Abordagem sistêmica para criar valor ao paciente

Claudia Regina Laselva Miguel Cendoroglo Neto, J. Claúdio Terra, Sidney

Klajner e Claudio Luiz Lottenberg
Harvard Business Review

Um modelo para a melhoria da qualidade, satisfação dos pacientes com

eficiência operacional

Durante muito tempo as instituições de saúde acreditaram que qualidade e

sustentabilidade eram lados opostos de uma mesma moeda e, portanto,
deveriam optar por um deles.

Acreditava-se que ter qualidade exigia muito investimento, custos elevados e

retorno improvável. Atualmente cresce a percepção de que somente por meio
da qualidade as instituições atingirão a sustentabilidade financeira e a
perenidade. A maneira para conciliar estas forças aparentemente opostas é a
busca constante por ganhos de eficiência operacional, redução de desperdícios
e consequentemente de custos.

Se o aparente dilema é importante em todas as indústrias, na área da saúde

ganha ainda maior relevância, pois no sistema econômico da saúde no Brasil a
remuneração dos serviços prestados é baseada em volumes e não em
melhores resultados assistenciais. Esta dinâmica, aliada a uma inflação setorial
consideravelmente superior à inflação média da economia (IPCA), torna o
empenho em melhorar a qualidade e a experiência do paciente e ao mesmo
tempo reduzir os custos um desafio de todo o setor da saúde.

Além disso, toda a operação hospitalar apresenta complexidades e desafios de

produtividade raramente encontrados em outros setores, como o trabalho
coordenado de milhares de funcionários de inúmeras especialidades, assim
como a necessidade de ao mesmo tempo padronizar processos e protocolos e
personalizar o atendimento ao paciente.

Porém, mais do que discorrer sobre a natureza desse contexto, este artigo
procura compartilhar uma experiência bem-sucedida do Hospital Israelita Albert
Einstein na estruturação baseada numa metodologia de organização do
trabalho focada em princípios inovadores de mobilização de lideranças e
funcionários em torno de objetivos comuns, em prol dos pacientes, da
produtividade e do uso racional de recursos.

A trajetória da busca contínua de qualidade e produtividade

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O Institute for Healthcare Improvement (IHI), dos EUA, propôs, em 2008, que
as instituições de saúde concretizassem o conceito da tripla meta (triple aim):
melhorar a experiência com o cuidado, proporcionando assistência segura,
efetiva e confiável; diminuir os custos per capita; e melhorar a saúde da
população através de ações de prevenção, bem-estar e controle de condições
crônicas.

A busca pelo triple aim passou a ser uma diretriz para várias instituições, uma
estratégia de gestão na área da saúde. O Einstein adotou oficialmente o triple
aim a partir de 2013. Contudo, os princípios do triple aim já direcionavam as
atividades da instituição havia algum tempo, visando a geração de uma
medicina baseada em “valor”. Conceituase valor como o resultado alcançado
dividido pelo custo do serviço. No Einstein optou-se por utilizar o triple aim
como uma fórmula mais sofisticada de valor.

Este grau de maturidade, no entanto, só foi atingido depois de alguns percalços

e grande esforço gerencial e de gestão de mudança. Em muitos momentos de
sua história, o Einstein associou qualidade à necessidade do uso crescente de
recursos e consequentemente custos crescentes de operação. Dois momentos
foram cruciais: um no início de 2005 e outro no início de 2010, o foco deste
artigo.

01

Primeiro momento de mudança

Em 2005, com a finalidade de adotar um modelo mais enxuto para suas
operações e garantir uma considerável redução de custos fixos, o Einstein
contratou uma consultoria para apoiá-lo na análise do cenário interno e na
implantação das medidas necessárias para rever seus processos e custos
operacionais. Várias ações foram adotadas, dentre elas a redução quase linear
do quadro de colaboradores e o compartilhamento de recursos de enfermagem
entre as diversas áreas, formando um pool de profissionais para cobertura de
folgas e férias.

Foi um processo implantado de cima para baixo, sem compreensão e

concordância de vários níveis de liderança e com baixo grau de envolvimento
dos colaboradores afetados. Logo no primeiro ano de implantação, a queda da
qualidade no atendimento e da satisfação dos pacientes e médicos era
percebida com unanimidade. Em menos de dois anos foi necessário reabrir
praticamente todas as vagas canceladas e contratar novos profissionais. Com
a contratação e com os custos crescentes da saúde, os principais resultados
financeiros da instituição pioraram novamente ao longo dos anos.

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No final, os resultados foram bem aquém do esperado, pois não havia
processos, métricas e cultura que sustentassem a implementação continuada
das recomendações da consultoria. O uso muito restrito de métricas para
avaliação da produtividade e o limitado grau de sensibilização das lideranças
para a necessidade de mudanças fizeram com que houvesse enorme
resistência às medidas sugeridas e baixo grau de sinergia.

Segundo momento de mudança

Uma organização que aprende não pode repetir os mesmos erros do passado.
Em vez de reduzir custos cortando pessoas, a decisão foi adotar estratégias
para melhoria da produtividade dos profissionais e das áreas, que, sustentadas
pela meritocracia, levariam aos melhores resultados.

No ano de 2010, a margem EBITDA sofria uma redução e a representatividade

do custo dos salários do staff sobre os custos totais havia aumentado em anos
recentes em consequência das iniciativas para resgate da qualidade. Surgiu
então o dilema: voltar a cortar custos com pessoal e correr o risco de perda da
qualidade ou sustentar o modelo em vigor e perpetuar a perda de
rentabilidade? Cogitou-se uma terceira alternativa: recuperar os resultados por
meio da melhoria da eficiência operacional, sem prejuízo da qualidade até
então conquistada.

02

Hospitais são estruturas ineficientes, em que há uma série de desperdícios.

Isto não era diferente no Einstein, e, portanto, a oportunidade de promover
melhorias era clara. Mas como fazê-lo preservando os princípios da instituição?
Por ser uma instituição centrada no paciente, a ideia foi analisar o cenário com
base no “fluxo do paciente”. Surge o Programa Acelerador do Fluxo do
Paciente. Promover melhorias no “fluxo do paciente” permite à instituição
adaptar sua capacidade à demanda dos pacientes, fazendo com que recebam
o cuidado certo, no local certo, no tempo certo. Essas melhorias evitam
problemas frequentes nos hospitais, como filas nas emergências e dificuldade
para agendar cirurgias, que comprometem negativamente o resultado
financeiro e a satisfação e segurança de pacientes, médicos e demais
colaboradores.

Assim, em 2011 o Einstein contratou outra consultoria para apoiar o

desenvolvimento desse programa. Três profissionais do hospital — uma
enfermeira, um administrador e um profissional da área de melhoria contínua
— foram para o IHI fazer um curso sobre patient flow, com o professor Eugene
Litvak, de Harvard, no qual aprenderam que há ciência, método e ferramentas
aplicáveis à gestão dessa área.

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O programa acelerador funciona como uma estrutura paralela ao organograma
formal. Se no organograma formal os líderes buscam garantir as metas e os
resultados de suas áreas, no programa acelerador o foco é em propósitos e
objetivos comuns a todas as áreas, que serão desenvolvidos por novos líderes,
formais ou informais, e contará com a participação de profissionais das
diversas áreas, numa estrutura em rede na qual as pessoas da operação diária
estão envolvidas no desenho e na melhoria dos processos.

Líderes assistenciais têm papel fundamental. São profissionais que ocupam

cargos ou funções de liderança, com formação na área da saúde, e capazes de
entender o impacto das decisões sobre os desfechos da assistência. A
enfermagem 24 horas por dia exerce habitualmente essa liderança,
coordenando o fluxo e o cuidado ao paciente. Enfermeiros gerentes ou
coordenadores são lideranças assistenciais formais nesse processo, mas
particularmente relevante também é o papel do enfermeiro sênior, liderança
técnica que junto aos gerentes e coordenadores tem a missão de engajar os
profissionais da linha de frente nos processos de melhoria.

Em 2011, a primeira atividade do programa foi mapear o fluxo do paciente,

desde o momento da entrada, independentemente de qual porta, até o
momento da alta. (Ver quadro “Mapeamento do fluxo do paciente”). O
mapeamento dos fluxos foi feito por meio de observação direta, entrevistas
com pacientes, familiares, médicos e colaboradores, e análise de fluxos,
procedimentos e rotinas já existentes. Em seguida os fluxos foram desenhados
e neles foram identificadas as principais etapas que impactavam
desfavoravelmente os resultados. Para cada etapa gerou-se um indicador e
para cada indicador foi definida uma meta de melhoria e uma série de ações
que incluíam desde treinamento até mudança completa do processo.

Desde 2009 há uma área de melhoria contínua no hospital. Ela vem

trabalhando na revisão e melhoria de vários processos administrativos e
assistenciais. Desta forma, ao longo dos anos esse departamento capacitou
colaboradores em Lean-Six-Sigma (metodologia que combina as ideias da Six
Sigma com as da Lean Manufacturing para melhorar o desempenho através da
eliminação do desperdício e das causas de defeitos nos processos
administrativos, de produção ou de serviços) e executou numerosos projetos,
em particular relacionados aos processos específicos do fluxo do paciente. A
existência dessa área foi fundamental para apoiar metodologicamente os
trabalhos de todos os grupos envolvidos.

03

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Em cada uma das áreas do programa foi formada uma equipe interdisciplinar,
com um líder responsável por engajar a equipe na busca das soluções e na
implantação das melhorias. A atuação dos líderes e o engajamento das
equipes basearam-se no seguinte tripé:

Pressuposto: Além de acatarem os objetivos, os profissionais querem entendê-

los e fazer parte da solução dos problemas. São eles que podem criticar a
prática de maneira mais consistente e profunda.

Treinamento: Os profissionais foram convidados a compor equipes de melhoria

para um trabalho continuado, e para tanto investiu-se maciçamente em
treinamento, particularmente na formação de green a black belts (denominação
dos especialistas em Lean-Six_Sigma).

Reconhecimento: A participação nessas atividades passou a ser mais um dos

fatores de reconhecimento por desempenho.

Reuniões mensais para acompanhamento de indicadores passaram a ser

realizadas, gerando aprendizado coletivo, empoderamento e exposição das
lideranças e uma cultura de trabalho entre equipes e de integração entre as
áreas. Esse modelo favoreceu o surgimento e desenvolvimento de novas
lideranças.

Os principais indicadores do programa são os seguintes:

• TMP — Tempo médio de permanência do paciente
• Giro de leitos
• Volume de pacientes-dia e de saídas hospitalares
• Taxa de ocupação do hospital.

Reduzir o TMP dos pacientes é o objetivo central, com foco na diminuição dos
tempos desnecessários. Há uma série de exemplos de indicadores específicos
das áreas que foram trabalhados ao longo desses anos. Hoje já são mais de
140 indicadores, como atraso na solicitação e realização de exames e no
transporte de pacientes, permanência prolongada de pacientes por falhas na
assistência (como infecções, quedas, úlceras por pressão), permanência
desnecessária na UTI por inexistência de vaga na unidade de internação e
atrasos na saída do paciente por falha no planejamento para alta.

O intervalo entre a alta médica e a alta final já foi de aproximadamente três

horas. Em 2016, o paciente já desocupa um leito de internação em até uma
hora depois da alta médica. Para atingir esse resultado foi importante entender
que o planejamento para a alta deve começar no momento da admissão do
paciente, quando é preciso identificar se há barreiras para o autocuidado, quem

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será o cuidador, de que orientações o paciente precisa, se há necessidade de
dispositivos para continuidade da assistência em casa, entre outros fatores. Na
admissão, médico e equipe de enfermagem já conversam sobre o tempo
previsto para a permanência do paciente e planejam conjuntamente a sua alta.
Em alguns casos, como nas cirurgias ortopédicas, a educação do paciente
começa em casa, dias antes da internação, com uma visita do Homecare
Einstein.

04

Engajamento médico
Os ganhos no fluxo do paciente não teriam sido possíveis sem o envolvimento
dos médicos, que ocorreu graças a ações continuadas de comunicação —
diálogo aberto, feedback rápido e uso preciso de indicadores individualizados.

As ações junto ao corpo clínico foram iniciadas por meio de reuniões periódicas
no formato de cafés da manhã, com a presença do diretor médico e do
hospital, nas quais a instituição compartilhava o significado da iniciativa e a
perspectiva de melhoria a ser gerada para pacientes, médicos e instituição.
Nesses encontros, os médicos recebiam informação sobre como poderiam
contribuir mais ativamente para evitar atrasos na assistência e reduzir a
permanência desnecessária do paciente, além dos indicadores gerais
relacionados diretamente ao seu trabalho. Eram ainda convidados a criticar
abertamente os processos da instituição e a apontar as melhorias necessárias.

Os médicos passaram a receber relatórios individualizados de desempenho,

incluindo indicadores como: alta hospitalar até 9h, cancelamentos de cirurgias
de primeiro horário com menos de 24 horas, atrasos para início de cirurgia,
entre outros.

Esses indicadores passaram a compor um sistema já existente de avaliação

anual de desempenho dos médicos, acompanhada de benchmark interno e
feedback. Essa avaliação anual é a base para todas as ações de
relacionamento (benefícios e privilégios) e meritocracia na instituição.

Foi interessante observar que a adesão do médico ao programa melhorava

conforme ele percebia que suas sugestões e críticas eram aceitas e
trabalhadas pela instituição e que em pouco tempo os problemas eram
resolvidos, e as soluções transformadas em novos indicadores e metas, com
feedback imediato.

Outros indicadores operacionais

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Além dos indicadores citados, muitos outros foram trabalhados nas diversas
áreas, o que contribuiu para a redução do TMP: por exemplo, a realização de
cirurgias ambulatoriais para evitar internações desnecessárias; mudanças de
fluxos de triagem e atendimento na unidade de emergência, com adoção de um
maior número de exames realizados à beira do leito. Outro exemplo é a gestão
de casos de longa permanência (pacientes internados no hospital há mais de
três meses), com ações destinadas à desospitalização adequada, o que leva à
desocupação de leitos que poderiam ser usados por pacientes em condições
agudas ou de urgência. Nos últimos cinco anos, esse trabalho permitiu reduzir
o TMP em 2,1% ao ano e aumentar o número de pacientes atendidos,
expressos pelas saídas hospitalares em 2,8% ao ano, isso sem a necessidade
de novos leitos, pois a redução do TMP gerou um espaço virtual para
acomodar novos pacientes.

De fato, a redução do TMP permitiu ao Einstein um ganho virtual de 74 leitos.

De 2011 até 2015 o Einstein não construiu novos leitos no complexo do
Morumbi. (Ver quadro “Redução do TMP e ganho de leitos”). Estudos apontam
que a construção de um leito e das demais estruturas hospitalares necessárias
pode variar entre US$ 350 mil e US$ 1 milhão, e o custo operacional desse
leito, no período de um ano, entre 80 e 100% do valor empregado na
construção. Esse ganho virtual de leitos contribuiu para que a SBIBAE
prorrogasse a construção de um novo prédio no complexo do Morumbi e
liberasse mais recursos para outras ações estratégicas.

05

Um dos fatores que ajudou a reduzir o TMP foi a adequada alocação do

paciente cirúrgico. A utilização de leitos hospitalares deve ter como meta a
complexidade. Assim, cirurgias de menor complexidade devem ser realizadas
em regime ambulatorial. A reclassificação dos procedimentos cirúrgicos
ambulatoriais levou ao aumento do percentual de cirurgias ambulatoriais sobre
o total de cirurgias: menos de 1% em 2010 para 8% em 2016. E à redução não
só na utilização de leitos, que caiu para aproximadamente dez por dia, como
nos custos dos procedimentos relacionados.

Indicadores de qualidade, segurança e satisfação

Os resultados referentes a eficiência operacional, produtividade e redução de
custos não seriam suficientes se a gestão do fluxo do paciente não melhorasse
também os indicadores de qualidade de atendimento e segurança e satisfação
dos pacientes. De fato, até 2010 a mentalidade do staff assistencial era binária,
pois pressupunha escolher entre qualidade e resultados financeiros. Era
necessária uma verdadeira mudança cultural para o sucesso do programa, com
as lideranças de enfermagem se apoderando da responsabilidade pela

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qualidade e pelo resultado financeiro. Criou-se assim uma nova mentalidade
segundo a qual, através da eficiência operacional seria possível melhorar tanto
a qualidade como o resultado financeiro de forma não dissociada.

Quanto à satisfação do paciente, conforme pesquisa anual da instituição, os

patamares de pacientes satisfeitos e muito satisfeitos atingem níveis superiores
a partir de 2011, data da implantação do programa. (Ver quadro “Evolução da
satisfação do paciente”). Já indicadores como infecção de corrente sanguínea
(ICS) em pacientes com uso de cateteres centrais, infecção urinária associada
ao uso de cateteres vesicais e pneumonia associada a ventilação mecânica
apresentam importante melhoria. (Ver quadro “Incidência de infecção da
corrente sanguínea associada a CVC no HIAE). Dentre as ações apontadas
que contribuíram para esses resultados, vale apontar as que estão voltadas
para a redução do tempo de exposição a esses dispositivos.

06

Entender a influência de fatores como infraestrutura, processos, tecnologia,

inovação, cultura, educação, saúde, resiliência e liderança na produtividade de
uma organização é um desafio constante da alta administração. O caso
relatado mostra que abordagens top-down visando ganhos muito rápidos, como
foi a primeira fase (2005), têm fôlego curto e podem levar a resultados inversos
aos pretendidos. Já o Programa Acelerador, que se iniciou com o Fluxo dos
Pacientes, adotou uma abordagem mais processual, detalhista, participativa,
com resultados muito mais consistentes tanto no curto, como no longo prazo, e
conciliou dois objetivos aparentemente não convergentes: a qualidade da
assistência e a redução de custos.

07

Os resultados apresentados para o caso do Fluxo dos Pacientes têm sido

altamente animadores para o Einstein, de sorte que foi ampliado também de
maneira exitosa em vários outros desafios e programas da instituição. Esse
programa se consolidou metodologicamente e se tornou um dos principais
produtos do Instituto de Consultoria e Gestão do Einstein. A expertise dos
líderes do programa tem sido aplicada em instituições públicas e privadas, com
resultados muito favoráveis, e vem contribuindo para plantar uma semente de
triple aim em cada uma delas.

Os resultados obtidos com esses programas aceleradores não precisam ficar

restritos ao contexto hospitalar. A metodologia desenvolvida tem potencial para
ser replicada ou adaptada principalmente em operações de serviços com
grandes fluxos de pessoas e clientes e na mobilização organizacional quando

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existem grandes objetivos de mudança ou inovação que extrapolam uma única
área ou estrutura hierárquica tradicional.

Claudia Regina Laselva, enfermeira e mestre em nefrologia, é gerente da área

de pacientes internados e apoio assistencial do Hospital Israelita Albert
Einstein.
Miguel Cendoroglo Neto, nefrologista, é diretor médico e superintendente do
Hospital, Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein.
J. Claúdio Terra, engenheiro, é diretor executivo de inovação e gestão do
conhecimento da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein.
Sidney Klajner, cirurgião do aparelho digestivo, é vice-presidente da Sociedade
Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein e chairman do Comitê de
Qualidade e Assistência.
Claudio Luiz Lottenberg, oftalmologista, é presidente da Sociedade Beneficente
Israelita Brasileira Albert Einstein.

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