RESUMO ATLS 9ª ED.

– BRUNA PRADO

Avaliação e Atendimento Iniciais

• Avaliação rápida das lesões e instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida.
• Abordagem sistematizada.
• Avaliação Inicial: (repetir para identificar alterações)
o Preparação:
▪ Fase pré-hospitalar: estruturado para notificar o hospital de referência
antes do transporte do paciente.
• Manutenção da via aérea. Controle da hemorragia externa e
choque, imobilização e transporte.
• Coleta de informações para a triagem (hora do trauma, eventos
relacionados, mecanismo de lesão).
▪ Fase hospitalar: com as informações recebidas da fase pré-hospitalar,
organizar uma área com todos os materiais necessários (testados).
• Manutenção das vias aéreas, soluções cristaloides aquecidas,
proteção da equipe.
o Triagem: (anexo 1)
▪ Classificação de acordo com o tipo de tratamento necessário e os
recursos disponíveis (classificação no local e escolha do serviço de
referência).
▪ Múltiplas vítimas: número de doentes e gravidade não excedem a
capacidade de atendimento (risco de vida e politraumatizados vão
primeiro).
▪ Vítimas em massa: número de doentes e gravidade excedem a
capacidade de atendimento (maior probabilidade de sobreviver→menor
gasto de tempo, equipamentos, recurso e equipe).
o Avaliação primária (ABCDE):
▪ Avaliação do paciente e estabelecer tratamento de acordo com as lesões,
sinais vitais e mecanismo de lesão.
▪ A (via aérea com proteção da cervical), B (ventilação e respiração), C
(circulação com controle da hemorragia), D (disfunção neurológica), E
(exposição/controle do ambiente, despir paciente, prevenindo
hipotermia).
▪ Analisar fala, respiração e nível de consciência→falar com paciente.
▪ Desobstrução, aspiração, O2, proteção da via aérea.
▪ Populações especiais→crianças, grávidas, idosos, atletas e obesos.
• Prioridades do atendimento pediátrico são as mesmas do adulto.
• Grávidas→reconhecer estado gravídico (exame abdominal/hCG)
e avaliação precoce do feto.
• Idosos→reanimação cuidadosa. Metabolismo é afetado pelo
envelhecimento, além das medicações, diminuindo resposta ao
trauma.
o Reanimação pronta e agressiva e identificação de doenças
preexistentes e uso de medicamentos aumentam a
sobrevida. Uso precoce de monitorização invasiva.
• Obesos→dificulta intubação e exames diagnósticos.
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

o Doenças cardiopulmonares→limitam compensação ao

trauma.
o Rápida reanimação volêmica pode exacerbar
comorbidades de base.
• Atletas→podem não manifestar precocemente os sinais de
choque (taquicardia/ Taquipneia). Além de PAS/PAD
normalmente baixas.
▪ Via aérea e cervical:
• Garantir permeabilidade→obstrução/aspiração→corpos
estranhos, fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas.
• Chin lift e jaw thrust.
• Comunica? →pouco provável obstrução risco imediato.
• Glasgow ≤8 →via aérea definitiva.
• Respostas motoras descoordenadas? →possivelmente via aérea
definida.
• Não hiperestender, hiperfletir ou rodas a cervical.
• Colar cervical.
• Mantes cabeça e pescoço alinhados.
▪ Ventilação e respiração:
• Avaliar funcionamento pulmonar, da parede torácica e do
diafragma, distensão das veias jugulares, posição da traqueia.
• Ausculta, inspeção, percussão (difícil por causa do ambiente).
▪ Circulação com controle da hemorragia:
• Considerar volume sanguíneo, DC e hemorragia.
• Volume e DC:
o Descartar pneumotórax hipertensivo→considerar
hipotensão é hipovolêmica no trauma.
▪ Nível de consciência, cor da pele, pulso (rápido e
filiforme).
• Hemorragia:
o Fonte interna (tórax, abdome, retroperitôneo, pelve e
ossos longos) ou externa (compressão manual direta)
▪ Disfunção neurológica:
• Nível de consciência, tamanho e reatividade pupilar, sinais de
lateralização e nível de lesão medular.
• Escala de coma da Glasgow.
▪ Exposição e controle do ambiente:
• Despir o paciente, mas mantê-lo aquecido (cobertores, soluções
aquecidas, ambiente aquecido).
o Reanimação:
▪ Ocorre simultaneamente com a avaliação.
▪ Via aérea:
• Protegida em todos os doentes.
• VA definitiva→intubação traqueal→contraindicada→VA
cirúrgica.
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▪Ventilação, respiração e oxigenação:

• Descompressão torácica em caso de pneumotórax hipertensivo.
• Oxigenoterapia para todos os traumatizados.
• Oxímetro de pulso.
▪ Circulação e controle da hemorragia:
• No mínimo 2 cateteres calibrosos.
• Iniciar por punções periféricas nos MMSS.
• Retiras amostras sanguíneas para tipagem e prova cruzada,
exames laboratoriais. (hCG, gaso e lactato)
• Controle da hemorragia + reanimação volêmica.
• Controle definitivo→cirurgia, angioembolização e estabilização
pélvica.
• Soluções cristaloides
• Bolus de 1-2L de solução isotônica.
• Choque na maioria das vezes é hipovolêmico.
• Não respondeu aos cristaloides→transfusão.
o Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação:
▪ Monitorização eletrocardiográfica:
• Pesquisa de arritmias→taquicardias inexplicáveis, FA,
contrações ventriculares prematuras e alterações no segmento
ST→trauma cardíaco contuso.
• AESP→tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou
hipovolemia profunda.
• Bradicardia, condução aberrante ou extrassístole→hipóxia ou
hipoperfusão.
• Hipotermia extrema→pode provocar arritmias.
▪ Cateterização urinária e gástrica:
• Amostra de urina para laboratório.
• Sonda urinária: débito urinário→indicador da volemia→reflete
perfusão renal.
o Contraindicada em casos de suspeita de lesão
uretral→sangue no meato, equimose perineal,
deslocamento cranial da próstata ou não palpável ao
toque.
▪ Suspeita? →uretrografia retrógrada antes da
inserção da sonda.
• Sonda gástrica: reduzir a distensão gástrica→diminui riscos de
aspiração e avalia presença de hemorragia no TGI alto.
o Sangue no aspirador→orofaríngeo, trauma durante a
sondagem, lesões TGI alto.
o Atenção com vômitos durante o processo de sondagem.
o Fraturas da placa crivosa→sondagem oral.
▪ Frequência respiratória e Gasometria arterial:
• Monitorar o processo respiratório.
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• Colorimetria ou capnografia confirmam posição correta do tubo

na VM.
▪ Oximetria de pulso:
• Saturação da Hb pelo O2 por método calorimétrico.
• Não avalia PO2, PCO2.
• Comparar com valores da gasometria arterial.
▪ PA:
• Aferir, mas não traduz o estado real da perfusão tecidual.
▪ Radiografias e procedimentos diagnósticos:
• AP tórax e pelve→úteis para guiar reanimação em traumas
fechados.
• Não devem interromper o processo de reanimação.
• Obesidade, gases nas alças, gravidez, cirurgias prévias→podem
atrapalhar.
• Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) e Focused Assesment with
Sonography for Trauma (FAST)→úteis para detecção rápida de
sangramento oculto intra-abdominal.
o Considerar necessidade de transferência do doente:
▪ O médico responsável avalia a necessidade de transferência.
o Avaliação secundária e história:
▪ Iniciada após ABCDE e após as medidas de reanimação serem tomadas
e o paciente mostrar normalização das funções vitais.
▪ Exame dos pés à cabeça→anamnese + exame físico completo +
radiografias indicadas.
▪ História:
• Mecanismo do trauma.
• Incluir acompanhantes e equipe pré-hospitalar.
• AMPLA: Alergia, Medicamentos de uso habitual, Passado
médico/Prenhez, Líquidos e alimentos ingeridos recentemente,
Ambiente e eventos relacionados ao trauma.
• Trauma fechado: colisões automobilísticas, quedas e lesões
relacionadas ao transporte, recreação ou trabalho→uso de cinto,
deformação do volante, direção do impacto, danos ao automóvel
ou intrusão no compartimento dos passageiros e ejeção do
passageiro.
• Trauma penetrante: arma de fogo/branca e empalhamento.
Analisar região, órgãos próximos e velocidade do projétil.
o Velocidade, calibre, trajetória e distância da arma do
doente.
• Lesões térmicas: podem ser acompanhadas de trauma fechado ou
penetrante. Saber local/espaço onde ocorreu, substâncias que
alimentaram a chama e possíveis lesões associadas.
o Hipotermia→perda significativa em 15º-20ºC.
• Ambiente de risco: história de exposição→risco ao paciente e à
equipe.
▪ Exame físico:
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• Cabeça: pesquisa de lacerações, contusões ou fraturas.

o Olhos→acuidade, pupila, hemorragias, lesões
penetrantes, lentes, deslocamento do cristalino,
encarceramento ocular, mobilidade ocular.
• Estruturas maxilofaciais: palpação das estruturas ósseas, avaliar
oclusão dentária e partes moles e exame intraoral. Se não houver
obstrução das VAs ou hemorragia, tratar lesões após
estabilização ou se oferecer riscos.
• Cervical e pescoço: trauma craniano e maxilofacial devem ser
considerados com lesão instável da cervical (imobilizar e TC).
No pescoço deve ser feito inspeção, palpação e ausculta
(arteriografia ou USG Doppler para excluir dano vascular).
o Lesões devem ser avaliadas intraoperatoriamente.
• Tórax: inspeção anterior e posterior, palpação de toda a caixa
torácica. Contusões e hematomas devem alertar para lesões
ocultas.
o Lesões significativas→dor, dispneia e hipóxia.
o Ausculta e RX tórax posterior (pneumotórax) e posterior
de bases (hemotórax).
o Distensão venosa→tamponamento e pneumotórax
hipertensivo.
o MV abolido e timpanismo→pneumotórax hipertensivo.
o Alargamento do mediastino→ruptura da aorta?
• Abdome: lesões devem ser identificadas e tratadas
agressivamente.
o Contusão? →reavaliar periodicamente.
o Hipotensão inexplicada, lesões neurológicas, alteração do
sensório (álcool/drogas) e achados abdominais
duvidosos→LPD/FAST/TC.
• Períneo, reto e vagina:
o Períneo→contusões, hematomas, lacerações e
sangramento uretral.
o Toque→antes da sondagem urinária; analisar sangue na
luz intestinal, próstata alta e flutuante, fraturas pélvicas,
integridade da parede do reto e tonicidade do esfíncter.
o Exame vaginal se doente com risco de lesão; avaliar
sangue na vagina e lacerações.
▪ hCG em mulheres em idade fértil.
• Sistema musculoesquelético: inspecionar membros (contusão e
deformidades), palpação de ossos (dor ou movimentos
anormais).
o Equimoses ilíaco, púbis, grandes lábios,
escroto→fraturas pélvica.
o Doente inconsiste→mobilidade da pelve à pressão
anteroposterior das cristas ilíacas anteriores e da sínfise
com as palmas→ruptura do anel pélvico→ortopedista!
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o Pulsos periféricos→lesões vasculares.

o Exame de ligamentos e tendões, perda de sensibilidade ou
contratilidade (lesão nervosa/isquemia).
• Sistema neurológico: avaliação sensorial e motora; reavaliação
do nível de consciência e pupilas; Glasgow; parecer do
neurocirurgião, se TCE.
• Perda de sensibilidade, paralisia ou fraqueza→lesão mais grave
à medula ou SN periférico.
o Medidas auxiliares à avaliação secundária:
▪ Radiografias adicionais coluna e extremidades; TC de crânio, tórax,
abdome e coluna; urografia excretora e arteriografia; USG transesofágia;
broncoscopia; esofagoscopia etc.
o Reavaliação e monitorização contínua após reanimação:
▪ Reavaliação constante, monitorização contínua dos sinais vitais de
débito urinário (adulto-0,5mL/kg/h e crianças-1mL/kg/h).
▪ Analgesia→opiáceos ou ansiolíticos.
o Tratamento definitivo.
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ANEXO 1
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Via Aérea e Respiração

• Prevenção da hipoxemia.
• Via aérea:
o Identificar problema:
▪ Obstrução súbita e total, insidiosa e parcial e/ou progressiva e recorrente.
▪ Falar com o paciente já mostra a permeabilidade→ventilação e perfusão
adequadas.
▪ Alteração da consciência torma mais suscetível o comprometimento das
VAs→podem precisar de VA definitiva com IOT.
▪ Atenção com aspiração (vômitos/conteúdo gástrico).
▪ Trauma maxilofacial:
• Terço médio→fraturas-luxações que comprometem naso e
orofaringe.
• Hemorragias, aumento de secreções orofaríngeas e avulsões
dentárias→dificulta manutenção da VA.
• Mandíbula→perda do suporte estrutural da VA→obstrução em
posição supina.
• Doente se recusa ficar em decúbito dorsal→dificuldade de
manter VA ou eliminar secreções.
• Anestesia geral, sedação e relaxamento muscular→obstrução por
diminuição/ausência de tônus.
▪ Trauma cervical:
• Pode levar a lesões vasculares→hematomas cervicais
expansivos→obstrução→IOT impossível→abordagem
cirúrgica.trauma contuso→ruptura da
laringe/traqueia→obstrução e/ou hemorragia maciça na árvore
traquobrônquica→VA definitiva.
• Qualquer suspeita de possível comprometimento→VA
definitiva.
▪ Trauma de laringe:
• Rouquidão + enfisema subcutâneo + fratura palpável.
• Obstrução total e/ou insuficiência respiratória→tentar
IOT→falhou→traqueostomia de emergência + reparo cirúrgico.
o Cricotiroidostomia pode substituir a traqueostomia.
• Respiração ruidosa→obstrução parcial→pode evoluir para total.
• Ausência de movimentos→obstrução total.
• TC
o Sinais objetivos de obstrução da VA:
▪ Agitação (hipóxia) ou torpor (hipercapnia); cianose (oxigenação
inadequada-sinal de hipóxia tardio.
• Inspeção dos leitos ungueais e região perioral.
• Oximetria de pulso.
• Tiragem intercostal e uso da musculatura acessória.
▪ Ruídos respiratórios.
• Respiração ruidosa→obstrução.
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• Roncos, gorgolejos e estridores→obstrução parcial da

faringe/laringe.
• Disfonia→obstrução funcional da laringe.
▪ Palpação traqueal.
• Ventilação:
o Identificar problema:
▪ Obstrução VA, alteração da mecânica respiratória e/ou depressão do
SNC.
▪ Trauma torácico→dor→respiração rápida e superficial.
▪ Idosos e portadores de disfunções pulmonares→risco aumentado de
falência respiratória.
▪ Lesão cerebral traumática.
▪ Lesão medular→respiração diafragmática→déficit para suprir a
demanda.
▪ Transecção medular completa (poupando nervos frênicos C3 e
C4)→respiração abdominal e paralisia dos músculos intercostais.
o Sinais e objetivos de ventilação inadequada:
▪ Inspeção dos movimentos torácicos.
▪ Ausculta torácica.
▪ Oximetria de pulso.
• Tratamento da VA:
o Oferta de alto fluxo de O2.
o Disponibilidade de sonda de aspiração.
o Remover capacete, se necessário→mantendo em posição neutra.
o VA potencialmente difícil:
▪ Lesões na cervical, artrite avançada na cervical, trauma mandibular e
maxilofacial, limitação da abertura da boca, obesidade, micrognatismo,
prognatismo e pescoço musculoso e curto.
▪ LEMON:
• Localize externamente→características que dificultem a
IOT/VM.
• Examine as distâncias (3-3-2) →para alinhar eixos da faringe,
laringe e boca para IOT simples:
o Distância entre os incisivos→ 3 dedos
o Distância entre o osso hioide e o mento→ 3 dedos
o Distância entre proeminência tireóidea e assoalho da
boca→ 2 dedos.
• Mallampati:
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

• Obstrução
• Mobilidade cervical (Neck Mobility)→pedir para o paciente fletir
a cabeça em direção ao peito e depois estender para trás.
o Protocolo de decisão da VA:
▪ Insuficiência respiratória, apneia, suspeita de lesão cervical:

o Técnicas:
▪ Elevação do mento→não causar hiperextensão do pescoço.
▪ Tração da mandíbula→ não causar hiperextensão do pescoço.
▪ Cânula Orofaríngea→deprimir a língua com um abaixador e inserir o
tubo posteriormente à língua. Não usar em pacientes conscientes
(vômito/aspiração).
• Ou inserir com a concavidade para cima em direção cranial até o
palato mole, girando 180º e deslizando por trás da língua. Não
usar em crianças (rotação pode lesionar boca/faringe).
▪ Cânula Nasofaríngea→introduzido nas narinas e empurrado com
cuidado em direção à orofaringe.-->não realizar em suspeita de lesão da
placa cribriforme.
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

▪ Dispositivos Extra/Supraglóticos→abordagem avançada com tentativas

malsucedidas de intubação ou intubação difícil.
• Máscara laríngea: não é VA definitiva.
• Tubo laríngeo: não é VA definitiva.
• Tubo esofágico multilúmen: comunicação com esôfago (oclusão)
e outra com a traqueia (passagem de ar).
• VA definitiva:
o Tubo endotraqueal com balão insuflado abaixo das cordas vocais conectado a
um sistema de ventilação assistida.
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

o Tudo orotraqueal, nasotraqueal e VA cirúrgica (crico e traqueo).

o Critérios:
▪ Alterações na VA (A)
▪ Alterações na ventilação (B)
▪ Alterações na função neurológica (D)
o Sedação, analgésico ou relaxantes musculares.

o Intubação endotraqueal:
▪ Glasgow ≤8→intubação imediata.
• Estudos radiológicos caso Glasgow não for esse (cervical).
▪ Orotraqueal ou nasotraqueal? →experiência e ventilação espontânea do
paciente.
▪ Apneia→orotraqueal. (contraindicado fazer nasotraqueal)
▪ Contraindicações relativas da nasotraqueal→fraturas faciais, seio
frontal, base do crânio e placa cribriforme→evidências de fratura nasal,
olhos de guaxinim, sinal de Battle e extravasamento LCR.
▪ Técnica: ver em anexos
• Gun Elastic Bougie – GEB)→utilizado quando as cordas vocais
não são visualizadas na laringoscopia direta. Ele é removido após
a intubação correta, sendo substituído por um tubo endotraqueal.
• Auscultar pulmões e epigástrio:
o MV
o Borborigmos→intubação esofágica.
▪ Intubação em Sequência Rápida:
• Uso de medicamentos→anestésicos, sedativos e bloqueadores
neuromusculares.
• Facilita a intubação.
• Sequência:
o Ter um plano para o insucesso na tentativa de intubação
que inclua a possibilidade de abordar a via aérea
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

cirurgicamente. Saber onde está o material necessário

para essas situações.
o Certificar-se de que o aspirador e os dispositivos para
fornecer ventilação com pressão positiva estão
disponíveis e funcionantes.
o Preoxigenar o doente com oxigênio a 100%.
o Comprimir a cartilagem cricoide.
o Administrar um sedativo (por exemplo, etomidato, 0,3
mg/kg) ou sedar segundo as práticas do serviço em que
trabalha.
o Administrar 1 a 2 mg/kg de succinilcolina por via
endovenosa (a dose habitual é 100 mg).
o Obtido o relaxamento do doente, intubá-lo por via
orotraqueal.
o Insuflar o balão e confirmar o posicionamento do tubo por
meio da ausculta torácica do doente e da determinação
quanto a presença de CO2 no ar expirado.
o Interromper a compressão da cricoide.
o Ventilar o doente.
• Etomidato→pode levar a insuficiência adrenal.
• Pode ocorrer inabilidade de estabelecer VA no uso de
bloqueadores neuromusculares.
• Succinilcolina→risco de hipopotassemia grave
o Cuidado em grandes esmagamentos, queimaduras
extensas e elétricas.
o Tiopental e sedativos→cuidado na hipovolemia.
ANEXOS
RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO
RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO
RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO
RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

Choque
• Anormalidade do sistema circulatório, que resulta em perfusão orgânica e oxigenação
tecidual inadequadas.
• Diagnóstico costuma ser baseado na avaliação clínica.
• Reconhecer presença→identificar provável causa (avaliar mecanismo do trauma).
• Hipovolemia, além de choque cardiogênico, obstrutivo, neurogênico e séptico.
o Pneumotórax hipertemsivo e tamponamento cardíaco→obstrutivo ( retorno
venoso→sangue no pericárdio inibe a contratilidade e o DC)→lesões acima do
diafragma.
o Lesão extensa na medula (cervical e torácica
alta)→neurogênico→vasodilatação e hipovolemia relativa.
• Hemorragia é a causa mais comum.
• Fisiologia cardíaca:
o DC: volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto→DC=FC x VS.
o VS→pré-carga (V de retorno venoso), contratilidade miocárdica e pós-carga
(resistência ao fluxo anterógrado de sangue)..
▪ Pré-carga→capacitância venosa, estado da volemia e diferença entre
pressão venosa sistêmica e pressão do AD.
o Sistema venoso→reservatório ou sistema de capacitância.
▪ Primeiro componente→volume que permaneceria no circuito de
capacitância se P=0. Não contribui para a pressão venosa sistêmica.
▪ Segundo componente→volume venoso que contribui para a pressão
venosa sistêmica média. Espoliado durante a perda sanguínea (reduz
gradiente pressórico e retorno venoso).
• Fisiopatologia da perda sanguínea:
o Resposta a perda sanguínea:
▪ Progressiva vasoconstrição da circulação cutânea, muscular e visceral
(preservar rins, coração e cérebro).
▪ Aumento da FC (preservar o DC)→sinal mais precoce.
▪ Resistência vascular periférica (liberação de catecolaminas).
▪ Aumento da PAD.
▪ Redução da pressão de pulso.
▪ Liberação de vasoativos→histamina, bradicinina, β-endorfinas, cascata
de prostanoides e outras citocinas→microcirculação e permeabilidade
vascular.
▪ Na fase inicial do choque, o RV é preservado pelos mecanismos
compensatórios.
▪ Metabolismo celular passa a ser anaeróbio→formação ácido lático e
acidose metabólica.
• Perda da integridade membranar na incapacidade de ter
substratos para formação de ATP.
• Dano orgânico e disfunção de múltiplos órgãos→mediadores
pró-inflamatórios.
• Processo não revertido→alterações na permeabilidade
endotelial, edema tecidual adicional e morte celular.
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

• Vasopressores não são indicados no choque

hemorrágico→pioram perfusão.
• Avaliação inicial:
o Avaliar a FC, FR, perfusão cutânea e pressão de pulso.
o Taquicardia: .160 em lactente, >140 em pré-escolar, >120 até a puberdade e
>100 em adulto→idosos podem não apresentar taquicardia.
o Hematócrito e concentração de Hb não são relevantes.
o Causas:
▪ Lesões acima do diafragma→evidências de perfusão inadequada.
▪ História clínica, exame físico minuscioso, pressão venosa central, RX
tórax e/ou pelve e USG.
▪ Choque hemorrágico:
• Hipovolemia.
• Identificar focos de hemorragia→tórax, abdome, pelve,
retroperitôneo, membros, sangramentos externos→exame físico
e exames complementares.
• FAST, radiografias ou LPD e sonda vesical.
▪ Choque não hemorrágico:
• Cardiogênico:
o Traumatismo fechado→tamponamento, embolia,
IAM+trauma.
o ECG (arritmias, traçados sugestivos de lesão)
o Ecocardiografia, FAST.
o Tamponamento: ferimento penetrante ou contusões.
▪ Taquicardia, bulhas abafadas, veias do pescoço
dilatadas e engurgitadas com hipotensão. Tratado
com toracotomia e pericardiocentese.
▪ Pneumotórax hipertensivo: ar no espaço pleural,
aumentado progressivamente a pressão
intrapleural (colapso pulmonar e desvio do
mediastino contralateral→diminuição do retorno
venoso e DC).
▪ Insuficiência respiratória, enfisema subcutâneo,
ausência de MV, timpanismo e desvio da traqueia.
• Neurogênico:
o Lesões intracranianas isoladas não causam choque.
o Lesão cervical ou torácica alta→hipotensão e perda do
tônus simpático.
o Hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição
cutânea.
• Séptico:
o Incomum→pacientes que demoram para chegar ao OS.
o Ferimentos penetrantes no abdome com contaminação
peritoneal por conteúdo intestinal.
o Taquicardia, vasoconstrição cutânea, diminuição do
débito urinário, diminuição da PAS e pulso fino.
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

• Choque hemorrágico:
o Volume sanguíneo no adulto→~7%do peso corporal.
▪ No obeso→considera peso ideal.
▪ Criança→8-9% do peso corporal (80-90mL/kg).
o Efeitos da hemorragia:
▪ Hemorragia classe I: perda de até 15%
• Sintomas mínimos→taquicardia leve.
• Não exige reposição (reenchimento capilar e mecanismo
compensatórios restabelecem o volume em 24h).
▪ Hemorragia classe II: perda de 15% a 30%
• Taquicardia, Taquipneia e diminuição da pressão.
• Aumento do tônus e resistência vascular periférica.
• Alterações sutis no SNC (ansiedade, medo ou hostilidade).
• Diurese pouco alterada.
• Pode ser necessário transfusão sanguínea ou soluções
cristaloides.
▪ Hemorragia classe III: perda de 30% a 40%
• ~1500-2000mL no adulto.
• Taquicardia acentuada, Taquipneia, alterações significativas do
estado mental e queda mensurável da PAS.
• Transfusão, interromper hemorragia.
• Concentrado de hemácias e produtos sanguíneos.
▪ Hemorragia classe IV: perda >40%
• Ameaça imediata à vida.
• Taquicardia acentuada, diminuição da PAS, pressão de pulso
muito pinçada.
• Débito urinário desprezível.
• Nível de consciência deprimido.
• Pele fria e pálida.
• Transfusão!
• >50% →inconsciência, diminuição da pressão de pulso e pressão
sanguínea.
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

o Alterações secundárias do fluido na lesão de partes moles:

▪ Perda de sangue no local lesado, particularmente em fraturas graves.
▪ Edema nas partes moles traumatizadas→proporcional à lesão. Lesão
tecidual leva a resposta inflamatória, aumentando a permeabilidade.
• Abordagem inicial no choque hemorrágico:
o Diagnóstico e tratamento simultaneamente.
o A maioria é tratada como choque hipovolêmico.
o Interromper sangramento e repor as perdas volêmicas.
o Exame físico:
▪ Inclui ABCDE
▪ VA e ventilação: VA permeável com ventilação e oxigenação adequada.
▪ Monitorização da resposta ao tratamento, sinais vitais, débito urinário e
nível de consciência.
▪ Circulação-controle da hemorragia: controle da hemorragia externa
(pressão direta ou torniquete), acesso venoso e avaliação da perfusão.
Controle cirúrgico ou angiográfico de hemorragias internas.
▪ Distúrbio neurológico: rápido exame neurológico (nível de consciência,
movimentação ocular e resposta pupilar, melhor função motora e nível
de sensibilidade).
▪ Exposição: exame da cabeça aos pés, prevenindo hipotermia.
▪ Dilatação gástrica: pode levar a hipotensão inexplicada ou arritmias
cardíacas (bradi). Aumenta o risco de aspiração. Uso de sonda gástrica.
▪ Sondagem vesical: avalia hematúria e monitorização da perfusão renal
pelo débito urinário.
o Acesso vascular:
▪ Dois cateteres periféricos (mínimo 16G no adulto) antes do cateterismo
central→antebraço ou antecubitais.
▪ Velocidade do fluxo é proporcional a quarta potência do raio do cateter
e inversamente proporcional ao comprimento→infusão rápida de
grandes volumes→curtos e calibrosos.
▪ Líquidos aquecidos e bombas de infusão rápida em hemorragia maciça
e hipotensão grave.
▪ Não consegue usar veias periféricas? →dissecção cirúrgica da safena ou
acesso central (femoral, subclávia ou jugular) pela técnica de Seldinger.
• Complicações como pneumo e hemotórax.
o Após a punção→RX de tórax.
• Crianças <6 anos→antes do cateter central→acesso intraósseo.
▪ Amostras de sangue→tipagem e prova cruzada, exames laboratoriais,
estudos toxicológicos e teste de gravidez, gasometria arterial.
o Reposição volêmica inicial:
▪ Soluções eletrolíticas isotônicas aquecidas→Ringer ou SF→expansão
intravascular transitória e contribui para estabilização do volume
vascular pela reposição das perdas.
▪ 2L no adulto e 20mL/kg em crianças.
▪ A reposição se dá através da avaliação contínua da resposta do paciente
ao tratamento.
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

▪ Administração excessiva de fluidos pode exacerbar a tríade fatal da

coagulopatia, acidose e hipotermia com ativação da cascata da
inflamação.
▪ Reanimação controlada/balanceada/permissiva/hipotensiva→aceita-se
níveis pressóricos abaixo do normal.

• Avaliação da reposição volêmica e da perfusão do órgão:

o Avaliação contínua dos sinais e sintomas de perfusão inadequada.
o Normalização da PA, da pressão e frequência do pulso são sinais favoráveis.
o Melhora da PVC e circulação cutânea→normalização da perfusão.
o Volume do débito urinário→perfusão renal.
o Débito urinário: deve ser restabelecido a aproximadamente 0,5mL/kg/h no
adulto e 1mL/kg/h na criança (<1 ano→2mL/kg/dia).
o Equilíbrio ácido-básico: alcalose respiratória pela taquipneia, sendo
frequentemente seguida por acidose metabólica (ácido lático) leve, que pode
agravar se o choque não for tratado.
▪ Avaliar lactato.
• Decisões terapêuticas baseadas na reposta à reposição inicial:
o Auxilia num tratamento na medida certa.
o Paciente hemodinamicamente estável→pode apresentar taquicardia, Taquipneia
e oligúria→não foi reanimado adequadamente e ainda continua em choque.
o Paciente hemodinamicamente normal→não tem nenhum sinal de perfusão
inadequada.

o Resposta rápida: respondem rapidamente à terapia e permanecem

hemodinamicamente normais após o término da reposição inicial (velocidade de
infusão reduz a níveis de manutenção).
▪ Não é indicado administração adicional de soros ou infusão imediata de
sangue.
▪ Avaliação cirúrgica.
o Resposta transitória: respondem ao tratamento inicial, mas, quando a velocidade
de infusão cai para os níveis de manutenção, há deterioração da perfusão
periférica (sangramento persistente ou reanimação inadequada). Sangue e
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

derivados são indicados, além de possibilidade de intervenção cirúrgica ou

angiográfica.
o Resposta mínima ou ausente: necessidade de intervenção definitiva.
▪ Lembrar de causas de choque não hemorrágico→monitoração da PVC
ou ecocardigrafia.
• Reposição de sangue:
o Hemorragia classe III ou IV.
o Sangue com provas cruzadas, tipo específico e tipo O-:
▪ Restabelecer a capacidade de transporte de O2 do volume intravascular.
▪ Sangue com todas as provas cruzadas é preferível, mas demora 1h
aproximadamente→doentes que estabilizam rapidamente.
▪ O sangue tipo específico é o de primeira escolha para doentes que
respondem transitoriamente (estão disponíveis em ~10min).
▪ Sangue tipo específico indisponível→concentrado de hemácias tipo O
para pacientes com hemorragia exsanguinante.
▪ Mulheres em idade fértil→glóbulos Rh – para prevenir sensibilizações.
o Aquecimento dos líquidos (plasma e cristaloides):
▪ 39ºC em estufa aquecida ou uso de micro-ondas.
▪ Hemoderivados não podem ser aquecidos em micro-ondas→passagem
por aquecedores de fluidos endovenosos.
o Autotransfusão:
▪ Dispositivos que são ajustáves aos tubos de drenagem de tórax que
permitem coleta estéril, anticoagulação e retransfusão.
o Transfusão maciça:
▪ >10 unidades de sangue em 24h de admissão.
▪ Melhora a sobrevida→administração precoce de sangue, plasma e
plaquetas e administração agressiva de cristaloides.
o Coagulopatia:
▪ Traumas graves e hemorragias consomem os fatores de coagulação,
podendo levar a coagulopatia.
▪ Transfusão maciça com diluição de plaquetas e fatores de coagulação e
efeitos adversos da hipotermia e na cascata de coagulação→causas
comuns da coagulopatia.
▪ Medidas do tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e
contagem de plaquetas.
▪ Histórico de coagulopatia e medicamentos m uso.
▪ Uso de plaquetas, crioprecipitado e plasma fresco congelado e dosagem
de fibrinogênio→norteado pelos parâmetros de coagulação.
▪ Atenção em TCE grave.
o Administração de cálcio:
▪ Guiada pela dosagem de cálcio ionizado.
• Considerações:
o Equiparação da PA ao DC:
▪ Aumento do fluxo→aumento do DC.
▪ Aumento da PA pode não evidenciar um aumento do DC→sem melhora
na perfusão e oxigenação sanguínea.
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

o Idoso:
▪ Diminuição da atividade simpática e complacência cardíaca.
▪ Não consegue aumentar FC em perdas sanguíneas.
▪ Depleção do volume preexistente→uso de diuréticos ou desnutrição.
▪ BB podem mascarar taquicardia.
▪ Outros medicamentos podem comprometer a resposta ao trauma.
▪ Rins não conseguem preservar volume, além de serem mais suscetíveis
aos efeitos do hipofluxo e à ação de agentes nefrotóxicos.
▪ Reanimação precoce e agressiva e monitoração cuidadosa.
o Atletas:
▪ Volume sanguíneo pode aumentar de 15-20%.
▪ DC pode aumentar até 6x.
▪ Volume de ejeção sistólica pode aumentar 50%.
▪ Pulso de repouso em torno de 50.
▪ Alta capacidade em compensar a perda sanguínea.
o Gravidez:
▪ Hipervolemia fisiológica→a perda sangupinea deve ser muito maior
para ter repercussão.
o Medicamentos:
▪ BB e BCC→podem alterar a resposta hemodinâmica.
▪ Superdosagem de insulina→hipoglicemia e pode contribuir para os
eventos que culminaram no trauma.
▪ Diuréticos→hipocalemia.
▪ AINEs→podem prejudicar a função plaquetária.
o Hipotermia:
▪ Não respondem normalmente à reposição volêmica e à administração de
sangue e são mais suscetíveis à coagulopatia.
o Marca-passo:
▪ Incapacidade de responder à perda sanguínea de maneira habitual→DC
é diretamente proporcional à FC.
▪ Monitorar OVC.
• Reavaliação da resposta e prevenção de complicações:
o Hemorragia contínua:
▪ Hemorragia oculta ou não diagnosticada.
o Hiperidratação e monitorização da PVC:
▪ Monitoração cuidadosa→atentar para normalização da perfusão
orgânica e oxigenação adequada (débito urinário, função do SNC, cor da
pele e retorno do pulso e da PA).
▪ Idosos e choque não hemorrágico→UTI?
o Não respondeu ao tratamento:
▪ Tamponamento carcardíaco, pneumotórax hipertensivo, problemas
ventilatórios, perda volêmica não reconhecida, distensão gástrica aguda,
infarto do miocárdio, acidose diabética, hipoadrenalismo e choque
neurogênico.
RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO
RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

]
RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

Trauma Torácico:
• Causa mais importante de morte.
• Traumas fechados ou penetrantes.
• Menos de 30% necessita de intervenção cirúrgica (toracoscopia ou toracotomia).
• Lesões iatrogênicas na inserção de cateter ou endoscopia.
• Hipóxia, hipercapnia e acidose.
o Hipóxia tecidual→oferta inadequada de O2 pela hipovolemia, alterações
ventilação/perfusão e alterações nas relações pressóricas intratorácicas.
o Acidose→hipoperfusão dos tecidos.
o Hipercapnia→acidose respiratória decorrente da ventilação inadequada
(alterações nas relações pressóricas intratorácicas e rebaixamento do nível de
consciência).
• Avaliação inicial: avaliação primária, normalização dos sinais vitais, avaliação
secundária pormenorizada e tratamento definitivo.
• Permeabilização da VA ou dreno de tórax/agulha.
• Avaliação primária
o VA:
▪ Permeabilidade da VA e a troca de ar→movimentos a nível de nariz,
boca e campos pulmonares.
o Ventilação:
▪ Avaliar ventilação e veias do pescoço.
▪ Inspeção, palpação e ausculta.
▪ Aumento da FR, mudança no padrão respiratório.
▪ Cianose é sinal tardio.
▪ Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável com
contusão pulmonar e hemotórax maciço.
▪ Pneumotórax hipertensivo:
• Vazamento de ar para o espaço pleural pela parede torácica
(válvula unidirecional). Mediastino desloca contralateralmente,
diminuindo retorno venoso e comprimindo o pulmão
contralateral.
• Choque obstrutivo.
• VM com pressão positiva em pacientes com lesão da pleura
visceral.
• Complicação do pneumotórax simples por trauma penetrante ou
fechado ou após tentativas malsucedidas de cateterismo venoso.
• Fraturas.
• Diagnóstico clínico (radiografia não deve postergar o
tratamento):
o Dor torácica, dispneia, desconforto respiratório,
taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia contralateral,
ausência unilateral de MV, elevação do hemitórax sem
movimento respiratório, distensão venosa e cianose
tardia.
o Timpanismo.
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

•Descompressão imediata→inserção de agulha de grosso calibre

no 2º EI, na linha medioclavicular do hemitórax afetado.
o Reavaliações→risco de pneumotórax subsequente à
inserção da agulha.
o Espessura da parede torácica influencia na
descompressão.
• Dreno torácico no 5º EI, imediatamente anterior à linha axilar
média (tratamento definitivo).
▪ Pneumotórax aberto:
• Resultado de grandes ferimentos da parede torácica que
permanecem abertos→equilíbrio entre pressão intratorácica e
atmosférica.
• Se a lesão for de aproximadamente dois terços do diâmetro da
traqueia o ar passa pela lesão nos esforços ventilatórios→hipoxia
e hipercapnia.
• Tratamento inicial→fechamento da lesão com curativo estéril
que tem 3 lados fixados. Na inspiração, o curativo oclui o
ferimento, impedindo a entrada de ar e na expiração, o lado não
fixado permite a liberação de ar de dentro da cavidade pleural.
• Fechamento definitivo→cirurgia.
▪ Tórax instável e contusão pulmonar:
• Tórax instável (retalho costal móvel)→segmento da parede
torácica não tem mais continuidade óssea com a caixa
torácica→múltiplas fraturas de arcos costais.
• Instabilidade nos movimentos respiratórios.
• Lesão no parênquima pulmonar extensa→hipóxia grave.
• Hipóxia→dor associada à restrição dos movimentos respiratórios
e a lesão do parênquima.
• Movimento torácico é assimétrico e descoordenado.
• Palpação anormal com crepitações (fraturas de arcos costais ou
cartilagens) auxiliam no diagnóstico.
• Radiografia.
• Correção da hipoventilação, administração de O2 umidificado e
reposição volêmica→medidas iniciais.
• Ausência de hipovolemia→administração de cristaloides deve
ser controlada para evitar hiper-hidratação.
• Analgesia→narcóticos endovenosos ou anestésicos locais.
▪ Hemotórax maciço:
• Acúmulo de sangue e líquidos num hemitórax, prejudicando a
respiração pela compressão do pulmão e pela limitação da
ventilação normal.
• Hipotensão e choque.
o Circulação:
▪ Analisar pulso→qualidade, frequência e regularidade.
▪ PA, coloração e temperatura da pele, veias do pescoço.
▪ Monitor cardíaco e oxímetro de pulso.
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

▪ Atenção com arritmias→contusão miocárdica, hipóxia e/ou acidose.

▪ Hemotórax maciço:
• Acúmulo rápido de 1500mL de sangue ou ≥1/3 do volume
sanguíneo na cavidade torácica.
• Ferimentos penetrantes que atingem vasos sistêmicos ou hilares.
• Veias do pescoço podem estar colabadas (hipovolemia grave) ou
distendidas (pneumotórax hipertensivo concomitante).
• Choque + ausência de MV e/ou macicez à percussão.
• Reposição do volume sanguíneo e descompressão.
• Cateter calibroso→infusão de cristaloides e sangue tipo
específico.
• Autotransfusão.
• Toracotomia→de acordo com a perda sanguínea, estado do
paciente, localização dos ferimentos.
▪ Tamponamento cardíaco:
• Ferimentos penetrantes.
• O saco pericárdico é fibroso inelástico→pouco sangue já causa
restrição na atividade cardíaca.
• Tríade de Beck→ elevação da pressão venosa, diminuição da PA
e abafamento das bulhas.
• Sinal de Kussmaul reflete comportamento paradoxal da pressão
venosa associado ao tamponamento.
• AESP.
• Pneumotórax hipertensivo (à esquerda) pode mimetizar.
• Cateter venoso central pode auxiliar o diagnóstico.
• Ecocardiograma, FAST e janela pericárdica.
• Intervenção cirúrgica ou pericardiocentese.
• Reposição de fluidos.
• Toracotomia de reanimação:
o Pacientes em parada ou AESP não se beneficiam da massagem
cardíaca→toracotomia.
o Restauração do volume intravascular deve ser mantido, intubação e VM.
o Trauma fechado sem atividade elétrica→não são candidatos à toracotomia de
reanimação.
o Avaliar pupilas reativas, movimentos espontâneos ou atividade
eletrocardiográfica organizada.
o Manobras terapêuticas: evacuação do sangue pericárdico, controle direto da
hemorragia, massagem cardíaca aberta e clampeamento da aorta descendente.
• Avaliação secundária: lesões potencialmente letais:
o Exame físico detalhado, RX tórax AP, gasometria arterial, monitoração da
oximetria de pulso e ECG.
o RX→expansão, derrame pleural, alargamento do mediastino, desvio da linha
média ou perda de detalhe anatômico.
o Pneumotórax simples:
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

▪ Ar no espaço entre as pleuras, permitindo colabamento pulmonar pelo

rompimento da força de adesão entre as pleuras, alterando
ventilação/perfusão (sangue que perfunde não é oxigenado).
▪ MV abolido e hipertimpanismo.
▪ Dreno no 5º EI anteriormente à linha axilar média.
▪ Drenagem.
▪ Pneumotórax traumático ou risco de desenvolver pneumotórax
hipertensivo→anestesia geral ou ventilação com pressão positiva até
drenagem.
o Hemotórax:
▪ Causa mais comum é a laceração pulmonar ou ruptura de um vaso
intercostal ou artéria mamária interna.
▪ Drenagem remove o sangue, diminui o risco de coágulos e método de
monitoração do sangramento.
▪ Exploração cirúrgica→drenagem inicial de1500mL, >200mL/h por 2-4h
ou quando é necessário transfusão contínua de sangue.
o Contusão pulmonar:
▪ Mais comum em adultos com fraturas de arcos costais.
▪ Insuficiência respiratória progressiva.
▪ Hipóxia significativa, DPOC e insuficiência renal→intubação e VM.
▪ Oximetria de pulso, gasometria arterial, ECG e ventilação.
o Lesão da árvore traqueobrônquica:
▪ Potencialmente fatal.
▪ Avaliação cirúrgica.
▪ Hemoptise, enfisema subcutâneo ou pneumotórax.
▪ Expansão incompleta após drenagem.
▪ Broncoscopia!
▪ Cateter temporário, intubação seletiva do brônquio-fonte do pulmão
oposto.
▪ Doentes mais estáveis→tratamento cirúrgico após a resolução do
processo inflamatório agudo e edema local.
o Contusão cardíaca:
▪ Contusão do músculo cardíaco, ruptura das câmaras cardíacas, dissecção
e/ou trombose das artérias coronárias ou laceração vascular.
▪ FAST e inspeção direta do miocárdio.
▪ Desconforto torácico.
▪ Sequelas→hipotensão, arritmias e/ou anormalidades da motilidade da
parede miocárdica na ecocardiografia 2D.
▪ ECG→extrassístoles ventriculares múltiplas, taquicardia sinusal,
fibrilação atrial, bloqueio de ramo e alterações no segmento ST.
o Ruptura traumática de aorta:
▪ Causa mais comum de morte súbita após colisões de veículos ou quedas
de grande altura.
▪ Pacientes tratáveis costumam ter ruptura incompleta perto do ligamento
arterioso da aorta.
▪ Manutenção da integridade da camada adventícia ou hematoma
mediastinal previnem exsanguinação e morte imediata.
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

▪ Hipotensão costuma ser por sangramento em outro local que não a aorta.
▪ RX: alargamento do mediastino, obliteração do cajado aórtico, desvio da
traqueia para a direita, rebaixamento do brônquio-fonte principal
esquerdo, elevação do brônquio-fonte direito, obliteração do espaço
entre a artéria pulmonar e a aorta (apagamento da janela da artéria
pulmonar), desvio do esôfago (sonda nasogástrica) para a direita,
alargamento da faixa paratraqueal, alargamento das interfaces
paraespinhais, presença de derrame extrapleural apical, hemotórax à
esquerda, fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escápula.
▪ TC helicoidal, aortografia, ecocardiografia transesofágica.
▪ Tratamento cirúrgico→sutura primária da aorta com enxerto e
endovascular.
o Ruptura traumática de diafragma:
▪ Mais comum no lado esquerdo.
▪ Trauma contuso→rupturas radiais grandes que levam à herniação.
▪ Trauma penetrante→pequenas perfurações que, com o tempo, podem
levar a hérnias diafragmáticas.
▪ Elevação diafragmática (principalmente lado direito) e sondagem
gástrica (lado esquerdo).
▪ Estudo radiográfico ou TC→inconclusivo→estudo contrastado do TGI.
▪ Procedimentos endoscópicos minimamente invasivos podem ser úteis.
▪ Tratamento com sutura primária.
o Ruptura esofágica por trauma fechado:
▪ Mais comum por lesões penetrantes.
▪ Expulsão forçada do conteúdo gástrico para o esôfago, decorrente de um
golpe forte no abdome superior→lacerações lineares no esôfago inferior.
▪ Mediastinite e ruptura para o espaço pleural→empiema.
▪ Considerar: todo doente que apresenta pneumotórax ou hemotórax à
esquerda sem fraturas de arcos costais, foi vítima de golpe em região
esternal inferior ou no epigástrio, apresenta dor ou quadro de choque fora
de proporção com a lesão aparente e elimina material suspeito através do
dreno de tórax quando o sangue começa a clarear.
▪ Ar no mediastino.
▪ Estudos contratados e/ou esofagoscopia.
▪ Drenagem do espaço pleural e do mediastino com sutura primária de
lesão por toracotomia.
• Outras manifestações:
o Enfisema subcutâneo:
▪ Pode resultar de uma lesão da VA, lesão pulmonar ou de explosão.
▪ Não necessita de intervenção.
▪ Se for usar VM com pressão positiva→considerar drenagem torácica do
lado do enfisema→pneumotórax hipertensivo.
o Esmagamento torácico:
▪ Pletora em tronco, face e membros superiores e petéquias (compressão
VCS).
▪ Edema maciço e até edema cerebral.
▪ Tratar lesões subjacentes.
 RESUMO ATLS 9ª ED. – BRUNA PRADO

o Fraturas de arcos costais, esterno e escápula:

▪ Dor à movimentação restringe a respiração.
▪ Aumento da incidência de atelectasias e pneumonia na presença de
doença pulmonar preexistente.
▪ As fraturas do esterno e das escápulas resultam, geralmente, de impacto
direto. As fraturas de esterno podem ser acompanhadas de contusão
pulmonar. Da mesma forma, a possibilidade de lesão cardíaca contusa
deve ser lembrada sempre que existir lesão de esterno.
▪ Fraturas nos arcos costais→dor localizada e à palpação e crepitação.
▪ Radiografias.