Microbiologia Hospitalar

Microbiologia Hospitalar
Brasília-DF.
Elaboração
Vanessa Zafaneli Bergamo
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 6
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
RELEVÂNCIA DO PROBLEMA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES E EPIDEMIOLOGIA...................................... 9
CAPÍTULO 1
RELEVÂNCIA DO PROBLEMA: ASPECTOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS.................................... 9
CAPÍTULO 2
CONCEITOS E CADEIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES............................... 14
CAPÍTULO 3
INVESTIGAÇÃO E CONTROLE DE SURTOS DE INFECÇÕES HOSPITALARES E PREVENÇÃO E
CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES EM ÉPOCA DE PANDEMIA....................................... 29
UNIDADE II
PRINCIPAIS DOENÇAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO HOSPITALAR.............................................................. 51
CAPÍTULO 1
INFECÇÕES OCASIONADAS POR QUEIMADURAS E INFECÇÃO RELACIONADA AO
ACESSO VASCULAR E À CORRENTE SANGUÍNEA...................................................................... 51
CAPÍTULO 2
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO E INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO...................................... 57
CAPÍTULO 3
PNEUMONIA HOSPITALAR........................................................................................................ 66
UNIDADE III
ALTERNATIVAS DE PROTEÇÃO CONTRA INFECÇÕES HOSPITALARES E MICROBIOLOGIA APLICADA AO
CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES............................................................................................ 71
CAPÍTULO 1
LIMPEZA, DESCONTAMINAÇÃO, DESINFECÇÃO, ANTISSEPSIA................................................... 71
CAPÍTULO 2
ANTIMICROBIANOS E RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS EM NÍVEL HOSPITALAR................... 80
CAPÍTULO 3
CONTROLE DO USO DE ANTIBIÓTICOS NOS HOSPITAIS E A IMPORTÂNCIA DO
LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA....................................................................................... 90
UNIDADE IV
LEIS E MEDIDAS DE CONTROLE DA INFECÇÃO HOSPITALAR................................................................... 96
CAPÍTULO 1
LEIS E PORTARIAS REFERENTES AO CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR................................ 96
CAPÍTULO 2
UNIDADE DE ALIMENTAÇÃO, NUTRIÇÃO E LACTÁRIO.............................................................. 101
CAPÍTULO 3
LAVANDERIA HOSPITALAR E FARMÁCIA HOSPITALAR................................................................ 106
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 113
4
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como
pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia
da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da

pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar
conceitos específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa,
como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os
desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de

modo a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal
quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização

dos Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e
reflita sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio.
É importante que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus
sentimentos. As reflexões são o ponto de partida para a construção de suas
conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
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Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a

aprendizagem ou estimula ponderações complementares sobre o módulo
estudado.
7
Introdução
As infecções hospitalares compõem um sério problema de saúde, desde a criação dos

primeiros hospitais, quando ainda não se dispunha do conhecimento microbiológico,
bem como do conhecimento do princípio da transmissão das doenças.
O Caderno de Estudos de Microbiologia Hospitalar foi elaborado com o objetivo de

fornecer ao aluno os subsídios necessários para compreensão e identificação dos
maiores problemas enfrentados no âmbito hospitalar. A problemática nessa área,
infelizmente, ainda apresenta ocorrência mundial e é ocasionada por inúmeros fatores
que serão abordados nessa disciplina.
O aluno será levado a refletir sobre a crescente complexidade do ambiente hospitalar

e, além disso, as ações de prevenção e controle de infecções. Assim, no decorrer desse
curso, será disponibilizado um amplo conhecimento científico e algumas experiências
para que os alunos possam aperfeiçoar sua prática e prestar serviços cada vez melhores
à população. Ao final do curso, a avaliação será realizada mediante aos exercícios
propostos, levando em consideração a análise do contexto individual para cada evento
aprendido no decorrer da disciplina.
Sejam bem-vindos!
Objetivos
» Definir os conceitos epidemiológicos relevantes.
» Avaliar as principais doenças associadas à infecção hospitalar.
» Analisar alternativas de proteção contra infecções hospitalares, assim

como apresentar leis e portarias referente ao controle de infecção
hospitalar.
» Examinar medidas de controle da infecção hospitalar.
8
RELEVÂNCIA
DO PROBLEMA
DAS INFECÇÕES UNIDADE I
HOSPITALARES E
EPIDEMIOLOGIA
Nesta unidade, será abordada a problemática enfrentada pelos hospitais em nível
mundial. Além disso, serão avaliados os principais conceitos aplicados no âmbito
hospitalar e a cadeia epidemiológica das infecções hospitalares.
CAPÍTULO 1
Relevância do problema: aspectos
nacionais e internacionais
Ao longo do tempo, a assistência à saúde vem evoluindo e tem refletido em melhoria

das ações para a população. Entretanto, se, por um lado, nota-se o desenvolvimento
científico-tecnológico nas ações de saúde, por outro, tem-se observado que problemas
antigos ainda persistem, como é o caso das infecções hospitalares.
As infecções hospitalares representam importante causa de morbidade, mortalidade

e aumento dos custos assistenciais. Estão associadas à assistência prestada em nível
hospitalar. Podem manifestar-se durante o período de hospitalização ou após a alta,
quando é possível associá-las a algum procedimento realizado durante a internação
(procedimento cirúrgico). As infecções adquiridas pelos profissionais de saúde, quando
estão diretamente associadas à assistência, também são consideradas hospitalares.
Sabe-se que a penicilina foi o primeiro antibiótico a ser utilizado pelos pacientes
contra bactérias Gram-positivas. Isso levou a “falsa “ certeza de que este antibiótico
poderia controlar e erradicar todas as doenças infeciosas nos hospitais. Entretanto,
outras bactérias, tais como a Staphylococcus aureus (resistente à penicilina),
levaram a uma epidemia hospitalar, principalmente em pacientes que estavam
internados em unidades cirúrgicas e pediátricas. Assim, a descoberta do antibiótico
foi substituída abruptamente, o que levou ao desencantamento devido ao número
crescente de bactérias que de certa forma adquiriram resistência a determinados
9
UNIDADE I │ RELEVÂNCIA DO PROBLEMA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES E EPIDEMIOLOGIA
medicamentos. Portanto, a resistência dos micro-organismos tem ocasionado um

impacto considerável no ambiente hospitalar, pois vários patógenos de importância
clínica são resistentes a quase todos os antimicrobianos e esse problema desencadeia
ao aumento no tempo de internação, taxas significativas de morbidade e mortalidade,
dos custos dos tratamentos e o uso incorreto e indiscriminado dos medicamentos
antimicrobianos.
Além da resistência ocasionada pelos micro-organismos, difíceis condições de higiene

e desconhecimento epidemiológico das doenças e de suas transmissões contribuem
para que as infecções hospitalares assumam ainda proporções endêmicas e de difícil
controle.
Desta forma, o laboratório de microbiologia serve como fundamental peça para

diagnosticar o principal agente em um estado infeccioso. Além disso, é capaz de
avaliar e monitorar as populações microbianas e, por fim possibilitar, o melhor
tratamento adequado para tal infecção.
Adquirir uma infecção durante a internação hospitalar parece ser algo contraditório
em uma época de tantos avanços na medicina. Entretanto, é mais comum do que se
imagina. Segundo estimativas dos Centros de Prevenção de Controle de Doenças,
nos Estados Unidos, de 5% a 10% dos pacientes internados desenvolvem alguma
infecção associada ao atendimento. São dois milhões de casos por ano, 100 mil dos
quais resultam em morte. As taxas de incidência de infecção hospitalar diferem de um
país para outro, assim como de uma instituição para outra, e dependem de fatores tais
como:
» Tipo de paciente: estado imunológico, nível cultural e socioeconômico.
» Sistema de controle e de vigilância epidemiológica das infecções

hospitalares.
» Características do hospital (geral, pequeno, médio ou grande porte,

universitário, centro de referência).
Anualmente, um número estimado de 6 milhões de pessoas é afetado por infecções

hospitalares em todo o mundo, sendo que 3 milhões correspondem a União Europeia
(que pode chegar a 10% das admissões hospitalares). As infecções hospitalares
afetam um número estimado de 1 em cada 10 doentes na Europa. É uma das razões
principais de insucesso de tratamentos médicos avançados e dispendiosos. No Reino
Unido, morrem 5.000 doentes por ano em consequência de infecções hospitalares.
Na Europa, morre um número igual ou superior a 60.000 pessoas por ano, ou seja,
10
RELEVÂNCIA DO PROBLEMA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES E EPIDEMIOLOGIA │ UNIDADE I
mais de 150 pessoas por dia devido às infecções hospitalares. E isto se deve aos
micro-organismos que causam resistência aos antimicrobianos, sendo assim difíceis
de curar. As infecções hospitalares mais comuns na União Europeia são: SARM
(Staphylococcus aureus resistente à meticilina); VER ou Enterococcus, resistente à
vancomicina; nomeadamente nos EUA e também em crescimento na Europa, EBLA ou
Enterobacteriaceae produtoras de betalactamases de amplo espectro; Acinetobacter
baumanni multirresistentes.
» A mortalidade dos pacientes infectados com SARM na corrente

sanguínea é preocupante quando comparado aos doentes infectados
com SASM (Staphylococcus aureus sensível à meticilina).
» Eleva-se o tempo do internamento hospitalar em média 8 dias para cada

paciente infectado: 4 dias para infecções hospitalares “simples” e 10
dias para infecções com SARM, 16 dias para bacteremias e 8 dias nos
cuidados intensivos.
» Peso significativo nos custos dos cuidados de saúde: estima-se que as

infecções hospitalares representem mais de 10 milhões de dias de doença
desnecessárias na Europa. No Reino Unido, o custo total estimado de
tratar e controlar estas infecções é de £ 1 mil milhões (€1.476 milhões
por ano e estas causam 5.000 mortes).
Assim, na Europa, as infecções hospitalares aumentam.
Apesar de muitos empenhos, o Brasil vem enfrentando uma realidade utópica para o
melhoramento dos hospitais, pois ainda há carência de recursos humanos e materiais
nas instituições, sejam elas filantrópicas ou públicas. A inexistência ou a inoperância
da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e profissionais que não
possuem conhecimento sobre suas atividades também contribuem para a ineficácia do
processo. As consequências destes fatores elevam as taxas de infecções hospitalares,
ocorrências de surtos nas unidades de terapia intensiva e elevado risco ocupacional.
Conjeturando que o Sistema Único de Saúde (SUS) pague em torno de R$ 30,00 por
autorização de internação hospitalar, os gastos obtidos pelo hospital alcançariam um
valor de R$ 120 milhões por ano. Ao adicionar a utilização de antibióticos nas infecções
hospitalares seriam gastos anual de R$ 500 milhões. Não entra nesses cálculos a parte
representada pela saúde privada e suplementar que atendem em torno de 40 milhões
de brasileiros. Sem diagnósticos e números precisos, estudos indicam que os valores
utilizados e decorrentes da infecção hospitalar no Brasil superam um valor de R$ 5
milhões por ano.
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Quando se trata da unidade de terapia intensiva, os problemas com as infecções

hospitalares se tornam ainda mais preocupantes, pois, neste setor, os pacientes têm
maior probabilidade de adquirir infecção e estas representam mais de 20% de todas as
infecções obtidas no hospital. Além disso, neste ambiente, o problema se torna mais
agravante tendo em vista que seja pela sua própria condição clínica, ou seja, por uma
maior abundância de procedimentos invasivos como cateterização urinária, intubação
traqueal e cateteres intravasculares rotineiramente realizados com finalidade
terapêutica e/ou diagnóstica, o paciente está mais suscetível ao risco de adquirir
infecções. Acrescenta a isso, os medicamentos imunossupressivos, uso frequente
de antibioticoterapia de amplo espectro, a maior expectativa de vida e o constante
aumento da demanda por assistência a pacientes imunodeprimidos e com doenças
crônico-degenerativas, que aumentam o risco das infecções hospitalares.
Segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES, 2007), no Brasil,

há pelo menos 4.985 hospitais gerais. O Paraná é o terceiro estado que possui o maior
número de hospitais, sendo o primeiro da região Sul do país.
Em nível nacional, a década de 1980 foi importante para as ações de controle de

infecção principalmente pela publicação da Portaria no 196/1983, do Ministério da
Saúde (MS), promulgada em 24 de junho de 1983, representando o marco inicial
para o controle das infecções hospitalares no Brasil. Então, tornou-se obrigatória a
implantação de comissões de controle de infecção em todos os hospitais. Foi somente
a partir de 1985, com a repercussão da morte do ex-presidente Tancredo Neves,
causada por uma infecção nosocomial, que as ações do controle de infecção tomaram
maior proporção. Esse acontecimento resultou na criação do Curso de Introdução ao
Controle de Infecção Hospitalar ministrado em todo o país. No mesmo ano, publicou-
se o Manual de Controle de Infecção Hospitalar, com o objetivo de recomendar
medidas de prevenção e controle das infecções.
A bactéria KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase) é um micro-organismo

que foi modificado geneticamente no ambiente hospitalar e o seu contágio
ocorre pelo contato com secreções do paciente infectado e que é resistente
aos antibióticos. Os primeiros casos foram observados em pacientes internados
em unidades de terapia intensiva, nos Estados Unidos. Já no Brasil, até 2012,
foram identificados 135 casos suspeitos e confirmados em hospitais. Esta
bactéria foi identificada pela primeira vez nos EUA gerando resistência a
milhares de antibióticos, principalmente aos carbapenêmicos. Pode ocasionar
nos pacientes hospitalizados pneumonia, infecções sanguíneas, infecções no
trato urinário, em feridas cirúrgicas, enfermidades que podem evoluir para
um quadro generalizado e, por fim, levar a morte. Em 2016, denota-se que
12
esta bactéria ainda persiste e é encontrada nos hospitais sendo resistente aos
antimicrobianos.
Como você enxerga a atual situação dos hospitais em relação às infecções

hospitalares no Brasil quando se trata de um micro-organismo resistente aos
antimicrobianos?
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CAPÍTULO 2
Conceitos e cadeia epidemiológica
das infecções hospitalares
Nesse capítulo, vamos enfatizar a origem das infecções hospitalares, alguns conceitos
básicos relacionados à cadeia epidemiológica, bem como a investigação e o controle de
surtos de infecções hospitalares.
A distribuição de infecções por sítios principais varia conforme a população estudada e

o método de vigilância epidemiológica usado. De modo geral, sabe-se que as infecções
mais frequentes são as infecções de vias urinárias, sítios cirúrgicos e vias respiratórias.
Em alguns hospitais gerais, observa-se o aumento crescente das infecções de sítio
cirúrgico e, nas unidades de tratamento intensivo, as pneumonias nosocomiais
ocupam o segundo lugar. Dados do National Nosocomial Infection Surveillance
System (NNISS) apontam as infecções do trato urinário como as mais frequentes
seguidas das infecções em sitio cirúrgico, pneumonias nosocomiais e infecção primária
da corrente sanguínea.
Cerca de 70% das infecções hospitalares são de origem endógena, e o restante

de origem exógena. Considera-se a fonte de infecção endógena quando os
pacientes se infectam através de micro-organismos presentes na sua flora normal,
principalmente em situações clínicas de comprometimento imunológico, tais como
prematuridade e doenças que exigem tratamento intensivo e uso prolongado de
antimicrobianos. O mecanismo de translocação bacteriana, que ocorre do trato
digestivo para a corrente sanguínea, representa importante fonte de transmissão
endógena. A microaspiração de enterobactérias por pacientes submetidos à
intubação endotraqueal e ventilação mecânica prolongada representa outro tipo
de transmissão endógena. As infecções hospitalares de origem exógena geralmente
são transmitidas pelas mãos dos profissionais de saúde ou outras pessoas que
entram em contato com o paciente e são causadas por micróbios de origem externa,
como o ambiente, outras pessoas ou fômites.
No âmbito hospitalar, a epidemiologia é uma palavra que vem sendo atribuída para
determinar as atividades relacionadas ao estudo da distribuição, da frequência, dos
fatores de risco e dos agentes etiológicos das infecções relacionadas à assistência, e
de outros eventos adversos, além do desenvolvimento de padrões de qualidade em
instituições de saúde.
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Definições em epidemiologia
» Admissão: inclui todas as admissões dos pacientes em uma instituição.
» Assistência ambulatorial: é a assistência prestada pelo profissional

da saúde a pacientes sem regime de internação.
» Assistência domiciliar: é a assistência prestada pelo profissional da

saúde no domicílio do paciente.
» Assistência hospitalar: é o conjunto de ações, métodos e processos

de ciências da saúde empregado na promoção, proteção, recuperação e
reabilitação de pessoas em regime de internação, em estabelecimentos
hospitalares e em serviços prestados pelos profissionais da saúde.
» Agente etiológico: é o fator vivo ou inanimado cuja presença é

indispensável ao início ou manutenção de um processo mórbido.
» Agente infeccioso: é o micro-organismo capaz de produzir infecção

ou doença infecciosa.
» Antibiótico: é a substância produzida por seres vivos, ou através da

síntese, capaz de inibir ou matar completa ou parcialmente populações
de micro-organismos.
» Antissepsia: é a eliminação da viabilidade de micro-organismos

mediante agentes físicos ou químicos.
» Assepsia: é o processo pelo qual se impede a penetração de germes

patogênicos em local que não os contenha.
» Capacidade hospitalar de operação: número de leitos efetivamente

funcionando no hospital.
» Capacidade hospitalar de planejamento: número máximo de

leitos que poderão ser colocados em quartos e enfermarias.
» Contato ou comunicante: é qualquer pessoa ou animal que esteve em

contato com pessoa ou animal infectado ou com ambiente contaminado,
de modo a ter tido oportunidade de contrair a doença.
» Contágio: é a transmissão do agente infecioso de um doente ou

portador para outro indivíduo.
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» Contaminação: é a transferência do agente infecioso para um

organismo, objeto ou substância.
» Desinfecção: é adestruição de agentes infeciosos situados fora do

organismo, mediante a aplicação direta de meios físicos ou químicos.
» Desinfecção concorrente: é a desinfecção que se faz imediatamente

após a expulsão de matérias infeciosas do corpo do indivíduo infectado.
» Desinfecção terminal: é a desinfecção que se faz quando se submetem

roupas, objetos de uso pessoal e o meio ambiente do indivíduo infectado.
» Desinfestação: é a eliminação ou destruição de metazoários

(artrópodes, roedores) da superfície corporal do hospedeiro por meio de
processos físicos ou químicos.
» Doença infecciosa: é a doença do homem ou dos animais resultante

de uma infecção.
» Doença transmissível: doença causada por um agente infeccioso

ou suas toxinas e contraída através da transmissão deste agente (ou de
seus produtos) diretamente de uma pessoa ou animal infectado ou de
um reservatório ao hospedeiro suscetível. A transmissão pode ocorrer de
forma indireta, por meio de um hospedeiro intermediário de natureza
vegetal ou animal, de um vetor ou do meio ambiente.
» Endemia: é a ocorrência habitual de uma doença ou de um agente

infeccioso em determinada área geográfica. Além disso, pode significar
também a prevalência usual de determinada doença nessa área.
» Epidemiologia: é o estudo da distribuição dos eventos relacionados

com a saúde na comunidade e seus fatores determinantes.
» Esterilização: é a destruição ou eliminação total de todos os micro-

organismos na forma vegetativa e esporulada.
» Fômite: é qualquer substância (que não seja alimento) capaz de

transmitir patógenos. Os mais comuns são roupas, utensílios.
» Fonte de infecção: é a pessoa, o animal, o objeto ou a substância da

qual um agente infecioso passa diretamente a um hospedeiro.
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» Fumigação: é qualquer processo que, mediante o uso de substâncias

gasosas, permita a destruição de animal (artrópodes e roedores).
» Hospedeiro: é o homem ou animal que ofereça, em condições naturais,

subsistência ou alojamento a um agente infeccioso.
» Imunidade: é a resistência de um hospedeiro contra determinado

agente etiológico associado à presença de anticorpos ou células de ação
específica.
» Imunodeficiência: é a ausência da capacidade de produzir anticorpos

em resposta a um antígeno.
» Imunoprofilaxia: é a prevenção da doença por meio da imunidade

conferida pela administração de vacinas ou soros a uma pessoa ou
animal.
» Incidência: é o número de novos casos de um evento em uma

população definida, em um período especificado.
» Infecção: é a invasão e multiplicação de um agente infeccioso no

organismo do homem suscetível, causando uma resposta imunológica
do hospedeiro.
» Infecção inaparente, subclínica ou latente: é a ocorrência de infecção

em um hospedeiro sem o aparecimento de sinais ou sintomas aparentes.
As infecções inaparentes só são identificadas por métodos de laboratório.
» Infectividade: representa a capacidade de o micro-organismo

penetrar, sobreviver e multiplicar-se no hospedeiro suscetível. Depende
do grau de imunocomprometimento do hospedeiro. Estabelece a relação
entre o número de infectados e o número de suscetíveis expostos.
» Infestação: é o alojamento, o desenvolvimento e a reprodução de

artrópodes na superfície do corpo de pessoas.
» Inflamação: é a alteração tissular ou de órgãos causada por lesão ou

destruição dos tecidos com sinais e sintomas locais (dor, calor, rubor,
edema) ou sistêmicos, não necessariamente relacionada com processo
infeccioso.
» Inquérito: é o termo usado com o sentido amplo de investigação não

experimental, na qual os indivíduos da amostra são interrogados ou
17
examinados para que se determinem o nível, a presença e a ausência das

características de interesse.
» Investigação epidemiológica de campo: são estudos realizados a

partir de casos clínicos ou de portadores com o objetivo de identificar as
fontes de infecção e os modos de transmissão do agente.
» Inseticida: é qualquer substância química empregada na destruição de

artrópodes, sob a forma de pó, líquido, borrifo, neblina ou aerossol. O
termo larvicida designa os inseticidas (artrópodes imaturos). Imagocida
ou adulticida destinam-se a destruição de artrópodes adultos.
» Isolamento: é a segregação de pessoas infectadas durante o período de

transmissão da doença, em lugar e condições que evitem a transmissão
do agente infeccioso aos suscetíveis.
» Latência: é o período da evolução de uma doença parasitária, no qual

os sintomas desaparecem, apesar de o hospedeiro ainda estar infectado
e de já ter sofrido o ataque primário.
» Leito dia: é o período de 24 horas durante o qual um leito hospitalar se

encontra disponível para ser usado pelos pacientes internados.
» Leito hospitalar: é a cama destinada para o uso regular dos pacientes

hospitalizados. Entretanto, não são considerados leitos hospitalares:
berços; camas de salas de espera; camas transitoriamente utilizadas para
fins diagnósticos e terapêuticos; camas de observação em ambulatórios
e emergências; camas de salas de isolamento; camas de pré-parto e
recuperação pós-anestésica ou pós-operatória; camas de Unidade de
Tratamento Intensivo; camas de alojamentos de profissionais.
» Média de permanência: é a relação numérica entre o número de

pacientes-dia e o número de saídas em um determinado tempo (mês,
ano).
» Notificação: é a comunicação oficial da ocorrência de casos de

determinadas doenças à autoridade competente por um notificante
(profissionais da saúde).
» Paciente egresso: é o paciente que recebeu alta de um estabelecimento

de saúde.
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» Paciente hospitalar: é o indivíduo que procura o hospital e é admitido

para fins de diagnóstico e tratamento.
» Paciente internado: é o paciente que, admitido no hospital, passa a

ocupar um leito por um período superior a 24 horas.
» Pandemia: é a epidemia de grandes proporções que atinge várias

pessoas de uma área geográfica.
» Patogenicidade: é a capacidade que um agente infeccioso tem de

produzir doença em hospedeiro suscetível.
» Portador: é o nome genérico dado aos casos de infecção que no

momento do exame não revelam sintomatologia clinicamente detectável.
» Prevalência: é a medida de frequência de determinada doença

pelo número de casos existentes em período de tempo estabelecido,
independentemente de serem novos ou antigos.
» Profilaxia: é o conjunto de medidas propostas para prevenir as

doenças. Aplica-se as doenças transmissíveis e aos agravos em geral.
» Quarentena: é a situação de restrição de liberdade de movimento

e atitudes de pessoas que tenham sido expostas a contato com doença
transmissível por prazo determinado por autoridade competente, com a
finalidade de evitar ou restringir o contato com outra pessoa.
» Quarentena completa: é o cerceamento da liberdade de movimento

de pessoas sadias que se tenham exposto ao contágio de uma doença
transmissível por prazo que não deve ultrapassar o período máximo
de incubação habitual da doença, de maneira a evitar seu contato com
indivíduos que não se expuseram a tal contágio.
» Quimioprofilaxia: é o emprego de uma substância química para

prevenir uma doença ou infecção ou limitar sua evolução.
» Quimioterapia: é o emprego de uma substância química para curar

uma doença.
» Resistência: é o conjunto de mecanismos corporais que servem de

defesa contra a invasão ou multiplicação de agentes infecciosos ou
contra os efeitos nocivos de seus produtos tóxicos.
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» Suscetível: é a pessoa que não possui resistência suficiente contra

determinado agente patogênico e que, por fim, pode contrair a doença
caso ocorra o contato com esse agente.
» Vacina: é o agente imunoterápico capaz de produzir estados de

imunidade ativa quando introduzido no organismo.
» Vigilância epidemiológica: é o acompanhamento contínuo e

sistematizado da ocorrência de determinada doença e de seus fatores
condicionantes com o objetivo de orientar a utilização de medidas de
controles pertinentes.
» Vigilância sanitária: é o conjunto de medidas que visa elaborar,

controlar a aplicação e a fiscalizar o cumprimento de normas e padrões
de interesse sanitário relativos a portos, aeroportos, fronteiras,
medicamentos, cosméticos, alimentos, saneantes, respeitada a legislação
pertinente, bem como o exercício profissional relacionado com a saúde.
Cadeia epidemiológica das infecções

hospitalares
A infecção resulta da interação do agente infeccioso com o hospedeiro, formando a
cadeia de infecção “agente-transmissão-hospedeiro”. O controle da infecção visa
quebrar esta cadeia. Dentre os agentes infecciosos, as bactérias são as mais prevalentes
seguidas pelos fungos, vírus e parasitas. O hospedeiro é representado pelo paciente e
seu estado imunitário influencia diretamente na infecção.
Para iniciarmos, a Portaria no 2.616/1998 traz os conceitos e critérios para o

diagnóstico das infecções classificando-as em comunitárias ou hospitalares.
Infecção comunitária: infecção verificada durante a admissão do paciente,

desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital. Além disso,
as infecções comunitárias podem estar relacionadas ao recém-nascido, e esse pode
adquirir uma infecção por via transplantaria, que foi comprovada e se tornou evidente
logo após o nascimento.
Infecção hospitalar: considerada qualquer infecção que se adquire após a

internação do paciente e que se manifesta durante esse tempo ou até mesmo após
a alta deste. Essa infecção é uma doença complicada e muitas vezes grave que
é ocasionada por bactérias ou fungos que se desenvolvem no próprio ambiente
20
hospitalar, tornando-se resistentes aos tratamentos. Além disso, devemos salientar

alguns critérios de definições das infecções hospitalares:
» Quando não há evidência de infecção presente ou incubada no momento

da admissão.
» Quando se desconhece o período de incubação e não há evidência

clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação,
convenciona-se definir infecção hospitalar como toda a manifestação
clínica de infecção que se apresente a partir de 72 horas após a admissão.
» Infecções que se manifestam antes de 72 horas da internação são

consideradas infecções hospitalares quando associadas a procedimentos
diagnósticos e/ou terapêuticos realizados durante esse período.
» Toda infecção em recém-nascido, exceto transmitida via transplacentária

e aquelas associadas à bolsa rota por mais de 24 horas.
» Infecção adquirida no hospital e que se torna evidente após a alta

hospitalar.
Princípios que devem ser seguidos na definição de infecções hospitalares, por meio da
Portaria no 2.616/1998:
» O diagnóstico de infecção hospitalar deve valorizar informações

provenientes de:
› evidência clínica de infecção detectada por meio da observação direta

do paciente ou informações obtidas de seu prontuário ou de relatórios
de enfermagem;
› evidência laboratorial mediante resultados de culturas, testes de

detecção de antígenos ou anticorpos e métodos de visualização
microscópica;
› evidências de estudos com métodos de imagem;
› evidência clínica obtida da observação direta durante a cirurgia,

endoscopia ou outros estudos diagnósticos.
» Adoção de critérios específicos para recém-nascidos e crianças de modo

geral.
21
O que é período de incubação?

Também denominada de tempo, o período de incubação de uma doença
infeciosa é o intervalo de tempo que transcorre entre a exposição a um agente
infecioso e a aparição do primeiro sinal ou sintoma da doença de que se trate.
A importância em se conhecer o tempo de incubação de uma doença quando

se trata de uma infecção hospitalar é considerar todos os pacientes que
manifestaram esta infecção num determinado tempo, contado desde a entrada
do paciente no hospital até a primeira manifestação clínica, superior ao tempo
de incubação da doença.
Em um paciente com infecção hospitalar já diagnosticada, uma “nova e diferente

infecção deve ser suspeitada” quando, na mesma topografia, se for isolado um
micro-organismo diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do
paciente e, além disso, ocorrer o aparecimento de infecção clínica em uma outra
topografia diferente, ainda que associada ao mesmo micro-organismo da infecção de
origem.
Em um paciente com uma infecção comunitária já diagnosticada, uma “nova e

diferente infecção deve ser suspeitada” quando na mesma topografia for isolado
um micro-organismo diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do
paciente.
O quadro clínico do paciente com uma infecção hospitalar corresponde ao

desenvolvimento microbiano nos tecidos do indivíduo, causando lesões funcionais
ou anatômicas. Os principais fatores que desencadeiam a ocorrência da infecção
hospitalar constituem os riscos intrínsecos e extrínsecos.
Riscos intrínsecos:
» idade (prematuros e maiores de 65 anos);
» estado clínico do paciente;
» doenças agudas ou crônicas;
» deficiência nas imunidades celular e humoral;
» uso de medicamentos capazes de interferir nos mecanismos de defesa;
» obesidade;
» desnutrição.
22
Riscos extrínsecos:
» estrutura;
» agressões ao hospedeiro;
» qualidade do processo de trabalho.
O que é imunidade celular e humoral?

A imunidade humoral e a imunidade celular são subdivisões da imunidade
adquirida.
A imunidade celular não envolve a produção de anticorpos. Esse tipo de

imunidade é mediado pela ativação de macrófagos pelos linfócitos T (auxiliar)
e, por conseguinte eliminar os micro-organismos fagocitados. Além disso,
pode ocorrer a ativação dos linfócitos T (citotóxicos) com o objetivo de eliminar
as células infectadas. A importância dos linfócitos T citotóxicos ajuda na
eliminação de organismos intracelulares tais como os antígenos.
A imunidade humoral compreende a defesa imunológica que age no líquido

extracelular utilizando as proteínas tais como os anticorpos, que é produzida
pelos linfócitos B. Qual a importância da resposta humoral? Ela combate
patógenos do meio extracelular (fora das células) e produz anticorpos. Qual a
importância dos anticorpos? Eles combatem patógenos impedindo-os que
penetrem nos tecidos. Os linfócitos B produzem os anticorpos na circulação e
nos líquidos da mucosa para os micro-organismos e toxinas microbianas serem
neutralizados e destruídos ainda no meio extracelular.
Micro-organismos patogênicos e não

patogênicos
A diferença entre micro-organismos patogênicos e não patogênicos é complexa.
Isso se deve às bactérias, por exemplo, que são classificadas como não patogênicas
e causam doenças, bem como relacionada à redução dos mecanismos de defesa do
hospedeiro em relação às características dos próprios micro-organismos. Deve-se,
portanto, considerar que todos os micro-organismos que habitam um hospedeiro são
patogênicos.
23
A alta patogenicidade de um micro-organismo está envolvida com a habilidade que

este exibe de produzir doença em indivíduos normais suscetíveis. A patogenicidade
pode ser avaliada de forma qualitativa, comparando espécies diferentes. Por exemplo,
a Entamoeba histolytica é patogênica para o homem e a Entamoeba coli não.
Não devemos confundir a patogenicidade de um micro-organismo com contaminação.

A contaminação é a presença de um micro-organismo sobre alguma superfície sem que
ocorra a invasão tecidual ou reação fisiológica. Um exemplo simples que ocorre nos
hospitais são mãos contaminadas que acabaram de manipular uma ferida com infecção
que estarão contaminadas por um micro-organismo presente nesta lesão. Neste caso,
na colonização dos micro-organismos, existe a relação de dependência metabólica
com o hospedeiro e a formação dessas colônias em que não ocorre a expressão clínica
e nem reação imunológica. Isso é o que ocorre com a microbiota humana em situação
de homeostase, cuja a infecção resulta em parasitismo (dependência metabólica) e
a reação do hospedeiro (inflamação e imunidade) e que se manifesta ocasionando a
doença infecciosa.
O que é virulência?
É uma avaliação quantitativa do grau de patogenicidade. Está associada às
propriedades bioquímicas do micro-organismo tais como a produção de
toxinas e capacidade de multiplicação no organismo parasitado, o que o torna
metabolicamente exigente, com prejuízo do parasitado. Duas características
são necessárias para o micro-organismo produzir doenças: habilidade de
metabolizar sobre os tecidos do indivíduo e capacidade de resistência aos
mecanismos de defesa do indivíduo.
Nos seres humanos, o número de células microbianas ultrapassa dez vezes

o número de células próprias. Os micro-organismos que colonizam o ser
humano são classificados em permanentes ou transitórios. Tratando-se dos
micro-organismos permanentes, também conhecidos como residentes, são
constantes e pertence a todas as faixas etárias. Esta microbiota permanente é
estabelecida e, em condições normais, não ocorre a sua alteração. Para o nosso
organismo, esses micro-organismos representam seu habitat natural e, quando
a homeostase é mantida, não provocam doenças; atuam como uma barreira
contra infeções. Entretanto, a falta desses micro-organismos é completada por
outros (ambientais, por exemplo), que podem atuar como micro-organismos
oportunistas ou patogênicos. Em geral, a microbiota residente não é invasiva,
entretanto, em procedimentos hospitalares, podem ser veiculados atingindo
24
outros locais que não são a sua topografia original podendo resultar num
processo infeccioso. Essa alteração da microbiota humana que é considerada
normal pode ocorrer em pacientes hospitalizados principalmente na pele, na
vagina, no intestino e na faringe.
Durante a homeostase, uma espécie de micro-organismo não aumenta de

forma significativa em relação às demais espécies e isso se deve ao controle que
uma população de micro-organismos tem em relação ao crescimento da outra
população, consequentemente, dificultando a invasão de micro-organismos
exógenos. Os antimicrobianos exercem pressão seletiva eliminando os micro-
organismos sensíveis. Já os micro-organismos resistentes multiplicam-se
constantemente e colonizam os sítios dos micro-organismos sensíveis que
foram eliminados. Portanto, ocorre uma alteração da microbiota devido a este
desequilíbrio levando a infecção.
Reservatório e fonte dos micro-organismos

Entende-se como reservatório o local onde o micro-organismo vive. Dentro do
âmbito hospitalar, o paciente torna-se o principal reservatório das infecções. Além
disso, profissionais da saúde podem ser colonizados por estes agentes e disseminar
as doenças por meio da descamação cutânea ou geração de aerossóis. Salienta-se
que o ar não é um reservatório comum de micro-organismos que causam infecções
hospitalares, entretanto, reformas ou construções podem possibilitar a disseminação
de alguns fungos anemófilos, tais como Aspergillus spp. ocasionando graves
problemas pulmonares ao paciente.
A fonte é considerada como objeto (abiótico ou biótico) que transporta o micro-

organismo infeccioso, contaminando o paciente suscetível. A principal fonte que
ocasiona a infecção hospitalar são as mãos dos profissionais da saúde que concentram
alta carga microbiana através das feridas infectadas, fezes, lixo. Embora o ato de lavar
as mãos seja uma tarefa tão simples, é ainda muito negligenciado nos hospitais.
A figura a seguir nos mostra, como devemos lavar as mãos em ambientes hospitalares.
25
Figura 1. Como lavar as mãos.
Fonte: https://www.uol.com.br/vivabem/noticias/redacao/2020/02/26/lavar-as-maos-afasta-o-coronavirus-mas-sabia-que-tem-
jeito-certo-aprenda.htm.
As luvas são recomendadas em todos os setores na área hospitalar para a prevenção

da contaminação das mãos. Contudo, pode ocorrer infecção cruzada se elas não forem
substituídas, pois os agentes contaminantes permanecem por um tempo maior e não
ocorre a competição da flora permanente da pele e nem os mecanismos locais de
defesa anti-infeciosa.
Vias de transmissão
A via de transmissão é o movimento em que um micro-organismo pode se disseminar
para um novo hospedeiro.
Transmissão direta pode estar relacionada:
» através das gotículas eliminadas pelas vias aéreas superiores;
» por meio dos dispositivos médicos hospitalares contaminados;
» pelas mãos das pessoas da equipe de saúde.
26
Transmissão aérea
O papel do ar na transmissão das infecções ainda é um problema, sendo muito

discutido no âmbito hospitalar. Para evitar esse processo, é necessário:
» manter o ambiente limpo;
» descontaminar os materiais biológicos;
» evitar a contaminação do ar condicionado, pois pode ocasionar infecção

por bactérias, tais como, Legionella spp.;
» áreas com reformas ou em construção também favorecem o crescimento

de micro-organismos como Aspergillus spp., fungos que podem
ocasionar problemas relacionados ao sistema pulmonar.
Transmissão indireta
A transmissão indireta difere da transmissão direta, pois a exposição do agente

infeccioso ocorre por um tempo maior, podendo o micro-organismo sofrer alterações
das suas características. A transmissão dá-se do seguinte modo:
» artigos médico-hospitalares;
» água (reservatório de bactérias, por exemplo, Pseudomonas spp.);
» alimentos;
» medicamentos.
Você como profissional da saúde, qual transmissão tem maior ocorrência

dentro de um hospital? Qual medida deve ser tomada para evitar essas vias de
transmissão?
Hospedeiro
O hospedeiro é o principal integrante que acomoda os principais micro-organismos
para ocasionar uma infecção no âmbito hospitalar. A maioria destas infecções é
de origem da microbiota do próprio paciente, sendo tanto da forma comunitária ou
intra-hospitalar. Uma das formas que um hospedeiro pode adquirir uma infecção,
por exemplo, é por meio de um queimado. No local da queimadura, ocorre perda do
epitélio e ocorre a proliferação de micro-organismos. As deficiências imunológicas e
27
a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida são exemplos de doenças que afetam os

mecanismos de defesa do hospedeiro. Cateteres, sondas, cirurgias (procedimentos
invasivos) conduzem micro-organismos, favorecendo uma infecção no local ou
até mesmo se propagando para a corrente sanguínea. Além disso, tem sido dada
importância clínica aos biofilmes formados tanto por bactérias como por fungos.
O que é um biofilme? Qual a importância do seu estudo? (Este assunto será

abordado no capítulo Infecção acesso vascular/corrente sanguínea)
De forma geral, a patologia do paciente juntamente com os processos invasivos e as

modificações na microbiota ocasionam o desenvolvimento das infecções hospitalares.
Sendo assim, para a aquisição das infecções hospitalares, os micro-organismos atuam
de forma passiva e o homem torna-se o ativo em questão, sendo este o enfoque do
controle dessas patologias.
Sendo o homem o papel ativo na aquisição das infecções hospitalares, qual

profilaxia deve ser tomada pelos profissionais de saúde?
28
CAPÍTULO 3
Investigação e controle de surtos de
infecções hospitalares e prevenção e
controle de infecções hospitalares em
época de pandemia
O objetivo da investigação e do controle de surtos de infecções hospitalares é fornecer

considerações básicas que subsidiem as equipes locais de vigilância epidemiológica e
capacitar o profissional para:
» reconhecer e confirmar a existência de um surto ou epidemia;
» conhecer os passos de uma investigação;
» descrever o surto em tempo, lugar e pessoa;
» gerar hipóteses que expliquem o surto;
» estar apto para decidir e delinear o tipo de estudo analítico a ser

conduzido na investigação;
» identificar o caso e tomar medidas cabíveis de controle e prevenção;

elaborar relatório de encerramento da investigação e divulgar os
resultados.
No sistema de saúde pública, observam-se com frequência elevados números de

casos de doenças que não se sabe o que levou a este aumento. Vários pacientes são
acometidos e muitas vezes a causa não é evidenciada. Portanto, cabe à equipe de
vigilância sanitária investigar, por meio de bases científicas, para identificar a causa e
tomar as medidas de controle e prevenção de futuros casos.
O que é um surto, uma epidemia e um

cluster?
Surto ou epidemia são considerados quando há mais casos de uma
determinada doença em uma área ou em um grupo específico, por um tempo,
e sempre existe uma causa comum. De forma geral, o surto é definido como um
incidente no qual duas ou mais pessoas apresentam uma determinada doença
causada por uma fonte comum. O termo epidemia é utilizado em situações
29
em que a doença envolve um elevado número de pessoas e atinge uma larga

escala geográfica. É denominado “cluster” quando um número de casos de
uma doença em uma determinada área e período não depende do número ser
maior que o esperado.
Os surtos podem ser analisados de várias maneiras e isso vai depender dos
profissionais de saúde, clínicos, infectologistas, enfermeiros e laboratórios. Além
disso, os surtos podem ser identificados por meio dos dados da vigilância sanitária a
partir de uma notificação compulsória ou busca ativa para estabelecer os padrões da
doença ao longo do tempo. Ao observar em uma análise de rotina o aumento de casos,
é provável que um surto tenha ocorrido ou esteja em curso. Muitas vezes, o próprio
paciente ou seus familiares suspeitam do problema e informam as autoridades locais e,
em algumas ocasiões, a imprensa tem papel fundamental na identificação e notificação
de surtos e epidemias.
A importância do conhecimento dos surtos se deve à necessidade de impedir a fonte de

transmissão e eliminar o risco de a doença se disseminar para outra pessoa, reduzir a
gravidade do problema, estabelecer medidas de controle e prevenção de futuros surtos.
Caso este surto não seja identificado e notificado, constitui-se a oportunidade para
o conhecimento de novos patógenos. Portanto, é necessário realizar treinamentos,
reavaliações das ações do controle sanitário, reformular regulamentos sanitários,
programas e políticas de saúde e, por fim, desenvolver ações de educação em saúde.
Na suspeita de um surto, compete aos profissionais do serviço do controle de infecção

hospitalar conduzir a investigação epidemiológica. Desta forma, deve: determinar
a causa do surto, a fonte de infecção, o modo de transmissão, o grupo de pacientes
sob maior risco e qual exposição predispõe a doença; instituir medidas de controle
apropriadas.
Antes de iniciar a investigação de campo, devemos avaliar alguns aspectos:
» Compor uma equipe responsável pela investigação e definir a respectiva

coordenação.
» Deliberar os objetivos e o que se espera conseguir ao final da

investigação.
» Identificar os recursos humanos e equipamentos necessários para o

trabalho de campo.
» Informar ao laboratório e verificar se ele estará preparado para a coleta e

análise das amostras.
30
» Notificar as equipes das unidades/setores envolvidos na investigação e a

administração do hospital.
» Justapor um Protocolo de Investigação de Surto, adaptado ao tipo de

problema investigado e aos recursos disponíveis.
Protocolo de Investigação de Surto

Etapas:
a. planejamento do trabalho em campo;
b. estabelecimento e confirmação do diagnóstico dos casos;
c. confirmação da existência de surto;
d. revisão da literatura;
e. análise descritiva do surto;
f. definição de hipóteses preliminares;
g. instituição de medidas de controle preliminares;
h. verificação das hipóteses;
i. avaliação das medidas de controle existentes e propostas de novas

medidas;
j. divulgação dos dados.
Planejamento do trabalho em campo
Para realizar o planejamento do trabalho de campo, é necessário preparar o material

e os equipamentos necessários à investigação. Para isso, é importante definir a equipe
de investigação e o responsável, contatar os pacientes e os médicos.
Estabelecimento e confirmação do diagnóstico dos

casos
Nessa etapa, para a definição dos casos e sua contagem incluem os parâmetros clínicos
como a data de início da doença e sintomas. Além disso, deve-se avaliar as variáveis
epidemiológicas, tais como a permanência do paciente em determinado setor e, por
31
fim, os dados laboratoriais. Na busca ativa dos casos, as fontes mais comuns são os
diagnósticos de alta hospitalar registrados nos prontuários médicos, avaliando em
conjunto com os resultados laboratoriais e de serviços de diálise.
Como coletar os dados na busca ativa de casos?
» Definir, por escrito, os critérios de caso utilizados.
» Empregar um formulário para a coleta de dados de cada paciente

suspeito.
» Reavaliar os prontuários médicos para melhor caracterização dos sinais

e sintomas.
» Avaliar os achados laboratoriais adequados para a identificação do

patógeno.
» Elaborar uma lista dos casos, com as variáveis mais importantes com
nome, data de início da doença, idade, evolução.
Para controlar e prevenir os casos de surtos, não basta ter somente o conhecimento
no número de casos. Além disso, deve haver informações com as características dos
pacientes e os aspectos relacionados à transmissão da doença. É de fundamental
importância ter o conhecimento da fonte e o modo de transmissão do patógeno. Para
isso, as variáveis a serem coletadas são:
» Variáveis de identificação do paciente e demografia (nome, idade, sexo,

local que reside, ocupação, número do prontuário hospitalar, data de
internação hospitalar, setor de internação).
» Doença: sinais e sintomas, dados laboratoriais.
» Fatores de risco: exposição a variadas fontes de infecção (água, contato

com outros pacientes, uso de medicamentos, procedimentos invasivos,
risco cirúrgico).
Confirmação da existência de surto
Comparação da incidência do período do surto com a

incidência usual ou endêmica
A primeira tarefa do investigador é avaliar como está a situação da doença, se há uma

elevação do número de casos na área e se os casos se tratam da mesma doença. Para
32
se determinar o que seria esperado, os casos da doença podem ser comparados com
os registrados nas semanas ou meses anteriores, ou em alguns anos anteriores. As
fontes de dados são: registros da vigilância epidemiológica; registros de internação
hospitalar e/ou de atendimento ambulatorial; registros de diagnóstico laboratorial e
de mortalidade, além de estudos anteriores sobre a doença, se existirem. Se o local
não dispõe de dados sistemáticos, o investigador pode também levantar dados junto
aos hospitais, unidades de saúde, laboratórios e médicos para verificar os registros da
doença nas semanas e meses anteriores. Esse levantamento pode ser rápido, muitas
vezes por telefone, contatando os médicos dos serviços de saúde. Em algumas ocasiões,
o excesso de casos pode não representar um surto, mas uma mudança no sistema de
notificação, ou na definição de caso, ou mesmo, uma melhoria dos procedimentos de
diagnóstico.
Para avaliar a comparação da incidência do período do surto com a incidência usual

ou endêmica, calcula-se a taxa de infecção usual (nível de referência) e compara-se
com a taxa do período do surto. A taxa usual é calculada por meio dos dados existentes
antes do início do surto. Por meio dos dados anteriores, relativos à doença investigada,
é possível avaliar se a ocorrência de casos excede (de forma significativa), a incidência
usual. Isso ocorre quando se calcula o nível endêmico ou nível de variação esperada
para a doença.
Para calcular o nível endêmico, é necessário entender alguns conceitos:
» Período endêmico: intervalo de tempo que será considerado para efeito

de avaliação da infecção hospitalar e construção da curva endêmica.
» Valores a serem colocados na curva endêmica: incidência (taxas) ou

número de casos. É composta por uma linha central.
» Escolha do período endêmico: deve ter duração de pelo menos seis

meses ou 25 semanas.
» Faixa de incidência usual ou faixa endêmica: região compreendida entre

os valores máximo e mínimos esperados, nos quais há uma chance de
95% de os valores observados caírem dentro desta faixa. O valor para o
cálculo dos limites esperados será de Z = 1,96.
» Incidência média: Linha central (LC) da faixa endêmica (representada

pela média aritmética da incidência ou número de casos semanais ou
mensais do período endêmico).
» Valores máximos e mínimos esperados: Limite Superior (LS) e Inferior

(LI) da faixa endêmica.
33
Exemplo:
Suponha que a CCIH esteja interessada em criar uma curva endêmica para o
acompanhamento da taxa de infecção hospitalar mensal em determinado serviço. A
taxa de densidade de incidência de infecção hospitalar pode ser definida como sendo o
número de infecções hospitalares por 1.000 pacientes-dia. Ou seja:
LC = Linha Central
Numerador: Número de infecções hospitalares observadas no mês.
Denominador: pacientes-dia do mês.
Taxa: IH*/1.000 paciente-dia
IH* = Infecção Hospitalar
LC Total IH do período
Total paciente-dia do período 1.000
O valor máximo esperado é dado pela expressão:
LC
LS LC Zx
paciente dia do mes 1.000
Dando início aos cálculos de LC e valores máximos e mínimos (LS) e (LI),

respectivamente, tem-se que:
1. Cálculo de LC
IH: jan (13); fev (18); março (8); abril (14); maio (16); jun (5); total (74).
Paciente-dia: jan (2.837); fev (2.546); março (2.843); abril (2.855); maio (3.100);
jun (3.064); total (17.255).
Taxa*: jan (4,6); fev (7,1); março (2,8); abril (4,9); maio (5,1); jun (1,6).
*a taxa é calculada dividindo-se o número de IH pela quantidade de pacientes-dia do

mês e multiplicando-se o resultado por 1.000.
LC = 74/17.255: 1.000 = 4,3 IH/1.000 pacientes-dia.
2. Cálculo de LS e LI (para Z = 1,96)
LS: jan (6,7); fev (6,8); março (6,7); abril (6,7); maio (6,6); jun (6,6);
LI: jan (1,9); fev (1,8); março (1,9); abril (1,9); maio (2,0); jun (2,0);
34
Exemplo para o mês de janeiro:
LC
LS LC Zx
4, 3
LS 4, 3 1, 96 x 6, 7 IH / 1.000 paciente-dia
2.837 1.000
LC
LI LC Zx
4, 3
LI 4, 3 1, 96 x 1, 9 IH / 1.000 paciente-dia
2.837 1.000
Curva endêmica:
Obs.: taxas observadas e os valores referentes aos cálculos de LC, LS, LI. (Dados
retirados do livro Manual de infecção Hospitalar. Autor: Maria Aparecida Martins).
Figura 2. Curva endêmica – IH/1.000 Pacientes-dia.
7 7,1
5 4,9 5,1
4,6
4
3 2,8
2
1,6
1
0 0 0 0 0 0 0
JANEIRO FEVEREIRO MARÇO ABRIL MAIO JUNHO
jan
IH/1000 Mês
Fonte: adaptado de Martins, 2001.
Como interpretar esse gráfico?
Ao analisar o gráfico anterior, para interpretá-lo, observa-se que existem dois pontos
fora dos limites de controle. Em fevereiro, a taxa de infecção foi de 7,1 superando
o valor máximo para aquele mês (6,7). Portanto, por meio desses dados, a CCIH
poderia desconfiar de alguma anormalidade na série de dados, visto que a chance de
um ponto estar dentro da faixa endêmica é de 95% (Z escolhido foi 1,96). No mês de
junho, ocorreu outro ponto fora da faixa endêmica. Nesse caso, o valor ficou abaixo do
35
mínimo esperado e pode estar evidenciando uma subnotificação. Portanto, a CCIH em

qualquer um dos casos, deveria iniciar um processo de investigação para identificar as
causas desta ocorrência.
Revisão da literatura
Esse dado é importante para levantar informações sobre o agente etiológico envolvido,
seu modo de transmissão, principais topografias acometidas e surtos semelhantes
descritos.
O quadro a seguir apresenta o resumo dos agentes etiológicos de surtos de infecção

hospitalar.
Quadro 1. Resumo dos agentes etiológicos de surtos de infecção hospitalar.
Micro-organismos Fontes de infecção

Enterobacter spp. Nutrição parenteral, fluidos de infusão intravenosa, frascos de heparina.
Serratia marcescens Balão intra-aórtico, transdutores, soluções intravenosas e anestésicas.
Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase Soluções contaminadas (heparina), transmissão cruzada em berçário, seleção pelo uso
de espectro estendido e klebsiella spp. excessivo de cefalosporinas.
Pseudomonas aeruginosa Contaminações de soluções antissépticas como PVPI e clorexidina, circuitos respiratórios,
monitores de temperatura, colchões e demais equipamentos que mantenham contato
direto com o paciente colonizado ou infectado.
Staphylococcus aureus resistente à Os pacientes e profissionais colonizados (principalmente nas narinas), transmissão
ambiental pouco importante (mobiliários, água, aérea etc.).
oxacilina ou resistente à glicopeptídeo
Streptococcus do grupo A Profissionais de saúde com infecção ou colonização em pele ou orofaringe (muito
importante em unidades de queimados).
Enterococcus resistente a Paciente com colonização intestinal, contaminação ambiental importante na transmissão
de equipamentos (termômetro e esfigmomanômetro etc.).
Glicopeptídeos
Legionella pneumophila Sistemas de ar-condicionado quente e de aquecimento de água (aquisição por via
inalatória).
Clostridium difficile Paciente com infecção/colonização, contaminação de superfícies.
Mycobacterium tuberculosis Profissionais de saúde com doença bacilífera e pacientes bacilíferos internados sem
cuidados adequados de isolamento ou precauções com aerossóis.
Mycobacterium chelonae Contaminação de equipamentos e água utilizada em circulação extracorpórea para
cirurgias cardíacas; soluções de violeta genciana.
Candida spp. E outras leveduras Nutrição parenteral, fluidos de infusão.
Fonte: adaptado de Maciel e Cândido, 2010.
Análise descritiva do surto
A busca ativa e a listagem dos casos com as variáveis demográficas e clínicas relevantes
garantem a caracterização do surto em termos de tempo, lugar e pessoa.
O tempo de ocorrência de um surto deve ser determinado procurando-se encontrar o

primeiro caso ou a primeira indicação de início do surto. O acontecimento inicial em
36
um surto é chamado de caso-índice (caso que introduziu a infecção no local). Para isso,
o procedimento mais necessário nessa etapa é a “curva epidêmica”. Para a construção
desse gráfico, é necessário o número de casos novos da doença (eixo y) de acordo com
a data de início dos sintomas (eixo x). A importância dessa curva é que ela permitirá a
busca de indícios sobre o modo de transmissão do surto (fonte comum ou transmissão
pessoa a pessoa, ou ambas), e o período provável de exposição dos casos à fonte de
infecção.
Portanto, definir o modo de transmissão predominante do surto deve ser considerado

em uma análise da curva epidêmica.
Para Surto de fonte comum:
» A curva epidêmica tem geralmente um início súbito, um pico e rápido

declínio.
» Pode-se identificar o período provável de exposição dos casos. Para isso,

é necessário determinar a data do pico da epidemia e subtrair o período
médio de incubação da doença.
Para surtos de pessoa a pessoa, a curva é mais prolongada e irregular.
A descrição do surto pela idade, sexo, doença de base e possíveis exposições

(cirurgias, uso de medicamentos, procedimentos invasivos, tipo de equipe médica
e de enfermagem) pode ajudar na identificação de pistas relacionadas às fontes de
infecções. Uma medida de frequência de doença muito usada é a chamada “taxa/
coeficiente de ataque”, que representa a proporção de pessoas expostas que se
tornaram doentes.
Número de casos da doença
Taxa de ataque = x 100
Número de pessoas exp ostas
A taxa de ataque permite determinar pistas sobre a população exposta ao maior risco,
podendo demonstrar o agrupamento de casos em determinada população ou serviço.
Definição de hipóteses preliminares
Primeiramente, os dados coletados são tabelados e analisados para resumo das

características epidemiológicas descritivas dos casos, procurando-se identificar todas
as possíveis exposições e o que os pacientes têm em comum. As hipóteses sobre a
fonte de infecção e o modo de transmissão da doença devem ser criadas com base na
análise de dados e na revisão da informação científica existentes na literatura. Podem
37
ocorrer casos não explicados pelas hipóteses, entre eles estão: serem casos endêmicos
ou esporádicos, serem casos de uma doença diferente com a mesma sintomatologia ou
serem oriundos de uma fonte ou modo de transmissão diferente.
Instituição de medidas de controle preliminares
As medidas são necessárias com base na natureza do agente etiológico suspeito e

nas características da população exposta ao maior risco de infecção. As medidas de
intromissão geralmente estão relacionadas à modificação no ambiente, para remoção
do agente etiológico das fontes de infecção. Além disso, medidas profiláticas são
indispensáveis nos hospedeiros suscetíveis, como a utilização de quimioprofilaxia para
os contatos íntimos de meningite meningocócica.
Verificação das hipóteses
Este processo é fundamental em surtos com altas taxas de morbidade/mortalidade

ou infecções associadas a exposições múltiplas. Algumas investigações não atingem
o estágio do teste de hipóteses, pois os surtos são debelados espontaneamente ou por
meio de medidas preliminares de controle, sem necessidade de estudos especiais.
Avaliação das medidas de controle existentes e

propostas de novas medidas
Essa etapa é necessária para admitir se a epidemia foi controlada e se as medidas de

controle apontadas foram implementadas. As sugestões para uma futura vigilância e a
aplicação das medidas de controle, devem ser monitoradas para evitar a ocorrência de
novos surtos.
Divulgação dos dados
A divulgação dos dados ocorre em um documento de forma padrão (introdução,

material e métodos, resultados e discussão). A obra do relatório é um passo importante
como meio de divulgação dos conhecimentos produzidos e sua elaboração constitui,
também, uma forma de treinamento da equipe da CCIH em pesquisa epidemiológica.
Dependendo da importância do surto, do tipo da investigação realizada, e do interesse
do serviço, pode-se encaminhar o relatório na forma de artigo para publicação em
revistas científicas.
A interação público-mídia é outro aspecto a ser considerado. O profissional de saúde

é requerido pela imprensa a informar os resultados de uma investigação antes mesmo
38
do seu fim. Apesar dos problemas inerentes na relação profissional de saúde pública e
mídia, esta pode ser um aliado na divulgação de informação para o público e no apoio
para obtenção e manutenção de medidas recomendadas de controle de infecções.
Prevenção e controle de infecções

hospitalares em época de pandemia
“Hoje, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou que o mundo enfrenta

uma pandemia. Declarar uma pandemia significa dizer que os esforços para
conter a expansão mundial do vírus falharam e que a epidemia está fora de
controle”.
Mas uma pandemia não se caracteriza pela gravidade da doença que ela causa.
“O principal fator é o geográfico, quando todas as pessoas no mundo correm
risco”.
Fonte: https://www.bbc.com/portuguese/geral-51363153
O que é uma pandemia?
De forma geral, a humanidade encara pandemias desde os anos de 1580, quando um

vírus influenza, que ocasiona a gripe, originou-se na Ásia e se espalhou para a África,
Europa e América do Norte.
A palavra pandemia é utilizada para expor uma situação em que uma doença infecciosa
ameaça os seres humanos em todo o mundo.
Dentre as gravidades de uma pandemia, podemos citar como exemplo a ocorrida entre
1918 e 1920. Aferiu-se que 50 milhões de indivíduos foram mortos na pandemia da
gripe espanhola. Estima-se que foram mais de 17 milhões de vítimas, entre civis e
militares da Primeira Guerra Mundial.
Em 2009, podemos mencionar a disseminação global do vírus influenza H1N1

que ocasionou a pandemia da gripe suína. Da mesma forma que a gripe espanhola,
diversas pessoas foram infectadas e mortas pelo vírus da gripe suína.
Recentemente, estamos vivenciando uma pandemia ocasionada pelo vírus

COVID-19. Estima-se que 3,4% dos pacientes morrem por causa do vírus. Este valor
foi atualmente revisado pela OMS, que antes apontava uma taxa de letalidade de
cerca de 2%.
39
De forma geral, as pandemias se caracterizam mais com novos vírus. Isso se deve ao
fato de não possuirmos defesas naturais frente a estes ou medicamentos e vacinas
disponíveis contra o vírus. Estes conseguem infectar indivíduos e se expandir
facilmente e de forma sustentada.
Devido ao assunto ser de suma importância nos dias atuais, neste capítulo,
abordaremos a prevenção e o controle de infecções hospitalares em época de
pandemia, tanto do influenza quanto do coronavírus.
Preparação do controle de infecção pelo

Influenza
Há três tipos antigênicos de vírus influenza: A, B, C. Os seres humanos são os
principais reservatórios naturais, entretanto, diversas espécies animais (porcos, patos,
galinhas, perus, baleias e foca) também são reservatórios do tipo A.
Os vírus tipo A e B ocasionam epidemias no inverno, já o vírus tipo C apresenta

menor importância epidemiológica devido ao fato de gerar sintomas leves ou ser
assintomático. Importante ressaltar que o vírus tipo A possui proteínas de superfície
com mutações antigênicas e, por isso, os vírus da gripe apresentam diferenças de época
a cada ano. O vírus tipo A possui subtipos de acordo com duas proteínas localizadas
em sua superfície: hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). Os subtipos são H1, H2,
H3 (hemaglutinina) e N1 e N2 (neuraminidase) e eles são conhecidos por afetarem os
seres humanos.
O vírus influenza pode ocasionar uma pandemia devido a importantes modificações

gênicas no vírus do tipo A. Ocorrendo essas transformações, uma nova estirpe do vírus
aparece onde não há imunidade na população.
O vírus influenza acomete a população o ano todo, com maior frequência no outono
e inverno, quando as temperaturas são menores, principalmente no sul e sudeste do
país. Idosos, crianças, gestantes e indivíduos com comorbidades apresentam maior
risco de desenvolver complicações devido ao vírus Influenza.
A excreção do vírus começa no período de incubação, com pico nos primeiros dois
dias, com sintomas dimuindo em torno de uma semana. Entretanto, em crianças e
imunossuprimidos, pode ocorrer excreção com um tempo mais prolongado.
Em relação aos sinais e sintomas, a infecção aguda das vias aéreas apresenta quadro
febril, normalizando em torno do sexto dia de evolução. A febre é maior, persistente
e demorada em crianças. Além disso, os sinais e sintomas súbitos aparecem como
40
rinorreia, dor de garganta, disfonia (rouquidão), tosse, mal-estar, calafrios, cefaleia e

mialgia. O diagnóstico clínico é marcado por febre com sinal de comprometimento
das vias aéreas superiores e até mesmo com sinal de comprometimento sistêmico.
A evolução do Influenza normalmente tem resolução espontânea em sete dias,

entretanto, o paciente pode apresentar complicações severas, tais como a pneumonia
bacteriana, sinusite, otite, desidratação, insuficiência cardíaca, asma, diabetes e
pneumonia primária por Influenza.
A melhor forma de se prevenir contra o vírus influenza é vacinar-se anualmente. A

vacina é capaz de promover imunidade, reduzindo o risco da doença. Recentemente, a
vacinação nas grandes instituições públicas e privadas é indicada para idosos (60 anos
ou mais), crianças de 6 meses a menores de 5 anos de idade, gestantes, trabalhadores
de saúde e outras condições clínicas especiais.
A quimioprofilaxia apresenta 70% a 90% de efetividade na prevenção do vírus e são

considerados adjuvantes a vacinação. Contudo, os medicamentos podem desenvolver
resistência viral. Além disso, os medicamentos não são utilizados e recomendados se
o tempo após a última exposição a um paciente com infecção for maior que 48 horas.
Para o uso correto do medicamento, o antiviral deve ser utilizado durante a

possível exposição ao paciente com influenza e prosseguir por mais sete dias
após a última exibição conhecida.
Além da importância da vacinação, é de suma importância a adoção de medidas

de prevenção e controle do vírus influenza e o monitoramento dos dados de
movimentação dele.
A Coordenacão-Geral de Doenças Transmissíveis, semanalmente monitora

os dados epidemiológicos do vírus influenza, elaborando Boletins
Epidemiológicos, que podem ser acessados no endereço eletrônico: http://
portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/influenza/situacao-epidemiologica-dados.
Controle de infecção hospitalar em tempos de

influenza
A prática de precaução padrão constitui a principal medida para o controle de infecção
ocasionada pelo vírus influenza entre pacientes e profissionais da saúde. Para isso,
deve ser adotada medidas no cuidado de todos os indivíduos, independentemente dos
fatores de risco ou doenças.
41
Como ocorre a precaução padrão?
» Utilização de EPIs (luvas, avental, óculos, mascara).
» Descarte dos resíduos, conforme preconizado pela ANVISA; (http://

www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/legislacao/
item/rdc-306-de-7-de-dezembro-de-2004).
» Higienização das mãos.
Mesmo havendo a implementação da precaução padrão, é necessário acrescentar

cuidados para as gotículas, que devem ser empregadas para pacientes com suspeita
ou confirmação do vírus influenza. Estas gotículas (tamanho > 5 μm), provocadas
por tosse, espirro ou fala, não se disseminam por mais de 1 metro em relação a fonte.
Entretanto, a transmissão de contato da gotícula com mucosas (boca) ou nariz de
indivíduo sensível, sugere-se as seguintes precauções:
» Limitar processos indutores de aerossóis.
» Preferencialmente, conservar paciente em quarto privativo durante o

período de sete dias (após o início dos sintomas) ou por 24 horas após a
supressão da febre e sintomas respiratórios.
» Uso de máscara pelo paciente em todos os trajetos de circulação.
» Higienização antes, no meio e no final do expediente com água, sabão e

álcool 70%).
» Utilização de dispositivos de sucção fechados.
» Durante o tratamento com fosfato de oseltamivir, respeitar a distância

de 1 metro entre os leitos.
» Caso ocorra geração de aerossóis (partículas < 5 μm), o profissional da

área de saúde deve utilizar máscara tipo N95, N99, PFF2 ou PFF3.
» As limpezas e a desinfecção de superfícies devem ser realizadas com

hipoclorito de sódio e as fricções e objetos com álcool a 70%.
» Profissionais da saúde com síndrome gripal devem abster-se do

trabalho por 24 horas após cessar a febre. Considerar o afastamento ou
42
realocação por 7 dias no caso daquele profissional que trabalha direto

com indivíduos em programas de transplante de células tronco.
» O tratamento do trabalhador da área de saúde com fosfato de oseltamivir

fica a critério do médico.
» Em casos de RN, manter o binômino em quarto privativo e manter

distância mínima do berço e mãe de 1 metro.
» A criança hospitalizada deve utilizar quarto privativo ou distância

mínima de 1 metro entre os leitos.
» Impedir aglomerações e orientar o afastamento temporário até 24 horas

após cessar a febre.
Surto em hospitais de longa permanência e

estabelecimentos fechados
Como sabemos, o vírus influenza propaga-se ligeiramente entre as populações,
principalmente em locais fechados, ocasionando morbidade e suspensões dos
trabalhos laborais. Portanto, é de suma importância adotarmos medidas em casos de
surtos ou epidemias.
Nos casos de estabelecimentos fechados e hospitais de longa permanência, onde

se tem pernoite do residente e do trabalhador (ex.: asilos, hospitais), é considerado
a ocorrência de dois casos suspeitos ou confirmados para o vírus com vínculo
epidemiológico em um tempo de até 72 horas. Nestes casos, os medicamentos para
todos os trabalhadores, residentes ou internos, são recomendados para pessoas com
condições e fatores de risco para complicações.
Assim, em casos de suspeita ou confirmação, é recomendado o uso de

quimioprofilaxia antiviral para todas as pessoas, independente de ter tomado a vacina.
Recomenda-se a quimioprofilaxia com antiviral por duas semanas e até pelo menos 7
dias após a identificação do último evento.
Em relação a quimioprofilaxia, segue o quadro a seguir, com a posologia e

administração:
43
Quadro 2. Quimioprofilaxia: posologia e administração.
FÁRMACO FAIXA ETÁRIA QUIMIOPROFILAXIA

Fosfato de Adulto 75 mg/dia, Vo/10 dias.
oseltamivir Criança maior de 1 ano de idade. ≤ 15 kg 30 mg/dia, Vo/10 dias.
(Tamiflu®)
Criança menor de 1 ano de idade. > 15 kg a 23 kg 45 mg/dia, Vo/10 dias.
> 23 kg a 40 kg 60 mg/dia, Vo/10 dias.
> 40 kg 75 mg/dia, Vo/10 dias.
Criança menor de 1 ano de idade. 0 a 8 meses 3 mg/kg ao dia, 10 dias
9 a 11 meses 3,5 mg/kg ao dia, 10 dias.
Zanamivir Adulto 10 mg: duas inalações de 5 mg,
(Relenza®) uma vez ao dia, 10 dias.
Criança ≥ 5 anos 10 mg: duas inalações de 5 mg
uma vez ao dia, 10 dias.
Fonte: Brasil (2017). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_tratamento_influenza_2017.pdf.
Direcionamento para a prevenção e o

controle de infecções pelo novo coronavírus
(sars-cov-2) em instituições de acolhimento
Recentemente, estamos vivenciando uma pandemia ocasionada por um novo
coronavírus (SARS-CoV-2), com expressivo impacto na economia e na saúde pública.
Os hospitais brasileiros, centros de formação e qualificação profissional, bem como de
produção de conhecimento, possuem grande papel na exposição desta pandemia.
O coronavírus é conhecido há 60 anos, ocasionando infecções respiratórias tanto

em humanos quanto em animais. Em 2019, um novo coronavírus foi identificado
como causador da síndrome gripal e severas complicações pulmonares, a COVID-19.
Por ser um vírus recente, ainda não há certeza sobre a sua origem, entretanto, pode
estar relacionado a uma mutação do mesmo que infecta morcegos. A localidade onde
inicialmente começou esta transmissão foi em um mercado de frutos do mar e animais
vivos na cidade de Wuhan (China). Assim, os primeiros casos relatados foram em
indivíduos que frequentam o mercado. Consequentemente, o vírus foi transmitido para
os familiares e em progressão geométrica para províncias próximas, disseminando-se
para diversos países.
O COVID-19 é altamente transmitido por gotículas e contato. A enzima ECA 2

(enzima conversora de angiotensina II), localizada no trato respiratório de humanos,
foi identificada como receptor celular para SARS-CoV-2 e tem suma importância na
patogênese e na transmissão do vírus. Na superfície do vírus, a glicoproteína-S pode
se conectar ao receptor ECA 2 na superfície das células e, especialmente, nas células
pulmonares, ricas em receptores ECA 2. O RNA viral é desprendido dentro da célula,
e logo, inicia-se a codificação de proteínas acessórias e estruturais, com consequente
44
liberação de novos coronavírus. Assim, ocorre a liberação de citocinas com intensa

resposta inflamatória, ocasionando insuficiência respiratória, choque e fenômenos
tromboembólicos relacionados à coagulação intravascular disseminada. As crianças
desenvolvem quadros clínicos mais leves e isso se deve a capacidade de ligação com
a ECA 2 serem inferiores aos adultos. Entretanto, é um problema epidemiológico
pois as crianças podem ser grandes reservatórios sendo fontes de infecção. O período
de incubação é em torno de 5 a 14 dias. Os sintomas do coronavírus, tanto em
crianças quanto em adultos, são leves, entretanto, aqueles indivíduos idosos ou com
comorbidades (diabetes, hipertensão, doença vascular) podem evoluir para quadros
graves, levando até a morte.
Conforme mencionamos, devido a esta pandemia ser recente, nenhum país está
preparado para enfrentar o COVID-19, o que determina impactos na economia, na
assistência médica e na saúde mental da sociedade. No caso do Brasil, principalmente
São Paulo, o qual declarou estado de calamidade pública, tem implementado medidas
de prevenção adequadas de acordo com o perfil de cada cenário epidemiológico.
Medidas de proteção aplicadas ao coronavírus
As medidas de proteção que necessitam ser aplicadas são iguais para evitar a
proliferação de outros vírus respiratórios.
Indivíduos em geral e espaços correspondentes
Acompanhar diariamente os indivíduos em relação à febre, sintomas respiratórios,

outros sinais e sintomas da COVID-19. Utilizar termômetros infravermelhos (mede a
temperatura à distância) ou os termômetros tradicionais, exclusivos de cada indivíduo.
» Verificar os sintomas do coronavírus no momento da admissão ou

retorno ao local e implementar as práticas de prevenção de infecções
adequadas para os indivíduos que chegarem sintomáticos.
» Guiar e estimular os indivíduos a realizar a higiene das mãos com água e

sabonete líquido ou álcool gel a 70%, frequentemente.
» Viabilizar álcool gel a 70% para a higiene das mãos em locais protegidos
nos corredores, nas recepções, nas salas de estar, nos refeitórios, nos
dormitórios dos indivíduos e em outras áreas comuns que existirem
no estabelecimento. É importante salientar que nos estabelecimentos
de crianças, é de grande seriedade cuidados para impedir acidentes
com relação às preparações alcoólicas (por exemplo, ingestão ou
45
queimaduras). Segundo orientações do Conselho Nacional dos Direitos

da Criança e do Adolescente (Conanda), deve-se adotar como estratégia
para as crianças a disponibilização de pontos de água e sabonete líquido.
» Fornecer ambientes para higiene das mãos com água e sabonete líquido:
lavatório/pia com dispensador de sabonete líquido, suporte para papel
toalha, papel toalha, lixeira com tampa e abertura sem contato manual.
» Guiar os indivíduos a praticarem a tosse e a higiene respiratória da

seguinte forma: tossir ou espirrar cobrindo o nariz e a boca na dobra do
cotovelo; descarte imediato do uso de lenço descartável para a higiene
das mãos e, posteriormente, lavá-las; higienização das mãos após tossir
ou espirrar.
» Guiar os indivíduos e os profissionais da área da saúde a evitar tocar nos

olhos, nariz e boca.
» Fornecer lixeira com pedal para descarte de lenços.
» Diminuir ao máximo o tempo dos indivíduos nas áreas comuns da

instituição para impedir imediatamente as aglomerações, com distância
mínima de 1 metro entre eles.
» Nos espaços em que se realiza as refeições, deve-se impedir o uso de

refeitórios e mesas por várias pessoas, ampliando os horários das
refeições, sempre mantendo uma distância mínima de 1 metro, e evitar
refeições tipo buffet, pois promovem a disseminação do vírus.
» Em relação as acomodações, devem ser bem arejados com ventilação

natural sem o uso de ar-condicionado. Evitar o uso de maçanetas e
cumprimentos entre os indivíduos (beijos, abraços e apertos de mão).
» Aconselha-se o mínimo contato com idosos, indivíduos com doenças

crônicas ou imunodeprimidos, pois há uma grande evidência que se
constituem grupos de risco perante ao COVID-19.
» Preconizar frequentemente a limpeza de superfícies (maçanetas,

telefones, mesas, corrimãos etc.). Sempre aplicar desinfecção das
superfícies com produtos a base de cloro, álcool líquido a 70%, sempre
regularizado pela ANVISA).
» Restringir a utilização de itens coletivos como canetas, telefones etc.
46
» Sempre higienizar equipamentos eletrônicos, tais como celulares,

tabletes com álcool isopropílico.
» Não se deve guardar jogos de cama (travesseiros e cobertores) dos

indivíduos de forma coletiva, sempre mantendo em suas próprias camas
ou armário individual.
» Realizar a eliminação correta dos resíduos gerados no ambiente

hospitalar, fechando bem os sacos de lixo, principalmente aqueles
resíduos como máscaras, lenços e materiais de secreções, excreções e
fraldas.
» Propagar elementos atualizados em saúde de forma constante aos

pacientes e profissionais da instituição, sempre empregando palavras
simples e de fácil entendimento. Em relação as crianças, propagar
informações de forma lúdica, principalmente ensinando os hábitos de
lavar as mãos.
» Disseminar informações atualizadas em saúde de forma permanente aos

acolhidos e profissionais da instituição, utilizando linguagem simples
e de fácil entendimento. Quanto às crianças de tenra idade abrigadas,
sugere-se estabelecer uma comunicação lúdica, ensinado de uma forma
leve os hábitos de higiene, sobretudo com relação à lavagem de mãos.
Indivíduos com suspeita ou confirmação de COVID-19 e

espaços correspondentes
» Paciente com suspeita de infecção: isolamento com utilização de quarto

individual e banheiro diferenciado, emprego de máscara e coletas de
exames, e comunicação às autoridades de saúde.
» Os pacientes com suspeita ou confirmação do vírus devem permanecer

em quartos isolados com banheiro anexo (pois há a possibilidade de
eliminação do vírus pelas fezes).
» Se existir necessidade de direcionamento do indivíduo com suspeita de

COVID- 19 para um serviço de saúde, comunicar previamente o serviço.
» Pacientes com casos leves: conservar-se em isolamento domiciliar/

institucional.
47
» Pacientes com casos moderados: aqueles pacientes que apresentam

sintomas como febre e tosse devem procurar um posto de saúde.
» Pacientes com casos graves: aqueles pacientes que apresentam falta

de ar devem imediatamente procurar a emergência do hospital mais
próximo.
» Limitar o número de acessos à área de isolamento (inclusive de

visitantes).
» Os indivíduos com sintomas de infecção respiratória devem empregar o

uso das máscaras cirúrgicas sempre que estiverem fora dessas áreas.
» Realizar limpeza e desinfecção do banheiro pelo menos uma vez ao dia.

Além disso, realizar desinfecção de objetos e utensílios que tenham sido
usados pelos indivíduos sintomáticos ou com confirmação da COVID-19.
» Realizar as refeições nos dormitórios dos indivíduos com suspeita ou

confirmação do vírus ou ordenar horários das refeições de forma que se
possa ter o gerenciamento das pessoas.
» Decidir os profissionais de saúde específicos para o atendimento de

cada indivíduo com quadro suspeito ou confirmado de COVID-19,
evitando de transitar em outros locais que contenham outros indivíduos
contaminados. Utilizar os EPIS somente no local de trabalho.
Aos profissionais que atuam na instituição
» Ao chegar no trabalho, os profissionais devem lavar as mãos com água e

sabonete líquido, sem encostar aos olhos, nariz e boca.
» Os profissionais devem adotar precauções padrão, ou seja, assumem

que todos os indivíduos podem estar potencialmente infectados por
um patógeno. Sendo assim, os profissionais devem apresentar maiores
precauções para as gotículas e maiores precauções de contato.
» Os estabelecimentos devem praticar políticas de isolamento que não sejam

punitivas, tais como a licença médica, consentindo que os indivíduos que
exponham sintomas de infecção respiratória fiquem em casa.
» Orientações sobre a COVID-19 para profissionais, avigorando a

necessidade da adoção de medidas de prevenção e controle dessas
infecções.
48
» Aferir a temperatura dos profissionais antes do início das atividades.

Casos em que o paciente apresenta febre não devem entrar em contato
com os pacientes e demais profissionais da área da saúde. Assim, o
profissional deve retornar para seu domicílio, ficar em observação e
seguir as orientações das autoridades de saúde locais.
» É imprescindível que os profissionais não deixem de usar os EPIs.
» Os profissionais da área da limpeza devem ser orientados a utilizar luvas

de borracha e aventais de plástico para limpar superfícies e manipular
roupas sujas. Após o trabalho, as luvas devem passar pelo processo
de desinfecção com hipoclorito 0,5%. Estes profissionais que fazem a
limpeza de locais onde os indivíduos foram infectados, devem utilizar os
seguintes EPIs recomendados: botas impermeáveis; óculos de proteção;
máscara cirúrgica; luvas de borracha de cano longo; avental.
» Como já mencionado, os profissionais também devem ser orientados a

tossir e espirrar cobrindo o nariz e a boca com a dobra do cotovelo.
» Empregar lenço descartável para a higiene nasal.
Os visitantes
» Em uma pandemia, restringir ao máximo o número de visitantes dentro

da instituição, tanto frequência como duração da visita. Não tolerar a
visita de indivíduos que estão com sintomas respiratórios ou contato
prévio com pessoas suspeitas da COVID-19.
» Antes da entrada na instituição, guiar aos visitantes para efetuar a

higiene das mãos com água e sabonete líquido ou álcool a 70%.
» Na chegada da instituição, questionar os visitantes em relação aos

sintomas respiratórios (febre, dificuldade para respirar, tosse etc.).
Orienta-se realizar a medição da temperatura do visitante.
» O sistema de visitação é reestabelecido para evitar aglomerações nas

instituições.
De forma geral, mesmo com todas as medidas preventivas sendo tomadas nas
instituições (públicas ou privadas), os grandes desafios para os hospitais, neste atual
cenário de pandemia, são: reorganizar o atendimento, aumentar leitos de unidade
de terapia intensiva, equipamentos de proteção individual, principalmente máscaras
49
e aventais de proteção, em carência no mercado, e ter testes suficientes para o

diagnóstico. Vários profissionais de saúde estão adoecendo e sendo afastados de
suas tarefas, o que pode ocasionar um colapso da assistência hospitalar, conforme
já visto na Itália e Espanha. Neste atual momento, o fomento à pesquisa é de suma
importância para que consigamos medicamentos efetivos. Até o dado momento, em
fase de protocolos clínicos, é provável que a vacina será viável somente em 2021.
Temos que garantir que não voltemos a um modelo de normalidade. Se

aprendemos algo com os últimos meses, é que mudanças sistemáticas
gigantes devem ocorrer na maneira que lidamos com pandemias e outros
riscos complexos e conectados. (https://gq.globo.com/Prazeres/Poder/
noticia/2020/03/4-grandes-ideias-para-refletir-sobre-pandemia.html).
50
PRINCIPAIS
DOENÇAS
ASSOCIADAS UNIDADE II
À INFECÇÃO
HOSPITALAR
Nesta unidade, daremos início às principais doenças associadas à infecção hospitalar
abordando os seguintes tópicos: infecções ocasionadas por queimaduras, infecção
relacionada ao acesso vascular/corrente sanguínea, infecção do trato urinário,
infecções do sítio cirúrgico e, por fim, a pneumonia hospitalar.
CAPÍTULO 1
Infecções ocasionadas por
queimaduras e infecção relacionada
ao acesso vascular e à corrente
sanguínea
Infecções ocasionadas por queimaduras

O paciente com queimadura representa, comparado a outros grupos de pacientes
internados, um dos de maior risco para adquirir infecção hospitalar. A pele, por
ser o maior órgão do corpo humano, participa das defesas contra as infecções, do
equilíbrio hidroeletrolítico e da regulação da temperatura. As queimaduras evoluem
com severas repercussões sistêmicas até mesmo fatais. A flora residente é importante
e funciona como uma barreira contra infecções e invasões bacterianas. Os principais
micro-organismos são as bactérias gram-positivas, como difteroides, estafilococos e
estreptococos. Os fatores de defesa local contra os agentes invasores são:
» barreira física da pele íntegra;
» baixa umidade;
» descamação;
51
UNIDADE II │ PRINCIPAIS DOENÇAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO HOSPITALAR
» presença de ácidos graxos;
» pobreza de nutrientes;
» pH ácido.
Com a queimadura, todos estes fatores são rompidos e a pele se torna um rico meio
de cultura, tornando-se colonizada por micro-organismos. Inicialmente, as primeiras
colonizações são da flora comunitária e após cinco dias de internação ocorre a
colonização por gram-negativos, estafilococos hospitalares, infecções fúngicas e
viróticas.
Além disso, ocorre imunodepressão específica e inespecífica, que é proporcional

à extensão e profundidade das lesões. Pacientes que possuem 20% da Superfície
Corporal Queimada (SCQ) são considerados imunodeprimidos, pois a crosta produzida
pela lesão térmica é o ponto de partida da depressão imunológica.
O calor forma complexos lipoprotéicos na membrana das células lesadas, com ação
imunossupressora de até 5.000 vezes superior a das toxinas bacterianas e com
inibição da ativação dos linfócitos T auxiliares e da produção de interleucina-2. O
enfraquecimento das medidas profiláticas leva o crescimento microbiano e com
consequente invasão dos tecidos normais subjacentes e a septicemia.
Nos primeiros dois dias após a queimadura, predominam os cocos gram-positivos

(Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), enquanto entre o 3o e 21o dia são mais
frequentes os bacilos gram-negativos (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, E.
coli, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae).
As fontes ou reservatórios de micro-organismos que ocasionam a colonização e

infecção da queimadura são a própria pele do paciente (folículos pilosos e as glândulas
sebáceas), o trato digestivo do paciente e a pele dos profissionais da saúde.
Deve-se considerar como fator de risco para as infecções de queimaduras:
» transfusões de sangue;
» tempo de hospitalização;
» profundidade da queimadura;
» a presença de micro-organismos resistentes a antimicrobianos.
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PRINCIPAIS DOENÇAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE II
Sinais e sintomas da infecção por queimaduras
Ocorre mudança nas características da ferida tornando-se marrom escura, com

deslocamento da escara (crosta). Uma coloração violácea ocorre no tecido abaixo
da escara com edema. Além disso, ocorre hipotermia e leucopenia nas infecções
ocasionadas por bacilos gram-negativos e hipertermia e leucocitose, quando as
infeções são ocasionadas por gram-positivos. A hipotensão, oligúria, íleo paralítico
e bacteremia são sinais dessas infecções. O aprofundamento da queimadura é
considerado uma complicação da infecção. Devem ser intensificados os cuidados
para que seja evitada a instalação de processos infecciosos. O diagnóstico tardio
estabelecido apresenta pior prognóstico para o paciente. Deve-se proceder a um exame
cuidadoso das lesões (marrons avaliados nos sinais e sintomas), desprendimento
precoce das crostas, vasculite, aumento da secreção purulenta na ferida, celulite do
tecido normal. O exame deve ser evolutivo, no qual a crosta escura pode significar
apenas queimadura de terceiro grau. Entretanto, o escurecimento de um tecido viável
é sugestivo de infecção.
Exames realizados em pacientes queimados
» Antibiograma, gram, cultura da secreção de pele queimada.
» Radiografia de tórax.
» Plaquetas, hemocultura, hemograma, protrombina.
» Biópsia do tecido lesionado para exame histopatológico e bacteriológico

(único meio seguro de diferenciar colonização de infecção invasiva).
Resultados de colônias bacterianas ≥ a 105 são consideradas infecção da
queimadura.
» Exame de urina e urocultura (em pacientes com sonda vesical).
» Ureia e creatinina (pacientes em uso de antibióticos nefrotóxicos).
Tratamento dos pacientes queimados
O resfriamento com água pelo tempo de 10 a 60 minutos (8 a 15 °C) é o melhor

tratamento nos casos de urgência, pois alivia a dor e diminui a profundidade das
lesões e o edema.
53
Em suma, a prevenção das infecções por queimaduras se baseia no uso de técnicas

de barreira; a prevenção de contaminação cruzada de pacientes; a aplicação de
antimicrobianos por via tópica (sulfadiazina-prata, mafenide, sulfadiazina-prata/
céreo, nitrato de prata); uso apropriado de antimicrobianos via sistêmica deverá ser
utilizado apenas na presença de infecção e nunca como profilaxia; a remoção precoce
da escara, com posterior enxertia.
Infecção acesso vascular/corrente sanguínea

Sabe-se que o uso de dispositivos intravasculares se tornou indispensável na medicina
moderna e possibilitou uma melhoria no âmbito hospitalar, tais como a administração
de soluções, medicamentos, nutrição parenteral e, além disso, a monitorização
hemodinâmica do paciente. Apesar de as infecções da corrente sanguínea e as
infecções relacionadas ao acesso vascular ocorrerem em menor número, quando
comparados à infecção urinária, pneumonia e ferida operatória, a gravidade e a
letalidade são significativamente maiores, essa última atingindo 25 a 50% dos
pacientes com o evento.
Tipos de cateteres
Os cateteres intravasculares são representados pelo cateter periférico (local de inserção

são os vasos periféricos) e o cateter central (inserção em vasos centrais através de
punção periférica ou central).
Origem das infecções associada aos cateteres
As principais formas de contaminação dos cateteres são por meio da flora bacteriana
da pele do paciente, mãos dos profissionais da saúde e soluções contaminadas.
Os micro-organismos mais encontrados em cateteres são os cocos Gram-positivos

(S. aureus, Staphylococcus coagulase-negativo, Enterococcus), bastonetes Gram-
negativos (Enterobacter, Serratia, Acinetobacter), com padrão de multirresistência,
fungos (Candida spp.). Além disso, deve-se salientar um importante crescimento dos
biofilmes em cateteres.
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Biofilme
Uma grande parte dos dispositivos médicos são ainda colonizados por micro-
organismos (bactérias ou fungos), tornando-se o foco de infecções. Uma forma de
colonização destes micro-organismos é na forma de biofilme.
O biofilme é definido como uma comunidade séssil que forma microcolônias aderidas
a um substrato de forma irreversível, concentradas em uma matriz exopolimérica de
substâncias extracelulares exibindo um fenótipo alterado no que diz respeito à taxa
de crescimento e à transcrição genética. As células sésseis (biofilme) desempenham
o tipo de crescimento microbiano que tem predomínio na natureza e são cruciais no
desenvolvimento de infecções, uma vez que servem de nicho aos agentes patogênicos e
estão associados a altos níveis de resistência a agentes antimicrobianos.
No processo de formação do biofilme, a primeira etapa de aderência caracteriza-se

pela aproximação do micro-organismo à superfície de adesão (figura 3). O biofilme
maduro (bactérias ou fungos) contém muitas microcolônias, que são interceptadas por
canais de água, que permitem a passagem dos nutrientes.
A colonização destes materiais médicos de longa permanência, por meio da adesão

microbiana e formação de biofilme subsequente, pode preceder infecções sistêmicas
em pacientes criticamente enfermos. Métodos preventivos têm sido sugeridos para
reduzir a incidência de infecções da corrente sanguínea relacionadas a cateteres,
tais como o revestimento destes com antibióticos ou com antissépticos. No entanto,
alternativas mais eficazes e menos tóxicas ainda são altamente desejáveis.
Figura 3. Etapas da formação do biofilme fúngico de Candida albicans. 1 – Aderência do micro-organismo

ao substrato; as células se replicam e começam a secretar matriz extracelular e formar as pseudo-hifas. 2 – O
biofilme maduro é formado na presença de microcolônias e hifas e da matriz polimérica extracelular que
envolvem as células. 3 – As leveduras começam a dispersar do biofilme, disseminando a infecção e reinicia-se o
ciclo novamente.
1 2 3
Fonte: adaptado de Bergamo, 2018.
55
Diagnósticos de infecções da corrente sanguínea

associadas a cateteres nos hospitais
Para os cateteres centrais de curta permanência, os critérios de diagnósticos para as

infecções baseiam-se em achados clínicos (sinais inflamatórios e febre) e laboratoriais,
(técnicas microbiológicas) associadas à retirada do cateter.
Nos cateteres permanentes, o processo é mais difícil. São realizadas técnicas

microbiológicas (cultura de sangue aspirado do cateter), hemocultura (sangue
aspirado de outro local) e cultura de secreção da pele do sítio de inserção do cateter.
Profilaxia das infecções do acesso vascular
Para a inserção do cateter intravascular, é necessária a limpeza da pele com álcool a

70%. Deve-se aguardar o tempo de ação do antisséptico utilizado antes de inserir o
dispositivo. Para os demais cateteres, após a limpeza da pele, indica-se a antissepsia
local com soluções alcoólicas de antissépticos à base de polivinilpirrolidona iodo
a 10% (ou equivalente) ou a clorexidina a 0,5%. Após aguardar o tempo de ação do
antisséptico utilizado, deve-se proceder a colocação do campo cirúrgico estéril,
grande, cobrindo grande parte da superfície corpórea do paciente. O profissional deve
se submeter à antissepsia das mãos e usar luvas e aventais estéreis, além de gorro e
máscara.
Quanto à troca do acesso vascular, não há regras definidas para o tempo de troca dos
cateteres venosos centrais. Entretanto, se for observado pus no local de introdução
de cateteres periféricos ou centrais, eles devem ser trocados e encaminhados para
exame de cultura. Cateteres inseridos por flebotomia apresentam risco crescente
de complicações infecciosas após o quinto dia de instalação e sua troca deve ser
recomendada após este prazo. Deve-se trocar os cateteres arteriais periféricos para
sistema de monitoração a cada 4 dias. Cateteres periféricos usados para administrar
sangue devem ser trocados até às 24 horas seguintes à infusão. Os equipos de cateteres
centrais ou periféricos devem ser trocados a cada 72 horas.
Os curativos devem ser trocados a cada 72 horas, entretanto, caso o curativo esteja sujo
ou úmido deve ser trocado imediatamente. Recomenda-se para os cateteres venosos
centrais a realização de curativos diários, após o banho do paciente, com aplicação de
um antisséptico local, de preferência, clorexidina.
56
CAPÍTULO 2
Infecção do trato urinário e infecções
do sítio cirúrgico
Infecção do trato urinário

A Infecção do Trato Urinário (ITU) é uma das doenças que mais acometem a população
adulta, principalmente as mulheres, cujas maiores queixas são devido à disúria e
frequência miccional. Nessa infecção, em torno de 2% dos pacientes são acometidos,
e cerca de 45% das infecções hospitalares são ocasionadas pelo trato urinário. Desde
que o cateter vesical foi introduzido (1927), até então várias pessoas utilizam estes
cateteres e muitos contraem esta infecção. Apesar do emprego correto da inserção do
cateter vesical, a colonização ocorre em 50% dos pacientes após o uso de 10 a 14 dias de
cateterização. Além disso, muitos pacientes podem apresentar bacteremia com micro-
organismos provenientes do trato urinário. Os cateteres urinários estão associados
a um risco considerável na mortalidade nos hospitais. Em geral, a sondagem vesical
pode ser:
» Curta duração: com a utilização de até 7 dias.
» Intermediária: com a utilização de 7 a 30 dias.
» Longa duração: com a utilização superior a um mês.
Se a urina por si só possui atividade antibacteriana, por que a infeção

ocorre?
A urina atua num pH ácido (< 5,5) com extremos de osmolaridade e alta
concentração de ureia; estes fatores contribuem para a inibição do crescimento
dos micro-organismos. Além disso, os mecanismos de defesa do trato urinário
garantem a esterilidade, entretanto, a porção distal da uretra pode ser colonizada
por micro-organismos. No homem, como eles possuem o fluido prostático que
possui em sua constituição zinco, lisozimas, lactoferrina, torna-se ainda mais difícil
o desenvolvimento da colonização de micro-organismos. Uma proteína de origem
renal mais comumente encontrada na urina é a proteína de Tamm-Horsfall. Esta é
secretada pelas células da alça de Henle e possui um mecanismo de defesa que impede
a colonização dos micro-organismos no trato urinário.
57
Como a colonização ocorre?
Os micro-organismos pela via ascendente ganham entrada para o trato urinário

através:
» contaminação do meato uretral;
» via hematogênica;
» extensão direta.
Pela via ascendente, os micro-organismos invadem o trato urinário e para isso é

necessário que esses agentes vençam o fluxo da urina que ocorre a cada quatro horas.
É notório que a mulher sofra maiores infecções do trato urinário quando comparada
ao homem, pois o sexo feminino apresenta uma uretra mais curta. Enquanto a uretra
da mulher possui 5 cm, a uretra do homem é de 20 cm.
Fatores de risco para a bacteriúria
Relacionados ao paciente:
» sexo feminino;
» diabetes mellitus;
» imunodepressão (transplante renal, neoplasias, corticoterapia).
Relacionados ao processo
» duração do cateterismo;
» tipo de cateter;
» técnicas de inserção e manipulação;
» utilização de antimicrobianos.
Micro-organismos das ITU hospitalares
» Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.,

Enterococcus spp.).
» Staphylococcus spp. (coagulase-negativo) e Staphylococcus aureus.
» Pseudomonas spp., Candida spp.
58
Análise das infecções do trato urinário
As infecções do trato urinário abrangem a infecção sintomática do trato urinário,

bacteriúria assintomática e outras infecções do trato urinário.
As Infecções do Trato Urinário Relacionadas a Assistência de Saúde (ITU-RAS)

sintomáticas devem atender aos seguintes critérios (quadro 3):
Quadro 3. Critérios diagnósticos de Infecção do Trato Urinário Relacionada a Assistência à Saúde.
ITU – RAS Qualquer infecção do trato urinário relacionada a procedimento urológico.

ITU não relacionada a procedimento urológico, diagnosticada durante ou a partir de 2 (dois) dias após a admissão
em serviço de saúde e para a qual não são observadas quaisquer evidências clínicas e não estava em seu
período de incubação no momento da admissão.
ITU-RAS ASSOCIADA A Apresenta pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas, sem outras causas reconhecidas:
CATETER VESICAL DE
» Febre (Temperatura: > 38oC).
DEMORA (ITU- AC)
» Dor supra púbica ou lombar.
» Possui cultura de urina positiva com até duas espécies microbianas com ≥ 105 UFC/mL. Candida spp,
considerar qualquer crescimento.
ITU – RAS NÃO O paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas, sem outras causas reconhecidas:
ASSOCIADA A CATETER
» Febre (Temperatura: >38 ºC).
VESICAL DE DEMORA (ITU
– NAC) » Urgência para urinar.
» Aumento da frequência urinária.
» Disúria.
» Dor supra púbica ou lombar.
» Em crianças com mais de um ano, considerar o aparecimento de incontinência urinária naquelas que já tinham
controle esfincteriano.
» Cultura de urina positiva com até duas espécies microbianas com ≥ 105 UFC/mL. No caso de Candida spp,
considerar qualquer crescimento.
OUTRAS INFECÇÕES DO Isolamento de microrganismo de cultura de secreção ou fluido (exceto urina) ou tecido dos seguintes sítios
SISTEMA URINÁRIO acometidos: rim, ureter, bexiga, uretra e tecidos adjacentes ao espaço retro peritoneal e espaço perinefrético.
Presença de abscesso ou outra evidência de infecção vista em exame direto durante cirurgia ou em exame
histopatológico em um dos sítios: rim, ureter, bexiga, uretra e tecidos adjacentes ao espaço retro peritoneal e
espaço perinefrético.
Pelo menos UM dos seguintes:
» Febre (Temperatura: >38 °C).
» Dor ou hipersensibilidade localizada em um dos sítios listados.
Associada a pelo menos UM dos seguintes:
» Drenagem purulenta do sítio acometido: rim, ureter, bexiga, uretra e tecidos adjacentes ao espaço
retroperitoneal e espaço perinefrético.
» Presença no sangue de micro-organismo compatível com o sítio de infecção.
Fonte: Brasil (2017). Disponóivel em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+2+-+Crit%C3%A9rios+Di
agn%C3%B3sticos+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/748
5b45a-074f-4b34-8868-61f1e5724501.
59
Tratamento
Para o melhor tratamento devem ser consideradas as características epidemiológicas

do hospital, perfil de sensibilidade dos micro-organismos isolados e pelo agravamento
do quadro clínico do paciente. A via oral é a recomendada. Nas infecções com
repercussões sistêmicas, inicia-se o tratamento por via parenteral e a via oral 48 horas
após estabilização das condições clínicas.
Na bacteriúria assintomática, o quadro é temporário para a maioria dos pacientes,

desaparecendo com a retirada do sistema de drenagem. Nesse caso, o tratamento está
indicado quando não há resolução do quadro em pacientes idosos e do sexo feminino.
No tratamento de ITUs não complicadas, deve ser efetivado em um período de 7 a 10
dias, por via oral (sulfametoxazol-trimetoprim, nitrofurantoína ou norfloxacina). Já no
tratamento de ITUs complicadas, inicia-se por via parenteral com aminoglicosídeos,
fluoroquinolonas ou cefalosporinas (logo, a via oral é estabelecida por 14 a 21 dias).
Caso de candidúria é controverso, sempre sendo eliminada a probabilidade de

candidíase local, perineal ou vaginal. O tratamento mais indicado é com irrigação
vesical de anfotericina B, por 4 a 10 dias, ou fluconazol, por sete dias.
Infecções do sítio cirúrgico

As Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) afetam tecidos e órgãos durante um procedimento
cirúrgico. São designadas como aquelas que ocorrem até o 30o dia de pós-operatório
ou até o primeiro ano, no caso de colocações de próteses. A presença dos micro-
organismos nos tecidos do paciente não define a existência de infecção.
As ISC são causa comum de infecção hospitalar e estão entre as principais causas
de mortalidade pós-operatória em cirurgia geral. Em torno de 14 a 16% de todas as
infecções hospitalares correspondem a infecções de sítio cirúrgico, sendo a terceira
causa mais frequente de infecção hospitalar. Sua incidência varia entre os diversos
serviços e depende da qualidade das medidas de prevenção e controle adotadas.
Quando ocorrem, demandam maior utilização de procedimentos diagnósticos
e terapêuticos, maior tempo de internação hospitalar e aumentam o índice de
reoperações. Portanto, o prejuízo financeiro é abalado nas instituições de saúde, além
disso, é um prejuízo a saúde do paciente. O tempo de hospitalização de um paciente
com infecção de sítio cirúrgico é acrescido, em média, de 8 dias.
60
Alguns critérios para efeitos de diagnósticos devem ser observados:
» Tempo de observação: o diagnóstico das ISCs deve ser até 30 dias após
o procedimento (se não houver implantação de material protético). Na
presença deste, a infecção será considerada hospitalar se ocorrer até 1
ano após o ato cirúrgico.
Classificação das infecções cirúrgicas
ISC incisionais
Afetam os tecidos parietais que sofreram processo cirúrgico e estão divididas em:
» Infecção do sítio cirúrgico superficial: envolve apenas a pele ou tecido

subcutâneo no local da incisão. Pode determinar hiperemia, calor e dor,
sendo conhecida como a celulite.
» Infecção do sítio cirúrgico profundo: acomete estruturas mais profundas

da parede, a fáscia e a camada muscular. Apresenta caráter mais
grave, pois danifica tecidos funcionalmente mais nobres, tais como os
músculos, tendões, vasos e nervos.
ISC em um órgão ou espaço (cavidade)
São aquelas que envolvem qualquer parte da anatomia (órgão ou cavidade) aberta ou
manipulada durante o procedimento cirúrgico, com exceção da incisão de parede. São
exemplos, a meningite após manipulação do sistema nervoso central, a peritonite após
cirurgia abdominal e a endocardite após a troca de válvula cardíaca. Esses tipos de
infecções são preocupantes, pois evoluem com maior frequência para septicemias.
O ato cirúrgico, além de romper a barreira epitelial, desencadeia uma série de reações
sistêmicas que facilitam a ocorrência de um processo infeccioso, seja originado do
campo operatório, de outro procedimento invasivo ou de um foco à distância, portanto
a ISC é única em sua patogênese. Em um procedimento cirúrgico, várias situações
ocorrem, tais como hipóxia, alteração do pH e deposição de fibrina. A falta de oxigênio
e um pH ácido dificultam a migração dos neutrófilos e sua atividade microbiocida.
Entretanto, a deposição de fibrina contribui com a patogênese da infecção, devido
à sua habilidade em sequestrar bactérias e afetar os mecanismos locais de defesa.
Se durante o procedimento cirúrgico, a ventilação do paciente for prejudicada ou
ocorrer um sangramento em excesso prejudicando a deposição de fibrina, aumenta
significativamente o risco de um processo infeccioso.
61
Quais são as principais fontes de transmissão de infecção no paciente no centro

cirúrgico?
» próprio paciente;
» funcionários do centro cirúrgico;
» ambiente e os materiais e equipamentos.
Fatores de risco das ISC
Relacionado ao paciente
Os pacientes são os principais reservatórios de micro-organismos causadores de

infecções cirúrgicas e isto pode ocorrer tanto pela forma endógena como por algum
agente que esteja ocasionando um processo infeccioso ou colonizando procedimentos
invasivos.
Para avaliar os fatores de risco das ICS relacionados ao paciente, deve-se considerar:
» Idade: pacientes menor de idade (menos de 1 ano de idade) e pessoas

com idade superior a 50 anos, principalmente com idade superior a 65
anos, apresentam ISC com maior frequência.
» Obesidade: as razões de risco decorrem da irrigação local do tecido

adiposo que é comprovadamente pouco vascularizada, com menor fluxo
sanguíneo, associada a maior duração dos procedimentos cirúrgicos e
trauma da parede abdominal.
» Desnutrição: quando se trata da desnutrição proteico-calórica, esta está

associada com a ocorrência de infecções nosocomiais pós-operatórias,
resultando em uma deficiência de cicatrização da ferida operatória
podendo levar à morte do paciente.
» Tabagismo: já foi visto que o tabagismo influencia negativamente o

processo de cicatrização e tem maior probabilidade de aquisição de
ISC sendo que há um discreto aumento das infecções em pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca.
» Infecções fora do sítio operatório: as infecções do trato urinário e

do acesso vascular são consideradas um fator de risco de infecção
62
pós-operatória em locais afastados do sítio cirúrgico representando

importante fator de risco.
» Colonização por micro-organismos: o S. aureus coloniza as narinas

de 20 a 30% das pessoas saudáveis. O desenvolvimento de ISC por
este micro-organismo é notório principalmente após operações
cardiotorácicas. Um tratamento com mupirocina erradica o S. aureus e
seu uso tem prevenido a ISC nestas operações.
Fatores relacionados ao procedimento cirúrgico
As cirurgias, de acordo com o grau de contaminação da operação, são classificadas da

seguinte forma, conforme quadro a seguir:
Quadro 4. Classificação das cirurgias.
Tipo de ferida Característica Exemplos

Limpa Isenta de micro-organismos. Cirurgia cardíaca.
Limpa/contaminada Contaminação não significativa e menos de 6h até o atendimento médico. Cirurgias gástricas e biliares.
Contaminada Sem infecção local e com mais de 6h até o atendimento médico. Cirurgias Colônicas.
Infectada Intensa reação inflamatória e franco processo infeccioso. Apendicite e colecistite
Fonte: adaptado de Gelape, 2007.
Natureza da indicação cirúrgica: as maiores incidências de ISC são em operações

de urgência e isso se deve ao caráter grave da doença cirúrgica, contando com a
dificuldade da técnica que será aplicada, bem como o preparo pré-operatório do
paciente em casos emergenciais.
Tempo de cirurgia: quanto maior for o tempo cirúrgico, maior é o risco de ISC.
Para isso, é necessária uma boa experiência por parte da técnica do cirurgião para que
ocorra a operação cirúrgica em um tempo menor.
Técnica cirúrgica: a técnica cirúrgica é essencial na prevenção de ISC e um

importante fator que interfere com a cicatrização e a ocorrência de infecções do
sítio operatório. Para isso, é necessário realizar alguns procedimentos essenciais
para a técnica cirúrgica: manutenção adequada da hemostasia preservando-se uma
adequada perfusão tecidual. É importante a prevenção da hipotermia, manipulação
cuidadosa dos tecidos, adoção de cuidados para se evitar quebras de técnicas, remoção
de tecidos desvitalizados, uso criterioso do eletrocautério, utilização de materiais
de suturas e drenos apropriados, evitar espaços mortos, fazer lavagem ou irrigação
tópica da ferida considerada suja ou contaminada. Em relação aos drenos, estes não
63
devem ser exteriorizados através da incisão principal e sim por contra abertura e,
preferencialmente, em sistemas fechados, evitando assim o risco de ISC.
O que é eletrocautério?
Instrumento de metal, aquecido por uma corrente elétrica, usado para

cauterizar tecidos.
Remoção dos pelos: em uma cirurgia, pelos são considerados como corpos
estranhos e a retirada destes aumenta o risco de ISC. O tempo certo para realizar
uma tricotomia antes de um procedimento cirúrgico é inferior a duas horas. O risco
aumentado da raspagem é atribuído a pequenas lesões da pele causadas pelas lâminas
e estas funcionam como fonte de proliferação de micro-organismos. Considera-se que
os aparelhos elétricos são menos nocivos a pele quando comparados com a lâmina.
Banho pré-operatório: deve ser realizado com antissépticos degermantes. Os mais

utilizados são: PVP-I ou clorexidina.
Antissepsia da pele: esta etapa visa à remoção de detritos e impurezas na

superfície da pele e a destruição dos micro-organismos transitórios e residentes do
campo operatório. Os antissépticos que são utilizados para tal finalidade são PVP-I,
clorexidina e soluções alcoólicas. A degermação deve ser feita com estes antissépticos
seguidas por enxágue com compressa embebida em água estéril ou soro fisiológico. A
antissepsia de mucosas utiliza-se de soluções aquosas de antissépticos, realizando-se
duas aplicações. Quanto à técnica de antissepsia, recomenda-se que os movimentos de
espalhamento do produto devam partir da incisão para as áreas periféricas.
Antibioticoprofilaxia: importante fator de risco para ISC. Considera-se que a

contaminação endógena é um importante fator para o desenvolvimento da ISC.
Conforme a taxa de ISC, a ferida suja corresponde a maior taxa de infecção, seguida
pela ferida contaminada, ferida limpa contaminada e ferida limpa.
Lavagem das mãos e degermação: soluções degermantes à base de iodóforos ou

clorexidina são utilizadas neste procedimento havendo uma duração da escovação
antes da primeira cirurgia no tempo de 3 a 5 minutos.
Equipe cirúrgica: é considerado um risco de ISC se algum profissional for portador

de algum patógeno (S. aureus ou Streptococcus pyogenes).
Ar ambiental: a portaria no1884/1994, do Ministério da Saúde, regulamentou

a ventilação de Centro Cirúrgico e a NBR 7256/2005, citada nessa Portaria, que
regulamenta os filtros a serem utilizados, conforme o tipo de cirurgia.
64
Planta física e fluxo de material e equipamentos: conforme Portaria

no 1884/1994, nos centros cirúrgicos, os elementos sujos e limpos devem ser
acondicionados corretamente sendo realizado através de quaisquer ambientes, sem
risco de contaminação.
Limpeza da sala de cirurgias: a limpeza das salas é necessária para evitar ISC.
Portanto, na limpeza do piso, é utilizado água com tensoativo. Sempre aplicar
desinfetantes aprovados pela ANVISA/MS, antes de um novo procedimento cirúrgico,
para a descontaminação de superfícies fixas ou equipamentos que tiverem contato
com sangue ou outro fluído corpóreo durante a cirurgia.
Duração da hospitalização pré-operatória: se o paciente tiver uma internação

muito longa antes do procedimento cirúrgico, maior será a incidência de infecção.
Agentes etiológicos das infecções cirúrgicas
Os micro-organismos mais encontrados nesse tipo de infecção são: Staphylococcus

aureus, estafilococos coagulase-negativos, Enterococcus sp. e Escherichia coli.
Bactérias Gram-negativas: quando está relacionado ao trato digestivo, esta infecção

está acometida principalmente pelas bactérias Gram-negativas. A Escherichia coli é o
micro-organismo mais encontrado, seguido pelos estafilococos.
Anaeróbios: encontrados em cirurgias colorretais (Bacterioides fragilis) e

ginecológicas.
Fungos: Candida albicans, por exemplo, pode acometer pacientes imunodeprimidos,

desnutridos graves e diabéticos descompensados.
Tratamento
Para o tratamento sistêmico, a maioria dos pacientes não necessita de antibioticoterapia

sistêmica. Esses casos são indicados para pacientes imunossuprimidos, diabéticos,
desnutridos, procedimentos cirúrgicos com inserção de prótese, infecção com
repercussão sistêmica. A antibioticoterapia deve estar sempre relacionada com os
dados de cultura e antibiograma de cada paciente.
No tratamento local, a aplicação de calor favorece a solução do processo infeccioso. O

tratamento mais comum no local é a utilização de antissépticos, antibióticos tópicos
ou desbridantes químicos (para tecidos necróticos).
65
CAPÍTULO 3
Pneumonia hospitalar
Pneumonia hospitalar
Conforme o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a pneumonia é uma
infecção de maior gravidade e complexidade, sendo a segunda infecção que mais
acomete os pacientes nos hospitais. É definida como a infecção do trato respiratório
inferior que ocorre após 48 horas ou mais a internação do paciente no âmbito
hospitalar.
O risco desta infecção está relacionado muitas vezes com o ambiente do hospital, tipos
de pacientes atendidos e a forma de diagnosticá-los. Se o diagnóstico for baseado em
critérios clínicos, sua taxa varia de 0,5% a 1% dos pacientes internados em um hospital.
No Brasil, a pneumonia hospitalar ocorre em grande escala atingindo cerca de 7 a

46 dentre 1.000 admissões em pacientes adultos. Quando envolve a bacteremia, a
mortalidade aumenta consideravelmente, e é uma das infecções hospitalares de difícil
prevenção.
Os índices de pneumonia associada à ventilação mecânica são altos e varia de 13 a

80%, sendo que a mortalidade varia de 20 a 75%. A taxa de pneumonia hospitalar em
pacientes não ventilados são menores em relação aos pacientes em respirador.
Fisiopatologia
O desequilíbrio entre as defesas dos hospedeiros, o agente etiológico e as condições

favoráveis de transmissão desencadeiam a pneumonia hospitalar. Em um indivíduo
que possui mecanismos de defesa diminuídos, os micro-organismos podem ser
agentes de graves pneumonias.
Mecanismos de entrada dos micro-organismos nos

pulmões
» uso de ventilação mecânica;

» uso de tubos oro ou nasotraqueais;
» uso de sonda nasogástrica;
66
» colonização da orofaringe;
» via hematogênica;
» inalação de aerossóis;
» aspirado de secreções.
Todos esses mecanismos estão associados a alguns fatores, tais como as condições
imunitárias do paciente, o uso de imunossupressores, desnutrição, antibioticoterapia
prévia, choque, cirurgias prolongadas, coma, bacteremias, sinusites, intubação,
ventilação mecânica, aspiração de secreções, tempo de internação, virulência do
patógeno, quantidade de micro-organismos aspirados, entre outros.
A pneumonia pode ser classificada em:
» pneumonia comunitária grave;

» pneumonia hospitalar:
› precoce (<5 dias): desenvolve-se com a presença de micro-organismos
comunitários ou nosocomiais;
› tardia: (≥ 5 dias).
» Pneumonia hospitalar associada à ventilação mecânica:
› Precoce: (< 5 dias);
› Tardia: (≥ 5 dias).
Causas da pneumonia hospitalar
Na maioria dos casos de pneumonia hospitalar, os agentes etiológicos mais envolvidos

são os patógenos aeróbios Gram-negativos.
Na pneumonia hospitalar precoce, os eventos que se desenvolvem dentro de até

72 horas após a intubação traqueal são geralmente decorrentes da aspiração
da microbiota da orofaringe e são causados por micro-organismos tais como
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus.
Na pneumonia hospitalar associada à ventilação mecânica precoce, os micro-

organismos mais encontrados são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae e Staphylococcus aureus.
Na pneumonia hospitalar associada à ventilação mecânica tardia, os agentes mais

frequentes são Enterobacter sp., E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Serratia,
Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, Acinetobacter sp.
67
Em casos de pacientes imunossuprimidos, transplantados ou neutropênicos, a

pneumonia hospitalar é mais grave e são representados pelos micro-organismos
(Aspergillus sp., Ergomycetes sp., Nocardia sp.), os vírus (citomegalovírus e varicela
zoster) e Pneumocystis carinii.
Diagnóstico
Os escarros isolados ajudam na identificação do micro-organismo. Além disso,

é realizada a radiografia de tórax, oximetria, gasometria arterial, hemocultura,
microbiologia do aspirado traqueal, bacterioscopia (Gram e Baar), cultura e punção do
líquido pleural, para maiores confirmações microbiológicas.
Os critérios clínicos mínimos que devem ser enfatizados é a febre, se o escarro

possui aspecto purulento, sinais de consolidação pulmonar e um infiltrado novo ou
progressivo ao raio-X. Adicionalmente, são habitualmente incluídos dispneia, tosse
e a dor pleural. Entretanto, essas características não são exclusivas de pneumonia. O
infiltrado pulmonar pode ocorrer devido à insuficiência cardíaca congestiva, tumor
e hemorragia pulmonar. A febre pode estar envolvida a um processo inflamatório
ou infecioso extrapulmonar. A secreção purulenta aspirada de um paciente pode ser
proveniente da orofaringe, seios paranasais ou estômago.
Portanto, o diagnóstico diferencial das pneumonias hospitalares deve incluir

principalmente o edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico, aspiração,
atelectasia, embolia pulmonar, vasculites com manifestações pulmonares, hérnias
transdiafragmáticas.
Quadro 5. Critérios diagnósticos de pneumonia relacionada a assistência à saúde, associada ou não a
ventilação mecânica.
Pneumonia definida Pelo menos um dos sinais e sintomas:

clinicamente
» Febre (temperatura: >38oC), sem outra causa associada.
» Leucopenia (< 4000 cel/mm3) ou leucocitose (> 12000 cel/mm3).
» Alteração do nível de consciência, sem outra causa aparente, em pacientes ≥70 anos.
E, pelo menos, dois dos sinais e sintomas:
» Surgimento de secreção purulenta ou mudança das características da secreção ou aumento da
secreção respiratória ou aumento da necessidade de aspiração.
» Piora da troca gasosa (dessaturação, como por exemplo PaO2/ FiO2 < 240, ou aumento da oferta de
oxigênio, ou aumento dos parâmetros ventilatórios).
» Ausculta com roncos ou estertores.
» Início ou piora da tosse ou dispneia ou taquipneia.
68
Pneumonia definida Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas:

microbiologicamente
» Febre (temperatura > 38 °C), sem outra causa associada.
» Leucopenia (< 4000 cel/mm3) ou leucocitose (> 12000 cel/mm3);
» Alteração do nível de consciência, sem outra causa aparente, em pacientes ≥70 anos.
E pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas:
» Surgimento de secreção purulenta, ou mudança das características da secreção, ou aumento da
secreção respiratória, ou aumento da necessidade de aspiração.
» Piora da troca gasosa (dessaturação, como por exemplo PaO2/ FiO2 < 240), ou aumento da oferta de
» Ausculta com roncos ou estertores.;
Pelo menos um dos resultados abaixo:
» Hemocultura positiva, sem outro foco de infecção.
» Cultura positiva do líquido pleural.
» Cultura quantitativa positiva de secreção pulmonar obtida por procedimento com menor potencial de
contaminação (ex.: lavado broncoalveolar e escovado protegido).
» Na bacterioscopia do lavado broncoalveolar, achado de ≥5% leucócitos e macrófagos contendo
microrganismos (presença de bactérias intracelulares).
» Aumento de 4 vezes nos valores de IgG na sorologia para Legionella. pneumophila sorogrupo I titulada
≥ 1:128 na fase aguda e convalescença por imunofluorescencia indireta.
» Detecção de antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo I em urina.
Pneumonia em pacientes Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas:
imunodeprimidos
» Febre (temperatura: >38oC), sem outra causa associada.
» Alteração do nível de consciência, sem outra causa aparente, em pacientes ≥ 70 anos.
» Surgimento de secreção purulenta ou mudança das características da secreção ou aumento da
secreção ou aumento da necessidade de aspiração.
» Ausculta de roncos ou estertores.
» Piora da troca gasosa (dessaturação, como por exemplo PaO2/ FiO2 < 240), ou aumento da oferta de
» Hemoptise.
» Dor pleurítica.
Pneumonia em crianças > Pelo menos três dos seguintes sinais e sintomas:
4 semanas e ≤ 1 ano
» Instabilidade térmica.
» Leucopenia (≤ 4000 cel/mm3) ou leucocitose (≥ 15000 cel/mm3) e desvio a esquerda (≥10%
bastonetes).
» Apneia, taquipneia, batimento de asa de nariz e tiragem intercostal.
» Ausculta com sibilos, roncos ou estertores.
» Tosse.
» Bradicardia (< 100bmp) ou taquicardia (> 170bpm).
69
Pneumonia em crianças Pelo menos três dos seguintes sinais e sintomas:

>1 ano e < 12 anos
» Febre (temperatura: >38 °C).
» Leucopenia (≤ 4000 cel/mm3) ou leucocitose (≥ 15000 cel/mm3).
» Início ou piora da tosse ou dispneia ou apneia ou taquipneia.
» Ausculta com roncos ou estertores.
» Piora da troca gasosa (dessaturação, como por exemplo PaO2/FiO2 < 240, ou aumento da oferta de
oxigênio ou aumento dos parâmetros ventilatórios).
Fonte: Brasil (2017). Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+2+-+Crit%C3%A9rios+Dia
gn%C3%B3sticos+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/7485
b45a-074f-4b34-8868-61f1e5724501.
Para pacientes de até um ano de idade, devemos considerar os seguintes

sintomas: apneia, taquipneia; bradicardia, sibilos, roncos ou tosse.
Tratamento
Na pneumonia hospitalar associada ou não à ventilação mecânica, a antibioticoterapia

inicial adequada é mais importante do que o diagnóstico microbiológico específico.
Portanto, os betalactâmicos, cefalosporinas de segunda ou terceira geração são muito
utilizados para essas infecções.
70
ALTERNATIVAS DE
PROTEÇÃO CONTRA
INFECÇÕES
HOSPITALARES E
MICROBIOLOGIA UNIDADE III
APLICADA AO
CONTROLE DE
INFECÇÕES
HOSPITALARES
Nesta unidade, daremos início às alternativas que podemos encontrar na proteção
contra as infecções hospitalares, bem como a importância da Microbiologia no
controle destas. Assim, os tópicos que serão abordados são: limpeza, descontaminação,
antissepsia, antimicrobianos, resistência aos antimicrobianos, controle do uso de
antimicrobianos e a importância do laboratório de microbiologia nas infecções
hospitalares.
CAPÍTULO 1
Limpeza, descontaminação,
desinfecção, antissepsia
Para minimizar ou eliminar, em parte, as infecções hospitalares, é importante termos

o conhecimento e a divulgação dos métodos de proteção anti-infecção, pois à medida
que os antibióticos são introduzidos na terapêutica das infecções, micro-organismos
resistentes vão surgindo, exigindo uma nova postura dos profissionais da área da
saúde e enfatizando a necessidade de se implementar um eficiente programa de
vigilância epidemiológica, uso dos antimicrobianos e medidas de limpeza, desinfecção
e esterilização no ambiente e materiais.
71
UNIDADE III │ ALTERNATIVAS DE PROTEÇÃO CONTRA INFECÇÕES HOSPITALARES E MICROBIOLOGIA APLICADA AO
CONTROLE DE INFECÇÕES HOSPITALARES
Definições importantes
Materiais reusáveis: bens duráveis produzidos a partir de borracha, metais, vidros
ou tecidos.
Degermação: remoção de bactérias da pele por limpeza mecânica e/ou agentes

químicos.
Limpeza: remoção da sujeira visível dos materiais, por meio da ação mecânica
com a retirada dos micro-organismos. Para a total redução ou eliminação da carga
microbiana do material, é necessário que este esteja limpo e seco antes de ser
submetido ao processo de desinfecção/esterilização.
Reesterilização: material que já foi esterilizado, cuja embalagem foi violada, mas
que não foi utilizado.
Reprocessamento: processo usado para permitir a reutilização de um material

submetido ao contato íntimo com o paciente.
Sanificação: processo destinado a reduzir a contaminação bacteriana em níveis

considerados seguros para a saúde.
Classificação dos materiais hospitalares

Críticos: são materiais destinados ao contato com áreas do corpo e requerem o
processo de esterilização (agulhas, pinças, bisturis, cateteres, entre outros).
Semicríticos: são materiais que não entram em contato com a pele íntegra e sim com
a mucosa ou pele lesada e necessitam, portanto, da desinfecção de nível intermediário
ou alto, seguido de esterilização (endoscópio, cânula endotraqueal, equipamento
respiratório, espéculo vaginal, sonda nasogástrica).
Não críticos: são materiais que entram em contato com a pele íntegra do paciente;
que necessitam de limpeza simples ou desinfecção de baixo nível (termômetro,
estetoscópio, esfigmomanômetros, roupas de cama dos pacientes).
72
│ UNIDADE III
Limpeza dos materiais hospitalares

É necessária a limpeza para a remoção das sujeiras (matéria orgânica) e esta remoção
é feita com água e detergente. A limpeza sempre deve anteceder os procedimentos de
desinfecção e esterilização, pois forma a parte fundamental que garantirá sucesso dos
processos de desinfecção ou esterilização empregados.
A descontaminação dos materiais vem sendo utilizada como processo químico com
o emprego de detergentes enzimáticos, pois estes têm a capacidade de eliminar a
matéria orgânica e, portanto, reduz o risco ocupacional.
Importante:
» Qualquer material deverá ser considerado como contaminado,

independente qual processo este seja submetido.
» No enxague, após a limpeza, a água deve ser potável e corrente.
» A secagem dos materiais é extremamente útil para evitar a interferência

da umidade nos processos e crescimento de micro-organismos.
» Para proteger o profissional no manuseio dos processos de limpeza, é

necessária a utilização de EPIs.
Detergente enzimático
Esse detergente é um composto formado por moléculas não iônicas e enzimas. Ele é
muito utilizado em materiais médico-hospitalares que são de difícil limpeza, pois
ele atua digerindo e dissolvendo sangues, restos mucosos, fezes, vômitos, excreções
e secreções. Esse produto pode ser usado em qualquer material, reduz a agressão ao
material, diminui as obstruções apresentadas nos aparelhos endoscópicos, possui ação
instantânea (3 a 7 minutos) e sua formulação é atóxica.
Após o tempo de ação deste detergente, enxagua-se o material com água morna
(deionizada ou destilada). Seca-se o material após o enxague para evitar a
multiplicação de micro-organismos.
Desinfecção
Considerando os níveis de desinfecção, eles podem ser de alto nível, intermediário
e de baixo nível. A desinfecção de alto nível promove a destruição de todos os
73
micro-organismos com exceção dos esporos bacterianos e é indicada para artigos

semicríticos. A desinfecção de nível intermediário inativa as formas vegetativas das
bactérias, vírus e fungos e é usada para artigos que entrarão em contato somente com
a pele íntegra ou para desinfecção de superfícies. A desinfecção de baixo nível elimina
todas as bactérias, alguns vírus e fungos, entretanto não inativa micro-organismos
resistentes (microbactérias ou esporos bacterianos).
Encontramos uma grande variedade de produtos químicos no mercado e a sua escolha

dependerá de algumas perguntas importantes:
» Tem amplo espectro de ação?
» Corrói metais e danificam os materiais?
» É irritante para a pele do profissional?
» Tolera pequenas variações de temperatura e pH?
» Tem ação residual?
» Tem baixo custo?
» É estável quando é concentrado ou diluído?
Métodos para desinfecção dos materiais

médico-hospitalares
Método físico-líquido: compreende a água em ebulição e as máquinas automáticas:
» Água em ebulição: é um método indicado para desinfecção ou

descontaminação de materiais termorresistentes por 30 minutos.
» Máquinas automáticas: método indicado para artigos críticos que

precede a esterilização.
Método químico líquido: os principais utilizados no âmbito hospitalar, são:
» Álcool etílico: amplamente utilizado por possuir ação germicida, pouca

toxicidade e baixo custo. É considerado um desinfetante de nível
intermediário possuindo um mecanismo de desnaturação proteica.
Tem rápida evaporação e deve ser friccionado durante o uso. O seu
uso é restrito pela falta de atividade esporicida, rápida evaporação e
inabilidade em penetrar na matéria proteica. Evitar o uso em acrílico,
tubos plásticos, em materiais ópticos, borrachas.
74
│ UNIDADE III
» Compostos clorados: o hipoclorito é o seu maior representante e

são utilizados para o tratamento da água. São considerados produtos
instáveis, pois a matéria orgânica consome a quantidade de cloro
livre, diminuindo a sua atividade biocida, especialmente quando a
concentração de cloro livre é baixa. São indicados para a desinfecção
de nível intermediário na concentração a 1%, durante 30 minutos (com
enxágue). Para materiais de inaloterapia, a concentração é de 0,02% por
60 minutos (sem enxágue).
» Compostos fenólicos: seu uso é recomendável para desinfecção

de nível médio ou intermediário, sendo o período de exposição de 10
minutos para superfície e de 30 minutos para os materiais. Possuem
efeito residual que provocam irritação da mucosa e tecido. Portanto,
não são recomendados para materiais semicríticos como látex, acrílico
e borracha. Não devem ser utilizados em unidades de neonatologia, pois
estão associados à hiperbilirrubinemia em recém-nascidos.
» Glutaraldeído 2%: atua como esterilizante e desinfetante de alto nível.

Pode ser utilizado em materiais termossensíveis, com enxágue rigoroso
em água estéril na desinfecção de alto nível. Pode ser utilizado para a
desinfecção de baixo ou médio nível e enxaguado com água potável. Não
deve ser usado na limpeza de superfícies, pelo seu teor tóxico e fator
econômico. Há relatos de hipersensibilidade na pele e irritação ocular de
funcionários ao manipular o glutaraldeído.
» Formaldeído: na forma líquida, é indicado para a desinfecção de

vidrarias e capilares do sistema dialisador do mesmo paciente, na
concentração de 4%, por 24 horas. Na concentração de 8%, sua atividade
é bactericida, tuberculicida, fungicida e viruscida, após exposição de 30
minutos e esporicida, após 18 horas. Conforme o Ministério da Saúde, o
formaldeído não deve ser liberado nas formas sólidas e gasosas devido
ao seu alto nível tóxico, irritante para a pele e mucosas.
» Peróxido de hidrogênio: indicado para desinfecção de alto nível de

materiais termossensíveis.
» Quaternário de amônia: é utilizado em associações com outros

desinfetantes e a grande vantagem deste produto é possuir baixa
toxicidade. Indicado para desinfecção de baixo nível de superfícies,
equipamentos e áreas de manipulação de alimentos. O tempo de
exposição deve ser de 30 minutos. Atua por meio da inativação de
enzimas, desnaturação de proteínas e ruptura da membrana celular.
75
Processos de esterilização
Calor úmido
Denominada como vapor, é dividida em autoclave e “flash” esterilização.
» Autoclave: pode ser gravitacional ou a vácuo. É utilizada para materiais

termorresistentes, pois age em uma temperatura mínima de 121 °C. O
mecanismo de ação desse equipamento (calor) age coagulando proteínas
celulares e inativando os micro-organismos. Sempre cuidar se a câmara
foi preenchida até 70% de sua capacidade.
» “Flash” esterilização: esse equipamento é utilizado para esterilização

rápida, em altas temperaturas (132 °C), por quatro minutos. Indicado
para artigos contaminados acidentalmente e para materiais não
embalados. Entretanto, este equipamento não deve ser utilizado como
sistema único e rotineiro.
Calor seco
O equipamento mais utilizado por esse método é a estufa ou forno de Pasteur. Tem
como característica básica a ausência de umidade, o que torna o processo demorado
devido à termorresistência dos esporos que aumentam nesta condição. É indicado para
materiais que não podem ser esterilizados pelo vapor. É amplamente utilizado por
apresentar custo mínimo. Deve-se utilizar um termômetro para indicar a temperatura
no interior da câmara, termostato (responsável pela programação da temperatura
desejada) e uma lâmpada piloto, que indica a situação de aquecimento e estabilidade
da temperatura.
Peróxido de hidrogênio
É recomendada durante a utilização desse método a concentração de 3 a 25% que atua

em sinergismo quando em associação ao ácido peracético. É indicado para materiais
termossensíveis e materiais como os endoscópios. Atua mediante exposição de 15 a
30 minutos seguida de enxágue rigoroso. Caso ocorra falhas no enxágue, pode ocorrer
enterite ou colite pseudomembranosa e irritação de pele e olhos.
76
│ UNIDADE III
Ácido peracético
Seu mecanismo de ação é baseado na desnaturação de proteínas causando perda da

permeabilidade da membrana celular com oxidação de radicais de proteínas, enzimas
e outros metabolitos. É indicado para desinfecção de endoscópios e o seu processo de
esterilização é de 1 hora. Entretanto, este produto é instável e pode manchar as partes
metálicas do equipamento.
Gás óxido de etileno
Indicado para materiais que não resistem ao calor seco e o calor úmido. São altamente
inflamáveis. É fornecido misturado com o dióxido de carbono ou diclorofluorometano
(CFC).
Reprocessamento de materiais de uso único ou

descartável
É o produto que, após a sua utilização, perde as suas características originais ou que,
em função de outros riscos reais, não deve ser reutilizado.
Antissepsia
Os antissépticos são produtos que possuem ação inibitória ou letal da reprodução
microbiana, com baixa causticidade e hipoalergenicidade e são destinados à aplicação
em pele e mucosas. Os micro-organismos encontrados na pele ou mucosas são
classificados em flora residente ou transitória.
A flora residente corresponde aos micro-organismos que vivem e se multiplicam nas

camadas mais profundas da pele, glândulas sebáceas, folículos pilosos, feridas ou
trajetos fistulosos. Já a transitória se refere aos micro-organismos adquiridos por
contato direto com o meio ambiente, que contaminam a pele temporariamente e
não são considerados colonizantes. Esses micro-organismos transitórios podem ser
removidos com água e sabão e são de importância no ambiente hospitalar devido à
facilidade de transmissão de um indivíduo a outro.
O que se espera de um antisséptico eficaz?
» possuir amplo espectro de ação;
» ação rápida;
77
» efeito residual;
» sem absorção sistêmica;
» não causar hipersensibilidade;
» baixo custo.
Conforme a Portaria no 930/1992, do Ministério da Saúde, considera-se como

princípios ativos adequados para os antissépticos:
» fenoxifenóis policlorados (triclosan);
» soluções alcoólicas (álcool etílico e isopropílico);
» soluções iodadas (iodo em álcool);
» iodoforos (polivinilpirrolidona I – PVPI);
» clorexidina (biguanida);
» solução aquosa de permanganato de potássio;
» soluções aquosas à base de sais de prata.
Os mais utilizados:
» Triclosan: pertencente ao grupo dos fenoxifenóis policlorados, é um

agente bacteriostático que atua contra Gram-positivos e a maioria
dos Gram-negativos, exceto a Pseudomonas aeruginosa. A sua ação
antimicrobiana possui efeito residual e sua atividade é minimamente
afetada pela presença de matéria orgânica. Estudos comprovam
que triclosan pode ser absorvido através da pele íntegra, mas sem
consequências sistêmicas relevantes.
» Álcool (etílico e isopropílico): é o produto antisséptico mais utilizado nos

hospitais. Além disso, possui características determinantes, tais como:
barato, fácil obtenção, ação contra bactérias, fungos. A maior atividade
do álcool etílico é na concentração de 70%, pois a desnaturação das
proteínas dos micro-organismos ocorre de forma rápida na presença
da água. Nessa concentração, o álcool etílico é viruscida. Recomenda-se
que a concentração ideal do álcool isopropílico é 92% (p/v) e inativa a
maioria dos picornavírus (pequenos vírus RNA, sendo o mais conhecido
o rinovírus que em seres humanos causa o resfriado comum). Em geral,
78
│ UNIDADE III
o álcool está indicado como antisséptico de pele em procedimentos de

baixo e médio risco. Além disso, atua na degermação das mãos da equipe
entre os procedimentos, quando há impossibilidade da lavagem das
mãos. Nesse caso, o álcool deve ser friccionado vigorosamente nas mãos
até secar. Entretanto, o álcool não remove sujeira ou matéria orgânica.
» Iodo e iodóforos: possui imediata ação contra bactérias e vírus

entéricos, fungos, micobactérias, esporos de bacilos e contra cistos de
protozoários. O iodóforo, conhecido como polivinilpirrolidona 1-vinil-
2-polímero pirrolidona com iodo (PVPI), possui ação degermante para
as mãos e antebraços da equipe cirúrgica. O PVPI alcoólico é utilizado
para aplicação em pele íntegra. O PVPI aquoso é utilizado para curativo.
Todas essas formulações são tamponadas para pH neutro da pele. Esses
produtos possuem efeito residual como grande vantagem em relação
aos demais antissépticos convencionais, pois há maior redução da flora
residente quando comparados ao uso do álcool (etílico e isopropílico).
» Clorexidina: possui ação microbicida contra bactérias vegetativas

(Gram-positivas e Gram-negativas). Entretanto, não age sobre formas
esporuladas, somente a altas temperaturas. Além disso, atuam contra
vírus lipofílicos (HIV, vírus da Herpes, Influenza) e contra fungos
(Candida sp.). Comparando aos demais antissépticos testados, a
clorexidina possui ação bactericida imediata (15 minutos), mantém
atividade mesmo na presença do sangue, sendo menos irritante que
o PVPI. Portanto, as principais aplicações deste antisséptico são:
degermação das mãos e antebraços, preparo da pele (pré-operatório e
procedimentos invasivos).
79
CAPÍTULO 2
Antimicrobianos e resistência aos
antimicrobianos em nível hospitalar
Em 1889, foi criado o termo antibiose para definir o processo natural de seleção
pelo qual um ser vivo destrói, para assegurar a sua própria sobrevivência. Somente
em 1942, definiu-se antibiótico como toda substância elaborada por seres vivos que é
capaz de agir sobre os micro-organismos.
Os medicamentos são uma das principais ferramentas utilizadas para o tratamento

das doenças e podem prolongar a expectativa de vida dos pacientes, bem como
promover benefícios de ordem econômica e social. Fazem parte desse universo, os
antimicrobianos que são agentes farmacológicos com características próprias e únicas,
e, por isso, pertencem ao grupo de medicamentos mais prescritos pelos profissionais
da saúde.
Apesar de os antimicrobianos serem a classe mais importante dos medicamentos

utilizados nos hospitais, o seu uso inapropriado tem ocasionado sérias consequências
aos pacientes, tais como: hipersensibilidade, dificuldades no manejo das infecções
e, por fim, contribuir para o aumento dos custos do sistema de saúde e dos próprios
hospitais.
O avanço dos antibióticos e o

desenvolvimento da resistência microbiana
Conforme já mencionamos, os antimicrobianos são compostos de origem natural
ou semissintética, que atuam na capacidade de inibição do crescimento de micro-
organismos ou destruição destes. Os antimicrobianos são representados por:
antibacterianos, antifúngicos, antiprotozoários, anti-helmínticos e antivirais.
Quanto a sua origem, os antibióticos são produzidos por bactérias ou fungos e os
quimioterápicos são sintetizados parcial ou totalmente em laboratório, entretanto, o
termo antibiótico é comumente utilizado para se referir aos dois grupos.
Alexander Fleming, em 1928, observou que um composto produzido pelo fungo

Penicillium notatum inibiu o crescimento da bactéria Staphylococcus aureus na placa
de Petri. Esta substância, chamada de penicilina, não apresenta ação tóxica sobre o
organismo. Entretanto, este pesquisador não conseguiu produzir esse componente em
quantidade suficiente para empregá-lo sistematicamente, visto que foi analisado uma
característica de grande importância: a sua instabilidade.
80
│ UNIDADE III
Com o médico Gehard Domagk, a penicilina foi produzida em larga escala, pois foi
verificado que essa molécula era composta por sulfonamida, a qual é utilizada para o
tratamento de infecções estreptocócicas em ratos. Houve, então, uma maior atenção
pela indústria farmacêutica no intuito de tentar desenvolver seus derivados. Portanto,
em 1940, a penicilina foi produzida em grande quantidade, após intensivos estudos.
Em 1950, oito anos após a introdução da penicilina, 68% dos Staphylococcus aureus
já apresentavam resistência a esse antibiótico, não se sabia que aí se iniciava um
dos maiores problemas no tratamento das infecções: a resistência microbiana. Em
1960, com o aparecimento e introdução de novos antimicrobianos, as infecções por
Staphylococcus aureus declinaram, mas por motivos não muito claros, o avanço
tecnológico fez surgir um novo problema: as infecções por bactérias Gram-negativas
e fungos. As enterobactérias e Pseudomonas aeruginosas dominaram o cenário das
infecções hospitalares, além dos estafilococos, como agentes relacionados às infecções
de ferida operatória e de cateteres venosos. A meticilina foi lançada em 1960 como
alternativa para o tratamento das infecções causadas pelas bactérias Gram-positivas,
e, nesse mesmo ano, houve relato dos primeiros Staphylococcus aureus resistentes à
meticilina (MRSA).
Os meados de 1980 foram marcados pela emergência de MRSA e de enterobactérias –

Klebsiella spp., Eschrichia coli, Proteus spp., Enterobacter spp. e outras – produtoras
de mecanismos que funcionam como defesas à ação dos medicamentos, enzimas
capazes de destruir o anel betalactâmico de certos antimicrobianos, como AmpC e
betalactamase de espectro ampliado (ESBL).
Nessa época, ainda foram desenvolvidos: classe dos anfenicóis e dos aminoglicosídeos,
tetraciclinas, macrolídeos, glicopeptídeos, rifampicinas, quinolonas e o trimetroprim.
Quadro 6. Cronologia da descoberta, relato ou introdução dos novos antibacterianos (1928-2007).
Década Evento
1920 Descoberta penicilina.
1930 Descoberta sulfonamida e gramicidina.
1940 Introdução da penicilina e descoberta da estreptomicina, bacitracina, cefalosporinas, cloranfenicol,
clortetraciclina e neomicina.
1950 Descoberta da oxitetraciclina, eritromicina, polimixina, vancomicina e kanamicina.
1960 Descoberta da espectinomicina, genteamicina, clindamicina e fosfomicina. Introdução da meticilina, ampicilina,

cefalosporinas, vancomicina e doxiciclina.
1970 Descoberta a tobramicina e cefamicinas. Introdução da rifampicina, minociclina, cotrimazol e amicacina.
1980 Descoberta da daptomicina. Introdução da amoxacilina/clavulanato, imipenem/cilastatina e ciprofloxacina.
1990 Relato da linezolida, ketolídios (telitromicina) e glicilciclinas (tigeciclina). Introdução da azitromicina, claritromicina
e quinupristina/dalfopristina.
2000 Introdução da linezolida, daptomicina, telitromicina e tigeciclina.
Fonte: adaptado de Santos, 2007.
81
Denota-se no quadro que a quantidade de antimicrobianos da década de 1920 até

2000 cresceu significativamente, aumentando as opções dos médicos na escolha para
tratar o paciente no ambiente hospitalar.
Utilização dos antimicrobianos no ambiente

hospitalar
Os medicamentos mais utilizados em hospitais são os antimicrobianos, os quais são
ministrados para ações terapêuticas ou profiláticas e são usados em uma média de
40% dos pacientes hospitalizados em tratamento. Ressalta-se que esses compostos,
quando utilizados no ambiente hospitalar, podem não só afetar o paciente, mas sim
interferir na microbiota do hospital. Já mencionamos que os pacientes internados
mais afetados e que adquirem infecções por micro-organismos patogênicos são os que
se encontram em unidade terapia intensiva, onde o uso de antimicrobianos potentes
de amplo espectro é a regra e os procedimentos invasivos são de rotina.
Como saber qual antibiótico é o mais eficaz?

Com estudos prévios, conhecemos o perfil de cada espécie de bactéria. Exemplo disso é
a Eschrichia coli, uma bactéria que causa infecção urinária e é sensível aos antibióticos
bactrim e ciprofloxacino. Contudo, pacientes com quadros de infecção urinária de
repetição, com vários cursos de antibióticos, podem ter Eschrichia coli resistentes a
esses antibióticos. Além disso, nem toda infecção urinária é causada por esse micro-
organismo, podendo haver infecções por bactérias com perfis de sensibilidade
completamente diferentes. A maneira de obtermos o perfil de sensibilidade de uma
bactéria é por meio do exame de cultura, que pode ser através de hemocultura, urina
(urocultura), fezes (coprocultura). Nessas análises, é coletada uma amostra de um
fluido ou secreção que contém o micro-organismo. Após esses testes (72 horas), é
possível identificar exatamente qual bactéria está presente e realizar testes com os
antibióticos, na procura de saber quais são eficazes e ineficazes. Esse teste é chamado
de antibiograma.
Quando o paciente se encontra em estado grave e não pode esperar por 72 horas para
iniciar o tratamento com antibiótico, opta-se inicialmente por antimicrobianos fortes
e que atuem em um amplo espectro microbiano, trocando-o, após o resultado das
culturas, pelo o antibiótico mais específico indicado pelo antibiograma.
82
│ UNIDADE III
Quadro 7. Correlação entre as infecções clínicas e associação de micro-organismos causadores de infecções.
Infecções clínicas Micro-organismo

Infecção corrente Klebisiella pneumoniae
sanguínea Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Candida sp.
Escherichia coli
Streptococcus pneumoniae
Citrobacter freundii
Pneumonias Staphylococcus a ureus
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas não aeruginosa
Candida sp.
Infecção urinária Candida sp.
Escherichia coli
Klebisiella pneumoniae
Fonte: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v36n2/v36n2a10.pdf.
Os antibióticos mais empregados no ambiente hospitalar são: cefalosporinas,

penicilinas, aminoglicosídeos e macrolídeos. Apesar de muitos fármacos terem sido
desenvolvidos, a penicilina ainda é amplamente utilizada. Atualmente, um número
considerável de variações com diferentes propriedades farmacológicas foi obtido
devido às modificações feitas em sua estrutura e hoje as penicilinas são classificadas
em: benzilpenicilinas ou penicilinas G, penicilinas resistentes às betalactamases,
aminopenicilinas e penicilinas de amplo espectro, obtidas por associação com
inibidores de β-lactamases.
Terapia antifúngica em nível hospitalar

Na terapia antifúngica, o tratamento das infecções ocasionadas por fungos ainda é
um desafio tanto em ambiente ambulatorial, hospitalar, como em unidades de terapia
intensiva. Torna-se, portanto, importante a busca por agentes com a maior eficácia e o
menor número possível de efeitos colaterais e interações medicamentosas.
É observado nas últimas duas décadas a introdução de alguns medicamentos

antifúngicos para tentar minimizar os efeitos tóxicos da anfotericina B, portanto, foi
acrescida uma nova classe de antifúngicos representada pela caspofungina e, também,
foram sintetizadas novas medicações da classe dos triazóis.
Uma nova classe de medicamentos antifúngicos são as equinocandinas, que têm a

capacidade de inibir a síntese da beta-1,3-glucan, a qual representa um importante
83
complexo formador da parede celular dos fungos. O espectro antifúngico desta classe
é restrito à Candida spp. e Aspergillus spp. Essas medicações interferem na síntese
de UDP-glucosil-transferase, responsável por produzir cadeias que formam grande
parte da parede celular de espécies mencionadas, possuindo menor atividade contra
outras espécies de fungos. A caspofungina é ativa contra Pneumocystis jiroveci (P.
carinii), mas não foi desenvolvida para esta indicação. São fungicidas in vitro e in
vivo, contra quase todas as espécies de Candida spp. e fungistático contra os fungos
Aspergillus spp.
Candidíases
As principais infecções fúngicas são ocasionadas por Candida spp., representando

cerca de 15% das infecções hospitalares e 72% das infecções fúngicas hospitalares. A
seguir, trataremos das principais.
Candidíase oral
Este tipo de enfermidade pode ser apresentado de forma assintomática no paciente

ou pode ocasionar dor de garganta e dificuldade em se alimentar. A sua forma mais
comum é a pseudomembranosa, em que pacientes apresentam múltiplas placas
brancas na língua, no palato e em outras partes de cavidade oral. Essas lesões
podem ser facilmente removidas e apresentam base eritematosa. A candidíase oral
está associada frequentemente à infecção por HIV, diabetes e outras patologias. O
tratamento mais indicado é bochecho com a utilização de nistatina.
Candidíase esofágica
Acomete pacientes com AIDS, sendo que estes, na maioria das vezes, são
assintomáticos. O tratamento sugerido é o fluconazol ou itraconazol durante um
período de 14 dias. A caspofungina foi inicialmente avaliada em comparação com a
anfotericina B em dois estudos. Estes demonstraram que a dose de 50 mg/dia era
superior à dose subterapêutica da anfotericina B de 0,5 mg/kg, apesar de amplos
intervalos de confiança nos dois estudos. Considerando o alto custo desta medicação,
o fluconazol ainda é o medicamento de escolha para o tratamento da candidíase
esofágica. O uso da caspofungina deve ser restrito a pacientes com contraindicações ao
uso de fluconazol ou pacientes com resistência aos azóis.
84
│ UNIDADE III
Candidíase urinária
Os pacientes podem apresentar sintomas ou não nesse tipo de candidíase. Quando

não ocorrem sintomas clínicos (sem piúria e urocultura com menos de 10.000 UFC/
mL), não devem ser tratados, exceto se neutropênicos, transplantados e em pré-
operatório de cirurgia urológica. Em pacientes com sonda vesical, esta deve ser
trocada e a urocultura deve ser repetida em 48 horas. Se a urocultura apresentar
valor superior a 10.000 UFC/mL, indica-se o tratamento. Entretanto, se pacientes
apresentam piúria, mas sem sintomas clínicos, deve ser realizado tratamento. Os
pacientes com candidúria sintomática devem ter sonda vesical trocada e o tratamento
deve ser indicado. O tratamento indicado para esses casos é: fluconazol (7 a 14 dias) e
anfotericina B, por um período de 7 dias.
Candidemia e candidíase com disseminação

hematógena
São infecções associadas a quadros sépticos e com alta taxa de mortalidade nos
pacientes. De forma geral, os pacientes devem ser tratados mesmo que a candidemia
seja assintomática, pois complicações como endoftalmite, endocardite ou outras
formas severas de disseminação da candidemia podem ocorrer. Os cateteres, como
já foi mencionado, devem ser removidos e o tratamento deve ser iniciado de forma
rápida. Os tratamentos mais comuns são: fluconazol e anfotericina B.
Resistência aos antimicrobianos

Considerada um problema de relevância mundial, a resistência dos micro-organismos
aos antimicrobianos continua sendo uma ameaça para a atenção aos pacientes e para
o controle das doenças em todo o mundo. De forma geral, esse acontecimento da
resistência microbiana é difícil e se refere aos micro-organismos que são capazes de
multiplicar-se em presença de concentrações de antimicrobianos mais altas do que
as que provêm das doses terapêuticas dadas a humanos. É considerado um fenômeno
biológico natural que se seguiu à introdução de agentes antimicrobianos na prática
clínica e as suas taxas variam na dependência do consumo local de antimicrobianos.
Hospitais, principalmente os que possuem unidade de terapia intensiva (UTI),

unidades de pediatria, centro cirúrgico, berçário neonatal, clínica médica, em que os
pacientes são tratados com antibióticos, representam um local vulnerável que alberga
bactérias que podem tornar-se resistentes àqueles medicamentos. Alguns fatores
que influenciam a seleção de mutantes antibióticos resistentes incluem o estado
85
imunológico do paciente, o número de bactérias no sítio de infecção, o mecanismo de

ação do antibiótico e o nível do medicamento que atinge a população bacteriana.
Em torno de 1990, as contínuas práticas da terapia anti-infectiva têm se tornado cada

vez mais complexa devido à disseminação da resistência bacteriana, da manifestação
de novos patógenos e a decorrência de infecções em pacientes imunodeprimidos, nos
quais as drogas antimicrobianas tornaram-se menos efetivas.
Resistência bacteriana é o crescimento de uma bactéria in vitro na presença

de concentrações de antibiótico alcançadas no sangue. O comportamento do
medicamento in vitro e in vivo é diferente. Se a penetração do medicamento no tecido
infectado é menor do que a quantidade desta no soro, certamente o tratamento não
irá evoluir de maneira adequada, mesmo se demonstrando sensibilidade no teste de
laboratório. O oposto também pode ocorrer, quando a quantidade de antibiótico no
tecido for maior do que no sangue.
Alguns fenômenos podem ser confundidos com resistência, sendo eles:
» Persistência: a sobrevivência da bactéria em tecidos ou líquidos, apesar

da sensibilidade do antibiótico. Isto pode ocorrer devido à quantidade
insuficiente do medicamento no local ou por inativação desta por outros
micro-organismos em infecções mistas.
» Tolerância: pode ser definida como a propriedade de algumas bactérias

de sofrerem bacteriostase em vez de bacteriólise na presença de
antibióticos bactericidas.
Quando um micro-organismo é suscetível a determinado antimicrobiano, é destruído

por ação dele, no entanto, permanecem as bactérias resistentes, sendo as únicas
a proliferar. Assim, esses micro-organismos resistentes permanecerão no local de
infecção e se tornam predominantes após ação sucessiva de antimicrobiano (pressão
de seleção).
Tendo em vista o grande número de antimicrobianos disponíveis e seus diferentes

mecanismos de ação, assim como os diversos mecanismos de resistência apresentados
pelos microrganismos e a complexidade de determinados tipos de infecção, passou
também a ser mais criteriosa a correta avaliação da sensibilidade aos agentes
antimicrobianos.
86
│ UNIDADE III
Por meio do antibiograma ou antifungigrama, é possível determinar in vitro a

sensibilidade dos micro-organismos à ação dos medicamentos antimicrobianos. Para
isso, a análise segue três categorias interpretativas:
» Sensível: em geral, significa que a infecção devida ao micro-organismo

estudado pode ser adequadamente tratada com a dosagem habitual do
antimicrobiano testado e recomendado para este tipo de infecção.
» Resistente: quando o isolado não é inibido pela concentração do

antimicrobiano obtido no local da infecção ou quando o micro-
organismo patogênico apresenta mecanismos específicos de resistência.
» Intermediário: significa que o micro-organismo pode ser inibido por

concentrações atingíveis de certos medicamentos se doses maiores
puderem ser administradas ou se a infecção ocorre em local onde o
antimicrobiano é fisiologicamente concentrado.
Vários são os mecanismos que os micro-organismos apresentam para desenvolver

resistência aos medicamentos que vão desde fatores intrínsecos a extrínsecos.
Estratégias preventivas na disseminação de resistência são fundamentais e devem ser
aplicadas em todos os hospitais.
Com a descoberta da penicilina, por Fleming, acreditou-se que as doenças infecciosas

deixariam de ser um problema na prática médica. Pouco tempo após a iniciada
sua utilização, alguns micro-organismos começaram a se tornar resistentes a este
medicamento. Vários antibióticos foram surgindo, mas sempre surgem bactérias que
apresentam resistência aos novos medicamentos. A resistência bacteriana tem como
principal fator contribuinte o uso amplo de antibióticos de maneira inadequada e
abusiva, o que vem ocorrendo ao longo de todos esses anos. Hoje, a presença de alguns
micro-organismos resistentes a todos os antimicrobianos conhecidos já é um fato
comprovado e preocupante.
Determinantes genéticos de resistência e sua

disseminação
A manifestação da resistência bacteriana se dá por meio da presença de um código
específico contido no material genético da bactéria (DNA). Esse código pode estar
situado no cromossomo da bactéria ou ser extracromossômico (plasmídeo). Existem
também pequenos segmentos de DNA não replicativos, os transposons, que são
87
responsáveis pela transferência de genes de resistência do cromossomo para os

plasmídeos e vice-versa.
A transferência das características de resistência pode ocorrer de forma vertical, por

meio da divisão celular, ou de forma horizontal, passando de uma bactéria para outra.
Os principais mecanismos de transmissão horizontal são transformação, transdução
e conjugação. A conjugação é a transferência de plasmídeo de resistência de uma
bactéria para outra. Essa transferência pode ocorrer entre bactérias de espécies e
gêneros diferentes, sendo uma das principais formas de disseminação de resistência
em nível hospitalar.
Mecanismos gerais de resistência bacteriana
O objetivo do micro-organismo é autopreservar-se e manter-se vivo e, para isso, os

caminhos possíveis para que isto ocorra impedindo que o antibiótico atinja o local de
ação são:
» Produção de enzimas (betalactamases ou aminoglicosidases)

inativadoras do antibiótico, destruindo-o antes que alcance o sitio de
ação.
» Alteração do alvo de ação do antibiótico; são exemplos deste mecanismo

os estafilococos a oxacilina.
» Redução da incorporação do antibiótico por diminuição da

permeabilidade ou por efluxo ativo do medicamento.
Quais os mecanismos de resistência fúngica?

A resistência aos antimicrobianos, quando definida em termos microbiológicos,
refere-se à baixa susceptibilidade do micro-organismo ao agente
antimicrobiano, pelo teste de sensibilidade in vitro, no qual a CIM do fármaco
supera o limite do ponto de corte definido para este micro-organismo.
A resistência primária ou intrínseca é conhecida por estar presente num
organismo sem prévia exposição ao fármaco. A resistência secundária
ou adquirida se desenvolve em resposta à exposição a estes fármacos e
normalmente é dependente de uma alteração na expressão de genes. Por
exemplo, a resistência aos azólicos em isolados de Candida spp. é devido ao
aumento da expressão do gene ERG11, associada à mutação missense nesse
gene. A resistência clínica é definida como uma persistência da infecção,
88
│ UNIDADE III
mesmo após a administração de um agente antifúngico, que demonstre nos

testes de susceptibilidade in vitro uma concentração inibitória mínima baixa
contra o patógeno causador da doença. Nessas circunstâncias, a resistência aos
azólicos é uma das questões que desperta o interesse de estudos na atualidade.
Vários estudos têm demonstrado recentemente que as leveduras do gênero
Candida têm se tornado mais resistentes aos azólicos, o que está amplamente
associado com o exacerbado uso do fluconazol na clínica médica. Até o
momento, os mecanismos de resistência aos azóis descritos são: i) alterações
na via metabólica do ergosterol; ii) mutações pontuais no gene ERG11; iii) sobre
expressão de transportadores membranares de efluxo. Na observação destes
mecanismos de resistência, denota-se que os fungos estão sendo capazes de
se adaptarem de forma rápida em resposta à pressão ambiental imposta pelos
antifúngicos.
Observa-se que a disparidade de antimicrobianos utilizados no ambiente

hospitalar aumentou de forma significativa a cura e sobrevida dos pacientes;
por outro, seu uso indiscriminado acelerou o processo de seleção e resistência.
89
CAPÍTULO 3
Controle do uso de antibióticos
nos hospitais e a importância do
laboratório de microbiologia
Controle do uso de antimicrobianos

Os antimicrobianos fazem parte de uma categoria de medicamentos que afetam não só
o paciente que faz o seu uso, mas também o ambiente microbiológico que interfere com
a flora de outros pacientes e das pessoas que de forma direta ou indireta entram em
contato. A relação entre a emergência de resistência dos micro-organismos (bactérias
e fungos) vem sendo muito relatada e os médicos, de maneira geral, individualizam o
atendimento de cada paciente sem pesar as consequências ecológicas em relação aos
outros pacientes, para o hospital ou para a comunidade em geral. Os elevados casos
de resistência dos micro-organismos e a prevalência destes nos hospitais resultam
no maior tempo de permanência dos pacientes, maior consumo dos antimicrobianos,
aumento de morbidade, mortalidade e custos. O uso de novos procedimentos invasivos
e instrumentações, a presença de pacientes com diminuição das defesas imunológicas,
o reconhecimento de novos organismos responsáveis pela infecção são algumas das
razões para que os micro-organismos sejam multirresistentes a vários medicamentos
antimicrobianos. Caso estes micro-organismos tornem-se endêmicos, pode ser
bastante difícil o controle e a erradicação desse problema de saúde.
Uso correto de antimicrobianos

Para que ocorra o uso correto dos antimicrobianos, o médico deve trabalhar de forma
estreita com o laboratório de microbiologia para identificar os micro-organismos
que ocasionam as infecções hospitalares e, por fim fazer, a escolha adequada do
medicamento. As novas formulações devem ser particulares para situações específicas,
nas quais se demonstre serem realmente superiores às mais antigas e principalmente
no tratamento dos micro-organismos resistentes. A dose do antimicrobiano deve ser
combinada à intensidade da infecção, à topografia da doença, ao peso do paciente e
às funções renal e hepática, evitando-se subdoses ou doses excessivas, que facilitam
resistência e aumentam chance de efeitos colaterais.
90
│ UNIDADE III
Qual o melhor medicamento a ser escolhido para o paciente?
» Espectro de ação direcionado/seletivo que atue em determinado tecido e

contra um micro-organismo em específico.
» Via de administração preferencialmente oral.
» Tempo de tratamento: deve ser determinado conforme a evolução

clínica e laboratorial.
» Baixo custo.
Para o uso racional dos antimicrobianos, é necessário um programa que deve

apresentar uma continuidade e estar sempre sendo discutido e reformulado, já que
pode ocorrer uma perda de qualidade quando as medidas são relaxadas ou quando há
descontinuidade do programa.
O serviço de controle de infecção hospitalar e o laboratório de microbiologia devem

controlar e divulgar as taxas de resistência e sensibilidade dos micro-organismos
periodicamente. Além disso, eles devem elaborar o perfil de sensibilidade dos micro-
organismos do hospital, separando quando necessário aqueles responsáveis por
infecções comunitárias daqueles causadores de infecção hospitalar. Esse serviço deve
ser consolidado periodicamente, sendo possível constituir um perfil da evolução da
resistência dos micro-organismos num dado período. O SCIH deve elaborar relatórios
simples com os micro-organismos mais frequentes e os principais antimicrobianos
testados, para estabelecer as melhores estratégias para a sua divulgação.
O laboratório de microbiologia deve estar sempre ligado com a CCIH, pois, a partir
dos resultados microbiológicos apresentados, há o auxílio no conhecimento das
características da instituição e na qualidade dos dados epidemiológicos gerados pela
CCIH. Com esta ligação entre o laboratório e a CCIH ocorre uma diminuição de erros
na interpretação e o significado clínico de um resultado microbiológico.
Nos hospitais, é obrigatório o médico preencher o Formulário de Prescrição de

Antibióticos com a importância e justificativa do seu uso. Na farmácia hospitalar,
a liberação do antimicrobiano somente poderá ser realizada após autorização da
CCIH. Além disso, este deve elaborar rotinas para o uso terapêutico e profilático dos
antimicrobianos, padronizando a utilização destes medicamentos. A forma escolhida
para controle, sua execução e os resultados devem ser avaliados periodicamente.
91
Importância do laboratório de microbiologia

O laboratório de microbiologia é considerado suporte fundamental para importantes
ações de controle de infecção hospitalar. Como já mencionamos, o laboratório de
microbiologia precisa estar diretamente envolvido com a CCIH. E, para isso, cabe ao
laboratório organizar-se adequadamente para que possa executar corretamente suas
atividades de apoio ao CCIH, as quais incluem:
» Identificar os micro-organismos envolvidos nas infecções hospitalares.
» Realizar adequadamente o teste de sensibilidade dos micro-organismos

aos antimicrobianos padronizados no hospital.
» Estabelecer informações necessárias para a coleta e o transporte

adequados das amostras microbiológicas.
» Promover a educação continuada sobre os aspectos microbiológicos das

infecções hospitalares.
» Realizar estudos microbiológicos do ambiente e dos profissionais de

saúde.
Coleta e transporte de amostras microbiológicas
O sucesso de um exame bacteriológico, por exemplo, depende da coleta e do transporte

adequados da amostra biológica. Para isso, deve-se seguir algumas recomendações:
» A amostra deve ser do local da infecção.
» Ter quantidade suficiente de amostra para a execução das técnicas no

laboratório.
» Rotular o recipiente de forma adequada contendo todas as informações

do paciente.
» Proteger a amostra da exposição aos extremos de temperatura, luz,

agitação.
» Usar recipiente estéril. Sempre que possível preferir a coleta por

aspiração com seringa e agulha e swab.
» Coletar, semear direto em meios de culturas, transportar a temperatura

ambiente e colocar em estufas provenientes de sitio estéril (sangue,
92
│ UNIDADE III
líquor, líquido sinovial, líquido ascético). Em caso desta impossibilidade

do procedimento, deve-se colher em tubo estéril e conservar a
temperatura ambiente até o momento de processamento.
» Coletar o material antes da administração de antimicrobianos.
Critérios básicos para coleta das principais

amostras clínicas
Sangue (Hemocultura)
» A coleta deve ser feita em ambiente fechado.
» Os materiais utilizados são: frascos de hemocultura, álcool 70%,

seringas, agulhas descartáveis, garrote.
» Identificação dos frascos (data, número da amostra, hora da coleta,

nome do paciente e leito).
» Lavar as mãos corretamente, colocar o garrote e selecionar o local da

punção.
» Retirar o garrote e limpar com álcool iodado a 2% a partir do ponto

selecionado com movimentos circulares de dentro para fora.
» Transferir o sangue para frasco de hemocultura com cuidado para evitar

hemólise.
» Volume a ser coletado: adultos (10 a 30 mL), crianças (1 a 10 mL).
» Número de amostras: endocardite sem antibiótico (duas amostras),

endocardite com antibiótico (primeiro dia: três amostras; segundo
dia: uma a duas amostras), bacteremias (três amostras), febre (quatro
amostras).
» Intervalo entre as coletas: uma hora e meia de intervalo. Para coleta de

hemocultura para micobactérias, deve ser coletado o volume de 5mL de
sangue em EDTA ou heparina.
Orofaringe
» O swab deverá ser cuidadosamente introduzido no interior da boca, na

presença de boa luminosidade e utilizando-se abaixador de língua.
93
» Roda-se o swab sobre cada área tonsilar e na faringe posterior. Qualquer

área que apresente placa (exsudato) deve ser também tocada. Na
retirada do swab, cuidar para que ele não seja contaminado na cavidade
bucal.
» Colher dois swabs (Gram e cultura) e enviá-los diretamente para o

laboratório.
Escarro
» O paciente deve estar em jejum e fazer higiene oral antes da coleta, com
soro fisiológico ou água, sem a utilização de antissépticos bucais.
» Coletar em frasco estéril de boca larga, refrigerar até transporte, exceto

na suspeita de pneumonia por Haemophilus, que deverá ser mantido em
estufa a 37 °C.
» O escarro pode ser obtido de duas formas: expectoração espontânea ou

drenagem ou indução por aerossóis.
» A avaliação é feita para constatar se a amostra é adequada:
› aumento de 100x: > 10 epitélios e < 25 leucócitos por campo (amostra

não representativa);
› aumento de 100x: < 10 epitélios e > 25 leucócitos por campo (amostra

representativa).
» O lavado broncoalveolar e o escovado broncoalveolar protegidos são

os procedimentos mais adequados para o diagnóstico de pneumonia.
A quantificação da cultura discrimina colonização de infecção, sendo
considerado infecção o valor superior de 10 x 103 UFC/mL.
Urina (urocultura/gram de gota não centrifugada)
» Colher a primeira urina da manhã ou após duas a três horas de intervalo

sem micção.
» Sempre usar frasco estéril, com rótulo e dados do paciente (nome

completo, data, hora da coleta e leito).
» A amostra deverá ser entregue ao laboratório no prazo de uma hora ou

mantida em geladeira até o transporte.
94
│ UNIDADE III
» Coleta de urina com sonda urinária: realizar antissepsia em região

apropriada na sonda, com álcool a 70%. A cultura de ponta de sonda
vesical não é recomendada e sim a coleta de urina 24 horas após a sua
retirada.
» A higiene deve ser rígida, com água e sabão, secar com gaze estéril e
iniciar a micção. Colher o jato médio, desprezando o jato final.
Ponta de cateter
» Colocar luvas.
» Examinar o local, verificando se há a presença de edema, eritema,

linfagite, calor, dor e trombose venosa palpável.
» Fazer a desinfecção e logo após retirar o cateter é por pinça hemostática.

A porção externa do cateter deve ser mantida para cima e afastada da
pele.
» Enviar para o laboratório 5 a 7 cm da ponta distal do cateter que deve ser

cortado com tesoura estéril e colocado dentro de um frasco estéril seco.
» Enviá-lo imediatamente ao laboratório que realizará culturas

semiquantitativa e qualitativa.
» Valores de referência de cultura semiquantitativa:
› < 15 UFC por placa: colonização do cateter;
› ≥ 15 UFC por placa: infecção pelo cateter.
ANDRADE, G.M.Q.; LEITÃO, M.B.M.A. Flora normal do organismo. In: TONELLI, E.;
FREIRE, L. M. S. Doenças Infeciosas na Infância e Adolescência. Rio de Janeiro:
MEDSI, pp. 116-36, 2000.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de procedimentos Básicos em

microbiologia clínica para o controle de infecção hospitalar. Brasília, 1991.
ZANON, U.; NEVES, J. Infecções hospitalares: prevenção, diagnóstico e

tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI, pp. 65-92, 1987.
95
LEIS E MEDIDAS
DE CONTROLE UNIDADE IV
DA INFECÇÃO
HOSPITALAR
Nesta unidade, iniciaremos as principais leis que estão relacionadas às infecções
hospitalares (Comissão de Controle de infecção Hospitalar – CCIH), bem como
as medidas que devem ser adotadas para minimizá-las (Unidade de alimentação,
nutrição e lactário, a lavanderia hospitalar e farmácia hospitalar).
CAPÍTULO 1
Leis e portarias referentes ao controle
de infecção hospitalar
Leis
As infecções hospitalares são infecções adquiridas no hospital, não manifestas ou fora
do período de incubação, no ato da admissão, a menos que estejam relacionadas à
internação prévia no mesmo hospital.
Sabe-se que a história das infecções hospitalares é muito antiga. As preocupações

na área de infecção foram principalmente devido à elevada prevalência de doenças
epidêmicas na sociedade, tais como a peste, varíola, febre tifoide e principalmente
devido às precárias condições de higiene. Entretanto, apenas na metade do século
XIX o tema das infecções hospitalares passou a ter importância pelos profissionais da
saúde.
Em 1928, Fleming descobriu a penicilina, utilizada para tratar infecções contra

bactérias Gram-positivas em pacientes hospitalizados. Entretanto, em 1950 ocorreu
o surgimento de isolados de Staphylococcus spp. resistentes à penicilina, com altas
taxas de mortalidade.
Em 1963, foi criada a primeira Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH),

no Hospital Ernesto Dorneles (RS). Na década de 1980, Edmundo Machado Ferraz
96
LEIS E MEDIDAS DE CONTROLE DA INFECÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE IV
do Hospital das Clínicas (Recife), publicou o Manual de Controle de Infecção em

Cirurgia, contribuindo ao estudo das infecções cirúrgicas.
Em 1976, o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) obriga hospitais a

constituírem a CCIH. Nesse ano, o Decreto do MS no 77.052 de 19 de janeiro de 1976,
em seu artigo 2o, item IV, determinou que nenhuma instituição hospitalar pode
funcionar no plano administrativo se não dispuser de meios de proteção capazes de
evitar efeitos nocivos à saúde dos agentes, pacientes e circunstantes.
Em 1983, foi publicada a Portaria no 196, do Ministério da Saúde, que constituiu um

marco histórico no Brasil: “Todo hospital, independente da entidade mantenedora,
porte ou especialidade, deveria constituir comissão de controle de infecção”.
» 1985: com a morte do presidente Tancredo Neves relacionada com falhas

no controle das infecções hospitalares, foram desenvolvidos o Manual
de Controle de Infecção Hospitalar e os Centros de Treinamento em
Controle de Infecção Hospitalar.
» 1988: Portaria no 232: Ministério da Saúde criou o Programa Nacional

de Controle de Infecção Hospitalar.
» 1989: foi realizado o primeiro Congresso Brasileiro de Infecção

Hospitalar e, em 1990, o Programa Nacional é transformado em Divisão
Nacional de Controle de Infecção Hospitalar.
» 1992: Portaria no 930/MS determina que “todos hospitais do

país deverão manter programa de Controle Infecção Hospitalar,
independente de entidade mantenedora”.
» 1997: Lei Federal no 9431/MS institui que “os hospitais do país são
obrigados a manter Programa de Controle de Infecção Hospitalar
(PCIH)”, com o objetivo da redução máxima possível da incidência e
gravidade das infecções hospitalares.
O Ministério da Saúde revogou a Portaria no 930 e publica a Portaria no 2.616/1998,

determinando que “para a adequada execução do PCIH, os hospitais deverão constituir
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), órgão de assessoria à autoridade
máxima da Instituição”. A CCIH deve ser composta de membros consultores e
executores (Serviços de Controle Hospitalar). Os membros executores serão no
mínimo dois técnicos (enfermeiro) para cada 200 leitos, cumprindo uma carga horária
de seis horas, e os demais profissionais quatro horas.
97
UNIDADE IV │ LEIS E MEDIDAS DE CONTROLE DA INFECÇÃO HOSPITALAR
O Ministério da Saúde publicou, em 1999, a Portaria no 1.241, determinando que as

atividades de controle de infecção fossem executadas pela Gerência de Controle de
Risco à Saúde, da Diretoria de Serviços e Correlatos, da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária.
» 1999 (15 de maio de 1999): Ministério da Saúde – Dia Nacional do

Controle de Infecção Hospitalar.
» 1999: Lei no 9.782, de 26 de janeiro de 1999, foi criada a Agência

Nacional de Vigilância Sanitária que gerencia as atividades de controle
das infecções.
Na década de 2000, a Gerência-geral de Controle de Risco a Saúde (Agência Nacional

de Vigilância Sanitária), dentro do Programa Nacional de Controle de Infecção
Hospitalar, traça metas para o controle de infeção, tais como:
» Diagnóstico das infecções hospitalares no Brasil.
» Curso de controle de Infecções Hospitalares.
» Atualização do Manual de Processamento de Artigos e Superfícies em

Estabelecimentos de Saúde.
» Reestruturação dos Centros de Treinamento em Controle de Infecção

Hospitalar.
» Atualização do Manual de Microbiologia.
Comissão de Controle de infecção Hospitalar –

CCIH
A CCIH é uma equipe interprofissional com representantes das áreas médica,

enfermagem, farmácia, laboratório e administração. Uma das peças fundamentais
neste regime é o enfermeiro no controle das infecções hospitalares e deve atuar em
regime de dedicação exclusiva, atuando seis horas, enquanto os demais profissionais
devem atuar pelo menos quatro horas.
A função básica que toda comissão de controle de infecção deve exercer é ação
educativa, com destaque na conscientização da comunidade hospitalar, desde os
profissionais de todas as bases, pacientes e visitantes quanto à importância da
prevenção e controle das infecções.
98
Funções ou competências da CCIH
A CCIH deverá conhecer a realidade da instituição que atua, realizando um

diagnóstico da situação do controle de infecção por meio de um sistema de vigilância
epidemiológica, com identificação dos setores de maior gravidade. São realizadas
visitas técnicas e, após análise da situação encontrada, esta será divulgada e
discutida com a equipe deste setor e, a partir da ação conjunta entre a CCIH e
equipe administrativa, serão traçadas ações de prevenção e controle. Para isso, a
implementação de um sistema de vigilância epidemiológica é o primeiro passo na
implementação do Programa de Prevenção e Controle das Infecções Hospitalares
(PPCIH).
O curso de capacitação é uma das funções mais importantes de uma comissão de

controle de infecção para os profissionais da saúde. O conhecimento de que nenhuma
intervenção médica disponível até o momento é capaz de erradicar a infecção
hospitalar e de que existem infecções não preveníveis não deve induzir uma postura de
inércia. Por outro lado, sabe-se também que 30 a 50% das infecções são preveníveis e
que a maioria é causada por falhas técnicas na assistência ao paciente.
No Brasil, apenas nas duas últimas décadas, este importante tema tem sido
abordado de maneira mais efetiva e científica. Passos importantes foram dados
nesse sentido, a partir da promulgação de várias leis e portarias.
O decreto do ministério da saúde no 77.052, de 19 de janeiro de 1976, em

seu artigo 2o, item IV, determinou que nenhuma instituição hospitalar pode
funcionar no plano administrativo se não dispuser de meios de proteção
capazes de evitar efeitos nocivos à saúde dos agentes, pacientes e circunstantes.
A fiscalização é responsabilidade dos órgãos estaduais – que devem avaliar
as condições de exercício das profissões e ocupações técnicas e auxiliares
diretamente relacionadas com a saúde.
» Portaria no 196: todos os hospitais do país deverão manter Comissão

de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) independente da entidade
mantenedora.
» Lei Federal no 9431: com a promulgação da Lei Federal no 9.431, de

6 de janeiro de 1997, os hospitais ficaram obrigados a constituírem
um programa de CCIH e, para isto, foram orientados a criarem
comissões. A responsabilidade administrativa – perante o Estado
– será suportada pelo hospital, enquanto a responsabilidade civil –
perante as partes – poderá ser cobrada do hospital ou diretamente
99
dos profissionais responsabilizados pelo ato gerador, de acordo com

a Lei Federal no 6.437, de 20 de agosto de 1977.
Na apuração da responsabilidade de casos de infecção hospitalar, a inexistência

ou a inoperância da CCIH e/ou SCIH, configura negligência, acarretando
responsabilidade civil da instituição, e os profissionais envolvidos são
responsabilizados civil e penalmente. Quase dez anos após, o Ministério da
Saúde revogou a Portaria no 196, com a publicação, em 27 de agosto de 1992,
da Portaria no 930, expedindo normas para o CIH. Em menos de SEIS anos, a
Portaria no 930 também foi revogada pela Portaria no 2.616, que passou a
vigorar a partir de 13 de maio de 1998, data de sua publicação.
» Portaria no 2.616/1998: essa portaria é composta por cinco anexos.

O primeiro trata da organização e competências da CCIH e do
PCIH. No anexo II, temos o conceito e os critérios diagnósticos das
infecções hospitalares. No anexo III, orientações sobre a vigilância
epidemiológica das infecções hospitalares e seus indicadores. Nos
anexos IV e V, observamos recomendações sobre a lavagem das mãos
e outros temas – como o uso de germicidas, microbiologia, lavanderia
e farmácia, dando ênfase à observância de publicações anteriores
do ministério da saúde. Os hospitais deverão constituir CCIH para
produzir normas para orientar a execução do PCIH.
100
CAPÍTULO 2
Unidade de alimentação, nutrição
e lactário
Unidade de alimentação e nutrição

O objetivo nas medidas de controle da infecção hospitalar na unidade de alimentação
é fornecer apropriada condição ao paciente e que este seja ausente de contaminação
inaceitável. Quando se refere à contaminação inaceitável, esta pode ser biológica
(bactérias, fungos infectantes, vírus, parasitas, peixes venenosos) e física (vidro,
metais pesados, produtos de limpeza, pesticidas, antibióticos). Os maiores casos
de doenças de origem alimentar nos hospitais decorrem de técnicas inadequadas
de processamento, que envolvem micro-organismos e parasitas patogênicos e de
seus produtos metabólicos. Entretanto, para evitar a toxinfecção alimentar, deve-se
controlar todas as condições que possam causar riscos (desde a aquisição da matéria-
prima até o momento da distribuição final). Este processo é representado pelo Sistema
de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle em Cozinhas Industriais que tem
por finalidade avaliar todos os componentes críticos de um sistema produtivo.
Em referência à microbiologia dos alimentos, no recebimento dos alimentos, é

necessário observar as condições de higiene e temperatura do veículo de transporte.
Os alimentos congelados devem chegar com temperatura -15 ºC, os resfriados entre
6 a 10 ºC e refeições transportadas quentes acima de 65 ºC. Devem ser analisadas
as características sensoriais do alimento in natura. A embalagem do alimento deve
conter data de validade, registros dos órgãos competentes e procedência, além disso,
avaliar se as latas estão amassadas ou enferrujadas.
Avaliar o uniforme dos trabalhadores e condições higiênicas adequadas (higiene das

mãos). O local para o recebimento dos produtos deve estar higienizado, assim como as
balanças de pesagem, que devem ser exclusivas para esta finalidade. Os produtos devem
ser retirados dos recipientes do fornecedor e colocados em recipientes do próprio
serviço (de inox, monoblocos de polietileno). Caixas de madeira e papelão e recipientes
do fornecedor não devem participar deste processo, pois pode ocorrer maior risco
de contaminação por micro-organismos patogênicos. Durante o armazenamento no
hospital, cuidar dos alimentos não perecíveis (temperatura ambiente) e dos alimentos
perecíveis (acondicionamento em câmaras frigoríficas). Nos pré-preparados, deve-
se evitar a contaminação cruzada entre os alimentos, recomenda-se que as áreas de
101
pré-preparo de vegetais e carnes, bem como os utensílios e equipamentos utilizados,

sejam distintas. Durante o preparo do alimento em cocção, o alimento deve atingir
74 ºC durante 15 segundos. Na distribuição do alimento aos pacientes, pode-se utilizar
o aquecimento por meio do banho-maria e manter a temperatura da preparação
acima de 60 ºC ou balcão refrigerador e manter os alimentos frios, como por exemplo,
sobremesas, abaixo de 4 ºC, a fim de evitar proliferação de micro-organismos
patogênicos. Os alimentos devem permanecer em recipientes limpos, sanitizados e
tampados, para que fiquem protegidos de contaminação.
Para o maior controle da unidade de alimentação e nutrição, é realizado o controle de

qualidade por meio do armazenamento de uma amostra de alimento (150g) de cada
preparação obtida no final do processo de porcionamento, sob temperatura de 0 a 4
ºC. São realizadas análises microbiológicas para que se possa detectar possíveis falhas
no processamento. É realizada periodicamente a análise da água dos reservatórios
e do local onde é utilizada, para evitar a possibilidade de contaminação para seu
armazenamento e distribuição.
Conforme já mencionado durante os nossos estudos, a lavagem das mãos é tarefa

primordial para evitar a contaminação por micro-organismos em qualquer setor na
área hospitalar. E para o setor alimentar não é diferente. Recomenda-se sabão com
atividade germicida, escova de uso único para as unhas e toalhas de papel, além da
utilização de torneiras de pedal , na sua ausência, a utilização do papel toalha para
fechá-las.
Cuidados com ambiente, utensílios e

equipamentos na unidade de alimentação e
nutrição
A circulação de ar deve garantir sua renovação e a retirada do calor e gordura que pode
ser solucionada com exaustores elétricos, coifas e chaminés corretamente instalados.
A coifa é usada obrigatoriamente em fogões, porém os condutos de exaustão circulares
apresentam maior eficiência.
Pisos e paredes devem ser impermeabilizáveis, lisos sem fendas, laváveis e resistentes à
ação de agentes químicos desinfetantes e os cantos arredondados. A passagem da água
do piso em direção ao ralo não deve favorecer a retenção de material orgânico. Telas com
proteção, portas com molas, disposição adequada do lixo e ralos sifonados são cuidados
de proteção contra insetos e roedores. Nas cozinhas de preparo de alimentos, os
subprodutos e o lixo devem ser coletados em sacos descartáveis à prova de vazamentos,
retirados e protegidos de insetos e roedores obedecendo a um fluxo apropriado.
102
As máquinas em contato com alimentos devem ser de fácil limpeza, sem cantos e
reentrâncias e que não liberem substâncias tóxicas. A limpeza dos aparelhos deve ser
feita por meio da lavagem mecânica. A máquina deve possuir temperatura de lavagem
em torno de 65 ºC, com cloro. A secagem deve ser feita durante 10 segundos sob uma
temperatura de 90 ºC, evitando o uso de panos, que podem causar a recontaminação
do material. O armazenamento dos utensílios deve ser em local limpo, seco, livre de
poeira e afastado do chão.
Lactário
Em termos de definição, o lactário é uma unidade responsável pela elaboração da
alimentação infantil e pela dieta enteral dos pacientes hospitalizados.
Quando a amamentação não é possível, devido a doenças, cirurgias na mama ou a

outros fatores, as fórmulas lácteas infantis podem ser utilizadas na alimentação e na
suplementação da criança, principalmente nos seis primeiros meses de vida. As fórmulas
lácteas são produtos alimentícios desenvolvidos na forma líquida ou em pó para suprir
as necessidades da alimentação de crianças e recém-nascidos que, por diferentes
motivos, não possam utilizar o leite materno. Quando micro-organismos indesejáveis
se multiplicam no alimento (Cronobacter spp., Salmonella entérica, Staphylococcus
aureus, Bacillus cereus, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Clostridium
botulinum, Citrobacter freundii e Klebsiella pneumoniae), podem estragá-lo ou causar
doenças. Se o alimento se estraga, percebemos por sua alteração na sua aparência,
cor, odor e sabor. Entretanto, a maioria das bactérias patogênicas não altera essas
características. As fórmulas infantis não são produtos estéreis, mesmo que tenham sido
fabricadas para atender as normas de higiene em vigor.
A higienização inadequada de equipamentos e utensílios (liquidificadores e jarras

plásticas, por exemplo) utilizados nas etapas de pré-preparo, preparo, cocção e
distribuição das fórmulas lácteas contribuem para que se tornem intermediários na
contaminação de alimentos, causando doenças de origem alimentar e trazendo riscos
de morbidade para as crianças.
A contaminação das fórmulas infantis pode ocorrer de três formas principais:
» higienização incorreta dos utensílios;
» falhas na higienização do manipulador;
» preparo e/ou armazenamento incorreto das fórmulas.
103
Evitando provocar riscos de infecções, a unidade de lactário requer uma distribuição

de área física para a lavagem (recepção, lavagem e esterilização de recipientes) e
preparo (preparo das formulações, envase e distribuição) e, por fim, uma antessala
para que o profissional da saúde possa se preparar antes de iniciar a preparação das
formulações.
O que é antessala?
É o local destinado à paramentação e lavagem das mãos do funcionário. Deve conter

pia e, de preferência, torneira que não permita o toque das mãos, papel toalha, escovas
para unhas de uso único e sabonete líquido com ação germicida em dispensadores
adequados.
O que deve estar necessariamente presente nesse local?
» Pia.
» Torneira (que não permita o toque das mãos).
» Papel toalha;
» Escova para unhas de uso único.
» Sabonete líquido (ação germicida).
Área de produção
Destina-se apenas à manipulação de fórmulas previamente estabelecidas. Nesta área,

é feita a aplicação de barreiras contra contaminação, incluindo avental de mangas
longas, gorro e máscara com filtro. É indispensável a vigorosa lavagem das mãos antes
de iniciar a manipulação das fórmulas, podendo-se até realizar degermação.
Para assegurar a garantia de qualidade das preparações, a limpeza rigorosa de

mamadeiras e outros frascos, bem como utensílios e equipamentos, deve ser
considerada uma etapa fundamental neste processo de controle da infecção hospitalar.
Como preparar as fórmulas infantis
» Ferver a água potável. Jamais usar água sob temperatura abaixo de

70 °C.
» Colocar na mamadeira previamente higienizada a quantidade exata de

água morna previamente fervida.
104
» Sempre utilizar a colher-medida contida na embalagem. Encher a colher

e nivelar com o auxílio de uma faca limpa e seca.
» Adicionar a quantidade de colheres-medida de acordo a orientação do

médico ou nutricionista.
» Seguir rigorosamente a orientação quanto ao número de colheres-

medida, pois a adição de mais ou menos pode ser prejudicial à saúde do
lactente.
» Fechar a mamadeira e agitar até que o pó se dissolva completamente.
» Verificar a temperatura do produto no pulso antes de oferecer ao

lactente a fim de evitar queimaduras.
» Fechar bem a lata após o uso.
» Antes de distribuir a mamadeira, aquecer no micro-ondas por 40

segundos, deixar esfriar 10 minutos e entregar no setor solicitado.
105
CAPÍTULO 3
Lavanderia hospitalar e farmácia
hospitalar
Lavanderia hospitalar
O funcionário da lavanderia é considerado um membro da equipe de saúde, uma vez
que é responsável pela operacionalização da roupa que o paciente utiliza no hospital.
O objetivo da lavanderia é remover a sujidade das roupas para que ela adquira
odor e aparência aprazíveis, reduzindo a contaminação e infecção dos pacientes
hospitalizados. As roupas que são entregues aos pacientes e que têm contato com a
sua pele íntegra são classificadas como artigos não críticos, e, portanto, devem estar
limpas no final do processo.
Para controlar que ocorra infecção do paciente ou até mesmo do funcionário que
opera na lavanderia, é necessário a lavagem básica das mãos, boas práticas de higiene
pessoal que incluem uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) e descarte
adequado de perfuro cortantes e demais objetos.
Processamento da roupa
A seguir, serão descritos os métodos de processamento da roupa.
Acondicionamento, coleta e transporte
As roupas devem estar acondicionadas em saco de tecido ou plástico, resistente,

íntegro que impeça extravasamento, de cor diferente da escolhida para o lixo. Durante
a manipulação das roupas, deve-se evitar a agitação que favorece a dispersão de
germes, sendo recomendado que a roupa seja enrolada de maneira que a área de
maior sujidade fique no centro, diminuindo a possibilidade de extravasamento e o
contato direto com as mãos do profissional. Usar saco duplo para pacientes portadores
de doenças transmissíveis. O transporte pode ser realizado por carros manuais (fazer
limpeza e a desinfecção). Não deixar roupa suja pelo chão. Durante a coleta da roupa
suja, é necessário realizar a proteção pessoal. O funcionário deve usar métodos de
proteção individual, tais como luvas, avental, gorro, máscaras; tocar com as mãos
enluvadas apenas as roupas sujas (não tocar em maçanetas, portas); não entrar em
106
quartos de isolamento, recebendo a roupa suja na porta e auxiliando na embalagem

em saco duplo; usar o carro exclusivo para roupa suja.
Processamento da roupa na lavanderia
Em geral, as lavanderias (tanto a área suja e limpa) podem ser localizadas dentro
ou fora do hospital. Quando localizadas dentro do hospital, devem estar no térreo,
distante dos pacientes, da unidade de alimentação e da estocagem de equipamentos e
suprimentos.
Como separar a área limpa e a suja em uma lavanderia?
Deve ser feita por meio do uso de máquina de barreira, com portas duplas que têm
acesso as duas áreas (uso de pressão negativa em ambas as áreas). A separação
destas áreas é feita pelas paredes até o teto, sendo previstos visores para facilitar a
comunicação dos funcionários. O teto, a parede e o piso devem ser de superfície
lisa, resistente à água e aos desinfetantes, para que não tenha acúmulo de resíduos.
Deve conter pias em locais para lavagem das mãos, sabão e papel toalha, local para
armazenar os produtos químicos e materiais de limpeza, sanitário de barreira na área
suja e vestiário com chuveiro. A área limpa deve ter armários com portas. É proibido
em todas as fases do processo que as roupas fiquem tocando o chão. As roupas que
necessitarem de consertos devem ser lavadas novamente.
Como lavar a roupa?
Como sabemos, a sujidade em uma roupa de hospital pode elevar a carga microbiana.
Roupas sujas hospitalares contém em média 2 x 104 UFC por 100 cm2. Entretanto, as
roupas sendo limpas reduzem esta multiplicação microbiana. Se este nível cair após
lavagem para menos de 20 UFC, equivale a uma completa remoção de patógenos. A
roupa, quando chega à lavanderia, é separada conforme classificação de acordo com a
sujidade (leve, pesada, superpesada), tipo de tecido (algodão, sintético etc.), coloração,
e retirada de objetos estranhos como objetos perfuro cortantes, papagaios, comadres.
Nesta etapa de separação dos materiais, é obrigatório o uso de EPI.
A lavagem mecânica (água quente ou fria associada a alvejante) reduz a população

microbiana da roupa. A pré-lavagem e a lavagem utilizam detergentes mais completos.
As enzimas, que estão nos detergentes, têm por objetivo apurar a ação do produto,
como um catalizador biológico. Seu custo é mais alto, porém, o uso correto das enzimas
permite menores temperaturas e o uso de concentrações mais baixas de detergentes e
álcalis e, consequentemente, menor agressão aos tecidos.
107
O alvejamento (oxigênio e cloro) tem por objetivo o branqueamento da roupa,

remoção das manchas por descoloração e a desinfecção química. A neutralização é
muito importante após o alvejamento principalmente quando utilizados produtos à
base de cloro. Sua função é eliminar resíduos alcalinos dos detergentes.
O processamento das roupas na área limpa inclui etapas como:
» centrifugação;
» secagem;
» calandragem, prensagem ou passagem a ferro;
» preparação;
» distribuição;
» costura.
Por fim, o transporte da roupa limpa em carrinhos aos pacientes deve ser garantido
em termos de ausência de sujidade. Para maior prevenção de sujidade e micro-
organismos, a roupa, muitas vezes, é embalada de maneira individual e lacrada, o que
transmite segurança para o profissional e para o paciente hospitalizado. Entretanto,
roupas manchadas ou que necessitarem de reparos de costura devem retornar a
lavanderia e sofrer o processo de lavagem.
Farmácia hospitalar
Em tempos menos atuais, a farmácia hospitalar era vista apenas como um depósito de
medicamentos. A sua unidade era encontrada geralmente no subsolo dos hospitais.
Entretanto, esta visão já está ultrapassada.
Atualmente, a farmácia hospitalar é a unidade do hospital que se deve ocupar dos

produtos farmacêuticos. Sua função é participar da seleção, da aquisição e do controle
da movimentação dos medicamentos e correlatos e, além disso, desenvolver atividade
como manipulação, armazenamento e distribuição.
A Portaria no 2.616/1998 do Ministério da Saúde determinou que a Comissão de

Controle de Infecção Hospitalar tenha como membro consultor, o profissional
farmacêutico.
108
Qual é o objetivo da farmácia hospitalar?
Tem como principal objetivo gerar o uso racional dos medicamentos pelo paciente
com as seguintes funções:
» selecionar os medicamentos, germicidas e correlatos;
» controle, aquisição e conservação dos medicamentos;
» manipulação de germicidas e medicamentos;
» sistemática na distribuição dos medicamentos;
» junto à CCIH, controlar os antimicrobianos e germicidas com elaboração

de padronizações efetivas.
A instalação dessa padronização é importante para o paciente, pois lhe será conduzido
um antimicrobiano com indicação precisa, com eficácia comprovada e menor custo.
Para o corpo clínico, as adições se revelam na qualidade do fármaco prescrito, na
facilidade do manuseio de um número menor de produtos, possibilitando melhor
estudo e conhecimento de suas ações e efeitos colaterais. Para o hospital, esta
padronização evita a aquisição de medicamentos similares, reduzindo custos e riscos
de perda por expiração do prazo de validade.
Equipe de farmácia e terapêutica e seleção de

medicamentos no hospital
A equipe de farmácia e terapêutica é composta por farmacêuticos, médicos,

enfermeiros e o setor administrativo em que todos preparam um formulário
farmacêutico hospitalar e determinam a escolha dos princípios ativos, manipulação,
distribuição, uso e administração dos medicamentos aos pacientes. Esses profissionais
devem criar atividades educativas para divulgar informações sobre o uso de
medicamentos aos profissionais da saúde.
Devido à grande quantidade de medicamentos novos chegando ao mercado, é

necessário seguir critérios para a escolha dos fármacos que farão parte do hospital e
também garantir avaliação para afirmar que disponha sempre das melhores opções
terapêuticas. Conforme já foi mencionado, ter a padronização dos medicamentos anti-
infecciosos define a melhor lista de antimicrobianos para atender às necessidades da
instituição. A avaliação para os fornecedores de medicamentos necessita ser rigorosa,
devendo-se utilizar um protocolo padrão de exigências básicas.
109
Como deve ser o armazenamento dos

medicamentos no hospital?
Devem preservar o princípio ativo dentro do prazo de validade. Entretanto, muitos

medicamentos perdem sua estabilidade devido a vários fatores, tais como: luz,
temperatura, umidade, empilhamento de caixas, presença de oxigênio, gás carbônico,
pH, concentração, osmolaridade, tipo de recipiente.
Como deve ser realizada a distribuição dos

medicamentos no hospital?
Também conhecida como dispensação de medicamentos, pode ser realizada por meio
de sistema de distribuição coletivos, individualizado ou por dose unitária.
» Sistema de distribuição coletiva: medicamentos a serem distribuídos

para as unidades de internação a partir de uma solicitação da
enfermagem, implicando a formação de vários estoques nas unidades
assistenciais. Os medicamentos neste tipo de sistema são liberados sem
que o serviço de farmácia tenha as seguintes informações: “Para quem o
medicamento está sendo solicitado, por que está sendo solicitado e por
quanto tempo será necessário”.
» Sistemas de distribuição individualizado: tem como base a transcrição

da prescrição médica ou cópia carbonada. Caracteriza-se pelo fato de o
medicamento ser distribuído para cada paciente para um período de 24
horas.
» Sistema de distribuição por dose unitária: os medicamentos de qualquer

forma de administração, que são preparados na farmácia de forma
individualizada para os pacientes de acordo com a prescrição médica,
para um certo período, considerando o horário de administração e a
dose prescrita.
Contaminação de medicamentos
É difícil identificar um surto devido à contaminação de medicamento. Entretanto,

estes produtos podem contaminar-se durante a sua produção, dentro da farmácia ou
após a dispensação. A contaminação na indústria (também conhecida como intrínseca)
é difundida num determinado tempo, espaço e entre várias instituições. Somente é
identificada se houver um sistema de vigilância, mas pode ser suspeita todas as vezes
que um agente (não usual) for identificado em uma topografia também não usual. A
110
contaminação na farmácia envolve contaminações de soluções usadas na formulação

de um produto ou equipamento ou preparação de um fluido estéril. Para evitar a
contaminação na farmácia, são necessários testes de esterilização durante o processo
de manipulação. A contaminação no local de uso é o maior risco de contaminação dos
produtos farmacêuticos. Isso ocorre com medicações em doses múltiplas, produtos
tópicos (soluções oftálmicas, antissépticos, soluções parenterais).
Poucos medicamentos sofrem contaminação durante sua produção e manipulação

na farmácia, ocorrendo a maioria destes eventos após sua distribuição. Para isso, é
necessário ter o conhecimento sobre as formulações que são:
» Soluções oftálmicas: sua contaminação é mais frequente durante o

uso do que na preparação na farmácia. Caso não seja controlada esta
contaminação, estas soluções podem ser responsáveis por epidemias de
infecção hospitalar.
» Soluções parenterais:
› Soluções para irrigação de cavidades corpóreas: estéreis e diluídas

próximo da utilização e de uso único.
› Solução para irrigação de bexiga: podem ser preparadas pela farmácia

hospitalar, sendo estéreis, isotônicas e livres de pirogênio.
› Preparações tópicas: deve ser de uso individualizado por paciente

ou a troca periódica, no máximo a cada 7 dias, desprezando
completamente seu conteúdo.
› Soluções de infusão intravenosa e emulsões: em frascos de vidro ou

bolsas de PVC. Deve-se realizar desinfecção com germicida de ação
rápida, como álcool a 70%, antes da introdução da cânula ou de
soluções e medicamentos.
› Frascos de múltiplas doses: a tampa deve sofrer desinfecção com

solução de ação rápida, como álcool a 70%. Sempre avaliar se há
turvação ou alteração de conteúdo.
» Nutrição parenteral prolongada: estão muito relacionadas em casos

de bacteremia e fungemias hospitalares e, algumas vezes, devido a
problemas na sua formulação na farmácia.
Portanto, o controle de qualidade é implementado com a função de reconhecer os

problemas e controlar os processos de padronização, visando condutas adequadas
111
dentro da farmácia (de materiais: medicamentos, insumos farmacêuticos,

medicamentos; de processos: operações realizadas ou orientadas pela farmácia
hospitalar).
A farmacovigilância elabora atividades destinadas à identificação, notificação e análise

das reações adversas aos medicamentos. A chance de uma reação potencialmente fatal
é de aproximadamente 3% para cada paciente no hospital e cerca de 0,4% para cada
curso de tratamento. O tratamento das reações farmacogênicas adversas consome
14,3% dos dias de internação. Os medicamentos mais frequentemente envolvidos são
as de ação cardíaca e os antimicrobianos.
O que é farmacoepidemiologia?
É a metodologia epidemiológica aplicada no estudo do uso e resultados
(benéficos ou não) de medicamentos na população humana. Pode ser utilizada
para avaliar as informações obtidas pela farmacovigilância e pela avaliação
do uso de medicamentos. Apresenta grande similaridade com a abordagem
das infecções hospitalares, pois os medicamentos são também uma causa de
morbidade, mortalidade e prolongamento da internação, com importantes
repercussões econômicas.
112
Referências
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procedimentos básicos em microbiologia clínica para o controle de
infecção hospitalar: módulo I. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
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Microbiologia Agrícola e do Ambiente) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, 2018. [Orientador: Prof. Dr. Alexandre Fuentefria].
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113
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115

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Vanessa Zafaneli Bergamo

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 6

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 113

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a

As infecções hospitalares compõem um sério problema de saúde, desde a criação dos

O Caderno de Estudos de Microbiologia Hospitalar foi elaborado com o objetivo de

O aluno será levado a refletir sobre a crescente complexidade do ambiente hospitalar

» Avaliar as principais doenças associadas à infecção hospitalar.

» Analisar alternativas de proteção contra infecções hospitalares, assim

» Examinar medidas de controle da infecção hospitalar.

Ao longo do tempo, a assistência à saúde vem evoluindo e tem refletido em melhoria

As infecções hospitalares representam importante causa de morbidade, mortalidade

medicamentos. Portanto, a resistência dos micro-organismos tem ocasionado um

Além da resistência ocasionada pelos micro-organismos, difíceis condições de higiene

Desta forma, o laboratório de microbiologia serve como fundamental peça para

» Tipo de paciente: estado imunológico, nível cultural e socioeconômico.

» Sistema de controle e de vigilância epidemiológica das infecções

» Características do hospital (geral, pequeno, médio ou grande porte,

Anualmente, um número estimado de 6 milhões de pessoas é afetado por infecções

» A mortalidade dos pacientes infectados com SARM na corrente

» Eleva-se o tempo do internamento hospitalar em média 8 dias para cada

» Peso significativo nos custos dos cuidados de saúde: estima-se que as

Assim, na Europa, as infecções hospitalares aumentam.

Quando se trata da unidade de terapia intensiva, os problemas com as infecções

Segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES, 2007), no Brasil,

Em nível nacional, a década de 1980 foi importante para as ações de controle de

A bactéria KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase) é um micro-organismo

Como você enxerga a atual situação dos hospitais em relação às infecções

A distribuição de infecções por sítios principais varia conforme a população estudada e

Cerca de 70% das infecções hospitalares são de origem endógena, e o restante

» Assistência ambulatorial: é a assistência prestada pelo profissional

» Assistência domiciliar: é a assistência prestada pelo profissional da

» Assistência hospitalar: é o conjunto de ações, métodos e processos

» Agente etiológico: é o fator vivo ou inanimado cuja presença é

» Agente infeccioso: é o micro-organismo capaz de produzir infecção

» Antibiótico: é a substância produzida por seres vivos, ou através da

» Antissepsia: é a eliminação da viabilidade de micro-organismos

» Assepsia: é o processo pelo qual se impede a penetração de germes

» Capacidade hospitalar de operação: número de leitos efetivamente

» Capacidade hospitalar de planejamento: número máximo de

» Contato ou comunicante: é qualquer pessoa ou animal que esteve em

» Contágio: é a transmissão do agente infecioso de um doente ou

» Contaminação: é a transferência do agente infecioso para um

» Desinfecção: é adestruição de agentes infeciosos situados fora do

» Desinfecção concorrente: é a desinfecção que se faz imediatamente

» Desinfecção terminal: é a desinfecção que se faz quando se submetem

» Desinfestação: é a eliminação ou destruição de metazoários

» Doença infecciosa: é a doença do homem ou dos animais resultante

» Doença transmissível: doença causada por um agente infeccioso

» Endemia: é a ocorrência habitual de uma doença ou de um agente