FICHA EM ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA

Ficha Clinica

Data: __/___/___

Prontuário nº___________

Nome:_______________________________________________________Idade:__________

Endereço:_____________________________________________________Bairro:__________

Escolaridade:________________________ Sexo: Fem ( ) Masc. ( )

Estado Civil: _____________________ Profissão: _____________________________

Queixa Principal:
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Problema Emocional. Qual? _____________________________________________________

É diabética? ________ É cardíaca? ______ Pressão alta? _______Fuma? _________________

Doença crônica? (há muito tempo) _______________________________________________

Dor por trauma? _____________ Quando teve inicio? ________________________________

Dor nas articulações? ___________ Dores Musculares? ______________________________

Dor de cabeça forte e constante? ____________ Local? ______________________________

ACUPUNTURA AURICULAR / AURICULOTERAPIA

Já fez auriculoterapia? ( ) Sim ( ) Não

Quanto tempo fez auriculoterapia? _______________________________________________

Sentiu melhora com auriculoterapia? ( ) Sim ( ) Não

História Atual:
Uso de álcool, cigarro, outros: ___________________________________________________

Sono: _______________________________________________________________________

Quantas horas de sono por dia? _________________________________________________

Dificuldade para dormir? _______________________________________________________

Acorda no meio da noite? _______________________________________________________

Bruxismo ( ) Síndrome das pernas inquietas ( ) Acorda no meio da noite ( )

Acorda cansado ( ) Acorda com dor ( )

Saúde Geral e Hábitos de vida:

Pratica Atividade Física? ( ) Sim ( ) Não

Com que freqüência ? __________________________________________________________

Quantas refeições faz ao dia? ( ) 1-2 ( ) 3-4 ( )+ de 5

Quanto ao hábito intestinal ( ) todos os dias ( ) 1-2x na semana ( ) + dias

Bebe bastante água ( ) Sim ( ) Não

Vida Estressada? ( ) Sim ( ) Não

Medicação:
Que tipo de remédio esta usando agora? Por receita do médico?_______________________

Com que objetivo? _____________________________________________________________

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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE