1. Está em tratamento médico ou já fez alguma operação?
( ) Sim. Qual o motivo? _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3. Faz uso de Medicamentos Alopáticos?
( ) Sim. Qual ou Quais?________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
4. Faz uso de Medicamentos Alternativos?
( ) Homeopáticos ( ) Fitoterápicos ( ) Florais
5- Marque com um (X) se tiver algum dos problemas abaixo: