POLÍGRAFO DE DESORDENS DE LINGUAGEM NA IDADE ADULTA.

I-DESORDENS DE LINGUAGEM NA IDADE ADULTA.

1.1.Linguagem e os Hemisférios Direito e Esquerdo.
Investigações científicas propõem que mais de 95% dos destros e 75% dos
canhotos têm o hemisfério esquerdo (HE) dominante para a linguagem. O HE tem
a tarefa de analisar a seqüência dos estímulos (lingüísticos e não lingüísticos),
enquanto o hemisfério direito (HD) é mais especializado na análise de estímulos
presentes ao mesmo tempo (reconhecimento e produção da fala com intenção
emocional, reconhecimento de gestos afetivos, mímica facial) e no processo
automático de palavras do tipo substantivos, concretos, imagináveis e com maior
índice de freqüência no léxico.
Em 1863, Marc Dax, já propunha o princípio de que os dois hemisférios têm
contribuição, embora assimétrica, na linguagem. Várias pesquisas em pacientes
lesionados no HD sugerem que nestes casos são freqüentes não só problemas
prosódicos, mas, e também, problemas com o processamento semântico das
palavras, com as habilidades textuais e com a percepção e gerenciamento de
informações do contexto (e entre este e a relação comunicativa que se desenvolve
entre os interlocutores). Como resultante desses distúrbios observa-se uma
inadequação da sensibilidade do indivíduo ao contexto comunicativo com uma
inabilidade para usar a linguagem de forma coerente.
O HE é o hemisfério “especializado na fala e na linguagem”. A área de Broca,
no lobo frontal (região anterior), é a área nobre do processamento motor da fala
(expressão); a área de Wernicke, no lobo temporal (região posterior), é a área nobre
do processamento sensorial da fala (compreensão). Essas duas áreas estão
localizadas na região do sulco central e da fissura de Sylvius, respectivamente.
Alguns distúrbios da comunicação humana, como as Afasias, originam-se em
lesões focais do HE; outros, como os decorrentes das doenças degenerativas, têm
sua origem em lesões difusas nos dois hemisférios.
Dentre os distúrbios específicos de linguagem relacionados mais
freqüentemente aos quadros de lesões no HE, destacamos:
 Perda total da linguagem;
 Neologismo;
 Disprosódia
 Manutenção da fala automática com redução da fala intencional;
 Ecolalia
 Anomia;
 Dificuldade em acessar o léxico ou recuperar informações a ele referentes;
 Agramatismo;
 Parafasia;
 Linguagem perseverativa (quer na modalidade oral, quer na modalidade
escrita);
 Distúrbios pragmáticos e discursivos.
Dentre os distúrbios específicos da linguagem referidos mais freqüentemente aos
quadros de lesão no HD, evidenciamos a dificuldade em:
 Adequar a linguagem e o discurso ao contexto de produção;
  Usar linguagem contextualizada quando houver necessidade de
negociação de sentido (entre os interlocutores) para o desenvolvimento
natural do diálogo;
 Processar lingüisticamente os vários aspectos semânticos do léxico;
 Processar habilidades de nível textual;
 Processar prosódia;
 Perceber e organizar as informações que envolvam aspectos emocionais
da comunicação;
 Processar informações referenciais e inferenciais;
 Lidar lingüisticamente com ambigüidade.
Alguns processos especializados do HD afetam a comunicação de forma mais
direta e outros de forma mais indireta. Dentre os que afetam diretamente citamos:
reconhecimento e produção de fala com intenção emocional, cadência, gestos
afetivos, processamento automático de palavras substantivas concretas,
imagináveis e freqüentes. Dentre os que afetam mais indiretamente destacamos:
reconhecimento de mímica facial, processamento holístico da informação,
raciocínio visuoespacial, processamento musical geral, cópia de figuras, memória
não-verbal.
1.2.Centros da Fala e da Linguagem no Cérebro
No hemisfério dominante, duas grandes áreas corticais têm sido identificadas
como sendo especializadas nas funções de linguagem. Estas duas áreas estão
localizadas na região perissilviana (região ao redor da fissura de Sylvius) e incluem
as áreas anteriores (motor) e posterior (sensorial) da fala e da linguagem.
A área anterior da fala e da linguagem foi primeira identificada por Paul Broca
em meados do século XIX e é, portanto, comumente classificada como área de
Broca. A área de Broca ocupa a parte opercular e a parte triangular do giro frontal
inferior (também chamadas de 3ª circunvolução frontal), que representam as áreas
44 e 45 de Brodmann, e localiza-se imediatamente em frente à área do controle
cortical motor responsável pelos órgãos periféricos da fala.
A área posterior da fala e da linguagem localiza-se posteriormente à fissura de
Rolando. A existência dessa área foi primeiramente indicada por Carl Wernicke, em
1870.
Wernicke, originalmente indicou que a área de associação auditiva (área 22
de Brodmann) no hemisfério dominante (área de Wernicke) atua como um centro
da linguagem. Autores subseqüentes têm modificado e ampliado esta área,
incluindo uma maior parte do lobo temporal e partes do lobo parietal.
As áreas posteriores e anteriores da fala e da linguagem comunicam-se uma
com a outra através do fascículo arqueado, um feixe de fibras de associação que
cursa como parte de um longo trato de associação chamado de fascículo
longitudinal superior. O fascículo arqueado estende-se ao redor da região insular e
conecta amplamente parte dos lobos frontal e temporal.
Através da observação de pacientes com déficits da fala e da linguagem, com
locais de lesão conhecidos, a área da linguagem posterior é responsável pelas
tarefas que se relacionam com o reconhecimento, a compreensão e a formulação
da linguagem. Como essa região do hemisfério cerebral também é responsável pela
recepção dos estímulos sensoriais através do sistema auditivo, visual e
somatossensorial (sensações corpóreas), supões-se que elementos da linguagem
que são transmitidos através dessas modalidades, são processados nessa área do
hemisfério. Em contraste com a área posterior, a área anterior da linguagem está
envolvida com a programação e execução de atos, tais como aqueles que resultam
na fala, na escrita e no gesto.
Sendo as duas áreas conectadas, supõem-se, portanto que informações
concernentes à fala ou à escrita de palavras são codificadas e traduzidas na área
posterior da linguagem e, como conseqüência disso, danos na área posterior
resultam em enfraquecimento da habilidade para compreender palavras escritas e
faladas. A compreensão da fala acontece quando impulsos auditivos são mandados
ao córtex auditivo de ambos os hemisférios e subseqüentemente transmitidos à
área posterior da linguagem no hemisfério dominante para decodificação. A
compreensão de palavras escritas, por outro lado, acontece quando impulsos
visuais são transmitidos ao córtex visual no lobo occipital em cada hemisfério e
subseqüentemente são transmitidos à área posterior da linguagem. Logo depois da
decodificação na área posterior, a informação é passada para a área anterior, via
fascículo arqueado, para que a programação complexa dos órgãos da fala possa
ser feita e haver uma resposta verbal. O prejuízo da área anterior da linguagem,
portanto, resulta em problemas de produção da linguagem envolvendo
planejamento e execução. A área anterior recebe informação do córtex motor
primário de cada hemisfério e então são enviadas instruções de impulsos motores
dos músculos do mecanismo de produção da fala para haver a resposta verbal.
1.3.Etiologia das Desordens de Linguagem no Adulto.
A neuropatologia que é capaz de produzir alterações estruturais em
determinadas porções do cérebro é capaz de produzir um déficit da comunicação
na forma de um distúrbio da fala, ou de linguagem, ou ambas. Doenças de evolução
muitíssimo diferentes podem afetar estruturas do cérebro e assim produzir
anormalidades similares nas funções cerebrais. Conseqüentemente, é a localização
neuroanatômica da lesão no cérebro, ao contrário do agente causador, que
determina largamente a natureza do déficit de comunicação.
As principais doenças do sistema nervoso que produzem distúrbios da fala e
da linguagem são: AVCs, Traumatismos e Demências (Parkinson e Alzheimer).

1.3.1.Acidente Vascular Cerebral.

Quando o sangue que supre o cérebro é seriamente perturbado
espontaneamente, esta perturbação é conhecida como um acidente ou
acometimento cerebrovascular. As três principais características dos acidentes
cerebrovasculares incluem: um ataque abrupto de disfunção focal do cérebro; a
incapacidade produzida é a mais grave próxima ao acidente vascular e dentro de
um curto período após o ataque, e se o paciente sobreviver, a incapacidade tende
a melhorar, em alguns casos parcialmente, em outros quase totalmente.
Os acidentes Cerebrovasculares podem ser divididos em dois tipos principais:
lesão isquêmica e lesão hemorrágica. Lesão Isquêmica ocorre quando o
fornecimento de sangue de parte do cérebro se torna repentinamente inadequado
(insuficiente) para as funções das células do cérebro. Lesões Hemorrágicas
ocorrem quando um vaso sangüíneo se rompe e o sangue corre através do tecido
cerebral, destruindo-o. Esse sangue pode ser localizado fora do cérebro, em um
dos espaços entre as meninges, causando compressão do cérebro dentro do crânio.
 Lesão Isquêmica pode originar-se de dois modos – primeiramente através da
oclusão dos vasos pela formação de trombos e secundariamente através da oclusão
dos vasos por êmbolos.
A importância central em ambos os tipos de lesão isquêmica está no fato de
que elas privam o tecido cerebral do oxigênio necessário. Ambas trombose e
embolia causam isquemia aguda nos tecidos, recebendo seus suprimentos
vasculares pela oclusão dos vasos que, ao redor, produzem uma área de células
mortas (infarto). Enfartasses embólicas desenvolvem-se muito mais rapidamente do
que infartos trombóticos. Ambos, os neurônios e os impulsos mielinizados, são
afetados, mas a substância branca é consideravelmente menos sensível à isquemia
do que a substância cinzenta (córtex). O centro de um infarto poderia ser totalmente
destruído, mas perto da periferia pode haver preservação dos impulsos da
substância branca, e há muitas vezes nos arredores uma zona de menor isquemia
em que células cessam suas funções sobre um funcionamento temporário, mas não
ocorre morte celular. Com o tempo, algumas dessas lesões neuronais se recuperam
suficientemente, reassumindo suas funções, e muitos níveis de substância branca
sobrevivem, conduzindo impulsos novamente. Este demorado retorno das funções
dentro de certas áreas enfartadas proporciona uma explicação para a recuperação
espontânea tão freqüentemente vista em muitos tipos de afasia.
Ataques isquêmicos variam em suas severidades. Por um lado, um vaso
principal pode ser quase totalmente obstruído por trombose ou por um embolismo
maior. Por outro lado, um ataque isquêmico pode ser somente transitório e,
portanto, pode não privar o tecido cerebral de oxigênio por tempo suficiente para
causar lesão cerebral permanente.
Lesões hemorrágicas podem produzir ataque súbito, por evolução de déficit
máximo que ocorrem em uma forma suave e gradual por muitas horas. Hemorragia
cerebral, quando resulta de doença vascular está mais freqüentemente associada
à hipertensão, mas ela pode ocorrer por uma variedade de patologias que afetam
os vasos cerebrais, tais como Aneurismas, Angiomas, Malformação Arteriovenosa,
Discrasia Sangüínea ou Arterite.
Muitas hemorragias ocorrem durante atividades e sem aviso. O acidente,
portanto, é abrupto e está associado a dores de cabeça severas, vômitos e
freqüentemente perda da percepção interna. O local mais comum de hemorragias
intracerebrais é a região da cápsula interna, é lá que os pacientes queixam–se
subitamente de algum mal na cabeça, seguido por dor de cabeça, Disartria e/ou
Afasia, paralisia abaixo do lado oposto do corpo e alterações variáveis de percepção
interna. Em relação ao prognóstico, a recuperação de lesões hemorrágicas é pior
do que em lesões isquêmicas.
Hemorragias intracerebrais geralmente envolvem estruturas mais profundas
do cérebro do que do córtex cerebral, e produzem lesões cerebrais, tanto por
destruição local como por compressão do tecido cerebral. A força do sangue vindo
de um vaso sangüíneo rompido lesa diretamente o tecido cerebral. Esse
extravasamento de sangue forma um coágulo chamado Hematoma, que aumenta
em tamanho e desaloja o tecido cerebral ao redor.
A outra maior causa de lesões hemorrágicas é a ruptura de Aneurismas
Intracraniais. Sendo este um alargamento da delgada parede de vasos sangüíneos
muitas vezes encontrado no Polígono de Willis ou em ramos maiores. Eles tendem
a aumentar em tamanho e podem produzir paralisia de nervos cranianos ou ataques
focais em virtude da compressão de estruturas adjacentes, antes da ruptura.
Geralmente as rupturas ocorrem durante atividade e produzem dor de cabeça
severa, colapso e inconsciência. Comumente sangramentos ocorrem dentro do
espaço subaracnóide, mas podem também ocorrer dentro do tecido cerebral,
formando uma hemorragia intracerebral. Nesse último caso, a inconsciência é
prolongada e sinais focais, tais como hemiplegia, hemianestesia e afasia podem
também ocorrer.
1.3.2.Traumatismos:
O traumatismo craniano pode causar uma série de problemas de
comunicação. Dependendo da localização da lesão no sistema nervoso, pode estar
associado a distúrbio da fala, da linguagem ou a ambos.
Os ferimentos na cabeça podem dividem-se em dois tipos principais: abertos
e fechados. No ferimento aberto, o cérebro e as meninges ficam expostos. O
ferimento fechado difere do aberto à medida que as meninges permanecem
intactas, mesmo que o crânio esteja fraturado.
Groher (1983), encontrou indicações de que pacientes com ferimentos abertos
mantinham déficits de linguagem por mais tempo do que aqueles com ferimentos
fechados, e que no período inicial pós-trauma, pacientes com ferimentos fechados
apresentam menos déficit de comunicação do que os pacientes com ferimentos
penetrantes.
Varias são as complicações que podem resultar do traumatismo craniano,
incluindo: contusões, laceração e fraturas cranianas; lesões vasculares; infecções;
aumento da pressão intracraniana; rinorréia e otorreia; lesões nos nervos cranianos;
lesões cerebrais focais; epilepsia pós-traumática; e vertigem pós-traumática.
As lesões cerebrais subseqüentes a traumatismo craniano podem ser de
natureza focal, multifocal ou difusa e podem envolver qualquer parte do cérebro.
Conseqüentemente, podem estar associadas a uma série de déficits comunicativos,
dependendo primeiramente da localização e da extensão da lesão. Ferimentos
fechados tendem a produzir patologia mais difusa, enquanto que os ferimentos
abertos são geralmente associados a patologias mais focais.

A maioria dos traumatismos cranianos na vida civil se deve a ferimentos

fechados. A força do impacto na cabeça é distribuída por todas as partes do cérebro
que, portanto, são atingidas em graus variáveis.
Ao todo, três forças destrutivas diferentes são aplicadas ao crânio no momento
do impacto: compressão, tensão e esgarçamento. A compressão força o tecido
cerebral a compactar, a tensão o força a se expandir e o esgarçamento, se
desenvolve primariamente nos pontos onde o cérebro avança sobre as suturas
ósseas e de ligamentos dentro da caixa craniana.
Vários autores relataram a ocorrência de Disartria subseqüente a traumatismo
craniano. Dependendo do ponto específico da lesão, se no ou periférico, o
traumatismo pode resultar em diferentes tipos de disartria, incluindo a flácida, a
espástica e a mista.
 É mais comum os traumatismos provocarem lesões simultâneas nos
neurôneos motores superiores e inferiores, bem como nas outras partes do cérebro,
portanto muitos pacientes apresentam um tipo misto de Disartria, como a Flácido/
espástica, ou a espástico/ atáxica.
Quando decorre de um trauma a Disartria geralmente acompanha uma
perturbação de linguagem no estado agudo pós-traumatismo. Muitos autores,
porém, observaram que nesses casos os sintomas disártricos costumam persistir
depois que a linguagem retorna a níveis quase normais.

Além disso, a literatura contém relatos de estudos demonstrando que

pacientes com traumatismos cranianos apresentam uma série de deficiências
neuropsicológicas, que incluem déficits de concentração, atenção, memória,
resolução de problemas não-verbais, análise e síntese de parte /todo, organização
conceitual, pensamento abstrato e rapidez de processamento.
Hagen (1984) sugeriu que, como essas habilidades cognitivas estão
envolvidas na formulação e no processamento da linguagem, a disfunção de
linguagem pós-trauma seria influenciada, talvez até mesmo criada, pela disfunção
cognitiva. Esta hipótese é apoiada pela observação de que o prognóstico de
recuperação da linguagem em pacientes com traumatismo craniano está ligado ao
prognóstico de habilidades cognitivas.
1.3.3.Demências:
A demência é uma síndrome clínica adquirida na qual há uma alteração
persistente das funções intelectuais como conseqüência de uma disfunção cerebral.
Segundo Cummings(1980), pelo menos três áreas da atividade mental estarão
prejudicadas: linguagem, memória coordenação, espaço-visual, emoção,
personalidade e conhecimento (abstração, cálculo, julgamento, ...). Embora muitas
definições de Demência indiquem que a alteração da linguagem possa estar ou não
presente, recentes pesquisas realizadas sugerem que o distúrbio da linguagem está
presente em todos os estádios das Síndromes de Demência.
As Demências estão diretamente associadas com a degeneração do córtex
cerebral, que é o que podemos observar na Doença de Alzheimer. Recentemente,
a Demência tem sido reconhecida como alteração neurológica que envolve
principalmente estruturas subcorticais, tais como o gânglio basal, o tálamo e o
tronco cerebral (Doença de Parkinson). Uma série de diferenças clinicamente
determinadas serve para distinguir a demência cortical da demência subcortical.
As demências subcorticais afetam o sistema motor e estão por isso associadas
com os movimentos alterados, tais como a rigidez e a bradicinesia doença de
Parkinson. As demências corticais são caracterizadas pela presença de alteração
de linguagem, agnosia e alexia, traços esses que estão ausentes nas demências
subcorticais. Os pacientes com demência subcortical são descritos como apáticos
e freqüentemente depressivos, enquanto que os pacientes com alterações corticais
muitas vezes perdem a perspicácia, mas não tendem a ser depressivos.
Normalmente, as Demências corticais não são tratáveis, ao passo que as
Demências subcorticais ou as Síndromes de Demências Mista (as que têm traços
corticais e subcorticais) são ambas reversíveis ou pelo menos parcialmente
tratáveis. Conseqüentemente, como a presença ou a ausência do distúrbio da
linguagem é um importante critério para a diferenciação entre a demência
subcortical e a demência cortical, a avaliação feita através do teste de linguagem
será de grande importância, uma vez que ajudará, a saber, se o paciente demente
é ou não portador de uma síndrome tratável ou não.
1.3.3.1.Doença de Alzheimer
A doença de Alzheimer normalmente é a causa mais freqüente da Demência,
sendo ela responsável por aproximadamente metade dos casos de Demência que
são irreversíveis. Por isso, tem despertado muita atenção dos estudiosos sobre as
alterações da linguagem na Demência.
A sintomatologia da Doença de Alzheimer inclui: alterações intelectuais que
interferem no comportamento social, ausência de características de delírio,
alteração de memória, indicação de dano cerebral e mudança de personalidade,
alteração do pensamento abstrato, julgamento pobre ou outro distúrbio da função
cortical superior (afasia, apraxia, agnosia ou dificuldade construcional.)
No cérebro dos pacientes de Alzheimer são encontradas alterações
morfofisiológicas e neuroquímicas. Normalmente, esses cérebros são
caracterizados por uma dilatação ventricular difusa, atrofia e redução neuronal na
substância branca e cinza.
Na doença de Alzheimer também são encontradas alterações histológicas dos
neurônios do córtex cerebral, que consistem em: emaranhamento de neurofibrilas,
placas senis e degeneração do grânulo vascular. As alterações histológicas não
estão localizadas extensivamente por todo o cérebro, mas sim em uma área
topográficamente específica. A degeneração granulovascular, por exemplo, ocorre
quase que exclusivamente no hipocampo. O emaranhamento de neurofibrilas e as
placas senis aparecem com mais evidência na área de junção dos lobos temporal,
parietal e occipital com o lobo frontal, sendo que este é afetado em menor grau.
Dentre as evidentes alterações histológicas suplementares nas áreas corticais
afetadas na doença de Alzheimer, incluem-se: perda de neurônios, acúmulo de
camada lipídica neuronal e hiperplasia dos astrócitos.
Os pacientes com doença de Alzheimer demonstram um declínio progressivo
na comunicação, em diferentes habilidades de linguagem, que vai sendo afetado
em todos os estágios da doença.
 Durante o estádio primário da demência, a produção da fala é fluente, bem
articulada e sintaticamente preservada, e as habilidades da compreensão auditiva
para a conversa e para a leitura oral estão intactas.
Durante o estádio médio da doença, a alteração da linguagem fica parafásica.
Os pacientes de Alzheimer moderadamente afetados demonstram um número
crescente de equívocos verbais e erros parafásicos em seus discursos e em suas
respostas de nomeação. Neologismos também são muito comuns e a compreensão
auditiva varia entre uma alteração leve e moderada. Os problemas de linguagem no
estádio médio se parecem com uma afasia transcortical sensorial ou afasia de
Wernicke.
No último estádio da Doença de Alzheimer, o colapso da função pragmática é
a alteração primária na habilidade da linguagem. Sandson et al., (1987)
descreveram o último estádio dos pacientes de Alzheimer como sendo “não-
fluente”, ecolálico, palilálico e preservativo. No estádio terminal ou final o paciente
pode ficar mudo ou restrito a ecolalia ou palilalia, e a compreensão auditiva para a
linguagem falada está severamente prejudicada. A linguagem prejudicada
severamente neste momento lembra a afasia global.
1.3.3.2.Mal de Parkinson
Essa doença é um distúrbio neurológico que afeta uma região do cérebro
chamada “sistema extrapiramidal”.
No cérebro, a transmissão dos impulsos elétricos entre um neurônio e outro é
mediada por substâncias químicas chamadas neurotransmissores. Existem
centenas delas, mas uma é especial, a dopamina. Sem a dopamina o “sistema
extrapiramidal” não consegue manter o ritmo motor.

Quem garante o fornecimento da dopamina é um conjunto de células que

forma a estrutura chamada substância negra. Não se sabe muito bem o por que,
mas numa pessoa pelo menos, num universo de mil, a substância negra sofre um
acelerado processo de degeneração irreversível, que destrói mais de 80% das
células, comprometendo o abastecimento de dopamina. É o mal de Parkinson.
A doença que permanece incurável tem maior incidência na faixa entre os 55
e 70 anos de idade. Geralmente a doença de Parkinson se desenvolve de forma
lenta e podem decorrer vários meses, ou até mesmo anos, antes que o paciente
perceba alguma coisa de anormal. Regra geral, os sintomas da doença só
aparecem quando 70% a 80% das células produtoras da dopamina já entraram num
processo de degeneração, isto é, já morreram.
Um leve tremor das mãos ou dos dedos, que com o tempo se transforma em
tremor rítmico involuntário, na maioria das vezes constitui o primeiro sintoma.
Gradualmente o indivíduo executa movimentos complicados com mais lentidão e
dificuldade. Seus músculos se tornam entorpecidos e rígidos, o que pode torná-lo
desajeitado. Podem ocorrer também variações na postura, gerando desequilíbrio.
Portanto as características dos sintomas básicos da doença são:
 Tremor de repouso
 Bradicinesia (lentidão de movimento)
 Rigidez muscular
 Disfunção postural
 Acinesia
 Calcula-se que a metade de todos os indivíduos com o mal de Parkinson
desenvolvem problemas de fala, o que é considerado por muitas famílias como um
dos aspectos mais frustrantes da doença.
As mudanças na fala ocorrem devido à falta de coordenação e redução do
movimento dos músculos que controlam os órgãos responsáveis pela produção dos
sons da fala. Os problemas são vários e os pacientes podem referir: voz fraca, falha
na emissão, articulação pouco clara, instabilidade na qualidade vocal ou, ainda, fala
acelerada, lentificada ou jatos alternados.

Todos esses problemas, de modo isolado ou associado, fazem com que a fala
fique menos compreensível, o que dificulta a comunicação dos parkinsonianos com
outras pessoas. Isto significa, para alguns pacientes, uma diminuição na habilidade
social, o que pode fazer com que o indivíduo prefira isolar-se a enfrentar
dificuldades.
Referências bibliográficas:
MURDOCH,B.E. Desenvolvimento da fala e distúrbios da linguagem: uma
abordagem neuroanatômica e neurofisiológica. Rio de Janeiro: Revinter,
GROSSMANN, Marylandes. Com Parkinson e de bem com a vida: A experiência
de uma parkinsoniana. São Paulo: Lemos Editoriais, 1998

II. ASPECTOS DA LINGUAGEM E SEUS COMPROMETIMENTOS NAS

PATOLOGIAS DA LINGUAGEM DO ADULTO.
2.1.Aspectos: Fonológico, Semântico, Sintático, Prosódico, Pragmático.
Os comprometimentos de origem Neurológica como a Paralisia Facial, os
AVCs, os TCEs, as Infecções, Doenças Degenerativas (Demências), etc..., os quais
poderão levar a uma perda total ou parcial da compreensão/expressão.
Conseqüentemente, teremos, Afasias, Disartrias e perdas de Memória, como
patologias mais comuns, que interferirão no uso devido, da linguagem adulta.
Determinadas patologias podem levar a uma carência em certos campos
lingüísticos, que apesar de serem bem distintos, relacionam-se intimamente e
complementam-se, possibilitando uma boa comunicação. Entretanto, será tratado
nesse capítulo, cada aspecto da linguagem e quais as lesões que poderão
comprometê-las.
A Fonologia refere-se a um nível mínimo de análise, os fonemas(unidades
sonoras capazes de estabelecer diferenças de significados). Porém, nada mais é,
do que o estudo dos sons. As alterações fonêmicas constituem o principal sintoma
nas Afasias de Condução, e um dos mais evidentes na Afasia de Wernicke. Podem
aparecer também na Afasia de Broca, acompanhando as alterações fonéticas.

A Semântica, diz respeito ao significado dos itens lexicais de uma língua e o

significado funcional nos demais níveis. Significado que o símbolo carrega, pois
cada palavra tem um significado, assim como toda uma frase expressa uma idéia,
e toda a conversação necessita de coerência, para que as informações possam ser
entendidas entre os interlocutores. De acordo com esse contexto podem ser
percebidas, alterações do aspecto semântico na afasia de expressão(com
freqüentes parafasias), na Afasia de Compreensão, que apesar de possuir discurso
fluente, não apresenta conteúdo semântico; e também, podem ser constatadas
modificações, nessa área, em Demências.
 A Sintaxe trata-se da ordem das palavras em uma frase (sintagmas). A função
sintagmática regula monemas, segundo critérios de contraste, para formar uma
estrutura linear. Alterações nessa área dão origem às antecipações, contrações,
perseverações, etc. Surgem basicamente: o agramatismo e o paragramatismo. O
primeiro é freqüente na Afasia de Broca e o segundo, aparece na Afasia de
Wernicke, e na Afasia de condução. Essas mudanças são evidentes,
especialmente, na linguagem escrita.
A Prosódia relaciona- se com a correta acentuação das palavras, tomando
como padrão a língua considerada culta. Estuda, a pronúncia das palavras e das
frases. A desorganização da prosódia é evidente em pacientes disártricos que tem
sua fala alterada no tom, volume, acentuação, ritmo, duração dos sons e das
pausas. Patologias associadas: Afasia de Expressão, Afasia de Condução, Afasia
Global. Com a melhora dos aspectos prosódicos, melhorará a inteligibilidade da fala,
incluindo um ganho na articulação.
Por fim, a Pragmática é o uso da linguagem na interação social e pode ser
caracterizada pela troca nos turnos de fala e troca de informações. Problemas com
a pragmática podem aparecer nas Afasias de Compreensão ou Receptiva, na Afasia
de Condução, e em Doenças Demênciais. Visto que, faz- se necessário conhecer
os aspectos da linguagem para poder reabilitá-los em dadas patologias resta,
porém, aplicar práticas terapêuticas para aumentar a capacidade lingüística do
paciente e, assim, ajudá-lo a enfrentar sua nova situação para que, juntamente,
possa ser readquirida sua auto- estima e sua autoconfiança.

Referências Bibliográficas:
PEÑA- CASANOVA, J. Manual de Fonoaudiologia. 2.ed. Porto Alegre: Editora
Arimed,1997.
RIBAS, L. Aquisição Sintática: Revisão Bibliográfica. Anuário de
Fonoaudiologia. Novo Hamburgo, Feevale, 2003.
MAC- KAY, Ana Paula Machado, ASSENCIO- FERREIRA, Vicente J., FERRI
FERREIRA, Tércia M: Afasia e Demência: Avaliação e Tratamento
Fonoaudiológico. São Paulo, SP. Livraria Santos Editora Ltda. 2003.

III-MANIFESTAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS QUE ACOMPANHAM AS FASIAS.

3.1.Perseveração : É a repetição continua e persistente de uma palavra ou
frase diante de um determinado estímulo. Por definição a Perseveração do
Pensamento é a repetição automática e freqüente de representações,
predominantemente verbais e motoras, que são evocadas como material supérfluo
nos casos em que existe um déficit na evocação. Quando é dado um estímulo novo
o indivíduo persiste no uso da mesma resposta anterior. Existe para tanto a
necessidade da retirada total dos estímulos para continuar o trabalho, procurando-
se evitar o estímulo que desencadeou a perseveração.
3.2.Labilidade Emocional: Também chamada de Instabilidade Afetiva é um
estado especial em que se produz a mudança rápida e imotivada do humor ou
estado de ânimo, sempre acompanhada de extraordinária intensidade afetiva. Esta
forma súbita de reagir diante dos estímulos do meio exterior revela pessoas
incapazes de controlar a intensidade de suas reações. A labilidade afetiva é também
algo comum em casos de lesão cerebral focal abrangente (AVCs) ou lesões difusas
(TCEs). Nos quadros demenciais, observamos também grande labilidade afetiva, a
qual se exterioriza através de queixas, lamentações constantes e choro fácil.
Durante a estimulação fonoaudiológica deve-se evitar os estímulos que possam
desencadear tal manifestação, quando isso for inevitável, não devemos alimentar
tal reação e partir para novo estímulo.
3.3.Fadigabilidade: Diante de algumas situações o paciente cansa muito,
principalmente logo após a lesão, tem pouca resistência ao serem solicitado ou
exposto a estímulos. Para isso, devemos iniciar com sessões breves, em maior
quantidade e com menor intervalo de tempo entre elas. A fadigabilidade tende a
diminuir com a recuperação do paciente, o qual torna-se mais resistente e atento
chegando a interagir em uma sessão terapêutica com tempo normal.
3.4.Latência: É o tempo decorrido entre o estímulo e a resposta do paciente.
A latência reduz com o passar do tempo, a ponto de extinguir-se. Como
procedimento fonoaudiológico se espera alguns segundos antes de dar a resposta
ou apresentar novo estímulo.

VI. QUADROS ASSOCIADOS AS AFASIAS:

Segundo Carvalho (2005) Os pacientes portadores de doenças cérebro

vasculares, entre elas o Acidente Vascular Encefálico (AVE), apresentam
freqüentemente afasia, e comumente a ela quadros associados, como:

4.1. Hemiplegia: Significa a "paralisia" de um lado do corpo, freqüentemente

causada por uma lesão ou distúrbio cerebral. O motivo pelo qual só um dos lados
do corpo é afetado, decorre da divisão do cérebro em dois hemisférios: a metade
esquerda controla o lado direito do corpo e vice-versa. Quando uma lesão ocorrer
no hemisfério direito, podemos ter uma paralisia do lado esquerdo do nosso corpo.

4.2. Hemiparesia: Como conseqüência de um infarto ou hemorragia cerebral

acontece uma perda da força numa parte do corpo, geralmente braço e perna
ipsilateral (se a perda dos movimentos é parcial). As complicações mais
freqüentemente relacionadas com a imobilidade são: posturas anômalas nas
extremidades, dor no ombro parético, escaras de decúbito pelo apoio prolongado e
risco de trombose na perna paralisada.

4.2.1. As hemiplegias e as hemiparesias podem ser decorrentes de lesões

em áreas cerebrais muito diversas. A espasticidade é um sintoma que surge na
presença de lesão da via piramidal, relacionada com os movimentos voluntários.
Observa-se um aumento do tônus muscular e deformidades articulares pela
contratura.

4.3. Anosognosia: É a falta de registro do paciente de lesões pós o Acidente

Vascular Encefálico (AVE), como a cegueira e a amnésia. Ela está relacionada à
falta de consciência do problema por parte do sujeito e na incapacidade do indivíduo
de reconhecer um déficit corporal ou funcional, tal como a existência de
hemiparesia. Também é descrita como a incapacidade ou negação, por parte do
paciente, de reconhecer que possui um defeito neurológico.
 4.4. Agrafia: Incapacidade de expressar os pensamentos pela escrita devido
a lesão central. A linguagem escrita, por ser uma forma de expressão do
pensamento se apresenta com alterações muito significativas. É, portanto, uma
manifestação na escrita das alterações afásicas que ocorrem na linguagem oral. Ao
serem corrigidas as manifestações gráficas que acompanham a Afasia, persistirá
para sempre uma disortografia. Portanto, na escrita dos pacientes afásicos é
possível encontrar quase todas as alterações estudadas na linguagem oral.

4.5. Alexia: Perda da habilidade de leitura mantida anteriormente, não

explicada por alteração na acuidade visual. Esta pode ser classificada em:

4.5.1. Alexia Agnósica - Chama-se Alexia Agnósica uma espécie de

transtorno na escrita (Afasia Gráfica) onde predomina a dificuldade de integração
das percepções visuais e corresponde a uma dificuldade maior para a identificação
das palavras (compreensão global) do que para a identificação de letras isoladas.
A leitura tende a ser literal ou escandida. O indivíduo utiliza o dedo para a
identificação das letras e a identificação das palavras soletradas é satisfatória.
Nesses pacientes a cópia é imperfeita, ainda que a escrita espontânea ou ditada
seja satisfatória. A alexia agnósica está freqüentemente associada a outras
manifestações de agnosia visual, notadamente a agnosia para as cores.

4.5.2. Alexia Afásica -A Alexia é Afásica quando está prejudicando a

utilização de mensagens em função de seu valor simbólico em termos de
linguagem. A Alexia Afásica determina uma maior dificuldade para o entendimento
de letras do que de palavras, estas dotadas de uma significação que facilita sua
identificação. A leitura é global e os erros resultam de uma interpretação falsa da
forma geral da palavra. Para o aléxico afásico a divisão em sílabas é difícil e a
escrita espontânea e ditada apresenta os caracteres de uma agrafia afásica. A cópia
é possível, porém o paciente apresenta dificuldade em reler.

4.5.3. Alexia Pura - A Alexia Pura se caracteriza por uma perda eletiva de
identificação da linguagem escrita, na ausência de qualquer outra forma de Afasia.
As características gerais são as mesmas de uma Alexia Agnósica e ocorrem, quase
sempre, manifestações associadas de Agnosia Visual, principalmente agnosia para
cores e para formas geométricas. A lesão responsável se localiza no giro lingual e
no giro fusiforme do hemisfério dominante, mas atinge também o corpo caloso.

4.6. Hemianopsia = É a cegueira em uma metade do campo visual,

podendo ser unilateral ou bilateral. Esta pode ser ainda:

4.6.1. Hemianopsia Homônima Direita – Quando há cegueira na metade

direita dos campos visuais de ambos os olhos.

4.7. Heminegligência = O termo negligência refere-se a uma falta de

atenção aos estímulos visuais procedentes do hemicampo contralateral. O doente
não capta objetos no campo anormal, e lê apenas metade do parágrafo com
frequência. Embora o lobo parietal inferior direito seja a região mais frequentemente
lesionada, a mesma sintomatologia pode obedecer a lesões do lobo temporal,
gânglios da base e tálamo.
A atenção seletiva é o conjunto de processos neurológicos que permitem
abordar a consciência sobre a parte relevante de toda a informação disponível nos
meios externos e internos. A alteração destes mecanismos determinam a conduta
de negligência que implica numa falta para orientar-se, atuar ou responder a um
estímulo que se apresenta contralateral à lesão cerebral. Existem diversas condutas
de negligência: atencional (sensorial), intencional (motora), afetiva e
representacional. A heminegligência encontra-se em 31 a 46% de lesões direitas e
em apenas 2 a 12% de lesões esquerdas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

ALLEGRI.R. Negligência visual secundária e hemorragia frontal esquerda. Rev

Neurol Vol.30 Num.05. Em: www.neurologia.com

Andrade, J.M.P. - Rio de Janeiro – Rio de Janeiro, 1999. Em: www.defnet.org.br.

CARVALHO, A.C. e col. PROJETO HEMIPLEGIA: REINSERÇÃO FÍSICA E

SOCIAL DO HEMIPLÉGICO. (Departamento de Fisioterapia – Faculdade de
Ciências e Tecnologia, UNESP, Câmpus de Presidente Prudente) Em:
proex.reitoria.unesp.br.
Dicionário Digital de Termos Médicos. Em: www.pdamed.com.br/diciomed
Instituto de Estudos da Linguagem - IEL/UNICAMP. www.psicnet.psc.br/dicionario
Laboratório de Neurolingüística – LABONE. Em: www.unicamp.br.
Psiquiatria Geral – PsqWeb. Em: www.psiqweb.med.br.
Sarah – Hospitais. Em: www.sarah.br.
VASCONCELLOS.F. Glossário de psiquiatria. www.aperj.com.br/glossario.html

V. HISTÓRICO E CONCEITO DE AFASIA

5.1. Histórico

Segundo Wichert-Ana (2001) antes de 1860, acreditava-se que o cérebro

funcionava como uma unidade única. Em 1861, o francês Pierre Paul Broca
estabeleceu o relacionamento da afasia com uma lesão frontal inferior esquerda,
sendo ele o primeiro a descrever um quadro de afasia. Conforme Kristensen (2001)
um estudo anátomo-clínico publicado em 1861, por Pierre Paul Broca (1824-1880),
mostrou a relação entre lobo frontal esquerdo e linguagem. Em 1865, Broca
associou o hemisfério esquerdo com a produção da fala e com a idéia de
dominância manual.
 Segundo esse mesmo autor, o neurologista alemão Carl Wernicke (1848-
1905) descreveu a relação causal entre a lesão no primeiro giro temporal esquerdo
e uma das formas clínicas da afasia, a afasia sensorial. O nome afasia sensorial foi
escolhido por Wernicke para fazer contraste com a afasia motora descrita
anteriormente por Broca. Conforme Wernicke, na afasia motora, os sujeitos falam
pouco, mas compreendem a linguagem, enquanto na afasia sensorial a fala está
preservada, mas a sua linguagem é inapropriada e a sua compreensão da
linguagem dos outros está prejudicada.

Wernicke considerou ainda a possibilidade de uma lesão afetar as fibras

associativas que conectam o primeiro giro temporal ao terceiro giro frontal no
hemisfério esquerdo, postulando, assim, a existência de um tipo de afasia no qual
o paciente compreenderia a linguagem de outros e teria capacidade de produção,
apesar de um distúrbio severo na repetição. Wernicke denominou este quadro de
afasia de condução, em uma descrição diagnóstica válida atualmente.

Esse autor descreve ainda, que Lev Vygotsky (1896-1934) procurou uma
alternativa às posições localizacionistas e globalistas. Vygotsky considerou as
funções corticais superiores em três princípios centrais: a) relacionamentos
interfuncionais, plásticos e modificáveis; b) sistemas funcionais dinâmicos como
resultantes da integração de funções elementares; e, c) a reflexão da realidade
sobre a mente humana. Orientada pelo pensamento de Vygotsky e profundamente
enraizada na tradição russa de pesquisa em neurologia, a obra de Alexander
Romanovich Luria (1902-1977) que se delineia a partir da década de 20, possui uma
conotação singular para a neuropsicologia. Luria concebia uma ciência que
mantinha, ao mesmo tempo, consonância com a fisiologia e a neurologia, sem
depender integralmente destas e, mais importante, sem nunca perder de vista a
perspectiva humanista na compreensão e entendimento das condições clínicas
estudadas (Kristensen 2001, apud Luria 1992). Ainda outra grande contribuição de
Luria refere-se às inovações metodológicas propostas no exame clínico: técnicas
aparentemente simples, mas orientadas pela sua visão das funções corticais
superiores, ou seja, Luria propõe um modelo teórico que dirige o trabalho
neuropsicológico. Na concepção de Luria, "desde uma perspectiva da localização
sistemática das funções, consideramos os processos corticais superiores como
sistemas funcionais complexos dinamicamente localizados".

Para Kristensen (2001) o principal enfoque de Luria era a associação entre o

hemisfério dominante (esquerdo) e as afasias. Mas nos anos 60, a neuropsicologia
começa a questionar a dominância absoluta do hemisfério esquerdo para a
linguagem, produzindo trabalhos em populações especiais, como canhotos,
bilingües, crianças e analfabetos. O foco passou então a busca de fatores biológicos
(como dominância manual, desenvolvimento e sexo) e fatores sociais (como
aquisição de uma segunda língua, aquisição da escrita e tipo de escrita) que
poderiam determinar a dominância do hemisfério esquerdo para a linguagem e,
conseqüentemente, a organização cerebral das demais funções cognitivas.
 5.2. Conceitos:

Para Pérez-Pamies (1997) a afasia é uma alteração da linguagem expressiva

e/ou receptiva devida a uma lesão cerebral. É um distúrbio freqüente, pois cerca de
15% da população sofre algum acidente vascular cerebral e 40% destes,
apresentam algum grau de afasia. No entanto, constitui-se de um distúrbio pouco
conhecido pela sociedade.

Segundo Ortiz (2005) a afasia pode ser definida como uma alteração no
conteúdo, na forma e no uso da linguagem e de seus processos cognitivos
subjacentes, tais como percepção e memória. Essa alteração é caracterizada por
redução e disfunção, que se manifestam tanto no aspecto expressivo quanto no
receptivo da linguagem oral e escrita, embora em diferentes graus em cada uma
dessas modalidades.

Létorneau (1991 apud Pérez-Pamies 1997) refere que a afasia é

provavelmente a maior seqüela ou limitação, a maior “invalidez” do ponto de vista
pessoal, social e econômico, causada por um dano cerebral.

“A Afasia é uma perturbação devido a uma lesão adquirida e recente do

sistema nervoso central, da capacidade de compreender e formular linguagem. è
uma perturbação multimodal, representada por alterações diversas: compreensão
auditiva, linguagem expressiva oral, leitura e escrita” (Rosenbek, lapoint e Wertz,
1989)

"A Afasia não é apenas uma quebra na capacidade de usar e compreender

linguagem. É algo social, biológica e psicologicamente mais abrangente do que
aquilo em que se tem acreditado" (Wahrborg e Borenstein, 1990).

"A Afasia é a dificuldade temporária ou permanente de satisfazer as

necessidades comunicativas de uma pessoa, através de um discurso normal"
(Roberta Chapey , 1994).

Referências Bibliográficas:

M. PÉREZ-PAMIES Afasias do Adulto IN J. PEÑA-CASANOVA e col. Manual de

Fonoaudiologia 2º ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

http://www.anafasicos.rcts.pt/page_afasia.htm. Rosenbek, lapoint e Wertz, 1989;

Wahrborg e Borenstein, 1990; Roberta Chapey , 1994. Acesso em 24.03.2005 –
Associação Nacional de Afásicos.

www.neuropediatria.com.br. WICHERT-ANA, Lauro et al. Uma Breve História da

Cirurgia de Epilepsia. Copyright – Neuroinfantil, 2001. Acesso em 30.03.2005.

KRISTENSEN, Christian Haag; ALMEIDA, Rosa Maria Martins; GOMES William

Barbosa. Desenvolvimento Histórico e Fundamentos Metodológicos da
Neuropsicologia Cognitiva. Psicol. Reflex. Crit. vol.14 no.2 Porto Alegre 2001.
JAKUBOVICZ, Regina; CUPELLO, Regina. Introdução à Afasia: Elementos para
o diagnóstico e terapia. 6º ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1996.

ORTIZ, Karin Zazo. Afasia. IN: ORTIZ, Karin Zazo (organizadora). Distúrbios
Neurológicos Adquiridos: Linguagem e Cognição. Barueri, SP: Manole, 2005.

VI. MANIFESTAÇÕES LINGÜÍSTICAS NAS AFASIAS:

A Afasia envolve o funcionamento da linguagem e os processos cognitivos de

alguma maneira a ela associados, decorrente da lesão no cérebro. Do ponto de
vista lingüístico encontramos fenômenos denominados sinais neurolingüísticos, que
descrevem a linguagem patológica, uma vez que acarretam a perda da normalidade
lingüística. Os sinais neurolingüísticos são encontrados não só na linguagem oral,
como também na linguagem compreensiva e expressiva escrita e na leitura dos
pacientes afásicos. Os comprometimentos podem ser variados e acarretar
problemas emocionais na medida em que o paciente se vê impossibilitado de se
comunicar de forma adequada com os que o cercam.
Alterações lingüísticas mais freqüentes na afasia:
6.1.Anomia - encontrada em quase todos os pacientes afásicos, incapacidade de
nomear, principalmente substantivos.
6.2.Parafasia – emissão de uma palavra por outra quando não existe um problema
muscular orofacial. A parafasia pode ser classificada em:
6.2.1 – Parafasia fonética – é uma alteração de fala, caracterizada
por uma distorção na produção dos fonemas, sendo estes mal pronunciados.
6.2.2 – Parafasia fonêmica – é uma alteração caracterizada por uem
inadequação na seleção dos fonemas ou na combinação destes na cadeia da fala,
a qual pode se manifestar como trocas, omissões, acréscimos de fonemas ou de
sílabas. Ex: Trocar cavalo por cajalo.
6.2.3 - Parafasia morfêmica – é uma alteração caracterizada pela
substituição dos morfemas gramaticais das palavras. Ex: Troca menino por menina
andamos por andar.
6.2.4 - Parafasia formal – ocorre quando a troca, substituição,
omissão ou o acréscimo originam outra palavra da língua. Ex: “marmelo” na
tentativa de falar “martelo”.
6.2.5 – Parafasia verbal – ocorre quando o paciente realiza uma troca
em sua emissão oral, mas não conseguimos identificar sua relação nem quanto à
forma nem quanto a seu conteúdo. Não há relação semântica entre as palavras. Ex:
“chapéu” no lugar de “maça”.
6.2.6 – Parafasia semântica – é a troca de um vocábulo por outro,
estando os dois relacionados semanticamente. Ex: “caneta” no lugar de “lápis”.

6.3.Agramatismo – redução drástica na formulação do pensamento lingüístico. A

linguagem é extremamente simples e desorganizada com omissão de elementos
gramaticais. As dificuldades na organização da estrutura sintática tomam a forma
de sentenças incompletas mais conhecidas como “fala telegráfica”.
6.4.Paragratismo – linguagem composta de conjunções, preposições, substantivos
e verbo.
6.5.Estereotipia – segmentos lingüísticos constituídos de apenas alguns fonemas
ou algumas palavras repetidas automaticamente para se comunicar, que poderão
ser um fragmento jargonado sem significado, uma única palavra, uma frase ou
apenas sim ou não.
6.6.Jargão – é uma produção verbal sem identificação precisa. Um discurso sem
mensagem onde a sintaxe e a semântica estão ausentes. É uma linguagem
incompreensível, sem significado, perfeitamente articulada, num ritmo
extremamente rápido.
6.7.Neologismo – palavras criadas pelo paciente.
6.8.Logorréia – ritmo de fala mais acelerada que o normal, o paciente fala com
muita rapidez e de maneira incompreensível.
6.9.Ecolalia – consiste na repetição sistemática da última palavra escutada., sendo
a pessoa incapaz de uma emissão espontânea.
6.10. Mutismo – Ausência total de linguagem oral, geralmente quadro provisório
inicial das Afasias.
Referências Bibliográficas:
ORTIZ, Karin Zazo. Distúrbios Neurológicos Adquiridos: Linguagem e
Cognição. Ed. Manole Ltda. SP. 2005.
JACUBOVICZ, Regina: CUPELLO, Regina Celi Machado. Introdução à Afasia:
Elementos para o diagnóstico da terapia. Rio de Janeiro: Revinter, c1996.

VII - CLASSIFICAÇÃO DAS AFASIAS

7.1. Afasia de Broca ( Expressão – Motora – Verbal)
- Predomínio dos distúrbios da expressão em relação aos da compreensão;
- Tipo mais freqüente de Afasia;
- Manifestações variam de intensidade de acordo com o grau de comprometimento;
- Tipo não-fluente.
SINAIS CARACTERÍSTICOS:
 compreensão melhor da fala;
 produção verbal reduzida;
 dificuldade em solucionar palavras;
 anomia;
 omissão de palavras;
 esforço para dizer algo, eliminando palavras funcionais como artigos e
conjunções;
 fala telegráfica;
 prosódia ausente;
 estereotipias;
 parafasias fonéticas e semânticas.
Área do cérebro afetada:
Área de Broca, ou seja, na terceira circunvolução frontal esquerda.
Expressão:
Fluência reduzida (fala pouco);
Esforço exagerado para falar;
*anomia (pode ir do grau moderado ao severo, menos evidente na denominação
do que em conversações);
 *estereotipia (palavra ou fonema repetido automaticamente toda vez que o
indivíduo tenta se comunicar);
*parafasia (fonéticas e com os problemas ártricos, surgem também às
semânticas);
*expressões automáticas (interjeições, expressões religiosas, palavras de baixo
calão);
*fala telegráfica.
Compreensão:
Preservada;
Relativamente normal ou com déficit moderado;
Não apresenta anosognosia (têm consciência de seu déficit e por isso sofrem).
Repetição:
Comprometida.
Leitura:
Preservada, porém mais alterada do que a compreensão oral;
Pode apresentar impossibilidade de ler (seja em voz alta, seja mentalmente).
Escrita:
Supressão da escrita;
Quando evolui faz redução, agramatismo, paragrafia e alteração do grafismo;
Sob ditado, a escrita é bastante imperfeita, o que é mais evidente na escrita
espontânea

7.2. Afasia de Wernicke ( Compreensão – Sensorial – Receptiva – Sintática)

- Há profunda alteração da compreensão verbal;
- Tipo fluente
SINAIS CARACTERÍSTICOS:
 perseveração de idéias;
 neologismos;
 falta de compreensão da linguagem verbal e escrita;
 pobreza de discurso ou ausência de clareza;
 jargões;
 boa articulações das palavras produzidas;
 circunlóquio.
Área do cérebro afetada:
Área de Wernicke, ou seja, na primeira circunvolução temporal esquerda, parte
do cérebro responsável pela compreensão.
Expressão:
Fluência aumentada;
Fala muito, sem sentido (circunlóquio);
*logorréia (ritmo alterado da fala, impressão de excitação);
*jargão (discurso fluente, mas sem conteúdo semântico);
Articulação boa;
Frases de comprimento normal, com entonação, fluência e prosódia
praticamente normais;
*parafasias;
*neologismos;
 *anomia;
*perseveração (repete a mesma resposta para estímulos diferentes).
Compreensão:
Comprometida, agnosia auditiva;
Não compreende ordens simples.
*anosognosia (não é consciente de seu problema de linguagem).
Repetição:
Comprometida, introduz na repetição parafasias e transformações.
Leitura:
Compreensão variável.
Leitura em voz alta quase sempre preservada;
Não relaciona palavras isoladas com as imagens ou figuras correspondentes.
Escrita:
Pode estar reduzida ou haver casos de jargonografia;
Ditado muito alterado;
Paragrafias e Neologismos;
Automatismos e grafismos preservados.

7.3. Afasia Transcortical Motora

- Diferencia-se da afasia de Broca pela função intacta da repetição;
- Não são observados distúrbios de articulação nem de nomeação;
- Tipo não-fluente.
SINAIS CARACTERÍSTICOS:
 falta de impulso verbal;
dificuldade em dar respostas imediatas;
 linguagem reduzida e frases curtas;
 perseveração.
Área do cérebro afetada:
Convexidade pré-frontal.
Expressão:
Bastante reduzida, mesmo havendo estimulação suficiente (fluência reduzida).
*anomia;
*latência (dificuldade muito grande em dar respostas imediatas);
*perseveração e ecolalia, podendo evoluir para mutismo.
Compreensão:
Preservada
Repetição:
Preservada
Leitura:
Apresenta falhas ou quase normal;
Boa compreensão.
Escrita:
Sério distúrbio;
Falta de incitação mais evidente que a nível oral;
*redução;
 *persistência.

7.4. Afasia Transcortical Sensorial (Receptiva)

- Afasia com problemas de compreensão;
- Similar à afasia de Wernicke, exceto pela repetição preservada;
- Tipo fluente.
SINAIS CARACTERÍSTICOS:
 surdez verbal (não consegue processar o que escuta);
 cegueira verbal / alexia (agnosia visual);
 parafasias;
 anomia severa;
 perturbações da escrita.
Área do cérebro afetada:
Lesão na região parieto-occipital posterior.
Expressão:
Débito normal;
Normalidade ártrica, fonêmica e fonética;
Incoerência no discurso;
*parafasia verbal;
*anomia severa.
Compreensão:
Comprometida (decodificação auditiva não transmitida às áreas da linguagem).
Repetição:
Preservada.
Leitura:
Em voz alta, apresenta parafasias e neologismos;
Compreensão alterada.
Escrita:
Espontânea bastante reduzida, jargonada e incoerente;
Ditado e cópia podem estar normais.

7.5. Afasia de Condução

- Aspectos clínicos observados, quase sempre, de uma afasia de Wernicke;
- Tipo fluente;
- Expressão clínica de uma síndrome de desconexão.
SINAIS CARACTERÍSTICOS:
 fala muito e em ritmo lento;
 boa compreensão;
 problemas para repetir;
 aproximações fonêmicas;
 neologismos freqüentes.
Área do cérebro afetada:
Lesão afeta o fascículo arqueado e uma parte do giro supra marginal, área que
conecta as áreas de Wernicke e de Broca.
Expressão:
 Fala muito e inapropriadamente;
Discurso entrecortado por hesitações e correções (pessoa crítica em relação ao
seu problema);
Ritmo lento;
*anomia mais na narrativa do que na denominação;
*parafasia fonêmica e morfológica;
Na tentativa de correção produz aproximação fonêmica.
*neologismo freqüente.
Compreensão:
Preservada
Repetição:
Comprometida, apenas repetição de monossílabos e dissílabos é normal.
Leitura:
Geralmente conservada, apenas em frases mais complexas há alteração.
Escrita:
Ato motor preservado, embora na produção espontânea e ditado ocorram erros
ortográficos e parafasias.

7.6. Afasia Mista

- Lesão difusa
- Tomam as características de vários tipos;
- São mais comuns de se observar na prática clínica;
- Déficit na compreensão e na expressão.
7.7. Afasia Global (Total)
- Forma mais grave de afasia, geralmente acompanhada de comprometimentos
neurológicos e motores;
- São raras, pois as lesões sempre deixam algumas áreas funcionais que vão tomar
o papel das lesionadas.
SINAIS CARACTERÍSTICOS:
 compromete todas as modalidades de linguagem;
 maior parte da comunicação impossível;
 quadro inicial e temporário.
Área do cérebro afetada:
Geralmente traduz lesões extensas do hemisfério dominante, comprometendo
lobo frontal inferior e posterior e lobo temporal.
Expressão:
Similar ao quadro de afasia de Broca em grau máximo;
Grande redução ou supressão da linguagem oral e escrita.
Compreensão:
Grave alteração em nível oral e de leitura.
Repetição:
Comprometida
Leitura:
Comprometida
Escrita:
Comprometida

QUADRO COMPARATIVO – (RESUMO) –

FALA COMPREENSÃO REPETIÇÃO

BROCA Não-fluente + -

WERNICKE Fluente, bem articulado - -

CONDUÇÃO Fluente com algum + -

defeito na articulação.

GLOBAL Não-fluente - -

TRANS. MOTORA Não-fluente + +

TRANS. SENSITIVA Fluente - +

ANOMIA Fluente, boa articulação + -

MISTA Não fluente -

SUBCORTICAL Hipofonia com + +

articulação severamente
alterada

FALA COMPREENSÃO REPETIÇÃO

ALEXIA COM AGRAFIA Pode ou não estar ± -
alterada

SURDEZ DA PALAVRA Hipofonia - ±

AFEMIA Não-fluente + +

ALEXIA Normal + -

AGRAFIA APRÁXICA
UNILATERAL
 Referências Bibliográficas:
PEÑA-CASANOVA, Jordi; DOMINGUES, Marcos Antônio Guirado. Manual de
fonoaudiologia. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. 351 p.
BOONE, Daniel R.; PLANTE, Elena. Comunicação humana e seus distúrbios.
2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994. 402 p.
MAC-LAY, Ana Paula Machado, ASSENCIO-FERREIRA, Vicente J., FERRI-
FERREIRA, Tércia Mª: Afasia e Demência: Avaliação e Tratamento
Fonoaudiológico São Paulo, SP. Livraria Santos Editora Ltda. 2003.

VIII. CONSIDERAÇÕES SOBRE A AVALIAÇÃO DAS AFASIAS:

A avaliação de pacientes afásicos é um tema polêmico. Existem argumentos

contrários e muitos a favor. Um dos mais comuns contra a testagem é que as
respostas dos pacientes afásicos são geralmente inconstantes, e, sendo assim, não
haveria como confiar nos resultados obtidos.
Uma narração fria e restrita apenas com certo e errado, sem observações
complementares, seria também uma desvantagem dos testes, pois perderia dados
muito importantes. Somente uma bateria longa e detalhada abrangeria todos os
aspectos a serem analisados.
Precisamos testar outros códigos (como os números e também as
capacidades práxicas e gnósicas). Isto porque as Apraxias e agnosias geralmente
acompanham as Afasias.
Uma boa avaliação de afasia leva um tempo razoável. Temos que ter também
requisitos do examinador. Este deve ter primeiramente um conhecimento do teste
a ser aplicado, conhecimentos básicos de anatomia, neurofisiologia,
neurolingüística, psicologia, etc... para poder criar um ambiente de segurança para
o paciente; deve conversar com familiares sobre a importância da avaliação; estar
atento à possibilidade de o paciente não ter entendido as ordens do teste; procurar
facilitar a compreensão do paciente através de entonação, informações visuais,
gesticulação, articulação pausada e uma entonação efetiva variada. Se o paciente
errar, nenhuma correção ou observação deverá ser feita às respostas erradas
durante a testagem.
Em relação ao paciente deverão ser observados os requisitos de condições
físicas estáveis e confiança no examinador.
O teste deve ser amplo, contendo subtestes voltados para cada aspecto da
linguagem oral e escrita, nas suas modalidades de compreensão e expressão.
Estes subtestes devem conter a linguagem automatizada, a linguagem programada
(proposta) e a linguagem espontânea.
Para saber quais habilidades estão preservadas e quais estão prejudicadas
devemos usar as seguintes modalidades:
• habilidade para escutar;
• habilidade para falar;
• habilidade para ler;
• habilidade para escrever.
 Protocolos claros, tabelas de marcação, e fichas de leitura são alguns dos
materiais usados na testagem.
Em alguns estudos psicoligüísticos revelaram que a linguagem falada em
situações naturais é diferente da linguagem obtida através de testes e perguntas.
Esta diferença é encontrada tanto em pessoas com lesão cerebral como em
pessoas normais.
Existe então dois tipos de performance lingüística:
Performance Clínica: linguagem obtida por testagens ou por tarefas
orientadas. A medida é clínica quando as condições ou estímulos usados não são
representativos da linguagem natural;
Performance Funcional: linguagem obtida em condições que estimulam o seu
uso natural. A medida é funcional quando as condições ou estímulos usados são
informais e representam a linguagem usada sem a necessidade de tarefas ou
perguntas.
Existem meios e modos de medir a comunicação funcional do paciente. O
próprio terapeuta pode observar alguns itens ao longo da terapia. As anotações
feitas pelos familiares ou de outros profissionais que lidam com o paciente. Um
formulário poderá ser preenchido de tempos em tempos a fim de se observar à
evolução da comunicação ou de comparar os dois tipos de linguagem.

A anamnese é uma entrevista detalhada, através da qual o profissional

fonoaudiólogo deve iniciar os procedimentos para a avaliação.

8.1.ANAMNESE PARA PACIENTES ADULTOS:

8.1.1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
• Nome:
• Data da Anamnese:
• Data de Nascimento:
• Idade:
• Sexo:
• Estado Civil:
• Profissão:
• Situação Funcional:
• Grau de Instrução:
• Endereço:
• Telefone:
• Celular:
• Encaminhamento:
• Cuidador/contato:
8.1.2. HISTÓRIA MÉDICA:
• Qual o nome do(a) Neurologista?
• Telefone(s)?
• Qual o nome do(a) Fisioterapeuta?
• Telefone(s)?
• Quais os outros tratamentos que realiza?
• Telefone(s)?
• Qual a queixa fonoaudiológica?
 • Qual a causa do problema?
• Quando ocorreu?
• Como aconteceu?
• Foi Hospitalizado?
• Qual Hospital?
• Quanto tempo de Hospitalização?
• UTI?
• Quanto tempo?
• Coma?
• Quanto tempo?
• Foi intubado?
• Alimentação por sonda?
• Quanto tempo?
• Ficou com comprometimento motor?
• Tipo?
• Tem Sialorréia?
• Apresenta Reflexos Patológicos?
• Quais?
• Toma Medicação?
• Qual?
• Indicações?
• Horários?
Observações:
8.1.3. HISTÓRIA FAMILIAR E PESSOAL:
• Quais os integrantes da família?
• Nome:
• Parentesco:
• Idade:
• Ocupação:
• Pratica algum esporte?
• Qual?
• Costuma escrever?
• O quê?
• Atualmente?
• Costumava ler?
• O quê?
• Atualmente?
• Dirigia?
• Falava algum outro idioma?
• O que mais gostava de fazer?
• Atualmente?
• Gostava de passear, assistir televisão, conversar com amigos (lazer)?
• Atualmente qual o seu lazer?
• Como era o ser humor?
• Notou alguma mudança em suas características pessoais?
 • Qual?
• Como era a sua alimentação?
• Está segundo alguma dieta especial?
• Alimenta-se sozinho?
• Locomove-se sozinho?
• Faz sua higiene sozinho?
• Tinha algum vício?
• Manteve?
• Ouvia bem?
• Alguma alteração atual?
• Tinha boa visão?
• Alguma alteração atual?
• Apresentava algum problema de Memória?
• Tinha alguma outra doença?
• Qual?
• Tomava alguma medicação?
• O que costumava fazer durante o dia? Descreve um dia anterior à
doença:
• Descreva um dia atualmente:
• Onde e com quem fica a maior parte do tempo
• Sai de casa para alguma atividade?
Observações:
8.1.4. COMUNICAÇÃO:
• Como se comunica?
• Compreende o que os outros falam?
• Atende as ordens?
• Responde a perguntas?
• Lê? Quando lê entende o que leu?
• Escreve? Entende o que escreveu?
• Tem dificuldade de atenção?
• Comunica-se com outras pessoas além dos familiares?
Observações:
8.1.5. SINTOMAS E MANIFESTAÇÕES:
• Consegue dizer o nome dos objetos e pessoas?
• Usa os nomes trocados?
• Quando?
• Repete sempre a(s) mesma(s) palavra(s) em todas as tentativas de
comunicação?
• Qual?
• Fala rápido, difícil de entender?
• Tem dificuldade de movimentar lábios, língua ou as bochechas?
• Tosse ou engasga com freqüência?
• Tem dificuldade para deglutir?
• Chora ou ri com muita facilidade?
• Tem dificuldade para movimentar o pé ou a mão direita?
Observações?
8.3. AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA LINGUAGEM DO ADULTO:

8.3.1. PERFIL DE COMUNICAÇÃO FUNCIONAL(MARTHA TAYLOR (1972)

Para Martha Taylor a informação fornecida pelo termo AFASIA é muito

limitada. O termo nos diz que o déficit verbal do paciente afásico é:
• de input e output, muito mais do que na produção dos aspectos
mecânicos do som;
• é um déficit adquirido;
• sua etiologia é uma lesão cerebral;
• o controle do indivíduo no uso do vocabulário, da sintaxe e do uso da
língua fica muito reduzido e às vezes até impossível;
• as desordens na percepção, raciocínio e no comportamento social não
acompanham necessariamente o déficit verbal.
A autora acha que os métodos de pesquisas utilizadas para avaliar, analisar
e descrever o comportamento verbal, em geral, são oriundo das ciências lingüísticas
e da psicologia comportamental. A ciência lingüística, para Martha, está
inteiramente baseada na análise da linguagem como ela é falada. Não prescreve o
que deveria ser dito nem tenta estabelecer o que é correto no uso da linguagem. A
ciência lingüística e dedicada a uma rigorosa observação da linguagem feita em
falantes que usam a língua num contexto natural. Martha acredita que a linguagem
é um evento que acontece num tempo momentâneo e o material básico recolhido
pelos lingüistas consiste basicamente de exemplos de linguagem utilizada num
longo período de tempo. Logo, a análise deste material documenta e descreve o
que aconteceu foneticamente, sintaticamente para posteriormente inseri-lo num
quadro classificatório.
Para a autora do Perfil de Comunicação Funcional (PCF) a língua falada
numa situação natural é completamente diferente daquela conseguido através de
testagens e depois analisada pelo método lingüístico.
Essa disparidade acontece tanto na linguagem de falantes normais como de
pessoas lesionadas cerebrais.
Na tentativa de medir a linguagem funcional, Martha Taylor elaborou o Perfil
de Comunicação Funcional. O Perfil foi feito na intenção de avaliar uma segunda
dimensão da linguagem sem se afastar do objetivo principal que é: “saber como
realmente funciona a linguagem”.
O teste consiste de uma lista de 50 comportamentos que integram a
comunicação considerada a mais comum do dia a dia. Não há referência a
sintomatologias ou etiquetas diagnósticas, evitando assim gerar as confusões que
geralmente existem nessas nomenclaturas.
A escala de cada comportamento foi elaborada num continuum de nove
pontos, onde o normal representa o nível pré-morbido da performance do sujeito de
acordo com seu status social, educacional e personalidade anterior.
O normal estimado para o paciente estabelece uma referência ou linha de
base e é vital, já que a maneira da pessoa usar a linguagem é extremamente
individual.
Um item é considerado normal quando o paciente executa a tarefa
exatamente como a fazia anteriormente. A escala leva então em consideração:
 1. a velocidade;
2. a precisão
3. a consistência;
4. o controle voluntário sem necessidade de índices;
5. a presença de comportamentos compensatórios.
Cada escala recebe um escore que é convertido em porcentagem e contém
cinco modalidades:
1. movimentação ou ambulação;
2. fala;
3. compreensão;
4. leitura;
5. variedades: cálculos, escrita espontânea, dizer as horas.

O conteúdo de cada escala é o seguinte:

1. Movimentação:
• habilidades para imitar movimentos orais;
• tentativas de comunicar;
• habilidades para dizer SIM ou NÃO;
• habilidade para indicar o andar no elevador;
• uso dos gestos.

2. Expressão Oral:
• cumprimentar as pessoas;
• falar seu próprio nome;
• falar as palavras;
• empregar os verbos;
• empregar a combinação substantivos/verbo;
• falar frases não automáticas;
• construir frases mais longas;
• dar ordens a alguém;
• falar no telefone;
• construir frases pequenas e completas.

3. Compreensão:

• ter consciência do som;

• ter consciência da entonação afetiva da voz;
• atender ao seu próprio nome;
• ter consciência de sua própria fala;
• reconhecer o nome dos familiares;
• compreender o significado dos verbos;
• compreender ordens dadas por gestos;
• compreender ordens dadas verbalmente;
• compreender conversação simples com uma só pessoa;
• compreender um programa de televisão;
 • compreender uma conversação com duas pessoas;
• compreender um filme no cinema;
• compreender ordens verbais complicadas;
• compreender uma conversação rápida e complexa.

4. Leitura:

• ler palavras isoladas;

• ler o material de reabilitação;
• ler placas de sinalização na rua;
• ler as manchetes de jornal;
• ler uma carta;
• ler artigos de jornal;
• ler revistas;
• ler livros.

5. Outras Habilidades:

• escrever seu próprio nome;

• orientar-se no tempo e no espaço;
• habilidade para copiar;
• habilidade para fazer um ditado;
• habilidade para manipular o dinheiro;
• usar a escrita em vez da fala;
• habilidade para realizar cálculos matemáticos.

A autora do Perfil de Comunicação Funcional, não teve a intenção de usá-lo

como instrumento de avaliação diagnóstica mas, como medida das habilidades
comunicativas no dia a dia do indivíduo afásico. O Perfil fornece ao terapeuta um
sumário de habilidades comunicativas e por conseguinte, fornece também
observações importantes interexaminador e interpaciente. Martha Taylor, sugere
que a maneira ideal de avaliar é observar o paciente por um período de tempo no
seu dia a dia para complementar as informações recolhidas através das escalas.É
também sugerido pela autora que se use o perfil como um método para estabelecer
o comportamento natural do paciente. Durante a entrevista o terapeuta preenche o
formulário que é acrescentado de informações obtidas juntos aos parentes mais
próximos. Na escala o que e considerado “NORMAL”, significa uma tentativa de
estimar-se o nível pré-morbido do paciente, o que servirá de base para comparação
com o nível pós-lesão indicando o quanto ele desvia-se do normal.

8.3.2. PROTOCOLO DE OBSERVAÇÃO DA LINGUAGEM DO ADULTO.

(Dutra,M.I. 2005).

Nome do paciente:
Data de Nascimento:
Período da Observação:
Encaminhamento:
Endereço:
Cuidador/ familiar:
Grau de Instrução:
Etiologia do Distúrbio de Comunicação:
Ás
I - COMPREENSÃO AUDITIVA / VISUAL Sempre vezes Nunca
Tem noção de “SIM” e “NÃO” quando
questionado.
Demonstra intenção comunicativa adequada
as situações diárias.
Apresenta expressões faciais significativas.
Demonstra seus desejos e necessidades
através do olhar.
Identifica palavras e objetos auditivamente.
Demonstra atenção as situações e ao
diálogo.
Demonstra entendimento do diálogo:
concorda ao discorda.
Cumpre ordens simples.
Reconhece partes do corpo.
Cumpre ordens complexas.
Tem noção de tempo e espaço.
Reproduz através de gestos situações
cotidianas.
Faz associação de objetos por cor, forma e
tamanho.
Demonstra compreender frases e situações
com mais de um fato relevante.
Compreende histórias (novelas, filmes,etc...)
Lembra situações passadas (casamento,
nascimento de filhos, passeios, viagens, etc...)

Sempre Ás Nunca
I - EXPRESSÃO ORAL vezes
Expressa-se oralmente.
Usa palavras isoladas com sentido.
Fala em estilo telegráfico(Agramatismo).
Repete quando solicitado.
Tem dificuldade para iniciar a fala.
Apresenta alterações articulatórias.
Apresenta fala jargonada.
Tem vocabulário oral significativo.
Apresenta esteriotipia verbal.
Troca uma palavra por outra, um som por
outro(Parafasias).
 Apresenta perseveração ao tentar falar.
Usa Neologismos.
Faz uso de frases simples em sua fala.
Participa de diálogos de seu interesse.
Comenta fatos do cotidiano espontaneamente.
Faz perguntas quando tem alguma dúvida

III - COMPREENSÃO E EXPRESSÃO Sempre Às Nunca

ESCRITA vezes
Escreve seu nome.
Escreve palavras isoladas.
Escreve frases espontaneamente.
Realiza cópia de palavras e frases.
Lê palavras isoladas.
Faz ditado de palavras.
Compreende o que leu.
Compreende leitura de frases.
Compreende leitura de pequenos textos.
Faz leitura visual.

IV - DISTÚRBIOS ASSOCIADOS:
Apresenta Anosognosia.
Apresenta Hemianopsia.
Apresenta Hemiplegia Direita.
Apresenta Hemiplegia Esquerda.
Apresenta Hemiparesia Direita.
Apresenta Hemiparesia Esquerda.
Apresenta Paraplegia.
Apresenta Paraparesia.
Apresenta Tetraplegia
Apresenta Alteração Tônica
Tem alterações na coordenação motora
(tremores)
Déficit Visual
Déficit Auditivo
Tem fadigabilidade (cansa muito)
Tem labilidade emocional.
Tem latência(demora para responder)
Demonstra quadro de infantilização.
Tem distúrbios alimentares
Apresenta alteração Psiquiátrica (afetiva)
Observações:

IX-AVALIAÇÃO QUANTITATIVA:

9.1.TESTE DE BOSTON.
O teste de Boston é um instrumento de avaliação utilizado na identificação dos
principais tipos de afasia e seu grau de severidade. Este se baseia em pesquisas
na área de psicolingüística.
O teste é dividido em 5 etapas, realizadas logo após a coleta de dados de
identificação e história do paciente.
I - Linguagem Expositiva e de Conversação;
II – Compreensão Auditiva;
III - Expressão Oral;
IV – Compreensão de Símbolos Gráficos –Leitura;
V – Escrita.

THE BOSTON DIAGNOSTIC APHASIA EXAMINATION

Autores: Harold GOODGLASS & Edith KAPLAN – 1972

- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E HISTÓRIA

I - LINGUAGEM EXPOSITIVA E DE CONVERSAÇÃO
1 – Diálogo informal .
2 – Linguagem espontânea
3 – Narração
- SEVERIDADE EM AFASIA: Escala de avaliação
II - COMPREENSÃO AUDITIVA
A – Discriminação de palavras
B – Identificação das partes do corpo
C – Material ideativo complexo
III - EXPRESSÃO ORAL
A 1 - Agilidade não verbal
A 2 - Agilidade verbal
- DESCRIÇÃO DAS PALAVRAS
B - Sequências automatizadas
a – Dias da semana
b – Meses do ano
c – Números
d – Alfabeto
C - Recitado, canto e ritmo
D - Repetição de palavras
E - Repetição de orações e frases
F - Leitura de palavras
G - Responder a questionamentos específicos
H - Denominação por confronto visual
I - Denominação das partes do corpo
J - Citar animais
K - Leitura oral de frases

IV - COMPREENSÃO DOS SÍMBOLOS GRÁFICOS –

LINGUAGEM ESCRITA
A – Discriminação de símbolos e palavras.
B - Associação fonética.
 B 1 – Reconhecimento da palavra.
B 2 – Identificação de palavra soletrada.
C – Correspondência entre figura e palavra.
D – Leitura de orações e parágrafos.
V - ESCRITA
A – Mecânica da escrita.
B - Lembrança dos símbolos escritos
B 1 – Escrita seriada
B 1 1 – Alfabeto
B 1 2 – Números
B 2 – Ditado: nível elementar.
C – Escrever sintetizando palavras.
C 1 – Ditado soletrado
C 2 – Denominação escrita por confronto visual de figuras.
D – Elaboração de orações escritas
D 1 – Narração.
D 2 – Ditado.

BOSTON DIAGNOSTIC APHASIA EXAMINATION

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E HISTÓRIA DO PACIENTE
Data ___________________
Paciente______________________________________Prontuário____________
Endereço __________________________________________________________
Cidade:_______________________________Telefone:_____________________
Idade:_________________________ Local de nascimento___________________
Data do Nascimento _______________________
Grau de instrução __ 1º __ 2º __ 3º ___ Completo
___ Incompleto
Idade quando concluiu ou abandonou os estudos ______
História ocupacional:
Idiomas:
História de mão dominante (inclusive dados de outros membros da família):
Natureza e duração da enfermidade atual:
Informação da localização:
Hemiplegia (marcar qual)
__ Direita: __ Esquerda: __ Recuperada: __ Ausente:
Hemianopsia (marcar qual)
__ Direita: __ Esquerda: __ Recuperada: __ Ausente:
Foco EEG:
Outra informação de localização: (cintilografia, arteriograma, etc ....)

I – LINGUAGEM EXPOSITIVA E DE CONVERSAÇÃO

1 – DIÁLOGO INFORMAL
Registrar palavra por palavra ou gravar, se possível.
 - Conduzir uma conversação informal, com o objetivo de elicitar o maior número
possível de respostas, incorporando perguntas sugestivas;
a) CUMPRIMENTO – “Como vai o(a) senhor(a)?” (ou equivalente).
b) INDAGAÇÕES QUE EXIJAM RESPOSTAS CURTAS COMO:
- SIM / NÃO – “O(A) senhor(a) já esteve aqui antes?”- “Já conversamos
outra(s)vez(es)?”
- CREIO QUE SIM (ou NÃO ou TALVEZ) - “O(A) senhor(a) acredita que podemos
lhe ajudar?”
- NÃO SEI – “O senhor(a) sabe quanto tempo vai durar o tratamento?”
- ASSIM ESPERO – “Esperamos que o seu tratamento termine logo. O que o(a)
senhor(a) acha?”
c) – NOME COMPLETO
d) – ENDEREÇO COMPETO (Qualquer resposta é aceita como correta, desde que
inclua “rua e número” ou “rua e cidade”.)

2 – LINGUAGEM ESPONTÂNEA
Com o objetivo de elicitar sua conversação o mais livre possível, sugere-se que o
examinador inicie com tópicos familiares como: - “O que o(a) senhor(a) fazia antes
de ficar doente?” – “Conte-me o que foi que aconteceu que o trouxe aqui?”.
Encorajar o paciente a falar pelo menos durante 10 minutos.
Gravar (pedir autorização por escrito), se possível, ou então anotar palavra
por palavra.
EVITAR perguntas que envolvam resposta com “sim/não” e que explorem
fatos específicos da vida do paciente.

3 – NARRAÇÃO
Lâmina 1 – “O Furto dos Biscoitos”.
- Geralmente, 1 minuto é suficiente para a narração.

Mostrar a figura do teste dizendo:

- O(A) senhor(a) vai olhar muito bem esta figura e observar tudo o que estiver
ocorrendo nela.
- Agora o(a) senhor(a) vai me contar tudo o que viu.
ATENÇÃO: De acordo com a capacidade potencial aparente do paciente,
SOLICITAR ou NÃO, uma melhor elaboração, apontando os aspectos negligen-
ciados ou pouco evidenciados da figura.
( ) Quantas pessoas aparecem?
( ) Quem são elas? (sexo, idade, laço familiar, ...)
( ) O que cada uma delas está fazendo?
( ) Qual o local que a figura representa?
( ) Onde está o menino?
( ) O que ele está fazendo?
( ) Onde está a menina?
( ) O que ela está fazendo?
( ) Onde está a mulher?
( ) O que ela está fazendo?
( ) O que está acontecendo na pia?
( ) A mulher está percebendo algo de anormal?
( ) O que se vê sobre o balcão?
( ) O que a mulher segura nas mãos?
( ) O menino corre perigo?
( ) O que está acontecendo com o banco?
( ) O menino percebeu?
( ) A menina percebeu?
( ) Será uma casa ou um apartamento?
( ) Porque?

SEVERIDADE EM AFASIA : ESCALA DE AVALIAÇÃO

0 – Linguagem útil ou compreensão auditiva insuficientes.

1 – Toda a comunicação se efetua através de expressões fragmentadas; há uma

grande necessidade de supor, perguntar ou deduzir por parte do interlocutor. O
alcance do intercâmbio das informações é limitado e o peso da conversação recai
sobre o interlocutor.

2 – Com a ajuda do interlocutor é possível a conversão sobre temas familiares. O

paciente ao tentar expressar uma idéia, freqüentemente fracassa, porém
compartilha com o interlocutor o peso da conversação.

3 – Com muito pouca ajuda, ou mesmo sem ajuda, o paciente pode referir-se com
sucesso a praticamente todos os problemas da vida diária. Entretanto, a redução
da linguagem e/ou da compreensão tornam muito difícil ou mesmo impossível a
conversação sobre certos tipos de matérias (assuntos).

4 – Há uma certa perda óbvia de fluidez na fala e na facilidade de compreensão

porém, sem limitar significativamente a forma ou a expressão das idéias.

5 – Ocorrem impedimentos perceptíveis mínimos na linguagem; o paciente pode

apresentar dificuldades subjetivas não aparentes para o interlocutor.

II.Avaliação da Compreensão Auditiva.

2.1..Discriminação de palavras:
• Apresentar as lâminas 2 e 3, uma de cada vez;
• Permitir que o paciente se familiarize com as lâminas e com o que elas
contêm, antes de iniciar;
• A seguir, mudando aleatoriamente de uma categoria para outra, solicitar ao
paciente que aponte cada desenho ou símbolo, dizendo-lhe: “MOSTRE-
ME...”
• A pedido, é permitido repetição;
• Se o paciente não localizar a categoria correta, o examinador deve mostrá-
la, excluindo as demais, e repetir o nome do item que deve ser mostrado.
Avaliação:
• Discrimina a categoria e identifica o item solicitado em: menos de 5s = 2
pontos; mais de 5s = 1 ponto;
• Localiza a categoria porém não identifica o item solicitado = 0,5 pontos;
• Não localiza a categoria porem com facilitação (isolando-a das demais),
identifica o item solicitado = 0,5 pontos;
• Não localiza nem categoria nem o item solicitado mesmo com facilitação = 0
pontos.
cadeira Fumando
Chave Bebendo
Luva Correndo
Pena Dormindo
Rede Caindo
Cactos Pingando
L Azul
H Marrom
R Vermelho
T Rosa
S Cinza
G Roxo
Círculo 7
Espiral 42
Quadrado 700
Triângulo 1936
Cone 15
Estrela 7000
Escore bruto: 00 10 17 24 31 38 45 52 59 66 72

2.2.Identificação de partes do corpo:

Avaliação 1:
• 1 ponto (5s) = Identifica sem hesitar.
• 0,5 pontos (+ 5s) = Identifica, porém, antes hesita .
• 0 (zero) = Não identifica.
Avaliação 2:
• 2 pontos = Discrimina D/E nos 8 itens, mesmo que não identifique
corretamente à parte do corpo.
 • 1 ponto = Discrimina D/E em 6 ou 7 itens, mesmo que identifique
corretamente à parte do corpo .
• 0 (zero) pontos = Discrimina D/E em 5 ou menos itens.
Solicitar ao paciente que mostre as seguintes partes de seu corpo, e anotar as
respostas incorretas.

1-Identificação das partes do corpo:

0 0,5 1 Partes do Corpo
Orelha
Nariz
Ombro
Joelho
Pálpebra
Tornozelo
Peito
Pescoço
Dedo médio
Pulso
Polegar
Coxa
Queixo
Cotovelo
Lábios
Sobrancelha
Bochecha
Dedo Indicador

2- Discriminação Direita / Esquerda.

SIM NÃO DIREITA / ESQUERDA
Orelha D
Joelho E
Pulso D
Cotovelo D
Tornozelo D
Ombro E
Polegar E
Bochecha E
Total de acertos:.........................Total de pontos:......................

Escore bruto: 00 02 04 06 08 10 12 14 16 18 20

2.3.Execução de ordens:
 Solicitar ao paciente que execute as seguintes ordens. O paciente só deverá
executá-las após elas serem ditas na sua totalidade. A pedido, é permitido repetir
uma vez, sempre na sua totalidade,nunca por partes.
Avaliação:
Para cada elemento de ordem executado corretamente é computado um ponto.
Obs.: Cada ( ) é um ponto.

1. Faça uma figa. ( )

2. Mostre o teto ( ) e depois o chão.( )
OBS.: lápis, relógio e cartão!!!
3. Ponha o lápis ( ) sobre o cartão ( )e depois o ponha de volta onde estava
antes ( ).
4. Ponha o relógio ( ) do outro lado do lápis ( ) e vire ( ) o cartão ( ).
5. Bata em cada ( ) ombro ( ) duas vezes ( ) com dois dedos ( )mantendo os
olhos fechados ( ).

Escore bruto: 00 01 03 05 07 09 11 13 15

2.4. Material Ideativo Complexo:

O paciente deve manifestar unicamente se CONCORDA ou DISCORDA com
a pergunta. É permitida uma repetição por pergunta. A resposta só será
considerada válida quando o paciente responder corretamente as duas perguntas
de cada grupo.

1. ( C ) (D) Uma tábua afunda na água?

(C) (D) Uma pedra afunda na água?
2. ( C ) (D) Um martelo serve para cerrar madeira?
(C) (D) Um martelo serve para pregar pregos?
3. ( C ) (D) Dois quilos de farinha pesam mais do que um quilo de farinha?
(C) (D) Um quilo de farinha pesa mais do que dois quilos de farinha?
4. ( C ) (D) Um bom par de botas de borracha deixa passar a água?
(C) (D) Um bom par de botas de borracha protege da água?

Vou ler uma história e depois lhe fazer algumas perguntas. Posso começar? Preste
atenção!
Seu João teve que viajar para o Rio de Janeiro e decidiu ir de ônibus. No dia da
viagem sua esposa o levou de automóvel até a Estação Rodoviária. No caminho
furou um pneu. Pararam, tocaram o pneu e continuaram o caminho. Chegaram na
Estação Rodoviária bem a tempo do seu João embarcar.
5. ( C ) ( D ) O seu João perdeu o ônibus?
( C ) ( D ) Ele chegou na Estação Rodoviária a tempo de embarcar?
6. ( C ) ( D ) O seu João viajou para o RJ?
( C ) ( D ) O seu João estava voltando do RJ?

Vou ler mais uma história, posso começar?

Um soldado quis descontar um cheque num Banco próximo ao acampamento.
O caixa lhe disse de forma amável porém firme: O senhor tem que ser identificado
por alguns de seus amigos do acampamento. O soldado, decepcionado, lhe
respondeu: Eu sou corneteiro no acampamento e por isso não tenho amigos!

7. ( C ) (D) O cheque do soldado foi trocado imediatamente?

(C) (D) O caixa fez alguma objeção para trocar o cheque do soldado?
8. ( C ) (D) O soldado estava acompanhado por algum amigo?
(C) (D) O soldado tinha problemas para ter amigos?

Vou ler outra história! Posso começar?

Um cliente entrou num hotel carregando numa das mãos um rolo de corda e na
outra mão uma mala. O empregado do hotel, intrigado, lhe perguntou: Desculpe-
me senhor, mas poderia me explicar para que é que serve esta corda? Sim,
respondeu o homem, essa é minha saída de emergência! Sinto muito, disse o
empregado, mas todos os clientes do hotel que trazem sua própria saída de
emergência devem pagar a diária antecipadamente.
9. ( C ) ( D ) O cliente carregava uma maleta em cada mão?
( C ) ( D ) O cliente carregava alguma coisa diferente (incomum)?
10. ( C ) ( D ) O empregado tinha confiança neste cliente?
( C ) ( D ) O empregado suspeitava do cliente?

Vou ler mais outra história. Ouça com muita atenção!!!

O filhote do leão já nasce com um profundo instinto de caçador. Um leãozinho
persegue e salta sobre outro leãozinho com o mesmo interesse e entusiasmo de
um gatinho. Durante o ano e meio que permanece como filhote, esse jogo vai se
convertendo, aos poucos, em uma técnica de caça e de morte. A habilidade se
aperfeiçoa através de muita prática, imitando os leões adultos a obedecendo aos
grunhidos de advertência emitidos pela mamãe leoa.

11. ( C ) ( D ) Esta história explica como caçar leões?

( C ) ( D ) Esta história explica como os leões aprendem a caçar?
12. ( C ) ( D ) Esta história diz que os leões são hábeis caçadores desde que
nascem?
( C ) ( D) Esta história diz que os leões, antes que possam caçar sua presa,
precisam praticar muito?

Escore bruto: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

III – EXPRESSÃO ORAL

3.1. – Agilidade não Verbal.
Material necessário: cronômetro.
- Fazer com que o paciente imite repetida e rapidamente (tanto quanto possível)
os seguintes movimentos com a boca. Antes do paciente executar os movimentos,
o examinador deverá demonstrá-los e descrevê-los.
- Contar o número de movimentos completos alternados que o paciente realiza
em 5 seg. à 10 seg.
- Descrever o movimento realizado pelo paciente e se foi com facilidade ou
laboriosamente.
- Anotar tudo o que o paciente fizer fora do solicitado.
 Avaliação: 2 pontos – se o paciente realizar um número de movimentos igual ou
superior ao parêntese da E.
1 ponto - se o paciente realizar um número de movimentos dentro do
limite do parêntese da D.
0 ponto - se o paciente realizar um número de movimentos inferior ao
mínimo previsto.

a. (08) (4/7) - Contrair (apertar, protruir) os lábios / soltar.

b. (10) (6/9) - Abrir a boca / fechar.

c. (08) (4/7) - Retrair os lábios (para dentro) / soltar.

d. (08) (4/7) - Colocar a língua, alternadamente, nos cantos D/E da boca.

e. (08) (4/7) - Protruir (por fora) e retrair a língua.

f. (07) (3/6) - Tocar com a língua, alternadamente os dentes superiores e os

dentes inferiores.

Escore: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3.2 – Agilidade Verbal:

- Fazer com que o paciente repita as seguintes palavras, tão rápido quanto for
possível, enquanto o examinador conta o número de repetições efetuadas no
espaço de tempo de 5 seg. à 10 seg.
- É permitido qualquer tipo de ajuda para que o paciente pronuncie a palavra
desejada.

Observação: Se o paciente não conseguir iniciar em um ou dois itens no

máximo, seja devido à perseveração ou à substituição parafásica, eliminar esses
itens. Se o paciente não tiver sucesso em mais de dois itens, descontinuar.

MAMÃE - Anotar tudo que o paciente realizar fora do

TIP-TOP desejado.
CINQÜENTA - CINQÜENTA - Avaliação:
CATÓLICO 2 pontos – se o paciente repetir um número de
APOSTÓLICO palavras igual ou superior ao parêntese da E.
EPISCOPAL 1 ponto – se o paciente repetir um número de
METODISTA palavras dentro do limite do parêntese da D.
EXCEÇÃO 0 ponto – se o paciente repetir um número de
TIGRE TRIGO palavras inferior ao mínimo previsto.

a. (9) (3/8) - Mamãe, mamãe ...

b. (6) (2/5) - Tip-top, Tip-top ...

c. (5) (2/4) - Cinqüenta, cinqüenta ...

d. (9) (3/8) - Católico apostólico, católico apostólico ...

e. (7) (3/6) - Episcopal metodista, episcopal metodista ...

f. (5) (2/4) - Exceção, exceção ...

g. (7) (3/6) - Tigre trigo, tigre trigo ...

Escore: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

DESCRIÇÃO DAS PARAFASIAS

Erros parafásicos em palavras isoladas:
1. Distorção Neologística
É a distorção que se observa quando mais do que a metade dos sons
produzidos não correspondem à palavra desejada. Esse termo – distorção
neologística – se aplica somente
às produções emitidas como uma unidade, com certa facilidade articulatória. Isso
não se aplica aos sons produzidos pelos enfermos quando não ininteligíveis. Esses
últimos deverão ser assinalados como – fracasso - ; como – severamente
distorcidos – se puderem ser reconhecidos.

2. Parafasia Literal
A resposta contém sons ou sílabas que: ou escapam à sequência, ou foram
omitidas, ou não totalmente estranhas à palavra desejada, porém mais do que a
metade das respostas correspondem a mais do que a metade da palavra desejada.

3. Parafasia Verbal
Durante o esforço para dizer algo determinado, o paciente substitui a palavra
por outra inadequada.

4. outros
Esta categoria se aplica a um certo número de tipos de parafasias que afetam
a mais do que uma palavra isolada, e também a certas respostas não parafásicas.
O examinador deve escrever em forma de sigla a categoria correspondente em
lugar de utilizar apenas uma marca.

JEN – jargão neologístico de extensão

JE - jargão de extensão (gíria)
LI - linguagem irrelevante
CL - circunlocução

3.3. Sequências Automatizadas:

- Solicitar ao paciente que nomeie cada uma das séries seguintes:
a – Dias da semana (mínimo 4 consecutivos)
b – Meses do ano (mínimo 5 consecutivos)
 c – Números (1 a 21) (mínimo 8 consecutivos)
d – Alfabeto (mínimo 7 consecutivos)

- Suspender a série quando o paciente fracassar em quatro palavras sucessivas.

- Anotar: - palavras omitidas - jargão
- articulação - distorções
- parafasias - facilitações
- fracasso - manifestações
- O examinador poderá facilitar iniciando a série ou sempre que lhe parecer
conveniente.
- Avaliação: 2 pontos para todas a série
1 ponto para (ver acima mínimos para cada série)
0 ponto para fracasso

Critério:
1 – palavra omitida 7 – distorção neologística
2– ┌ normal 8– literal
3 – articulação dura 9 – parafasia verbal
4– └ distorcida 10 – outra
5 – fracasso 11 – jargão
6 – facilitação 12 – manifestações fisiopatológicas

Números
Dias da semana Meses do ano De 1 a 21 Alfabeto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Escore: 0 1 2 3 4 5 6 7 8

3.4. Recitado, Canto e Ritmo

- Animar o paciente para que complete o verso de alguma poesia, versinho,

adágio popular, provérbio ou melodia. (sugestão abaixo).
- Se necessário, ajudar dizendo as palavras entre parênteses.
 - Utilizar uma inflexão natural, ou levemente exagerada, para animar o paciente
a completar.
- Se o paciente fracassar porque o material não lhe é familiar, tentar outro
material memorizado ou automatizado.

-RECITADO
Sugestões:
- Parabéns a você (nesta data ... )
- Ave Maria ( cheia de ... )
- Pai Nosso (que estais no ... )
- Casa de ferreiro (espeto de ... )
- Água mole em pedra dura (tanto bate ... )
- Dedo minguinho (seu ...) (mostrar os dedos)
- O anel que tu me destes (era ... )
- Subi numa roseira (quebrei um ... )
- Nem tudo que reluz (e ... )
- Ouviram do Ipiranga (às margens ... ) (Hino Nacional)

- CANTO
- Depois de recitar uma parte do Hino Nacional, animar o paciente a cantá-lo.
- Observação: o paciente poderá recitar e cantar qualquer outra canção que lhe
seja familiar.

- RITMO
- O examinador, mediante pequenos golpes (com a palma da mão ou com um
lápis ...) marca o ritmo de maneira contínua (6 vezes), tantas vezes quantas julgar
necessário até que o paciente demonstre poder, ou não, repetí-lo.

- O O OO OO -O O O O O O
- O OO O OO - O OOO O OOO

Critério:

1 – Normal 5 – Distorção neologística

ARTICULAÇÃO 2 – Dura PARAFASIA 6 – Literal
3 – Distorcida 7 – Verbal
4 – Fracasso 8 – Outra

3.5.Repetição de Palavras:
Palavras Articulação Parafasia
QUE

CADEIRA
 ROXO

QUINZE

1776

ENFATIZAR

CATÓLICO APOSTÓLICO

3.6. Repetição de Orações e Frases:

- Solicitar ao paciente para que repita as frases abaixo, ditas pelo examinador.
- O examinador deverá alternar frases das colunas l e l´.
- A pedido, o examinador poderá repetir uma vez (repetir a frase sempre no seu
todo. Nunca por partes.).

Frases Articulação Parafasias

a. O SENHOR SABE COMO

a ‘ A TORNEIRA PINGA

b. ATERRISANDO

B’. OS LIMÕES SÃO ÁCIDOS

IV- ESCRITA:

4.1.Mecânica da escrita: lembrança e execução dos movimentos da escrita. Solicitar

ao paciente que realize o que segue (usar papel sem pauta).
1. Nome e endereço.
2. Caso não consiga (1), escrever o nome e o endereço com letra de imprensa
num papel sem pauta e solicitar ao paciente que copie.
3. Transcrição: solicitar ao paciente que transcreva a oração impressa na
página seguinte, abaixo da sentença. Se não puder fazê-lo manuscrito,
copiar em letra de imprensa.

Oração: A RAPOSA RÁPIDA SALTA SOBRE O CACHORRO PREGUIÇOSO.

Avaliação: da habilidade de escrita.
(3) normal
(2) parcialmente ilegível, porém pode formar todas as letras.
(1) fracassa ao tentar formar muitas letras.
(0) letras irreconhecíveis.
( ) não escreve

Escore: 0 1 2 3

4.2.Lembrança dos símbolos escritos: em uma folha de ofício, solicitar que o

paciente escreva: se não lembrar, poderá ajudá-lo oralmente, e se não conseguir,
iniciar a escrita!

Escrita Seriada:

ALFABETO

A( ) b( ) C( ) D( ) E( ) F( ) G( )H( ) I( ) J( ) K( ) L( ) M( )
N( )O( ) P( ) Q( ) R( ) S( ) T( ) U( )V( )W ( ) X( ) Y( ) Z( )

_____ quantidade de letras escritas.

_____ quantidade de letras escritas corretamente.
Escreve espontaneamente? ( ) Sim ( ) Não
Escreve com facilitação? ( ) Oral ( ) Escrita

NÚMEROS (1 a 21)

1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 ( ) 11 ( ) 12 ( ) 13 ( ) 14 ( )
15 ( ) 16 ( ) 17 ( ) 18 ( ) 19 ( ) 20 ( ) 21 ( ).

_____ quantidade de números escritos.

_____ quantidade de números escritos corretamente.
Escreve espontaneamente? ( ) Sim ( ) Não
Escreve com facilitação? ( ) Oral ( ) Escrita

Lembranças dos símbolos de escrita:

4.3.Ditado: nível elementar – ditar o que segue:

Letras isoladas: B K L R T

Marcar com um circulo o numero correto: 0 1 2 3 4 5

Números: 7 15 42 193 1865

Marcar com um circulo o numero correto: 0 1 2 3 4 5

Primeiras palavras: Não Nenê Vai Olha Menina

Marcar com um circulo o numero correto: 0 1 2 3 4 5

Escore: 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15
Escrever sintetizando em palavras:

4.4.Ditado soletrado: dar ao paciente as palavras abaixo soletradas oralmente e

solicitar que as escreva. Caso fracasse escrevendo incorretamente a seqüência de
fonemas ou não escrevendo absolutamente nada, solicitar que decomponha a
palavra em fonemas oralmente: também fornecer anagramas incluindo suas letras
extras por palavras. (anagrama = palavra ou frase formada pela transposição de
letras de outras palavras ou frase)

Palavra Escrita Oral Anagrama

SUAVE
PERTENCER
SABAO
LUTA
RIO
LIBERDADE
TEATRO
ESPACIAL
DOUTOR
CONSCIENCIA

Avaliação:
Síntese escrita – numero correto:___________
A soletração oral é melhor do que a escrita? ___ Sim ___ Não
A soletração dos anagramas é melhor do que a escrita? ___ Sim ___ Não

4.5.Denominação escrita por confronto visual de figuras: utilizando as figuras 2 e 3

solicitar que o paciente escreva cada figura apontada pelo examinador:

CHAVE VERMELHO
CADEIRA QUADRADO
CIRCULO QUINZE
SETE BEBENDO
MARROM FUMANDO

Observar correções, incorreções, tipos de facilitação, transposições, omissões,

inversões, motivo pelo qual não escreve...

Escore: 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

4.5.Escrita – ditado

Ditar as frases abaixo:

1. Ela não os pode ver.
2. O menino está roubando os biscoitos.
 3. Se não tiver cuidado o banco irá cair.

Avaliação: Frases:
a b c
0 = menos de duas palavras corretas ( ) ( ) ( )
1 = pelo menos duas palavras corretas. ( ) ( ) ( )
2 = mais do que a metade das palavras corretas ( ) ( ) ( )
3 = corretas porem trabalhosamente trabalhadas ( ) ( ) ( )
4 = Escritas normalmente ( ) ( ) ( )

Total pelas três orações:

Classificação de substituições paragráficas:
0 = notória
1 = Menor
2 = ausente

V-LEITURA
5.1.Denominação por confronto visual:
• Utilizar as lâminas 2 e 3;
• O paciente deverá dizer o nome de cada um dos itens, na ordem iniciada
pelo examinador;
• Ajudar se necessário, para manter o paciente animado, porem nesse caso
não computar pontos.
Articulação Parafasia Tempo
OBJETOS (01 a 04) (05 a 08) (09 a 12)
Cadeiras
Chave
Luva
Pena
Rede
Cactus
LETRAS
H
T
R
L
S
G
FORMAS
GEOMÉTRICAS
Quadrado
Triangulo
AÇÕES
Correndo
Dormindo
Bebendo
Fumando
 Caindo
Pingando
NÚMEROS
7
15
700
1936
42
7000
FORMAS
GEOMETRICAS
Estrela
Cone
Circulo
CORES
Vermelho
Marrom
Rosa
Azul
Cinza
Roxo

Articulação
1 – Normal
2 – Dura
3 – Distorcida
4 – Fracasso

Parafasia
5 – Distorção Neologística
6 – Literal
7 – Verbal
8 – Outra

Tempo
9 – 0 a 3 seg = 3 pontos
10 – 3 a 10 seg = 2 pontos
11 – 10 a 30 seg = 1 ponto
12 – fracasso = 0 ponto

Escore: 00 15 25 35 45 55 65 75 85 95 105

9.2. EXAME NEUROPSICOLÒGICO:

I. Funções Motoras das Mãos.
Solicitação. Respostas
Movimento Simples
 - Dar modelo visual, pedindo que o paciente
toque sucessivamente cada ponta de seus dedos
na do polegar. Realizar este movimento com
as dua mãos.
- Pedir ao paciente que separe e junte alternada-
mente os dedos da mão direira, depois da esquer-
da.Deve ser dado o modelo visual.
- Dobrar e esticar os dedos sussecivamente com
cada uma das mãos e depois com ambas.

Bases Cinestésicas do movimento.

- Vendar os olhos do paciente, e movimentar
os braços do mesmo, colocando o esquerdo es-
ticado para cima e o direito esticado para a direi-
ta formando um ângulo de 90º. Desfazer a posi-
ção e pedir que reproduza. Depois colocar o bra-
ço direito esticado para cima e o esquerdo para a
esquerda, desfazer a posição pedir que repita.
Em seguida, colocar o braço direito esticado para
frente e o esquerdo para cima, desfazer a posição
e pedir que repita.
- Dando um modelo visual, pedir que o paciente
coloque o dedo indicador sobre o polegar, reali-
zar tal movimento com a mão direita, esquerda e
com ambas as mão.
- Pedir ao paciente que reproduza as seguintes
posições: mão fechada, indicador e médio levan
tados, mão fechada, indicador e mínimo levanta-
dos, mão aberta, indicador e polegar fechados.

Organização Óptico-espacial do Ato Motor

- Solicitar ao paciente que coloque as mãos a sua
frente e que troque simultaneamente a posição de
ambas as mãos, estendendo uma e escolhendo a
outra. Verificar se estende, encolhe e faz movi-
mentos simultâneos alternados.
- Solicitar que o paciente coloque o braço fletido,
dedos juntos esticados, depois estenda o braço cer-
rando o punho. Verificar se flete o braço, dedos jun-
tos e coordena estendendo e cerrando o punho.
- Colocar as mão sobre a mesa na postura de "tocar
piano" e que "toque" sucessivamente cada dedo, pri-
meiro com uma mão, depois com a outra e em segui-
da com ambas, começando da esquerda para a di-
reita. Dar modelo visual.
Verificar: postura, movimentação dos dados e suces-
são.

Formas Complexas de Praxias.

- Observar a realização das tarefas complexas de
usar zíper, abotoar e amarrar com laço.
- Solicitar ao paciente que realize uma ação com ob-
jetos ausentes: recortar com tesoura, enfiar uma linha
numa agulha, demonstrar como pôr café com açucar
numa xícara e servir.
- Solicitar que realize (sem oralizar) ações sociais
simbólicas: dar adeus (movimento da mão aberta),
chorar (expressão facial) e cumprimentar (estender a
mão, aceno de cabeça e/ou sorriso.

Regulaçao Verbal do Ato Motor e do Movimento

- Solicitar que desenhe de memória figuras simples,
de um circulo, uma cruz e um retângulo.
- Realizar um ato motor como resposta a um sinal
simbólico (codificado previamente): Levantar os 2
Braços como resposta ao som de um sino, levantar um
Braço quando o examinador lhe aponte com o dedo,
abrir boca após o examinador tocar o sino e apontar
Com o dedo simultaneamente.
- Pedir que dê um grito de "ai" ao som de baixa inten-
sidade do sino e sussurre "ai" ao som de alta intensi-
dade do sino. Dar três estímulos sonoros: alto, baixo e
baixo.

II. Organização Acústico Motriz das Estruturas

Rítmicas.

- Colocando um anteparo, solicitar que o paciente

diga
Diga a quantidade de batidas da mão do examinador
Sobre a mesa com ritmos iguais: XXX, XXX X, XXX
XX
- Colocando um anteparo, pedir que o paciente diga
a quantidade de batidas que constam nos grupos dife-
renciados pela intensidade (fortes U, fracos x):
UUxx, Uxxx, UUUxxx
- Pedir a criança que reproduza ritmos diferenciados à
partir de um modelo apresentado visual e
acusticamente
a) xx xx xx xx
b) xxx xxx xxx xxx
c) UUUxx UUUxx UUUxx

III. Sensações Cutâneas Superiores e Funções

Cinestésicas.

Sensações Táteis.
- Tocar com uma leve pressão nos dedos, no antebra-
ço e no ombro do paciente, estando ele com os olhos
vendados. Pedir que localiza um toque por vez.
- Orientação tátil espacial: pedir ao paciente que com
os olhos vendados, diga quando começar a distinguir
as sensações em dois pontos de seu corpo, estimula-
dos ao mesmo tempo, braço e mão; rosto e braço;
pescoço e rosto.
- Identificação tátil da direção do movimento: estando
com os olhos vendados, pedir que diga a direção do
movimento de um objeto em contato com sua pele.
- Pedir que identifique: para cima, para baixo ou
circular.
Sensações Musculares e Articulatórias.
- Pedir ao paciente que diga se seu braço, mãos ou
de-
dos se movem para baixo, para cima ou para o lado.
Os olhos devem estar vendados, e é o investigador
que
executa os movimentos:
* dedo polegar direito para cima e braço direito para
baixo (identificar a posição do polegar)
* braço esquerdo para cima e todos os dedo da mão
esquerda para baixo (identificar a posição do braço es-
querdo)
* braço direito para baixo e os dedos direitos curva-
dos para cima (identificar a posição do braço direito e
dos dedos direito)
-Com os olhos vendados, solicitar que reproduza
determinadas posições de um de seus membros, após
modelo do examinador pondo seu membro oposto na
Posição correspondente:o braço direito para baixo;
braço direito para frente; braço direito para esquerda.
O paciente deverá colocar o braço esquerdo para
Cima, para trás e para a direita, respectivamente.
- Pedir ao paciente que diga se são iguais ou
diferentes três posições consecutivas de seu corpo,
Induzidas passivamente: os dois braços para cima,
perna direita dobrada e a esquerda reta e perna direita
para frente e esquerda para trás.

Estereognosia.
- De olhos vendados, pedir ao paciente que nomeie
três objetos colocados na palma de sua mão dominan-
te depois de explorá-los passivamente: chave, colher e
escova de cabelo.
- De olhos vendados, pedir que nomeie os mesmos
objetos depois de pô-los na sua outra mão.
- Retirar a venda e pedir que selecione os objetos que
tinha na mão, depois de colocá-los entre outros obje-
tos em cima de uma mesa.

IV. Funções Visuais Superiores.

Percepção de Objetos e Desenhos.

- Pedir que nomeie o desenho de 3 objetos superpos-
tos sobre outro: peixe, sorvete e vaso.
- Pedir que indique e verbalize qual a parte faltante de
três figuras (mãos, cabelo e barriga).

- Pedir que identifique uma determinada figura em um

desenho complexo. Dar três figuras para identificar:
Igreja, sapo e escada.
 Orientação Espacial.
-Pedir que descubra as linhas horizontais, verticais e
inclinada que formam um boneco. Se não souber
nomear, demonstrar,em seguida solicitar a identifi-
cação no boneco.
-Pedir que indique uma determinada hora colocando
os ponteiros de um relógio na posição correta: duas
horas seis horas e trinta minutos; e quatro horas e
quarenta e cinco minutos.
- Pedir que desenhe 1 casa, uma pessoa e o plano de
sala da aplicação do exame.

Oparações Intelectuais no Espaço.

- Pedir que construa configurações com blocos: "torre"
(com cinco blocos), "ponte" (com três blocos) e "pare-
de vazada" (com seis blocos). Se com a instrução
verbal o paciente não realizar a prova, fornecer
modelo.
- Pedir que desenhe uma configuração igual aos 3
mo-
delos anteriores. O examinador deverá reconstruir
cada
um dos modelos, como pista.

- Pedir que diga o número de blocos utilizados na

cons-
trução de um diagrama de três figuras: cachorro (24),
porco (35) e navio (90).

V. Linguagem Receptiva

Compreensão de Palavras.
- Apontar partes do corpo que não vê diretamente:
costas, sobrancelha e nuca.

- Apontar o objeto que serve para: cozinhar alimentos

(fogão), marcar o tempo (relógio), e fornecer imagens
e
som (televisão).

- Pedir a identificação dos objetos pela definição:

* aparelho com teclas, que acionadas, pode-se conver-
sar com pessoas à distancia (telefone)
* caixa grande de madeira, com portas e gavetas,
situa-
da em quartos, onde se colocam roupas (armário)
* Aparelho térmico que desliza sobre as roupas (ferro)

Identificação de Cenas.
- Pedir que identifique um desenho à partir de um
título
dado oralmente, relacionando com três figuras
apresen-
tadas: "o tesouro", "o que será isto", "A força física da
imaginação".

- Identificar na cena, palavras ditas como complicadas

e não familiares, como: meio de transporte, mural e
mobília.

- Pedir que mostre figuras representadas nas cenas,

de
acordo com o conceito funcional: lugar onde se guarda
livros e objetos; lugar onde é mostrado os dias da
sema-
na, mês e ano; lugar onde se coloca recados e
noticias.

Compreensão de Orações Simples.

- Dar três instruções verbais: pegue o lápis, coloque
sobre o livro e me dê a chave. Solicitar execução.

- Mostrar ao paciente um cartão verde e um preto e

perguntar: Se hoje estiver calor, mostre-me o cartão
verde, se agora for de noite, mostre-me o cartão preto;
se estivermos na primavera mostre-me o cartão verde.
Dar uma ordem por vez.
- Dizer ao paciente uma frase e pedir que encontre o
desenho, entre quatro que ilustre a descrição da frase:
"O mecânico conserta o carro"; "O motorista está no
carro"; "O carro precisa de gasolina para funcionar".

Compreensão das Estruturas Gramaticais Lógicas.

- Pedir que mostre com um objeto, outro objeto:
* "mostre com a chave, um lápis"
* "mostre com a caneta, a janela"
 * mostre, desenhando um circulo. O lado esquerdo
abaixo desta folha"

- Pedir que verifique se o significado está correto:

* "O meu avô é avô do meu primo"
* "O irmão do meu pai é o pai do meu irmão"
* "A tia da prima e mãe da filha podem ser a mesma
pessoa"

- Perguntar:
* Qual criança é mais baixa se: "João é mais alto que
Pedro"
* "Pedro bateu em João". Quem foi a vítima?
* Qual menina é mais loira, se "Olga é mais loira que
Katia, porém mais morena que Sônia"?

VI. Linguagem Expressiva.

Fala Nominativa
- Nomear imagens de objetos: porta, abajur e helicop-
tero.

- Nomear a partir de descrições: pedir ao paciente que

nomeie um objeto a partir da descrição:
* Como se chama o que usamos nos pés?
* Como se chama o que segura o cabelo?
* Como se chama o que usamos para ver melhor à
distância?

- Determinar categorias de nomes: pedir que dê um

nome geral a uma série de figuras: banana/ uva/
laranja;
gato/ cachorro/boi; prato/copo/jarra.

Fala Narrativa
- Fluidez e automatização da palavra: pedir que conte
de 1 até 20, nomeie os dias da semana, os meses do
ano.
 - Fala predicativa expontânea de um tema: pedir para
o paciente falar sobre um tema selecionado (minimo
de
cinco frases), com cada palavra: Brinquedo, Mãe e
Escola.

- Sistemas complexos de expressões gramaticais:

pedir
que o paciente complete a oração:
* "O Inverno é muito..."

- Solicitar que construa uma oração completa

incluindo
três palavras isoladas: Carro, Madeira e Garagem.

- Pedir que organize a oração: "bosque foi e ao lenha-

dor o um cortou tronco" (O/Um lenhador foi ao bosque
e cortou um/o tronco)

VII. Leitura e Escrita.

Análise Fonética e Sintática de Palavras.

- Número de sons: Pedir que diga quantos sons tem
as palavras: Pão, Apartamento e Tórax.

- Identificação dos sons: Identificar o primeiro som de

cada palavra: Abelha, Sapato e Corda.

- Posição dos sons: Na palavra Farol, que letra vem

depois do "o"; Na palavra Gênio, que letra vem depois
do "i"; Na palavra Banheira, que letra vem antes do "e"

Síntese Fonética.
- Pronunciar letra por letra e pedir que diga qual pala-
vra compõe:
* Tatu
* Cabelo
* Morango

Escrita.
- Pedir que o paciente copie em letra de imprensa ou
manuscrita, um letra "E", uma sílaba "PA" e uma
palavra
"TAPETE", conforme modelo visual.

- Pedir que reproduza as três palavras, mostradas

durante um periodo de 05 segundos cada uma:
* Macaco
* Cadeira
* Medo

- Pedir que escreva determinada palavra convertida

em
uma esteriotipia motora, como a abreviação:
* TV
* Obs.
* Sra.

- Formas complexas da escrita:

* Ditar as letras: E, B e Q
* Ditar as sílabas: Ba, Va e Pra
* Ditar a frase: A menina se assustou de repente.

Leitura.
- Pedir que o paciente nomeie três letras isoladas, de
imprensa, conforme o modelo: F, V e D.

- Pedir que indique a letra correspondente a

determina-
da palavra: "qual das letras reperesenta a palavra
Vaca,
V. M, F".
* Qual das letras representa a palavra João: B, J, S
* Qual das letras representa a palavra Carro, E, P, R.

- Pedir que leia palavras complexas: Juiz, Fertilizante,

Tórax.

- Leitura de frases e de textos: Pedir que verbalize

compreensão de frases com poucas palavras:
* O carro sumiu
* O leite acabou
* O leão está enjaulado
 - Pedir que leia e verbalize compreensão de orações
em desacordo com seu significado antecipatório:
* À note nós acordamos.
* No inverno sentimos calor.
* O balde com gelo está fervendo.

- Pedir que leia um texto de conteúdo simples e

depois
diga o que entendeu. Verificar a leitura textual, ritmo,
fluência e conteúdo.

VIII. Processos Mnésicos.

Retenção e Recuperação.
- Pedir que memorize e reproduza oralmente 10 pala-
vras, em qualquer ordem, apresentadas oralmente
com
intervalo de três segundos cada uma: pão, sol, gato,
carro, lápis, floresta, cadeira, travesseiro, computador.

- Memória Visual imediata: apresentar 3 figuras

geomé-
tricas simples: círculo, triângulo e retângulo, durante
10
segundos. Depois, retirar os modelos do campo visual
e pedir que aponte num quadro indentificando-as entre
15 formas. As instruções deverão ser dadas na íntegra
no inicio da prova e posteriormente repetidas durante
a
execussão da mesma.

- Memória auditiva imediata e à médio prazo: Ler a

es-
tória "A pescaria" e solicitar a verbalização do paciente
sobre o que compreendeu. Ler a segunda estória
" A chuva", com o o mesmo procedimento. Em
seguida,
pedir que reproduza oralmente a primeira estória. As
instruções deverão ser dadas na íntegra no inicio da
pro-
va e posteriormente durante a execussão da mesma.
 Memória Lógica: Pictogramas, Ideogramas e
Textual
- O paciente deverá selecionar três figuras que corres-
pondam às palavras ESCOLA, CASAMENTO e HI-
GIENE, numa série de 10 figuras, apresentadas
aleató-
riamente pelo examinador. Recolher as figuras e
repre-
senta-las, pedindo que evoque as 3 palavras, usando
as
figuras como apoio. As instruções deverão ser dadas
na
íntegra no inicio da prova e posteriormente repetidas
du-
rante a execução da mesma.

- Pedir que escolha uma figura ideográfica, entre 10 fi-

guras apresentadas aleatóriamente, que simbolize a
pa-
lavra Alegria. Numa segunda apresentação das
figuras,
pedir que evoque as palavras, ao serem apresentadas
as
figuras correspondentes. Repita a prova com as
palavras
Fantasia e Abominável.

- Tendo como referência 10 cenas, pedir ao paciente

que as relacione com as frases:
* É a coragem.
* A criança está sentada.
* Uma mulher surda está trabalhando.
Representar as 10 cenas, solicitando que identifique
as
figuras selecionadas, relacionando-as com os pictogra-
mas escolhidos e verbalize as frases correspondentes.

IX. Destreza Aritmética.

Compreensão da estrutura do número.
- Pedir ao paciente que leia os dígitos númericos: 3 -
7-
9.
 - Pedir ao paciente que leia os números com mais de
um dígito: 27 -158 -1965

- Pedir ao paciente que indique qual dos números

escri-
tos é maior: 58/96 - 146/89 - 1024/1121

Operaçõe Aritméticas.
- Pedir ao paciente que realize as somas: 13+1 -
46+38 - 597+8

- Pedir ao paciente que realize as subtrações: 8-2 ,

16-9, 147 -33.

- Pedir ao paciente que realize as multiplicações e divi

sões: 4x2, 22x4, 18:6

Atividade Aritmética Intelectual Discursiva.

- Pedro tinha duas maçãs e João tinha seis. Quantas
maçãs tinham os dois juntos?
- Maria tinha sete laranjas e deu três. Com quantas fi-
cou?
- Joana tinha quatro bananas e Beatriz tinha duas
bananas a mais que Joana. Juntas deram metade
para Pedro.
Quantas bananas Pedro ganhou?

X. Processos Intelectuais.

Compreensão de Imagens Temáticas e Textos.

- Dar aleatoriamente ao paciente três figuras que ilus-
trem um determinado acontecimento e pedir que as or-
dene corretamente estabelecendo a relação lógica
entre elas. Repetir a prova usando 4 figuras e depois
5.
- Ler para o paciente a estória "Que susto!" e pedir
que
explique o seu conteúdo. Deverá expôr 3 ideias princi-
pais: foram acampar (ou gostava de acampar); queria
(ou queriam) assustar o chefe do acampamento; ele
(ou
eles) que se assustou.
- Pedir ao paciente que explique um texto que conte-
 nha detalhes cujo significado somente estará claro se
o significado oculto for compreendido, isto é, a moral
da
estória. A presentar três estórias: "O garoto que olha o
lobo", "A cigarra e as formigas" e "O homem, seu filho
e
o burro".
Formação de Conceitos.
- Apresentar verbalmente três palavras e pedir o
signifi-
cado oposto de cada uma delas: Fraco (forte); Pegar
(soltar); Dormir (acordar)

- Pedir ao paciente que encontre as diferenças nos

três
pares de palavras, comparando-as com seus significa-
dos: Ponte/pente; Caro/carro; Prato/pranto.

- pedir que indique, entre quatro objetos, aquele que

não pertence ao grupo formado pelos outros três
restan-
tes:
* caneta, lápis, borracha, sapato
* xícara, prato, mesa, copo
* côco, jaburiti, guaraná, frambroesa

Teste de vocabulário de Boston.

Esta é uma prova de vocabulário de ampla categoria, que consta de 60 figuras,
ordenas desde a mais fácil a mais difícil. Dispõe-se de uma tipificação provisional
para meninos de 5,5 a 10,5 anos de idade, adultos normais e adultos afásicos.
Instruções gerais:
- As figuras apresentam-se em ordem, permitindo-se em tempo de até vinte
segundos para a resposta a menos que o paciente diga que não sabe a palavra
antes que os vinte segundos tenham transcorridos.
- Se a resposta é correta, marca-se-á na primeira coluna e se anotará a latência em
segundos na segunda coluna.
- Todas as respostas diferentes da correta deve ser registrada em forma de texto.
- Se o paciente der uma resposta que constitui uma percepção errada da figura ou
disser que não sabe o que é, pode ser dada uma chave semântica, que nada mais
é que uma “dica” a respeito da figura. Dada uma chave semântica, o sujeito tem
mais 20 segundos para responder.
- Também pode ser dada uma chave fonética em casos de respostas incorretas e
quando o paciente não responder. A chave fonética é quando o examinador
proporciona o som inicial da palavra. O som que deve ser dito é o que está
sublinhado em todas as palavras da lista.
- Pontos de começo e interrupção: Se começará pelo primeiro item com os meninos
de dez anos, com os pacientes afásicos e com todo o sujeito de quem pode esperar-
se que apresente fracassos na parte inicial do exame. Com os meninos de mais
idade e com os adultos, se começará com o item 30 e se continuará a menos que
paciente apresente um fracasso no item 38. Neste caso, se voltara ao item 29 e se
trabalhará retrocedendo até que exista uma série de oito figuras consecutivas
corretamente nomeadas sem ajuda.
- O resumo final das pontuações proporciona:
1- Número de respostas corretas emitidas espontaneamente;
2- Número de chaves semânticas dadas;
3- Número de respostas corretas depois de uma chave semântica;
4- Número de chaves fonéticas dadas;
5- Número de respostas corretas depois de uma chave fonética.
TESTE DE
VOCABULÁRIO DE BOSTON.

Nome: Data:
Idade:

Palavra Chave semântica Correto Latencia Chave semântica

Sem chave sem. Correto Incorreto
1. CAMA Um móvel.
2. ÁRVORE Cresce no campo.
3. LÁPIS Serve para escrever.
4. CASA Um tipo de Construção.
5. RELÓGIO Serve para olhar a hora.
6. TESOURA Serve para cortar.
7. PENTE Serve para pentear o cabelo.
8. FLOR Cresce no jardim.
9. MARTELO O carpinteiro usa.
10. Serve para apontar.
APONTADOR
11. Serve para viajar pelo ares.
HELICÓPTER
O
12. Serve para limpar
VASSOURA
13. POLVO Um animal que vive no mar
14. CENOURA Algo para comer
15. CABIDE Se encontra no armário
16. Serve para medir temperatura
TERMÔMETR
O
17. CAMELO Animal
18.MÁSCARA Parte de um disfarce
19. DOCE Serve para comer
20. BANCO Serve para sentar
21. RAQUETE Se utiliza em um esporte
22. CARACOL Um animal que vive no mar
23. VULCÃO Um tipo de montanha
24. PEIXE Animal que vive no mar
ESPADA
25. DARDO Serve para jogar
26. CANOA Se usa na água
27. GLOBO Um tipo de mapa
28. COROA Os reis usam
29. CASTOR Um animal
30. Um instrumento musical
HARMÔNICA
31. Um animal
RINOCERONT
E
32. BELLOTA Vem de uma árvore
33. IGLÚ Um tipo de casa
34. PERNA DE Se usa para caminhar mais alto
PAU
35. DOMINÓ Um jogo
36. CACTUS Algo que cresce
37. ESCADA Serve para subir
38. ARPA Um instrumento musical
39. REDE Serve para descansar
40. Serve para abrir a porta
FECHADURA
41. PELICANO Um pássaro
42. Os médicos usam
ESTETOSCÓPI
O
43. PIRÂMIDE Se encontram no Egito
44. BUCAL Se usam para os cochorros
45. Um animal da mitologia
UNICÓRNIO
46. FUNIL Serve para passar liquido
47. Um instrumento musical
ACORDEON
48. AGULHA Serve para costurar
49. ASPARGO Algo para comer
50. Serve para desenhar
COMPASSO
51. CHUPETA Os bebês usam
52. TRIPÉ Os fotografos usam
53. Um tipo de documento
PERGAMINH
O
54. PINÇA Um utensílio
55. ESFINGE Se encontra no Egito
56. CANGA Se usa em animais para
tração de veículos
57. REGADOR Se usa no jardim
58. PALETA Usam os artistas
59. Serve para medir ângulos
TRANSFERID
OR
60. ÁBACO Serve para contar

Observações:
Resumo de
Pontuações:
1- Número de respostas corretas emitidas
espontaneamente;
2- Número de chaves semânticas dadas;
3- Número de respostas corretas depois de uma chave semântica;
4- Número de chaves fonéticas dadas;
5- Número de respostas corretas depois de uma chave fonética.

Chave Fonética: O que está sublinhado.

Quantidade Correta Total (1+3):

Primeiro Item Incorreto:
Pontuação Final: (Quantidade correta total mais a pontuação de todos os itens que precedem ao nível básico).

Estadiamento Clínico das Doenças.

Sem Demência Demência Questionável Demência Média Demên

CDR=0 CDR=0,5 CDR=1 CDR=2
Memória Sem perda de memória Pequenos mas frequentes Moderada perda de memória, Severa
 ou pequenos e ocasionais esquecimentos; mais marcadamente para ria; lem
lembrança
esquecimentos. parcial de acontecimentos recentes, assunto
acontecimentos;
"esquecimento benigno". inferindo nas atividades do vivenci
informa
cotidiano. novas r
esqueci
Orientação Orientação Perfeita Totalmente orietado, ex- Moderada dificuldade com Severa
ceto por pequenas dificul- orientação temporal, orientado cionada
dades relacionadas com o com relação ao local do exame Frequen
tempo (horario) Pode haver desorientação geo- com rel
gráfica para outros locais espaço
Julgamento Resolve bem os proble- Alguma dificuldade na Moderada dificuldade em resol- Importa
re-
e mas do cotidiano: bom solução de problemas, ver problemas por si mesmo; em reso
Discernimento discernimento. semelhanças e diferenças. dificuldades no discernimento com ind
de
semelhanças e diferenças. cernir e
ediferen
gament
compro
Participação Independência no desem- Algumas dificuldades Apresenta dependência nessas Sem int
Social penho profissional, nas nessas atividades atividades; apesar de poder atividad
compras, finanças e nas participar de algumas, aparenta apresen
atividades sociais. não apresentar anormalidade à sair e m
primeira vista. fora de
Afazeres Vive em familia; Vive em familia, Suave mas definida difuculdade Apenas
passatem-
Domésticos e Passatempos e interesses pos e interesse intelectual com ativ. domésticas, deixa plificad
mui-
Passatempos intelectuais mantidos levente afetado. de realizar ativ. domésticas to restri
abandona as tarefas e passatem-
pos mais difíceis.
Cuidados Totalmente capaz e inde- Totalmente capaz e inde- Precisa ser incentivado/ Necessi
Pessoais pendente pendete. instruido para ve

Apesar de regras para avaliar estágio CDR acima de 3 não estarem estabelecidos, foi proposto o seguinte para
niveis adicionais de prejuizo em demência avançada:

Profunda (4): Fala Ininteligivel, incapaz de seguir instruções simples ou compreender comandos. Ocasionalm
esposa ou cuidador, requer muita assistência. Capaz de anadr poucos passossem apoio; geralmente restrito a c
raramente fora de casa; movimentos sem objetivo frequentes.

Terminal (5): Sem compreensão ou resposta. Sem reconhecimento. Precisa ser alimentado, pode ter dificulda
engolir. Incontinência total. Restrito ao leito, incapaz de sentar ou andar, contraturas.

Avaliação Neuropsicológica das Demências.

A avaliação psicométrica e neuropsicológica tem papel importante para o
diagnóstico de demência, já que esse diagnóstico se baseia principalmente no
exame da deteriorização das funções cognitivas e do comportamento.
Esses testes se baseiam em três hipóteses:
1- São fidedignos, isto é, se aplicados a um mesmo individuo por mais de uma
vez em curto espaço de tempo, darão o mesmo resultado.
2- São específicos, discriminam bem estados diferenciais. Além disso os testes
devem ser simples o suficiente para não apresentarem quadros mais graves
do que realmente são e elaborados o suficiente para delimitar graus de
problemas.
3- São teoricamente validos, ou seja, seus critérios objetivos devem permitir a
adaptação dos testes ao que se deseja medir.

O exame neuropsicológico é feito por uma bateria de testes onde, além dos ditos
“psicométricos” há também provas que visam observar o melhor rendimento
possível tomando por base as funções conhecidas do córtex cerebral. A associação
desses testes e entrevistas semi-estruturadas dão noção do estado funcional global
e especifico de cada “unidade de comportamento”, permitindo o lançamento de
hipóteses acerca das áreas do cérebro afetadas.
No caso das demências degenerativas difusas como Doença de Alzheimer, a
bateria de testes neuropsicológicos perde sua especificidade com piora do quadro.
Como as lesões atingem no estágio moderado e grave todas as regiões corticais e
muitas vezes também subcorticais, tornam-se impossíveis diferenciar as funções
que teriam primeiro ficado afetadas.
Os pacientes com Alzheimer possuem as seguintes habilidades afetadas, sendo
estas avaliadas no teste:
• Atenção e Concentração;
• Habilidades Visuo-espaciais;
• Memória/ Aprendizado;
• Inteligência;
• Linguagem;
• Capacidade de Planejamento/ Organização.

Quando um paciente é avaliado do ponto de vista neuropsicológico não se deve

analisar esses dados tentando localizar “áreas de lesão”, mas sim tentar observar
o melhor nível de rendimento possível com seus “pontos fortes” e “pontos fracos”.

Teste MI- Alpha.

O teste MI- Alpha, tem por objetivo permitir uma descrição nosológica tão unívoca
quanto possível. Nós o utilizaremos como instrumento para obtenção de dados
sobre os comportamentos lingüísticos e não lingüísticos dos pacientes. O teste
compreende uma entrevista e provas controladas. As provas controladas visam
testar: compreensão oral de palavras, de frases simples e complexas; escrita de
palavras, de frases simples e complexas; escrita copiada; ditado; leitura em voz alta;
repetição e denominação.

Teste Fono Access.

O teste fono access tem como objetivo fazer uma avaliação de apraxia oral.
TESTE FONO ACCESS

Nome: Idade: Data:

SOLICITAÇÃO SIM NÃO OBS:

1. Abra a boca
2. Ponha a língua para fora
3. Sopre
4. Mostre-me seus dentes
5. Faça um bico com os lábio
6. Toque o seu nariz com a língua
7. Morda o lábio inferior
8. Assobie
9. Molhe os lábios com a língua
10. Pigarreie
11. Ponha a língua para dentro e para fora
12. Estale os lábios
13. Sorria
14. Estale a língua
15. Bata os dentes com se
estivesse com frio
16. Toque seu queixo com a língua
17. Tossir
18. Encha as bochechas várias
vezes
19. Movimente a língua para os
lados tocando as bochechas
20. Fale: "Hummmmmm"

XI . ALTERAÇÕES DE LINGUAGEM NA DOENÇA DE ALZHEIMER

AVALIAÇÃO E TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA:
TESTE RIO DE JANEIRO:

Existem vários questionamentos quanto a testagem das afasias, discute-se a

validade de se avaliar ou não afásicos já que os sintomas evoluem rapidamente e
as respostas afásicas são inconsistentes; também quanto a forma de testagem se
objetiva ou subjetiva; se o teste aplicado deve ser breve, simples ou sofisticado e
amplo...
O artigo estudado tem a finalidade de mostrar que se pode, de uma forma
simples, acessível e fácil para a ropulação testada, avaliar a afasia através de um
teste que pode ser pontuado, utilizando como base as características básicas de
linguagem, despertando-a e manipulando-a com mais eficiência.
Segundo Jacubovicz a avaliação da afasia é, ou deveria ser, colocar em
evidência as características da linguagem, determinando a maneira mais eficiente
da intervenção terapêutica. É preciso que o teste determine as habilidades e os
distúrbios presentes mas que também verifique de que maneira pode-se suprir com
habilidade os distúrbios apresentados.
Este teste é totalmente voltado para a reabilitação e deve suprir os seguintes
questionamentos:
- É possível pontuar-se um teste usando como critério as características
específicas da patologia que está sendo avaliada?
- É possível usar a reabilitação como único objetivo e ignorar outros
parâmetros da patologia como o tipo de afasia, a etiologia, o hemisfério lesado e a
severidade?
O teste foi dividido em áreas de recuperação de acordo com um determinado
modelo teórico de linguagem. Foi da prática clínica que saíram as bases da maior
parte dos itens do teste, e foi da característica principal da patologia que o teste foi
pontuado.

Princípio teórico do teste de reabilitação:

O teste foi elaborado, cuidando obter o máximo de informações sobre a

seguinte combinação: o desempenho do indivíduo afásico com sua linguagem e sua
maneira específica de lidar com ela. A linguagem utilizada pelo teste é simplificada,
assim como a linguagem do afásico, para que não haja a frustração do mesmo
frente a uma linguagem muito complexa. Foi também levado em conta que a
facilitação é um artifício da prática clínica utilizado com muito sucesso.
De acordo com o processo lingüístico, cognitivo e comunicativo envolvido, as
áreas avaliadas foram divididas em blocos:
1.Compreensão/ Expressão de Linguagem Oral: (Linguagem coloquial, automática
e associativa)
2.Compreensão da Linguagem Oral: (Designação de palavras, interpretação de
conceitos sintáticos/espaciais.)
3.Compreensão/Retenção/Memória: (Escolha de proposições visuais e orais,
compreensão de opções sintáticas e espaciais.)
4.Raciocínio: (Compreensão de uma história com apoio visual, compreensão de
história absurda, compreensão de ordens.)
5.Expressão de Linguagem Oral: (Produção de antônimos, denominação de
imagens, ações, partes do corpo, de números.)
6.Evocação: (Evocação de classes e categorias.)
7.Organização da Linguagem Oral: (Definição de palavras, organização da sintaxe,
criação de frases, descrição de imagem.)
8.Transposições Lingüísticas: (Repetição, leitura, cópia, ditado, e soletração.)
9.Automatismos da Escrita: (Assinatura, numeração, alfabeto, completar frases
escritas.)
10.Compreensão da Linguagem Escrita: (Compreensão de questionário escrito e
de texto lido.)
11.Expressão da Linguagem Escrita: (Nomeação escrita, evocação escrita.)
12. Organização da Linguagem Escrita: (Organização sintática escrita, criação de
frases escritas, síntese escrita.)

Cada item foi analisado de acordo com o triângulo: comunicação (uso),

cognição (conteúdo), lingüística (forma).
Foi escolhido o modelo estímulo-resposta para avaliar a funcionalidade do
sistema de linguagem, que se divide em três etapas:
-O input (recepção da linguagem);
-O processo central ( SNC onde são recebidas, processadas e emitidas as
informações);
-O output (expressão da linguagem).

O estímulo é uma variável independente, podendo ser manipulado dentro do

sistema. A resposta muda em função do estímulo escolhido ou utilizado.
O processo central não pode ser observado diretamente, ele poderá apenas
ser inferido através da resposta, a qual por sua vez, depende do estímulo.
A intenção fundamental é de mostrar que existe um sistema de feedback
fechado entre o estímulo, resposta e o processo central, ficando bem claro que o
circuito de retroalimentação escolhido servirá de apoio para as inferências sobre o
funcionamento do processo central, que é o que basicamente está sendo procurado
na testagem da afasia.
Em cada item foi colocado o que se buscou em termos de expressão do
paciente, diante de determinado estímulo. A seguir teremos uma lista onde será
exposto o input dado e output esperado, respectivamente.
Compreensão/Expressão da Linguagem Oral:
- linguagem coloquial, automática, e associativa ; auditivo, oral
Compreensão/Raciocinio da Linguagem Oral:
- compr. Palavra/frases, interpretação de conceitos, escolha prop visual,
compreensão de ordens: audit./visual, gestual.
-escolha pror. orais: auditivo, oral.
- compreenção de opções: aud/visual, gestual.
-compreensão de estória, compreensão absurdo: auditivo, oral/gestual.
Expressão da Linguagem Oral:
-produção de antônimos:auditivo, oral
-denominação de imagens, ações, partes do corpo, de números: visula, oral.
-evocação de classes e categorias: auditivo, oral
Organização da Linguagem Oral:
-definição de palavras; auditivo, oral.
- organização da sintaxe: auditivo, oral
-criação de frases:auditivo, oral
-descrição de imagem:visual, oral.
Transposições lingüíticas:
-repetição palavras/frase:auditivo,oral.
-leitura letra/sílaba/palavra/frase:visual,oral.
-cópia: letras/palavra/frase/número:visual, gestual/motor.
-ditado letra/palavra/texto:auditivo, gesto/motor.
-soletração;auditivo e/ou visual, gestual e/ou motor.
Linguagem escrita:
-automatismos escritos:auditivo, gesto/motor.
-linguagem escrita assoc.:visual, gesto/motor.

Compreensão/Raciocinio da linguagem escrita:

-compreensão fra.com./temp.:visual, gestual
-identificação letras: auditivo, gestual
-compreensão de números:auditivo, gestual.
-comp. quest. Escrito :visual, oral.
-comp. de texto lido: visual, oral.
Expressão da linguagem escrita:
-nomeação escrita :visual, gesto/motor.
-evocação escrita :auditivo, gesto/motor.
Organização da linguagem escrita:
-organização sintática: visual gesto/motor.
-criação de frases : auditivo, gesto/motor.
-síntese escrita: visual, gesto/motor.

Pontuação no teste de reabilitação: O artifício da facilitação foi utilizado na

pontuação, funcionando como um ativador da linguagem “adormecida”, perdida em
algum lugar do cérebro.
Levou-se em conta a plasticidade cerebral, observando que a melhora da
afasia poderia ser devido a um processo de substituição funcional.
As auto-correções indicam diferenças individuais e servem para dar ao
clínico, indícios de uma boa ou má recuperação dependendo da freqüência com
que for usada, por isso recebe uma ênfase especial no teste e reabilitação, sendo
pontuada logo depois dos acertos.
O fato de ter sido levado em consideração entre a marcação certo/errado as
necessidades de facilitação para conseguir linguagem, as autocorreções e as
finalidades principais de cada item do teste, fez com que a contagem fosse baseada
nos acertos.
Portanto é um teste que classifica os melhores resultados nos itens e
subitens. Isso trouxe algumas vantagens:
- armar com mais eficiência as estratégias de reeducação de acordo com a
melhor pontuação;
-saber de imediato o que facilita ou não o rendimento do paciente em cada
área testada.
-saber quais os resíduos lingüísticos ainda funcionais;
 -saber pela proporção a pior e a melhor área de atuação.
-facilitar para o terapeuta a maneira de redigir um relatório sobre o caso.
OBS: A pontuação obedeceu ao critério de que, na afasia, a ausência de resposta
pode ser considerada um caso muito mais severo do que quando a resposta dada
for errada.
-0 (zero) pontos: ausência de resposta;
-0,5 (meio ponto): resposta errada, podendo ser obtida com facilitação, ou ser
corrigida a seguir, sem interferência do examinador.
O quadro do paciente que precisa de facilitação é considerado mais grave do
que aquele que se auto corrige.
Escala utilizada:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tipo de resposta C AUT FAC E
SR
Pontos recebidos 3 2 1,5 0,5
0
C= certo aut= autocorreção fac= facilitação e=errado sr=sem
resposta
A marcação é rápida e fácil. No final de cada item aparece uma soma que é
o total de tarefas pedidas e executadas, A contagem dos pontos baseada em
proporções, tem também a finalidade de colocar em evidência o quanto o distúrbio
está desviado num ponto X % de um determinado comportamento lingüístico, que
no caso é o da população normal testada.

TOKEN TESTE: VERSÃO REDUZIDA DE RENZI E FAGLIONI (1978) E DE

RENZI (1979).
Objetivo: Detectar os mais sutis distúrbios de recepção, permitindo supor a
presença da afasia, o tipo e o grau de comprometimento de compreensão.
O teste: O teste é desenvolvido em seis partes, progressivamente mais difíceis. Nas
primeiras partes, os comandos são expressos de forma simples: verbo e objeto. Na
última parte o teste foi dificultado com a introdução de outras estruturas sintáticas
mais complexas, das quais o entendimento exato é sempre necessário para o
desempenho correto. É um teste prático, rápido e fácil de ser aplicado.
Antes de iniciar, deve-se ter certeza de que o paciente não ter distúrbios
agnósicos no que se refere ao conhecimento de forma e cor, que serão utilizadas
no teste.
Como aplicar: São dados 36 comandos, que devem ser pronunciados distintamente
com voz clara e sem nenhuma ênfase especial, exceto o “não” do item 34. As
repetições são proibidas.
Se o sujeito não iniciar a obediência dos comandos após cinco segundos da
ordem nas partes de 01 a 05, repete-se tudo, mas agora cada acerto tem valor de
0,5.Se o paciente não responder a cinco tentativas sucessivas, o teste é
descontinuado.
A sexta parte não deve ser repetida, pois a reapresentação dos itens não
beneficia o paciente. Se ele esquecer e pedir para repetir, diz-se-lhe que “faça como
se lembra”, e correções espontâneas são aceitas.
Material: 5 quadrados com 3 cm.
 5 quadrados com 2 cm.
5 círculos com 3 cm de diâmetro.
5 círculos com 2 cm de diâmetro.

Disposição do material para aplicação do teste:

PARTE 01-Todas as peças estão dispostas como a

figura (uma ordem e um conceito : forma ou cor). Sucess Fracass
o o
01-Toque um círculo
02- Toque um quadrado
03-Toque uma peça amarela
04-Toque uma peça vermelha
05-Toque uma peça preta
06-Toque uma peça verde
07-Toque uma peça branca
PARTE 02-Removem-se as peças menores “Podendo-
se cobrir com uma folha” (uma ordem e dois Sucess Fracass
conceitos : forma ou cor). o o
08- Toque o quadrado amarelo
09-Toque o círculo preto
10- Toque o círculo verde
11-Toque o quadrado branco
PARTE 03-Recolocam-se as peças menores (uma
ordem e três conceitos : forma, cor e tamanho). Sucess Fracass
o o
12-Toque o círculo branco pequeno
13-Toque o quadrado amarelo grande
14-Toque o quadrado verde grande
15- Toque o círculo preto pequeno
PARTE 04-Removem-se as peças menores (mesma
ordem para duas peças : envolvendo três ou quatro Sucess Fracass
conceitos). o o
16- Toque o círculo vermelho e o quadrado verde
17- Toque o quadrado amarelo e o quadrado preto
18- Toque o quadrado branco e o círculo verde
19- Toque o círculo branco e o círculo vermelho
PARTE 05-Usam-se todas as peças (mesma ordem
para duas peças: envolvendo cinco ou seis Sucess Fracass
conceitos). o o
20- Toque o círculo branco grande e o quadrado verde
pequeno
21-Toque o círculo preto pequeno e o quadrado amarelo
grande.
22- Toque o quadrado verde grande e o quadrado
vermelho grande.
23-Toque o quadrado branco grande e o círculo verde
pequeno.
PARTE 04-Removem-se as peças menores (uma ou
duas ordens para duas ou três peças: envolvendo de Sucess Fracass
três a cinco conceitos, acrescidos de preposições, o o
conjunções e advérbios)
24- Ponha o círculo vermelho em cima do quadrado verde
25-Toque o círculo preto com o quadrado vermelho
26-Toque o círculo preto e o quadrado vermelho
27-Toque o círculo preto ou o quardado vermelho
28- Ponha o quadrado verde longe do quadrado amarelo
29- Se existir um círculo azul, toque o quadrado vermelho
30- Ponha o quadrado verde perto do círculo vermelho
31-Toque os quarados devagar e os círculos depressa
32-Ponha o círculo vermelho entre o quadrado amarelo e
o quadrado verde
33- Toque todos os círculos, menos o verde
34- Toque o círculo vermelho.Não! O quadrado branco.
35- Em vez do quadrado branco, toque o círculo amarelo.
36- Além do círculo amarelo, toque o círculo preto.
TOTAL

Resultados: O desempenho neste teste permite a classificação dos afásicos em

cinco níveis de gravidade:

 29 a 36 acertos - sem defeito

 25 a 28 acertos - comprometimento leve
 14 a 24 acertos – comprometimento moderado
 09 a 14 acertos – comprometimento severo
 0 a 8 acertos – comprometimento muito severo
AVALIAÇÃO DA COMPREENSÃO DA PACIENTES AFÁSICOS (ORDENS
SIMPLES E COMPLEXAS) Material: 1 copo, 1 pente e 1 colher.
Comandos: Sucesso Fracasso
01- Toque no copo
02- Toque no pente
03- Toque na colher
04- Toque no copo e no pente
05- Toque no pente e na colher
06- Toque na colher e no copo
07- Coloque o pente detro do copo
08- Agora, coloque a colher também dentro do copo
09- Retire a colher e depois o pente de dentro do copo
10- Afaste o pente da colher e do copo
11- Coloque o copo entre o pente e a colher
12- Coloque o pente sobre a colher
13- Bata a colher no copo
14- Movimente a colher
15- Passe o pente no cabelo
16- Toque na colher com o pente
17- Gire a colher em volta do pente
18- Toque o copo!Não, toque a colher
19- Toque lentamente os três objetos
20- Se existir uma garrafa, toque na colher
21- Em vez da colher, toque no pente
22- Além do pente, toque no copo
23- Alcance-me o copo com a colher dentro
24- Se existir um pente, use-o
25- Toque rapidamente os três objetos
26- Ponha o pente em cima do copo
27- Toque um objeto alem da colher
28- Ponha a colher longe do copo
29- Demonstre como se usa o copo
30- Demonstre como se usa a colher
31- Toque os objetos, menos o copo
32- Ponha a colher perto do poco e afaste o pente
33- Vire o copo e coloque a colher sobre o pente
34- Demonstre como usaria o copo, a colher e por último
o pente
35- Aponte para o teto com o pente, e para o chão com a
colher
36- Pegue o pente, feche os olhos e toque o nariz com o
pente
37- Coloque os objetos da esquerda para direita na
orde:copo, pente e colher
38- Tire todos os objetos de cima da mês e depois
recoloque-os
39- Realize a ação descrita na frase. O copo virou e a
colher caiu no chão
40- Quando eu falar algo sobre o objeto, mortre-o
- Serve para tomar água, leite, refrigerante ou suco.
- Serve ara pentear o cabelo, pois pertence aos objetos
de higiene
- Serve para conduzir os alimentos até a boca.
Total
%

NÍVEIS DE AVALIAÇÃO DA COMPREENSÃO AUDITIVA:

1- Identificação de substantivos;
2- Reconhecimento de partes do corpo;
3- Reconhecimento de ações;
4- Identificação de adjetivos;
5- Cumprimento de ordens simples;
6- Cumprimento de ordens duplas;
7- Cumprimento de ordens complexas;
8- Interpretação de frases simples (coordenadas)
9- Interpretação de ordens complexas (subordinadas);
10- Classificação e relação de categorias semânticas e gramaticais;
11- Interpretação de pequenos textos;
12- Interpretação de reportagens simples;
13- Interpretação de textos complexos;
14- Organização de fatos e situações em seqüência lógica temporal;
15- Interpretação de provérbios;
16- Interpretação de piadas;
17- Estabelecimento de relações, diferenças e sentido denotativo dos fatos e
situações.

EXAME DA MEMÓRIA:
O exame da memóra baseia-se na conversa com o paciente, com os familiares
e na aplicação de testes.

1- A análise da memória autobiográfica fornece bons indícios tanto sobre

memória de fatos recentes quanto sobre a memória de fatos antigos.De acordo
com a tabela, se a resposta for “como antes” a pontuação é 0, se for “pior que
antes” é de 0 a -4 e se for “melhor que antes” é de 0 a +4.
 Avaliação
Minha capacidade de lmbrar-me do que li, do que vi na televisão,
dos filmes que assisti ou de coisas que me dizem está...
Minha capacidade de lembrar-me de coisas muito antigas está...
Minha capacidade de lembrar-me de nomes e rostos das pessoas
está...
Minha capacidade de lembrar-me o que estava fazendo ou o que
iria dizer antes de ser interrompido a alguns minutos está...
Minha capacidade de manter uma longa conversa está...
Minha capacidade de lembrar-me do lugar onde guardo minhas
coisas está...
Acho que minha família e meus amigos consideram que minha
memória está...
Se me pedirem para decorar alguma coisa, como um poema, e se
eu tenatr eu acho qe conseguiria...
Minha capacidade de lembrar-me o que aconteceu nos últimos
meses está....
Minha capacidade de lembrar-me de coisas da minha infância
está...

2- O estudo da memória social também é importante.A atualidade política, social,

econômicae internacional pode ajudar na avaliação da memória. Pode-se
perguntar a um brasileiro o atual presidente do país e os que o precederam desde
determinada época. Também é possivel fazer o teste de reconhecimento de rostos
de pessoas famosas como o teste de Albert.

SCREENNING DE SAÚDE MENTAL (MINI-MENTAL)

São feitas as seguintes perguntas:

1. Na maioria das manhã acorda bem descansado (S) (N)
2. Na sua vida diária sente que as coisas acontecem sempre iguais? (S) (N)
3. Já teve por vezes vontade de abandonar o lar? (S) (N)
4. Tem a sensação de que ninguém realmente o entende? (S) (N)
5. Já teve períodos, dias, meses ou ano em que não pôde tomar conta de nada
porque na verdade já não estava aguentando mais? (S) (N)
6. O seu sono é agitado ou conturbado? (S) (N)
7. É feliz a maior parte do tempo? (S) (N)
8. Sente que o mundo ou as pessoas estão contra você? (S) (N)
9. Sente-se por vezes inútl? (S) (N)
10. Nos últimos tempos tem se sentido bem, na maior parte do tempo? (S) (N)
11. Tem problemas de dores de cabeça? (S) (N)
12. Se sente fraco a maior parte do tempo? (S) (N)
13. Já teve dificuldade de equilíbrio ao andar? (S) (N)
14. Tem problema de falta de ar ou peso no coração? (S) (N)
15. Tem a sensação de solidão mesmo quando acompanhado de outras
pessoas?(S) (N)
 16. Considerando a vida que leva, diria que a sua satisfação com a vida em
geral, no momento é:(1) Pouca (2) Média (3) Muita (9) Não sabe (0) Nr

Agora será avaliada a memória do paciente.

Em que XXXX estamos?
Ano ( ) Semestre ( ) Mês ( ) Dia ( ) Dia da semana ( )
Onde nós estamos?
Estado ( ) Cidade ( ) Bairro ( ) Hospital ( ) Andar (
)
Repita as palavras (um segundo para cada uma e depois pergunte-as ao idoso)
Caneca ( ) Tijolo ( ) Tapete ( )
Se ele não conseguir, repitas até que aprenda todas as palavras, conte as
tentativas e anote:
Tentativas: _____________
O senhor (a) faz cálculos? (1) Sim (2) Não
Se a resposta for positiva pergunte: Se de 100 reais forem tirados 7, quanto resta?
E se tirarmos mais 7 reais quanto resta? (total de 5 subtrações)
1-(93)_______( ) 2-(86)________( ) 3-(79)
________( )
4-(72)_______( ) 5-(65)________( )
Se a resposta for não, peça-lhe que soletre a palavra mundo de trás para frente.
1.O 2.D 3.N 4.U
5.M
5-Repita as palavras que eu disse a pouco.
____________________( ) __________________( )____________________(
)
6- Mostre um relógio de pulso e pergunte-lhe: O que é isto? Repita com um lápis.
Relógio ( ) Lápis ( )
7- Repita o seguinte: NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.
8- Siga uma ordem de três estágios:
Toque um papel com sua mão direita ( )
Dobre-o no meio ( ) Ponha-o no chão ( )
9-Leia e execute o seguinnte: (cartão)
Feche os olhos
10- Escreva uma frase:
____________________________________________________________ ( )
11- Copie este desenho: (cartão) ( )

11.1. LINGUAGEM NAS DEMÊNCIAS.

O conhecimento sobre os tipos de processamento em linguagem, fala e

comunicação por ambos os hemisférios traz ao fonoaudiólogo a possibilidade de
flexibilizar melhor o seu trabalho junto à pessoa com lesão no hemisfério direito ou
com lesões difusas, porque abrange vários níveis da comunicação humana.
A demência refere-se às perdas das habilidades intelectuais de tal modo que
interfiram nas áreas funcionais da vida como: social, ocupacional, trabalho,
comunicação, outras. Por definição, demência é uma síndrome, ou seja, uma
constelação de sinais e sintomas que referem à condição de deterioração crônica
e, em geral progressiva do funcionamento do intelecto, da personalidade e da
comunicação. O critério de diagnóstico de demência amplamente adotado é o DSM-
III.

11.2. ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO GENÉRICAS.

A etiologia da demência é bastante variada e dentre as causas mais

freqüentes destacamos: anoxia, infecção, traumatismo cranianoencefálico, sífilis,
doença de Alzheimer, Parkinson e doenças vasculares. Dentre essas causas, a
maior incidência recai sobre a doença de Alzheimer, responsável por
aproximadamente 50% dos casos, seguida pelas doenças vasculares.
11.2.1. Demência progressiva: relacionada à doença de Alzheimer, à
doença de Creutzfeldt-Jakob, à doença de Huntington, entre outras;
11.2.2. Demência com tratamento: relacionada à privação sensorial, ao
hematoma subdural, aos tumores cerebrais, à hidrocefalia de pressão normal, à
encefalite, às doenças da tireóide, a alguns problemas orgânicos, à deficiência de
vitamina B12, ou outras deficiências vitamínicas, a determinado tipo de medicação,
à depressão do tipo pseudodemência e outras;
11.2.3. Demência secundária: relacionada a quadros de pós-
meningoencefalite, abuso crônico de álcool, traumas e pós-anoxia;
Outras demências: relacionadas às doenças vasculares, aos processos
escleróticos, à AIDS e outras.
Alguns dos quadros demenciais mais freqüentes e a relação de suas
características são:

11.3. TIPOS DE DEMÊNCIAS.

11.3.1. Doença de Huntington (DH): É uma doença genética (autossômica

dominante) que se caracteriza por demência e movimentos coréicos. Os primeiros
sinais podem ser motores, cognitivos ou da personalidade, mas somente nas fases
mais adiantadas é que os sinais abrangem essas três áreas. Os problemas motores
iniciam-se nas extremidades superiores, logo atingindo o pescoço e os braços. Há
sensível dificuldade para a articulação da fala, disartria progressiva e disfagia (está
última nas fases moderada e adiantada). Há alterações na fonação pelas
dificuldades de coordenação dos movimentos respiratórios e destes com os órgãos
fono-articulatórios.
Características clínicas da doença de Huntington, subdivididas entre
diferentes manifestações iniciais, neurológicas, mentais e gerais.

Manifestações Iniciais Descoordenação e movimentos

súbitos involuntários. Incapacidade de
realizar movimentos faciais complexos
como assoprar ou assobiar (apraxia
bucofacial). São irritados impulsivos,
instáveis ou agressivos.
 Manifestações Neurológicas
Manifestações Mentais
Manifestações Gerais
Inicialmente movimentos coréicos; em
seguida atetose, distonias e tremor de
intenção. Presença de disartria com
diminuição na velocidade da fala ou
hesitação. Pode existir completa
desorganização da fala e mutismo.
Disfagia em estados avançados,
levando à aspiração e morte.
Podem surgir antes, durante ou depois
das manifestações motoras:
alterações cognitivas (demência) e
alterações motoras: alterações
cognitivas (demência) e alterações
psiquiátricas (psicose, distúrbios de
personalidade, depressão labilidade
emocional e personalidade anti-social.
Perda importante de peso, caquexia,
baixa voltagem no
eletroencefalograma, neuroimagem
com diminuição volumétrica das
estruturas dos gânglios da base,
hereditariedade autossômica
dominante. Não há tratamento.

11.3.2. Doença de Parkinson (DP): Consiste em um agrupamento de sinais

de etiologia e sintomatologia bastante variadas. Alguns casos apresentam sinais
motores, enquanto outros apresentam severos déficits cognitivos, incluindo a
linguagem. Rigidez crescente no tônus muscular em repouso, bradicinesia e
dificuldades de interromper movimentos iniciados são fatores presentes na DP. Tais
fatores, por sua vez, prejudicam as relações comunicativas. A voz apresenta-se
mais monótona e de baixo volume; encontramos também a presença de disartria e
disfagia (nas fases moderadas para severas).

Aspectos clínicos da doença de Parkinson subdivididos em manifestações

iniciais, neurológicas, mentais e gerais.
 Manifestações Iniciais
Manifestações Neurológicas
Manifestações Mentais
Manifestações Gerais
Inicia-se insidiosamente com tremor de
repouso nos membros superiores e de
forma assimétrica. Ausência de
expressão facial, redução do volume da
fala e lentidão.
Tremor de repouso, acinesia (deficiente
atividade motora nas mudanças de
padrões motores, fadiga), rigidez (sinal
da roda denteada), anomalias
posturais (cabeça e tronco inclinados
para frente), paradas motoras
(congelamento).
Sintomas cognitivos precoces,
demência, memória comprometida,
bradifemia (velocidade reduzida dos
processos cognitivos), depressão,
disfunção autonômica.
Hipotensão ortostática, arritmias
cardíacas, edema de membros
inferiores, sialorréia, seborréias,
constipação, incontinência ou urgência
urinária e sudorese.

Conceito

A disartria é um distúrbio da expressão verbal causado por alteração

do controle muscular dos mecanismos da fala. A fonação ocorre através da ação
dos nervos cranianos V, VII, IX, X, XI E XII e dos pares raquidianos cervicotorácicos,
ou seja, pela atuação dessa inervação periférica, se dá à ação dos músculos
articulatórios. Para que essa ação seja correta, os músculos devem atuar com uma
coordenação de milésimos de segundos, exigindo uma atividade cerebral que a
organize.
Segundo Perelló (1995), “a alteração da expressão oral ocorre por
lesão dos nervos periféricos ou de seus núcleos motores, por falha na organização,
classificação e retenção dos padrões da fala, como também pela incorreta
realização desses padrões fonéticos”.
As disartrias são, portanto, as dificuldades na expressão oral da
linguagem devido a distúrbios do tônus muscular e dos movimentos dos órgãos
fonoarticulatórios, secundários a lesões do sistema nervoso.

Diagnóstico Diferencial

Devemos diferenciar disartria da afasia, apraxia da fala, dislalia e

anartria.
A disartria é um distúrbio tanto do movimento voluntário quanto do
involuntário. Qualquer movimento muscular oral fica alterado, até mesmo durante
emissões automáticas. Na afasia há uma alteração primária dos movimentos
voluntários e os erros não são consistentes como ocorre na disartria.
A disartria e a apraxia fazem parte de níveis distintos da organização
motora do sistema nervoso, pois a apraxia é uma impossibilidade de efetuar
movimentos complexos, não explicáveis por transtornos motores como na disartria.
A dislalia aparece normalmente no desenvolvimento da linguagem da criança, como
uma incapacidade funcional de pronunciar ou combinar corretamente certos
fonemas ou grupos de fonemas. A anartria caracteriza um quadro extremo de
disartria, no qual o sujeito não consegue articular corretamente nenhum fonema.

Etiologia

A disartria pode ser originada por qualquer causa capaz de atingir o

sistema nervoso, como trauma craniano, tumor benigno ou maligno no cérebro,
cerebelo ou tronco encefálico, acidente vascular encefálico, doença infecciosa,
metabólica, tóxica ou degenerativa do sistema nervoso ou do músculo, etc.
O correto diagnóstico etiológico é útil para que se alcance uma
compreensão fisiopatológica do processo disártrico, para que se possa avaliar o
grau de comprometimento, elaborar um prognóstico e utilizar uma adequada
terapêutica. O diagnóstico etiológico pertence mais ao campo neurológico ou
neurocirúrgico e o tratamento da causa da disartria é o mesmo da doença
neurológica, pois a disartria é um de seus sintomas.
É necessário que fique claro o diagnóstico da disartria como uma
seqüela, ou seja, que tenha ocorrido à cura, que fique determinada a não
evolutividade do processo patológico e que o paciente se encontre na fase de
recuperação, na qual a função perdida ou alterada tem importância como tal e não
como manifestação de um processo causal, como ocorre na fase aguda.

DIAGNÓSTICO

Dependendo do quadro nosológico que se instala, a disartria

apresentará certos sintomas e aspectos peculiares. Conforme a maioria da
literatura, as disartrias dividem-se em: disartria flácida, disartria espástica, disartria
atáxica, disartria hipocinética, disartria hipercinética e disartria mista.

1. Disartria Flácida

É causada por distúrbios neuromusculares periféricos e são associados com

decréscimo do tom, fraqueza e atrofia. A natureza da mudança na fala depende de
qual nervo foi atingido, da natureza do dano e da extensão da disfunção.
É atingida a unidade motora composta pelo motoneurônio inferior, os nervos
periféricos, a união mioneural e o músculo. Os músculos que permitem a respiração
são os intercostais, os abdominais e o diafragma. Os motoneurônios que enervam
os dois primeiros provém da medula espinhal. O diafragma é inervado pelo nervo
frênico, que recebe controle do tronco encefálico, e a musculatura facial envolvida
na fala é inervada basicamente pelos pares cranianos V, VII e X.
 Os neurônios dos nervos cranianos ou da medula espinhal podem ser
atingidos por infecções, acidentes vasculares encefálicos (AVE), por doenças
degenerativas ou congênitas. Fora do sistema nervoso central, os nervos cranianos
ou espinhais podem sofrer traumatismo, tumores, lesões tóxicas, inflamações e
doenças imunológicas, carenciais ou metabólicas. A miastenia gravis é causada
pela alteração da conduta através da união mioneural (entre o nervo e o músculo).
O comprometimento do nervo facial (VII par) leva à perda da força da
musculatura da face, prejudicando a fala. A sensibilidade da face permanece
inalterada porque este é um nervo motor.
Segundo Peña – Casanova (1997), “a debilidade da musculatura mandibular
pode associar-se a uma perda da sensibilidade facial, já que os músculos da
mastigação são inervados pelo trigêmeo, pelo qual também é transmitida a
sensibilidade da face.
O comprometimento do nervo motor hipoglosso resulta em debilidade e
atrofia na parte ipsilateral da língua. Às vezes observam-se fasciculações
irregulares quanto ao tempo e sua distribuição.
O nervo vago é responsável pela mobilidade dos músculos do palato, faringe
e laringe. Com a sua paralisia, durante a fonação não se produz o movimento para
cima do palato do lado afetado. Diminui o reflexo de vômito e a deglutição fica
prejudicada. Lesões no X par proporcionam debilidade das pregas vocais, do palato
e da faringe.
A alteração do nervo frênico, que se inerva o diafragma, causa uma redução
na capacidade de expelir o ar, a respiração apresenta-se rápida e superficial.
Conforme Peña – Casanova (1997), “ a redução da capacidade respiratória pode
ocasionar um encurtamento do fluxo de ar durante a fala”. Ocorre um encurtamento
das frases ou interrupções no curso da fala que sejam realizadas inspirações
profundas ou forçadas. As lesões no nervo frênico não atingem diretamente a
fonação, a ressonância e a articulação, embora possa diminuir a intensidade
fonatória por dificuldade em manter a pressão subglótica. A prosódia estará alterada
devido às frases curtas.

2. Disartria Espástica

As alterações dos motoneurônios superiores ocasionam debilidade e

espasticidade contralateral ao córtex lesionado, que predomina nos músculos
distais das extremidades, da língua e dos lábios, A espasticidade apresenta-se por
uma resistência peculiar ao movimento passivo de um grupo muscular, geralmente
observando-se a hiperreflexia.
Para que a disartria seja permanente, é necessário que as lesões das vias
corticobulbares sejam bilaterais. Quando a alteração é unilateral, ocorre uma
disfunção articulatória transitória sem comprometimento da respiração ou da
fonação, pois os núcleos motores recebem inervação dos dois hemisférios
cerebrais.
Uma das causas mais freqüentes são os Acidentes Vasculares Encefálicos
(AVEs) múltiplos ou bilaterais, às vezes decorrentes de hipertensão arterial. Podem
ser ocasionados por outras patologias, como traumatismos cranianos, esclerose
múltipla, tumores ou doenças degenerativas.
 A disartria espástica caracteriza-se por hiperfonação, desarticulação e
hipoprosódia. A respiração não se apresenta muito prejudicada, embora se observa
tendência para falar com frases curtas, podendo estar associada a anormalidades
na respiração ou à perda de ar pela glote ou articuladores. A hiperfonação apresenta
uma qualidade áspera e de som estrangulado pelo esforço na fonação. As
mudanças na ressonância são comuns, porém, não tão marcantes quanto às
mudanças na fonação, na articulação e na prosódia. Geralmente estas devem a
ajustes compensatórios feitos na tentativa de melhorar a fala. Os erros articulatórios
são bastante comuns na disartria espástica. A articulação é lenta e projetada com
bastante esforço, principalmente na emissão dos fonemas bilabiais, linguo-dentais
e fricativos. A hipoprosódia também é bastante significativa, caracterizada por falta
de melodia, variações e alterações na intensidade. Pode ocorrer excessiva
acentuação em fonemas não apropriados ou acentuação redução noutros.
Associada a esses aspectos, existe, freqüentemente, uma alteração do controle
emocional. O paciente apresenta acessos de choro ou riso sem motivo ou
excessivos.

3. Disartria Atáxica

Está relacionada ao cerebelo, que regula a força, a velocidade, a duração e

a direção dos movimentos originados em outros sistemas motores. Enfim, é uma
estrutura basicamente moduladora e inibidora.
O comprometimento da fala aparece na ocorrência de lesões cerebelares
bilaterais ou generalizadas. Ocorrem em doenças degenerativas, encefalite,
exposição a tóxicos, processos paraneoplásicos, lesões vasculares ou
desmielizantes, como na esclerose múltipla.
Na disartria atáxica, as mudanças respiratórias são incomuns, e as
mudanças na ressonância são inconsistentes. Ocorre com freqüência uma
disfunção fonatória, a hiperfonação, caracterizada por qualidade áspera da voz,
intensidade normal e aumento da força, porém com perda da flexibilidade normal.
Há uma perda da capacidade para alterar a força e utilizá-la como um modulador
prosódico. Os distúrbios articulatórios caracterizam-se pela lentidão e pela
incoordenação nos movimentos que resultam em inconstante, irregular e
desarticulação transitória para alguns fonemas, ou seja, há um distúrbio articulatório
geral e variável. A disprosódia é bastante significativa na disartria atáxica. Ocorrem
irregularidades nas pausas e no ritmo, resultando num rendimento inconstante e
irregular. Isso está associado ao uso limitado da variação da força e da intensidade.
Há acentuação imprópria das palavras.

4. Disartria Hipocinética

Ocorre quando o sistema extrapiramidal é atingido. Esse sistema é

responsável pelo tônus muscular necessário para manter uma postura ou mudá-la,
além de regular os movimentos associados ao ato de andar e facilitar os atos
voluntários que exigem destreza.
O Mal de Parkinson caracteriza-se pela hipocinesia, que se refere à lentidão,
rigidez e dificuldade de levar adiante um movimento. É característico deste quadro
a face inexpressiva, o andar em passos curtos com uma aceleração progressiva,
postura encurvada e instabilidade.
Há outras doenças, como a de Wilson ou a de Huntington, que ocasionam a
disartria hipocinética e, também, certos medicamentos, como as fenotiazinas, que
provocam quadro de parkinsonismo, porém transitórios, ou seja, é revertido quando
os medicamentos são suspensos.
A disartria hipocinética caracteriza-se pela redução da extensão dos
movimentos repetitivos dos músculos envolvidos na fala. Há debilidade na voz,
disprosódia, articulação defeituosa, falta de inflexão, pausas, dúvidas e fala em
acessos. A hipofonia é bastante freqüente e pode haver decréscimo da intensidade
durante a fala. As frases tendem a ser curtas e o tom é baixo,, havendo dificuldades
no início da fala, além de pausas inapropriadas.
A presença da bradicinesia ou hipocinesia, com limitações na capacidade
para mover, leva a uma mobilidade reduzida e a uma restrição na direção dos
movimentos, resultando na perda da capacidade de alterar normalmente a fonação,
a articulação e a prosódia. Mesmo que o paciente com Mal de Parkinson não
apresente disartria, sempre haverá uma mudança nos parâmetros da fala.

5. Disartria Hipercinética

Está associada às formas hipercinéticas da doença extrapiramidal, com

diversas formas de anormalidades do movimento e inúmeros distúrbios diferentes.
Os tipos de movimento extrapiramidal a serem considerados incluem coréia,
atetose, distonia e tremor.
A coréia é uma ação muscular isolada que produz movimentos
descoordenados da face, do tronco e das extremidades. Ocorre em repouso, mas
piora com o uso da parte implicada. As síndromes coréicas mais comuns são a
doença de Huntington e a Coréia Senil. As alterações na fala são bastante
irregulares e variáveis. Pode-se observar hipernasalidade, imprecisão nas
consoantes, distorções nas vogais e encurtamento das frases. Freqüentemente a
voz é atingida, tornando-se rouca, com variações excessivas de intensidade e
emissão forçada dos sons. Devido às variações do tônus muscular, ocorrem
alterações na prosódia, como silêncios inadequados e intervalos prolongados entre
os fonemas.
Os movimentos atetóicos são lentos, involuntários, sinuosos e irregulares,
geralmente associados à coréia e ocorrem freqüentemente na face e nas
extremidades distais. A voz nesses pacientes é áspera devido às contrações
irregulares do diafragma que altera a respiração e a fonação. A fala pode apresentar
desde uma disartria grave até pequenas alterações nos movimentos linguais. O tom
é monótono, ocorrem vocalizações de intensidade excessiva e a inteligibilidade é
diminuída.
O tremor é manifestado por movimentos rítmicos involuntários da face, da
cabeça, da língua, da mandíbula, dos braços e pernas, e atingem os músculos
extrínsecos e intrínsecos da laringe, resultando em uma voz com mudanças rítmicas
na força e na intensidade, ou seja, trêmula.
A distonia é um movimento involuntário anormal, relativamente lento e
constante. Quando esta atinge a musculatura da fala, ocorrem interrupções e
 produção da voz com esforço. O ritmo diminui e as frases tornam-se mais curtas.
Há diminuição da tonalidade, hipernasalidade, inspirações audíveis e tremor na voz.

6. Disartria Mista

As disartrias mistas resultam de lesões ou doenças que envolvem dois ou

mais componentes do sistema neurológico. Vários distúrbios neurológicos podem
se apresentar dessa forma, como esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica e
doença de Wilson. Dependendo dos sistemas neurológicos envolvidos, é possível
predizer os aspectos da fala atingidos, com grande grau de exatidão.

AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

O diagnóstico correto é importante sob o ponto de vista fonoaudiológico

para que se tenha uma compreensão fisiopatológica da disartria. Isso permite que
se avalie o transtorno, elabore um prognóstico e adote uma terapia adequada.
Também é necessário que se faça uma distinção de três grupos de
sintomas:
• Os que pertencem à esfera da fala ;
• Os que pertencem à esfera motora ;
• Sintomas neurológicos secundários a uma lesão do sistema nervoso.

Segundo Peña – Casanova (1997), “ a avaliação da disartria requer a

observação do funcionamento do local onde ocorre à atividade da fala: músculos
envolvidos na respiração, laringe, palato mole, língua, lábios e mandíbula. Também
se deve observar os processos motores da fala: respiração, fonação, ressonância,
articulação e prosódia.
A importância dos sintomas no tratamento das disartrias depende da sua
influência na inteligibilidade da fala. Os sintomas que não atrapalham ou atrapalham
pouco devem ser deixados por último.

REABILITAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

O objetivo é a coordenação global do paciente, que compreende desde

o relaxamento até a melhor articulação que ele consiga obter, passando por etapas,
pela correção respiratória, modificação eficaz da emissão sonora e adequação da
ressonância.
Para que se obtenha resultado na reabilitação, deve-se conscientizar o
paciente de como é importante a correta movimentação dos órgãos
fonoarticulatórios e também do fato de que a fala é automática, passando a ser
voluntariamente controlada nas disartrias. Para que esse controle voluntário
obtenha resultados positivos, terá que haver esforço e pertinência por parte do
paciente.
 Muitas vezes, a reabilitação fonoaudiológica não rende resultados,
dependendo do grau de severidade da patologia. Porém o mais importante é que o
paciente sinta-se amparado, não se sinta sozinho e assim consiga encontrar as
possibilidades de recuperação.
Conforme Lemos (1992), os pacientes disártricos estão em permanente
estado de tensão, sendo, então, necessário iniciar o atendimento com exercícios de
relaxamento, para que possa, através de um relaxamento muscular progressivo,
ajudar na reabilitação.
O relaxamento visa estabelecer o vínculo com o paciente, reestruturar o
esquema corporal, melhorar as possibilidades disponibilidades motoras, regular o
tônus muscular, inibir movimentos desnecessários e propiciar um estado de bem-
estar e tranqüilidade.
Os exercícios de respiração devem enfatizar os movimentos
diafragmáticos, pois a maioria desses pacientes tem uma paralisia dos músculos
intercostais e inspiradores. Deve-se instalar a respiração correta, tanto quanto ai
tipo, como quanto ao modo, estabelecer o mecanismo nasobucal, aumentar a
capacidade respiratória, inibir movimentos desnecessários no ato inspiratório e
controlar a saída de ar.
A postura, o tônus e a força muscular são três elementos básicos para a
fala. Deve-se adequar a postura do paciente, sendo necessária, às vezes, a
utilização de aparelhos e/ou próteses. Dependendo do caso, é necessário aumentar
ou diminuir a força e o tônus e, para isso, há diversos exercícios de motricidade
passíveis de serem aplicados, como exercícios repetitivos de protrusão de língua e
mandíbula, extensão, abertura e fechamento dos lábios, exercícios com resistência
ou com utensílios, como rolhas, botões, água, colher, etc.
A fonação visa aumentar a projeção vocal, controlar o ritmo e a inflexão
vocal. Se a voz estiver estrangulada, tenta-se relaxar os músculos supralaríngeos
através de massagem manual na região dos músculos hióideos. Se houver paralisia
flácida total, deve-se utilizar técnicas que forcem ao máximo a ação do esfíncter
laríngeo.
Os exercícios para a ressonância possibilitam maior clareza na fala. É
bastante comum a ocorrência de hipernasalidade em casos de disartria. Deve-se
reforçar a musculatura velofaríngea através de massagens e da emissão, a
princípio, de vogais graves e consoantes plosivas.
A finalidade do tratamento da articulação é melhorar o controle da
produção dos sons da fala na linguagem proposicional, dentro dos limites que o
paciente permitir. Inicialmente com a realização de diversos exercícios de
motricidade oral e, assim que o paciente for capaz, trabalhar com o modo e o ponto
de articulação.
Todos estes aspectos da terapia fonoaudiológica não são estanques e
devem ser integrados. Assim que possível, deve-se mesclar os aspectos da fala,
especialmente a articulação e a prosódia.
Ao melhorar os aspectos prosódicos da fala, melhora-se a inteligibilidade
desta, incluindo um ganho na articulação, pois as sílabas enfatizadas articulam-se
melhor. Quanto ao volume da voz, realiza-se um trabalho de conscientização com
o paciente. A velocidade da fala é difícil de ser modificada, geralmente está
acelerada nos pacientes disártricos. Pode-se pedir para o paciente ler um texto,
deslocando lentamente um cartão sobre a linha da leitura.
 Todos os processos envolvidos na fala são interdependentes, fazendo
com que o tratamento das disartrias exija uma certa mobilidade, tratando cada um
dos processos sempre em relação com os demais, dependendo de cada caso.
Não é tarefa fácil identificar os sintomas da disartria e nem o porquê de
estarem presentes. Por exemplo, a hipernasalidade pode ser causada tanto por
flacidez como por espasticidade ou a distorção de consoantes pode se dar devido
a suporte respiratório limitado, à insuficiência velar ou à insuficiência laríngea.
Portanto, a avaliação deve ser detalhada, incluindo avaliação da fala e da
musculatura envolvida nesse processo.

GLOSSÁRIO

1. AFASIA
2. ANARTRIA
3. APRAXIA
4. ATETOSE
5. BRADICINESIA (HIPOCINESIA)
6. CORÉIA
7. DESMIELINIZANTE
8. DISARTRIA
9. DISLALIA
10. DISPROSÓDIA
11. DISTONIA
12. ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
13. ESCLEROSE MÚLTIPLA
14. HIPERCINESIA
15. HIPERFONIA
16. HIPOFONIA
17. HUNTINGTON
18. INERVAÇÃO PERIFÉRICA
19. MÚSCULOS ARTICULATÓRIOS
20. NERVO CRANIANO
21. NERVO RAQUIDIANO
22. PARANEOPLÁSICO
23. PARKINSON
24. PRESSÃO SUBGLÓTICA
25. PROSÓDIA
26. UNIÃO MIONEURAL
27. UNIDADE MOTORA
28. WILSON
 BIBLIOGRAFIA

1. JAKUBOVICZ, Regina. Distonia, Disartria e Dislalia. Rio de Janeiro:

Revinter, 1997.

2. LEMOS, Dulce. Disartria. 2ª ed. Rio de Janeiro: Enelivros, 1992.

3. METTER, E. Jeffrey. Distúrbios da Fala: Avaliação Clínica e Diagnóstico.

Rio de Janeiro: Enelivros, 1991.

4. MURDOCH, B. E. Desenvolvimento da Fala e Distúrbios da Linguagem.

Rio de Janeiro: Revinter, 1997.

5. PEÑA - CASANOVA, J. Manual de Fonoaudiologia. 2ª ed. Porto Alegre:

Artes Médicas, 1997.

6. PERELLÓ, Jorge. Transtornos da Fala. 5ª ed. Rio de Janeiro: Medsi,

1995.

11.3.3. Demência Vascular(DV): Conseqüente de infartos repetidos, tem

sido reconhecida como tendo alto índice no quadro geral das demências (17% a
18%). Os seus principais sinais são: início abrupto, presença de labilidade
emocional, flutuação de sintomas, afasia e apraxia acompanhadas de outros sinais
de demência. As demais características específicas relacionam-se com as ares
cerebrais mais afetadas.
11.3.4. Doença de Alzheimer (DA) Alois Alzheimer, neurologista alemão, foi
o primeiro a descrever a relação entre os processos de neurofibrilação e demência,
em 1906. A DA tem início relativamente lento se compararmos com o início da
doença de Pick. Os sintomas clínicos mais evidentes são: gradual perda de
memória, desorganização do discurso, desorientação espacial e mudanças de
personalidade.

Características clínicas observadas em pacientes com doença de Alzheimer

(Cummings e Berson, 1983).

Primeira fase Segunda fase Terceira fase

Memória Déficits na Sensível déficit Funções
memória recente de memória intelectuais
e remota globalmente
deterioradas
 Personalidade Irritabilidade, Indiferença, Desorganizada
hostilidade, hostilidade,
apatia, frustração julgamento social
quadro de pobre, baixa
suspeita afetividade
Comunicação Desordens no Conteúdo Globalmente
conteúdo da desordenado, deteriorada,
linguagem, disnomia e alguns ecolalia,
disfonia, déficit no déficits estruturais perseveração e
raciocínio que prejudicam a mutismo
lingüístico coesão
Habilidades Construção Desorientação Deterioração
Visuo-espaciais incorretas, espacial, generalizada
desorientação construção
topográficas pobres,
dificuldades
perceptivas
Solução de Necessita de Total
Problemas _____ auxílio na dependência
resolução dos
mais simples
problemas
Sistema Motor Geralmente Agitação Rigidez na região
normal com dos quadris e
alguns sinais postura em flexão
extrapiramidais

11.4. DISTÚRBIOS DE LINGUAGEM NAS DEMÊNCIAS.

As demências têm em comum quanto aos aspectos comunicativos, o

distúrbio na comunicação intencional, seja ela lingüística ou não-lingüística. Os
pacientes têm problemas nos sistemas mnêmicos, conceituais e inferenciais, nos
quais as idéias e eventos são recebidos, formados e estocados, por isso, há
dificuldade na memória semântica e na memória episódica. As palavras são
preservadas, mas o conceito se dispersa. A dificuldade em definir, nomear objetos
e itens de uma categoria, em associar palavras e em produzir e compreender
pantomima são evidências de deteriorização da memória semântica.
Nas demências ocorre uma dissociação das análises fonológica e sintática
da análise semântica. Nesse sentido, o paciente pode repetir, falar
espontaneamente e corrigir erros sintáticos e fonológicos sem processar o
significado do que fala. Outra dificuldade de comunicação está em referência com
a decrescente sensibilidade ao contexto comunicativo e com a perda de habilidade
em lidar com particularidades do discurso. Não dependendo da causa, os pacientes
com demência têm problemas com pensamento abstrato, raciocínio e compreensão
de relações lógicas.
O perfil comunicativo desses pacientes pode ser definido como: déficits no
raciocínio verbal; dificuldades em lidar com ambigüidade lingüística; dificuldades em
descrições verbais; dificuldades na reprodução de estórias; dificuldade gradual na
nomeação com significado; conteúdo da linguagem afetado antes da forma;
conhecimentos semântico e pragmático afetados antes do fonológico e do sintático;
processos de linguagem envolvidos na definição afetados antes dos processos de
nomeação; repetição de frases de baixa probabilidade afetada antes das de alta
probabilidade; problemas com os aspectos pragmáticos da linguagem, incluindo
dificuldades na manutenção do tópico; manutenção da linguagem automática;
discurso com tendência ao tipo repetitivo; problemas de interação e decréscimo
gradual do vocabulário.

11.5. CORRELATOS NEUROPATOLÓGICOS DOS DISTÚRBIOS DE

LINGUAGEM.

Classicamente os distúrbios de linguagem na demência tipo Alzheimer (DTA)

têm sido atribuídos como sendo secundários ao comprometimento da encruzilhada
têmporo-parieto-occipital esquerda. Entretanto, nas fases iniciais da doença, o
processo neuropatológico afeta a porção medial do lobo temporal, particularmente
o hipocampo e o córtex entorrinal. O lobo temporal torna-se sítio preferencial de
acometimento à medida que a doença avança. Áreas neocorticais, como o pólo
temporal e os giros temporais médio e inferior, são também afetadas e isto
provavelmente se dá anteriormente ao comprometimento da encruzilhada têmporo-
parieto-occipital.
Estudos recentes revelam que lesões em neocórtex temporal esquerdo,
especialmente nos giros temporais médio e inferior e em pólo temporal, acarretam
intenso déficit na evocação de palavras, sem serem acompanhadas de nenhuma
dificuldade gramatical ou fonêmica. Dessa forma, é provável que a anomia e a
redução na fluência verbal na DTA dependam do comprometimento destas áreas.
Conforme mencionado anteriormente, as habilidades sintáticas e fonológicas
encontram-se relativamente preservadas nas fases iniciais da DTA. Os córtices peri-
Sylviano e peri-Rolândico que são estruturas neuroanatômicas responsáveis por
estes mecanismos da linguagem, devem estar intactos nesse estágio. Com a
progressão da doença, a encruzilhada têmporo-parieto-occipital também é
acometida e é provável que o comprometimento desta região seja responsável pelo
perfil similar à afasia transcortical sensorial usualmente descrito em fases
intermediárias da DTA. Nas fases finais da doença, a extensão do processo
patológico para as regiões frontais deve contribuir para a marcante redução na
produção oral espontânea vista em pacientes com DTA grave.

11.6. CARACTERIZAÇÃO DOS DISTÚRBIOS LINGÜÍSTICOS NA DTA.

Clinicamente a demência do tipo Alzheimer (DTA) caracteriza-se por perda

progressiva de memória associada a declínio em outras funções cognitivas, como
atenção, linguagem, habilidades viso-espaciais e construtivas, assim como
alterações de comportamento. Os distúrbios de memória estão entre os primeiros
sintomas da doença. A freqüência dos distúrbios de linguagem na DTA parece
depender da gravidade do quadro demencial, assim como o perfil de alterações
lingüísticas encontradas, tanto em compreensão quanto em produção oral e escrita,
depende do estágio da doença.
11.6.1. Estágio inicial
 As dificuldades de compreensão são notadas em situações de exposição a
material cuja decodificação exige abstração, relações causais e realizações de
inferências, particularmente o entendimento de humor, analogias e de atos de fala
indiretos, freqüentes em atividades de conversação cotidiana.
Na produção da linguagem oral são raras as parafasias verbais. A repetição
encontra-se preservada. O sintoma lingüístico mais evidente é a anomia, ela se
manifesta através de comportamentos compensatórios, como o uso de
circunlóquios e de termos vagos que acaba gerando um aumento quantitativo da
produção oral nessa fase pela tentativa de compensação das anomias.
A degradação do sistema semântico tem sido apontada consistentemente na
literatura como responsável pelas dificuldades na compreensão e produção de itens
lexicais.
As alterações nos aspectos semântico-pragmáticos são evidenciadas pela
dificuldade em lidar com o domínio pragmático da interação, principalmente a
iniciativa para introduzir novos tópicos e a capacidade para mantê-los em padrões
de coerência.
A produção da escrita espontânea usualmente já mostra sinais de
comprometimento. A leitura em voz alta é possível evidenciando a integridade de
mecanismos de conversão grafema-fonema. A compreensão escrita encontra-se
afetada precocemente, sendo mais comprometida que a compreensão oral.
11.6.2. Estágio intermediário
Os indicadores de perdas semânticas fazem-se notar em todos os domínios
do uso da linguagem. Na produção oral, verifica-se repetição de idéias e de
segmentos, ao lado de anomias freqüentes, termos vagos e parafasias verbais,
ocasionalmente associadas a neologismos. A ruptura do discurso pode ser
observada, ainda, pela ocorrência de maior número de frases abandonadas, frases
confusas e digressões.
Acham-se ainda preservadas habilidades pragmáticas, como a troca de
turno, embora difíceis de verificar pela inabilidade de manter o tópico e estabelecer
referências com clareza do sujeito com DTA.
A compreensão para material complexo está prejudicada, tanto na
modalidade visual quanto auditiva de apresentação do material lingüístico. Tarefas
independentes da compreensão, como as de repetição e de leitura em voz alta são
possíveis.
11.6.3. Estágio final
No estágio final da doença, todas as funções lingüísticas encontram-se
comprometidas, com intensa redução da produção oral, que se resume ao emprego
de automatismos e segmentos perseverativos, e acentuada dificuldade de
compreensão. A repetição é possível, em alguns casos, manifestando-se como
ecolalia.
11.7. INVESTIGAÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER.

O diagnóstico da doença de Alzheimer (DA) baseia-se no reconhecimento

clínico, segundo critérios que classificam a DA como definida, provável e possível.
A DA definida preenche os critérios clínicos e é confirmada pelo exame anátomo-
patológico. A DA provável refere-se a distúrbio de memória de evolução
progressiva, associado a prejuízo de uma ou mais funções cognitivas, sem
evidências de outros processos que determinem essa condição. A DA possível
apresenta curso atípico ou associação de outros fatores causais para demência.
Não há métodos diagnósticos subsidiários específicos para DA. A
investigação diagnóstica parte de avaliação neurológica e neuropsicológica e utiliza
os métodos complementares laboratoriais, neurofisiológicos e de imagem para dois
propósitos: o primeiro é afastar outras entidades que cursam com demência; o
segundo, fornecer mais dados que se somarão a toda a investigação para que se
chegue ao diagnóstico de DA provável com maior probabilidade de acerto.

11.8. AVALIAÇÃO.

A Avaliação Laboratorial é composta por: exames gerais e exames especiais

- Líquido Cefalorraquiano e Apolipoproteína E. Os métodos eletrofisiológicos
utilizados são: eletroencefalograma e potenciais evocados. Os métodos de
neuroimagem também são utilizados na avaliação como a Tomografia
Computadorizada e a Ressonância Magnética, além dos métodos de neuroimagem
funcionais como a Tomografia por Emissão de Pósitrons, a Tomografia
Computadorizada por Emissão de Fóton Únicos, a Ressonância Magnética
Funcional e a Espectroscopia por Ressonância Magnética.

A avaliação do estado mental compreende provas de atenção, orientação,

linguagem e funções relacionadas a ela (incluindo aspectos pragmáticos e
discursivos), fala, habilidades visuo-espaciais, memória, habilidades de abstração
e funções executivas. O Mimi Exame mental é uma avaliação confiável, breve, que
pode ser usada como uma triagem inicial.
A avaliação de linguagem em pacientes com demência segue os parâmetros
das avaliações em pacientes com doenças neurogênicas. A análise das provas e
os resultados de outras avaliações do estado mental é que vai indicar as diferenças
entre os quadros.
A avaliação de linguagem normalmente inclui o Miniexame do Estado
Mental; WAIS-R; Boston Naming Test; teste de leitura, escrita e compreensão; Fuld
Object Memory Evaluation; Trail Making Test A e B; teste de fluência verbal;
desenho do relógio; e cubo de Necker.

11.9. TRABALHO COM MEMÓRIA.

Memória e capacidade de aprendizagem são fundamentais para a

experiência humana, pois a memória é o processo responsável pela persistência
através do tempo, do que aprendemos, assim, ambos estão extremamente
conectados.
Quando se fala de memória, está de referindo à habilidade para registrar,
armazenar e evocar informações. O registro é a capacidade de receber informações
de diferentes modalidades sensoriais; o armazenamento é o processo pelo qual
novas informações selecionadas são apreendidas ou memorizadas; e evocação é
a habilidade de acessar informações que foram anteriormente apreendidas e/ou
armazenadas.
Cada vez mais, a memória é entendida como uma entidade que compreende
um conjunto de habilidades medidas por diferentes módulos do Sistema Nervoso
Central. Esses módulos possuem funcionamento cooperativo, porém
independentes, e proporcionam uma sensação de memória única.
A memória pode ser classificada em:
11.9.1. Memória de Curto Prazo: sistema responsável pelo armazenamento
de informações por um curto intervalo de tempo, e sua capacidade é limitada.
Possui eventos recentemente percebidos e ainda estão conscientes, ou vieram da
memória de longo prazo;
11.9.2. Memória Operacional: é transitória, na qual a informação pode
permanecer armazenada por diferentes períodos de tempo, dependendo da
utilidade da informação. Obtém informações tanto da memória de curto prazo,
quanto da memória de longo prazo;
11.9.3. Memória de Longo Prazo: a informação obtida permanece
armazenada por um longo período, sua capacidade é ilimitada, possui lembranças
de nossos primeiros anos de vida.
A perda da memória ocasiona em seu extremo, a perda do ‘eu’, da história
pessoal de cada um, e da troca com outras pessoas, da vida social e da
aprendizagem que ela proporciona. Por isso a importância de ser investigada com
cuidado.
Freqüentes causas de prejuízos permanentes na memória: doenças
degenerativas, abuso de álcool crônico (Síndrome de Korsakoff), traumatismo
cranioencefálico, cirurgia de lobo temporal, encefalopatias, desordens vasculares,
anoxia.
Freqüentes causas de prejuízos não permanentes de memória: depressão,
certos tipos de medicamentos, estresse, falta de vitaminas, memopausa sem
reposição hormonal.
É importante ter em mente que, embora as alterações de memória sejam de
efeito abrangente na vida diária, podem ser passíveis de compensação. Uma das
estratégias utilizadas com sucesso é o uso de auxílios externos, que podem ajudar
a organizar as informações e criar pistas para delas lembrar:
- Atividade física regular, estilo de vida ativo, dieta saudável e equilibrada e
disciplina em hábitos de dormir contribuem para o bem estar geral, estabilidade do
humor, sendo estes extremamente benéficos para a memória;
- Lembretes à vista;
- Organização lógica das coisas de acordo com o lugar de uso, categoria e
função;
- Anotar os compromissos de forma organizada;
- Fazer lista de tarefas;
- Calendário de atividades;
- Utilizar um gravador para gravas mensagens ou notas;
- Usar um alarme para lembrar dos horários e compromissos e de quando
começar e/ou terminar uma atividade;
- Ter novos projetos, aprender novas atividade, adquirir novos
conhecimentos;
- Ao final do dia, lembrar dos acontecimentos que ocorreram e detendo-se
nos mais marcantes, imaginar finais diferentes para eles.
Para utilizar os auxílios externos é necessário que se processe mentalmente
a informação, pensar sobre ela e organizá-la de forma a facilitar o seu resgate por
meio de auxílios internos
 11.10. REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

A reabilitação neuropsicológica é um processo ativo que visa capacitar

pessoas com déficits cognitivos causados por lesão ou doença, para que essas
adquiram um bom nível de funcionamento social, físico e psíquico. Dessa maneira,
a reabilitação implica maximizar funções cognitivas por meio do bem-estar
psicológico, da habilidade em atividades de vida diária e do relacionamento social.
Os déficits na memória são os primeiros sintomas da Doença de Alzheimer
e a reabilitação de memória objetiva melhorar a performance do paciente por meio
de técnicas específicas ou estratégias de auxílio externos.
Há dois métodos de reabilitação de memória:
11.10.1. A reabilitação que se fundamenta em trabalhar com a modalidade
específica da memória que se encontra intacta, para compensar a modalidade que
não está;
11.10.2. A reabilitação que visa trabalhar as habilidades residuais da
modalidade de memória que está deficitária, pois, qualquer que seja o prejuízo
cognitivo, existe quase sempre a conservação de alguma capacidade funcional.
Evidências na literatura mostram que o treino da memória em pacientes com
DTA leve a moderada produz resultados promissores, pois esse tipo de tratamento
promove a melhora da memória explícita e se estende para habilidades funcionais
temporariamente. Assim, pacientes com tratamento combinado de treinamento
cognitivo e medicamentoso apresentam melhores resultados na reabilitação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AVILA, Renata. Resultados de reabilitação neuropsicológica em

paciente com Doença de Alzheimer leve. Rev. Psiq. Clin. 30. (4):139-146, 2003

NITRINI, R et al. Neuropsicologia:das bases anatômicas à reabilitação. São

Paulo: Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, 1996.
OKAMOTO, Ivan H. Exame Neuropsicológico no diagnóstico diferencial
das demências primárias. XIV Congresso Brasileiro de Neurologia. São Paulo,
1998

Falta referência da Ana Paula Mckay e do polígrafo de memória.

XIII - QUADROS CLÍNICOS DOS TRAUMATISMOS CRÂNIO-ENCEFÁLICOS:

ESPECIFICIDADES E CARACTERÍSTICAS.

Nos Estados Unidos, o National Head Injury Foundation (NHIF) definiu o dano
cerebral traumático como um “comprometimento do cérebro causado por uma força
externa que pode produzir uma diminuição ou alteração do estado de consciência,
acarretando uma alteração das habilidades cognitivas ou do funcionamento físico”.
Os traumatismos crânio-encefálicos (TCE) constituem um importante
problema de saúde em nossa sociedade, por causa do progressivo aumento do
número de pessoas afetadas. Eles são a primeira causa de falecimento nas pessoas
de menos de 45 anos e constituem a causa mais comum de incapacidade
neurológica.
Os acidentes de trânsito são considerados a causa mais freqüente de TCE,
mas também podem ocorrer devido a quedas, acidentes de trabalho, práticas
desportivas de risco, agressões, maus tratos infantis e outras causas.

13.1.TIPOS DE TRAUMATISMOS CRANIOENCEFÁLICOS:

Existem dois tipos fundamentais de TCE, que são denominados aberto e
fechado. O TCE aberto produz tipicamente déficits mais discretos ou focais,
enquanto que o TCE fechado causa, com maior probabilidade, comprometimento
generalizado ou difuso.
13.1.1.Traumatismo crânio-encefálico aberto:
O TCE aberto é menos freqüente, e ocorre quando um objeto penetra com
força na cabeça (lesão perfurante por projéteis ou outros objetos com capacidade
de perfurar) e produz fratura do crânio e ruptura das meninges ou membranas
cerebrais. Estas feridas, normalmente, danificam áreas relativamente determinadas
do cérebro, o que acarreta déficits concretos ou específicos.
13.1.2.Traumatismo crânio-encefálico fechado:
No TCE fechado, o dano cerebral pode ser produzido no ponto de impacto
(lesão por golpe), ou na área cerebral do lado oposto, por causa do deslocamento
do cérebro dentro do crânio.

13.2.CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CEREBRAIS:

13.2.1.Lesões cerebrais focais e difusas
As lesões focais produzem alterações específicas naquelas funções
mediadas pela área em que ocorreu a lesão. Nos TCEs, tais lesões afetam os
lóbulos frontais e temporais.
As lesões difusas são pequenas lesões espalhadas por todo o cérebro e que
estão associadas à perda inicial do nível de consciência e, em geral, acarretam um
estado de coma de duração variável, desde semanas até meses.
De acordo com o tipo de traumatismo sofrido, o paciente pode apresentar
lesões predominantemente focais, difusas ou a combinação de ambas.
13.2.2.Lesões cerebrais primárias e secundárias
Os TCEs abertos e fechados podem ocasionar lesões primárias e
complicações secundárias. O dano cerebral primário acontece, no momento do
impacto, e reflete os efeitos do golpe e/ou dos movimentos de
aceleração/desaceleração do cérebro no interior do crânio. O dano cerebral
secundário acontece, depois de transcorrido um período de tempo (desde segundos
até meses depois do traumatismo), como conseqüência de complicações que são
potencialmente tratáveis.

13.3.TIPOS DE LESÕES CEREBRAIS:

13.3.1Contusões e lacerações cerebrais
 A contusão cerebral é uma lesão focal, devida ao impacto do cérebro contra
as paredes internas do crânio, que consiste em zonas circunscritas de hemorragias
e destruição de tecido nervoso. A laceração cerebral é o mesmo tipo de lesão que
a contusão, porém mais intensa. As lacerações são mais freqüentes nos disparos
por arma de fogo e nas fraturas.
13.3.2.Lesão axonal difusa
Este tipo de dano cerebral se produz no momento do impacto. A lesão axonal
difusa produz um comprometimento na substância branca dos hemisférios
cerebrais, do corpo caloso, do tronco cerebral e às vezes do cerebelo. O dano
axonal difuso é o causador do estado de coma nos casos em no TC não são
observadas lesões cerebrais focais.
13.3.3Hemorragia intracraniana traumática
Os hematomas intracranianos podem causar graves afetações e inclusive a
morte, pelos efeitos de compressão do tronco cerebral.
13.3.4.Edema cerebral e congestão ou hiperemia cerebral traumática
O edema cerebral tem como característica fundamental o aumento do
volume de água extra e intracelular, enquanto que a congestão ou hiperemia
cerebral traumática representa um aumento do volume sangüíneo intravascular
secundário a uma vasodilatação pós-traumática. Tanto o edema, quanto à
congestão, podem ser focais ou difusos e, se tiverem suficiente intensidade, podem
criar um efeito de massa, que às vezes, conduz à morte por compressão.
13.3.5.Lesão cerebral isquêmica
Isquemia significa a redução do fornecimento de oxigênio no cérebro. Nos
TCE, o dano cerebral hipóxico pode produzir-se, tanto por uma redução da pressão
arterial sistêmica, como por uma elevação da pressão intracraniana.
13.3.6.Epilepsia pós-traumática
Os pacientes com maior risco de sofrer epilepsia têm lesões nos lóbulos
temporais, sinais neurológicos focais, hematomas intracranianos, fraturas cranianas
deprimidas e lesões penetrantes, assim como aqueles com uma amnésia pós-
traumática superior a 24 horas. A epilepsia pós-traumática precoce ocorre dentro
da primeira semana depois do TCE, e a epilepsia pós-traumática tardia ocorre a
partir dos 3 meses depois do TCE.
13.3.7.Hidrocefalia
A hidrocefalia é o aumento do tamanho dos ventrículos, devido a um aumento
do líquido cefalorraquídeo. É uma seqüela comum depois do TCE grave.
Na maioria dos casos, depois de um TCE, a hidrocefalia se produz como
conseqüência da redução geral do volume de substância branca cerebral. Também
pode aparecer hidrocefalia como conseqüência da obstrução do fluxo de líquido
cefalorraquídeo. Nestes casos, pode dar-se uma diminuição da função cognitiva,
transtornos da marcha e falta de controle dos esfíncteres, assim como uma
diminuição do nível de consciência.

13.4.CONSEQÜÊNCIAS IMEDIATAS DE UM TCE:

13.4.1.Perda da consciência
Geralmente, os TCE causam uma perda ou alteração imediata da
consciência. A perda de consciência é devido a um comprometimento que implica
a formação reticular do tronco cerebral, não sendo necessária uma lesão muito
grave ou extensa, pois, inclusive pequenas lesões no tronco e tálamo podem
provocar esta perda.
A duração e o grau da perda é um dos indicadores mais significativos da
gravidade do traumatismo. Nos traumatismos leves, pode haver uma diminuição do
nível de consciência, na qual o paciente se encontra confuso e desorientado,
durante um período de tempo que, com freqüência, não recorda claramente. Nos
traumatismos mais graves, o estado de coma, caracterizado por uma diminuição da
capacidade de resposta aos estímulos externos, pode persistir durante dias,
semanas ou meses.
Para avaliação do nível de consciência a escala mais utilizada é a Escala de
Coma de Glasgow (Teasdale e Jennett, 1974). Esta escala permite avaliar os
seguintes parâmetros: abertura ocular, resposta motora e resposta verbal. Segundo
Teasdale e Jennett (1974), o estado de coma se define como a ausência de abertura
ocular, a incapacidade para obedecer a ordens e a dificuldade para dar alguma
resposta verbal compreensível. Este estado corresponderia a uma pontuação
inferior ou igual a 8 pontos na GCS. Considera-se que a pontuação obtida nesta
escala é uma boa previsão da evolução do paciente.
13.4.2.Amnésia pós-traumática (APT)
Geralmente, o paciente afetado por TCE vai recuperando,
gradualmente, o nível de consciência e, quando sai do estado de
coma, permanece confuso e desorientado, durante um determinado
período de tempo.
A amnésia pós-traumática engloba o período de tempo entre o momento do
acidente e a recuperação da capacidade do paciente para recordar as atividades
realizadas durante o dia, os fatos acontecidos, as pessoas que o visitaram, ou seja,
a memória da vida cotidiana. A APT caracteriza-se pela presença de desorientação
de pessoa, espaço e tempo, assim como dificuldade para reter informação nova
após o traumatismo. A duração da APT pode oscilar entre dias, semanas ou meses.
Os que apresentam lesões frontais têm a consciência alterada durante um período
de tempo mais prolongado que aqueles que sofreram lesões difusas ou com a
região fronto-temporal preservada.
A escala de Galveston de Orientação e Amnésia permite avaliar o grau e a
duração do estado de confusão e amnésia, após o traumatismo. Esta escala foi
projetada com um total de 10 perguntas, sendo que 8 incluem questões relativas à
orientação em pessoa, espaço e tempo. As duas restantes fazem referência,
especificamente, à amnésia e nelas pergunta-se ao paciente pelo primeiro fato que
recorda depois do acidente e o último antes dele.

13.5.GRAVIDADE DOS TRAUMATISMOS CRÂNIO-ENCEFÁLICOS:

Após a recuperação progressiva do nível de consciência e da orientação, a
maioria dos pacientes apresenta uma grande diversidade de seqüelas, em nível
cognitivo e de comportamento, que variam em sua natureza e gravidade, em função
da extensão e da localização do dano cerebral, assim como das características de
personalidade e inteligência que o paciente tinha antes do acidente.
A duração e o grau de perda de consciência, a duração da APT, assim como
o tipo de lesão sofrida, são indicadores confiáveis da gravidade do TCE e de sua
evolução. A pontuação obtida na GCS é um indicador válido do prognóstico inicial
e tem sido utilizada para classificar os níveis de gravidade do traumatismo. Neste
sentido, os TCE podem ser classificados em leves (GCS entre 13 e 15), moderados
(GCS entre 9 e 12) e graves (GCS entre 3 e 8). Considera-se que o paciente
encontra-se em estado de coma quando a pontuação é inferior ou igual a 8.
Os TCE leves são resultado de quedas ou colisões menores, mas também
podem ocorrer como conseqüência de uma forte sacudida ou de um movimento
brusco da cabeça. Nesses casos ocorre uma perda de consciência inferior a 20
minutos e a APT é inferior à uma hora, e não são habituais os déficits neurológicos.
O paciente pode apresentar uma variedade de sintomas que incluem: cefaléia,
tonturas, sensibilidade a ruídos e/ou luzes brilhantes, tinnitus, visão turva, cansaço,
insônia, diminuição da velocidade de pensamento, problemas de memória e de
concentração, tendência à fadiga, irritabilidade, ansiedade e depressão.
Nos TCE moderados, a duração da perda de consciência oscila entre 20
minutos e 6 horas, com um período de APT de aproximadamente até 24 horas. Após
um TCE moderado, a maioria das pessoas pode voltar a agir de forma
independente.
Os TCE graves são definidos como uma condição na qual o paciente
permaneceu em estado de coma durante mais de 6 horas e com uma APT de 24
horas ou mais. Dependendo da duração do coma, estes pacientes tendem a
apresentar déficits físicos mais graves. Quando a perda de consciência supera às
48 horas, ou o período de APT é superior a 7 dias, considera-se o TCE como muito
grave. As possibilidades de recuperação serão tanto menores quanto mais longo
for o período de coma e a APT.
Após um TCE moderado ou grave, os déficits cognitivos que se observam
com mais freqüência são as alterações de memória, juntamente com os transtornos
de atenção, a lentidão e a deterioração das funções executivas. Pode-se observar
uma melhoria após um ano de evolução, especialmente das funções lingüísticas,
mas os déficits na memória costumam persistir. Alguns pacientes que sobrevivem
a um TCE grave podem viver, durante um longo período de tempo, em um estado
vegetativo persistente, pois, abrem espontaneamente os olhos e movem-nos,
seguindo um objeto em movimento. Podem respirar por si mesmos, apresentam
ritmos de sono e vigília, mas são incapazes de realizar movimentos voluntários com
seus braços, de obedecer a ordens e de falar e, podem permanecer neste estado
durante meses, ou anos, sem se comunicar com o mundo exterior. A natureza e o
grau dos déficits dependerão, em grande parte, da localização e da extensão do
dano cerebral.

13.6.PROGNÓSTICO DOS TRAUMATISMOS CRANIOENCEFÁLICOS:

13.6.1. Escala de Coma de Glasgow (GCS): a pontuação desta
escala é a mais utilizada como valor prognóstico, de forma que uma pontuação
baixa indica um mau prognóstico. A pontuação na GCS, junto com os resultados
neuropsicológicos de nível motor, de memória e de capacidade construtiva, pode
predizer a qualidade de vida do paciente afetado.
13.6.2.Amnésia pós-traumática: a duração da APT também foi considerada
um fator importante em relação à recuperação depois de um TCE. A duração da
APT prediz ao nível de funções cognitivas, e está relacionada à gravidade dos
déficits residuais de memória.
 13.6.3.Idade: A idade é uma variável relacionada ao prognóstico após um
TCE, pois a maioria das pesquisas realizadas, indica um prognóstico pior nos
pacientes adultos afetados por TCE, à medida que a idade avança, diante de um
estado neurológico similar.
13.6.4.Tipo da lesão: apesar da importância do valor prognóstico da GCS,
deve ser considerado também o tipo de lesão, pois, pacientes com uma mesma
pontuação na GCS podem ter um prognóstico muito variável, em função da lesão
sofrida.
13.6.5.Avaliação do nível de recuperação: para a avaliação dos resultados
funcionais globais e da sobrevivência dos pacientes afetados por TCE utiliza-se a
Escala de Resultados de Glasgow (GOS), que complementa a avaliação que é
realizada mediante a GCS e que seria indicativa de uma boa ou má recuperação do
paciente. A possibilidade de objetivar as conseqüências do dano cerebral
traumático, em nível neuropsicológico, facilitará o processo de reabilitação do
paciente após o TCE, assim como sua posterior readaptação em nível familiar,
profissional e social.

13.7.CONSEQÜÊNCIAS DO DANO CEREBRAL TRAUMÁTICO

As conseqüências do dano cerebral traumático manifestam-se em diversos
níveis, causando uma grande variedade de alterações físicas, cognitivas,
emocionais e de comportamento.
13.7.1.Alterações físicas
As alterações físicas são muito freqüentes após um TCE. Estes déficits são
conseqüência direta do dano em determinadas zonas do cérebro, responsáveis pelo
controle dos movimentos e das sensações.
Geralmente, o primeiro ano após o TCE há uma boa recuperação em nível
físico dos pacientes. A melhoria dos transtornos físicos, especialmente os que
envolvem funções motoras, como a marcha ou a fala, pode ser conseguida durante
os primeiros meses após o traumatismo.
Entre os déficits motores que podem surgir após um TCE, pode-se destacar:
debilidade ou paralisia em um ou ambos os lados do corpo, falta de coordenação
dos movimentos musculares ou ataxia, espasticidade ou hipertonia, lentidão motora
ou bradicinesia, rigidez, assim como perda da motricidade fina e grossa, falta de
equilíbrio e redução da força física.
Pode-se encontrar também um comprometimento dos músculos do aparelho
motor, responsáveis pela produção da fala, o que implica uma redução da
capacidade para articular palavras (disartria), alterações da seqüenciação motora
da articulação ou transtornos na deglutição (disfagia). Estes problemas podem
acarretar significativas dificuldades na realização de atividades vitais como a
nutrição, bem como dificultar a comunicação do paciente com o seu ambiente.
Dependendo do tipo e da localização do dano cerebral, também pode surgir
apraxia (dificuldade para realizar movimentos previamente aprendidos) na ausência
de transtornos motores ou outros déficits. Neste caso, o paciente não apresenta
problemas relacionados diretamente com o próprio movimento, mas a dificuldade
consiste na capacidade para realizar movimentos conjuntos, seqüenciados e com
determinada intencionalidade.
13.7.2.Transtornos sensoriais
 Após o dano cerebral, também pode ocorrer transtornos sensoriais, que
podem ocasionar alterações nas funções da visão, audição, tato, paladar, olfato,
mesmo que os próprios órgãos não se encontrem afetados.
Nos déficits visuais destacam-se a perda da acuidade visual, diplopia ou
visão turva, transtornos dos movimentos dos olhos. Quanto às alterações auditivas,
o paciente pode apresentar perdas auditivas, tinnitus e ruídos. A sensação tátil (dor,
temperatura e textura) e a propriocepção (habilidade para determinar a posição de
partes do corpo no espaço) também podem ser afetadas, como conseqüência de
lesão nas vias sensoriais. O comprometimento do nervo glossofaríngeo, associado
à fratura da base do crânio, pode produzir dificuldades na deglutição e perda do
sentido do paladar no terço posterior da língua, assim como paralisia de alguns dos
músculos faríngeos. Como resultado de lesões no nervo olfativo ou de estruturas
cerebrais responsáveis pelo processamento desta função, o paciente pode
apresentar uma diminuição do sentido do olfato.
Dependendo do local da lesão cerebral, também pode aparecer uma relativa
desatenção a estímulos sensoriais ou negligência, que se manifesta por uma falta
de atenção a um lado do próprio corpo ou do ambiente.
13.7.3.Alterações neuropsicológicas
As alterações neuropsicológicas, ou seja, os transtornos cognitivos, de
comportamento e emocionais, são seqüelas do dano cerebral traumático, que
podem ser incapacitantes para o paciente com TCE. As conseqüências de um TCE,
sob o ponto de vista neuropsicológico, depende de vários fatores, entre os quais
destacam a gravidade do traumatismo e o tipo de lesão sofrida, a idade do paciente,
assim como fatores pré-mórbidos.
Conseqüências da lesão axonal difusa- O dano cerebral traumático é um
comprometimento difuso e multifocal. A lesão axonal difusa causa déficit de atenção
e concentração, alterações da memória, lentidão no processamento da informação
e, quando é grave, afeta as capacidades de formação de conceitos e raciocínio
superior.
Conseqüências das lesões cerebrais focais- As lesões cerebrais focais
(contusões, lacerações, hematomas, etc.) podem causar diversas alterações
neuropsicológicas em função de sua localização cerebral, apresentando assim
diferentes sintomatologias (ver quadro):

LOBOS CONSEQÜÊNCIAS
Frontais Alteração do comportamento social, abandono do asseio pessoal,
falta de autocrítica, falta de planejamento, indiferença ao meio e
ao reforço, apatia, transtornos, obsessivo-compulsivos,
pseudodepressão e pseudopsicopatia, afasia de Broca, déficit de
atenção e de concentração
Temporais Dificuldade na capacidade de aprendizagem, afasia de Wernicke,
afasia nominal, alexia, agrafia, acalculia, alterações
visuoperceptivas, dificuldade na percepção musical, surdez central
e agnosia auditiva
Parietais Transtorno na orientação visuoespacial, alterações visuoespaciais
e visuoconstrutivas, apraxia ao vestir-se, afasia de condução,
 afasia sensorial transcortical, alexia, agrafia, acalculia, agnosia
digital
Occipitais Cegueira cortical, agnosia visual

13.8.FUNÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS QUE PODEM SER AFETADAS

APÓS UM TCE.
13.8.1.Atenção e concentração: Poderá encontrar-se alterada: a atenção
focal (capacidade de responder a estímulos visuais, auditivos ou táteis específicos);
a atenção sustentada (capacidade de manter uma resposta constante, relacionada
à concentração); a atenção seletiva (manter atenção a alguma coisa, sem se
distrair); atenção alternante (flexibilidade mental) e a atenção dividida (prestar
atenção a duas coisas ao mesmo tempo).
13.8.2.Memória: É uma das funções cognitivas mais suscetível de
alterações após um TCE. Isto se deve à alta concentração de lesões na parte
anterior dos lóbulos temporais, que contêm o hipocampo e outras estruturas
neuronais, fortemente envolvidas no armazenamento e evocação de novas
memórias. Os problemas de memória mais comuns encontrados nestes pacientes
consistem em: problemas de aprendizagem, de aquisição de novas informações,
alguns aspectos de desorientação no tempo e no espaço, ou em recordar
acontecimentos novos, nomes, rostos, encontros, onde deixou as coisas e o que
tem que fazer.
13.8.3.Velocidade de processamento da informação: A velocidade com
que o cérebro processa a informação está relacionada a outras capacidades, como
a concentração e o nível de consciência. Após um TCE, o cérebro se lentifica, isso
se deve ao dano axonal difuso, mas também pode derivar da perda neuronal difusa
ou lesões focais nos gânglios basais.
13.8.4.Funções executivas: Estão localizadas nos lóbulos frontais, e são
aquelas capacidades cognitivas envolvidas na iniciação, planejamento e regulação
do comportamento. Muitas pessoas com estes problemas não são conscientes do
fato.
13.8.5.Linguagem e fala: A alteração lingüística mais freqüente é a anomia.
Também se demonstrou que, após um TCE, os pacientes tendem a apresentar uma
falta tangencial, escassamente organizada e associada a dificuldades pragmáticas.
O grau de comprometimento lingüístico está relacionado com a gravidade do
traumatismo. Pacientes com tempo longo de coma possuem problemas lingüísticos
generalizados.
13.8.6.Percepção: A maioria das pessoas que sofreram um TCE
apresentam capacidades visuoespaciais, visuoconstrutivas e visuoperceptivas
normais. Os déficits nestas funções relacionam-se a lesões focais nos lóbulos
parietais, sobretudo no hemisfério direito, ou a um comprometimento cortical
generalizado.
13.8.7.Funcionamento intelectual geral: O funcionamento intelectual geral
é avaliado por meio das Escalas de Inteligência de Wechsler, e situa-se dentro dos
limiares normais (QI é superior a 80), nos pacientes que apresentam uma boa
recuperação após o traumatismo, e pode situar-se dentro dos níveis normais ou
limite (QI entre 70 e 80), nos pacientes com incapacidade moderada. Nos pacientes
com uma incapacidade grave, também se pode observar alterações intelectuais
importantes.
13.8.8.Transtornos emocionais e de comportamento: Estas alterações
são conseqüência do dano nas estruturas cerebrais envolvidas na modulação e no
controle da emoção e do comportamento. Os transtornos emocionais e de
comportamento, geralmente implicam mudanças de personalidade, como:
isolamento social, apatia, labilidade emocional, comportamento agressivo,
comportamento egocêntrico e infantil, comportamento indiscreto, confabulação,
despreocupação, falta de consciência do déficit, falta de espontaneidade,
impulsividade e desinibição, falta de atenção e distração, inflexibilidade, inquietude,
insensibilidade, intolerância.

13.9.CONSEQÜÊNCIAS NA LINGUAGEM E NA COMUNICAÇÃO APÓS

UM TCE.
As alterações da linguagem e da comunicação, nas pessoas afetadas por
TCE, estão associadas a outros transtornos de memória, atenção, velocidade de
processamento, percepção e funções executivas, que interagem entre si e são
específicos para cada paciente.
Os problemas de linguagem podem referir-se a um ou a vários dos seus
componentes, como a fonologia, a morfossintaxe, a semântica e a pragmática. Em
algumas ocasiões, também há problemas motores de articulação, voz, prosódia,
deglutição e nos elementos para-verbais da linguagem (forma de ocupar o espaço,
contato ocular, mímica facial, gestos,etc.).
As alterações da linguagem podem afetar a própria situação de
comunicação, quanto à capacidade do paciente de situar-se em relação ao tema,
aos interlocutores ou ao próprio objeto da comunicação, ou à compreensão da
linguagem. Dentre as alterações freqüentemente encontradas na linguagem e na
comunicação de um paciente com TCE, podemos citar:
* Mutismo;
*Alterações em nível fonológico (dificuldades na percepção do som, nos
traços fonológicos), em nível morfossintático (expressões curtas, nas quais pode
estar alterada a ordem da frase, com um uso limitado da flexão verbal e de partículas
como conjunções ou advérbios), ou em nível semântico.
* Confusões semânticas e sintáticas;
* Frases reduzidas ou exageradamente longas;
* Linguagem não relaciona os contextos temporais e de situação;
* Ecolalia;
* Fala de forma pouco estruturada, sem pausas, sem prestar atenção no
interlocutor;
* Dificuldade em compreender a linguagem abstrata, as metáforas, o duplo
sentido, o humor;
* Tendência a perseverações ou a repetir as mesmas palavras ou conceitos;
* Repetições de informação por causa de alteração na memória;
* Dificuldade nos elementos para-verbais da linguagem, como: gestos
inapropriados, dificuldade em compreender e em usar expressões faciais,
dificuldade em adequar o tom de voz ao contexto, fala com um ritmo e tom
inadequados, utiliza pouco a expressão não verbal;
* Dificuldades em reconhecer detalhes nas conversações;
 * Alterações pragmáticas ou no uso da linguagem, como por exemplo:
dificuldade em respeitar os turnos de intervenção ou de adotar, em relação ao
assunto de conversação, uma situação de diálogo.
Se o paciente apresentar lesões focais que afetem áreas cerebrais
envolvidas na linguagem, podem aparecer problemas de compreensão, expressão
da linguagem, capacidade de repetição, denominação, leitura ou escrita.
Os transtornos de linguagem e da comunicação, nas pessoas afetadas por
TCE, dependerão do tipo de lesão e de sua localização, assim como da gravidade
do traumatismo. Também é importante levar em conta, que as alterações de
linguagem estarão associadas a outros déficits e se manifestarão de forma
específica, em cada indivíduo.
A motricidade relacionada à fala pode sofrer danos por causa da lesão
neurológica, que afeta a organização e execução dos movimentos da fala. Os
problemas podem ser temporários ou permanentes, de diferentes intensidades e,
geralmente, apresentam-se vários sintomas simultaneamente: disartria, apraxia,
problemas de voz e mutismo. Em alguns casos, depois de uma fase aguda em que
o paciente é incapaz de articular palavras, a mobilidade vai sendo recuperada, de
forma progressiva. Em alguns pacientes, o problema limita-se a uma ligeira
dificuldade de articulação, com problemas leves de fonação e, em outros, o
problema poderá ser tão importante, que somente poderão comunicar-se por meio
de sistemas alternativos e aumentativos de comunicação. Em determinados casos,
o problema da fala está associado a alterações cognitivas, enquanto que, em outros,
a compreensão da linguagem está preservada, mas o paciente não pode se
comunicar em nível oral, por causa dos problemas motores, podendo utilizar, o
movimento dos olhos, os gestos ou palavras isoladas, para estabelecer
comunicação com o seu ambiente.

13.10.CONSEQÜÊNCIAS PARA A PESSOA AFETADA PELO DANO

CEREBRAL TRAUMÁTICO
As seqüelas físicas e cognitivas, após um traumatismo crânio-encefálico
podem dificultar a execução das atividades da vida diária, referentes às
capacidades de mobilização do paciente, bem como de suas habilidades para
cuidados pessoais (higiene, alimentação, vestir-se, etc.), e conseqüentemente
podem ocasionar problemas em nível social e na realização das atividades
recreativas e de lazer que o paciente realizava antes do acidente.
Nos casos moderados ou graves, a maioria dos pacientes apresenta uma
progressiva melhora, ao longo do tempo, em nível físico, cognitivo, emocional e de
funcionamento social. Embora os pacientes recuperem, gradualmente, a
capacidade para realizar algumas das atividades que realizavam antes do
traumatismo, uma elevada porcentagem de pessoas afetadas apresenta
dificuldades para viver de forma totalmente independente.
As seqüelas físicas e cognitivas após um TCE, podem dificultar a execução
das atividades de vida diária e a mobilidade do paciente em seu ambiente pode
estar limitada.
Os problemas cognitivos e a dificuldade para regular e manter um
comportamento social adequado deve-se à freqüência de lesões nos lóbulos
frontais, após um TCE, e se manifestam por um comportamento infantil, falta de
consideração pelas normas sociais ou por dificuldades para observar-se a si
mesmo. Os problemas de relação interpessoal também podem ser devidos às
dificuldades da fala ou da linguagem, pois esses pacientes apresentam uma
linguagem caracterizada por transtornos na fluência verbal, utilização de
expressões inadequadas ou dificuldade para expressar claramente as idéias,
mostra pouco interesse na conversação, apresenta um discurso pouco elaborado
ou fala excessiva. A existência de alterações emocionais e de estado de ânimo,
como a depressão, também pode dificultar o funcionamento social adequado do
paciente.
Com freqüência, os pacientes afetados por traumatismo crânio-encefálico
têm dificuldades para reintegrar-se às atividades profissionais que realizavam
anteriormente, e estas dificuldades estão relacionadas com as seqüelas cognitivas,
as mudanças de personalidade, os transtornos de comportamento e com as
alterações na memória, que surgem após um TCE.

JUNQUÉ, C.; BRUNA, O.; MATARÓ, M. Traumatismos Cranioencefálicos: uma

abordagem da Neuropsicologia e Fonoaudiologia- Guia Prático para Profissionais e
Familiares. 1 ed. São Paulo: Santos, 2001.

XIV. INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NOS TCE

14.1. AVALIAÇÃO
Quando um indivíduo sofre um traumatismo crânio encefálico tende a
apresentar um grupo de desordens, afetando em alguns casos o aspecto motor e
os processos de alimentação, fala e linguagem.
14.1.1 Avaliação das alterações da linguagem
A avaliação da linguagem, após um TCE é complexa, por causa da grande
diversidade interindividual e da falta de testes específicos.
Esta avaliação averigua os comportamentos lingüísticos que estão alterados.
As informações acolhidas servem para planejar a intervenção em relação às
necessidades de cada sujeito.
Os aspectos que devemos considerar na avaliação são o seguinte:
- conhecer o melhor possível os componentes da linguagem em que o paciente
apresenta dificuldades;
- os testes aplicados devem servir como base para estabelecer o plano de
trabalho;
- devemos utilizar as avaliações para detectar a evolução do paciente no
tempo.
14.1.2 Métodos para a avaliação da linguagem
Os métodos de avaliação abrangem: questionários, testes padronizados e
testes não-padronizados. Este deve ser escolhido dependendo do tipo de lesão e o
momento da avaliação:
• Testes Padronizados: são utilizados quando o sujeito for capaz de
prestar atenção suficiente e concentrar-se, para colaborar com o teste.
• Testes não-padronizados: coletam informações sobre as necessidades
de comunicação por meio de observações sistemáticas. Proporcionam
informações funcionais em pacientes que não conseguem colaborar.
 Nestes testes são melhores observados aspectos como os problemas
de atenção seletiva, memorização, organização, raciocínio, abstração,
integra cão e comunicação.
A avaliação é realizada, primeiramente, com o paciente internado e em um
estado clinicamente estável. Nessa oportunidade, são observados os aspectos de
sensibilidade, simetria e tônus das estruturas orais que participam do processo de
alimentação; a presença de reflexos orais primitivos e patológicos; a presença de
reflexos motores patológicos. Realiza-se a observação da deglutição buscando
sinais clínicos que indiquem aspiração de saliva e resto de alimentos nas vias
aéreas inferiores, que poderão causar pneumonia. O fonoaudiólogo utiliza
abordagem terapêutica para uma deglutição sem riscos, assim como realiza
orientações à família e demais profissionais envolvidos no caso. Após a alta
hospitalar o paciente continua recebendo atendimento clínico, onde são observados
os aspectos de alimentação e desenvolvimento da fala e da linguagem. Os objetivos
da fonoterapia, em relação aos distúrbios de alimentação, pode ser indireta ou
direta. A terapia indireta visa melhorar as condições de força, mobilidade e
sensibilidade geral do paciente sem apresentação do alimento. A terapia direta tem
os mesmos objetivos da terapia indireta, porém envolve a apresentação do
alimento.
A avaliação neuropsicológica inclui a atenção e a concentração, a memória, a
velocidade de processamento de informações, as habilidades comunicativas e as
funções executivas, sendo que também devem ser avaliados os transtornos
emocionais e de comportamento. A mesma avaliação citada a cima não implica
somente uma avaliação das funções superiores, por meio da administração de
testes que nos permitem determinar a execução, em função cognitiva determinada.
Também é preciso considerar aspectos relativos ao comportamento do paciente,
durante a avaliação, seu nível cognitivo pré-mórbido, sua história clínica, assim
como seu ambiente familiar.
O paciente com lesão neurológica pós-TCE pode apresentar também
distúrbios de linguagem. Quando o indivíduo sofre um traumatismo crânio
encefálico, a capacidade de se expressar e/ou compreender pode estar afetada. O
indivíduo pode ter dificuldade em nomear objetos (anomia), dificuldade em iniciar
um diálogo, distúrbios de leitura e escrita (alexia e disgrafia) e perda da fluência de
fala, sendo este distúrbio denominado afasia. Nos distúrbios de fala, temos a
disartria que é a dificuldade na articulação e nos movimentos dos músculos
fonatórios devido lesão do sistema nervoso.
O fonoaudiólogo atua diretamente com os familiares orientando quanto aos
cuidados e manejos que devem ser realizados tanto na alimentação quanto no
desenvolvimento da linguagem do indivíduo.
Os testes neuropsicológicos indicados para avaliação das alterações
cognitivas são:
14.1.2.1 Linguagem:
• Teste de Boston para o Diagnóstico da Afasia (Goodglass e Kaplan,
1972; 1996);
• Teste de Vocabulário de Boston (Kaplan e cols., 1986)
• Teste de Token (Token test) (McNeil e Prescott, 1978)
14.1.2.2 Funções Visuoperceptivas e Visuoespaciais:
• Teste Gestáltico Visuomotor (Bender, 1938; 1984);
 14.1.2.3 Atenção e Concentração:
• Stroop. Teste de Cores e Palavras (Golden, 1978; 1993);
• Teste de Execução Contínua (Continuous Performance Test) Taylor,
1991).
14.1.2.4 Memória e Aprendizagem:
• Escala de Memória de Wechsler revisada (Wechsler Memory Scale-
revised) (Wechsler, 1987).

14.2. PROCESSO DE REABILITAÇÃO

O trabalho do fonoaudiólogo com pacientes que sofreram lesões neurológicas
inicia-se normalmente no hospital. Neste caso o atendimento fonoaudiológico
consiste na adequação das funções neurovegetativas, tais como: sucção,
mastigação, deglutição e respiração, sendo que nestas ocasiões deverá ser feita
uma preparação para a retirada de sonda, gastrostomia e traqueotomia,
minimizando os riscos de broncoaspiração e pneumonia.
O fonoaudiólogo introduz ao seu tratamento a dieta via oral visando favorecer
os padrões de alimentação para a qualidade de vida e estado nutricional do
paciente.
Para obter um processo de reabilitação com sucesso, o fonoaudiólogo deverá
preservar as seguintes considerações clínicas:
• Não subestimar a gravidade de um déficit cognitivo;
• Supor que o paciente pode resistir a conhecer totalmente a gravidade
ou impacto de um déficit residual cognitivo ou de personalidade;
• Mostrar ao paciente que a compreensão pode melhor a execução das
atividades;
• O material de reabilitação deve ser interessante e apropriado;
• Não deve delimitar as atividades de readaptação cognitiva de áreas
específicas;
• É importante que o paciente pratique com freqüência as atividades e
em ambientes diferentes;
• Trabalhar com o paciente não só para melhorar os déficits cognitivos,
mas também aliviar problemas pessoais.

14.2.1 Intervenção Fonoaudiológica

O tratamento fonoaudiológico deve ser realizado juntamente com a equipe de
reabilitação e propiciando sempre, uma atenção especial para orientações a família.
Nos casos mais graves são trabalhados inicialmente aspectos sensoriais,
relacionados com o tato, o olfato, a visão, o paladar, o movimento e a audição, por
diferentes estímulos.
De acordo com o nível de comunicação do paciente, devem ser trabalhadas,
entre outras funções lingüísticas, aspectos relacionados com a leitura, escrita,
denominação, a fluência verbal, a compreensão e a pragmática, em situações reais
de comunicação.
As tarefas apresentadas para o paciente devem ser de utilidade em sua vida
diária.
 Quando a pessoa apresenta sintomas afásicos, são trabalhados aspectos
relacionados às alterações que manifestar, seja de expressão, compreensão,
repetição, denominação, leitura e/ ou escrita.
No caso de tratamento com problemas motores, serão trabalhados distintos
aspectos relacionados com as seguintes funções: deglutição, relaxamento,
respiração, fonação, movimentos da musculatura facial e diadococinesia e
articulação.
Por tanto, a intervenção fonoaudiológica das alterações da linguagem e
comunicação deve ser adaptada a cada indivíduo em função dos problemas que ele
apresentar, tanto em nível físico quanto cognitivo, emocional e de comportamento,
por isso, deverá ser elaborado em conjunto com uma equipe interdisciplinar.
Os TCEs implicam em uma vasta variabilidade entre as pessoas. Cada sujeito
apresenta uma única e complexa combinação de problemas. O diagnóstico dessas
alterações, em cada pessoa afetada, é o que determina o nível de capacidade e o
planejamento do programa de reabilitação, que deve ser individualizado e adaptado
para cada paciente.

14.2.2. Mecanismos de recuperação

Os mecanismos de recuperação pós-TCE são extremamente complexos e
ocorrem, desde as primeiras horas, dias, semanas ou meses pós-traumatismo. A
recuperação com mais sucesso costuma ser durante os primeiros 3 a 6 meses
posteriores, sendo progressivamente notável mesmo podendo continuar durante
vários anos.
Um dos fatores dentre os múltiplos importantes para o processo de
recuperação pós-TCE destacam-se as diferenças individuais na organização
cerebral, a idade, o nível intelectual e a motivação da pessoa afetada, bem como a
etiologia da lesão, sua gravidade e localização. É muito importante iniciar a
reabilitação o quanto antes, pois isto pode favorecer e otimizar o processo inicial de
recuperação espontânea.
Na literatura destacam se quatro mecanismos de recuperação depois de um
dano cerebral:
14.2.2.1 Diásquise: consiste na recuperação após uma interrupção
temporária do funcionamento devido ao dano cerebral primário, em
áreas funcional ou estruturalmente relacionadas com a lesão, o que
torna possível o restabelecimento dos sistemas funcionais
preservados.
14.2.2.2 Regeneração Neural: sugere que, quando algumas células
nervosas são lesadas, mas não completamente destruídas, pode
haver um processo de crescimento dos axônios e dos dentritos dos
neurônios individuais. Isto representa um mecanismo potencial para
o restabelecimento de conexões neurais, ao longo do tempo, que
pode contribuir para a recuperação funcional.
14.2.2.3 Hipersensibilidade por denervação: consiste em um aumento
na sensibilidade dos receptores neurais, em áreas cerebrais
parcialmente denervadas pela lesão.
14.2.2.4 Substituição funcional: refere-se ao fenômeno de
reorganização cerebral, pela qual estruturas cerebrais intactas
 podem assumir funções realizadas, previamente, pelas áreas
danificadas.
14.2.3. Etapas do processo de recuperação
O processo normal de recuperação pós-TCE moderado ou grave, implica um
período de perda de consciência, seguido de um período de confusão, com um
retorno gradual de diversas funções. Os sujeitos afetados pelo TCE podem
apresentar diversos problemas médicos e físicos, assim como, confusão, agitação
e amnésia pós-traumática. Durante esse período recuperam certo nível de
mobilidade física, bem como a capacidade para realizar atividades da vida diária,
aumentando progressivamente a consciência de sua situação e do seu ambiente.
Nesta unidade de reabilitação, o sujeito poderá receber assistência de uma
equipe multidisciplinar (fisioterapia, TO, fonoaudiologia, neuropsicólogo, serviços de
assistência social, etc).

16-1. A Linguagem no Envelhecimento Natural

O envelhecimento é um fenômeno universal,que afeta todos os seres,órgãos e

sistemas,porém estas modificações ocorrem de forma diversa entre os indivíduos e
entre órgãos e sistemas
Este período de vida, pode ser definido como uma série de modificações
morfológicas,psicológicas e funcionais que ocorrem nos seres vivos com o passar
do tempo. As pessoas de um modo,geral têm uma idéia pré-concebida e
estereotipada do que vem a ser uma pessoa idosa e do próprio processo de
envelhecer. Cavalcanti (1975) sugere que o processo de envelhecer não é
estereotipado,uma vez que os indivíduos não possuem o mesmo patrimônio
hereditário e nem sofrem as mesmas influências ambientais durante sua existência.
As situações não são idênticas nos processos biológicos e fisiológicos.
O interesse em investigar os idosos vem se intensificando,e o grande estímulo
para isso tem sido o crescimento rápido da população idosa em relação a outros
segmentos etários e ,em específico,o de pessoas com 85 anos ou mais,que
caracteriza o movimento de transição demográfica (Primono,1995).Contudo,no
Brasil a produção científica sobre o assunto ainda é escassa .
Uma das preocupações que os órgãos públicos e privados da saúde vêm tendo
é com a demanda crescente de pessoas acima de sessenta anos,que já podem
começar a apresentar os sinais do envelhecimento. Segundo as projeções da ONU
(Organização das Nações Unidas) nas próximas duas décadas o número de idosos
será três vezes maior que o atual.
O desenvolvimento da linguagem que ocorre de maneira marcante nos
primeiros cinco anos de vida continua pela adolescência,nos âmbitos de formação
de novos significados,aumento de vocabulário e expressão textual ,estes aspectos
podem continuar a se desenvolver na idade adulta de acordo com as capacidades
cognitivas do indivíduo em resposta ás exigências sociais e culturais às quais ele é
exposto.
Sabe-se ,também que a capacidade de criar um novo vocabulário,elaborar e
compreender discursos narrativos e argumentativos depende de outras funções
cognitivas,como a memória. Muitas vezes,associa-se ao envelhecimento uma perda
nas funções cognitivas ,principalmente falhas de memória. Alguns estudos que
investigaram os aspectos cognitivos durante o envelhecimento formularam uma
hipótese de que as dificuldades dos idosos encontram-se nas funções “fluidas” da
inteligência como resolução de problemas,tarefas motoras e raciocínio verbal,mas
estariam intactas as funções cristalizadas,aquelas que são de habilidades familiares
e que devido a sua freqüência,encontram-se automatizadas,como por exemplo o
uso da linguagem.
Estudos longitudinais têm mostrado que as habilidades verbais estão
relativamente preservadas,com exceção á certa dificuldade em” encontrar
palavras”,o que faz sugerir uma interação entre memória e linguagem,a produção
fonológica e sintática mantém-se preservada,entretanto,as atividades de atenção
seletiva,solução de problemas complexos e atividades que requerem rapidez ficam
alterados com a idade.
O envelhecimento normal deixa relativamente intactos o vocabulário e o
processamento sintático,enquanto altera a lembrança de palavras( na conversação
e em testes de fluência verbal),aparecendo raras parafasias semânticas. No nível
discursivo,os idosos apresentam dificuldades narrativas (com
inferências,sumarização interpretação moral de estórias) e omissão de informações
sobre a “situação” da estória,omissão de passos essenciais durante a descrição de
procedimentos. Na conversação,apresenta dificuldade de compreensão,falta de
clareza do enunciado,parafasias narrativas e problemas com inferências e
pressuposições.
Estudos longitudinais utilizando recontagem e interpretação de estórias
mostram variação intraindividual da “amnésia” de um dia para o outro,dependendo
das variáveis como o tamanho e complexidade da estória,alterações de
humor,problemas de família,doenças passageiras,efeito colateral de
medicamentos,entusiasmo,familiaridade ou interesse com a estória e efeito da
prática e aprendizado.
Os sintomas que se apresentam na comunicação ,observados na senilidade são
de maneira geral:dificuldade de memorizar fatos recentes,absorver
conhecimentos,períodos de confusão mental e a própria linguagem nos seus
aspectos articulatórios e nas atividades sócio-comunicativas.
De modo geral a linguagem do idoso saudável ou demente tem sido avaliada com
testes metalingüísticos,limitados aos níveis fonológico,sintático e semântico-
lexical,dando pouca importância ao nível discursivo-pragmático que pode mostrar
alterações precoces nessas situações. Estes testes não incluem aspectos
discursivos e epilingüísticos,deixando assim de detectar perturbações do processo
de significação como:alterações nas relações de sentido,problemas com
pressupostos interpretativos,violação de leis conversacionais ou
discursivas,alterações de coesão e coerência textual.
É importante analisar os sintomas levando em consideração o processo de
envelhecimento normal da linguagem,ou seja,os que fazem parte da senescência
e,por outro lado,diferenciando das características demenciais.É importante o
diagnóstico diferencial,pois este será um marco para a conduta terapêutica
adequada.
16-2Orientações a familiares de pacientes com dano cerebral

No processo de reabilitação,a família de pacientes com dano cerebral tem papel

fundamental,já que é no ambiente familiar que o paciente passa maior parte do
tempo e é nele que este vai se reintegrar. Quanto mais compreensivo e permissivo
for o ambiente familiar ,melhores as condições de recuperação.
Ackerman (1982),acredita que na família como uma unidade,na qual a mudança
nas funções de qualquer um de seus membros,acarreta mudanças simultâneas nas
funções complementares dos outros,ou seja,a patologia não afeta somente o
paciente mas também suas pessoas próximas.
Uma lesão que limita comunicativamente e motoramente o
indivíduo,desestrutura bruscamente o ambiente familiar,sendo praticamente
inevitável uma alteração emocional não só do paciente,como da sua família.
O desequilíbrio causado pela mudança,muitas vezes repentina,na dinâmica
familiar e nos papéis que os membros exerciam,gera muita ansiedade e
desorientação,que se não forem minimizadas poderá interferir negativamente na
reabilitação.

Orientações a familiares de pacientes Afásicos

Dúvidas mais freqüentes dos familiares:

1) O que é afasia?
Afasia significa a perda da capacidade de se usar a linguagem. Isso
acontece em virtude de um dano cerebral. É preciso que o cérebro esteja
saudável para que possamos falar,escrever,ler,compreender,fazer cálculos e
algumas vezes,até emitir sons. Isso não significa que haja algum tipo de
problema com os lábios ou com a língua,como uma paralisia o que acontece é
que os impulsos cerebrais não estão se organizando adequadamente para que
o indivíduo possa falar. Ele também não compreende bem o que se fale com
ele,embora não esteja surdo, as palavras ditas ficam perecendo um amontoado
de sons como,por exemplo,quando ouvimos uma língua estrangeira;ele
ouve,apenas não compreende, essa dificuldades podem também se estender à
leitura,escrita e à matemática.

2) Como será o tratamento?

Será longo e o mais freqüente possível. Vamos, basicamente fazer
exercícios de linguagem oral e escrita. Os exercícios serão planejados de acordo
com o nível de instrução do paciente, suas preferências pessoais e,
também,com o grau de perda verificado. A afasia não significa que o indivíduo
voltou á infância, por isso procuraremos respeitá-lo com uma apresentação
adulta de exercícios e material.

3)Quanto tempo irá durar o tratamento?

O tempo dependerá do prognóstico inicial que faremos após a testagem e,
também da colaboração e progressos percebidos ao longo da terapia, alguns
afásicos recuperam-se em tempo relativamente curto,outros jamais se
recuperam. Não podemos prometer cura,mas podemos dizer que o tratamento
é fator primordial para manter o paciente o mais próximo da recuperação.

4)Quanto Ele vai lucrar com o tratamento?Vai ficar bom?

Ninguém pode responder essa pergunta. Ele pode ficar em ótimas condições
físicas,mas isso não quer dizer que terá um enorme progresso na linguagem. O
lucro lingüístico será sentido á medida que ocorrer,e é importante que qualquer
progresso lingüístico seja valorizado pela família e pelo paciente,mesmo que
este seja menor do que o esperado.

5) Ele está mentalmente afetado?

Não é um paciente psiquiátrico, ou seja, um psicótico, sua personalidade
continua sendo a mesma, embora possa apresentar alguns comportamentos
diferentes daqueles que tinha antes do dano cerebral. Muitas vezes, podem
ocorrer agressões, mas importante ressaltar que estas agressões não
representam “uma loucura” repentina, mas são produto de uma tensão lenta e
prolongada a que o afásico está constantemente exposto.

6)De que maneira devo ajudá-lo?Devo falar por ele?Devo tentar sempre
entendê-lo?
Ajuda não significa superproteção, ou mesmo ansiedade pela demora do
afásico em poder se expressar. È importante tentar entendê-lo, mas isso não
deve ser feito com ansiedade, irritação ou impaciência.

7) Todos os afásicos se recuperam com o tratamento?

Nem todos se recuperam. Teremos que lhes dar as melhores condições para
isso,mas não devemos fixar expectativas.

8) Que outros sintomas são devido ao dano cerebral?

Reações catastróficas, ou seja, o riso, o choro em excesso e em horas
inapropriadas. Amnésia dos fatos anteriores ao acidente, por exemplo, a pessoa
pode esquecer que é casado, que tem filhos, esquecer o nome dos familiares.
Pode apresentar crises epiléticas.

9)Quem é o fonoaudiólogo?
È um profissional de nível superior, voltado especificamente para o estudo
de teorias e métodos de reabilitação. È quem trabalha com as patologias da
comunicação humana, portanto, com a linguagem oral e escrita, com a voz,
deglutição e audição.

FORMAS DE FALAR COM O AFÁSICO:

 a) Dirigir-se a ele de forma clara,pausada e amistosa,procurando olhá-lo.Uma
pessoa deve falar de cada vez.
b) Qualquer objeto que lhe for dado deverá ser acompanhado da palavra que o
representa,a qual será pronunciada claramente.
c) Tratar o doente sempre de acordo com sua idade. Não se deve usar
diminutivos ou copiar estereotipias ou neologismos que o paciente por acaso
use.
d) Não se deve interrompê-lo quando está tentando dizer algo. As interrupções
o aborrecerão mostrarão nosso nível de impaciência. Enquanto o paciente
está se esforçando para dizer algo,seu nível de tensão aumenta,sabe-se que
atualmente que isso ajuda na recuperação.
e) A atitude ideal é a de calma e de compreensão. Erros são
constantes,inclusive em palavras que supúnhamos já aprendidas,
precisamos compreender que erros variáveis são comuns nas afasias. Não
se pode “cobrar” as palavras do paciente.
f) A sua fadiga não deve ser comentada. Devemos apenas procurar deixá-lo
descansar,mudando o foco de atenção.
g) Não comentar com os outros sobre seu problema de comunicação em sua
presença, achando que ele não está entendendo.
h) Evite distorções externas (outras conversas,pessoas passando,ruído de
secador de cabelo..)
i) Use uma linguagem simples e concreta,mas não fale pelo paciente.(por reter
apenas o sentido literal ele tem dificuldade em interpretar humor e sarcasmo)
j) Não mude de assunto rapidamente,tente comunicar uma idéia de cada vez
k) Use frases curtas e faça pausa entre as mesmas .
l) Especifique exatamente sobre o que ,quando,onde e de quem você está
falando. Ex: “Colocarei os pratos no armário”,em vez de “vou colocá-los”.
m) A perseveração de palavras ou atitudes não deve ser combatida de maneira
direta,mas sim de forma indireta,ou seja,ajude o paciente a interessa-se por
outra coisa ou mudar sua atenção. Essa mesma atitude deve ser tomada
diante das reações catastróficas.
n) Deve-se encorajar sempre sua participação nas atividades familiares,para
que ele não se sinta isolado do grupo. Isto não deve significar obrigá-lo a
participar de encontros sociais ou a enfrentar situações novas,caso não
queira.
o) A família deve compreender o “aparente egoísmo” do afásico. Na verdade
ele precisa concentrar todas suas energias para resolver seus próprios
problemas,pois tem muita dificuldade em ordenar o pensamento abstrato.
p) Deixá-lo tentar sempre fazer as coisas sozinho.è importante para que ele
recupere sua auto-estima e supere seu sentimento de menos valia.
q) Quando ocorrerem agressões físicas ,os familiares devem defender-se,sem
contudo revidar a agressão.
r) Quando a família está vivendo com um doente,ela pode ficar doente. Não
se deve esperar que a tensão e o desequilíbrio tomem conta do ambiente. A
saúde de todos é importante para que haja uma ajuda eficaz.

Orientações a familiares de pacientes com Demências

Demência refere-se às perdas das habilidades intelectuais de tal modo que
interfiram nas áreas funcionais da vida como: social, ocupacional, trabalho,
comunicação, outras.
1- Não trate o idoso como doente. Respeite-o como pessoa e mantenha a sua
rotina de vida a mais normal e coerente possível. Se gostarem de passear,
de sair para jantar, ir ao cinema, passear na casa de parentes e amigos,
continuem fazendo. O prazer em fazer e participar das coisas que gostamos
pe um dos melhores remédios para a saúde mental do idoso. Lembrar que
lidar com crianças e animais de estimação tê-los em sua companhia, pode
ter um valor terapêutico inestimável!
2- A rotina é fundamental na vida do idoso com demência. Fazer a mesma
coisa, na mesma hora, do mesmo jeito, ajuda o idoso a lembrar, podendo
até auxiliar o cuidador na execução destas rotinas.
3- Estruture o ambiente, faça com que a casa do idoso seja a mais segura,
simples e previsível possível. Observe estas dicas:
• O quarto do idoso pode ser arrumado para ajustar às suas necessidades, ser
um local de extrema simplicidade e de boa orientação. Que seja um quarto
fácil de localizar e conhecer, onde o idoso identifique que é seu e goste dele.
Neste quarto, deixe à mostra um quadro na parede onde ele possa pendurar
suas chaves, seus óculos seu paletó. Uma gaveta onde possa guardar seus
documentos e carteira, seus pertences e objetos pessoais.
• Tenha sempre pendurado na parede deste quarto: um relógio e um
calendário grande, onde o idoso pode facilmente identificar-se no tempo. È
sempre bom o cuidador repetir, todos os dias, a hora, o dia, o mês e o ano.
• Tenha horário para tudo. Para as refeições, para acordar e dormir, para o
banho, para passear (tomar sol), para a televisão...
• Sinalize a casa, escreva em cartazes os nomes dos quartos, do banheiro, da
sala, da cozinha. O idoso sempre vai muito ao banheiro, à noite. Deixe a luz
do banheiro sempre acesa, para facilitar seu acesso. Seria muito apropriado
se o quarto do idoso fosse o mais perto do banheiro.
• Evite mudar as mobílias da casa de lugar, pinte sempre as paredes da casa
com suas cores antigas, evite reformas radicais.
• Coloque retratos dos familiares e amigos por toda a casa. Sempre que o
cuidador lembrar, procure exercitar a memória do idoso e relembrem juntos
o nome dos retratos.
4- Problemas de memória e perdas de habilidades e coordenação motoras
podem aumentar os riscos de acidentes em casa. As quedas, principalmente,
podem tornar-se um problema sério. Evite tapetes soltos, móveis no meio do
caminho, degraus escorregadios ou escada sem corrimão. A casa deve ser
bem iluminada e sinalizada, de trajetos simples (quarto-banheiro, sala-
cozinha). Barras de apoio no box do banheiro e ao redor do vaso sanitário,
podem facilitar o acesso ao banheiro e torná-lo mais seguro. Lembrar que
quedas no banheiro, principalmente à noite, são muito freqüentes. Não deixar
o idoso manusear tarefas perigosas e complicadas, como: fogão, água
quente, gás de chuveiro, facas e tesouras, guardar coisas em locais altos e
trocar lâmpadas. O cuidador deve fazer uma revisão em toda a casa,
procurando causas potenciais de acidentes, tomando medidas para eliminá-
las.
 5- Não ofereça muitas escolhas (ou isto ou aquilo), fale frases claras e simples,
não dê e nem peça muitas explicações. Se a tarefa é maior e complicada, vá
por partes. Exemplo para dormir: mostre a hora no seu grande relógio, depois
mostre-o pijama ou camisola, faça-o vestir, depois o lembre de ir ao banheiro
(urinar e higiene oral) e por fim mostre a cama e deite-o (um beijo de boa
noite sempre é bom!)
6- A alegria e o riso ajudam a minimizar o trabalho árduo do cuidador e o stress
do idoso. Não falamos em zombar e nem rir do idoso, e sim rir com o idoso,
das situações inesperadas e caóticas que acontecem.
Referenciais Bibliográficos:
GROSSMANN, Marylandes. Com Parkinson e de bem com a vida: A experiência
de uma parkinsoniana. São Paulo: Lemos Editoriais, 1998
M. PÉREZ-PAMIES Afasias do Adulto IN J. PEÑA-CASANOVA e col. Manual de
Fonoaudiologia 2º ed.
JAKUBOVICZ, Regina; CUPELLO, Regina. Introdução à Afasia: Elementos para
o diagnóstico e terapia. 6º ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1996Porto Alegre: Artes
Médicas, 1997
PEREIRA,Silvia.Intervenção fonoaudiológica na terceira idade.Rio de
Janeiro:Revinter,1999.
PORTUGAL,Iara.Doença de Alzheimer: Como lidar com o doente com
carinho,respeito e dignidade.Porto Alegre: AGE,2000.
SYDER,Diana.Introdução aos distúrbios de comunicação.Rio de Janeiro:
Revinter,1997.
MAC –KAY,A.P; FERREIRA,V; FERREIRA,T. Afasias e Demências: Avaliação e
tratamento fonoaudiológico. 1° edição,2003.

XV- ORIENTAÇÕES GERAIS PARA A TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA EM

PACIENTES AFÁSICOS

15.1. Objetivos principal:

- Que o paciente volte a se comunicar não de forma automática e sim
espontaneamente, embora inicialmente sem correções fonéticas e fonológicas.
Procedimentos necessários:
- eliminar ruído de fundo o máximo possível;
- observar que o material usado seja adequado à idade, nível cultural e interesse do
paciente;
- dominar a técnica ou exercício a ser realizado com o paciente, se necessário
treiná-lo anteriormente;
- quando o paciente não responder certo não devemos desestimulá-lo e sim mudar
o tipo de estimulo, porque é melhor que ele responda errado do que não responda.
- falar pausadamente, de frente, olhando para o paciente, não de cabeça baixa e
nem consultando materiais.
- quando for organizar ou guardar o material fazer em silêncio.
- controlar o número de estímulos, fazendo com que ele concentre-se só no principal
dando o maior número de respostas e evitando a fadiga e a dispersão.
- usar estímulos repetidos de forma diferente porque o paciente pode não tem
entendido.
- lembrar sempre que não vamos ensinar nada que ele não soubesse (falar, ler,
escrever) vamos estimular visando à reabilitação e reorganização de sua
linguagem.
- estimular intensivamente com estímulos visuais e auditivos concomitantemente
visando acessar automatismos e linguagem residual.

15.2. REABILITAÇÃO DO JARGÃO VERBORRÉICO.

Nas afasias fluentes, e em particular na afasia de Wernicke, existe um

aumento do débito com autêntica verborréia e numerosas parafasias fonêmicas e
semânticas e neologismos, que junto com distúrbios da sintaxe tornam altamente
incompreensível o discurso do afásico.

O turbilhão verbal trás pouca informação porque é afetada a relação símbolo-

sentido. O paciente não é consciente de suas dificuldades, assim em primeiro lugar
deve-se procurar diminuir a anosognosia, podendo neste caso, utilizar gravações
em fita cassete. O objetivo fundamental da reabilitação é limitar a produção verbal
e dota-la de significado, para isto, deve-se restabelecer a passagem do automático
para o voluntário, ou seja, o caminho inverso ao realizado na afasia de Broca.

Na primeira fase se utilizam tarefas não verbais, baseadas em instruções

verbais que devem ser observadas. O reeducador deve ser visto como interlocutor
e também deve perceber adequadamente o material. São úteis os jogos de salão:
baralho, dominó, em que existem normas que regulam a interação entre os dois
participantes. As indicações verbais tornam-se mais compreensíveis mediante a
repetição e o contexto. Inibe-se a verbalização do paciente, que deve se expressar
através de suas ações e palavras com sentido.
Posteriormente, trabalha-se com séries verbais automatizadas, como as dos
números, com apoio perceptivo para reforçar a relação signo-significado. Mobiliza-
se a seriação, (dizendo-as ao contrário, de três em três, achar o dobro, etc.). Da
mesma forma convém realizar exercícios aritméticos, onde se tenha que extrair um
elemento do conjunto dos números; pode-se começar pela multiplicação, na qual
persistem dados de memória remota... São úteis as histórias matemáticas simples,
que o paciente tenta ler, são a ele explicadas pelo terapeuta, e deverá tentar
resolvê-las através de operações adequadas.
Mais tarde, passa-se à classificação de elementos segundo a esfera
semântica, que costuma estar parcialmente conservada (sabe que o cachorro é um
animal, mas não que tipo de animal). Oportuniza-se a classificação de imagens em
função de um só dado (frutas, animais, veículos), logo em função de critérios mais
específicos (animais de quatro e duas patas, veículos terrestres e marítimos, etc.).
Também se trabalha a observação de diversos aspectos de um conceito
(utilidade, material, forma, cor, etc.) e a realizar classificações sucessivas em função
das solicitações do fonoaudiólogo.
Logo se poderão construir classificações hierarquizadas, nas quais se
evidenciam relações de semelhanças e diferenças e estabelecem-se subclasses.
Após haver trabalhado com o material, pode-se pedir ao paciente que evoque os
elementos de uma classe, que tente defini-los (definição descritiva, funcional e por
último conceitual) ou que os integre em frases referidas ou não no material gráfico.
 Deve-se refrear a verborréia através de gestos e voltar atrás quando o expressado
pelo paciente não seja claro. A demanda de maior precisão e exatidão redundaram
na clarificação dos elementos da frase: quem. Que fez. Porque?
Para dotar de sentido as unidades lingüísticas, estas são analisadas através das
diferentes transposições:
Audiofonatória: repetição, soletração.
Visofonatória: leitura, soletração.
Audiográfica: ditado
Visográfica: cópia

Trabalha-se com a repetição, a leitura em voz alta, a escrita, para que se

reforcem mutuamente e tornem evidentes as relações entre o signo e o sentido que
transmite, integra-se o adquirido em um diálogo, conduta de interação social e na
qual é básica a compreensão do que é expresso pelo outro.
Byans e Poncet (1979) elaboraram uma metodologia eficaz para a supressão
da redução da linguagem expressiva na afasia motora transcortical. Consiste em
elaborar um quadro com perguntas (a quem se refere, que lhe acontece, por que
acontece Isso?) escritas com diferentes cores e com uma determinada organização
espacial que facilite a sua memorização. O paciente tenta fazer relatos seguindo
este esquema, o qual vai se retirando da sua visão. Finalmente quando o
interiorizou, prescinde dele. Em nossa prática temos utilizado esta metodologia para
apoiar as primeiras tentativas de discurso em casos de afasia sensorial, entretanto
realizamos uma adaptação, mostrando sucessivamente as perguntas (por meio de
uma janela) para facilitar que o paciente estruture sua expressão verbal de forma
cada vez mais lógica e voluntária.

15.3. REABILITAÇÃO DOS TRANSTORNOS FONÉTICOS E FONOLÓGICOS:

No âmbito da palavra podem produzir-se transformações afásicas de

diversos matizes. Uma delas consiste na alteração e deformação dos fonemas, com
evidentes dificuldades para a pronúncia e busca trabalhosa do ponto articulatório: é
a síndrome de desintegração fonética. Pode aparecer como um sintoma principal,
como na afasia de Broca, na qual coexiste com outros elementos patológicos, ou
apresenta-se isoladamente configurando a anartria pura.
O segundo transtorno supõe a transformação das palavras por substituição,
omissão ou deslocamento de fonemas; ainda que estes sejam pronunciados e
encadeados sem dificuldades articulatórias. Falha a seleção do fonema adequado,
a linguagem do paciente caracteriza-se por parafasias fonêmicas. Este fenômeno
forma parte da afasia de Wernicke e é a característica principal da afasia de
condução.
Convém distinguir entre ambos os transtornos porque implicam abordagens
terapêuticas muito diferentes. Na desintegração fonética pode predominar uma
disfunção parética, distônica ou dispráxica. Há fenômenos de ensurdecimento, de
nasalização, de oclusão, de avanço do ponto articulatório. As transformações
seguem a lei da simplificação, pelo que têm um caráter relativamente previsível. O
paciente está consciente de suas falhas e são abundantes as condutas de
aproximação fonética, modificando traços para conseguir o fonema desejado (o
transtorno se produz no âmbito da terceira articulação da linguagem).
 Ao contrário, as transformações fonêmicas são totalmente Imprevisíveis, são
abundantes os neologismos e mudanças de fonemas assistemáticos. Perde-se o
domínio dos traços distintivos dos fonemas, alterando-se a segunda articulação da
linguagem (a seleção e encadeamento de fonemas para constituir monemas). Os
fonemas, produzidos sem dificuldade, perderam o valor de traços distintivos dos
significantes para representar significados diferentes. Esta desconexão afeta o
significado que pelo contrário, se conserva na síndrome de desintegração fonética,
devido as enormes dificuldades para fazer surgir o significante adequado.

15.3.1.Transtornos fonéticos: Alteração da execução articulatória

Nos pacientes com afasia de Broca é multo freqüente a existência de uma
apraxia bucofonatória, que será trabalhada especificamente antes de serem
Iniciadas as tarefas propriamente verbais. Utilizam-se exercícios de imitação e de
realização de gestos dada uma ordem; no princípio se usam facilitadores (guia de
língua, espelho no qual se refletem o afásico e o fonoaudiólogo, vela para assoprar,
etc.), mas se tenta chegar ao gesto voluntário sem a necessidade de apoio
contextual, realizar-se-á ginástica articulatória até automatizar as posições dos
distintos órgãos fonatórios. Trabalham-se gestos precisos para a emissão de
fonemas, como assoprar, oclusão de lábios, pôr a língua em posições especificas.
A seguir emitem-se onomatopéias e se tenta expressar estados de ânimo através
da entoação. Posteriormente articulam-se vogais de forma sustentada, subindo e
descendo a intensidade, trabalhando com ditongos, distinguindo entre emissões
curtas e longas (pode-se fazer ler um código gráfico). As consoantes serão
distinguidas por seus traços característicos: ponto, modo e tempo de articulação,
sonoridade, nasalidade. Buscam-se palavras onde a consoante esteja em
diferentes posições: no início, no fim, no meio. Os grupos consonantais apresentam
dificuldade especial e devem se apoiar em consoantes perfeitamente assimiladas.
Neste momento pode-se tentar a produção simultânea de grupo de traços, ou seja,
fonemas. Convém levar em consideração as regras lingüísticas e ontogênicas para
facilitar a reaquisição: as vogais antes das consoantes, as oclusivas antes das
fricativas e os sons com ponto de articulação externo antes dos que os têm interno.
É útil aproveitar os eventuais erros, reproduzindo o fonema emitido por engano, que
se Integra em uma nova gama de aquisições. O erro pode Informar as estratégias
a serem seguidas pelo paciente. Como facilitadores se utilizam ao mesmo tempo o
modelo do fonoaudiólogo, sua exageração mínima, e em alguns casos um gesto
manual associado a cada som, para chegar à repetição e a leitura sem ajuda. I; Não
se exige a perfeição articulatória, já que o objetivo é só restabelecer I' a
Inteligibilidade do enunciado. Devem-se evitar as palavras complexas ou longas,
substituindo-as por sinônimos. Interessa aumentar o vocabulário levando em conta
as dificuldades e motivação do paciente, assim como a resposta do "entorno". Ao
conseguir-se uma expressão compreensível se abandonam os exercícios de
articulação para se dedicar por Inteiro aos outros aspectos da linguagem, ainda que
ocasionalmente se retome a eles. No momento em que puderem discriminar vários
fonemas, se combinam em seqüências que formem palavras e frases. Este
encadeamento, silábico inicialmente, se produz com o menor gasto de energia
possível (principio da coarticulação): a consoante e a vogal compartilham o maior
número possível de traços. Progressivamente elas se diferenciam, o que exige um
rápido deslocamento dos órgãos articulatórios e um gasto notável de energia
muscular. Unicamente através da repetição de exercícios se atingirá uma mínima
automatização (o paciente deve superar a fase de pronunciação consciente e
voluntária para alcançar a fala espontânea). Em toda sessão deve-se realizar uma
progressão de exercícios de dificuldade crescente, mas convém terminá-la com um
fácil, com elementos muito diferenciados e trabalhados para que atue como
reforçador. Todo exercício passará pelas fases de aquisição, fixação, generalização
e transferência. O aumento da possibilidade de erro deve ser paralelo ao incremento
da capacidade discriminativa do afásico.
A prosódia costuma estar especialmente alterada na afasia de Broca: há erros de
acentuação, alongamentos e encurtamentos que desfiguram a expressão e dão um
sotaque estrangeiro. É muito improvável a recuperação da prosódia normal, deve-
se tentar diminuir a disprosia. Os exercícios devem ser realizados com o aparelho
bucofonatório relaxado, reduzindo a velocidade e a longitude da frase. São
adequadas as poesias breves, os diálogos, acentuando a prosódia (interrogativas,
negativas, exclamativas); podem ser indicados com símbolos às modulações da
voz. É conveniente se fazer exercícios de encadeamento vocálico, de acentuação,
de leitura e repetição de frases dando-se a elas diferentes sentidos (alegria,
surpresa, ira, etc.). Serão estuda-dos os sinais de pontuação, apoiando-os com
gestos nos primeiros momentos.

15.3.2.Transtornos fonêmicos:

As alterações fonêmicas constituem o sintoma principal nas afasias de condução

e é um dos mais evidentes na afasia de Wernicke. Podem aparecer também na
afasia de Broca acompanhando as alterações fonéticas.
Produzem-se transformações imprevisíveis, mudanças variáveis. Os fonemas são
produzidos sem dificuldade, mas perdem o valor de traços distintivos dos
significantes em relação aos significados. São alterações em nível da segunda
articulação da linguagem. É freqüente achar alterações fonológicas
sem dificuldades articulatórias, mas não o contrário. Nas alterações fonêmicas, ao
contrário das fonéticas, deve-se exigir a perfeição articulatória, persistindo até que
o paciente consiga um fonema claro e adequado.
As transformações fonêmicas, ao Inverso que as fonéticas, são pouco previsíveis,
com que não se pode fazer programas específicos de reabilitação. Predomina as
antecipações, perseverações, o acréscimo de sufixos. São abundantes as
transformações de palavras longas ou de complexa estrutura fonêmica (com grupos
consonantais, pares de fonemas similares, etc.), em significantes de paradigma
amplo e em sintagmas complexos. Nas fases iniciais da Afasia de Wernicke há
Anosognosia. À medida que são superadas aparecem condutas de "aproximação
fonêmica", correções sucessivas que se produzem ao diminuir o número de
neologismos e ao se tornarem semelhantes à palavra substituída.

Automatizam-se a seleção e discriminação audioverbal, elaborando um "dicionário"

de palavras significativas para o paciente (relacionadas com seus interesses,
profissão, etc.). Analisam-se os fonemas de cada palavra observando as posições
articulatórias e os traços fonêmicos. Utilizam-se facilitadores visuais sinestésicos.
Introduz-se o valor semântico do som mostrando-se palavras que só se diferenciam
pelo fonema inicial, que o afásico nomeará, discriminará e repetirá. É útil dividir os
termos longos em sílabas e trabalhá-las de forma independente até que sejam
dominadas. Posteriormente se pede a nomeação de palavras não analisadas
previamente, apoiando o paciente com facilitadores nas primeiras tentativas. Mais
adiante se trabalha com frases, completando as omissões, o que requer uma
seleção de fonemas (eixo paradigmático) e sua posterior combinação (eixo
sintagmático). Trabalham-se também as relações sintagmáticas, através do soletrar
ou da explicação da seqüência da ação (como se encaderna um livro, ou a
evocação de uma fábula). O ordenamento de histórias em quadrinhos, captando as
relações causais e verbalizando-as, possibilita uma expressão verbal complexa e
organizada.
Por último, a discriminação fonêmica consolida-se com a transdução audiográfica e
escrita para o ditado, e a visoverbal com leitura em voz alta. Em ocasiões a leitura
automática está conservada, mas perdeu-se a relação com o plano semântico, por
isto deve apoiar-se em material gráfico e oral.
Só em fases finais de reeducação se trabalharão palavras com a mesma unidade
em posições distintas, já que apresentam grande dificuldade. A leitura costuma
estar mais preservada do que a repetição e do que a escrita para o ditado.

15.4.REABILITAÇÃO DAS ALTERAÇÕES LÉXICAS

Na afasia, a diminuição do léxico se expressa através de uma variada

sintomatologia: omissão do termo na anomia, uso de palavras prediletas (termos
vagos e genéricos como, "coisa", "Isto"); criação de neologismos ou de
"telescopages” (no termo sem uso de aspas) (fusão de dois lexemas, como em
CARNIVAL, termo usado por um dos nossos pacientes ao definir "cachorro" e que
supõe carnívoro + animal), e, sobretudo substituições ou parafasias, entre as quais
distinguimos as fonêmicas (cardeira x carteira) das verbais, e entre estas, as verbais
morfológicas (pato x passo) das verbais semânticas (colher x garfo) em que as
substituições produzem-se por proximidade no campo semântico.
Na reabilitação das alterações lexicais deve-se considerar a fisiopatogenia; nas
afasias de Broca e de condução as dicas são um excelente facilitador.
Pelo contrário, na afasia de Wernicke não são úteis já que a debilidade do i nexo
entre significante e significado leva a substituições aleatórias não percebidas pelo
paciente.
Convém preparar um vocabulário básico considerando a freqüência do uso das
palavras e sua utilidade prática em cada grupo sócio-cultural. Mas deve adaptar-se
aos Interesses de cada paciente selecionando termos de grande valor semântico
para ele, aumentando assim a motivação e, portanto a eficácia das sessões.
Ao Iniciar o programa, para atualizar o léxico, convém recorrer ao apoio
perceptivo: imagens e objetos que supõem uma representação icônica do
significado a que se refere; progressivamente vai se suprimindo este facilitador, para
que o paciente chegue a evocar os termos a partir da estimulação verbal (diálogo)
ou inclusive em forma voluntária no decorrer de um monólogo. Posteriormente,
ampliam-se às tarefas com a Intervenção da leitura e da escrita, que acrescentam
um novo código, significantes distintos e permitem referir-se a significados de
caráter abstrato (amor, vida, alegria, mentira).
A organização da palavra como uma matriz multidimensional complexa supõe
funções de classificação, de Inclusão de uns conceitos em outros. É mais provável
a atualização dos termos que designam uma realidade conhecida e estruturada do
que a evocação de palavras isoladas. Por Isso quando se detectam falhas em
estruturas lógicas convém realizar exercícios de classificação, inicialmente de
classes multo distantes (como animais e veículos) alcançando depois matizes de
maior complexidade. O paciente deverá nomear cada uma das classes e subclasses
com que trabalha (móveis, utensílios, roupas de vestir, partes do corpo, alimentos,
profissões, esportes, frutas, flores, etc.). Em ocasiões deve trabalhar previamente o
léxico a nível receptivo através de tarefas de designação. O paciente deve conhecer
o sentido exato de substantivos, adjetivos, verbos e advérbios como pré-requisitos
para poder usá-los. A demonstração de reconhecimento pode ser tanto o mostrar a
imagem adequada como o esboço de uma mímica representativa. É útil trabalhar
os adjetivos por pares de antônimos (feio-belo, alto-baixo).
O primeiro nível de reeducação léxica propriamente dita consiste na
denominação de um vocabulário funcional, composto por palavras de uso freqüente,
"representáveis" e semanticamente diferenciadas. Apresenta-se ao paciente de
forma reiterada séries de imagens e se oferece o facilitador necessário para que
consiga denominar a maioria de Itens. Progressivamente, amplia-se o material e
sua complexidade; denominar partes de objetos (pulseira de relógio), discriminar
elementos do mesmo campo semântico (maçã-laranja) ou relacionados por
contigüidade (trem, trilho, estação, túnel) e abordar palavras menos usuais.
Também se passa a trabalhar unicamente com o rótulo do nome, que anteriormente
se apresentava com a Imagem.
Nas afasias de Broca deve-se prevenir o agramatismo, incluindo a seguir os
termos evocados em frases curtas, completas em nível gramatical. Frente a objetos
quebrados ou atípicos, elicia-se (expulsar) uma frase com maior facilidade. O
mesmo ocorre diante de cenas dinâmicas, complexas ou de rico conteúdo afetivo.
Uma vez adquirido um repertório léxico básico, se alcança o segundo nível que
tem como objetivo fundamental facilitar que uma palavra pressuponha a evocação
de outros termos relacionados com ela por diferentes nexos lingüísticos, ampliando
assim a capacidade para atualizar o significante adequado.
A seguir, expõem-se as possibilidades que em nossa prática demonstrou maior
eficácia:

Evocação: Pede-se ao paciente que denomine objetos de uma classe (frutas,

veículos). Logo se restringe o campo semântico (cítricos veículos aquáticos). Pode
se trabalhar a evocação por contigüidade, completando frases. Inicialmente,
reforçam-se algumas associações, agrupando desenhos (cachorro-osso, chuva-
guarda-chuva). Progressivamente se reduzirão as sugestões prévias, exigindo-se
adequação nas respostas que deverão constar em uma só palavra (não se
permitirão circunlóquios nem divagações). Pode-se trabalhar com associação livre,
solicitando ao paciente que diante de cada palavra que ouve, procure outra que
tenha relação objetiva com a mesma.
O trabalho de determinadas categorias semânticas incrementa a capacidade de
evocação de termos ainda não trabalhados, inclusive pertencentes a outras
categorias semânticas, pelos "efeitos de propagação".

Descrição: inicialmente, apresentam-se elementos estáticos e depois cenas

dinâmicas. Posteriormente, o estímulo será somente oral. Tenta-se atualizar (fazer
ressurgir o conhecimento) substantivos, adjetivos e em especial verbos.

Antônimos: É útil solicitar ao afásico que selecione numa lista, ou evoque, a

palavra que expressa o sentido oposto a que se lhe apresenta. Convém trabalhar
tanto com as oposições de caráter morfológico (legal-ilegal), como exclusivamente
semântica (ingênuo-astuto). Nos termos polissêmicos convém utilizar os diversos
antônimos: "constante (corrente elétrica) alternada", "constante (atitude)
inconstante".

Sinônimos: O paciente deve encontrar palavras que substituam o termo estímulo

em diferentes contextos (polissemia) ou que tenham um valor praticamente
equivalente: "prudência-precaução, moderação, previsão, comedido".

Derivados: Também se trabalha em nível morfológico ("livro-livraria-livreiro") ou

conceitual ("fazenda-costureiro-fábrica-patrão"), seguindo neste último caso um
questionário (matéria prima, agente, profissão, ação principal, etc).

Compostos: Neste exercício convém explorar os nomes técnicos que o paciente

tenha tido prévio conhecimento ("gota-conta gotas, gota a gota").

Paradigmas: Apresenta-se ao paciente uma frase incompleta e ele escolherá o

termo omitido, entre várias opções.

Definição conceitual: Inicialmente só se pede a classe a que pertence o termo

("cachorro": “animal’)”. Depois se solicita a característica distintiva dentro da classe
("barco": "veículo que anda na água"). Também é útil estabelecer semelhanças e
diferenças entre palavras porque obriga a atualizar as relações perceptivas e
conceituais e as palavras que as expressam.

Síntese e análise sêmica: Nos exercícios de análise sêmica enumera-se os

elementos ou traços da palavra/estímulo ("mesa" - “móvel, quatro patas -madeira").
A síntese sêmica pretende englobar em um só conceito a informação oferecida pelo
terapeuta ("vertebrado, sem patas, venenoso" - "serpente").

15.5.REABILITAÇÃO DAS ALTERAÇÕES SINTÁTICAS

A função sintagmática regula a combinação de monemas segundo critérios de

contraste para formar uma estrutura linear. A alteração da função de contraste
provoca anomalias morfossintáticas: contrações, antecipações, perseverações, etc.
Aparecem, fundamentalmente, dois tipos de fenômenos: -o agramatismo e o
paragramatismo.
 O agramatismo freqüente na afasia de Broca. Caracteriza-se pela simplificação
sintática e a supressão dos monemas gramaticais com a relativa preservação do
valor informativo. Detectam-se dificuldades de compreensão quando o significado
não se deduz do contexto ou da recombinação 16glca dos principais elementos
léxicos, já que as regras sintáticas perderam sua função. Os pacientes usam
estratégias, como a de dar sempre o papel de agente a um elemento "animado" e
que seja compatível com a ação.
O Paragramatismo aparece nas afasias de Wernicke e de condução. Caracteriza-
se por transgressões sintáticas de caráter totalmente imprevisível, como o uso
inadequado das preposições ou omissão dos elementos fundamentais da frase; se
altera por completo o sentido da mesma, sem que o paciente seja capaz de
percebê-lo. Estas alterações são especialmente evidentes na linguagem escrita.
Existem certos princípios gerais na reabilitação dos transtornos agramaticais e
dissintáticos, que a seguir citaremos.
É útil apresentar uma ordem lógica e progressiva das dificuldades: deve-se partir
do simples para o complexo, do concreto ao abstrato. Portanto, convém aprofundar
nas regras sintáticas, antes que nas morfológicas, mais conceituais. Começa-se
recuperando as expressões mais habituais. Trabalha-se primordialmente com o
diálogo por ser o tipo de comunicação mais usual.
Deve-se protelar o estudo dos tempos verbais condicional e subjuntivos até que
o paciente domine o indicativo e o imperativo. As frases negativas precisam da
consolidação prévia das afirmativas. As construções passivas não devem ser
introduzidas antes de etapas mais avançadas da reabilitação; pode achar-se um
facilitador usando como sujeitos passivos elementos inanimados, enquanto que o
agente falante é animado: "a mesa foi partida pelo lenhador".
É importante descartar erros de compreensão semântica através de exercícios
de designação da imagem a que se referem enunciados aparentemente
semelhantes (com os mesmos verbos e substantivos, mas que mantém entre si
diferentes relações sintáticas).
No princípio do programa de reabilitação do agramatismo, se utilizarão múltiplos
apoios: métodos audiovisuais, contexto verbal, logotipos (códigos visuais para
cartões) ou símbolos. Estas formas de ajuda irão sendo reduzidas à medida que o
paciente recupere a organização gramatical do discurso.
Devem-se utilizar múltiplos métodos de estimulação, através de diferentes
modalidades sensoriais, e sugerir um grande número de tarefas para evitar as
aprendizagens estereotipadas que seriam ineficazes nas interações comunicativas
(verbais) da vida cotidiana. Exige-se certa automatização das construções mais
comuns, mas por isso mesmo se aumentará a flexibilidade diversificando as
situações/estimulo.
Recorre-se à expressão escrita para fixar as melhoras que se produzem. Esta,
além disso, permite realizar grande número de tarefas sem controle direto do
reabilitador.
É útil o uso de canções e versos, já que os elementos rítmicos facilitam a
memorização dos sintagmas. Também são adequados os jogos de salão que
exigem do paciente verbalização e ordens que a seguir se configuram em ações.
15.5.1.Agramatismo na afasia de Broca
Na reabilitação do agramatismo é imprescindível apresentar uma série
sistemática de dificuldades. Diferenciam-se certas fases, no processo reabilitador,
em função do nível de dificuldade e a quantidade de apoios oferecidos ao paciente.

Primeira fase: Trabalho com frases simples, constituídas por sintagmas nominais,
sintagmas verbais e sintagmas preposicionais. O paciente deve enunciar a frase
frente à imagem ou pergunta do reeducador. Esta deve ser unívoca, nem
demasiado vago, nem tão concreta que possa ser respondida com uma palavra.
Logo se trabalham situações no eixo pragmático, alterando os diversos elementos
(sujeito, verbo, objeto), e, portanto o sentido da frase. Posteriormente se
relacionarão estes conjuntos de sujeitos e predicados até se constituir uma ampla
rede semântica, que será representada esquematicamente e servirá para a
elaboração de parágrafos com elementos comuns.

Segunda fase: Acesso às relações sintáticas entre frases; orações compostas.

Amplia-se o estímulo a uma série de cenas relacionadas, as quais o paciente deverá
descrever expressando as relações entre elas. O terapeuta dá apoio por meio de
perguntas nas quais vai Introduzindo termos que determinam relações sintáticas:
preposições que marcam casos, conjunções, orações subordinadas. Encoraja-se o
paciente, para que chegue a realizar por si mesmo um complexo processo que
consiste em:

a) Captar o significado global de uma lâmina ou texto.

b) Elaborar um plano geral, utilizando-se componentes significativos, suas
conexões e, as palavras mais significativas para expressá-las.
c) Elaborar frases sobre cada ponto do planejamento.

A principio o reeducador trabalha cada ponto especificamente, analisando os

elementos significativos, oferecendo um apoio perceptivo externo (código visual,
cartões). O paciente aos poucos vai se acostumando a este procedimento até
chegar a interiorizá-lo e a aplicá-lo espontaneamente e para a expressão de suas
próprias idéias, sem apoio externo.
Será útil o emprego da "conjetura criativa", fazendo com que o paciente forneça,
por sua própria Iniciativa, a informação omitida (pedir que sugira o desenlace de
uma história incompleta).

Terceira fase: Consolidação das relações sintáticas em uma narração. A esta

altura, o paciente deve ser capaz de narrar ou descrever por si só histórias
complexas, procurando evidenciar os diversos elementos e as relações entre eles.
Deve concatenar as diferentes frases, unindo-as adequadamente através de
conjunções e preposições. Se for necessário se retomará o significado destas
últimas por meio de orações simples e desenhos que procurem dar forma ao seu
significado.

Nos últimos estágios se pede ao paciente que narre algo memorizado

previamente (fábulas) ou vivenciado (experiências pessoais). A progressiva
diminuição das facilitações conduz a uma expressão autônoma, e sintaticamente
complexa, ao final desta fase.

15.5.2.Paragramatismo na Afasia de Wernicke e na Afasia de Condução:

O paragramatismo é menos sistemático que o agramatismo. Visto que as

transformações produzidas são imprevisíveis, não se parte de um programa prévio
de reabilitação. Trabalham-se sucessivamente os déficits que cada afásico
apresente. Não é tão necessária a graduação da dificuldade, nem afiançar todo o
novo conhecimento sobre outro anterior.
Na afasia de Wernicke, muitas transformações paragramaticais desaparecem ao
aumentar a evocação léxica (por exemplo, mediante a repetições de artigos e
adjetivos determinativos). Será útil incidir no uso de monemas gramaticais, como
preposições, pronomes pessoais, conjunções coordenativas e subordinativas,
relativos, etc. O problema do paciente não se apresenta em nível da produção
destas formas e sim na sua correta seleção. Falha, por exemplo, a escolha dos
tempos verbais e as concordâncias de gênero e número.
A reabilitação compreende as últimas etapas do programa citado para o
agramatismo, trabalhando-se os mesmos materiais em forma diferente, incidindo na
correta eleição entre várias alternativas.
Na afasia de condução aparecem falhas especialmente a nível morfológico, o que
faz pensar que seja resultado de uma alteração específica da morfossintaxe,
diferente do agramatismo. Estes pacientes são os únicos afásicos que produzem
erros importantes de morfologia, com falhas na conjugação dos verbos ("eu estive
estudando" "eu estive estudando").
A reabilitação consiste em buscar frases que introduzam a forma correta das
construções falhas. O paciente as lê, as repete e as evoca, oralmente e por escrito.
São úteis os exercícios de escolha múltipla, completar frases e a correção de erros
eventuais nas produções orais e escritas do reabilitador, preparadas para efeito,
incorporando falhas do paciente que tenham sido exaustivamente trabalhadas.
Deve-se dar grande importância à expressão escrita, na qual aparecem construções
paragramaticais que já tenham sido superadas a nível oral.

15.6.REABILITAÇÃO DAS ALTERAÇÕES NA COMPREENSÃO DA

LINGUAGEM ORAL:
Produz-se certa alteração na compreensão em todas as afasias, entretanto é no
aspecto da recuperação espontânea onde se apresenta maior benefício. A
gravidade da alteração na compreensão é o traço mais característico da afasia de
Wernicke e da afasia global e, sua remissão só é possível mediante uma
reabilitação específica com vistas a superar a agnosia e a verborréia. Nas afasias
de Broca e de condução, a compreensão está menos afetada que a expressão
verbal e costuma apresentar uma remissão espontânea, que aumenta no decurso
da reeducação.
15.6.1.Transtorno gnósico da compreensão verbal

Fracassa a análise auditivo-articulatória do ouvido devido a alterações fonêmicas

que originam a desestruturação do vocábulo. Afeta fundamentalmente a terceira
articulação.
O prognóstico do quadro está em função da Intensidade da surdez verbal, que se
for total torna praticamente estéril todas as terapias. Têm melhor prognóstico as
lesões limitadas ao lóbulo temporal esquerdo do que as bilaterais.
É imprescindível o apoio na representação gráfica dos sons (escrita, gráficos do
ponto de articulação) e em aferências visuais e proprioceptivas (vocalização diante
de um espelho, comprovação das vibrações vocálicas). O objetivo da reabilitação é
restaurar a capacidade para discriminar os significantes sonoros.
Inicialmente se trabalham vogais e séries de vogais. Logo monossílabos,
pertencentes ao mesmo paradigma e com poucos traços em comum (ba-pa).
Passa-se a fonemas que apresentam maior semelhança, diminuindo-se o número
de traços em oposição (ba-pa). Posteriormente, valoriza-se a discriminação entre
segmentos de maior longitude (pala-bala, cana-caixa, mesa-pesa). Procura-se que
o afásico tome consciência das oposições fonêmicas recorrendo a qualquer
facilitação que seja eficaz, como a visualização da práxis fonatória, a repetição dos
sons, a leitura dos fonemas enquanto o reabilitador os pronuncia, a gravação de
fitas cassete e a escrita do ditado. Assim vão se consolidando de forma sistemática
as diferentes combinações fonéticas. Em caso de haver erros, deve-se trabalhá-los
recorrendo-se à reversibilidade: se o paciente diz "ba" ao ouvir "pa" faz-se que
busque a ficha "pa" e a leia. Logo se lhe apresenta "ba" e se destaca as diferenças.
Progressivamente vai-se reduzindo o recurso de fichas escritas.
Mais tarde se trabalha com a designação, com palavras e inclusive frases curtas.
Inicialmente se emprega um número reduzido de fichas que devem ser bastante
diferenciadas (mostrar "taça" em "taça" - “mão"). Passa-se logo aos significantes de
maior proximidade fonética ("pala" - "bala"; "fonte" - “ponte"; "galo" - “calo") que
exigem uma discriminação mais aguçada por parte do paciente. Deve-se evitar que
ele se apóie na leitura dos lábios do reeducador quando for capaz de realizar uma
discriminação exclusivamente auditiva, mas nas etapas anteriores esta facilitação é
permitida.
Logo se trabalham as transposições audiofonatórias e audiográficas, passando-
se do código oral ao escrito e vice-versa. Trabalha-se a leitura em voz alta, a escrita
do ditado e a repetição. As oposições fonêmicas em nível de palavras são colocadas
primeiro na posição Inicial ("pata" - “bata"), logo na: final ("mas" - “mar") e por último
intermediária ("caminho" - “cassino").

15.6.2.Transtornos Psicolingüísticos da Compreensão Oral

É a perda da capacidade para aprender o significado das palavras e as

construções sintáticas.
A reabilitação é iniciada pedindo-se ao afásico que designe objetos ao ouvir o
nome dos mesmos ou uma breve frase. Inicialmente se trabalha com i conceitos
distantes, passando-se logo à discriminação dentro de um campo; semântico. A
seguir pede-se que denomine os componentes de um todo, que' cite elementos
relacionados por contigüidade. Trabalham-se também relações lógicas a partir da
classificação de imagens em grupos conceituais (móveis, veículos)
progressivamente mais específicos, aos quais os afásicos devem colocar etiquetas
com o nome adequado.
O passo seguinte será procurar identificar, designar e denominar um objeto depois
de ouvir uma definição ou descrição. Em continuação deve designar ações
enunciadas pelo reeducador no contexto de uma frase. Exige-se cada vez maior
trabalho discriminativo, apresentando-se frases que têm sujeito, verbo ou
predicados. Para este exercício são muito úteis as imagens de F. Nathan (Jeu
d'images mobiles. De I'image a Ia langue).
Posteriormente se empregam ordens mais complexas que requeiram a análise
das relações sintagmáticas. São trabalhadas as preposições que indicam relação
espacial ou que tem caráter causal, os qualificadores morfológicos de gênero e
número, os pronomes, os relativos ("toca o livro com a chave" - "toca a chave com
o livro"). São freqüentes as confusões por reversibilidade. Se isto acontecer, deve-
se realizar exercícios de discriminação sintática (identificar a imagem
correspondente à "o gato persegue o cão" quando está i misturado com outras como
"o cão persegue o gato", "o cão persegue o gato", "os gatos perseguem o cão"). Por
último, se trabalha a compreensão de frases concatenadas e a informação implícita
(conotações). Aplicam-se os indicadores de relações determinadas (comparativas,
concessivas, causais, relativas) a construções mais extensas e complexas. O
paciente analisa uma história, apoiado pelo reabilitador, que faz perguntas,
procurando captar a estrutura profunda através do estudo da superficialidade. É útil
trabalhar com o paciente textos absurdos, nos quais, mediante significantes
corretores se expressa um significado impossível. Podem ser trabalhados os
aspectos mais abstratos da linguagem -interpretação de provérbios, fábulas, jogos
de palavras -se já eram do conhecimento do paciente antes do transtorno
lingüístico.

15.6.3.Alterações na Retenção da Informação Auditiva (Falha Acústico-

Amnésica):
Supõe a habilidade de reter um enunciado longo. Aparece na afasia de condução
e na afasia acústico-amnésica. A reabilitação deve ser encaminhada para o reforço
das associações visuais e das palavras e frases, visando a amplas zonas do córtex
posterior. Também se deve aumentar os intervalos entre os estímulos para diminuir
a inibição proativa (fator recency) ou retroativa (fator prlmacy) e possibilitar o
aumento da fixação dos elementos. Convém fazer exercícios de retenção de séries
curtas, de duas ou três palavras, com repetição imediata. Logo se acrescenta um
tempo breve de latência, que se aumenta à medida que melhora a retenção.
Também se incrementa o número de itens da série.
Deve-se realizar transposições entre vários analisadores: memorização de
estímulos visuais que se expressam verbalizados, ou retenção de palavras ouvidas,
cuja imagem tenha que ser assimilada, etc.
Será vantajoso o apoio em memorizações prévias que constituem automatismos
(números, dias da semana). O paciente ouve alguns de seus elementos, procura
visualizá-los e logo deve reproduzir a série.
 Inserem-se palavras em uma rede de conexões semânticas (uso do objeto, de
que é feito, semelhanças e diferenças com outros semelhantes). Este esquema
serve para visualizar e facilitar achar a palavra em momentos posteriores.

15.6.4.Alterações na Compreensão por Falta de Atenção e Atitude

Confabulatória:

A substituição do processo decodificador produz-se pelas elaborações do

paciente, conjeturas em função de seu estado emocional e com nulas
probabilidades de responder a mensagem ouvida. É uma patologia típica das lesões
frontais. Os transtornos deste tipo são de difícil reabilitação já que não se dá a
análise consciente da informação.
Uma dificuldade adicional é a anosognosia do paciente, freqüentemente
acompanhada de uma atitude receosa para com o reabilitador. É proveitoso
empregar métodos condutistas, ignorando-se as confabulações e reforçando, com
algum prêmio material, as respostas que indiquem atenção nas verbalizações do
interlocutor.
Deve-se procurar frear as associações irrelevantes reforçando-se as relações
entre o verbalizado pelo paciente e algum material gráfico (desenho ou escrita) e,
dizendo "não" de forma contundente cada vez que o paciente saia do tema. Pode-
se lhe dar a ordem de assinalar os elementos informativos principais na segunda
vez que ouça um relato, premiando-o em cada êxito.
Pode-se empregar jogos de mesa para potencializar a motivação do afásico e,
manter seu interesse no diálogo e no desenvolvimento da competição.

15.7.REABILITAÇÃO DOS TRANSTORNOS DA EXPRESSAO ESCRITA

Na maioria dos quadros afásicos se dão alterações na compreensão e realização

da linguagem escrita. A recuperação espontânea destas funções é escassa, e por
isso requer exercícios específicos de reabilitação.
As alterações da escrita podem-se dar em nível de suas três articulações, como
ocorre na afasia de Broca, ou somente na segunda e na primeira, respeitando o
grafismo. O trabalho reabilitador deve ser planejado de forma específica para as
alterações da terceira articulação e segunda. Ao contrário, em nível de primeira
articulação, tanto os transtornos por seleção (léxicos) como por combinação
(alterações da morfossintaxe) são trabalhados simultânea-mente na linguagem oral
e na escrita.

15.7.1.Alterações do Grafismo (Terceira Articulação)

Infelizmente, os quadros afásicos são acompanhados de hemiplegia ou
hemiparesia direita. Se a afetação da mão direita for grande e não for previsível uma
evolução satisfatória, deve-se iniciar a aprendizagem com a mão esquerda, o que
é mais fácil quanto menos lateralizado estiver o paciente (ambidestrismo).
Trabalham-se praxias cada vez mais finas até se chegar a exercícios
grafomotores, com um lápis de tamanho grande e menos duro. Passa-se de
garatujas, linhas, figuras geométricas ao traçado de letras e números. São úteis os
exercícios de contorno de letras, seguindo-se uma progressão (letras de traçado
contínuo antes que descontínuo as que mantém a mesma direção antes das que
mudam). Convém trabalhar com letra cursiva, ainda que a leitura seja feita em letra
de Imprensa. As letras trabalhadas são empregadas inicialmente na cópia servil
(com excessivo rigor de modelo) de letras e, posteriormente, de palavras
conhecidas. Mais tarde passa-se o ditado de letras, com apoios verbais e a
possibilidade de consultar um abecedário em cursiva. Quando o paciente possa
dispensar de forma quase automática as letras, suprimem-se estas facilitações.

15.8.REEDUCAÇAO DOS TRANSTORNOS DA COMPREENSAO DA

LINGUAGEM ESCRITA
No campo da leitura podem se dar alterações em diferentes níveis. Encontramos
fundamentalmente, como na expressão verbal, uma perturbação de caráter gnósico
(cegueira verbal, alexia agnósica) e outra de caráter psicolingüístico, a alexia
afásica.
Na maioria das ocasiões coexistem falhas agnósticas e afásicas, mas tanto a nível
teórico como prático é de proveito se estabelecer diferenciações entre as formas de
abordagem a ambos os casos.

15.8.1.Reabilitação da Alexia Agnósica:

Deve-se trabalhar o reconhecimento das letras, empregando-se como facilitação

inicial a aferência proprioceptiva (grandes movimentos para desenhar as letras no
ar, reconhecimento pelo tato de letras em relevo ou em lixa). Começa-se a trabalhar
com grafismos bem diferenciados a nível ótico, para se aumentar à semelhança
progressivamente. Deve-se fazer muitos exercícios no trabalho de orientação
espacial.
Convém o estudo do alfabeto, pois permite o apoio em uma aprendizagem
consolidada. Deve-se permitir que o afásico repita e o explore visualmente para
encontrar a letra que busca, capacidade geralmente preservada na alexia agnósica.
É útil oferecer-lhe uma ficha com o alfabeto em cursiva e em letra de imprensa, para
que possa consultá-la nos exercícios de leitura. Na leitura emprega-se letra de
imprensa, mas na escrita a cursiva. A oposição entre maiúscula e minúscula não é
introduzida antes de se haver alcançado certa capacidade discriminativa entre todas
as maiúsculas.
Para se compensar a possível negligência do hemicampo direito, é de proveito
assinalar, com alguma cor, o final das linhas e exercitar a olhada da esquerda para
a direita. Também é indicado o emprego de uma tela com uma perfuração, que
permita a leitura de fragmentos, já que assim se organizam os movimentos oculares
e se evitam os freqüentes pular de linha.
É imprescindível trabalhar as agnosias associadas, como a de imagem ou de
cores.

15.8.2.Reabilitação da Alexia Afásica:

Segundo o tipo de afasia, os pacientes podem ler a nível mecânico, mas não
captam o significado da leitura. Não alcançam a estrutura profunda do texto. Em
outros casos falha a leitura de palavras pela deficiente estabilidade da relação
grafema-fonema. O paciente utiliza conjeturas e adivinhações para recuperar a
estrutura superficial. Também aqui, convém trabalhar a compreensão escrita junto
com a oral.
São úteis os agrupamentos entre Imagens e etiquetas escritas, aumenta-se o
material lentamente e, somente quando se domina o anterior. O paciente sobrepõe
a etiqueta à imagem, ou lê, e procura memorizar sua forma gráfica.
Trabalha-se com listas de palavras mais ou menos próximas a nível semântico,
insistindo-se, em alguns casos, na pronúncia correta, mas em geral centrando-se
unicamente na captação do sentido a partir d(l palavra escrita. Logo se relacionam
frases com Imagens ou cenas de historietas e se faz à seqüência correta destas).
É útil exigir do paciente a demonstração de que tenha entendido o que leu, para
o que são adequados os exercícios de execução de ordens que vão se tornando
mais arbitrárias à medida que aumenta a compreensão da leitura. Quando forem
dominadas as relações morfossintáticas dentro da frase e se consegue um
vocabulário de leitura amplo, pode-se passar ao trabalho de parágrafos.
São adequados os manuais de grande conteúdo plástico que se empregam para
a aprendizagem de uma segunda língua, devido a sua progressão sintática e léxica
racional.

15.9.TÉCNICAS TERAPÊUTICAS EM AFASIA:

15.9.1.TÉCNICAS PARA CONSEGUIR TRABALHO MUSCULAR

Essas técnicas não devem ser usadas se o paciente não puder repetir qualquer
palavra, se ele tiver qualquer fala que soe normal, ou mesmo um jargão expressivo.
São técnicas desenvolvidas para o período inicial de tratamento de severa lesão
sensoriomotora.
15.9.1.1.Para facilitar a fonação:

Alguns pacientes com severos comprometimentos sensoriomotores são

incapazes de produzir fonação voluntariamente, embora não haja paralisia ou
paresia evidente na musculatura. A fonação é fisiologicamente possível, mas o
paciente não consegue iniciá-la. O paciente tosse quando deseja limpar sua
garganta e a fonação involuntária ocorre quando ele ri ou chora. Entretanto, ele não
pode falar ou abrir sua boca e dizer, "ah” ao pedido do médico.
Primeiro o terapeuta deve falar ao paciente que ele não tem problemas com a
voz, que ele pode tossir ou emitir sons quando ri. O terapeuta deve explicar que o
único problema é que o paciente não pode produzir um som quando ele quer, mas
que isto virá com a prática.
Depois o terapeuta deve ficar em pé ao lado do paciente, colocar sua mão
firmemente sobre a laringe do paciente e dizer: "Faça pressão aqui”. Aperte firme.
Diga "ah" comigo. Agora.”A fonação nem sempre vem nas primeiras duas ou três
tentativas, mas o terapeuta repete o procedimento, encorajando o paciente a tentar
novamente. Tanto o estímulo auditivo como o tátil são importantes”.
A fonação quase sempre pode ser conseguida em uma sessão com este método.
Entretanto, se o paciente parece cansado ou desanimado, o terapeuta deve propor
suspender a sessão e tentar novamente no dia seguinte. O terapeuta não deve
desistir tão cedo, a menos que o paciente perceba que o terapeuta não espera que
o método funcione ou que o.paciente seja bem sucedido. Pacientes afásicos
necessitam da confiança do terapeuta em todos os momentos.
A primeira tentativa deve ser aprovada não importa o quanto inconsistente ela
seja. O objetivo é conseguir que o paciente produza um som voluntariamente. O
terapeuta deve dizer ao paciente que ele produziu um som, e que ele será capaz de
produzi-lo novamente.
O próximo objetivo é capacitar o paciente a produzir um som à vontade. Um
procedimento prático é fazer dez tentativas e então parar e descansar. Desta vez é
dito ao paciente: "Nós vamos tentar outras dez vezes. Se você obtiver um som em
dez tentativas, está bom por enquanto. Com a pratica, os resultados serão
melhores."
Quando o paciente puder produzir um tom à vontade, o terapeuta procede à
manipulação do som em sucessivas tentativas ele procura fazer com que o paciente
prolongue o som cronometrando a duração. Em seguida, ele trabalha para tentar
que o paciente fale cada vez mais alto. Não há beneficio particular em procurar que
essas dimensões cheguem ao limite máximo porque o paciente tem voz normal.
Quando ele puder prolongar a fonação por 10 ou 15 seg e produzir um tom
claramente audível, pode-se pedir ao paciente primeiro para abrir sua boca e dizer
“ah”, depois para fechar seus lábios e murmurar. Com o tom do murmúrio
(humming) pode-se trabalhar para obter variações em altura subindo e descendo a
escala, então murmurando uma canção familiar. Isso é mais ou menos tudo o que
se necessita fazer com a voz em lesões sensoriomotoras.

15.9.1.2.Movimentos de língua:

As técnicas que facilitam os movimentos de língua são destinadas a pacientes

que são incapazes de imitar movimentos de 1íngua voluntariamente, e que não
podem repetir por paralisia ou paresia da musculatura da fala. Elas podem ser
iniciadas tão logo o paciente possa murmurar uma canção familiar.
O terapeuta diz ao paciente para murmurar a canção com ele novamente, mas
desta vez para mover sua língua e tentar mantê-la se movimentando durante toda
a canção. O terapeuta acrescenta que não importa como a canção soe. O
importante é que a língua deve mover-se. O terapeuta ilustra cantando uma canção
com a sílaba "Ia" e mostrando ao paciente que a sua língua está se movendo. O
terapeuta deve cantar com o paciente, porém quando necessário ele interromperá
para dizer: "Mantenha a língua em movimento". A aprovação deverá ser dada
quando a língua se mantiver em movimento. Isto segue o princípio geral de que o
paciente deve saber que ele está trabalhando para alguma coisa, e que ele
consegue o que está tentando.
É uma boa idéia instruir o paciente a praticar movimentos de língua em volta da
boca toda vez que lembrar disso durante o dia.
Quando o paciente é capaz de movimentar sua língua, outros exercícios podem
ser usados para ajudá-lo a adquirir um controle mais específico. O paciente pode
algumas vezes ser capaz de assegurar a protrusão mantendo a lâmina da língua
alguns centímetros na frente dos lábios e tentando tocar a lâmina da língua nos
lábios, e então retrair sua língua através de um comando rítmico de "dentro-fora".
Depois se alterará a posição da lâmina da língua para ajudar o paciente a elevar e
abaixar a ponta da língua. Os movimentos laterais podem ser similarmente
induzidos.
Estes exercícios devem ser interrompidos tão logo se obtenha um movimento
relativamente controlado.

15.9.1.3.Movimentos de fala:

Tão logo o paciente possa iniciar a fonação, e mover a língua voluntariamente,

deve-se tentar obter padrões de fala articulada. Estes padrões estão organizados
no cérebro do adulto afásico e precisam somente ser reativados. Não há
necessidade de trabalhar individualmente para cada som e então tentar combiná-
los dentro de palavras. Para o adulto afásico isto é um procedimento artificial, e um
bom modo de atrasar a recuperação da fala é assegurar que ela seja elaborada e
pouco natural.
Estas também são técnicas facilitadoras. Elas se baseiam em padrões de
linguagem altamente estudados pela sua efetividade e com forte estimulação
auditiva. O objetivo é fazer o ouvido captar o mais cedo possível. Estas técnicas
podem ser usadas assim que haja voz e a língua se mova.
Uma técnica efetiva é o canto. Quando o paciente pode cantar uma canção
familiar com "Ia", ou qualquer coisa próxima disso, o terapeuta pode pedir-lhe que
tente cantar com palavras. Não importa como soe a canção, mas ele deve cantar
as palavras com o terapeuta quando ele puder. "Feliz aniversário" é uma boa
canção para iniciar. O terapeuta deve cantar mais forte que o paciente até que este
se recorde das palavras. Geralmente as palavras começam a surgir quase que
imediatamente e aumentam em sucessivas repetições. O repertório também
aumenta gradualmente.
Outra técnica é pedir ao paciente que conte até cinco com o terapeuta. Deve ser
dito ao paciente que não importa como as palavras soem, mas que ele deve
continuar. O terapeuta deve fazer padrão auditivo forte e ritmicamente. Na primeira
tentativa o paciente provavelmente não produzirá uma palavra inteligível, mas ele
irá, provavelmente, obter um padrão rítmico. Após várias tentativas começam a
aparecer aproximações de palavras talvez somente o som das vogais. As próximas
palavras começam cada vez mais a assemelhar-se aos estímulos. O terapeuta pode
então auxiliar uma vez ou outra e finalmente o paciente pode contar até cinco
inteligivelmente e sem auxílio. Então se pode ir até 10, 15, 20,30 e assim
sucessivamente.
A mesma técnica pode ser usada com os dias da semana ou então com as letras
do alfabeto. A princípio, não são usados os meses do ano, pois são muito mais
difíceis. O paciente estará apto a repetir palavras e frases longas antes de ser bem
sucedido com palavras de longos e complexos padrões auditivos e articulatórios.
Tão logo a repetição seja possível, as técnicas facilitadoras devem ser
interrompidas.

15.10.TÉCNICAS PARA A ESTIMULAÇÃO DA LINGUAGEM ORAL:

 As técnicas para estimulação da linguagem representam a estrutura da terapia da
afasia. Elas dependem de uma bateria de estimulação auditiva controlada e de
processos de "feedback" para as respostas obtidas. Ir
É necessário sempre iniciar ao nível em que a linguagem quebra para cada
paciente, e proceder sistematicamente do mais fácil para o mais difícil. O paciente
deve construir seu progresso de sucesso a sucesso, em níveis de complexidade
cada vez maiores.

15.10.1.Estimulação Auditiva Intensiva e Controlada:

É um método mais efetivo para pacientes com pouca ou nenhuma fala funcional.
É o método de escolha para pacientes com sérias lesões sensoriomotoras, e deve
ser iniciado assim que o paciente possa produzir a fonação.
O material consiste de uma série de cartões com gravuras, cada uma
apresentando um objeto ou ação comum e uma palavra impressa. A palavra deve
ser coberta e deve aparecer sozinha nas costas do cartão.
O primeiro procedimento é selecionar 20 cartões. Usamos esta subsérie todos os
dias durante uma semana, e então começamos com uma nova, guardando os
cartões usados anteriormente para revisão.
O objetivo é capacitar o paciente para escutar e pensar na palavra. Pede-se a ele
que primeiro olhe a figura e leia apalavra. Em seguida pede-se para escutar o que
o terapeuta diz, ao mesmo tempo em pensa no objeto e na palavra. Quando ele
conseguir visualizar o objeto, deve então deixar a palavra sair sem esforço,
procurando ler ao mesmo tempo o nome.
O terapeuta aponta primeiro para a figura, depois para a palavra impressa,
dizendo a palavra forte e claramente cada vez e usando cerca de 20 repetições. O
intervalo entre as repetições deve ser suficientemente longo para o paciente ensaiar
ou falar as palavras. Geralmente o paciente começa a repetir sem esforço durante
este processo. Entretanto, deve-se fazer o paciente parar se ocorrer um
comportamento relutante, e deve-se lhe dizer somente para ouvir até que a palavra
venha facilmente.

15.10.2.Respostas Provocadas:

As técnicas para provocar respostas podem ser usadas desde o início do

tratamento. A mais fácil delas consiste de uma estrutura freqüentemente usada para
a palavra e promove uma associação elementar. O paciente é solicitado a completar
frases e sentenças curtas. A idéia é despertar os automatismos da linguagem. Por
exemplo:

-Uma xícara de.......................................(café).

-Pão com.................................................(manteiga)
-Dar corda no........................................ (relógio).
-De manhã eu digo............................. (bom dia).

Esta técnica dá ao paciente rápido sucesso e estimula a linguagem. A técnica é

bem sucedida mesmo com pessoas que não adquiriram linguagem funcional.
 Uma técnica mais produtiva pode ser usada quando o paciente consegue nomear
figuras ou ler palavras. Quando ele produz oito palavra o terapeuta diz: "Conte-me
algo sobre isso”.A resposta a princípio, pode ser uma só palavra, mas gradualmente
séries de palavras, frases, e mesmo sentenças curtas aparecem.
Quando isto acontece o terapeuta pode alterar as instruções para: "Use a na
sentença”.Quando o paciente produz a palavra. Neste momento o paciente pode
começar a escrever duas ou três sentenças originais por dia, usando palavras
escolhidas, soletrando-as e lendo-as em voz alta.
Outra técnica para provocar respostas é a associação livre. O terapeuta apresenta
uma palavra e o paciente lhe responde com aquilo que lhe vier à mente. Isso é
particularmente produtivo quando o terapeuta apresenta palavras que estão
extremamente relacionadas aos interesses do paciente.
Uma excelente técnica que se usa é a leitura de curtos parágrafos em voz alta,
com o terapeuta o paciente lendo em uníssono. Lê-se o parágrafo cinco vezes.
Na primeira tentativa o terapeuta lê com todas as suas forças. Ele lê lentamente,
mas com frases e inflexão normal, e com pausas entre as frases. O paciente é
instruído a não prestar atenção ao som que ele produz, e sim a continuar a tentar.
Geralmente a porcentagem de palavras corretas aumenta, em cada tentativa.
À medida que a leitura do paciente melhora, o terapeuta pode aumentar a
velocidade gradualmente e permitir que o paciente tome a dianteira. Eventualmente
o terapeuta deixa que o paciente prossiga sozinho quando ele está indo bem, mas
retoma outra vez quando ele falha. Finalmente o paciente lê o parágrafo em voz
a1ta independentemente.
Uma vez terminado o treinamento oral, o terapeuta permite ao paciente ler o
parágrafo silenciosamente para compreensão e então pergunta questões
específicas sobre conteúdo. Primeiramente permite-se que o paciente olhe para o
parágrafo enquanto estiver respondendo as questões. Se ele responde apontando
para a resposta apropriado, isto é aceito, porém o terapeuta repete a resposta. Os
pacientes geralmente dão simples palavras como resposta no principio, mas
gradualmente as respostas vão aumentando e às vezes o paciente é capaz de
repetir o parágrafo sem que lhe façam perguntas.

15.11.TÉCNICAS USADAS PARA PACIENTES COM ANARTRIA

15.11.1.Técnicas para a Insuficiência Vocal:

Quando o paciente apresenta insuficiência vocal ou uma tendência a “arrastar as

palavras” podemos usar exercícios par aumentar a intensidade e a duração da
fonação.
Para alcançar e manter o tempo da fonação:
-Pede-se para contar até três, depois até cinco, e depois até dez. Pára-se quando
a voz começar a extinguir-se.
-Pede-se para dizer o alfabeto e os dias da semana, usando a mesma técnica
descrita acima. -Pede-se para repetir frases curtas e depois
frases mais longas.
-Faz-se leitura em voz alta, aumentando aos poucos o tempo de leitura.
Observação: Manda-se repetir quando uma palavra for dita de forma ininteligível.
Usa-se o gravador para que o paciente possa ouvir e avaliar a inteligibilidade de sua
fala e o tempo de fonação.

15.12.TÉCNICAS USADAS PARA PACIENTES COM ALEXIA AGNÓSICA

15.12.1.Técnicas para reconhecer as letras:

Copiar e nomear a letra simultaneamente até que se tenha conseguido sua

reprodução sem olhar o modelo.
Dar as letras em ordem alfabética e em pequenos grupos: ABC-DEF, etc. Pedir
em seguida ao paciente para apontar as letras de forma salteada nomeá-las e
escrevê-las sob ditado.
Observação: As formas visuais devem ser aprendidas em maiúsculas,
minúsculas, imprensa e cursiva, separadamente. Começa-se geralmente pela
imprensa maiúscula, introduzindo-se a seguir as minúsculas. Aconselha-se usar, no
início, material com diferentes graus de dificuldade até sentir-se como o paciente
rende melhor.

15.12.2.Técnicas de construir um vocabulário funcional:

Os interesses do paciente e as suas necessidades mais prementes é que ditarão

a escolha desse vocabulário funcional.
Pode-se usar cartões com as palavras escritas, que serão apresentadas aos
poucos para a leitura. Para alguns pacientes é mais útil pedir para apontar o cartão
enquanto ele ouve o seu nome, para, só depois, pedir que ele leia o cartão. É muito
mais recomendável ter-se assegurada à compreensão do que é lido do que se obter
uma rapidez de leitura.
Uma frase escrita debaixo de uma figura também é muito útil e pode constituir o
próximo passo na reeducação. Os cartões devem ser revistos periodicamente e o
paciente deve levá-los para casa a fim de copiar as palavras e treinar a leitura.
É essencial que se verifique se o que está sendo lido é compreendido. Com essa
finalidade, pode-se pedir ao paciente que complete frases, ou que explique por
gestos ou qualquer outro artifício o significado da palavra lida.

15.12.3.Técnica de uso do livro de leitura:

O terapeuta deve elaborar um livro fácil para o início do tratamento usando

palavras e figuras para adultos. A leitura feita em livros de audiovisual é muito útil,
pois nesse caso apresenta-se o estímulo escrito ao mesmo tempo em que o
contexto.
15.12.4.Técnica de leitura em conjunto:

O terapeuta lê um texto em voz alta e o paciente lê silenciosamente o mesmo

texto. A leitura deve ser interrompida diversas vezes e o paciente chamado a dizer
a última palavra dita, assim como a apontá-la no texto. Pode-se fazer também leitura
alternada, o terapeuta e o paciente com o mesmo texto. O terapeuta lê um trecho,
O paciente lê o trecho seguinte, depois é o terapeuta quem lê, e assim por diante.

15.13.TÉCNICAS USADAS PARA PACIENTES COM AGRAFIA

15.13.1.Técnica de trabalhar a letra isolada:

O paciente deve apontar a letra mencionada pelo terapeuta e, a seguir, dizer uma
palavra começada com aquela letra.
Escrever letras ditadas ao acaso.
Usar jogo de cartões com o alfabeto, pedir para nomear a letra, produzir O som e
escrever a letra.

15.13.2.Técnica de soletrar palavras:

O terapeuta escreve uma palavra no quadro falando, ao mesmo tempo em

que escreve, o nome de cada uma das letras. Terminada esta tarefa, o terapeuta
apaga a palavra e a escreve, usando o mesmo sistema descrito, mais duas vezes.
Na terceira vez, o terapeuta diz a palavra, deixando-a escrita no quadro.
Pede, a seguir, ao paciente, para copiá-la num papel. Esconde o papel. Pede,
então, ao paciente para escrever a palavra de novo, sem copiá-la. Faz a correção
quando for o caso.
O próximo passo é pedir ao paciente para escrever de novo a palavra. Retira-se
outra vez o papel e repete-se o mesmo procedimento. Pede-se, finalmente, ao
paciente para soletrar as letras da palavra escrita.

15.14..TÉCNICA DE ASSOCIAR UM ENUNCIADO COM A FIGURA:

Quando há dificuldades com a compreensão de palavras isoladas, deve-se usá-

las junto com suas imagens respectivas e sempre em um contexto. Exemplo:
-imagem: homem bebendo café;
-palavra que se quer fixar: café;
-enunciado: "o homem bebe café”;
-ditar: café.

Pode-se escrever uma série de frases sobre a imagem, e ditar as palavras-chave

para o paciente. Mostrar as palavras e pedir ao paciente para ler. E útil também
fazer frases com lacunas. Exemplo: "Eu penteio o com o pente"; pedir ao paciente
para escolher numa lista a palavra "cabelo".

15.15.TÉCNICA DO USO DOS NÚMEROS:

 Podemos usar números para relembrar o comando da musculatura orofacial.
Pediremos ao paciente para resolver fero simples de aritmética cujo resultado
conterá o fonema que estamos treinando. Exemplo:
Id/ terapeuta: 1+1 paciente: dois
5+5 dez
6+6 doze
17+ 1 dezoito
18+1 dezenove
Observação: fazemos uma tabela de números e vemos quais os que são
fáceis e iniciados pelo fonema que estamos trabalhando.

15.16.TÉCNICA DE EXECUTAR ORDENS:

O terapeuta dá as ordens lentamente e pede ao paciente para executá-las.
Sugestões: Levante a mão. Levante-se da cadeira. Acene com as mãos. Sente-
se na cadeira. Mostre a janela. Pegue o 1ápis. Abra a porta. Mostre o livro, etc.
A seguir o terapeuta pede ao paciente que dê ordens ao terapeuta para ele
executar.

15.13.6.Técnica da gravação de uma entrevista:

Uma entrevista serve como teste e estimulação de muitas áreas da 1inguagem,

tais como compreensão da linguagem falada, formulação lingüística, padrões
motores da fala, conceito de números, nomeação de objetos, lugares e pessoas,
esquema corporal e lateralidade.
A gravação deve ser guardada e o "tape" deve ser usado para entrevistas
futuras. A comparação da mesma entrevista mais tarde, depois de alguma melhora,
deve ser feita então.
Entrevista simples com perguntas e ordens:
-Qual o seu nome?
-Em que rua você mora?
- Em que andar?
- Número do apartamento?
-Qual o seu telefone?
-Você é católico?
-Já foi a São Paulo?
-Qual o seu trabalho?
-Mostre sua mão direita.
-Aponte seu joelho esquerdo.
-O que você toma no seu café da manhã?
-Escreva a palavra cadeira.
-Escreva o nome deste objeto (mostrar o objeto).
-Leia a palavra que coloquei no quadro.
-Quais as cores da bandeira brasileira?
-Pode repetir a palavra "Araçatuba"?
 Observação: O objetivo maior da entrevista é levar ao desenvolvimento da
conversação. Quanto mais assuntos forem estimulados por essas perguntas,
melhor. O terapeuta não deve ser rígido e desencorajar o paciente a falar de outros
itens, caso seja essa sua vontade.
15.17.TÉCNICA DE DISCRIMINAÇÃO DE MONOSSÍLABOS:

O objetivo é levar o paciente a discriminar palavras curtas. Usam-se para essa

discriminação monossílabos com conteúdo semântico. Exemplos:
a) -Escute bem e repita: lar-pá-vim, etc. O terapeuta diz um de cada vez, pedindo
ao paciente que preste atenção ao movimento labial da palavra. Quando o paciente
não discrimina bem (repete errado), escreve-se a palavra num papel e dá-se o
estímulo auditivo novamente, pedindo ao paciente que 1eia a palavra escrita e
escute bem.
b) -Numa fase mais adiantada do tratamento, e quando o paciente já discrimina
razoavelmente bem estímulos curtos, começa-se a trabalhar a discriminação
dando-se dois monossílabos semelhantes juntos. Exemplo: /lar/ /pá/ ou /pá/ /má/,
etc.
Posteriormente, pode-se começar a perguntar ao paciente se os estímulos são
iguais ou diferentes. Exemplo: /gato-rato/ é igual? depois /gato- gato/ é igual?
Observação: Em caso de erro procede-se da mesma maneira descrita acima, isto
é, escreve-se a palavra e repete-se o estímulo ao mesmo tempo.

15.18.TÉCNICA DA PRÁTICA DE NOMEAÇÃO:

Mostrar objeto ou figura a ser nomeada. Pedir ao paciente para ver, ouvir e
repetir. Em seguida, escreve-se o nome da figura ou objeto e pede-se ao paciente
par ler a palavra. A próxima etapa é pedir ao paciente para escrever o nome da
figura ou objeto.
Conversar sobre coisas referentes à figura. Por exemplo: de que é feito, para que
serve, etc. Pedir finalmente, ao paciente que nomeie a figura.

15.19.TÉCNICA DE MEMORIZAÇÃO E SEM USAR GRAVURAS:

O terapeuta deve sugerir uma situação familiar. O paciente deverá recordar os

substantivos já aprendidos. Exemplo:

TP -Ontem eu fui a uma farmácia e lá comprei artigos para minha higiene. O que
você acha que eu comprei?
PC -Pasta de dente, sabonete, talco, perfume, desodorante. etc.

15.20.TÉCNICA DO VOCABULÁRIO DAS CATEGORIAS:

O terapeuta dá o tema e o paciente enuncia o vocabulário referente a ele.

Exemplo: - vocabulário de hospital: enfermeira, médico, pílulas, etc.

- do lar: esposa, carro, filhos, etc.

- de roupas: camisa gravata, meias, etc

- de bebidas: Coca-cola, água, vinho, suco de laranja, etc.

- de comidas: feijão, arroz, couve, bife, etc.

Sugestões de unidades:
-meios de transporte: carro, caminhão, avião, etc.
- estações do ano: primavera, verão, etc.
- cores: verde, rosa, azul, etc.

15.21.TÉCNICA DA ASSOCIAÇÃO:

Mostrar a figura de um martelo. Perguntar ao paciente o que é. Se o paciente

não responder, fazer o seguinte exercício:
-pedir para desenhar um martelo;
-pedir que explique para que serve;
-pedir para fazer o gesto do uso do martelo;
-dar a primeira sílaba da palavra; dizer: mar;
-escrever a palavra martelo no quadro, pedir a ele para copiar; -pedir para fazer
uma frase com a palavra martelo;
-associar a palavra martelo a outras como: prego, madeira, etc.

15.22.TÉCNICA DA MÚLTIPLA ESCOLHA:

Mostrar ao paciente quatro figuras. Pedir a ele que aponte a figura que o
terapeuta nomeou (dizer o nome). Se o paciente tem dificuldade para apontar a
figura correta, pode-se fazer uma pergunta curta para provocar uma resposta
diferencial. Exemplo:

-Figuras: casa, café, carro, faca.

-Perguntas: Onde se mora? O que você toma de manhã? O que serve de
condução? Com que se corta pão?

Observação: Não se deve corrigir o paciente se ele nos der uma palavra
aproximada daquela que visávamos. Exemplo:

-Como que se corta o pão? Com a mão.

15.23.TÉCNICA DE DAR ORDENS COMPLEXAS USANDO A NOMEAÇÃO DE

OBJETOS:

Depois de feita a nomeação, dar ordens envolvendo o objeto. Exemplo:

-Pegue o lápis.
 -Desenhe uma bola.
-Coloque o lápis dentro do estojo.
Aumentar a complexidade das ordens. Exemplo: -Pegue o lápis e desenhe uma
bola.
-Pegue o lápis, desenhe uma bola e coloque dentro do estojo.

Quando o desempenho do paciente já estiver bem melhor, começaremos a

introduzir o uso de preposições. Exemplo:
-Ponha o lápis embaixo do livro.
-Ponha o livro embaixo do braço.
-Amasse o papel e coloque-o debaixo da mesa.
-Amasse o papel, coloque-o debaixo da mesa e pise em cima.

15.24.TÉCNICA DA DETECÇÃO DE ERROS:

O terapeuta fala o nome de um objeto e pega outro. O paciente deve dizer

qual o objeto certo que corresponde ao nome dito. O terapeuta fala, por exemplo, a
palavra lápis e pega uma chave. Pergunta-se ao paciente: - “Isso é uma chave?"
Pode-se gravar a fala do paciente e depois fazê-lo escutar a frase errada.
Pedir-lhe que corrija a frase. O terapeuta deve ajudar o paciente a descobrir o erro.
A frase corrigida pode ser usada para futuros exercícios.

15.25.TÉCNICA DE PERCEPÇÃO AUDITIVA:

Apresentamos ao paciente um cartão com um fonema escrito. Pedimos então

para dizer que som aquele fonema tem. Mostrar objetos e figuras começadas com
o fonema em questão. À medida que o paciente lê a lista ou identifica os objetos,
vamos lembrando a ele que todos começam com o mesmo fonema que está no
cartão. Exemplo: fonema /m/

- fazer o som do /m/

-mostrar figuras começadas por /m/;
-e1aborar uma lista de pa1avras começadas com o som /m/.

15.26.PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO PARA PACIENTES AFÁSICOS:

15.26.1.OBJETIVOS GERAIS:

• Estimular a linguagem compreensiva e expressiva; Adequar a leitura e

escrita;

• Inibir manifestações fisiopatológicas;

• Adequar órgãos fonoarticulatórios e funções estomatognáticas (sistema
sensório motor oral);
15.26.2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Ampliar vocabulário; (bem mau, acertou só 25 das 72 avaliação Boston)

Aprimorar, Aperfeiçoar o vocabulário; (está um pouco melhor 60 acertos de
72)
• Estimular o cumprimento de ordens; (simples ou complexas)
• Interpretar frases; (simples ou complexas)
• Interpretar textos; Facilitar a fonação;
• Reduzir a anomia ou Ampliar vocabulário expressivo
• Organizar o vocabulário expressivo; (parafasia)
• Inibir estereotipias; Inibir jargão;
• Inibir anosognosia; (conscientizar jargão)
• Adequar aspecto sintático; (agramatismo)
• Acessar seqüências automáticas;
• Adequar aspecto pragmático;
• Adequar aspecto prosódico;
• Estimular a leitura; (voz alta, silenciosa, compreensiva)
• Adequar a mão não dominante;
• Estimular aspecto gráfico;
• Estimular aspecto ortográfico;
• Inibir latência, fadigabilidade, labilidade e perseveração;
• Adequar sensibilidade;
• Adequar tônus, mobilidade, postura de lábios e/ou bochecha e/ou língua;
• Adequar respiração; (tipo e modo)
• Adequar deglutição;
• Adequar mastigação;
• Inibir reflexos patológicos;
• Instalar pontos articulatórios: