TEXTO 08-Relações Sociais e Risco de Mortalidade Uma Revisão Meta-Analítica

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Relações sociais e risco de mortalidade: uma meta-análise

Análise
Julianne Holt-Lunstad1.*, Timothy B. Smith2., J. Bradley Layton3
1 Departamento de Psicologia, Universidade Brigham Young, Provo, Utah, Estados Unidos da América, 2 Departamento de Psicologia de Aconselhamento, Universidade Brigham Young,
Provo, Utah, Estados Unidos da América, 3 Departamento de Epidemiologia, Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, Chapel Hill, Carolina do Norte, Estados Unidos da América
Abstrato
Fundo: A qualidade e a quantidade das relações sociais dos indivíduos tem sido vinculadas não só à saúde mental, mas também
tanto para a morbidade quanto para a mortalidade.
Objetivos. Esta revisão meta-analítica foi conduzida para determinar até que ponto as relações sociais influenciam o risco de
mortalidade, quais aspectos das relações sociais são mais altamente preditivos e quais fatores podem moderar o risco.
Extração de dados: Foram extraídos dados sobre várias características dos participantes, incluindo causa da mortalidade, estado de saúde
inicial e condições de saúde pré-existentes, bem como sobre as características do estudo, incluindo tempo de seguimento e tipo de avaliação
das relações sociais.
Resultados: Em148 estudos (308.849 participantes), o tamanho do efeito médio ponderado dos efeitos aleatórios foi OR = 1,50 (IC 95% 1,42 a
1,59), indicando um aumento de 50% na probabilidade de sobrevivência para participantes com relacionamentos sociais mais fortes. Esse
achado permaneceu consistente em relação à idade, sexo, estado de saúde inicial, causa da morte e período de acompanhamento.
Diferenças significativas foram encontradas entre o tipo de medida social avaliada (p,0,001); a associação foi mais forte para medidas
complexas de integração social (OR = 1,91; IC 95% 1,63 a 2,23) e menor para indicadores binários de status residencial (morar sozinho
versus com outras pessoas) (OR = 1,19; IC 95% 0,99 a 1,44).
Conclusões: A influência das relações sociais no risco de mortalidade é comparável a fatores de risco bem estabelecidos para
mortalidade.
Por favor, veja mais adiante no artigo o Resumo dos Editores.
Citação: Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB (2010) Relações Sociais e Risco de Mortalidade: Uma Revisão Meta-analítica. PLoS Med 7(7): e1000316. doi:10.1371/ journal.pmed.1000316
Editor Acadêmico: Carol Brayne, Universidade de Cambridge, Reino Unido
Recebido em 30 de dezembro de 2009; Aceito em 17 de junho de 2010; Publicado em 27 de julho de 2010
Direitos autorais: 2010 Holt-Lunstad et al. Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Creative Commons Attribution License, que permite uso, distribuição e reprodução irrestritos em
qualquer meio, desde que o autor e a fonte originais sejam creditados.
Financiamento: Esta pesquisa foi generosamente apoiada por doações do Departamento de Gerontologia da Brigham Young University concedidas à JHL e TBS e da TP Industrial, Inc concedida à TBS.
Os financiadores não tiveram nenhum papel no desenho do estudo, coleta e análise de dados, decisão de publicação ou preparação do manuscrito.
Interesses concorrentes: Os autores declararam que não existem interesses concorrentes.
Abreviaturas: IC, intervalo de confiança; DCV, doença cardiovascular; OR, razão de chances
* E-mail: julianne_holt-lunstad@byu.edu
. Estes autores contribuíram igualmente para este trabalho.
PLoS Medicina | www.plosmedicine.org 1 Julho 2010 | Volume 7 | Edição 7 | e1000316

Relações Sociais e Mortalidade
Introdução suporte), e (c) as crenças e percepções de disponibilidade de suporte

mantidas pelo indivíduo (ou seja, suporte social percebido). O primeiro
subconstruto representa os aspectos estruturais das relações sociais e os
“As relações sociais, ou a relativa falta delas, constituem um importante fator dois últimos representam os aspectos funcionais. Notavelmente, esses
de risco para a saúde – rivalizando com o efeito de fatores de risco de saúde diferentes subconstrutos são apenas moderadamente intercorrelacionados,
bem estabelecidos, como tabagismo, pressão arterial, lipídios no sangue, geralmente variando entre r = 0,20 e 0,30 [9,10]. Embora todos os três
obesidade e atividade física”. componentes tenham se mostrado associados à morbidade e mortalidade,
— House, Landis e Umberson; Ciência 1988 [1] acredita-se que cada um possa influenciar a saúde de maneiras diferentes
[11,12]. Como atualmente não está claro se um único aspecto das relações
sociais é mais preditivo do que outros, a síntese de dados entre estudos
Duas décadas atrás, uma associação causal entre relações sociais e
usando vários tipos de medidas de relações sociais permitiria comparações
mortalidade foi proposta após uma revisão de cinco grandes estudos
essenciais que não foram conduzidas em uma escala tão grande.
prospectivos que concluíram que as relações sociais predizem a
mortalidade [1]. Após a publicação desta revisão provocativa, o número
de estudos prospectivos de mortalidade que incluíram medidas de relações Dados empíricos sugerem a relevância médica das relações sociais
sociais aumentou exponencialmente. Embora a associação inversa entre para melhorar o atendimento ao paciente [13], aumentar a adesão aos
relações sociais e mortalidade não suicida tenha recebido maior atenção regimes médicos [13] e promover a diminuição do tempo de hospitalização
nas pesquisas, nem as principais organizações de saúde nem o público [14,15]. Da mesma forma, as relações sociais têm sido associadas ao
em geral a reconhecem como fator de risco para mortalidade. Isso pode desenvolvimento [16,17] e progressão [18-21] de doenças cardiovasculares
ser devido, em parte, ao fato de que a literatura se tornou pesada, com [22] – uma das principais causas de morte em todo o mundo.
grande variação em como as relações sociais são medidas em um grande Portanto, a síntese das evidências empíricas atuais relacionando relações
número de estudos e ensaios clínicos decepcionantes [2]. As "relações sociais e mortalidade, juntamente com esclarecimentos de potenciais
sociais" talvez tenham sido vistas como uma variável difusa, sem o nível moderadores, pode ser particularmente relevante para a saúde pública e a
de precisão e controle que é preferido na pesquisa biomédica. prática clínica para informar intervenções e políticas destinadas a reduzir
o risco de mortalidade.
Assim, o grande corpus de pesquisa empírica relevante precisa de síntese Para abordar essas questões, realizamos uma meta-análise da literatura
e refinamento. investigando a associação entre relações sociais e mortalidade.
As evidências atuais também indicam que a quantidade e/ou qualidade Especificamente, abordamos as seguintes questões: Qual é a magnitude
das relações sociais nas sociedades industrializadas estão diminuindo. geral da associação entre relações sociais e mortalidade entre as
Por exemplo, as tendências revelam uma vida intergeracional reduzida, pesquisas? Os aspectos estruturais versus funcionais das relações sociais
maior mobilidade social, casamento atrasado, famílias com dupla carreira, impactam diferencialmente o risco de mortalidade? A associação é
aumento de residências únicas e aumento de deficiências relacionadas à moderada pelas características dos participantes (idade, sexo, estado de
idade [3,4]. Mais especificamente, nas últimas duas décadas, houve um saúde, causa da mortalidade) ou pelas características do estudo (duração
aumento de três vezes no número de americanos que relatam não ter do acompanhamento clínico, inclusão de controles estatísticos)? A
confidente – agora a resposta modal [3]. Tais descobertas sugerem que, influência das relações sociais na mortalidade é um efeito gradiente ou
apesar do aumento da tecnologia e da globalização que presumivelmente limiar?
promoveriam conexões sociais, as pessoas estão se tornando cada vez
mais socialmente isoladas. Dadas essas tendências, a compreensão da Métodos
natureza e extensão da associação entre relações sociais e mortalidade é
de crescente importância temporal. Identificação de estudos
Existem dois modelos teóricos gerais que propõem processos pelos Para identificar estudos publicados e não publicados sobre a associação
quais as relações sociais podem influenciar a saúde: os modelos de entre relações sociais e mortalidade, utilizamos três técnicas. Primeiro,
amortecimento do estresse e os modelos de efeitos principais [5]. A realizamos pesquisas de estudos de janeiro de 1900 a janeiro de 2007
hipótese de amortecimento sugere que as relações sociais podem fornecer usando várias bases de dados eletrônicas: Dissertation Abstracts,
recursos (informacionais, emocionais ou tangíveis) que promovem HealthSTAR, Medline, Mental Health Abstracts, PsycINFO, Social Sciences
respostas comportamentais ou neuroendócrinas adaptativas a estressores Abstracts, Sociological Abstracts via SocioFile, Academic Search Premier,
agudos ou crônicos (por exemplo, doenças, eventos de vida, transições ERIC e Family & Society Estudos em todo o mundo. Para capturar a
de vida). A ajuda das relações sociais, portanto, modera ou amortece a amostra mais ampla possível de artigos relevantes, usamos vários termos
influência deletéria dos estressores sobre a saúde. Nessa perspectiva, o de pesquisa, incluindo mortalidade, morte, falecimento(d), morreu, morto
termo apoio social é usado para se referir à disponibilidade real ou percebida de erecursos
permanecer(ed) vivo, que foram cruzados com palavras de pesquisa
sociais [6].
relacionadas a relações sociais, incluindo o termos sociais e interpessoais
O modelo de efeitos principais propõe que as relações sociais podem
estar associadas a efeitos protetores à saúde por meios mais diretos, vinculados às seguintes palavras: apoio, rede, integração, participação,
como influências cognitivas, emocionais, comportamentais e biológicas coesão, relacionamento, capital e isolamento Para reduzir omissões
que não são explicitamente destinadas a ajudar ou apoiar. Por exemplo, inadvertidas, buscamos as bases de dados com mais citações (Medline,
as relações sociais podem estimular diretamente ou indiretamente modelar Psy cINFO) mais duas vezes. Em seguida, examinamos manualmente as
comportamentos saudáveis; assim, fazer parte de uma rede social está seções de referência de revisões anteriores e de estudos que atendem
tipicamente associado à conformidade com as normas sociais relevantes aos critérios de inclusão para localizar artigos não identificados na base
de dados
para a saúde e o autocuidado. Além disso, fazer parte de uma rede social
confere aos indivíduos papéis significativos que proporcionam autoestima pesquisas. Por fim, enviamos cartas de solicitação a autores que
e propósito de vida [7,8]. publicaram três ou mais artigos sobre o tema.
As relações sociais foram definidas e medidas de diversas maneiras
em vários estudos. Apesar das diferenças marcantes, três componentes Critério de inclusão
principais das relações sociais são consistentemente avaliados [5]: (a) o Incluímos na meta-análise estudos que forneceram dados quantitativos
grau de integração nas redes sociais [9], (b) as interações sociais que se sobre a mortalidade dos indivíduos em função das relações sociais, tanto
destinam a ser de apoio (ou seja, estruturais quanto funcionais.

aspectos [23]. Por estarmos interessados no impacto das relações sociais na extraíram várias características objetivamente verificáveis dos estudos: (a) o
doença, excluímos estudos em que a mortalidade foi resultado de suicídio ou número de participantes e sua composição por idade, sexo, estado civil, nível
lesão. Também excluímos estudos em que a única medida de apoio social era de angústia, estado de saúde e condições de saúde pré-existentes (se houver),
uma intervenção fornecida no contexto do estudo (por exemplo, grupo de apoio), bem como a porcentagem de fumantes e percentual de indivíduos fisicamente
a fonte de apoio social não era humana (por exemplo, um animal de estimação ativos e, claro, a causa da mortalidade; (b) a duração do acompanhamento; (c)
ou poder superior) ou o apoio social foi fornecido a outros (ou seja, dando apoio o desenho da pesquisa; e (d) o aspecto das relações sociais avaliadas.
a outros ou medidas do benefício de outros a partir do apoio fornecido) em vez
de ao indivíduo rastreado quanto ao status de mortalidade. Os dados dentro dos estudos eram frequentemente relatados em termos de
odds ratio (ORs), a probabilidade de mortalidade em diferentes níveis de
Codificamos estudos que incluíam o estado civil dos participantes como um dos relações sociais. Como os valores de OR não podem ser agregados de forma
vários indicadores de apoio social, mas excluímos estudos em que o estado civil significativa, todos os tamanhos de efeito relatados nos estudos foram
era o único indicador de apoio social. Também excluímos estudos em que o transformados no log natural OR (lnOR) para análises e, em seguida,
desfecho não fosse explicitamente e exclusivamente mortalidade (por exemplo, transformados novamente em OR para interpretação. Quando os dados do
desfechos combinados de morbidade/mortalidade). tamanho do efeito foram relatados em qualquer métrica diferente de OR ou
Relatórios com dados exclusivamente agregados (por exemplo, estatísticas de lnOR, transformamos esses valores usando programas de software estatísticos
nível censitário) também foram excluídos. Os manuscritos codificados foram e macros (por exemplo, Meta-Análise Abrangente [24]). Em alguns casos,
todos escritos em inglês, o que representou 98% do total recuperado. Consulte quando a transformação estatística direta se mostrou impossível, calculamos os
a Figura 1 para obter detalhes adicionais. tamanhos de efeito correspondentes a partir de dados de frequência em matrizes
de status de mortalidade por status de relacionamento social. Quando os dados
Abstração de dados de frequência não foram relatados, recuperamos as probabilidades das células
Para aumentar a precisão da codificação e entrada de dados, cada artigo foi da razão relatada e das probabilidades marginais.
inicialmente codificado por dois avaliadores. Posteriormente, o mesmo artigo foi Quando as análises de sobrevivência (ou seja, taxas de risco) foram relatadas,
codificado de forma independente por dois avaliadores adicionais. Codificadores calculamos o tamanho do efeito a partir do nível associado de estatísticas
Figura 1. Diagrama de fluxo.

doi:10.1371/journal.pmed.1000316.g001

significância, muitas vezes derivada de intervalos de confiança de 95% (ICs). participantes, sendo 51% da América do Norte, 37% da Europa, 11% da Ásia
Em todos os estudos, atribuímos valores OR inferiores a 1,00 para dados e 1% da Austrália. Em todos os estudos, a idade média dos participantes na
indicativos de mortalidade aumentada e valores OR superiores a 1,00 para avaliação inicial foi de 63,9 anos, e os participantes foram representados
dados indicativos de mortalidade diminuída para indivíduos com níveis uniformemente em todos os sexos (49% do sexo feminino, 51% do sexo
relativamente mais elevados de relações sociais. masculino). Dos estudos examinados, 60% envolveram amostras da
Quando vários tamanhos de efeito foram relatados em um estudo no comunidade, mas 24% examinaram indivíduos que receberam tratamento
mesmo momento (por exemplo, em diferentes medidas de relações sociais), médico ambulatorial e 16% utilizaram pacientes em ambientes médicos de internação.
calculamos a média dos vários valores (ponderados pelo erro padrão) para Dos estudos envolvendo pacientes com diagnóstico pré-existente, 44% eram
evitar violar a suposição de amostras independentes. Nesses casos, o valor específicos para doença cardiovascular (DCV), 36% para câncer, 9% para
do erro padrão agregado para o lnOR foi estimado com base nos dados de doença renal e os 11% restantes tinham uma variedade de condições,
frequência total sem ajuste para possível correlação entre os valores médios. incluindo doenças neurológicas. Os relatórios de pesquisa na maioria das
Embora esse método tenha sido impreciso, os manuscritos incluídos na vezes (81%) consideraram a mortalidade por todas as causas, mas algumas
metanálise não relataram as informações necessárias para fazer os ajustes avaliações restringiram a mortalidade associada ao câncer (9%), DCV (8%)
estatísticos, e optamos por não imputar valores devido à ampla variação ou outras causas (2%). Os participantes foram acompanhados por uma média
possível. Ao analisar os dados, usamos a abordagem de unidades de análise de 7,5 anos (DP = 7,1,
29%intervalo
dos participantes
= 3 mesesmorrendo
a 58 anos),
dentro
comdo
uma
período
médiadede
de deslocamento [25], que minimiza a ameaça de não independência nos acompanhamento de cada estudo.
dados e, ao mesmo tempo, permite que análises de acompanhamento mais
detalhadas sejam conduzidas (ou seja, exame da heterogeneidade do tamanho Análise Omnibus
do efeito). Em 148 estudos, o tamanho do efeito médio ponderado dos efeitos
aleatórios foi OR = 1,50 (intervalo de confiança de 95% [IC] = 1,42 a 1,59), o
Quando vários relatórios continham dados dos mesmos participantes que indicou um aumento de 50% na probabilidade de sobrevivência em função
(publicações da mesma base de dados), selecionamos o relatório contendo de relações sociais mais fortes. As razões de chances variaram de 0,77 a
toda a amostra e eliminamos relatórios de subamostras. Quando vários 6,50, com heterogeneidade substancial entre os estudos (I 2 = 81% 2 = 0,07),
relatórios continham a mesma amostra inteira, selecionamos aquele com maior 78% a 84%]; Q(147)= 790, p,0,001; t sugerindo que a variabilidade [IC 95% =
sistemática
duração de acompanhamento. do tamanho do efeito não foi explicada. Assim, fatores associados aos próprios
Quando vários relatórios com a mesma amostra inteira tinham a mesma estudos (por exemplo, status de publicação), características dos participantes
duração, selecionamos aquele que relatava o maior número de medidas de (por exemplo, idade, estado de saúde) e o tipo de avaliação das relações
relações sociais. sociais (por exemplo, redes sociais estruturais versus percepções de suporte
Nos casos em que vários tamanhos de efeito foram relatados em diferentes social funcional) podem ter moderado o resultados gerais. Portanto, realizamos
níveis de relacionamentos sociais (ou seja, alto versus médio, médio versus análises adicionais para determinar até que ponto essas variáveis moderaram
baixo), extraímos o valor com o maior contraste (ou seja, alto versus baixo). os resultados gerais.
Quando um estudo continha vários tamanhos de efeito ao longo do tempo,
extraímos os dados do período de acompanhamento mais longo. Se um Para avaliar a possibilidade de viés de publicação [177], realizamos várias
estudo usou controles estatísticos no cálculo do tamanho do efeito, extraímos análises. Primeiro, calculamos o fail-safe N [177] como 4.274, que é o número
os dados do modelo utilizando o menor número de controles estatísticos para teórico de estudos não publicados com tamanhos de efeito com média de
permanecer o mais consistente possível entre os estudos (e registramos o zero (sem efeito) que seriam necessários para tornar insignificantes os
tipo e o número de covariáveis usadas em cada estudo para executar análises resultados omnibus. Em segundo lugar, empregamos a metodologia ''trim and
comparativas post hoc). Codificamos o desenho de pesquisa usado em vez fill'' descrita por Duval e Tweedie [178,179] para estimar o número de estudos
de estimar o risco de viés de estudo individual. O protocolo de codificação ausentes devido ao viés de publicação, mas essa análise não revelou nenhum
está disponível com os autores. estudo que precisaria ser criado no sentido oposto. lado da distribuição, o que
A maioria das informações obtidas dos estudos foi extraída literalmente significa que o ajuste ao tamanho do efeito omnibus era desnecessário.
dos relatórios. Como resultado, a concordância interexaminadores foi bastante Terceiro, calculamos o teste de regressão de Egger e a alternativa ao teste
recomendado por Peters e colegas [180] que é mais adequado para dados no
alta para variáveis categóricas (média do kappa de Cohen = 0,73, DP = 0,13)
formato lnOR. Os resultados de ambas as análises não alcançaram
e para variáveis contínuas (média de correlação intraclasse [26] = 0,80, DP=
significância estatística (p.0,05). Finalmente, traçamos um gráfico de funil com
0,14). As discrepâncias entre os pares de codificação foram resolvidas por
contorno aprimorado (Figura 2) [181]. Os dados obtidos nesta meta-análise
meio de uma análise mais aprofundada do manuscrito até que o consenso
foram bastante simétricos em relação à sua própria média; menos de dez
fosse obtido.
estudos estavam "ausentes" no lado esquerdo da distribuição, o que tornaria
Os tamanhos de efeito agregado foram calculados usando modelos de
o gráfico simétrico. Com base nessas várias análises, é improvável que o viés
efeitos aleatórios após a confirmação da heterogeneidade. Uma abordagem
de publicação ameace os resultados.
de efeitos aleatórios produz resultados que se generalizam além da amostra
de estudos realmente revisados [27]. As suposições feitas nesta meta-análise
claramente garantem este método: A crença de que certas variáveis servem
como moderadores da associação observada entre relações sociais e
Moderação por Avaliação de Relacionamento Social e por
mortalidade implica que os estudos revisados estimarão diferentes tamanhos
de efeito populacional. Os modelos de efeitos aleatórios levam em conta essa Características do participante e do estudo
variação entre estudos, enquanto os modelos de efeitos fixos não [28]. Em Dado que os componentes estruturais versus funcionais das relações
cada análise realizada, examinamos a variância restante para confirmar que sociais podem influenciar a saúde de diferentes maneiras [11,12], o alto grau
os modelos de efeitos aleatórios eram apropriados. de heterogeneidade observado nos resultados omnibus pode ter sido devido,
em parte, às diferenças entre os componentes das relações sociais avaliadas
dentro e entre os estudos . Assim, as análises restantes avaliam separadamente
Resultados os tamanhos de efeito obtidos de medidas estruturais, funcionais e combinadas
(estruturais e funcionais) de relações sociais. A Tabela 2 traz as definições
Tamanhos de efeito estatisticamente não redundantes foram extraídos de dos tipos e subtipos de relações sociais avaliadas.
148 estudos ([29–176]; ver Tabela 1). Os dados foram relatados de 308.849

Tabela 1. Visão geral dos 148 estudos incluídos na meta-análise.
Social Original
Número total Idade Média Localização Estudar Causa de Relação Estatística Padrão
Fonte de participantes na entrada de estudo Comprimento Mortalidade A medida Métrica lnOR Erro
Ahern et al., 1990 [29] 353 50 cervo 1e Todas as causas Funcional M e SD 0,27 0,36
Alter et al., 2006 [30] 3.138 64 Canadá 5 e 4 m CVD Combinado Gasta 0,06 0,15
Anstey et al., 2002 2.065 78 Austrália 9e Todas as causas Estrutural Frequencia

0,44 0,09
Astrand et al., 1989 391 50 Suécia 22 e Todas as causas Combinado OU 0,00 0,18
Avlund et al., 1998 [33] 727 70 Dinamarca 11 e Todas as causas Combinado OU 0,40 0,16
Avlund et al., 2004 [34] 565 75 Dinamarca, 5e Todas as causas Estrutural OU 0,54 0,22
Finlândia
Descalço et al., 2005 [35] 3.109 58 Dinamarca 7 y 2 m Todas as causas Estrutural p 0,15 0,12
Berkman e Syme, 1979 [36] 4.765 47 cervo 9e Todas as causas Estrutural Frequencia
0,60 0,30
Berkman et al., 2004 [37] 3.495 45 França 10 e Todas as causas Estrutural RR 1,61 0,14
Birket-Smith et al., 1989 [38] 128 73 Dinamarca 1e Todas as causas Estrutural R 0,37 0,33
Blazer, 1982 [39] 331 72 cervo 2 e 6 m Todas as causas Combinado RR 1,05 0,30
Blazer et al., 2001 [40] 3.664 73 cervo 3e Todas as causas Combinado OU 0,15 0,10
Boliche, 1989 [41] 503 73 Reino Unido

6e Todas as causas Estrutural Gasta 0,51 0,16
Brown et al., 2003 [42] 846 Não. cervo 5e Todas as causas Combinado OU 0,01 0,22
Brummet et al., 2005 [43] 2.711 62 cervo 11 e 1m Todas as causas Funcional p 0,25 0,17
Burg et al., 2005 [44] 1.899 75 cervo 2 e 5 m Todas as causas Combinado Frequencia
1,39 0,28
Burns et al., 2005 147 63 Austrália 7 e 4 m Câncer Combinado combinar 0,45 0,31
Butow et al., 1999 [46] 125 55 Austrália 2e Câncer Combinado p 0,35 0,33
Bygren et al., 1996 [47] 12.675 43 Suécia 9e Todas as causas Estrutural Frequencia
0,41 0,07
Caso et al., 1992 [48] 1.195 59 Canadá, EUA 4 e 2 m CVD Estrutural RR 0,68 0,25
Cassileth et al., 1988 [49] 203 60 cervo 8e Câncer Estrutural Combinar 20.03 0,26
Ceria et al., 2001 [50] 1.786 78 cervo 6e Todas as causas Estrutural RR 1,01 0,12
Chacko et al., 1996 [51] 94 53 cervo 4 e 8 m CVD Funcional Gasta 0,92 0,39
Christensen et al., 1999 [52] 133 29 cervo 58 e 2m Todas as causas Combinado Gasta 0,98 0,32
Christensen et al., 1994 [53] 78 54 cervo 5e Todas as causas Funcional Gasta 0,98 0,44
Cohen et al., 1987 [54] 155 73 cervo 3e Todas as causas Estrutural T 0,65 0,30
Colon et al., 1991 [55] 100 30 cervo 2e Câncer Funcional Gasta 0,86 0,38
Cornman et al., 2003 [56] 4.049 Não. Taiwan 3e Todas as causas Estrutural OU 0,17 0,06
Coyne et al., 2001 [57] 189 53 cervo 4e CVD Funcional RR 0,99 0,26
Cree et al., 2000 [58] 558 82 Canadá 4m Todas as causas Funcional OU 0,30 0,34
Cuijpers, 2001 [59] 424 85 Holanda 1 ano Todas as causas Funcional OU 20.10 0,31
Dalgard & Haheim, 1998 [60] 1.002 46 Noruega 17 e Todas as causas Estrutural p 0,23 0,15
Devins et al., 1990 [61] 97 40 Canadá 4e Outro Estrutural R 20,025 0,38
Dickens et al., 2004 [62] 556 60 Reino Unido

1e CVD Funcional p 0,65 0,45
Ell et al., 1992 [63] 294 61 cervo 6 e 11m Todas as causas Combinado p 20.15 0,21
Eng et al., 2002 [64] 16.242 55 cervo 10 e Todas as causas Estrutural RR 0,42 0,06
Engedal, 1996 [65] 334 82 Noruega 3e Todas as causas Estrutural M e SD 0,62 0,20
Farmer et al., 1996 [66] 320 60 cervo 4 e 7m Todas as causas Combinado RR 0,81 0,22
Forster & Stoller, 1992 [67] 363 74 cervo 7e Todas as causas Combinado LnOR 20.20 0,22
Frasure-Smith et al., 2000 [68] 887 59 Canadá 1e CVD Funcional p 0,09 0,12
Frick et al., 2005 [69] 99 55 Alemanha 3 e 11m Câncer Combinado p 0,23 0,35
Fry e Debates, 2006 [70] 380 75 Canadá 5 e 11m Todas as causas Combinado RR 0,78 0,24
Fuhrer et al., 1999 [71] 3.777 76 França 5e Todas as causas Combinado RR 0,38 0,13
Funch & Marshall, 1983 [72] 208 51 cervo 20 e Câncer Estrutural combinar 0,17 0,26
Ganzini et al., 1997 [73] 100 73 cervo 2 e 6m Todas as causas Combinado combinar 0,15 0,25
Gellert et al., 1993 [74] 136 47 cervo 10 e Câncer Funcional RR 20.24 0,40
Giles et al., 2005 [75] 1.477 80 Austrália 10 e Todas as causas Estrutural p 0,21 0,10
Giraldi et al., 1997 [76] 74 51 Itália 6e Câncer Funcional M e SD 0,14 0,43

Tabela 1. Cont.
Social Original
Glass et al., 1999 [77] 1.380 72 cervo 13 e Todas as causas Estrutural RR 0,42 0,20
Goldman et al., 1995 [78] 7.478 77 cervo 6e Todas as causas Estrutural OU 0,30 0,06
Goodwin et al., 1996 [79] 328 72 cervo 10 e Todas as causas Estrutural p 0,62 0,20
Gorkin et al., 1993 [80] 1.146 61 cervo 10 m Todas as causas Funcional Frequencia
0,23 0,28
Grand et al., 1990 [81] 645 75 França 4e Todas as causas Combinado OU 0,40 0,22
Greenfield et al., 2002 [82] 5.092 Não. cervo 11 e Todas as causas Estrutural RR 0,38 0,14
Greenwood et al., 1995 [83] 1.274 59 Reino Unido

4e Todas as causas Estrutural RR 0,43 0,17
Grodner et al., 1996 [84] 110 63 cervo 6e Todas as causas M e SD combinados 0,50 0,35
Gustafsson et al., 1998 [85] 421 81 Suécia 6e Todas as causas Estrutural OU 0,24 0,19
Hall et al., 1993 [86] 5.921 60 Suécia 11 e CVD Estrutural OU 0,23 0,15
Helweg-Larsen, 2003 [87] 6.617 44 Dinamarca 13 e Todas as causas Combinado RR 0,74 0,05
Herndon et al., 1999 [88] 206 61 cervo 4 e 2 m Câncer Funcional p 0,16 0,26
Hill et al., 2005 [89] 3.050 78 cervo 8e Todas as causas Combinado p 0,08 0,07
Hirdes & Forbes, 1992 [90] 259 45 Canadá 20 e Todas as causas Combinado RR 0,55 0,29
Ho, 1991 [91] 946 77 China 2e Todas as causas Combinado RR 0,55 0,24
House et al., 1982 [92] 2.754 52 cervo 12 e Todas as causas Estrutural combinar 0,27 0,17
Hummer et al., 1999 [93] 21.204 43 cervo 8e Todas as causas Estrutural Frequencia
0,45 0,05
Iribarren et al., 2005 [94] 5.108 25 cervo 16 e Todas as causas Estrutural combinar 0,60 0,21
Irvine et al., 1999 [95] 634 64 Canadá 2e Todas as causas Estrutural RR 0,01 0,32
Iwasaki et al., 2002 [96] 11.560 55 Japão 7e Todas as causas Combinado RR 0,22 0,11
Johnson et al., 2005 [97] 3.698 43 cervo 5e Todas as causas Combinado p 0,18 0,10
Johnson et al., 1996 [98] 1.257 64 Suécia 14 e CVD Funcional RR 0,21 0,15
Jorm et al., 1991 [99] 228 79 Austrália 5e Todas as causas Funcional M e SD 0,24 0,24
Juon et al., 2003 [100] 1.091 6 cervo 28 e Todas as causas Estrutural OU 0,60 0,35
Jylha¨ e Aro, 1989 [101] 936 Não. Finlândia 6 e 6 m Todas as causas Combinado p 0,32 0,12
Kaplan et al., 1988 [102] 5.320 49 Finlândia 5e Todas as causas Estrutural OU 0,75 0,18
Kaplan et al., 1994 [103] 2.501 53 Finlândia 5 e 11m Todas as causas Combinado RR 0,27 0,19
Kawachi et al., 1996 [104] 18.702 60 cervo 4e Todas as causas Estrutural RR 0,50 0,17
Keller et al., 2003 [105] 654 78 cervo 10 e Todas as causas Estrutural p 0,53 0,14
Kiely et al., 2000 [106] 916 87 cervo 4 e 6 m Todas as causas Estrutural p 0,23 0,12
Kimmel et al., 2000 [107] 174 54 cervo 5e Todas as causas Funcional p 0,73 0,17
Korten et al., 1999 [108] 752 70 Austrália 4e Todas as causas Combinado combinar 0,20 0,13
Krause, 1997 [109] 2.209 68 Reino Unido

11 e Todas as causas Combinado OU 20.03 0,10
Krause, 2006 [110] 976 74 cervo 3e Todas as causas Combinado OU 0 0,18
Kroenke et al., 2006 [111] 2.835 59 cervo 12 e Todas as causas Estrutural RR 0,45 0,22
La Cour et al., 2005 [112] 734 70 Dinamarca 20 e Todas as causas Estrutural p 0,45 0,14
Lee & Rotheram-Borus, 2001 [113] 307 38 cervo 2 e 4 m Outros Funcional p 0,54 0,21
Lehto et al., 2006 [114] 101 54 Finlândia 9e Câncer Funcional p 0,97 0,38
Lennartsson e Silverstein, 463 82 Suécia 4e Todas as causas Estrutural RR 0,40 0,17

2001 [115]
Ljungquist et al., 1995 [116] 956 70 Suécia 10 e Todas as causas Combinado OU 1,03 0,16
Lund et al., 2002 [117] 1.265 60 Dinamarca 8e Todas as causas Estrutural p 0,37 0,16
Lund et al., 2000 [118] 894 79 Dinamarca 8e Todas as causas Estrutural OU 0,30 0,21
Lyyra e Heikkinen, 2006 [119] 206 80 Finlândia 10 e Todas as causas Combinado combinar 0,25 0,30
Maier & Smith, 1999 [120] 513 85 Alemanha 6e Todas as causas Funcional combinar 0,33 0,16
Malmstrom et al., 2001 [121] 22.236 47 Suécia 8e Todas as causas Estrutural RR 0,30 0,07
McClellan et al., 1993 [122] 210 55 cervo 1e Todas as causas Funcional M e SD 0,24 0,34
Merlo et al., 2000 [123] 491 68 Suécia 10 e Todas as causas Combinado Frequencia
0,63 0,19
Mertens et al., 1996 [124] 1.869 62 cervo 4e Todas as causas Estrutural M e SD 0,56 0,08

Tabela 1. Cont.
Social Original
Morris et al., 1993 [125] 91 60 cervo 10 e Todas as causas Estrutural T 0,81 0,40
Murata et al., 2005 [126] 1.994 73 Japão 7 e 4 m Todas as causas Combinado p 0,12 0,11
Murberg e Bru, 2001 [127] 119 66 Noruega 2e CVD Combinado p 0,27 0,34
Musick et al., 2004 [128] 3.617 47 cervo 7 e 6 m Todas as causas Combinado R 0,17 0,06
Nakanishi e Tatara, 2000 [129] 1.285 74 Japão 5 e 6 m Todas as causas Estrutural p 0,26 0,10
Nordentoft et al., 1993 [130] 974 41 Dinamarca 10 e Todas as causas Estrutural p 0,42 0,12
Olsen et al., 1991 [131] 1.637 79 Dinamarca 15 e 6m Todas as causas Combinado p 0,14 0,11
Omã e Reed, 1998 [132] 2.023 75 cervo 5 y 7 m Todas as causas Estrutural P 0,20 0,11
Orrell et al., 2000 [133] 60 80 Reino Unido

3e Todas as causas Combinado p 0,62 0,48
Orth-Gomer e Johnson, 17.433 49 Suécia 6e ? Estrutural RR 1,31 0,07

1987 [134]
Orth-Gomer e Unden, 1990 [135] 147 57 Suécia 10 e Todas as causas Estrutural T 0,86 0,40
Ostbye et al., 2006 [136] 4.012 77 cervo 10 e Todas as causas Combinado OU 0,54 0,09
Oxman et al., 1995 [137] 232 76 cervo 6m CVD Combinado combinar 0,33 0,46
Parkerson e Gutman, 2000 [138] 103 63 cervo 1e Todas as causas Estrutural OU 1,65 0,58
Pennix et al., 1997 [139] 2.829 70 Holanda 3 anos Todas as causas Combinado Frequencia
0,30 0,15
Rasulo et al., 2005 [140] 1.734 81 Dinamarca 6e Todas as causas Estrutural p 0,11 0,09
Reuben et al., 1992 [141] 259 73 cervo 4 e 3 m Todas as causas Combinado R 0,52 0,22
Reynolds et al., 1994 [142] 1.011 53 cervo 5e Câncer Combinado p 0,19 0,17
Rodríguez-Artalejo et al., 2006 251 77 Espanha 7m CVD Estrutural p 0,17 0,33

[143]
Rosengren et al., 1998 [144] 717 50 Suécia 12 e Todas as causas Combinado Frequencia
0,64 0,28
Roy et al., 1996 [145] 547 80 cervo 4e Todas as causas Estrutural RR 0,76 0,15
Rozzini et al., 1991 [146] 1.201 73 Itália 3e Todas as causas Estrutural Frequencia
0,94 0,20
Ruberman et al., 1984 [147] 2.320 50 cervo 3e Todas as causas Estrutural Gasta 0,39 0,08
Rutledge et al., 2003 [148] 7.524 71 cervo 6e Todas as causas Combinado RR 0,53 0,05
Rutledge et al., 2004 [149] 503 59 cervo 2 e 4 m Todas as causas M e SD combinados 0,99 0,37
Saito-Nakaya et al., 2006 [150] 238 62 Japão 7 e 6 m Todas as causas Combinado Frequencia
20,07 0,35
Schoenbach et al., 1986 [151] 791 55 cervo 2e Todas as causas Estrutural Frequencia
0,80 0,19
Seeman et al., 1993 [152] 1.420 74 cervo 5e Todas as causas Combinado p 1,83 0,17
Shahatahmasebi et al., 1992 [153] 534 72 Reino Unido

8e Todas as causas Combinado Gasta 0,40 0,16
Shmotkin et al., 2003 [154] 1.174 84 Israel 8e Todas as causas Estrutural p 20,09 0,12
Shye et al., 1995 [155] 455 72 cervo 15 e Todas as causas Estrutural Frequencia
0,80 0,21
Silverstein e Bengston, 1991 435 67 cervo 14 e Todas as causas Combinado OU 0,03 0,16
[156]
Soler-Vila et al., 2003 [157] 322 54 cervo 10 e Todas as causas M e SD combinados 0,29 0,20
Stavraky et al., 1988 [158] 224 59 Canadá 1e Câncer Combinado Frequencia

0,55 0,35
Stek et al., 2005 [159] 476 85 Holanda 5 anos Todas as causas Funcional p 0,35 0,21
Sturdy et al., 2002 [160] 1.066 53 Reino Unido

5e Todas as causas Estrutural OU 0,17 0,35
Sugisawa et al., 1994 [161] 1.943 69 Japão 3e Todas as causas Combinado p 0,03 0,19
Sol e Ele, 2006 [162] 7.938 92 China 2e Todas as causas Estrutural R 0,67 0,04
Temkin-Greener et al., 2004 [163] 3.138 79 cervo 2e Todas as causas Combinado p 0,21 0,10
Thomas et al., 1997 [164] 424 63 Canadá, EUA 3 e 11m CVD Funcional M e SD 0,10 0,18
Tucker et al., 1996 [165] 1.077 12 cervo 41 e Todas as causas Estrutural p 0,27 0,12
Vaillant et al., 1998 [166] 223 20 cervo 25 e Todas as causas Combinado OU 1,15 0,37
Vogt et al., 1992 [167] 2.396 47 cervo 15 e Todas as causas Estrutural p 0,20 0,08
Walter-Ginzburg et al., 2002 [168] 1.340 83 Israel 8e Todas as causas Combinado Frequencia
0,23 0,11
Waxler-Morrison et al., 1991 [169] 118 45 Canadá 4e Câncer Estrutural p 0,27 0,36
Weihs et al., 2005 [170] 90 52 cervo 9e Câncer Estrutural combinar 0,61 0,40

Tabela 1. Cont.
Social Original
Welin et al., 2000 [171] 275 55 Suécia 10 e Todas as causas Combinado p 0,44 0,22
Welin et al., 1992 [172] 959 60 Suécia 12 e Todas as causas Combinado Combinar 0,52 0,17
Wilkins, 2003 [173] 2.107 75 Canadá 6e Todas as causas Combinado RR 0,05 0,12
Woloshin et al., 1997 [174] 37 67 Canadá 1e Todas as causas Funcional OU 1,87 0,61
Yasuda et al., 1997 [175] 806 74 cervo 5e Todas as causas Combinado Frequencia
0,27 0,19
Zuckerman et al., 1984 [176] 398 72 cervo 2e Todas as causas Combinado Combinar 0,09 0,18
Chi, qui-quadrado; Combinar, estatísticas combinadas; Freq, contagens de frequência; m, meses; M & SD, médias e desvios padrão; NR, não informado; OR, razão de chances; RR, razão de risco;
p, nível de significância estatística; t, pontuações t; e, anos.
doi:10.1371/journal.pmed.1000316.t001
Aspectos estruturais das relações sociais. Sessenta e três metaregressão (p,0,001). Como pode ser visto na Tabela 3, os tamanhos de efeito
estudos tinham dados exclusivos para medidas estruturais de com base no controle de dados para outras variáveis foram menores em
relacionamentos (veja a Figura 3). Em todos esses estudos, o aleatório magnitude do que aqueles baseados em dados brutos. Além disso, os tamanhos de efeito
o tamanho do efeito médio ponderado dos efeitos foi OR = 1,57 (IC 95% = 1,46 diferiram em magnitude ao longo do subtipo de estrutura social.
para 1,70), cujo valor ficou dentro do IC dos resultados omnibus relacionamentos medidos. Medidas complexas de integração social
relatado anteriormente. A heterogeneidade entre os estudos ainda era foram associados a valores de tamanho de efeito maiores do que as medidas de
bastante grande (I 2 = 84% [IC 95% = 80% a 87%]; Q(62) = 390, participação social. Medidas binárias de saber se os participantes viveram
p,0,001; t 2 = 0,07), então realizamos a metaregressão com sozinhos (sim/não) foram associados a valores de tamanho de efeito menores.
participantes pré-especificados e características do estudo. Razões de chances ponderadas por efeitos aleatórios médios para os vários
A metaregressão é um análogo da análise de regressão múltipla para subtipos de relacionamentos sociais são relatados na Tabela 4.
tamanhos de efeito. Seu objetivo principal é verificar quais Aspectos funcionais das relações sociais. Vinte e quatro
e variáveis categóricas (codificadas fictícias) preveem variação no efeito estudos tinham dados exclusivos para medidas funcionais de
estimativas de tamanho. Usando a metaregressão ponderada de efeitos aleatórios, relacionamentos (veja a Figura 4). Em todos esses estudos, o aleatório
examinou a associação simultânea (com todas as variáveis inseridas o tamanho do efeito médio ponderado dos efeitos foi OR = 1,46 (IC 95% = 1,28
no modelo) entre tamanhos de efeito e participantes pré-especificados para 1,66), cujo valor ficou dentro do IC dos resultados omnibus
e características do estudo (Tabela 3). Para examinar o mais preciso relatado anteriormente. Houve heterogeneidade moderada entre
estimativas de tamanho de efeito disponíveis e para aumentar o poder estatístico estudos (I 2= 47% [IC 95% = 16% a 68%]; Q(23)= 44, p,0,01;
associado a esta análise, mudamos a unidade de análise [24] t 2 = 0,04), então realizamos uma metaregressão de efeitos aleatórios usando
e tamanhos de efeito extraídos em estudos que eram específicos para as mesmas variáveis e procedimentos analíticos descritos anteriormente.
medidas de aspectos estruturais das relações sociais. Ou seja, se um Extraímos 87 tamanhos de efeito únicos que eram específicos para medidas
estudo continha tamanhos de efeito tanto estruturais quanto funcionais. das relações sociais funcionais em 72 estudos. Um total de
tipos de relações sociais, extraímos os tipos estruturais para 16,5% da variância nestes tamanhos de efeito foi explicado no
esta análise (com subtipos idênticos agregados), o que resultou em metaregressão, mas o modelo não atingiu significância estatística
um total de 230 tamanhos de efeito únicos em 116 estudos. Um total de 18% (p= 0,46). Os resultados não foram moderados por nenhum dos
da variância nestes tamanhos de efeito foi explicado no características dos participantes (idade, sexo, estado de saúde inicial, causa de
mortalidade) ou características do estudo (duração do acompanhamento, localização geográfica
região, controles estatísticos).
Avaliações combinadas das relações sociais. Sessenta e um
estudos combinaram dados estruturais e funcionais
medidas de relações sociais (ver Figura 5). Ao longo desses estudos,
o tamanho do efeito médio ponderado dos efeitos aleatórios foi OR = 1,44
(IC 95% = 1,32 a 1,58). Um grande grau de heterogeneidade
estudos caracterizados (I 2= 82% [IC 95% = 78% a 86%];
Q(60)= 337, p,0,001; t 2 = 0,09), e realizamos um teste aleatório
efetua a metaregressão usando as mesmas variáveis e análises
procedimentos descritos anteriormente. Extraímos 64 efeitos únicos
tamanhos que avaliaram medidas estruturais e funcionais combinadas
das relações sociais em 61 estudos. A metaregressão
explicou apenas 6,8% da variância nestes tamanhos de efeito, e o
o modelo não alcançou significância estatística (p = 0,95). Nenhum dos
variáveis na metaregressão moderaram os resultados.
Discussão
Figura 2. Gráfico de funil aprimorado de contorno. Evidência empírica cumulativa em 148 estudos independentes
doi:10.1371/journal.pmed.1000316.g002 indica que as experiências dos indivíduos nas relações sociais

Tabela 2. Codificação descritiva das medidas utilizadas para avaliar as relações sociais.
Tipo de Medida Descrição Exemplo de medida
Funcional Funções fornecidas ou percebido para estar disponível pelas redes sociais
relações
Suporte recebido Auto-relato de recebimento de informações emocionais, N Inventário de Comportamentos de Apoio Social [213]
suporte tangível ou pertencente Entrevista de suporte social da N UCLA [214.215]
N Escala de Comportamentos de Apoio Social [216]
Percepções de apoio social Percepção de disponibilidade de recursos emocionais, informativos, Perguntas de suporte N EPESE [217]
apoio tangível ou de pertencimento, se necessário. Escala de Apoio Social N Malmo [218]
N Questionário de Apoio Social [219]
N Lista de Avaliação de Apoio Interpessoal [220]
Percepção da solidão Sentimentos de isolamento, desconexão e não pertencimento N Escala de Solidão [221]
Escala de Solidão da N UCLA [222]
Estrutural A existência e as interconexões entre

diferentes laços sociais e papéis
Estado civil casado versus outro N Item binário: Casado sim, não
N Casado, nunca casado, divorciado, separado,
viúva
Redes sociais densidade ou tamanho da rede, número de contatos sociais N Medida do comboio [223]
N Lista de Redes Sociais [224]
Integração social Participação em uma ampla gama de relações sociais; N Malmo Influência, Contato e Ancoragem
incluindo o envolvimento ativo em uma variedade de Medir [225]
atividades ou relacionamentos, e um senso de comunidade N Índice de Rede Social [226.227]
e identificação com seus papéis sociais. N Escala de Participação Social [92]
Medidas complexas de Uma única medida que avalia vários componentes N Índice de Rede Social [36]
integração de integração social, como estado civil, N Questionário de Rede Social [228]
tamanho da rede e participação na rede. N Índice de Conexões Sociais [102]
Bateria de Saúde Social N Rand [229]
Morando sozinho Viver sozinho versus viver com outras pessoas N Item binário: sim, não
N Número de pessoas no domicílio
Isolamento social Falta generalizada de contato social ou comunicação, N Escala de Isolamento Social [82]
participação em atividades sociais, ou confidente
Combinado Avaliação de medidas estruturais e funcionais
Medição Multifacetada Múltiplas medidas obtidas que avaliam mais de

uma das conceituações acima.
prever significativamente a mortalidade. O tamanho geral do efeito corresponde proxy de isolamento social, é possível viver sozinho, mas
com um aumento de 50% nas chances de sobrevivência em função das têm uma grande rede social de apoio e, portanto, não
relacionamentos. Avaliações multidimensionais de integração social capturar o isolamento social. Também descobrimos que o isolamento social teve um
produziu uma associação ainda mais forte: um aumento de 91% nas chances de influência semelhante na probabilidade de mortalidade em comparação com outros
sobrevivência. Assim, a magnitude desses achados pode ser considerada medidas das relações sociais. Essa evidência qualifica a noção
bastante grande, rivalizando com fatores de risco bem estabelecidos (Figura 6). de um efeito de limiar (a falta de relações sociais é a única
Os resultados também permaneceram consistentes em vários fatores, condição prejudicial); em vez disso, a associação parece robusta
incluindo idade, sexo, estado de saúde inicial, período de acompanhamento e causa através de uma variedade de tipos de medidas de relações sociais.
de morte, sugerindo que a associação entre relações sociais e mortalidade pode Esta meta-análise também fornece evidências para apoiar a
ser generalizada. influência direcional das relações sociais na mortalidade. O máximo de
A magnitude da redução de risco variou dependendo do tipo os estudos (60%) envolveram coortes da comunidade, a maioria dos quais
de medição das relações sociais (ver Tabela 4). Social não estaria enfrentando condições de risco de vida no ponto
relacionamentos foram mais altamente preditivos de risco reduzido de de avaliação inicial. Além disso, o estado de saúde inicial não
mortalidade em estudos que incluíram avaliações multidimensionais de moderar o efeito das relações sociais na mortalidade. Embora
integração social. Como esses estudos incluíram mais de um doença pode resultar em relações sociais mais pobres ou mais restritas
tipo de medida de relacionamento social (por exemplo, baseado em rede (isolamento social decorrente do confinamento físico), de tal forma que
estoques, estado civil, etc.), tal abordagem de medição indivíduos mais próximos da morte podem ter diminuição do apoio social
pode representar melhor os múltiplos caminhos (descritos anteriormente) por comparados a indivíduos saudáveis, os achados desses estudos
quais as relações sociais influenciam a saúde e a mortalidade [182]. indicam que as amostras gerais da comunidade com fortes
Por outro lado, as avaliações binárias de morar sozinho (sim/não) foram as relacionamentos tendem a permanecer vivos por mais tempo do que semelhantes
menos preditivo do estado de mortalidade. A confiabilidade e validade de indivíduos com relações sociais precárias. No entanto, a causalidade não é
medição provavelmente explica esse achado, e os pesquisadores estão facilmente estabelecido. Não se pode atribuir aleatoriamente participantes humanos
encorajados a usar medidas psicometricamente sólidas de a serem socialmente isolados, casados ou em situação de baixa qualidade.
relacionamentos (por exemplo, Tabela 2). Por exemplo, embora os pesquisadores possam ser relação. Um dilema semelhante caracteriza praticamente todos os estilos de vida
tentado a usar um único item simples como "morar sozinho" como fatores de risco para mortalidade: por exemplo, não se pode atribuir aleatoriamente

Figura 3. Forest plot de medidas estruturais.


indivíduos fumantes ou não fumantes. Apesar de tais desafios,

Tabela 3. Metaregressão de efeitos aleatórios para tamanho do efeito
estimativas das relações sociais estruturais. “o tabagismo representa a causa mais amplamente documentada de
doença já investigada na história da pesquisa biomédica''
[183]. A ligação entre as relações sociais e a mortalidade é
Variável B SE p b
atualmente muito menos compreendido do que outros fatores de risco; Não obstante
existe uma substancial experiência experimental, transversal e prospectiva
(Constante) 0,535 0,238 0,02 0,00
evidências ligando as relações sociais com vários caminhos
Idade média dos participantes 20.002 0,002 0,49 20,06
associada à mortalidade (ver [182] para revisão). Modelos existentes
Composição sexual do participanteb para reduzir o risco de mortalidade pode ser substancialmente fortalecido por
100% feminino 0,038 0,066 0,57 0,04 incluindo fatores de relacionamento social.
100% Masculino 0,049 0,068 0,48 0,05 Notavelmente, o efeito geral das relações sociais sobre a mortalidade
relatado aqui pode ser uma estimativa conservadora. Muitos estudos
Saúde inicial do participantec 20.103 0,085 0,23 20,10
incluídos na meta-análise utilizaram medidas de item único de
Causa da mortalidade
relações, mas a magnitude da associação foi maior entre
Doença cardiovascular 0,081 0,161 0,61 0,03
aqueles estudos que utilizam avaliações complexas. Além disso, porque
Câncer 20.208 0,139 0,13 20,12 muitos estudos ajustados estatisticamente para fatores de risco padrão, o
Duração da avaliação de acompanhamento (y) 20.003 0,005 0,54 20,05 efeito pode ser subestimado, uma vez que parte do impacto
relações sobre a mortalidade podem ser mediadas por tais fatores
Medida das relações sociais
(por exemplo, comportamento, dieta, exercício). Além disso, a maioria das medidas de
Morando sozinho 20.265 0,106 0,013 20,18
as relações sociais não levavam em conta a qualidade do
Estado civil 20.097 0,074 0,19 20,10
relacionamentos, assumindo assim que todos os relacionamentos são positivos.
Isolamento social 20.144 0,178 0,42 20,05
No entanto, a pesquisa sugere que este não é o caso, com efeitos sociais negativos.
Redes sociais 20.050 0,071 0,48 20,06 relações ligadas a maior risco de mortalidade [184,185]. Por
Medidas complexas de integração 0,255 Região 0,095 0,007 0,20 Por exemplo, o estado civil é amplamente utilizado como medida de
integração; no entanto, uma literatura crescente documenta sua divergência
geográfica de estudof
efeitos baseados no nível de qualidade conjugal [186,187]. Assim o efeito
Ásia 0,057 0,154 0,71 0,05
de relações sociais positivas sobre o risco de mortalidade pode realmente ser
Europa 0,221 0,134 0,10 0,25
muito maior do que o relatado nesta meta-análise, dada a falha
América do Norte 0,057 0,134 0,69 0,07
para explicar as relações sociais negativas ou prejudiciais dentro
Estimativa controlada estatisticamente 20.147 0,058 0,01 20,17 as medidas utilizadas em todos os estudos.
uma
Outras possíveis limitações desta revisão devem ser reconhecidas. Controles
Idade no início do estudo.
b estatísticos (por exemplo, idade, sexo, condição física, etc.)
Contrastado com relatórios em que homens e mulheres foram combinados.
c
Indivíduos com uma condição médica pré-existente em contraste com a comunidade empregado por muitos dos estudos descartam uma série de
amostras. variáveis de confusão que podem explicar a associação
d
Contrastado com todas as causas e todas as outras causas.
e
entre as relações sociais e a mortalidade. No entanto, estudos usados
Contrastando com medidas de participação social; consulte a Tabela 2 para descrições
de cada tipo de medida.
uma variedade inconsistente de variáveis de controle, e alguns relatórios
f envolveu dados brutos (Tabela 1). Embora a magnitude do tamanho do efeito tenha sido
Em contraste com todas as outras regiões do mundo combinadas.
g Comparado com estimativas baseadas em dados brutos. diminuído pela inclusão de controles estatísticos apenas dentro do
b, beta padronizado; B, beta não padronizado; SE, erro padrão. dados obtidos por medidas de relações sociais estruturais (mas
medidas não funcionais ou combinadas), pesquisas futuras podem
especificar quais variáveis são mais prováveis de impactar o
Associação. Também deve ser reconhecido que os dados existentes
Tabela 4. Tamanhos de efeito médios ponderados em diferentes medidas de relações sociais.
Tipo de Medida k OU 95% CI
Funcional Recebeu apoio social 9 1,22 [0,91, 1,63]
Percepções de apoio social 73 1,35 [1,22, 1,49]
Solidão (invertido) 8 1,45 [1,08, 1,94]
Estrutural Vivendo sozinho (invertido) 17 1.19 [0,99, 1,44]
Estado civil (casado versus outro) 62 1,33 [1,20, 1,48]
Isolamento social (invertido) 8 1,40 [1,06, 1,86]
Redes sociais 71 1,45 [1,32, 1,59]
Integração social 45 1,52 [1,36, 1,69]
Medidas complexas de integração social 30 1,91 [1,63, 2,23]
Estrutural e funcional combinado Medição multifacetada 67 1,47 [1,34, 1,60]
Essas análises mudaram as unidades de análise, com estimativas de tamanho de efeito distintas em estudos usados em diferentes categorias de medida, de modo que muitos estudos
contribuíram com mais de um tamanho de efeito, mas não mais de um por categoria de medição.
OR, odds ratio, transformado de efeitos aleatórios ponderados lnOR.

Figura 4. Forest plot de medidas funcionais.

representam principalmente pesquisas realizadas na América do Norte e na (b) refinar modelos conceituais e (c) desenvolver modelos eficazes de
Europa Ocidental. Embora não tenhamos encontrado diferenças entre as intervenção e prevenção que considerem explicitamente as relações sociais.
regiões do mundo, revisões futuras, incluindo pesquisas escritas em todos os
idiomas (não apenas em inglês) com participantes representando melhor outras Alguns passos já foram dados identificando os caminhos psicológicos,
regiões do mundo, podem gerar melhores estimativas entre as populações. comportamentais e fisiológicos que ligam as relações sociais à saúde
Aproximadamente duas décadas após a revisão de House e colaboradores [5,182,189]. As relações sociais estão ligadas a melhores práticas de saúde e
[1], uma geração de pesquisas empíricas valida sua premissa inicial: as relações a processos psicológicos, como estresse e depressão, que influenciam os
sociais exercem uma influência independente no risco de mortalidade resultados de saúde por direito próprio [190]; entretanto, a influência das
comparável a fatores de risco bem estabelecidos para mortalidade (Figura 6). relações sociais na saúde não pode ser totalmente explicada por esses
Embora limitada pelo estado das investigações atuais e possível omissão de processos, pois as relações sociais exercem um efeito independente. Revisões
relatórios pertinentes, esta meta-análise fornece evidências empíricas (quase de tais achados sugerem que existem múltiplas vias biológicas envolvidas
30 vezes o número de estudos relatados anteriormente) para apoiar os critérios (mecanismos reguladores fisiológicos, eles próprios interligados) que, por sua
para considerar relações sociais insuficientes um fator de risco de mortalidade vez, influenciam uma série de desfechos de doenças [182,191-193].
(ou seja, força e consistência de associação em uma ampla gama de estudos,
ordenação temporal e gradiente de resposta) Por exemplo, vários estudos indicam que o apoio social está ligado a um melhor
funcionamento imunológico [194-197] e a processos inflamatórios mediados
[188]. A magnitude da associação entre relacionamentos sociais e mortalidade pelo sistema imunológico [198]. Assim, o trabalho e a perspectiva interdisciplinar
já foi estabelecida, e esta meta-análise fornece esclarecimentos muito serão importantes em estudos futuros, dada a complexidade do fenômeno.
necessários sobre o(s) fator(es) de relacionamento social mais preditivos de
mortalidade. Pesquisas futuras podem mudar para questões mais sutis Talvez o desafio mais importante colocado por esses achados seja como
destinadas a (a) entender os caminhos causais pelos quais a participação social utilizar efetivamente as relações sociais para reduzir o risco de mortalidade.
promove a saúde, Investigações preliminares demonstraram algum risco

Figura 5. Forest plot de medidas combinadas.


Figura 6. Comparação das chances (lnOR) de mortalidade diminuída em várias condições associadas à mortalidade. Nota: O tamanho do efeito de zero
indica nenhum efeito. Os tamanhos de efeito foram estimados a partir de meta-análises: ; A = Shavelle, Paculdo, Strauss e Kush, 2008 [205]; B =
Critchley e Capewell, 2003 [206]; C = Holman, English, Milne e Winter, 1996 [207]; D = Fine, Smith, Carson, Meffe, Sankey, Weissfeld, Detsky e Kapoor,
1994 [208]; E = Taylor, Brown, Ebrahim, Jollife, Noorani, Rees et al., 2004 [209]; F, G = Katzmarzyk, Janssen e Ardern, 2003 [210]; H = Insua, Sacks,
Lau, Lau, Reitman, Pagano e Chalmers, 1994 [211]; I = Schwartz, 1994 [212]. doi:10.1371/journal.pmed.1000316.g006
redução por meio de intervenções sociais formalizadas [199]. Embora a O efeito é comparável ao de parar de fumar e excede muitos fatores de risco
evidência seja mista [2,6], deve-se notar que a maioria das intervenções de bem conhecidos para mortalidade (por exemplo, obesidade, inatividade
apoio social avaliadas na literatura até agora são baseadas em física). Esses achados também revelam variabilidade significativa na
apoio fornecido por estranhos; em contraste, as evidências fornecidas nesta utilidade preditiva das variáveis de relacionamento social, com avaliações
meta-análise baseiam-se quase inteiramente em relações sociais que multidimensionais de integração social sendo ótimas ao avaliar o risco de
ocorrem naturalmente. Além disso, nossas análises sugerem que o apoio mortalidade de um indivíduo e evidências de que o isolamento social tem
recebido é menos preditivo de mortalidade do que a integração social uma influência semelhante na mortalidade a outras medidas de
(Tabela 4). Portanto, facilitar o uso do paciente de relações sociais naturais relacionamentos sociais. O efeito geral permaneceu consistente em vários
e intervenções baseadas na comunidade pode ser mais bem-sucedida do fatores, incluindo idade, sexo, estado de saúde inicial, período de
que fornecer apoio social por meio de pessoal contratado, exceto nos casos acompanhamento e causa da morte, sugerindo que a associação entre
em que as relações sociais do paciente pareçam prejudiciais ou ausentes. relações sociais e mortalidade pode ser geral, e os esforços para reduzir o
Intervenções multifacetadas baseadas na comunidade podem ter uma série risco não devem ser isoladas a subgrupos como os idosos.
de vantagens porque tais intervenções são socialmente fundamentadas e
incluem uma ampla seção transversal do público. As iniciativas de políticas Para traçar um paralelo, muitas décadas atrás, altas taxas de mortalidade
públicas não precisam se limitar àqueles considerados de “alto risco” ou foram observadas entre crianças sob cuidados de custódia (ou seja,
àqueles que já desenvolveram uma condição de saúde, mas podem incluir orfanatos), mesmo quando controlados por condições de saúde pré-
indivíduos de baixo e moderado risco no início da trajetória de risco [200]. existentes e tratamento médico [201-204]. A falta de contato humano previu a mortalidade.
No geral, dado o aumento significativo na taxa de sobrevida (sem mencionar A profissão médica ficou chocada ao saber que bebês morreriam sem
os fatores de qualidade de vida), os resultados desta meta-análise são interação social. Esse único achado, tão simplista em retrospectiva, foi
suficientemente convincentes para promover mais pesquisas destinadas a responsável por mudanças na prática e na política que diminuíram
projetar e avaliar intervenções que considerem explicitamente os fatores de acentuadamente as taxas de mortalidade em ambientes de cuidados de custódia.
relacionamento social em todos os níveis de cuidados de saúde (prevenção, A medicina contemporânea também poderia se beneficiar do reconhecimento
avaliação, adesão ao tratamento, reabilitação, etc.). dos dados: as relações sociais influenciam os resultados de saúde dos
adultos.
Médicos, profissionais de saúde, educadores e a mídia pública levam a
Conclusão sério fatores de risco como tabagismo, dieta e exercícios; os dados
Dados de 308.849 indivíduos, acompanhados por uma média de 7,5 apresentados aqui são um argumento convincente para que fatores de
anos, indicam que indivíduos com relacionamentos sociais adequados têm relacionamento social sejam adicionados a essa lista. Com esse
uma probabilidade 50% maior de sobrevivência em comparação com reconhecimento, avaliações e exames médicos podem incluir rotineiramente
aqueles com relacionamentos sociais ruins ou insuficientes. A magnitude deste variáveis de bem-estar social; assistência médica poderia

recomendar se não promover conexões sociais aprimoradas; hospitais e clínicas Texto da lista de verificação S1 PRISMA.
podem envolver redes de apoio ao paciente na implementação e monitoramento Encontrado em: doi:10.1371/journal.pmed.1000316.s003 (0,06 MB DOC)
de regimes de tratamento e cumprimento, etc. Políticas de saúde e iniciativas
de saúde pública também podem se beneficiar da contabilização explícita de
Protocolo de revisão de texto S2 .
fatores sociais nos esforços destinados a reduzir o risco de mortalidade. Os
Encontrado em: doi:10.1371/journal.pmed.1000316.s004 (0,05 MB DOC)
indivíduos não existem isoladamente; os fatores sociais influenciam a saúde
dos indivíduos por meio de vias cognitivas, afetivas e comportamentais. Esforços
para reduzir a mortalidade por meio de fatores de relacionamento social exigirão
inovação, mas a inovação já caracteriza muitas intervenções médicas que Agradecimentos
prolongam a vida às custas da qualidade de vida. Intervenções baseadas em Gostaríamos de agradecer a Jennie Bingham, Wendy Birmingham, Anne
relacionamentos sociais representam uma grande oportunidade para melhorar Brown, Hoku Conklin, Shawna Rae Cope, Kaitie Dyson, Stacie Fraire, Jeffrey
não apenas a qualidade de vida, mas também a sobrevivência. Gale, Karen Gochnour, Angela Salas Hamaker, Adam Howard, Brian Mead,
Esther Rawlings, Keely Smith, Effie Thacker e Hiroko Umeda por sua ajuda
na codificação. Também gostaríamos de agradecer a Bert Uchino, da
Universidade de Utah, e Teresa Seeman, da UCLA, por seus comentários
Informações de Apoio úteis sobre uma versão anterior deste artigo.
Abstract Language Alternative S1 Resumo traduzido para o japonês por Hideko
Cannell. Contribuições do autor
Encontrado em: doi:10.1371/journal.pmed.1000316.s001 (0,02 MB DOC)
Critérios de autoria do ICMJE lidos e atendidos: JHL TS JBL. Concorda com
os resultados e conclusões do manuscrito: JHL TS JBL. Desenhou os
Abstract Language Alternative S2 Resumo traduzido para o espanhol por Rod experimentos/o estudo: TS. Analisados os dados: JHL TS JBL. Dados
Veas. coletados/realizado experimentos para o estudo: JHL TS JBL. Escreveu o
Encontrado em: doi:10.1371/journal.pmed.1000316.s002 (0,03 MB DOC) primeiro rascunho do artigo: JHL TS. Contribuiu para a redação do artigo: JHL TS JBL.
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Avaliações de confiabilidade e validade de medidas de redes sociais, apoio social e controle — resultados do Malmo Shoulder and Neck Study.
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Resumo dos editores

Fundo. Os seres humanos são naturalmente sociais. No entanto, o chances de um evento acontecer em um grupo para as chances do
modo de vida moderno nos países industrializados está reduzindo mesmo evento acontecer no segundo grupo. Eles relatam que o OR
muito a quantidade e a qualidade das relações sociais. Muitas pessoas médio foi de 1,5. Ou seja, pessoas com relações sociais mais fortes
nesses países não vivem mais em famílias extensas ou mesmo tiveram uma probabilidade 50% maior de sobrevivência do que aquelas
próximas umas das outras. Em vez disso, eles geralmente moram do com relações sociais mais fracas. Dito de outra forma, um OR de 1,5
outro lado do país ou até do outro lado do mundo de seus parentes. significa que, quando metade de uma amostra hipotética de 100
Muitos também atrasam o casamento e os filhos. pessoas morrer, haverá mais cinco pessoas vivas com relacionamentos
Da mesma forma, cada vez mais pessoas de todas as idades nos sociais mais fortes do que pessoas com relacionamentos sociais mais
países desenvolvidos estão morando sozinhas, e a solidão está se fracos. É importante ressaltar que os pesquisadores também relatam
tornando cada vez mais comum. No Reino Unido, de acordo com uma que as relações sociais foram mais preditivas do risco de morte em
pesquisa recente da Mental Health Foundation, 10% das pessoas estudos que consideraram medidas complexas de integração social do
costumam se sentir sozinhas, um terço tem um amigo próximo ou que em estudos que consideraram avaliações simples, como estado
parente que acha muito solitário e metade acha que as pessoas estão civil.
ficando mais solitárias em geral. Da mesma forma, do outro lado do
Atlântico, nas últimas duas décadas houve um aumento de três vezes O que esses achados significam? Esses achados indicam que a
no número de americanos que dizem não ter confidentes próximos. Há influência das relações sociais no risco de morte são comparáveis a
razões para acreditar que as pessoas estão se tornando mais isoladas fatores de risco bem estabelecidos para mortalidade, como tabagismo
socialmente. e consumo de álcool, e superam a influência de outros fatores de risco,
como sedentarismo e obesidade. Além disso, o efeito geral das relações
Por que este estudo foi feito? Alguns especialistas acham que o sociais sobre a mortalidade relatado nesta meta-análise pode ser
isolamento social é ruim para a saúde humana. Eles apontam para subestimado, porque muitos dos estudos usaram medidas simples de
uma revisão de 1988 de cinco estudos prospectivos (investigações nas isolamento social de item único, em vez de uma medida complexa.
quais as características de uma população são determinadas e, em Embora mais pesquisas sejam necessárias para determinar exatamente
seguida, a população é seguida para ver se alguma dessas como as relações sociais podem ser usadas para reduzir o risco de
características está associada a resultados específicos) que mostraram mortalidade, médicos, profissionais de saúde, educadores e a mídia
que pessoas com menos relacionamentos sociais morrem mais cedo devem agora reconhecer que as relações sociais influenciam os
em média do que aqueles com mais relações sociais. Mas, embora resultados de saúde dos adultos e devem levar as relações sociais tão
muitos estudos prospectivos de mortalidade (morte) tenham incluído a sério quanto outras fatores de risco que afetam a mortalidade,
medidas de relações sociais desde aquela primeira revisão, a ideia de concluem os pesquisadores.
que a falta de relações sociais é um fator de risco para a morte ainda
não é amplamente reconhecida pelas organizações de saúde e pelo
público. Neste estudo, portanto, os pesquisadores realizam uma revisão Informação adicional. Acesse esses sites na versão online deste
sistemática e meta-análise da literatura relevante para determinar até resumo em http://dx.doi.org/10. 1371/jornal.pmed.1000316.
que ponto as relações sociais influenciam o risco de mortalidade e
quais aspectos das relações sociais são mais preditivos de mortalidade.
Uma revisão sistemática utiliza critérios pré-definidos para identificar N A página Mental Health America Live Your Life Well inclui informações
todas as pesquisas sobre um determinado tema; uma meta-análise usa sobre como as relações sociais melhoram a saúde mental e física N
métodos estatísticos para combinar os resultados de vários estudos. A Mental Health Foundation, uma instituição de caridade do Reino
Unido, tem informações sobre solidão e saúde mental; seu relatório
''The Lonely Society?'' pode ser baixado desta página
O que os pesquisadores fizeram e encontraram? Os pesquisadores
identificaram 148 estudos prospectivos que forneceram dados sobre a N A Clínica Mayo tem informações sobre apoio social como forma de
mortalidade dos indivíduos em função das relações sociais e extraíram gerenciar o estresse
um “tamanho do efeito” de cada estudo. Um tamanho de efeito
N The Pew Research Foundation tem informações sobre tecnologia e
quantifica o tamanho de uma diferença entre dois grupos – aqui, a
diferença na probabilidade de morte entre grupos que diferem em isolamento social
termos de suas relações sociais. Os pesquisadores então usaram um N A Wikipedia tem uma página sobre isolamento social (note que
método estatístico chamado "modelagem de efeitos aleatórios" para A Wikipedia é uma enciclopédia online gratuita que qualquer pessoa
calcular o tamanho médio do efeito dos estudos expresso como uma pode editar; disponível em vários idiomas)
razão de chances (OR) - a razão do

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Relações sociais e risco de mortalidade: uma meta-análise

Por favor, veja mais adiante no artigo o Resumo dos Editores.

Editor Acadêmico: Carol Brayne, Universidade de Cambridge, Reino Unido

Recebido em 30 de dezembro de 2009; Aceito em 17 de junho de 2010; Publicado em 27 de julho de 2010

Interesses concorrentes: Os autores declararam que não existem interesses concorrentes.

. Estes autores contribuíram igualmente para este trabalho.

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Introdução suporte), e (c) as crenças e percepções de disponibilidade de suporte

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Relações Sociais e Mortalidade

Figura 1. Diagrama de fluxo.

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Relações Sociais e Mortalidade

PLoS Medicina | www.plosmedicine.org 4 Julho 2010 | Volume 7 | Edição 7 | e1000316

Relações Sociais e Mortalidade

Tabela 1. Visão geral dos 148 estudos incluídos na meta-análise.

Anstey et al., 2002 2.065 78 Austrália 9e Todas as causas Estrutural Frequencia

Boliche, 1989 [41] 503 73 Reino Unido

Devins et al., 1990 [61] 97 40 Canadá 4e Outro Estrutural R 20,025 0,38

Dickens et al., 2004 [62] 556 60 Reino Unido

Giraldi et al., 1997 [76] 74 51 Itália 6e Câncer Funcional M e SD 0,14 0,43

PLoS Medicina | www.plosmedicine.org 5 Julho 2010 | Volume 7 | Edição 7 | e1000316

Relações Sociais e Mortalidade

Greenwood et al., 1995 [83] 1.274 59 Reino Unido

Krause, 1997 [109] 2.209 68 Reino Unido

Krause, 2006 [110] 976 74 cervo 3e Todas as causas Combinado OU 0 0,18

Lennartsson e Silverstein, 463 82 Suécia 4e Todas as causas Estrutural RR 0,40 0,17

PLoS Medicina | www.plosmedicine.org 6 Julho 2010 | Volume 7 | Edição 7 | e1000316

Relações Sociais e Mortalidade

Orrell et al., 2000 [133] 60 80 Reino Unido

Orth-Gomer e Johnson, 17.433 49 Suécia 6e ? Estrutural RR 1,31 0,07

Rodríguez-Artalejo et al., 2006 251 77 Espanha 7m CVD Estrutural p 0,17 0,33

Shahatahmasebi et al., 1992 [153] 534 72 Reino Unido

Stavraky et al., 1988 [158] 224 59 Canadá 1e Câncer Combinado Frequencia

Sturdy et al., 2002 [160] 1.066 53 Reino Unido

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Relações Sociais e Mortalidade

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Relações Sociais e Mortalidade

Tipo de Medida Descrição Exemplo de medida

Estrutural A existência e as interconexões entre

Combinado Avaliação de medidas estruturais e funcionais

Medição Multifacetada Múltiplas medidas obtidas que avaliam mais de

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Relações Sociais e Mortalidade

Figura 3. Forest plot de medidas estruturais.

PLoS Medicina | www.plosmedicine.org 10 Julho 2010 | Volume 7 | Edição 7 | e1000316

Relações Sociais e Mortalidade

indivíduos fumantes ou não fumantes. Apesar de tais desafios,

Tabela 4. Tamanhos de efeito médios ponderados em diferentes medidas de relações sociais.

Tipo de Medida k OU 95% CI

Funcional Recebeu apoio social 9 1,22 [0,91, 1,63]

Percepções de apoio social 73 1,35 [1,22, 1,49]

Solidão (invertido) 8 1,45 [1,08, 1,94]

Estrutural Vivendo sozinho (invertido) 17 1.19 [0,99, 1,44]

Estado civil (casado versus outro) 62 1,33 [1,20, 1,48]

Isolamento social (invertido) 8 1,40 [1,06, 1,86]

Redes sociais 71 1,45 [1,32, 1,59]

Integração social 45 1,52 [1,36, 1,69]

Medidas complexas de integração social 30 1,91 [1,63, 2,23]