FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

(E.P.I.)
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Nome: LILSON TEIXEIRA Matricula: 434

Função: OPERADOR DE EQUIPAMENTOS I Setor: OPERACIONAL

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu LILSON TEIXEIRA, declaro para os devidos fins, que recebi da D3M ENGENHARIA LTDA, para ser usado no desempenho de
minhas funções, o (s) E.P.I (s) adequado (s), conforme abaixo descrito, estando treinado quanto ao uso, conservação e guarda, e
que devo utilizá-los apenas para a finalidade à que se destinam. Também estou ciente que o uso do (s) E.P.I. (s) abaixo descrito
(s) é obrigatório, e o não uso, implicará em insubordinação, sujeita a sanções disciplinares previstas na legislação vigente. Estou
ciente, também, que é minha obrigação comunicar o meu superior imediato, sobre qualquer alteração que torne o meu E.P.I.
impróprio para o uso. Fui orientado, inclusive, sobre os riscos a que estou exposto pelo não uso do Equipamento de Proteção
Individual. A minha assinatura ou rubrica aposta no local indicado nesta ficha, confirmam a minha concordância com o já exposto.

Data: _________________________ Assinatura: _________________________

2. Perda do
Data de Assinatura Data de 1. Desgaste Natural
EPI Assinatura
Qtde. Descrição do EPI C.A
Entrega (Recebimento) Devolução 3. C.A Vencido 4. Outros (Devolução)
29/11/2021 CAPACETE DE SEGURANÇA 3MH-700 8304 / / (1) (2) (3) (4)
01
NBR 8304
29/11/2021 01 BOTA DE COURO Nº 41 32.807 / / (1) (2) (3) (4)
29/11/2021 PROTETOR AURICULAR (TIPO 33835 / / (1) (2) (3) (4)
01
CONCHA – HB 00435954
29/11/2021 03 LUVA VAQUETA *** / / (1) (2) (3) (4)
29/11/2021 10 MÁSCARA DESCARTÁVEL *** / / (1) (2) (3) (4)
29/11/2021 01 ÓCULOS DE SEGURANÇA INCOLOR 34.082 / / (1) (2) (3) (4)
CAPA DE CHUVA *** / / (1) (2) (3) (4)
01
29/06/2022
29/11/2021 RESPIRADOR DESCÁRTAVEL - PFF 30588
30
3002