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Anamnese Can
Anamnese Can
Anamnese Can
1.) Identificação
Data da 1ª Consulta: / /
Nome:
Endereço:
Bairro: Passos/MG E-mail:
Telefone residencial: Celular:
Data de nascimento: / / Idade:_ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Motivo da Consulta:
Observações:
1
4.) Dados Clínicos
Intolerância Alimentar:_
Preferência Alimentar:
Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando:
Fase que iniciou obesidade /perda peso:
Segue alguma dieta especial:
Quantas refeições faz por dia:
Consumo de água:
Consumo de sal / mês: Consumo de óleo / mês:
Faz uso de suplementos? Qual?
Quem indicou?
2
CT
LDL
HDL
3
Jantar - hrs Local: Humor:
Alimento Quantidade
Diagnóstico Nutricional:
Conduta Dietoterápica: