ENFERMAGEM DA FAMÍLIA

Unidade III
7 VIOLÊNCIA INTRAFAMILIAR

A violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes é definida como atos ou omissões praticados
por pais, parentes ou responsáveis, podendo provocar dor ou dano de natureza física, psicológica e/ou
sexual na vítima.

A violência doméstica distingue‑se da violência intrafamiliar por incluir indivíduos que não pertencem
à família, mas que convivem no espaço doméstico. Incluem‑se aí empregados(as), pessoas que convivem
esporadicamente, agregados.

Observação

A violência intrafamiliar é um problema social de grande dimensão que

afeta toda a sociedade, atingindo, de forma continuada, especialmente
mulheres, crianças, adolescentes, idosos e portadores de deficiência.

Estudos realizados em vários países demonstram que em um dentre cada quatro casais há a
ocorrência de violência de maridos e companheiros contra suas esposas. A violência nas relações de
casal é tão significativa que assume caráter endêmico.

Figura 43 – Violência intrafamiliar com mulheres – um problema endêmico

A violência contra as crianças e adolescentes é bastante subnotificada. Estima‑se que 80% dos casos
de violências contra crianças e adolescentes sejam realizadas dentro de casa.

105
 Unidade III

A violência doméstica na adolescência também é muito elevada, e os profissionais de saúde precisam

estar atentos ao problema em sua prática diária. Pesquisas informam que 52,8% dos adolescentes
afirmam sofrer violência de um ou de ambos os pais. Nas estimativas encontradas na literatura
internacional, 80% dos abusadores têm idade em torno de 40 anos, e 70% são homens. Crianças que
vivem com apenas um dos pais têm cerca de 80% a mais de riscos de sofrerem maus‑tratos e 2,2 vezes
mais chances de terem sua educação negligenciada (MAGALHÃES, 2017).

Figura 44 – Violência com a criança muitas vezes é subnotificada

No que diz respeito aos idosos, as vítimas são, geralmente, mulheres viúvas, de idade avançada, com
problemas físicos ou cognitivos e que moram em companhia de familiares. A Promotoria de Atendimento
ao Idoso de São Paulo, serviço pioneiro no país, recebe queixas de maus‑tratos contra idosos cometidas
por instituições ou por familiares, e 40% das denúncias dizem respeito à violência doméstica.

No Brasil, não existem dados oficiais sobre a magnitude do problema da violência intrafamiliar com
pessoas portadoras de deficiência. Os casos de agressão registrados são identificados por vizinhos e por
instituições que atendem pessoas com algum tipo de deficiência. As vítimas geralmente são crianças e
adolescentes com deficiência mental e/ou com distúrbios de comportamento que moram com seus pais,
familiares ou estão institucionalizadas.

Geralmente, os casos de violência em nosso país são registrados como situações policiais. No entanto,
não podemos ignorar a violência psicológica. Ela é difícil de ser percebida e diagnosticada, tanto no nível
institucional quanto pelo agressor ou pela própria vítima.

A prevalência significativa da violência intrafamiliar constitui sério problema de saúde, bem como
indicador e motivador de atraso no desenvolvimento social e econômico, além de uma violação aos
direitos humanos. Além disso, os serviços de saúde têm dificuldades para diagnosticar e registrar os
casos de violência intrafamiliar.

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ENFERMAGEM DA FAMÍLIA

São diversos os tipos possíveis de violência. Elas serão caracterizadas conforme as diretrizes do
Ministério da Saúde.

A violência física ocorre quando uma pessoa, que está em relação de poder comparada à outra,
causa ou tenta causar dano não acidental, por meio do uso da força física ou de algum tipo de arma
que ou não pode provocar lesões externas, internas ou ambas. Atualmente, castigo repetido, não severo,
também é considerado violência física. Suas manifestações são:

• tapas;

• empurrões;

• socos;

• mordidas;

• chutes;

• queimaduras;

• cortes;

• estrangulamento;

• lesões por armas ou objetos ;

• obrigar a tomar medicamentos desnecessários ou inadequados, álcool, drogas ou outras

substâncias, inclusive alimentos;

• tirar de casa à força;

• amarrar;

• arrastar;

• arrancar a roupa;

• abandonar em lugares desconhecidos;

• ocasionar danos à integridade corporal decorrentes de negligência.

A violência sexual é toda a ação na qual uma pessoa em relação de poder e por meio de força
física, coerção ou intimidação psicológica, obriga uma outra ao ato sexual contra a sua vontade, ou que
a exponha a interações sexuais que propiciem sua vitimização. Podem ser:
107
 Unidade III

• carícias não desejadas;

• penetração oral, anal ou genital, com pênis ou objetos de forma forçada;

• exposição obrigatória à material pornográfico;

• exibicionismo e masturbação forçados;

• uso de linguagem erotizada, em situação inadequada;

• impedimento ao uso de qualquer método contraceptivo ou negação por parte do parceiro em

utilizar preservativo;

• ser forçado a ter ou presenciar relações sexuais com outras pessoas, além do casal.

A participação de uma criança ou de um adolescente em atividades sexuais que são inapropriadas à

sua idade e seu desenvolvimento psicossexual é considerado abuso sexual. A vítima é forçada fisicamente,
coagida ou seduzida a participar da relação.

O abuso sexual envolvendo pais ou outro parente próximo, os quais se encontram em uma posição
de maior poder em relação à vítima, é chamado de abuso incestuoso.

Temos ainda o sexo forçado no casamento, quando há a imposição para manter relações sexuais.
Muitas mulheres são obrigadas a ter relações sexuais com os parceiros pela postura de crenças e valores
de submissão ainda mantidos em algumas famílias.

Ainda temos o assédio sexual, caracterizado por atitudes de conotação sexual em que haja
constrangimento de uma das partes, por meio do uso do poder de um superior na hierarquia, reduzindo
a capacidade de resistência do outro.

As situações descritas a seguir são características do assédio:

• clara condição para dar ou manter um emprego;

• posição socioeconômica ou diferenciada com implicações nas relações familiares;

• influência na carreira profissional;

• prejuízo no desempenho profissional e/ou educacional;

O modo de ação do assediador geralmente inclui:

• portas fechadas;

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ENFERMAGEM DA FAMÍLIA

• sussurros;

• olhares maliciosos;

• comentários insistentes e não diretos;

• ameaças veladas.

Observação

É importante que o enfermeiro se atente aos sinais e sintomas, além

da comunicação não verbal e características que estamos descrevendo
para identificação de qualquer tipo de violência. Muitos profissionais são
omissos e tratam de forma negligente todos os tipos de violência.

A violência psicológica, tão grave quanto a física, pode ser considerada toda ação ou omissão que
causa ou visa causar dano à autoestima, à identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Inclui:

• insultos constantes;

• humilhação;

• desvalorização;

• chantagem;

• isolamento de amigos e familiares;

• ridicularização;

• rechaço;

• manipulação afetiva;

• exploração;

• negligência (atos de omissão a cuidados e proteção contra agravos evitáveis, como situações de
perigo, doenças, gravidez, alimentação, higiene, entre outros);

• ameaças;

• privação arbitrária da liberdade (impedimento de trabalhar, estudar, cuidar da aparência pessoal,

gerenciar o próprio dinheiro, brincar etc.);
109
 Unidade III

• confinamento doméstico;

• críticas pelo desempenho sexual;

• omissão de carinho;

• negar atenção e supervisão.

Temos ainda a violência econômica ou financeira, caracterizada por atos destrutivos ou omissões
do agressor que afetam a saúde emocional e a sobrevivência dos membros da família. Inclui:

• roubo;

• destruição de bens pessoais (roupas, objetos, documentos, animais de estimação e outros) ou de

bens da sociedade conjugal (residência, móveis e utensílios domésticos, terras e outros);

• recusa de pagar a pensão alimentícia ou de participar nos gastos básicos para a sobrevivência do
núcleo familiar;

• uso dos recursos econômicos de pessoa idosa, tutelada ou incapaz, destituindo‑a de gerir seus
próprios recursos e deixando‑a sem provimentos e cuidados.

A violência institucional é aquela exercida nos/pelos próprios serviços públicos, por ação ou
omissão. Pode incluir desde a dimensão mais ampla da falta de acesso até a má qualidade dos serviços.
Ela pode ser identificada de várias formas:

• peregrinação por diversos serviços até receber atendimento;

• falta de escuta e tempo para a clientela;

• frieza, rispidez, falta de atenção, negligência;

• maus‑tratos dos profissionais para com os usuários, motivados por discriminação, abrangendo
questões de raça, idade, orientação sexual, gênero, deficiência física, doença mental;

• violação dos direitos reprodutivos (discriminação das mulheres em processo de abortamento,

aceleração do parto para liberar leitos, preconceitos acerca dos papéis sexuais e em relação às
mulheres soropositivas (HIV), quando estão grávidas ou desejam engravidar;

• desqualificação do saber prático, da experiência de vida, diante do saber científico;

• violência física (por exemplo, negar acesso à anestesia como forma de punição, uso de medicamentos
para adequar o paciente às necessidades do serviço ou do profissional, entre outros);

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ENFERMAGEM DA FAMÍLIA

• detrimento das necessidades e direitos da clientela;

• proibições de acompanhantes ou visitas com horários rígidos e restritos;

• críticas ou agressões dirigidas a quem grita ou expressa dor e desespero, ao invés da busca de uma
aproximação e escuta atenciosa no atendimento ou internação;

• diagnósticos imprecisos, acompanhados de prescrição de medicamentos inapropriados ou

ineficazes.

O enfermeiro deve avaliar a família e seu contexto para identificar possíveis fatores de risco para
violência. As características de tais famílias são:

• baseadas numa distribuição desigual de autoridade e poder, conforme papéis de gênero, sociais
ou sexuais, idade etc., atribuídos a seus membros;

• relações centradas em papéis e funções rigidamente definidos;

• não há nenhuma diferenciação de papéis, levando ao apagamento de limites entre seus membros;

• nível de tensão permanente, que se manifesta através da dificuldade de diálogo e descontrole da

agressividade;

• estrutura de funcionamento fechada, onde não há abertura para contatos externos, levando a
padrões repetitivos de conduta;

• situação de crise, perdas (separação do casal, desemprego, morte, migração e outros);

• baixo nível de desenvolvimento da autonomia dos membros da família;

• presença de um modelo familiar violento na história de origem das pessoas envolvidas (maus‑tratos,
abuso na infância e abandono);

• maior incidência de abuso de drogas;

• história de antecedentes criminais ou uso de armas;

• comprometimento psicológico/psiquiátrico dos indivíduos;

• dependência econômica/emocional e baixa autoestima da parte de algum(ns) de seus membros.

111
 Unidade III

Saiba mais

Para saber mais sobre a violência intrafamiliar, leia o texto seguir:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Violência

intrafamiliar: orientações para prática em serviço. Brasília: Ministério da
Saúde, 2001. 96 p. (Série Cadernos de Atenção Básica; n. 8)

Identificar e encadear com a possível ocorrência de violência não é uma tarefa fácil para os
profissionais de saúde. Exige atendimento multiprofissional e interdisciplinar, sendo o enfermeiro
peça‑chave na avaliação da família e identificação da violência ou de fatores de risco.

Lembrete

A abordagem de suspeita de qualquer tipo de violência deve ser realizada

por equipe multiprofissional em saúde. O enfermeiro é parte essencial da
avaliação de uma possível violência.

Quanto mais contato e interação o profissional de enfermagem tiver com sua população, mais essa
se sentirá à vontade para denúncias ou queixas de violência. Geralmente, o profissional de saúde é um
dos primeiros a receber a queixa ou a perceber a violência.

A equipe de saúde deve oferecer orientações e suporte para que a vítima possa compreender melhor
o processo que está vivendo, analise as soluções possíveis para os seus problemas, tomando a decisão
que lhe pareça mais adequada.

A equipe e/ou a vítima não podem agir sozinhas e precisam ser orientadas quanto a isso. Devemos
nortear o suporte de serviços especializados na área da saúde, social, segurança e justiça, e no apoio da
comunidade, como associação de moradores, grupos de mulheres e religiosos.

Disponibilizar cartazes com indicação de telefones e local de acesso facilita as coisas para o usuário,
que, muitas vezes, tem receio de falar.

112
ENFERMAGEM DA FAMÍLIA

Avaliação e triagem

Negativo Positivo

Sem suspeita de violência Suspeita

Fim do protocolo Avaliação pela equipe

de saúde

Não confirmado Confirmado

Ingresso no protocolo Paciente ou

(com o acordo da paciente ou responsável não
responsável) aceita

Procedimentos da equipe Registro e notificação

(órgãos legais/proteção)

Diagnóstico situacional (relatar caso

à equipe: definição, prognósticos e Entrevista
estratégias)
Exames clínicos

Visita domiciliar
Abordagem
Outros

Cuidados clínicos/ Medidas legais, de proteção, apoio Grupo de autoajuda/

saúde mental social, institucional comunitários

Registro

Figura 45 – Avaliação e fluxo de atendimento na suspeita de violência

Algumas considerações éticas são essenciais para o atendimento às vítimas de violência. Uma delas
é o sigilo das informações. Para a vítima, muitas vezes, contar para alguém o ocorrido é muito difícil.
Pensando nesse contexto, precisamos criar uma relação de confiança para que o usuário confie no
profissional e o auxilie com informações que contribuirão no processo de cuidado. No caso de criança
ou adolescente, o profissional de saúde é obrigado por lei a contatar o Conselho Tutelar quando houver
suspeita ou confirmação de violência.

113
 Unidade III

É preciso tomar cuidado com as perguntas, pois, dependendo da forma como a pessoa enfrenta
isso, relembrar fatos delicados e íntimos pode ser mais doloroso para a vítima, além de provocar fortes
reações negativas. Também é necessário ter atenção para não julgar a paciente. O papel do enfermeiro
é tentar compreender o contexto todo. Isso já ajuda muito.

Ao sofrer a violência, cada pessoa lida de uma forma e leva um tempo para assimilar e solicitar ajuda.
O profissional de saúde precisa saber entender esse tempo e respeitá-lo.

Em suma, a violência causa um grande impacto em todos os envolvidos. É preciso que as unidades
de saúde criem espaços para oportunidades de discussão sobre essa temática, não só com a população,
mas também entre os próprios profissionais da instituição de saúde.

8 CUIDADOS PALIATIVOS

Como já dissemos anteriormente, vivemos uma transição demográfica e epidemiológica acelerada.

Hoje, temos um número maior de idosos portadores de doenças crônicas e fragilidades, uma quantidade
ainda crescente de pessoas portadoras do vírus do HIV, acelerada incidência de casos de câncer, que
direta ou indiretamente causam perda da autonomia e incapacidade funcional.

Há também uma reorganização das famílias, as quais, atualmente, são menores; e várias pessoas,
inclusive, preferem ficar sozinhas. A questão social também está sendo atingida, como, por exemplo, o
aumento do individualismo e a falta de espiritualidade. Dessa forma, uma doença grave pode significar
muito sofrimento físico, emocional e social.

Permeando todo esse contexto, os cuidados paliativos vêm com a configuração de reorganização do
cuidado, visando minimizar sofrimento do indivíduo e seus familiares e melhorar a qualidade de vida.
Essa temática ainda é pouco abordada nas instituições de ensino, e por esse motivo muitos profissionais
desconhecem a prática da paliação.

O cuidado paliativo tem ligação histórica com o termo hospice. Antigamente, hospices eram abrigos
para viajantes e pobres. Essa prática foi aderida por organizações religiosas católicas e protestantes,
e, a partir do século XIX, esses lugares passaram a ter características similares a hospitais. As Irmãs de
Caridade Irlandesas fundaram o Our Lady’s Hospice of Dying em Dublin, em 1879, e a Ordem de Irmã
Mary Aikenhead abriu o St. Joseph’s Hospice em Londres, em 1905.

114
ENFERMAGEM DA FAMÍLIA

Figura 46 – Modelo de cuidado em hospice

Cicely Saunders, assistente social e em formação como enfermeira, conheceu um paciente judeu
chamado David Tasma, de 40 anos, que recebeu uma colostomia devido um câncer retal inoperável. Ela
fez visitas a David até sua morte e durante esse tempo eles tinham longas conversas, sendo este o ponto
de partida para Cicely do compromisso para uma nova fase do cuidar. Em 1967, Cicely fundou o St.
Christopher’s Hospice, uma estrutura que prestou assistência a doentes e auxiliou no desenvolvimento
de pesquisas, com algumas delas voltadas para o controle e redução da dor, e o uso de analgésicos
e opiáceos pelos pacientes. Com o decorrer do tempo, vários estudos foram realizados, tornando‑se
interesse mundial as suas práticas.

Em 1990, Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou seu primeiro conceito de Cuidados
Paliativos, hoje já revisado:

Cuidado ativo e total para pacientes cuja doença não é responsiva a

tratamento de cura. O controle da dor, de outros sintomas e de problemas
psicossociais e espirituais é primordial. O objetivo do Cuidado Paliativo é
proporcionar a melhor qualidade de vida possível para pacientes e familiares
(CARVALHO; PARSONS, 2012).

Os cuidados paliativos são baseados na busca da melhoria da qualidade de vida do paciente e a

manutenção da dignidade humana durante o percurso da doença, na terminalidade, na morte e no
período de luto.

Em 2002, o conceito de cuidados paliativos foi revisto:

Cuidado Paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida

de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a
continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a
identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de
natureza física, psicossocial e espiritual (CARVALHO; PARSONS, 2012).
115
 Unidade III

Indica‑se o cuidado a partir do diagnóstico, não tendo por base protocolos, mas a ética da vida do
começo ao fim.

Uma das maiores problemáticas entre os profissionais de saúde é entender que o paciente paliativo
não é um paciente terminal. O paciente paliativo é aquele que é diagnosticado com uma doença crônica
incurável, porém, ainda pode permanecer por muito tempo em tratamento e manutenção da vida até
sua terminalidade. Muitas vezes, o próprio profissional de saúde não sabe lidar com o paciente paliativo,
pois não entende suas necessidades. Hoje, ainda é uma necessidade atuar com os profissionais sobre a
assistência em pacientes em cuidados paliativos, um cuidado ativo, visando à autonomia do paciente e
da família e à busca contínua da qualidade de vida de ambos.

Atualmente, não se fala mais em impossibilidade de cura, mas sim em tratamento modificador da
doença, afastando a ideia de que não temos mais nada a fazer. Temos, sim. É preciso sair do paradigma
de que tudo é consequência da doença e não avaliar e tratar.

Perceba que a questão da espiritualidade hoje está inclusa no conceito dos cuidados paliativos. É
preciso que o profissional entenda a crença e a espiritualidade do paciente e incentive‑a como forma
de apoio.

Os cuidados paliativos não são baseados em protocolos, mas sim em princípios sugeridos pela OMS
em 2002, os quais descreveremos a seguir (CARVALHO; PARSONS, 2012):

1. Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis: para atingir este

princípio é preciso que o profissional conheça sobre medidas farmacológicas
e não farmacológicas para controle da dor e outros sintomas.

2. Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da

vida: hoje, os profissionais ainda são formados para diagnosticar, tratar
e curar. Pouco se prepara os estudantes de saúde para lidar com a morte.
Isso impacta diretamente na forma do cuidar do paciente em cuidados
paliativos. Nos cuidados paliativos, mais do quer curar, nós vamos cuidar.
Cuidar para que nosso paciente tenha a melhor finitude possível dentro
daquilo que nos é capaz: uma avaliação minuciosa e tomada de decisão
adequada para cada situação.

3. Não acelerar, nem adiar a morte: cuidado paliativo não tem nenhuma
associação com eutanásia. É preciso conhecer a linha de progressão da
doença para que medidas desnecessárias sejam tomadas junto ao paciente
e família. Conhecer a fisiologia e o curso natural da doença auxiliam a tomar
a decisão do que fazer e o que não fazer.

4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente:

a doença crônica, incurável, traz consigo vários detalhes que impactam
diretamente na rotina do paciente, como a imagem, a vida social, o
116
ENFERMAGEM DA FAMÍLIA

trabalho, entre outros. Incentivar e apoiar que este e a família busquem

por apoio emocional auxiliará no processo de resgate da autonomia e
melhora da qualidade de vida, que é nosso maior propósito. Falar um
pouco sobre a espiritualidade também pode auxiliar o paciente e família
a enfrentar este momento. Muitos querem conversar, mas não sabem
como. Muitas instituições possuem grupos de orações de religiões
variadas e podemos incentivar o paciente e a família a participar das
programações oferecidas por eles.

5. Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão

ativamente quanto possível, até o momento da sua morte: precisamos
entender que a doença pode não ser o único ou pior problema do paciente e
família. A falta de condições financeiras para os medicamentos, dificuldade
de acesso, questões sociais, podem impactar diretamente na vida do paciente
e família e precisam ser avaliados pela equipe multidisciplinar. Devemos ser
facilitadores de possíveis problemas.

6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença

do paciente e a enfrentar o luto: a família ainda é a maior estrutura que uma
pessoa pode ter, seja ela biológica ou adquirida, possui uma força própria de
enfrentamento da doença que envolve crenças e valores a serem respeitados.
Assim como o paciente sofre, as pessoas da família envolvidas no cuidado e
na rotina também sofrem, e assim também merecem intervenções.

7. Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e

seus familiares, incluindo acompanhamento no luto: no decorrer da doença,
muitas serão as necessidades vivenciadas pelo paciente e família, onde será
preciso uma abordagem multidisciplinar visando práticas para manutenção
da autonomia do paciente e preparo para o luto.

8. Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da

doença: precisamos entender o paciente muito mais do que a própria
doença. Entender que o paciente tem necessidades únicas e individuais e
essas precisam ser avaliadas e sanadas na medida do possível. Faz parte
deste princípio também manter o paciente sem dor e com seus sintomas
controlados com dignidade.

9. Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras

medidas de prolongamento da vida, como a quimioterapia e a radioterapia,
e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e
controlar situações clínicas estressantes: os cuidados paliativos devem ser
iniciados desde o diagnóstico da doença potencialmente mortal. Assim,
em cada fase da doença será realizado um cuidado específico para cada
necessidade apresentada. Uma abordagem minuciosa pode minimizar
117
 Unidade III

agravos e sofrimento. O enfermeiro tem papel fundamental na avaliação

contínua do paciente e deverá conhecer todo curso natural da doença.

Figura 47 ‑ Espiritualidade como forma de enfrentamento da doença

Seguindo o cuidado do paciente em cuidados paliativos, sua avaliação é a primeira prática que deve
ser desenvolvida. Devemos levar em conta os dados sociodemográficos, incluindo: nome, idade, estado
civil, local e condição de moradia, número de filhos, o que gosta de fazer, religião, escolaridade e o que
sabe sobre sua doença.

Pesquisar e avaliar a cronologia da doença também é essencial para conhecermos a fase em que ela
está e o que já foi feito em questão de tratamento; por exemplo, quando foi diagnóstico primário, o que
foi feito, quais foram os efeitos e reações, quando precisou retornar etc.

A avaliação dos sintomas é muito importante em qualquer fase da doença. Sugere‑se a escala Esas,
que é um questionário com nove sintomas, no qual podem ser incluídas outras ocorrências, que serão
avaliadas e registradas diariamente. A cada sintoma, o paciente deverá dizer o quanto dele está sentindo
de zero a dez, sendo zero o menor e dez o maior. O paciente deverá expressar o que sente e o enfermeiro,
registrar. Os indícios avaliados nessa escala são: dor, cansaço, náusea, depressão, ansiedade, sonolência,
apetite, falta de ar, sensação do momento e outro que ele queira referir.

O exame físico deve ser conduzido pelo enfermeiro de forma a realizar a Sistematização da Assistência
de Enfermagem e, consequentemente, traçar a melhor intervenção possível para o paciente e a família.

Precisamos lembrar que o cuidado paliativo não tem o objetivo de curar, mas de minimizar e controlar
sintomas que possam impedir o indivíduo de desenvolver sua autonomia e ser ativo. Muitas vezes, com
a intensidade dos sintomas, é preciso muito mais do que conhecimento técnico para atender o paciente.
118
ENFERMAGEM DA FAMÍLIA

Nesse momento, o enfermeiro precisa ter a sensibilidade de dar atenção, fazer escuta, respeitar, auxiliar
no equilíbrio e dar carinho a esse paciente.

Lembrete

O paciente em cuidados paliativos não necessariamente é um paciente

em fase terminal. O cuidado paliativo cuida do paciente a partir do momento
de diagnóstico de uma doença incurável, porém a sua necessidade depende
dos seus sinais, sintomas e fase da doença. É interessante não associar
cuidados paliativos com paciente terminal.

Quando esse indivíduo, já com uma intensidade maior dos sintomas, está no domicílio, é preciso
auxiliar a família a promover um ambiente de conforto e tranquilidade. Em geral, nessa fase final da vida, o
paciente passa por consultas ambulatoriais para avaliação e alívio de sintomas como: constipação, insônia,
náuseas, tosse, dispneia, depressão, medo de morrer, entre outros. Caso algum dos sintomas seja refratário
ao tratamento, geralmente o paciente é encaminhado ao hospital para melhor controle e atenção.

Um detalhe importante no cuidado ao paciente paliativo é: sempre investigar a causa do sintoma

e não achar que ele é natural pela fase da doença. Há, sim, alguns que podem ser minimizados ou
controlados. É preciso avaliar o quadro clínico, as queixas e sinais e sintomas, e atentar a detalhes como,
por exemplo, expressões não verbais.

Para isso, precisamos afirmar que o enfermeiro é o profissional da saúde que presta os cuidados
diretos e contínuos 24 horas por dia com o paciente. É preciso que ele tenha algumas habilidades
importantes para atuar em unidade de cuidados paliativos, como:

• avaliar sistematicamente os sinais e sintomas;

• auxiliar a equipe a estabelecer prioridades de cuidado;

• auxiliar na interação da dinâmica familiar;

• realizar ações de educação em saúde para o paciente e família;

• comunicar‑se efetivamente com o paciente e família;

• ter capacidade para identificar e gerir a dor do paciente;

• ter conhecimento e atuar nas feridas tumorais;

• zelar pelo asseio e higiene do paciente;

• conhecer informações sobre hipodermóclise.

119
 Unidade III

Saiba mais

Para saber um pouco mais sobre hipodermóclise, leia o artigo a seguir:

ADRIANI P. A. et al. A aplicação da hipodermóclise em pacientes durante

os cuidados paliativos. UniÍtalo em Pesquisa, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 65‑89,
abr. 2016.

Quando falamos de cuidados paliativos e terminalidade, um tema de impacto ainda é a eutanásia e

a ortotanásia. São questões éticas que envolvem a fase do final de vida e que ainda é pouco conhecida
ou erroneamente conceituada por muitos profissionais de saúde.

Podemos conceituar a ortotanásia como morte pelo processo natural. O paciente está em seu
curso natural da doença, e o médico não realiza nenhuma intervenção nesse curso. Ele não adianta e
também não retarda o processo natural da morte. Nesse caso, ele poderia prolongar artificialmente a
vida do paciente, processo chamado de distanásia.

Já a eutanásia é o ato de antecipar a morte. Assim, a eutanásia só ocorrerá se uma pessoa

provocar a morte. Porém, se a doença for classificada como curável, ela deixa de ser eutanásia e
passa a ser homicídio tipificado conforme o art. 121 do Código Penal. No Brasil, a eutanásia não é
legalizada, mantém‑se como um crime de homicídio. Seria um exemplo claro a aplicação de uma
injeção letal. Pratica‑se a eutanásia quando, por misericórdia ou piedade, o agente realiza uma
ação causadora da morte.

Saiba mais

Para entender um pouco mais sobre eutanásia, assista ao filme:

MENINA de Ouro. Dir. Clint Eastwood. EUA: Warner Bros., 2005. 132 minutos.

Um dilema sobre eutanásia e cuidados paliativos é a sedação paliativa, que é o uso de opioides ou
sedativos para tratar algum sintoma refratário ao tratamento convencional; isto é, um paciente com
dispneia que já recebeu todo o protocolo de cuidado para tal sintoma e ainda o mantém pode ser um
indivíduo com indicação de sedação paliativa, pois está em sofrimento que precisa ser minimizado. Cada
paciente deverá receber a dose para a sedação paliativa de acordo com uma avaliação individual do
médico. O objetivo é o alívio dos sintomas refratários e a promoção de conforto ao paciente. Porém, um
dos efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para a sedação paliativa é a depressão respiratória, o
que pode levar o paciente à morte. Pensando que o objetivo da sedação paliativa é o alívio dos sintomas
e não a morte, ela não pode ser considerada eutanásia, desde que devidamente prescrita e respeitando
os critérios de alívio de sintomas e conforto.

120
ENFERMAGEM DA FAMÍLIA

Outro ponto de muita importância é as últimas 48 horas de vida do paciente, a fase terminal em
cuidados paliativos. Muitos profissionais não se sentem preparados para atuar com o paciente e a
família nesse momento. Podem ser diversas as reações do paciente e da família nessa fase. Pode ser que
entendam como um curso natural da vida, ou que não aceitem e tenham reações diversas em relação
ao medo da morte. Além disso, alguns sintomas podem estar mais presentes e precisam ser abordados
e amenizados da melhor maneira possível.

Os recursos terapêuticos que podem prolongar a vida de forma fútil ou obstinada devem ser evitados
(respiradores, repetição de exames, infusões de sangue etc.), pois os benefícios são menores do que na
fase anterior e não representam instrumento de melhora do quadro do paciente. Muitas famílias se
negam a aceitar a morte e obrigam as instituições e profissionais a realizarem condutas fúteis, o que
ocasiona maior sofrimento a todos os envolvidos e dependência do suporte hospitalar, como no caso do
paciente que é encaminhado para a unidade de terapia intensiva, impedindo que tenha contato com a
família na fase final de vida.

O que devemos buscar é abordar essas questões de final de vida, intervenções necessárias ou
não, entre outros temas que envolvem terminalidade, antes que esta aconteça, em que a família ou
responsável pelo paciente estejam mais calmos e com mais clareza para decidir algo após a explicação
de um profissional.

As últimas horas costumam vir acompanhadas de tristeza, saudade e melancolia, momentos de

incerteza, medo e total concentração espiritual entre todos envolvidos neste processo. Nessa fase, o
foco devem ser os sintomas mais desconfortáveis para o paciente e família.

O enfermeiro deve fazer com que paciente e família sintam‑se acolhidos e tenham seus desejos
possíveis realizados, assim como pessoas significativas ao seu lado. O auxílio de uma equipe multidisciplinar,
tais como psicólogo e assistente social, podem auxiliar muito nesse momento.

Cabe ao enfermeiro identificar os desconfortos e agir de forma humana e atenciosa, pois ele se
encontra diante de uma pessoa que passa por uma das fases mais difíceis: o fim da vida. Assim, o
cuidado requer atenção, paciência, serenidade, sabedoria, carinho e amor dos profissionais envolvidos.
O conhecimento científico é essencial em toda fase dos cuidados paliativos.

Figura 48 – Paciente terminal – apoio e carinho nesta fase

121
 Unidade III

Resumo

A área de cuidados paliativos ainda é pouco conhecida e vivenciada.

Há uma gama de conceitos errados nessa essa prática, em que muitos
profissionais acreditam que o cuidado paliativo é somente para o
paciente terminal. O paciente paliativo pode ser paliativo e não ser
terminal, ou ser os dois.

É preciso que o enfermeiro conheça bem a doença que acomete seu

paciente, incluindo sua evolução, sinais e sintomas e possíveis complicações,
visando planejar o cuidado de forma a prevenir agravos e identificar de
forma rápida e eficaz as complicações que por sinal aparecerem.

Não se deve tratar os sintomas como comuns da doença. Eles devem ser
investigados e tratados até serem considerados refratários ao tratamento.
Tal medida vai ofertar ao paciente e família maior conforto e segurança.

Exercícios

Questão 1. (Idecan 2014) “Prolongamento do estado grave do paciente sem prognóstico satisfatório
e a todo custo, causando morte prolongada e acompanhada de sofrimento, associando-se à ideia da
manutenção da vida através de processos terapêuticos desproporcionais.”

A afirmativa se refere a:

A) Tanásia.

B) Eutanásia.

C) Distanásia.

D) Mistanásia.

E) Ortotanásia.

Resposta correta: alternativa C.

Análise das alternativas

A) Alternativa incorreta.

122
ENFERMAGEM DA FAMÍLIA

Justificativa: tanásia é um estado de tensão, quando o homem não sabe o que fazer.

B) Alternativa incorreta.

Justificativa: a eutanásia consiste em uma antecipação da morte da vítima. Ou seja, o agente,

imbuído de sentimento de piedade e comiseração pela vítima, que sofre em decorrência de alguma
enfermidade, age de forma a provocar a morte. O caso em questão é diametralmente oposto, já que há
o prolongamento da vida do paciente, de maneira a aumentar de forma desarrazoada, o seu sofrimento.

C) Alternativa correta.

Justificativa: na distanásia há a prorrogação da vida do paciente em estado terminal, por meio de

métodos terapêuticos que não recuperam a sua saúde e aumentam o seu sofrimento, o impedindo de
ter uma morte natural.

D) Alternativa incorreta.

Justificativa: entende-se por Mistanásia a morte causada em razão da falta de cuidado ou atenção
ao enfermo, como ocorre nos casos de omissão de socorro, erro médico, negligência, imperícia etc. A
doutrina também a denomina de “eutanásia social” ou “morte miserável”.

E) Alternativa incorreta.

Justificativa: ortotanásia ocorre quando há o respeito ao processo de morte natural do paciente,

utilizando-se de cuidados terapêuticos a fim de aplacar qualquer dor, mas sem que haja a intenção de
prolongar a vida em estado vegetativo, quando não há mais nada a ser feito pela medicina.

QUESTÃO 2. (Instituto AOCP, 2013) Sobre os cuidados paliativos, é correto afirmar que:

A) O principal objetivo das terapias aplicadas é aumentar a sobrevida do indivíduo de forma

significativa, promovendo um ambiente saudável.

B) O cuidado visa proporcionar conforto para que o doente possa vivenciar o processo de
morte com dignidade.

C) A enfermagem tem atuação limitada e passiva, sendo pouco efetivo os cuidados prestados, sendo
necessária a abordagem por profissionais especializados.

D) Durante o processo de cuidados paliativos, o indivíduo deve permanecer sedado para evitar o
sofrimento e a dor.

E) A família deve ser afastada e não participar dessa etapa do cuidado por estar emocionalmente abalada.

Resolução desta questão na plataforma.

123
 FIGURAS E ILUSTRAÇÕES

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Figura 14

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Figura 33

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FILA‑%C3%A0‑ESPERA‑AGUARDE‑GRUPO‑LINHA‑869258. Disponível em: <https://pixabay.com/pt/

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Figura 48

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Exercícios

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de Florianópolis 2014: enfermeiro. Questão 24.

Unidade I – Questão 2: FUNDAÇÃO CARLOS CHAGAS. Tribunal Regional do Trabalho da 6ª Região,

2012: analista judiciário – área apoio especializado/especialidade enfermagem. Questão 29.
Disponível em: <https://arquivos.qconcursos.com/prova/arquivo_prova/27367/fcc-2012-trt-6-
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2015: enfermeiro – saúde da mulher. Questão 27. Disponível em: <https://arquivos.qconcursos.com/
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Unidade II – Questão 2: EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES. Complexo

Hospitalar UFPA 2016: enfermeiro. Questão 40. Disponível em: <https://arquivos.qconcursos.
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Unidade III – Questão 1: INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL, CULTURAL ASSISTENCIAL.

Comissão Nacional de Energia Nuclear 2014: enfermeiro. Questão 85. Disponível em: <https://
arquivos.qconcursos.com/prova/arquivo_prova/42541/idecan-2014-cnen-enfermeiro-prova.pdf?_
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Unidade III – Questão 2: INSTITUTO AOCP. Instituto Benjamin Constant 2013: enfermeiro. Questão 46.
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