DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO MAIOR...
Grevet
Simpósio sobre Depressão
Diagnóstico de depressão maior e distimia
Major depressive disorder and dysthymic
Endereço para correspondência:
disorder: diagnosis
Os transtornos do humor são uma
categoria diagnóstica que engloba os
transtornos do humor bipolar (mania,
hipomania, depressão bipolar, estados
mistos e ciclotimia) e os transtornos
unipolares (depressão maior e disti-
mia). Neste trabalho abordaremos ape-
nas o diagnóstico das formas unipola-
res dos transtornos do humor: a depres-
são maior e a distimia.
O humor de um indivíduo é carac-
terizado pela expressão verbal de sen-
timentos que refletem seu estado emo-
cional interior. O afeto diz respeito à
expressão não verbal destes estados
emocionais. Os estados de humor nor-
mais são a alegria, a tristeza, a raiva e
o medo.
As patologias do humor são aque-
las que alteram de maneira constante
estes estados emocionais. Quando um
indivíduo apresenta alteração de lon-
ga duração (mais de 2 semanas) numa
destas dimensões, podemos defini-lo
como um portador de doença do hu-
mor (afetiva). De modo geral, podemos
classificar os estados patológicos como
sendo os seguintes:
1) Alterações do humor que passem
da alegria normal para a euforia pato-
lógica ou da irritação normal para a
irritação patológica são classificadas
como episódios maníacos ou hipoma-
níacos (não abordados neste trabalho).
2) Alterações do humor que passem
do medo normal para o medo patológi-
co caracterizam os episódios de ansie-
dade (não abordados neste trabalho).
3) Alterações do humor que passam
da tristeza normal para a depressão
patológica são classificadas como epi-
sódios de depressão maior (episódio
agudo) ou distimia (forma atenuada e
crônica).
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SIMPÓSIO SOBRE DEPRESSÃO
Os transtornos depressivos são con-
siderados um grande problema de saú-
de pública pela Organização Mundial
da Saúde. São freqüentes: afetam, pelo
menos, 20% das mulheres e 15% dos
homens ao longo de suas vidas. Cau-
sam muito sofrimento e incapacidade:
A depressão é responsável pela maior
parte dos suicídios, sendo que 2/3 de
todos os suicídios são cometidos por
portadores de depressão. É também a
doença crônica que provoca maior in-
capacidade para o trabalho, com exce-
ção do infarto do miocárdio.
Os aspectos da atividade normal
que são afetados incluem as relações
maritais e pessoais, o relacionamento
com os filhos, a saúde física, a capaci-
dade de trabalhar, de manter amizades,
entre outros.
Além de apresentar alta comorbi-
dade com outros quadros psiquiátricos,
os transtornos depressivos são freqüen-
temente comórbidos, com doenças fí-
sicas, como artrite, hipertensão arterial,
lombalgia, diabete e problemas cardía-
cos. Quando isso ocorre, geralmente há
um pior prognóstico para ambos pro-
blemas.
Nem sempre é fácil reconhecer um
quadro depressivo. A maioria dos sin-
tomas físicos dos pacientes que bus-
cam atendimento ambulatorial, públi-
co ou privado, não está associada a
processo orgânico de doença. O diag-
nóstico mais comum em cuidados pri-
mários é o de não-doença.
Quanto maior o número de sinto-
mas físicos clinicamente inexplicáveis
apresentados por um paciente, maior
a chance de ele ter um diagnóstico
atual de ansiedade ou depressão e uma
incapacitação significativa no seu fun-
cionamento social e profissional.
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (3,4): 108-110, jul.-dez. 2001
EUGENIO HORÁCIO GREVET – Psiquia-
tra do HCPA/UFRGS. Mestre em Bioquími-
ca pela UFRGS. Doutorando na Pós-Gradu-
ação em Psiquiatria do Dep. de Psiquiatria da
UFRGS.
LAIS KNIJNIK – Psiquiatra pelo Curso de
Especialização em Psiquiatria da UFRGS.
Eugênio Horácio Grevet
Av. Taquara 586/606, Petrópolis
Porto Alegre, RS, Brasil
Fax (51) 3321-2349
 grevet@terra.com.br
Um levantamento que investigou os
diagnósticos psiquiátricos na popula-
ção urbana de Porto Alegre publicado
em 1992 por Busnello e colaborado-
res apresentou os transtornos afetivos
(do humor) como o terceiro grupo diag-
nóstico mais freqüente, vindo após os
transtornos de uso de substâncias e de
ansiedade. Os levantamentos epide-
miológicos demonstram risco aumen-
tado para depressão e sintomas depres-
sivos em indivíduos que relatam acon-
tecimentos negativos de vida. As mu-
lheres apresentam uma prevalência de
2:1 em relação aos homens. A idade
média encontra-se entre os 20 e os 40
anos. Os separados e divorciados es-
tão mais propensos a sintomas e qua-
dros depressivos do que os solteiros e
casados. Há um achado considerável
de história familiar de transtornos de
humor em indivíduos afetados, espe-
cialmente em parentes de 1o grau, as-
sim como história familiar de suicídio
e alcoolismo. No entanto, a transmis-
são genética de depressão não está de-
terminada como a do transtorno bipo-
lar tipo I.
A associação de experiências pre-
coces de vida e aparecimento posterior
de um transtorno depressivo tem inte-
ressado os estudiosos. A perda paren-
tal antes da adolescência, assim como
um ambiente familiar disfuncional e
com muitas privações são fatores de
risco já estabelecidos, apesar das difi-
culdades metodológicas para docu-
mentar tais fatores, que variam subje-
tivamente.
DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO MAIOR... Grevet
Quanto às características de perso-
nalidade associadas ao aparecimento
de um transtorno depressivo, estão o
desânimo, a introversão, a preocupa-
ção, a dependência e a sensibilidade
excessiva.
O desencadeamento de um trans-
torno depressivo é, muitas vezes, con-
seqüente a um fator estressante, que
denominamos estressores sociais.
Eles são os acontecimentos vitais,
os estresses crônicos e os problemas
cotidianos.
Os acontecimentos vitais são mu-
danças claras nos padrões de vida que
alteram o comportamento habitual e
ameaçam o bem-estar do indivíduo. O
luto é um exemplo típico de aconteci-
mento vital, assim como a aposenta-
doria.
Os estresses crônicos compreen-
dem aquelas situações de longa dura-
ção que desafiam o indivíduo, tais
como dificuldade financeira, conflito
interpessoal constante (por ex., dificul-
dades matrimoniais) e ameaça persis-
tente à integridade (por ex., viver num
ambiente perigoso).
Os problemas cotidianos são acon-
tecimentos comuns, porém estressan-
tes, que fazem parte da vida moderna
(por ex., lidar com vizinhos desagra-
dáveis).
A percepção que o indivíduo tem
de um acontecimento é provavelmen-
te muito mais importante que o pró-
prio acontecimento.
Clinicamente, a depressão apresen-
ta sintomas que vão além das altera-
ções do humor. São freqüentes altera-
ções psicomotoras, cognitivas, neuro-
vegetativas, nos ritmos circadianos e a
sazonalidade.
As alterações psicomotoras mais
freqüentes são a agitação ou o retardo.
Normalmente pensamos que o pacien-
te classicamente deprimido é aquele
que não quer sair da cama, se move
lentamente e inicia qualquer atividade
física com extrema dificuldade. Temos
que ter em mente que muitos pacien-
tes deprimidos podem apresentar-se
com extrema inquietude, dificuldade
em permanecerem sentados ou fecha-
dos em um mesmo ambiente por mui-
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (3,4): 108-110, jul.-dez. 2001
to tempo. Não é incomum que em de-
pressões severas e psicóticas os pacien-
tes tenham que ser contidos para sua
segurança.
As alterações cognitivas mais co-
muns são as alterações subjetivas da
memória, atenção e velocidade do pen-
samento e do raciocínio. É comum que
depressões que se iniciam na terceira
idade sejam confundidas com demên-
cias orgânicas (pseudodemências).
Outro tipo menos freqüente de altera-
ções cognitivas são os delírios e as alu-
cinações (estas percepções sensoriais
irreais).
São as alterações neurovegetativas
que conferem aspectos físicos aos qua-
dros depressivos. Por isso, muitos des-
tes pacientes procurarem ajuda médi-
ca para seus sintomas físicos, não per-
cebendo o aspecto emocional envolvi-
do no distúrbio. Os sintomas mais co-
muns são a anorexia, a perda de peso,
a hiperfagia, o aumento de peso, as al-
terações do sono (insônia ou hipersô-
nia), as alterações no interesse sexual
(diminuição da libido) e sintomas so-
máticos, como fraqueza muscular, peso
na região das costas, plenitude gástri-
ca e cefaléia.
Outro aspecto importante, nos
transtornos do humor, são as alterações
dos ciclos circadianos. Alterações nos
ritmos de sono-vigília, liberação de
cortisol e regulação da temperatura são
comuns em pacientes com depressão.
Finalmente, episódios com padrões
sazonais determinados podem ocorrer
em alguns casos. Estes se caracterizam
por aumento dos episódios em deter-
minadas épocas do ano. Classicamen-
te, as depressões soem ocorrer nos
meses de outono e inverno.
Devido à diversidade de apresen-
tações clínicas existentes, é difícil des-
crever um tipo clássico de depressão
(talvez tenhamos que falar em vários
tipos de depressões). Em decorrência
dessa diversidade de apresentações,
são propostas classificações genéricas
para os quadros e transtornos do hu-
mor.
Atualmente existem basicamente
dois manuais mundialmente utilizados
para o diagnóstico dos transtornos
SIMPÓSIO SOBRE DEPRESSÃO
mentais. O manual para diagnóstico de
doenças mentais da Associação Ame-
ricana de Psiquiatria (APA), o DSM-
IV e o capitulo V de transtornos men-
tais e de comportamento da décima
Classificação Internacional de Doen-
ças (CID-10) da Organização Mundial
da Saúde (OMS).
Com a utilização destes manuais a
psiquiatria e as áreas afins podem ter
uma linguagem psiquiátrica em comum
indiferentemente de onde estes ma-
nuais estejam sendo usados. Uma das
características fundamentais destes
manuais classificatórios é a utilização
de critérios diagnósticos descritivos,
hierarquizados, ateoréticos e de fácil
observação.
Inicialmente, é necessário diferen-
ciar entre episódio e transtorno. Um
indivíduo que apresenta sintomas de-
pressivos em número suficiente para
realizar o diagnóstico de depressão por
primeira vez é caracterizado como so-
frendo de um episódio de depressão
maior. A ocorrência de sucessivos epi-
sódios se caracteriza com transtorno
depressivo maior. Quando o episódio
é de longa duração – mais de dois anos
– diagnostica-se depressão maior crô-
nica. E quando estes sintomas de de-
pressão são crônicos (mais de 2 anos)
e de baixa intensidade faz-se o diag-
nóstico de distimia.
Os critérios diagnósticos para epi-
sódio depressivo são os seguintes:
Episódio Depressivo – F32 –
(CID-10)
A) Critérios gerais para episódio de-
pressivo
G1 – O episódio deve durar pelo
menos duas semanas.
G2 – Não haver sintomas manía-
cos ou hipomaníacos em qual-
quer época da vida.
G3 – O episódio não é atribuível
ao uso de substâncias psicoati-
vas.
B) Critérios principais para episódio
depressivo (dois ou mais destes sin-
tomas devem estar presentes sem-
pre):
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(1) Humor deprimido que definiti-
vamente seja anormal para
aquele indivíduo, presente pela
maior parte do dia e quase to-
dos os dias, largamente não in-
fluenciado pelas circunstâncias
e mantido por pelo menos 2 se-
manas.
(2) Perda de interesse ou prazer por
atividades que normalmente são
agradáveis.
(3) Energia diminuída ou fadigabi-
lidade aumentada.
C) Sintomas adicionais para episódio
depressivo:
(1) Perda de confiança ou auto-es-
tima.
(2) Sentimentos irracionais de auto-
reprovação ou culpa excessiva
e inapropriada.
(3) Pensamento recorrente de mor-
te ou suicídio ou qualquer com-
portamento suicida.
(4) Queixas ou evidências de dimi-
nuição da capacidade de pensar
ou concentrar-se, tais como in-
decisão ou vacilação.
(5) Alteração na atividade psicomo-
tora com agitação ou lentificação
(tanto subjetiva como objetiva).
(6) Qualquer tipo de perturbação do
sono.
(7) Alteração do apetite (diminui-
ção ou aumento), com corres-
pondente alteração do peso.
Pode haver a presença ou ausência
de síndrome somática (características
melancólicas, neurovegetativas ou fí-
sicas):
(1) Marcante perda de interesse e
prazer em atividades que são
normalmente prazerosas.
(2) Falta de reações emocionais a
eventos ou atividades que nor-
malmente produzem uma rea-
ção emocional.
(3) Levantar-se de manhã 2 ou mais
horas antes do habitual.
(4) Depressão pior pela manhã.
(5) Evidência objetiva de retardo ou
agitação psicomotora marcante
(observado ou relatado por ou-
tra pessoa).
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(6) Marcante perda do apetite.
(7) Perda de peso (5% ou mais do
peso corporal no último mês).
(8) Marcante perda de libido.
Como devemos utilizar estes crité-
rios para realizar o diagnóstico? Pri-
meiramente, o médico deve estar cien-
te dos sintomas e perguntá-los ao pa-
ciente. Devemos nos lembrar que o
paciente pode estar se sentindo muito
desanimado, porém preferir falar dos
seus sintomas físicos. O diagnóstico de
depressão é uma tarefa de anamnese.
Em segundo lugar, existem critérios
bem definidos para se fazer o diagnós-
tico formal de depressão e distimia,
incluindo-se sua gravidade. Como re-
gra geral o CID-10 propõe o seguinte:
Nos episódios depressivos leves
devemos encontrar 2 ou 3 sintomas
mencionados acima causando angús-
tia ao paciente, porém este poderá se-
guir com sua rotina diária.
No episódio depressivo moderado
devemos encontrar 4 ou mais sintomas
mencionados acima e estes causam
sofrimento e dificuldades nas ativida-
des cotidianas.
Nos episódios depressivos graves
sem sintomas psicóticos devemos en-
contrar vários sintomas mencionados
acima e estes são marcantes e causam
muito sofrimento. O paciente geral-
mente não consegue prosseguir com
sua vida cotidiana.
Nos episódios depressivos graves
com sintomas psicóticos aparecem vá-
rios dos sintomas anteriores (mais de
quatro) e estes são acompanhados de
sintomas psicóticos, como delírios e
alucinações ou mesmo estupor depres-
sivo (catatonia).
Quando os episódios se repetem, te-
mos caracterizado o transtorno depres-
sivo e este pode ser um transtorno de-
pressivo recorrente episódio atual leve,
moderado, grave sem sintomas psicóti-
cos ou grave com sintomas psicóticos.
A distimia (F 34.1) é uma depres-
são crônica de humor, com duração de
pelo menos alguns anos (2 ou mais),
que não é suficientemente grave ou
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 45 (3,4): 108-110, jul.-dez. 2001
SIMPÓSIO SOBRE DEPRESSÃO
cujo(s) episódio(s) individual(is) não
é (são) suficientemente prolongado(s)
para justificar um diagnóstico de trans-
torno depressivo recorrente leve, mo-
derado ou grave. Em muitos casos de
distimia, o paciente se encontra depri-
mido há tanto tempo (anos), que pode
pensar que sua tristeza e desânimo fa-
zem parte de seu “temperamento”. Não
é incomum que os sintomas tenham se
iniciado na infância ou adolescência
(início precoce) e o paciente procure
ajuda somente na idade adulta.
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