Ficha do Cliente

PESQUISA DE SAÚDE
Você pode me dar dois minutos de sua atenção?
A NOVA AME está fazendo uma pesquisa de saúde e gostaríamos da sua colaboração.

DADOS PESSOAIS
Nome:__________________________________________________
Endereço: _______________________________________Nº:_____
Bairro:_________________ Ponto de Referência:________________
CEP:___________________ Cidade:________________ UF:_______
Data de Nascimento:____/____/_____ CPF:____________________
E-mail:__________________________ Telefone:_______________

Falta de memória e raciocínio ( ) Ácido úrico ( )

Gota ( ) Bursite ( )
Câimbras ( ) Fibromialgia ( )
Visão e Audição ( ) Impotência Sexual ( )
Hérnia de Disco ( ) Triglicérides ( )
Bico de Papagaio ( ) Colesterol ( )
Artrose ( ) Diabetes ( )
Artrite ( ) Câncer ( )
Tendinite ( ) Pressão alta / baixa ( )
Má circulação ( ) Trombose ( )
Reumatismo ( ) Formigamentos ( )
Osteoporose ( ) Dor cervical ( )
Depressão ( ) Desgaste do joelho ( )
Ansiedade ( ) Dores debaixo dos pés ( )
Insônia ( ) o sistema imunológico ( )

INÍCIO DO USO DO CALZIMETIL: ___/____/___

PROGRAMA DE ACOMPANHAMENTO

15 dias: ____/____/____. Obs: __________________________________

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30 dias: ____/____/____. Obs: __________________________________
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