BANS002 R14 - Investigação de Incidentes - Acidentes

Cópia controlada se impressa em papel timbrado "Documento do SGI"
Título: Investigação de Incidentes / Acidentes
Nº Documento: BA/NS002 (14)
1 - OBJETIVO
1.1 - Investigar todos os incidentes / acidentes oriundos das atividades, produtos ou

serviços da Empresa, relativos às questões de Segurança, Meio Ambiente, Transporte
de Produtos Perigosos, Confiabilidade, Segurança Patrimonial e Segurança de
Processo.
1.2 - Estabelecer procedimentos consistentes e uniformes para conduzir investigações

eficientes dos incidentes e acidentes que ocorrem nas instalações da Empresa, ou em
áreas externas, quando de sua responsabilidade.
1.3 - Orientar os esforços de investigação no sentido de estabelecer fatos e

circunstâncias, determinar causas fundamentais (causas raiz - RCA) e estabelecer os
planos de ação corretiva e preventiva para evitar ou minimizar a probabilidade de novas
ocorrências.
2 - CAMPO DE APLICAÇÃO
Esta Norma aplica-se a todas as áreas da Tronox, sendo política da Empresa a

notificação e investigação de forma consistente de todos os incidentes e acidentes
ocorridos.
3 - DESENVOLVIMENTO DO ASSUNTO
3.1 - Referências
Norma corporativa SHE #206.01 - Root Cause Failure Analysis
Norma BA/NS009 - Relatórios e Comunicação de Incidentes / Acidentes
Norma corporativa SHE #302 - Human Factors Standard
3.2 - Siglas e Definições
3.2.1 - Investigação de Incidente: avaliação baseada nas evidências coletadas

onde uma equipe usa método para determinar causas de um incidente e buscar
o estabelecimento de medidas para evitar sua reincidência.
3.2.2 - Sessão de Coleta de Informações - IGS: reunião, ou circunstância, em

que todos os indivíduos envolvidos e / ou com conhecimentos sobre o evento se
encontram, para compartilhar e documentar as informações relevantes referentes
ao incidente. Esta sessão deve ocorrer em curto prazo após o incidente,
conforme permitido pelas circunstâncias, quando todas as informações estiverem
ainda frescas na mente de todos. A IGS pode também ser definida como sessão
de descoberta de fatos.
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3.2.3 - Notificação Preliminar de Incidente (PIN): relatório inicial do incidente,

normalmente emitido pelo Operador Líder ou seu representante, constituindo,
assim, a primeira notificação de ocorrência do incidente.
3.2.4 - Construção / Criação do Modelo de RCA: refere-se ao processo de

utilização de uma metodologia de Análise de Causa Raiz para construir um
modelo de RCA. O modelo de RCA pode também ser chamado de Diagrama ou
Árvore de RCA.
3.2.5 - Erro Humano: qualquer ação humana (ou falta dela) que ultrapassa
algum limite de aceitabilidade (isto é, uma ação não tolerável) onde os limites de
desempenho humano estão definidos pelo sistema. Estes erros incluem
deslizes, lapsos e violações intencionais que podem contribuir para ou resultar
em incidentes.
3.3 - Responsabilidades
3.3.1 - Os gerentes são responsáveis por designar o facilitador da condução da

RCA. Em condições normais os líderes (chefes de divisão, líderes de
manutenção, confiabilidade e das disciplinas de SHE) serão os facilitadores da
investigação dos incidentes em suas respectivas áreas.
3.3.2 - Os líderes das áreas são responsáveis por:
a) classificar os incidentes de acordo com os critérios da Norma BA/NS009;
b) conduzir a investigação dos incidentes reportáveis;
c) exercer o papel de facilitador e conduzir as investigações;
d) designar pessoal relevante e experiente para participar da sessão de

RCA. Quando necessário o líder da área designará um facilitador para
conduzir a investigação.
e) garantir que a ações da RCA sejam lançadas no sistema SIGA, para seu
devido acompanhamento e conclusão, de acordo com os prazos e
prioridades estabelecidos para cada uma delas.
f) levar ao conhecimento da gerência da planta quaisquer desvios ou atrasos

que venham a afetar os prazos de conclusão das ações de RCA.
g) manter arquivo dos acidentes e incidentes ocorridos na Empresa.
h) divulgar indicadores e tendências associados aos incidentes.
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i) tomar conhecimento de incidentes de outros sites que possam ser

compartilhados com os empregados da planta da Bahia, devido similaridade
entre os processos / riscos.
3.3.3 - O time de investigação deve prestar um relato verdadeiro e preciso do

incidente, possuir competência e experiência para garantir uma investigação
profunda e completa a fim de chegar às causas raiz. Assumem o compromisso
de participar das reuniões de RCA e se engajar ativamente no processo como
um todo.
3.3.4 - O facilitador coordena e conduz as sessões de IGS e RCA, convida os

participantes para a reunião de RCA, desenvolve o diagrama / modelo de RCA e
constitui em si o ponto focal do processo de RCA como um todo.
3.3.5 - O co-facilitador pode ser necessário para auxiliar o facilitador

dependendo do tipo e complexidade do incidente. As responsabilidades e
qualificações para esta função são similares às do facilitador.
3.3.6 - O operador líder é responsável por:
a) isolar a cena do incidente de forma a evitar outros incidentes, buscando

preservar/coletar qualquer evidência imediata.
b) comunicar com o pessoal da planta sobre a situação do incidente, emitir o

formulário BA/F/NS009/005 - Notificação Preliminar do Incidente.
c) se as circunstâncias o permitirem, pode iniciar a investigação realizando

entrevistas com as partes envolvidas, para estabelecer / documentar os fatos
enquanto estiverem frescos na mente de todos.
3.4 - Diretrizes Gerais
3.4.1 - Para conduzir tal investigação, o responsável da área utiliza o formulário

BA/F/NS009/001 - Relatório Final de Incidente / Acidente.
3.4.2 - O relatório final de incidente deve conter no mínimo a data do evento, a

data de começo da investigação, uma descrição do incidente, causas raiz,
fatores contribuintes e recomendações de ações para evitar recorrência.
3.4.3 - Nas investigações detalhadas de todos os acidentes e incidentes

significantes, sério e de crise recomenda-se utilizar a Metodologia Apollo, e
pode-se utilizar uma ou mais das seguintes metodologias:
a) ADC - Árvores das Causas;
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b) Análise de Causa Raiz Sologic;
c) Diagrama Causa – Efeito (Ishikawa);
e) 05 por quês.
3.4.4 - Em caso de um incidente / acidente envolver terceiros, com empregados

próprios ou contratados, dentro ou fora do site, deve-se sempre que possível,
documentar com fotografias, obter depoimento de testemunhas e pessoas
envolvidas (se necessário) ou solicitar auxílio jurídico;
Nota: apenas os relatórios referentes aos acidentes de segurança do

trabalho deverão ser assinados por todos os envolvidos na investigação e
por um dos diretores ou, na ausência destes, pelo Gerente da área
envolvida. Caberá ao responsável pela investigação recolher a assinatura
dos participantes, da diretoria e encaminhar para arquivamento no Arquivo
Central.
3.4.5 - Nas investigações que envolvam agências governamentais, um

representante da Empresa deverá ser escolhido para gerenciar toda a
comunicação e processo de investigação, juntamente com a agência externa.
3.4.5.1 - Toda a documentação requerida pela agencia governamental

deverá ser registrada e controlada pelo representante da Empresa;
3.4.5.2 - O representante da Empresa deverá participar das entrevistas, e

quando não for possível, entrevistar a pessoa imediatamente após ter dado o
seu depoimento;
3.4.5.3 - É importante incluir a documentação fotográfica, depoimento de

testemunhas e envolvidos, com aprovação do representante Tronox. A
documentação se limitará a fatos e não a suposições.
3.4.6 - O facilitador deve estar treinado formalmente em uma metodologia de

RCA e possuir experiência na condução de RCAs.
3.4.7 - O processo de RCA deve seguir um fluxo conforme apresentado no

Anexo I.
As próximas diretrizes estão relacionadas às atividades de cada etapa do

Processo de RCA.
Atividade 1 – Preservar e Registrar
3.4.8 – A composição da equipe de investigação dependerá da natureza do
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incidente. A equipe de investigação sugerida para a RCA é composta das

seguintes funções:
a) facilitador;
b) co-facilitador (se necessário)
c) empregado(s) envolvido(s) no incidente (se houver);
d) operador líder e/ou técnico de operação (quando oportuno);
e) testemunhas;
f) outros com conhecimentos específicos sobre o incidente / lesão / atividade;
g) especialistas nos assuntos tratados (engenheiros de processo / projeto /

confiabilidade, representantes do departamento de SHE, peritos externos
etc.).
3.4.9 - A definição dos especialistas está condicionada ao tipo / assunto

conforme descrito na BA/NS009:
a) gerente do departamento, se nível A, B ou LIFE;
b) representante da CIPA, tratando-se de incidente de segurança;
c) representante de Meio Ambiente, quando for incidente ambiental;
d) representante de Segurança de Processo, se for incidente de PSM;
e) representante de Segurança Patrimonial, se for incidente de segurança

patrimonial;
f) representante do Supply-Chain, quando se tratar de incidente de

transporte;
g) representante da Confiabilidade, quando for incidente de confiabilidade;
h) representante da Contratada, quando for incidente com contratada;
i) outros profissionais que possam colaborar para a investigação, a critério

dos gerentes envolvidos na investigação.
3.4.10 - Para que as sessões de coleta de informações e construção do modelo

possam ter seguimento, deve estar presente um número mínimo de membros da
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equipe de investigação. No entanto, o tipo, nível de complexidade e natureza

técnica do incidente juntamente com outros fatores influenciam o número ideal
de participantes. Fica a critério do Facilitador, portanto, definir o número mínimo
de participantes e nível de multidisciplinaridade adequado para uma IGS efetiva
e proceder com a sessão de construção do modelo / diagrama;
3.4.11 - Os chefes de divisão, ou seus designados, irão programar as sessões de

investigação permitindo aos empregados participar / conduzir a investigação e
redigirem o relatório;
3.4.12 - A visita ao local do incidente para coleta de evidências e sua análise

posterior é um dos aspectos mais importantes de uma RCA bem sucedida.
Equipamentos ou componentes que falhem e porventura contribuam com o
incidente devem ser preservados / coletados;
3.4.13 - Algumas evidências devem ser coletadas no local do incidente tais

como:
a) registrar circunstâncias ambientais (condições meteorológicas, dos

equipamentos, iluminação, mobilidade, congestionamento, umidade, etc.);
b) obter permissão de trabalho e / ou análise de risco de atividade quando

pertinente;
c) registrar posição de trabalho durante o incidente;
d) tirar fotografias da cena do incidente.
Atividade 2 - Sessão de Coleta de Informações - IGS
3.4.14 - Na IGS o facilitador deve:
a) apresentar a si mesmo e os membros do time de investigação;
b) verificar a adequação da composição do time de investigação;
c) fazer um resumo do incidente;
d) perguntar o conhecimento dos membros da equipe de investigação sobre o

processo de RCA e, se necessário fazer esclarecimentos;
e) obter consenso dos dados levantados entre os membros do time;
f) examinar os relatórios das fontes externas, inclusive sobre falhas de

componentes / peças e metalurgia, bem como os laudos dos consultores ou
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especialistas no assunto tratado. A obtenção desse tipo de informações pode

ser demorada, e deste modo uma solicitação de extensão do prazo de
emissão do relatório pode ser feita. Essa é, tipicamente, uma das razões
pelas quais uma RCA pode ser adiada. A equipe de RCA deve notificar a
gerência da planta em tempo hábil sobre possíveis atrasos.
3.4.15- A sessão de coleta de informações não necessariamente precisa ser

única. Uma vez concluído o levantamento de todos os dados, os facilitadores
devem decidir se o processo de criação do modelo deve ser seguido ou se as
limitações temporais ou qualquer insuficiência nos dados impedem seu
desenvolvimento.
3.4.16 - É aceitável a busca de esclarecimentos / informações após a IGS, sem

necessariamente precisar reunir novamente toda a equipe.
Atividade 3 – Fundamentos de uma RCA Coerente e Eficaz
3.4.17 - A equipe de RCA deve observar os seguintes itens, para garantir a

coerência e precisão do resultado da RCA:
a) deixar claro que o objetivo é descobrir a causa raiz, não atribuir culpas. Isto
deve estar entre os primeiros itens de discussão na primeira reunião do time
de RCA;
b) não deve ser permitido que opiniões, conjecturas e suposições penetrem

na investigação – apenas fatos apoiados em evidências / registros;
c) se um membro da equipe levantar um assunto (ou opinião válida) que

mereça análises ou confirmações adicionais deve-se documentá-lo
separadamente e incumbir alguém do acompanhamento;
d) ao expor a causa raiz ser claro e conciso. Lembrar que é melhor ter uma
ou duas causas raiz efetivas identificadas do que muitas causas raiz, na
esperança que o problema se resolva.
e) tipicamente, toda a equipe deve estar presente na investigação. No

entanto, dependendo do tipo e complexidade do incidente, bem como da
quantidade e qualidade das informações obtidas antes da construção do
modelo, o facilitador pode decidir construir o modelo sem a presença de toda
a equipe, uma vez obtidas todas as informações.
f) uma investigação vai ter tantas sessões quantas forem necessárias, pois
alguns incidentes podem demandar uma análise mais aprofundada dos
acontecimentos, bem como pesquisas adicionais.
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3.4.18 - Normalmente, a equipe da RCA irá fazer recomendações e propor ações

corretivas. Certificar-se de que as recomendações e ações corretivas sejam
claras, realizáveis em tempo hábil e direcionadas para a causa raiz. Considerar o
seguinte:
a) as ações corretivas devem ser claras e específicas, e devem ficar sob o

controle dos responsáveis até sua execução.
b) evitar recomendações não diretamente direcionadas para a causa raiz, a

menos que tratem de alguma deficiência que seja relevante para a(s)
causa(s) do incidente.
c) evitar o uso de "Considerar", "Investigar", "Explorar", "Revisar", “Analisar”

como ações corretivas.
d) levar em consideração uma avaliação e identificação do fator humano que

pode ter contribuído para o incidente, de acordo com os tipos de erros
previstos na norma BA/NS002 - Investigação de Incidentes / Acidentes.
Atividade 4 – Conclusão da Construção do Modelo
3.4.19 - Uma vez concluído o modelo de RCA (esboço), toda a equipe de

Investigação efetua uma revisão completa do modelo e do relatório.
3.4.20 - Uma vez finalizado o modelo de RCA, a equipe designa os responsáveis

pelas Ações Corretivas, para a solução da(s) causa(s) raiz identificada(s) e envia
o relatório à equipe de gerência para a revisão/aprovação.
Atividades 5 e 6 – Emissão do Relatório e Análise da Gerência
3.4.21 - Após a emissão da versão final do modelo/relatório, a equipe de

gerência da planta revisa o modelo, achados, causa(s) raiz identificada(s) e
ações.
3.4.22 - É preferível que a gerência inteira revise a RCA como uma equipe, para
garantir o consenso.
3.4.23 - É reservada a gerência da planta o direito de revisar responsabilidades e

prazos de conclusão das ações. A priorização de tais ações corretivas depende
da natureza do incidente, implicações de segurança, potencial de recorrência,
complexidade das ações propostas e custos associados.
3.4.24 - Garantir que as recomendações sejam incluídas no sistema SIGA para

aprovação e acompanhamento.
Página 8
3.4.25 - As ações corretivas advindas dos relatórios de investigação devem ser

registradas pela Secretária do DETEC / DEMAS no Sistema de Gerenciamento
de Ações - SIGA, contemplando prazo e responsável pela ação. A partir dessa
ação, o monitoramento quanto à implementação das ações e posterior
verificação de eficácia será realizada através do SIGA.
3.4.26 - Divulgação do Relatório
3.4.26.1 - Divulgação Interna: o relatório final será divulgado no InSite, com o

objetivo de discutir sua abrangência em PDS, Reuniões de Comitês, etc.
3.4.26.2 - Divulgação Externa:
a) para comunicação externa deve ser enviado o Incident Flash Report

como forma de notificação, e o Lessons Learned Report, incluindo os
aprendizados chave e itens de ação.
b) as responsabilidades pela divulgação das notificações e relatórios

variam de acordo com o nível do incidente, e estas definições encontram-
se na norma BA/NS009 - Relatórios e Comunicação de Incidentes /
Acidentes.
3.5 – Fator Humano
3.5.1 – Como parte de todas as investigações finais de análise de causa raiz

(Nível A, B, C ou LIFE), esta análise deve incluir uma avaliação e identificação do
fator humano que pode ter contribuído para o incidente.
3.5.2 – Os erros de fator humano identificados, que contribuíram para o incidente

devem ser adequadamente documentados no Relatório Final de Investigação.
3.5.3 – A análise e identificação dos erros do fator humano que podem ter
contribuído para um incidente devem incluir as três categorias seguintes:
a) erros de ação
b) erros de pensamento
c) violações
3.5.4 – O Anexo III fornece definições e recomendações para ações corretivas para
erros de ação, erros de pensamento e violações, respectivamente.
3.5.5 – Ao documentar os fatores humanos que podem ter contribuído para o

incidente, a Análise de Causa Raiz final deverá indicar os erros do fator humano que
Página 9
são definidos no Anexo III.
3.6 - Desvios
3.6.1 – Requisitos de Investigação
3.6.1.1 – O empregado deverá preencher o Registro de Desvio, conforme

BA/I.00.G.001.
3.6.1.2 - O Chefe da área responsável pelo desvio avalia a necessidade de

investigação e adota as seguintes providências:
a) caso tal investigação seja considerada necessária, define a equipe e

procede a investigação;
b) se a investigação não é julgada necessária, faz o registro do tratamento a

ser dado.
3.7 - Divulgação do Relatório Final
Sempre que houver a emissão de relatórios, a divulgação dar-se-á conforme

BA/NS009 - Relatórios e Comunicação de Incidentes / Acidentes.
3.8 - Treinamento
3.8.1 - O treinamento das técnicas e métodos de identificação das causas raiz deve
ser conduzido inicialmente para os gerentes, líderes (chefes) e supervisores. Para
profissionais já treinados, a participação em investigação de incidente / acidente será
considerada como uma reciclagem.
3.8.2 - No mínimo o treinamento deverá incluir:
a) propósito e benefícios da investigação;
b) o que e quem deverá investigar;
c) técnicas de entrevista;
d) técnicas de investigação;
e) ênfase sobre a identificação de causas imediatas e causas raiz;
f) identificação e aplicação de ações corretivas adequadas;
g) conceitos do comportamento humano, erro humano, tipos de erro e ações
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corretivas apropriadas.
4 - ANEXOS
Anexo I – Fluxo do Processo de RCA
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Anexo II – Tabela Sumário do Processo de RCA
Atividade Responsabilidade Prazo
Preserva a integridade da cena, restringindo o acesso à área e tirando fotos.

Dependendo do tipo de incidente, obtém cópias da Permissão de Trabalho e Análise de Risco do
Trabalho. Líderes das áreas,
Informa do incidente o seu líder de área ou responsável de plantão. técnicos, Logo após a
1
supervisores, ocorrência
Obtém qualquer informação que julgar pertinente ao incidente (por exemplo, entrevistas com engenharia, etc.
testemunhas, relatórios, ordens de serviço, permissões, procedimentos etc.).
Emissão de um Relatório Preliminar de Incidente (PIN).
Facilita a IGS, mantendo o foco do grupo, fazendo perguntas abertas e garantindo que todas as regras
de conduta sejam respeitadas.
Dependendo da natureza do incidente e prazos, pode se tornar necessária mais de uma IGS. O
facilitador da RCA pode realizar outras entrevistas, além das que podem ocorrer imediatamente após
um incidente. Facilitador / time da Até 72 horas após
2
investigação a ocorrência
Solicita pesquisas adicionais ou atividades de investigação externas, conforme o caso. Resume os
resultados da IGS e encerra a sessão.
Compila todos os fatos pertinentes, em formato itemizado, para sua apresentação durante a sessão de
construção do modelo.
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Atividade Responsabilidade Prazo
3 Prossegue com a construção do modelo, seja depois da IGS, ou em sessão separada.

Facilitador / equipe Até 28 dias
de investigação após o incidente
4 Após a conclusão do esboço do modelo, revisa-o com toda a equipe de investigação.
(ou 18 dias para
Envia o relatório de RCA, com as ações, a gerência da planta. Facilitador / incidentes com
5 reporte externo)
A gerência da planta revisa e aprova definindo ou confirmando prazos das ações corretivas. gerência da planta
6 Emite o relatório final para todas as partes interessadas. Chefe de divisão ou designado
Página 13
Anexo III – Erro Humano
Características Tipo de Falha Exemplos Medidas Típicas de Controle
Uma ação física simples, executada

frequentemente, resulta em erro:
• Projetos centrados nas pessoas
• acionar os faróis altos em vez da (considerando: uniformidade [por
função lavador / limpador de para-brisa; exemplo: 'para cima sempre
significa desligado'], disposição
• mover uma chave para cima em vez intuitiva dos controles e
Associados a tarefas Deslize
de para baixo (ação errada no objeto instrumentação, nível de
familiares, que (Comissão)
correto); automação etc.)
requerem pouca
atenção consciente.
• efetuar leitura no instrumento errado • listas de verificação e lembretes,
Estes erros “de
(ação correta no objeto errado); procedimentos com 'marcadores
habilidade” ocorrem
de lugar' (ticar cada passo);
quando a atenção for
• trocar dígitos ao inserir dados em
Erros de Ação
desviada, mesmo que

uma interface de controle de processo. • controle cruzado e independente
momentaneamente.
dos serviços críticos (PT);
Lapsos da memória de curto prazo;
A ação resultante não é
omitir de efetuar uma ação obrigatória: • remover distrações e
intencional:
interrupções;
'não fazer o que você
• esquecer de sinalizar ao mudar de
pretendia fazer'.
direção; • disponibilidade de tempo
suficiente para efetuar os serviços;
Comum durante
• deixar um instrumento médico no
atividades de
Lapso paciente após uma cirurgia; • avisos e alarmes de auxílio na
manutenção e reparo
(Omissão) detecção de erros;
• perder um passo crucial, ou perder o
lugar, em um procedimento crítico de • acontecem frequentemente com
segurança; pessoal experiente, bem treinado e
motivado: o treinamento adicional
• movimentar um caminhão-pipa antes não é válido.
da entrega estar concluída (mangueira
ainda conectada).
Página 14
Se o comportamento for baseado em

regras e procedimentos memorizados,
o erro ocorre devido à aplicação errada • Planejar em função de todas as
de uma regra certa, ou aplicação de hipóteses relevantes
uma regra errada: (procedimentos para cenários de
• julgar erradamente uma manobra de perturbação, anormalidade e
Falhas na tomada de Erro ultrapassagem, com carro emergência);
decisões; erros de Nível das desconhecido e de baixa potência; • simulações/treinamentos
julgamento (que Regras • pressupor que R$ 100,00 seja regulares para
envolvem processos suficiente para uma semana de perturbações/emergências;
mentais associados ao combustível, deixando, porém, de • visão geral / modelo mental
Erros de Pensamento
planejamento, coleta de considerar a alta dos preços; claros (clareza das telas,
informações, • ignorar um alarme em uma retroalimentação do sistema,
comunicação etc.) emergência real, após um histórico de eficácia na passagem dos turnos
alarmes falsos. etc.);
A ação é realizada
• ferramentas diagnósticas e de
conforme planejado, A pessoa não dispõe de regras ou
suporte à tomada de decisões
mediante processos rotinas para lidar com uma situação
(fluxogramas, esquemas, guias de
mentais conscientes, incomum, recorrendo aos princípios
ajuda rápida etc.);
mas seguindo um básicos e à experiência para resolver o
• competência (conhecimento e
curso de ação errado: problema:
compreensão do sistema,
‘fazer a coisa errada Erro treinamento em técnicas de tomada
achando que é o certo’. • confiar em mapa ultrapassado ao
Nível do de decisões);
planejar uma rota pouco conhecida;
Conhecimento • aprendizagem organizacional
(coleta e compartilhamento de
• diagnosticar incorretamente uma
experiências com eventos
perturbação do processo, adotando
incomuns).
ação corretiva inadequada (devido à
falta de experiência, ou informações
insuficientes / incorretas etc.);
Página 15
O descumprimento torna-se a 'norma';

há um consenso geral de que as
regras já não se aplicam mais;
caracterizadas pelo desleixo na
aplicação: • Melhorar a percepção dos
riscos; promover a compreensão
Rotineiras • uma alta porcentagem de e aumentar a consciência dos
motoristas dirige a 130 km/h nas 'porquês' e das consequências
Desvios deliberados rodovias; (por exemplo, alertas
de regras,
incorporados nos procedimentos);
procedimentos, • as PTs são autorizadas
regulamentos etc. rotineiramente sem verificações • aumentar a probabilidade da
Também chamadas de físicas na planta. pessoa ser descoberta e as
'descumprimentos'.
Descumprimento ditado por fatores relativas consequências;
Tomar atalhos ou específicos da situação (pressão do
tempo, carga de trabalho, ferramentas • supervisão eficaz;
deixar de seguir
procedimentos, ou equipamentos inadequados,
Violações
condições meteorológicas); o • eliminar os motivos para a

conscientemente, para
Situacionais descumprimento pode ser a única busca de atalhos (serviços mal
poupar tempo ou
solução para uma tarefa impossível: planejados; requerimentos
esforço.
inconvenientes; regras
• entregador não tem outra opção desnecessárias; carga de
Geralmente bem-
intencionadas, mas que acelerar sua van para concluir as trabalho, metas ou procedimentos
entregas do dia. não realísticos; fatores ambientais
equivocadas (muitas
adversos);
vezes exacerbadas
involuntariamente pela A pessoa tenta resolver um problema
em circunstâncias altamente inusuais• melhorar as atitudes / cultura
exortação da gerência
(frequentemente após algo dar organizacional (envolvimento ativo
a "ter o serviço feito").
errado); assume um risco calculado do operariado, incentivar a
ao quebrar regras: denúncia das violações, tornar o
descumprimento 'socialmente'
Excepcionais
• dirigir em velocidade excessiva para inaceitável, a exemplo do beber e
levar um passageiro ao hospital, em dirigir).
uma emergência médica;
• entrar em edifício em chamas para

salvar pessoas presas.
Página 16

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Título: Investigação de Incidentes / Acidentes

Nº Documento: BA/NS002 (14)

1.1 - Investigar todos os incidentes / acidentes oriundos das atividades, produtos ou

1.2 - Estabelecer procedimentos consistentes e uniformes para conduzir investigações

1.3 - Orientar os esforços de investigação no sentido de estabelecer fatos e

Esta Norma aplica-se a todas as áreas da Tronox, sendo política da Empresa a

Norma corporativa SHE #206.01 - Root Cause Failure Analysis

Norma BA/NS009 - Relatórios e Comunicação de Incidentes / Acidentes

Norma corporativa SHE #302 - Human Factors Standard

3.2 - Siglas e Definições

3.2.1 - Investigação de Incidente: avaliação baseada nas evidências coletadas

3.2.2 - Sessão de Coleta de Informações - IGS: reunião, ou circunstância, em

Título: Investigação de Incidentes / Acidentes

Nº Documento: BA/NS002 (14)

3.2.3 - Notificação Preliminar de Incidente (PIN): relatório inicial do incidente,

3.2.4 - Construção / Criação do Modelo de RCA: refere-se ao processo de

3.3.1 - Os gerentes são responsáveis por designar o facilitador da condução da

3.3.2 - Os líderes das áreas são responsáveis por:

a) classificar os incidentes de acordo com os critérios da Norma BA/NS009;

b) conduzir a investigação dos incidentes reportáveis;

c) exercer o papel de facilitador e conduzir as investigações;

d) designar pessoal relevante e experiente para participar da sessão de

f) levar ao conhecimento da gerência da planta quaisquer desvios ou atrasos

g) manter arquivo dos acidentes e incidentes ocorridos na Empresa.

h) divulgar indicadores e tendências associados aos incidentes.

Título: Investigação de Incidentes / Acidentes

Nº Documento: BA/NS002 (14)

i) tomar conhecimento de incidentes de outros sites que possam ser

3.3.3 - O time de investigação deve prestar um relato verdadeiro e preciso do

3.3.4 - O facilitador coordena e conduz as sessões de IGS e RCA, convida os

3.3.5 - O co-facilitador pode ser necessário para auxiliar o facilitador

3.3.6 - O operador líder é responsável por:

a) isolar a cena do incidente de forma a evitar outros incidentes, buscando

b) comunicar com o pessoal da planta sobre a situação do incidente, emitir o

c) se as circunstâncias o permitirem, pode iniciar a investigação realizando

3.4 - Diretrizes Gerais

3.4.1 - Para conduzir tal investigação, o responsável da área utiliza o formulário

3.4.2 - O relatório final de incidente deve conter no mínimo a data do evento, a

3.4.3 - Nas investigações detalhadas de todos os acidentes e incidentes

a) ADC - Árvores das Causas;

Título: Investigação de Incidentes / Acidentes

Nº Documento: BA/NS002 (14)

b) Análise de Causa Raiz Sologic;

c) Diagrama Causa – Efeito (Ishikawa);

3.4.4 - Em caso de um incidente / acidente envolver terceiros, com empregados

Nota: apenas os relatórios referentes aos acidentes de segurança do

3.4.5 - Nas investigações que envolvam agências governamentais, um

3.4.5.1 - Toda a documentação requerida pela agencia governamental

3.4.5.2 - O representante da Empresa deverá participar das entrevistas, e

3.4.5.3 - É importante incluir a documentação fotográfica, depoimento de

3.4.6 - O facilitador deve estar treinado formalmente em uma metodologia de

3.4.7 - O processo de RCA deve seguir um fluxo conforme apresentado no

As próximas diretrizes estão relacionadas às atividades de cada etapa do

Atividade 1 – Preservar e Registrar

3.4.8 – A composição da equipe de investigação dependerá da natureza do

Título: Investigação de Incidentes / Acidentes

Nº Documento: BA/NS002 (14)

incidente. A equipe de investigação sugerida para a RCA é composta das

b) co-facilitador (se necessário)

c) empregado(s) envolvido(s) no incidente (se houver);

d) operador líder e/ou técnico de operação (quando oportuno);