irritação nervosa, fraqueza
C6 – T2 dos membros anteriores tão atingidos quanto os
posteriores, diminuição da sensibilidade
superficial da área, hiporreflexia anterior e
hiperreflexia posterior, diminuição da
sensibilidade propioceptiva.
Anteriores normais com ataxia, fraqueza,
T2 – L3 hiperreflexia e diminuição da sensibilidade
superficial dos posteriores, posição de cão
assentado, diminuição da sensibilidade
propioceptiva dos posteriores.
Anteriores normais com ataxia, paresia,
L4 – S2 hiporreflexia, diminuição da sensibilidade
superficial dos posteriores, posição de cão
assentado.
S1 – S3 Distensão da bexiga e dilatação anal
LESÃO DIFUSA DA UNIÃO Fraqueza dos quatro membros e diminuição ou
NEUROMUSCULAR PERIFÉRICA ausência dos reflexos em todos os membros.

NECRÓPSIAS

Geralmente as necrópsias são de fundamental importância no diagnóstico das neuropatias,


mesmo quando não exibem lesões macroscópicas. Nestes casos são compatíveis com
doenças onde não se espera encontrar lesões.
Quando existem vários animais doentes e o prognóstico é desfavorável deve-se optar pelo
sacrifício e necrópsia de alguns e o acompanhamento clínico de outros. A colheita de

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material para diagnóstico laboratorial em alguns casos é melhor em animais sacrificados e


imediatamente necropsiados (por exemplo enterotoxemia e botulismo) enquanto que para
outras doenças é necessário esperar a evolução natural e colher o material após a morte
como no caso da raiva.
Recomenda-se necropsiar vários ou todos os animais mortos em um surto e interpretar
corretamente os achados anatomopatológicos em animais com decúbito prolongado. Há
uma tendência a se responsabilizar uma só doença por todas as mortes que venham a
ocorrer em uma propriedade, cabendo ao técnico a identificação das possíveis ocorrências.

EXAMES COMPLEMENTARES

A anamenese, a inspeção do ambiente, o exame clínico e os achados de necrópsia serão


decisivos para a montagem de uma chave de diagnósticos prováveis. (Quadros 5 ? 10) A
comprovação do diagnóstico definitivo pode vir da análise deste trabalho, ou em alguns
casos de um resultado de exame laboratorial. É importante salientar que os exames
complementares nem sempre são conclusivos, seja por limitações das técnicas ou por
disponibilidade das mesmas. Além disso, o pedido de exames laboratoriais tem que estar
fundamentado no trabalho de campo que deve gerar os diagnósticos a serem confirmados,
os materiais a serem coletados e o exame laboratorial mais adequado (Quadro 3).

TABELA 3 – Exames complementares de algumas afecções dos bovinos, material a ser colhido e
métodos de conservação

AFECÇÃO MATERIAL EXAME CONSERVAÇÃO


LABORATORIAL
RAIVA 1-Fragmentos de cérebro, 1-Imunofluorescência 1-Resfriado ou
cerebelo, hipocampo, medula direta, inoculação em congelado
camundongos
BOTULISMO 1-Conteúdo intestinal do 1-Bioensaio em 1- Congelado
duodeno e jejuno e camundongo
fragmento de fígado
1- Cérebro inteiro 1- Histopatologia 1-Formol a 10%
POLIOENCEFALOMA 2- Soro sanguíneo 2-Enzima transcetolase 2- Resfriado
-LACIA (PEM ) eritrocitária
BABESIOSE, Clap de cérebro, baço, fígado Pesquisa de Secar o esfregaço ou
ANAPLASMOSE, e rim hemoparasitas clap e envolver em
ERLIQUIOSE Esfregaço sanguíneo de ponta papel macio a
de cauda temperatura ambiente
HEPATO- 1-Soro sanguíneo 1-Provas de função 1-Resfriado
ENCEFALOPATIA hepática: AST, GGT
2-Cérebro inteiro e fígado 2-Histopatologia 2-Formol 10%
ENTEROTOXEMIA 1-Conteúdo intestinal 1-Bioensaio em 1-Congelado
(duodeno e jejuno) camundongo ou ELISA 2-Formol 10%

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2-Cérebro inteiro, pulmão 2-Histopatologia


COCCIDIOSE Fezes OOPG, identificação dos Resfriado
oocistos
CETOSE Urina Pesquisa de corpos Realizado no campo a
cetônicos fresco
HERPESVÍRUS 5 1-Gânglio trigeminal, 1-PCR 1-Resfriado
fragmentos de cérebro 2-Histopatologia 2-Formol 10%
2-Cérebro
ENCEFALITES E 1-Cérebro 1-Histopatologia 1-Formol 10%
MENINGITES 2-Líquor 2-Cultura, contagem de 2-Frascos com
BACTERIANAS células, dosagem de anticoagulante,
proteína resfriado
ACIDOSE / Exame de suco de rúmen Cor, odor, viscosidade, Realizado no campo, a
ALCALOSE pH, tempo de redução do fresco
RUMENAL azul de metileno
LISTERIOSE 1-Cérebro, fígado, rim, 1-Bacteriológico 1-Refrigeração
placenta, conteúdo estomacal 2-Histopatológico 2-Formol a 10%
do feto
2-Fragmentos dos órgãos
acima
AFECÇÃO MATERIAL EXAME CONSERVAÇÃO
LABORATORIAL
MIONECROSES POR Fragmentos do músculo 1-Bacteriológico 1-Refrigeração e
CLOSTRIDIOSES lesado, baço e fígado 2-Histopatológico 2-Formol a 10%

PASTEURELOSE 1-Pulmão, linofonodos, baço, 1-Bacteriológico 1-Refrigeração.


fígado 2-Bacteriológico 2-Tubo estéril e
2-Zaragatoa de secreções 3-Histopatológico refrigeração.
nasais 3-Formol a 10%
3-Fragmentos dos órgãos
acima
INTOXICAÇÕES POR 1-Fígado, rim, conteúdo 1-Exame toxicológico 1-Congelado
PESTICIDAS E rumenal, gorduras corporais
METAIS PESADOS

NEUROPATIAS DOS BOVINOS

As doenças que afetam o sistema nervoso dos bovinos têm etiologia muito variada,
podendo ser de origem infecciosa, tóxica, metabólica, carencial, congênita, degenerativa e
neoplásica. . Podem ser classificadas como primária, ou seja, a lesão ocorre inicialmente no
sistema nervoso, ou secundária quando a lesão nervosa ocorre em consequência de
alterações de outros sistemas. O quadro 4 apresenta as principais neuropatias de bovinos,
divididas de acordo com a localização das lesões.

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Quadro 4 – Localização das principais neuropatias dos bovinos

LOCALIZAÇÃO AFECÇÕES

CEREBRAIS Raiva, Polioencefalomalacia (PEM); Hepatoencefalopatias; Babesiose


Visceral; Doença de Aujesky; Febre Catarral Malígna; Herpesvírus V;
Cetose nervosa; Abscesso cerebral; Meningite; Traumatismos;
Meningoencefalite tromboembólica; Coccidiose Nervosa; Cisto cerebral
(sarcocistose, cisticercose); Encefalite esporádica; Enterotoxemia (C.
perfringens tipo D); Micotoxicoses; Pesticidas; Encefalopatia
Espongiforme Bovina.

CEREBELARES Hipoplasia cerebelar: hereditária ou BVD congênito; Língua azul;


Akabane; Traumatismo; Leptomeningite, Abiotrofia, Enterotoxemia (C.
perfringens tipo D).

VESTIBULARES Otites; Listeriose; Sinusites; Traumatismos; Erlichiose.


.
MEDULARES Botulismo; Traumatismo medular; Fraturas; Raiva; Tétano; Síndrome
espástica; Paresia espástica; Febre vitular; Lesão de obturador;
Linfossarcoma (Leucose); Espondilite anquilosante.

4 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

DE LAHUNTA, A. Veterinary neuroanatomy and clinical neurology. . Philadephia: W.B.


SAUNDERS COMPANY. 1983. 471p.

DIRKSEN, G.; GRÜNDER, H; STÖBER, M. Exame clínico dos bovinos. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan. 1993. 419p.

FERREIRA, P.M.; CARVALHO, A.U.; FACURY FILHO, E.J. Abordagem clínica das neuropatias
bovinas. VeZ em Minas. v. 73, p.14-17. 2002.

KOESTNER, A.; JONES, T.C. Sistema nervoso. In: JONES, T.C.; HUNT, R.D.; KING, N.W.
Patologia Veterinária. 6 ed. São Paulo: Manole. 200. p.1281-1320.

RADOSTITIS, M.O.; GAY, C.C.; BLOOD, D.C. ET AL. Clínica veterinária. Um tratado de
doenças dos bovinos, ovinos, suínos caprinos e eqüinos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2002.
1736p.

SULLIVAN, N.D. The nervous sistem.In: JUBB, K.V.F.; KENNEDY, P.C.; PALMER, N.
Pathology of domestic animal. vol 1. 3ed. San Diego: Academic Press Inc. 1985. p.201-338.

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SUMMERS, B.A.; CUMMINGS, J.F.; DE LAHUNTA, A. Veterinary neuropathology. St Louis:


Mosby. 1995. 630p.

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