ANAMNESE DE QUIROPRAXIA http://www.forms.med.br/index.pl?C=A&V=66466F726D49443D353...

Form: F6J9NDO5 v7 por Pablo Blass Valverde

ANAMNESE DE QUIROPRAXIA

CADASTRO EXAMES REALIZADOS

DATA ( ) Raio X
( ) Tomografia
/ / ( ) Ressonância Magnética
( ) Eletroneuromiografia
NOME ( ) Ultra-som
( ) Densitometria
( ) Outros

Laudos / Imagens
QUEIXA/TEMPO
1ª QUEIXA

Laudos / Imagens

HISTÓRICO
Laudos / Imagens
1ª QUIEXA

Laudos / Imagens

HÁBITOS
OCUPAÇÃO
LOCALIZAÇÃO
1ª QUIEXA

ATIVIDADE FÍSICA
( ) SIM
IRRADIAÇÃO ( ) NÃO
( ) TEVE QUE PARAR DEVIDO A DOR
1ª QUEIXA
QUAL(IS) /FREGUÊNCIA

CARACTERISTICA DA DOR

INTENSIDADE (0-10)

QUALIDADE DE SONO
FRQUÊNCIA

DOENÇAS/ACOMPANHAMENTO MÉDICO

SINTOMAS ASSOCIADOS

HISTÓRICO FAMILIAR

FATORES DE MELHORA

1 of 1 9/8/2021, 6:09 PM