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A Terapia de Exposicao e Prevencao de Resposta Fundamentos e Tecnicas
A Terapia de Exposicao e Prevencao de Resposta Fundamentos e Tecnicas
FUNDAMENTOS E TÉCNICAS
OBJETIVOS
INTRODUÇÃO
A terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR) foi a primeira
abordagem psicológica com efetividade comprovada no tratamento dos sintomas
do TOC. Foi introduzida nos anos 60, em razão da insatisfação com os resultados
da psicanálise e da psicoterapia de orientação psicanalítica, que além de não
serem efetivos na eliminação dos sintomas OC eram tratamentos muito
demorados. Contrariando a teoria psicodinâmica que considerava a “neurose
obsessiva” o resultado de conflitos inconscientes o modelo comportamental
propunha que a ansiedade, os medos e os rituais eram resultados de
aprendizagens. Propunha ainda que as mesmas leis da aprendizagem que
explicavam as mudanças do comportamento normal poderiam explicar a aquisição
e a extinção de comportamentos considerados patológicos. Essa hipótese
começou a ser explorada de modo mais sistemático no pós-guerra e se
materializou em tentativas de criar em animais de laboratório, com base nas
teorias da aprendizagem, as chamadas “neuroses experimentais” e ao mesmo
tempo desenvolver métodos para removê-las. O objetivo era desenvolver, a partir
desses modelos, técnicas para o tratamento de problemas semelhantes em seres
humanos. Foram desenvolvidos com sucesso modelos para a aquisição de
comportamentos evitativos em relação aos locais ou situações nos quais animais
haviam, por exemplo, recebido choques elétricos, e em para elimina-los através da
exposição gradual. Esses experimentos permitiram o desenvolvimento posterior de
técnicas comportamentais como a dessensibilização sistemática, a exposição na
imaginação e, sobretudo, a exposição in vivo utilizadas com sucesso em pacientes,
inicialmente no tratamento de fobias e posteriormente no próprio TOC, no qual são
comuns comportamentos evitativos ou evitações.
O presente capítulo abordará os fundamentos da terapia de EPR. Iniciaremos
descrevendo os experimentos de laboratório e com voluntários humanos que
fundamentaram o uso da exposição e da prevenção de rituais no tratamento do
TOC. Serão descritos os primeiros relatos de casos e ensaios clínicos que
comprovaram a efetividade dessas técnicas bem como as técnicas
comportamentais que continuam até hoje sendo os recursos psicoterápicos mais
efetivos de que se dispõe para tratar os sintomas OC. Ao final, será feito um breve
resumo das pesquisas que comprovaram a efetividade da terapia de EPR e da
TCC e embasam seu uso clínico.
Wolpe (1915-1997)
Joseph Wolpe, um médico sul-africano que posteriormente imigrou para os
Estados Unidos, foi um dos representantes mais influentes do chamado
behaviorismo radical, em razão de seu empenho em utilizar na clínica os princípios
da aprendizagem. No pós-guerra, dedicou-se ao estudo das fobias inicialmente em
animais e posteriormente em humanos. Com base nos princípios da aprendizagem
e em especial no que denominou de princípio da inibição recíproca, segundo o qual
a resposta de ansiedade poderia ser inibida por outra resposta incompatível (p.ex.
a fome), submetia gatos a choques elétricos em gaiolas nos quais habitualmente
eram alimentados. Nessas circunstancias desenvolviam medos e comportamentos
evitativos (fobias) e evitavam entrar nas gaiolas, mesmo se ficassem 1 ou 2 dias
sem se alimentar. Tal comportamento inibido não corria apenas em relação à
gaiola na qual haviam recebido os choques, mas também em relação a outras
gaiolas que a ela se assemelhassem. Observou, ainda, que se alimentasse os
animais em ambientes ou gaiolas bastante diferentes daquelas onde haviam re-
cebido os choques, levavam menos tempo para vencer o medo e acabavam
entrando para apanhar a comida. De forma gradual alimentava os gatos em
gaiolas cada vez mais semelhantes à gaiola onde inicialmente haviam recebido os
choques elétricos e dessa forma conseguia remover completamente o medo e o
comportamento evitativo. A fome acaba se sobrepondo ao medo dos choques
elétricos, de acordo com sua teoria da inibição recíproca.
Com base nessas experiências Wolpe desenvolveu a técnica que chamou de
“dessensibilização sistemática” pela qual se tornou conhecido, da qual fazia parte a
exposição gradual, inicialmente na imaginação e depois ao vivo, associada com
um estímulo inibidor da ansiedade - o relaxamento muscular e a respiração
controlada, com a qual passou a tratar com sucesso pacientes que apresentavam
fobias (Wolpe, 1990, pg.43). Embora o princípio da inibição recíproca não mais se
sustente na atualidade, estavam lançadas as bases para a principal contribuição da
escola comportamental para o tratamento dos transtornos mentais – a exposição in
vivo, utilizada posteriormente com sucesso por Meyer, Marks e outros no
tratamento do TOC.
O que é a habituação
A habituação é a diminuição espontânea e progressiva das respostas a um
estímulo não nocivo (som, ruído, cheiro, dor, aflição), quando se permanece em
contato o tempo necessário, ou quando ele é repetidamente apresentado. É um
fenômeno natural e responsável pelo fato de se tolerar e até deixar de sentir
estímulos desagradáveis ou desconfortáveis como cheiros, fumaça, ruídos,
músicas, mudanças de temperatura (p. ex. quando se no mar ou na piscina,
mesmo num dia de calor). Pode ser observada em praticamente todos os animais:
invertebrados: moscas, vermes, baratas, moluscos e no homem (Squire e Kandel,
2003). Imagina-se ainda que habituação seja o mecanismo pelo qual as pessoas
perdem ao natural medos que são comuns nas mais variadas situações ao longo
da vida: quando se aprende a nadar, a pular do trampolim, a andar de bicicleta, a
subir em árvores, a dirigir um carro, ou a viajar para uma cidade desconhecida e,
sobretudo, nas mais variadas situações de estresse.
A moderna neuropsicologia associa o fenômeno da habituação com um tipo
específico de memória – a memória implícita ou de procedimentos (procedural)
responsável pela aquisição de habilidades como falar, dirigir automóveis, desenhar,
escrever, tocar um instrumento. Ela é inconsciente e é distinta da memória
declarativa, que nos permite lembrar de fatos, datas, nomes e relatá-los em
palavras. Supõe-se que essa seja a memória relacionada à aquisição
(aprendizagem) do medo, da ansiedade, do nojo e sua generalização para outras
situações e ao seu desaparecimento através do fenômeno da habituação.
A neuroquímica da habituação
A neuroquímica envolvida no fenômeno da habituação foi mais tarde estudada
por Eric Kandel junto com seu colega Larry Squire, no molusco marítimo Aplysia
Californica, em experimentos que se tornaram clássicos para o estudo da
aprendizagem e da memória de curto e longo prazo.
O Aplysia Californica tem uma reação bastante típica diante de situações de
perigo em potencial: sempre que alguma parte do seu organismo é tocada (sifão,
manto, guelras) ele se recolhe para dentro da concha para se proteger. Kandel e
Squire observaram que, tocando no sifão com um pincel, o Aplysia recolhia o
manto e as guelras. Se os toques eram repetidos algumas vezes, a reação de
defesa diminuía progressivamente até desaparecer, como se o molusco perdesse o
medo. Os autores observaram, ainda, que a habituação era de curta duração:
durava de 10 a 15 minutos após 10 toques, mas, se o molusco havia sido
submetido durante 4 dias a 10 toques de cada vez, permanecia até três semanas
sem esboçar a reação de proteção. A resposta de recolher o manto e as guelras
desaparecia (era aprendida) por mais tempo). Os pesquisadores observaram que
na memória ou aprendizagem de curta duração ocorria uma diminuição da
quantidade de neurotransmissores liberados na fenda sináptica; na habituação de
longa duração havia uma alteração mais permanente na conformação da sinapse:
os neurônios sensoriais apresentam 35% menos terminais pré-sinápticos (Squire e
Kandel, 2003; Bailey e Chen,1983).
AS TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS
Exposição
No contexto da terapia comportamental o termo “exposição” refere-se ao
enfrentamento repetido e sistemático das situações e objetos fóbicos. (Antony,
2011). No contexto da terapia de EPR para o TOC exposição refere-se ao
contato direto ou imaginário com objetos, lugares, pessoas, situações ou ainda
com como pensamentos, cenas ou palavras indesejáveis, que são
sistematicamente evitados em razão do medo, desconforto, nojo ou repugnância
que provocam.
A exposição é a técnica mais efetiva para o tratamento de pacientes que têm
obsessões e compulsões relacionados com sujeira, germes ou contaminação,
seguidas de lavagens excessivas (das mãos, do corpo, das roupas) e para dúvidas
obsessivas seguidas de verificações. Também é uma técnica útil para o tratamento
de obsessões de conteúdo sexual, violento ou blasfemo repugnantes. A exposição
suprime o reforço representado pelo relativo sucesso dos comportamentos
evitativos em reduzir a ansiedade ou o desconforto.
Exposição ao vivo
No TOC a exposição pode ser feita in vivo, quando há o contato direto com
objetos, locais ou situações externas da vida real, ou internas (com pensamentos,
imagens indesejáveis), etc.. Exemplos de exposição in vivo em casos de obsessão
por sujeira ou contaminação: tocar em objetos manipulados por outras pessoas
como maçanetas, corrimãos, interruptores de luz, dinheiro; usar banheiros públicos;
tocar em bolsas, chaves, carteiras, celulares de outras pessoas. Exposição a
pensamentos indesejáveis e a medos supersticiosos: cumprimentar certas
pessoas, pronunciar determinada palavra (demônio, câncer), usar roupas com
cores que podem “dar azar” como o preto, o vermelho, ou que tocaram em certa
pessoa, ou fazer certas coisas um número que seja considerado de azar.
Exposição na imaginação
A exposição pode ainda ser na imaginação através da evocação intencional de
pensamentos, impulsos, palavras, números, lembranças, cenas ou imagens, ou
outros estímulos cognitivos, considerados estímulos aversivos por serem
provocadores de ansiedade e, por esse motivo, mantidos afastados da mente.
Essa alternativa é utilizada quando não é possível a exposição direta como por
exemplo no tratamento de obsessões de conteúdo repugnante (agressivo, sexual
ou blasfemo). Nessas situações solicita-se ao paciente que imagine da forma mais
vívida possível e com o máximo de detalhes, uma determinada cena que lhe é
repugnante ou escreva uma pequena história onde “comete” o pensamento
impróprio (por exemplo: esfaquear o namorado, abusar sexualmente da filhinha) e
leia depois repetidamente, ou ainda faça uma gravação e ouça repetidamente.
As histórias devem ser curtas – 3 a 5 minutos de leitura. O paciente é estimulado a
criar um cenário, como se estivessem escrevendo para um teatro, para um filme
no qual ele é o personagem principal de uma pequena tragédia. A leitura deverá
provocar ansiedade ou desconforto para ser efetiva. Ver um exemplo de história
“horrível” no capítulo 12.
A exposição pode ser ainda a fotos, por exemplo de corpos estraçalhados,
animais atropelados, cães (medo de adquirir raiva), ratos (medo de leptospirose),
filmes contendo cenas violentas, cenas ou imagens homossexuais (pacientes que
tem obsessões de dúvida sobre orientação sexual), etc. O paciente pode ser
convidado a tocar nas fotos. Se forem palavras que não podem ser pronunciadas
(nome de certa pessoa, câncer, AIDS) o paciente poderá escrever tais palavras de
forma repetida numa folha de papel, várias vezes ao dia, até ocorrer a habituação.
Embora não seja essencial, a exposição normalmente é gradual facilitando a
adesão e a correção de crenças relacionadas a auto-eficácia. Inicia-se pelos
exercícios considerados mais fáceis ou que provocam menos aflição, para depois
enfrentar aqueles considerados mais difíceis. Em algumas situações
eventualmente é impossível fazer uma exposição gradual. Nesses casos pode-se
de início realizar a exposição ao estímulo mais ansiogênico e se chama de
inundação (flooding). Por exemplo: ”espalhar” a contaminação para toda a casa, ir
a um velório. Deve ser feita com a concordância do paciente.
Foa e Kozak (1986) destacam 3 indicadores de mudança (processamento
emocional) durante a exposição: 1) o medo subjetivo deve ser ativado e deve
ocorrer uma ativação fisiológica; 2) as respostas de medo devem diminuir
gradualmente dentro da sessão (habituação dentro da sessão); 3) e diminuir
gradualmente ao longo das sessões (habituação entre as sessões).
A exposição funciona melhor quando é previsível (o paciente sabe quando ela vai
ocorrer, e o que vai acontecer), planejada, levada adiante sob o seu controle ou
seja, o próprio paciente controla a intensidade e a duração do exercício.
Exposições prolongadas são mais efetivas do que exposições rápidas. O ideal é
que perdure até a aflição ou o desconforto desaparecer por completo o que às
vezes ocorre em minutos ou pode demorar até várias horas. Quanto mais rápida e
precoce a habituação no curto prazo, maior a chance de habituar no longo prazo.
Altos níveis de ansiedade impedem a habituação interferem no registro e
integração de novas informações que possam desconfirmar os medos (Foa, 1986;
Antony, 2011). Quando a ansiedade é muito intensa a habituação levará mais
tempo e serão necessárias mais sessões. É possível que a ansiedade não diminua
numa sessão em particular e mesmo assim ocorrer progresso entre as sessões. É
importante ainda que a exposição seja realizada o mais frequentemente possível,
principalmente no início do tratamento, e que o intervalo entre as exposições seja o
menor possível.
Embora os resultados de pesquisa sejam inconsistentes, acredita-se que a
adoção de comportamentos de segurança como a distração, uso de ansiolíticos ou
neutralizações comprometam os efeitos da exposição (Antony, 2007). Por esse
motivo recomenda-se que o paciente mantenha o foco de sua atenção no objeto
ou na situação fóbica para que a redução do medo seja mais efetiva. A distração
impediria a incorporação de informação corretiva relevante para a formação de
novas memórias e consequentemente para o processamento emocional do medo
(Foa, 1986). Focar a atenção favorece a habituação entre as sessões, mas não na
sessão.
Segundo alguns autores (Abramowitz e Nelson, 2007; Rowa, 2007) responder
perguntas durante a exposição ou oferecer informações tranquilizando quanto a
riscos, impediriam a exposição em sua plenitude. A exposição, no caso, é à
incerteza. O terapeuta deve esclarecer ao paciente a importância de conviver com
a incerteza e de permanecer com as dúvidas, tema do capítulo 11 e as razões
pelas quais ele e os familiares evitarão responder perguntas repetidas.
Prevenção de resposta
Lembretes
Lembretes eventualmente escritos em cartões auxiliam o paciente a relembrar
aspectos psicoeducativos importantes relacionados ao transtorno e às regras da
terapia de EPR. Servem ainda para corrigir pensamentos automáticos
catastróficos e auxiliam a controlar medos e comportamentos de esquiva.
Exemplos de lembretes:
1. Enfrente as coisas de que você tem medo tão frequentemente quanto possível.
2. Se você perceber que está evitando algum objeto ou situação, enfrente-o.
3. Se você sentir necessidade de fazer algum ritual para sentir-se melhor, faça
esforço para não realizá-lo.
4. Repita os passos 1, 2 e 3 o maior número de vezes e pelo maior tempo possível
(Lee Baer, 2000).
Aprendizagem Social
Auto-eficácia
De acordo com a teoria da auto-eficácia o comportamento de um indivíduo é
guiado pelo grau de confiança (crença) que ele tem em sua competência para
lidar com as diferentes situações ou pelo quanto ele acredita que uma
determinada ação produza um determinado resultado. Nenhum comportamento é
iniciado em direção a um objetivo se a pessoa não acredita que tenha
probabilidades, por menores que sejam, de atingir seus objetivos, ou de lidar com
os diferentes problemas que terá que enfrentar e, no caso do TOC, em lidar com
as diferentes ameaças, mesmo que imaginárias, envolvidas no enfrentamento de
situações evitadas, por exemplo.
Ainda de acordo com Bandura as experiências diretas (reais) são os mais fortes
influenciadores e da auto-eficácia juntamente com a modelagem, a persuasão
social. O desempenho na prática é o mais poderoso modificador da auto-eficácia.
A terapia de EPR estimula os pacientes a enfrentar e dominar seus medos abrindo
mão das evitações e de outros comportamentos de segurança, através do
experimentos comportamentais em especial. A importância desse senso de
domínio (auto-eficácia) é um efeito da terapia muitas vezes negligenciado. O
sucesso em vencer as primeiras etapas num programa de exposição gradual
aumentaria as expectativas de auto-eficácia.
RESUMO E DESTAQUES
• Como esse efeito se mantém no longo prazo, acredita-se que além da diminuição
da resposta sensorial e autonômica observada no momento do exercício, típica da
habituação, ocorram alterações mais permanentes nas estruturas de memória
associadas aos estímulos ativadores das obsessões, ao seu significado e à forma
de reagir emocionalmente a eles, num fenômeno denominado de processamento
emocional.
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Figura 1. Figura 1 Desconforto subjetivo após a
realização de sessões sucessivas de
exposição (Adaptada de Likierman, H.
and Rackman, SJ., 1980.)47