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Radioterapia PDF
Radioterapia PDF
Efeito Fotoelétrico
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Físico Médico especialista em Radioterapia do Hospital A. C. Camargo.
absorvida pelo elétron e o fóton deixará de existir. O elétron é ejetado do átomo
provocando ionização. Esse tipo de interação depende muito do número atômico do
material. Se o átomo tiver número atômico alto, ou seja, muitos prótons em seu
núcleo, terá mais elétrons fortemente ligados. Como a interação fotoelétrica ocorre
com elétrons fortemente ligados, a probabilidade de ocorrer efeito fotoelétrico com
núcleos de número atômico alto é muito maior.
Nesse tipo de interação, o fóton incidente é totalmente absorvido pelo elétron orbital.
Para que essa interação ocorra, o fóton deve, obrigatoriamente, ter energia maior do
que a energia de ligação do elétron. Ao absorver toda a energia do fóton, o elétron
consegue sair do átomo, deixando uma vaga na camada onde estava. Ocorre,
portanto, uma ionização.
Produção de Pares
Sendo assim, nenhum fóton com energia menor que esse limiar de 1022 keV poderá
sofrer uma interação de produção de pares.
Nem toda mudança biológica será um dano, muito menos um dano irreversível.
Porém, alguns desses danos poderão inviabilizar a divisão celular ou levar a célula à
morte.
Os danos sub-letais podem ser reparados em algumas horas, fazendo com que a
célula se recupere totalmente. Porém, se outros danos sub-letais forem
acrescentados ao dano sub-letal já instalado, essa soma de danos poderá gerar um
dano letal, levando a célula à morte.
Nele podemos ver que inicialmente a quantidade sobrevivente sofre uma variação
pequena até que a dose atinja o “ombro” da curva. Daí em diante, o aumento da
dose faz com que a sobrevivência de células diminua mais rápido.
Cada tipo de célula tem o “ombro” da curva em posição diferente em relação à dose,
além de ter uma inclinação diferente. Em geral, as células tumorais têm o ombro em
doses menores e uma inclinação mais pronunciada. Se a dose for administrada de
forma fracionada, as células tumorais terão menor chance de sobrevivência em
comparação com as células sadias, cuja curva tem uma inclinação menor no seu
início.
O gráfico abaixo mostra a curva de sobrevivência celular para a administração de
dose de forma fracionada, enfatizando a vantagem das células normais sobre as
células tumorais.
3. Dosimetria
A dosimetria mais comum é feita com câmara de ionização. Com ela é possível
determinar a energia efetiva do feixe de radiação, a distribuição de dose ao longo do
eixo do feixe e transversal a ele, a quantidade de radiação emitida pela máquina por
unidade monitora, entre muitos outros parâmetros importantes para o tratamento.
A câmara de ionização deve ser calibrada pelo menos a cada dois anos para
garantir a fidelidade das medidas.
Para fontes de braquiterapia, a câmara de ionização tem outro formato, parecido
com um poço. São as chamadas câmaras poço. A fonte radioativa entra na câmara,
parando em diversas posições, permitindo uma avaliação da atividade da fonte, bem
como de seu correto posicionamento dentro do aplicador.
4. Teleterapia
Cada paciente pode ser tratado com um ou mais campos de radiação. A soma da
contribuição de cada campo irá produzir uma distribuição de dose programada em
um Sistema de Planejamento.
Essa distribuição de dose pode não ser boa para o paciente, pois a dose no alvo
poderá ser menor do que a dose nas regiões sadias. Recorremos então ao uso de
mais campos. Adicionando-se um campo igual a esse, porém em sentido contrário,
no exemplo um campo de baixo para cima, a soma desses dois campos terá como
resultado uma distribuição de dose muito mais homogênea.
Figura 12: curva de isodose composta por dois campos de radiação
Outras opções de tratamento incluem uma variedade de campos, como nos
exemplos abaixo.
Algumas vezes, para que seja possível obter uma boa distribuição de dose, é
necessário usar acessórios que modificam o feixe.
- Filtros em cunha
São peças de metal que se interpõem ao feixe, modificando o formato das linhas de
isodose.
- Blocos de colimação
São blocos de metal interpostos ao feixe para absorver no mínimo 97% da radiação.
Isso faz com que as regiões que estejam abaixo desses blocos recebam pouca
radiação.
Figura 15: bandeja acrílica com bloco de colimação
- Bolus
São placas flexíveis que se adaptam à superfície do paciente. Principalmente usada
para feixes de elétrons, os bolus superficializam a dose. É importante que
mantenham bom contato com a pele, caso contrário não será atingido o efeito
desejado.
Os tratamentos com fótons podem se dividir em dois grupos: os que usam distância
foco-pele fixa e os tratamentos isocêntricos. No primeiro caso, a distância foco-pele
é mantida constante para todos os campos. Já nos tratamentos isocêntricos, a
distância do foco até o alvo é mantida constante.
5. Braquiterapia
Os implantes temporários são feitos com o auxílio de um aplicador que permite que
o material radioativo seja retirado com facilidade do paciente. Se o aplicador é
colocado no paciente já com o material radioativo em seu interior, a técnica de
inserção chama-se pré-carregamento. Quando o aplicador é colocado vazio e em
seguida o material radioativo é inserido, a técnica recebe o nome de pós-
carregamento ou afterloading.
Sempre que se usa material radioativo com atividade muito alta, o carregamento
deve ser feito de forma automática através de um equipamento que movimenta as
fontes, sem a presença de nenhum membro da equipe dentro da sala de tratamento.
A técnica mais empregada hoje no Brasil é a braquiterapia por alta taxa de dose com
pós-carregamento automático com irídio-192. Esse tipo de equipamento tem um
cabo de mais de 100 cm de comprimento e cerca de 1 mm de diâmatro em cuja
ponta é colocada uma pequena fonte de irídio-192 com 3,5 mm de comprimento e
menos de 1 mm de diâmetro.
Planejamento de braquiterapia
Uma vez obtida uma primeira distribuição de dose, é possível modificá-la até que
esteja satisfatória.
Caso se tenha uma imagem tomográfica, seja por raios X, por ressonância
magnética ou por ultrassom, é possível fazer um planejamento de braquiterapia 3D,
também chamada de braquiterapia guiada por imagem (IGBT).
6. Proteção radiológica
7. Equipamentos de Teleterapia
7.1.1 Cobaltos
Os equipamentos para cobaltoterapia têm uma fonte com atividade entre 2.000 e
10.000 curies dentro de um cabeçote com blindagem dimensionada para manter os
níveis de radiação ao redor do equipamento dentro dos limites legais.
Como as medidas com o dosímetro clínico podem ser muito demoradas, existem
outros detectores que permitem fazer medidas mais rapidamente. Esses sistemas
teem vários detectores dispostos que permitem avaliar vários parâmetros do feixe
simultaneamente. Os principais parâmteros avaliados, dependendo do sistema, são:
energia, planura, simetria e estabilidade.
Figura 30: verificador de estabilidade do feixe
7.4.3 Filmes
8. Procedimentos em teleterapia
São as técnicas que usam poucos campos com formatos retangulares e algumas
pequenas colimações feitas com blocos genéricos não individualizados. Com essa
técnica é possível tratar diversos tipos de casos, mas a distribuição de dose não irá
reproduzir muito bem o formato do alvo.
8.2 Tratamentos conformatórios
Para que o campo tenha um formato irregular podem ser confeccionados blocos de
chumbo ou cerrobend para colimação ou podem ser usados os colimadores
multifolhas.
Para obter campos não homogêneos pode-se usar um bloco de metal com altura
irregular, como o da figura abaixo. Como a espessura em cada ponto é diferente, a
quantidade de radiação que passa pelo bloco é diferente.
A confecção desse tipo de bloco é complicada e cara, o que tem levado esse tipo de
IMRT ao desuso.
Como alternativa, pode ser usado o colimador com múltiplas lâminas (MLC, do
inglês Multileaf Collimator). Existem dois tipos de tratamentos com IMRT com o uso
de MLC.
Abrindo-se um determinado campo irregular com o MLC é feita uma irradiação com
parte da dose final prevista. A seguir, o feixe é desligao, as lâminas se movem a
nova posição e o feixe é ligado novamente administrando mais um pouco da dose
final prevista. Segue-se nova interrupção do feixe, as lâminas se movem novamente
para outra posição e o feixe é ligado para mais uma irradiação. O processo se
repete inúmeras vezes, formando um campo heterogêneo de radiação. Essa forma
de IMRT é conhecida como “step and shoot”.
Se o mesmo processo for feito, porém sem a interrupação do feixe e com o
movimento contínuo das lâminas também se formará um campo heterogêneo. Essa
técnica é chamada de “sliding windows”.
8.6 Radiocirurgia
É uma técnica de tratamento que usa campos muito pequenos para administração
de dose em áreas muito bem definidas. Pode ser feita em fração única ou em
múltiplas frações. Como o campo é muito pequeno, a imobilização do paciente é
importantíssima, pois um pequeno movimento do paciente pode fazer com que a
dose seja administrada na região errada.
Uma das tarefas mais importantes para o sucesso do tratamento por radioterapia é o
correto posicionamento do paciente. De nada serve um planejamento excelente se
ele não for reproduzido no momento de sua execução. Além da precisão no
posicionamento, é fundamental sua reprodutibilidade,
Alguns pacientes são irradiados com campos irregulares. Nas salas de radioterapia
existem blocos padronizados de chumbo ou cerrobend para definir desenhos de
campos diferentes de quadrados ou retângulos. Quando há necessidade de irradiar
o paciente com campos de formatos irregulares, os blocos padronizados não serão
suficientes. A partir de uma radiografia do paciente, em que se desenha a entrada
do campo de radiação, é possível cortar moldes de isopor que servem de forma para
a colocação do cerrobend fundido. Uma vez solidificado, o bloco que assumiu o
formato dado pelo molde é colocado preso a uma bandeja acrílica e usado para
colimar o campo de tratamento.
Os blocos usados podem ser derretidos e usados para o preparo dos blocos de
outros pacientes.
Há outros casos em que é preciso modificar a distribuição de dose pela colocação
de moldes de plástico, cera ou outro material apropriado. Esses moldes são
confeccionados individualmente e dependem muito dos objetivos do tratamento.
Cabe a cada membro da equipe cuidar para que os tratamentos sejam feitos com o
menor risco possível.
10.1. Intertravamento
Além desses acessórios, o fechamento da porta também deve ser monitorado por
chave elétrica para garantir que o feixe não inicie com a porta aberta e, caso a porta
seja aberta durante o tratamento, o feixe seja interrompido imediatamente. Se a
porta for fechada, o feixe não poderá ser reiniciado sem que seja dada autorização a
partir do comando.
Todas as salas de tratamento com radioterapia devem ter dispositivo que permita
que o paciente se comunique oralmente com as pessoas que estejam no comando
do equipamento. Também essas pessoas devem poder se comunicar com o
paciente, com a finalidade de orientá-lo sempre que necessário. Além da
comunicação oral, é preciso manter um crcuito interno de televisão para que o
paciente seja monitorado todo o tempo.
O uso de filmes permitirá uma verificação visual e, caso se faça uma leitura da
densidade óptica com um densitômetro, é possível obter também valores numéricos
para a constatação da coincidência do campo luminoso com o campo radioativo.
- Rendimento
. Planura
10.9. Acessórios
A braquiterapia por alta taxa de dose é um tratamento que exige muito cuidado. Um
pequeno erro pode levar a grandes consequências por dois motivos: o tempo de
tratamento é pequeno e as distâncias entre fonte e tecido são muito pequenas. Há
tratamentos em que a fonte se posiciona por menos de 1 segundo a 2 mm do tecido.
Se o erro no tempo for de apenas 1 segundo a mais, a dose será o dobro da
desejada. Se a fonte se posicionar 2 mm mais distante do que o planejado a dose
será apenas 25% do valor programado. Portanto, o Controle de Qualidade desse
tipo de equipamento é fundamental.
- Programação
Sempre que a fonte estiver exposta, uma luz vermelha na porta deve estar acesa.
Além disso, um sinal vindo de um detector de radiação instalado no próprio
equipamento deve aparecer na tela de controle, indicando a presença de radiação
na sala. Como esses dois sinais são originados do equipamento e uma falha pode
causar erro em ambas as sinalizações, é obrigatório que toda sala de braquiterapia
tenha um detector de radiação instalado na parede com um repetidor fora da sala.
Assim, mesmo antes de entrar na sala para qualquer procedimento, será possível
saber a situação em que se encontra o ambiente.
Em situações de potencial emergência, os sinais da porta, do painel e do detector
independente devem ser comparados para afastar a possibilidade de mau
funcionamento dessas sinalizações.
- Sistema de imagens
Os planejamentos dos tratamentos são realizados com base em imagens obtidas por
raios X, ressonância magnética ou ultrassom. Se essas imagens estiverem
distorcidas ou incorretamente escaladas, todo o tratamento estará comprometido.
Portanto, todos os sistemas de imagem devem passar por testes que comprovem
que as imagens reproduzem fielmente os objetos. Alguns testes podem ser
realizados como, por exemplo, radiografar alguns objetos conhecidos a distâncias
constantes e reprodutíveis. Dessa forma, deveremos obter sempre o mesmo padrão
de imagem que, transferida ao sistema de planejamento, poderá ser verificada.
Qualquer diferença deverá ser motivo para uma averiguação cuidadosa.
- Retorno manual
O cabo da fonte é movimentado por um motor que, se falhar por quebra ou por falta
de energia, não conseguirá retornar a fonte ao cofre de segurança. O acionamento
da manivela de retração manual substituirá o motor, retornando a fonte ao cofre. Os
equipamentos têm essa manivela em posição apropriada para facilitar o retorno da
fonte e os usuários devem estar cientes de sua posição e da quantidade de voltas a
serem dadas até o retorno da fonte.
Essas informações são muito importantes porque nem sempre o retorno manual
pode solucionar o problema. Se o acidente estiver relacionado à ruptura do cabo, o
retorno manual irá apenas regressar parte do cabo para dentro do equipamento,
deixando a fonte exposta e de nada valerá seguir girando a manivela de retorno
manual.
- Integridade mecânica
Toda instalação que use radiação ionizante deve ter um detector portátil de
radiação. Ele serve para a execução do levantamento radiométrico das áreas
vizinhas à sala de tratamento, bem como ao levantamento radiométrico do prórpio
equipamento, para garantir que a equipe de trabalho possa ficar na sala de
tratametno durante o preparo do procedimento. Em situações de emergência o
detector portátil de radiação corrobora as sinalizações emitidas pelo equipamento e
pelo detector independente instalado na sala. O detector portátil deve ser calibrado
anualmente.