Recebido em: 07/10/2019

Aceito em: 26/10/2019

Publicado em:11/11/2019

APLICAÇÃO DAS FERRAMENTAS DA QUALIDADE POR

COORDENADORES DE ENFERMAGEM

Márcio Gomes da Costa¹

RESUMO

Assim como o processo de produção começou de maneira artesanal e atualmente vislumbra

atingir a qualidade total em todas as organizações; a enfermagem tem uma história similar,
começou a partir de um cuidado baseado no empirismo e atualmente a enfermagem baseia-se
em evidências. Neste momento histórico em que a enfermagem assumiu papel estratégico
dentro das organizações de Saúde, sendo responsável pela maioria do funcionamento do
Sistema, gerenciando a assistência como um todo; é que percebemos quanto precisamos nos
reorganizar e desenvolver uma mesma linguagem; e de fato isto não ocorrerá enquanto não
assumirmos, que fazer gestão com qualidade é fazer bem feito do começo ao fim. A entropia é
visível dentro do time da enfermagem, quando percebemos a falta de comunicação assertiva
entre a relação gerencia, coordenação e primary nurse; sendo está uma realidade na maioria
dos casos. No sistema de qualidade está comunicação se dá através de processos, e este
processo só será eficiente, quando utilizadas as ferramentas de qualidade. É evidente através
do currículo da graduação da enfermagem que este assunto não é pautado, criando uma lacuna
a ser preenchida no conhecimento dos antigos e novos profissionais; o que não acontece nos
currículos de administradores e engenheiros, fato que evidencia o uso das ferramentas de forma
integral dentro das indústrias. Este fato obriga os enfermeiros um maior empenho na
compreensão e aplicação das ferramentas de qualidade.

Palavras-chave: Ferramentas de qualidade, gestão, coordenação

ABSTRACT

Just as the production process began in an artisanal manner and currently envisions achieving
full quality in all organizations; Nursing has a similar history, it started from empiricism-based care
and currently nursing is evidence-based. In this historical moment in which nursing assumed a
strategic role within Health organizations, being responsible for most of the functioning of the
System, managing care as a whole; is that we realize how much we need to reorganize and
develop the same language; and in fact this will not happen until we assume that doing quality
management is doing it well from beginning to end. Entropy is visible within the nursing team
when we realize the lack of assertive communication between the management, coordination and
primary nurse relationship; being is a reality in most cases. In the quality system this
communication takes place through processes, and this process will only be efficient when using
the quality tools. It is evident from the undergraduate nursing curriculum that this subject is not
guided, creating a gap to be filled in the knowledge of old and new professionals; This is not the
case in the curricula of administrators and engineers, a fact that shows the full use of tools within
industries. This fact obliges nurses to make a greater effort to understand and apply quality tools.

Key words: Quality tools, management, coordination

INTRODUÇÃO

Atualmente, o serviço de saúde muito se assemelha a fábricas em alguns aspectos, sendo

desta forma possível e extremante importante utilizar o planejamento estratégico na construção
e execução das metas propostas. Seguindo nesta proposta o objetivo deste artigo é vislumbrar
nos enfermeiros coordenadores a importância do uso das ferramentas de qualidade na
administração dos setores, pois executam função de gerentes locais, onde a própria história da
qualidade, traz evidências de que não se gerencia, sem planos de ação e não se consegue
êxito em um plano de ação, sem uso de ferramentas de qualidade. Desta forma a metodologia
utilizada, foi revisão bibliográfica e apresentação hipotética de um caso de queda de paciente,
para demonstrarmos sua construção e uso na prática.

DESENVOLVIMENTO

Segundo Junior I. M.; Cierco A. A.; Rocha A. V.; Mota E. B.; Leusin S. (2008), a qualidade
evoluiu no mundo a partir de 4 eras, Era da Inspeção (Qualidade com foco no produto), Era do
Controle Estatístico da Qualidade (Qualidade com foco no processo), Era da Garantia da
Qualidade (Qualidade com foco no sistema) Era da Gestão da Qualidade Total "Total Quality
Management - TQM" (Qualidade com foco no negócio). Os principais personagens responsáveis
pela evolução da qualidade foram os artesãos (1750-1800); Taylor (1900) com a Administração
científica, processo padrão, supervisão; Ford (1903) com Linha de montagem e inspeção;
Shewhart( 1920/1931) com o Controle estatístico da Qualidade; Juran Deming (1950/1960) com
a Melhoria contínua / PDCA; Feigenbaum (1960/1970)Toyota / Motorola com Lean Six Sigma;
Globalização XXI com Gestão Estratégica da Qualidade / Sustentabilidade.
Em 1800 AC os artesões controlavam o sistema de produção. Devido as mercadorias serem
únicas, atendiam a definição de qualidade do cliente, entretanto eram comercializadas por um
alto preço. Saindo da era dos artesões, entramos na era da produção em massa, com foco na
economia, produção em massa e gerenciamento de controle entre produção e inspeção, neste
período a preocupação com a qualidade era secundária. Dentre os personagens que fizeram
história neste período temos Frederick Taylor (1875), que desenvolveu a administração Científica,
caracterizada pela divisão do trabalho em pequenas unidades de processamento, criando assim
a primeira abordagem para trabalhar com produtos e processos mais complexos. Henry Ford
(1900-1930) que desenvolveu o conceito de linha de montagem e melhoria da qualidade e
produtividade, como sistemas à prova de erros e inspeção. Walter Shewhart (1930) cria conceitos
que fundamentaram o controle estatístico de processos.

A partir de 1950, Deming e Juran, começam a divulgar no Japão os conceitos de controle

estatístico de processo e Ishikawa desenvolve o diagrama de causa e efeito, iniciando-se assim
a era do gerenciamento de qualidade. Em 1980, surge a ISO, com a publicação do seu primeiro
manual e a Motorola cria o programa 6 sigmas. O ano 2000 é marcado pelo início da era da
melhoria da qualidade, onde se passou a unir diversas metodologias e ferramentas com uma
abordagem robusta e mais eficaz. As ferramentas da qualidade são instrumentos para identificar
oportunidades de melhoria e auxiliar na mensuração e apresentação de resultados, visando ao
apoio a tomada de decisão por parte do gestor do processo (BEHR, MORO E ESTABEL, 2008).
Atualmente em 2019, encontramos essas ferramentas sendo amplamente utilizadas pelas
empresas que visam aumentar seus lucros, unindo a gestão de pessoas, a um excelente
planejamento com foco no cliente interno e externo. Também enfatiza a necessidade de todos
os colaboradores se envolvem no processo de qualidade, criando desta forma uma nova cultura
empresarial. A ideia é que todos tenham a mesma visão, missão e valores.
Dentro destes grupos encontramos os enfermeiros e a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), ferramenta fundamentada em uma teoria que exige raciocínio crítico e
julgamento clinico, para implementação de um processo de enfermagem, que para Campos
(1992 apud Leonel, 2008), um processo é uma combinação dos elementos, equipamentos,
insumos, métodos ou procedimentos, condições ambientais, pessoas e informações do processo
ou medidas, tendo como objetivo a fabricação de um bem ou fornecimento de um serviço. Desta
forma o processo de enfermagem inicia-se a partir de uma avaliação clínica, onde os enfermeiros
são desafiados a proporem um plano de ação de melhorias na assistência aos pacientes,
coletando dados, agrupando problemas (diagnose), definindo prioridades (diagnostico), criando
metas, estipulando resultados, e usando indicadores para realizarem intervenções, que são
implementadas e avaliadas continuamente, definidos por Chanes (2018) como novo processo
de enfermagem completo. Neste contexto atual e cientifico da enfermagem, o Sistema de
Qualidade Total, tendo o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) como um setor estratégico
que monitoriza constantemente indicadores de qualidade, impulsiona os enfermeiros a
construírem indicadores e desenvolverem planos de ação. São denominados indicadores de
qualidade em saúde, a seleção de critérios que jugam e comparam efeitos adversos, adequação
e benefícios (PORTELA, 2000). Reconhecidos como ferramenta indispensável para o
gerenciamento de boas práticas no ambiente hospitalar, os indicadores de qualidade,
demonstram quanto a assistência prestada ao paciente está sendo eficiente; sendo desta forma
possível avaliar se as metas propostas estão sendo atingidas. Estes mesmos indicadores devem
ser utilizados para nortear as melhorias necessárias a serem implantadas com foco na
assistência integral ao paciente, pois são eles que auxiliam o planejamento e as tomadas de
decisão, indicando a necessidade de que todas as tomadas de decisão, sejam baseadas em
evidências; é comparando resultados que se promovem modificações pois retratam resultados
de uma prática assistencial (BÁO, 2018). Entretanto para Weigelt; Mancio e Petry (2012) este
modelo de melhoria da qualidade em saúde, constitui-se um desafio para profissionais, gestores
e demais trabalhadores, ´pois é uma ferramenta de monitoramento e avaliação.

A hierarquia atual do time da enfermagem, na maioria das instituições é composta de Gerente,

Coordenador e enfermeiro assistencial (Primary nurse). Para Dias AKG, Toledo LV, Amaro MOF
et al (2017) “a função gerencial consiste no planejamento, previsão, provisão e controle de
recursos materiais e humanos para o funcionamento do serviço”. Além disso, inclui-se também
a gerência do cuidado, envolvendo ações de diagnóstico, planejamento, execução e avaliação
da assistência, passando pela delegação das atividades, supervisão, orientação e motivação da
equipe. Na organização do trabalho cabe ao gerente delegar atribuições aos coordenadores para
executarem ações gerenciais locais, em seus setores de trabalho. A atuação desses
coordenadores é de gerente local, sendo necessário possuir atributos de gerentes, pois são um
elo de ligação entre a Primary nurse e o Gerente geral. Em seu processo de trabalho o
coordenador necessita de conhecer as ferramentas de qualidade para desenvolver seu plano de
ação e desta forma resolver as não conformidades (NC), gerando um ambiente de segurança
para o paciente, equipe e organização.

MÉTODO DE DESENVOLVIMENTO E USO DAS FERRAMENTAS

As ferramentas devem ser selecionadas de forma coerente, para que a sua aplicação favoreça
o desenvolvimento de um plano de ação que seja possível ser implementado.

Neste artigo desenvolveremos as ferramentas mais utilizadas e que se aplicadas

pedagogicamente os resultados esperados (metas) serão atingidos.

Ao analisarmos uma situação problema, precisamos ter em mente a interação do sistema com o
ambiente que está envolto, a esta afirmação dá-se o conceito de sistema aberto. Se existe troca
entre o sistema e o ambiente, existirá sempre uma entrada e uma saída. A Este fenômeno de
entrada e saída conceitua-se retroalimentação, que poderá ser positiva ou negativa. Na intenção
de corrigir os efeitos negativos (entropias), o profissional pode valer-se das ferramentas de
qualidade. (BEHR, MORO E ESTABEL,2008).

Define-se ciclo PDCA a ferramenta para análise e melhoria de processos, os gestores a utilizam
quando querem definir, planejar ou implantar processos de melhorias.
O Ciclo PDCA será a base para a resolução das ocorrências; e dentro dele serão desenvolvidas
todas as etapas necessárias:

Tabela 1 Ciclo PDCA

CICLO PDCA
P- (Planejar): Identificação do problema, D- (Fazer) Execução do plano de ação;
Analise do fenômeno, Análise do processo e
o plano de ação
C- (Checar) Verificação de Resultados; A- (Agir) – Padronização, Treinamento e
Correção de erros.

Adaptado de Leonel (2010).

O Planejamento é considerado uma das partes mais importantes do Ciclo PDCA, pois é nesta
fase que é gerado o plano de ação.

A ferramenta Diagrama de Ishikawa, também conhecido como espinha de peixe ou 6Ms, tem o
objetivo de evidenciar e organizar as causas do problema encontrado. Cada M servirá para
estratificar os problemas específicos, de acordo com o motivo. O Diagrama de Ishikawa pode ser
agregado ao brainstorming.

O Coordenador deve identificar a causa raiz do problema, através da ocorrência formalizada ou

o indicador utilizado. O objetivo é descobrir qual desses elementos contribuiu para o dano ao
paciente. Identificado a causa raiz, desenvolve-se o plano de ação, para correção da NC. Abaixo
desenvolvemos o diagrama de Ishikawa em um caso hipotético de queda de um paciente.

Meio Ambiente
Maquinas Mão de Obra

Não atendeu
Problema
o paciente

Grade quebrada
campainha com defeito Falta de procedimento
de orientação ao paciente Queda do paciente
Colchão duro

Materiais Método Medição

O brainstorming, é a próxima ferramenta, está auxilia na identificação dos possíveis problemas

e suas causas na ocorrência de uma NC (BERNARD at all, 2010). É uma ferramenta básica,
onde em uma reunião simples o coordenador abre um espaço para que os colaboradores
expressem suas ideias sobre a possível causa da ocorrência. Após a listagem das informações,
pode-se agrupar palavras semelhantes, eliminar palavras que não se relacionam diretamente
com o fato e ao final da análise temos uma lista com possíveis fatores que deveram ser utilizados
para uma análise mais aprofundada do assunto.

Observe a sequência para criação de um brainstorming, segundo Behr, Moro e Estabel (2008):
 Tabela 2 Sequencia para criação de um brainstorming
A Introdução: onde se apresenta a questão a ser pensada;
B Criação de ideias: a tempestade propriamente dita
C Revisão: momento em que se listam as ideias e se retira qualquer dúvida sobre o
entendimento das palavras;
D Seleção: momento em que se hierarquizam as palavras e se eliminam as que, em
consenso, não sejam adequadas.
E Ordenação: onde é feita a priorização das ideias, utilizando-se a matriz GUT.
Adaptado de Behr, Moro e Estabel (2008)

Tabela 3 Construção de um brainstorming

Brainstorming
Queda de um paciente
Sujeito 1 Sujeito 2 Sujeito 3 Sujeito 4
Acho que caiu por Ele não respeita as A grade está com a A grade foi deixada
que ele levantou orientações trava quebrada baixa
rápido.
Ele não tocou a Eu não fui ao quarto Toda vez que levanto Acho que o
campainha por que porque estava muito a grade ela desce de acompanhante
está com defeito ocupado novo abaixou a grade e
não levantou de
novo.
A paciente está Ela levanta toda hora O colchão é dura e Ela está com
tomando Diazepam para ir ao banheiro dói as costas dela infecção urinária

Fonte: Próprio autor

Após este processo, existe a necessidade de identificar qual o maior risco presente no ambiente
de trabalho e é hora de utilizarmos a Matriz GUT, pois, neste momento identificaremos o
problema de maior relevância para ser resolvido primeiro.

Esta matriz utiliza critérios de Gravidade, Urgência e Tendência.

Tabela 4 Matriz de Priorização GUT

Matriz de Prioridades GUT
Gravidade Urgência Tendência GXUXT Score
1- Sem gravidade 1- Pode esperar 1- Não irá mudar
2- Pouco grave 2- Pouco urgente 2 longo - Irá piorar a prazo
3- Grave 3- Urgente 3- Irá piorar a médio prazo
4-Muito grave 4-Muito urgente 4-Irá piorar a curto prazo,
5- Extremamente 5-Ação imediata 5- Irá piorar rapidamente
grave
Adaptado de Behr, Moro e Estabel (2008)
Para resolução do problema “queda do paciente deve-se definir a priorização:
 Tabela 5 Construção da Matriz GUT
Matriz de Priorização GUT – Queda do Paciente
Queda do paciente G U T TOTAL PRIORIZAÇÃO
MATERIAL 5 5 5 125 1º
Grade quebrada
5 5 4 100 2º
campainha com defeito
Colchão duro
METODO 5 4 3 60 4º
Falta de procedimento de orientação ao paciente
MÃO-DE-OBRA 5 5 3 75 3º
Não atendimento ao paciente

MAQUINA N/A N/A N/A N/A N/A

MEIO AMBIENTE N/A N/A N/A N/A N/A
MEDIÇÃO N/A N/A N/A N/A N/A
,
Adaptado de Behr Moro e Estabel (2008)
A forma de analise se dá pela multiplicação dos valores; por exemplo: Falta de grade no leito G
(5) XU (5) XT (5) = 125. Analisando os casos, percebemos que a falta de grade deve ser
priorizada em relação a campainha com defeito.
.
Dentro do P- Planejamento podemos utilizar a Ferramenta 5W 3H que descreverá como o plano
será executado e quem serão os responsáveis, respondendo a perguntas que organizarão o
processo.

Tabela 6 Ferramenta 5W 3H
Ferramenta 5W 3H
Where? (onde?), How much? ( quanto custa?),
When? (quando?), How many? (quantos)
What? (o que?), How? (como ?),
Why? (por que?),
Who? (Por quem?)
Adaptado de Possidente (2016)

Tabela 7Construção da Ferramenta 5W3H

Ferramenta 5W 3H
Manutenção da grade da Cama
Onde será realizado a melhoria? Quanto custa? O valor não é contabilizado, pois o serviço
Na enfermaria de Clínica Médica
de manutenção disponibiliza o material de rotina.
Quando será realizado? Em 10 Quantos? Será necessário 1 soldador e um mecânico.
dias
O que será feito? Substituição da Como? A cama será retirada para o setor de manutenção
trava da grade da cama e uma cama reserva será colocada no setor até o término
da manutenção
Por que? A grade não fixa no
local
Por quem? O Serviço de
Manutenção do hospital.
Manutenção da campainha com defeito
Onde será realizado a melhoria? Quanto custa? O valor não é contabilizado, pois o serviço
Na enfermaria de Clínica Médica
de manutenção disponibiliza o material de rotina.
Quando será realizado? Em 1 Quantos? Será necessário 1 eletricista e 1 observador,
dia respeitando a NR 10.
O que será feito? Troca da Como? A campainha será desmontada e se não houver
campainha possibilidade de manutenção, será realizada a substituição
por uma nova
Por que? A campainha não
funciona
Por quem? Eletricistas
Não atendimento ao paciente
Onde será realizado a melhoria? Quanto custa? O valor não é contabilizado, pois o
No setor de Clínica Médica
serviço de educação continuada é parte do corpo de
enfermagem
Continua
Não atendimento ao paciente
O que será feito? Reciclagem dos Como? Será realizado uma convocação, onde todos
colaboradores nos procedimentos de
os colaboradores deveram comparecer. Uma
humanização do atendimento.
evidência do treinamento deverá ser enviada ao
Núcleo de Segurança do Paciente
Por que? Os colaboradores se
tornaram insensíveis aos apelos dos
pacientes.
Por quem? Serviço de Educação
Continuada.
Falta de procedimento de orientação ao paciente
Onde será realizado a melhoria? Quanto custa? O valor não é contabilizado, pois o
No Setor de Clínica Médica
serviço de educação continuada é parte do corpo de
enfermagem
Quando será realizado? Em 5 dias Quantos? Será necessário 1 enfermeiro disponível
para realização do treinamento.
O que será feito? Um procedimento Como? Será realizado uma convocação, onde todos
escrito, que conste orientações aos
os colaboradores deveram comparecer. Uma
pacientes e acompanhantes que
cumpram as orientações de segurança evidência do treinamento deverá ser enviada ao
do paciente.
Núcleo de Segurança do Paciente

Por que? Os pacientes sem

orientações se expõem a acidentes.
Acompanhantes sem orientações
favorecem condições inseguras.
 Por quem? O Núcleo de Segurança do
Paciente e Serviço de Educação
Continuada.
Fonte: Próprio autor

O primeiro passo do PDCA foi o planejamento: identificação dos problemas, analise dos
fenômenos, análise do processo e formatação do plano de ação, na sequência, deve-se executar
o plano de ação e após execução, deve-se verificar os resultados, através de uma auditoria
interna. Esta auditoria qualifica o plano de ação, e dá lugar ao próximo passo que será a
padronização do processo.

Como observamos até agora as ferramentas de qualidade colaboram com os gestores para
correção das não conformidades, através da identificação da causa raiz do problema, de onde
se originou e a prioridade com que o problema deve ser resolvido. Entretanto o foco principal
deve ser a mitigação das não conformidades, evitando a ocorrência de um evento adverso, para
este caso podemos utilizar a ferramenta denominada lista de verificação.

Uma lista de verificação é uma ferramenta utilizada, para identificar os possíveis riscos presentes
no ambiente. É uma ferramenta para prevenção. Uma lista de verificação, nada mais é que um
formulário utilizado para relacionar as situações de riscos, que para Santos (2011) pode ser
denominado checklist, ferramenta que surgiu na década de 30 e é utilizada nos dias atuais, para
verificar metodicamente todas as etapas de um procedimento para que este se desenvolva com
o máximo de segurança.

Tabela 8 Check List (Exemplo de uma lista de verificação)

Lista de Verificação
Setor Itens a serem verificados Danos Assinatura
CM Grades da cama Não trava
CM Ar condicionado Não gela
CM Bomba Infusora Alarme quebrado
CM Campainha Quebrada
Adaptado de Pires (2017).

RESULTADOS

A utilização das ferramentas de qualidade para identificação de não conformidades e prevenção

de um evento adverso, atualmente é a única condição de tratarmos desvios, atendermos a
exigência do Núcleo de Segurança do Paciente e manutenção de um ambiente seguro. Para o
Serviço de enfermagem significa atender por completo a Sistematização de Enfermagem.

DISCUSSÃO

A visão do mundo relacionada ao papel social do enfermeiro resume -se na assistência direta ao
paciente, um enfermeiro nunca será visto como um administrador pelo senso comum. Mas
sabemos que este paradigma precisa ser desmontado. Hoje o enfermeiro está situado em pelos
menos três níveis dentro da organização. O Gerencial, responsável pelo planejamento
estratégico da enfermagem, que projeta o time dentro da corporação, representando este grupo,
no que se diz respeito a consolidar a impressão do excelente papel de sua equipe no crescimento
desta organização. O Coordenador de setores, que a partir dos macroprocessos, oriundo da
gerencia, o subdivide em processos, que a partir do uso das ferramentas de qualidade
desenvolve excelentes planejamentos para implantação local; desta forma favorecendo o
enfermeiro assistencial na execução da SAE.

CONCLUSÃO

Concluímos que de acordo com a revisão bibliográfica, o serviço de um coordenador de

enfermagem, transcende o cuidado direto ao paciente, deixando este espaço para o Primary
nurse, e servindo-se das tecnologias disponíveis, executa atividades gerenciais que darão
subsídios ao enfermeiro beira leito, através de um planejamento estratégico que tanto mitigará,
quanto tratará as não conformidades presentes no ambiente hospitalar. O Autor deste artigo
pretendeu contribuir para os profissionais que necessitam reorganizar seus serviços e
desenvolverem uma enfermagem baseada em evidências.

AGRADECIMENTOS

A ONA pela abertura para publicações de artigos em sua plataforma.

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