Aspectos gerais dos transtornos psiquiátricos no puerpério?

Embora não se conheça claramente a etiologia da DPP, sabe-se que alguns fatores podem
contribuir para a sua precipitação, tais como baixa condição socioeconômica, a não aceitação da
gravidez, o maior número de gestações, de partos e de filhos vivos, o menor tempo de relacionamento
com o companheiro, história de problemas obstétricos, maior tempo para tocar no bebê após o
nascimento, violência doméstica, pouco suporte por parte do companheiro, sobrecarga de tarefas e
experiência conflituosa da maternidade (Santos Jr et al, 2009).
A Organização Mundial da Saúde (WHO, 2012) indica que o índice de pessoas com sintomas
relativos à depressão é de mais de 350 milhões em todo o mundo tratando-se de um fenômeno
multicultural que vem afetando, anualmente, em torno de 5% da população mundial, sendo o Brasil o
primeiro lugar no ranking da prevalência da doença em países em desenvolvimento (WHO, 2012).
Fatores biológicos, histórico de transtorno do humor ou ansiedade e de transtorno disfórico pré-
menstrual e doenças psiquiátricas na família também são citados como relacionados à etiologia da DPP
(Ryan et al., 2005). Outros fatores de risco estão envolvidos com o desenvolvimento da DPP. Entre os
principais, são citados: mães com idade inferior a 16 anos, história de transtorno psiquiátrico prévio,
eventos estressantes experimentados nos últimos 12 meses, conflitos conjugais, estado civil de solteira
ou divorciada, desemprego (puérpera ou seu cônjuge) e ausência ou insuficiência de suporte social ou
emocional. Inclui-se, ainda, nesta lista, a personalidade desorganizada, a espera de um bebê do sexo
oposto ao desejado, as relações afetivas insatisfatórias e os abortamentos espontâneos ou de repetição
(Gomes, 2010; Tessari, 2006).
Um estudo de Bergant et al., (1999), que analisou os fatores psicossociais e obstétricos que
poderiam estar associados à depressão puerperal precoce (5o dia pós-natal), em uma amostra 1.250
puérperas, teve como conclusão que fatores como a sobrecarga de trabalho com os cuidados ao recém -
nascido, elevados traços de ansiedade, baixa satisfação com a vida, baixa classe social e baixo peso do
recém-nascido pareciam ser relevantes na instalação da depressão puerperal precoce.
Esta síndrome pode ser desencadeada pelo fato de que a gravidez, o parto e o período pós-parto
são marcados por acentuadas mudanças no relacionamento conjugal, nos papéis familiares e sociais e
nas rotinas diárias dos membros da família. Pode contribuir, também, para o quadro depressivo, as
expectativas irreais das mulheres em relação a estes momentos de suas vidas (Romito et al., 1999).
Segundo Raphael-Leff et al. (2000) (apud PICCININI, 2008), a gestação pode tanto
desencadear uma anormalidade emocional para as gestantes como estabelecer um potencial de
adaptação e resolução de conflitos. O modo como a mulher lida com estas alterações do período
gestacional deverá influenciar intensamente a relação futura com a criança. O alto grau de exigência,
imposto pela sociedade ou pela própria mãe a si mesma, em relação ao exercício perfeito do papel de
mãe, pode levar ao desenvolvimento desta síndrome. Pode-se dizer que a maternidade é um conceito
socialmente construído, mas que acaba por ser confundido com a capacidade da mulher de gerar e
amamentar os filhos. De acordo com essa construção, é pressuposto que a mulher é inata para a
maternidade, enquanto que o homem precisa aprender a exercer a paternidade. Assim, tanto a
maternidade quanto a paternidade são representações que se diferenciarão a depender da cultura
(Barbosa & Rocha-Coutinho, 2007). O suporte social, de acordo com Antunes & Fontaine (1996),
refere-se ao suporte emocional ou prático dado pela família e/ou amigos na forma de afeto, companhia,
assistência e informação, ou seja, tudo o que faz o indivíduo sentir-se amado, estimado, cuidado,
valorizado e seguro. Assim, é muito importante que haja engajamento da família e dos amigos para
propiciar a percepção de suporte social, que se torna um possível fator protetor para DPP. Essa
assistência afetiva, combinada com procedimentos terapêuticos, tanto médicos como psicológicos,
colabora para a melhora nesse período em que as pacientes se encontram (Konradt et al., 2011).
No puerpério, ocorrem bruscas mudanças nos níveis dos hormônios gonadais, nos níveis de
ocitocina e no eixo hipotálamo-hipófiseadrenal, que estão relacionados ao sistema neurotransmissor.
Além das alterações biológicas, a transição para a maternidade é marcada por mudanças psicológicas e
sociais. No puerpério há necessidade de reorganização social e adaptação a um novo papel, a mulher
tem um súbito aumento de responsabilidade por se tornar referência de uma pessoa indefesa, sofre
privação de sono e isolamento social. Além disso, é preciso reestruturação da sexualidade, da imagem
corporal e da identidade feminina.
Dentre todas as fases da vida da mulher, o pós-parto é o período de maior vulnerabilidade para o
aparecimento de transtornos psiquiátricos. Apesar de não serem reconhecidas como entidades distintas
nos sistemas classificatórios atuais, a disforia puerperal, a depressão pós-parto e a psicose pós-parto
têm sido consideradas transtornos relacionados ao pós-parto. Atualmente, além dessas três categorias
diagnósticas, os transtornos ansiosos no pós-parto também têm sido estudados.

Quais os tipos de transtornos psiquiátricos no pós-parto?

Segundo Camacho et al., (2006), existem três categorias de transtornos psiquiátricos no pós-parto: 1) o
baby blues, que é a forma mais branda da depressão pós-parto; 2) a depressão puerperal e 3) as psicoses
puerperais, caracterizadas por delírios, alucinações, transtornos cognitivos, hiperatividade, ideação de
suicídio e/ou infanticídio.

Baby Blues (DISFORIA PUERPERAL)

Na década de 1960, pesquisadores descreveram uma condição chamada disforia puerperal. Eles
observaram que, após alguns dias do parto, grande parte das mulheres apresentava choro com
facilidade e que esse choro não tinha relação com sentimento de tristeza. Notaram que essas mulheres
apresentavam empatia exacerbada e ficavam com sensibilidade excessiva à rejeição. A disforia
puerperal é considerada a forma mais leve dos quadros puerperais e pode ser identificada em 50% a
85% das puérperas, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados. Os sintomas geralmente se
iniciam nos primeiros dias após o nascimento do bebê, atingem um pico no quarto ou quinto dia do
pós-parto e remitem de forma espontânea em no máximo duas semanas. Seu quadro inclui choro fácil,
labilidade afetiva, irritabilidade e comportamento hostil para com familiares e acompanhantes.
Algumas mulheres podem apresentar sentimentos de estranheza e despersonalização e outras podem
apresentar arrogância. Mulheres com disforia pós-parto não necessitam de intervenção farmacológica.
A abordagem é feita no sentido de manter suporte emocional adequado, compreensão e auxílio nos
cuidados com o bebê.

Depressão pós-parto (DPP)

A maioria dos pesquisadores do assunto utiliza o termo depressão pós-parto (DPP) para designar
qualquer episódio depressivo que ocorra nos meses que se seguem ao nascimento do bebê, havendo
estudos que consideram dois meses, três meses, seis meses, e até um ano. Geralmente, o quadro inicia-
se entre duas semanas até três meses após o parto, ocorrem humor deprimido, perda de prazer e
interesse nas atividades, alteração de peso e/ou apetite, alteração de sono, agitação ou retardo
psicomotor, sensação de fadiga, sentimento de inutilidade ou culpa, dificuldade para concentrar-se ou
tomar decisões e até pensamentos de morte ou suicídio.
A prevalência da DPP varia entre 10% e 20%; essa taxa pode variar dependendo da cultura, do período
e do método utilizado no diagnóstico.
Os fatores de risco fortemente associados à DPP são história pessoal de depressão, episódio depressivo
ou ansioso na gestação, eventos de vida estressantes, pouco suporte social e financeiro e
relacionamento conjugal conflituoso. Outros prováveis fatores de risco são história familiar de
transtornos psiquiátricos e episódio de baby blues, características de personalidade, forma de
pensamento e baixa autoestima. Também estão associados complicações obstétricas, parto prematuro,
fatores culturais, história de abuso sexual ou de relação conflituosa com a mãe e gravidez não desejada.

Psicose pós-parto
A psicose pós-parto é o transtorno mental mais grave que pode ocorrer no puerpério. Ela tem
prevalência de 0,1% a 0,2% (sendo esse percentual maior em casos de mulheres bipolares), usualmente
é de início rápido e os sintomas se instalam já nos primeiros dias até duas semanas do pós-parto. Os
sintomas iniciais são euforia, humor irritável, logorreia, agitação e insônia. Aparecem, então, delírios,
ideias persecutórias, alucinações e comportamento desorganizado, desorientação, confusão mental,
perplexidade e despersonalização. O quadro psicótico no pós-parto é uma situação de risco para a
ocorrência de infanticídio. Um estudo feito na Índia com mulheres internadas com quadros psicóticos
no pós-parto revelou que 43% delas tinham ideias infanticidas. O infanticídio geralmente ocorre
quando ideias delirantes envolvem o bebê, como ideias de que o bebê é defeituoso ou está morrendo, de
que o bebê tem poderes especiais ou de que o bebê é um deus ou um demônio. Devem ser sempre
investigados nos quadros de psicose pós-parto comportamento negligente nos cuidados com o bebê e
ideias suicidas e infanticidas. Entre os fatores de risco para psicose puerperal, estão a primiparidade,
complicações obstétricas e antecedentes pessoais ou familiares de transtornos psiquiátricos, sobretudo
outros transtornos psicóticos. Quanto ao prognóstico, observa-se que cerca de 20% têm remissão
completa do quadro e não apresentam recorrências. Estudos sugerem que há recorrência de novo
episódio de psicose pós-parto em 18% a 37% das mulheres e que pode haver episódio subsequente, fora
do pós-parto, de algum transtorno psicótico ou afetivo em 38% a 81% das mulheres. Como o quadro da
psicose pós-parto é grave, geralmente é necessária internação hospitalar. Causas orgânicas devem ser
excluídas e o tratamento deve ser o mesmo que o recomendado para transtornos psicóticos agudos.

Quais os tipos de tratamento?

Diagnóstico feito por um profissional da saúde habilitado.

Psicoterapia

Tratamento antidepressivo, ansiolítico, reguladores de humor

Atividade física

Prevenção
Segundo Konradt et al. (2011), a prevenção precoce da depressão pode ser realizada por meio
intervenções conjuntas durante a gravidez, minimizando o risco de as mães desenvolverem DPP e
prevenindo os graves problemas pessoais e familiares decorrentes desta síndrome.
Os autores sugerem, como prevenção, o uso de abordagem terapêutica logo no início da gestação, a fim
de diagnosticar possíveis fatores de risco da DPP e iniciar o tratamento precocemente.
O terapeuta pode auxiliar, não somente a gestante, mas as pessoas do seu convívio, possibilitando o
planejamento de estratégias apropriadas acerca desta nova realidade vivida pela família. Seguindo o
conceito de prevenção precoce da DPP, é imprescindível que o médico estabeleça uma adequada
relação profissional/paciente, que o auxilie a identificar as mulheres com fatores de risco durante o
acompanhamento pré-natal. Neste período, eventuais conflitos quanto à maternidade e situações
psicossociais adversas podem ser resolvidos.
Desta forma, o profissional de saúde tem a chance de atuar na perspectiva de prevenção e promoção da
saúde, revestindo sua conduta de potencial para mudar a alta prevalência e o impacto social desse
transtorno (Shimizu & Lima, 2009).
Chaudron & Pies (2003) afirmam que é importante permitir que a gestante possa expressar livremente
seus temores e ansiedades, e que um enfermeiro bem treinado pode dar assistência e orientação,
auxiliando a gestante a enfrentar as diversas situações de maneira mais adaptativa, realista e confiante.
O apoio e a preparação durante a gravidez, assim como o aumento de informação contribuem para o
aumento do bem estar da mulher no final da gravidez, evidenciando-se menor ocorrência de problemas
psicológicos e de depressão no período pós-parto (Figueiredo, 1997).
A intervenção psicológica em grupo durante a gestação funciona como suporte, contendo as ansiedades
e fomentando as trocas de vivências e a reflexão sobre as mesmas. Quanto mais oportunidades tiverem
de falar sobre a percepção que vão tendo das suas modificações, mais aumentam as suas hipóteses de
adaptação (Zimerman & Osório,1997).