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Fundação Universidade Federal de Rondônia

Departamento de Enfermagem

ATUALIZAÇÃO NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE FERIDAS COMPLEXAS

Elaboração:
Profª Drª Vivian Susi de Assis Canizares

I. Introdução

Segundo Dantas (2003), “o significado da palavra ferida ultrapassa a simples definição da

perda da solução de continuidade da pele”. Ao buscar sinônimos para ferida, encontramos a
palavra chaga, que por definição significa: coisa que penaliza, desgraça, aquilo que deixa
cicatriz. Culturalmente, a palavra traz consigo um significado que sobrepuja a lesão tecidual, e
muitas vezes a expressão “ ferir alguém” é popularmente utilizada para situações onde o outro
nem mesmo foi tocado pelo agressor.
Da mesma forma, o cuidar da ferida de alguém vai muito além dos cuidados gerais da
realização de um curativo. Uma ferida pode não ser apenas uma lesão física, mas algo que dói
sem necessariamente precisar de estímulos sensoriais; uma ferida é algo que fragiliza e muitas
vezes o incapacita.
O portador de uma ferida orgânica carrega consigo a causa desta lesão: um acidente, uma
queimadura, agressão, doença crônica, complicação após um procedimento cirúrgico, entre
tantas outras. E a ferida passa ser a marca, o sinal, a lembrança da dor, da perda, mesmo após
a cicatrização.
Vivencia-se atualmente uma grande revolução na abordagem e terapêutica das feridas,
principalmente quanto aos tratamentos tópicos. Apesar disso observa-se ainda no Brasil a
utilização de condutas inadequadas e produtos ineficazes e até mesmo prejudiciais ao
processo de cicatrização

II. Aspectos Históricos do Tratamento de Feridas (Dantas, 2003; Blanes, 2005)

Provavelmente a preocupação com o cuidar de uma ferida ocorreu já com o primeiro homem,
na história da humanidade, que tenha se machucado. Há evidências de que na pré-história
eram utilizadas plantas ou seus extratos como cataplasmas e umidificantes de feridas abertas,
e muitos eram ingeridos para atuação por via sistêmica. Ainda nesta época alguns autores
descrevem o uso da água, neve, gelo, frutas e lama em feridas com o objetivo de melhorar os
resultados cicatriciais em menor tempo possível.
A civilização egípcia, há mais de três mil anos, era repleta de realizações arquitetônicas e
artísticas, mas também marcada pela opressão e violência; foi brilhante por criações científicas
e técnicas, mas também por discórdias e homicídios; foi enegrecida pelo medo do demônio,
mas iluminada pela sua fé. Naturalmente esses fatos influenciaram a medicina egípcia,
especialmente rica em relatos de produtos tópicos para utilização em feridas.
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Por volta de 2700 a.C., os egípcios utilizavam produtos que atualmente denominamos “
Farmácia da Sujeira”. Para o tratamento de feridas eram utilizados excrementos de mosca e
lagartixa, urina humana, fezes de crianças recém-nascidas, pão mofado, e outros produtos que
aparentemente absurdo, na realidade representavam a busca empírica de substâncias
antimicrobianas para o tratamento ou prevenção de infecções.
Por volta de 1550 a.C., os papiros egípcios de Erbs e Smith registravam inúmeras poções e
drogas utilizadas para os mais diversos tipos de enfermidades e, embora já tivessem descrito
mais de um terço dos remédios da farmacopéia atual, tinham associados às suas fórmulas,
magias, orações e sacrifícios. Nesses papiros, há relatos de que ferimentos eram amarrados
em tiras de linho impregnadas com resina ou atadas com carne fresca. Há também relatos do
uso do salgueiro como antiinflamatório para feridas infectadas e da cauterização para
hemostasia. Há relatos de outros povos, como os da Mesopotâmia (2000 a.C.) que faziam uso
do salgueiro e do zimbro para o tratamento de feridas; os indús (2000 a.C.), tinham uma vasta
farmacopéia com mais de 500 fórmulas medicamentosas de uso tópico e sistêmico. Os
chineses (2800 a.C.) foram os primeiros a relatar o uso do mercúrio;os mexicanos e peruanos
utilizavam o mactellu como antisséptico para feridas.
Hipócrates (300 a.C.), célebre médico na história da medicina grega foi o primeiro a sugerir o
tratamento de feridas com calor, uso de pomadas e remoção de material necrosado. Nesta
mesma época, surgem recomendações de lavagem de feridas com vinho ou vinagre e
manutenção do local seco.
O histórico do tratamento de feridas revela uma enorme preocupação dos povos da
Antiguidade com as complicações infecciosas. Entretanto esses povos não sabiam o que era o
processo infeccioso, pois a Teoria dos Germes iria surgir apenas no século XIX.
Conseqüentemente, na ausência de recursos científicos, os homens buscavam a salvação
através de milagres junto a deuses e santos. Ainda hoje encontramos junto à população
devotos a santos protetores de doenças. No caso das feridas, são invocados em orações São
Bartolomeu, São Sebastião e São Cosme e Damião.
No início da era cristã, com as influências da medicina hipocrática, a filosofia e a medicina se
separaram e os deuses foram excluídos do tratamento. Hipócrates concentrava-se muito mais
no doente do que na doença, e relacionava à saúde como um estado de equilíbrio físico e
mental. Enfatizava os poderes curativos da natureza, a importância da alimentação, exercícios,
banhos de mar e massagens. Os ensinamentos de Hipócrates deram início aos códigos morais
e éticos da prática profissional.
Nesse mesmo período começaram a ser descritos os princípios básicos dos procedimentos
cirúrgicos. Aulus Cornélius Celsus descreve as características dos processos inflamatórios
(edema, rubor, calor e dor). Gy de Chauliac (século XIV) diferencia as escolas médicas no
tratamento de feridas: as que utilizavam os princípios cirúrgicos de fechamento por primeira
intenção, as que estimulavam a formação do exsudato purulento; as que utilizavam substâncias
leves sobre as feridas e as que ainda eram dependentes de milagres e encantamentos para
auxiliar no tratamento.
Ambóise Pare (1510-1590) consagrou-se como notável cirurgião francês, tendo sido
responsável por consideráveis mudanças no tratamento de feridas. Paré aboliu a cauterização
de feridas com óleos quentes, técnica que foi amplamente utilizada durante a guerra entre
Francis I e Charles V na Europa. Pare substitui a cauterização por curativos realizados com
solução feita à base de gema de ovo, óleo e solvente.
No final do século XIX, com o desenvolvimento da Teoria dos Germes por Pasteur, surge o
conceito de que as feridas deveriam ser mantidas secas e tratadas com substâncias
antibacterianas para prevenção da contaminação e infecção.
Somente no final da década de 1950 começaram a surgir os primeiros estudos sobre
cicatrização de feridas em ambientes úmidos, despertando o interesse da comunidade
científica.
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No Brasil somente na década de 1990 começaram a surgir os primeiros trabalhos com

curativos úmidos e, no final desta década, entraram no mercado nacional os produtos
específicos para esta finalidade.
O processo histórico do tratamento de feridas mostra que a humanidade sempre esteve em
busca de cura de suas enfermidades, e os diferentes tratamentos tópicos utilizados revelam a
realidade de cada época, os recursos disponíveis, as crenças ou novas descobertas.
Hoje vivenciamos uma verdadeira revolução nos princípios de tratamento tópico de feridas.
Entretanto ainda hoje é freqüente nos depararmos com condutas técnicas inadequadas e
produtos ineficazes ou mesmo prejudiciais ao processo cicatricial. A história nos mostra as
raízes de diversas condutas ainda hoje utilizadas e, embora na era da evolução médico-
científica, nos deparamos muitas vezes com condutas medievais.
Nesse começo de terceiro milênio, onde uma nova e ampla mentalidade perpassa toda nossa
sociedade propondo novas perspectivas, novas alternativas, com base na crítica aos modelos
antigos considerados ultrapassados, tudo aspira e conspira pelo novo, por novas vias que
minimizem a dor e o sofrimento humano e que possam conduzir o tratamento de doenças de
forma integral e humanitária. As mudanças são de responsabilidade de cada um de nós.

III. Aspectos Éticos do Tratamento de Feridas (Dantas Filho, 2003)

Vivemos hoje felizmente, um tempo de liberalismo em todas as instâncias da vida humana.

Notamos também uma maior abertura com relação à discussão de todas as verdades
consideradas infalíveis em outros tempos. Os questionamentos morais são, da mesma forma,
reforçados pelos consideráveis avanços da ciência em nossos dias, o que tem levado a um
renascimento das discussões éticas, uma vez que a liberdade de ação do ser humano
necessita de mínimos referenciais e limites para a convivência em sociedade. A moral (do latim
mores, conduta) discute as bases abstratas, teóricas e de foro íntimo sobre o certo e o errado,
preocupando-se muito mais com o que o homem e a sociedade onde ele vive realmente são.
Os conceitos morais manifestam-se nos usos e costumes do indivíduo e da sociedade. Por
outro lado a ética (do grego ethos, casa) preocupa-se mais com os aspectos práticos da vida
do indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de conduta para a atividade livre do
ser humano, orientada pelos preceitos morais mais aceitos. Assim a ética, ao assumir caráter
de norma de conduta, vai andar ao lado com o direito (do grego directum, reto) e as leis, tendo
ambos força coercitiva com relação ao respeito a essas normas. A ética e o direito preocupam-
se muito mais com o que o indivíduo e a sociedade a que ele pertence devem ser.
Tentando focalizar a análise ética das questões relacionadas especificamente ao tratamento de
feridas em nosso país, ressaltamos alguns pontos que necessitam de reflexão. Essa postura
visa buscar uma ética mais aplicada, uma vez que o tratamento de feridas vem se tornando
uma área cada vez mais específica e científica, diferenciando-se progressivamente como uma
especialidade no campo de atenção à saúde.
Inicialmente o doente que se nos apresenta, numa perspectiva mais contextualista, traz
consigo os estigmas e preconceitos historicamente associados às lesões de pele, quer no
súbito impacto daquelas que se manifestam agudamente, quer no desgastante sofrimento
daquelas de curso crônico, associados à “ exposição de seus interiores” (“já que o mal e o bem
à pele vem”, como lembra o dito popular). Numa perspectiva mais objetivista, temos à nossa
frente um ser humano especialmente fragilizado, com odores e secreções, com dores, tanto no
corpo como na “alma”. A auto-estima destroçada, a dura e prolongada recuperação e a
perspectiva das complicações e sequelas são fantasmas que, geralmente, acompanham o
tratamento desse tipo de doente. Já do ponto de vista mais subjetivista, o profissional de saúde
sofre também o impacto das lesões a que se dispõe a tratar. Quantos mecanismos de defesa
psicológica, em geral, vão sendo desenvolvidos com a dura convivência diária com o
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sofrimento e a dor, quanta “frieza” temos que exercitar para os curativos e outros
procedimentos, e quantas vezes nos percebemos que estamos nos tornando realmente “frios”
no contato com as pessoas e os doentes? Não queríamos de modo algum, consciente ou
inconscientemente estar “na pele” daqueles que nos procuram. Somos tentados a nos afastar
cada vez mais do doente, das suas dificuldades. Evitamos a todo custo, tocar nas nossas
próprias “feridas” e nas dos outros. As pressões frente à necessidade de atualização frente às
rápidas evoluções científicas, as pressões econômicas e comerciais tanto dos custos do
tratamento quanto dos fabricantes de novos produtos, sem falar das cobranças jurídicas que a
sociedade nos impõe, tudo parece favorecer o distanciamento entre o profissional e o doente.
Apesar de todas as influências contrárias devemos resgatar o sentido humanitário, a
compaixão e a solidariedade no contato com todos os nossos semelhantes, principalmente com
àqueles mais desprotegidos e doentes. A crescente tendência e necessidade da formação de
profissionais especializados no tratamento de feridas nas diversas instituições, com funções
específicas de orientar práticas diferenciadas de tratamento, coibir tratamentos empíricos e
comprovadamente prejudiciais, além de adequar os custos conforme a situação econômica
vigente, pode gerar situações de confronto entre os profissionais e os doentes e mesmo entre
os profissionais, caso essas tendências não se realizem dentro de um razoável respeito entre
os representantes dessa nova e científica mentalidade e os representantes da mentalidade
tradicional, com base muito mais na benevolência e na “boa intenção” na assistência.
Lembramos também que em qualquer parte dos casos o tratamento de feridas não se realiza
dentro do ambiente hospitalar, ou não termina com a saída do doente do hospital. Os grupos
de estudo e orientação do tratamento de feridas devem se responsabilizar pelo
encaminhamento e orientação de todos os doentes, garantindo a continuidade do tratamento
prestado. A documentação de todo o processo de tratamento deve estar presente no
prontuário, bem como deve acompanhar o doente, no caso de encaminhamentos.
Mais uma vez ressaltamos que, mesmo com todas essas e outras perspectivas, muitas vezes
pensadas de forma fragmentária e reducionista, não devemos, em qualquer que seja a
situação, perder de vista a fundamentação teleológica e deontológica da bioética no que diz
respeito à salvaguarda integral da vida.

IV. Aspectos Legais do Tratamento de Feridas

Sabe-se que são muitos os fatores que interferem no processo cicatricial de uma ferida,
portanto é indiscutível a importância de uma assistência multiprofissional ao seu portador.
Contudo, deve-se destacar o papel do enfermeiro e da equipe de enfermagem neste contexto.
Segundo a Lei 7.498 de 1986, em seu artigo 11, o enfermeiro exerce todas as atividades de
enfermagem cabendo-lhe: “cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que
exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas, prevenção
e controle sistemático de danos que possam ser causados à clientela durante a assistência de
enfermagem”. Reforçando a descrição acima, Zarpão et al. (2005) relatam que “...sabe-se hoje
que algumas lesões são decorrentes de fatores inerentes à doença e ao estado do cliente de
alto risco, no entanto parte do problema pode ser evitado através do uso de materiais
adequados para o alívio da pressão, cuidados da pele e considerações nutricionais”.
O tratamento de feridas envolve procedimentos de alta complexidade técnica e o enfermeiro só
poderá tomar decisões imediatas se tiver preparado cientificamente. Esse fato criou a
necessidade da busca do aperfeiçoamento profissional, através de cursos de especialização e
atualização. É importante salientar que a Resolução COFEN nº 240/2000 artigo 18, reforça que
“é obrigação do enfermeiro manter-se atualizado, ampliando seus conhecimentos técnicos,
científicos e culturais, em benefício da clientela, da coletividade e do desenvolvimento da
profissão”.
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Baseado na Resolução COFEN nº 240/2000, capítulo II, artigo 11, o enfermeiro “...deve
suspender suas atividades, individual ou coletivamente quando a instituição pública ou privada
para qual trabalhe não oferecer condições mínimas para o exercício profissional”.
Ressaltando a autonomia do enfermeiro nesta área, Silva, Figueiredo e Meireles (2007),
destacam que “com relação à recuperação da saúde ou da reabilitação, especificamente no
tratamento de feridas, o enfermeiro pode prescrever (utilizar) qualquer tipo de cobertura que se
enquadra na descrição de produtos para a saúde, segundo a classificação da ANVISA (Lei
7.498 de 1986 e Decreto 94.406 de 1997). O enfermeiro é o profissional mais capacitado para
identificar, avaliar, executar e acompanhar o tratamento dos diversos tipos de feridas.

V. Aspectos Psicológicos do Portador de Feridas (Cruzeiro, Araújo, 2003;

Giraldes, 2007)

O homem sempre enfrenta crises, mudanças e instabilidades, sejam elas quais forem. Há uma
tendência natural de nos sentirmos ameaçados e achamos que nossos alicerces estão ruindo.
Tendemos a achar tudo ruim e muitas vezes nos sentimos impotentes e incapazes de
transformar essas situações em algo bom e produtivo. Sempre tornamos tais situações em
sofrimentos e nos esquecemos de que, na verdade, elas representam crescimento que nos
impulsiona à vida.
Quando ficamos presos a este tipo de relação distorcida, ao invés de nos integrarmos e
traçarmos objetivos, nos dividimos entre razão e sentimento e isto contribui para
desenvolvermos uma baixa auto-estima.
A auto-imagem interfere diretamente na auto-estima. Ela é a imagem que cada um cria de si
mesmo e que julga ser ideal para si, direciona e norteia nossas ações, nossos gestos em todos
os momentos. Se a nossa auto-imagem for positiva, a nossa auto-estima também será. Porém
nas situações diversas que vivemos no nosso dia-a-dia, precisamos ter maturidade e equilíbrio
emocional para que não ocorra a baixa auto-estima.
Outro fator que interfere na nossa auto-estima são nossas crenças, porque nossa tendência é
achar que só as nossas são corretas. Falta imparcialidade aos nossos julgamentos. Com esses
desequilíbrios, deixamos de buscar a nossa transformação interior, de melhorar a nossa
percepção, a nossa auto-imagem e, conseqüentemente, a nossa auto-estima, criando ou
desenvolvendo então as doenças.
Segundo Requenha (1990) “os textos mais antigos da acupuntura chinesa afirmam que, se o
psiquismo estiver em paz, equilibrado, o ser estará menos sujeito, até mesmo isento, de
doenças, mesmo de origem externa, como por exemplo a influência das energias cósmicas ou
climáticas, e ele não contrairá nenhuma doença, mesmo infecciosa, porque o psiquismo
desempenha um papel importante na vulnerabilidade às doenças”.
Para Dethlefsen (1997), “a doença significa a perda relativa da harmonia, ou o questionamento
de uma ordem até então equilibrada. Essa perda de equilíbrio interior se manifesta no corpo
como um sintoma. O sintoma nos informa que está faltando alguma coisa. A cura acontece
exclusivamente pela transmutação da doença e nunca pela vitória sobre um sintoma, pois a
cura pressupõe a compreensão de que o ser humano se tornou mais sadio, um todo se tornou
mais perfeito. Como seres humanos estamos predispostos a conflitos, e por isso mesmo,
também ficamos doentes”.
Se observarmos as queixas de um doente, sempre o ouviremos dizer que, além das dores que
sente, está triste, desanimado, irritado. A linguagem do nosso corpo é psicossomática, e muitas
vezes não atentamos a ela; nossa tendência é dar somente explicações clínicas para os
nossos sintomas e doenças.
As relações que mantemos com as outras pessoas são de fundamental importância para o bem
estar físico e mental e para a saúde do ser humano; assim, a saúde ou a doença seria o
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resultado da conjugação de fatores originados do corpo, da mente e da interação de ambos

com o meio ambiente e com o meio social.
Percebemos claramente no portador de feridas a ligação entre corpo, meio e meio social.
Dependendo do nível socioeconômico, o “viver com a ferida” é muito comum: vê-se isto nas
ruas nos mendigos que se aproveitam da sua condição de “doentes” para obtenção de esmolas
com maior facilidade, vivendo sem a menor condição de higiene e de tratamento adequado.
Também no portador de feridas incuráveis que faz tratamento médico, tendo muitas vezes que
se afastar do seu trabalho e até do convívio familiar.
Devemos observar sempre como o portador de feridas está reagindo, qual a sua real intenção
em curar-se e se está realmente colaborando com o tratamento.
Muitas vezes percebemos que ele não colabora com o tratamento ou até não quer tratar-se,
não faz curativos adequados, não toma a medicação, não possui higiene pessoal, nem tem
condições de alimentar-se adequadamente. Nesses casos, a condição socioeconômica
favorece o descuido da ferida, pois o portador da mesma não possui nível cultural nem
econômico para curar-se e acaba tratando-se de maneira errada, seguindo muitas vezes as
crendices populares no tratamento de feridas. Dessa maneira, o portador de feridas acaba
utilizando-se da doença como uma forma para chamar a atenção das pessoas, atrair amor e
simpatia, buscando com este comportamento apoio pessoal.
O início de uma ferida, por via de regra, é percebido na nossa pele. Ali é o seu começo, mas é
também uma informação de que algo não está bem em algum órgão do nosso corpo, porque a
pele o reveste inteiramente.
A pele é um órgão comunicador de nossas emoções; portanto reflete tudo o que se passa com
nossos órgãos internos.
A psoríase é diagnosticada por muitos clínicos como a doença que afeta indivíduos que
buscam isolamento e são duros consigo mesmo.
Como vemos, muitos podem ser os motivos que fazem surgir na pele, feridas. Buscar a sua
causa no psiquismo é o melhor processo para curá-las, sem esquecer do tratamento tópico
adequado e sistêmico, quando necessário.
O profissional de saúde, responsável pelo tratamento de feridas, deve aprender a valorizar os
aspectos psicológicos do portador de feridas, salientando mais uma vez a importância da
abordagem interdisciplinar, e contando, muitas vezes, com o auxílio de um psicólogo.
Na atualidade, o papel do enfermeiro como parte integrante da equipe multidisciplinar, no
tratamento de portadores de lesões, consiste em desenvolver a ação terapêutica propriamente
dita e dar suporte a eles e a seus familiares, no enfrentamento da doença, pois o tratamento
pode ser prolongado e passível de efeitos adversos. Todo este conjunto provoca
transformações nas relações sociais e pessoais entre o paciente e a família, o que requer
atenção e suporte por parte do enfermeiro e/ou outro profissional envolvido, prestando
orientação e acompanhamento, sempre levando em consideração as características pessoais e
sociais.
Silva et al.(2002) destacam a importância da família na recuperação do paciente portador de
feridas quando ressaltam que “a doença de certa forma também é da família, quando os
familiares estão presentes, dando apoio constante, a dor, do doente é compartilhada, diluída”.
Em meio a tanto sofrimento, muitas vezes, o paciente não se rende perante a desfiguração do
seu corpo, ele luta com determinação, apoiado na fé, a profunda ligação que paulatinamente foi
estabelecendo com Deus. Pelzer e Sandri (2002) refletem sobre esta espiritualidade, relatando
que nos últimos anos os enfoques na dimensão espiritual da saúde têm revelado que a sua
prática, ligada a religiosidade, causa benefícios físicos, podendo prolongar a sobrevivência em
condições crônicas.
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VI. Anatomia e Histologia da Pele (Dantas, 2003, Malagutti e Kakihara, 2011,

Guimarães, 2011)

A pele é o maior órgão do corpo, representando 15% de seu peso. Trata-se do manto de
revestimento do organismo, que isola os componentes orgânicos do ambiente externo. Sua
complexa estrutura de tecidos de várias naturezas está adaptada a exercer diferentes funções,
tais como, proteção de estruturas internas (impede a agressão de órgãos e tecidos por agentes
físicos e biológicos), manutenção da homeostase (glândulas sudoríparas regulam a
temperatura e o equilíbrio hidroeletrolítico) e percepção (na pele estão instalados os receptores
neurais para a percepção do meio externo, tato, pressão, calor, frio, dor), entre outras.
A pele é também chamada de tegumento e constitui-se em três camadas distintas: epiderme,
ou camada externa; derme ou córion (intermediária) e hipoderme ou tecido celular subcutâneo
ou adiposo (camada interna).

Epiderme
A epiderme é uma camada superficial e bem fina. Sua espessura varia de 0,04mm nas
pálpebras a 1,6mm nas regiões palmares e plantares. Tem como principal função a proteção. É
formada por um epitélio queratinizado, escamoso e estratificado, sem vascularização mas cuja
nutrição se efetua por difusão através dos capilares situados na derme. Compõe-se de duas
subcamadas, denominadas camada córnea, mais externa, e extrato germinativo ou camada
basal, mais interna. Esta última é constituída por cinco extratos ou planos visíveis pela
microscopia eletrônica ou eletroforese. A constituição essencial da epiderme é determinada
pelas células denominadas queratinócitos, as quais perfazem 80% do total de células
existentes. A camada morta superficial é formada por queratina que exerce uma barreira para
germes patogênicos, além de ser quase impermeável à água. Outras células presentes na
epiderme são os melanócitos. Têm coloração clara e acham-se localizados na camada basal
entre os queratinócitos basais da pele e a matriz do pelo. Possuem organelas citoplasmáticas
denominadas melanossomas responsáveis pela síntese de melanina, a qual exerce papel
importante na coloração da pele e na sua proteção contra os raios ultravioletas excessivos,
através de pigmentos escuros de melanina. A produção de melanina pelos melanossomas é
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controlada por um hormônio secretado pelo hipotálamo chamado hormônio estimulador do

melanócito. Outras estruturas localizadas na epiderme são as células de Langerhans e
possuem atuação na captura primária dos antígenos exógenos, tendo função imunológica.
Existem ainda na epiderme as células de Merckel, localizadas na camada basal, só visíveis ao
microscópio eletrônico. Possuem grânulos citoplasmáticos que contém substâncias
neurotransmissoras, com suposto envolvimento na percepção tátil.

Derme
Camada um pouco mais profunda e espessa, de 1 a 4mm variando de espessura conforme o
local do organismo. É constituída por tecido conjuntivo, subdividindo-se em duas camadas: a
papilar e a reticular. A diferença entre ambas reside no fato de a camada reticular ser composta
por fibras colágenas e fibroblastos, enquanto a papilar situa-se entre a linha divisória da derme
e epiderme formando evaginações na forma de papilas (cristas interpapilares). Essa junção
ancora a epiderme na derme e permite a livre troca de nutrientes essenciais entre as duas
camadas. Possuem vascularização sanguínea e linfática, nervos e receptores sensitivos,
terminações nervosas responsáveis pela percepção de diferentes tipos de sensibilidade: tátil,
térmica e dolorosa. Nesta camada acham-se os folículos pilosos, os músculos eretores dos
pelos e as glândulas sebáceas. Esse entrelaço entre a derme e a epiderme produz pequenas
ondulações na superfície da pele. Nas polpas digitais essas ondulações são denominadas
impressões digitais. A camada reticular possui três porções: derme papilar, derme perianexial e
derme reticular. As duas primeiras camadas são idênticas, formando uma unidade denominada
derme adventicial. Essa camada é composta por um gel, rico em mucopolissacarídeos,
denominada substância fundamental e por um material fibrilar constituído por três tipos de
fibras: colágenas, elásticas e reticulares. Esse gel confere resistência à pele nos traumas
mecânicos tais como compressão e estiramento. As fibras colágenas totalizam 95% dos
tecidos da derme.

Hipoderme
Denominada também panículo adiposo ou tecido areolar ou tecido subcutâneo. É constituída
por tecido adiposo. Efetua a união dos tecidos vizinhos com a camada reticular da derme. Na
junção derme-hipoderme encontra-se localizadas as glândulas sudoríparas. A característica
deste tecido é ser frouxo o que lhe confere maleabilidade e elasticidade, com exceção das
regiões palmares, plantares e dedos, permitindo amplitude de movimentos. A variação de sua
espessura e sua distribuição no organismo está relacionada ao sexo e à idade.

Elementos e características normais da pele

 Coloração: é determinada pelo conjunto de vários fatores tais como, genético-raciais,

individuais, regionais, sexuais e conteúdo dos vasos sanguíneos.
 Continuidade ou integridade: a pele reage aos agentes macroscópicos que tentam
lesá-la através do aumento da espessura da camada córnea e aos agentes
microscópicos através da reação inflamatória.
 Umidade, textura e espessura: a pele mantém-se úmida pela constante evaporação
da água sendo capaz de eliminar até 4 litros de suor em uma hora. A perspiração
insensível não se faz homogeneamente, a água perdida nas mãos e pés é três vezes
maior que em outras partes do corpo. A umidade se acha diminuída nos idosos, nas
pessoas com distúrbios renais, em algumas intoxicações, na avitaminose A e na
desidratação. Em relação à textura da pele se tornar fina, áspera ou enrugada. O estilo
de vida, a atividade exercida, a idade, os distúrbios nutricionais e hormonais, a perda
rápida e excessiva de peso bem como a presença e eliminação de edemas, influenciam
a textura e espessura da pele.
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 Elasticidade e mobilidade: a elasticidade é a propriedade que possui o tecido de

estender-se ao ser tracionado e a mobilidade é entendida como a capacidade desse
tecido de deslocar-se ou movimentar-se sobre os planos profundos que se situam nas
áreas adjacentes. Esses dois elementos não são essenciais no processo de
cicatrização das feridas, mas têm realce quando se considera o processo fisiológico de
envelhecimento, pois nos idosos ocorre diminuição na produção de colágeno e elastina.
 Turgor: é um indicador de hidratação da pele, passando uma sensação de “suculência”
ao se efetuar uma prega na pele com os dedos, a qual se desfaz rapidamente quando
estes são soltos. Um turgor alterado se traduz em pele murcha, podendo também
ocorrer nos casos de desidratação, caracterizando-se por lentidão no desaparecimento
das pregas provocadas pelos dedos.
 Sensibilidade: é constituída por quatro modalidades: dor, calor, frio e tato. Essas
modalidades são mantidas por numerosas terminações nervosas, consideradas
estruturas diferenciadas, subdivididas em terminações finas, amielínicas e ramificadas e
terminações organizadas, um pouco mais complexas, puntiformes, constituídas por:
 Corpúsculo de Meissner – localizados nas regiões plantares e palmares. São
específicos para sensibilidade tátil;
 Discos ou meniscos de Merkel-Ranvier – são plexos nervosos terminais,
localizados nas pontas dos dedos, sendo responsáveis pelo tato de resposta
lenta;
 Corpúsculos de Ruffini – são principalmente detectores de sensibilidade
térmica;
 Corpúsculos de Vater Pacini – localizam-se especialmente nas regiões
palmares e plantares, sendo específicos para detecção de sensibilidade à
pressão;
 Corpúsculos de Krause – são detectores da semsibilidade ao frio. Situam-se
na derme papilar ou subpapilar. Estão localizados em maior número nos lábios,
no clitóris e glande;
 Cestos de folículo piloso – são responsáveis pelo tato às modificações de
posição do pelo e consideradas estruturas importantes na regeneração da pele,
principalmente a queimada.

Funções da Pele

A pele é um revestimento impermeável e quase indestrutível que possui propriedades

protetoras e adaptativas:

 Proteção: a pele protege o organismo contra lesões externas, entre elas destacam-
se as mecânicas (capacidade moldável e elástica), físicas (impedindo a absorção
das radiações ultravioletas), físico-químicas (mantendo o ph ácido da camada
córnea), química (pelo manto lipídico que possui atividade antimicrobiana),
imunológicas (células de Langerhans presentes na epiderme, e dos macrófagos,
linfócitos e mastócitos) e mantém o equilíbrio hídrico e eletrolítico (através de sua
impermeabilidade relativa à água e aos eletrólitos);
 Previne a penetração: é uma barreira que impede a penetração por
microorganismos e a perda de água e eletrólitos originados do interior do corpo;
 Percepção: é uma vasta superfície sensitiva que contém órgãos neurosensoriais
para tato, dor, temperatura e pressão;
 Regulação da temperatura: permite a dissipação de calor pelas glândulas
sudoríparas e o armazenamento de calor pelo tecido subcutâneo;
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 Identificação: as pessoas identificam umas às outras por combinações únicas de

características faciais, cabelo, cor da pele, e até mesmo impressões digitais. A auto-
imagem é estimulada ou desaprovada segundo os parâmetros de beleza da
sociedade, comparados às características percebidas em cada pessoa;
 Comunicação: as emoções são expressas na linguagem de sinais da face e
postura corporal. Os mecanismos vasculares como enrubescer ou empalidecer
também são sinais de estados emocionais;
 Recuperação de feridas: é responsável pela substituição das células em feridas
superficiais;
 Absorção e excreção: a pele excreta com restrições alguns detritos metabólicos,
produtos colaterais da decomposição celular, como minerais, açúcares,
aminoácidos, colesterol, ácido úrico e uréia;
 Produção de vitamina D: a pele é a superfície na qual a luz ultravioleta converte o
colesterol em vitamina D.

Características dos Tecidos Vivos

Os tecidos vivos apresentam as seguintes características, segundo o tipo de tecido:

 Pele – é formada por duas camadas de coloração conforme a etnia. É uma

importante barreira de proteção do corpo e, com sua destruição total perde a
capacidade de regeneração;

 Tecido Adiposo: é amarelo, semelhante à “gordura de galinha” e é pouco

vascularizado, podendo facilmente sofrer dano pela pressão e infecção;

 Fáscia: é branca, brilhante e fina, porém pode ser mais espessa em algumas partes
do corpo. É considerada um plano cirúrgico e é a camada do “pare e pense” por ser
facilmente sujeita, não somente ao ressecamento e conseqüentemente necrose,
mas principalmente à infecção. Deve ser mantida em meio úmido para permanecer
viável;

 Músculo: é vermelho vivo, muito vascularizado, podendo sangrar durante a

manipulação e contrair-se ao ser pinçado;

 Tecido ósseo: é branco brilhante, de consistência dura, recoberto pelo periósteo e

resseca-se facilmente quando exposto;

 Articulação: contém fluido lubrificante no seu interior, nela não existe fluxo
sanguíneo e também apresenta facilidade de se infectar;

 Tendão: é um cordão de tecido elástico, forte, branco, brilhante, pouco

vascularizado, fixado do músculo para o osso e move-se com a manipulação da
articulação adjacente. Esse movimento é uma importante característica na
identificação do tendão, pois proporciona segurança ao profissional durante a
 11

remoção de tecidos que o envolvem, principalmente se o método de escolha

envolver instrumentos cortantes.

Característica dos Tecidos Mortos

O tecido morto de acordo com o tipo de tecido acometido apresenta-se da seguinte forma:

 No epitélio – forma-se uma escara de consistência dura, de coloração cinza,

marrom ou preta;

 No tecido subcutâneo ou fáscia – necrose apresenta-se de coloração cinza

amarronzado para preta;

 No osso: estando ressecado, apresenta-se amarelo. Se não perder o periósteo,

crescerá tecido de granulação. No entanto, se houver necrose do periósteo o córtex
fica exposto e predisposto à infecção;

 No tendão – fica semelhante à fáscia em coloração, e a recomendação é que não

deve ser removido.

As características mais importantes desses tecidos, que facilitam a retirada segura dos
mesmos com instrumentos cortantes e sem uso de anestésicos são:

 Ser avascular: assim não causará sangramento ao ser cortado e, se houver

sangramento é porque tecidos vivos foram atingidos;

 Ser insensível: por ser desprovidos de terminações nervosas, não causará

dor;

 Ter odor fétido: freqüentemente, pelo resultado da decomposição dos

tecidos e do crescimento bacteriano.

Vocabulário Científico para Registro das Lesões de Pele (Classificação de Shulmann

modificada por Azulay et al., 2004)

Para registro das características específicas de feridas traumáticas ou não, acompanhadas

de lesões dermatológicas e comprometimento da pele periferimento é necessária a revisão
de alguns termos científicos.

Para descrição da distribuição das lesões:

 Localizada: lesão em uma ou em algumas regiões;
 Disseminada: lesões individuais em várias regiões;
 Generalizada: lesões extensas, intercaladas por pele sadia;
 Universal: comprometimento de todo o tegumento, incluindo o couro cabeludo.

Para descrição das alterações de cor da pele sem relevo (manchas ou máculas):
 Manchas Pigmentares
1. Relacionadas à melanina
 Hipercrômica (aumento)
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 Hipocrômica (diminuição)
 Acrômica (ausência)
2. Relacionadas a pigmentos anormais
 Bilirrubina (icterícia)
 Alimentar (caroteno)
3. Relacionadas a pigmentos exógenos
 Medicamentos
 Tatuagens

 Manchas Vasculares-Sanguíneas: estas manchas possuem coloração

avermelhada, determinada pelo sangue que circula nos vasos da derme. Ocorrem
devido à dilatação ou constricção desses vasos ou ainda pelo extravasamento das
hemácias.
1. Vasculares Transitórias: o surgimento e tempo de permanência variam conforme
seu elemento causal e são classificadas da seguinte forma:
 Eritema: cor avermelhada, causada pela dilatação das arteríolas e
consequentemente aumento do afluxo sanguíneo.
 Cianose: cor azulada observada nas extremidades, leito ungueal, orelhas
e conjuntiva quando a concentração de hemoglobina reduzida no sangue
está aumentada e com valores acima de 5g%.
 Enantema: eritema localizado na mucosa.
 Cianema: cianose localizada na mucosa.
 Exantema: surgimento súbito de lesões eritematosas disseminadas.

2. Decorrentes do Pigmento Hemático: surgem em decorrência de hemorragias,

mais frequentemente dérmicas do que hipodérmicas, causando modificação da
coloração da pele. Dependendo do tempo da hemorragia varia a nuance, que vai
do vermelho ao amarelo e castanho. As hemácias depositadas no interstício
tecidual vão, com o tempo, sendo fagocitadas pelos macrófagos. A lesão
elementar neste caso é chamada de púrpura, podendo ser classificada em três
tipos de lesões purpúricas:
 Petéquia: quando a lesão é puntiforme.
 Víbice: quando a lesão é linear.
 Equimose: quando a lesão apresenta-se com dimensões maiores que as
anteriores.
 Hematoma: termo usado nos casos de lesões com grandes coleções, e
em geral, de origem traumática, e considerado foco de infecção.

Para descrição da formação e tamanho

 Conteúdo sólido: são resultantes de processo inflamatório ou neoplásico, podendo

afetar de forma isolada ou conjunta à epiderme, a derme e a hipoderme.

1. Pápula: lesão superficial, dura, medindo geralmente menos de 5 mm, não deixa
cicatriz após involução.
2. Placa: lesão elevada em platô. Pode ser o resultado da confluência de várias
pápulas.
3. Tubérculo: lesão elevada, dura, medindo geralmente mais de 5 mm, deixando
cicatriz após involução.
 13

4. Nódulo: lesão dura, de dimensões variáveis, surge em razão do aumento do

número de células ao nível da derme profunda ou hipoderme, pode ser visível à
simples inspeção ou reconhecida exclusivamente pela palpação.
5. Ceratose: espessamento da epiderme decorrente da proliferação da camada
córnea. Pode apresentar dimensões variáveis, e sua superfície normalmente é
áspera e esbranquiçada.
6. Vegetação: lesão que cresce para o exterior em decorrência da hipertrofia de
papilas dérmicas. Existem dois tipos: verrucosa (lesão seca, a epiderme se
apresenta íntegra e com aumento da camada córnea) ou condilomatosa (lesão
úmida, a epiderme se apresenta normal ou diminuída).
7. Liquenificação: lesão circunscrita, produzida pelo ato de coçar frequentemente,
acarretando espessamento da pele, que passa a evidenciar com maior nitidez
sulcos e saliências.
8. Infiltração: espessamento difuso da pele causado pela presença de um elevado
número de células na derme e até mesmo na hipoderme.
9. Esclerose: endurecimento da pele decorrente da proliferação de tecido
colágeno.

 Conteúdo líquido: formadas pelo acúmulo circunscrito de líquido.

1. Vesícula: lesão de pequenas dimensões (mm), com conteúdo citrino, fazendo

pequena saliência cônica ao nível da pele.
2. Bolha: lesão de dimensões maiores (cm), com conteúdo seroso, fazendo
saliência em abóbada.
3. Pústula: lesão de dimensões variáveis com conteúdo purulento.

 Por solução de continuidade: originam-se de uma alteração que provoca

descontinuidade tegumentar.
1. Escoriação: rotura da continuidade por mecanismo traumático.
2. Erosão: solução de continuidade do tegumento, que compromete somente a
epiderme, causada por mecanismo patológico superficial.
3. Exulceração: caracteriza-se por uma erosão mais profunda, que atinge a derme
papilar.
4. Ulceração: lesão com maior profundidade podendo atingir toda a derme, a
hipoderme, músculo e osso.
5. Fissura: é uma solução de continuidade linear e estreita.
6. Fístula: é uma solução de continuidade de trajeto linear, geralmente sinuoso,
através do qual ocorre eliminação de material necrótico e outros elementos.
Pode atingir além da hipoderme.

 Caducas: são lesões que tendem a eliminação espontânea.

1. Escama: lamínulas epidérmicas de dimensões variadas, desprendendo

continuamente e com facilidade.
2. Crosta: origina-se do ressecamento do exsudato, considerada melisérica nos
casos de exsudato seroso ou purulento ou hemática nos casos de exsudato
hemático.

Para descrição dos tipos de exsudato

 Seroso
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 Hemático
 Purulento

Para descrição da simetria

 Simétricas: iguais dos lados direito e esquerdo do corpo.

 Assimétricas: surgem mais de um lado do que do outro, ou em locais diferentes
em cada lado.

Para descrição do formato

 Anular: em forma de anel.

 Circinada: em forma de círculo.
 Numular: arredondada em formato de moeda.
 Serpiginosa: em forma de serpente.
 Em íris ou em alvo: centro eritematovioláceo, circundado por um halo mais
claro e borda externa eritematosa.
 Puntiforme: em pontos.
 Lenticular: lembra lentilhas.
 Foliácea: descamação em folhas.
 Arciforme: lembra um arco.
 Umbilicada: deprimida no centro.

Para descrição das bordas

 Nitidez: bem ou mal demarcadas.

 Regulares ou irregulares

VII. Conceito de Feridas

Ferida é uma ruptura na continuidade de qualquer estrutura corporal, interna ou externa,

causada por diversos fatores. A cicatrização da ferida consiste na restauração de sua
continuidade.

Mecanismos de Lesão Celular

 Hipoxia: interfere na respiração oxidativa da célula, sendo uma das principais

causas de lesão e morte celular.
 Agentes físicos: compreendem traumatismos mecânicos, condições extremas de
temperatura (queimaduras e frio intenso), choque elétrico, irradiação, entre outros).
 Agentes químicos e drogas: há relatos de inúmeros agentes químicos que podem
produzir lesão celular, como por exemplo, oxigênio em excesso, cianeto, monóxido
de carbono, etc. O álcool, assim como as drogas narcóticas e terapêuticas, também
está incluído nesta categoria.
 Agentes infecciosos: a ação diferenciada de uma série de microorganismos
também pode culminar em lesão e morte celular. Ex: Erisipela.
 Reações imunológicas: embora o sistema imunológico sirva como defesa para o
organismo humano contra a ação de agentes agressores, as reações imunes
também podem resultar em lesão celular, como a reação anafilática.
 15

 Distúrbios genéticos: defeitos genéticos podem resultar em malformações

congênitas, anormalidades enzimáticas e outros distúrbios. Ex: Anemia falciforme.
 Desequilíbrios nutricionais: diversos desequilíbrios nutricionais podem resultar em
lesão e morte celular, como as deficiências calórico-proteicas e os excessos
lipídicos, que causam predisposição à aterosclerose e à obesidade, entre outras.

VIII. Classificação das Feridas

As feridas possuem várias classificações que podem variar segundo o autor ou pesquisador e
segundo algumas características específicas. Desta forma, abaixo destacamos um dos tipos
de classificação mais utilizados:

De acordo com a presença ou ausência de microorganismos

 Limpa: quanto não contém microorganismos patogênicos. São àquelas
realizadas por meios estéreis.
 Contaminada: quando contém microorganismos patogênicos. Incluem feridas
acidentais e cirúrgicas onde a técnica asséptica não foi respeitada devidamente.
 Infectada: quando contém microrganismos patogênicos e os mesmos são
virulentos e estão presentes em grande quantidade. Geralmente os
microorganismos já estavam presentes antes da lesão.

De acordo com sua duração

 Feridas crônicas: feridas de longa duração ou de recorrência freqüente. Ex:
úlceras de pressão.
 Feridas Agudas: geralmente são feridas traumáticas. Em geral respondem
rapidamente ao tratamento e cicatrizam sem complicações.

De acordo com a presença ou ausência de uma solução de continuidade no

revestimento superficial
 Fechada: não existe ruptura na pele ou mucosas.
 Aberta: envolve a destruição da pele ou mucosa e a destruição dos tecidos
subjacentes.

De acordo com sua causa

 Traumática ou acidental: ocorre em condições sépticas. Possui grande
condição de se tornar infectada.
 Intencional: é produzida com uma finalidade específica e geralmente em
condições assépticas.

De acordo com o mecanismo da lesão (maneira que ocorrem)

 Arranhadura: ocorre como resultado de fricção ou atrito. É uma ferida onde as
camadas externas da pele ou mucosas são lesadas.
 Contusa: ocorre como resultado do golpe de um instrumento sem corte, como
martelo, que não rompe a pele. São caracterizadas por traumatismos das partes
moles, hemorragia e edema.
 Cortante ou incisa: ocorre como resultado de lesão por instrumento afiado. As
bordas da ferida são uniformes. Ex: Ferida provocada por um bisturi durante um
ato cirúrgico.
 16

 Lacerada: os tecidos são rasgados. Suas bordas são recortadas e irregulares.

Ex: Corte por uma serra.
 Penetrante: ocorre como resultado da penetração profunda de um instrumento
nos tecidos do corpo. Ex: ferida provocada por uma bala que penetra no tórax e
se aloja no pulmão.
 Perfurante ou puntiforme: causada por um instrumento pontiagudo como
prego ou arame. Também é o nome utilizado para feridas causadas por
mordidas de animais ou picadas de insetos.

De acordo com o comprometimento tecidual (queimaduras, úlceras venosas e de

pressão possuem suas próprias classificações)
 Estágio I: caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme apenas, com
formação de eritema em pele íntegra e sem perda tecidual.
 Estágio II: caracteriza-se por abrasão ou úlcera, ocorre pela perda tecidual e
comprometimento da epiderme, derme ou ambas.
 Estágio III: caracteriza-se pela presença de úlcera profunda, com
comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a
lesão não se estende até a fáscia muscular.
 Estágio IV: caracteriza-se por extensa lesão tecidual chegando a ocorrer lesão
óssea muscular ou necrose tissular.

IX. Processo de Cicatrização

Cicatrização é a transformação do tecido de granulação em tecido cicatricial, sendo a cicatriz a

etapa final do processo curativo da ferida.
O processo de cicatrização pode ser dividido em várias e diferentes etapas (segundo autor
pesquisado). Didática e resumidamente vamos dividir o processo cicatricial em quatro fases:
fase de hemostasia, fase de estase, fase de fibroplasia e fase de contração.

9.1 Fase de Hemostasia

Esta fase tem como objetivo interromper o sangramento, sendo composta sequencialmente, de
vasoconstrição reflexa dos vasos seccionados, formação do tampão hemostático provisório
(formado pelas plaquetas) e substituição desse tampão pelo coágulo formado pela rede de
fibrina e pelas células sanguíneas nele encarceradas. A formação deste coágulo ocorre
mediante ativação da cascata dos fatores de coagulação por “deflagradores”, antes escondidos
pela barreira endotelial íntegra. Pode-se dizer que a hemostasia antecede a inflamação, pois a
ruptura dos vasos no local da lesão, expõe o colágeno subendotelial às plaquetas, resultando à
adesão, ativação e agregação plaquetária, com liberação concomitante de substâncias pró-
inflamatórias. As plaquetas formam tampões hemostáticos, liberam fatores de crescimento e
fibronectina, substâncias que atraem células importantes no processo. O coágulo formado
nesta região funciona como uma ponte para estas células invasoras, como os neutrófilos,
monócitos, fibroblastos e células endoteliais, dando início à fase inflamatória. Clinicamente vê-
se a interrupção do sangramento com formação de crostas hemáticas aderidas ao tecido, o que
começa a ocorrer poucos minutos após a produção da ferida. É possível identificar o tipo de
sangramento presente pela simples inspeção da ferida, sendo ele arterial quando se faz de
modo pulsátil, venoso quando “vaza” lentamente de vasos visíveis (veias) e capilar quando
“mina” da ferida, sem identificação dos vasos seccionados a olho nu. A interrupção do
sangramento pode ser auxiliada muitas vezes pela simples compressão da ferida por alguns
 17

minutos ou pela realização de um curativo compressivo no local. Vasos de maior calibre podem
ser ligados ou eletrocoagulados para hemostasia adequada.

9.2 Fase de estase, fase inflamatória ou exsudativa

Esta fase prepara a ferida para o processo cicatricial, removendo os restos celulares e tecidos
desvitalizados.
É caracterizada pelos sinais típicos do processo inflamatório localizado como dor, rubor, calor,
tumor (edema) e, freqüentemente perda da função local. Nesta fase ocorre o processo de
coagulação com a formação do “tampão” e ativação da cascata coagulante. Como resultado de
uma lesão nas células, os capilares dilatam-se na área afetada. O volume sanguíneo aumenta,
mas a velocidade do fluxo diminui. O sangue traz leucócitos e plasma que formam um exsudato
na área lesada. Nesta ocasião as células lesadas desintegram-se e verifica-se algum edema
devido ao tamponamento dos linfáticos pela fibrina. Durante esta fase a ferida torna-se
normalmente coberta por uma leve crosta, ou rede de fibrina, que depois é absorvida. Dura em
média 72 horas. A ferida pode apresentar-se com edema, vermelhidão e dor.

9.3 Fase de fibroplasia, proliferativa ou regenerativa

Nesta fase em que a ferida é considerada “limpa” (pelos leucócitos), o reparo do dano tecidual
continua.
Ocorre formação de capilares novos e brotos endoteliais linfáticos na área afetada. A
fibroplasia resulta na formação de tecido de granulação, a seguir ocorre a epitelização. Nesta
fase o colágeno é o principal componente do tecido conjuntivo reposto, por isso a vitamina C
auxilia muito nesse processo metabólico da cicatrização. A ferida apresenta-se cor de rosa,
devido aos novos capilares no tecido de granulação, e a área é frágil e sensível. Pode durar de
1 a 14 dias.

9.4 Fase de contração, reparativa ou de maturação

Fase de remodelação.
Ocorre cicatrização pelos fibroblastos após o término da fibroplasia. Os capilares e brotos
endoteliais linfáticos no tecido novo desaparecem, há maturação das fibras colágenas. Nessa
fase ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das
fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da
cicatriz, reduzindo a deformidade. Esta fase tem início no terceiro dia e pode durar até seis
meses.

X. Tipos de Cicatrização (Menegin, Valtimo, 2003, Guimarães, 2011)

10.1 Cicatrização por primeira intenção

É a situação ideal para o fechamento das lesões e está associada a feridas limpas, ocorrendo
quando há perda mínima de tecido, quando é possível fazer a junção das bordas da lesão por
meio de suturas ou qualquer outro tipo de aproximação e com reduzido potencial para infecção.
O processo cicatricial ocorre dentro do tempo fisiológico esperado, e como conseqüência deixa
uma cicatriz mínima.

10.2 Cicatrização por segunda intenção

 18

Está relacionada a ferimentos infectados e a lesões com perda acentuada de tecido, onde não
é possível realizar a junção das bordas, acarretando um desvio da seqüência esperada de
reparo tecidual. Este processo envolve uma produção mais extensa de tecido de granulação e
também requer maior tempo para a contração e epitelização da ferida, produzindo uma cicatriz
significativa.

10.3 Cicatrização por terceira intenção

As feridas cicatrizam por terceira intenção quando há fatores que retardam a cicatrização de
uma lesão inicialmente submetida a um fechamento por primeira intenção. Esta situação ocorre
quando uma incisão é deixada aberta para uma drenagem e posteriormente fechada, ou na
deiscência da sutura inicial.

XI. Avaliação e Tratamento de Feridas (Malagutti e Kakihara, 2011, Guimarães,

2011, Domansky e Borges, 2012)

11.1 Ambiente do tratamento

Deve-se levar em conta o ambiente no qual o tratamento é administrado. Harding (1992)

propôs uma matriz de cicatrização de feridas que inclui o ambiente e a pessoa que presta os
cuidados. O tratamento de uma ferida é afetado pelas circunstâncias da vida do paciente. Por
exemplo, a hora da troca de curativo talvez não seja importante para o paciente hospitalizado,
mas pode ser crítica para um paciente que está em casa. A flexibilidade pode ser importante
para o paciente com uma ferida crônica que precisa retornar ao trabalho. O profissional que vai
realizar o curativo deve ser capacitado para tal, tendo conhecimentos básicos para avaliar o
tipo de ferimento, qual a melhor técnica a ser utilizada, os materiais, o tipo de cobertura, etc. O
local de realização deve ser apropriado, limpo, bem iluminado e de preferência restrito a
realização de curativos. O profissional deve estar trajando roupa apropriada, jaleco, e EPIs
(Equipamentos de Proteção Individuais), conforme a necessidade.

11.2 Fatores que afetam a cicatrização

Muitos fatores influenciam a velocidade e o caráter do processo de cicatrização, entre eles

destacamos:
 Nível nutricional – a diminuição dos elementos protéicos, vitamina C e desidratação
são os principais causadores do retardo da cicatrização pois afetam diretamente a
síntese do colágeno. Uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização porque
também deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido de
reparação.
 Condições de vascularização, perfusão de tecidos e oxigenação – como o sangue
fornece os elementos cicatrizantes, quanto melhor a circulação mais rápida será a
cicatrização. Doenças que alteram o fluxo sanguíneo normal podem afetar a distribuição
dos nutrientes das células assim como as dos componentes do sistema imune do corpo.
Estas condições prejudicam a capacidade do organismo em transportar células de
defesas e antibióticos administrados, o que dificulta o processo de cicatrização. O fumo
reduz a hemoglobina funcional e eleva a disfunção pulmonar o que reduz o transporte
de oxigênio para as células e dificulta a cura da ferida.
 Idade – a cicatrização é mais rápida em crianças do que em pessoas idosas. Existem
muitos fatores que retardam a cicatrização nas pessoas idosas, entre eles temos a
 19

menor eficiência do sistema circulatório, particularmente nas áreas superficiais do

corpo, e uma maior probabilidade de ser deficiente o estado nutritivo nas pessoas
idosas além da vulnerabilidade do sistema imune.
 Edema e obstrução linfática – o edema dificulta a união das extremidades da ferida
porque diminui o fluxo sanguíneo e o metabolismo do tecido, inibindo o transporte de
suprimentos regenerativos para a área e facilitando o acúmulo de catabólitos e
produzindo inflamação.
 Administração de drogas – a administração de alguns tipos de drogas pode dificultar o
processo cicatricial porque mascaram a presença de infecção. Por exemplo os
corticóides, os quimioterápicos e os radioterápicos podem reduzir a cicatrização de
feridas pois diminuem a resposta imune normal à lesão. Eles podem interferir na síntese
protéica ou divisão celular, agindo, diretamente, na produção de colágeno. Além disso,
podem tornar a cicatriz mais frágil, aumentando a atividade da colagenase. Deve-se
também evitar o uso de antimicrobianos nas feridas. As drogas anticoagulantes podem
dificultar o processo de coagulação causando retardo no início do processo de
cicatrização.
 Técnica de curativos – a troca insuficiente do curativo, falhas na técnica asséptica,
curativo apertado e outros erros podem provocar retardo na cicatrização.
 Extensão da lesão – o processo de cicatrização é naturalmente mais demorado
quando a lesão nos tecidos é mais extensa.
 Localização da ferida – feridas em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor
mobilidade e tensão cicatrizam mais rapidamente do que aquelas em áreas menos
irrigadas ou áreas de tensão ou mobilidade (como cotovelos, nádegas, joelhos).
 Hemorragia – o acúmulo de sangue propicia o acúmulo de células mortas que
precisam ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso
provoca dor e lentifica o processo de cicatrização.
 Corpo estranho na ferida – implantes de silicone, válvulas cardíacas artificiais,
material de curativo ou qualquer outro corpo estranho podem retardar o processo de
cicatrização, por serem inertes.
 Infecção – a infecção é definida como uma concentração bacteriana superior a 10.
Colonização da ferida não pode ser confundida com infecção. A colonização ocorre
quando a ferida é mantida livre de tecido necrótico e/ou material estranho e é controlada
pela ação de neutrófilos e macrófagos. Já a infecção ocorre quando há uma alta
concentração bacteriana, tecido local comprometido (necrose ou corpo estranho) e
comprometimento geral do paciente.
 Hiperatividade do paciente – a hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da
ferida. O repouso favorece a cicatrização.
 Tabagismo – o ato de fumar reduz a tensão de oxigênio no sangue e nos tecidos e leva
a uma hipóxia tecidual, que perdura por alguns meses após a interrupção do ato de
fumar, que é associada a uma cicatrização defeituosa. Acredita-se que isto seja
decorrente de uma vasoconstrição causada pela nicotina.

11.3 Microorganismos mais comuns nas infecções de feridas

Em decorrência de sua permanente exposição ao meio externo, a pele está sujeita a intensa
contaminação microbiana.
Os microorganismos mais encontrados nas infecções de feridas são:
 Sthaphylococcus epidermidis;
 Estreptococos alfa-hemolíticos;
 Sthaphylococcus aureus;
 Corynebacterium sp;
 20

 Escherichia coli;
 Klebsiella sp;
 Proteus sp;
 Acinetobacter sp.

11.4 Formato e tamanho da ferida

O tamanho e o formato da ferida se alteram durante o processo de cicatrização. Nos estágios

iniciais à medida que se removem tecidos necróticos e/ou esfacelados, a ferida parece
aumentar de tamanho. Isso ocorre porque a real extensão da ferida estava mascarada pelo
tecido necrótico. O monitoramento do formato da ferida é importante para auxiliar na seleção
do curativo. Uma ferida com cavidade requer curativo diferente de uma ferida superficial.
Alguns curativos não são apropriados se houver sinus (cavidade em fundo cego, espaço morto
na ferida).
Para julgar a evolução de uma ferida, é essencial fazer medições objetivas na avaliação inicial
e repeti-las a intervalos regulares As feridas crônicas devem ser medidas a cada 2-4 semanas,
as agudas evoluem com rapidez bem maior e a medida deve ser feita a cada troca de curativo.
A medida regular permite o monitoramento da taxa de cicatrização.

11.5 Quantidade de exsudato na ferida

A quantidade de exsudato varia durante o processo de cicatrização. Há considerável

quantidade no estágio inflamatório e pouquíssimo na epitelização. Grande exsudação pode
indicar prolongado estágio inflamatório ou infecção. Também afeta a seleção do curativo,
tornando talvez necessário um curativo bem absorvente. Pode ocorrer maceração da pele
circunvizinha se for usado um curativo que não seja suficientemente absorvente para o nível de
exsudação.

11.6 Localização da ferida

A localização de uma ferida deve ser observada como parte da avaliação. Ela pode indicar
problemas potenciais como risco de contaminação nas feridas na região sacra ou problemas de
mobilidade, causados por feridas nos pés. Outro aspecto é o fato de que um curativo
permanece no lugar em certas partes do corpo, mas não necessariamente em outras.

11.7 Aparência da ferida

A aparência de uma ferida dá indicação do estágio de cicatrização alcançado ou de qualquer

complicação que possa estar presente. Feridas abertas ou feridas que cicatrizam por segunda
intenção podem ser classificadas como:
 Com necrose;
 Com infecção;
 Com esfacelos – slough (células mortas do exsudato)
 Com tecido de granulação
 Com tecido de epitelização.
Algumas feridas podem encaixar em mais de uma categoria e por isso se apresentam como
feridas mistas. Antes de se avaliar uma ferida, resíduos da cobertura anterior devem ser
removidos totalmente. Muitos curativos modernos formam gel que pode dar impressão errônea
se não for totalmente removido.

XII. Curativos
 21

Curativos são os cuidados dispensados a uma área do corpo que sofreu solução de
continuidade. É todo material colocado diretamente sobre uma lesão a fim de prevenir uma
contaminação. Para que se faça a escolha de um curativo adequado é essencial uma avaliação
criteriosa da ferida. Essa análise deve incluir: condições físicas, idade e medicamentos,
localização anatômica da ferida, forma, tamanho, profundidade, bordas, presença de tecido de
granulação, presença e quantidade de tecido necrótico e presença de drenagem na ferida.

12.1 Objetivos dos curativos

Os principais objetivos da aplicação dos curativos são:

 Evitar a infecção nas feridas assépticas;
 Impedir ou reduzir a propagação de infecção em feridas sépticas;
 Absorver e facilitar a drenagem;
 Promover hemostasia;
 Promover a cicatrização;
 Promover conforto ao portador da ferida.

12.2 Tipos de coberturas (ou curativos)

 Semi-oclusivo: é absorvente e comumente utilizado em feridas cirúrgicas.

Vantagens: permitir a exposição da ferida ao ar, absorver o exsudato e isolar o exsudato
da pele saudável adjacente.
 Oclusivo ou fechado: sobre a ferida é colocada gaze ou compressa fixando-se com
esparadrapo ou atadura de crepe. Pode ser oclusivo seco, úmido ou compressivo.
Vantagens: absorve a drenagem de secreções, protege o ferimento das lesões
mecânicas, promove hemostasia através da compressão, impede a contaminação do
ferimento por fezes, vômito, urina e promove conforto psicológico ao paciente.
 Aberto: recomendado nas incisões limpas e secas, deixando-se a ferida exposta.
Vantagens: elimina condições necessárias para o crescimento de microorganismos
(calor, umidade, ausência de luz solar, etc), permite melhor observação e detecção
precoce de dificuldade no processo de cicatrização, facilita a limpeza, evita reações
alérgicas ao esparadrapo e é mais barato.
 Sutura com fita: após a limpeza da ferida, as bordas do tecido seccionado são unidas
e fixa-se a fita. Este tipo de curativo é apropriado para cortes superficiais e de pequena
extensão.
 Compressivo

12.3 O processo de limpeza e tratamento das feridas

Para realizar o curativo de uma ferida ou qualquer outro procedimento invasivo, o profissional
de saúde deve ser cuidadoso no manuseio de materiais estéreis, evitando assim a
contaminação destes e também da ferida. O fato de uma ferida já estar contaminada não quer
dizer que não sejam necessários materiais estéreis e uso de técnica asséptica, visto que é
indesejável que haja aumento da carga de contaminantes no local e consequentemente retardo
no processo cicatricial.
Embora a reparação tecidual tanto por regeneração quanto por substituição de tecido, seja
sistêmica, é absolutamente necessário favorecer condições locais através de terapia tópica
adequada para dar suporte e viabilizar o processo fisiológico. Entre os diversos princípios da
terapia tópica, a remoção não somente da necrose como também de corpo/partículas
estranhas do leito da ferida constitui um dos primeiros e mais importantes componentes a
 22

serem considerados na avaliação inicial e subseqüente da ferida. Esse conteúdo de agentes

inflamatórios deverá ser retirado através de efetivo processo de limpeza.
Limpeza é a ação de limpar. Limpar é retirar a sujidade e lavar é tirar as sujidades com água.
Então a sujidade da ferida pode ser removida com água ou através de outros métodos. No
processo de limpeza das feridas, cada etapa da trajetória de reparação tem uma necessidade,
e para atender essa demanda, vários métodos e técnicas podem ser utilizados, optando-se por
aqueles mais suaves ou mais agressivos, dependendo da condição do leito da ferida.
Com relação às soluções de limpeza citadas por Rodeheaver (1997), normalmente para a
maioria das feridas apenas a solução salina ou água é suficiente para lavá-las, não sendo
necessário que a solução seja isotônica (cloreto de sódio a 0,9%), pois o tempo de
permanência da solução na ferida é reduzido. Para o atendimento domiciliário, desde que a
água seja adequada, a solução salina poderá ser preparada, acrescentando-se duas colheres
das de chá em um litro de água fervida.
Outros autores da Inglaterra e dos Estados Unidos utilizam rotineiramente a água de torneira,
de boa qualidade e livre de contaminação, para a limpeza da ferida. Angeras e cols (1992) em
estudo comparando o uso de soro fisiológico estéril e água de torneira para lavagem de lesões
traumáticas agudas, concluíram que não houve aumento das taxas de infecção quando a água
de torneira foi usada rotineiramente para a limpeza dessas feridas. Como se pode ver, a
solução salina caseira e a água de torneira foram largamente utilizadas como solução de
limpeza. Embora a água de torneira possa de fato, ser usada para a limpeza de feridas
crônicas, deve-se considerar a concentração de flúor e cloro e as condições do reservatório,
sendo mais adequado que seja fervida.
Há consenso entre a maioria dos autores que, a limpeza das feridas em ambiente hospitalar
deve ser realizada com solução de cloreto de sódio a 0,9%.

Solução de Papaína
Além da solução salina e da água, a solução de papaína em concentrações adequadas
constitui, também, um excelente agente de limpeza a ser utilizado praticamente para todos os
tipos de feridas, não somente para o debridamento mas também para limpeza, tanto de feridas
infectadas quanto limpas, sem intervir no tecido viável, com resultados comprovados na
bibliografia brasileira. As concentrações utilizadas são 1%, 2%, 4%, 10%, dependendo das
características da ferida, recomendando-se maior concentração quanto maior a necessidade de
limpeza. Para obter uma concentração a 2% diluem-se dois gramas de pó de papaína em
100ml de água destilada ou soro fisiológico a 0,9%. De acordo com a rotina do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), a concentração de papaína utilizada é
de 2% e a diluição é feita em almotolias limpas mantendo a diluição por um período de até 24
horas.

Antissépticos
O antisséptico tópico ideal deveria preencher as seguintes características: ter ampla atividade
antimicrobiana e persistente, toxicidade mínima e sem efeitos adversos. Infelizmente a maioria
das soluções antissépticas falha nesse conceito.
Os antissépticos são usados primariamente para diminuir o crescimento bacteriano em objetos
inanimados. Quando são usados em feridas têm propriedades antibacterianas, mas inibem a
cicatrização por destruírem as estruturas celulares mesmo em concentrações clínicas normais.
Por esta razão devem ser evitados no interior de feridas.
Conforme Malagutt & Kakihara (2010), nos removedores de gordura comerciais, as
concentrações de clorexidina maiores que 0,05% e o hipoclorito de sódio parecem eficazes na
remoção de bactérias e tecidos desvitalizados, mas a cicatrização pode ser prejudicada quando
eles são utilizados.
 23

A utilização de antissépticos deve ser criteriosa. Algumas feridas infectadas podem necessitar
do seu uso, entretanto estes produtos só devem ser utilizados no contexto de um plano de
tratamento, através de avaliação sistemática e rotineira da ferida por profissional qualificado
para tal. É importante lembrar que o antisséptico não deve ser utilizado indefinidamente e nem
como rotina.

Artifícios materiais utilizados para limpeza

No quesito respeito aos artifícios empregados para a limpeza, devem ser respeitadas a
condição e a fase de reparação tecidual procurando minimizar traumas aos tecidos. Ao utilizar
materiais como gaze, esponjas ou escovas é indispensável observar se são macias, e deve ser
aplicada mínima força, devendo evitar o uso em tecido de granulação.
A irrigação também é um método eficaz de limpeza. A combinação ideal é a seringa de 35ml e
agulha de calibre 19, obtendo-se assim uma pressão de 8psi (per square inch) que é a mais
adequada e efetiva para este tipo de limpeza. No Brasil ainda não se dispõe de seringa de
35ml e os serviços têm utilizado a seringa de 20ml e agulha 40x12 ou frascos de soro
fisiológico de 125, 250 ou 500ml perfurados de diferentes maneiras (com os frascos não é
possível obter uma pressão constante). Até pouco tempo não se sabia qual a real pressão
obtida com essa combinação de seringa e agulha. Atualmente já dispomos de uma pesquisa
que validou essa técnica e chegou à conclusão que ao utilizar-se seringa de 20ml com agulha
40x12 obtêm-se pressões de 9,5 a 12,5psi. Embora esses valores estejam acima do valor
considerado adequado para o processo de limpeza, estão abaixo de 15psi, pois acima deste,
segundo Rodeheaver (1997), causa danos ao tecido de granulação. A distância que a seringa
deve estar da ferida deve ser segundo Sibbald e cols. (2000) de 10 a 13cm. Ao ser realizada a
limpeza através de irrigação, recomenda-se o uso de máscara, óculos, avental e luvas para
proteção do profissional devido a ocorrência de respingos.
Uma outra forma de irrigar é através da irrigação pulsátil. É um dispositivo que funciona com
bateria, muito interessante, principalmente para irrigar feridas com cavidades, pois tem
mecanismo de aspiração do conteúdo injetado, o que facilita e efetiva o processo de limpeza. A
limpeza com o uso de fluidos deve ser realizada a cada troca de cobertura primária. No
entanto, quando a troca for realizada mais que uma vez ao dia, dependendo das condições da
ferida, o enfermeiro deve considerar se há necessidade de lavar ou se não é satisfatório,
simplesmente retirar a cobertura saturada e colocar uma nova. Segundo Gilchrist, a lavagem
freqüente da superfície é indesejada e a ferida terá melhor reparação se for menos manipulada.
Ao ser realizada a limpeza, utiliza-se solução aquecida para evitar a queda da temperatura da
ferida. Essa recomendação deve ser levada em consideração na prática clínica, não somente
pelo aspecto do resfriamento da ferida, mas também pelo conforto do paciente. O soro
fisiológico de 250ml poderá ser aquecido em forno de microondas durante 20 segundos na
potência alta. Porém a temperatura obtida com esse método pode diferir-se de um para outro
forno fazendo-se necessária a realização de testes em cada tipo de forno e em frascos com
volume diferentes. No atendimento domiciliário ou em locais onde não há disponibilidade do
forno, o aquecimento poderá ser feito em banho-maria. Antes de utilizar o soro na ferida, deve-
se testar a temperatura na face interna da região do antebraço. Apesar de não se saber com
exatidão a temperatura desse soro, temos como padrão à temperatura morna
(aproximadamente 37ºC) de mamadeiras de recém-nascidos.
Deve-se utilizar preferencialmente, técnica que minimize traumas tanto mecânicos quanto
químicos. A técnica pode constituir-se de utilização de gazes úmidas para suave e
cuidadosamente comprimir a ferida, despejar suavemente a solução sobre a ferida ou de
irrigação sob pressão com seringas.

Desbridamento
 24

Durante a fase inflamatória do processo de reparação de feridas, os neutrófilos e os

macrófagos digerem e removem, naturalmente, plaquetas, fragmentos e tecido avascular no
leito da ferida. No entanto, quando ocorre um acúmulo de material para ser removido, esse
processo natural torna-se insuficiente, ocasionando retardo na cicatrização. Sendo assim, a
remoção desse material indesejado torna-se então, o objetivo central no planejamento dos
cuidados, pois se considera que a presença da necrose, interfira no andamento adequado do
processo de reparação da ferida por prolongar-se a fase inflamatória, inibir a fagocitose,
favorecer o crescimento bacteriano, aumentando o risco de infecção e atuar como barreira
física para a granulação e epitelização.
O desbridamento objetiva: promover a limpeza da ferida, deixando-a em condições adequadas
para cicatrizar; reduzir o conteúdo bacteriano impedindo a proliferação dos mesmos e também
preparar a ferida para intervenção cirúrgica. Diversos autores recomendam que qualquer tecido
necrosado observado durante a avaliação inicial e nas avaliações subseqüentes da ferida deve
ser removido, desde que a intervenção seja consistente com os objetivos globais do tratamento
e das condições clínicas do doente. As indicações gerais para o desbridamento são:
purulência, infecção local e sistêmica, em especial osteomielite, presença de corpos estranhos,
escara e grande área de necrose. Também existe consenso entre os autores quanto a melhor
eficácia da técnica cirúrgica para o desbridamento.
Embora o desbridamento seja realmente vital para a recuperação da ferida, existem
determinadas situações nas quais não é a melhor indicação, como:
 Feridas de membros inferiores com perfusão duvidosa ou ausente, como escara seca e
estável até que o estado vascular seja melhorado;
 Presença de escara em pacientes em fase terminal;
 Úlcera de pressão no calcanhar com presença de escara seca e estável;
Apesar das contra-indicações referidas cima, se houver instalação de processo infeccioso,
essas orientações não se aplicam e o desbridamento deve ser implementado.

12.4 Classificação das coberturas (Malagutti e Kakihara, 2011)

As coberturas são classificadas de acordo com suas características e propriedades. Em vista

da enorme diversidade de produtos pertencentes a diferentes grupos existentes no mercado,
elas são classificadas com suas indicações, contra-indicações, mecanismos de ação,
vantagens e limitações:

Epitelizantes: substâncias que aceleram o processo de epitelização;

Absorventes: absorvem secreções sobre o leito da ferida;
Desbridantes: substâncias que degradam tecidos;
Antibióticos: substâncias bactericidas e bacteriostáticas que impedem o crescimento
bacteriano no leito da lesão;
Antissépticos: substâncias que reduzem a microbiota presente nos tecidos vivos;
Protetores: geralmente na forma de coberturas, confere proteção física ao leito da lesão.
É importante lembrar que mesmo se tratando de substâncias químicas, nas mais diferentes
formulações farmacológicas (gel, pomadas, óleos, etc), todas são, denominadas coberturas,
podendo ser classificadas por: primárias, quando entram em contato direto com a pele íntegra
ou com leito da ferida; secundárias, quando são utilizadas como cobertura final, muitas vezes
para cobrir uma cobertura primária e conferir proteção.
 25

Grupo P. Ativo Indicação Contra-indicação

EpitelizantesÁcidos Graxos Qualquer leão de pele Não há.
Essenciais infectada ou não, indiferente
(AGE) da fase de cicatrização.
- Dersani
Absorvente e Alginato de Lesões superficiais ou Feridas secas. Não
hemostático Cálcio cavitárias altamente deve ser associado
- Kaltostat exsudativas ou com a agentes
- Acquacell sangramento, infectadas ou alcalinos.
não.
Antibiótico Carvão ativado Feridas infectadas, Feridas secas,
bactericida e prata exsudativas e com odores limpas ou
- Actisorb Plus desagradáveis, superficiais ou queimaduras. Não
- Carboflex profundas. é aconselhável o
uso em tecido de
granulação.
Protetores, Filmes Feridas secas que cicatrizam Feridas
coberturas semipermeáveis por primeira intenção, exsudativas e
finais ou - Opsite queimaduras, como cobertura infectadas. Não
secundárias - Bioclusive secundária, para proteção e utilizar no pós-
- Tegaderm fixação de dispositivos de operatório
punção venosa ou arterial. imediato.
Crescimento Fatores de Lesão de difícil cicatrização Em pacientes fora
Celular crescimento que já experimentaram de possibilidades
celular diversas terapêuticas sem terapêuticas em
- Regranex sucesso. virtude do alto
custo. Feridas
infectadas,
altamente
exsudativas.
Absorventes Hidropolímeros Feridas exsudativas, limpas, Feridas secas ou
- Cavity profundas, superficiais e com pequena
- Transorbent granulando. exsudação.
- Polymen
Umidificantes e Hidrogel Feridas secas, limpas e Feridas cirúrgicas
aceleradores - Hydrosorb superficiais. Enxertias, úlceras que cicatrizam por
do - Intrasite gel e queimaduras. primeira intenção.
desbridamento Sobre a pele
autolítico íntegra e em
feridas com grande
exsudação ou com
infecção fúngica.
Idem Hidrocolóides Feridas secas, com dano Queimaduras em
- Tegasorb parcial do tecido, com ou sem grau III, lesões com
- Hydrocoll necrose, que estejam dano expressivo, e
- Biofilm exsudando pouco ou feridas infectadas,
moderadamente. Feridas principalmente as
cirúrgicas que cicatrizam por fúngicas.
primeira intenção.
Desbridantes Enzimas Desbridamento químico Feridas limpas e
 26

enzimáticos proteolíticas granuladas.

- Iruxol Mono
- Kollagenase
- Papaina
Antibiótico, Sulfadiazina de Controle do crescimento Hipersensibilidade
bactericida e prata bacteriano no leito da lesão a prata.
bacteriostático - Dermazine em feridas infectadas e tecido
- Pratazine necrosado.

Informações Complementares sobre Coberturas mais utilizadas

Alginatos – são sais de polímero natural de cálcio, ou sódio ou ácido algínico, derivados da
alga marrom. Suas fibras têm capacidade de absorver a exsudação de feridas e convertê-las
em gel.
 Características: conseguem absorver até 20 vezes o seu peso em fluídos – uma gaze
absorve 3 a 4 vezes o seu peso; promovem ambientes úmidos favoráveis à
cicatrização, o gel se amolda ao contorno da ferida; auxiliam no desbridamento e
ajudam a proteger o tecido novo; fazem o desbridamento autolítico do tecido macio ou
crosta, mas não desbridam a ferida com excesso de tecido necrótico; propiciam a
hemostase em feridas hemorrágicas; reduzem as trocas de curativos, são fáceis de
aplicar e remover e preenchem o espaço morto.
 Indicações: úlceras de pressão estágios II a IV; úlceras venosas; feridas cirúrgicas;
úlceras de diabetes; queimaduras; escoriações e lacerações.
 Observações: antes de aplicar o curativo com alginatos, deve-se lavar a ferida com
soro fisiológico, secar a pele ao redor, mas não secar o leito da ferida; adequar o
curativo ao tamanho da ferida e aparar quando necessário; cobrir o alginato com
curativo adequado e fixar no local; não deixar mais de sete dias; trocar quando o
exsudato atingir o curativo secundário; podem ser utilizados em feridas infectadas
desde que sejam trocados uma vez ao dia enquanto a infecção estiver presente.

Hidrocolóide – foram desenvolvidos a partir de produtos para ostomias. São formados por
uma placa de espuma de poliuretano e/ou partículas de polímero que vão constituir os grânulos
ou pasta e uma matriz adesiva de polímeros elastoméricos na qual estão imersos hidrocolóides
(gelatina, pectina e carboximetil celulose sódica). Apresenta-se sob forma de placas, pasta e
grânulos. Estas coberturas agem como barreira oclusiva frente aos gases, líquidos e bactérias.
Promovem proteção mecânica à ferida. Ao entrarem em contato com o exsudato da ferida,
absorvem e convertem a estrutura em gel. Esse gel apresenta ph ligeiramente ácido, com
caráter bacteriostático. A presença do hidrocolóide cria um meio úmido que facilita a
cicatrização e o umedecimento das terminações nervosas levando a um alívio da dor. Acelera a
reepitelização e evita as possíveis lesões dos tecidos nas trocas de curativos. Também
estimula ação de enzimas desbridantes do organismo e facilita o desenvolvimento do tecido de
granulação.

Placa de poliuretano – utilizada na prevenção de escara de decúbito, em feridas não

infectadas profundas e altamente exsudativas. Para sua utilização devem ser observados os
seguintes cuidados: antes de aplicar o curativo, lavar a ferida com soro fisiológico à 0,9%, o
tamanho do curativo deve se adequar a ferida, a freqüência da troca deve ser avaliada de
acordo com a evolução da ferida, podendo permanecer até sete dias.
 27

Colagenase 10% - possui ação desbridante e fibrinolítica, porém não tem ação bactericida. É
indicada para lesões isquêmicas e feridas necróticas.

Carvão ativado com prata – possui ação bactericida, com alto grau de absorção do exsudato.
Sua ação de limpeza do leito da ferida se dá pela remoção de moléculas do exsudato e das
bactérias. Não é aderente à pele, preserva o tecido epitelial e elimina o odor de feridas
infectadas. O carvão ativado com prata deve ser utilizado em feridas infectadas. Pode ser
usado de três a cinco dias. A cicatrização da ferida torna-se acelerada pela função bactericida
exercida pela prata, complementando a ação do carvão como estimulante do tecido de
granulação.

Açúcar – o açúcar como agente tópico em feridas infectadas, tem sido usado para qualquer
tipo de lesão de pele, desde pequenas perdas de substâncias à gangrena. É contra-indicado
em lesões isquêmicas, devido a irritação dos terminais nervosos. O uso do açúcar parece
superar todos os agentes tópicos no tratamento de feridas, considerando-se eficácia,
inocuidade, tempo de tratamento, tolerância, baixo custo, técnica de fácil assimilação e
execução em ambiente domiciliar. O uso deve ser criterioso com relação à freqüência de troca
do curativo, de 6/6 horas ou de 8/8 horas até que as feridas não sejam mais secretantes,
aumentando-se os intervalos de troca para 12/12 horas ou de 24/24 horas. A troca mais
freqüente do curativo visa manter a osmolaridade elevada na superfície da lesão, o que é
fundamental para que ocorram seus efeitos terapêuticos. Tem ação bactericida quando usado
puro ou em pasta, porém não atua sobre bactérias esporuladas. O mecanismo mais aceito é o
da hiperosmolaridade.
 Características – diminui o edema local; reduz a congestão vascular dos tecidos
perilesionais, melhorando sua oxigenação e irrigação; desbrida os tecidos mortos e
desvitalizados através da degradação de fibrinas; desenvolve a maturação do tecido de
granulação (mecanismo desconhecido); não tem ação residual; não é absorvido pela
lesão.
 Observação – primeiramente a ferida deve ser lavada com soro fisiológico, após a
limpeza cobre-se a mesma com uma camada de açúcar até que não se visualize mais o
leito da ferida, ocluir com gaze e esparadrapo de acordo com a necessidade.

Biofill – trata-se de uma película de celulose, pura, microfibrilar biossintética, não oriunda de
árvores ou plantas, obtida pela biossíntese de bactérias do gênero Acetobacter. Biofill é
utilizado na substituição de peles com lesão e é o único biossintético produzido no mundo. É
um ideal substituto temporário de pele porque sua estrutura fisiológica é semelhantes à pele
humana. O material foi descoberto em 1984, contando com a tecnologia puramente nacional.
Através de pesquisas com celulose bacteriana, chegou-se a um produto final semelhante á
pele humana. Em 1988 o Biofill foi patenteado no Brasil e em mais 19 países. Em 1995
recebeu o certificado de liberação do FDA (Food and Drug Administration) órgão americano
que após testes rigorosos autoriza a venda de novos medicamentos em solo americano. No
Brasil o Biofill é produzido pela Fibrocel Prod. Biotecnológicos Ltda, em Londrina- Pr.
 Características – hipoalergênico, não tóxico, não causa irritação, não pirogênico,
biodegradável, biocompatível, adere firmemente ao local do ferimento, cria um
microambiente que proporciona condições fisiológicas para uma rápida cura,
permeabilidade seletiva, permite transpiração, permite troca de gases, proporciona
termo regulação, protege o local lesionado, protege os terminais nervosos, reduz
rapidamente a dor, é uma barreira contra bactérias, acelera a granulação, fácil
aplicação, aplicação única (na maioria dos casos), não requer proteção adicional, sua
forma transparente permite uma fácil observação da evolução do tratamento, reduz a
 28

necessidade de medicação, rápida regeneração da pele, reduz o tempo de internação

hospitalar.
 Vantagens – age com rapidez nos diversos tratamentos de lesões cutâneas como
queimaduras, úlceras isquêmicas, áreas doadoras de enxertos, cortes profundos, entre
outros.

Oxigênio hiperbárico – as câmaras de oxigênio hiperbárico têm sido usadas há muitos

anos como terapia de recompressão para mergulhadores com as complicações causadas
pela descompressão. Mais recentemente estas câmaras também têm sido usadas para
feridas de difícil cicatrização O tratamento com oxigênio hiperbárico foi definido como “ o
paciente respirando em 100% de oxigênio, intermitente, num ponto mais alto do que a
pressão no nível do mar”. O tratamento é administrado colocando-se o paciente dentro de
uma câmara de pressão, que pode ser projetada para uma ou mais pessoas. A duração
dos tratamentos varia de acordo com o estado que está sendo tratado.

Biocirurgia - ou terapia larval. Seu uso já foi reconhecido há séculos e voltou a ser
utilizado. As larvas utilizadas devem ser produzidas por laboratórios (larvas estéreis). A pele
ao redor deve ser protegida com um curativo hidrocolóide. Depois as larvas são
introduzidas na ferida e mantidas no local por um curativo protetor e selado pelo
hidrocolóide à sua volta. Um chumaço absorvente proporciona cobertura exterior. As larvas
só devem ser usadas em feridas necróticas ou com esfacelos para debridamento. Antes de
se iniciar o tratamento o paciente deve ser informado e consentir em seu uso. Seu custo é
relativamente baixo.

XIII. Sistematização da Assistência de Enfermagem no Tratamento de Feridas

A assistência ao paciente portador de ferida, assim como o manejo e o tratamento

específicos destas lesões, exige do enfermeiro e de toda equipe multidisciplinar envolvida
um conjunto de estratégias que possibilitem a identificação precoce dos objetivos propostos
na assistência. Esse conjunto de estratégias é denominado de Sistematização da
Assistência.
A utilização da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) no tratamento de
feridas é imprescindível para adequada recuperação do paciente. É o caminho mais curto
para que os objetivos almejados sejam alcançados.
O tipo de instrumento utilizado na SAE do Tratamento de Feridas deve ser elaborado a
partir do tipo de assistência oferecida. De maneira geral a SAE no Tratamento de Feridas
deve incluir:
1. Histórico dirigido – evidenciar dados de identificação, sócio-econômicos, moradia,
hábitos de higiene, eliminações, nutrição, vícios, uso de medicações e drogas, alergias,
vacinação, etc.
2. História da lesão – utilizar formulário para registro tegumentar. Evidenciar dados
relevantes sobre o início da lesão, duração, evolução, presença de dor, utilização de
medicação tópica e sistêmica, etc. (ver anexo)
3. Exame físico geral – identificar condições gerais (físicas, emocionais e/ou psicológicas)
que possam auxiliar ou afetar negativamente o processo de cicatrização.
4. Avaliação do ferimento – especificar local, condições de vascularização, presença de
sinais de infecção, classificações, extensão e profundidade (realizar medição e
documentação fotográfica), aplicar escalas já validadas: Braden, Instrumento Push 3.0,
entre outras(ver em anexo).
 29

5. Conduta – definir tipo e frequência do tratamento.

6. Acompanhamento – avaliações subseqüentes e constantes.
7. Orientações – procedimentos com o curativo, movimentação/repouso, nutrição, etc.

XIV. Considerações sobre Suporte Nutricional

O estado nutricional é primordial para que se tenha êxito em todo tratamento instituído para
acelerar processos de cicatrização e até mesmo na prevenção de lesões.
Muitas vezes o comprometimento nutricional do paciente não é identificado visualmente, até
mesmo o obeso pode ter carências importantes. Dessa forma, evidencia-se a importância de se
instituir uma avaliação nutricional criteriosa, analisando parâmetros antropométricos (peso,
altura, dobras cutâneas), bioquímicos e clínicos, devendo ser realizado por profissional
especializado (nutricionista). Na ausência deste, o enfermeiro deve realizar as orientações
principais sobre correção ou suplementação alimentar durante o processo de tratamento.
A desnutrição é um dos principais fatores de comprometimento no processo cicatricial,
aparecimento de lesões de pele e favorecimento de deiscência em incisões cirúrgicas.
A desidratação também favorece a demora no processo cicatricial, desta forma recomenda-se
a ingestão de 1ml/cal/dia ou 30ml/Kg peso/dia.

Funções e Fontes dos Nutrientes no Processo de Cicatrização

Nutriente Funções Fontes

Proteínas Reduz o processo catabólico e a Alimentos de origem animal
perda proteica, contribui para como carnes vermelhas,
síntese do colágeno para aves e peixes, ovos, leites e
remodelagem da ferida e resposta derivados; alimentos de
imunológica. origem vegetal como feijão,
lentilha, soja e ervilha.
Carboidratos e Fornecem energia para atividades Carboidratos: cereais,
gorduras dos leucócitos e fibroblastos. milho, trigo, aveia,
macarrão, batata, inhame;
Gorduras: óleos e azeite.
Vitamina A Aumenta velocidade da síntese do Fígado, gema do ovo,
colágeno. cenoura e folhas verdes
(brócolis e espinafre).
Vitamina C Ajuda na função dos neutrófilos e Frutas como laranja, limão,
migração dos macrófagos. morango, abacaxi, acerola e
Participa da síntese de melão.
complementos, imunoglobulinas e
colágeno.
Vitamina E Antioxidante, capta radicais livres
Óleos vegetais, nozes,
na fase inflamatória. vegetais e cereais integrais.
Zinco Participa da epitelização, aumentaCarne vermelha, peixes,
a resistência do colágeno. aves, fígado, leite e
derivados, cereais integrais.
Cobre Contribui para síntese colágeno e Fígado, aves, ostras, nozes,
tem função antioxidante. frutas secas.
 30

XV. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO

Dados obtidos de literatura estrangeira indicam que entre 3 a 14% de todos os pacientes
hospitalizados desenvolvem lesões de pele. Muitas delas são decorrentes de fatores inerentes
à doença e às condições clínicas do doente, mas podem ser, na grande maioria das vezes,
evitadas com o emprego de materiais, equipamentos e técnicas adequadas para o alívio da
pressão. A prevenção e o tratamento das úlceras de pressão constitui um grande desafio para
a equipe de saúde, e principalmente para a equipe de enfermagem, principalmente porque a
ocorrência de lesões aumenta a propensão do cliente a apresentar infecções, interfere na
qualidade de vida, eleva o índice de permanência nos leitos hospitalares e, conseqüentemente,
interfere no custo hospitalar.

15.1 Conceito

São lesões decorrentes de hipoxia celular levando à necrose tecidual. Geralmente estão
localizadas em áreas de proeminências ósseas e ocorrem quando a pressão aplicada à pele,
por algum tempo, é maior que a pressão capilar normal (32 mmhg/arteríola e 12
mmhg/vênulas). Podem ser ocasionadas por fatores externos (pressão, cisalhamento, fricção)
ou internos (condições nutricionais, nível de consciência, idade avançada, incontinência
urinária ou fecal, mobilidade reduzida ou ausente, peso corporal, doenças, uso de
medicamentos).

15.2 Avaliação de Classificação das Úlceras de Pressão

Para avaliação das úlceras é preciso incluir uma anamnese que focalize os fatores causais,
predisponentes ou de risco, subjacentes e cofatores. Faz-se necessário também um exame
físico detalhado que inclua o exame geral das condições clínicas fornecidas pela aparência da
ferida e de sua pele circunjacente: profundidade ou gravidade, presença de eritema, diminuição
de toda parte mais espessa da pele, necrose de tecido, além de verificar se há
comprometimento muscular, do tecido ósseo ou das estruturas de suporte. Os exames
laboratoriais ou biópsias de tecidos podem ser necessários para um diagnóstico mais completo
das complicações.
De modo geral, os sitemas de classificação das úlceras de pressão utilizam os critérios
adotados pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), entidade norte-americana,
que define quatro estágios para evolução das úlceras de pressão:

Classificação internacional de estadios e/ou categorias das UP.

Categoria / Estágio
Categoria / Estádio I
Categoria / Estadio II
Categoria / Estadio III
Característica da Lesão
Pele íntegra apresentando eritema não branqueável.
Pode existir um discreto edema.
Perda parcial da epiderme, derme ou ambas. Úlcera
superficial com leito de coloração vermelho pálida.
Pode apresentar-se ainda como bolha intacta ou não.
Perda total de tecido dérmico. A camada subcutânea
 31

pode ser visualizada, mas não há exposição de osso,

Categoria / Estadio IV
tendão ou músculo. Pode ou não existir necrose,
descolamento e/ou túneis.
Perda total de tecido com exposição óssea, músculo e
tendão. Frequentemente observa-se necrose,
descolamentos e túneis. A úlcera pode se estender
aos músculos e/ou estruturas de suporte possibilitando
a ocorrência de osteomielite.

Classificação adicional das UP utilizada dos Estados Unidos.

Categoria / Estágio Característica da Lesão
Não Classificável Úlcera com presença de grande quantidade
de slough e necrose.
Suspeita de Lesão Tissular Profunda Área localizada de pele íntegra, de
coloração púrpura ou castanha ou bolha
sanguinolenta, A área pode ser precedida
por um tecido dolorido, endurecido,
amolecido, esponjoso e mais quente ou frio,
comparando-se com os tecidos das áreas
adjacentes.

Categoria/Estadio I da UP (Adaptada de European

 32

Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure

Ulcer Advisory Panel, 2009).

Categoria/Estadio II da UP (Adaptada de European

Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure
Ulcer Advisory Panel, 2009).

Categoria/Estadio III da UP (Adaptada de European

Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure
Ulcer Advisory Panel, 2009).
 33

Categoria/Estadio IV da UP (Adaptada de European

Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure
Ulcer Advisory Panel, 2009).

Categoria/Estadio Não Classificável (Adaptada de European

Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure
Ulcer Advisory Panel, 2009).
 34

Figura 8: Categoria/Estadio – Suspeita de Lesão Tissular Profunda (Adaptada de

European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure
Ulcer Advisory Panel, 2009).

Principais Regiôes Anatômicas Propícias ao Desenvolvimento de Úlceras por Pressão

Avaliação por Cores

A classificação das feridas por cores foi adaptada para uso em feridas que cicatrizem por
segunda intenção, da seguinte maneira:
 Vermelha: refere-se a tecido limpo e de granulação;
 Amarela: indica presença de exsudato podendo ser também amarelo-claro, amarelo-
cremoso, amarelo-esverdeado e bege.
 Preta: indica presença de necrose.
 35

15.3 Tratamento

A elaboração do plano de cuidados e o registro da conduta terapêutica devem contemplar a

classificação, localização, presença e tamanho de túneis, aspecto do leito da ferida e da pele
adjacente, drenagem, dor ou hipersensibilidade e temperatura. O cuidado inicial da úlcera de
pressão pode incluir desbridamento, limpeza da ferida, aplicação de curativos e/ou cirurgia
reparadora.

Limpeza da Ferida
 Limpar a ferida a cada troca de curativo;
 Utilizar técnica menos traumática possível, buscando utilizar pouca força mecânica
quando estiver limpando a úlcera com gaze, compressas ou esponjas;
 Evitar o uso de anti-sépticos. Não se deve limpar ferimentos de úlceras com soluções
anti-sépticas próprias para pele íntegra, tais como povidine e iodóforos em geral,
solução de hipoclorito de sódio, água oxigenada e ácido acético, pois tratam-se de
substâncias citotóxicas;
 Utilizar soro fisiológico a 0,9%;
 Utilizar uma pressão suficiente para melhorar a limpeza sem causar trauma no leito da
ferida. As pressões seguras e eficazes para a irrigação da úlcera variam de 4 a 15 libras
por polegada quadrada (psi). Irrigações com pressão abaixo de 4 psi podem não limpar
o ferimento e acima de 15 psi pode causar traumas e levar bactérias para o leito da
ferida.
 Um curativo ideal deve proteger a ferida, deve ser biocompatível e fornecer uma
hidratação ideal. Nesse campo a regra é manter o tecido da úlcera úmido e a pele ao
seu redor intacta e seca.
 O tipo de cobertura utilizada deve estar de acordo com as características da lesão e do
quadro clínico do paciente.

15.4 Prevenção de Complicações

É imprescindível que exista na instituição de saúde uma comissão de prevenção e tratamento

de feridas, com protocolos de avaliação e de tratamento, em que predomine o trabalho
multiprofissional (médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta e psicólogo). A prevenção de
complicações das úlceras de pressão devem ser de acordo com os estágios que ela se
encontram:

Estágio I

 Mudança de decúbito regular e hidratação da pele a cada mudança;

 Evitar diminuição ou parada de suporte nutricional;
 Usar colchão pneumático;
 Uso de ácidos graxos essenciais (AGE) sobre a pele;
 Uso de curativo de hidrocolóide fino ou dispositivos aliviadores de pressão de espuma
em regiões de proeminências ósseas;

Estágio II

 Mudança de decúbito regular e hidratação da pele a cada mudança;

 36

 Evitar diminuição ou parada de suporte nutricional;

 Usar colchão pneumático;
 Uso de AGE sobre a pele;
 Uso de hidrocolóide fino ou hidrogel, ou dispositivos aliviadores de pressão de espuma
em regiões de proeminências ósseas;

Estágio III e IV

 Mudança de decúbito regular e hidratação da pele a cada mudança;

 Evitar diminuição ou parada de suporte nutricional;
 Usar colchão pneumático;
 Uso de curativos (coberturas) tipo filme dependendo do tipo de tecido afetado e do tipo
de secreção:
o Exsudato moderado sem infecção: alginato de cálcio, hidrocolóide fino ou
hidropolímero;
o Exsudato em grande quantidade sem infecção: alginato de cálcio + cobertura ou
hidropolímero;
o Com infecção: carvão ativado+ cobertura ou alginato de cálcio+ cobertura
secundária.

XVI. Tratamento de Pacientes com Feridas Cirúrgicas

As feridas cirúrgicas são, por sua própria natureza, premeditadas. Isso permite à equipe de
saúde reduzir ao mínimo quaisquer riscos de complicações. Mas a medida que se realizam
cirurgias cada vez mais sofisticadas, muitas vezes em pacientes relativamente idosos, as
complicações continuam a ser um risco. Um aspecto dos cuidados de enfermagem é monitorar
o progresso da ferida, para que haja uma identificação precoce de qualquer problema.

16.1 Avaliação do paciente

É essencial para identificar qualquer fator que possa afetar a cicatrização. As áreas com
problemas potenciais incluem:
 Manutenção de um ambiente seguro;
 Comunicação;
 Oxigenação;
 Alimentação e hidratação;
 Controle da temperatura corporal;
 Mobilização;
 Expressão da sexualidade;
 Sono;
 Cuidados psicológicos;
 Cuidados espirituais
Na avaliação da ferida o enfermeiro identifica o método de fechamento, observa o uso de
drenos e procura qualquer indício de complicação. Westaby (1985) descreve a principal meta
do fechamento da ferida cirúrgica como: restaurar a função e a integridade física com o mínimo
de deformidade e sem infecção. O método de fechamento da ferida é selecionado a fim de
atingir a meta variando de acordo com a cirurgia realizada.
O tratamento de feridas que estão cicatrizando por primeira intenção geralmente é claro e
direto. Um curativo simples tipo “ilha”, costuma ser usado para cobrir a ferida no final da
 37

cirurgia. Esse curativo pode ser removido após 24-48 horas e não precisa ser substituído.
Alguns cirurgiões preferem cobrir a ferida com um curativo de filme e deixá-lo no local até as
suturas serem removidas.
Nas feridas cirúrgicas onde houve contaminação bacteriana a meta do tratamento é permitir a
livre drenagem de todo o pus. Quando se usa compressa de gaze ela deve ser mantida úmida
e trocada regularmente. O alginato também pode ser usado.

16.2 Enxertos de pele

Os enxertos de pele são amplamente usados na cirurgia reconstrutora após traumas ou

queimaduras. Também são usados para reparar feridas crônicas, tais como úlceras de decúbito
ou úlceras de perna. O enxerto de pele é uma técnica que permite transferir uma porção da
pele de uma parte do corpo para outra. Há várias maneiras de classificar os enxertos de pele:

 Auto-enxertos: um enxerto da pele do próprio paciente;

 Aloenxertos: um enxerto tirado de outro indivíduo;
 Xenoenxertos: um enxerto tirado de outra espécie.

Os enxertos podem ser fixados por suturas ou grampos ou apenas colocados no local. Pode
ser deixado exposto ou coberto com um curativo para ajudá-lo a “ancorar” no lugar. O enxerto
deve ser observado cuidadosamente, em busca de indícios de infecção, edema ou hematoma.
Talvez também seja necessário imobilizar a área para que o enxerto não saia do lugar. Deve-
se evitar tensão sobre o local pois ela danifica o ainda vulnerável suprimento sanguíneo. Em
geral usa-se curativo de gaze para cobrir o enxerto. Sua remoção deve ser feita com extremo
cuidado. À medida que vai ocorrendo a vascularização do enxerto, este adquire mais ou menos
a mesma cor da região doadora. O enxerto deve ser protegido contra extremos de temperatura
e luz solar. Depois de cicatrizado a pele deve ser massageada duas vezes por dia com um
creme umectante suave. Isso ajuda a melhorar a flexibilidade da pele, que provavelmente
estará menos lubrificada do que o normal.
As regiões doadoras costumam ser descritas como mais doloridas do que o enxerto no qual foi
utilizada a pele removida. Talvez seja verdade em parte pelo grande número de terminações
nervosas expostas e em parte devido à maneira tradicional de lidar com as regiões doadoras.
De início uma região doadora é uma área hemorrágica “em carne viva”. É preciso pressão para
deter o sangramento e a ferida deve ser checada regularmente no período pós-operatório
imediato. Tradicionalmente as regiões doadoras recebem curativos de gaze parafinada,
cobertos com gaze comum, envoltos em rolos de lã ou algodão absorvente e mantidos no lugar
com bandagens. O curativo é conservado por dez dias e então removido. As coberturas mais
modernas são melhores para as áreas doadoras (hidrocolóides, Biofill, alginato de cálcio). Uma
vez cicatrizada a área doadora a pele deve ser mantida hidratada. O uso de emolientes é útil e
deve ser aplicado duas vezes ao dia. Os mesmos cuidados citados para o enxerto quanto a
temperatura e luz solar devem ser aplicados.

16.3 Drenos de feridas

Drenos de feridas são utilizados para proporcionar ao fluido um canal até a superfície do corpo,
evitando que ele se acumule na ferida. Há vários tipos de drenos que podem ser classificados
em abertos e fechados. Drenos abertos podem ser tubos, borracha ou plástico. Os drenos
fechados consistem em dreno, tubo conector e receptáculo coletor. Geralmente proporciona
vácuo e por isso tem efeito de sucção.
Os drenos são úteis quando há risco de formação de hematomas, mas devem ser removidos
após 24-48 horas para reduzir o risco de infecção. No local da inserção do dreno devem ser
 38

realizados curativos periódicos para evitar lesões na pele perilesão pelas substâncias
drenadas.

XVII. Tratamento de Feridas em Domicílio (Home Care)

O atendimento domiciliar vem sendo uma alternativa cada vez mais evidente na assistência à
saúde. A experiência mundial mostra que esta modalidade pode atender a demanda de
pacientes portadores de doenças crônicas, diminuindo o risco de infecção hospitalar, evitando
a perda do convívio familiar e reinternações, além de apresentar a vantagem econômica da
redução dos custos. No atendimento domiciliar o profissional penetra no ambiente do paciente,
com seus familiares, parentes e vizinhos. Com isso, o atendimento precisa ser individualizado e
situado dentro desse contexto, com seus hábitos, crenças e recursos, assim como responder
aos questionamentos e dúvidas dos diferentes membros da família. A equipe profissional que
assiste o paciente precisa ter muito mais coerência e consenso de ações e decisões, para não
criar temores e confusões.
Na iminência da alta hospitalar, quando o paciente continuará tendo necessidade de
assistência de enfermagem a ser prestada em domicílio, já começa a atuação do enfermeiro no
planejamento dessa alta. O planejamento da alta começa com a avaliação do paciente pelo
enfermeiro. Dessa avaliação emerge o processo de gerenciamento, a adequação da casa do
paciente, o perfil do profissional a ser designado para a prestação dos serviços e o número de
horas diárias de permanência desse profissional na casa do paciente. A previsão e provisão de
equipamentos, medicamentos e materiais, assim como a adaptação da casa para receber o
paciente são estudadas antes da alta hospitalar. No ambiente hospitalar nem sempre é
possível perceber todos os aspectos que envolvem a doença. Já no atendimento residencial, a
participação e a observação do cotidiano da família enriquecem as condições para o
tratamento, especialmente na obtenção de resultados mais eficazes.
Para alcançar melhores resultados no tratamento a domicílio é imprescindível a sistematização
da assistência de enfermagem, que deve ser realiza de acordo com o que preconiza o
Programa Saúde da Família.
No caso específico de assistência domiciliar no Tratamento de Feridas, a avaliação do
enfermeiro e elaboração do Plano Assistencial Domiciliar é imprescindível, assim como seu
acompanhamento rotineiro, auxiliando, orientando e supervisionando os outros profissionais de
enfermagem na execução dos curativos. Nos casos mais complexos a realização da técnica do
curativo deve ser feita pelo próprio enfermeiro.

XVIII. Uso de Fitoterápicos no Tratamento de Feridas

A fitoterapia é uma terapêutica alopática reconhecida e estimulada pela OMS (Organizaçao

Mundial de Saúde) e estudada por diversas instituições e centros de pesquisa. Foi citada na
10ª Conferência Nacional de Saúde que “ As Secretarias Municipais de Saúde devem garantir
atenção integral à saúde...e para isso devem incorporar no SUS, em todo país, práticas de
Saúde como a fitoterapia” e que “...O Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais de
Saúde devem assegurar condições técnicas e financeiras aos municípios já municipalizados,
com vistas à criação de farmácias públicas de manipulação”.
A fitoterapia é uma boa opção terapêutica, adequada por ter origem no saber popular, e de
certa forma por já ter sido testada na prática. Portanto um aspecto interessante no
ressurgimento dessa prática é o resgate cultural do saber da população, que vinha sendo
perdido. Além disso, é em geral, menos iatrogênica, não causando tantos efeitos colaterais e
em curto ou médio prazo, apresenta custo menor na sua obtenção.
 39

XIX. Pesquisas e Atualizações sobre Tratamento de Feridas

- Pesquisa realizada pelo Instituto de Biologia da UNICAMP-SP, mostra inúmeras

vantagens na utilização da bioterapia (utilização de larvas vivas de moscas para limpeza de
feridas crônicas ou infectadas), visando a remoção do tecido necrosado e diminuindo o
risco de infecção.Em países como EUA, Inglaterra, Bélgica Alemanha e Israel a terapia
larval têm sido muito escolhida para tratamento de feridas em humanos. No Brasil o
tratamento está sendo realizado em animais pois a rejeição das pessoas às larvas das
moscas é muito grande. “Este tratamento é seguro, eficaz e barato”,ressalta a pesquisadora
da UNICAMP Lúcia Torres (SUGIMOTO, L. 2005).

- Setor de Meuroquímica da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto desenvolveu

um polímero biocompatível natural da seringueira Havea brasiliensis tratado com polilisina a
0,1% que aumenta o fluxo microvascular, permite melhor aderência proteica e celular,
incompatível com transmissão de agentes patogênicos. O produto está sendo testado em
animais, possui custo 10 vezes inferior do que os similares importados (QUEGE, G. E.,
2005)

- Avaliação da glicemia no tratamento de feridas cirúrgicas com açúcar em ratos. Em estudo

experimental foram avaliadas concentrações plasmáticas de glicose de 40 ratos após a
aplicação de 2g de açúcar em incisão na região cervical destes animais. Observou-se que
houve aumento significativo da glicemia dos animais após duas horas de sua aplicação
(NASCIMENTO et al.,2005).

- Mel como alternativa para tratamento de feridas e queimaduras infectadas (HENRIQUES,

A., 2004).

XX. Técnica para realização de Curativos

19.1 Considerações gerais

 Isolar o paciente com biombo, se necessário;

 Observar a data da esterilização do pacote de curativo;
 Desprezar a primeira porção dos fluidos a serem utilizados;
 Se as gazes estiverem aderidas a ferida, umidecê-las com soro fisiológico antes de
retirá-las. Não falar e não tossir sobre a ferida e ao manipular o material estéril;
 Considerar contaminado qualquer objeto que toque em locais não esterilizados;
 Iniciar os curativos pelas incisões limpas, depois as abertas não infectadas, as
infectadas e por último as colostomias e fístulas em geral;
 Limpar as feridas partindo sempre da área menos contaminada para a mais
contaminada;
 Orientar o paciente para não tocar a ferida com as mãos;
 Ao embeber a gaze com soluções manter as pontas das pinças voltadas para baixo;
 Evitar correntes de ar;
 Manter o ambiente iluminado e limpo. Se possível realizar o curativo em sala
apropriada;
 40

 Expor somente o local do curativo;

 Fazer o curativo após a higiene corporal;
 Não tocar as gazes e pinças nas bordas dos frascos de soluções;
 Não depositar material contaminado na cama, mesa de cabeceira e recipiente de lixo do
doente;
 Lavar as mãos antes e depois do curativo;
 Recomenda-se nas feridas abertas infectadas o uso de luvas, além do pacote de
curativos, e uma pessoa para auxiliar;
 Colocar no carrinho ou bandeja somente os materiais que serão utilizados nesse
paciente;
 Limpar o carrinho de curativo ou bandeja antes e depois do curativo;
 Desprezar o lixo após cada curativo;
 Para executar a técnica de curativos com luvas recomenda-se o uso de dois pares: um
para a retirada e outro para a realização do curativo.

Tempos ou fases do curativo

 1° Tempo: remoção do curativo anterior com as pinças Kocher e dente de rato;
 2° Tempo: limpeza da ferida com as pinças anatômica e Kelly;
 3° Tempo: tratamento da lesão com as pinças anatômica e Kelly;
 4° Tempo: proteção da ferida com as pinças anatômica e Kelly.

19.2 Técnica de curativos com pinças

Material
Bandeja ou carrinho de curativo contendo:
- Frascos de anti-sépticos;
- Éter ou benzina;
- Soro fisiológico;
- Gaze;
- Esparadrapo;
- Pacote de curativo;
- Cuba rim;
- Saco plástico para lixo;
- Cuba retangular com solução desinfetante.
Procedimento
1. Lavar as mãos.
2. Preparar a bandeja ou o carrinho com o material necessário.
3. Levar à bandeja na unidade do paciente.
4. Fechar as janelas para evitar correntes de ar e poeira.
5. Cercar a cama com biombos.
6. Expor a área e colocar a cuba rim forrada próxima ao local do curativo.
7. Lavar as mãos.
8. Cortar o esparadrapo em tiras e prendê-las numa das bordas da bandeja.
9. Abrir o pacote de pinças e dispor sobre o campo com os
Cabos voltados para fora e colocar as gazes na quantidade suficiente próximas
a cada conjunto de pinças.
10. Pegar a pinça Kocher e dente de rato.
11. Montar a pinça Kocher com tampão e embebê-lo em benzina sobre a cuba rim.
 41

12. Segurar o esparadrapo com a pinça dente de rato e desprendê-lo com o auxílio
da pinça Kocher montada.
13. Desprezar o curativo retirado e remover as marcas do esparadrapo ao redor da
ferida com outro tampão de gaze embebido em benzina.
14. Colocar as pinças Kocher e dente de rato em solução.
15. Pegar outro par de pinças. Usar a pinça anatômica para retirar o material do
campo e auxiliar na dobra das gazes e, a pinça Kelly montada com tampão de gaze
embebido em soro fisiológico, para limpar a ferida. Posteriormente tratar a ferida
com outro produto se for indicado, com as mesmas pinças.
16. Repetir o processo tantas vezes quantas forem necessárias.
17. Cobrir a ferida com gaze.
18. Colocar as pinças em solução desinfetante.
19.Fixar as gazes com esparadrapo.
20.Cobrir o paciente e deixá-lo confortável.
21.Deixar a unidade em ordem.
22.Desprezar o lixo, lavar o material e colocá-lo em local apropriado.
23. Lavar as mãos.
24. Anotar no prontuário:horário, tipo de curativo e soluções utilizadas, região do
ferimento, aspecto da ferida, fase de cicatrização, quantidade e características da
secreção, retirada de pontos, drenos, etc.

19.3 Técnica de irrigação com solução salina estéril

Considerações gerais
Estudos atuais mostram que os anti-sépticos comumente usados no tratamento de
feridas podem retardar o processo de cicatrização e o efeito destes é insignificante no
controle do processo infeccioso. Niedner, estudando histologicamente o efeito das
tinturas e outras substâncias de uso tópico sobre o tecido de granulação, constatou que
elas não favorecem e tampouco estimulam a formação de tecido de granulação,
prejudicando-a. Outros estudos sobre efeitos de soluções tópicas no tratamento de
feridas constatam que a ação de limpeza não reduz a quantidade de bactérias na
superfície e que as diversas substâncias utilizadas para este fim e outros agentes
antimicrobianos tópicos, perdem ou diminuem sua atividade diante a da matéria
orgânica existente no local da ferida, além de alterarem o processo de cicatrização, seja
por ação citotóxica aos fibroblastos ou por inibição da formação do tecido de
granulação.
A técnica de limpeza empregada deve respeitar a viabilidade do tecido de granulação,
preservar o potencial de regeneração da ferida e minimizar a ocorrência de trauma. Por
isso, nos últimos anos surgiram vários questionamentos a respeito da limpeza das
feridas, em relação tanto ao uso de anti-sépticos quanto à técnica empregada. A
manipulação da ferida consiste em sua limpeza cuidadosa e rigorosa, em toda extensão
e profundidade. A melhor técnica de limpeza do delicado leito da ferida compreende a
irrigação com jatos de solução salina (0,9%) que serão suficientes para remover os
corpos estranhos e os tecidos frouxamente aderidos, além de preservar o tecido de
granulação neoformado, que é frágil. Deve-se evitar a agressiva esfregação da pele
íntegra ao redor da área, pois pode traumatizá-la, destruindo assim a barreira protetora,
o que propiciaria a penetração de bactérias.

Técnica
1. Lavar as mãos.
 42

2. Preparar a bandeja ou o carrinho com o material necessário. Neste caso além do

pacote de curativo deve-se também levar um par de luvas estéreis, uma seringa de
20ml, um scalp 19, uma agulha 25x8 , e um impermeável.
3. Levar a bandeja à unidade do paciente.
4. Fechar as janelas para evitar correntes de ar e poeira.
5. Cercar a cama com biombos.
6. Expor a área, colocar o impermeável abaixo e uma cuba rim forrada próxima ao local
do curativo.
7. Lavar as mãos.
8. Cortar o esparadrapo em tiras e prendê-las numa das bordas
da bandeja.
9. Fazer desinfecção com álcool a 70% no frasco de soro fisiológico e inserir o scalp
deixando sua extremidade protegida dentro do plástico.
10.Abrir o pacote de pinças.
11.Calçar luvas estéreis.
12.Dispor as pinças sobre o campo, além da seringa e agulha, com ajuda de um
auxiliar.
13. Pegar a pinça Kocher com tampão e embebê-lo em benzina ou éter.
14.Segurar o esparadrapo com a pinça dente de rato e desprendê-lo com o auxílio da
pinça Kocher.
15.Desprezar o curativo retirado e remover as marcas do esparadrapo.
16.Pegar a seringa, conectar no scalp (com auxílio) e aspirar a capacidade da seringa.
17.Conectar a agulha na seringa e fazer a irrigação sempre começando de cima para
baixo (obedecendo o sentido da gravidade). O auxiliar deve colocar a cuba rim abaixo
do ferimento para escoar o soro da irrigação.
18.Repetir a operação quantas vezes forem necessárias.
19.Desprezar a seringa e ocluir o ferimento utilizando as pinças Kelly e anatômica ou
fazer com as próprias mãos enluvadas (estéreis) se não houver pinças.
20.Retirar as luvas e fixar o esparadrapo sem tocar na gaze ou na pele do paciente.
21.Cobrir o paciente e deixá-lo confortável.
22.Deixar a unidade em ordem.
22.Desprezar o lixo, lavar o material e colocá-lo em local apropriado.
23.Lavar as mãos.
24.Fazer as anotações no prontuário.
Observação: para a técnica de irrigação pode também ser utilizado um frasco de soro
fisiológico de 500 ml (250 ml com maior pressão) com um furo de agulha 40x12
(realizado dentro dos princípios assépticos). Em seguida faz-se a irrigação da ferida
com o próprio frasco.

19.4 Técnica de curativo com utilização de luvas

1. Lavar as mãos.
2. Preparar a bandeja com o material necessário (neste caso não se utiliza o pacote de
curativo e sim dois pares de luvas estéreis).
3. Levar à bandeja na unidade do paciente.
4. Fechar as janelas para evitar correntes de ar e poeira.
5. Cercar a cama com biombos.
6. Expor a área e colocar cuba rim forrada próxima ao local do curativo.
7. Lavar as mãos.
8. Cortar o esparadrapo em tiras e prendê-las numa das bordas da bandeja.
 43

9. Abrir o primeiro para de luvas (se não tiver luvas estéreis pode-se utilizar a de
procedimento tomando o cuidado para que a luva não entre em contato com a pele
ou ferimento do paciente) e calçá-las tomando cuidado para não tocar com as mãos
ou contaminar a parte interna do invólucro da luva, pois ele será utilizado como
campo para a realização do curativo.
10.Pedir para um auxiliar oferecer a gaze.
11.Dispor as gazes para o primeiro e para o segundo, terceiro e quarto tempos.
12.Fazer a trouxinha de gaze com uma mão (mão que trabalhará no campo), passá-la
para outra mão (mão que trabalhará no ferimento), pedir para o auxiliar embeber a gaze
com éter ou benzina, umedecer a ponta do esparadrapo e, com a outra mão tracionar o
esparadrapo fazendo uma dobra na ponta para que o esparadrapo não grude na luva.
Retirar delicadamente o esparadrapo. Repetir o procedimento até retirar todo o
esparadrapo e o excesso de cola.
13.Retirar o primeiro par de luvas e desprezá-las.
14.Calçar o segundo par de luvas (devem ser obrigatoriamente estéreis).
15.Fazer a trouxinha de gaze com uma mão, passá-la para outra e proceder a limpeza
do ferimento obedecendo critérios já mencionados anteriormente. A mão que trabalha
no campo não deve entrar em contato com o ferimento.
16.Após o término do segundo tempo, realizar o mesmo esquema descrito no item
anterior para o tratamento da ferida.
17.Ocluir o ferimento se assim necessário, retirar as luvas, desprezá-las e fixar o
esparadrapo tomando cuidado para não tocar na gaze ou na pele do paciente.
18.Cobrir o paciente e deixá-lo confortável.
19.Deixar a unidade em ordem.
20.Desprezar o lixo, lavar o material e colocá-lo em local apropriado.
21.Lavar as mãos.
22.Fazer anotações no prontuário.

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