16/11/2020 Determinação dos riscos e benefícios da alimentação oral
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Dysphagia 9: 233-235 (1994)
Determinação dos riscos e benefícios da alimentação oral
Michael E. Groher, PhD
Departamento de Audiologia / Patologia da Fala, James A. Haley VA Hospital, Tampa, Flórida, EUA
Abstrato. A equipe de disfagia muitas vezes se depara com o
dilema de deixar ou não os pacientes com
aspiração alimentar por via oral. Os critérios que auxiliam a profissão-
als em suas decisões finais podem ser mais anedóticas do que
empírico. Sem dúvida, o processo de tomada de decisão
que é ativado em determinações de oral vs. não oral
a alimentação irá variar entre as instituições e por paciente antes
sentação. Para algumas equipes de disfagia, a presença de
a penetração traqueal do conteúdo deglutido é suficiente
indicação para impedir a alimentação oral. Para outros, alguns
quantidades de aspiração são aceitáveis.
Palavras-chave: Alimentação oral - Alimentação não oral - Tra-
penetração cheal - Aspiração - Deglutição - Deglu-
distúrbios de citação.
Aspiração
A aspiração ocorre em 45% dos adultos normais durante o sono,
no entanto, a pneumonia não se desenvolve quando
os mecanismos de defesa estão intactos [1]. Tolerâncias individuais
provavelmente dependem da frequência, volume e
caráter do aspirado [2], bem como do paciente
imunocompetência, estado de consciência, aspi-
história de ração e mobilidade [3]. O limite superior de como
muita aspiração e que tipo de material pode ser tolerado
atado com segurança nos pulmões não é conhecido, embora um volume
de 25 ml de conteúdo altamente ácido carrega mais risco do que
fluidos claros [4,5]. Em um grupo de pacientes com AVC por aspiração
estudado fluoroscopicamente com quantidades variáveis de
ium, Schmidt et al. [6] não poderia dizer se o volume era um
Com base em uma apresentação em vídeo feita no Second Annual Scien-
Encontro científico da Sociedade de Pesquisa em Disfagia, 23 de outubro de 1993,
Lago Genebra, WI, EUA
Correspondência para: Michael E. Groher, Ph.D., Departamento 126, VA
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Disfagia
9 Springer-Verlag New York Inc. 1994
variável importante como preditor de pneumonia, embora
falha com fluidos mais espessos e materiais de teste semi-sólidos
foi mais preditivo de morte, e a razão de chances para
desenvolver pneumonia foi 7,6 vezes maior para aqueles
que aspirou qualquer material independentemente de sua consistência
[6]. Usando cintilografia para documentar aspiração, Silver [3]
postulou que a profundidade de penetração pulmonar e a velocidade de
depuração da defesa pulmonar pode ser fatores importantes na
distinguir entre aqueles que aspiram e desenvolvem
pneumonia e aqueles que não o fazem. Também usando cintilografia-
phy, Muz et al. [7] descobriram que grandes quantidades de aspirado
material correlacionado com evidência clínica de pneumonia
em um grupo de pacientes disfágicos após cabeça e pescoço
ressecção de câncer.
Ainda assim, a questão da quantidade de tolerância de aspiração
ance muitas vezes surge como um ponto focal de discussão no
cuidado do paciente no que se refere à adequação de con
alimentação oral continuada. Descrições definitivas e correlatas
ção dos parâmetros do paciente, como diagnóstico primário,
estado nutricional, idade e mobilidade que podem definir
quem pode tolerar melhor aspirantes no pulmão são escassos. Para
por isso, aconselhar pacientes aspirantes sobre os riscos de
a ingestão oral contínua é difícil porque há poucos dados
para apoiar ou negar suas consequências.
Feed / Sem Feed
Esta questão e o debate subsequente que cerca
alimentação / nenhuma decisão de alimentação serve como um lembrete diário do
luta para saber qual é a melhor abordagem com o
paciente com disfagia orofaríngea que está em risco de
penetração traqueal. A decisão de não deixar um paciente se alimentar
por via oral pode ser feito com boas intenções, geralmente para
manter ou melhorar o estado de saúde do paciente, fornecendo
com quantidades adequadas de nutrição. A decisão de por-
a ingestão oral pode ser temporária, permanente ou
dependente da resposta do paciente à terapia. Até
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Hospital, 13000 Bruce B. Downs Boulevard, Tampa, FL 33612, EUA
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melhor interesse médico do paciente, o impacto negativo sobre o
qualidade de vida associada à perda de alimentação oral é
não conhecido. Se a instituição de uma sonda de alimentação for apresentada alimentou pacientes na UTI (0,9%), mas um aumento na incidência
como uma solução permanente e de longo prazo para o paciente
disfagia orofaríngea, efeitos prejudiciais sobre o paciente
paciente e família são prováveis e, portanto, devem ser fac-
tados na decisão final. Para os profissionais de enfermagem qualificados
instalações, há evidências que sugerem que uma vez que a decisão
ção é feita para instituir a alimentação por sonda, raramente há
reavaliação regular da necessidade de descontinuá-lo [8].
Os médicos concordam que a razão mais comum para
fornecer ao paciente uma sonda nasogástrica é prevenir
as consequências da aspiração [9]. No entanto, existe
pouca evidência forte de que nasoentéricas ou entéricas
tubos de alimentação sempre evitam a pneumonia por aspiração.
Alguns autores concluíram que a incidência de aspi-
pneumonia racionada em pacientes em ambientes de cuidados de longo prazo édisfagia de base gênica. Ele argumentou que o controle agudo
não superior para aqueles que podem continuar a comer
com aspiração conhecida do que naqueles que recebem alimentação
ingir tubos como forma de evitar aspiração [10,11].
Risco de tubos de alimentação
Em uma extensa revisão e análise da literatura para
Março de 1989, Lazarus et al. [12] concluiu que é
difícil determinar os riscos relativos da gestão de aspi-
avaliar pacientes associados a gástrica ou jejunal
tubos de alimentação, vs. aqueles que podem resultar de
ingestão oral. Eles corretamente apontaram que a conclusão
sões são difíceis de interpretar entre os estudos por causa de
seleção de pacientes, a falta de verificação objetiva de
pneumonia por aspiração, prospectiva vs. retrospectiva
desenho do estudo e resultado de acompanhamento de curto vs. longo prazo nia neste grupo pode ser tão alta quanto 40%. Claramente, alguns
medidas. Interpretação dos riscos associados à alimentação
tubos de injeção é ainda mais complicado porque nem sempre é
limpar se alguém aspirou con orofaringe ou estômago
tendas, ou se a frequência e quantidade de aspiração não
estar mais relacionado à sua condição médica do que ao
colocação do tubo. Gordon et al. [13] encontrou um
maior incidência de pneumonia por aspiração naqueles acidente vascular cerebral
pacientes que eram disfágicos em comparação com aqueles que
não eram disfágicos, e Martin et al. [14] notou um forte
associação entre um pequeno grupo de pacientes com neuro-
disfagia gênica que aspirou con orofaríngea
tendas e pneumonia por aspiração. Homer et al. [15] re-
relatou que em um grupo de 47 pacientes pós-AVC, nenhum dos
os 25 que aspiraram durante a fluoroscopia desenvolveram pneumonia
monia, embora todos tenham recebido
abordagens de alimentação baseadas nos resultados do estudo.
Mesmo em estudos que argumentaram a favor do positivo,
efeitos de alimentação enteral para pessoas com orofaringe
disfagia havia alguns pacientes na população de estudo
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embora a decisão de ignorar a alimentação oral possa estar no
ME Groher: Riscos e benefícios da alimentação oral
ção que não se beneficiou. Por exemplo, Mullen et al. [16]
encontraram uma pequena incidência de pneumonia por aspiração em tubo
dência naqueles que foram transferidos da UTI para o
enfermaria (16,7%). Eles sentiram que este resultado foi uma consequência de
a diferença nos padrões de pessoal que permite um mon-
itoring de alimentação entérica em unidade de terapia intensiva. Peck
et al. [17] observaram os efeitos positivos sobre o ganho de peso em
pacientes com e sem gastrostomia que apresentavam dis-
fágico e demente, mas encontrou uma freqüência desproporcional
freqüência de aspiração e uso de restrições naqueles com
gastrostomia. Ao comparar pneumonia de aspiração
taxas e mortalidade em disfágicos desnutridos recebendo
terapias parenteral, enteral e nasoenteral, Sitzman
[18] descobriram que as taxas mais altas de aspiração e complacência
cátions estavam no grupo nasoentérico que tinha neuro-
tratamento da disfagia desses pacientes seja adiado, desde que
possível, a fim de identificar aqueles que podem estar em risco
tanto por refluxo quanto por aspiração orofaríngea.
Cogen e Weinryb [19] descobriram que 22,9% de 109 pa-
pacientes em uma casa de repouso que foram alimentados por gás
trostomia desenvolveu pneumonia por aspiração na alimentação
tubos. Destes, 40,7% tiveram ocorrência anterior de
suspeita de pneumonia por aspiração. Usando este critério, um
pode não recorrer imediatamente à alimentação entérica se um passado
história de pneumonia por aspiração foi documentada
após a colocação do tubo, e o paciente não apresentou
sinais clínicos de pneumonia durante a alimentação oral.
Pode-se concluir que a maioria dos pacientes
com disfagia orofaríngea que recebem um tubo de alimentação
não desenvolva pneumonia por aspiração como consequência de
colocação do tubo. No entanto, dependendo de seu diagnóstico
e o estado médico, a incidência de pneumonia de aspiração
os pacientes toleram os aspirantes melhor do que outros.
Pacientes Especiais
Há uma série de estudos que apóiam a noção de
a continuação da alimentação oral em pacientes aspirantes que
são idosos e / ou dementes. Depois de estudar 131 pacientes
com demência avançada e queixas de deglutição,
Feinberg et al. [20] observaram aspiração menor em 66 pacientes
e grande aspiração em 31. Apenas 17 nesta série tiveram
histórias de pneumonia por aspiração. Em uma investigação relacionada
ção, Feinberg et al. [21] seguiu 152 idosos (idade média
86), pacientes institucionalizados com deglutição conhecida
distúrbios por 36 meses. No final do estudo, os pacientes
foram divididos em quatro grupos: aqueles sem aspiração
meses, aqueles com meses de aspiração menores, aqueles com
meses de aspiração principal que eram alimentadores orais, e
aqueles com grande aspiração e meses de alimentação artificial.
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A única diferença significativa na frequência de aspiração
meses de pneumonia estava entre o grupo com maior
aspiração e alimentação artificial e uma da outra
grupos. Eles concluíram que a aspiração crônica não
necessariamente causa pneumonia e que a alimentação artificial
não diminui o risco de desenvolver pneumopatia por aspiração
nia. Em um pequeno grupo de pacientes com demência do
Alzheimer type, Volicer et al. [22] descobriram que aqueles que
estavam sufocando e / ou recusando comida eram melhor administrados por
permitindo que continuem a comer oralmente, em vez de
gastrostomia. Eles favoreceram o uso de curto prazo de nasoenteral
tubos quando o estado nutricional estava comprometido.
Conclusão
As variáveis que separam aqueles que não desenvolvem
pneumonia por aspiração na circunstância de
aspiração daqueles que desenvolvem pneumonia permanecem
especulativos e não foram prospectivamente documentados
mentado. É importante quando se decide quem pode ficar
para se alimentar por via oral e quem é melhor administrado por uma alternativa
forma de alimentação para considerar o histórico do paciente
sentação, (história prévia de suspeita orofaríngea ou
aspiração induzida por refluxo, mobilidade, idade, dependência de alimentação
dência, imunocompetência), apresentação física (estado
de consciência, reflexos das vias aéreas superiores, estado de respiração
tus, gestão de secreções), resultados laboratoriais do
vias aéreas superiores (estase laríngea, baixa elevação laríngea,
e penetração traqueal por endoscopia ou videofluoros-
cópia) e a integridade da proteção das vias aéreas inferiores
mecanismo (cintilografia). E, finalmente, deve-se incluir
o impacto relativo de ignorar a alimentação oral no paciente
paciente e família. Quando o paciente e / ou família com-
preencher uma Diretriz Antecipada que detalha seu desejo de
alimentação oral continuada em quaisquer circunstâncias, na maioria
casos, isso não será contestado. No entanto, é uma vantagem
geous para a equipe de tratamento e o paciente e
família se sua decisão de não usar qualquer forma de
a alimentação é baseada no que sabemos sobre o relacionamento
entre aspiração, pneumonia aspirativa e morte. então
agora, os dados só oferecem diretrizes para quem tem
comprometimento sério (coma, desnutrido e desidratado
drado), e só se pode especular sobre os riscos associados
atado com ingestão oral contínua na presença de
aspiração traqueal.
Referências
1. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, Pierce AK: Pharyngeal aspi-
ração em adultos normais e pacientes com consciência deprimida
ness. Am J Med 64: 564-568, 1978
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
235
2. Bartlett JG, Gorbach S: A tripla ameaça da aspiração pneumo-
nia. Chest 68: 560-565, 1975
3. Silver K: Avaliação cintilográfica da deglutição. Quarta Multidis-
Simpósio disciplinar sobre disfagia, The Johns Hopkins Hospi-
tal, Baltimore, MD, 1992
4. Russin SJ, Adler AG: Aspiração pulmonar - os três sin-
dromes. Postgrad Med 85: 155-161, 1989
5. Schwartz DJ, Wynne JW, Gibbs CP, Hood CI, Kuck EJ: The
consequências pulmonares da aspiração de conteúdo gástrico em pH
valores maiores que 2,5. Am Rev Resp Dis 121: 119-126, 1980
6. Schmidt J, Holas M, Halvorson K, Reding M: Videofluoro-
evidência escópica de aspiração prediz pneumonia e morte, mas
não desidratação após derrame. Disfagia 9: 7-11, 1994
7. Muz J, Mathog RH, Miller PR, Rosen R, Borrero G: Detecção
e quantificação da aspiração laringotraqueoputmonar com
cintilografia. Laryngoscope 97: 1180-1185, 1987
8. Groher ME, McKaig TN: Disfagia e níveis dietéticos em
instalações de enfermagem qualificadas. J Am Geriatr Soc (no prelo)
9. Lianeza PP, Menendez AM, Roberts R, Dunin GD: Percutane-
Gastrostomia endoscópica ous: experiência clínica e acompanhamento.
South Med J 81: 321-324, 1988
10. Knebl J, Feinberg M, Tully J: A relação da pneumonia
e aspiração em uma população idosa (resumo). Gerontologista
29: 195A, 1989
11. Campbell-Taylor I, Fisher RH: O caso clínico contra o tubo
alimentação em cuidados paliativos de idosos. J Am Geriatr Soc
35: 1100-1104, 1987
12. Lazarus BA, Murphy JB, Culpepper L: Aspiração associada
com alimentação de longo prazo gástrica versus jejunal: uma análise crítica
da literatura. Arch Phys Med Rehabil 71: 46-53, 1990
13. Gordon C, Hewer R, Wade D: Dysphagia em acidente vascular cerebral agudo. Br
Med J 295: 411-414, 1987
14. Martin BJW, Corlew MM, Wood H, Olson D, Golopol LA,
Wingo M, Kirmani N: A associação de disfunção da deglutição
pneumonia por aspiração e hipertensão. Disfagia 9: 1-6, 1994
15. Homer J, Massey EW, Riski JE, Lathrop DL, Chase KN: Aspi-
ração após acidente vascular cerebral: correlatos clínicos e resultados. Neurol-
ogy 38: 1359-1362, 1988
16. Mullen H, Roubenoff RA, Roubenoff R: Risco de pulmonar
aspiração em pacientes recebendo suporte nutricional enteral. J
Digite Paren Nutr 16: 160-164, 1992
17. Peck A, Cohen CE, Mulvihill MN: Alimentação enteral de longo prazo de
pacientes idosos com demência em lares de idosos. J Am Geriatr Soc
38: 1195-1198, 1990
18. Sitzman JV: Suporte nutricional do paciente disfágico: met-
ods, riscos e complicações da terapia. J Enter Paten Nutr
14: 60-64, 1990
19. Cogen R, Weinryb: pneumonia por aspiração em lar de idosos pa-
pacientes alimentados por tubos de gastrostomia. Am J Geronto184: 1509-1512,
1989
20. Feinberg MJ, Ekberg O, Segall L, Tully J: Deglutição em idosos
pacientes com demência: achados da avaliação videofluorográfica
ção e impacto na preparação e gestão. Radiologia
183: 811-814, 1992
21. Feinberg MJ, Knebl J, Tully J: status de aspiração, modo de alimentação
e frequência de pneumonia por aspiração em uma população muito idosa
ção: observações ao longo de 3 anos. Trabalho apresentado no Dyspha-
gia Research Society, Lake Geneva, Wisconsin, outubro de 1993
22. Volicer L, Seltzer B, Rheaume Y, Kamer J, Gtennon M, Riley
ME, Crino P: Dificuldades alimentares em pacientes com provável de-
mentia do tipo Alzheimer. J Geriatr Psych Neurol 2: 188-
195, 1989
3/3