EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS

RAZÃO SOCIAL DA CONTRATANTE

DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR

NOME COMPLETO (SEM ABREVIAÇÕES)

MOTIVO DA EXCLUSÃO
EXCLUSÕES COM DIREITO A BENEFÍCIOS
DEMISSÃO SEM JUSTA CAUSA APOSENTADORIA APOSENTADO QUE CONTINUA TRABALHANDO NA MESMA EMPRESA E É DEMITIDO SEM JUSTA CAUSA

DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA DE DIREITOS

Declaro para os devidos fins de direito que fui orientado(a) pela empregadora que em razão da demissão sem justa causa/aposentadoria, a partir da data da rescisão
contratual, desde que cumpridos todos os requisitos exigidos pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 e pela Resolução Normativa ANS nº 279/11, ou outra que vier a alterá-la
ou revogá-la, tenho o direito de optar pela minha manutenção/permanência no plano contratado pela empregadora para os inativos, desde que eu me comprometa com o
pagamento integral das mensalidades. Declaro-me, neste ato, ciente de que, manifestada a opção abaixo assinalada, tenho o prazo improrrogável de 30 (trinta)
dias, contados a partir da data da rescisão contratual, para comparecer na sede da Operadora Contratada para fins do exercício do direito cuja opção ora
manifesto, sob pena de preclusão. Estou ciente, ainda, que terei que comprovar com documentos as informações ora prestadas. Neste contexto, declaro que:

OPTO PELA NÃO MANUTENÇÃO NO PLANO DE INATIVOS CARIMBO E ASSINATURA DA CONTRATANTE

OPTO PELA MANUTENÇÃO NO PLANO DE INATIVOS

ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO

LOCAL E DATA