Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

11º Curso de Mestrado em Enfermagem na Área de Especialização

em Enfermagem de Reabilitação 2019-2020
Unidade Curricular de Enfermagem Avançada
1º Ano – 1ºSemestre

Relatório de aprendizagem

Discente:
Marisa Lopes Oliveira (5170)

Lisboa
fevereiro de 2020
 Escola Superior de Enfermagem de Lisboa

11º Curso de Mestrado em Enfermagem na Área de Especialização

em Enfermagem de Reabilitação 2019-2020
Unidade Curricular de Enfermagem Avançada
1º Ano – 1ºSemestre

Relatório de aprendizagem

Discente:
Marisa Lopes Oliveira (5170)

Docente Orientadora:
Professora Doutora Célia Oliveira

Lisboa
fevereiro de 2020
ÍNDICE

INTRODUÇÃO .................................................................................................... 5

1 O CUIDADO CENTRADO NO CLIENTE COMO FORMA DE RESPONDER

ÀS SUAS NECESSIDADES ESPIRITUAIS ........................................................ 6

2 ENFERMAGEM AVANÇADA ..................................................................... 11

CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 15

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 16

ANEXOS
ANEXO I – Relatório Safe Assign
INTRODUÇÃO

O presente trabalho, surge como atividade proposta no seio da Unidade

Curricular de Enfermagem Avançada, que se insere no primeiro semestre do
primeiro ano do Curso de Mestrado na Área de Especialização de Enfermagem
de Reabilitação da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL).
Este procura, enquanto objetivo norteador, expor aprendizagens
decorrentes da frequência desta disciplina, abordando três temáticas lecionadas,
tencionando, com isso, ser um contributo para um agir profissional amparado na
evidência científica, na ética profissional, na reflexão, na perspetiva do que é e
do que vive o cliente.
Neste sentido, este documento explana a importância do ensino da ciência
de enfermagem no quotidiano da prática profissional, neste momento, enquanto
enfermeira generalista, e futuramente, enquanto enfermeira especialista.
Assim, para a estruturação da prática reflexiva no presente trabalho, o
mesmo é dividido em dois capítulos. Em primeira instância, são expostas
situações de prestação de cuidados, com concomitante reflexão e
fundamentação teórica, citando o conceito de cuidado centrado na pessoa, bem
como as necessidades espirituais do cliente, importando ressalvar que a relação
entre estes dois conceitos é notória, dado o facto de serem indissociáveis.
Por consequência, aborda-se o conceito de enfermagem avançada (Silva,
2007) e de Advanced Nursing Practice (Rolfe, 2014; Canadian Nurses
Association (2008), com enfoque no seu contributo para o desenvolvimento da
profissão, e por sua vez, para a minha consciencialização e desenvolvimento
profissional.
A abordagem às temáticas citadas foi norteada pelo quotidiano, pelo ressoar
dos conteúdos lecionados em situações vividas; pelo questionar do
conhecimento, comportamento e ponderação aquando das experiências, de
acordo com o aprendido.
Para a sua formulação foram mobilizadas bibliografias fornecidas pela
docência da unidade curricular, sendo que o explanado é resultado da leitura,
síntese e reflexão das suas abordagens.
O presente trabalho rege-se pelas orientações do Regulamento do Mestrado
da ESEL e foi redigido segundo o novo acordo ortográfico da língua portuguesa.

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1 O CUIDADO CENTRADO NO CLIENTE COMO FORMA DE
RESPONDER ÀS SUAS NECESSIDADES ESPIRITUAIS

Considero que ser enfermeira em cuidados paliativos é um privilégio, não

apenas pela singularidade que é viver e cuidar do ser humano com
vulnerabilidade acrescida, mas pela aprendizagem, pessoal e profissional, que
decorre das diversas histórias de vida que cuido.
Cuidar em cuidados paliativos desafia-nos a garantir a qualidade de vida
e a noção de dignidade de quem cuidamos, dado que a sua ausência é frequente
devido a gravidade da doença. Estes conceitos são dependentes entre si,
tornando fundamental uma abordagem centrada no doente (Alves & Martins,
2016).
Pensar em cuidado centrado no cliente induz-me a reviver a primeira
pessoa de quem cuidei, que apresentava uma idade semelhante à minha
naquele período. A situação só por si era complexa, dada a idade, a
sintomatologia descontrolada, pela necessidade de desmistificação de
expectativas e do apoio psicológico inerente. Por consequência, acrescia da
minha parte complexidade, por questionar se eu era de facto a pessoa ideal para
promover o melhor cuidado.
O primeiro refúgio foi distanciar-me do cuidado centrado na pessoa.
Aquela jovem poderia ser eu, aquela mãe poderia ser a minha, aquela família
poderia ser a minha, e por isso, sem consciência, alicerçada na minha
insegurança em acreditar na minha competência, o meu cuidado nos primeiros
momentos foi orientado para o cuidado tecnicista, e inconscientemente, distante
da cliente. A verdade, é que tem de existir “capacidade de abertura ética da
enfermeira” (Renaud, 2010, p. 6) para que haja proximidade, presença, perceção
da fragilidade, e consequente confiança por parte de quem cuidamos. A
presença autêntica permite assim que o doente saiba com quem pode contar,
sendo a atenção uma forma de cuidar (Renaud, 2010).
O meu foco mudou nesse primeiro dia quando visualizei o sofrimento
daquela mãe através das palavras. A formação até então realizada ensinou-me
que abordar cuidados paliativos não é debruçarmo-nos na morte, mas sim nas
preferências e objetivos de quem cuidamos, tornando a comunicação empática
e a presença compassiva imperativas (Capelas, Coelho Silva & Ferreira, 2017).

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 Os cuidados centrados na pessoa, segundo o modelo de McCormack e
McCance (2010), implicam atributos do enfermeiro/pré-requisitos, ambiente de
cuidados, os processos centrados na pessoa e os resultados esperados. Esta
abordagem de cuidados responde às necessidades das pessoas,
desenvolvendo-se numa premissa de compromisso, com vista a melhoria
contínua dos cuidados (McCormack, et al., 2015).
Neste âmbito, a relação estabelecida durante o cuidado centrado na
pessoa íntegra compreender qual a real necessidade de quem cuidamos, dando-
lhe voz e oferecendo presença, reconhecendo a pessoa como ser único
(McCormack, et al., 2015). Analisando que no primeiro tempo da intervenção as
minhas características pessoais, inseridas nos meus atributos, influenciaram a
minha conduta profissional, à partida o cuidado centrado na pessoa estaria
comprometido. Em associação, o processo centrado na pessoa implica que o
cuidado prestado seja holístico, com envolvimento de uma presença simpática
(McCormack, et al., 2015), que, como referido, não se verificou numa abordagem
inicial
No processo de cuidados, ao considerar os componentes citados, o
resultado esperado atenderá à promoção de um ambiente terapêutico, com
respetiva satisfação do cliente (McCormack, et al., 2015). Também a Ordem dos
Enfermeiros (2012) coaduna esta ideia nos padrões de qualidade dos cuidados
de enfermagem, incluindo seis enunciados descritivos, onde se inserem, entre
outros, a satisfação do cliente, o bem-estar e o autocuidado.
Nesta ordem, identifica-se a atitude fugaz da relação como desadequada.
Na verdade, esta inseriu-se como consequência da inadequada gestão de
emoções – de insegurança, de medo, de dúvida. Note-se que a gestão de
emoções por parte dos profissionais de saúde tem de existir para que possa
existir o cuidado holístico (Vielas, 2013). Por isso, a consciência das minhas
emoções foi indispensável para a qualidade da relação estabelecida, conferindo
importância à prática da reflexão (Lourenço et al, 2011). Assim, só permitindo a
existência da relação enfermeiro-cliente, é que é possível conhecer quem cuido,
compreender o que tem, promovendo a minimização das suas angústias, tal
como afirma Collière (1999).
O reconhecer o sofrimento daquela família, o interrogar-me da minha
atitude, o reconhecer aquela experiência como única, dando primazia às

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necessidades identificadas, e não às minhas necessidades, deu espaço para
que agisse segundo os valores de compromisso, rigor e exigência profissional.
E na verdade, eu deparei-me, e não consegui driblar, as minhas próprias
fragilidades, os meus medos de finitude, dado que é a confrontação com a nossa
própria morte que nos obrigada a parar e pensar no que fazemos, e no que não
fazemos, no tempo em que estamos vivos (Arantes, 2019).
A prática centrada no cliente exige autoconhecimento, exige sinceridade
com o que somos, exige compreensão do processo vivido e do impacto neste
em nós (McCormack et al., 2015). Por outro lado, o cuidado centrado na pessoa
concretiza-se pela escuta da narrativa da pessoa, que permitirá compreender a
experiência vivida, e daí, adequar cuidados individualizados (Brink & Skott,
2013). A minha conduta redutora a cuidados tecnicistas não promoveu espaço a
que eu ouvisse, identificasse e compreende-se necessidades. Ao invés, quando
procurei cuidar, posteriormente, ouvindo a natureza subjetiva da experiência
vivida, envolvi a cliente na tomada de decisão de cuidados (McCormack et al.,
2015), quer proporcionando escolha no momento da alimentação – no que se
relaciona com a sua preferência - quer disponibilizar-me para ouvir sentimentos
de angústia, quer por adaptar intervenções relacionadas com administração
terapêutica indutora de sono, mais tardia, para promover maior tempo de
contacto com a família. Envolver o cliente na tomada de decisão dos cuidados,
adaptando os mesmos à sua individualidade, induz consequências desejáveis
no processo que vivencia. Como tal, aliado ao conhecimento científico de
enfermagem, as intervenções individualizadas entendem a perspetiva de quem
cuidamos (Carper, 1978 citado por Suhonwm, Valimaki & Leino-Kipi, 2008).
A repercussão direta do referido foi o ambiente de acalmia vivido no final
do dia, acompanhado por fácies serenos e com sorrisos ao contacto. No final do
dia, ao final de uma semana, quando a cliente morreu, o agradecimento daquela
família apareceu; e o conforto da cliente, resultado dos cuidados oferecidos pela
equipa e centrados nas suas necessidades, foi uma verdade.
Cuidar em cuidados paliativos reafirma(-me), todos os dias, a importância
do cuidado centrado na pessoa. Quando cuidamos em cuidados paliativos não
cuidamos apenas da pessoa na situação que vive, mas cuidamos da sua história,
do impacto dos seus medos no seu fim de vida, revendo e valorizando o que
vive, mas também, o que viveu.

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 Ainda hoje, a experiência que relato encontra-se como pilar de reflexão e
de conduta. Nomeio outra situação, que incluiu procurar entender como poderia
promover a dignidade num cliente confinado ao leito, sem condições de levante,
nos seus últimos dias de vida, mas com vida de relação mantida e orientado no
tempo, espaço e pessoa. Ao ouvi-lo, conhecendo a sua história, identifiquei o
seu interesse por filmagens e que outrora, detinha realizado filmagens de
viagens realizadas com a família. Questionei o que considerava de visualizarmos
essas mesmas filmagens em internamento, ao que consentiu com agrado.
Envolvi a família, que prontamente mobilizou um retroprojetor nos dias
seguintes, promovendo sessões de cinema, como lhe chamava, no próprio
quarto de internamento hospitalar. O resultado foi notório – agradecimentos,
sensação de plenitude, tranquilidade, com repercussão em sintomatologia
controlada.
Segundo Renaud (2010), o verdadeiro cuidado é aquele que entende a
preocupação pelo bem-estar do outro, incluindo por isso uma natureza espiritual.
Se entendermos que o cuidado espiritual procura o significado e os objetivos de
vida (Wright, 2005, citado por Lucas, 2011), entendemos que é este o cuidado
que procura o sentido interno de cada um, incluindo as experiências individuais
(Lucas, 2011).
Assim, ao promover a dignidade, entendida como a “capacidade do
doente manter sentimentos de pertença, de conforto físico e espiritual,
autonomia, sentido de vida, conexão interpessoal e capacidade de gestão da
sua própria morte” (Alves & Martins, 2016, p. 37), procuramos escutar o outro, o
seu sentido perante o que vivencia, e por isso, promovemos cuidados espirituais.
Nas duas situações relatadas, a procura pelas necessidades espirituais
efetivou-se quando procurei ouvir para conseguir escutar o que o outro tinha e
queria expressar-me. A individualidade do ser humano é assim respeitada
quando a aceitamos, permitindo um cuidado espiritual através da procura da
relação compassiva e do contacto humano (Royal College of Nursing, 2011).
A procura por devolver o sentido da vida perante a doença é assim um
cuidado espiritual (Lucas, 2011), cuidado esse que procurei adotar quando
questionei preferências e atividades de prazer.
Barbosa (2016) refere-se à espiritualidade como “metamotivação
existencial” (p. 742), envolvendo múltiplos significados, dependendo de pessoa

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para pessoa, sendo um significado que depende de características intrínsecas e
situacionais. Este autor distingue quatro características essenciais de
espiritualidade, sendo pessoal, universal, global e multidimensional, sendo
inerente assim ao processo de ser pessoa e de se tornar pessoa. Para dar
resposta às necessidades espirituais o profissional de saúde deverá estar
presente, desperto e envolvido, para que possa identificar necessidades, mas
também agir para as suprir quando necessário. É através da relação de
proximidade desenvolvida, que só é possível pelo cuidado centrado na pessoa
e na confiança decorrente, que se identificará as necessidades espirituais
(McCormack et al., 2015; Barbosa, 2016).
Confesso que é a formação e a consciencialização da real necessidade
destes cuidados, quer por formação em cuidados paliativos, promovidos também
pela instituição onde trabalho, quer pela partilha de conhecimentos, reflexões e
dúvidas em equipa, que estar desperta para este cuidado, também ele mais
delicado, é possível.
Assim, aleando os conteúdos lecionados e a minha prática diária, importa
atende que a filosofia de cuidados paliativos só é possível através do cuidado
centrado na pessoa, que se opera pelos cuidados espirituais em busca da
qualidade de vida da pessoa em fim de vida (Barbosa, 2016).

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2 ENFERMAGEM AVANÇADA

O estudo do conceito de enfermagem avançada, bem como o de

Advanced Nursing Practice, induziu a que questionasse a prática diária enquanto
enfermeira, numa ótica do que sou, do que quero ser, bem como da influência
decorrente da formação especializada que me encontro a desenvolver.
Debruçarmo-nos sobre esta temática conduz a que se entenda que a
enfermagem é importante na vida das pessoas, pelo que ao ser auferido o
atributo de disciplina, é possível de justificá-lo. Estimada enquanto arte e ciência,
o estatuto de disciplina é-lhe conferido por ter uma identidade, que assegura a
visão sistémica do outro, detendo um corpo único de cuidados, de diagnósticos,
de metodologias e de teorias de cuidar (Martin, 2002).
Abordar enfermagem avançada implica que se exponha, também, o
conceito de Advanced Nursing Practice, por vezes nomeado como prática
avançada (Rolfe, 2014), dada a sua abordagem idêntica, mas equacionando-se
como caminhos de crescimento da profissão (Silva, 2017).
Em países diferentes encontram-se definições de Enfermeiro Especialista
que divergem do Enfermeiro com Funções Avançadas (Advanced Nursing
Practice), dado que, o especialista é distinguido pela aquisição de
conhecimentos que lhe permitem desenvolver um cuidado específico e
especializado, e o que detém Funções Avançadas exerce funções que se
associam à prática médica (Ordem dos Enfermeiros, 2018).
Enfermagem avançada, conceito defendido por Silva (2007), assente
numa “(...) enfermagem com mais enfermagem (...)” (p.12), procura dar resposta
às necessidades em saúde, que são o estímulo para a mudança no exercício
profissional dos enfermeiros – de uma prática centrada em sintomas, para uma
prática que se determina para além de cuidados físicos.
As necessidades em saúde expandem para além do diagnóstico de
doença, abarcando a transição experienciada pela pessoa como prioridade, quer
pelo impacto na sua qualidade de vida, quer pelos custos em saúde. Resultante
destas necessidades, a enfermagem constitui-se como um recurso, dado a sua
capacidade de resposta eficaz. O reconhecimento da enfermagem pelo que é,
numa lógica assente na relação inter-pessoal, pela sua competência, por

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maiores, e não mais competências, é a ótica do conceito de enfermagem
avançada (Silva, 2007).
A enfermagem avançada é um veículo para atingir a eficiência e a
efetividades nos cuidados, que só o é possível pelo cuidar de forma autónoma
(Neto, Rewa, Leonello & Oliveira, 2018; Silva, 2007). A verdade é que a procura
por cuidados de qualidade, em associação com as necessidades crescentes dos
doentes, é a justificação para a procura da especialização de enfermagem
(Ordem dos Enfermeiros, 2018). Por este motivo, a enfermagem avançada não
se caracteriza pela substituição de profissionais por outros com custos menores,
sustentando-se em investigação, de forma a permitir cuidados de saúde mais
especializados (Silva, 2007).
O desenvolvimento da profissão integra similarmente o conceito de
Advanced Nursing Practice, que nos orienta para os valores fundamentais da
profissão, existindo um foco na preocupação do crescimento de habilidades,
conhecimentos e competências. No entanto, Rolfe (2014) demonstra com
clareza a dicotomia entre o significado de prática avançada, que ora se
perspetiva como sendo um acréscimo de habilidades (de enfermagem), ora se
observa como o amadurecimento de aptidões de enfermagem existentes. Nesta
ótica, atualmente o conceito de prática avançada orienta-se para um campo de
prática médica por parte dos enfermeiros, apesar “(...) do consenso de que a
ideia de prática avançada de enfermagem deve estar alinhada à visão holística
e expansiva de enfermagem (...)” (Rolfe, 2014, p.5).
Apesar desta dualidade apresentada, a prática avançada atende ao
desenvolvimento da profissão através da defesa e afirmação das habilidades e
valores que caracterizam a enfermagem, tal como defende Rolfe (2014), e que
distinguem a prática profissional de enfermagem pelo que é e não por aquilo que
substitui.
É possível equacionar uma prática de enfermagem avançada com vista a
promoção da qualidade de vida das pessoas alicerçada, segundo Francis (2013)
citado por Rolfe (2014), em padrões essenciais de solidariedade, compaixão e
de compromisso. Para que tal seja possível, segundo a Advanced Practice
Nursing Commiitte (2004), a colaboração entre profissionais prestadores de
cuidados, a investigação constante e o empoderamento, deverão ser atributos
reais. É neste eixo que também a Canadian Nurses Association (2008) evidencia

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que a ligação entre a teoria de enfermagem e o desenvolvimento da prática
permite operacionalizar o conceito de prática avançada, associando-se a sua
competência, profunda, abrangente e com vastos conhecimentos de clínica,
pesquisa, liderança e colaboração, com a evidência científica. Este
conhecimento é aprimorado com a experiência clínica, com recurso à análise
crítica, alicerçado em tomadas de decisão fundamentadas, mobilizando
habilidades especializadas, numa abordagem integrada em parceria de
cuidados (Canadian Nurses Association, 2008)
Construir e contribuir para uma prática avançada exige compreender a
experiência vivida, experiência essa que resulta do contacto com os familiares e
com os doentes (Benner, 2001). Deste modo, a atribuição de significado
associado ao contexto envolvente permite uma prática e uma teoria mais
avançada, tal como afirma Benner (2001). É neste domínio de pensamento que
é possível então entender que a teoria necessita da experiência para tornar real
a competência, dado que é o “(...) contexto e as significações inerentes às
situações clínicas [que] influenciam fortemente as competências da perita (...)”
(Benner, 2001, p. 60).
Considerando que a melhor conduta depende sempre do contexto, a falta
de experiência influenciará por si só a existência ou não do comportamento
adequado (Benner, 2001). O que opera neste domínio, ou seja, o que se alia à
“passagem” do enfermeiro iniciado, depois a iniciado avançado, sendo
posteriormente competente, proeficiente, e por fim, enfermeiro perito, é a
compreensão da totalidade da situação (Benner, 2001), que é possível
mobilizando competências de prática avançada (Advanced Practice Nursing
Commiitte, 2004)
O conhecimento de enfermagem, fundamentado em evidência científica,
induz resultados em saúde que são mensuráveis, tal como os apresentados nos
trabalhos expostos nas Primeiras Jornadas de Pensar em Enfermagem
Avançada, organizadas pela Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. Estes
resultados conduzem à visibilidade da profissão, que se concretiza pela resposta
positiva às necessidades da população, e que é sustentada por competências
especializadas no domínio da responsabilidade profissional, ética e legal, da
melhoria contínua de qualidade, da gestão dos cuidados e no desenvolvimento
de aprendizagens profissionais (Regulamento n.º 140/2019 de 6 de fevereiro).

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 A perspetiva de enfermagem avançada dignifica assim os valores da
disciplina de enfermagem, da profissão e da prática clínica, conduzindo à melhor
compreensão da realidade da enfermagem. Por isso, dar visibilidade à profissão
de enfermagem é mobilizar competências de enfermagem avançada,
produzindo conhecimento de enfermagem, à medida que o mobilizamos na
prática clínica (Silva, 2007).
No eixo da visibilidade, a produção de conhecimento é essencial, como
referido anteriormente, mas é fundamental que o mesmo seja partilhado, seja
publicamente, ou pela educação, ou a nível pessoal. A partilha confere impacto
nos outros no que se relaciona com os resultados e ganhos da profissão,
devendo assim ser uma atitude adotada pelos enfermeiros e por isso da sua
responsabilidade (Buresh & Gordon, 2006).
Em jeito de síntese, ressalva-se que o Conselho Internacional de
Enfermagem revoga que o enfermeiro com formação avançada detém funções
também elas avançadas, que se coadunam com a prática reflexiva sobre a
experiência, sobre a ação desenvolvida na dicotomia enfermeiro-pessoa (Ordem
dos Enfermeiros, 2018). Tal como impugna D'Espiney (2008), a prática avançada
permite “(...) recriar a profissionalidade em enfermagem (...)” (p. 12), sustentada
na individualização de cuidados e resultante da relação interpessoal
estabelecida.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Aludir à prática de enfermagem avançada conduz-se a inúmeras reflexões

relacionadas com o seu impacto, seja entender que a mesma contribui para a
obtenção de ganhos em saúde, seja questionar o seu impacto nos acessos aos
cuidados de saúde (Ordem dos Enfermeiros, 2018).
Desta forma, cuidar em enfermagem numa ótica avançada é o molde para
o desenvolvimento da profissão, sendo urgente centrarmo-nos nos seus valores,
na sua visão holística da pessoa, permitindo reafirmar a sua identidade e
unicidade (Rolfe, 2014).
Atendendo ao mencionado no decorrer do trabalho, é possível aferir que
é a mobilização de competências para dar resposta às necessidades da
população, gerindo os recursos disponíveis, assentando a prática em
investigação fundamentada e especializada, que a enfermagem avançada se
opera (Silva, 2007).
A aquisição de competências nesta unidade curricular induziu a que
refletisse de facto sobre a dificuldade em transferir, em todos os momentos do
cuidar, a prática assente no modelo biomédico, para uma prática centrada na
pessoa. Desta forma, as aulas lecionadas ressoaram em mim, questionando-me
sobre a minha conduta, vincando de facto a enfermeira que quero ser, em vista
a qualidade de cuidados e o bem-estar de quem cuido.
A visibilidade da profissão depende de todos nós, e essa é a certeza que
em mim surge. Depende da minha procura por cuidados de qualidade, da minha
procura por fundamentar a intervenção, do interesse em cuidados
especializados e que tenham impacto na vida das pessoas, mas também
depende da partilha de conhecimento entre enfermeiros, da reflexão, do
questionar, do não desistir de uma enfermagem com mais enfermagem, da
produção de conhecimento de enfermagem, tal como defende Silva (2007).
É assim a perícia alcançada, resultante da experiência do enfermeiro e da
sua prática avançada, que se efetua o progresso da profissão, do seu
desenvolvimento e da sua afirmação enquanto ciência (Benner, 2001).

15
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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17
ANEXOS
Anexo I – Relatório Safe Assign