Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Automutilação&Suicídio
Automutilação&Suicídio
Suicídio
Gabriela M. Dias
Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental (UFRJ)
Especialista em Saúde Mental e Desenvolvimento Infantil – Santa Casa
Programa de Avaliação e Acompanhamento ao Pré-Escolar (PAPRÉ) – SANTA CASA
Conceito de Adolescência
❖ A adolescência, desde o início do século XIX, é
❖ Tendência grupal
❖ Crises religiosas
❖ Evolução sexual
DSM-5, 2013
Transtornos da Personalidade
❖ Paranóide é um padrão de desconfiança e de suspeita tamanhas que as
motivações dos outros são interpretadas como malévolas.
❖ Esquizóide é um padrão de distanciamento das relações sociais e uma
faixa restrita de expressão emocional.
❖ Esquizotípica é um padrão de desconforto agudo nas relações íntimas,
distorções cognitivas ou perceptivas e excentricidades do
comportamento.
❖ Antissocial é um padrão de desrespeito e violação dos direitos dos outros.
❖ Borderline é um padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na
autoimagem e nos afetos, com impulsividade acentuada.
❖ Histriônica é um padrão de emocionalidade e busca de atenção em
excesso.
❖ Narcisista é um padrão de grandiosidade, necessidade de admiração e
falta de empatia.
DSM-5, 2013
Transtornos da Personalidade
❖ Evitativa é um padrão de inibição social, sentimentos de inadequação e
hipersensibilidade a avaliação negativa.
❖ Dependente é um padrão de comportamento submisso e apegado
relacionado a uma necessidade excessiva de ser cuidado.
❖ Obsessivo-compulsiva é um padrão de preocupação com ordem,
perfeccionismo e controle.
❖ Mudança de personalidade devido a outra condição médica é uma perturbação
persistente da personalidade entendida como decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de
uma condição médica (p. ex., lesão no lobo frontal).
❖ Outro transtorno da personalidade especificado e transtorno da personalidade
não especificado são categorias utilizadas para duas situações: 1) o padrão da
personalidade do indivíduo atende aos critérios gerais para um transtorno da personalidade,
estando presentes traços de vários transtornos da personalidade distintos, mas os critérios
para qualquer um desses transtornos específicos não são preenchidos; ou 2) o padrão da
personalidade do indivíduo atende aos critérios gerais para um transtorno da personalidade,
mas considera-se que ele tenha um transtorno da personalidade que não faz parte da
classificação do DSM-5 (p. ex., transtorno da personalidade passivo-agressiva). DSM-5, 2013
Critérios Diagnósticos
Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da
autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no
início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme
indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não incluir
comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos,
sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). (Nota: Não incluir
comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
DSM-5, 2013
Critérios Diagnósticos
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas
ou de comportamento automutilante.
6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de
humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade
intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas
raramente de mais de alguns dias).
7. Sentimentos crônicos de vazio.
8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p.
ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas
físicas recorrentes).
9. Ideação paranóide transitória associada a estresse ou sintomas
dissociativos intensos.
DSM-5, 2013
F60.3 - TP com Instabilidade Emocional
❖ Tendência nítida a agir de modo imprevisível sem consideração pelas
consequências; humor imprevisível e caprichoso; tendência a acessos
de cólera e uma incapacidade de controlar os comportamentos
impulsivos; tendência a adotar um comportamento briguento e a
entrar em conflito com os outros, particularmente quando os atos
impulsivos são contrariados ou censurados.
Jackie Henry
TPB: Meninas x Meninos
Bradley, Conklin e Westen (2005): 294 clínicos (com doutorado)
selecionados aleatoriamente descreveram pacientes adolescentes
usando escalas de avaliação do Eixo II e o Procedimento de
Avaliação de 200 da Shedler-Westen para Adolescentes (SWAP -
200-A)
Resultados:
Jackie Henry
Borderline Personality Disorder
Epidemiology: Prevalence
Prevalência incerta
• Adultos
– Estima-se que esteja entre 1% e 6%
– Dados dos EUA: 6,4% na população médica geral e
20% em internados psiquiátricos
• Adolescentes:
– Estudo francês: 10% meninos, 18% meninas
– Estudo chinês: 2%
Borderline Personality Disorder
Epidemiology: Gender
• Prevalência semelhante entre gêneros na
população geral
• Sexo feminino > sexo masculino em
populações clínicas
Borderline Personality Disorder
Epidemiology: Culture
• Conceito borderline começou nas culturas
ocidentais
• Opiniões divergentes sobre traços borderline
– Labilidade emocional em países latinos e nórdicos
– Sintomas dissociativos
Borderline Personality Disorder
Jackie Henry
• Principais características: instabilidade e impulsividade
• Padrão de comportamento invasivo
• Começando na adolescência ou início da idade adulta
• Subtipos:
– Dependentes - relações instáveis e ambivalentes
– Impulsivo - em várias áreas, incluindo quebrar a lei
– Limítrofe - instabilidade emocional e auto-imagem perturbada
• Geralmente “outros problemas”:
– Uso indevido de substâncias
– Mudanças de humor
– Comer anormal
– Auto-mutilação
– Problemas de relacionamento
• Depressão 71% • TP Antisocial 22%
• Anorexia 40% • TP Evitativa 21%
• Bulimia 33%
• Abuso de Álcool 24%
• Abuso de Subst 8%
• TDAH
• Avaliação de risco
• Estado mental
• Nível de funcionamento psicossocial
• Objetivos e motivação do paciente
• Ambiente social
• Comorbidade
• Sintomas predominantes
• Internação: • Ambulatório:
– comorbidade grave – clínico individual
– falha do gerenciamento – parceria
de crises – hospital dia
– sem dados de eficácia – apoio escolar
– risco de regressão
❖ Medicação
Jackie Henry
• Nenhum medicamento eficaz para TPB até o momento
❖ Estabilizadores de humor
✓ instabilidade afetiva, raiva
❖ Antipsicóticos
✓ impulsividade, habilidades interpessoais, sintomas
cognitivos, função global
Jackie Henry
http://www.nytimes.com/2011/06/23/health/23lives.html?pagewanted=all&_r=0
Terapia Comportamental Dialética - DBT
❖ DBT é “a necessidade de aceitar pacientes exatamente como eles
são dentro de um contexto de tentar ensiná-los a mudar” (Linehan,
1993, p. 19).
❖ Deriva da TCC com influências da Filosofia Oriental
✓ Meditação, mindfulness, etc.
❖ Postura não crítica
❖ Empatia e aceitação
❖ Pode ser usada com terapia familiar
❖ 4 Estágios:
✓ Orientação e Compromisso
✓ Atingir capacidades básicas (minimizar a probabilidade de
suicídio)
✓ Reduzir o estresse pós-traumático
✓ Aumentar o auto-respeito e atingir metas individuais
Jackie Henry
DBT – Benefícios e Limitações para Adolescentes
❖ Benefícios
✓ Pode reduzir a ansiedade do terapeuta e do cliente por meio
de sessões estruturadas
✓ Centrada no cliente
✓ Enfoca a manutenção do adolescente envolvido no tratamento
por meio da colaboração
✓ Maior probabilidade do paciente se engajar no tratamento
quando sente que tem um senso de controle
✓ As áreas abordadas são consistentes com as tarefas de
desenvolvimento da adolescência
❖ Limitações
✓ Recursos intensivos: grupo / indivíduo / terapia familiar
✓ Dificuldade no acesso ao tratamento
✓ Tratamento a curto prazo para adolescentes (12 semanas)
Jackie Henry
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
➢ O padrão de comportamento encontrado no transtorno da
personalidade borderline tem sido identificado em muitos
contextos mundo afora. Adolescentes e adultos jovens com
problemas de identidade (especialmente quando
acompanhados de uso de substância) podem apresentar de
forma transitória comportamentos que enganosamente dão a
impressão de transtorno da personalidade borderline. Tais
situações são caracterizadas por instabilidade emocional,
dilemas “existenciais”, incertezas, escolhas causadoras de
ansiedade, conflitos sobre orientação sexual e pressões sociais
para decisão sobre a carreira profissional.
Implicações do Tratamento
Aviram (2006): TPB, Estigma e Implicações no Tratamento
❖ Pode afetar como os profissionais toleram as ações, pensamentos e
reações emocionais desses indivíduos
❖ Os próprios comportamentos que dificultam o trabalho com estes
indivíduos contribuem para o estigma da TPB
❖ Minimizando os sintomas e ignorando os pontos fortes
❖ Culpando o paciente
❖ Menos empatia
❖ Os médicos podem distanciar-se emocionalmente
❖ Exacerbar os sintomas negativos
❖ A reatividade dos clínicos pode ser autoprotetora (distanciamento)
❖ O indivíduo passa a ser visto como o problema, não os
comportamentos
❖ Profecia auto-realizável e um ciclo de estigmatização (tanto o paciente
quanto o terapeuta contribuem)
Jackie Henry
Famous Celebrities with Borderline Personality Disorder
Britney Spears
Courtney Love
Lindsay Lohan
http://www.newhealthguide.org/Famous-People-With-Borderline-Personality-Disorder.html
TP Histriônica – Critérios Diagnósticos
Um padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em
excesso que surge no início da vida adulta e está presente em vários
contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:
1. Desconforto em situações em que não é o centro das atenções.
2. A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento
sexualmente sedutor inadequado ou provocativo.
3. Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções.
4. Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.
5. Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de
detalhes.
6. Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.
7. É sugestionável (i.e., facilmente influenciado pelos outros ou pelas
circunstâncias).
8. Considera as relações pessoais mais íntimas do que na realidade são.
DSM-5, 2013
Automutilação
Automutilação
❖ Pico na adolescência
Saundra Stock
Critérios diagnósticos segundo o DSM-5
A. No último ano, o individuo se engajou, em cinco ou mais dias, em dano
intencional autoinflingido à superfície do seu corpo, provavelmente induzindo
sangramento, contusão ou dor (por exemplo: cortar, queimar, fincar, bater,
esfregar excessivamente), com a expectativa de que a lesão levasse somente
a um dano físico menor ou moderado (por exemplo, não há intenção suicida).
Nota: A ausência de intenção suicida foi declarada pelo individuo ou pode ser
inferida por seu engajamento repetido em um comportamento que ele sabe,
ou aprendeu, que provavelmente não resultará em morte
Critérios diagnósticos segundo o DSM-5
B. O indivíduo se engaja em comportamentos de autolesão com
uma ou mais das seguintes expectativas:
1. Obter alívio de um estado de sentimento ou de cognição
negativos.
2. Resolver uma dificuldade interpessoal.
3. Induzir um estado de sentimento positivo.
Nota: O alívio ou resposta desejado são experimentados durante ou logo após
a autolesão, e o indivíduo pode exibir padrões de comportamento que
sugerem uma dependência em repetidamente se envolver neles.
Ciclo da Automutilação
Um evento
gatilho aumenta Ocorre a
a angústia AUTOMUTILAÇÃO
Decepção Tensão
e tensão se é
acumulam aliviada
Culpa
ou
vergonha
Critérios diagnósticos segundo o DSM-5
C. A autolesão intencional está associada a pelo menos um dos
seguintes casos:
1. Dificuldades interpessoais ou sentimentos ou pensamentos
negativos, tais como depressão, ansiedade, tensão, raiva,
angústia generalizada ou autocrítica, ocorrendo o período
imediatamente anterior ao ato de autolesão.
2. Antes do engajamento no ato, um período de preocupação
com o comportamento pretendido que é difícil de controlar.
3. Pensar na autolesão que ocorre frequentemente, mesmo
quando não é praticada.
Critérios diagnósticos segundo o DSM-5
D. O comportamento não é socialmente aprovado (por exemplo: piercing
corporal, tatuagem, parte de um ritual religioso ou cultural) e não está
restrito a arrancar carca de feridas ou roer as unhas.
❖ Tentativa de suicídio
❖ Abuso sexual
❖ Alterar o humor
Dificuldade
em lidar com
as emoções
Aumento da
tensão Automutilação
emocional
Alívio
momentâneo
Curso e Prognóstico
❖ Ocorre com uma ampla gama de diagnósticos
Saundra Stock
Automutilação: Atenção!
❖ Morte pode ocorrer, mesmo que não intencionalmente
Smith, 2005
Identificando um portador de automutilação:
1 - Alguma vez você cortou ou fez vários pequenos cortes em sua
pele?
2 - Alguma vez bateu em você mesmo de propósito?
3 - Alguma vez queimou sua pele (por exemplo: com cigarro,
fósforo ou outro objeto quente?
4 - Você costuma ter esse tipo de comportamento diante das
pessoas com quem convive?
5 - Quando praticou alguns dos atos mencionados, você estava
tentando se matar?
6 - Quanto tempo você gasta pensando em fazer tal(is) ato(s)
antes de realmente executá-lo(s)?
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2012/12/CUTTING-ARTIGO-2.pdf
História da doença atual (abordagem com a adolescente): a adolescente
reforça os dados acima e relata ser deprimida. “Sempre fui renegada, não
consigo ter amigos e amigas, me acho feia, gorda, chata e sempre tive
dificuldade na escola. Não aprendo, não lembro o que estudo, fico só no meu
canto. Já sofri muito bullying na escola devido a minha dentição e na família
com o meus tios e primos, que me denomina de Pati – Patinho Feio. Preciso
morrer, mas não tenho coragem de me matar. Minha vida não tem sentido.
Comecei há dois meses a me cortar, me alivia, me tira a vontade de morrer
naquele momento, mas o pensamento de morte sempre volta. Me corto com
cacos de vidro e lâmina de estilete. Comecei cortando o meu punho, depois o
meu braço, minha perna, minha coxa e, por último, tenho me cortado na
nuca. Nunca mostrei para ninguém. Sempre uso roupas longas e minha mãe
só descobriu porque entrou no meu quarto sem avisar. Não suporto minha
família, detesto o meu tio. Toda vez que o vejo ou lembro dele tenho vontade
de me cortar. Meus pais nunca fizerem nada, pois dependem exclusivamente
do meu tio e do meu avô".
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2012/12/CUTTING-ARTIGO-2.pdf
Sono noturno sem alterações, porém, tem tido grande
necessidade de sono vespertino, “atualmente durmo o dia todo”.
Nega associação direta da privação alimentar com pensamento
ou medo específico de engordar: “não como por não ter fome,
não gosto do meu corpo, me acho gorda, mas, não fico na frente
do espelho me vendo, nem gosto disto” e nega comportamentos
purgativos ou indução de vômitos.
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2012/12/CUTTING-ARTIGO-2.pdf
História patológica pregressa: sem alterações dignas de nota,
menarca aos 12 anos.
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2012/12/CUTTING-ARTIGO-2.pdf
Contexto familiar: pais permissivos, passam pouco tempo em
casa, pouca rotina e regras de convivência familiar. Os pais são
funcionários públicos, ambiente ansioso, com muitas discussões
sobre questões financeiras, de muita cobrança com resultados
acadêmicos e bom vínculo afetivo da adolescente com o irmão.
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2012/12/CUTTING-ARTIGO-2.pdf
Exame psíquico: lúcida e orientada, vestes compostas,
pouco contato na presença dos pais, porém, com melhor
contato e fala na ausência dos mesmos, humor polarizado
para depressão, afeto pouco modulado, pensamento mais
lentificado, porém, ruminativo e com conteúdo
negativo/catastrófico, com falsas crenças e sofrimento
antecipatório. Inteligência aparentemente preservada,
memória conservada, dispersa durante a entrevista,
personalidade autocrítica importante, sentimento de menos
valia e anedonia muito evidentes. Orientação sexual até o
presente momento vinculada à heterossexualidade.
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2012/12/CUTTING-ARTIGO-2.pdf
Suicídio
Suicídio na infância e adolescência - Evelyn Kuczynski
“Não há senão um problema filosófico verdadeiramente
sério: é o suicídio. Julgar se a vida vale ou não a pena de ser
vivida é responder à questão fundamental da filosofia.”
(Camus, 1951/1965, p. 99)
http://dx.doi.org/10.1590/0103-6564D20140005
“ O suicídio pode ser definido como um ato deliberado
executado pelo próprio indivíduo cuja intenção seja a morte, de
forma consciente e intencional , mesmo que ambivalente,
usando um meio que ele acredita ser letal”
ABP, 2014
Suicídio - etimologia
Sui = si mesmo
Caedes = ação de matar
https://www.holiste.com.br/suicidio-ponta-do-lapis/
Dados Mais Recentes
A morte por suicídio é responsável por 8,5% de todas as
mortes entre adolescentes e adultos jovens em todo o
mundo (15-29 anos) e é uma das principais causas de morte
entre jovens em todo o mundo (WHO, 2017).
https://www.bbc.com/portuguese/geral-46117074
Suicídio entre crianças e adolescentes no Japão atinge
maior número em três décadas e alarma autoridades
7 novembro 2018
https://www.bbc.com/portuguese/geral-46117074
❖ O suicídio de crianças e adolescentes no Japão atingiu o maior
patamar em três décadas, de acordo com o ministro
da educação japonês. Entre abril de 2016 e março de 2017, 250
estudantes da escola primária até o Ensino Médio tiraram suas
vidas. É o maior número registrado desde 1986 - e cinco vezes
maior que o registrado um ano antes.
❖ As preocupações relatadas pelas crianças e adolescentes que se
suicidaram incluem problemas familiares, dúvidas sobre o futuro
e bullying. Mas mais da metade das mortes - 140 - tem causas
desconhecidas, uma vez que os estudantes não deixaram
nenhuma carta
❖ Twenge recomenda observar "o modo como adolescentes
passam seu tempo" e estimular mais interações interpessoais do
que virtuais nessa fase.
https://www.bbc.com/portuguese/geral-46117074
❖ "É importante lembrar que a arquitetura neural humana evoluiu
sob condições de contato cara a cara, próximas, em geral
contínuas (incluindo contato não visual, como toque e olfato)",
diz a especialista. "A interação feita pessoalmente oferece mais
proximidade emocional do que a eletrônica. (...) Algumas
pesquisas sugerem que a comunicação eletrônica, em especial a
de redes sociais, pode até aumentar sentimentos de solidão."
❖ Ele lembra ainda que "a adolescência já é um período turbulento,
mas atualmente os jovens sofrem grande pressão da família e
da sociedade".
❖ "O cérebro adolescente não está preparado. Eles têm mais
imediatismo e impulsos. O sistema de checagem e equilíbrio
(das emoções) precisa ser construído como parte de um projeto
cultural e social", explica o brasileiro Neury Botega, especialista
em saúde mental pela Unicamp.
Suicídio – Visão Global
❖ Todos os anos, perto de 800.000 pessoas tiram a própria vida e
há muito mais pessoas que tentam suicídio.
❖ O suicídio é a segunda principal causa de morte entre jovens de
15 a 29 anos.
❖ 78% dos suicídios ocorrem em países de baixa e média renda.
❖ Piauí, 2014
✓ 30,9% de suicídio em jovens na faixa etária de 10 a 19 anos
❖ Alagoas, 2010
✓ 26% dos jovens (10 a 19 anos): internados por tentativa de suicídio em um
hospital de referência do estado
❖ 4 a 7% - Envenenamento
❖ 2 a 4% - Afogamento
GS Sousa - 2017
Suicídio – Emergência Psiquiátrica
❖ Abuso de Substâncias
❖ Agressão
❖ Auto-agressão
❖ Disforia
Warnke, 2008
Observação
Embora não necessariamente exista um desejo de morte explícita
no pensamento de morte dos adolescentes envolvidos em
comportamentos de risco, sempre definir, em primeiro lugar,
ideias para-suicidas e atitudes em relação à negligência com uma
desvalorização da vida ou Transtornos de Humor concomitante
(principalmente Depressão e Distimia), não necessariamente
diagnosticados, ou devido a fatores de stress ambientais
associados a uma baixa perspectivas de futuro.
Souza, Kuczynski, 2012
Suicídio e Impulsividade
❖ Pesquisas mostram que o suicídio frequentemente
corresponde um ato impulsivo dos adolescentes – apenas
25% apresentam evidência de planejamento
Fatores Disponibilidade
Fatores de Exposição ao suicídio/ Resultado
genéticos Personalidade Auto-mutilação do método
e biológicos
Agressão Método provável
impulsividade que seja letal Suicídio
Alívio da dor
IACAPAP
Atendimento ao Jovem
❖ Gostaríamos de saber mais sobre você. Juntos podemos chegar
a entender as circunstâncias que colocaram você nessa crise
IACAPAP
Atendimento aos Pais e Cuidadores
IACAPAP
Manejo
❖ Tratamento ideal → continuum de serviços, incluindo
intervenção de emergência, tratamento ambulatorial,
domiciliar, de dia e de internação
IACAPAP
Problemas e Riscos no Tratamento
Erros/Insucesso na gestão de jovens suicidas podem ocorrer se:
IACAPAP
Problemas e Riscos no Tratamento
Erros/Insucesso na gestão de jovens suicidas podem ocorrer se:
IACAPAP
Mitos e Verdades de Comportamentos Suicidas
Mitos Verdade
Quem quer se matar não 80% avisam que vão se
avisa! matar!
Um suicida quer realmente O suicida não quer morrer e
morrer? sim parar de sofrer!
Suicídio é covardia ou O suicídio é visto como uma
coragem? solução!
O suicida tem que estar
deprimidio?