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2003
Nos últimos cinco anos, o Brasil vivenciou significativa mudança no seu Sistema de
Saúde, principalmente no que tange ao setor privado. As Operadoras de Planos
Privados de Saúde, doravante designadas também como OPS, foram obrigadas a
passar por um profundo reordenamento em função da regulação de suas atividades.
A Lei nº 9.656/98, seus desdobramentos em diversas medidas provisórias e sua
regulamentação trouxeram uma nova dinâmica às rotinas diárias e aos processos
dentro das empresas de planos de saúde.
Apesar de todos os esforços da ANS para regular o setor da forma mais concisa
possível muitos assuntos ainda estão sendo discutidos e sendo implementados
gradualmente. Destaca-se entre eles o dispositivo do agravo que causou grande
polêmica ao ser regulado.
Na verdade, apesar de obrigatório desde 1999, o agravo não foi aceito pelo mercado
de forma geral. Em março de 2002, a Revista do Consumidor S.A., veículo de
comunicação do IDEC, publicou o artigo intitulado “Planos de Saúde - Agravo é
Ignorado” denunciando este fato.
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objetivo desta pesquisa é levantar informações necessárias ao cálculo do agravo e
ainda tecer comentários técnicos acerca dos possíveis riscos ao equilíbrio que a
operadora é exposta ao cobrir doenças e lesões preexistentes à data de contratação
do plano.
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2. Definições e Peculiaridades
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b. coberturas previstas nos artigos 10 e 12 da Lei n.º 9.656/98, referentes
respectivamente a instituição do Plano Referência e a segmentação mínima,
conforme regulamentações específicas;
c. doenças e lesões preexistentes;
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3. Análise Técnica
Da mesma forma que o item anterior, para analisar o agravo deve-se, inicialmente,
analisar o evento gerador do dispositivo, ou seja, a cobertura de doenças e lesões
preexistentes.
A história no setor de saúde suplementar no Brasil, não foi a das mais exemplares.
Irregularmente, as operadoras criavam mecanismos de comercialização que nem
sempre condiziam com a boa técnica, iniciando um processo de concorrência
predatória no mercado de saúde. Frequentemente, eram observados contratos que
possuíam diversas cláusulas exclusórias de procedimentos e doenças, além de
limitação quantitativa dos procedimentos. Mesmo após a regulamentação, muitos
destes contratos continuam em vigor mantendo a maioria de suas características
iniciais.
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saúde em si se caracteriza como risco segurável e não como mera prestação de
serviço.
Contudo, para ser risco segurável toda garantia inerente ao Plano deverá cumprir as
sete condições de segurabilidade:
1. Ser Possível;
2. Ser Futuro;
3. Ser Incerto;
Fazendo uma análise superficial, pode-se observar que a garantia sobre as doenças e
lesões preexistentes fere a maioria das condições supracitadas.
É notório que uma expressiva parcela do mercado operador até meados de 1994
girava em função de sua situação financeira. O equilíbrio da carteira era alcançado em
função da inflação em níveis elevados, através de investimentos e de prazos que a
operadora obtinha entre a captação da contraprestação pecuniária e do pagamento
aos prestadores. Neste sentido, as operadoras preteriram o acompanhamento técnico
da carteira, à excitante e compensadora ciranda financeira que trazia resultados
imediatos, o que com a queda do processo inflacionário passou a ter uma postura não
tão atraente. Assim, a partir deste momento as OPS teriam uma maior preocupação
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com uma tarifação técnica, elaborada por profissionais capacitados de forma a manter
seu equilíbrio econômico-financeiro.
Ainda dentro deste contexto, a ANS por meio da RDC nº 28/00 complementada
posteriormente pela IN nº 08/02, determinou a elaboração de Nota Técnica de
Registro de produto, o que forçosamente fez com que os planos adaptados à Lei nº
9656/98 fossem atuarialmente tarifados. Porém, a verdade do mercado de saúde é
que, somente após o ano de 2000 as Operadoras começaram a se preocupar com
informações necessárias à tarifação por puro desconhecimento técnico da atividade.
Isso ocorre em função do Conselho Federal de Medicina que através da Resolução CFM
nº 1401/93, apesar de suspensa por liminar, mas praticadas pelos Conselhos
Regionais, veta à operadora de planos de saúde, contratante da prestação de
serviços médicos, estabelecer qualquer exigência que implique na revelação de
diagnósticos e fatos de que o médico tenha conhecimento devido ao exercício
profissional atribuindo punição ao Diretor Médico da Operadora. Assim, os Bancos de
Dados possuem informações referentes a procedimentos médicos que podem ser o
mesmo para diferentes doenças. Por exemplo: a realização de uma ultra-sonografia
em um usuário do sexo feminino poderá revelar uma possível gravidez ou poderá
revelar um possível mioma ou ainda qualquer outra doença que necessite ser
investigada. A Operadora fica, desta forma, impossibilitada de atribuir em seu Banco
de Dados a patologia que afeta seu usuário.
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apuradas, outras fontes de conhecimentos necessários para os estudos técnicos foram
implementados pela própria ANS, quando da obrigatoriedade do preenchimento de
relatórios como o SIP, DIOPS, Nota Técnica Atuarial, dentre outros instrumentos. No
entanto, outros relatórios de suma importância são negligenciados pelo mercado,
como por exemplo o relatório de acompanhamento das respostas da Declaração de
Saúde.
Diferentemente de outros ramos, o ramo saúde ainda possui poucas variáveis para a
tarifação. Em um seguro de automóveis no Brasil, por exemplo, leva-se em
consideração idade, sexo, estado civil, cuidados com o carro etc. Já no ramo saúde a
única variável adotada é a idade, sendo que, o perfil do proponente não afeta o valor
final da contraprestação. Apesar de estar me referindo a mensuração da
contraprestação em si, as informações da declaração seriam de grande valia também
para estabelecer taxas de agravo ou desconto da mensalidade paga pelo usuário de
acordo com seu perfil.
Outro ponto de relevância sobre as informações contidas nas declarações, é que estas
seriam úteis também para mensurar probabilidades conjuntas e suas expectativas de
ocorrência. É fato que o custo e a probabilidade de ocorrência do evento em um
indivíduo que possua uma preexistência cardíaca são inferiores as daquele que possua
a mesma patologia e ainda diabetes.
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Deve-se considerar também que as Resoluções publicadas pela ANS ou pelo CONSU
prevêem que basta ser portador de DLP para se tornar elegível ao agravo. Desta
forma, os proponentes que necessitam utilizar os procedimentos a curto prazo
tenderão a optar pelo agravo, havendo uma forte expectativa de anti-seleção,
principalmente no que diz respeito ao produto individual.
Situação - Seja um usuário sabedor de uma doença decide por contratar um plano
junto à uma operadora e que tenha optado pelo pagamento de agravo.
Hipótese 1 – o paciente cancela o Plano logo após o término do tratamento, neste
caso há uma probabilidade elevada da Operadora arcar com grande parte do custo
deste tratamento sem reciprocidade;
Hipótese 2 - ele pode vir a falecer afinal ele é um indivíduo enfermo, cuja
probabilidade de morte é mais elevada que a normal, ou
Hipótese 3 – ficar no plano por um período indeterminado, neste caso, é incerta a
ocorrência de eventos futuros em se tratando de diversas possibilidades que poderão
ocorrer, pois o paciente poderá submeter-se a um tratamento e curar-se ou necessitar
permanentemente de tratamento ou ainda de acompanhamento clínico.
Qualquer um dos três cenários acima descritos gera uma incerteza muito grande para
a Operadora uma vez que, a regulamentação é omissa quanto as obrigações do
usuário contratante do dispositivo de agravo.
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Quanto às exigências mínimas para cálculo do agravo estabelecidas na Resolução
CONSU nº 17, é muito preocupante a alínea d do artigo 2º, cujo texto estabelece que
o cálculo do agravo deve ser diluído pelo universo de consumidores assistidos pelo
plano ou seguro de assistência à saúde. Esta premissa contradiz, qualquer hipótese
metodológica que possa vir a ser aplicada no cálculo do agravo, já que as
metodologias possíveis prevêm que a diluição seja feita entre os indivíduos portadores
da DLP específica
Para melhor caracterizar o que este fato representa, observemos o seguinte exemplo
hipotético. Suponhamos que, em um grupo de 100.000 vidas tivéssemos a seguinte
incidência estatística para doenças e lesões preexistentes.
Onde,:
Nº de usuários - Usuários portadores de doença ou lesão preexistente na época da
contratacão do Plano;
Custo per capta - Custo médio per capta esperado durante 24 meses iniciais do
contrato;
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Prob - Probabilidade do evento ligado a patologia preexistente ocorrer nos
dois próximos anos; e,
Total - Custo total esperado gerado pelos usuários portadores de doença ou
lesão preexistente.
Para efeito do cálculo final do agravo considerei ainda que o índice de rotatividade
será de dois anos e a seguinte formulação:
Total
Custo . Agravo 12
= Ir
n
onde,
Custo.Agravo12 – Custo assistencial do agravo mensal;
Ir – Índice de rotatividade
n- número total de usuários da carteira.
Fazendo as devidas substituições numéricas teremos:
41580000
Custo . Agravo 12
= 24 = R $17 ,33
100000
Considerando o valor calculado, faz-se uma simples prova real. No entanto, deve-se
lembrar que a opção do agravo é do consumidor e só estará sujeito a ele aquele que
possuir doença ou lesão preexistente. Portanto, compradores efetivo do agravo serão
apenas 22.040 usuários.
onde,
n` - número de usuários portadores de doenças e lesões preexistentes.
Conclui-se que: para a Operadora que possui este perfil, a garantia do agravo gerará
uma perda na ordem de R$ 32.413.123,20, nos dois próximos anos. Obviamente,
este valor será repassado integralmente a futuros consumidores desta OPS de forma a
minimizar os “prejuízos” futuros, onerando compulsoriamente todos os novos usuários
independente deles possuírem ou não DLP.
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Outra observação de ordem técnica relevante é a falta de regulamentação das
revisões técnicas e financeiras para o dispositivo em si. A atual RN nº 19/02, em
vigor, dispõe apenas sobre a regulação da revisão técnica dos Planos comercializados
antes de 1º de janeiro de 1999, que por conseqüência não possuíam agravo.
Portanto, faz-se necessária regulamentação deste ponto.
Para finalizar, comento ainda que o mercado de saúde utiliza o termo “valor do
agravo”, enquanto o correto seria “taxa de agravo”. O agravo deve ser uma
mensuração atuarial de forma a preservar a regulamentação que veta a utilização
deste como forma de financiamento individual de doenças.
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4. Metodologia de Cálculo
4.1. Premissas
Entende-se que, o agravo deve corresponder ao valor a ser utilizado pelo indivíduo
que optou pela Cobertura Parcial Temporária, ou seja, deve-se estabelecer um teto de
custo, por patologia preexistente, que seria utilizado pelo usuário caso este estivesse
coberto no decorrer dos 24(vinte e quatro) meses iniciais do contrato.
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4.2. Critérios de Seleção das Variáveis
A seleção das variáveis relevantes no processo de tarifação devem seguir os seguintes
critérios: Atuarial, Social, Operacional e Legal.
EQUILÍBRIO TARIFÁRICO
INSOLVÊNCIA
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sócio econômico do segurado eleva seu custo. No entanto esta variável é de difícil
mensuração. Evita-se, portanto, variáveis subjetivas.
• Critérios Legais: Deve–se considerar também, as imposições da Leis em vigor e
suas regulamentações.
Para cálculo do agravo escolhi várias metodologias atuariais e estatísticas que serão
combinadas para dar formato a esta difícil missão.
Teoria da Tarifação
Como dito anteriormente, o agravo deverá ser uma mensuração atuarial que
preserve a regulamentação que veda a utilização do deste como forma de
financiamento individual de doenças, propondo para ele o formato de taxa e não de
valor. Utilizando este conceito, o agravo poderá ser estabelecido com valores
diferenciados também por faixa etária.
Tx de Agravo = SMn*P(B|An)
onde,
SMn = Severidade média por classe;
P(B|An) = probabilidade de um tratamento nos 24 meses após assinatura do contrato
dado que o indivíduo possua uma patologia alocada na classe n;
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Dando continuidade, estabele-se classes de severidade em função da contraprestação
pecuniária média, nas quais alocaremos cada indivíduo de acordo com sua DLP. Para
tal, necessita-se das seguintes formulações:
∑n i * Pi
Pm = i =1
k
∑n
i =1
onde,
i = Número de faixas etárias do contrato, i = 1,2,...,k.
Pi = Contraprestação Pecuniária em cada faixa etária
ni = Número de usuários por faixa etária
Ct
St =
nt
onde,
Ct = Somatório dos custos gerados por todos os usuários que possuem a patologia t
preexistente, nos 24 (vinte e quatro) meses subsequentes à assinatura do contrato;
nt = Número de usuários que possuem a patologia t preexistente, nos 24 (vinte e
quatro) meses subsequentes à assinatura do contrato.
S t′
S t′ =
Pm
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CLASSE SEVERIDADE
(em múltiplos de Pm)
1 0 – 50
2 50,01- 100
3 100,01 – 200
4 200,01 – 400
5 Mais que 400,01
Utilizando-me das formulações acima estipuladas, pode-se agora alocar cada
patologia em em suas referidas classes.
Patologia Classe
Cardiológica Moderada 2
Transplante Renal 3
... ...
t 1
SM n =
∑ S′t
número.de.tratamentos.realizados
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CLASSE USUÁRIOS USUÁRIOS N TOTAL
TRAT TRAT
1 X1 Y1 X1+Y1
2 X2 Y2 X2+Y2
3 X3 Y3 X3+Y3
4 X4 Y4 X4+Y4
5 X5 Y5 X5+Y5
X1+...+X5 Y1+...+Y5 (X1+Y1)+..
TOTAL .+(X5+Y5)
Número.de.usuários .com.DLP.que.geraram.tratamento
P( B) =
Número.de.usuários .com.DLP
Tx de Agravo = SMn*P(B|An)
Uma vez que encontra-se todas as formulações necessárias para a mensuração das
duas variáveis, bastaria agora aplicar as informações contidas nos Bancos de dados
das OPS.
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A Teoria da Tarifação poderia ser utilizada de forma exclusiva caso houvesse banco de
dados com informações suficientes para embasar tecnicamente as probabilidades
formuladas acima. Contudo, de acordo com o site da ANS, a grande maioria dos
Planos de saúde possuem número de usuários inferior a 10.000. Quando distribuir
estes usuários por patalogia preexistente e classes, como sugerido anteriormente, por
muitas vezes, não teremos vidas suficientes para determinar cada uma das
probabilidades.
Para tentar minimizar o problema, existe uma metodologia atuarial capaz de combinar
diversos estimadores de forma a produzir um novo estimador, que pondere todas as
informações contidas nos anteriores. Esta metodologia é denominada Teoria da
Credibilidade.
FÓRMULA BÁSICA:
C = Z x A +(1-Z) x B.
onde,
Z = Fator de Credibilidade
C = Estimador final
A e B = Estimadores iniciais
Propõe-se calcular a taxa de agravo total e que através dessa e de cada taxa de
agravo estimada por classe gerar uma nova taxa por classe mais consistente a ser
finalmente aplicada. Para tanto, aplica-se o conceito da credibilidade de maior
exatidão, cujo objetivo é minimizar o erro quadrático da estimação.
Modelo
Define-se Xjs como a variável referente a taxa de agravo para cada j-ésima apólice e
s-ésimo tempo analisados, constante ( ) e derivados de uma mesma distribuição
p( ).
τ *n2
Z =
s 2
+τ 2 *n
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onde,
n = período em análise;
s2 = E[Var[Xis| ]]
2
= Var[Xis| ]
Aˆ i = Z * A + ( 1 − Z ) * A i
onde,
A = Taxa de agravo total
Ai = Taxa de agravo por classe
Âi = Taxa de agravo estimada por classe
Finalmente, tem-se que, a contraprestação por faixa etária já agravada (Cpi) será:
Cpi = Pi*Âi
4.4. Reavaliação
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Deve-se ainda ser ressaltado que as operadoras de pequeno e médio portes, além das
dificuldades apresentadas neste estudo, enfrentam outras em função de sua
estrutura. Pode-se destacar que a aceitação de um beneficiário com doença
preexistente poderá desequilibrar a operação como um todo, esta operadora levará
um longo tempo que dificilmente há como se estimar para construir um banco de
dados sólido de doenças preexistentes. Para contornar tal situação, teríamos como
subterfúgio a contratação de retentores de risco em saúde como o Stop Loss.
Operadora
EXEMPLO GRÁFICO
150000
100000 Ressegurador
50000
0 Operadora
1 2 3 4 5 6 7 8
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Na prática, o ideal seria facilitar a contratação de resseguro para a Operadora,
limitando a oscilação de risco gerada pelo dispositivo. Contudo, o modelo de
resseguro é muito oneroso para as Operadoras de Planos de Saúde uma vez que, a
aquisição deste implica em corretagem, taxa administrativa da Seguradora de front,
taxa do IRB e finalmente o custo do resseguro em si.
No entanto quanto menor for a operadora e até mesmo quanto menos informações
ela possuir mais caro será este seguro. Há a opção de fazer um pool de operadoras
para contratar o resseguro ou de tornar o resseguro obrigatório massificando-o
rapidamente de forma a diluir o risco. Esta última opção possivelmente não será
atrativa para as operadoras de grande porte, pois estas têm como assumir o risco
isolado.
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5. Conclusão
A realização desta pesquisa foi extremamente trabalhosa, uma vez que o agravo é
fruto da necessidade Brasileira de suprir a deficiência em seu sistema de saúde
público, não havendo dispositivo similar em qualquer lugar do mundo. Desta forma,
não existe literatura específica disponível para consulta.
De todos os pontos abordados no decorrer desta peça o que mais inviabiliza a prática
do agravo é a deficiência dos Bancos de Dados das Operadoras em função do
desconhecimento do CID.
Entende-se não ser uma boa aproximação tarifar o agravo com base nos beneficiários
que optaram por Cobertura Parcial Temporária, já que nestes casos não se observa o
efeito da demanda reprimida, certamente os beneficiários que optam pelo pagamento
do agravo são os que têm a intenção de fazer uso da cobertura imediatamente.
Por outro lado, os usuários do SUS estão expostos a riscos diferentes do que usuários
de planos de saúde tento em vista a diferença do nível sócio econômico entre eles.
Este fato inviabilizaria também a utilização do banco de dados provido pelo SUS.
Além disso, deve-se lembrar outros pontos de extrema importância para o cálculo do
dispositivo ainda não foram regulamentados ou estão omissos , tais como:
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• prévia definição do critério de revisão técnica para o agravo
• a possibilidade da cobrança diferenciada do agravo por idade, por patologia,
tempo de evolução da doença, sexo etc.
• prazo para apresentação da taxa de agravo do beneficiário, uma vez que poderá
ser necessário analisar o caso específico;
• prazo de vigência do agravo;
• forma de diluição do impacto econômico-financeiro pelo universo de consumidores.
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6. Bibliografia
Leis
• Lei nº 9656/98
• Lei nº 9961/00
• Resoluções CONSU nº 02/98, 15/99 e 17/99
• Resolução CFM nº 1401/93
• Health Insurance Portability and Accountability Act - 1996
Artigos
• Revista Consumidor SA- Matéria “Planos de Saúde - Agravo é Ignorado” –
mar/2002
• Revista Medicina Social – Matéria “Desagravo à Instituição do Agravo” – jul/2002
Parecer
• Parecer técnico-atuarial sobre o dispositivo de agravo incidente na cobertura de
lesões e doenças preexistentes do Instituto Brasileiro de Atuária
Livros
Sites
www.metodologia.org
www.actuaries.org
www.ans.gov.br
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