ANAMNESE AFASIA /DISARTRIA

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:________________________________________________________________________________________
Nascimento:_______________________ Idade:___________________ Sexo:______________________________
Endereço:__________________________________________________________Telefone: ___________________
Cuidador:______________________________________________________________________
II – ASPECTOS GERAIS DO PACIENTE
Q.P:__________________________________________________________________________________________
01. O que ocasionou a problemática?
______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
02. Quando ocorreu?____________________________________________________________________________
03. Foi o primeiro acidente do gênero?______________________________________________________________
04. O paciente já recebeu alguma terapia anteriormente?_______________________________________________
05. Condições da compreensão do
paciente:______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
06. Quais as atuais condições de linguagem do paciente?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
07. Como era a fala e a linguagem do paciente?_______________________________________________________
08. Condições atuais de leitura:____________________________________________________________________
09. Condições atuais de escrita:____________________________________________________________________

III – DADOS PESSOAIS DO PACIENTE

01. O paciente é ou foi:
 Ansioso, depressivo:______________________________________________________________________
 Extrovertido:_____________________________________________________________________________
 Sem problemas psicológicos:________________________________________________________________

02. Grau de independência, é ou foi? ________________________________________________________________

03. Socialização:________________________________________________________________________________
04. Relações familiares:
 Tem quem cuide?_________________________________________________________________________
 Como se relaciona com a família?____________________________________________________________
IV – ASPECTOS PATOLÓGICOS DO PACIENTE
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

V – DEFEITOS FÍSICOS
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
VI – HISTÓRICO:
-Qual o nível de estudo? Tem interesse por alguma coisa ou atividade em especial? Falava ou fala outra língua?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________