Ficha de Acompanhamento Individual

1. Anamnese
Nome:______________________________________________________________________ Sexo: ( )F ( )M
Data de Nascimento:________/________/__________ Idade:______________
Endereço: _______________________________________________________________________________________
Telefone:_______________________________________ e-mail:____________________________________________
Escol.:_______________________ Estado civil:__________________ Profissão:_______________________________
Emergência avisar:_______________________________________________ Fone:_____________________________
Tipo sanguíneo/Fator RH: _____________ Alergia(s):_____________________________________________________

2.Sinais Vitais
FC em repouso: ____________ (val. ref. 60 a 100 bpm) FR:___________________ (val. ref. 16 a 20 rpm)
P.A.:___________________ (val. ref. 120x80 mmHg) Temperatura:______________ (val. ref. 36ºC a 36,5ºC)

3. Queixa Principal: ________________________________________________________________________

E.V.A.: _____0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10_____
4.HDA:__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

5.História Pregressa: ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

6.Antecedentes Familiares: _________________________________________________________________________

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7. Condições Cardio Pulmonares

Doenças cardíacas _____________________________ Doenças respiratórias ________________________________
Tosse ( ) Falta de Ar Cansaço ( ) Tonturas ( ) Labirintite ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( )Hipotensão ( ) Palpitação ( )

8.Estilo de Vida
Fumante ( ) Elitista ( )Pratica Ativ. Física ( ) ______/ sem Sedentário ( ) Alimentação __________________________
Sono __________________________ Stress ________________________ Depressão __________________________

9. Cirurgias anteriores __________________________________________________________

10. Gestante
Nº de semanas gestacionais _________ Partos anteriores __________ Normal ( ) Cesária ( ) Abortos _______

11. Peso:_____________ Altura:______________ IMC: ______________Circ. Abdominal:_____________

12. Assinale, na imagem seguinte, o(s) local(is) onde sente dor/desconforto

13.Observações/Restrições:_______________________
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Data

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Assinatura
Inspeção
Palpação

Testes Especiais
 ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Data Avaliador

Nome:___________________________________________________________________________
Exercício Aparelho Nº Repetições Nº Séries Mola