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PEREIRA, L. L.
DIAS, A. C. G.
CAERAN, J.
COLLARES, L. A.
PENTEADO, R. V.
aumento considerável do apetite, profusões anteriores podem não ter sido relatados
de ideias, logorréia, sentimentos de gran- com precisão devido à ausência de insight
diosidade, podendo chegar a manifestações do portador ou, mesmo, por dificuldades
delirantes de grandeza, redução significativa de memória durante o episódio depressivo
do sono, energia em alta, impulsividade no agudo (SUPPES; DENNEHY, 2009). Atual-
comportamento o que se apresenta bastante mente, são indicados quatro fatores utilizados
determinado. O portador não possui uma para validação do diagnóstico de depressão
percepção clara de seu estado de mania; logo, bipolar: fenomenologia, curso da doença,
é comum e esperado que ele o negue. O epi- genética e ausência de resposta ao tratamento
sódio de mania envolve perturbação severa, (GHAEMI, SAGGESE e GOODWIN, 2007).
acarretando prejuízos ocupacionais e sociais,
podendo haver sintomatologia psicótica e
necessidade de hospitalizações.
Epidemiologia do TB
Por outro lado, o humor depressivo en- A epidemiologia moderna vem revelar que
volve melancolia, pessimismo, desesperança, o TB é um desafio no que tange à detecção,
podendo, o portador do transtorno, apresentar ao tratamento e à prevenção da incapacidade
ansiedade, irritabilidade, comportamentos (MAGALHÃES; PINHEIRO, 2009) e atinge
e pensamentos lentificados ou agitação 1,5% da população (SANTIN; CERESÉR;
psicomotora, aumento ou redução do sono, ROSA, 2005). Pesquisas epidemiológicas de
sensação de fadiga e queixas somáticas, en- base populacional têm sido realizadas nas úl-
tre outras, como energia baixa, desinteresse timas décadas, proporcionando informações
por atividades que antes eram apreciadas, valiosas sobre frequência, fatores de risco,
ideações suicidas e suicídio (SUPPES; DEN- incapacidade social e utilização de Serviços
NEHY, 2009). O período em que o portador de Saúde, buscando descrever a fenomeno-
de TB apresenta remissão dos sintomas logia do TB. Alguns dos mais reconhecidos
depressivos, maníacos ou hipomaníacos estudos populacionais são os realizados
é comumente definido como eutimia. No pela Área de Captação Epidemiológica do
entanto, na eutimia, o indivíduo estaria sem Instituto Nacional de Saúde Mental dos Es-
sintomas e funcionalmente (re)integrado em tados Unidos (ECA–NIMH), pela Pesquisa
suas tarefas habituais (SOUZA, 2005). de Morbidade Psiquiátrica na Grã-Bretanha
O TB costuma se apresentar, inicialmente, (OPCS), pelo Estudo Brasileiro Multicêntrico
através da presença de sintomas depressivos de Morbidade Psiquiátrica, pela Pesquisa Na-
que, comumente, podem ser percebidos como cional de Comorbidade (NCS), e pelo estudo
Transtorno Depressivo Unipolar. Entretanto, longitudinal de Zurique (LIMA et al., 2005).
diferenciar esses dois transtornos, especial- Segundo essas pesquisas, a prevalência
mente no que se refere à depressão bipolar e de TB é relativamente baixa, independente
à depressão unipolar, não é uma tarefa fácil do local onde ocorreu a pesquisa, do mo-
para o profissional da área da Saúde. O prin- delo de instrumento diagnóstico utilizado e
cipal cuidado a ser adotado é a investigação das delimitações de tempo em que se busca
cuidadosa da história familiar e da presença investigar a prevalência na população. No
de episódios de mania ou hipomania na vida entanto, com a introdução do conceito de
do paciente. No entanto, é importante ressal- espectro bipolar, as fronteiras diagnósticas
tar que a exclusão de episódios maníacos não do TB foram expandidas, e as estimativas de
é fator suficiente para identificar a depressão prevalências elevaram-se para, aproximada-
bipolar, visto que os sintomas maníacos mente, de 3 a 5% da população. Porém, essas
estimativas ainda necessitam sere validadas apontam estudos atuais que definem que a
através de estudos populacionais. Apesar frequência do transtorno é mais alta em pais
disso, considera-se importante a utilização e filhos dos portadores. Pode-se, portanto,
desse conceito, pois pode gerar um maior afirmar que a etiologia do TB apresenta
reconhecimento do transtorno, intervenções componentes genéticos e ambientais (TRA-
e profilaxia (LIMA et al., 2005). No que se MONTINA, et al., 2009).
refere ao campo dos estudos do TB, esse
conceito amplia os critérios diagnósticos, Diagnóstico do TB
incluindo manifestações de humor que,
atualmente, não se adaptam aos critérios do Além das dificuldades referentes à origem
DSM-IV-TR (SUPPES; DENNEHY, 2009). da doença, o diagnóstico do TB envolve
um processo de investigação e acompanha-
As pesquisas trazem, como resultado
mento, sendo que o diagnóstico incorreto
geral, que o TB tipo I apresenta igual pre-
de depressão, por exemplo, pode atrasar a
valência entre homens e mulheres (MAGA-
descoberta do TB (LIMA et al., 2005). Tais
LHÃES; PINHEIRO, 2009; KERR-COR-
erros podem ter origem na vasta prevalência
RÊA; TORRESAN, 2010); entretanto, esse
de comorbidades (psiquiátricas ou clínicas),
fato não se aplica como um todo aos dados
já que a maioria dos pacientes é acome-
de prevalência do espectro bipolar. Estudos
tida pela coexistência de outra doença no
apontam que o curso e fenomenologia da
transcurso da vida (GOMES; KUNZ, 2009;
doença variam entre os gêneros (KERR-
MAGALHÃES; PINHEIRO, 2009). Tem-
CORRÊA; TORRESAN, 2010). Há maior
se como comorbidades, mais frequentes, o
ocorrência entre solteiros ou separados, não
grupo dos transtornos esquizoafetivos, as
apresentando variações étnicas significati-
psicoses cicloides, as epilepsias, o transtorno
vas. O TB também encontra-se associado a
de personalidade borderline, os transtornos
desemprego, hospitalização e utilização de
de ansiedade como fobia social e o transtorno
Serviços de Saúde, com elevado custo indi- obsessivo-compulsivo. Estudos apontam,
vidual, social e medicamentoso (MORENO; ainda, o abuso de substâncias e transtornos
DIAS, 2008). alimentares (DEL-PORTO; DEL-PORTO,
Estudos têm apontado que o período com- 2005; CARDOSO; KAUER-SANT’ANNA,
preendido entre o final da adolescência e o 2009; MORENO; MORENO, 2009). Dentre
começo da idade adulta é o momento no qual os fatores que, mais frequentemente, podem
o transtorno costuma se manifestar, apesar de confundir o clínico no diagnóstico diferencial
haver falta de pesquisas epidemiológicas em encontram-se a desinibição, a labilidade do
populações infantis e adolescentes (MAGA- humor, a agitação psicomotora, os sintomas
LHÃES; PINHEIRO, 2009). No entanto, não psicóticos. Para que a diferenciação seja
há uma definição quanto à idade específica possível, é importante levar em conta a feno-
de início, principalmente se forem conside- menologia do quadro clínico, o aumento da
rados problemas metodológicos e conceituais energia e a apresentação cíclica dos sintomas
como, por exemplo: o início se dá quando (MORENO; MORENO, 2009; SUPPES;
ocorrem a primeira internação, os primeiros DENNEHY; 2009).
sintomas ou episódios (LIMA et al., 2005). A identificação do TB pode ocorrer tardia-
O TB é reconhecido como uma doença mente, como consequência de um diagnósti-
herdada, sendo importante avaliar a história co e tratamento inadequados, e também como
familiar da doença. Suppes e Dennehy (2009) decorrência do desconhecimento por parte do
portador e de sua família. Estudos indicam manifestação dos sintomas que um paciente
que a frequência e a intensidade dos episódios manifestará ao longo do tempo. Da mesma
depressivo, maníaco e hipomaníaco, no de- maneira, o tratamento medicamentoso pode
correr do tempo, tendem a acarretar prejuízos apresentar variações e, até o momento, não
funcionais na vida do indivíduo, existindo há uniformidade acerca do tratamento, ma-
correlação positiva entre esses prejuízos e o nutenção e efeitos colaterais (LACERDA;
número de episódios ou internações. Sobre SOARES; TOHEN, 2002).
a funcionalidade, tem-se que pacientes bipo- O tratamento psicofarmacológico no TB
lares apresentam tanto absenteísmo (dias de tem a finalidade de restaurar o comportamen-
trabalho perdidos) quanto presenteísmo (dias to, controlar os sintomas agudos e prevenir
de baixo rendimento no trabalho), sendo, a a recorrência. Em relação ao medicamento
primeira, a função mais afetada. Isto indica a ser utilizado, dá-se preferência àqueles
a relevância de um correto diagnóstico desde que apresentam maiores evidências de ação
as apresentações clínicas iniciais (ROCCA; e menores riscos de efeitos desfavoráveis
LAFER, 2006; MAGALHÃES; PINHEIRO, à saúde geral do paciente. O lítio, primeiro
2009). estabilizador de humor indicado às crises
maníacas (MIRANDA-SCIPPA; QUARAN-
Tratamentos para o TB TINI, 2010) ainda é considerado a primeira
opção para o tratamento farmacológico das
O TB é uma manifestação clínica com- fases agudas do TB; porém, apresenta efeitos
plexa. Dessa forma, implica um tratamento desfavoráveis (ROSA et al., 2009), principal-
multifatorial, que envolve tanto aspectos mente problemas endócrinos e renais, além
biológicos como psicossociais. Conside- de poder estar relacionado ao comprometi-
rando-se que este artigo visa a proporcionar mento cognitivo.
um panorama do TB, serão abordadas al-
gumas das principais formas de tratamento Assim, o uso de diferentes fármacos as-
deste, a saber: Farmacoterapia, Grupos de sociados tem sido uma prática cada vez mais
Apoio, Terapia Focada na Família, Terapia frequente. O ácido valproico e a carbamaze-
Cognitivo-Comportamental, Psicoeducação pina também são medicamentos comumente
e Eletroconvulsoterapia (SANTIN; CERE- indicados, assim como outros anticonvulsi-
SÉR; ROSA, 2005; SUPPES; DENNENY, vantes (lamotrigina, topiramato, gabapentina,
2009; MIRANDA-SCIPPA; QUARANTINI, oxicarbazepina), antipsicóticos atípicos (ari-
2010). Cabe ressaltar que o manejo do TB piprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina,
requer a utilização de diferentes técnicas, em risperidona, ziprazidona) e antidepressivos
complementaridade. Assim, o tratamento me- (inibidores da monoaminioxidase – IMAO;
dicamentoso pode associar-se à psicoterapia, tricíclicos; inibidores seletivos da recaptação
individual e em grupo, sendo que o uso de da serotonina – ISRS) (MORENO, et al.,
diferentes estratégias associadas pode favo- 2004; MORENO; MORENO; RATZKE,
recer a adesão ao tratamento como um todo. 2005; ROSA et al., 2009; SUPPES; DEN-
NEHY, 2009).
Existe, ainda, a possibilidade de uso de
Farmacoterapia antidepressivos para o tratamento da depres-
O TB configura-se como um transtorno são bipolar; porém, a utilização desse tipo de
mental heterogêneo, tanto em termos de medicamento constitui-se em uma questão
classificação quanto no curso e na forma de ainda polêmica. Isso se deve ao fato de que,
por um lado, podem ocasionar episódios hi- Terapia Focada na Família (TFF)
pomaníacos/maníacos e, por outro, existem
A TFF consiste em uma abordagem volta-
descrições de benefícios do seu uso nos casos
da aos familiares do portador de TB, utilizada
mais graves (LAFER; SOARES, 2005).
durante o tratamento, como uma maneira de
diminuir o grau de estresse na família atra-
Grupos de Apoio vés do desenvolvimento de estratégias que
Estudos revisados por Gomes e Lafer permitam aos familiares lidar com a doença
(2007) indicam que o uso exclusivo de psi- e com o manejo dos sintomas (MACHADO-
cofármacos para o tratamento do TB não é VIEIRA; SANTIN; SOARES, 2004).
suficiente para o manejo do transtorno e que a Sabe-se que o TB, enquanto doença, afeta
psicoterapia (individual ou em grupo) auxilia a família, a qual volta-se para os cuidados do
os pacientes, considerando que haveria uma membro familiar que apresenta sofrimento
continuidade entre sintomas subsindrômicos psíquico . Uma das funções da TFF está na
e um episódio pleno. Assim, a abordagem tentativa de reduzir os comportamentos de
em grupo constitui-se em uma maneira para aversão e coersão entre paciente e familiares,
trabalhar a habilidade em reconhecer sinais visando à elaboração de diversos sentimen-
que antecedem um episódio agudo e adquirir tos, advindos de inadequações oriundas dos
estratégias para lidar com eles. Tais aspectos sintomas do transtorno, e proporcionar uma
têm sido considerados, por muitos estudos, melhor adesão ao tratamento, uma vez que
um dos mais importantes aspectos para um a família pode auxiliar o portador da bipola-
bom prognóstico em TB. ridade a manter o tratamento (GRINBERG;
Nesse sentido, a psicoterapia em grupo, YIN; CAMPANINI, 2010).
assim como os grupos informativos sobre
questões relacionadas ao TB têm por objetivo Terapia Cognitivo-Comportamental
elevar a adesão ao tratamento, controlar e re- (TCC)
duzir fatores de risco associados à recorrência
de episódios e diminuir prejuízos psicosso- Dentre as diferentes abordagens em psico-
ciais e ocupacionais oriundos do transtorno. terapia para o TB, a TCC e a psicoeducação
Observa-se, também, que a intervenção em têm se mostrado uma das mais estudadas,
grupo auxilia, de forma significativa, na apresentando resultados consistentes. Além
redução dos índices de hospitalização e na dessas, intervenções como a terapia inter-
melhora do desempenho ocupacional dos pessoal e de ritmo social, terapia conjugal
portadores do transtorno (GRINBERG; YIN; e familiar e terapia psicodinâmica também
CAMPANINI, 2010). são apontadas em estudos sobre abordagens
Além disso, através da psicoterapia de psicoterápicas no TB (KNAPP; ISOLAN,
grupo, é possível o treino de habilidades 2005).
sociais e de comunicação ao vivo, atendendo A TCC tem sido considerada eficaz no que
a uma população maior que procura por aten- tange ao controle de recorrências, na redução
dimento em Serviços públicos ou privados de sintomas subsindrômicos, no número de
em Saúde. Desse modo, o atendimento em internações hospitalares, na adesão à farma-
grupo no tratamento do TB mostra-se como coterapia e no manejo frente a eventos gera-
uma importante alternativa para atender a dores de estresse. As progressivas melhoras
uma crescente demanda (GOMES; LAFER, no quadro do paciente podem ser atribuídas
2007). às características dessa abordagem, isto é, a
adoção de um modelo que integra dimensões tratamento e os recursos que lhes são ofere-
biológica, psicológica e social, além de pro- cidos. Assim, compreender tal negação, bem
mover a reestruturação cognitiva do paciente como as causas biológicas da doença, cons-
(GRINBERG; YIN; CAMPANINI, 2010). titui fator primordial nas primeiras sessões
Para tanto, a TCC possui diferentes fases psicoeducativas (COLOM; VIETA, 2004,
e utiliza o elemento educacional, visando à FIGUEIREDO, et al., 2009).
cooperação, através do modelo cognitivo e Desse modo, a psicoeducação propor-
do ensino, quanto à identificação e análise ciona ao paciente melhores habilidades no
de mudanças cognitivas que ocorrem tanto manejo da doença e aumenta o compro-
na mania quanto na depressão. Os sintomas, misso com seu tratamento como um todo,
relacionados a esses episódios, assim como prevenindo recorrências. Contudo, não há,
os subsindrômicos são monitorados na TCC, ainda, descrições na literatura a respeito de
a partir de técnicas como o mapeamento de técnicas e modalidades a serem adotadas,
vida, identificação de sintomas, gráfico do de maneira homogênea, na intervenção
humor e afetivograma. Assim, a TCC traba- psicoeducativa. Sabe-se que a abordagem
lha com o paciente os diversos significados se dá através de encontros estruturados, em
que o transtorno tem para ele (NETO, 2004). que o número de sessões varia conforme
metas pré-estabelecidas. Incluem-se, nesse
processo, desde uma exposição didática
Psicoeducação
sobre o transtorno, e suas características, até
A psicoeducação é uma abordagem uma associação entre tais informações e a
abrangente que possibilita ao paciente infor- aprendizagem de habilidades para lidar com
mações sobre o TB. Entre essas informações, prejuízos e dificuldades envolvidos no TB
abordam-se aspectos referentes à natureza (GRINBERG; YIN; CAMPANINI, 2010).
do transtorno, às alternativas de tratamento, De fato, a psicoeducação tem se mostrado
a compreensão sobre os fatores de risco, uma estratégia que oferece resultados pro-
aos efeitos colaterais das medicações, e missores, possibilitando o reconhecimento
ao custo, e à identificação de estressores e rápido de recaídas. Atualmente, é uma fer-
outros estímulos que podem originar crises ramenta profilática crucial no tratamento e
(MORENO; MORENO; RATZKE, 2005; manutenção do TB, de modo que os clínicos
SANTIN; CERESÉR, ROSA, 2005; SU- envolvidos devam estar abertos ao manejo de
PPES; DENNEHY, 2009). tal prática (COLOM; VIETA, 2004).
O principal objetivo da intervenção Colom & Vieta (2004) fazem referência
psicoeducativa é capacitar os portadores de ao Programa de Transtornos Bipolares de
TB a se apropriarem de sua doença, ou seja, Barcelona, realizado por Colom, et al. (2003),
compreenderem de forma teórica e prática o qual, mediante a prática da psicoeducação
o que lhes acontece, possibilitando, assim, em grupo, demonstrou dados satisfatórios
que lidem de forma promissora com as con- na prevenção de todos os tipos de episódio
sequências desta. Isso significa fornecer uma bipolares (maníacos ou hipomaníacos, mistos
margem de compreensão sobre a complexa ou depressivos), além de aumento de tempo
relação entre a doença, os sintomas, a perso- para nova recaída. Tal estudo estabeleceu
nalidade, o ambiente interpessoal e os efeitos vinte e um conteúdos a serem trabalhados
colaterais da medicação. Muitos pacientes nas sessões de um programa psicoeducativo
partilham de dúvidas, mitos e preconceitos com os bipolares e seus familiares, a saber:
que os fazem negar a própria doença, o introdução; o que é o TB; fatores causais
necessário atentar para a importância de todas 2004). Assim, no que tange ao diagnóstico,
as características abordadas, bem como para ao tratamento e à adesão a esse, a aliança te-
a necessidade de pesquisas sobre o assunto. rapêutica assume papel fundamental, através
de um bom relacionamento entre profissio-
nais da Equipe de Saúde Mental, portador e
Considerações Finais familiares. Esse elo propiciará a construção
de uma rede de apoio ao paciente que, pela
De acordo com os aspectos abordados, psicoeducação, poderá melhor compreender
a existência de declínios nas funções cog- o processo terapêutico e então aderir ao tra-
nitivas e também nas funções executivas tamento indicado de maneira efetiva (NETO,
tende a agravar-se com o passar do tempo 2004; DEL-PORTO, VERSIANI, 2005;
e com a frequência em que se manifestam MORENO, MORENO, RATZKE, 2005).
os episódios do TB. Tal prejuízo cognitivo, Além disso, a adequada profilaxia dos
presente mesmo nas fases de remissão, afeta a possíveis danos causados aos portadores,
capacidade de autonomia do paciente, sendo advindos das alternâncias dos episódios de
uma das principais causas que influem nega- humor do TB, requer a elucidação dos me-
tivamente na adesão ao tratamento. canismos responsáveis por esses declínios,
Desse modo, entende-se que as aborda- sendo, eles, de ordem cognitiva, funcional,
gens psicossociais contribuem não somente afetiva e social. Assim, ao considerar-se as
com a adesão ao tratamento farmacológico, taxas de prevalência do TB na população e
mas também com a diminuição de recorrên- seus impactos na vida dos portadores e seus
cias; com a redução do estresse vital; com a familiares, bem como os gastos gerados ao
identificação de sintomas precoces; com a Sistema de Saúde, estudos que venham a
aceitação da doença; com a mudança no estilo colaborar para um entendimento mais lúcido
de vida, de modo a prevenir o surgimento de sobre os mecanismos envolvidos no TB são
novos episódios; com o aumento na capacida- de grande importância tanto do ponto de vista
de do paciente em lidar com conflitos; e com clínico, ocupacional e emocional do portador
a promoção de conhecimento sobre a doença quanto do ponto de vista social.
(MACHADO-VIEIRA; SANTIN; SOARES,
AUTORES
Lilian Lopes Pereira - Mestranda do programa de Mestrado em Psicologia da Universidade
Federal de Santa Maria. E-mail: llpereira@terra.com.br
Ana Cristina Garcia Dias - Pós-doutoranda, pela Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. Doutora em Psicologia USP/SP. Professora do Programa de Mestrado em Psicologia da
Universidade Federal de Santa Maria.
Juliane Caeran - Acadêmica do curso de Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria.
Lucas de Abreu Collares - Acadêmico do curso de Psicologia da Universidade Federal de
Santa Maria.
Raquel de Vargas Penteado - Acadêmica do curso de Psicologia do Centro Universitário
Franciscano.
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