Relatórios e Comunicação de Incidentes

Cópia controlada se impressa em papel timbrado "Documento do SGI"
Título: Relatórios e Comunicação de Incidentes / Acidentes
Nº Documento: BA/NS009 (18)
1 - OBJETIVOS
Esta norma estabelece os requisitos para o envio de relatórios à administração da

Tronox, bem como a divulgação interna a seus empregados, de todos os incidentes /
acidentes envolvendo Segurança, Saúde, Meio Ambiente, Segurança de Processo,
Segurança Patrimonial, Transporte, e Confiabilidade que possam vir a causar danos /
enfermidades para os empregados ou que possam causar impacto significativo no
desempenho de nosso negócio.
2 - CAMPO DE APLICAÇÃO
Esta norma aplica-se a todos os empregados e contratados da Tronox.
3 - DESENVOLVIMENTO DO ASSUNTO
3.1 - Referências
BA/NS002 – Investigação de Acidentes / Incidentes
SHE GUIDELINE 50.07 – Injury and Illness Classification Guidelines
SHE GUIDELINE 50.08 – LIFE Incident Classification Guidelines
SHE GUIDELINE 50.09 – Safety, Health, an Environment Reporting Guidelines
SHE GUIDELINE 50.10 – Global Incident Classification Guidelines
3.2 – Definições
3.2.1 – Incidente: qualquer ocorrência ou cadeia de eventos, que tenha causado, ou

tenha o potencial para causar (a exemplo dos quase incidentes) consequências
adversas para as pessoas, meio ambiente, propriedades, reputação ou uma
combinação desses. Desvios significativos dos procedimentos operacionais padrão
são também classificados como "incidentes".
3.2.2 - Incidente Nível A: extremo perigo à vida, aos processos, à propriedade, ao

meio ambiente e às operações comerciais.
3.2.3 - Incidente Nível B: moderado perigo à vida, aos processos, à propriedade, ao

3.2.4 - Incidente Nível C: mínimo perigo à vida, aos processos, à propriedade, ao

3.2.5 - Incidente Nível D: pequenos incidentes com consequências pouco

relevantes.
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3.2.6 – Quase-Incidente (Near Hit): qualquer ocorrência que teria o potencial para
causar consequências adversas para as pessoas, meio ambiente, propriedades,
reputação, ou uma combinação desses fatores.
3.2.7 - Incidente de Segurança: qualquer ferimento (corte, fratura, torção,

amputação, etc.) resultante de um incidente de trabalho ou de uma única exposição
instantânea no ambiente de trabalho. A descrição dos níveis de severidade para
incidentes de segurança encontra-se no Anexo I desta norma.
3.2.8 - Incidente Ambiental (IA): eventos que causem danos ao meio ambiente,
como resultado de ruído excessivo, odor, emissão de poeira, ou perda de contenção
primária (vaso, tubo, tanque, recipiente, etc.) de um material perigoso para o meio
ambiente – (EHM) para o solo, água ou ar. Além disso, o vazamento para uma
contenção secundária também pode ser considerado uma emissão ambiental,
conforme descrito no Anexo II.
3.2.9 - Incidente de Segurança do Processo (ISP): liberação não intencional de

produtos químicos, energia ou outros materiais potencialmente perigosos (incluindo
vapor, condensados quentes, nitrogênio, CO2 comprimido ou ar comprimido) no curso
de um processo químico, podendo ter efeitos graves para a planta, meio ambiente,
e/ou pessoas. A descrição dos níveis de severidade para Incidentes de Segurança de
Processo encontra-se no Anexo III desta norma.
3.2.10 - Incidente de Transporte (IT): evento relevante que envolve um veículo,

navio, avião ou vagão de trem, em serviço relevante e sob a influência prevalecente
da Tronox, que tenha causado ou poderia razoavelmente ter causado danos a
pessoas ou ao meio ambiente, ou danos substanciais à propriedades, mediante
impacto, incêndio ou explosão. A descrição dos níveis de severidade para Incidentes
de Transporte encontra-se no Anexo IV desta norma.
3.2.11 - Incidente de Segurança Patrimonial (IP): a descrição dos níveis de

severidade para Incidentes de Segurança Patrimonial encontra-se no Anexo V desta
norma.
3.2.12 - Incidente de Confiabilidade (IC): parada, interrupção ou falha não

programada de equipamentos, que afeta negativamente as operações de uma planta,
ao ponto de não serem alcançadas as metas de produção. A descrição dos níveis de
severidade para Incidentes de Confiabilidade encontra-se no Anexo VI.
3.2.13 - Acidente: ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não,

relacionada com o exercício do trabalho, de que resulte lesão corporal.
3.2.14 – Incidente LIFE: evento ou cadeia de eventos que tenha resultado, ou tenha
o potencial para resultar em:
a) lesão;
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b) doença com risco de vida;
c) perda permanente e significativa de uma parte importante do corpo ou da função

de algum órgão, alterando ou inabilitando permanentemente as normais atividades
da vida da pessoa;
d) fatalidade.
3.2.15 – Desvio: são os comportamentos, atitudes ou condições que não obedecem

aos padrões, procedimentos ou boas práticas pré-estabelecidas. Os desvios podem
desencadear perdas reais (incidentes) às pessoas, ao meio ambiente ou às
instalações.
3.2.16 – GHS (Sistema Globalmente Harmonizado): sistema para padronizar e

harmonizar a classificação e rotulagem de produtos químicos.
3.2.17 – EHM (Materiais Perigosos para o Meio Ambiente): materiais e produtos

químicos identificados como perigosos ou poluentes, por um dos seguintes métodos:
a) um código da série GHS H400, na FISPQ;
b) listado na UN3077 ou UN3082 como substância ambientalmente perigosa para

o transporte;
c) regulamentado por uma agência governamental como poluente ambiental

(incluindo todos os produtos químicos que devem ser reportados a uma agência
reguladora, se liberados no meio ambiente).
Os limites quantitativos para muitos EHMs comumente utilizados estão no Anexo III-I
dos materiais perigosos do CCPS.
3.2.18 – Liberação para o Meio Ambiente: derramamento ou vazamento de um

EHM para o solo, água, ar ou uma contenção secundária (ex.: dique).
3.2.19 – CCPS: Centro para Segurança de Processo Químico do Instituto Americano

de Engenheiros Químicos (AIChE).
3.2.20 – TERP: Plano de Resposta a Emergência em Transporte.
3.2.21 – Fogo / Explosão: todo incidente envolvendo fogo ou explosão o qual resulta
em danos a propriedade causando parada temporária de um sistema ou necessidade
de troca ou reparo de um componente.
3.2.22 – Fator Humano: refere-se ao ambiente, aos fatores de trabalho e

organizacional e às características individuais e humanas que influenciam o
comportamento no trabalho e que podem afetar a segurança, a saúde e o meio
ambiente.
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3.2.23 – Incidente com Veículo: todo evento que resulte em ferimento ou dano à
propriedade envolvendo empregados da Tronox que utilizem veículos autorizados
pela empresa.
3.2.24 - Doença Ocupacional: conforme legislação nacional é toda doença

produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada
atividade e constante na respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e
da Previdência Social.
3.2.25 - Fatalidade: qualquer morte resultante diretamente de uma lesão ou doença

ocupacional.
3.2.26 - Precursor dos eventos LIFE: situação de alto risco, em que os controles
gerenciais são ausente, ineficazes ou descumpridos, e que resultarão em lesões
graves ou fatais, se for permitida sua prossecução. Eventos precursores são
situações de alto risco não mitigadas.
3.3 – Responsabilidades
3.3.1 - Gerências
3.3.1.1 - Assegurar que os requisitos desta norma sejam atendidos por sua
equipe de trabalho;
3.3.1.2 - Prover recursos necessários para as ações preventivas e corretivas;
3.3.1.3 – Revisar os indicadores, realizar análise crítica periódica e definir ações

corretivas quando necessário.
3.3.2 - Líderes de área
3.3.2.1 - Incentivar seus empregados a relatar todo e qualquer incidente, quase

incidente e desvio;
3.3.2.2 - Coordenar a investigação dos incidentes ocorridos em suas áreas,

conforme os requisitos da norma BA/NS002;
3.3.2.3 - Capturar incidentes de outros sites devido ao potencial, que possam ser
compartilhados com os empregados, e evitar ocorrência na planta.
3.3.3 – Supervisor / Operador Líder
3.3.3.1 - Preencher a Notificação Preliminar de Incidente conforme

BA/F/NS009/005 para ser enviada ao seu Líder imediato, à Gerência de SHE e
aos titulares das disciplinas, conforme abaixo:
a) Segurança / Saúde – Chefe da Divisão de Segurança Industrial / Gerente
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do DEMAS;
b) Ambiental - Líder de Meio Ambiente / Gerente do DEMAS;
c) Segurança de Processo - Líder de PSM / Gerente do DEMAS;
d) Segurança Patrimonial – Supervisor de Administração de Serviços /

Gerente RH;
e) Transporte / Distribuição - Líder de Logística / Gerente de Suprimentos;
f) Confiabilidade – Chefe da Divisão de Confiabilidade / Chefes da Divisão de

Manutenção Elétrica e Mecânica e Gerente do DENGE.
3.3.3.2 - Manter o cenário do incidente inalterado para facilitar a investigação,

desde que não ofereça um risco adicional. Caso contrário, fazer registro
fotográfico do cenário.
3.3.4 - Empregados
3.3.4.1 - Comunicar ao seu Líder imediato, todos os acidentes, incidentes, quase

incidentes e desvios ocorridos dentro do site da Tronox, de acordo com a
classificação explicitada nos Anexos I a VI.
3.3.4.2 - Na impossibilidade de comunicar o incidente ao Supervisor, quando este

acontece fora da planta (incidente de trajeto), o empregado deve providenciar que
um familiar ou amigo faça a comunicação;
3.3.4.3 - Cabe a todos os empregados conhecer, consultar e tornar padrão,

através dessa norma, o procedimento para relatar incidentes e quase incidentes
na Tronox.
3.3.4.4 - Registrar desvios e, se aplicável, executar ação corretiva imediata para

controle do risco.
3.4 – Requisitos de Comunicação
3.4.1 - Incidente Nível A
Somente perda real
3.4.1.1 – O líder da área deve entrar em contato com o Gerente de SSMA, ligando
ou enviando mensagens de texto para seus celulares, assim que possível.
3.4.1.2 - O Gerente de SSMA deve entrar em contato com o Diretor da planta e o

Vice Presidente (VP) de SSMA, ligando ou enviando mensagens de texto para o
seu celular, e assim que possível o Diretor da planta encaminha a comunicação
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ao Chefe Executivo de Operações.
3.4.1.3 - Para comunicação interna o Gerente de SSMA ou líderes de disciplina

devem enviar uma Notificação Preliminar de Incidente - BA/F/NS009/005 para a
planta, dentro de 48 horas.
3.4.1.4 - Para comunicação externa o Gerente de SSMA, ou designado, deve

enviar o Incident Flash Report para o Analista de Relatórios designado, e VP de
SSMA, dentro de 48 horas.
3.4.1.5 - Realizar a investigação do incidente para a determinação das causas-

raiz, fatores contribuintes e precursores do LIFE.
3.4.1.6 - Criar itens de ação que visem a eliminação das exposições e aplicar a
hierarquia dos controles.
3.4.1.7 - Transmitir o Relatório Final de Incidentes (interno) e o Lessons Learned

Report (externo), incluindo os aprendizados chave e itens de ação para o Analista
de Relatórios designado, dentro de 21 dias corridos.
3.4.1.8 - Acompanhar e encerrar os itens de ação.
3.4.1.9 - A divulgação interna do relatório preliminar e final é feita através da

intranet para acesso geral de todos os empregados.
3.4.2 - Incidente Nível B e/ou LIFE
Perdas reais ou realisticamente potenciais, incluindo os resultados realisticamente

potenciais alinhados com os níveis A e B

devem enviar uma Notificação Preliminar de Incidente para a planta, dentro de 48
horas.
3.4.2.2 - Para comunicação externa o Gerente de SSMA ou designado deve

enviar o Incident Flash Report para o Analista de Relatórios designado e VP de
SSMA, dentro de 48 horas.

raiz, fatores contribuintes e precursores do LIFE.
3.4.2.4 - Criar itens de ação que visem à eliminação das exposições e aplicar a
hierarquia dos controles.
3.4.2.5 - Transmitir o Relatório Final de Incidentes (interno) e o Lessons Learned

Report (externo), incluindo os aprendizados-chave e itens de ação para o Analista
de Relatórios designado, dentro de 21 dias corridos.
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3.4.2.6 - Acompanhar e encerrar os itens de ação.
3.4.2.7 A divulgação interna do relatório preliminar e final é feita através da

3.4.4 - Incidente Nível C
Resultados efetivos ou realisticamente potenciais, incluindo os resultados

realisticamente potenciais

devem enviar uma Notificação Preliminar de Incidente para a planta, dentro de 48
horas.
3.4.4.2 - Para comunicação externa enviar por e-mail uma breve descrição do
evento para o Analista de Relatórios designado, dentro de 48 horas.
3.4.4.3 - Nos casos de Tratamento Médico deve ser enviado um Incident Flash
Report dentro de 48 horas e um Lessons Learned Report dentro de 21 dias
corridos após a ocorrência do incidente.

raiz, fatores contribuintes e precursores do LIFE. Após 30 dias transmitir
internamente o Relatório Final de Incidentes.
3.4.4.5 - A divulgação interna do relatório preliminar e final é feita através da

3.4.5 - Incidente Nível D (Quase Incidente)
Resultados efetivos ou realisticamente potenciais
3.4.5.1 - Incident Flash Report não é requerido.
3.4.5.2 - Os incidentes precisam ser relatados mensalmente nas estatísticas da

planta.
3.4.5.3 - Para efeito de registro e comunicação pode ser utilizada tanto a

Notificação Preliminar de Incidente quanto desvios, conforme estabelecido na
instrução BA/I.00.G.001 - Registro de Desvios.
3.4.5.4 - Caso decida-se por investigar, a investigação, compartilhamento, itens

de ação e encerramento serão definidos pela planta.
3.5 - Relatórios Preliminares e Finais de Incidentes
3.5.1 - A comunicação inicial de todos os incidentes de Segurança, Saúde, Meio
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Ambiente e de Segurança de Processo deverá ser feita no formulário Notificação

Preliminar de Incidentes - BA/F/NS009/005. Sempre que possível, deverá ser incluída
uma fotografia à Notificação Preliminar de Incidentes.
3.5.2 - O relatório final de incidentes (BA/F/NS009/001) com todas as informações

referentes ao processo de investigação é utilizado para comunicar as lições
aprendidas para toda a planta, de modo a evitar a recorrência dos incidentes.
3.5.3 – Os relatórios, Incident Flash Report e Lessons Learned Report, objetivam

unicamente comunicação externa e compartilhamento de lições aprendidas entre
plantas, independente da natureza de suas atividades e possuem padrão próprio
definido pelo corporativo.
3.5.4 – Os procedimentos de investigação de incidentes deverão ser seguidos

conforme detalhado na norma BA/NS002.
3.5.5 - O líder da área onde ocorreu o incidente será o responsável por disseminar a
informação dos relatórios finais para as lideranças e demais empregados da planta
através de correio eletrônico, intranet, quadro de avisos, etc.. O Diretor da planta é
responsável por assegurar que as medidas corretivas apropriadas sejam tomadas
para prevenir a ocorrência de incidente ocorrido em outro local da Tronox
3.8 - Critérios para a Numeração dos Relatórios de Incidentes
3.8.1 - A padronização de arquivos dos relatórios finais de investigação de incidentes

reportáveis (Níveis A, B e C) seguirá o seguinte critério:
BA/XXXX _ YY- ZZZZ
_____ Ano do registro com 4 dígitos
________ Número sequencial do registro com 2 dígitos
__________________ Classificação conforme relação abaixo
a) Incidente Segurança Reportável: RIS - Relatório Investigação de Segurança.
Exemplo: BA/RIS_01-2019. Drive de registro K:\DISEG\1 - ACIDENTES\0 -

CRISTAL\Segurança\ano de registro\tipo de acidente.
Notas:
1. Será acrescentada no final (após o ano) a sigla CON (contratada) quando

se referir a acidente / incidente com contratada;
2. Os incidentes de primeiros socorros serão numerados da seguinte forma:

PS_YY/ZZZZ, acrescentando ao final a sigla CON (contratada) quando se
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referir a acidente / incidente com contratada, conforme Nota 1.
3. Os incidentes Near Hit (Quase Incidente) serão numerados da seguinte

forma: NM_01/2019 SEG (Segurança), NM_01/2019 AMB (Ambiental),
NM_01/2019 PSM (Segurança de Processo), NM_01/2019 CONFI
(Confiabilidade).
b) Incidente Ambiental: RIA - Relatório Investigação Ambiental.
Exemplo: BA/RIA_01-2019. Drive de registro K:\DISEG\1 - ACIDENTES\0 -

CRISTAL \Ambiental\ano de registro\nível do acidente
c) Incidente de Transporte: RIT - Relatório Investigação de Transporte.
Exemplo: BA/RIT_01-2019. Drive de registro L:\Logística\Incidentes de

Transporte\Ano de registro
d) Incidente de Segurança de Processo: RISP - Relatório Investigação de

Segurança de Processo.
Exemplo: BA/RISP_01-2019. Drive de registro K:\DISEG\1 - ACIDENTES\0 -

CRISTAL \Segurança de Processo\Ano de registro
e) Incidente de Segurança Patrimonial: RIP-Relatório Investigação de Segurança

Patrimonial.
Exemplo: BA/RIP_01-2019. Drive de registro K:\DISEG\1 - ACIDENTES\0 -

CRISTAL \Segurança Patrimonial
f) Incidente de Confiabilidade: RIC – Relatório Investigação de Confiabilidade.
Exemplo: BA/RIC_01-2019. Drive de registro O:\04-Confiabilidade\ 4.1-

Prevencao\ Incidentes de Confiabilidade \ Incidentes de Confiabilidade \
Controles.
4 – ANEXOS
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Anexo I - Níveis de Incidentes / Acidentes de Segurança e Saúde
NÍVEL DESCRIÇÃO
Fatalidades.
Perda permanente e significativa de uma parte importante do corpo ou da função de algum
A
órgão, alterando ou inabilitando permanentemente as atividades normais da vida da pessoa.
Hospitalização (não sendo apenas para observação).
Incidentes LIFE (não incluídos na categoria A) ou incapacitantes.
B Acidente com perda de dia de trabalho.
Acidentes com atividade restrita.
Lesões registráveis, ou seja, casos de tratamento médico definidos (não incluídos nas
C categorias A ou B).
Acidente envolvendo tratamento médico ou doença ocupacional.
Outros incidentes (não incluídos nas categorias A, B ou C).
D
Acidente de primeiros socorros.
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Anexo II - Níveis de Incidentes Ambientais
NÍVEL DESCRIÇÃO
Vazamento interno ou para fora do perímetro da propriedade da empresa, sendo atendido qualquer um dos seguintes
critérios:
a) evasão da comunidade;
A b) cobertura da mídia regional ou nacional;
c) custos de remediação ambiental e penalidades acima de US$ 1 M.
É necessária uma investigação ou supervisão estadual ou governamental, com potencial para sanções penais e/ou
parada da planta operacional.
Violações da Permissão e/ou Normas e que atendam aos critérios do Nível C e qualquer um dos seguintes:
a) não conformidade repetida ou constante;
b) a AC* veda a operação, causando perda de produção >US$ 250 mil;
c) queixa externa: geração de desconforto (odor, poeira, ruído, fumaça) com impacto >1 semana ou >10
pessoas;
d) custos de remediação ambiental e penalidades entre US$ 250 mil e US$ 1 M.
O incidente deve incluir um dos seguintes itens:

a) dano ambiental persistente (>1 semana)
B b) a AC* requer uma ação corretiva >US$ 250 mil / até US$ 1 M em recursos
Liberação de EHM (material perigoso) para o meio ambiente:

a) Códigos GHS para materiais tóxicos e muito tóxicos (Anexo II-I) e vazamento acima de 2.000 L; OU
b) Quantidade de um EHM maior que 100% do limite normativo reconhecido.
Vazamento para fora da propriedade da empresa, sendo atendido qualquer um dos seguintes critérios:
a) necessidade de recursos públicos de resposta à emergências;
b) notificação à comunidade, ou cobertura da mídia local ou regional.
C Violações da Permissão e Normas Legais, incluindo, entre outros:

a) extrapolação dos Valores Permitidos que devam ser notificados à AC* – Autoridade Competente;
b) não conformidades normativas que devem ser notificadas à AC;
c) carta de aviso da AC sobre as não conformidades;
d) emissões de fontes não permitidas ou não autorizadas que devem ser notificados à AC;
e) queixa externa: geração de desconforto (odor, poeira, ruído, fumaça) com impacto < 1 semana e < 10
pessoas.
O incidente deve incluir um dos seguintes itens:

a) nenhum dano persistente (<1 semana)
b) a AC requer apenas um relatório escrito, ou pequenas ações corretivas <US$ 250 mil.
Liberação de EHMs (material perigoso para o meio ambiente):

Para a contenção:
a) material muito tóxico, pelo GHS (Anexo II-I)
b) quantidades de um EHM acima do limite normativo reconhecido.
Para o meio ambiente:
a) códigos GHS para materiais tóxicos e muito tóxicos e vazamento inferior a 2.000 L; OU
b) liberação de quantidades acima de 10% do limite normativo reconhecido.
Custos de remediação ambiental e penalidades entre US$ 25 mil e US$ 250 mil.
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Qualquer emissão visível de fontes não permitidas que atinja outra unidade de processo ou área de trabalho (áreas
logicamente definidas pelo próprio equipamento de processo, estrutura metálica ou edifício).
NÍVEL DESCRIÇÃO (cont.)

Aproximação dos Limites da Permissão e Legais, incluindo, entre outros:
a) aproximação de um Limite da Permissão;
b) limites internos violados;
c) mau funcionamento e desvios (by-pass) de equipamentos de abatimento da poluição.
d) operação significativamente além dos parâmetros normais
e) queixa externa: geração de desconforto (odor, poeira, ruído, fumaça) com impacto < 1 dia e < 10 pessoas.
Contenção (dique) comprometida pela presença de material, com redução da capacidade de 110%
D
Liberação de material perigoso para o meio ambiente (EHM):
Para a contenção:
a) material definido pelo GHS como nocivo ou tóxico para o meio ambiente (Anexo II-I)
b) outros EHMs (material perigoso para o meio ambiente).
Para o meio ambiente:
a) material nocivo, pelo GHS,
OU
b) EHMs em quantidades inferiores a 10% do relativo limite normativo reconhecido (exemplos: 10% dos níveis
CCPS aplicáveis aos EHMs. Alguns desses estão listados no Anexo III-I)
Custos de remediação ambiental e penalidades < US$ 25 mil.
(*) AC - Autoridade Competente (Agência Ambiental, Órgão Regulador).
Anexo II-I - Código de Toxidade Aquática do GHS.
Muito Tóxico:
 H400 - Muito Tóxico para a vida aquática;
 H410 - Muito Tóxico para a vida aquática, com efeitos duradouros.
Tóxico:
 H401 - Tóxico para a vida aquática;
 H411 - Tóxico para a vida aquática, com efeitos duradouros.
Nocivo:
 H402 - Nocivo para a vida aquática
 H412 - Nocivo para a vida aquática, com efeitos duradouros;
 H413 - Pode causar efeitos nocivos duradouros na vida aquática;
 H420 - Nocivo para a saúde pública e o meio ambiente, pela destruição do ozônio.
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Anexo III - Níveis de Incidentes de Segurança de Processo (ISP)
NÍVEL DESCRIÇÃO
Incidentes envolvendo fogo, explosão, ou dano à propriedade / equipamento causado
A
por erro humano ou falha de equipamento superior a US$ 1M.
Incidentes envolvendo a liberação de energia; ou o potencial de, ou liberação de um
produto listado no Índice de Quantidade Mínima Reportável de Incidentes de Segurança
de Processo (ver Anexo III-I), na qual a liberação é maior que a quantidade mínima
B reportável conforme a Classificação de Incidente de Segurança de Processo – CCPS
(Anexo III-I).
Fogo, explosão, ou dano à propriedade / equipamento causado por erro humano ou
falha de equipamento (entre US$250,000 e US$ 1M).
Incidentes envolvendo a liberação de energia; ou o potencial de ou liberação de um
de Processo (ver Anexo III-I), na qual a liberação é maior que a quantidade mínima
reportável conforme a Classificação de Incidente de Segurança de Processo da Tronox.
(Anexo III-I).
Fogo, explosão, ou dano à propriedade / equipamento causado por erro humano ou
falha de equipamento (entre US$ 25,000 e US$ 250,000).
C
Estiver relacionada à superação de um especificado Limite Crítico de Segurança ou
Variável Crítica de Segurança envolvendo qualquer produto listado no Índice de
Quantidade Mínima Reportável de Incidentes de Segurança de Processo.
Incidentes de Processo onde existe a liberação de energia através de um dispositivo de
alivio de pressão ou quando um dispositivo de pressão esta indisponível para atuar
conforme foi projeto, deverão ser classificados no mínimo com Incidente Nível C,
independente da substância liberada.
Incidentes envolvendo a liberação de energia; ou o potencial de ou liberação de um
de Processo (ver Anexo III-I), na qual a liberação é menor que a quantidade mínima
D
reportável conforme a Classificação de Incidente de Segurança de Processo da Tronox.
(Anexo III-I).
Desvios de requisitos de elementos da Segurança de Processo
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Anexo III-I - Índice de Quantidade Mínima Reportável de Incidentes de Segurança

de Processo
Classificação de
Classificação de Incidente de Nível D
Substâncias
Código Incidente de Segurança de
Produto Perigosas - Classe
Nações Segurança de Processo - Tronox
Químico de Perigo ou Grupo Quase
Unidas Processo – CCPS* (10% de CCPS) ou
das Nações Unidas Incidente
(Kg) outro requisito
local (Kg)
Grupo III (Classe de
Alumínio
UN1396 Perigo 4: sólido 1000 100 <10%
em pó
inflamável)
Ácido Grupo II (Classe de
UN1789 1000 100 <10%
Clorídrico Perigo 8: corrosivo)
Aluminato Grupo III (Perigo:
UN1819 2000 200 <10%
de Sódio base forte)
Solução
de Grupo II (Classe de
UN1824 1000 100 <10%
Hidróxido Perigo 8: corrosivo)
de Sódio
Silicato de Grupo I (Classe de
UN1759 500 50 <10%
Sódio Perigo 8: corrosivo)
Ácido Grupo II (Classe de
UN1830 1000 100 <10%
Sulfúrico Perigo 8: corrosivo)
Sulfato de Grupo II (Classe de
UN1760 1000 100 <10%
Titanila Perigo 8: corrosivo)
Sulfato de Grupo III (Perigo:
UN3264 2000 200 <10%
Alumínio ácido moderado)
(*) CCPS: Center for Chemical Process Safety – Comunidade Global compromissada com Segurança de Processo
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Anexo IV - Níveis de Incidentes de Emergência de Transporte
NÍVEL DESCRIÇÃO
Perigo extremo para a vida, propriedades ou meio ambiente, incluindo, mas não limitado a:
a) produtos que poderiam causar danos se não forem contidos na cena imediata do
incidente;
b) evasão do público ou impacto significativo fora da planta;
A
c) interrupção antecipada do fornecimento a clientes;
d) nspeções das autoridades de transporte, resultando em ações judiciarias e impactos
graves na frota, tais como a interrupção do fornecimento a clientes;
e) limpeza, reparos e penalidades somando >US$ 1mi.
Perigo moderado para a vida, propriedades ou meio ambiente, incluindo, mas não limitado a:
a) incidente de transporte fora da planta, com derramamento*;
b) material contido na cena do incidente;
B
c) interrupção potencial do fornecimento a clientes;
d) pessoal da comunidade / Brigada de Emergência na cena do evento;
e) limpeza, reparos e penalidades somando entre US$ 250mil e US$ 1mil.
Perigo mínimo para a vida, propriedades ou meio ambiente:
a) incidente de transporte fora da planta sem derramamento, ou na planta com
derramamento;
b) acionamento da brigada de emergência no local de um incidente de transporte;
c) limpeza, reparos e penalidades somando entre US$ 25mil e US$ 250mil.
C
Nota: um derramamento se tornará um incidente ambiental nos seguintes cenários:
a) na planta ou externamente, onde a Tronox tenha uma predominante influência;
b) quando não houver influência predominante, porém existe outro fator ativador que
coloque em risco a reputação da comunidade ou da empresa, ou faça parte da
Cadeia de Responsabilidades.
Estágio da avaliação e classificação de um incidente potencial:
a) incidente de transporte dentro do perímetro da planta, sem derramamentos;
D
b) notificação de incidente PRET em um terminal, onde não haja derramamentos e
nenhuma resposta for necessária.
(*) acionamento da OBE em caso de ocorrência interna ou PRET em caso de ocorrência externa (conforme BA/NS029)
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Anexo V - Níveis de Incidentes de Segurança Patrimonial
NÍVEL DESCRIÇÃO
Risco extremo à vida, propriedade e ao meio-ambiente.
Problema vai além da propriedade da planta e pode impactar a saúde, segurança e
meio ambiente, ou uma grande área geográfica, por um extenso período de tempo.
A Sequestro de empregado dentro do curso e da abrangência do emprego
Dano intencional à Empresa resultando em liberação química, ferimentos ou parada da
planta.
Cobertura desfavorável da imprensa.
Perigo ou ameaça moderada à vida, propriedades ou infraestruturas.
Acesso não autorizado à propriedade da Empresa com a intenção de causar danos
físicos aos equipamentos e outros bens; ou com a intenção de causar ferimentos à
pessoas dentro ou fora da planta.
Furto de um produto químico perigoso da planta em quantidade suficiente para
B representar ameaça para o público.
Ameaças de bombas.
Potencial cobertura desfavorável da imprensa.
Atos de violência.
Tumulto civil / trabalhista.
Perigo ou ameaça mínima à vida, propriedades ou infraestruturas;
Qualquer acesso não autorizado à planta;
C Qualquer ameaça à segurança patrimonial ou incidente efetivo de segurança
patrimonial, resultando em um desvio das operações ou atividades de transporte
planejadas.
Qualquer acesso não autorizado à área administrativa da planta (não inclui P&D ou
D
Laboratórios).
(*): acionamento da OBE em caso de ocorrência interna ou PRET em caso de ocorrência externa (conforme BA/NS029)
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Anexo VI – Níveis de Incidentes de Confiabilidade
NÍVEL DESCRIÇÃO
Falha inesperada ou problemas de processo, operação ou equipamento que resultem em um dos
cenários abaixo:
a) parada total do calcinador maior do que 72 horas;
A b) custo de reparo ou substituição igual ou maior do que US$1.000.000;
c) qualquer evento inesperado que tenha o potencial de impactar a produção mensal em mais
de 10% do alvo, incluindo parada de equipamentos ou falhas que impliquem em redução de
taxa.
Falha inesperada ou problemas de processo, operação ou equipamento que resultem em um dos

cenários abaixo:
a) parada do calcinador com duração entre 36 - 72 horas;
B b) custo de reparo ou substituição igual ou maior do que US$250.000;
c) qualquer evento inesperado que tenha o potencial de impactar a produção mensal em mais
de 5% do alvo, incluindo parada de equipamentos ou falhas que impliquem em redução de
taxa.
Qualquer incidente que não seja classificado como SHE e que provoque parada, não
C
programada, do calcinador com duração entre 24 - 36 horas.
Qualquer incidente que não seja classificado como SHE e que provoque parada não programada
D
do calcinador com duração entre 12 – 24 horas.
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Anexo VII – Tabela de Produtos Intermediários e Insumos para Classificar

Incidentes Ambientais e de Segurança de Processo
Fração Fração
Densidade
Produto Mássica Mássica Volume ≥ Volume ≥
do Produto
Ácida Alcalina
(Média) (Média) (Média) Nível 1 Nível 2
DILIC (%) (%) (g/cm³) Litros Litros
Acido Sulfúrico 98,50 - 1,82 60 600

Mistura Ácido e Minério 63,50 - 2,31 70 700
Licor Dissolvido 14,50 - 1,58 440 4.400
Licor Reduzido 15,00 - 1,61 420 4.200
Licor Clarificado 11,00 - 1,58 580 5.800
Licor dos FRVs 8,00 - 1,36 920 9.200
Lama Under do Clarificador 9,00 - 1,72 650 6.500
Licor Filtrado 11,00 - 1,57 580 5.800
Semeadura Primária 5,00 - 1,37 1.460 14.600
Soda Cáustica - 11,00 1,11 820 8.200
Licor Hidrolizado 20,00 - 1,43 350 3.500
DIPIG (%) (%) (g/cm³) Litros Litros
Filtrados do FM I 22,00 - 1,28 360 3.600

Filtrados do FM II 6,00 - 1,00 1.670 16.700
Filtrados do FM III - 19,00 1,21 440 4.400
Filtrados do FM IV 0,004 - 1,00 2.500.000 25.000.000
Polpa Digerida - 17,00 1,28 460 4.600
Soda Cáustica - 50,00 1,52 140 1.400
Polpa Acidulada 0,010 - 1,09 917.440 9.174.400
Acido Clorídrico 30,00 - 1,18 290 2.900
Semeadura Secundária 4,00 - 1,10 2.280 22.800
Polpa Ressuspensa da FM I - (Alimentação Tratamento Ácido) 3,00 - 1,24 2.690 26.900
Polpa Tratada - (Após Tratamento Ácido) 8,00 - 1,26 1.000 10.000
Polpa Alimentação da FM II - (Após Dosagem Semeadura) 7,00 - 1,22 1.180 11.800
Polpa Ressuspensa da FM II - (Alimentação dos Calcinadores) 2,60 - 1,28 3.010 30.100
Over do D-0903 - (Filtrados do FM I). 24,00 - 1,26 340 3.400
Água do Over do D-0904 0,70 - 1,00 14.290 142.900
Água do Over do D-1158 2,20 - 1,02 4.460 44.600
Polpa Under do D-0903 19,80 - 1,41 360 3.600
Polpa Under do D-0904 0,70 - 1,42 10.070 100.700
Polpa Under do D-1158 4,60 - 1,15 1.900 19.000
Água Recirculação das Torres de Lavagem dos PPTRs 12,10 - 1,09 770 7.700
Efluente 4,00 - 1,02 2.460 24.600
Sulfato de Alumínio 0,50 - 1,32 15.160 151.600
DITRA (%) (%) (g/cm³) Litros Litros
Aluminato de Sódio - 25,00 1,42 290 2.900

Sulfato de Titanila 15,00 - 1,32 510 5.100
Silicato de Sódio Concentrado - 9,60 1,70 620 6.200
Silicato de Sódio Diluído - 0,21 1,00 47.430 474.300
Solução de TSPP (Tetra Pirofosfato de Sódio) - 3,10 1,05 3.080 30.800
Página 18
Anexo VIII – Árvore para Classificação de Incidentes
Página 19

Relatórios e Comunicação de Incidentes

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Cópia controlada se impressa em papel timbrado "Documento do SGI"

Título: Relatórios e Comunicação de Incidentes / Acidentes

Nº Documento: BA/NS009 (18)

Esta norma estabelece os requisitos para o envio de relatórios à administração da

Esta norma aplica-se a todos os empregados e contratados da Tronox.

BA/NS002 – Investigação de Acidentes / Incidentes

SHE GUIDELINE 50.07 – Injury and Illness Classification Guidelines

SHE GUIDELINE 50.08 – LIFE Incident Classification Guidelines

SHE GUIDELINE 50.09 – Safety, Health, an Environment Reporting Guidelines

SHE GUIDELINE 50.10 – Global Incident Classification Guidelines

3.2.1 – Incidente: qualquer ocorrência ou cadeia de eventos, que tenha causado, ou

3.2.2 - Incidente Nível A: extremo perigo à vida, aos processos, à propriedade, ao

3.2.3 - Incidente Nível B: moderado perigo à vida, aos processos, à propriedade, ao

3.2.4 - Incidente Nível C: mínimo perigo à vida, aos processos, à propriedade, ao

3.2.5 - Incidente Nível D: pequenos incidentes com consequências pouco

Título: Relatórios e Comunicação de Incidentes / Acidentes

Nº Documento: BA/NS009 (18)

3.2.7 - Incidente de Segurança: qualquer ferimento (corte, fratura, torção,

3.2.9 - Incidente de Segurança do Processo (ISP): liberação não intencional de

3.2.10 - Incidente de Transporte (IT): evento relevante que envolve um veículo,

3.2.11 - Incidente de Segurança Patrimonial (IP): a descrição dos níveis de

3.2.12 - Incidente de Confiabilidade (IC): parada, interrupção ou falha não

3.2.13 - Acidente: ocorrência imprevista e indesejável, instantânea ou não,

Título: Relatórios e Comunicação de Incidentes / Acidentes

Nº Documento: BA/NS009 (18)

b) doença com risco de vida;

c) perda permanente e significativa de uma parte importante do corpo ou da função

3.2.15 – Desvio: são os comportamentos, atitudes ou condições que não obedecem

3.2.16 – GHS (Sistema Globalmente Harmonizado): sistema para padronizar e

3.2.17 – EHM (Materiais Perigosos para o Meio Ambiente): materiais e produtos

a) um código da série GHS H400, na FISPQ;

b) listado na UN3077 ou UN3082 como substância ambientalmente perigosa para

c) regulamentado por uma agência governamental como poluente ambiental

3.2.18 – Liberação para o Meio Ambiente: derramamento ou vazamento de um

3.2.19 – CCPS: Centro para Segurança de Processo Químico do Instituto Americano

3.2.20 – TERP: Plano de Resposta a Emergência em Transporte.

3.2.22 – Fator Humano: refere-se ao ambiente, aos fatores de trabalho e

Título: Relatórios e Comunicação de Incidentes / Acidentes

Nº Documento: BA/NS009 (18)

3.2.24 - Doença Ocupacional: conforme legislação nacional é toda doença

3.2.25 - Fatalidade: qualquer morte resultante diretamente de uma lesão ou doença

3.3.1.2 - Prover recursos necessários para as ações preventivas e corretivas;

3.3.1.3 – Revisar os indicadores, realizar análise crítica periódica e definir ações

3.3.2 - Líderes de área

3.3.2.1 - Incentivar seus empregados a relatar todo e qualquer incidente, quase

3.3.2.2 - Coordenar a investigação dos incidentes ocorridos em suas áreas,

3.3.3 – Supervisor / Operador Líder

3.3.3.1 - Preencher a Notificação Preliminar de Incidente conforme

a) Segurança / Saúde – Chefe da Divisão de Segurança Industrial / Gerente

Título: Relatórios e Comunicação de Incidentes / Acidentes

Nº Documento: BA/NS009 (18)

b) Ambiental - Líder de Meio Ambiente / Gerente do DEMAS;

c) Segurança de Processo - Líder de PSM / Gerente do DEMAS;

d) Segurança Patrimonial – Supervisor de Administração de Serviços /

e) Transporte / Distribuição - Líder de Logística / Gerente de Suprimentos;

f) Confiabilidade – Chefe da Divisão de Confiabilidade / Chefes da Divisão de

3.3.3.2 - Manter o cenário do incidente inalterado para facilitar a investigação,

3.3.4.1 - Comunicar ao seu Líder imediato, todos os acidentes, incidentes, quase

3.3.4.2 - Na impossibilidade de comunicar o incidente ao Supervisor, quando este

3.3.4.3 - Cabe a todos os empregados conhecer, consultar e tornar padrão,

3.3.4.4 - Registrar desvios e, se aplicável, executar ação corretiva imediata para

3.4 – Requisitos de Comunicação

3.4.1 - Incidente Nível A