Abordagem sistêmica para criar valor ao

paciente
Claudia Regina Laselva Miguel Cendoroglo Neto, J. Claúdio Terra,
Sidney Klajner e Claudio Luiz Lottenberg

Um modelo para a melhoria da qualidade, satisfação dos pacientes com

eficiência operacional

Durante muito tempo as instituições de saúde acreditaram que qualidade e

sustentabilidade eram lados opostos de uma mesma moeda e, portanto,
deveriam optar por um deles.

Acreditava-se que ter qualidade exigia muito investimento, custos elevados

e retorno improvável. Atualmente cresce a percepção de que somente por
meio da qualidade as instituições atingirão a sustentabilidade financeira e a
perenidade. A maneira para conciliar estas forças aparentemente opostas é
a busca constante por ganhos de eficiência operacional, redução de
desperdícios e consequentemente de custos.

Se o aparente dilema é importante em todas as indústrias, na área da

saúde ganha ainda maior relevância, pois no sistema econômico da saúde
no Brasil a remuneração dos serviços prestados é baseada em volumes e
não em melhores resultados assistenciais. Esta dinâmica, aliada a uma
inflação setorial consideravelmente superior à inflação média da economia
(IPCA), torna o empenho em melhorar a qualidade e a experiência do
paciente e ao mesmo tempo reduzir os custos um desafio de todo o setor
da saúde.

Além disso, toda a operação hospitalar apresenta complexidades e desafios

de produtividade raramente encontrados em outros setores, como o
trabalho coordenado de milhares de funcionários de inúmeras
especialidades, assim como a necessidade de ao mesmo tempo padronizar
processos e protocolos e personalizar o atendimento ao paciente.

Porém, mais do que discorrer sobre a natureza desse contexto, este artigo
procura compartilhar uma experiência bem-sucedida do Hospital Israelita
Albert Einstein na estruturação baseada numa metodologia de organização
do trabalho focada em princípios inovadores de mobilização de lideranças e
funcionários em torno de objetivos comuns, em prol dos pacientes, da
produtividade e do uso racional de recursos.

A trajetória da busca contínua de qualidade e produtividade

O Institute for Healthcare Improvement (IHI), dos EUA, propôs, em 2008,
que as instituições de saúde concretizassem o conceito da tripla meta
(triple aim): melhorar a experiência com o cuidado, proporcionando
assistência segura, efetiva e confiável; diminuir os custos per capita; e
melhorar a saúde da população através de ações de prevenção, bem-estar
e controle de condições crônicas.

A busca pelo triple aim passou a ser uma diretriz para várias instituições,
uma estratégia de gestão na área da saúde. O Einstein adotou oficialmente
o triple aim a partir de 2013. Contudo, os princípios do triple aim já
direcionavam as atividades da instituição havia algum tempo, visando a
geração de uma medicina baseada em “valor”. Conceituase valor como o
resultado alcançado dividido pelo custo do serviço. No Einstein optou-se
por utilizar o triple aim como uma fórmula mais sofisticada de valor.

Este grau de maturidade, no entanto, só foi atingido depois de alguns

percalços e grande esforço gerencial e de gestão de mudança. Em muitos
momentos de sua história, o Einstein associou qualidade à necessidade do
uso crescente de recursos e consequentemente custos crescentes de
operação. Dois momentos foram cruciais: um no início de 2005 e outro no
início de 2010, o foco deste artigo.
Primeiro momento de mudança
Em 2005, com a finalidade de adotar um modelo mais enxuto para suas
operações e garantir uma considerável redução de custos fixos, o Einstein
contratou uma consultoria para apoiá-lo na análise do cenário interno e na
implantação das medidas necessárias para rever seus processos e custos
operacionais. Várias ações foram adotadas, dentre elas a redução quase
linear do quadro de colaboradores e o compartilhamento de recursos de
enfermagem entre as diversas áreas, formando um pool de profissionais
para cobertura de folgas e férias.

Foi um processo implantado de cima para baixo, sem compreensão e

concordância de vários níveis de liderança e com baixo grau de
envolvimento dos colaboradores afetados. Logo no primeiro ano de
implantação, a queda da qualidade no atendimento e da satisfação dos
pacientes e médicos era percebida com unanimidade. Em menos de dois
anos foi necessário reabrir praticamente todas as vagas canceladas e
contratar novos profissionais. Com a contratação e com os custos
crescentes da saúde, os principais resultados financeiros da instituição
pioraram novamente ao longo dos anos.

No final, os resultados foram bem aquém do esperado, pois não havia

processos, métricas e cultura que sustentassem a implementação
continuada das recomendações da consultoria. O uso muito restrito de
métricas para avaliação da produtividade e o limitado grau de
sensibilização das lideranças para a necessidade de mudanças fizeram com
que houvesse enorme resistência às medidas sugeridas e baixo grau de
sinergia.

Segundo momento de mudança

Uma organização que aprende não pode repetir os mesmos erros do
passado. Em vez de reduzir custos cortando pessoas, a decisão foi adotar
estratégias para melhoria da produtividade dos profissionais e das áreas,
que, sustentadas pela meritocracia, levariam aos melhores resultados.

No ano de 2010, a margem EBITDA sofria uma redução e a

representatividade do custo dos salários do staff sobre os custos totais
havia aumentado em anos recentes em consequência das iniciativas para
resgate da qualidade. Surgiu então o dilema: voltar a cortar custos com
pessoal e correr o risco de perda da qualidade ou sustentar o modelo em
vigor e perpetuar a perda de rentabilidade? Cogitou-se uma terceira
alternativa: recuperar os resultados por meio da melhoria da eficiência
operacional, sem prejuízo da qualidade até então conquistada.
Hospitais são estruturas ineficientes, em que há uma série de desperdícios.
Isto não era diferente no Einstein, e, portanto, a oportunidade de promover
melhorias era clara. Mas como fazê-lo preservando os princípios da
instituição? Por ser uma instituição centrada no paciente, a ideia foi analisar
o cenário com base no “fluxo do paciente”. Surge o Programa Acelerador do
Fluxo do Paciente. Promover melhorias no “fluxo do paciente” permite à
instituição adaptar sua capacidade à demanda dos pacientes, fazendo com
que recebam o cuidado certo, no local certo, no tempo certo. Essas
melhorias evitam problemas frequentes nos hospitais, como filas nas
emergências e dificuldade para agendar cirurgias, que comprometem
negativamente o resultado financeiro e a satisfação e segurança de
pacientes, médicos e demais colaboradores.

Assim, em 2011 o Einstein contratou outra consultoria para apoiar o

desenvolvimento desse programa. Três profissionais do hospital — uma
enfermeira, um administrador e um profissional da área de melhoria
contínua — foram para o IHI fazer um curso sobre patient flow, com o
professor Eugene Litvak, de Harvard, no qual aprenderam que há ciência,
método e ferramentas aplicáveis à gestão dessa área.

O programa acelerador funciona como uma estrutura paralela ao

organograma formal. Se no organograma formal os líderes buscam garantir
as metas e os resultados de suas áreas, no programa acelerador o foco é
em propósitos e objetivos comuns a todas as áreas, que serão
desenvolvidos por novos líderes, formais ou informais, e contará com a
participação de profissionais das diversas áreas, numa estrutura em rede
na qual as pessoas da operação diária estão envolvidas no desenho e na
melhoria dos processos.

Líderes assistenciais têm papel fundamental. São profissionais que ocupam

cargos ou funções de liderança, com formação na área da saúde, e capazes
de entender o impacto das decisões sobre os desfechos da assistência. A
enfermagem 24 horas por dia exerce habitualmente essa liderança,
coordenando o fluxo e o cuidado ao paciente. Enfermeiros gerentes ou
coordenadores são lideranças assistenciais formais nesse processo, mas
particularmente relevante também é o papel do enfermeiro sênior,
liderança técnica que junto aos gerentes e coordenadores tem a missão de
engajar os profissionais da linha de frente nos processos de melhoria.

Em 2011, a primeira atividade do programa foi mapear o fluxo do paciente,

desde o momento da entrada, independentemente de qual porta, até o
momento da alta. (Ver quadro “Mapeamento do fluxo do paciente”). O
mapeamento dos fluxos foi feito por meio de observação direta, entrevistas
com pacientes, familiares, médicos e colaboradores, e análise de fluxos,
procedimentos e rotinas já existentes. Em seguida os fluxos foram
desenhados e neles foram identificadas as principais etapas que
impactavam desfavoravelmente os resultados. Para cada etapa gerou-se
um indicador e para cada indicador foi definida uma meta de melhoria e
uma série de ações que incluíam desde treinamento até mudança completa
do processo.

Desde 2009 há uma área de melhoria contínua no hospital. Ela vem

trabalhando na revisão e melhoria de vários processos administrativos e
assistenciais. Desta forma, ao longo dos anos esse departamento capacitou
colaboradores em Lean-Six-Sigma (metodologia que combina as ideias da
Six Sigma com as da Lean Manufacturing para melhorar o desempenho
através da eliminação do desperdício e das causas de defeitos nos
processos administrativos, de produção ou de serviços) e executou
numerosos projetos, em particular relacionados aos processos específicos
do fluxo do paciente. A existência dessa área foi fundamental para apoiar
metodologicamente os trabalhos de todos os grupos envolvidos.

Em cada uma das áreas do programa foi formada uma equipe

interdisciplinar, com um líder responsável por engajar a equipe na busca
das soluções e na implantação das melhorias. A atuação dos líderes e o
engajamento das equipes basearam-se no seguinte tripé:
Pressuposto: Além de acatarem os objetivos, os profissionais querem
entendê-los e fazer parte da solução dos problemas. São eles que podem
criticar a prática de maneira mais consistente e profunda.

Treinamento: Os profissionais foram convidados a compor equipes de

melhoria para um trabalho continuado, e para tanto investiu-se
maciçamente em treinamento, particularmente na formação de green a
black belts (denominação dos especialistas em Lean-Six_Sigma).

Reconhecimento: A participação nessas atividades passou a ser mais um

dos fatores de reconhecimento por desempenho.

Reuniões mensais para acompanhamento de indicadores passaram a ser

realizadas, gerando aprendizado coletivo, empoderamento e exposição das
lideranças e uma cultura de trabalho entre equipes e de integração entre as
áreas. Esse modelo favoreceu o surgimento e desenvolvimento de novas
lideranças.

Os principais indicadores do programa são os seguintes:

• TMP — Tempo médio de permanência do paciente
• Giro de leitos
• Volume de pacientes-dia e de saídas hospitalares
• Taxa de ocupação do hospital.

Reduzir o TMP dos pacientes é o objetivo central, com foco na diminuição

dos tempos desnecessários. Há uma série de exemplos de indicadores
específicos das áreas que foram trabalhados ao longo desses anos. Hoje já
são mais de 140 indicadores, como atraso na solicitação e realização de
exames e no transporte de pacientes, permanência prolongada de
pacientes por falhas na assistência (como infecções, quedas, úlceras por
pressão), permanência desnecessária na UTI por inexistência de vaga na
unidade de internação e atrasos na saída do paciente por falha no
planejamento para alta.

O intervalo entre a alta médica e a alta final já foi de aproximadamente três

horas. Em 2016, o paciente já desocupa um leito de internação em até uma
hora depois da alta médica. Para atingir esse resultado foi importante
entender que o planejamento para a alta deve começar no momento da
admissão do paciente, quando é preciso identificar se há barreiras para o
autocuidado, quem será o cuidador, de que orientações o paciente precisa,
se há necessidade de dispositivos para continuidade da assistência em
casa, entre outros fatores. Na admissão, médico e equipe de enfermagem
já conversam sobre o tempo previsto para a permanência do paciente e
planejam conjuntamente a sua alta. Em alguns casos, como nas cirurgias
ortopédicas, a educação do paciente começa em casa, dias antes da
internação, com uma visita do Homecare Einstein.

Engajamento médico
Os ganhos no fluxo do paciente não teriam sido possíveis sem o
envolvimento dos médicos, que ocorreu graças a ações continuadas de
comunicação — diálogo aberto, feedback rápido e uso preciso de
indicadores individualizados.

As ações junto ao corpo clínico foram iniciadas por meio de reuniões

periódicas no formato de cafés da manhã, com a presença do diretor
médico e do hospital, nas quais a instituição compartilhava o significado da
iniciativa e a perspectiva de melhoria a ser gerada para pacientes, médicos
e instituição. Nesses encontros, os médicos recebiam informação sobre
como poderiam contribuir mais ativamente para evitar atrasos na
assistência e reduzir a permanência desnecessária do paciente, além dos
indicadores gerais relacionados diretamente ao seu trabalho. Eram ainda
convidados a criticar abertamente os processos da instituição e a apontar
as melhorias necessárias.

Os médicos passaram a receber relatórios individualizados de

desempenho, incluindo indicadores como: alta hospitalar até 9h,
cancelamentos de cirurgias de primeiro horário com menos de 24 horas,
atrasos para início de cirurgia, entre outros.

Esses indicadores passaram a compor um sistema já existente de avaliação

anual de desempenho dos médicos, acompanhada de benchmark interno e
feedback. Essa avaliação anual é a base para todas as ações de
relacionamento (benefícios e privilégios) e meritocracia na instituição.

Foi interessante observar que a adesão do médico ao programa melhorava

conforme ele percebia que suas sugestões e críticas eram aceitas e
trabalhadas pela instituição e que em pouco tempo os problemas eram
resolvidos, e as soluções transformadas em novos indicadores e metas,
com feedback imediato.

Outros indicadores operacionais

Além dos indicadores citados, muitos outros foram trabalhados nas
diversas áreas, o que contribuiu para a redução do TMP: por exemplo, a
realização de cirurgias ambulatoriais para evitar internações
desnecessárias; mudanças de fluxos de triagem e atendimento na unidade
de emergência, com adoção de um maior número de exames realizados à
beira do leito. Outro exemplo é a gestão de casos de longa permanência
(pacientes internados no hospital há mais de três meses), com ações
destinadas à desospitalização adequada, o que leva à desocupação de
leitos que poderiam ser usados por pacientes em condições agudas ou de
urgência. Nos últimos cinco anos, esse trabalho permitiu reduzir o TMP em
2,1% ao ano e aumentar o número de pacientes atendidos, expressos pelas
saídas hospitalares em 2,8% ao ano, isso sem a necessidade de novos
leitos, pois a redução do TMP gerou um espaço virtual para acomodar
novos pacientes.

De fato, a redução do TMP permitiu ao Einstein um ganho virtual de 74

leitos. De 2011 até 2015 o Einstein não construiu novos leitos no complexo
do Morumbi. (Ver quadro “Redução do TMP e ganho de leitos”). Estudos
apontam que a construção de um leito e das demais estruturas
hospitalares necessárias pode variar entre US$ 350 mil e US$ 1 milhão, e o
custo operacional desse leito, no período de um ano, entre 80 e 100% do
valor empregado na construção. Esse ganho virtual de leitos contribuiu
para que a SBIBAE prorrogasse a construção de um novo prédio no
complexo do Morumbi e liberasse mais recursos para outras ações
estratégicas.

Um dos fatores que ajudou a reduzir o TMP foi a adequada alocação do

paciente cirúrgico. A utilização de leitos hospitalares deve ter como meta a
complexidade. Assim, cirurgias de menor complexidade devem ser
realizadas em regime ambulatorial. A reclassificação dos procedimentos
cirúrgicos ambulatoriais levou ao aumento do percentual de cirurgias
ambulatoriais sobre o total de cirurgias: menos de 1% em 2010 para 8% em
2016. E à redução não só na utilização de leitos, que caiu para
aproximadamente dez por dia, como nos custos dos procedimentos
relacionados.

Indicadores de qualidade, segurança e satisfação

Os resultados referentes a eficiência operacional, produtividade e redução
de custos não seriam suficientes se a gestão do fluxo do paciente não
melhorasse também os indicadores de qualidade de atendimento e
segurança e satisfação dos pacientes. De fato, até 2010 a mentalidade do
staff assistencial era binária, pois pressupunha escolher entre qualidade e
resultados financeiros. Era necessária uma verdadeira mudança cultural
para o sucesso do programa, com as lideranças de enfermagem se
apoderando da responsabilidade pela qualidade e pelo resultado
financeiro. Criou-se assim uma nova mentalidade segundo a qual, através
da eficiência operacional seria possível melhorar tanto a qualidade como o
resultado financeiro de forma não dissociada.

Quanto à satisfação do paciente, conforme pesquisa anual da instituição, os

patamares de pacientes satisfeitos e muito satisfeitos atingem níveis
superiores a partir de 2011, data da implantação do programa. (Ver quadro
“Evolução da satisfação do paciente”). Já indicadores como infecção de
corrente sanguínea (ICS) em pacientes com uso de cateteres centrais,
infecção urinária associada ao uso de cateteres vesicais e pneumonia
associada a ventilação mecânica apresentam importante melhoria. (Ver
quadro “Incidência de infecção da corrente sanguínea associada a CVC no
HIAE). Dentre as ações apontadas que contribuíram para esses resultados,
vale apontar as que estão voltadas para a redução do tempo de exposição a
esses dispositivos.
Entender a influência de fatores como infraestrutura, processos, tecnologia,
inovação, cultura, educação, saúde, resiliência e liderança na produtividade
de uma organização é um desafio constante da alta administração. O caso
relatado mostra que abordagens top-down visando ganhos muito rápidos,
como foi a primeira fase (2005), têm fôlego curto e podem levar a
resultados inversos aos pretendidos. Já o Programa Acelerador, que se
iniciou com o Fluxo dos Pacientes, adotou uma abordagem mais
processual, detalhista, participativa, com resultados muito mais
consistentes tanto no curto, como no longo prazo, e conciliou dois objetivos
aparentemente não convergentes: a qualidade da assistência e a redução
de custos.

Os resultados apresentados para o caso do Fluxo dos Pacientes têm sido

altamente animadores para o Einstein, de sorte que foi ampliado também
de maneira exitosa em vários outros desafios e programas da instituição.
Esse programa se consolidou metodologicamente e se tornou um dos
principais produtos do Instituto de Consultoria e Gestão do Einstein. A
expertise dos líderes do programa tem sido aplicada em instituições
públicas e privadas, com resultados muito favoráveis, e vem contribuindo
para plantar uma semente de triple aim em cada uma delas.

Os resultados obtidos com esses programas aceleradores não precisam

ficar restritos ao contexto hospitalar. A metodologia desenvolvida tem
potencial para ser replicada ou adaptada principalmente em operações de
serviços com grandes fluxos de pessoas e clientes e na mobilização
organizacional quando existem grandes objetivos de mudança ou inovação
que extrapolam uma única área ou estrutura hierárquica tradicional.

Claudia Regina Laselva, enfermeira e mestre em nefrologia, é gerente da

área de pacientes internados e apoio assistencial do Hospital Israelita
Albert Einstein.
Miguel Cendoroglo Neto, nefrologista, é diretor médico e superintendente
do Hospital, Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein.
J. Claúdio Terra, engenheiro, é diretor executivo de inovação e gestão do
conhecimento da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein.
Sidney Klajner, cirurgião do aparelho digestivo, é vice-presidente da
Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein e chairman do
Comitê de Qualidade e Assistência.
Claudio Luiz Lottenberg, oftalmologista, é presidente da Sociedade
Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein.