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PROTOCOLOS PARA
ATENDIMENTO
OPTOMÉTRICO
A&W
Este trabalho, nasceu da necessidade de oferecer aos nossos alunos, uma padronização
no atendimento optométrico, devido à escassez de livros em nosso País que abordem
os temas aqui apresentados como gostaríamos. A pesquisa foi baseada no estudo de
diversos autores. Extraímos o que consideramos o melhor e mais conciso, o que torna
este trabalho um compêndio de grande valor para os iniciantes no estudo da optometria.
Avaliações, procedimentos e testes estão reunidos de uma forma didática e de simples
entendimento.
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Sumário
OPTOMETRIA
1. Olho Emétrope .............................................................................................................................................. 6
1.1 Distância Focal ......................................................................................................................................... 6
1.2 Acomodação ............................................................................................................................................ 7
1.3 Ponto Remoto ......................................................................................................................................... 9
1.4 Ponto Próximo ......................................................................................................................................... 9
1.5 Ponto Próximo de Acomodação .............................................................................................................. 9
1.6 Amplitude de Acomodação ..................................................................................................................... 9
2. Olho Amétrope ........................................................................................................................................... 10
2.1 Ametropia Esférica ................................................................................................................................ 10
2.2 Ametropia Cilíndrica ............................................................................................................................... 10
3. Miopia ......................................................................................................................................................... 10
3.1 Ponto Remoto do Míope ....................................................................................................................... 10
3.2 Classificação da Miopia .......................................................................................................................... 11
3.3 Classificação da Miopia de Acordo com a Dioptria ................................................................................ 11
3.4 Sinais e Sintoma ..................................................................................................................................... 11
3.5 Tipos de Correção da Miopia ................................................................................................................. 11
3.6 Modelo de Prescrição para Visão de Longe ........................................................................................... 12
4. Hipermetropia ............................................................................................................................................ 12
4.1 Ponto Remoto do Hipermétrope .......................................................................................................... 12
4.2 Classificação da Hipermetropia .............................................................................................................. 13
4.3 Acomodação do Hipermétrope ............................................................................................................. 13
4.4 Hipermetropia Baseada na Acomodação .............................................................................................. 13
4.5 Exemplo de Caso .................................................................................................................................... 14
4.6 Classificação da Hipermetropia de Acordo com a Dioptria .................................................................. 14
4.7 Sinais e Sintomas ................................................................................................................................... 14
4.8 Tipos de Correção de Hipermetropia .................................................................................................... 14
4.9 Modelo de Prescrição para Visão de Longe ........................................................................................... 14
5. Astigmatismo .............................................................................................................................................. 14
5.1 Causas do Astigmatismo ........................................................................................................................ 15
5.2 Classificação do Astigmatismo I ............................................................................................................ 15
5.3 Classificação do Astigmatismo II ............................................................................................................ 15
5.4 Astigmatismo Induzido ........................................................................................................................... 16
5.5 Transposição .......................................................................................................................................... 16
5.6 O Astigmatismo Segundo sua Focalização ............................................................................................ 16
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5.7 Classificação Conforme a Formação da Imagem .................................................................................. 16
5.8 Classificação Segundo a Posição do Eixo ............................................................................................... 17
5.9 Sintomas do Astigmatismo .................................................................................................................... 18
5.10 Correção do Astigmatismo .................................................................................................................. 18
5.11 Modelo de Prescrição para Visão de Longe ........................................................................................ 18
6. Presbiopia ................................................................................................................................................... 18
6.1 Amplitude de Acomodação ................................................................................................................... 18
6.1.1 Técnica de Sheard ...................................................................................................................... 19
6.1.2 Técnica de Donders .................................................................................................................... 19
6.2 Presbiopia e a acomodação ................................................................................................................... 20
6.3 Classificação da Presbiopia .................................................................................................................... 20
6.4 Sinais e Sintomas ................................................................................................................................... 20
6.5 Adição .................................................................................................................................................... 20
6.6 Correção da Presbiopia ......................................................................................................................... 21
6.7 Modelo de Prescrição para Perto .......................................................................................................... 21
6.8 Modelo de Prescrição para Longe + Adição .......................................................................................... 21
7. Terminologia e Abreviaturas Mais Utilizadas em Optometria ................................................................. 22
7.1 Abreviaturas .......................................................................................................................................... 22
7.2 Termos ................................................................................................................................................... 23
8. A Visão ........................................................................................................................................................ 26
8.1 Binocularidade ou Visão Binocular ........................................................................................................ 26
8.2 Diplopia ou Visão Dupla ......................................................................................................................... 27
9. Anisometropia ............................................................................................................................................ 27
9.1 Classificação da Anisometropia ............................................................................................................. 27
9.2 Sintomas ................................................................................................................................................ 28
9.3 Correção da Anisometropia ................................................................................................................... 28
10. Ambliopia .................................................................................................................................................. 29
10.1 Descrição e Classificação da Ambliopia ............................................................................................... 29
10.2 Causa da Ambliopia Funcional ............................................................................................................ 29
10.3 Causa Psicogênicas .............................................................................................................................. 30
10.4 Causas Estruturais/Patológicas ........................................................................................................... 30
10.5 Sinais Comuns, Sintomas e Complicações ........................................................................................... 30
10.6 Detecção e Prevenção Antecipada ...................................................................................................... 30
10.7 Tratamento .......................................................................................................................................... 30
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11. História Clínica Optométrica .................................................................................................................... 31
11.1 Ficha Clínica ......................................................................................................................................... 31
11.2 Identificação do Paciente .................................................................................................................... 31
12. Anamnese ................................................................................................................................................. 31
12.1 Motivo Principal da Consulta .............................................................................................................. 32
12.2 Sinais e Sintomas ................................................................................................................................. 32
12.3 Antecedentes Pessoais: Saúde Geral e Ocular .................................................................................... 32
12.4 Antecedentes Familiares ..................................................................................................................... 33
13. Dominância Ocular ................................................................................................................................... 33
13.1 Técnica .................................................................................................................................................. 33
14. Exame do Segmento Anterior .................................................................................................................. 34
14.1 Técnica ................................................................................................................................................. 34
14.2 Aspectos a Serem Observados ............................................................................................................ 34
EXAME CLÍNICO
15. Acuidade Visual ........................................................................................................................................ 35
16. Tabela de Snellen ..................................................................................................................................... 35
17. Medida da Acuidade Visual ..................................................................................................................... 36
17.1 Princípios ............................................................................................................................................. 36
17.2 Classificação da A.V. ............................................................................................................................ 36
18. Optotipos .................................................................................................................................................. 37
18.1 Tipos de Optotipos .............................................................................................................................. 37
18.1.1 Optotipos de Snellen ................................................................................................................ 37
18.1.2 Optotipos E Direcional ............................................................................................................. 38
18.1.3 Optotipos Anéis de Landolt ...................................................................................................... 38
18.1.4 Optotipos Bicromáticos ............................................................................................................ 38
18.1.5 Optotipos de Allen ................................................................................................................... 39
18.1.6 Optotipos de Jaeger ................................................................................................................. 39
18.1.1 Tabela de Rosenbaum ETDRS ................................................................................................... 39
19. Como Medir a Acuidade Visual ................................................................................................................ 40
19.1 Visão de Longe ..................................................................................................................................... 40
19.1.11 Como Anotar No Histórico Clínico ......................................................................................... 42
19.2 Visão de Perto ..................................................................................................................................... 43
19.2.2 Como Anotar No Histórico Clínico ........................................................................................... 44
19.3 Acuidade Visual em Crianças ............................................................................................................... 44
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TESTES VISUAIS
20. Avaliação dos Reflexos Pupilares ............................................................................................................ 46
20.1 Fotomotor ........................................................................................................................................... 47
20.2 Consensual ........................................................................................................................................... 47
20.3 Acomodativo ....................................................................................................................................... 48
21. Ângulo de Kappa ...................................................................................................................................... 48
22. Teste de Hirschberg .................................................................................................................................. 49
23. PPC – Ponto Próximo de Convergência ................................................................................................... 51
24. PPA – Ponto Próximo de Acomodação .................................................................................................... 52
25. Ducções ..................................................................................................................................................... 53
26. Versões ..................................................................................................................................................... 54
27. Cover Test ................................................................................................................................................. 56
TÉCNICAS REFRATIVAS
28. Refração .................................................................................................................................................... 58
29. Principais Instrumentos de Trabalho ....................................................................................................... 58
30. Retinoscopia ............................................................................................................................................. 60
30.1 O Reflexo Luminoso Pupilar e as Sombras .......................................................................................... 61
30.2 Faixa de Luz do Retino na Vertical ...................................................................................................... 61
30.3 Faixa de Luz do Retino na Horizontal .................................................................................................. 61
30.4 Faixa de Luz do Retino Oblíqua ........................................................................................................... 61
30.5 Posição das Faixas ............................................................................................................................... 62
30.6 Ametropias Esféricas ........................................................................................................................... 62
30.7 Ametropias Cilíndricas ......................................................................................................................... 62
30.8 Neutralizando as Sombras ................................................................................................................... 62
30.9 Características das Sombras ................................................................................................................ 63
31. Retinoscopia Estática ............................................................................................................................... 64
31.1 Distância de Trabalho e Lente de Trabalho ......................................................................................... 64
31.2 Método de Neutralização por Esferas ................................................................................................. 64
31.3 Técnica ................................................................................................................................................. 64
31.4 Resultados ........................................................................................................................................... 67
31.5 Retinoscopia sem a Lente de Trabalho ............................................................................................... 68
31.6 AV Pós Retinoscopia ............................................................................................................................ 69
32. Retinoscopia Dinâmica ............................................................................................................................. 69
32.1 Técnica .................................................................................................................................................. 69
32.2 Resultados ........................................................................................................................................... 70
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32.3 AV Pós Retinoscopia ............................................................................................................................ 72
32.5 Observações Finais .............................................................................................................................. 72
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Optometria: Medida da Visão
OPTOMETRIA é a ciência que estuda o sistema visual, habilitando profissionais independentes na área da saúde, não médicos,
que atuam na prevenção de problemas oculares e sistêmicos; sendo ainda um especialista na determinação de defeitos refrativos e
disfunções visuais, especificando as ações e medidas corretoras adequadas sem a utilização de drogas ou intervenções cirúrgicas.
(Fonte: WCO - World Council Optometry).
1. OLHO EMÉTROPE
Olho que não precisa de correção.
Classificamos um indivíduo como emétrope quando os raios de luz paralelos vindos do infinito óptico (∞
=6,10 mts) incidem no olho, atravessando os meios refringentes, sendo o ponto focal formado exatamente
sobre a retina, mais precisamente na fóvea, isso faz com que a imagem de um objeto distante se forme de
maneira muito nítida na retina.
O paciente emétrope possui as estruturas do globo ocular em equilíbrio em relação ao seu EAP (eixo
anteroposterior), isso significa que a potência óptica (poder refrativo) do olho é compatível com seu
tamanho.
1.2 ACOMODAÇÃO
A acomodação do cristalino está associada ao poder de relaxamento ou contração dos músculos ciliares do
globo ocular, de acordo com a distância. Processo esse que garante que a imagem seja fixada na retina
permitindo uma visualização nítida do objeto/imagem. Quando o músculo ciliar relaxa, a lente do globo
ocular fica com menor curvatura e mais esticada, o que permite a focalização de objetos distantes. Quando
o músculo ciliar contrai, a lente do globo ocular aumenta sua curvatura, garantindo a visualização de objetos
próximos. Podemos considerar que a acomodação é um mecanismo fisiológico que o olho possui, através
do cristalino, de focalizar com nitidez os objetos localizados em diferentes distâncias, sendo necessária a
variação do poder dióptrico. Essa distância está compreendida entre o ponto próximo (em média 25 cm) e
o ponto remoto (infinito visual).
Segundo Hermann Von Helmholtz (1821-1894), formado em física, tornou-se professor de fisiologia e física,
dedicando toda sua vida ao estudo da fisiologia óptica. O ato de acomodação resulta de uma contração do
músculo ciliar que reduz o diâmetro do corpo ciliar e relaxa a tensão zonular. Isto permite que cristalinos
jovens retomem suas formas originais de curvaturas acentuadas e poder óptico elevado para focalizar
objetos próximos sobre a retina. Quando a acomodação cessa, o músculo ciliar relaxa e retorna a sua
configuração desacomodada, a tensão zonular é novamente aumentada e o cristalino é tracionado no
equador aumentando assim sua distância focal.
Fonte: Duke-Elder S. Adjustments to the optical system: accommodation. In: Duke-Elder S, eds. System of Ophthalmology: Ophthalmic Optics and Refraction, St. Louis:
C.V. Mosby, 1970; Vol. V, Chap. IV.
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PROCESSO DE ACOMODAÇÃO
O músculo ciliar se contrai;
As zônulas se relaxam;
O esfíncter da íris se contrai;
O cristalino aumenta seu índice de refração e seu poder dióptrico.
TRÍADE DE ACOMODAÇÃO
Ao ato da acomodação são verificadas três respostas fisiológicas:
a) A pupila se contrai;
b) Os olhos convergem;
c) Ocorre a resposta acomodativa.
Em conjunto as três respostas são denominadas de "tríade da acomodação” ou "reflexo de perto”. Muitos
são os sintomas e sinais observados quando a acomodação de uma pessoa não está adequada. Tanto quando
é excessiva ou simplesmente porque não consegue manter o foco em condições favoráveis por muito tempo.
b) Acomodação: é ver nitidamente a qualquer distância. A acomodação proximal é provocada pela sensação
de proximidade de um objeto.
c) Miose: contração da pupila que elimina as aberrações esféricas para haver mais profundidade de foco.
Sempre que o olho vê um objeto perto ocorre uma diminuição do diâmetro pupilar, essa contração é mais
lenta que a produzida por luz.
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Quando o processo de acomodação do cristalino é prejudicado, há alterações que implicam em alterações
na visão, causando como, por exemplo, a presbiopia ou espasmo de acomodação.
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2. OLHO AMÉTROPE
O olho amétrope apresenta alguma deficiência de refração caracterizada pela não formação da imagem
sobre a retina, tendo os raios vindos do infinito, atravessando os meios transparentes e formando seu foco
antes ou depois da retina.
3. MIOPIA
A miopia é considerada uma ametropia esférica.
Na miopia, os raios luminosos provenientes do infinito óptico ao penetrarem no olho são focalizados antes
da retina, ou seja, o foco não é formado diretamente sobre a retina e sim antes dela, dificultando a visão do
paciente.
Devemos considerar que a miopia é uma ametropia que causa dificuldades para se enxergar ao longe,
enquanto sua visão de perto é boa, mas dependendo do alto valor dióptrico o paciente apresentará
dificuldades para enxergar de perto também.
O olho de uma pessoa míope tem o comprimento maior que o normal ou o poder refrativo do cristalino
encontra-se aumentado. Possui efeito similar ao de uma lente positiva (possui excesso de convergência –
“olho maior”), por isso dizemos que a miopia é um defeito positivo que se corrige com lentes denominadas
negativas ou divergentes.
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Exemplo = PR em 20 cm.
D = . 1 . = . 1 .= -5,00 D
PR 0,20 mt
MIOPIA AXIAL: causada pelo alongamento do globo ocular, com diâmetro anteroposterior maior que o
normal.
MIOPIA PATOLÓGICA: miopia degenerativa que provoca alterações na retina e está associada com um
alongamento anormal do olho, resultando em transformações no fundo de olho.
MIOPIA CONGÊNITA: alto grau de miopia ao nascimento, pode estar associada a outra patologia como
Toxoplasmose, Sífilis, Síndrome de Down.
PSEUDOMIOPIA: situação patológica que simula a miopia e que se desenvolve pelo excesso de acomodação,
provocada muitas vezes pela grande demanda da visão de perto.
NOTURNA: Devido à falta de iluminação, o olho apresenta dificuldades em ver os detalhes e a pupila dilata
para captar mais luz. Dilatação = midríase.
CERATOCONE: o ceratocone é uma doença que afeta o formato e a espessura da córnea, provocando a
percepção de imagens distorcidas. A evolução do ceratocone é quase sempre progressiva com o aumento
do astigmatismo, miopia e acentuada baixa de visão.
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3.6 MODELO DE PRESCRIÇÃO PARA VISÃO DE LONGE
MIOPIA
4. HIPERMETROPIA
Ametropia esférica aonde os raios paralelos vindos do infinito óptico, que ao refratarem no olho, formam
seu foco após a retina, estando à acomodação em repouso. Com isto, o indivíduo tem dificuldade de
enxergar objetos que estão longe. Objetos quando são aproximados fazem com que o foco se distancie mais
da retina, atrapalhando principalmente o hábito da leitura.
Pacientes jovens de baixa hipermetropia costumam compensar a necessidade de correção através da
acomodação do cristalino, sem que isso gere sintomas, ou seja, em alguns caso o paciente terá uma boa
visão para longe devido a acomodação.
A pessoa que tem Hipermetropia tem o comprimento do olho menor que o normal, com isso o EAP (eixo
anteroposterior) do hipermétrope é muito pequeno em comparação ao poder refrativo do olho do paciente.
Podemos definir como um defeito negativo que corrigimos com lentes denominadas positivas ou
convergentes.
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Exemplo = PP em 40 cm.
1 . = . . 1 . . -.. 1 . .. . 1 . . - . 1 .
f PPn PPh 25 cm 40 cm
0,015f = .1
f = .1/0,015
f = 66, 7 cm
D.=. 1 . . 1 . = +1,50 D
f 0,667 mt
HIPERMETROPIA LATENTE: Não aparente, oculta. Corrigida espontaneamente devido à sua grande
amplitude de acomodação. Assintomática.
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4.5 EXEMPLO DE CASO
HIPERMETROPIA TOTAL: Rx: +2,00DE (obtida através da refração)
HIPERMETROPIA MANIFESTA: Pelo processo de miopização, paciente aceita uma correção de Rx: +1,50DE.
HIPERMETROPIA LATENTE: É a diferença entre a hipermetropia TOTAL e a MANIFESTA.
Isto é: (+2,00) - (+1.50) = +0,50DE.
5. ASTIGMATISMO
É uma ametropia ocular onde o foco é formado em dois pontos diferentes no olho do indivíduo, pois os raios
de luz que incidem nos olhos não são refratados igualmente em todos os meridianos, sendo assim não
chegam ao mesmo ponto na retina. A diferença de curvatura nos meridianos principais da córnea ou
cristalino irão resultar em diferentes profundidades de foco que irão distorcer a visão tanto de longe quanto
de perto, ou seja, uma imperfeição na simetria do sistema óptico ocular causando assim o astigmatismo.
Ametropia cilíndrica.
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5.1 CAUSAS DO ASTIGMATISMO
HERANÇA GENÉTICA: mal formação, geralmente o astigmatismo aparece ao nascimento e sofre poucas
alterações durante o desenvolvimento.
TRAUMAS: gerados por acidentes que deixam lesões que podem diminuir ou aumentar a curvatura em
certos meridianos gerando astigmatismos.
PÓS-CIRÚRGICO: como efeito colateral de certos tipos de cirurgias ou no manejo pós-operatório.
CERATOCONE: problema de natureza patológica dentro das distrofias corneais assumindo um aspecto de
cone que geralmente é bilateral.
ASTIGMATISMO RESIDUAL
Irá sofrer influência de todos os componentes refrativos do olho, exceto da córnea, sendo o astigmatismo
residual de cristalino o tipo mais comum devido a variação na curvatura.
Residual = DC Rx - ATC
DC Rx = Dioptria cilíndrica da receita.
ATC = Astigmatismo total de córnea.
ASTIGMATISMO TOTAL
Será a soma do astigmatismo total de córnea com o astigmatismo residual.
Será diagnosticado pelo especialista através do exame de refração (retinoscopia).
DC Rx = ATC + Res
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5.4 ASTIGMATISMO INDUZIDO
O astigmatismo induzido pode ser causado pela correção errada, óculos mal ajustados ou influência das
lentes oftálmicas.
5.5 TRANSPOSIÇÃO
A transposição é a MUDANÇA DE NÚMEROS E SINAIS, SEM ALTERAR O VALOR DIÓPTRICO DA LENTE.
Toda lente cilíndrica, combinada ou tórica, possui duas formas de serem lidas ou prescritas, sendo uma com
o cilíndrico positivo e outra com o cilíndrico negativo.
REGRAS DA TRANSPOSIÇÃO:
ASTIGMATISMO MIÓPICO COMPOSTOS: quando os dois meridianos formam dois focos diferentes antes da
retina.
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ASTIGMATISMO HIPERMETRÓPICO SIMPLES: quando o foco de um meridiano é formado sobre a retina e o
foco do outro meridiano é formado depois da retina.
ASTIGMATISMO HIPERMETRÓPICO COMPOSTO: quando os dois meridianos formam dois focos diferentes
depois da retina.
ASTIGMATISMO MISTO: quando serão formados dois focos diferentes, sendo um antes da retina e o outro
após.
CILÍNDRICO NEGATIVO
WR = A favor da regra
AR = Contra a regra
O = Oblíquo
A favor da regra: Quando a curva vertical da córnea é mais acentuada do que a horizontal. (WR).
Contra a regra: Quando a curva horizontal da córnea é mais acentuada do que a vertical. (AR).
Oblíquos: Astigmatismos que se encontram entre 30 e 60°, 120 e 150°.
Quando uma superfície refratante tem o mesmo raio de curvatura em todos os meridianos se denomina
superfície ESFÉRICA, e quando os raios de curvatura são diferentes se denominam TÓRICA.
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5.9 SINTOMAS DO ASTIGMATISMO
São geralmente subjetivos, podendo-se destacar:
Astenopia (Cansaço ocular).
Hiperemia.
Prurido (Coceira)
Dor ocular.
Salto de letras ou linhas.
Inversão de sequência numérica 321, 312.
Visão embaçada.
Visão dupla.
6. PRESBIOPIA
Conhecida popularmente como “Síndrome do braço curto” ou “Vista Cansada”, a Presbiopia ocorre quando
o cristalino não consegue focalizar objetos próximos, pela perda da capacidade acomodativa, uma condição
em que a função fisiológica do cristalino foi perdida.
É uma redução fisiológica da amplitude de acomodação devido à idade, normalmente se manifesta por
volta dos 40 anos. Conforme se avança a idade, o músculo ciliar perde a sua elasticidade e o cristalino torna-
se menos flexível, havendo assim a perda da capacidade acomodativa, prejudicando a visão de perto.
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6.2 PRESBIOPIA E A ACOMODAÇÃO
A aparição da presbiopia pode variar de acordo com os fatores externos a que é condicionado o sistema
acomodativo (cristalino e músculo ciliar) pela presença de ametropias e do tipo de trabalho visual que realiza
o indivíduo, podendo ser antecipado ou retardado, ou seja, devemos levar em consideração tipo de
ametropia, a idade do paciente, ocupação, distância que costuma trabalhar, se pratica leitura por horas
extensas.
6.5 ADIÇÃO
A correção é realizada com lentes esféricas, as quais denominamos de adição. Pacientes com presbiopia irão
necessitar de correção ocular que irá variar entre +0,75 D e +3,00 D para melhorar a sua visão de perto. A
tabela abaixo serve como orientação para a avaliação e prescrição, ela pode variar, caso o paciente tenha
alguma ametropia.
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6.6 CORREÇÃO DA PRESBIOPIA
ÓCULOS – LENTES ESFÉRICAS
As lentes simples para visão ao perto são adequadas para a correção da presbiopia em indivíduos
emétropes.
As lentes bifocais possuem duas lentes independentes para a visão de perto e de longe.
As lentes trifocais são semelhantes às lentes bifocais, mas possuem três zonas de visão (para a visão de
perto, longe e intermédia) apresentando assim uma zona para visão intermédia acima da zona de visão de
perto.
As lentes progressivas são lentes multifocais que possuem zonas de visão de perto e de longe permitindo
uma boa visualização a todas as distâncias.
As lentes ocupacionais são lentes adaptadas as necessidades especiais de visão, ligadas a determinadas
profissões.
LENTES DE CONTATO
Lentes de contato simples (para a visão de longe) implicam na associação de óculos de leitura.
Lentes de contato de monovisão: consiste na colocação de lentes de contato simples em cada olho (Longe
e perto).
Lentes de contato bifocais e multifocais: são as lentes de contato para pacientes que necessitam de uma
boa visão a várias distâncias.
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ÓCULOS PARA PERTO - 2ª CASO
7. TERMINOLOGIAS E ABREVIATURAS
MAIS UTILIZADAS EM OPTOMETRIA
7.1 ABREVIATURAS
A. A. - Amplitude de Acomodação
A° - Astigmatismo
Acc – Acomodação
Ad - Adição
A. O. - Ambos os olhos
A. V. - Acuidade Visual
Conv. – Convergência
^ - Prisma
D ou Dpt – Dioptria
DP – Distância Pupilar
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Dx – Diagnóstico
Div. – Divergência
- Combinado
Esf. ou E – Esférico
K – Keratometria - Ceratometria
O. D. – Olho Direito
O. E. – Olho Esquerdo
Px – Paciente
R. E. – Retinoscopia Estática
R. D. – Retinoscopia Dinâmica
Tx. – Tratamento
7.2 TERMOS
Acomodação – É a capacidade refrativa que o olho tem em produzir um poder aditivo para ver nítido os
objetos localizados a diferentes distâncias.
Câmara Anterior (CA) – Espaço entre a córnea e a íris, preenchido pelo humor aquoso.
Câmara Posterior (CP) – Espaço entre a parte posterior da íris e anterior do cristalino, preenchido pelo humor
aquoso.
Segmento Anterior – Esclera, córnea, íris, corpo ciliar, humor aquoso e cristalino.
Campo Visual (CV) – É o espaço que se pode perceber tendo o olhar fixo em um só ponto.
Cefaléia – Dor de cabeça. Deve-se determinar a localização, a frequência, o período, a intensidade, se está
associada à outra patologia (frontal, temporal, parietal, occipital).
Convergência (conv) – Capacidade de dirigir os eixos visuais em direção a um ponto próximo para manter a
visão simples (normal)
Diplopia – Visão dupla de um objeto. Na diplopia ou visão dupla o paciente vê duas imagens em vez de
uma, ou seja, é um sintoma em que um único objeto é “entendido” pelo cérebro como se tratasse de dois
objetos.
Divergência (div) – Capacidade de dirigir os eixos visuais em direção a um ponto mais afastado.
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Efeito estenopeico – Paciente entrecerra os olhos fazendo uma fenda para obter melhor visão.
Epífora – Lacrimejamento involuntário e contínuo, devido a obstrução das vias lacrimais, pode estar
associada a patologias, esforço visual, defeitos refrativos.
Escotoma – São áreas sem visão dentro do campo de visão que podem ser resultado de um dano na retina.
Enoftalmia – Uma retração anormal do olho em relação à órbita. A enoftalmia é o afundamento do globo
ocular para dentro da órbita, que pode ser congênito ou adquirido.
Exoftalmia – Olhos saltados. Condição médica em que o paciente apresenta uma protrusão de um ou dos
dois olhos para fora da órbita. A exoftalmia exibe uma proporção maior do que o normal da parte branca
dos olhos, fazendo os olhos parecerem "arregalados"
Fusão – junção das imagens recebidas pelos dois olhos em uma imagem
Hiperemia – Olhos vermelhos. Acúmulo excessivo de sangue em um determinado tecido, está associado a
patologias do segmento anterior, defeitos refrativos, mobilidades oculares, alergias.
Infinito Óptico (∞) – é a distância em que os raios de luz chegam paralelos ao sistema óptico. Em optometria
é considerado como 6,10 metros
Lâmpada de Fenda ou Biomicroscópio – instrumento utilizado para avaliação dos olhos e seus anexos.
Miodesopsia (moscas volantes) – são pequenos pontos escuros que parecem mover-se na frente de um ou de
ambos os olhos.
Ponto Próximo de Acomodação (PPA) – é o ponto mais próximo onde um objeto pode ser visto nítido, usando
ao máximo a acomodação
Ponto Próximo de Convergência (PPC) – é o ponto mais próximo onde um objeto pode ser visto simples usando
ao máximo a convergência
A&W 25
Pterígio – espessamento vascularizado da conjuntiva em formato triangular que se estende do ângulo interno
(nasal) em direção à córnea.
Ptose – Alteração da pálpebra superior, pode ser monocular ou binocular. O tratamento é cirúrgico quando
as pálpebras afetam a visão.
Com o olho direito fechado, olhe para o círculo (distância de +/- 40 cm).
Com o olho esquerdo fechado, olhe para a letra X (distância de +/- 40 cm).
Sinais – Manifestações que o examinador observa. Pode ser sinais oculares ou gerais.
Distiquíase – Na distiquíase temos uma segunda fileira de cílios, parcial ou completa, que emergem na
margem das pálpebras.
Visão Binocular (VB) – capacidade dos olhos em focalizar um objeto e fundir as duas imagens em uma só
8. A VISÃO
8.1 BINOCULARIDADE OU VISÃO BINOCULAR
Visão binocular ou Binocularidade consiste na coordenação e integração das informações que os olhos
recebem separadamente (profundidade, largura, altura), sendo que a fusão no cérebro dessas duas imagens
permite que se obtenha a formação de uma imagem única e tridimensional.
PERCEPÇÃO: Cada olho capta uma imagem distinta em sua fóvea ou região da retina.
FUSÃO: O cérebro unifica as imagens de cada olho sobrepondo-as e tornando uma só imagem.
ESTEREOPSIA: O cérebro depois de unificar as imagens distintas, cria a sensação de volume e profundidade.
A&W 26
8.2 DIPLOPIA OU VISÃO DUPLA
Visão dupla de um objeto. Na diplopia ou visão dupla o paciente vê duas imagens em vez de uma, ou seja, é
um sintoma em que um único objeto é “entendido” pelo cérebro como se tratasse de dois objetos.
9. ANISOMETROPIA
“Palavra que tem origem no grego significando “diferentes medidas”
Classificação clínica:
A anisometropia poder ser classificada pelo erro refrativo, magnitude da diferença refrativa, etiologia e
contribuição dos componentes oculares.
Anisometropia é o termo empregado a condição em que o erro refrativo é diferente entre os olhos. Quanto
maior a diferença existente, maior a possibilidade de causar transtornos na visão binocular.
Nas anisometropias não corrigidas, além das diferenças de tamanho das imagens também ocorrem
diferenças de nitidez na formação das mesmas, porém, quando as imagens são focadas na retina, com óculos
ou lentes de contato, a diferença de nitidez desaparece.
A diferença de tamanho ou forma das imagens projetadas na retina recebe o nome de aniseiconia.
A&W 27
SEGUNDO A ETIOLOGIA:
Congênitas: Glaucoma congênito, catarata congênita, blefaroptose, edemas dos tecidos periorbitários, após
trauma obstétrico.
Adquiridas: Traumas oculares, ou seja, lesões que deformem o bulbo ocular (extração unilateral do
cristalino, cirurgia refrativa, ceratoplastia penetrante).
9.2 SINTOMAS
Os sintomas variam de acordo com o tipo de anisometropia.
Todos os sintomas de uma anisometropia estão relacionados com as alterações binoculares.
Astenopia
Cefaléia
Fotofobia
Prurido
Hiperemia
Diminuição da AV
Visão imprecisa
Lacrimejamento
Dados importantes:
Analisadas 500 pessoas portadoras de anisometropias e que usam correção óptica verificou-se:
Cefaléia (67%)
Astenopia (67%)
Fotofobia (27%)
Dificuldade de leitura (23%)
Náuseas (15%)
Tontura (7%)
Fadiga geral (7%)
Percepção distorcida do espaço (6%)
A&W 29
10.3 CAUSA PSICOGÊNICAS
Conversão histeria.
Fingimento.
10.7 TRATAMENTO
O tratamento da ambliopia começa com o uso da correção óptica (se indicado), seguida da oclusão do olho
de melhor acuidade visual, para permitir que o olho fraco se desenvolva. Às vezes é necessário fazer oclusão
alternada dos dois olhos.
A&W 30
Quando o tratamento é seguido corretamente, sob orientação e na época adequada, ocorre melhora na
grande maioria dos casos.
Captação dos dados, informações do paciente para que possamos interpretar e chegar a um prognóstico.
Última Consulta
12. ANAMNESE
A palavra “Anamnese” vem do Grego ANAMNESIS e quer dizer: “recordação, recuperar algo previamente
aprendido”. De ANA= através, + MNESIS= memória.
A&W 32
Possui algum tipo de doenças? diabetes, hipertensão arterial sistêmica (HAS), alergias, sinusite,
câncer.
Fez algum tratamento ocular/geral ou cirurgia ocular/geral? Caso positivo, por quanto tempo?
conjuntivite, calázio, hordéolo, glaucoma.
13.1 TÉCNICA
Fazer um triangulo com as mãos como o mostrado na figura abaixo e focalizar um objeto à distância (no caso
a letra "E").
Ao fechar o olho não dominante você continuará enxergando o objeto focalizado anteriormente, mas ao
fechar o olho dominante, esse objeto sairá do seu campo de visão.
O olho dominante é aquele o qual o objeto será visto da mesma forma de quando ambos os olhos estavam
abertos.
A&W 33
14. EXAME DO SEGMENTO ANTERIOR
O exame do segmento anterior nos ajuda a verificar se existe alguma anormalidade em qualquer das
estruturas oculares externas ou de seus anexos. É uma técnica que permite a observação das estruturas
oculares externas. Pode-se realizar uma biomicroscopia profunda com uma lâmpada de fenda ou
oftalmoscópio e uma análise mais simples com uma lanterna e lupa.
SOBRANCELHAS: Observar sua espessura, cor, posição e aspecto. Se há ou não presença de cicatriz
(presentes, alinhadas, completas, cicatriz em terço médio nasal ou temporal).
CÍLIOS: Observar sua espessura, cor, posição e aspecto, se há falhas, se há uma camada apenas ou mais, a
direção para onde estão crescendo (Alinhados, completos, ausentes, crostas)
PÁLPEBRAS: Observar espessura, o estado das bordas, a amplitude no abrir e fechar dos olhos, se há
presença de secreções, excesso de pele (regular, uniformes, nódulo em terço (médio, nasal ou temporal).
SACO LACRIMAL: Verificar se há inflamação.
CONJUNTIVA: Observar se há hiperemia, edema, se existem papilas, folículos ou algum sinal de inflamação
ou infecção (rosada, amarelada, branca, hiperemica).
ESCLERA: Observar sua coloração (rosada, amarelada, branca).
CÓRNEA: Observar brilho, o tamanho, a estrutura, transparência (transparente, opacificações, úlceras ou
infiltrações).
CÂMARA ANTERIOR: Observar a transparência do humor aquoso, se há a presença de sangue ou pus.
ÍRIS: Observar há a presença total ou parcial da íris, a coloração, espessura, se há a presença de nistagmo e
comparar a coloração da íris dos dois olhos (cor uniforme, coloboma).
1) Limbo
2) Conjuntiva bulbar
3) Fundo de saco conjuntival
4) Conjuntiva tarsal
5) Borda da pálpebra
6) Canal lacrimal
7) Carúncula lacrimal
A&W 34
15. ACUIDADE VISUAL
A acuidade visual (AV) é um dos componentes do sentido da visão. É um ato clínico importante pela
informação que contém, assim como pelas correlações clínicas, refrativas e patológicas a que se pode
suspeitar através dela.
Ao medir a visão sempre é necessário ter em mente que estamos diante de um fenômeno complexo, de que
fazem parte: o sistema óptico, os fenômenos neurológicos de transmissão dos estímulos recebidos e
condições psicológicas favoráveis.
Considerando certas condições precárias na determinação da acuidade visual, é mesmo assim o método
mais rápido, seguro, barato e simples da prática optométrica.
A Acuidade Visual tem como objetivo medir a capacidade de visão (potência) de uma pessoa, nível de
"nitidez" com que o olho consegue enxergar. Definida como o poder de discriminação que o olho tem ou a
capacidade de reconhecer os detalhes dos objetos.
Utilizaremos a medida em “pés” que é utilizada internacionalmente.
A acuidade aparece marcada por dois números, em forma de fração, como por exemplo: 20/200, 20/100,
20/70, 20/40, 20/30, 20/20. Cada linha da tabela corresponde a uma fração, que representa uma acuidade
visual e cada olho deve ser testado separadamente.
A&W 35
1 pé = 30,48 cm x 20 pés = 609,60 cm = 6,10 mts
20/100 (pés) = 0,2 (decimal) x 100% = 20% de visão (porcentagem)
17.2 CLASSIFICAÇÃO DA AV
Segundo a visão:
Monocular (OD/OE)
Binocular (AO)
A&W 36
Segundo a distância:
Visão de longe: VL – 6,10 mts
Visão de perto: VP – 33 a 40 cm
Segundo correção:
S/C – Sem correção
C/C – Com correção
Segundo a OPTOTIPO:
Angular: 1 caractere por vez (visível)
Morfoscópico: 1 linha inteira (separável)
18. OPTOTIPOS
Optotipos são tabelas composta por letras ou figuras baseadas no ângulo visual de 5’, construídas para serem
destinadas a medição da acuidade visual (AV).
A&W 37
18.1.2 OPTOTIPOS E DIRECIONAL
Tabela construída com a letra E em distintas direções e sentidos.
A&W 38
18.1.5 OPTOTIPOS DE ALLEN
Tabela construída a partir do ângulo visual de 5’, com figuras e desenhos populares de fácil interpretação
para crianças ou analfabetos.
A&W 39
Estudo no tratamento precoce da Retinopatia Diabética.
O ETDRS OU LOGmar foi projetado para eliminar imprecisões da tabela de Snellen e Sloan.
5) Peça ao paciente que leia desde o início da tabela até onde consiga enxergar com nitidez. Atente-se até
quando o paciente for incapaz de ler algumas das letras de determinada linha.
Anote o resultado da escala para a AV do Olho Direito (OD).
Exemplo: OD 20/60.
6) Após a anotação da AV do OD. Oclua o olho direito do paciente e repita o procedimento para o OE e anote
os resultados.
Exemplo: OE 20/40
7) Em seguida, Px com os dois olhos abertos, proceda com a AV, tomando nota para AO.
Exemplo: 20/40
SEQUÊNCIA PARA MEDIDA
A&W 40
19.1.1 - ANOTAÇÃO EM CASO DE LEITURA PARCIAL
OD: 20/40 +2
Paciente leu toda a linha do 20/40 + 2 letras da linha 20/30.
OE: 20/30 -2
Paciente leu mais da metade da linha 20/30, não conseguindo ler apenas 2 letras desta linha.
CASO O PX NÃO ENXERGUE A MAIOR LETRA DA TABELA A UMA DISTÂNCIA DE 1,5 MTS,
PROCEDA COM OS SEGUINTES PASSOS:
A&W 41
19.1.6 - PROJEÇÃO E PERCEPÇÃO LUMINOSA (PPL)
12) Caso o PX não veja o Movimento de Mão, coloque uma luz a 50 cm e movimente-a nos quatro pontos
do campo visual (superior, inferior, nasal, temporal), perguntando se o mesmo consegue vê-la. Caso o
paciente enxergue: registre como PROJEÇÃO LUMINOSA.
19.1.8 - AMAUROSE
Caso não haja Percepção Luminosa
Caso não haja percepção de luz.
Registre como AMAUROSE (Paciente Cego)
5) Anote o valor da AV de perto para o OD pela medida de Jaeger ou pela medida em metros.
Exemplo: J1= 0,37m / J2= 0,50m.
7) Caso o paciente não enxergue a linha J6 em um dos olhos ou com ambos abertos, peça para ler o título.
O Px lendo, anote: TÍTULO
A&W 43
8) Se mesmo assim o paciente não conseguir ler, peça para observar o contorno da tabela, a qual tem o
formato quadrado e peça para relatar quantas linhas enxerga.
Anote a quantidade de linha: 6 LINHAS
19.3 – AV EM CRIANÇAS
19.3.1 - PVE – POTENCIAL VISUAL EVOCADO (recém nascido a 16 meses)
O olho é estimulado por pulsos brilhantes de luz ou pela observação de listras brancas e pretas
quadriculadas.
A&W 44
19.3.2 - TAMBOR OPTOCINÉTICO (recém-nascido a 16 meses)
O tambor é girado provocando nistagmo, havendo a presença do mesmo, significa que a visão está presente.
A&W 45
20. AVALIAÇÃO REFLEXOS PUPILARES
Exame de reação das pupilas ao estímulo luminoso (reflexo fotomotor) que provocam movimentos pupilares
de miose e midríase.
Objetivo: Avaliar as vias aferentes (visual de ida da informação) e eferentes (visual de volta da informação)
das funções neurovisuais, através de um estímulo visual, determinando a capacidade de reação a esse
estímulo, responsável pela função pupilar.
BASE FISIOLÓGICA:
Reflexo Fotomotor: o estímulo parte da retina, nervo óptico, quiasma óptico e trato óptico. Neste ponto a
via pupilar se separa da via óptica, as fibras nervosas dirigem-se aos tubérculos quadrigêmeos e daí as fibras
cruzam parcialmente e vão aos núcleos de Edinger Westphal. A partir daí, começa a via eferente onde as
fibras saem dos núcleos do III par envolvendo o nervo motor ocular comum, fazendo a última sinapse nos
gânglios ciliares, chegando ao olho pelos nervos ciliares curtos, ocasionando miose.
Reflexo Consensual: contração das duas pupilas quando uma é estimulada. Se produz devido ao
entrecruzamento das fibras da via aferente.
Reflexo Acomodativo: por inervação recíproca do III par que produz acomodação pelos músculos ciliares,
convergência pelos retos médios e miose pelo esfíncter pupilar.
A&W 46
20.1 - FOTOMOTOR
O teste avalia a via AFERENTE através da contração pupilar, se está presente ou ausente e será realizado
através da iluminação de um dos olhos com uma fonte luminosa.
Este reflexo é conhecido também como direto ou ipsilateral.
TÉCNICA
Monocular
Paciente olhando para o infinito.
Incidir a luz no olho do paciente (OD)
Iluminar e avaliar o mesmo olho.
Repetir o procedimento 3x.
Observar o reflexo, o diâmetro pupilar, velocidade de contração (miose/midríase).
ANOTAÇÃO CLÍNICA
Presente Reagente.
Presente Reagente Lento
Ausente
PIRRLA: Pupilas Iguais, Redondas, Reagem a Luz e Acomodação.
Repetir o procedimento no olho esquerdo.
20.2 - CONSENSUAL
O teste avalia a via EFERENTE e será realizado através da iluminação de um dos olhos e a observação do olho
OPOSTO.
Este reflexo é conhecido também como indireto ou contralateral.
TÉCNICA
Paciente olhando para o infinito.
Incidir a luz no olho do paciente (OD)
Avaliar olho oposto (OE).
Repetir o procedimento 3x.
Observar o reflexo, o diâmetro pupilar, velocidade de contração (miose/midríase).
ANOTAÇÃO CLÍNICA
Presente/Reagente.
Presente/Reagente Lento
Ausente
Incidir agora a luz no OE e avaliar o OD.
A&W 47
20.3 - ACOMODATIVO
Quando se olha para um objeto que está perto dos olhos, as pupilas se contraem (miose), independente de
modificações na iluminação. Este movimento está associado à contração dos músculos retos mediais
(convergência) e dos músculos ciliares (acomodação).
O teste irá avaliar a CONVERGÊNCIA dos olhos para um objeto próximo, causando a contração pupilar.
TÉCNICA
Objeto a frente do paciente.
Paciente com AO abertos, olha para o infinito, depois olha para o objeto próximo.
Avaliar a contração pupilar.
Repetir o procedimento 3x.
Procedimento feito com o objeto a 40 e 20 cm.
ANOTAÇÃO CLÍNICA
Presente/Reagente.
Presente/Reagente Lento
Ausente
ANOTAÇÃO CLÍNICA
Kappa Zero: O reflexo coincide com o centro da pupila. A imagem se localiza na fóvea e a fixação é central.
A&W 48
Kappa Positivo: O reflexo está deslocado nasalmente. Considera-se positivo fisiológico e a fixação
possivelmente será central. A imagem se localiza na fóvea, pois a fóvea possui um pequeno deslocamento
na retina, devido à inclinação do olho.
Kappa Negativo: O reflexo corneal/foveal está deslocado temporalmente e nos dá indício de uma fixação
excêntrica. A imagem se localiza em um ponto nasal da retina, distante da fóvea e a AV normalmente é
menor que 20/40.
TÉCNICA
Teste binonocular
Incidir a luz no arco interciliar do paciente.
Distância de aproximadamente 40 cm.
Pedir ao paciente que observe a luz.
Observar a posição do reflexo corneal em relação ao centro da pupila.
Observar a posição dos reflexos em ambos os olhos.
A&W 49
ANOTAÇÃO CLÍNICA
Centrado: O reflexo de luz deve estar centrado simetricamente em ambos os olhos.
Descentrado: Em um olho centrado e no outro olho desviado, tanto nasal quanto temporal, superior ou
inferior.
Igualmente descentrado em ambas (nasal ou temporal). O reflexo igualmente descentrado em ambos os
olhos, seja temporal ou nasalmente, não há desvio manifesto, portanto, será Hirschberg centrado.
A&W 50
22.1 DESVIOS OCULARES
ENDODESVIO/ESODESVIO: Desvio para o lado nasal.
EXODESVIO: Desvio para o lado temporal.
HIPERDESVIO: Desvio para cima.
HIPODESVIO: Desvio para baixo.
Pré-requisitos:
Paciente ter binocularidade;
Paciente não ter estrabismo manifesto;
Paciente não possuir Nistagmo (não importa o valor, pois todo nistagmo tem bloqueio);
Afácia
FORMAS DE AVALIAR:
Objetiva: quando o avaliador percebe o rompimento da binocularidade.
Subjetiva: quando o paciente reporta ver duplo.
MEIOS DE AVALIAÇÃO:
Objeto real (palito acomodativo).
Lanterna (luz).
Lanterna (luz) + filtro.
Régua de PPC/PPA ou Escala milimétrica.
TÉCNICA:
PPC com O.R. (Objeto Real)
Teste binocular.
Colocar um objeto a frente dos olhos do paciente a 40 cm, solicitando que o mesmo fixe a parte
superior com os 2 olhos abertos.
Posicionar uma régua na lateral do rosto ou uma escala.
Subjetivo: Aproximar progressivamente o objeto até que o paciente reporte ver duplo.
Objetivo: Aproximar progressivamente o objeto e verificar qual o olho que irá desviar. O olho que
permanecer fixando será o olho dominante e o que não conseguir fixar será o dominado.
Registra-se a distância a que um dos olhos cessa a fixação (ponto de ruptura) e qual olho. Medir a distância
com uma régua.
A&W 51
Após registrar a distância a que um dos olhos cessou a fixação (ponto de ruptura), afastar o objeto até que
o paciente reporte recuperar a fixação (ponto de recuperação).
PPC com Luz: O avaliador deverá proceder da mesma forma que o teste anterior, porém neste teste utilizará
a lanterna (luz).
Aproxima-se a lanterna. Valor normal +/- 2 cm mais afastado que o PPC com OR.
PPC com Luz + Filtro vermelho: O avaliador deverá proceder da mesma forma que o teste anterior, porém
neste teste utilizará a lanterna (luz) + armação de prova + filtro vermelho no olho direito.
Pedir ao paciente que reporte o que está vendo (deverá ver duas cores misturadas).
Aproximar a lanterna até que o paciente veja duas cores separadas ou quando verificarmos que houve a
ruptura. Paciente irá reportar ver duas luzes, uma vermelha e outra branca, em posição horizontal ou vertical
(raro).
Medir a distância que deverá ser +/- 2 cm mais afastada que o PPC com luz.
ANOTAÇÃO CLÍNICA
Criança: PPC Objeto Real: dorso (nariz) ou entre 5 e 6 cm
Adulto Objeto Real: entre 6 e 10 cm
Présbita Objeto Real: acima de 10 cm
Acima de 15 cm: Insuficiência de Convergência
Problemas de acomodação podem levar a uma falsa insuficiência de convergência e, por isso, o paciente
deve ter sua acomodação avaliada.
FORMAS DE AVALIAR:
Subjetiva: quando o Px reporta ver desfocado.
A&W 52
MEIOS DE AVALIAÇÃO:
Régua de PPC/PPA.
TÉCNICA:
O teste deve ser feito com o paciente sem sua correção e depois usando sua correção para longe, qualquer
que seja o tipo de ametropia que apresente. Inicialmente, testa-se cada olho em separado e depois os dois
olhos simultaneamente.
Usa-se a face do cartão semelhante ao do teste de Snellen em tamanho reduzido.
Inicialmente, o cartão será posicionado na extremidade da régua que deverá estar apoiada no buço do
paciente. Pede-se que este escolha a menor letra que consiga ver com nitidez. Lentamente aproxima-se o
cartão do paciente até que ele reporte ter perdido a nitidez daquela letra. Quando então deve-se recuar um
pouco o cartão até que volta a nitidez. Faz-se a leitura da distância na régua.
Nesse ponto, o cursor indica na escala de centímetros a distância do PPA do paciente. A resposta deve ser
interpretada em função da idade. Na mesma posição do cursor em que foi feita a leitura do PPA, encontra-
se na escala de Duane, idade para a qual aquele PPA é considerado normal.
A terceira escala da régua indica o valor do PPA em dioptrias esféricas.
25. DUCÇÕES
Ducções é o estudo dos movimentos que se realiza de forma monocular com a finalidade de estabelecer a
presença de limitações (paresias) ou paralisias musculares e a amplitude máxima de ação de cada músculo.
TÉCNICA:
Teste monocular
Paciente posicionado de forma reta e cabeça imóvel.
Oclua o olho esquerdo e avaliar o olho direito.
Coloque um objeto aproximadamente a 40 cm na frente do olho direito do paciente.
Explique que deverá seguir o objeto unicamente com o olho, sem mover a cabeça.
Mova a luz nas diferentes posições de mirada, voltando após cada movimento a PPO (posição
primária do olhar), direto em frente.
Movimento para fora = ABDUÇÃO
Movimento para dentro = ADUÇÃO
Movimento para cima = SUPRADUÇÃO
Movimento para baixo = INFRADUÇÃO
Avalia cada músculo no seu campo de ação. Detecta a presença de limitações (PARALISIA ou
PARESIA).
O paciente deve seguir a luz sem mexer a cabeça nas 8 posições de mirada em X e retornando a
posição primária.
Observar se o reflexo corneal está centrado em todas as posições.
Repetir o procedimento para o OE.
A&W 53
ANOTAÇÃO CLÍNICA
SPEC – Quando normais ou SEM LIMITAÇÕES - (Suave Preciso Extenso Completo).
26. VERSÕES
Versões é o estudo dos movimentos conjugados dos olhos, portanto realiza-se de forma binocular.
Objetivo: Avaliar o movimento conjugado dos músculos e determinar se há a presença de HIPER ou HIPO
funções nos músculos extra-oculares em casos onde existe visão binocular.
TÉCNICA:
Teste binocular
Paciente posicionado de forma reta e cabeça imóvel.
Coloque um objeto a aproximadamente 40 cm, na altura dos olhos.
Mova o objeto nas 8 posições de mirada em H, voltando sempre entre cada uma delas à posição
primária do olhar.
Observe se o reflexo corneal permanece centrado em ambos os olhos. Se em alguma posição
diagnóstica deste reflexo se descentrar, analise qual dos músculos está falhando.
A&W 54
DIAGNÓSTICO EM H DIAGNÓSTICO EM X
A&W 55
ANOTAÇÃO CLÍNICA
SEM LIMITAÇÕES
COM LIMITAÇÕES:
Hiper Leve + Hipo Leve -
Hiper Moderada ++ Hipo Moderada - -
Hiper Severa +++ Hipo Severa - - -
TÉCNICA:
Paciente olhando para o ponto de fixação.
Observador em frente ao paciente exceto em cover test ponto remoto.
Oclua o OE, e observe OD, deixe o oclusor na frente do OE por uns 3 segundos e retire.
Verifique se há movimentos do OD no momento que oclui o OE.
Repita o mesmo processo agora ocluindo OD e observando OE.
Repita o processo para cada olho pelo menos 3 vezes.
Caso perceba algum movimento teremos diagnosticado uma tropia, seja constante ou intermitente.
Caso não observe nenhum movimento de fixação ou refixação, o paciente não possuirá desvio manifesto
ou latente.
Execute agora o cover test alternante para detectar heteroforias.
Ø – ortoforia (normal)
X – exoforia
E – endorforia
XT – exotropia
XTD – exotropia direita
XTE – exotropia esquerda
ET – endotropia
ETD – endotropia direita
ETE – endotropia esquerda
X(T) – exotropia intermitente
E(T) – endotropia intermitente
XTA – exotropia alternante
ETA – endotropia alternante
D/E – hiperforia do OD sobre OE
ET/D – hipertropia do OE sobre OD
A&W 57
28. REFRAÇÃO
Quando a luz proveniente de um meio, incide numa superfície, a ultrapassa e passa a propagar-se em outro
meio, chamamos de refração. Ação ou efeito de refratar, de desviar a luz de sua direção normal.
TIPOS DE OPTOTIPOS
Snellen;
E direcional
Anéis de Landolt
Optotipos bicromáticos
Optotipos para visão subnormal
Optotipos de visão de perto
29.6 BICROMÁTICO
Teste utilizado para afinamento da dioptria esférica.
A&W 59
29.8 RETINOSCÓPIO
Equipamento utilizado para investigar, diagnosticar e avaliar os erros refrativos do olho do paciente.
O sistema óptico do retinoscópio possui tanto o espelho plano como o côncavo. O espelho plano reflete os
raios paralelos como se viessem do infinito e o espelho côncavo possui um ponto focal que inverte o efeito
dos raios refletidos, por isso o movimento das sombras se observa contrário ao espelho plano.
30. RETINOSCOPIA
Retinoscopia (análise da retina) é o nome originalmente dado a análise do reflexo da luz na retina. Também
é denominada de esquiascopia, que significa a análise das sombras.
Introduzida no final do século XIX por Ferdinand Cuignet, oftalmologista militar francês (1823 – 1889), a
esquiascopia (do grego, skia = sombra e skopein = examinar) é um método objetivo de refração baseado na
observação dinâmica de jogos de luz e sombra na pupila do paciente. Permite avaliar a refração ocular sem
qualquer intervenção deste, por meio de simples projeção de um foco luminoso no olho e através da
observação do movimento da sombra projetada pela pupila na retina.
A Retinoscopia à luz em faixa representa o mais prático e exato dos métodos objetivos de refração (Alves,
Aderbal – 2014).
Retinoscopia é um método que objetiva investigar, diagnosticar e determinar o estado refrativo em visão de
longe no olho do paciente. Com o auxílio do retinoscópio, que projeta através da pupila, uma faixa luminosa,
podemos analisar o reflexo da luz na retina que nos permite avaliar e deduzir, através dos movimentos das
sombras, a refração objetiva na superfície da retina.
O princípio da esquiascopia consiste em projetar um feixe luminoso no olho do paciente e transformar a
retina numa fonte de luz secundária. O feixe oriundo da retina refrata-se através do olho não acomodado e,
por definição, forma o seu conjugado óptico no ponto remoto do paciente. A determinação da refração
equivale a localizar a posição deste ponto remoto.
Na retinoscopia, a retina se converte numa fonte luminosa ao refletir raios de luz que proveem do
retinoscópio. Quando iluminamos o olho com o retinoscópio, observamos o movimento do reflexo de luz na
retina e, ao compararmos com o movimento da luz proveniente do retinoscópio, estes dois movimentos
devem se neutralizar por meio de uma lente apropriada.
A Retinoscopia é uma das técnicas mais importante a ser dominada pelo optometrista, pois além de
determinar o defeito refrativo, obtemos informações qualitativas do sistema visual através da observação
das características do reflexo retiniano (intensidade do reflexo, oscilações de intensidade, oscilações do
diâmetro pupilar etc.).
Quando se ilumina o olho do paciente com a luz do retinoscópio, a retina se comporta como um espelho que
absorve e reflete a luz até a pupila do paciente. Este reflexo é o que será observado pelo examinador e
servirá para determinar o estado refrativo do paciente.
O sistema óptico do retinoscópio contém um espelho que varia os focos. O espelho plano (faixa mais larga)
reflete os raios paralelos como se viessem do infinito, já o espelho côncavo (faixa mais estreita) possui um
ponto focal que inverte o efeito dos raios refletidos, por isso o movimento das sombras se observa contrário
ao espelho plano, e se utiliza para confirmar o ponto de neutralização.
A&W 60
30.1 O REFLEXO LUMINOSO PUPILAR E AS SOMBRAS
Ao iluminarmos o olho do paciente, a luz refletida que emerge da retina, passa através da pupila do paciente
e do orifício de observação do retinoscópio, para cair na retina do examinador (optometrista). Se esta luz
chega, totalmente e sem desvios, à retina do examinador, este verá a pupila do paciente completamente
iluminada, mas se a luz chega parcialmente à retina do examinador, este observará que uma parte da pupila
do paciente estará iluminada, enquanto que a outra parte estará escura. Esta parte escura é o que se
denomina "sombra ou reflexo" em retinoscopia.
Ao movimentar o aparelho lateralmente, poderemos analisar a reação da sombra e interpretar o resultado.
Ao realizar a retinoscopia, o primeiro passo é determinar o tipo de sombra que estamos observando: Direta
(favor) ou Inversa (contra).
Analisamos os meridianos principais de forma independente seguindo os seguintes parâmetros: Direção,
espessura, brilho, velocidade.
A&W 61
30.5 POSIÇÃO DAS FAIXAS
Avaliar sempre um meridiano e depois o outro perpendicularmente (Ângulo Reto – diferença de 90°)
A&W 62
MOVIMENTO OBSERVADO LENTES UTILIZADAS
Faixa Direta “A favor” (mesmo sentido do retinoscópio) Lentes Positivas
Faixa Inversa “Contra” (sentido oposto ao do retinoscópio) Lentes Negativas
Caso identifique no espelho plano, um movimento de faixa contra, será neutralizado com lentes negativas.
Caso identifique no espelho plano, um movimento de faixa a favor, será neutralizado com lentes positivas.
Movimento Neutro: Na incidência de luz, a pupila aparecerá toda iluminada e a faixa desaparecerá.
VELOCIDADE: Se o movimento é rápido ou lento. E ametropias mais elevadas, a velocidade é mais lenta. A
medida que se aproxima o ponto de neutralização, essa velocidade aumenta.
INTENSIDADE: Se o reflexo está mais brilhante ou mais opaco. Nas ametropias mais altas o reflexo é opaco
e tênue.
A&W 63
31. RETINOSCOPIA ESTÁTICA
Define-se retinoscopia estática, o exame feito com o olho do paciente completamente relaxado com foco de
observação no infinito, tendo assim a retina conjugada com seu ponto remoto.
Com esta postura, todo corpo ciliar e cristalino estarão relaxados, não interferindo no resultado final da
retinoscopia e garantindo uma medição precisa da ametropia do paciente, ou seja, mantendo a acomodação
em repouso, encontrando assim o Ponto Remoto mediante a neutralização das sombras que se produzem
pela reflexão da luz na retina do paciente.
Paciente não pode apresentar TROPIA, pois isso impossibilitará a realização do exame.
Distância de trabalho = 40 cm
D = 1/0,40mt = +2,50 D
ATENÇÃO
Essa distância deve ser respeitada até o final da avaliação, sendo que qualquer variação compromete o
resultado de sua retinoscopia.
2. Verificar a postura do paciente, iluminação da sala (luz reduzida), altura da tabela em relação ao paciente,
posicionamento e ajustes da armação de provas ou greens.
4. Colocar de forma binocular as lentes de trabalho na armação de provas, ou seja, nos dois olhos e ajustar
a armação no rosto do paciente.
5. Posicionar o paciente olhando para o optotipo (letra “E” da tabela - 20/200) a uma distância de 6 mts.
8. Observe o meridiano horizontal (180°) com a faixa de luz do retinoscópio na posição vertical. Faça um
movimento lateralmente e observe a direção, velocidade e intensidade da sombra.
9. Gire a faixa de luz do retinoscópio perpendicularmente, ou seja, na posição horizontal para observar o
meridiano vertical (90°) e movimentando pela vertical, observe as características do reflexo.
A&W 65
10. Caso a sombra não esteja retilínea, gire a posição da faixa do retino e vá movimentando a faixa até que
localize o eixo o qual a faixa de luz retiniana se torne mais precisa. Analise em seguida o eixo perpendicular
a este.
11. Se o movimento do reflexo retiniano estiver “a favor” ao movimento da faixa luminosa do retinoscópio,
adicione lentes positivas.
Se o movimento do reflexo retiniano estiver “contra” o movimento da faixa luminosa do retinoscópio,
adicione lentes negativas.
A favor Contra
12. Neutralize o primeiro meridiano, de acordo com a posição de eixo encontrada e o movimento do reflexo
retiniano. Adicione lentes positivas ou negativas, de acordo com a direção das sombras, que deverão ser
colocadas sobre a lente de trabalho.
Inicie de 0,25D em 0,25D (negativas ou positivas, de acordo com a faixa) até preencher todo o meridiano.
Anote o valor da lente a qual houve o preenchimento e o eixo.
Exemplo: OD +1,00 x 180°
13. Após neutralizar um meridiano, gire a faixa do retinoscópio para o eixo perpendicular em 90° e neutralize
este segundo meridiano.
Anote o valor da lente a qual houve o preenchimento e o eixo.
Em pacientes com ametropias esféricas, os meridianos terão o mesmo valor e irão se neutralizar com a
mesma lente.
A&W 66
AMETROPIA ESFÉRICA
Exemplo: OD +1,00 x 180°
OD +1,00 x 90°
Em pacientes com ametropias cilíndricas, os meridianos terão valores diferentes, uma sombra será mais
rápida que a outra e serão neutralizados com lentes de valores diferentes.
Sendo assim, remova a lente que neutralizou o meridiano anterior e comece a neutralização novamente com
lentes de 0,25D em 0,25D.
AMETROPIA CILÍNDRICA
Exemplo: +1,00 x 180°
+2,50 x 90°
Em ametropias esféricas será anotado o valor da lente utilizada para neutralizar ambos os meridianos, sem
a necessidade de se anotar o eixo, pois sendo uma ametropia esférica, o valor será o mesmo em todos os
meridianos.
AMETROPIA ESFÉRICA
Exemplo: + 1,00 x 180°
+ 1,00 x 90°
RESULTADO: OD +1,00 DE
---------------------------------------------------------------------------------
Em ametropias cilíndricas, o valor a ser utilizado como esférico será sempre o do MERIDIANO MAIS
POSITIVO, neste caso, +2,50 D.
O eixo a ser utilizado será sempre do MERIDIANO MAIS POSITIVO, que está relacionado ao cilíndrico
negativo, portanto neste caso usaremos 90°.
O valor do cilíndrico será A DIFERENÇA ENTRE AS DUAS LENTES (dois meridianos)
AMETROPIA CILÍNDRICA
Exemplo: + 1,00 x 180°
+ 2,50 x 90°
A&W 67
NÃO SE ESQUEÇA!!!!
O valor do cilindro será sempre a distância entre os dois meridianos.
---------------------------------------------------------------------------------
ATENÇÃO
Vale salientar que este não será o valor prescrito para o uso de óculos ou Lentes de Contato, mas o valor
total que deverá ser afinado através dos passos seguintes.
Tenha cuidado para não acabar confundindo e somando o valor da lente de trabalho ao valor final da
retinoscopia, ou seja, em sua distância de 50 cm estará utilizando uma lente de +2,00D em AO, esse valor
não será levado em consideração na retinoscopia final.
Por exemplo, em uma neutralização OD -1,50DE em todos os meridianos, com lente de trabalho de
+2,00DE, uma ametropia esférica, sua Retinoscopia Estática final será:
OD -1,50DE que será afinada posteriormente.
OBJETIVO: Determinar a refração objetiva para visão de longe mantendo a acomodação ativa, fixando à uma
distância próxima.
2. Ocluir o OE do Paciente.
A&W 69
3. Colocar-se a 40 cm a frente do paciente (Distância de Trabalho).
4. Na retinoscopia dinâmica o paciente deve fixar a uma distância de 40 cm, olhando em direção a luz do
retinoscópio ou um cartão de fixação posicionado na cabeça do retino.
6. Luz normal e banda do retino para baixo com a faixa mais larga.
7. Avalie o meridiano horizontal (180°) e o vertical (90°) do mesmo modo realizado na Retinoscopia Estática.
9. Neutralize o primeiro meridiano, de acordo com a posição de eixo encontrada e o movimento do reflexo
retiniano. Adicione lentes positivas ou negativas, de acordo com a direção das sombras.
Inicie de 0,25D em 0,25D (negativas ou positivas, de acordo com a faixa) até preencher todo o meridiano.
Anote o valor da lente a qual houve o preenchimento e o eixo.
Exemplo: OD + 4,00 x 180°
10. Após neutralizar um meridiano, gire a faixa do retinoscópio para o eixo perpendicular em 90° e neutralize
este segundo meridiano.
Exemplo: OD + 2,00 x 90°
A&W 70
Exemplo:
AMETROPIA ESFÉRICA – Paciente com 35 anos
EXEMPLO: +4,00 x 180°
+4,00 x 90°
---------------------------------------------------------------------------------
AMETROPIA CILÍNDRICA – Paciente com 35 anos
EXEMPLO: +4,00 x 180°
+2,00 x 90°
A&W 71
EXEMPLO: +2,00 x 180°
-1,00 x 90°
ATENÇÃO
O astigmatismo não muda, nem o eixo, somente a Dioptria Esférica.
A&W 72
33. TESTES SUBJETIVOS
DEFINIÇÃO
Determinar SUBJETIVAMENTE o estado refrativo do paciente. É utilizado após a retinoscopia, sendo que
poderá modificar significamente o seu valor. Tem como objetivo evitar a acomodação, que é capaz de
modificar os valores obtidos na retinoscopia, bem como dar ao paciente a lente mais positiva que obtenha
a melhor AV para visão de longe monocularmente, para depois ser balanceada binocularmente.
EQUIPAMENTOS:
Optotipos (Snellen, dial, cruz, relógio)
Caixa de provas
Armação de provas ou Foróptero
2 Passo - Ao valor do esférico encontrado na retinoscopia iremos acrescentar dioptrias positivas para
relaxar a acomodação e borrar a visão do paciente de forma que faça com que o mesmo enxergue borrada
a letra 20/200 do optotipo localizado a 6 metros de distância (em média positivando em +2,00D).
EXEMPLO:
Retinoscopia: +1,50 DE <> -1,00DC x 180
Adicionar mais +2,00 ao esférico = +3,50DE
3 Passo - Explique ao paciente que ele verá a letra borrada e que necessitará de sua máxima colaboração,
tratando de ler as linhas do optotipo à medida que as identifique, mesmo que não estejam totalmente
nítidas.
Se o valor do cilíndrico for maior que 1,00D e menor que 3,00D iremos colocar na armação 50% do valor
encontrado na retinoscopia.
Se o valor do cilíndrico for maior que 3,00D iremos colocar 75% do valor encontrado na retinoscopia.
Exemplo 1:
Retinoscopia: +1,50 DE <> -1,00DC x 180
Subjetivo: +3,50 DE (retirar todo o cilindro)
Exemplo 2:
Retinoscopia: +1,50 DE <> -2,50 DC x 180
Subjetivo: +3,50 DE <> -1,25DC (50% de 2,50) x 180
A&W 74
Exemplo 3:
Retinoscopia: +1,50 DE <> -4,00 DC x 180
Subjetivo: +3,50 DE <> -3,00 DC (75% de 4,00) x 180
Exemplo 4:
Retinoscopia: -1,50 DE <> -1,00DC x 180
Subjetivo: +0,50 DE (retirar todo o cilindro)
Exemplo 5:
Retinoscopia: -2,50 DE <> -2,50 DC x 180
Subjetivo: -0,50 DE <> -1,25 DC (50% de 2,50) x 180
Exemplo 6:
Retinoscopia: -3,00 DE <> -4,00 DC x 180
Subjetivo: -1,00 DE <> -3,00 DC (75% de 4,00) x 180
Exemplo 1:
Retinoscopia: +1,50 DE <> -4,00 DC x 180
Miopização: +3,50 DE <> -3,00 DC x 180
Subjetivo: +3,75 DE (aumentou +0,25)
Subjetivo: +3,25 DE (diminuiu -0,50)
Subjetivo: +3,50 DE (aumentou +0,25)
Subjetivo: +3,00 DE (diminuiu -0,50)
Subjetivo: +3,25 DE (aumentou +0,25)
Subjetivo: +2,75 DE (diminuiu -0,50)
6 Passo – Ao chegar a uma acuidade visual de 20/40 mude o optotipo para o dial ou leque astigmático
para obter a correção cilíndrica, caso paciente seja astigmata.
EXEMPLO: Paciente reporta ver as linhas 5,6,7 mais nítidas. Entre as três, escolhemos a do meio e o eixo
será o contrário em 90°, ou seja 180°.
No Leque Astigmático a direção destas linhas e feita em comparação com as horas do relógio.
Multiplicamos o número que o paciente reporta por 30°, com isso iremos obter o eixo do cilindro.
4 2
3 3
EM CILÍNDRICOS BAIXOS (ATÉ -1,00) O QUAL NO INÍCIO DO SUBJETIVO RETIRAMOS TODO O VALOR:
- Paciente pode reportar que vê todas as linhas com a mesma intensidade, com isso podemos entender que
o paciente não tem astigmatismo.
- O paciente pode reportar que vê uma ou mais linhas mais escura em relação as demais, com isso podemos
entender que o paciente tem astigmatismo e continuaremos com o afinamento do cilindro.
A&W 77
Com a marcação da lente cilíndrica na posição do eixo indicado, iremos adicionar lentes cilíndricas de
-0,25 em -0,25 até que o paciente reporte ver todas as linhas iguais do leque ou dial astigmático.
EXEMPLO 1
Retinoscopia: +1,50 DE <> -1,00 DC x 180
Miopização: +2,00 DE
Dial: +2,00 DE <> -0,25 DC x 180 (acrescentar lentes cilíndricas negativas até o paciente reportar que esteja..
Dial: +2,00 DE <> -0,50 DC x 180 ...vendo todas da mesma forma)
Dial: +2,00 DE <> -0,75 DC x 180
EXEMPLO 2
Retinoscopia: -2,50 DE <> -2,50 DC x 180
Miopização: -2,00 DE <> -1,25 DC x 180
Dial: -2,00 DE <> -1,25 DC x 180 (acrescentar lentes cilíndricas negativas até o paciente reportar que esteja...
Dial: -2,00 DE <> -1,50 DC x 180 ...vendo todas da mesma forma)
Dial: -2,00 DE <> -1,75 DC x 180
Dial: -2,00 DE <> -2,00 DC x 180
Dial: -2,00 DE <> -2,25 DC x 180
A&W 78
Projetar de novo o optotipo de acuidade visual (Snellen).
Esse teste é baseado no princípio de que o índice de refração do meio relaciona-se com o comprimento de
onda da luz que determina o balanceamento entre os efeitos de dispersão da luz pelo sistema dióptrico
ocular.
Na óptica as duas cores com comprimento, frequência e amplitude de onda utilizadas para estudo dos erros
refrativos (ametropias) são o verde (aproximadamente 550 nm) e o vermelho (aproximadamente 720 nm).
O teste bicromático é utilizado para verificação da correção esférica. Este teste explora a aberração
cromática longitudinal natural do olho, que resulta numa imagem retiniana que se estende numa sucessão
de imagens correspondendo a cada uma das cores do espectro luminoso.
Baseia-se particularmente no fato da imagem verde se formar à frente da imagem vermelha.
O teste permite avaliar a focagem do olho, por simples observação de caracteres sobre fundo vermelho e
verde.
A&W 79
34.1 TESTE
- Monocular;
- Paciente posicionado a 6 metros da tabela do Bicromático;
- Paciente com a correção encontrada no afinamento;
PERGUNTAR:
Qual dos dois lados o paciente vê as letras mais nítidas, se é sobre o fundo vermelho ou sobre o fundo verde?
Ou se estão iguais?
RESPOSTAS:
Vê melhor do lado VERMELHO!
- Aumentar esferas NEGATIVAS
RESPOSTAS:
Vê melhor do lado VERDE!
- Aumentar esferas POSITIVAS
A&W 80
RESPOSTAS:
Os dois lados estão iguais!
- A dioptria esférica está adequada.
ATENÇÃO!!!
A pergunta deve ser bem direcionada para que o paciente observe e escolha as letras sobre o fundo vermelho
ou verde, não a cor que vê melhor!
Quando temos um MÍOPE HIPOCORRIGIDO ele verá as letras do lado VERMELHO mais nítidas, por isso
precisará de afinamento negativo, ou seja, aumentar esferas negativas.
OD: -1,00DE -1,25DE
Quando temos um HIPERMÉTROPE HIPOCORRIGIDO ele verá as letras do lado VERDE mais nítidas, por isso
precisará de afinamento positivo, ou seja, aumentar esferas positivas.
OD: +1,00DE +1,25DE
“BICROMÁTICO”
Fundo Verde Positivar
Fundo Vermelho Negativar
A&W 81
35. CILINDRO CRUZADO DE JACKSON
(CCJ) – DIOPTRIA CILÍNDRICA
O Cilindro Cruzado de Jackson (CCJ) é uma das ferramentas mais úteis na refração subjetiva.
É um método subjetivo de afinar o astigmatismo. É um instrumento constituído de 2 cilindros de mesma
potência, mas sinais diferentes, com eixos colocados perpendicularmente na mesma lente e um cabo
equidistante fixo em sua bissetriz.
Possuem intervalos dióptricos de: +ou- 0,25D, +ou- 0,50D. Existem cilindros com outras potencias, mas
menos usados na prática clínica: +/- 0,75, +/- 1,00.
35.1 MANUSEIO
Uma alça é anexada entre os dois eixos marcados, que permite que a lente seja "girada" frente aos olhos de
maneira rápida.
Desta forma, as posições dos eixos negativo e positivos são trocados rapidamente e alternados.
A&W 82
35.2 A ESCOLHA DO CCJ
Visão 20/25 ou melhor: use o CCJ de 0,25DC (até -1,50 DC).
Se os resultados não forem confiáveis, mude para o CCJ de 0,50 e veja se obtém resposta do paciente mais
confiável.
2. Monocular.
Ocluir o olho contralateral e medir AV do olho com a lente cilíndrica.
3. Paciente deve ser orientado sobre qual optotipo deverá fixar (letra ou figura) da 1ª ou 2ª linha acima
da melhor acuidade visual. Explique ao paciente que ele deverá escolher uma letra da linha acima da
melhor acuidade visual e que você irá mostrar 2 imagens, sendo imagem “1” e imagem “2”. Ele deverá
informar em qual posição ele vê melhor a letra, se é na primeira, segunda ou se as 2 estão iguais (nítidas
ou borradas).
A&W 83
Obteremos duas posições que serão denominadas 1 e 2.
Pergunte ao paciente em qual posição ele vê a figura mais nítida ou se estão iguais.
5. Caso o paciente não perceba uma melhora em nenhuma das imagens e diga que AMBAS ESTÃO
IGUAIS, é provável que a posição de eixo esteja correta.
7. Na posição que o paciente relatar melhor imagem, remova o CCJ e gire a lente no sentido da marcação
VERMELHA. Primeira vez gire 15°.
8. Posicione agora o cabo do CCJ no novo eixo e faça novamente o teste. Verifique qual imagem estará
mais nítida ao girar o CCJ.
9. Paciente reportando melhora em uma delas: na segunda vez gire 10° e na seguinte apenas 5º no sentido
da marcação VERMELHA.
A&W 84
10. Quando paciente relatar melhora na imagem, no sentido contrário ao que esta seguindo, volte 5° e
encerre o afinamento do eixo.
Esteja atento para girar a lente sempre na posição do cilindro negativo, marcação VERMELHA.
11. Repita a operação até o paciente não sentir ou quase não sentir diferença nas imagens.
POSIÇÃO FINAL DO EIXO - 20°
OD: PL – 1,00DC X 20°
1. Coloque o CCJ com os pontos do cilindro paralelos aos da lente cilíndrica da armação de prova, seja o
vermelho ou branco/preto.
Para afinamento da “POTÊNCIA” os PONTOS do CCJ referentes ao valor do cilindro SEMPRE ficarão paralelos
ao eixo da lente cilíndrica.
2. Gire o cabo do CCJ, alternando entre os pontos vermelhos (negativo) e os brancos ou pretos (positivos).
Diga ao paciente que você irá mostrar 2 imagens, sendo imagem “1” e imagem “2”. Pergunte ao paciente
em qual posição ele vê a figura mais nítida ou se estão iguais.
3. Caso o paciente não perceba melhora em nenhuma das imagens e diga que AMBAS ESTÃO IGUAIS, é
provável que o valor da potência esteja correto e o teste termina.
A&W 85
4. Se houver melhora visual, ocorrerá em uma das duas posições.
5. Caso paciente escolha a melhor posição com os pontos VERMELHOS sobre a marcação, deverá ser
aumentado o valor do cilindro de acordo com a potência do mesmo (-0,25/-0,50).
Exemplo: – 1,00DC X 20° Nova lente – 1,25 DC X 20°
6. Se a escolha for dos pontos BRANCOS/PRETOS (positivos) sobre a marcação, o valor do cilíndrico deverá
ser diminuído de acordo com a potência do mesmo (-0,25/-050).
Exemplo: – 1,00DC X 20° Nova lente – 0,75 DC X 20°
7. Recoloque o CCJ alinhando os pontos do CCJ com a marcação da lente cilíndrica e repita o procedimento
até o paciente não indicar melhoria em nenhumas das duas posições diagnósticas.
Caso em uma dessas posições: 180°, 90°, 45°, 135°, o paciente relate alguma melhora, coloque uma lente
cilíndrica de “-0,25DC” na posição indicada por ele e comece o afinamento do EIXO.
Realize a prova ambulatorial para este paciente e tome a acuidade visual de perto com a refração final.
Caso o paciente necessite de correção para perto, realize as técnicas para visão de perto.
A&W 86
36. CILINDRO CRUZADO DE JACKSON
(CCJ) – DIOPTRIA ESFÉRICA
36.1 AFINANDO O ESFÉRICO
Após realizar o afinamento do EIXO e a POTÊNCIA da DIOPTRIA CILÍNDRICA do paciente, mesmo que este
leia a linha 20/20 na tabela de optotipo, é necessário e obrigatório afinar a DIOPTRIA ESFÈRICA, para isso
usamos várias técnicas, sendo uma delas o CCJ.
4. Pergunte ao paciente qual dos componentes da cruz vê mais nítido: Horizontal, vertical ou iguais?
5. POSSIBILIDADES DE RESPOSTAS:
Vê melhor o componente HORIZONTAL.
Positivar o valor do esférico, ou seja, AUMENTE as Dioptrias Positivas ou DIMINUA as Dioptrias Negativas
de 0,25D em 0,25 D até que paciente reporte que os dois componentes são vistos igualmente.
A&W 87
Vê melhor o componente VERTICAL.
Negativar o valor do esférico, ou seja, DIMINUA as Dioptrias Positivas ou AUMENTE as Dioptrias Negativas
de 0,25D em 0,25D até que o paciente reporte que os dois componentes são vistos igualmente.
6. Repita todo o procedimento de afinamento para o olho contralateral, sempre de forma monocular.
RECOMENDAÇÕES:
Em astigmatismo oblíquo, em astigmatismo irregular, em astigmatismo regular muito baixo ou muito alto,
os resultados nem sempre são confiáveis.
2. Com a Fenda na HORIZONTAL, ajuste a armação de prova de maneira PRECISA para que a altura da fenda
fique centralizada na PUPILA do paciente.
3. Com a Fenda na VERTICAL, ajuste a armação de prova de maneira PRECISA para que a DNP da fenda fique
centralizada na PUPILA do Paciente.
A&W 88
Depois do ajuste PRECISO da armação de prova, começaremos nossa refração SUBJETIVA com a Fenda
Estenopeica.
4. Sem lente de trabalho no olho direito, somente com a fenda na HORIZONTAL vamos medir a Acuidade
Visual do Paciente.
5. Após mediar a AV do paciente, peça que o mesmo GIRE a fenda até que ele perceba uma melhora em sua
Acuidade Visual (peça para ele fixar uma letra). Verifique o eixo escolhido e anote.
6. Com o paciente olhando uma linha abaixo de sua melhor Acuidade Visual, pegue duas lente da caixa de
prova, uma NEGATIVA outra POSITIVA.
8. Caso o paciente escolha, por exemplo a Lente 2 (-0,50D), pegamos uma lente de -0,25D e novamente
perguntamos ao paciente: a visualização fica melhor com a Lente 1 (-0,25) ou Lente 2 (-0,50). Caso o paciente
escolha a Lente 2, iremos aumentando o valor da lente até que ele reporte ver com nitidez a linha escolhida.
Meridiano 45° = - 0,75 Esférico / AV =20/20
9. Retire as lentes, e gire perpendicularmente a FENDA em relação ao eixo encontrado, e recomece seguindo
os passos anteriores realizados no primeiro meridiano.
Meridiano 135° = + 0,50 Esférico / AV =20/20
RX Subjetiva
+0,50-1,25x135°
A&W 89
39. VISÃO DE PERTO - ADIÇÃO
39.1 ADIÇÃO
A correção é realizada com lentes esféricas, as quais denominamos de adição. Pacientes com presbiopia irão
necessitar de correção ocular que irá variar entre +0,75D e +3,00D para melhorar a sua visão de perto. A
tabela abaixo serve como orientação para a avaliação e prescrição, ela pode variar, caso o paciente tenha
alguma ametropia ou problemas acomodativos.
39.2 TÉCNICA
1. Técnica MONOCULAR.
2. Paciente deve estar bem posicionado e com a correção para longe já afinada e pós teste ambulatorial.
Deverá segurar uma tabela de perto à uma distância de 35 cm.
3. Adicione lentes esféricas positivas sobre a correção de longe. Pacientes que estão iniciando a presbiopia
ou pré-presbitas, inicie com uma lente de +0,75D e aumente de +0,25D em +0,25D, até que o paciente
enxergue a linha de melhor acuidade visual (J1). Pacientes já presbita, utilize como base a tabela acima.
A&W 90
AMÉTROPE E PRESBITA
Paciente com 41 anos
COM A ADIÇÃO DESTACADA
Antes de refratar, uma boa anamneses ocupacional será fundamental. Se o paciente usar muito a visão de
perto no trabalho, fique atento aos sintomas e a prescrição.
Após a adição, caso o paciente afaste a carta de optotipo a mais de 40 cm, significa que a dioptria usada é
insuficiente. Caso aproxime demasiadamente a carta de optotipo, este estará hiper refratado.
Um bom trabalho e uma boa refração evita que o paciente reclame posteriormente que sente dores
intraoculares (identificadas por ele como dor de cabeça). Oriente com inteligência o paciente, pois isto faz
parte do sucesso da correção.
A&W 91
3. Coloque a correção de perto no paciente, ocluindo o OE.
5. Peça ao paciente que fixe a cartilha para visão de perto, colocando a mesma na sua distância habitual de
trabalho.
6. Pergunte ao paciente qual dos componentes da cruz vê mais nítido: Horizontal, vertical ou iguais?
7. POSSIBILIDADES DE RESPOSTAS:
Vê melhor o componente HORIZONTAL.
Positivar o valor do esférico, ou seja, AUMENTE as Dioptrias Positivas ou DIMINUA as Dioptrias Negativas
de 0,25D em 0,25 D até que paciente reporte que os dois componentes são vistos igualmente ou se inverta
o padrão (vê melhor os componentes verticais).
8. Repita todo o procedimento de afinamento para o olho contralateral, sempre de forma monocular.
41. RX FINAL
Ao final dos testes para afinamento, encontraremos o máximo positivo para a melhor AV, porem nem
sempre será com o maior conforto para o paciente.
A análise através da anamnese, a correlação de dados, o teste ambulatorial serão ao final a soma que dará
ao paciente o melhor conforto visual, com boa AV, com isso nem sempre o valor dióptrico será o valor
refratado e mais positivo.
Esse valor encontrado será a refração que será prescrita ao paciente.
A&W 92