Emergências

Pediátricas
e Obstétricas
EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
“Quando éramos crianças pensávamos que quando
crescêssemos não seríamos tão vulneráveis.
Mas crescer é aceitar a vulnerabilidade.
Estar vivo é ser vulnerável.”

Madeleine L’Engle

Versão 2.0
1ª Edição, 2012
ISBN 978-989-8646-10-1

9 789898 646101
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS

Nota
de Abertura

O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) tem
feito esforços consideráveis para melhorar a resposta
às situações de emergência médica, sobretudo no
que diz respeito aos tempos de resposta, ao acesso a
cuidados de emergência e à eficiência da sua atuação.
Mas, este esforço para que o Sistema Integrado de
Emergência Médica trabalhe cada vez melhor não
pode ficar apenas por aqui. É também fundamental
melhorar a nossa capacidade de intervenção no
terreno, as nossas competências técnicas e atualizar
os conhecimentos, de forma permanente e continuada,
habilitando todos os operacionais a intervirem da
melhor forma possível.
Assim, é com grande satisfação que lhe apresentamos o
novo Manual de Emergências Obstétricas e Pediátricas,
onde poderá encontrar aquelas que são as boas
práticas atuais, consensualizadas a nível nacional
e internacional, na assistência a estas vitimas com
particularidades muito próprias.
Todos aqueles que desempenham funções
operacionais na emergência médica pré-hospitalar,
são frequentemente confrontados com situações de
emergências obstétricas e/ou pediátricas, situações
graves, habitualmente complexas, emocionalmente
exigentes e que impõe uma atuação segura, e
tecnicamente adequada.
Nota de abertura
Este Manual destina-se a Enfermeiros e Médicos,
permitindo-lhes aprofundar conhecimentos previamente
adquiridos e também adquirir novas competências,
habilitando-os a uma atuação de teor avançado que
poderá fazer toda a diferença na vida daqueles que
diariamente assistimos, em cenários muitas vezes
complexos e hostis.
Nestas páginas pode encontrar o trabalho de uma vasta
equipa, nas áreas técnicas, pedagógicas e, também,
audiovisuais, que trabalhou afincadamente para lhe
poder disponibilizar este Manual, que esperamos
que se venha a revelar como uma ferramenta útil do
seu processo evolutivo de aquisição de novos e/ou
melhores conhecimentos. A toda esta equipa, cuja
composição encontrará na Ficha Técnica, aqui fica o
agradecimento do INEM pelo bom trabalho realizado.
Termino, afirmando que o INEM conta com todos e com
cada um para garantir uma assistência tecnicamente
qualificada, sempre com um elevado respeito e
consideração pela vida humana, a todos aqueles
que possam eventualmente necessitar do nosso
saber e das nossas competências. Por isso, por essa
responsabilidade acrescida, temos a obrigação de
aproveitar cada dia como uma oportunidade única
e irrepetível para aprendermos, para melhorarmos.
Que este manual seja um dos instrumentos a utilizar
na prossecução desse modo de vida.
Miguel Soares de Oliveira
Presidente do Conselho Diretivo do INEM
EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
ficha tÉcnica

Coordenação Técnico-Científica

Miguel Soares de Oliveira,

Presidente do Conselho Diretivo do INEM Validado pela Comissão de Peritos

Miguel Valente, Ana Teresa Lufinha,

INEM (Departamento de Formação em Emergência Hospital Militar Principal, Médica (Anestesiologia)
Médica), Enfermeiro
António Marques,
Rodrigo Catarino, Hospital de Santo António, Médico (Anestesiologia)
INEM (Departamento de Formação em Emergência
Médica), Enfermeiro Armando Almeida,
Administração Regional de Saúde (Algarve),
Enfermeiro

José Artur Paiva,

Hospital de São João, Médico (Medicina Interna)

Autores Cândida Durão,

Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,
Miguel Valente, (Enfermeira)
INEM (Departamento de Formação Emergência
Médica), Enfermeiro Carlos Luz,
Hospital Garcia de Orta, Médico (Cirurgia)
Rodrigo Catarino,
INEM (Departamento de Formação Emergência Daniel Ferreira,
Médica), Enfermeiro Hospital da Luz, Médico (Cardiologia)

Paulo Fonseca, Ernestina Gomes,

Hospital da Luz - Centro Clínico da Amadora,
Enfermeiro
Miguel Félix,
Centro Hospitalar de Coimbra, Médico (Pediatra)
Hospital Pedro Hispano, Médica (Anestesiologia)
Fernando Próspero,
Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro,
Medico (Cirurgia)

Francisco Abecassis, Francisco Abecasis,

Centro Hospitalar Lisboa Norte, Médico (Pediatria) Centro Hospitalar Lisboa Norte, Médico (Pediatria)

José Metello, Hélder Pereira,

Hospital Garcia de Orta, Médico (Ginecologia-
Obstétricia)
Hospital Garcia de Orta, Médico (Cardiologia)
João João Mendes,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Médico (Medicina
Interna)

Miguel Félix,
Centro Hospitalar de Coimbra, Médico (Pediatria)

Design e Paginação
David Rafachinho,
Designer Senior

João Gonçalo,
Designer Senior
EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS

SECÇÃO 1: ABORDAGEM À VÍTIMA PEDIÁTRICA

1. Introdução 12
2. Preparação a caminho do local e avaliação da situação 14
A. Preparação a caminho do local 15
B. Avaliação do local e situação 15
3. O triângulo de avaliação pediátrico (TAP) 16
a. Trabalho respiratório 18
b. Aparência 19
c. Perfusão periférica 20
d. Interpretação do TAP 21
i. Dificuldade respiratória 21
ii. Falência respiratória 21
iii. Choque 21
iv. Alterações metabólicas / Disfunção do SNC 21
v. Possíveis interpretações do Triângulo de avaliação pediátrico 22
4. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA PEDIÁTRICA 24
5. Airway, Permeabilização da via aérea com controlo da coluna cervical 30
A. Adjuvante básico da VA: Tubo orofaríngeo (tubo Guedell) 33
B. Insuflador manual e máscara facial 33
C. Via aérea avançada: Dispositivo laríngeo 34
D. Via aérea avançada: Tubo traqueal (TET) 35
E. Terapêutica para entubação (sequência rápida) 37
F. Via aérea cirúrgica: Cricotiroidotomia 38
6. Breathing, Ventilação e Oxigenação 40
A. Frequência respiratória 42
B. Saturação de oxigénio 43
C. Auscultação pulmonar 43
D. Falência respiratória 44
7. Circulation, assegurar a circulação com controlo de hemorragia 46
A. Frequência cardíaca 48
B. Qualidade do pulso 48
C. Temperatura cutânea e o tempo de preenchimento capilar 49
D. Pressão arterial 49
E. Avaliação da dor 50
F. Falência circulatória 51
G. Perda de volume sanguíneo e a repercussão na criança 51
H. Manutenção das necessidades hídricas diárias em função do peso corporal 52
8. Disability, Disfunção neurológica 54
A. Estado de consciência: escalas AVDS e GCS modificada 56
B. Falência do sistema nervoso central 57
9. Exposure, Exposição com controlo da temperatura 58
10. Avaliação Secundária 60
a. História 61
b. Exame físico sistematizado 62
11. Transporte: Stay and Play vs Scoop and Run? 64
a. Meio SIV 65
B. Meio SAV 65
C. O problema clínico 65
D. Benefícios esperados do tratamento 65
E. Nível de conforto (Scoop and Play?) 65
F. Pediatric Trauma Score 66

SECÇÃO 2: EMERGÊNCIAS MÉDICAS PEDIÁTRICAS

1. EMERGÊNCIA RESPIRATÓRIA 72
A. Doenças predominantemente obstrutiva 75
i. Via aérea superior 75
ii. Via aérea inferior 75
B. Doenças predominantemente restritivas 75
C. Situações extrapulmonares com repercussão no aparelho respiratório 76
D. Situações mais comuns 77
i. Laringite, Laringotraqueíte ou Croup 77
1. Laringite: Escala de gravidade 77
2. Laringite, Laringotraqueíte ou Croup 78
3. Laringite terapêutica 78
ii. Bronquiolite 80
1. Escala de gravidade da bronquiolite 80
2. Bronquiolite: Terapêutica 80
iii. Asma 81
1. Avaliação da gravidade da crise 81

2. EMERGÊNCIA CARDIOVASCULAR 84
A. Choque hipovolémico 89
i. Avaliação da perda de volume sanguíneo 90
ii. Resposta ao bólus inicial de fluidoterapia 91
B. Choque Distributivo 92
i. Sépsis 92
1. Doença meningocócica 92
ii. Anafilaxia 95
c. Choque cardiogénico 96
 Índice

i. Choque cardiogénico: Causas Extrínsecas (obstrutivo) 96

ii. Choque cardiogénico: Causas Intrínsecas (arritmias) 96
1. Bradicardia 97
2. Taquicardia supraventricular 98
3. Taquicardia ventricular 99

3. EMERGÊNCIA: ALTERAÇÃO DO ESTADO DE CONSCIÊNCIA 100

A. Convulsão 102
i. Convulsão febril versus convulsão não febril 102
ii. Avaliação da criança em estado pós-crítico 102
iii. Abordagem na convulsão 103
B. Hipoglicemia 105
i. Avaliação 105
ii. Tratamento da hipoglicemia 105

SECÇÃO 3: REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA E NEONATAL

1. REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA 108

A. SBV pediátrico 110
B. SAV pediátrico 111
C. Ritmos não desfibrilháveis 112
D. Ritmos desfibrilháveis 113
E. Aspetos práticos na reanimação 114
i. Monitorização da respiração e ventilação 115
ii. Acessos vasculares 115
iii. Acesso pelo tubo traqueal 115
iv. Fluidos e fármacos 115
v. Desfibrilhadores 118
F. Cuidados pós reanimação 119

2. REANIMAÇÃO NEONATAL 120

a. Preparação 121
i. Controlo da temperatura 121
ii. Equipamento e ambiente 121
b. Abordagem inicial 122
c. Suporte de vida no recém-nascido 124
i. Via aérea 124
ii. Ventilação 124
iii. Suporte circulatório 124
iv. Fármacos 125
v. Suspensão da reanimação 125

SECÇÃO 4: EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS E GINECOLÓGICAS

1. GINECOLOGIA E GRAVIDEZ 128

a. Distúrbios ginecológicos 129
b. Distúrbios na gravidez 129
i. Placenta prévia 130
ii. Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida 130
iii. Rotura uterina 131
iv. Distúrbios hipertensivos da gravidez 131
2. ALTERAÇÕES ANATOMO-FISIOLÓGICAS NA GRAVIDEZ 132
a. Sistema respiratório 133
b. Sistema cardio-circulatório 133
c. Aparelho digestivo 133
d. Sistema urinário 133
e. Útero e placenta 133
f. Sistema nervoso 133
g. Sistema osteoarticular 133
4. PARTO EMINENTE 134
a. Apresentação pélvica versus cefálica 136
b. Tipo de parto 136
c. Sinais de trabalho de parto 136
d. Estadios do trabalho de parto 137
e. Prolapso do cordão umbilical 138
f. Exteriorização de um membro do feto 139
g. Atuação no parto eutócico 140
h. Cuidados com a dequitadura 142
i. Atuação perante uma situação de parto eminente com apresentação pélvica 143
i. Modo de pés 143
ii. Tronco exteriorizado 143
j. Cuidados ao recém-nascido 145
i. Determinação do índice de APGAR 145

SECÇÃO 5
BIBLIOGRAFIA 148
SIGLAS 152
ANEXO: FITA DE BROSELOW 156
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
10

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA
PEDIÁTRICA
11
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
12

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA PEDIÁTRICA

1. introdução
 SECÇÃO 1
A abordagem da criança gravemente doente ou com
lesão traumática importante é, provavelmente, um
dos desafios mais stressantes para o profissional de
saúde que atua em ambiente pré-hospitalar.
A colheita de dados e a observação pode ser dificultada
por diversos fatores, tais como:
• Interação limitada:
Criança sem capacidade de expressão verbal;
Criança com medo e incapaz de relembrar os
factos sucedidos (lógica vs ilógica/fantasia);
Ansiedade face ao toque e/ou presença de
estranhos durante a avaliação;
• Diferenças anatomo - fisiológicas quando comparada
ao adulto;
• Sinais vitais difíceis de obter e com padrão que
varia de acordo com a idade;
• Cuidador com medo e ansioso.
De todas as atividades comunitárias que podem contribuir para o bem-estar da criança e para
a melhoria da sua saúde, a menos dispendiosa é a prevenção de doenças e lesões graves.
Introdução
13
A equipa de Emergência Pré-Hospitalar (EPH) deve ter notas:
como objetivo efetuar o tratamento emergente e eficaz
à vítima pediátrica, e simultaneamente, proporcionar
conforto à criança e à família.
A abordagem correta da criança com doença ou
lesão grave implica a existência de conhecimentos
específicos (não aptidões especiais).
O processo de avaliação desenvolve-se ao longo de
5 passos distintos:
1) Preparação a caminho do local;
2) Avaliação da situação;
3) Avaliação geral usando o triângulo de avaliação
pediátrico (TAP);
4) Exame Primário;
5) Exame Secundário.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
14

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA PEDIÁTRICA

2. PREPARAÇÃO
A CAMINHO DO LOCAL
E AVALIAÇÃO
DA SITUAÇÃO
 SECÇÃO 1
Preparação a caminho
do local
A abordagem da vítima pediátrica inicia-se no momento
da ativação.
A informação inicial fornecida relativa à idade,
género da criança, localização, e a principal queixa
ou mecanismo de lesão (ou ambas) são a base da
preparação. A caminho do local, deve ser mentalmente
preparada a abordagem e tratamento à vítima e a
interação com a família/cuidador.
Isto significa antecipar:
• A abordagem da situação;
• O equipamento pediátrico necessário;
• Os fármacos necessários (dose de acordo com
peso, preparação);
• A avaliação física adaptada à idade/estadio de
desenvolvimento da vítima.
Fórmula para cálculo do peso esperado:
Peso (Kg) = 8 + (Idade em anos x 2)
O Triângulo de Avaliação Pediátrico (TAP) deve ser aplicado no momento em que se estabelece
contacto visual com a criança, independentemente da idade ou de qualquer queixa mais visível.
TÉCNICAS PARA A AVALIAÇÃO
EM PEDIATRIA:
• Aproxime-se da criança devagar e
calmamente, observando à distância;
• Se possível, permitir que criança permaneça
com o seu cuidador ou no seu carrinho/
cadeira;
• Posicionar-se ao nível da criança (reduz o
fator intimidação);
• Observar sempre antes de tocar (o toque
imediato pode causar agitação ou choro);
• Se a idade for apropriada, permitir que
a criança toque no material a utilizar (ex.
estetoscópio);
Preparação a caminho do local
e avaliação da situação
15
Avaliação do local notas:
e situação
No local, é essencial começar por excluir possíveis
ameaças à segurança dos profissionais, da criança,
dos cuidadores ou de testemunhas no local.
A criança pode ela própria representar um risco
(ex. se portadora de doença infeciosa) e portanto
assume particular importância a utilização de
equipamento de proteção individual adequado
(ex. luvas, batas, máscaras, entre outros).
A avaliação do ambiente envolvente fornece informação
importante acerca do número de vítimas, mecanismo
de lesão, e riscos para a saúde tanto da equipa como
de terceiros.
A avaliação do meio deve incluir uma inspeção do
local e observação da interação família/criança ou
cuidador/criança (ex. a documentação de condições
inapropriadas que indiciam maus tratos pode ser
determinante para a intervenção dos serviços sociais
de proteção à criança).
• Usar distrações ao avaliar criança (tal como
luzes ou brinquedos para avaliar interatividade
da criança);
• Envolver a criança, chamando pelo seu nome
e pedindo que ajude (ex. carregar no botão);
•Tranquilizar o cuidador (explicar
procedimentos e percurso);
•Permitir e promover a ajuda dos pais já que
a maioria sente frequentemente a perda do
controle da situação (ex. para expor a criança
ou administrar aerossol).
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
16

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA PEDIÁTRICA

3. O Triângulo
de Avaliação
Pediátrico (TAP)
 SECÇÃO 1 O Triângulo de Avaliação
Pediátrico (TAP)
17

notas:

Aparência

o
Pe

ri
ató
rf
us

ir
ão

sp
re
pe

o
ri

h
fé

al
r

ab
ica

Tr

O TAP baseia-se exclusivamente na observação
(visual). O objetivo é que a equipa de EPH consiga,
com base numa impressão geral determinar nos
primeiros segundos (10-15 segundos) após o encontro
se o estado fisiológico da criança é ou não crítico,
com base nas 3 componentes que constituem o TAP:
1) Aparência;
2) Trabalho respiratório;
3) Circulação periférica.
Esta avaliação rápida irá determinar a urgência de
intervenção, isto é vai definir a rapidez com que é
necessário tratar a criança (usando uma abordagem
adequada ao desenvolvimento da criança) e até que
ponto será possível efetuar um exame mais detalhado
(secundário) antes de decidir iniciar o transporte da
vítima.
Outro grande objetivo do TAP consiste na identificação
da categoria da alteração fisiológica (não permite
formular o diagnóstico definitivo). Nesta fase inicial o
objetivo é perceber se a criança apresenta um problema
do foro respiratório, circulatório ou neurológico.

Os três lados do TAP (Aparência, Trabalho Respiratório e Circulação Periférica)

podem ser avaliados de uma forma aleatória, ao contrário da ordem do ABCDE.

O TAP não substitui a avaliação dos sinais vitais e avaliação ABCDE, que fazem parte do
exame primário.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
18

notas:
O trabalho respiratório

O trabalho respiratório é um indicador fiável para a

avaliação da oxigenação e ventilação.
A presença de esforço no trabalho respiratório reflete

o
ri
a tentativa da criança em compensar problemas de

ató
oxigenação e/ou ventilação.
Este componente do TAP é avaliado sem recurso a

ir
sp
estetoscópio ou oximetria.

re
ho
al
ab
Tr

INDICADORES
ACHADOS
do trabalho respiratório
a que se deve ter atenção
aumentado

Ressonar, discurso rouco ou abafado,

Sons anormais da via aérea
estridor, fervores, sibilância, pieira, tosse

Posicionamento anormal
(Qual é a posição mais confortável Posição de “fungador”, posição de “tripé”
para facilitar a entrada do ar)

Tiragem supraclavicular, intercostal, ou subesternal;

balanceio da cabeça (nos lactentes)

Uso de músculos acessórios

Adejo nasal (abertura excessiva das narinas na
inspiração surge na transição de uma situação de
hipóxia moderada para hipóxia grave)

A criança que apresenta a combinação de vários sinais que indicam trabalho respiratório
aumentado(ex. tiragem supraclavicular, subesternal e sibilância) apresenta um grau de
compromisso respiratório mais grave do que a criança que apresenta apenas tiragem
supraclavicular.
 SECÇÃO 1 O Triângulo de Avaliação
Pediátrico (TAP)
19

Aparência notas:

Aparência
A aparência reflete a eficácia da ventilação, da
oxigenação, da perfusão cerebral, e do normal
funcionamento do sistema nervoso central (SNC).
As caraterísticas mais importantes da aparência,
são sumarizadas pela mnemónica “TICLS”: tónus,
interatividade, consolabilidade, olhar/contemplação
(look), e discurso/choro (speech).

T
• Movimenta-se ou resiste vigorosamente à observação?
• Tem tónus muscular adequado à idade?
• Está letárgica, sem reação ou com tónus muscular diminuído?

• A criança está alerta?

I
• A presença de uma pessoa, objeto ou som distraem ou atraem a sua atenção?
• Tenta alcançar, agarrar e brincar com um objeto ou instrumento de exame (ex. lanterna
ou espátula)?
• Não está interessada em brincar e interagir com o cuidador ou profissional de saúde?

C
• O choro ou agitação são interrompidos, por momentos, quando consolada?
• Não está consolável?
• Chora ininterruptamente?

L • Fixa o olhar na face, ou em objetos?

• Tem um olhar parado e ausente (vago)?

S
• Tem um choro forte e espontâneo, ou fraco e tipo choramingar?
• Apresenta gemido?
• O discurso é apropriado à idade ou é confuso e atrapalhado?

As várias idades pediátricas estão associadas a importantes diferenças de desenvolvimento

psicomotor e à aquisição de competências sociais. Daí que a aparência “normal” e o comportamento
podem variar consoante o grupo etário (ex. Escala de Sheridan).
O conhecimento do normal desenvolvimento da criança, em cada grupo etário deverá guiar a
avaliação da aparência e ajudar na tomada de decisão.

• Nunca ignorar o lactente pálido, com olhar vago, ou que não responde de forma adequada
a estímulos;
• A aparência reflete a gravidade da doença/lesão mas por si só não permite definir a causa.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
20

perfusão periférica
notas:

O principal objetivo da rápida avaliação da circulação é

determinar a qualidade da perfusão nos órgãos vitais.
A perfusão inadequada diminui a circulação de sangue
Pe

em áreas anatómicas não essenciais de forma a tentar

r

manter o fornecimento de sangue constante para os

fu

órgãos vitais (cérebro, coração e rins):

sã
o

• A criança tem uma coloração (da pele, lábios,

pe

mucosas e leitos ungueais) pálida? Escura? Cianótica?

ri
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marmoreada ou corada?
ri
ca

• A criança apresenta sinais óbvios de hemorragia?

• A criança está sudorética?

Nunca esperar pela instalação/desenvolvimento da cianose para iniciar o tratamento com aporte
de oxigénio e/ou ventilação assistida. A presença de cianose é sempre um sinal crítico que
necessita de intervenção imediata com um suporte ventilatório.

Não confundir com acrocianose (mãos e pés cianosados em recém-nascidos ou lactentes com
menos de 2 meses de idade). Acrocianose é um achado frequente em lactentes e reflete um
controlo ainda pouco eficaz da função vasomotora e não hipóxia ou choque.
 SECÇÃO 1 O Triângulo de Avaliação
Pediátrico (TAP)
21

INTERPRETAÇÃO Outro aspeto a ter em conta nesta apresentação do

TAP, tem a ver com a criança que desenvolveu uma
notas:

DO TRIÂNGULO DE situação de fadiga respiratória. Nesta situação muitas

AVALIAÇÃO PEDIÁTRICO vezes o cuidador pode fornecer uma história prévia
de trabalho respiratório aumentado numa criança que
agora (no momento em que chegamos ao local) está
Associando a informação proveniente dos três lados
a respirar “normalmente” mas com uma aparência
do TAP, é possível obter uma avaliação rápida da
ou uma perfusão periférica alterada. A auscultação
condição fisiológica da criança e identificar um dos
pulmonar durante o exame primário irá revelar uma
seguintes problemas:
diminuição acentuada do murmúrio vesicular.
• Dificuldade respiratória;
Esta é uma criança que está exausta e a ausência de
• Falência respiratória;
trabalho respiratório aumentado sugere que a vítima
• Choque;
está, não só em falência respiratória, mas acima de
• Disfunção do SNC e/ou Alterações metabólicas.
tudo está numa situação de paragem respiratória
iminente e que necessita de intervenção imediata.
Dificuldade respiratória
É possível identificar a criança com dificuldade
Choque
respiratória quando em termos do triângulo de avaliação
Apesar da perfusão periférica alterada poder ser
pediátrico, a aparência e perfusão periférica são
simplesmente um reflexo da vasoconstrição periférica
normais mas por outro lado, no terceiro braço do
devido ao frio ou à febre, a perfusão periférica
triângulo, ela apresenta sinais de aumento do trabalho
inadequada associada a uma aparência anormal
respiratório.
implica a presença de choque. Nesta situação em
concreto deve assumir-se que a aparência anormal é
E que sinais poderão ser esses? Adejo nasal,
reflexo duma má perfusão cerebral como consequência
posicionamento anormal (tripé, sniffing position
direta da perfusão inadequada ou insuficiente do
-criança sentada com a cabeça e o queixo inclinado
organismo.
para a frente para manter a via aérea permeável),
tiragem (supraclavicular, intercostal e sub-esternal).
E apesar desta criança poder vir a necessitar de Alterações metabólicas/
tratamento no local ou durante o transporte, esta
alteração isolada de aumento do trabalho respiratório
Disfunção do snc
diz-nos que apesar de tudo a criança está a ventilar
Por vezes a aparência é a única alteração que está
de uma forma que permite fazer face às necessidades
presente no TAP. Perante este tipo de apresentação
do cérebro e de outros órgãos vitais. Apesar de ter
deve suspeitar-se de disfunção cerebral ou de
um compromisso ventilatório a criança está a
alterações metabólicas. A criança ou lactente poderá:
compensar bem!

• Estar em estado pós-crítico;

Falência respiratória
Contrastando com a Dificuldade Respiratória temos
a Falência Respiratória, em que a criança para além
de apresentar um aumento ou até uma diminuição do
trabalho respiratório tem também a aparência anormal
(sem Tónus muscular, letárgica, não Interage, não
está alerta, nem segue objeto; não está Consolável a
agitação e choro não acalmam com tranquilização; não
fixa o Olhar na face; o Choro não é forte e espontâneo).
• Ser vítima de intoxicação;
• Ter sofrido hemorragia intracerebral;
• Ter aumento da pic.
Nestas situações, à medida que se inicia o exame
primário e é colhida a história é possível identificar a
causa, ou causas desta alteração isolada da aparência.

Isto significa que os mecanismos compensatórios estão

a falhar. E aqui a aparência anormal é reflexo, ou de
hipóxia cerebral ou da retenção de CO2. Portanto é
com base nestes 2 parâmetros alterados (aparência
e trabalho respiratório) que deve ser reconhecida a
presença de falência respiratória. Da mesma forma,
a criança que apresenta um aumento do trabalho
respiratório, que está pálida ou cianosada, mostra
sinais evidentes de uma perfusão celular inadequada,
mais uma vez a vítima estará em falência respiratória.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
22

POSSÍVEIS INTERPRETAÇÕES DO TAP

notas:

CRIANÇA
COM
TRABALHO MECANISMO POTENCIALMENTE
aparência PERFUSÃO PROBLEMA?
RESPIRATÓRIO DE CRÍTICA?
COMPENSAÇÃO
EFICAZ?

Sem compromisso
Nomal Nomal Boa SIM NÃO
ABC

Dificuldade
Nomal Boa SIM NÃO
respiratória

, Pequeno Falência
Anomal Boa NÃO SIM
esforço respiratória

Vasoconstrição Provavelmente
Normal Nomal Má SIM
periférica NÃO

Normal,
Anomal Má Choque NÃO SIM
ligeiro

Anomal Nomal Boa Disfunção do SNC NÃO SIM

Pequeno Falência
Anomal Má NÃO SIM
esforço cardio-pulmonar

Anomal Nenhum Ausente PCR NÃO SIM

Aparência
o
Pe

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r fu

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o

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pe

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al
r

ab
ica

Tr
SECÇÃO 1 O Triângulo de Avaliação
Pediátrico (TAP)
23
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
24

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA PEDIÁTRICA

4. AVALIAÇÃO
PRIMÁRIA PEDIÁTRICA
 SECÇÃO 1 Avaliação Primária
Pediátrica
25

À avaliação inicial com o TAP seguem-se duas partes AIRWAY

notas:

fundamentais: o Exame Primário também conhecido (Permeabilização da via aérea com controlo da coluna
por ABCDE e a decisão de transporte / contacto com cervical)
o codu para solicitar ajuda diferenciada. O Exame
Primário, à semelhança do que acontece nos adultos, BREATHING
estabelece uma ordem específica para tratar de (Ventilação e Oxigenação)
problemas que ameaçam a vida à medida que vão
sendo identificados, antes de avançar para o passo CIRCULATION
seguinte. Tendo em conta a imaturidade da estrutura (Assegurar a circulação com controlo de hemorragia)
anatómica e a resposta fisiológica particular, a criança
requer atenções especiais na avaliação inicial, que DISABILITY
envolve os seguintes componentes: (Disfunção neurológica)

EXPOSURE
(Exposição com controlo da temperatura)

Depois da avaliação primária outra decisão crucial é se deve permanecer no local e começar
o tratamento ou transportar de imediato. O tipo de problema clínico, as vantagens esperadas
do transporte precoce, o nível de experiência na abordagem de vítimas pediátricas por parte
da equipa e o tempo de transporte são os elementos principais na decisão de transporte.

PÁGINA 9
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
26

ABORDAGEM DA VÍTIMA PEDIÁTRICA

Preparação antes da chegada:

Equipamentos, Fármacos (doses), entre outros

Segurança

Avaliação do Local

Tipo de ocorrência, número de vítimas e sua localização, meios de

socorro presentes? necessidades especiais? Problemas específicos?
Categorizar a Vítima: Doença Súbita ou Trauma

MULTIVÍTIMAS? SIM 50-80 cm

3-10 kg

NÃO Triagem:
START modificado
Avaliar TAP ao aproximar:
. Aparência
. Trabalho Respiratório
. Circulação Periférica 80-100 cm
11-18 kg

DOENÇA SÚBITA? TRAUMA?

Mecanismo de
Lesão Significativo?
. Mecanismo com impacto violento na cabeça, pescoço, tronco ou pélvis
. Incidentes de aceleração/desaceleração súbita (colisões, explosões e outros)
. Queda superior a 3 vezes a altura da vítima
. Queda que envolva a cabeça
. Projeção ou queda de qualquer meio de transporte motorizado ou propulsão
. Acidentes de mergulho em águas rasas

SIM INCONSCIENTE? NÃO SIM

Reanimação
Pediátrica ou Neonatal
NÃO

Avaliação Primária

Iniciar questionário
dirigido: CHAMU
Identificar e Corrigir situações
que colocam a vida da vítima
em Risco

Criança gravemente
Transporte
DOENTE?
SIM Se vítima crítica limitar tempo
no local até 7-10 minutos

NÃO

Avaliação Secundária

Rever, Sistematizar e Hierarquizar

as lesões/queixas
e as disfunções associadas
Realizar e/ou terminar CHAMU

Transporte
Após abordar todas
as lesões/queixas
e disfunções associadas

Figura 8: Algoritmo de abordagem à vítima pediátrica

 SECÇÃO 1 Avaliação Primária
Pediátrica
27

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA PEDIÁTRICA

SIM HEMORRAGIA exsanguinante?

CONSCIENTE? NÃO Algoritimo de SAV

Controlar Hemorragia:
1º Compressão manual direta Se AVDS=D ou S (ou GCS≤8) vigiar a permeabilidade da VA
2º Garrote Consciente, orientado e colaborante: iniciar questionário dirigido
3º Outras

AIRWAY Permeabilizar a VA com

controlo da coluna cervical

(SE TRAUMA) Estabilidade Cervical

Pesquisar: cavidade oral; sons anormais da VA; Rouquidão? Desvio da traqueia? Ingurgitamento Jugular?
Palpar: região da laringe (Enfisema SC, crepitações, fratura)
Auscultar: Linha média da traqueia (diferenciar de OVA, estridor ou Pieira)

Permeabilizar a VA: Remover corpos estranhos, Aspirar, Posicionamento confortável; Permeabilizar a VA (subluxação da mandíbula, extensão da
cabeça e elevação do mento), uso de adjuvantes básicos da VA e/ou avançados (Dispositivo laríngeo; TET se equipa treinada), Cricotiroidotomia
de recurso; Aspiração com pressão entre [80,120]mmHg; Ponderar sedação e analgesia;
IDENTIFICAR/CORRIGIR situação potencialmente fatal: OVA

BREATHING Ventilação e Oxigenação

Pesquisar: Movimentos simétricos da parede torácica? Uso de músculos acessórios? (uso excessivo de músculos abdominais, tiragem supraclavicular,
intercostal ou subestrenal, adejo nasal), cianose central?
Inspecionar e Palpar Tórax: Avaliar as caraterísticas da ventilação, Instabilidade da parede torácica? Dor? Deformidades e/ou Crepitações? Percussão
digital torácica (hiper-ressonância ou macicez)
Auscultação (na linha média axilar): Estridor? Pieira? Rouquidão expiratória? Sibilos? Crepitar na inspiração? Ausência de sons?
Monitorizar (se disponível): SpO2, Capnografia

Oxigenoterapia (SpO2≥ 95%); Ventilação assistida (FR>60cr/min; <6Anos: FR<20cr/min; [6,12]Anos: FR< 12cr/min);
IDENTIFICAR/CORRIGIR situação potencialmente fatal:
OVA inferior, Pneumotórax hipertensivo, Hemotórax maciço, Ferida torácica aberta; Retalho costal; Hipóxia

CIRCULATION Assegurar a circulação com

controlo da hemorragia

Pesquisar e Inspecionar: identificar Hemorragias Externas; Pele (temperatura, humidade e coloração); pesquisa de hemorragia oculta
(tórax, abdómen, bacia, fémur, úmero); TPC; Palpar Pulsos (Central e Periférico; Avaliar simetria de pulsos radiais e femorais)
Monitorizar (se disponível): Ritmo ECG, FC, PA (critérios para inclusão VVS)
Identificar Choque (tipo e classe de choque)

Controlar hemorragias; Acessos IV/IO; Fluidoterapia (Choque: bólus de Cristalóide: 20ml/Kg); Iniciar estabilização de fraturas; Antecipar necessidade
de intervenção cirúrgica (Bloco operatório): Hemorragia torácica maciça; Hemorragia compartimento abdominal; Disjunção da bacia com hemorragia não controlada;
Lesões vasculares graves;
IDENTIFICAR/CORRIGIR situação potencialmente fatal: Hipovolémia, Alterações metabólicas (Hipo ou Hipercaliémia), Tromboembolismo, Tamponamento cardíaco

DISABILITY Disfunção neurológica

Avaliar: Pupilas (tamanho e reatividade), estado de consciência (GCS), Sinais focais bilateralmente (força muscular e deficits sensório motores:
músculos da face, membros inferiores e membros superiores, alterações da linguagem), nível da lesão (se TVM)
Pesquisar sinais de HIC e/ou encravamento
Avaliar Glicemia capilar

Garantir ABC, Excluir/Corrigir: Hipóxia, Hipovolémia e Hipoglicemia

Se GCS ≤ 8: Garantir permeabilidade da VA (Dispositivo laríngeo / TET)
IDENTIFICAR/CORRIGIR situação potencialmente fatal: Tóxico e/ou iatrogenia medicamentosa; TVM com lesão cervical alta; Convulsões (grande mal)

EXPOSURE Exposição corporal com

controlo da temperatura
Controlo da Temperatura, Privacidade e dignidade da vítima;
Pesquisar: outras lesões; Marca o início da avaliação secundária

Remover roupa, efetuar imobilizações, tratamento de feridas, prevenir hipotermia, preservar membros amputados

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA VÍTIMA CRÍTICA? LIMITAR TEMPO MÁXIMO

NÃO SIM NO LOCAL: 7-10 MINUTOS
Identificar até 90 segundos

Figura 9: Algoritmo do exame primário à vítima pediátrica

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
28

ABCDE: SITUAÇÕES COM RISCO DE VIDA

AIRWAY

Situações com RISCO de VIDA:

OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA

BREATHING

Situações com RISCO de VIDA:

OVA (INFERIOR)
QUEIMADURA DA VIA AÉREA
HIPÓXIA
Há maior risco de vida na
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
obstrução da via aérea superior
PNEUMOTÓRAX ABERTO
(ex. glote, laringe) que na inferior
HEMOTÓRAX MACIÇO
(ex. brônquio).
RETALHO COSTAL MÓVEL COM CONTUSÃO PULMONAR

CIRCULATION

Situações com RISCO de VIDA:

HIPOVOLÉMIA
ALTERAÇÕES METABÓLICAS (Hipo/Hipercaliémia)
TROMBOEMBOLISMO
TAMPONAMENTO CARDÍACO

DISABILITY

Situações com RISCO de VIDA:

TÓXICOS
ALTERAÇÕES METABÓLICAS (Hipoglicemia)
GCS ≤ 8
TVM COM LESÃO CERVICAL ALTA
CONVULSÕES

EXPOSURE

Situações com RISCO de VIDA:

HIPOTERMIA
AMPUTAÇÕES

Figura 10: Situações com risco de vida no ABCDE

SECÇÃO 1 Avaliação Primária
Pediátrica
29
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
30

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA PEDIÁTRICA

V- AIRMAY
5. Airway
Permeabilização
da via aérea com
controlo da
coluna cervical
 SECÇÃO 1
As vias aéreas representam a diferença anatómica
mais importante entre crianças e adultos. Quanto mais
pequena for a criança, maior será a desproporção
entre o tamanho do crânio e da face:
• Maior será a força passiva de flexão cervical;
• Mais anterior será a localização da faringe;
• Os tecidos moles (língua, amígdalas palatinas) são
relativamente maiores, quando comparados com a
cavidade oral, o que dificulta a visualização da laringe
e facilita a ova pela queda posterior da língua.
Particularidades
Anatómicas
e Fisiológicas
• Quanto menor a criança maior a desproporção
entre a cabeça e a face (e o corpo);
• Língua volumosa em relação à orofaringe;
• Narinas com pouco suporte de cartilagem
e respiração predominantemente nasal em
lactentes até aos 4-6 meses;
• A VA pediátrica é mais estreita a todos os níveis
(principalmente ao nível da cartilagem cricóide);
• Cartilagem da cricóide é a parte mais estreita
da VA e a Traqueia é em forma de funil;
• Pescoço e traqueia curtos:
Traqueia proporcional ao tamanho da criança,
tem proximadamente 5 cm de extensão ao
nascer e cresce para 7 cm aos 18 meses;
• Laringe cartilagínea e anéis cartilaginosos de
suporte da traqueia e brônquios em forma de
C, e não em forma de O (como acontece no
adulto);
• Laringe afunilada, alta e localizada anterior e
cefalicamente (maior angulação anterocaudal).
Com o objetivo de estabelecer o peso estimado da
criança preconizam-se as seguintes formulas:
• Lactente: (Idade em Meses + 9) / 2;
• Criança: 8 + (2 x Idade em Anos).
Airway
31
notas:
Condição
• O occipital proeminente força o pescoço paraligeira
flexão na posição supina quando em decúbito dorsal
em superfície plana;
• Maior probabilidade de lesão cervical (no Trauma);
• Causa mais comum de OVA;
• Podem apresentar dispneia, pela simples congestão
nasal. A maior resistência ao fluxo aéreo ocorre ao
nível das narinas;
• Adejo nasal é um indicador fiável de insuficiência
respiratória na criança;
• Risco de OVA devido a pequena quantidade de
muco, sangue ou por presença de corpos estranhos
ou pelos próprios tecidos moles da cavidade oral;
• Providencia um “cuff anatómico” para tubos ET;
• Local frequente de OVA por corpo estranho;
• Risco de entubação seletiva do brônquio direito;
• Maior risco de extubação acidental;
• Colapso da VA se pescoço híper estendido ou fletido;
• Risco de OVA;
• Dificult a visualizaç ão das c ordas vo c ais
(Laringoscopia para ET).
Mnemónica alternativa às equações:
1 Ano = 10Kg;
5 Anos = 20Kg;
10 Anos = 30Kg.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
32

notas:
A: Permeabilização da Via aérea
com controlo da coluna cervical
• Pesquisar sinais de OVA: Desobstrução/permeabilização da VA (guidelines SAV)

• Proteção da coluna cervical se TVM (ou suspeita):

Protusão/Subluxação da mandíbula;
criar altura sob tronco(o occipital proeminente força o pescoço para ligeira flexão na posição supina
em superfície plana);
Colocação de colar cervical de tamanho apropriado;

• Inspecionar o pescoço :
Enfisema SC?
Distensão das veias?
Desvio da traqueia?
Feridas?

• Posicionamento confortável da criança:

Posição de conforto na criança alerta e que respira;
Cabeça do lactente em posição neutra;
Criança posição de “fungador” (elevação do mento sem hiperextensão do pescoço);
Proteção da coluna cervical se TVM (ou suspeita);

• Aspiração sob visualização direta:

A faringe é muitas vezes obstruída por pequenas quantidades de secreções, vómito,
sangue e ocasionalmente por corpo estranho sólido;
Limitar a 10 seg, pelo risco de hipóxia associada;
Pressão de aspiração não deve ultrapassar os 80-120 mmHg;
No lactente aspirar sempre primeiro a cavidade oral e só depois o nariz (“nose breather”);
Sondas de aspiração adequadas à idade: Neonato [5, 6] Fr, Lactente [6, 8] Fr, Crianças 10 Fr;

• Ponderar o uso de adjuvantes básicos da VA;

• Ponderar VA avançada (Dispositivos laríngeos e tubo endotraqueal) se:

Coma com GCS ≤8;
Perda dos reflexos protetores da VA;
Lesões com compromisso da VA;
OVA;

• Ponderar sedação e analgesia prévia a VA definitiva (sequência de entubação rápida);

• Colocar sonda gástrica após entubação traqueal;

• Se vítima com TET, qualquer movimento da cabeça pode deslocar o tubo, é necessário avaliar
periodicamente se dispositivo permanece em posição adequada;

• Via nasal contraindicada se TCE;

• Ponderar VA cirúrgica: Cricotiroidotomia (VA de último recurso, raramente é necessária).

Figura 11: Alinhamento da cabeça em posição neutra, na vítima pediátrica

 SECÇÃO 1 Airway

33

ADJUVANTE BÁSICO DA O tamanho adequado da via orofaríngea pode ser

obtido, medindo a distância que vai desde a linha
notas:

VA: Tubo Orofaríngeo média dos incisivos até ao ângulo da mandíbula.

(tubo Guedel) Nos lactentes e crianças pequenas deve ser inserida
com o lado côncavo para baixo, utilizando uma
espátula para ajudar a baixar a língua (palato duro
Utilizado para manter a passagem de ar entre a base
imaturo). Em crianças maiores e adolescentes a
da língua e a parede posterior da faringe. Ponderar
técnica utilizada é a mesma que no adulto (inserção
a sua utilização na criança inconsciente. Na criança
com o lado côncavo para cima, rodando 180º quando
consciente são geralmente mal tolerados e podem
se atinge a transição entre o palato duro e o palato
despoletar reflexo de vómito e laringospasmo
mole).
agravando a situação.

Figura 12: correta colocação do tubo orofaríngeo

INSUFLADOR MANUAL
E MÁSCARA FACIAL

Tanto a máscara como o insuflador devem ser adequados ao tamanho da criança. A máscara
deve permitir a ventilação sem fugas, incluindo a boca e o nariz, sem causar pressão sobre os
olhos. O insuflador manual possui uma admissão de oxigénio independente e um acumulador,
sem o qual é impossível atingir concentrações de oxigénio superiores a 59-60%.

Figura 13: Tamanho adequado da máscara

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
34

notas:
VA AVANÇADA:
Dispositivo laríngeo
A colocação ideal da máscara laríngea, em pediatria,
pode ser difícil, sobretudo em crianças pequenas.
Uma técnica de rotação do dispositivo, com o cuff
parcialmente insuflado é relatada como obtendo
mais sucesso: inserir com lúmen ao contrário (virado
para trás) e depois rodar 180º ao chegar à posição
posterior à laringe.

Tamanho
da Máscara Peso Ar
da criança no Cuff
Laríngea

1 <5 Kg 4

1½ 5-10 Kg 7

2 10-20 Kg 10

2½ 20-30 Kg 14

3 >30 Kg (Adulto pequeno) 20

4 Adulto Normal 30

5 Adulto Grande 40

Tabela 4: Tamanho da máscara laríngea

Figura 14: Máscara Laríngea

 SECÇÃO 1 Airway

35

VA AVANÇADA: notas:

Tubo Traqueal (TET)

Tubos traqueais de tamanho adequado e sem cuff (até
aos 8 anos de idade) devem ser usados para evitar o
edema subglótico, ulceração e ruptura da VA. O menor
diâmetro das vias aéreas está ao nível da cartilagem
cricóide, que forma um selo natural com o TET.
Durante a entubação traqueal, pode ser difícil o controle
da posição da língua e, em crianças com menos de 20Kg,
é recomendado o uso de lâmina reta no laringoscópio
(porque a língua é proporcionalmente maior e a glote
mais anterior), devendo ser suficientemente longa
para atingir a epiglote e permitir a visualização das
cordas vocais.

Ter presente que existe o risco de aspiração, o que implica manobras de proteção da via aérea
na entubação, pressionando a cricóide (manobra de Sellick) durante todo o procedimento (desde
ventilação assistida até entubação).

Laringoscópio, com lâmina reta na criança pequena.

Na criança mais velha, com lâmina curva de tamanho adequado.

Figura 15: Entubação traqueal com aplicação da manobra de Sellick

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
36

notas:

Seleção da lâmina do laringoscópio

Recém-nascido (<2 Kg) Lâmina 0 Miller (reta)

Recém-nascido (>2 Kg) – 6 meses Lâmina 1 Miller

[6 meses, 2 Anos] Lâmina 1-2 Miller

[2, 8] Anos Lâmina 2 Miller ou 2 Macintosh

[8, 12] Anos Lâmina 2 Miller ou 2 Macintosh

>12 Anos Lâmina 3 Miller ou 3 Macintosh

Tabela 5: Seleção da lâmina do laringoscópio

Seleção do Tubo Traqueal

(Ter sempre disponível os números imediatamente acima e abaixo)

Recém-nascido (<2 Kg) 2,5 mm

Recém-nascido (>2 Kg) – 6 meses [3,0 – 3,5] mm

[6 meses, 1 Ano] [3,5 – 4,0] mm

[1, 2] Anos [4,0 – 4,5] mm

Tabela 6: Seleção do tubo traqueal

Fórmula para cálculo do tamanho do TET (crianças com >2 anos de idade)
Tamanho Tubo Traqueal = (Idade / 4) +4

TET com cuff indicado para crianças com > 8 anos. Poder-se-á usar em crianças com mais de 1 ano
se a pressão de insuflação do cuff não for excessiva (monitorizada com equipamento específico).

A entubação seletiva é uma

complicação frequente na criança.
Fórmulas para cálculo do nível de
introdução do TET
(crianças com > 2 anos de idade):

Colocar sonda gástrica após a • Via Endotraqueal = (Idade / 2) + 12

entubação Traqueal • Via Nasotraqueal = (Idade / 2) + 14
 SECÇÃO 1 Airway

37

notas:

Ponderar a administração de Atropina (20 mcg/Kg), se efeito vagal (laringoscopia).

Dose mínima de Atropina: 100 mcg (para evitar efeito paradoxal).

TERAPÊUTICA PARA ENTUBAÇÃO (SEQUÊNCIA RÁPIDA)

EFEITOS
AÇÃO DROGA DOSE VANTAGENS
ADVERSOS
SEDATIVO ETOMIDATO 200-300 mcg/Kg Efeito rápido, sem Dor no local da
HIPNÓTICO efeitos no estado injeção; Mioclonia;
(sem efeito respiratório e Supressão
analgésico) hemodinâmico adenocortical em
perfusão contínua;

TIOPENTAL 1,5 – 3mg/Kg Efeito rápido, Hipotensão se

(máximo 5mg/Kg) PIC, indicado no hipovolémia;
TCE e convulsões Contratilidade
na ausência de do miocárdio;
hipovolémia Laringospasmo;

MIDAZOLAM 0,05 a 0,2 mg/Kg Efeito rápido e Depressão

relativamente curto respiratória;
Hipotensão se
hipovolémia;

DIAZEPAM 0,2 a 0,3 mg/Kg Duração de ação mais Depressão

longa que o Midazolam respiratória.

HIPNÓTICO PROPOFOL 1-2 mg/Kg Efeito rápido e breve Dor no local da

injeção; Depressão
respiratória;
Hipotensão.

SEDATIVO MORFINA 100 mcg/Kg Potente Hipotensão;

ANALGÉSICO Depressão
respiratória;

SUFENTANIL 0,3 – 0,5 mcg/Kg Muito potente

Rigidez torácica.
FENTANIL 1-5 mcg/Kg Muito potente

ANESTÉSICO CETAMINA 1-2 mg/Kg Sem efeito na Agitação;

DISSOCIATIVO respiração, PIC, Associar
Broncodilatador, sempre com
Analgésico potente Benzodiazepina.

RELAXANTE ROCURÓNIO 1 mg/Kg Efeito rápido

MUSCULAR (60-90seg)

Efeito rápido Mediação de efeito

ATRACURIO 0,5mg/Kg
(90-120seg) histamínico.
Duração curta
(35min)

Tabela 7: Terapêutica para entubação

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
38

notas:
VIA AÉREA Cirúrgica:
CRICOTIROIDOTOMIA
É uma técnica de permeabilização da via aérea
de último recurso, a utilizar apenas se a via aérea
superior permanece totalmente obstruída com
impossibilidade de ventilação. Deve ser utilizado um
Kit de cricotiroidotomia (em alternativa usar um abocath
com calibre entre G14 e G16, ligando este ao insuflador
manual, com o conetor de um TET nº 3 ou nº 3,5).
Insuflar durante 1 segundo e proporcionar 4 segundos
para permitir a saída passiva de ar (minimiza o risco
de barotrauma).

Figura 16: Cricotiroidotomia

Insuflador manual

Adaptador standard
de tubo traqueal

Seringa 3 mL

Figura 17:
Na ausência de KIT de cricotiroidotomia a técnica pode ser realizada como demonstrado na imagem
SECÇÃO 1 Airway

39
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
40

SECÇÃO 1 VI- BRATING

ABORDAGEM
À VÍTIMA PEDIÁTRICA

6. Breathing
Ventilação
e Oxigenação
 SECÇÃO 1
Nas vítimas PEDIáTRIcas a PCR é, em regra, secundária a falência Respiratória e/ou Hipoxémia.
O restabelecimento da ventilação eficaz é por vezes suficiente para reverter a gravidade da situação.
Particularidades
Anatómicas
e Fisiológicas
• Taxa metabólica mais elevada;
• Necessidade de mais O2 por Kg
de peso (ritmo metabólico mais
elevado: 2 a 3 vezes a do adulto);
• O volume corrente é de 7-10 mL/Kg
e a FR varia com a idade;
• Dilatação gástrica aguda devido
à aerofagia;
• Parede torácica mais fina;
Menor compliance pulmonar
e menor reserva funcional:
• Costelas posicionadas
horizontalmente (tórax em barril),
Os pontos de inserção muscular
do diafragma, no tórax, também
são horizontais na criança;
• Músculos intercostais pouco
desenvolvidos (imaturos);
• Esterno e costelas cartilaginosas
resultando numa parede torácica
mais complacente.
• Alvéolos mais pequenos e em
menor número (aumentam até ao
meio da infância cerca de 9 vezes
comparativamente com número
presente à nascença).
Breathing
41
notas:
Condição
• Uso menos eficiente de O2 e glucose. Fatores como a febre,
ansiedade e outros podem aumentar a taxa metabólica;
• O esforço respiratório aumenta o consumo de O2;
• Fatores de stress como hipotermia e sépsis podem levar a uma
deterioração aguda. A apneia, ventilação alveolar inadequada,
hipoxémia e uma potencial hipóxia tecidular, podem instalar-se
precocemente;
• FR lenta ou irregular na criança gravemente doente é um sinal
peri-paragem;
• Nas crianças até à idade pré-escolar, o volume corrente é muito
dependente do diafragma;
• volume residual e reserva de O2;
• Compromisso ventilatório pela limitação da mobilidade
diafragmática;
• Fácil transmissão do murmúrio vesicular através da parede
torácica;
• A capacidade de compensação de insuficiência respiratória
é limitada: mais susceptivel à hipóxia e risco de rápida
deterioração;
• Diâmetro da grelha costal já está expandido ao máximo e não
pode aumentar na presença de dificuldade respiratória;
• Menor excursão do diafragma durante a inspiração com redução
do volume inspiratório. Devido à preponderância do diafragma
na ventilação, as crianças preferem manter-se sentadas (promove
uma maior expansão);
• A suspeita de fraturas de arcos costais sugere grande
transferência de energia e está associada a lesão grave de
órgãos subjacentes;
• Menor superfície alveolar disponível para trocas gasosas em
lactentes e crianças pequenas;
• Criança necessita de FR para uma função normal;
Alvéolos mais propensos a colapsar no final da expiração.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
42

notas:

B: Ventilar e Oxigenar

• Administrar SpO2 (garantir SpO2 ≥95%);

• Monitorizar EtCO2 (manter 35-40 mmHg);
• Avaliar FR (em 30 segundos, pois as crianças apresentam ventilação irregular);
• Auscultar murmúrio vesicular (na linha média axilar);
• A suspeita de fraturas dos arcos costais indica trauma torácico grave, com lesão de órgão subjacente
(ex. fígado, baço e/ou pulmão (pesquisar e identificar);
• Pesquisar sinais de esforço respiratório:
Uso de músculos acessórios;
Adejo nasal;
Tiragem;
Balanceio da cabeça (lactente);
Gemido expiratório;
• Posicionar a criança para melhorar a eficácia da respiração e promover o conforto;
• Promover ventilação assistida se:
FR > 60 cr/min (lactente);
FR < 20 cr/min (criança < 6 anos);
FR < 12 cr/min (criança < 12 anos);
• Durante a ventilação assistida:
Se a parede torácica não se elevar visivelmente, o suporte ventilatório não está adequado;
Na ventilação assistida é essencial usar volume corrente adequado (risco de barotrauma);
• Promover VA definitiva se:
VA com compromisso grave;
Falência respiratória (Hipoventilação e/ou hipóxia mantida mesmo com O2 a 100% ou com
ventilação por insuflador manual);
• Identificar e corrigir situações potencialmente fatais:
Drenar pneumotórax hipertensivo;
Penso oclusivo em 3-lados se ferida aberta no tórax;
• Considerar sonda gástrica para diminuir comprometimento diafragmático (descompressão gástrica,
optimiza a ventilação e as trocas gasosas).

FREQUÊNCIA
RESPIRATÓRIA:
A avaliação da frequência respiratória deve ser efetuada
em 30 segundos, duplicando depois o número obtido.
As crianças podem ter uma “ventilação periódica” ou
seja, uma variabilidade da frequência respiratória com
pequenos períodos de apneia (< 20 segundos). Uma
contagem em apenas 10 a 15 segundos pode dar uma
frequência respiratória incorreta.
A frequência respiratória muito elevada (>60cr/min em
qualquer idade), especialmente com aparência anormal
ou tiragem global, indica uma dificuldade respiratória
grave e possível falência respiratória.
A frequência respiratória anormalmente lenta é sempre
preocupante porque pode ser sinal de uma paragem
respiratória iminente.
Frequência respiratória < 20 cr/min em crianças com
menos de 6 anos de idade e < 12 cr/min em crianças
com menos de 15 anos de idade devem levar a equipa
a procurar/identificar sinais de falência respiratória.

Idade Frequência Respiratória

Lactente (até 12 meses) 30 - 60
[1, 3] Anos 24 - 40
[4, 5] Anos 22 - 34
[6, 12] Anos 18 - 30
Adolescente [13, 18] 12 - 16

Tabela 8: Valores normais da FR para cada idade

 SECÇÃO 1 Breathing

43

notas:

A frequência respiratória normal por si só não garante uma adequada oxigenação e ventilação.
A frequência respiratória deve ser interpretada em conjunto com a aparência, a perfusão
periférica e a existência ou não de sinais de aumento do trabalho respiratório.

Se for necessária ventilação assistida, a frequência respiratória deve estar de acordo com a idade
da criança. A ventilação assistida com volume, pressão e/ou frequência exagerados é prejudicial.

SATURAÇÃO
DE OXIGÉNIO:
Depois de determinar a frequência respiratória e
antes da auscultação, deve obter-se a oximetria.
A oximetria acima de 95% em ar ambiente indica uma
oxigenação adequada.
No entanto é necessária cautela para não subestimar a
dificuldade respiratória na criança com oximetria igual
ou superior a 95%. A criança pode compensar a hipóxia
através do aumento significativo da frequência e da
profundidade da ventilação, e neste caso a oximetria
pode não refletir a verdadeira gravidade ou urgência
do problema respiratório.
Tal como com qualquer procedimento, a oximetria
deve ser interpretada no contexto global do quadro
clínico, incluindo a frequência respiratória, aparência,
e perfusão periférica.
AUSCULTAÇÃO
PULMONAR:
A auscultação deve ser efetuada na linha média axilar,
durante a inspiração e a expiração. Pretende-se
verificar se existem alterações no murmúrio vesicular
(ex. crepitações e pieira/broncoespasmo ou ausência
de murmúrio vesicular). O crepitar na inspiração indica
doença nos próprios alvéolos.
Quanto mais nova for a criança, mais difícil é a avaliação
de sons anormais à auscultação.
O broncoespasmo durante a expiração indica uma
obstrução da via aérea inferior. A auscultação ajuda
também a avaliar o volume de ar movimentado e a
eficácia da ventilação.
A criança com um aumento da frequência ventilatória e
diminuição de ar mobilizado pode estar numa situação
de paragem ventilatória iminente.
A tabela seguinte sintetiza os sons anormais,
as causas, e os exemplos mais comuns de processos
de doenças associadas.

ETIOLOGIAS
SOM CAUSA
POSSÍVEIS
Laringite, Laringotraqueíte,
Obstrução da via edema da glote, aspiração de
Estridor aérea superior um corpo estranho, abcesso
retrofaríngeo

Obstrução da via Asma, corpo estranho,

Pieira aérea inferior bronquiolite

Oxigenação Contusão pulmonar,

Gemido expiratório inadequada pneumonia, afogamento

Presença de fluido, muco Pneumonia, contusão pulmonar,

Crepitar inspiratório ou sangue na via aérea edema pulmonar

Barreira física para a transmissão

Ausência de sons
Auscultatórios apesar
do aumento da frequência
ventilatória
de sons respiratórios, corpo
Obstrução completa da via aérea
estranho, asma grave, hemotórax,
(via aérea superior e inferior)
pneumotórax, derrame pleural,
pneumonia

Tabela 9: Interpretação dos sons anormais da via aérea

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
44

notas:
FALÊNCIA
RESPIRATÓRIA:
A criança com dificuldade respiratória faz uso
dos mecanismos compensatórios (aumento da
frequência ventilatória quando o volume corrente
está diminuído ou aumento do volume corrente
quando a frequência ventilatória é lenta).

Quando os mecanismos compensatórios falham,

a deterioração ocorre rapidamente e a paragem
cardiorrespiratória deve ser antecipada.
É importante ter presente que a falência respiratória
pode ocorrer sem sinais de alerta!

ABORDAGEM NA FALÊNCIA RESPIRATÓRIA

SINAIS DE ALERTA

FR: Lenta / Rápida

. Aumento do trabalho respiratório
. Gemido expiratório
. Diminuição do volume corrente
. Palidez e cianose com aporte de O2

. Aumento da FC (Taquicardia,
ou em fase terminal Bradicardia)
. Alteração do estado de consciência
. Exaustão

FALÊNCIA RESPIRATÓRIA

Ventilação assistida com O2 a 100%

Entubação se:
VA insegura;
Necessidade de ventilação prolongada.

Figura 18: Algoritmo de abordagem da vítima pediátrica em falência respiratória

SECÇÃO 1 Breathing

45
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
46

SECÇÃO 1 VII- CIRCULATION

7. circulation
assegurar a
circulação
com controlo
de hemorragia
 SECÇÃO 1 Circulation

47

A diferença fisiológica fundamental em relação ao notas:

adulto é a capacidade da criança para compensar

as alterações hemodinâmicas induzidas pelo
choque hemorrágico, mantendo a pós-carga devido
à vasoconstrição periférica (garantindo a perfusão
dos órgãos vitais). O volume sanguíneo circulante
e o débito cardíaco são maiores na criança (por Kg/
peso) que nos adultos, porém os valores absolutos
são menores devido ao menor tamanho do coração.
O volume sanguíneo circulante representa 8-9% do
peso corporal. A criança possui um volume sanguíneo
elevado (Lactente 90 mL/Kg; Criança 80 mL/Kg;
Adulto 70 mL/Kg).

Particularidades
Anatómicas Condição
e Fisiológicas

• FC rápida, diminui com a idade; • A taquicardia pode ser resposta a hipovolémia e/ou Choque,
mas também à dor, febre, medo ou stress psicológico ou
emocional;

• Miocárdio com menos massa contrátil e • DC mantido pelo FC;

volume de contração limitado;
• Provoca aumento da necessidade de O2 (o DC satisfaz
• C r i a n ç a s a p r e s e n t a m d é b i t o necessidades aumentadas de O2, mas diminui a reserva);
cardíaco (DC) elevado (200 mL/Kg/min Fatores de stress (sépsis, hipotermia) podem levar a rápida
comparado com 75-90 mL/kg/min do deterioração;
adulto);

• Mecanismos compensatórios mantêm • Hipotensão – sinal tardio de falência circulatória/choque

DC por longos períodos de tempo. Esta
grande capacidade de preservação da
estabilidade hemodinâmica decorre da
derivação do fluxo sanguíneo dos tecidos
periféricos;
descompensado (a criança pode manter PA normal até
perda de 25-40% do volume);
• Pode existir hipotensão por hemorragia intracraniana
(suturas não encerradas);

• RN com sistema nervoso simpático • RN sensíveis a estimulação simpática (ex. aspiração e

menos desenvolvido; laringoscopia podem induzir bradicardia);

• Lactentes com função renal imatura; • Desidratação pode ocorrer rapidamente devido a
incapacidade de concentrar urina;

• A concentração de hemoglobina varia • A cianose desenvolve-se quando ocorre dessaturação de

de acordo com a idade (um valor baixo cerca de 5g de hemoglobina ou quando cerca de 50% do
de 9 g/dL ocorre até aos 3 meses); sangue da criança está desoxigenado. É um sinal tardio
de falência respiratória;

• Controlo imaturo do nervo vago; • Arritmia sinusal [1,6] anos;

• Cortical óssea mais fina, medula óssea • Facilidade na colocação de via intraóssea.
mais abundante.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
48

notas:

C: Assegurar a circulação com controlo

da hemorragia
• Controlar a hemorragia externa:
1. Compressão manual direta;
2. Garrote;
3. Outras: elevação do membro, locais de pressão.
• Avaliar a qualidade do pulso;
• Avaliar a cor e a temperatura da pele;
• Avaliar o tempo de preenchimento capilar (normal ≤ 2 seg);
• Monitorizar: FC, ritmo cardíaco;
• Obter acesso venoso periférico, se 2 tentativas ou 60 segundos considerar avançar para acesso
intraósseo se sinais de choque;
• Fluidoterapia, se necessário com soros quentes (estufa da viatura):
Choque: bólus de cristalóide (SF) 20 mL/Kg, repetido até 3 vezes (para atingir a reposição de 25%
da volémia);
• O retorno à estabilidade hemodinâmica é representado por:
FC <130 bat/min;
PA em 20 mmHg (PAS > 80 mmHg);
Aquecimento das extremidades;
Melhoria do estado de consciência;
• Após a estabilização hemodinâmica ajustar fluidoterapia para manutenção da volémia (ex. utilizando
a fórmula de Holliday-Segar, apresentada adiante);
• Avaliar a dor (escala de faces);
• Iniciar imobilização de fraturas (especialmente as associadas a maior perda hemática);
• Identificar e corrigir situações potencialmente fatais;
• Corrigir disrritmias cardíacas;
• Iniciar compressões cardíacas no lactente e criança se FC<60 bat/min e perfusão deficiente;
• Antecipar necessidade de intervenção cirúrgica (transporte precoce para unidade com Bloco
Operatório).

FREQUÊNCIA CARDÍACA: QUALIDADE DO PULSO:

A avaliação da frequência cardíaca como elemento
fulcral para estimar o estado circulatório da criança
tem limitações importantes:
• A frequência cardíaca varia com a idade;
• A taquicardia pode ser um sinal precoce de
hipóxia ou de perfusão insuficiente, mas pode
também estar presente em situações que não
implicam risco de vida (ex. febre, ansiedade, dor
ou excitação).
É essencial interpretar a frequência cardíaca tendo
em conta a história, o TAP e exame primário na sua
globalidade. A tendência do aumento ou diminuição
da frequência cardíaca pode ser muito útil.
Pode sugerir o agravamento de hipóxia ou choque,
ou a melhoria após o tratamento.
O pulso braquial é palpado na região mediana dos
bíceps na face interna do braço. A sua avaliação
permite determinar se o pulso é fraco ou forte.
Se o pulso é forte, a criança provavelmente não está
hipotensa.
Se não for possível avaliar o pulso braquial, deve
procurar-se um pulso central. Deve-se pesquisar
o pulso femoral em lactentes e em crianças mais
novas, e o pulso carotídeo nas crianças mais velhas
ou adolescentes.
A ausência de pulso implica PCR, é mandatório
iniciar SBV de imediato.

Com FC > 180 bat/min, é necessário um monitor para determinar corretamente a frequência
cardíaca e ritmo ECG.
 SECÇÃO 1 Circulation

49

notas:

IDADE FREQUÊNCIA CARDÍACA

Lactentes (até 12 meses) 100-160

1ª infância [1, 3] 90-150

Pré-escolares [4, 5] 80-140

Idade escolar [6, 12] 70-120

Adolescentes [13, 18] 60-100

Tabela 10: Valores normais de FC para cada idade

TEMPERATURA PRESSÃO ARTERIAL:

CUTÂNEA E O TEMPO A interpretação e determinação da pressão arterial
DE PREENCHIMENTO nas crianças pode ser difícil por:
CAPILAR: • Falta de cooperação;
• Confusão no tamanho da manga do aparelho;
• Dificuldade para lembrar os valores normais para
O tempo de preenchimento capilar é apenas um dos as várias idades.
elementos para a avaliação da circulação. Avaliado
no contexto de outras caraterísticas da perfusão tais Para crianças com mais de um ano de idade, a fórmula
como a frequência cardíaca, a qualidade do pulso, para determinar o valor mínimo aceitável da pressão
e a pressão arterial. arterial sistólica é: PA sistólica mínima = 70 + (2 x idade
O tempo de preenchimento capilar deve ser avaliado em anos). Por exemplo, uma criança com 2 anos de
idealmente sobre o esterno ou nos leitos ungueais. idade e com PA sistólica de 65 mmHg está em choque
Avalia-se fazendo compressão da área escolhida descompensado. A tabela seguinte exemplifica os
durante 5 segundos, Depois interrompe-se a pressão valores normais aproximados da PA sistólica para
e contabiliza-se o tempo que a zona comprimida as várias idades.
demora a retomar a coloração normal. O tempo de
preenchimento capilar normal é inferior ou igual a
2 segundos. No entanto a fiabilidade do tempo de
preenchimento capilar pode estar comprometida por
várias razões:
• A diminuição da temperatura corporal pode aumentar
o tempo de preenchimento capilar;
• Pode tornar-se difícil para o profissional contar
corretamente os segundos sob condições críticas.

IDADE Pressão sistólica mínima (mmHg)

Neonatos (até 28 dia de vida > 60 (ou pulso central forte)

Lactentes (até 12 meses) > 70 (ou pulso central forte)

Criança [1, 10] Anos > 70 + (2 x Idade em Anos)

Criança >10 Anos > 90

Tabela 11: Valores normais da pressão arterial de acordo com a idade

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
50
notas:
AVALIAÇÃO DA DOR:
A dor está presente em quase todo o tipo de lesões e
grande parte das doenças. O tratamento inadequado
da dor tem efeitos adversos na criança e na família.
A dor causa desconforto à criança, aos cuidadores e
interfere com a avaliação.
O stress pós-traumático é também muito comum em
crianças que experimentaram dor devido a uma doença
ou lesão grave e não receberam alívio farmacológico.
É essencial avaliar cuidadosamente a dor em todas
as crianças e considerar os métodos eficazes para
o seu alívio sempre que apropriado. A avaliação da
dor deve ter em consideração a idade e/ou estadio de
desenvolvimento da criança.
A capacidade para reconhecer a dor na criança
melhora com a idade (ex. o choro e a agitação numa
criança pré-verbal que está inconsolável no colo do
seu cuidador pode ser devido à fome, hipóxia, ou dor).
Em contrapartida, crianças verbais com mais de 3
anos de idade são bastante explícitas em relação
Não-farmacológico
• Transmitir calma;
• Ajuda do cuidador através da presença ou do
agarrar a criança;
• Técnicas de distração objetos;
• Gelo;
• Chucha.
Tabela 12: Alguns métodos para alívio da ansiedade e reduzir a perceção de dor
O tratamento apropriado da dor alivia a ansiedade da criança e da família, e facilita a comunicação,
avaliação física e o transporte. Para controlo da dor é preferível utilizar um opióide.
à dor. Podem ser utilizadas escalas visuais para a
autoavaliação da dor, tais como, a das “faces” (Wong-
Baker FACES Scale).
Permanecer calmo e manter o cuidador com a criança
são estratégias úteis.
A via intravenosa (EV) é a mais eficaz, a mais rápida
e a mais controlável, mas envolve estabelecer um
acesso vascular, o que é doloroso.
A resposta da criança à dor e à medicação ansiolítica
é por vezes imprevisível, e deve ser cuidadosamente
ponderada para evitar efeitos secundários indesejados.
A medicação utilizada para analgesia pode ter um efeito
sedativo com consequente depressão respiratória,
bradicardia, hipoxemia, hipotensão, ou mesmo perda
dos reflexos protetores da via aérea. Ocasionalmente,
terapêutica ansiolítica pode causar agitação paradoxal.
Farmacológico
Morfina (repetir cada 5 minutos se necessário):
Neonato: 0,05 mg/kg EV/IO;
Criança: 0,1-0,2 mg/KG EV/IO;
Adolescente: 3-4 mg EV/IO;
Fentanil 1-2 µg/kg cada 30/60 min, EV/IO;
Diazepam (Sem efeito analgésico!):
0,1mg/kg EV/IO;
Glucose a 10% oral para neonatais.
 SECÇÃO 1 Circulation

51

FALÊNCIA CIRCULATÓRIA notas:

Na vítima pediátrica a falência circulatória surge em • Pele marmoreada e fria;

regra na sequência de hipoxémia/hipovolémia.
Em mais de ¾ dos casos o ritmo de paragem
cardiorrespiratória é a assistolia.
Na avaliação da falência circulatória há que ter em
conta as variações com a idade da FC e da PA.
Num lactente uma frequência cardíaca inferior a 60/
min corresponde a uma bradicardia acentuada com
circulação ineficaz.
São sinais indiretos importantes de falência
circulatória:
• Tempo de preenchimento capilar (TPC >2
segundos);
• Dificuldade respiratória, sobretudo taquipneia;
• Agitação, sonolência, coma;
• Oligoanúria (o débito urinário normal é de 2 mL/Kg/
hora no lactente, 1mL/kg/hora na criança pequena
e no adolescente igual a o valor do adulto, com 0.5
mL/Kg/hora).
A hipotensão e o pulso filiforme são sinais tardios e
graves, sendo fundamental o diagnóstico do choque
na fase inicial (compensado), e instituindo atitudes
imediatas de reposição da volémia.

PERDA DE VOLUME SANGUÍNEO

E A REPERCUSSÃO NA CRIANÇA

CHOQUE CHOQUE CHOQUE

GRAU 1-2 GRAU 3 GRAU 4

Perda de Sangue
<30% 30-45% >45%
% Volume

Taquicardia
Frequência cardíaca Ligeiro aumento Aumento moderado
Bradicardia

Pressão arterial
Normal ou aumentada Normal ou diminuída Diminuída
sistólica

Pulso Periférico: Fraco Periférico: Ausente Periférico: Ausente

(palpável) Central: Normal Central: Filiforme/Fraco Central: Fraco/ausente

Tempo preenchimento
Prolongado Muito Prolongado -
capilar

Pele Fria, marmoreada Fria, cianose Fria, pálida

Frequência
Aumento moderado Aumento acentuado Respiração agónica
respiratória

Ansioso, irritável, Letárgico; sem resposta

Estado mental Comatoso
confuso à dor
CHOQUE CHOQUE
PERI-PCR
COMPENSADO DESCOMPENSADO

Tabela 13: Perda de volume sanguíneo e a sua repercussão na criança

Fórmulas para cálculo da pressão arterial sistólica, em pediatria (crianças com >1 ano de idade):
• PAS normal, expetável para a idade (mmHg) = (Idade x 2) + 80
• PAS mínima (referência para choque descompensado) mmHg = (Idade x 2) + 70

Se choque hipovolémico , administrar bólus de cristalóide: 20ml/Kg, EV/IO.

Repetir se necessário até 3 vezes.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
52

notas:
Manutenção das necessidades
hídricas diárias em função do peso corporal

Necessidades hídricas
PESO
(mL/dia)

3 - 10 Kg 100 mL/Kg/Dia

11 - 20 Kg 1000 + (50 mL/Kg/Dia)*

20 - 30 Kg 1500 + (20mL/Kg/Dia)#

Tabela 14: Fórmula de Holliday-Segar

(*) Para cada Kg > 10

(#) Para cada Kg > 20
SECÇÃO 1 Circulation

53
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
54

SECÇÃO 1 VIII- DISABILITY

ABORDAGEM
À VÍTIMA PEDIATRICA

8. Disability
Disfunção
Neurológica
 SECÇÃO 1 Disability

55

As crianças são particularmente susceptíveis aos No trauma pediátrico, a perda imediata de consciência notas:

efeitos de lesão cerebral secundária que pode ser
produzida por hipóxia, hipo hipercápnia, hipotensão
com perfusão cerebral diminuída, convulsão e
hipotermia.
A adequação do volume sanguíneo circulante é
essencial e a hipóxia deve ser evitada.
é comum na lesão axonal difusa, enquanto uma
deterioração rápida e progressiva é sugestiva de
edema cerebral difuso.
As crianças com fontanelas e suturas não fixas são
mais tolerantes às lesões intracranianas expansivas.
Os sinais de massa em expansão podem não estar
presentes até ao momento em que ocorre rápida
descompensação.

Particularidades
Anatómicas Condição
e Fisiológicas

• O cérebro aumenta de tamanho (para
o dobro) nos primeiros 6 meses de vida e
atinge 80% do tamanho do cérebro adulto
aos 2 anos de idade. Apresenta maior
conteúdo aquoso e a sua mielinização
ainda não está completa;
• O crânio oferece proteção inadequada para o cérebro
da criança e o TCE pode produzir lesões cerebrais graves,
sobretudo no 1º ano de vida;
• Lesões difusas do encéfalo (sobretudo edema e lesão axonal
difusa) são mais comuns na criança do que em qualquer outra
faixa etária;
• Lesões focais por contusão ou laceração que ocorrem
adjacentes a proeminências ósseas e hemorragia intracranianas
são incomuns;

• Fontanela anterior fecha entre os • O aumento gradual da pressão intracraniana pode ser
12-18 meses; acompanhado pelo aumento da caixa craniana;

• Lactentes têm o sistema nervoso • Controlo limitado da temperatura corporal, por alterações
autónomo imaturo. ambientais.

D: Disfunção neurológica

• Identificar e corrigir situações potencialmente fatais;

• Avaliar:
Estado de consciência (AVDS ou GCS modificada);
Reflexos pupilares;
Movimentos, força e sensibilidades das extremidades, postura/resposta à dor (Hipotonia,
assimetrias, descerebração, descorticação);
• Avaliar glicemia capilar;
• Indicações para VA definitiva:
GCS ≤8;
TCE com necessidade de ventilação assistida;
Suspeita de hipertensão intracraniana e/ou encravamento iminente (midríase bilateral, anisocória,
hipertensão arterial, bradicárdia, padrão respiratório anómalo e/ou postura em descerebração ou
descorticação);
• Se HIC e/ou encravamento:
Entubação traqueal (sequência de entubação rápida);
Monitorização EtCO2 (30-35 mmHg);
Hiperventilação moderada;
Manitol a 20%, 0,5 g/Kg, EV/IO: 2,5mL/Kg;
Elevação da cabeceira a 30°;
• Se intoxicação por opiáceos:
Naloxona EV, a dose dever ser igual à do adulto, 1 a 2 ampolas (400-800 mcg) em bólus,
independentemente da idade;
Naloxona IM, dose igual à EV;
Se RN: 100mcg/Kg/dose (0,25mL/Kg da concentração de 0,4mg/mL), máximo 1 ampola/dose;
• Se convulsões (ver capítulo da convulsão):
Administrar Diazepam;
Corrigir hipóxia/Hipoglicemia.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
56

notas:
ESTADO DE CONSCIÊNCIA:
Escalas AVDS e GCS modificada

GCS AVDS

15 A TCE MINOR

9 V TCE MODERADO
D
3 S TCE GRAVE

Figura 20: Correlação entre GCS e AVDS (Mackay, Burke et al)

A Vítima encontra-se ALERTA

V Vítima responde a estímulos VERBAIS

D Vítima responde a estímulos DOLOROSOS

S SEM RESPOSTA a estímulos

Figura 21: Escala de AVDS (escala simplificada para avaliar o estado de consciência)

ABERTURA DOS OLHOS RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA

CUMPRE ORDENS
ORIENTADA
ESPONTÂNEA 4 5 MOVIMENTOS NORMAIS 6
BALBUCIA
ESPONTÂNEOS
ORDEM VERBAL CONFUSA LOCALIZA A DOR
3 4 5
ESTÍMULO VERBAL CHORO IRRITÁVEL FUGA AO TOQUE

INAPROPRIADA
À DOR 2 3 FUGA À DOR 4
CHORO À DOR

INCOMPREENSÍVEL
AUSENTE 1 2 FLEXÃO ANORMAL 3
GEMIDO À DOR

AUSENTE 1 EXTENSÃO NORMAL 2

<2 ANOS AUSENTE 1

Figura 22: Escala de Coma de Glasgow combinada com adaptação

(texto a vermelho) para Pediatria (<2 anos)

facto
A GCS foi criada em 1974 por dois Neurocirurgiões Escoceses:
Graham Teasdale e Bryan Jennet.
 SECÇÃO 1 Disability

57

notas:

Na presença de alterações neurológicas de etiologia não evidente, é importante excluir a

hipoglicémia. Na criança com glicémia <60 mg/dL administrar Glicose a 5% - 10 mL/kg EV/IO.

Para crianças com Peso >40Kg utilizar doses de adulto.

FALÊNCIA DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL (SNC)
O reconhecimento de potencial falência do SNC
(com etiologias diversas) passa por uma avaliação
neurológica rápida e sumária, depois de garantida
a abordagem das componentes ABC do Exame
Primário:

Reflexos pupilares:
• Midríase;
• Não reatividade;
• Anisocória.

Convulsões?
Na presença de convulsões é importante observar
as suas caraterísticas, não esquecendo que se
mantidas podem originar lesões irreversíveis do
SNC.

Sinais de
hipertensão craniana/
encravamento iminente:
São sinais de aumento de pressão intracraniana/
herniação iminente e que implicam uma atitude
emergente os seguintes sinais:
• Midríase bilateral;
• Anisocória;
• Hipertensão arterial;
• Bradicardia;
• Padrão respiratório anormal;
• Postura em descerebração ou descorticação.

Aumento da PIC com repercussão respiratória:

• Hiperventilação;
• Respiração de Cheyne-Stokes;
• Apneia.

Aumento da PIC com repercussão circulatória

(resposta de Cushing):
• Hipertensão;
• Bradicardia.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
58

SECÇÃO 1 IX- EXPOSURE

ABORDAGEM
À VÍTIMA PEDIATRICA

9. Exposure
Exposição
com controlo
da temperatura
 SECÇÃO 1 Exposure

59

O facto das vítimas pediátricas possuírem uma notas:

maior superfície corporal em relação à sua massa

aumenta as perdas de calor para o ambiente e
afeta diretamente a capacidade da criança em
regular a temperatura. A falta de tecido subcutâneo
desenvolvido contribui para o aumento da perda de
calor por evaporação.
A hipotermia prolonga o tempo de coagulação e
afeta de forma adversa a função do sistema nervoso
central.

Figura 23: Corte da Roupa com tesouras (em Trauma),

se necessário deverá ser pelo tracejado

Particularidades Anatómicas
Condição
e Fisiológicas

• Lactentes com menos de 3 meses, são incapazes • Aumento da taxa metabólica;

de produzir calor através dos tremores;
• Lactentes e crianças têm área corporal maior,
relativamente à sua massa (peso);
• Grande perda de fluidos insensíveis;
• Calcificação dos ossos incompleta.
• Risco de Hipotermia e consequente:
depressão respiratória, irritabilidade do
miocárdio, acidose metabólica, hipoglicémia,
coagulopatia e alteração do nível de
consciência.

E: Exposição corporal com controlo da temperatura

• Criança deve ser exposta o tempo suficiente para efetuar inspeção visual, mas evitando a instalação da
hipotermia (ex. o lactente despido pode ficar rapidamente hipotérmico, mesmo à temperatura ambiente
amena);
• Pesquisar lesões óbvias na pele (sugestivas de infeções ou outros);
• Providenciar medidas para manter a temperatura corporal normal, ou aquecer a criança:
Aquecer ambiente (célula sanitária e outros);
Mantas térmicas;
Fluidos EV aquecidos;
• Nas crianças com febre promover medidas de arrefecimento (as necessidades metabólicas aumentam
10-13% por cada grau de temperatura acima do normal):
Remover excesso de roupa;
Administrar antipiréticos;
Administrar fluidos EV à temperatura corporal normal.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
60

SECÇÃO 1

10. AVALIAÇÃO
SECUNDÁRIA
X- AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 SECÇÃO 1 Avaliação secundária

61

HISTÓRIA notas:

Se a criança estiver fisiologicamente instável baseado
no exame primário, a decisão pode ser transportar
imediatamente sem efetuar a obtenção da história
ou exame físico.
Se a criança está estável e o local é seguro, é importante
realizar o exame físico e recolha da história. Após a
realização do exame físico e obtenção da história
(CHAMU) é importante reavaliar os achados baseados
na informação adicional.
É essencial não deixar passar despercebidas pistas
de problemas potencialmente graves que estão
subjacentes (ex. intoxicações, problemas metabólicos,
e infeções sistémicas podem estar presentes em
achados não específicos em lactentes e crianças).
Considerar o abuso infantil quando os achados físicos
não correspondem à queixa principal ou se a história
não é plausível.

O que despoletou os sintomas e a sua natureza:

• Presença de vómitos ou diarreia;
• Número de episódios ou diarreia;
• Vómitos com sangue ou bílis;
• Hemorragia externa;
• Presença ou ausência de febre;
• Erupção cutânea;
CIRCUNSTÂNCIAS • Dificuldade respiratória.

Eventos chave:
• Viagens;
• Trauma;
• História de febre anterior;
• Sintomas em familiares;
• Potencial exposição tóxica.

• Doenças ou lesões prévias;

• História de problemas cardíacos;
HISTÓRIA • História de prematuridade;
CLÍNICA • Hospitalizações anteriores devido a problemas cardiovasculares;
• Historial de gravidez, Trabalho de Parto e Parto (lactentes).

• Alergias conhecidas;
ALERGIAS • História de anafilaxia.

• Nomes e dosagens exatas da medicação habitual;

• Uso de laxantes ou medicação anti-diarreia;
• Terapêutica diurética crónica;
MEDICAMENTOS • Potencial exposição a outros medicamentos ou drogas;
• Tempo e doses de analgésicos/antipiréticos.

ÚLTIMA COMIDA • Tempo da última bebida e comida da criança, incluindo

OU BEBIDA amamentação ao peito e biberão.

Tabela 15: Mnemónica CHAMU

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
62

notas:
EXAME FÍSICO
SISTEMATIZADO:
Deverá ser realizado por segmentos corporais, na
mesma sequência do adulto (cabeça, tórax, abdómen,
bacia, extremidades e dorso) com exceção para
crianças pequenas (lactentes e idade pré-escolar),
nas quais se deve utilizar uma sequência dos pés à
cabeça. Este método permite ao profissional ganhar a
confiança e cooperação da criança. É importante obter
a ajuda do cuidador para efetuar o exame detalhado.

OBSERVAções GERAIS:
Observar o vestuário. Procurar odores, manchas ou
nódoas que possam sugerir intoxicação. Caso exista
suspeita de intoxicação, remover a roupa suja ou
manchada, e lavar a pele da criança com água e sabão
ou, em caso de dúvidas contactar o CIAV.

A ausência de sinais exteriores de trauma (ex. hematomas, equimoses, escoriações)

não exclui a presença de lesões internas.
 SECÇÃO 1 Avaliação secundária

63

notas:

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA PEDIÁTRICA

. Quantificar parâmetros vitais: PA, FR, FC, SpO2 , (Re) Avaliar Dor;
. Concluir recolha de informação: CHAMU;
. Exame físico sistematizado.

CRÂNIO, FACE E PESCOÇO

Palpar/Pesquisar: contusões, lacerações, depressões, abrasões, hematomas,

equimoses, edemas, eritema, enfisema subcutâneo, crepitações, cheiro do hálito;
Inspecionar: simetria da face, pupilas (tamanho e reatividade à luz), distensão das jugulares,
estabilidade/desvio da traqueia;
Auscultação: Linha média da traqueia (diagnóstico diferencial com OVA superior).

Palpar/Pesquisar: Crânio, Face (nariz, boca, região interna e posterior das orelhas, órbitas), região
cervical posterior;
Inspecionar: perda de liquido (LCR ou sangue) pelo nariz/olhos/ouvidos, instabilidade dos ossos da
face, Hematomas retro-auriculares e peri-orbitais, alteração dos sons auscultatórios ou rouquidão da voz.

TRAUMA

TÓRAX

Inspecionar e Palpar: Enfisema, Crepitações, Expansão torácica e simetria, Cicatrizes;

Auscultação: sons respiratórios e cardíacos;
Percutir: parede torácica (se necessário).

Inspecionar e Palpar: Clavículas e grelha costal (Instabilidade Torácica? Fratura de Esterno?

Instabilidade da grelha costal (movimentos paradoxais da parede torácica)? Feridas abertas?
Auscultar: sons respiratórios e sons cardíacos; Percutir: parede torácica.
TRAUMA

ABDÓMEN

Inspecionar e Palpar: cicatrizes, distensão abdominal, descoloração, palpar quadrantes abdominais

(rigidez? mole/depressível? dor?), sinais de lesão interna (contusões, abrasões e outros)?

BACIA E PERÍNEO

Inspecionar e Palpar: abrasões, lacerações , contusões, incontinência intestinal e vesical, Períneo

(hemorragia rectal ou genital).

Inspecionar e palpar: Dor? Crepitações? instabilidade da cintura pélvica? Períneo com Hematomas?

TRAUMA

EXTREMIDADES

Inspecionar e Palpar: evidências de trauma (crepitações, dor, movimentos anormais dos ossos e
articulações), equimose, eritema (não usual), coloração, função sensório-motor e pulso distal de
cada membro (comparando bilateralmente).

Inspecionar e Palpar: Comparar tamanho dos membros inferiores, Rotação (externa/interna)?

TRAUMA
DORSO E SUPERFÍCIES
POSTERIORES

(ROLAMENTO) Inspecionar e Palpar: dor, contusões, hematomas, feridas, abrasões, Coluna

(deformidades, crepitação).
TRAUMA

Figura 24: Algoritmo de avaliação secundária

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
64

SECÇÃO 1
ABORDAGEM
À VÍTIMA PEDIÁTRICA

11. transporte

XI- TRANSPORTE
 SECÇÃO 1
Stay and Play?
versus
Scoop and Run?
Depois de completar o Exame Primário e iniciar a
ressuscitação é necessário tomar uma decisão crucial:
transportar imediatamente a criança para a unidade
de saúde, ou continuar com a avaliação e abordagem
adicional no local?
MEIO SIV:
As opções de tratamento no local são limitadas.
A solicitação de SAV ou transporte precoce é indicado
se a situação for insegura para a criança, cuidador,
EPH ou ainda quando a criança apresenta:
• Um mecanismo de lesão com risco de vida;
• Uma história compatível com uma doença grave;
• Uma anormalidade fisiológica identificada durante
o Exame Primário;
• Uma potencial anormalidade anatómica grave;
• Dor significativa.
MEIO SAV:
Com equipa SAV com as opções de tratamento
mais alargadas, a decisão de transporte é por vezes
complexa. Os fatores principais a considerar incluem:
• O tipo de problema clínico (lesão versus doença);
• Os benefícios esperados do tratamento pelo SAV
no local;
• O nível de conforto dos profissionais que prestam
SAV;
• Tempo de transporte para a Unidade Hospitalar
indicada.
O PROBLEMA CLÍNICO:
Se a ativação da equipa for para trauma,
e se a criança apresentar:
• Mecanismo de lesão preocupante;
• Problema fisiológico grave;
• Potencial lesão anatómica;
• Ou o local é inseguro.
Nestes casos deve efetuar a estabilização da coluna, a
abordagem da via aérea e da ventilação, o controlo de
hemorragias, e depois iniciar o transporte. A obtenção
de acesso venoso no local só deve ser efetuado se
este for imperativo e trouxer benefícios francos ao
tratamento ou se o transporte for prolongado (ex.
criança com uma aparência anormal, com TCE após
uma queda, ou uma criança vítima de atropelamento
que tem dor e deformidade na coxa).
Se a ativação foi para uma situação doença, a decisão
para iniciar transporte depende habitualmente do nível
de conforto da EPH e do tempo de transporte previsto.
Transporte
65
BENEFÍCIOS ESPERADOS notas:
DO TRATAMENTO:
O tempo até ao hospital pode também afetar
significativamente o prognóstico das crianças que
necessitam de cuidados cirúrgicos ou crianças com
determinadas doenças médicas (ex. criança em
choque cardiogénico beneficiará do transporte para
o tratamento definitivo, já que o hospital é o melhor
local para tratar esta condição rara e complexa).
Por outro lado, algumas crianças gravemente
doentes podem beneficiar da abordagem do SAV
no local (ex. na criança a convulsivar o tratamento
inicial com benzodiazepinas é a melhor opção para
controlar precocemente as convulsões ou no caso de
crianças diabéticas inconscientes com hipoglicémia
a administração precoce de glicose diminui o risco
de lesão cerebral).
NÍVEL DE CONFORTO
(SCOOP AND PLAY?):
Sempre que a EPH entenda que a doença ou lesão
requerem um nível de cuidado mais elevado, é
recomendado solicitar ajuda diferenciada ou iniciar
o transporte de imediato.
Além disso, sempre que a EPH se sentir pouco
confortável com uma intervenção crítica é preferível
transportar e tentar a intervenção a caminho para o
hospital em vez de permanecer no local (ex. despender
tempo no local a tentar canalizar acesso venoso
periférico na criança com choque hipovolémico
descompensado). O tempo gasto em múltiplas
tentativas de colocação de cateter EV, no local poderia
ser mais bem empregue no transporte da criança para
a unidade hospitalar onde o choque vai ser tratado em
definitivo. Na verdade, este tempo nunca se justifica
porque numa criança em choque hipovolémico é
obrigatório colocar acesso IO após 60’’ ou 2 tentativas.
Para auxiliar a decisão de transporte, e sobretudo das
valências da unidade hospitalar de destino podem ser
utilizadas escalas como o Pediatric Trauma Score
(PTS). Na fase pré-hospitalar, crianças com trauma
multisistémico ou com risco de mortalidade significativo
(PTS≤8) devem ser encaminhadas para hospitais
com urgências polivalentes, com recursos materiais e
humanos habilitados para abordar o trauma pediátrico.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
66

notas:
PEDIATRIC TRAUMA
SCORE (PTS)
O PTS reflete a vulnerabilidade da criança face ao
evento traumático. Vários estudos demonstraram a
sua predição da mortalidade da criança no Trauma.
Enfatiza o Peso e a VA da criança. A VA é avaliada
não como função, mas como uma descrição de qual
o cuidado requerido para manter a VA permeável.
O score obtido pela soma dos pontos das diversas
categorias varia de um máximo de +12 ao mínimo de -6.

+2 +1 -1

PESO Kg >20 10-20 <10

Permeável Não permeável

Via Aérea NORMAL
Técnica de manutenção VA Definitiva
50-90
PAS mmHg <50
>90 Pulsos CENTRAIS
Pulso palpável / Ø
palpáveis
SONOLENTO/ Perda de
Consciência ALERTA NÃO REAGE
consciência

Fraturas Ø 1 / FECHADA VÁRIAS ou ABERTA

MAJOR
(perda de tecido):
MINOR:
Queimaduras,
Feridas Ø Contusão/Abrasão/
Penetrantes (Arma Fogo/
Laceração (<7cm)
Branca)

Tabela 16: Pediatric Trauma Score

Score >8 [9,12]: <1-9% mortalidade associada

Score ≤8: Sugere necessidade de um centro de trauma

Score [6,8]: Potencial lesão com risco de vida
Score [0,5]: Lesão com risco de vida

Score = 4: 50% de mortalidade associada

Score <1: Prediz mortalidade >98%
Score ≤0: Mortalidade 100%
SECÇÃO 1 Transporte

67
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
68

SECÇÃO 2
emergências
médicas
PEDIÁTRICAS
69
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
70

SECÇÃO 2 SEGUNDA PARTE

emergências
médicas PEDIÁTRICA

EMERGÊNCIAS
MÉDICAS
PEDIÁTRICAS
 SECÇÃO 2 Emergências
Respiratórias
71

notas:

Este capítulo revê as emergências médicas pediátricas mais comuns no

pré-hospitalar. A doença respiratória e as convulsões são as duas emergências
médicas pediátricas mais comuns no cenário fora do hospital. A febre é a queixa
médica mais comum, mas raramente uma emergência. A febre é um sintoma de uma
doença subjacente. A avaliação pré-hospitalar de uma criança febril deve incidir na
identificação de potenciais causas tratáveis da febre. A febre pode estar associada
a doenças tais como a bronquiolite, sépsis, ou convulsão em lactentes e crianças
em idade escolar. A alteração do estado de consciência é uma caraterística menos
comum das chamadas pediátricas para o 112, mas, normalmente, indicam que a
criança tem uma lesão grave que coloca em risco a sua vida.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
72

SECÇÃO 2
emergências
médicas PEDIÁTRICA

1. EMERGÊNCIA
RESPIRATÓRIA
 SECÇÃO 2 Emergência
Respiratória
73

DISPNEIA Algoritmo de OVA

Guidelines CPR-ERC

NÃO OVA? SIM

Falência Respiratória ?

NÃO SIM

. Posicionamento confortável da vítima

. Oxigenoterapia (SpO2≥95%)
. Se Glasgow ≤8 garantir permeabilidade
da VA (Dispositivo Laríngeo/TET)
. Posicionamento confortável da vítima
. Oxigenoterapia (SpO2 ≥95%)
. Estabelecer acesso IV/IO
. Ventilação assistida se necessário

Com base no TAP + CHAMU + Exame da Vítima

Causa provável
Causa provável Causa provável
PRÉ-AFOGAMENTO?
CARDÍACA? RESPIRATÓRIA?
ACIDENTE DE MERGULHO?

TRAUMA TORÁCICO TVM

OVA SUPERIOR CAUSA

HIPOPERFUSÃO Obstrução Alta ou Baixa,
Pneumonia, entre outras METABÓLICA

DOENÇA CONGÉNITA OVA INFERIOR OUTRAS CAUSAS

Cetoacidose ?

Anafilaxia com OVA

GUIDELINES CPR-ERC

CONSULTAR EM
PNEUMOTÓRAX TRAUMA (MANUAL)

CONSULTAR
NESTE MANUAL

SEM TEXTO
DESENVOLVIDO
NESTES MANUAIS

Figura 25: Algoritmo de avaliação da vítima pediátrica com dispneia

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
74

notas: A doença respiratória é o problema médico pediátrico

mais frequente no pré-hospitalar. De todas as condições
que causam doenças respiratórias em crianças, as mais
comuns são a asma e a bronquiolite. Porém, muitas
outras doenças, aspiração de corpos estranhos e
trauma podem causar problemas respiratórios nas
crianças. Uma boa avaliação e uma intervenção
precoce podem evitar uma doença grave ou até mesmo
a morte, bem como reduzir o tempo de permanência
no Serviço de Urgência.

Por definição, consideram-se emergências respiratórias

todas as situações clínicas ligadas ao aparelho
respiratório ou que nele possam vir a ter repercussão e
que, de algum modo na sua evolução, envolvam o risco
de produzir progressiva ou subitamente insuficiência
respiratória e consequente paragem respiratória.

As doenças do aparelho respiratório responsáveis

por uma urgência respiratória podem desencadear:

• Situações predominantemente obstrutivas;

• Situações predominantemente restritivas;
• Situações em que há insuficiência de trocas
gasosas.

Para cada uma delas a avaliação correta, a eleição

da terapêutica mais adequada e a adequação do
equipamento à situação e à vítima são aspetos
fundamentais para uma abordagem eficaz.
 SECÇÃO 2 Emergência
Respiratória
75

DOENÇAS PREDOMINANTEMENTE OBSTRUTIVAS

notas:

Via aérea superior

Irritação local • Aspiração;
ALÉRGICA • Pós-Intubação;
LARINGOSPASMO • Submersão.
ou REFLEXA
Alergia

• Laringotraqueomalacia;
ANOMALIAS • Paralisia das cordas vocais;
ESTRUTURAIS • Anel Vascular;
• Estenose Traqueal.
• Corpo Estranho;
ASPIRAÇÃO
• Vómito.
• Laringotraqueíte (ou CROUP);
• Abcesso periamigdaliano ou retro faríngeo;
Infeções
• Epiglotite;
• Difteria.
• Hipertrofia das Amígdalas e Adenóides;
• Teratoma;
MASSAS
• Linfangioma;
• Hemangioma.

Tabela 17: Doenças obstrutivas da VA superior

Via aérea inferior

ALÉRGICA Irritação local
LARINGOSPASMO
ou REFLEXA Alergia

ANOMALIAS • Broncoestenose;
ESTRUTURAIS • Vasos anómalos.
• Corpo Estranho;
• Vómito;
ASPIRAÇÃO
• Incoordenação motora;
• Submersão.
• Bronquiolite;
• Pneumonia;
INFEÇÕES
• Tuberculose;
• Fibrose Quística.
• Quisto broncogénico;
MASSAS • Teratoma;
• Mixoma.
Tabela 18: Doenças obstrutivas da VA inferior

Doenças predominantemente restritivas

• Anomalias congénitas;
• Hérnia diafragmática;
ANOMALIAS
• Eventração;
POR LESÃO • Doenças neuromusculares (ex. Miastenia Gravis, Distrofia muscular).
DA PAREDE
TORÁCICA • Cifoescoliose;
ESQUELÉTICAS
• Hemivertebras.

• Obesidade;
OUTRAS
• Respiração paradoxal.

Tabela 19: Doenças restritivas por lesão da parede torácica

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
76

notas:

• Hipoplasia pulmonar;
ANOMALIAS
• Sequestração pulmonar.

ESQUELÉTICAS

POR LESÕES • Pneumonias;

PARENQUIMATOSAS • Bronquiectasias;
OUTRAS
• Derrame Pleural;
• Fibrose Quística.

PNEUMOTÓRAX

Tabela 20: Doenças restritivas por lesão parenquimatosa

Figura 26: Pneumonia com atelectasia

SITUAÇÕES EXTRAPULMONARES
Com repercussão no aparelho respiratório

• Trauma Craniano;
• Tumor intracraniano.

HIPERTENSÃO DO LCR Infeções do SNC:

• Sépsis;
• Meningites;
DEPRESSÃO DO CENTRO • Encefalites.
RESPIRATÓRIO
• Barbituricos;
INTOXICAÇÕES
• Opiáceos;
COM DEPRESSÃO DO SNC
• Anestésicos.

• Hipercapnia;
ASFIXIA
• Hipoxémia.

• Asfixia de submersão;
OUTROS
• Aspiração de petróleo.

Tabela 21: Situações extrapulmonares

 SECÇÃO 2 Emergência
Respiratória
77

SITUAÇÕES MAIS COMUNS

notas:

De seguida carateriza-se a apresentação das

situações mais comuns, a sua identificação e o seu
tratamento:

• Laringite (Laringotraqueíte ou CROUP);

• Bronquiolite;
• Asma.

Laringite, Laringotraqueíte ou croup

DEFINIÇÃO • Inflamação da laringe com atingimento das cordas vocais;

• Afeta habitualmente crianças entre os 6 meses e os 6 anos;

EPIDEMIOLOGIA • Sexo masculino mais afetado;
• Pico de incidência: Outono e Inverno.

• Parainfluenza 1 e 3 (os mais comuns);

ETIOLOGIA
• Outros vírus respiratórios: adenovirus, influenza, VSR.

CLÍNICA • Pródromos: coriza, obstrução nasal, febre baixa.

• Tosse rouca (“laríngea”);

TRIADE DE SINTOMAS • Disfonia e/ou afonia;
• Estridor inspiratório (prolongamento do tempo inspiratório; ex.: > 2:1).

• Pode acompanhar-se, ou não de febre, normalmente baixa;

• Quadro clínico autolimitado, com duração de 3-5 dias, normalmente com agravamento noturno.

Laringite: escala de gravidade (Westley Score)

SCORE CLÍNICO

0 1 2 3 4 5

Quando
Estridor Nenhum Em repouso
agitado

Entrada de Ar Normal

Tiragem Nenhuma Ligeira Moderada Grave

Quando
Cianose Não Em repouso
agitado
Nível
Normal Desorientado
de consciência

Tabela 22: Westley score

Score < 3 - laringite ligeira: tosse laríngea sem tiragem e sem cianose ou agitação
Score 3 a 5 - laringite moderada: estridor e tiragem moderados, com diminuição da entrada de ar
Score superior a 5 - laringite grave: estridor grave, com diminuição marcada da entrada de ar e
agitação/alteração do estado de consciência
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
78

notas: Mais uma vez a avaliação é importante para que o tratamento adequado seja eficaz, para isso é necessário
que o diagnóstico diferencial seja efetuado e consideradas as seguintes situações:

Laringite, Laringotraqueíte ou croup

EPIGLOTITE • Quadro clínico de evolução súbita: Febre alta, ar tóxico, disfagia,

É uma emergência sialorreia, tiragem, cianose;
médica • Sentados em posição de tripé;
por risco de OVA • Rara desde a introdução da vacina anti-Haemophilus influenzae tipo B.

• Quadro clínico inicial semelhante ao da laringite;

TRAQUEITE
• Agravamento clínico, com febre alta e aumento progressivo do edema
BACTERIANA
da via aérea.

ASPIRAÇÃO
DE CORPO ESTRANHO • Obstrução total - cianose, engasgamento, afonia;
(história clínica • Obstrução parcial - sialorreia, estridor, disfonia.
compatível?)

Laringite: Terapêutica

ADRENALINA • Nas laringites moderadas/graves que não respondam aos corticóides.

NEBULIZAÇÃO
DE ADRENALINA
• Início de ação rápido - 10/15 min., ação autolimitada - 2 horas;
(1:1000) 0,5mL/Kg de
• Perigo de efeito “rebound” implica vigilância no S.U. durante 2 horas.
peso
máximo de 5mL
• Podem ser utilizados por via oral, parentérica ou inalatória, todas
igualmente eficazes;
• Dexametasona - 0.15 a 0.6 mg/Kg, PO ou EV - diminuição mais rápida dos
sintomas, diminuição da necessidade de aerossóis com adrenalina
e diminuição do regresso ao S.U.:
CORTICÓIDES – 10 mg em nebulização - menos eficaz que a via oral ou EV;
– Nota: as ampolas disponíveis no mercado podem ser utilizadas por
via oral;
• Budesonido - 2 mg em nebulização;
• Contraindicações: Varicela e tuberculose.

Puncionar e fazer chorar uma criança com estridor agrava muitas vezes o SDR,
por isso ponderar bem a utilização de via EV.
 SECÇÃO 2 Emergência
Respiratória
79

notas:

OBSTRUÇÃO VA SUPERIOR

Permeabilizar a VA
Não contrariar posição adotada pela criança
Administrar Oxigénio, garantir SpO2 ≥ 95%
Ventilação assistida com pressão positiva se necessário

Monitorização: FC, ritmo cardíaco, SpO2

EPIGLOTITE LARINGITE CORPO ESTRANHO

1-6 ANOS
6 MESES – 3 ANOS
Ar séptico
História recorrente <3 ANOS
Febre alta
Com ou sem febre SDR súbito
Sialorreia
Sem ar tóxico/séptico História de engasgamento
Posição preferencial
Tosse rouca seguido de cianose
Disfagia
Rouquidão
Voz abafada

Nebulização de ADRENALINA
(1:1000) 0,5mL/kg de peso
Máximo de 5mL

Manobras de Desobstrução
da Via Aérea

Stress mínimo (o choro agrava SDR): Transporte com O2 humidificado

não tentar canalizar veia periférica
Não tentar visualizar orofaringe

Transporte com O2 humidificado

A ET é arriscada: só se paragem cardiorrespiratória Algoritmo de

Ter em consideração o risco do uso de sedativos e miorrelaxantes desobstrução da VA
Considerar VA cirúrgica: CRICOTIROIDOTOMIA (guidelines CPR)

Figura 27: Algoritmo da abordagem – OVA superior

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
80

notas:
Bronquiolite

Episódio de dificuldade respiratória obstrutiva baixa na presença de infeção

DEFINIÇÃO
respiratória viral.

• Idade inferior a 2 anos;

CRITÉRIOS
• Evidência de infeção respiratória viral;
DE DIAGNÓSTICO
• Dificuldade respiratória obstrutiva baixa.

Escala de gravidade da Bronquiolite

0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos

Normal
<2 meses ≤ 60 cr/min 61 – 69 cr/min ≥ 70 cr/min
30-60

[2, 12] Normal

≤ 50 cr/min 51 – 59 cr/min ≥ 60 cr/min
meses 25-50

[1, 2] Normal
≤ 40 cr/min 41 – 44 cr/min ≥ 45 cr/min
Anos 24-40

Intercostal, subesternal
Tiragem Nenhuma Intercostal Intercostal e subesternal
e supraclavicular

• Dificuldade • Dificuldade
Alimentação,
na alimentação. na alimentação • Pára a alimentação.
vocalização
Dispneia • Diminuição • Diminuição • Não vocaliza.
e atividade
da vocalização da vocalização • Prostrado.
mantidas
• Irritabilidade • Irritabilidade
Sibilos na inspiração
Sibilos só no fim da Sibilos em toda a
Sibilância Ausente e expiração ou diminuição
expiração expiração
do murmúrio ou ambos

Tabela 23: Escala de gravidade adaptada de Liu et. al. Use of a respiratory Clinical Score Among Different
Providers. Pediatric Pulmonology 2004; 37: 243-248

Score de 1 a 3: Gravidade ligeira

Score de 4 a 5: Gravidade moderada
Score de 6 a 12: Grave

Bronquiolite: Terapêutica (ATENÇÃO: existe risco de apneia nas Bronquiolites)

• Mecanismo de ação: relaxamento do músculo liso. Menos eficaz se muito

SALBUTAMOL
pequenos (<3 meses);
(Não usar abaixo
• Aerosol com Salbutamol 0,03 mL/Kg/dose (mínimo 0,3 mL e máximo 1 mL
dos 6 meses)
e soro fisiológico até 5 mL.

BROMETO DE IPATRÓPIO • Não há evidência clínica da sua eficácia.

CORTICÓIDES
• Não há evidência clínica da sua eficácia.
(Inalados ou Sistémicos)

• Efeito alfa adrenérgico- vasoconstrição pulmonar - diminui edema;

ADRENALINA
• Aerossol 1mg+ 3 mL SF.

OXIGÉNIO • Manter SpO2 ≥95%.

 SECÇÃO 2 Emergência
Respiratória
81

Asma notas:

Doença inflamatória crónica das vias aéreas que se manifesta por

DEFINIÇÃO obstrução variável das mesmas, reversível, de forma espontânea
ou com terapêutica.

• Infeções respiratórias com obstrução das vias aéreas inferiores

(infeções agudas, tuberculose, fibrose quística e bronquiectasias);
DIAGNÓSTICO
• Aspiração de corpo estranho;
DIFERENCIAL
• Refluxo gastro-esofágico;
• Reação de broncospasmo no contexto de anafilaxia.

Asma: Avaliação da Gravidade da Crise

Ligeira Moderada Grave

Discurso Frases Frases curtas Palavras

Geralmente
Agitação Normal/agitado Geralmente agitado
agitado

Frequência
< 40/min
respiratória 40 - 50/min > 50/min
< 30/min
1-6 anos 30 - 40/min > 40/min
> 6 anos

Tiragem Normalmente Ausente Presente Marcada

Moderada, por vezes só no final Bem audível em

Sibilância Normalmente ainda audível
expiração toda a expiração

Pulso/Min
< 110 / min 110 - 130 / min > 130 / min
>2 anos

SpO2 > 95% 91 - 95% < 90%

Sinais clínicos de gravidade Identificação do doente de risco

• Cianose; • Paragem recente de toma de corticóides sistémicos;

• Bradicardia;
• Fadiga/exaustão/alteração
do estado de consciência;
• Silêncio à auscultação pulmonar;
• Movimentos respiratórios paradoxais.
• Internamento por agudização de asma no último ano;
• Doença psiquiátrica/problemas psicossociais;
• Baixa adesão à terapêutica;
• Crianças pequenas (evoluem mais facilmente para
insuficiência respiratória).

Tabela 24: Gravidade da crise de asma

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
82

notas:

ASMA

Permeabilizar a VA
Não contrariar posição adotada pela criança
Administrar Oxigénio, garantir SpO2 ≥ 95%

Monitorização: FC, SpO2, ritmo cardíaco

B2 Agonistas de ação rápida:

Nebulização ou câmara expansora

AEROSSOL COM SALBUTAMOL Em câmara expansora:

(solução respiratória: 5mg/mL) Salbutamol MDI
0,03mL/Kg/dose (mínimo 0,3mL e máximo 1mL) 50 mcg/Kg/Dose
SALBUTAMOL solução Respiratória + 3mL de SF + O2 a 6L/min 1puff = 100mcg
Em contínuo se necessário ou repetir após 15-20min Máximo 10 puffs por dose

Para administrar Aerossol usar um copo apropriado que permita

conexão ao debitómetro de oxigénio e a adaptação a uma Menor eficácia se
máscara facial, embora também possa permanecer em vítima exausta e/ou
extremidade livre (blow by). em hipoventilação

Considerar Corticóide EV se
falência respiratória eminente:

HIDROCORTISONA EV
4 mg/Kg

SALBUTAMOL EV
5mcg/kg
(ampola 0,5mg/5mL)

Administração se:
Vítima sem resposta a nebulização
Sem possibilidade de administrar terapêutica inalatória
(ex. ventilação assistida)

Se fraca resposta a tratamento anterior (SpO2 <93%)

Se tiragem global com esforço respiratório:

SULFATO de MAGNÉSIO EV
40 mg/Kg (máximo 3g),
em 50 mL NaCl 0,9%, em 30 minutos

Figura 28: Algoritmo de atuação na asma

Vítimas de asma apresentam maior risco para desenvolver pneumotórax;

Considerar entubação Traqueal precoce se:

• Sem resposta ao tratamento;
• Hipoxémia persistente;
• Exaustão;
• Paragem respiratória.
SECÇÃO 2 Emergência
Respiratória
83
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
84

SECÇÃO 2
emergências
médicas PEDIÁTRICA

2. EMERGÊNCIA
CARDIOVASCULAR
HIPOPERFUSÃO/CHOQUE
 SECÇÃO 2 Emergência
Cardiovascular
85

notas:

HIPERFUSÃO (CHOQUE)

Com base no TAP + CHAMU + Exame da Vítima

Medidas de Suporte gerais:

Permeabilizar a VA
Posicionamento confortável da Vítima
O2 alto débito, estabelecer Acesso IV/IO,
Monitorização (Ritmo ECG, SpO2, ETCO2, FC)
Manter a temperatura corporal

Choque Choque
Anafilaxia Choque
HIPOVOLÉMICO? DISTRIBUTIVO?
Guidelines CPR CARDIOGÉNICO?

desidratação CAUSAS
Vómitos, Diarreia, Anafilaxia EXTRÍNSECAS CAUSAS
Gastroenterite, etc Obstrutivo ao INTRÍNSECAS
fluxo sanguíneo

Choque Séptico
Cetoacidose Diabética PNEUMOTÓRAX
HIPERTENSIVO ARRITMIA

TVM
Queimaduras
OUTRAS:
TAMPONAMENTO Miocardite
CARDÍACO Doença congénita
Overdose (droga
Hemorragias cardiotónica)
Externas e Internas

TRAUMATISMOS:
ABDOMINAL
PÉLVICO
EXTREMIDADES
AMPUTAÇÃO
LESÃO OCULTA

Anafilaxia
GUIDELINES
GuidelinesCPR-ERC
CPR

CONSULTAR EM
TRAUMA (MANUAL)

CONSULTAR
NESTE MANUAL

SEM TEXTO
DESENVOLVIDO
NESTES MANUAIS

Figura 29: Algoritmo de abordagem a vítima pediátrica com hipoperfusão

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
86

notas: Os problemas cardiovasculares pediátricos são

raros fora do meio hospitalar. As emergências
cardiovasculares podem resultar da perda de volume,
falência cardíaca ou pela combinação de todas as
causas. A hipovolémia é a causa mais frequente nas
crianças. A hemorragia traumática é uma etiologia
frequente para a hipovolémia grave nas crianças,
embora a sépsis e a desidratação por gastroenterite
sejam também outras etiologias comuns, especialmente
em lactentes e crianças com menos de 3 anos de
idade. Este é um padrão diferente das emergências
circulatórias nos adultos, onde a doença cardíaca é o
principal problema de base. Tais condições cardíacas
primárias são raras nas crianças.
Independentemente do tipo de emergência
cardiovascular, o reconhecimento prévio e o tratamento
no tempo apropriado podem reduzir a morbilidade ou
mortalidade.
A maioria dos problemas circulatórios nas crianças
surgem devido à perda de fluido intravascular.

O sistema cardiovascular jovem e saudável da criança

compensa a perda de fluido através do aumento da
frequência cardíaca e reduzindo o fluxo de sangue em
aéreas anatómicas não essenciais (vasoconstrição
periférica).
A vasoconstrição limita o fluxo sanguíneo para as
zonas periféricas não essenciais e preserva o fluxo
sanguíneo nos órgãos nobres (cérebro, coração,
pulmões e rins). O processo fisiológico para restringir
a circulação para áreas como a pele e as membranas
mucosas resulta em sinais físicos de hipoperfusão.

Fisiopatológicamente podemos definir 3 tipos de

choque: hipovolémico, distributivo, e cardiogénico
(causas intrínsecas ou extrínsecas). Refletindo a
debilidade dos 3 principais componentes funcionais
da circulação: o volume sanguíneo, o sistema vascular
e o coração.
 SECÇÃO 2 Emergência
Cardiovascular
87

notas:

ABORDAGEM AO CHOQUE

CRIANÇA
DOENTE / COM LESÃO?

Garantir ABC

NÃO CHOQUE ? SIM

Continuar Oxigenar e Ventilar

Abordagem Monitorização
e Tratamento Acesso EV/IO:
apropriado Idealmente 2 acessos (Lactente
>20G, Criança >18G); Após 2
tentativas ou 60 segundos
considerar acesso IO

HIPOVOLÉMICO CARDIOGÉNICO DISTRIBUTIVO

Repor fluidos
Choque grau 1-2: Administração cautelosa de Repor fluidos
Cristalóide, 20mL/Kg, EV/IO fluidos cristalóides 10mL/Kg Cristalóide 10-20mL/Kg
Bólus rápido
Repetir se necessário até 3x Tratar disrritmias Adrenalina/Epinefrina

Considerar inotrópicos Considerar vasopressores

(como a Dopamina) inotrópicos

Considerar vasodilatadores

Considerar Diuréticos
(furosemida)

Drenar Pneumotórax
hipertensivo

Apoio de Cardiologia

Figura 30: Algoritmo de atuação no Choque/Hipoperfusão

Dopamina 5-20mcg/Kg, EV/IO

Diluição para seringa infusora de 50 mL:
• 3xPeso (Kg)= mg de Dopamina a diluir em 50cc de NaCl 0,9%;
• 1mL/h = 1mcg/Kg/min.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
88

notas:

Choque que não responde a 2 bólus de volume e necessita de suporte ventilatório, implica
pensar em hemorragia persistente, choque séptico ou compromisso cardíaco primário, este
último raro na criança.

Não deverá ser administrado Lactato de Ringer no lactente pela dificuldade deste em metaboliza-lo
em bicarbonato, com consequente agravamento da acidose.

Não administrar um agente vasopressor se suspeitar de uma hipovolémia não tratada.

O erro mais comum no tratamento da criança com choque hipovolémico é administração

insuficiente de fluidos.

A principal diferença entre o tratamento do choque distributivo e hipovolémico é a potencial

necessidade de agente vasopressor para melhorar o tónus vascular e a função do músculo
cardíaco no choque distributivo.
 SECÇÃO 2
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Hipovolémia (perda de fludo) é a causa mais comum
de choque nas crianças em ambiente pré-hospitalar.
Hemorragia por trauma é a causa mais frequente de
choque hipovolémico. Vómitos e diarreia devido a
gastroenterite é a segunda causa mais comum.
Os sinais e sintomas do choque hipovolémico variam
com a quantidade e duração (desde à quanto tempo
decorre a perda de fluidos). À medida que o volume
intravascular é comprometido pela perda contínua de
fluido (ex.: diarreia profusa), a criança pode progredir
de choque compensado para descompensado.
Choque hipovolémico compensado:
Crianças que perdem fluidos corporais através da
hemorragia minor (ex. escoriação) ou desidratação
(ex. gastroenterite), normalmente não mostram efeitos
significativos no estado circulatório. No entanto, se as
perdas de fluido ultrapassarem 5% do peso corporal,
o organismo compensa-a pela diminuição do fluxo
sanguíneo através de ajustamentos previsíveis na
fisiologia cardiovascular: Taquicardia e vasoconstrição
periférica.
A vasoconstrição causa atraso do tempo de
preenchimento capilar, diminuição da pressão do
pulso, cor da pele (pálida ou marmoreada), pele seca
e fria. Um ambiente frio ou hipotermia podem causar
vasoconstrição, o que imita uma fraca perfusão.
A pressão arterial sistólica é normal no choque
compensado.
Em todos os tipos de choque, a hipotensão é um sinal de mau prognóstico e representa choque
descompensado.
Emergência
Cardiovascular
89
notas:
No choque hipovolémico compensado, a aparência
pode ser normal ou a criança pode parecer ligeiramente
irrequieta ou menos interativa.
Na criança com gastroenterite, a aparência pode
parecer anormal por causa da febre, o que pode alterar
a aparência independentemente do estado circulatório.
Choque hipovolémico descompensado:
No choque descompensado, a per fusão é
profundamente afetada. O aumento da frequência
cardíaca e a vasoconstrição periférica não foram
suficientes para manter a circulação adequada nos
órgãos nobres. Apesar da criança com choque
descompensado poder ainda estar alerta no AVDS,
a avaliação da aparência irá ser anormal por causa
da perfusão inadequada do cérebro. A criança pode
estar irrequieta e agitada ou pouco reativa e combativa.
Hipotensão desenvolve-se quando ocorreu uma perda
de volume entre 30% a 45% do volume intravascular.
Outros sinais tardios são a taquipneia sem esforço e
a taquicardia extrema. Se não revertido, o choque
descompensado pode levar à falência cardíaca, com
bradicardia e falência respiratória e por fim à paragem
cardíaca.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
90

notas:
Avaliação da perda de volume sanguíneo

CHOQUE CHOQUE CHOQUE

GRAU 1-2 GRAU 3 GRAU 4

Perda de Sangue
<30% 30-45% >45%
% Volume

Taquicardia
Frequência cardíaca Ligeiro aumento Aumento moderado
Bradicardia

Pressão arterial
Normal ou aumentada Normal ou diminuída Diminuída
sistólica

Pulso Periférico: Fraco Periférico: Ausente Periférico: Ausente

(palpável) Central: Normal Central: Filiforme/Fraco Central: Fraco/ausente

Tempo preenchimento
Prolongado Muito Prolongado -
capilar

Pele Fria, marmoreada Fria, cianose Fria, pálida

Frequência
Aumento moderado Aumento acentuado Respiração agónica
respiratória

Ansioso, irritável, Letárgica; sem resposta

Estado mental Comatoso
confuso à dor
CHOQUE CHOQUE
PERI-PCR
COMPENSADO DESCOMPENSADO

Tabela 25: Avaliação da perda de volume sanguíneo

 SECÇÃO 2 Emergência
Cardiovascular
91

Resposta ao bólus inicial de fluidoterapia (20 mL/kg) notas:

RESPOSTA RESPOSTA MINÍMA

RESPOSTA RÁPIDA
TRANSITÓRIA ou SEM RESPOSTA

Perda estimada
de volume < 30% 30-45% 45%
Sanguíneo
Alterados

Retorno ao normal
As vítimas deste grupo
respondem ao bólus inicial
Sinais
de fluidos e mantêm-se
Vitais
hemodinamicamente
estáveis, necessitando
apenas de fluidoterapia de
manutenção.
Necessidade
de mais fluidos Baixa
(cristalóide)
Em raras ocasiões
Discreta melhoria,
a falha de resposta
mantendo PA e FC
à administração de
fluidos deve-se a
As vítimas deste grupo
falência cardíaca por
embora respondam à
contusão do miocárdio,
administração inicial
tamponamento
de fluidos, apresentam
cardíaco ou
sinais de deterioração da
pneumotórax
perfusão quando se reduz
hipertensivo.
o aporte para doses de
As causas de choque
manutenção.
não hemorrágico
devem ser
descartadas.
Elevada Elevada

Necessidade
Baixa Moderada a elevada Imediata
de sangue

Necessidade
de intervenção Possível Provável Muito provável
cirúrgica

Choque
Choque compensado Peri-PCR
descompensado

Tabela 26: Resposta ao bólus de fluidoterapia

A ausência de resposta à administração de fluidos (e/ou sangue) dita a necessidade imediata

de avaliação e eventual intervenção cirúrgica para controlo da hemorragia exsanguinante.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
92
notas:
CHOQUE DISTRIBUTIVO
No choque distributivo puro, a criança tem uma
diminuição do tónus vascular (vasodilatação periférica)
com um volume normal de sangue em circulação.
Esta mudança na capacidade do sistema vascular
e a hipovolémia relativa levam à hipoperfusão dos
órgãos vitais.
A causa mais comum para o choque distributivo é a
sépsis, especialmente em crianças com menos de 2 a 3
anos de idade. Outras causas para o choque distributivo
são choque anafilático, intoxicação química por drogas
que diminuem o tónus vascular (ex. beta bloqueantes,
barbitúricos), ou lesão da medula espinhal (acima de
C6) com interrupção dos nervos simpáticos da medula
até às paredes musculares das artérias periféricas.
Aspetos especiais na avaliação
do choque distributivo:
Os sinais do choque distributivo refletem a diminuição
das resistências vasculares periféricas (pele morna,
diminuição da qualidade do pulso, taquicardia,
hipotensão) e diminuição da perfusão dos órgãos
nobres (aparência anormal).
Sépsis
A sépsis ocorre quando qualquer tipo de infeção,
normalmente bacteriana ou viral, compromete o sistema
imunitário e causa disfunção orgânica. Sinais precoces
do choque séptico são pele morna e taquicardia.
A aparência de uma criança séptica será anormal
e pode incluir desinteresse, apatia, diminuição da
interatividade ou o facto de estar não consolável.
Também podem estar presentes exantemas, febre,
anorexia, vómitos, diarreias e agitação psicomotora.
As crianças doentes, normalmente, gostam de estar
ao colo e ser acarinhadas. Se uma criança tiver febre
e não quiser colo, aparentando estar mais confortável
quando deixada a só, pode ter irritabilidade paradoxal.
Este pode ser um sinal de meningite onde o movimento
causa tração na espinhal medula inflamada.
Às vezes, a criança séptica tem um exantema petequial
ou púrpura (manchas ou pontos roxos ou vermelho
escuro que não desaparecem à digito-pressão).
Um quadro de febre/sépsis, com rash cutâneo e/ou
petéquias, pode significar meningite. Nesta situação
deve-se iniciar precocemente o antibiótico adequado:
Ceftriaxone 100 mg/Kg (dose máx: 4 g).
DOENÇA MENINGOCÓCICA
A doença meningocócica é causada pela Neisseria
meningitidis, um diplococo Gram-negativo que para
além de ser uma bactéria comensal da nasofaringe
pode causar septicemia, meningite ou ambas.
A epidemiologia da meningite bacteriana alterou-se
de forma significativa nas duas últimas décadas
na sequência da introdução de vacinas contra o
Haemophilus influenzae tipo b, meningococo do
serogrupo C e a S. pneumoniae. A partir de 2012
será comercializada em Portugal a vacina contra o
meningococo do serogrupo B, que é a causa mais
frequente de meningite bacteriana (e septicemia) em
crianças e lactentes com 3 ou mais meses de vida.
A doença meningocócica é a causa infeciosa de morte
mais comum na infância, em países desenvolvidos.
Atualmente a mortalidade varia entre 2 a 11%, sendo
que é mais elevada (10%) em recém-nascidos.
Apresentação da doença
meningocócica
• A septicemia meningocócica é a forma mais grave e
potencialmente fatal da doença. Para além da febre
e do clássico exantema purpúrico / petequial (que
não é constante), podem estar presentes sinais de
choque, incluindo:
Alteração do estado de consciência;
Alteração da coloração da pele;
Tempo de preenchimento capilar superior
a 2 segundos;
Mãos e pés frios;
Taquicardia e/ou hipotensão;
Dificuldade respiratória;
Dor nas pernas;
Diminuição da diurese.
• A apresentação da meningite bacteriana inclui:
Febre, cefaleias; vómitos;
Rigidez do pescoço, fontanela hipertensa e pouco
pulsátil (em lactentes), fotofobia;
Alteração do estado de consciência;
Sinal de Kernig (dor e resistência à extensão
passiva dos joelhos com as coxas fletidas);
Sinal de Brudzinski (flexão espontânea das coxas
à flexão passiva da cabeça);
Paralisia, deficit neurológico focal (incluíndo
envolvimento dos pares cranianos e reação pupilar
anormal);
Convulsões.
 SECÇÃO 2 Emergência
Cardiovascular
93

Apresentação em crianças notas:

• Um estudo recente em crianças com menos de 16

anos com doença meningocócica revelou que os
sinais clássicos (rash hemorrágico; meningismo
e alteração do estado de consciência) tendem a
aparecer principalmente depois das 13 – 22 horas
iniciais;

• Sinais mais inespecíficos (dor nas pernas, mãos e

pés frios e alteração da coloração da pele) aparecem
significativamente mais cedo, instalam-se entre as
7 – 12 horas iniciais. Estes sinais mais precoces,
são por isso muito importantes para o diagnóstico
precoce e essenciais para iniciar medidas que
permitem salvar a vida da criança;

• O estudo divide os sinais clínicos em precoces,

clássicos (desenvolvem-se mais tarde) e tardios
(ver tabela seguinte).

Sinais Precoces Sinais Clássicos Sinais Tardios

(7 – 12 horas) (13 – 22 horas) (> 22 horas)

• Febre; • Rash hemorrágico: Inicialmente pode ser • Confusão ou delírio;

• Dor nas pernas;
• Sede;
• Diarreia;
• Coloração da pele alterada;
• Dificuldade respiratória;
• Mãos e pés frios.
macular ou maculo papular ou estar ausente; • Convulsões;
• Sinais de choque; • Alteração do estado
• No momento em que o rash petequial se de consciência.
desenvolve a criança já está gravemente
doente. Não se deve esperar pela instalação
do rash petequial para iniciar o tratamento da
criança;
• Rigidez da nuca;
• Fotofobia;
• Fontanela hipertensa (em lactentes).

Tabela 27: Sinais clínicos de doença meningocócica

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
94

notas:

ATUAÇÃO PRÉ-HOSPITALAR NA SUSPEITA

DE DOENÇA MENINGOCÓCICA (Idade > 1 mês)

. FEBRE (Temperatura axilar > 38ºC; Temperatura rectal > 38,5ºC)

. Exantema petequial/púrpurico é o mais caraterístico da doença meningocócica mas numa fase inicial pode estar ausente ou existir exantema
macular inespecífico (desaparece à digitopressão).
. A doença meningocócica pode apresentar-se como sépsis (com Choque), meningite (com aumento da PIC) ou ambas.

SINAIS DE CHOQUE ?
Considerar choque se combinação de
quaisquer 3 critérios ou se 1 assinalado com*,
isolado ou em combinação
. Alteração da coloração da pele (palidez/cianose)
. Mãos e pés frios A: PERMEABILIZAR A VIA AÉREA
. Tempo de preenchimento capilar >2 segundos* SIM
. Taquicardia* e/ou bradicardia*
. Hipotensão (sinal tardio)*
(PAS= 70 + 2 x idade em anos) B: VENTILAÇÃO E OXIGENAÇÃO
. Dificuldade respiratória / SpO2 < 95%
. Diminuição da diurese
. Alteração aguda do estado de consciência (sinal tardio)
O2 ≥ 10L/min com máscara alto débito
Manter SpO2 ≥ 95%

FC FR
Bradicardia Taquipneia
Taquicardia C: ASSEGURAR A CIRCULAÇÃO
<100
< 1 Mês > 60
>190 . 2 vias periféricas ou 1 via intraóssea
. Colher sangue para Hemograma,
2 Meses < 80
> 50 Bioquímica, Gasometria e Hemocultura
Até 1 Ano > 180
< 60
1-5 Anos > 40
> 140 CORRIGIR CHOQUE:
. 1ºBólus: 20mL/Kg de NaCl 0,9%;
< 60 . Administrar em 5-10min; Reavaliar;
6-10 Anos > 430
> 130 . 2ºBólus: 20 mL/Kg de NaCl 0,9%;
. Reavaliar
< 60
>10 Anos > 20 . Se necessário mais de 60ml/Kg no
> 100 total é indicado entubar e ventilar

SINAIS QUE SUGEREM MENINGITE ? Se PIC aumentada:

Considerar possibilidade se houver combinação de . Corrigir choque de forma cautelosa
quaisquer 2 critérios ou se 1 assinalado com*, e transportar com elevação da
isolado ou em combinação cabeceira a 30º
. Cefaleias; Vómitos; fotofobia
. Fontanela hipertensa e pouco pulsátil*
. Rigidez do pescoço* CEFTRIAXONE IV/IO/IM
. Sinal de Kernig* (dor e resistência à extensão passiva dos SIM 100 mg/kg (máx. 4g)
joelhos com as coxas fletidas)
. Sinal de Brudzinski* (flexão espontânea das coxas à flexão
passiva da cabeça)
. Alteração do estado de consciência D: DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
. Deficit neurológico focal
. Pupilas desiguais, dilatadas ou pouco reativas
. Convulsões
. Escala de GCS (ou AVDS)
. Corrigir hipoglicemia (<3mmol/L);
5mL/Kg Glicose a 10%

PRESSÃO INTRACRANIANA AUMENTADA ?

Considerar possibilidade se houver combinação de
quaisquer 2 critérios ou se 1 assinalado com*, E: EXPOSIÇÃO CORPORAL
isolado ou em combinação
. Estado de consciência alterado ou deprimido (GCS≤8)*
. Bradicardia e Hipertensão*
. Sinais neurológicos focais
SIM . Prevenir a hipotermia
. Postura anormal* e controlar a hipertermia
. Convulsões
. Pupilas desiguais, dilatadas ou pouco reativas*

Autoria:
Miguel Félix
Fernanda Rodrigues
Lia Gata
Gustavo Januário

Figura 31: Algoritmo de atuação na suspeita de doença meningocócica

 SECÇÃO 2 Emergência
Cardiovascular
95

Anaflaxia notas:

É uma reação alérgica major que envolve uma resposta
generalizada, multissistémica a um antigénio (proteína
estranha). As vias aéreas e o sistema cardiovascular
são locais importantes desta reação que normalmente
coloca em risco a vida. A causa mais comum é o ferrão
de um inseto como a abelha. Uma criança em choque
anafilático irá ter hipoperfusão e sinais adicionais tais
como estridor e/ou sibilos, com aumento do trabalho
respiratório. A criança também terá uma aparência
alterada. Pode apresentar-se irrequieta e agitada. O
exantema urticariforme está frequentemente presente
nestas situações.
A adrenalina é uma excelente droga para o tratamento
da anafilaxia. Estimula tanto os receptores adrenérgicos
alfa e beta, levando a dois efeitos importantes:
• Constrição dos vasos sanguíneos para contrariar a
vasodilatação da anafilaxia (efeito alfa);
• Abertura da vias aéreas ajuda a reverter
o broncospasmo provocado pelo choque anafilático
(efeito beta).
Deve administrar-se Adrenalina às crianças com
reações alérgicas associadas com pieira.

A criança em choque anafilático requer tratamento com

adrenalina e com um beta agonista caso esteja presente
um broncospasmo. Ao contrário da reação alérgica
simples a anafilaxia pode ter efeitos cardiovasculares
perigosos.

ANAFILAXIA

Identificar e corrigir situação com risco de vida (ABCDE):

A: Edema, Rouquidão, Estridor
B: FR , Sibilos, Cianose, Esforço respiratório
C: Palidez, sudorese, PA
D: AEC

Garantir VA permeável; Considerar ET precoce sobretudo em criança

com edema da língua, lábios, orofaringe e rouquidão.
Administrar O2 a 100%, garantir SpO2≥95%
Monitorização: FC, SpO2, PA, FR

ADRENALINA IM (1:1000)
Terço médio da coxa, face antero-lateral
Criança >12 Anos: 500 mcg (0,5mL)
Crianças [6,12] Anos: 300 mcg (0,3mL)
Crianças < 6 Anos: 150 mcg (0,15mL)

ADRENALINA IM
Se necessário repetir após 5min

Fluidoterapia: 10 a 20 mL

Antihistaminico H1: CLEMASTINA EV/IM

Adulto: 2 mg
Criança (com >1 ano): 0,025 mg/Kg/dose
(contraindicado em grávidas e lactentes)
Considerar também RANITIDINA 1mg/Kg

Para reações severas ou recorrentes e para vítimas com Asma

Corticóide: HIDROCORTISONA EV/IM

Crianças >12 Anos: 200mg
Crianças [6,12] Anos: 100mg
Crianças dos 6 Meses aos 6 Anos: 50mg
Lactentes <6Meses: 25mg

Figura 32: Algoritmo de atuação na Anafilaxia

• Ponderar ET ou Cricotiroidotomia;
• Adrenalina EV apenas por equipas experientes;
• Fluidoterapia com cristalóides, pois os colóides podem induzir alergia/anafilaxia.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
96

notas:
CHOQUE CARDIOGÉNICO
O choque cardiogénico é pouco comum em crianças • O aumento das pressões cardíacas no lado direito
e raramente é diagnosticado no pré-hospitalar a do coração também está presente no choque
menos que a criança tenha uma conhecida história cardiogénico e resulta em hepatomegalia;
cardíaca. De facto, a condição da criança pode ser mal • A hepatomegalia é um achado especialmente útil
diagnosticada como choque hipovolémico ou séptico, nos lactentes e crianças na 1ª infância;
resultando na administração agressiva de fluidos e • Edema das extremidades e distensão jugular venosa
agentes adrenérgicos. A causa mais provável é doença são raros nas crianças.
cardíaca congénita ou miocardiopatia secundária a
miocardite. Uma disritmia primária como a taquicardia
supraventricular (TSV), pode também causar choque
Choque cardiogénico:
cardiogénico. Por fim, a overdose de uma droga Causas extrínsecas
cardiotónica, tais como bloqueadores dos canais de
cálcio ou beta bloqueantes, é outra etiologia possível.
(Obstrutivo)
Várias circunstâncias patológicas podem obstruir o
Aspetos especiais da avaliação
fluxo sanguíneo proveniente do coração e causar
do choque cardiogénico:
choque. O tamponamento cardíaco e pneumotórax
A história dada pelo cuidador irá revelar que a criança
hipertensivo são 2 estados agudos que podem causar
tem tido sintomas não específicos como perda de
o desenvolvimento dramático do choque após lesões
apetite, anorexia, letargia, irritabilidade e sudorese
penetrantes no tórax.
desde há vários dias. Existe frequentemente história
O hemopericárdio desenvolve-se rapidamente após
de doença cardíaca congénita ou a presença de
um tiro ou um objeto aguçado que penetra na câmara
uma cicatriz na linha média do peito devido a cirurgia
cardíaca cheia de sangue, normalmente o ventrículo
cardíaca. O choque cardiogénico desenvolve-se
direito. O orifício criado na parede do coração fornece
por falência cardíaca esquerda. Na avaliação física:
um caminho para o sangue escapar para dentro do
espaço entre as 2 membranas pericárdicas. Porque as
• A aparência é: letárgica, irritável ou agitado;
membranas não esticam assim tão facilmente, o sangue
• A cor da pele está marmoreada ou cianótica;
coagula e colapsa o ventrículo direito (tamponamento).
• Presença de cianose que não melhora com a
Isto interrompe o retorno venoso para o lado direito
administração de O2;
do coração e produz uma queda acentuada no débito
• A frequência cardíaca é rápida;
cardíaco.
• A pressão arterial pode ser alta (inicial), normal ou
Raramente, o tamponamento cardíaco tem como causa
baixa (tardio);
um processo infecioso ou inflamatório (ex. tumor ou
• A pele está fria e a criança pode estar diaforética;
insuficiência renal crónica).
• O edema pulmonar causa o aumento da frequência
respiratória, crepitação e/ou sibilos inspiratórios;

Choque cardiogénico: Causas intrínsecas (Arritmias)

NÃO SINAIS de CIRCULAÇÃO?

SAV PEDIÁTRICO SIM

Monitorizar
Caso ainda não esteja

CHOQUE
descompensado?
NÃO

. Considerar manobras vagais

. Considerar adenosina
. Reavaliar

SIM

BRADICARDIA? TAQUICARDIA

Confirmar oxigenação: Complexos Complexos

. Permeabilizar VA
. Administrar O2 (garantir SpO2 ≥95%) Estreitos? Largos?

Adrenalina SINUSAL TSV

Considerar Atropina

Corrigir Adenosina?
Cardioversão
causa sincronizada?

Figura 33: Causas intrínsecas de choque cardiogénico

 SECÇÃO 2
BRADICARDIA
FC <60 bat/min Criança
FC <80 bat/min Lactente
PERMEABILIZAR A VA
Administrar Oxigénio SpO2 ≥ 95%
Não contrariar posição adotada pela criança
Ventilação positiva se necessário
CHOQUE
descompensado?
ATROPINA EV/IO
0,02mcg/Kg
Até ao máximo de 3mg
COMPRESSÕES TORÁCICAS
ADRENALINA EV/IO (10 mcg/Kg)
1:10.000 : 0,01 ml/Kg
Diluída 1f (1:1.000)/10 ml de SF: 0,1ml/Kg
Se BRADICARDIA
persistir, ponderar:
Pacing transcutâneo
Figura 34: Algoritmo de atuação na bradicardia
Normalmente a bradicardia é causada por hipóxia,
acidose e hipotensão severa e pode levar à PCR.
Administrar oxigénio a 100% e ventilação com pressão
positiva se necessário, perante qualquer criança que
apresente uma bradiarritmia e falência circulatória.
Perante a criança mal perfundida e que tenha uma
frequência cardíaca <60 bat/min, e que não responda
rapidamente à ventilação com oxigénio, deve iniciar-se
as compressões cardíacas e administrar adrenalina.
Emergência
Cardiovascular
97
notas:
ATROPINA:
Atropina na bradicardia só se
não responder a oxigenação e
ventilação correta e se houver
suspeita de ter sido causada
por estimulação vagal;
Dose mínima de Atropina:
100mcg, (para evitar
efeito paradoxal).
Pacing não é eficaz na
bradicardia secundária a
hipóxia/isquémia cardíaca
ou falência respiratória
Se a bradicardia tiver origem na estimulação vagal,
inicie ventilação com oxigénio a 100% e administrar
Atropina antes da adrenalina.
Um pacemaker cardíaco apenas tem indicação nos
casos de BAV ou disfunção do nódulo sinusal que não
respondam ao oxigénio, à ventilação, às compressões
cardíacas e à medicação; o pacemaker não é eficaz
na assistolia nem noutras arritmias causadas por
hipóxia ou isquémia.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
98

notas:

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
FC >220 bat/min (<1 Ano)
FC >180 bat/min (>1 Ano)

Garantir ABC

PERMEABILIZAR A VA
Não contrariar posição adotada pela criança
Administrar Oxigénio SpO2 ≥ 95%
Ventilação com pressão positiva se necessário

NÃO CHOQUE ? SIM

Manobras vagais Sedação e Analgesia

A TSV é a disritmia primária mais

ADENOSINA EV/IO frequente na idade pediátrica, na maioria CARDIOVERSÃO
dos casos por mecanismo de reentrada sincronizada
0,1 mg/Kg 0,5-1 J/Kg
com condução aberrante (complexos
(dose máxima 6mg) largos).
Manobra vagal no lactente consiste na
aplicação de gelo na face.
ADENOSINA EV/IO Na ausência de resposta a doses CARDIOVERSÃO
crescentes de Adenosina atuar de Sincronizada
0,2 mg/Kg acordo com o protocolo de TV. 2 J/Kg
(dose máxima 12mg) Sedação se cardioversão em vítima
consciente (Midazolam 0,1 mg/Kg)

Considerar
Considerar: antiarritmicos:
Cardioversão Amiodarona EV
sincronizada 5mg/Kg em 20 minutos

Figura 35: Algoritmo de atuação na TSV

Se o ritmo parece uma TSV, as manobras vagais
podem ser utilizadas numa criança estável
hemodinâmicamente. Estas manobras podem ainda
ser utilizadas nas crianças instáveis desde que não
atrasem a cardioversão elétrica ou química. Se a
criança está instável hemodinâmicamente, devem ser
omitidas as manobras vagais e de imediato tentar a
cardioversão. A adenosina é habitualmente eficaz na
conversão de TSV em ritmo sinusal. A adenosina é
administrada por via EV em bólus rápido tão próximo
do coração quanto possível e imediatamente seguida
de um bólus de Soro Fisiológico.
A cardioversão elétrica (sincronizada com a onda R),
está indicada na criança com compromisso
hemodinâmico, quando o acesso vascular não está
disponível ou quando a Adenosina foi ineficaz na
conversão do ritmo. A primeira dose de energia para
uma cardioversão elétrica numa TSV é 0.5-1 J/kg e
a segunda dose é de 2 J/kg. Se não obtiver sucesso,
administrar Amiodarona.
 SECÇÃO 2 Emergência
Cardiovascular
99

notas:

TAQUICARDIA VENTRICULAR
FC >120 bat/min
QRS largo > 0,08 segundos

PULSO ? NÃO

Tratar como:
FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR

SIM

PERMEABILIZAR A VA
Não contrariar posição adotada pela criança
Administrar Oxigénio SpO2 ≥ 95%
Ventilação com pressão positiva se necessário

NÃO CHOQUE ? SIM

Tratar como TSV

CARDIOVERSÃO
sincronizada 0,5-1 J/Kg

Manobras vagais
Adenosina

CARDIOVERSÃO
Sincronizada 2 J/Kg
. Pouco comum, mais provável ser
Amiodarona
supraventricular na origem do que
ventricular;
. Ocorre em crianças com patologia Considerar
associada (ex. pós cirurgia cardíaca, Amiodarona
miocardiopatia, miocardite, desequilíbrio
eletrolítico).

Figura 36: Algoritmo de atuação na TV

Nas crianças as taquicardias de complexos largos têm
mais frequentemente uma origem supraventricular
do que ventricular. Contudo, as taquicardias de
complexos largos, mesmo pouco comuns, devem
ser consideradas como ventriculares nas crianças
hemodinâmcamente instáveis, até prova em contrário.
As taquicardias ventriculares são mais frequentes em
crianças com doença cardíaca (após cirurgia cardíaca,
miocardiopatia, miocardite, distúrbios eletrolíticos,
intervalo QT prolongado, cateterismo cardíaco).
A cardioversão sincronizada é o tratamento de eleição
nas TV com pulso instáveis.
Os antiarritmicos devem ser considerados se uma
segunda cardioversão não teve sucesso ou se a TV
recorrer. Tem sido demonstrado que a Amiodarona
é segura e eficaz no tratamento das arritmias em
pediatria.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
100

SECÇÃO 2
emergências
médicas PEDIÁTRICAS

3. EMERGÊNCIA:
ALTERAÇÃO DO ESTADO
DE CONSCIÊNCIA
 SECÇÃO 2 Emergência:
Alteração do estado de consciência
101

notas:
AEC

Corrigir condições com risco de vida (ABC)

Posicionamento confortável da Vítima

Assegurar Oxigenação e Perfusão cerebral:

Administrar O2 , estabelecer acesso IV/IO,
Monitorização (Ritmo ECG, FR, FC, PA,
SpO2, CO2, GCS/AVDS)

GCS ≤ 8 Considerar VA definitiva

Sedação e Analgesia
Alteração da Avaliar e corrigir
glicemia glicemia
AVC / AIT
Avaliação Neurológica
HIPOPERFUSÃO Convulsões /
Estado pós-crítico
TRAUMA ?
TCE
TÓXICOS ?
. Álcool
. Insulina
. Overdose INTOXICAÇÕES
. Envenenamento
. Entre outras.

Com base no TAP + Exame da Vítima + CHAMU

Iniciar medidas dirigidas

DISPNEIA Febre ARRITMIA

HIPERTERMIA

Temperatura Causas
Psicológicas
HIPERTERMIA

Anafilaxia
. Suspeitar de outras causas
GUIDELINES CPR-ERC
Guidelines CPR . Medidas de suporte gerais

CONSULTAR EM
TRAUMA (MANUAL)

Encefalopatia Metabólica Equilíbrio Infeção do SNC

Meningite, Encefalite,
CONSULTAR ou Vascular Cerebral ÁCIDO-BASE Abcesso Cerebral, SÉPSIS
NESTE MANUAL

SEM TEXTO Alterações Aumento da PIC Doença

DESENVOLVIDO
METABÓLICAS (Tríade de Cushing)
NESTES MANUAIS
Tumor, Hemorragia Congénita

Figura 37: Algoritmo de abordagem à vítima pediátrica com Alteração do Estado de Consciência (AEC)

Encefalopatia Metabólica:
Alcoolismo, Fármacos/Drogas, Hipoglicémia, Cetoacidose Diabética, Coma Hiperosmolar,
Hipotiroidismo, Coma Hepático, Coma Urémico, Alterações Hidoreletroliticas
Encefalopatia Vascular Cerebral:
HSA, HIC, Encefalopatia Hipertensiva, Isquémia Cerebro-Vascular

A AEC (Alteração do Estado de Consciência) é um A Álcool;

estado neurológico anormal no qual a criança está E Epilepsia, distúrbios eletrolíticos, encefalopatia;
menos alerta e interativa tendo em conta o padrão I Insulina, Intoxicação;
esperado para a sua idade. O termo AEC refere-se O Overdose;
à variação da aparência anormal, desde U Urémia e outras causa metabólicas;
a irritabilidade até à total ausência de resposta.
A mnemónica AEIOU TIPPS relembra as várias T Trauma, Temperatura, Tumor;
causas do AEC: I Infeções (encefalopatite, meningite, sépsis);
P Psicológico (Histerismo, pseudo convulsões);
P “Poisoning” (Envenenamento);
S “Shock” (Choque), Hemorragia Subaracnoídea,
Lesão ocupando espaço (LOE).
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
102
notas:
CONVULSÃO
A convulsão é causada por descargas elétricas
contínuas, anormais a partir de um conjunto de
neurónios. As convulsões têm uma variedade de
manifestações físicas, dependendo da localização
da atividade elétrica anormal no cérebro e da idade
da criança. As convulsões em lactentes, cujo sistema
nervoso central (SNC) é imaturo, podem ser muito
subtis, consistindo apenas num olhar fixo fora do
normal, movimentos de sucção, ou “ciclismo”. Em
crianças mais velhas, com um SNC mais maduro,
as convulsões são normalmente mais óbvias e
manifestam-se tipicamente com contrações musculares
repetitivas (atividade tónico-clónica) e ausência de
resposta a estímulos.
Enquanto os cuidadores de crianças epilépticas podem
estar muito calmos no local após o contacto com o
112, aqueles que estão a testemunhar pela primeira
vez um episódio de convulsão normalmente ficam
assustados, podem ter medo que a criança morra e
podem ter iniciado esforços de RCP.
Convulsão febril vs Convulsão
não febril:
A convulsão febril é um diagnóstico de exclusão.
Significa que só deverá ser assumido após confirmar
a ausência de outras causas para a convulsão.
Por definição, uma convulsão febril simples é um
episódio com movimentos tónico-clónico generalizados
que dura menos de 15 minutos e ocorre em crianças
febris entre os 6 meses e os 5-6 anos de idade
sem doença neurológica subjacente. Convulsões
febris “simples” não causam lesões cerebrais, mesmo
nas crianças que repetem várias vezes o episódio.
A grande maioria das convulsões febris simples terá
parado espontaneamente antes da chegada da equipa
de EPH. As convulsões febris complexas irão durar
mais do que 15 minutos, podem ser focais em vez
de generalizadas, podem estar associados ao início
do desenvolvimento de anormalidades neurológicas
e podem ocorrer antes dos 6 meses. Este tipo de
convulsão pode estar associada a situações graves
e requer avaliação no hospital.
Existem muitas outras causas possíveis para os
episódios de convulsão não relacionados com a febre.
Estes incluem trauma (incluindo maus tratos), hipóxia,
hipoglicémia (a pesquisa de glicemia é obrigatória numa
criança com alterações do estado de consciência e/
ou com uma convulsão), infeção, intoxicações, AVC,
desordens metabólicas e problemas neurológicos
congénitos. Um grupo comum de crianças com
convulsão sem febre são os portadores de epilepsia
já diagnosticada onde o ajuste terapêutico da dose de
anticonvulsivante ainda não está adequado.
Avaliação da criança
em estado pós-crítico
Normalmente o episódio de convulsão já terminou à
chegada das equipas de EPH. Este estado pós-crítico
é caraterizado pela aparência anormal com sonolência,
confusão, irritabilidade e diminuição da interatividade
que pode durar entre minutos a horas.
Se a criança estiver hemodinamicamente estável,
efetuar o exame primário no local, incluindo a história
detalhada, o exame físico sistematizado (vítimas de
trauma). A maioria das crianças que tiveram uma
convulsão breve irão melhorar o seu estado de
consciência, tónus muscular e interatividade até 15 a 30
minutos. Se houver dificuldade em recuperar o estado
de consciência após um período de 30 a 60 minutos
a criança pode ter um problema grave associado ao
episódio de convulsão. Efetuar o transporte para a
unidade hospitalar é a medida mais acertada.
Se a criança tiver um diagnóstico prévio de epilepsia:
• Incluir o nome e a dosagem dos medicamentos
anticonvulsivantes, quando foi dada a última dose;
• Perguntar quando foram obtidos os últimos
doseamentos nas análises ao sangue e se estes
eram adequados;
• Determinar a duração do episódio e pedir uma
descrição da qualidade da atividade motora,
incluindo onde começou, como progrediu e quando
tempo esteve a criança inconsciente. A partir desta
informação, determinar o tipo de convulsão (ex.
generalizado ou parcial, ou parcial com uma segunda
generalização);
• Perguntar acerca de traumatismo craniano
associado;
• Considerar a possibilidade de intoxicação ou
overdose.
Tentar aliviar os medos do cuidador. Se for um episódio
inaugural o cuidador pode estar extremamente
assustado.
Circunstâncias preocupantes numa criança em estado
pós-crítico:
• Convulsão pós-traumática;
• Convulsão pós-ingestão;
• Convulsão e hipóxia mantidas;
• Convulsão num recém-nascido (<4 semanas de
idade);
• Primeira convulsão em crianças >6 anos de idade;
• Mais do que uma convulsão;
• Tempo de convulsão >5 minutos;
• Hipoglicemia.
 SECÇÃO 2 Emergência:
Alteração do estado de consciência
103

Abordagem na convulsão notas:

A: Permeabilização da Via-aérea D: Disfunção Neurológica

• Posicionar a cabeça para abrir a via aérea;
• Aspiração da boca se necessário;
• Considerar a posição de decúbito lateral se a
criança estiver a vomitar ativamente e a aspiração
for inadequada para controlar a via aérea;
• Considerar uma via aérea nasofaríngea.
• Parar a convulsão: Arrefecimento corporal (se
convulsão febril), administração de anticonvulsivantes
(quadro abaixo);
• Pesquisa de glicemia: Correção dos níveis séricos
de glicose, se indicado.

B: Ventilação e Oxigenação
Todas as crises estão associadas a hipoventilação.
Iniciar ventilação assistida se a criança estiver cianótica
Verificar SEMPRE a glicemia capilar
ou a oximetria seja inferior a 90% com O2 suplementar.
no episódio de convulsão.
Ter em atenção que é difícil obter uma leitura correta
da oximetria de pulso numa criança que esteja a
convulsivar. Parar a convulsão é a solução para uma
ventilação eficaz.
• Fornecer 100% de oxigénio através de uma máscara
ou por “blow-by”.

C: Assegurar a Circulação
A menos que a convulsão esteja associada com sépsis
ou trauma, não é necessária a reanimação com fluidos
no local ou no transporte. Sinais de fraca perfusão estão
provavelmente mais associados com uma convulsão
prolongada, hipóxia e acidose metabólica. Mais uma
vez, tratar a convulsão irá minimizar estes problemas.

Administração de benzodiazepinas durante as convulsões

Nome genérico Dose inicial Via Prós Contras

• Sedação;
• Depressão respiratória;
• Rápido desencadeamento;
Diazepam 0,2 mg/kg EV, IO • Curta duração de ação para
• Barato.
o controlo de convulsões
(15 minutos).

• Rápido desencadeamento; • Sedação;

Diazepam Rectal 0,5 mg/kg Rectal
• Não é necessário EV. • Depressão respiratória.

• Média duração de ação para

0,05-0,15
Midazolam EV, IM, IO • Rápido desencadeamento. o controlo de convulsões
mg/kg
(30-120 minutos).

Tabela 28: Administração de benzodiazepinas durante as convulsões

Mnemónica para administração de Diazepam retal:

• Criança que não anda: administrar metade da apresentação de 5 mg;
• Criança em idade pré-escolar: administrar 5 mg;
• Criança que anda na escola: administrar apresentação de 10 mg.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
104

notas:

CONVULSÕES

Garantir segurança da Vítima:

Móveis, objetos ou outros em que a vítima
possa embater

NÃO CONVULSÕES ? SIM

Focais Tónico-Clónicas
generalizadas
Estado Pós-Crítico

Administrar O2
Exame primário: ABCD

DIAZEPAM
CHAMU + EV/IO: 0,2 mg/Kg
Exame sistematizado Retal: 0,5 mg/Kg

Se necessário
repetir após 5
minutos
Medidas de Suporte gerais:
. Permeabilizar VA
. Administrar O2 (garantir SpO2 ≥95%)
Identificar
etiologia e corrigir
se possível

Ponderar VA
definitiva se
persistir convulsão

Figura 38: Algoritmo de atuação na Convulsão

 SECÇÃO 2 Emergência:
Alteração do estado de consciência
105

HIPOGLICEMIA notas:

O padrão mais frequente para a hipoglicemia fora do

hospital corresponde a uma criança que tem diabetes
documentada e administrou demasiada insulina ou
que atrasa uma refeição (hipoglicemia transitória).
A hipoglicemia também é vista em crianças com sépsis.
Verificar sempre a glicemia em qualquer criança que
tenha uma aparência de doença, especialmente na
presença de AEC. Outras causas para a hipoglicemia
nas crianças são a ingestão diminuta de alimentos
face a uma doença grave, especialmente em lactentes
e crianças na 1ª infância com reservas limitadas de
glicogénio.
Tratamento da hipoglicemia:
• Se consciente oferecer açúcar ou Glicose 30% via
oral (amamentar no caso do Lactente);
• Se inconsciente administrar Glicose a 5% - 10 mL/kg
EV/IO;
• Considerar a administração de Glucagon IM se não
existir acesso venoso e reavaliar frequentemente.
O Glucagon irá estimular um aumento transitório
do nível de glucose no sangue desde que haja
armazenamento de glicogénio no fígado (longas
cadeias de moléculas armazenadas de glucose):

Avaliação: Crianças com peso > 25 kg ou idade >[6, 8] anos

injetar toda a solução (1 mL);
Os sinais e sintomas da hipoglicemia podem ser Crianças com peso < 25 Kg ou idade <[6-8] anos
difíceis de detetar, especialmente em lactentes. injetar 0,5 mL.
Dependendo do nível de açúcar no sangue, os sinais e
os sintomas podem variar de alterações moderadas a
graves. Taquicardia, taquipneia, sudorese, agitação e
tremores refletem todos o aumento da segregação de
catecolaminas como resposta fisiológica às reservas
inadequadas de açúcar para suportar o metabolismo
celular. Quando o açúcar no sangue está perigosamente
baixo, pode ocorrer convulsão, coma e morte.

Corrigir Hipoglicemia

• Recém-nascido: Dextrose 10%, 2 mL/kg EV/IO;

• Neo-natal: Dextrose 10%, 5 mL/kg bólus EV/IO;
• Criança <10 Anos (<30Kg): Dextrose 30%*, 2 mL/kg EV/IO bólus;
• Crianças >10 Anos (>30kg): Dextrose 30%* (igual a adulto).

Hipoglicemia em pediatria:
• Lactente e Criança: Glicemia <60mg/dL;
• Recém-Nascido (desde o nascimento até ao 28º dia): Glicemia <40 mg/dL.

(*) Deve evitar-se a administração de Dextrose a 30% por via EV periférica.

Nestes casos é aconselhado administrar Dextrose a 10% (5mL/Kg).
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
106

SECÇÃO 3
REANIMAÇÃO
PEDIÁTRICA
E NEONATAL
107
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
108

SECÇÃO 3
REANIMAÇÃO
PEDIÁTRICA E
NEONATAL

1. REANIMAÇÃO
pediátricA
 SECÇÃO 3 Reanimação pediátrica

109

notas:

Na criança, a paragem cardiorrespiratória secundária a falência circulatória ou

respiratória, é mais frequente que as causadas por arritmias. As chamadas “paragens
por asfixia” ou de origem respiratória, são também mais comuns em adultos jovens.
O prognóstico da paragem cardiorrespiratória na criança é mau; identificar as fases
anteriores à paragem, e intervir eficazmente sobre elas pode salvar vidas.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
110

notas:

SBV PEDIÁTRICO

SEGURANÇA
ESTIMULAR

RESPONDE? SIM Avaliar ABC(DE)

1
NÃO

GRITAR POR AJUDA

2 Permeabilizar a VA

RESPIRAÇÃO NORMAL? SIM Ir para 1

NÃO

3 5 INSUFLAÇÕES

SINAIS DE VIDA? Ir para 1

com pesquisa de pulso central SIM

NÃO

COMPRESSÕES TORÁCICAS

4 SBV 15:2
1 minuto
(3 ciclos)

5 LIGAR 112

SBV 15:2

Figura 39: Algoritmo de Suporte Básico de Vida (SBV) pediátrico

 SECÇÃO 3 Reanimação pediátrica

111

notas:

SAV PEDIÁTRICO

SINAIS DE VIDA?
com pesquisa de pulso central

NÃO Pedir Ajuda 112

1
Iniciar SBV (15:2)
Oxigenar e Ventilar
Monitorizar / Desfibrilhador

SIM Ritmo Desfibrilhável ? NÃO

2 FV
TVSP
Assistolia
AESP 9
3 SBV 2 minutos

10
Acesso IV/IO

4
Adrenalina 10 mcg/Kg,
SBV 2 minutos cada 3-5minutos
Acesso IV/IO Considerar VA avançada

Ritmo Desfibrilhável ? NÃO Ritmo Desfibrilhável ?

SIM SIM
NÃO

5 Ir para 2

6 SBV 2 minutos
Considerar VA avançada
SBV 2 minutos
Corrigir causas reversíveis 11
Ritmo Desfibrilhável ? NÃO NÃO Ritmo Desfibrilhável ?

SIM SIM
ASSISTOLIA / AESP: ir para 10 ou 11

7
RITMO ORGANIZADO: Pesquisa de VOSP*
ROSC**: Cuidados pós-RCP (ir para 12) Ir para 2
*VOSP: Ver, Ouvir, Sentir, Palpar pulso

8
SBV 2 minutos
12
**ROSC: Return of spontaneus circulation
Adrenalina 10 mcg/Kg
cada 3-5minutos Cuidados pós-RCP:
Amiodarona 5mg/Kg . Abordagem ABCDE
. Controlar oxigenação e Ventilação
. Corrigir causa reversível
. Controlo da temperatura
(Hipotermia terapêutica)

Figura 40: Algoritmo de Suporte Avançado de Vida (SAV) pediátrico

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
112

notas:
RITMOS NÃO
DESFIBRILHÁVEIS:
assistolia e atividade
elétrica sem pulso
(aesp)
A maioria das PCR nas crianças e adolescentes têm
origem respiratória. Um período imediato de manobras
de reanimação é mandatório nestas idades, antes
mesmo de procurar um DAE ou um desfibrilhador
manual, porque a sua disponibilidade imediata não
melhora a sobrevida numa paragem respiratória.
Iniciar a reanimação de imediato está associado a
um menor défice neurológico após a paragem tanto
em adultos como em crianças. O ritmo mais frequente
na PCR em crianças e adolescentes é a assistolia e
a atividade elétrica sem pulso. A atividade elétrica
sem pulso carateriza-se por uma atividade elétrica
organizada, com complexos QRS, normalmente com
uma frequência baixa e, sem pulso. A atividade elétrica
sem pulso normalmente segue-se a um período de
hipóxia ou isquémia do miocárdio, mas ocasionalmente
pode ter uma causa reversível.
• Administrar adrenalina logo que possível, 10 mcg
kg EV/IO, e repetir cada 3-5 min;
• Se não houver acesso vascular e a EOT estiver
estabelecida, administrar 100 mcg/kg, por esta via
até o acesso venoso estar estabelecido;
• A via IO é a via de escolha na paragem em pediatria,
melhor que a traqueal;
• Identificar e corrigir as Causas Reversíveis (4 Hs e
4 Ts).

RITMOS NÃO DESFIBRILHÁVEIS

2min 2min 2min 2min 2min

PCR ROSC

Adrenalina Adrenalina Adrenalina

10 mcg/Kg 10 mcg/Kg 10 mcg/Kg

Ventilar/Oxigenar
Acesso EV/IO
Preparar fármacos
Entubação Traqueal

Figura 41
 SECÇÃO 3 Reanimação pediátrica

113

RITMOS notas:

DESFIBRILHÁVEIS:
Fibrilhação
Ventricular e
Taquicardia
Ventricular Sem Pulso
A FV ocorre em [4,19]% de todas as paragens
cardiorrespiratórias das crianças; a incidência de
FV/TV sem pulso aumenta com a idade. O fator
determinante para a sobrevivência numa FV/TV sem
pulso é o tempo até à desfibrilhação.
A desfibrilhação pré-hospitalar num espaço de 3
minutos após uma PCR presenciada nos adultos
resulta numa sobrevivência superior a 50%. Contudo,
o sucesso da desfibrilhação diminui dramaticamente
à medida que o tempo aumenta, por cada minuto
até à desfibrilhação (sem quaisquer manobras
de reanimação), a sobrevivência diminui 7-10%.
A sobrevivência após 12 minutos de fibrilhação
ventricular numa vítima adulta é inferior a 5%. O início
das manobras de SBV antes da desfibrilhação, por mais
de 5 minutos, melhora a sobrevida segundo alguns
estudos, no entanto noutros não parece tão evidente.
A Adrenalina é administrada após o 3º choque e
depois repetida a cada 3-5 min, preferencialmente
por via EV/IO relativamente à via traqueal.
A Amiodarona está indicada nas FV/TV sem pulso
refratarias à desfibrilhação (após o 3º choque, 5mg/Kg).
As experiências e a prática clínica com Amiodarona
nas crianças são escassas; a evidência demonstrada
nos estudos para adultos mostram que a Amiodarona
aumenta a sobrevivência para admissão hospitalar
mas não para a alta. Um estudo de caso pediátrico
demonstra a eficácia da Amiodarona no tratamento
de arritmias ventriculares. Por isso a Amiodarona
tem um papel no tratamento das FV/TV sem pulso
refratárias ao choque.

RITMOS DESFIBRILHÁVEIS

GRÁFICO
4 J/KG 4 J/KG 4 J/KG 4 J/KG 4 J/KG 4 J/KG 4 J/KG 4 J/KG
2min 2min 2min 2min 2min 2min 2min
PCR ROSC

Adrenalina Adrenalina Adrenalina

10 mcg/Kg 10 mcg/Kg 10 mcg/Kg

Amiodarona Amiodarona
5 mg/Kg 5 mg/Kg

Ventilar/Oxigenar
Acesso EV/IO
Preparar fármacos
Entubação Traqueal

Figura 42
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
114
notas:
ASPETOS PRÁTICOS NA
REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA
1. Manter o SBV com o mínimo de interrupções até
à tentativa de desfibrilhação;
2. Evitar a exaustão do reanimador que está nas
compressões pela sua substituição frequente (a
cada 2 minutos);
3. Quando a criança fica sem resposta, sem sinais
de vida (não respira, não tosse e não se deteta
movimentos), iniciar SBV de imediato;
4. Providenciar ventilação/oxigenação com máscara
e insuflador com oxigénio a 100%;
5. Providenciar ventilação com pressão positiva com
elevadas concentrações de oxigénio;
6. Administrar cinco ventilações eficazes (em cinco
tentativas) seguidas de compressões torácicas e
ventilações numa relação de 15:2 (a um reanimador
pode ser utilizada uma relação de 30:2);
4Hs
• Hipóxia;
• Hipovolémia;
• Hipo/Hipercaliémia;
• Hipotermia.
7. Posicionar os elétrodos de monitorização ou as
pás de desfibrilhação tão rapidamente quanto for
possível para identificar o ritmo: desfibrilhável e
não desfibrilhável;
8. Verificar o ritmo e sinais de circulação (pesquisar
o pulso central durante não mais de 10 segundos);
9. Os ritmos desfibrilháveis são a FV e a TV sem
pulso. Estes ritmos são mais comuns na criança
que sofreu um colapso súbito. Os ritmos não
defibrilháveis, compreendem a atividade elétrica
sem pulso, a bradicárdia (no lactente FC <60
bat/min) e a assistolia. A atividade elétrica sem
pulso e a bradicárdia apresentam frequentemente
complexos QRS alargados;
10. Procurar identificar e corrigir as causas
potencialmente reversíveis de PCR:
4Ts
• Pneumotórax hipertensivo;
• Tamponamento cardíaco;
• Tóxicos/Iatrogenia medicamentosa;
• Tromboembolismo (ex. pulmonar).
 SECÇÃO 3
Monitorização da respiração
e ventilação
Avaliação da capnografia (EtCO2):
A monitorização da EtCO2 confirma a posição do
tubo em crianças que pesem mais de 2 kg, e pode
ser utilizada no pré ou intra-hospitalar, bem como
durante o transporte da criança (atenção que não
exclui a entubação seletiva do brônquio direito).
Permite igualmente avaliar a eficácia das compressões
torácicas, e a presença de um ritmo de perfusão
durante as manobras de RCP.
Oximetria de pulso:
A oximetria de pulso pode não traduzir o verdadeiro
estado de oxigenação do organismo em determinadas
circunstâncias (por exemplo, na criança em choque,
na paragem cardiorrespiratória ou na criança com má
perfusão periférica).
Acessos vasculares
O acesso vascular é fundamental para a administração
de fármacos, fluidos e para a obtenção amostras de
sangue. O acesso venoso pode ser difícil de conseguir
durante a reanimação de uma criança ou lactente.
Na criança e/ou lactente em estado crítico é essencial
limitar o número de tentativas para obter um acesso
vascular a duas (ou 60 segundos), a partir daí, deve
avançar para o acesso intraósseo.
No recém-nascido é preconizado o cateterismo umbilical como tratamento de 2ª linha
(ao invés da IO). O clamp do cordão umbilical deve ser colocado a ≥5 cm do umbigo da criança.
Reanimação pediátrica
115
Acesso pelo tubo traqueal notas:
O acesso venoso periférico ou intraósseo são melhores
que a via traqueal para a administração de fármacos.
Os medicamentos lipo-solúveis, como a Atropina,
Lidocaína, Adrenalina ou Naloxona são passíveis de
ser melhor absorvidos na via aérea inferior. A dose
ideal de fármacos a administrar pela via traqueal
é desconhecida devido à grande variabilidade
(imprevisibilidade) de padrões de absorção alveolar,
mas, as doses seguintes são recomendadas como
orientação:
• Adrenalina, 100 mcg/kg;
• Lidocaína, 2-3 mg/kg;
• Atropina, 30 mcg/kg;
• A dose ideal de Naloxona é desconhecida.
Diluir o fármaco em 5 mililitros de solução salina
normal e após a administração fazer cinco ventilações.
Não administrar fármacos não lipo-solúveis (ex.
glucose, bicarbonato, cálcio) pela via traqueal devido
às lesões que provocam na mucosa da via aérea.
Fluidos e fármacos
A expansão de volume está indicada quando a criança
mostra sinais de choque na ausência de sobrecarga
de volume.
Se a perfusão sistémica é inadequada, administrar
um bólus de 20 mL/Kg de cristalóide isotónico, ainda
que a pressão arterial seja normal. Após cada bólus é
fundamental reavaliar o exame primário, para decidir
sobre a administração de mais fluidos ou de outro
tratamento.
Não existe informação suficiente para fazer
recomendações acerca da utilização de soluções
salinas hipertónicas no choque associado a trauma
craniano ou hipovolémia.
A informação também é escassa para recomendar o
atraso da administração de fluidos na criança hipotensa
vítima de trauma direto violento. Evitar as soluções
com dextrose a não ser na hipoglicemia.
A hipoglicemia deve ser ativamente pesquisada e
evitada, particularmente nas crianças pequenas ou
lactentes.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
116

notas:

FÁRMACO DOSE NOTAS

1ª administração: A adenosina causa um breve bloqueio auriculoventricular e está

100mcg/Kg, EV/IO recomendada no tratamento da taquicardia supra ventricular (TSV).
Adenosina (dose máx. 6mg) É segura de utilizar, pois tem um curto período de ação (10 seg).
Administrar a adenosina num membro superior ou num acesso
2ª administração: central para minimizar o tempo necessário para a sua chegada ao
pode ser o dobro coração. para minimizar o tempo necessário para a sua chegada
da primeira, ao coração. Administrar rapidamente, seguida de bólus de 3-5 mL
dose máx.12mg de solução salina normal.

A adrenalina é uma catecolamina endógena com potencial de ação

alfa e beta (1 e 2) adrenérgico. A adrenalina induz vasoconstrição,
10 mcg/Kg, EV/IO
aumenta a pressão diastólica, melhora por isso a perfusão coronária
(se via ET
e a contratilidade do miocárdio, estimula a contração espontânea
10x superior = 100 mcg/Kg)
e a amplitude e frequência da fibrilhação ventricular, concorrendo
assim para um maior sucesso da desfibrilhação. Se necessário,
Existem atualmente
devem ser administradas novas doses cada 3-5 minutos. A utilização
adrenalinas já
de doses maiores por via endovenosa ou intraóssea não está por
preparadas na
norma recomendada, uma vez que não melhora nem sobrevivência,
concentração de 0.1 mg/
nem o prognóstico neurológico após a reanimação cardiopulmonar.
mL.
Adrenalina

Assim que a circulação espontânea for restabelecida, pode ser

Nessas, esta dose
necessário manter uma perfusão contínua de adrenalina. Os seus
de 10 mcg/Kg
efeitos hemodinâmicos são dose-dependentes. Existe assim, uma
corresponde a 0.1 mL/Kg.
variedade significativa entre o efeito desejado na criança e a quantidade
e concentração da dose em perfusão, por isso adapte a dose de
Nas preparações mais
perfusão ao efeito desejado. A administração de adrenalina em ritmos
comuns, de 1 mg/mL,
elevados pode levar a uma vasoconstrição exagerada, comprometendo
dever-se-á diluir uma
significativamente a perfusão mesentérica e renal. A sobre dosagem
ampola (1 mg=1 mL)
de adrenalina pode causar hipertensão severa e induzir taquiarritmias.
até 10 mL, em SF,
e dessa nova preparação
Para evitar lesões nos tecidos, é fundamental que a administração
administrar 0.1 mL/Kg
de adrenalina se faça por um acesso vascular ou intraósseo seguro.
(= 10 mcg/Kg)
A adrenalina e outras catecolaminas são inativadas na presença de
soluções alcalinas e nunca devem ser misturadas com Bicarbonato.

A Amiodarona é um inibidor não competitivo dos receptores

adrenérgicos; deprime a condução elétrica do músculo cardíaco,
fazendo com que a condução AV se torne mais lenta, prolongando
Amiodarona

o intervalo QT e o período refratário. Com exceção do tratamento

5 mg/Kg da Fibrilhação Ventricular/ Taquicardia Ventricular Sem Pulso,
(pode ser repetida a Amiodarona deve ser administrada lentamente (durante 10
até 15 mg/Kg/Dia) a 20 minutos), com monitorização da pressão arterial e do
eletrocardiograma, de modo a evitar a hipotensão relacionada com
as infusões demasiado rápidas. Este efeito secundário é menos
comum na solução aquosa. Outros efeitos adversos significativos,
embora raros, são a bradicárdia e a taquicardia ventricular polimórfica.
Atropina

20 mcg/Kg A Atropina bloqueia a resposta parassimpática, acelerando o nódulo

dose mín.: auricular e auriculoventricular. Pode também induzir um aumento da
100 mcg/Kg; condução auriculoventricular. Doses baixas ( <100 mcg/kg) podem
dose máx.: 3 mg provocar bradicárdia paradoxal.
 SECÇÃO 3 Reanimação pediátrica

117

notas:

FÁRMACO DOSE NOTAS

Cálcio

O cálcio é essencial para a contração miocárdica, mas a sua utilização

por rotina não melhora significativamente a sobrevida após a paragem
cardiopulmonar.

Os dados disponíveis mostram que a hipo e a hiperglicemia estão

diretamente relacionadas com maus resultados após as manobras de
reanimação cardiopulmonar tanto nos recém-nascidos como nas crianças
Glucose

5 mL/Kg Dx10% e adultos, embora não haja certeza se estas causas são diretamente
(5 mL=0,5 g responsáveis ou se estão associadas a outras causas.
Glucose)
Devem ser verificados e monitorizados os níveis de glucose no sangue
ou plasma de todas as crianças vítimas de doença ou trauma, incluindo
após a reanimação cardíaca. Não devem ser administrados fluidos com
glicose durante a reanimação a não ser que exista hipoglicemia.
Sulfato de Magnésio

Não existem evidências que justifiquem a utilização de magnésio por rotina

durante a reanimação. O tratamento com magnésio está recomendado
25-50 mg/Kg, EV/IO
nas crianças com hipomagnesémia documentada, ou com Torsade de
Pointes, independentemente da causa.
Bicarbonato de Sódio a 8,4%

A administração de bicarbonato por rotina durante a reanimação ou após

o restabelecimento da circulação espontânea, não está recomendada.
A utilização de bicarbonato pode ser considerada nas crianças cujas
manobras de reanimação foram muito prolongadas e naquelas que
apresentem acidose metabólica severa.
1 mL/Kg
O bicarbonato pode também ser considerado nos casos de instabilidade
hemodinâmica e hipercaliémia, ou na presença de intoxicação por
antidepressivos tricíclicos. Quantidades exageradas de bicarbonato
de sódio podem impedir a correta oxigenação dos tecidos, produzir
hipocaliémia, hipernatrémia e hiperosmolaridade e inativar as
catecolaminas.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
118
notas:
Desfibrilhadores
Os desfibrilhadores podem operar de forma automática
ou manual, podendo ser capazes de administrar
o choque com energia monofásica ou bifásica. Os
desfibrilhadores manuais são capazes de administrar
qualquer energia pretendida.
Os desfibrilhadores automáticos estão programados
para todas as variáveis, incluindo a dose de energia
a administrar em cada choque.
Tamanho das Pás:
Devem ser utilizadas pás tão largas quanto
possível para promover um bom contacto entre
estas e a parede torácica. O tamanho ideal é
desconhecido, mas deve haver uma boa separação
entre as pás. Os tamanhos recomendados são:
• 4.5 cm de diâmetro nas crianças com menos de 10 kg;
• 8 a 12 cm nas crianças com mais de 10 kg
(com mais de um ano de idade).
Para diminuir a impedância transtorácica deve ser
utilizado um condutor elétrico entre as pás e a pele.
Tanto o gel próprio como os elétrodos de desfibrilhação
adesivos são eficazes. Não deve ser utilizado gel
de ecografia, compressas embebidas em soluções
salinas ou alcoólicas.
Figura 43: Colocação dos elétrodos multifunções
(antero-lateral na imagem à esquerda e antero-posterior na imagem da direita)
Posição das Pás:
Aplicar as pás firmemente contra o tórax na posição
antero-lateral, com uma pá colocada abaixo da clavícula
direita e outra abaixo da axila esquerda. Se as pás
forem demasiado largas, e se existir o risco de provocar
um arco voltaico entre as pás, uma deve ser colocada
nas costas abaixo da omoplata esquerda e outra na
frente, à esquerda do esterno, com a criança em
decúbito lateral.
Esta posição é conhecida com antero-posterior.
Força exercida sobre as Pás:
Para diminuir a impedância transtorácica durante a
aplicação do choque, deve ser aplicada sobre as pás
uma força de 3 kg nas crianças com menos de 10 kg
de peso e uma força de 5 kg nas crianças maiores.
Dose de Energia nas Crianças:
A dose ideal de energia para uma defibrilhação segura
e eficaz é desconhecida.
As ondas bifásicas são consideradas mais eficazes
produzindo menos disfunção no miocárdio após
o choque que as ondas monofásicas. Modelos
animais demonstram melhores resultados com
doses pediátricas 3-4 J/kg do que utilizando doses
mais baixas ou doses de adulto. Doses maiores que
4 J/kg (como 9 J/kg) desfibrilharam eficazmente
crianças mas com efeitos secundários significativos.
Devem ser utilizadas os 4 J/kg (mono ou bifásicos)
para o primeiro choque e seguintes.
Não existe evidência científica que recomende ou
contrarie a utilização de desfibrilhadores automáticos
em crianças com menos de um ano.
 SECÇÃO 3 Reanimação pediátrica

119

CUIDADOS notas:

PÓS-REANIMAÇÃO
1. Reavaliar ABCDE

2. Corrigir oxigenação e ventilação

• Evitar a hiperoxigenação, manter SpO2 [94,98]%.

3. Corrigir a causa reversível

• A disfunção miocárdica é comum após a
reanimação. Medicamentos vasoativos podem
melhorar os parâmetros hemodinâmicos pós
reanimação, mas devem ser utilizadas de acordo
com a clínica. Devem ser administradas de forma
contínua por via intravenosa.

4. Controlo da temperatura
• A hipotermia é frequente na criança após as
manobras de reanimação. A hipotermia central
(32-34 ºC) pode ser benéfica, enquanto a febre
pode ser prejudicial nos sobreviventes com
lesões cerebrais. Até agora não existem estudos
pediátricos, a hipotermia moderada tem sido aceite
como segura nos adultos e recém-nascidos;
podendo aumentar o número de sobreviventes
sem lesões neurológicas;

• Uma criança que readquire circulação espontânea

mas que mantenha o coma após a reanimação
pode beneficiar de um arrefecimento para 32-34
ºC por 12-24 horas (hipotermia terapêutica pós
PCR). Uma criança reanimada com sucesso que
recuperou a circulação espontânea e está em
hipotermia não deve ser aquecida rapidamente
a não ser que a temperatura seja inferior a 32
ºC. Após um período de hipotermia moderada, a
criança deve ser aquecida lentamente a 0,25-0,5
ºC por hora;

• A febre pode surgir após as manobras de

reanimação; e está associada a um mau
prognóstico neurológico; o risco aumenta à medida
que aumenta a temperatura corporal acima dos
37 ºC. Existem dados limitados que sugerem
que o tratamento da febre com antipiréticos e/
ou arrefecimento reduz a lesão neurológica.
Os antipiréticos e outros medicamentos
aconselhados para a febre são seguros; por
isso utilize-os para tratar a febre agressivamente.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
120

SECÇÃO 3
REANIMAÇÃO
PEDIÁTRICA E
NEONATAL

2. REANIMAÇÃO
NEONATAL
 SECÇÃO 3 Reanimação neonatal

121

PREPARAÇÃO Equipamento e Ambiente notas:

Quando o parto ocorre num local não designado para

São relativamente poucos os recém-nascidos que
o efeito, recomenda-se por segurança a existência
necessitam de reanimação ao nascer.
de um conjunto de equipamento que inclui material
Para aqueles que precisam de ajuda, a grande maioria
para ventilação pulmonar de tamanho apropriado para
apenas irá necessitar de assistência na ventilação
recém-nascidos, toalhas quentes e secas, cobertores,
pulmonar. Uma pequena minoria poderá necessitar
um instrumento estéril para cortar o cordão umbilical,
de um breve período de compressões cardíacas em
e luvas limpas. Pode também ser útil ter um aspirador
associação com a ventilação pulmonar.
com sondas de vários tamanhos e espátulas ou
laringoscópio para permitir o exame da orofaringe.
Controle da Temperatura Outras particularidades e/ou dispositivos necessários:

• Insuflador manual neonatal com válvula de

Os recém-nascidos (RN) molhados e despidos não
pressão;
conseguem manter a temperatura corporal numa
• Máscaras faciais de tamanho: 00 e 0/1;
sala que parece confortavelmente aquecida para
• Sondas de aspiração Fr12 ou 14, ou Yankauers;
adultos (os RN são particularmente vulneráveis).
• Máscara laríngea e/ou tubo traqueal;
Expor o RN ao stress do frio irá baixar a oxigenação
• Lâmina reta 0 e 1;
do sangue e aumentar a acidose metabólica.
• Capnografia;
É fundamental prevenir as perdas de calor:
• Tubo gástrico (Fr8 e 10).

• Secando imediatamente após o parto. Cobrindo a

cabeça e corpo, com exceção da face, com uma
toalha quente para prevenir mais perdas de calor
Em alternativa colocar o RN em contacto com a
mãe e cobrindo ambos com um cobertor ou manta
térmica.;
• Protegendo o recém-nascido de longos tempos
exposto ao meio;
• Mantendo o ambiente aquecido (ex. célula sanitária,
sala).

Tubo Traqueal (mm) Peso Idade Gestacional Profundidade (cm)

2,5 < 1 Kg <28 Semanas 6,5 – 7

3 1– 2 Kg 28-34 Semanas 7–8

3 – 3,5 2 – 3 kg 34-38 Semanas 8–9

3,5 – 4 >3 Kg >38 Semanas >9

Tabela 30: Escolha do tamanho do tubo traqueal

Mnemónica:
1, 2, 3 – 7, 8, 9
1 kg, 7 cm
2 Kg, 8 cm
3 Kg, 9 cm

Figura 44
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
122

notas:
ABORDAGEM INICIAL
A escala de APGAR não foi inicialmente concebida
para identificar recém-nascidos (RN) que venham a
precisar de reanimação. Contudo, alguns parâmetros
desta escala, nomeadamente a frequência respiratória,
a frequência cardíaca e a coloração, se avaliadas
rapidamente, podem identificar os recém-nascidos
a necessitar de cuidados de reanimação. Para além
disso, a avaliação seriada destes parâmetros pode
indicar se os esforços que estão a ser feitos estão a ser
bem sucedidos ou se mais manobras de reanimação
são necessárias.
Frequência cardíaca:
É melhor avaliada com um estetoscópio auscultando
os batimentos junto ao apéx (pulso apical).
A palpação de pulso na base do cordão umbilical é
muitas vezes um método eficaz mas nem sempre
é facilmente palpável; a pulsação do cordão só é
realmente simples para frequências acima das 100
pulsações por minuto.
Tónus:
O RN apresenta movimentos de flexão dos membros
com bom tónus muscular? Ou está flácido/hipotónico?
Cor:
Um RN saudável nasce com um tom azul e começa a
tornar-se rosado a partir dos 30 segundos assim que
estabelece uma ventilação eficaz. Observar se o RN
está rosado, cianosado ou pálido. A cianose periférica
é comum e, por si só, não é indicador de hipóxia.
Estimulação Táctil:
Secar o RN geralmente produz a estimulação
táctil suficiente para induzir uma ventilação eficaz.
Evite outros métodos mais vigorosos de estimular
a ventilação. Se o RN não conseguir estabelecer
uma ventilação espontânea e eficaz após um breve
período de estimulação, outros cuidados de suporte
serão necessários.

Atividade Respiratória:
Verifique se o recém-nascido está a ventilar.
Se estiver avalie a frequência, profundidade e
simetria da ventilação, avalie também a existência
de movimentos anormais como tiragem ou ruído.

0 1 2

FC 0 <100 >100

Lenta irregular Boa

RESPIRAÇÃO 0
Choro Fraco Choro vigoroso

TÓNUS Hipotonia Boa flexão

Ligeira flexão membros
MUSCULAR Flácido Movimentos ativos

COR Pálido / Cianose Extremidades cianosadas Totalmente rosado

IRRITABILIDADE Reage a introdução

- Choro ou Tosse
REFLEXA cateter

Tabela 31: Índice de APGAR

 SECÇÃO 3 Reanimação neonatal

123

notas:

REANIMAÇÃO NEONATAL

Gestação de Termo?
Líquido amniótico? Mecónio?

0 seg NASCIMENTO

Promover aquecimento
Respira ou chora? Secar e estimular
FC>100 bat/min? SIM Avaliar APGAR ao 1º
Bom tónus muscular?
e 5º minutos de vida

30 seg NÃO

Permeabilizar a VA (posicionar cabeça)

Secar e estimular / Promover aquecimento
Considerar monitorizar e SpO2

Pretende-se obter
expansão pulmonar,
5 INSUFLAÇÕES
cada insuflação deve
durar 2 - 3 seg

Reavaliar RN, se:

60 seg FC<100 bat/min
Apneia ou Respiração irregular

Ventilar com pressão positiva

Garantir FR = 40 cr/min

Se FC<60 bat/min ou não

90 seg detetável
Sem expansão torácica

. Fundamental usar
insuflador neonatal;
Compressões torácicas (SBV 3:1) . Para insuflar usar
(garantir FC = 120bat/min) apenas dois dedos para
apertar o insuflador;
. Apertar insuflador
apenas até que ocorra
Reavaliar FC cada 30 segundos
elevação do tórax.

Manter SBV (3:1)

Se FC<60 ou indetetável:
SpO2 aceitável:
Considerar acesso venoso e fármacos
2 min: 60%
3 min: 70%
4 min: 80%
Entubação Traqueal pode ser considerada em qualquer altura 5 min: 85%
Considerar Oxigénio em qualquer etapa se a cianose persistir 10 min: 90%

Figura 45: Algoritmo de reanimação neonatal

No RN sem atividade cardíaca detetável, considerar a suspensão da reanimação após

10 min continuados de adequados esforços de reanimação.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
124
notas:
SUPORTE DE VIDA
NO RECÉM-NASCIDO (RN)
Via Aérea
• O RN deve ter a cabeça alinhada em posição neutra.
Um cobertor ou toalha com 2 cm colocado debaixo
dos ombros do recém-nascido pode ser uma ajuda
muito útil para manter a cabeça em posição neutra;
• No RN mais prostrado, a aplicação da manobra
de subluxação da mandíbula ou a utilização de
um tubo orofaríngeo de tamanho adequado pode
ser útil na manutenção da permeabilização da via
aérea;
• A aspiração só é necessária se existir algo a obstruir
a via aérea. A aspiração agressiva da orofaringe
pode retardar o início da ventilação espontânea,
causar espasmo da laringe e induzir bradicárdia
por estimulação vagal. A presença de mecónio
num RN prostrado é a única indicação para
considerar de imediato a aspiração da orofaringe.
Caso seja necessário a aspiração deve ser feita
sob visualização direta (aspirar apenas onde
se visualiza). Utilizar sondas de 12-14 Fr, ou de
yankauer num aspirador que não exceda uma
pressão negativa de 100 mmHg.
Ventilação
• Atualmente não existe evidência que especifique
qual a concentração de oxigénio a utilizar quando
se inicia a reanimação. É comummente aceite a
utilização de 5 L/min. Após os cuidados iniciais ao
RN, se a ventilação não existe ou é inadequada, a
ventilação pulmonar é a prioridade. O resultado que
valida uma ventilação eficaz é um incremento na
frequência cardíaca; verificar a expansão torácica
se a frequência cardíaca não aumentar;
• Para as primeiras ventilações manter a pressão
inicial de insuflação por 2 a 3 segundos. Isto irá
ajudar a expansão pulmonar;
• A maioria dos recém-nascidos a necessitar de
reanimação, aumentam rapidamente a frequência
cardíaca com 30 segundos de ventilação.
Se a frequência cardíaca aumentar mas o RN
continuar com uma ventilação ineficaz, manter
uma frequência de 40 ventilações por minuto, com
insuflações de um segundo até obter uma ventilação
espontânea adequada;
• Se o RN não responder, a razão mais provável é
não haver um adequado controlo da via aérea ou
da ventilação. Verificar a existência de movimentos
torácicos durante as ventilações, se existem, a
ventilação pulmonar está a ser conseguida. Se não
existirem, o controlo da via aérea e da ventilação
não está a ser conseguido;
• Pode-se obter uma ventilação adequada com a
entubação traqueal, mas isso requer treino e
experiência para ser conseguido eficazmente;
• Manter o suporte ventilatório até o RN estabelecer
uma ventilação normal e regular.
Suporte Circulatório
(Compressões
torácicas)
• O suporte circulatório pelas compressões cardíacas
só é eficaz se a ventilação pulmonar for conseguida
com sucesso. Administrar compressões cardíacas
se a frequência cardíaca for inferior a 60 bat/min.
A técnica ideal consiste em colocar os dois
polegares o terço inferior do esterno, com os
dedos a envolver o tronco e a suportar as costas.
O terço inferior do esterno deve ser comprimido
numa profundidade equivalente a um terço do
diâmetro antero-posterior do peito. Um rácio de
compressão/descompressão com um tempo
ligeiramente mais curto para a compressão do
que para a descompressão oferece, teoricamente,
vantagens na circulação sanguínea nas crianças
muito jovens. Não levantar os polegares do contacto
com o esterno durante a fase de descompressão,
mas permitir que a parede torácica volte à sua
posição normal durante esta fase. Utilize um rácio
de 3:1 para as compressões e ventilações, de modo
a que ocorram 120 eventos por minuto, ou seja,
aproximadamente 90 compressões e 30 ventilações;
• Verificar a frequência cardíaca a cada 30 segundos
de reanimação;
• Suspender as compressões torácicas quando a
frequência cardíaca for superior a 60 bat/min.
 SECÇÃO 3 Reanimação neonatal

125

Fármacos notas:

• Os fármacos raramente estão indicados na

reanimação dos recém-nascidos. A bradicárdia
no recém-nascido é habitualmente causada
pela inadequada ventilação pulmonar ou hipóxia
profunda. Por isso, estabelecer uma adequada
ventilação é o passo mais importante para a corrigir.
Contudo, se a bradicárdia se mantém inferior a
60 bat/min, apesar das adequadas ventilações e
compressões torácicas, os fármacos podem ser
necessários. Presumivelmente, estes fármacos
exercem o seu efeito pela sua ação no coração
e são administrados porque a função cardíaca
é inadequada (preferencialmente através de um
cateter inserido rapidamente no cordão umbilical).

É razoável a sua administração quando as ventilações e compressões

feitas adequadamente não conseguem subir a frequência cardíaca acima
dos 60 bat/min. Usar um acesso EV assim que estiver estabelecido. A dose
recomendada é de 10-30 mcg/kg. A via traqueal não é recomendada, mas
Adrenalina se for utilizada é provável que doses inferiores a 30 mcg/kg sejam ineficazes.
Tente uma dose maior (até 100 mcg/kg). A segurança desta dose maior a
administrar por via traqueal não foi estudada. Não administrar doses altas
por via intravenosa.

Se um débito cardíaco eficaz não foi restabelecido, após das ventilações e

Bicarbonato compressões torácicas adequadas, reverter a acidose intracardíaca pode
de Sódio a 8,4% melhorar a função do miocárdio e conseguir a circulação espontânea.
Administrar Bicarbonato, 1 mL/kg, EV.

Considerar a expansão de volume quando exista a suspeita de perdas

hemáticas ou o recém-nascido aparente estar em choque (palidez, má
Fluidoterapia perfusão, pulso fraco) e não respondeu adequadamente às outras manobras
de reanimação. Administrar bólus de 10-20 mL/kg de NaCl 0,9%.

Suspensão da Reanimação

Dados recolhidos relativos a RN sem atividade cardíaca desde o nascimento até aos 10 minutos ou
mais, estão associados a uma mortalidade mais elevada ou a défice neurológico mais severo. Após 10
minutos contínuos e adequados de esforços de reanimação, a suspensão das manobras podem ser
justificadas se não existirem sinais de vida.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
126

SECÇÃO 4
EMERGÊNCIAS
OBSTÉTRICAS
E GINECOLÓGICAS
127
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
128

SECÇÃO 4

1. GINECOLOGIA
e GRAVIDEZ
 SECÇÃO 4 Ginecologia
e gravidez
129

DISTÚRBIOS notas:

GINECOLÓGICOS
Os distúrbios ginecológicos associados O ter mo Menorragia d efine a
a emergências são sobretudo: hemorragia com duração superior a 7
dias, menstruação superior a 60 mL ou
• Hemorragia com compromisso hemodinâmico: com menos de 21 dias de recorrência.
hemorragia disfuncional; pólipos ou miomas uterinos;
alterações da coagulação (normalmente em jovens O termo Metrorragia define a
ou em mulheres anticoaguladas); situações tumorais; hemorragia vaginal fora do ciclo
• Dor intensa: dismenorreia; ovulação; rotura de quisto menstrual.
hemorrágico; torsão de anexo.

Considerar sempre a possibilidade de gravidez em toda a mulher em idade fértil, mesmo naquelas
que fazem contraceção.

A possibilidade de aborto deve ser considerado em qualquer mulher em idade fértil com
hemorragia vaginal. Considerar sempre gravidez ectópica na presença de dor abdominal e sinais
de instabilidade hemodinâmica, ainda que a perda hemática seja escassa.

facto
A OMS define aborto espontâneo como a interrupção da gravidez antes da viabilidade fetal,
que ocorre nos países desenvolvidos por volta das 24 semanas.
Cerca de 75% dos abortos espontâneos acontecem antes das 8 semanas de gestação.
O aborto é a principal causa de hemorragia vaginal no primeiro trimestre da gravidez.

DISTÚRBIOS NA GRAVIDEZ
Na mulher grávida as emergências específicas No 2º e 3º trimestres:
dependem da idade gestacional. • Hemorragia (ameaça de Parto pré-termo, início
do trabalho de parto prematuro, descolamento de
No 1º Trimestre: placenta, placenta prévia);
• Hemorragia (ameaça de aborto, aborto voluntário • Dor (ameaça de Parto pré-termo, início do trabalho
ou não e gravidez ectópica); de parto prematuro, descolamento de placenta,
• Dor (rotura de gravidez ectópica); torsão de quisto);
• Torsão de quisto. • Cefaleias ou convulsões (pré-eclâmpsia, eclâmpsia
ou síndrome de HELLP sobretudo se associados
a TA aumentada ainda que o aumento possa ser
muito ligeiro).

Manter presentes as principais alterações fisiológicas caraterísticas da gravidez

(sobretudo 2º-3º trimestre):
• Aumento de 48% do volume sanguíneo até ao final da gravidez;
• Aumento da FR e FC ao longo da gravidez;
• Aumento de 20% do consumo de O2 e 50% do volume-minuto;
• Aumento do tempo de esvaziamento gástrico.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
130

notas: 1ºT 2ºT 3ºT

0 ás 12 semanas 12 ás 24 semanas >24 semanas

• Gravidez ectópica; • Descolamento de placenta;

• Descolamento de placenta; • Placenta prévia;
• Ameaça de aborto; • Rotura Uterina;
• Aborto. • Ameaça de parto pré-termo.

Tabela 32: Hemorragias mais comuns durante a Gravidez

Placenta Prévia Descolamento Prematuro

A placenta prévia é uma placenta de implantação baixa,
no segmento inferior do útero junto ao colo (endocolo)
e não no fundo uterino. Isto implica a obstrução do
colo uterino e dificuldades no parto. Pode ser detetada
pela existência de hemorragias. Classifica-se quanto
à localização da seguinte forma:
Placenta Prévia Completa ou Total:
Obstrui totalmente o colo uterino não permitindo,
se detetada, a existência de um parto normal.
É a que causa maior hemorragia no momento do parto.
Pode provocar sofrimento fetal.
da Placenta Normalmente
Inserida
Quando o descolamento da placenta ocorre antes do
parto pode levar à morte fetal (inclusive num feto de
termo). Pode também levar a morte materna por grande
hemorragia. Classificam-se os descolamentos em:
Total:
Há descolamento total da placenta e interrupção
imediata da irrigação sanguínea ao feto, levando à
sua morte;

Placenta Prévia Incompleta ou Parcial: Parcial:

O canal cervical está parcialmente obstruído. Esta
situação pode evoluir para uma placenta prévia
marginal com o decorrer da gestação, devido ao
crescimento do útero. A hemorragia é menor, podendo
no entanto existir sofrimento fetal.
Placenta Prévia de Inserção Baixa ou
Marginal:
Não há obstrução do colo, podendo haver parto normal
com hemorragia menos acentuada.
Há descolamento parcial da placenta. O feto tem
condições para sobreviver mas o intervalo até ao
parto deve ser encurtado;
Central:
Há descolamento do centro da placenta, formando-se
um hematoma retro-placentário. Pode não se visualizar
perda de sangue por via vaginal, apesar de alterações
hemodinâmicas importantes;
Marginal:
Há descolamento dos bordos da placenta com
consequente hemorragia vaginal.

Figura 46: Descolamento de placenta (consoante a sua localização no útero)

 SECÇÃO 4
Rotura
Uterina
Esta situação está associada à fraqueza da parede
uterina e a contrações demasiado fortes. Tem incidência
maior em multíparas sobretudo nos casos de cesariana
anterior (pois o músculo uterino encontra-se fragilizado),
gestações gemelares ou com polihidrâmnios.
Pode surgir no parto, devido ao aumento das contrações
uterinas (hipertonia uterina).
Pode ser provocada por situação de Trauma.
Figura 47: Rotura uterina
Mulheres com convulsões (especialmente se associadas a HTA ou proteinúria ou sintomas
de pré-Eclampsia) nas primeiras 48h pós-parto devem ser tratadas como Eclampsia até prova
em contrário.
Ginecologia
e gravidez
131
Distúrbio Hipertensivos notas:
da Gravidez
São uma das causas mais comuns de morte
materna após as 20 semanas de gravidez.
Diz-se que estamos na presença de hipertensão
(durante a gravidez), quando os valores de pressão
arterial são iguais ou superiores a 140/90 mmHg ou
quando se verifica uma subida de 20 mmHg na pressão
sistólica ou 10 mmHg na diastólica comparativamente
aos valores habituais.
A pré-eclampsia é uma doença multissistémica
vaso-espástica arteriolar que se desenvolve após 20
semanas de gestação, e carateriza-se pela combinação
de hipertensão e proteinúria e ocorre em cerca de 5
a 10% das mulheres grávidas. Outras manifestações
clínicas podem ser:
• Cefaleias;
• Epigastralgias (por micorupturas vasculares
subcapsulares, a nível hepático);
• Alterações visuais - aparecem escotomas ou pontos
brilhantes;
• Oligúria e/ou anúria.
Eclâmpsia define-se como a presença de convulsões
associadas ao quadro anterior. Podem no entanto
preceder a subida tensional.
INTERVENÇÃO (Eclampsia)
Administrar Sulfato Magnésio, EV:
• Bólus, 4 g, em 5-10 minutos;
• Manutenção: 3 g/h;
• 1 ampola de 20% = 2 g.
Se persistir convulsão:
• Sulfato Magnésio, bolus, 2 g;
• Diazepam, EV, 10 mg (ou Midazolam).
Antídoto do Sulfato de Magnésio:
• Gluconato de cálcio
(1 ampola de 10 mL = 1 g).
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
132

SECÇÃO 4
EMERGÊNCIAS
OBSTÉTRICAS
E GINECOLÓGICAS

2. ALTERAÇÕES
ANATOMO-FISIOLÓGICAS
NA GRAVIDEZ
 SECÇÃO 4 Alterações Anatomo-fisiológicas
na gravidez
133

SISTEMA RESPIRATÓRIO APARELHO DIGESTIVO notas:

• Edema dos tecidos moles, dificultando o • Esvaziamento gástrico lentificado e incompetência

manuseamento da via aérea; do esfíncter esofágico inferior: risco de regurgitação
• FR materna aumentada (por efeito hormonal: níveis e aspiração.
aumentados de progesterona) o que origina valores
de hipocápnia no final da gravidez (PaCO 2 30
mmHg). Os Rins compensam pela diminuição do
SISTEMA URINÁRIO
Bicarbonato para valores de 17 a 22 mEq/L;
• Um valor de PaCO2 de 35-40 mmHg, durante a • Aumento do débito urinário e glicosúria, com
gravidez pode indicar falência respiratória iminente; diminuição da ureia e creatinina.
• No 3º trimestre o aumento do útero eleva o diafragma
até 4cm;
• Diminuição do volume residual e, consequentemente,
úTERO E PLACENTA
da capacidade de reserva de O2.
• Útero protegido pela pélvis até a 12ª semana. Após
SISTEMA a 12ª semana torna-se um órgão intra-abdominal;
• Localiza-se ao nível da cicatriz umbilical pela 20ª
CARDIO-CIRCULATÓRIO semana;
• Altura máxima na 36ª semana;
• Parede uterina mais fina com a evolução da gravidez
• Aumento do volume sanguíneo até 48-50 % pela
e daí menos protetora;
34ª semana de gravidez (os glóbulos vermelhos
• Risco de descolamento da placenta durante o
aumentam cerca de 20-30%);
trauma, dado que esta estrutura é menos elástica
• Diminuição do hematócrito, dado o aumento do
do que o músculo uterino: risco de morte para o feto
volume plasmático ser maior do que o dos glóbulos
e embolia materna (líquido amniótico na circulação
vermelhos: anemia fisiológica;
com dor precordial, dispneia, cianose, hipotensão
• Aumento da frequência cardíaca em cerca de 10 a
e alterações da coagulação);
15 batimentos por minuto;
• Risco de hemorragia oculta significativa.
• Diminuição da PAS em cerca de 5 a 10 mmHg
durante o 1º e 2º trimestres (PAD decresce 10-15
mmHg), mas é normal no final da gravidez; SISTEMA NERVOSO
• Risco de HTA na pré-eclâmpsia ou eclâmpsia;
• Aumento do débito cardíaco até 20-30% no final do
• Vertigens e desequilíbrio no 3º trimestre;
1º trimestre;
• Eclampsia é uma complicação na gravidez (>20s) que
• ECG: desvio esquerdo do eixo (até 15º) e ondas T
se pode assemelhar a quadro de TCE. De considerar
achatadas ou invertidas nas derivações III e aVF,
se quadro de: convulsões, HTA, hiperrreflexia,
sendo normais nas precordiais. Batimentos ectópicos
edemas periféricos e proteinúria.
aumentados durante a gravidez;
• Compressão aorto-cava pelo útero na posição
de decúbito dorsal (a partir da 21ª semana), podendo SISTEMA
originar diminuição do retorno venoso e débito
cardíaco até 40%; OSTEO-ARTICULAR
• Aumento do fluxo sanguíneo ao útero até 600 mL/min,
o que pode originar uma hemorragia exsanguinante • Relaxamento dos ligamentos e das articulações.
no caso de lesão uterina.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
134

SECÇÃO 4
EMERGÊNCIAS
OBSTÉTRICAS
E GINECOLÓGICAS

3. PARTO
EMINENTE
 SECÇÃO 4 Parto
Eminente
135

notas:

O tempo de gravidez conta-se a partir do 1º dia da última menstruação (DUM).

aborto p. pré-termo termo

23 semanas 24 semanas 37 semanas 42 semanas

Figura 48: Parto de termo (entre as 37 e as 42 semanas)

A gravidez tem a duração aproximada de 9 meses de
calendário ou 40 semanas e culmina no parto de termo
entre as 37 e as 42 semanas. No entanto, fatores fetais,
maternos, ambientais ou outros podem desencadear
o terminus da gravidez antes das 37 semanas.
Se o parto for entre as 24 e as 37 semanas é considerado
um parto pré termo e se for depois das 42 semanas é
um parto pós termo. Antes das 23 semanas a expulsão
do produto de conceção é considerado um aborto.
A morbilidade fetal é habitualmente maior, quanto
menor for a idade gestacional.
DESENVOLVIMENTO DA GRAVIDEZ:
• O útero, estrutura formada por fibras musculares
involuntárias, tem a capacidade de se ir distendendo
à medida que o feto se vai desenvolvendo;
• É devido às contrações musculares do útero que,
no fim da gravidez, o feto é expelido;
• Durante a gravidez, na parede interior do útero fixa-se
a placenta, constituída por vasos sanguíneos que
permitem a ligação entre a mãe e a criança, de modo
a que a última receba os nutrientes necessários
para viver e se desenvolver;
• A placenta está ligada ao feto pelo cordão umbilical
e fixa-se à parede interior do útero;
• O feto desenvolve-se dentro de um saco
membranoso, o saco amniótico ou bolsa de águas,
que o contém mergulhado no líquido amniótico.
Quando as membranas se rompem, o líquido vai
lubrificar o canal vaginal para facilitar a expulsão
do feto.
Por parto entende-se o conjunto de fenómenos que
se observam numa grávida de termo ou perto do
termo e que têm por finalidade a expulsão do ovo
(entendendo-se por ovo o conjunto formado pelo feto,
placenta, membranas e líquido amniótico).
O feto não tem papel ativo no parto, estando durante
todo o processo dependente das contrações uterinas.
Por apresentação entende-se a parte do feto que se
apresenta primeiro no estreito superior da bacia e
lidera toda a passagem através do canal de parto.
Esta pode ser:
• Apresentação cefálica;
• Apresentação pélvica;
• Apresentação de espádua (Ombros);

Placenta
Útero

Cordão umbilical
Membranas

Colo do útero

Fig 49: Feto com 32 semanas de gestação

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
136
notas:
Apresentação
Pélvica vs Cefálica
Na apresentação cefálica a cabeça do feto encontra-se
no polo inferior do útero (imagem a cores na figura:
apresentação fetal).
Na apresentação pélvica, a extremidade pélvica do
feto situa-se no pólo inferior do útero, mantendo-se a
cabeça no fundo uterino, que por sua vez pode ser:
• Completa (se o feto está sentado no canal de
parto) parto por cesariana ou por via vaginal;
• Incompleta (se o feto está de pé, ou seja possui as
pernas esticadas) parto sempre feito por cesariana.
Figura 50: Apresentação fetal (imagem colorida corresponde à apresentação cefálica)
Tipo de parto
Parto Eutócico:
É o parto de um feto com apresentação cefálica
ou pélvica, que acontece espontaneamente sem
intervenção instrumental.
Parto Distócico:
É o parto que não acontece espontaneamente e que
tem intervenção cirúrgica ou instrumental em qualquer
período do trabalho de parto.
Sinais de Trabalho
de Parto
Diz-se que estão presentes os sinais clínicos de
trabalho de parto quando existem contrações uterinas
dolorosas e regulares, associadas a encurtamento do
colo uterino e a dilatação do mesmo.
O parto deverá acontecer por princípio
em unidade de saúde com Bloco de
Partos.
Resulta daqui que em ambiente
pré-hospitalar apenas o parto iminente
deverá ter lugar.
A apresentação pélvica é frequente na grávida até por
volta das 30/32 semanas. Normalmente produz-se
então um movimento do feto que orienta a cabeça
para baixo. Em alguns casos, este movimento não se
produz e a apresentação mantém-se pélvica. Apesar
de não ser incompatível com o parto por via baixa,
implica riscos acrescidos. A mortalidade fetal nestas
condições é mais elevada que nas apresentações
cefálicas, sobretudo pelo risco da cabeça, que é o
pólo mais volumoso do feto, não conseguir passar
pelo canal de parto.
Dados importantes a recolher:
• Consultar Boletim de Saúde
da Grávida;
• Idade Gestacional;
• Número de Gestações e Partos
(Gesta e Para);
• Rotura da bolsa de águas? Cor
do líquido amniótico?
• Antecedentes pessoais:
Diabetes? HTA?
• Sinais de gravidade:
Cefaleias? Convulsões?
Hemorragia?
Sempre que possível, o boletim de
vigilância da gravidez deve acompanhar
a mulher no transporte à unidade de
saúde.
Figura 51: Boletim de Saúde da Grávida
 SECÇÃO 4 Parto
Eminente
137

Estadios do trabalho notas:

de parto
Apagamento e dilatação do colo uterino:
Período que vai desde o início do TP (contrações
regulares) até à dilatação completa (10 cm).
Têm por objetivo permitir o acesso do feto ao canal
vaginal, sendo este determinado pelas contrações
uterinas. Este período carateriza-se pela existência
de cólicas no andar inferior do abdómen provocadas
pelas referidas contrações. A fase de dilatação tem
início com o começo das dores que, sendo espaçadas
a princípio, se intensificam com a evolução do trabalho
de parto até atingir uma média de 3 a 4 contrações a
cada 10 minutos.
Período expulsivo:
Período que vais desde a dilatação completa (10 cm)
até à expulsão completa do feto. O aparecimento
do reflexo espontâneo de contração da musculatura
abdominal em resposta às contrações uterinas, marca
o início do período expulsivo. Nesta fase, em condições
normais, a cabeça do feto começará a aparecer na
vulva (coroa cefálica) distendendo-a gradualmente.
Dequitadura:
Período imediatamente após o nascimento da criança,
até completa expulsão da placenta e membranas para
o exterior (dequitadura).

Puerpério imediato:
Período que decorre nas 2 horas seguintes após o final
do 3º estádio, ou seja, período de recuperação imediata
(restabelecimento da hemóstase e homeostase).

nuli para fases do tp multi para

dilatação
até 20 h fase lactente até 14 h
(<4 cm)

dilatação
fase ativa
4-5 h 2,5 h
(>4 cm)
desacelaração descida

até 60 min período expulsivo até 20 min

até 30 min dequitadura até 30 min

2h puerpério imediato 2h

Tabela 33: Tempos médios das fases do trabalho de parto (nulípara versus multípara)

Figura 52: Apagamento e dilatação do colo uterino

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
138

notas:
Prolapso do cordão
umbilical
O prolapso do cordão umbilical constitui uma
emergência obstétrica, e o parto não poderá ter
Atuação perante a evidência
lugar fora do hospital. Neste caso, o cordão precede de um prolapso do cordão
o feto no canal vaginal dando origem à interrupção
da circulação fetal. Pode ser detetado quer porque a
umbilical:
mulher refere sentir o cordão ou porque ele é visível
• Informar imediatamente o CODU da situação;
ou palpado na vagina.
• Posicionar a Grávida:
Poder-se-á considerar três tipos de prolapso do
Manter a anca direita elevada e posicionar a
cordão umbilical:
maca em Trendelemburg;
• Impedir a compressão do cordão:
• No primeiro caso, as membranas uterinas estão
Usando luvas estéreis inserir dois dedos
intactas e o cordão é comprimido pelo feto;
(indicador e médio) na vagina até ao colo.
• Numa segunda situação, o cordão não está visível
Com um dedo de cada lado do cordão ou com
mas pode ser sentido na vagina ou no colo do útero;
os dois dedos do mesmo lado, com gentileza
• A terceira hipótese corresponde à situação mais
“empurrar” a apresentação (pressão apenas
grave e corresponde à projeção do cordão para
sobre a superfície óssea da cabeça do feto)
fora da vagina.
para aliviar a compressão do cordão;
• Se se verificar a protusão do cordão, envolvê-lo
em compressa estéril embebida em soro fisiológico
(se possível morno);
• Administrar oxigénio por máscara na maior
concentração possível;
• Obter acesso venoso periférico;
• Explicar à mulher a razão do procedimento e a
forma como deverá colaborar;
• Manter o procedimento durante o transporte até à
unidade de saúde.

Em relação ao transporte:
• Manter a posição de Trendelemburg e a elevação
da anca direita durante todo o transporte;

• O transporte deve ser rápido salvaguardando todas

as questões de segurança;

• Manter oxigenoterapia na máxima concentração

possível (SpO2>97%).

Figura 53: Prolapso do cordão umbilical

 SECÇÃO 4
Exteriorização
de um membro do feto
A exteriorização de um dos membros pode ocorrer em
caso de apresentação transversa ou apresentação
pélvica, verificando-se apenas se tiver ocorrido ruptura
de membranas.
A apresentação transversa no contexto de parto
súbito é cada vez menos frequente dados os cuidados
crescentes com a vigilância da gravidez.
Neste caso, após a ruptura de membranas o útero
contrai-se sobre o feto correndo-se o risco de ruptura
uterina e de morte fetal.
Se a mulher entrar em trabalho de parto, está indicada
a cesariana de urgência.
Figura 54: Exteriorização de um membro do feto
Parto
Eminente
139
notas:
Atuação perante a exteriorização
de um membro do feto:
• Informar imediatamente o CODU da situação;
• Envolvê-lo em compressa estéril embebida em
soro fisiológico (se possível morno). Não tentar
reintroduzi-lo no útero;
• Administrar oxigénio por máscara na maior
concentração possível (SpO2>97%);
• Manter a anca direita elevada e posicionar a maca
em Trendelemburg;
• Obter acesso venoso periférico;
• Explicar à mulher a razão do procedimento e a
forma como poderá colaborar;
• Proceder de acordo com instruções do CODU no
que respeita ao transporte para a unidade hospitalar;
• O transporte deve ser rápido salvaguardando todas
as questões de segurança.
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
140
notas:
atuação no parto
eutócico
Na ausência de evidência
de se estar no período
expulsivo (sem coroa cefálica):
• Colocar a mulher em decúbito lateral esquerdo e
iniciar transporte para o Hospital com Bloco de Partos;
• Não permitir ir ao WC evacuar. Quando o nascimento
se faz normalmente, a cabeça começa a descer
para a vagina da mãe, a qual em cada contração
uterina, sente necessidade de fazer força (como para
evacuar), isto porque a cabeça do feto faz pressão
contra o reto;
• Verificar se existe presença de mecónio (informar
CODU se presente);
• Informar a grávida da necessidade de reportar
qualquer alteração do seu estado;
• Acautelar ocorrência do vómito;
• Não esquecer de levar: Boletim de Saúde da Grávida
e Exames complementares de diagnóstico.
Parto Eminente:
Perante a evidência dos sinais clínicos de trabalho
de parto e perante a visualização da coroa cefálica
devem ser adoptados os procedimentos necessários
para assistir o parto no local:
1) Preparar o KIT de Parto e o local onde se vai dar
o parto;
2) Colocar a mulher em decúbito dorsal com as
pernas fletidas sobre o tronco, puxando os joelhos
para si e para fora (criar altura por baixo do rabo
da grávida);
3) Colocar resguardo sob as nádegas da mulher,
deixando a descoberto a região da abertura
vaginal;
4) Se prolapso do cordão, mãe em choque, presença
de mecónio ou qualquer outro sinal que possa
fazer suspeitar de sofrimento fetal, administrar
Oxigénio (manter SpO2>97%);
5) Equipar-se com o material disponível no kit de
partos, nomeadamente bata, máscara e luvas
esterilizadas;
6) Encorajar a parturiente a só fazer força (“puxar”)
durante as contrações;
7) Incentivar a mulher a respirar lenta e profundamente
no intervalo das contrações;
8) Coloque-se à frente do canal vaginal: Colocar a
palma da mão na cabeça exposta do feto, evitando
a sua saída abrupta. Este procedimento visa evitar
variações bruscas da pressão intracraniana e
evitar lacerações vaginais e/ou perineais;
9) Após a exteriorização da cabeça, verificar se
existem circulares do cordão umbilical em torno
do pescoço. Se tal se verificar, tentar soltá-lo da
cabeça ou puxá-lo suavemente para que possa
deslizar sobre os ombros. Se a circular for muito
apertada e não se soltar sobre a cabeça ou os
ombros, é necessário cortar rapidamente o cordão
entre dois clamps, para o desenrolar e permitir
assim terminar o parto. A presença do cordão
umbilical em redor do pescoço pode provocar na
altura da descida da cabeça a tração do cordão
com interrupção mais ou menos importante da
circulação e sofrimento fetal;
10) Segurar a cabeça do feto até que ocorra a
restituição (rotação externa). A cabeça sairá
pela vagina, geralmente com a face voltada para
baixo, roda depois de lado, para uma das pernas
da mãe;
11) Logo que toda a cabeça tenha saído, deve-se
explorar a região cervical (pescoço) do feto,
à procura de uma possível circular do cordão
umbilical, que se for encontrada, deverá ser
deslizada pela cabeça do feto com muito cuidado.
Se esta manobra for impossível, o cordão deve
ser laqueado por dois clamps e cortado entre
eles;
12) Após a restituição e a pesquisa de circular cervical,
com uma mão em cada lado da cabeça do feto
exercer pressão suave para baixo de forma a
libertar o ombro anterior (superior) que aparece
assim sob a sínfise púbica. Repetir a manobra
em sentido contrário de forma a libertar o ombro
posterior (inferior);
13) Nesta fase é provável que o resto do corpo
seja exteriorizado rapidamente pelo que são
necessários cuidados adicionais no sentido de
o segurar devidamente. Nesta altura cessam as
contrações;
14) Se necessário, mantendo a cabeça a um nível
inferior ao do resto do corpo de forma a facilitar
a drenagem de secreções, aspirar a cavidade
oral e as narinas com a pera existente no kit de
partos;
15) Manter o recém-nascido ao nível do útero da mãe;
16) Laquear e cortar o cordão umbilical:
a. Colocar o clamp proximal a cerca de 5 cm do
umbigo;
b. Colocar o clamp distal a cerca de 10 cm do
primeiro;
c. Cortar o cordão entre os dois clamps utilizando
o bisturi do kit de partos;
 SECÇÃO 4 Parto
Eminente
141

17) Embrulhar o recém-nascido no lençol do kit de notas:

partos agasalhando-o o mais possível incluindo
a cabeça. Secar rapidamente de forma a evitar
perdas de calor;
18) Permitir à mãe ver o recém-nascido e pegar-lhe
se adequado e oportuno;
É necessário ter o cuidado para procurar a
presença de circulares cervicais após a saída
da cabeça do feto e se necessário a sua
resolução calma e rápida prevenindo a
asfixia do recém-nascido.

19) Proteger o períneo com penso higiénico;

Decisão de PARTO EMINENTE
20) Colocar a mãe em posição confortável; consoante exista aparecimento
de COROA CEFÁLICA.
21) Iniciar transporte para a unidade hospitalar com
Bloco de Partos;

22) Caso se verifique a dequitadura, colocar o material Se decidido o transporte, este deverá ser
expulso num dos sacos existentes no kit de partos interrompido se grávida entrar em período
de forma a poder ser entregue juntamente com expulsivo: COROA CEFÁLICA.
a mãe.

Figura 55: Da esquerda para a direita correspondem à sequência descrita em 8,11 e 12

Veia
umbilical
Artérias
umbilicais

Figura 56: O corte do cordão umbilical a 5 cm de distância do umbigo permitirá, sendo necessário,
a colocação de cateter umbilical numa unidade de saúde.

A distócia de ombros (emergência

obstétrica) ocorre quando os ombros não
conseguem ultrapassar o plano promonto-
púbico materno. A resolução envolve a
interação da equipa de EPH, realizando a
manobra de McRoberts e pressão supra-
púbica (Figura 57).Manobra de McRoberts:
um ajudante procede à hiperflexão das
coxas da parturiente sobre o abdómen;
Com esta manobra os diâmetros pélvicos
mantêm-se mas a curvatura lombo-sagrada
diminui permitindo a rotação cefálica da
sínfise púbica que, por sua vez, desliza
Figura 57: Manobra de McRoberts e pressão sobre o ombro fetal.
supra-púbica
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
142

notas:
CUIDADOS COM
A DEQUITADURA
Esta fase envolve a expulsão da placenta e
denomina-se de Dequitadura. Desde o momento
Em relação ao Transporte,
do nascimento da criança até que a placenta é após o parto:
expelida, podem decorrer até cerca de 30 minutos.
Se não ocorrer até aos 30 minutos pode estar 1. Não é necessário aguardar pela dequitadura;
relacionado com patologia (acretismo placentar). 2. Em transportes longos (mais de 15 minutos) vigiar
sinais de dequitadura, caso já tenha dequitado é
1) São sinais de descolamento da placenta: fundamental vigiar se mantem globo de segurança
de Pinard formado (útero bem contraído);
a. O útero contrai-se, formando o globo de 3. Posicionar a mãe confortavelmente;
segurança de Pinard (fica como uma bola dura), 4. Garantir o aquecimento da célula sanitária
(e do RN);
b. Sai um fluxo sanguíneo mais abundante; 5. Transportar o RN ao colo com cinto de segurança
colocado.
2) Se, por qualquer razão, a expulsão da placenta se
prolongar, não espere por ela e inicie o transporte
da mãe e da criança para o hospital, envolva a
extremidade do cordão numa gaze esterilizada
e proceda ao transporte. Não retirar a pinça
colocada quando cortou o cordão;
3) Não se deve em caso algum tracionar o cordão,
apenas deve suportar e amparar a placenta;

4) A placenta deve ser acondicionada num saco

de plástico e levada para o hospital para ser
observada, de forma a certificar-se de que nenhum
pedaço ficou na cavidade uterina;

5) Depois de se dar a dequitadura:

a. Coloca-se um penso higiénico e manda-se

a mãe estender as pernas, tendo previamente
retirado os lençóis ou resguardos sujos;

b. Pedir à mulher que massaje suavemente o

abdómen (movimentos circulares) de forma a
favorecer a contração uterina;

c. Pesquisar eventuais perdas hemorrágicas.

Caso se verifiquem despistar sinais de choque.

Figura 58: Sequência de apoio à dequitadura (passo descrito no nº3)

 SECÇÃO 4 Parto
Eminente
143

Atuação perante notas:

uma situação de
parto iminente com
apresentação pélvica

Modo de Pés ou Nádegas 6. Em seguida, puxar o feto suavemente para cima,

ajudando a libertar o ombro posterior;
(Impedir ao máximo o parto):
• Controlo materno; 7. Repetir o procedimento em sentido inverso de
• Posicionamento da grávida (anca direita elevada e forma a poder libertar o ombro anterior;
maca em Trendelemburg).
8. Rodar o feto de forma a que a face fique posterior,
isto é, as nádegas ficam voltadas para a frente da
Tronco Exteriorizado mãe.

(Problema potencial: Retenção da cabeça) 9. Apoiar o feto num antebraço;

1. Instruir a parturiente para que se deite bem à beira
da maca/cama, de tal forma que o feto, à medida
que vai saindo através do canal vaginal, vá ficando
pendente;
2. Independentemente do tipo de apresentação
pélvica, deixar que o feto desça espontaneamente
até ao nível do umbigo;
10. Deslizar os dedos (2º e 3º) até encontrar o queixo
e o nariz do feto e afastá-los depois de modo a
que o ar possa passar e a criança não sufoque.
Esta manobra deve fazer-se até que a cabeça saia
completamente ou se chegue à unidade de saúde;
11. O feto deve ser mantido paralelo ao solo de forma
a evitar a hiperextensão do pescoço;

3. Uma vez o umbigo visualizado, puxar suavemente
uma grande extensão do cordão umbilical;
4. Deixar o feto para alinhar os ombros em posição
Antero-posterior;
12. Com a outra mão apoiada nos ombros exercer
ligeira tração, ao mesmo tempo que um 2º elemento
exerce pressão supra-púbica até à exteriorização
da cabeça.

5. Exercer ligeira tração no feto até ser possível ver

as axilas;

• Informar imediatamente o CODU da situação;

• Administrar oxigénio por máscara na maior concentração possível (SpO2>97%).
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
144

notas:

Figura 59: Sequência de procedimentos na apresentação pélvica (5, 6, 7);

in Cunningham F.; Williams Obstetrics, 22nd edition. McGraw-Hill, 2007

Figura 60: Sequência de procedimentos (9, 10)

Figura 61: Sequência de procedimentos (9, 10)

 SECÇÃO 4 Parto
Eminente
145

Cuidados qual é importante que seja devidamente agasalhada

(deixando a descoberto apenas a face).
notas:

ao recém-nascido
A assistência ao recém-nascido inicia-se imediatamente
após o parto. Depois do feto ter saído completamente,
deve começar a respirar por si, chorando muitas vezes.
O recém-nascido precisa de ser rapidamente
estimulado e assistido de forma a estabelecer e
manter respiração autónoma, ao mesmo tempo que
é aquecido e protegido da perda de calor.
De uma forma geral, o recém-nascido de termo, nascido
por via vaginal tem pouca dificuldade em desobstruir
as vias aéreas. Se apresentar excesso de secreções
nas vias respiratórias, a boca e as narinas devem ser
aspiradas recorrendo à pera de aspiração do kit de
partos. A boca deve ser aspirada em primeiro lugar,
após o que se aspira uma narina de cada vez.
Aspiração apenas se necessário, em pressão negativa
nunca >100 mmHg. O aspirar agressivamente pode
atrasar o início da ventilação espontânea e causar
laringoespasmo e bradicardia vagal. A presença de
mecónio espesso num RN com hipotonia é a única
indicação para considerar aspiração imediata.
Deve ser feita uma avaliação rápida da aparência e
do comportamento geral do RN ao mesmo tempo que
se procuram anomalias grosseiras.
Determinação do Índice
de APGAR
O índice de APGAR constitui uma ferramenta
importante na avaliação inicial do recém-nascido.
Deve ser avaliado ao 1º, 5º e 10º minutos de vida.
Avalia 5 aspetos: atividade (tónus muscular), pulso,
choro, coloração da pele e ventilação (do inglês:
Activity, Pulse, Grimace, Appearance, Respiration).
Cada uma das cinco caraterísticas é avaliada e
pontuada de 0 a 2 pontos de acordo com a tabela
abaixo.
O score final corresponde à soma da pontuação das
cinco caraterísticas avaliadas.
Recém-nascidos com um índice de APGAR >7
requerem apenas cuidados gerais de permeabilização
das vias aéreas, limpeza e aquecimento.
Deve-se reavaliar frequentemente o RN até chegar à
unidade de saúde.

Nascendo num ambiente frio, o recém-nascido perde

rapidamente calor por evaporação na medida em que
a sua pele está humedecida com líquido amniótico,
motivo pelo qual a criança deve ser rapidamente
seca. Estando a pele seca, a perda de calor passa a
acontecer essencialmente por radiação, razão pela

0 1 2

FC 0 <100 >100

Lenta irregular Boa

RESPIRAÇÃO 0
Choro Fraco Choro vigoroso

TÓNUS Hipotonia Boa flexão

Ligeira flexão membros
MUSCULAR Flácido Movimentos ativos

COR Pálido / Cianose Extremidades cianosadas Totalmente rosado

IRRITABILIDADE Reage a introdução

- Choro ou Tosse
REFLEXA cateter

Tabela 34: Índice de APGAR

 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
146

SECÇÃO 5
BIBLIOGRAFIA
147
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
148

SECÇÃO 5

BIBLIOGRAFIA
 SECÇÃO 5 BIBLOGRAFIA

149

• Brooke Davey, DEJA REVIEW PEDIATRICS, Second Edition, August 2011, USA, ISBN – 0071717935. notas:

• Cunningham F.; Williams Obstetrics, 22 nd edition. McGraw-Hill, 2007

• Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 110 (647:653). McGraw Hill 2004

• Ellen F.Crach and Jefferey C. Gershel, CLINICAL MANUAL OF EMERGENCY PEDIATRICS, Fifth Edition,
Cambridge Publications, U.K. 2010, ISBN 978-0-521-73687-9

• European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010, ELSEVIER.

• Guy H. HasKeill and Marianne Gausche,PALS- Pediatric Advanced Life Support, Third Edition, Mc Graw Hill
Medical, USA, 2007, ISBN – 0071511180

• Harris M, Patterson J, Morse J. Doctors, nurses, and parents are equally poor at estimating pediatric
weights. Pediatric Emergency Care. 1999 Feb;15(1):17-18.

• H. DeCherne, L Nathan. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10thedition

• Holliday MG, Segar W. E. , Pediatrics, 1957, 19 :pag: 823-832, USA

• Kausahal R, Bates DW, Landrigan C. Medications errors and adverse drug event in pediatric inpatients.
JAMA. 2001;285:2114-2120.

• KUHN GJ; Emergencys During Pregnancy and Post Partum Period in Emergency Medicine, 6th Edition,
Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 106 (676:684). McGraw Hill 2004

• Luten, RC, Wears RL, et al. A Color-Coded Pediatric Therapeutic and Patient Safety System: The Broselow-
Luten System. Submitted to Pediatrics, June 2001.

• Manual de Suporte Imediato de Vida Pediátrico Europeu, 2ª Edição, 2010, ERC

• MJ Vanrooyen, KB Fortner, Emergency Delivery. In Emergency Medicine, A comprehensive Study Guide.

Editors Tintinalli, Helen et Stapczynski; Ch 107 (684:691). McGraw-Hill, 2004.

• MORRISON L J; Vaginal Bleeding in the Nonpregnant Woman in Emergency Medicine, 6th

• P.O. Brennon, et. al., Handbook of Pediatric Emergency Medicine, 2005, USA, ISBN-1 85996 242 4

• PEPP – Pediatric Education for Prehospital Professional, American Academy of Pediatrics, Second Edition,
Jones and Bartlett Publishers, USA 2007, ISBN – 0-7637-2654-0

• PHTLS – Prehospital Trauma Life Support, Sixth Edition, Mosby Jeans, USA 2009, ISBN – 13:978-0-323-
03331-2
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
150

Neal L, et al. Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Treatment, and
Disposition: Current Approaches and Future

Oxigen: Kill or cure? Prehospital Hyperoxia in the COPD patient. Emerg Med J 2006; 144- 146

Peacock WF, e tal. Emergency department management of patients with acute decompensated heart failure.
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Pere Llorens et al, Clinical profile of patients with acute heart failure in the emergency department: Preliminary
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Rhoney et al. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 1. Am J Health Syst Pharm. 2009 Aug
1;66(15):1343-52.

Rhoney et al. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 2. Am J Health Syst Pharm. 2009 Aug
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Robson W, Nutbeam T, Daniels R. Sepsis: a need for prehospital intervention?; Emerg Med J. 2009
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San Francisco Syncope Rule

The 5-Minute Clinical Consult, 19th edition, 2011, Domino F., ed. Wolters kluwer, Lippincort Williams & Wilkins

Hirtz D, Berg A, Bettis D, et al. Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked seizure:
report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice
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Stokes T; Shaw EJ; Juarez-Garcia A; Camosso-Stefinovic J; Baker R. clinical Guidelines and Evidence
Review for the Epilepsies: diagnosis and management in adults and children in primary and secondary care.
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Engel J. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE
Task Force on classification and terminology. Epilepsia, 42(6):769-803, 2001.

IMAGENS (obtidas de diversas fontes):

• Algumas imagens presentes neste manual foram retiradas de páginas eletrónicas de acesso livre,
sendo, por este facto, díficil reconhecer a sua autoria. Neste sentido, o INEM encontra-se disponível,
através do contato dfem.formacao@inem.pt, para em futuras re-edições fazer o devido crédito de autor,
ou retirar as mesmas, caso seja solicitado;
• Manual ATLS;
• Manual PHTLS;
• Imagens do European Resuscitation Council;
• Fotografia (INEM);
• Desenho dos autores/colaboradores;
• APLICATIVO iOS (iPhone):
WordFoto, Version 1.0.2., 2011 bitCycle (www.bitcycle.com
SECÇÃO 1
5 O Triângulo de Avaliação
BIBLIOGRAFAI
Pediátrico (TAP)
151
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
152

SIGLAS
ANEXO
153
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
154

ABC FV
Mnemónica: Airway, Breathing, Circulation Fibrilhação ventricular

ABCDE GCS
Mnemónica: Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure Escala de coma de Glasgow

AEC HTA
Alteração do estado de consciência Hipertensão arterial

AESP IM
Atividade elétrica sem pulso Intramuscular

AIT INEM
Acidente isquémico transitório Instituto Nacional de Emergência Médica

AVC IO
Acidente vascular cerebral Intraósseo

AVDS Kg
Mnemónica: Alerta, Verbal, Dor e Sem resposta Kilograma

BAV LCR
Bloqueio auriculoventricular Líquido céfalo raquidiano

CHAMU NaCl
Mnemónica: Circunstância, História, Antecedentes, Medicação, Última ingestão Cloreto de sódio

CIAV O2
Centro de informação antiveneno Oxigénio

CO2 OVA
Dióxido de carbono Obstrução da via aérea

CODU PA
Centro de orientação de doentes urgentes Pressão arterial

DAE PaCO2
Desfibrilhação automática externa Pressão parcial de dióxido de carbono

DC PAD
Débito cardíaco Pressão arterial diastólica

ECG PAS
Eletrocardiograma Pressão arterial sistólica

EPH (equipa de EPH) PCR

Equipa de emergência pré-hospitalar Paragem cardiorrespiratória

ET PIC
Entubação traqueal Pressão intracraniana

EtCO2 PO
Fração expirada de dióxido de carbono Per Ós

EV PTS
Endovenoso Pediatric Trauma Score

FC RCP
Frequência cardíaca Reanimação cardiopulmonar

FR RN
Frequência respiratória Recém-nascido
 SECÇÃO 5 BIBLOGRAFIA

155

ROSC
Return of spontaneus circulation (recuperação espontânea de sinais de circulação)

SAV
Suporte Avançado de Vida

SBV
Suporte Básico de Vida

SC
Subcutâneo

SDR
Síndrome de dificuldade respiratória

SF
Soro fisiológico

SIV
Suporte imediato de vida

SNC
Sistema nervoso central

SpO2
Saturação periférica de oxigénio

START
Simple triage and rapid treatment

TAP
Triângulo de avaliação pediátrico

TCE
Trauma cranioencefálico

TET
Tubo endotraqueal

TICLS
Mnemónica: Tónus, Interatividade, Consolabilidade, Contemplação/Olhar, Speech (Discurso/Choro)

TPC
Tempo de preenchimento capilar

TSV
Taquicardia supraventricular

TSVSP
Taquicardia supraventricular sem pulso

TV
Taquicardia ventricular

TVM
Trauma vertebro-medular

VA
Via aérea

VVS
Via verde sépsis
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
156

ANEXO
ANEXO
157
 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
158

notas:
FITA DE BROSELOW
A fita de Broselow (fig.1) constitui uma ferramenta que
permite determinar não só a dose correta de fármacos
mas também o tamanho adequado dos equipamentos
a utilizar (tudo traqueal, cateter de aspiração, entre
outros) em crianças, baseando-se no seu comprimento
(distância da cabeça ao calcâneo). É recomendada
a utilização da fita de Broselow em qualquer criança
com idade inferior a 12 anos.
A fita de Broselow pode ser extremamente útil para
simplificar algumas das decisões a tomar na abordagem
da vítima pediátrica (em situações de emergência) já
que elimina a necessidade de estimar o peso da
criança, fator habitualmente utilizado para calcular a
dose correta de fármacos a administrar.

Vários estudos demonstram que perante uma situação

de emergência pediátrica são tomadas decisões
sob pressão, aumentado a probabilidade de erro no
cálculo das doses de fármacos. A utilização da fita de
Broselow foi objeto de vários estudos que validaram
a sua utilização.

Figura 1: Fita de Broselow

Perante qualquer criança cujo comprimento é superior à fita de Broselow o operacional deverá
utilizar doses de fármacos e equipamentos de adulto.
 ANEXO Fita de broselow

159

Como utilizar
notas:

a fita de Broselow ?
1. A fita possui 9 zonas de cor, correspondentes a
pesos estimados:

a. Cinza (3-5Kg);
b. Rosa (6-7 Kg);
c. Vermelho (8-9 Kg);
d. Roxo (10-11 Kg);
e. Amarelo (12-14 Kg);
f. Branco (15-18 Kg);
g. Azul (19-23 Kg);
h. Laranja (24-29 Kg); Figura 2: Medição da fita de Broselow
i. Verde (30-36 Kg);

2. A medição é realizada desde a cabeça (com a

extremidade assinalada a vermelho na fita de Broselow)
até ao calcâneo (a porção que ficar a este nível, ou seja,
a cor correspondente determina o peso estimado)
(Fig.2)

3. Na porção de cor correspondente (Fig.3) à criança

que está a ser avaliada podemos encontrar (em ambas
as faces da fita) indicações sobre fluidoterapia, doses
de fármacos indicadas, doses de Joules (desfibrilhação/
cardioversão), bem como definições sobre material
diverso adequado ao peso/idade (ex. TET) Figura 3: Cor correspondente fita de Broselow

Sempre que está disponível informação sobre o peso efetivo da criança não há necessidade
de efetuar a sua medição. Nestas situações consulta-se de imediato na fita a informação
necessária.

A fita permite avaliar facilmente a “Pediatric Trauma Score” (PTS).

As cores estão já enquadradas com o peso e valor a atribuir nos diversos itens.
EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS
e OBSTÉTRICAS
Emergências
ISBN 978-989-8646-10-1

Versão 2.0
1ª Edição, 2012
9 789898 646101