Conceituação e Indicação do Implante Coclear

Introdução
Na audiologia a tecnologia do implante coclear (IC) permitiu que pessoas com deficiência
auditiva de grau severo e/ou profundo conseguissem ter acesso ao mundo sonoro, sendo este um
dispositivo eletrônico biomédico, biocompatível e durável, desenvolvido para realizar a função das
células ciliadas que estão danificadas ou ausentes, transformando a energia sonora em baixos níveis
de corrente elétrica, de modo a proporcionar a estimulação elétrica das fibras remanescentes do
nervo auditivo
Todos os sistemas de implante coclear são constituídos por um componente interno e um
componente externo. Basicamente, os componentes internos do implante coclear consistem em um
receptor estimulador posicionado cirurgicamente na região do osso temporal, acoplado a um feixe de
eletrodos inserido na cóclea. Os componentes usados externamente consistem em um processador
de sinal, um microfone e uma antena transmissora em posição retroauricular:
➔ O estímulo acústico é captado pelo microfone e transmitido por um cabo ao
processador de fala, o qual codifica os impulsos elétricos recebidos e envia a
informação codificada para a antena transmissora.
➔ Um ímã é colocado em ambos os componentes externo e interno (antena transmissora
e receptor estimulador, respectivamente) de modo que os dois componentes,
separados pela pele, possam ser conectados.
➔ O sinal codificado é transmitido através da pele (transcutânea) por radiofrequência. A
informação é captada pelo receptor estimulador interno, que converte os códigos em
sinais elétricos e libera os impulsos elétricos para os eletrodos intracocleares
programados separadamente, de forma a transmitir impulsos elétricos para fibras
nervosas específicas ao longo da cóclea.
➔ Após a interpretação da informação no cérebro o usuário de implante coclear poderá
ser capaz de experimentar a sensação auditiva.

 O posicionamento retroauricular favoreceu o conforto e o uso mais estético para crianças e

adultos.
 Para crianças muito pequenas há, flexibilidade de uso de componentes presos ao corpo da
criança por meio de acessórios apropriados.

A tecnologia evoluiu para componentes externos resistentes à água e componentes de peça

única, de forma a deixar a orelha livre e trazer mais conforto para usuários de implante coclear que
necessitam também do uso de óculos. Apesar de todos os sistemas de implantes cocleares
apresentarem características básicas em comum, eles diferem na forma como esses recursos são
implementados.
Nos componentes internos existem avanços importantes:
❄ Os feixes de eletrodos atuais, por exemplo, são mais flexíveis e mais macios, e favorecem
maior conservação das estruturas anatômicas cocleares, importante aspecto a ser
considerado mediante a necessidade de revisões cirúrgicas ou outras cirurgias na mesma
pessoa e no mesmo ouvido, quer seja para atualização do componente interno, por falha
eletrônica do componente interno, ou ainda por complicações médicas.
❄ Diferenças de processamento de sinal incluem algoritmos e estratégias de codificação do
sinal, como tipo e forma de onda, padrão de resolução temporal e taxa ou velocidade de
estimulação. Os processadores de implantes cocleares são também equipados com memórias
múltiplas, permitindo a utilização de diferentes programas.
Especialmente para crianças com deficiência auditiva pré-lingual de grau severo e/ou profundo
o implante coclear tem se tornado prática clínica padrão. Aliado à possibilidade da triagem auditiva
neonatal e do diagnóstico da deficiência auditiva no primeiro ano de vida, e sobretudo, à terapia
fonoaudiológica fundamentada pela abordagem aurioral desde a identificação da deficiência auditiva
e ao longo de todo o processo terapêutico, é
legítimo afirmar que o implante coclear
potencializou a aquisição da linguagem oral para
as crianças. Nas crianças com deficiência
auditiva pós-lingual os benefícios já eram
esperados devido à comprovação da efetividade
do IC em adultos com deficiência auditiva pós-
lingual.
Além dos benefícios relatados para
crianças e adultos quanto a percepção auditiva
da fala e aquisição da linguagem oral é plausível
afirmar que crianças e adultos usuários de
implante coclear podem usufruir também de
benefícios como ouvir os sons do ambiente, a
música, os sons de alerta e tantos outros sons
que fazem parte da vida, e que proporcionam
conhecimento, prazer, bem-estar e segurança.
No Brasil a disponibilidade desta
tecnologia também é uma realidade, tanto no
sistema público de saúde como no sistema
privado. Em 1990 foi organizado o programa de
implante coclear do Centro de Pesquisas
Audiológicas (CPA) do Hospital de Reabilitação
de Anomalias Craniofaciais (HRAC) da
Universidade de São Paulo (USP), campus
Bauru, inicialmente com candidatos adultos. A
primeira cirurgia de implante coclear realizada
em criança no CPA/HRAC/USP foi no ano de
1992.
Na mesma década de 1990, grandes
avanços nacionais ocorreram nesta área,
culminando com a Portaria nº 1.278/GM/MS de
20 de outubro de 1999 do Ministério da Saúde.
Com certeza a sua deliberação foi essencial na
estruturação do implante coclear no Sistema
Único de Saúde (SUS). Em 18 de dezembro de
2014 esta Portaria foi revogada e substituída
pela Portaria nº 2.776 do Ministério da Saúde
(MS), na qual estão aprovadas diretrizes gerais,
ampliação e incorporação de novo
procedimentos em implante coclear e próteses
auditivas ancoradas no osso para a Atenção
Especializada às Pessoas com Deficiência
Auditiva no Sistema Único de Saúde. A Portaria
nº 2.776/GM/MS contempla o implante coclear
bilateral e estabelece procedimentos de
manutenção dos dispositivos, estes até então
inexistentes no sistema público. Para melhor
compreensão da dimensão deste tratamento
disponível no SUS, desde 1992 até o mês de
dezembro de 2014 foram realizadas 6.144
cirurgias de implante coclear no sistema público
Certamente a intervenção com implante
coclear no Brasil se tornou uma prática clínica
mais sistemática a partir da incorporação deste
tratamento no SUS. De acordo com o Cadastro
Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do
Brasil, até o mês de dezembro do ano de 2014
estavam credenciados no Ministério da Saúde o
total de 27 serviços públicos de implante coclear,
com a seguinte distribuição: um serviço na
Região Norte, sete serviços na Região Nordeste,
12 serviços na Região Sudeste, cinco serviços
na Região Sul e dois serviços na Região Centro-
Oeste. Os candidatos ao implante coclear
contam, ainda, com serviços de implante coclear
privados e conveniados a planos de saúde
particulares e empresariais. Importante salientar
que a Portaria nº 2.776/GM/MS de 18 de
dezembro de 2014 apresenta, em suas diretrizes
gerais, que todos os serviços públicos que se
encontravam habilitados para a realização do
implante coclear segundo as regras da Portaria
nº 1.278/GM/MS de 20 de outubro de 1999
deverão se adequar às novas normas constantes
na Portaria nº 2.776/GM/MS de 18 de dezembro
de 2014.
No setor privado também tem existido um
grande avanço e em 2010 a Agência Nacional de
Saúde Suplementar aceitou o implante coclear
como um procedimento cirúrgico obrigatório a ser
realizado pelos planos de saúde e no ano de
2011 incorporou o implante coclear bilateral.
Assim, se constata pleno
desenvolvimento da área de implante coclear em
nível nacional, sendo imperativa neste momento
a formação de profissionais com conhecimento
especializado para compor as equipes
interdisciplinares em implante coclear em todos
os segmentos.
Candidatos que podem se beneficiar como uso do
implante coclear
Na perspectiva dos profissionais o
advento do implante coclear pediátrico trouxe a
promessa de percepção auditiva da fala e
aquisição da linguagem oral, e isto de fato
aconteceu. Os estudos atuais relatam
cientificamente que a maioria das crianças que
recebeu o implante coclear nos primeiros anos
de vida alcançou níveis compatíveis de
linguagem oral em idade equiparada aos seus
pares com audição normal .
Um dos critérios de indicação do implante coclear em crianças com deficiência auditiva prélingual
mais estudados é a idade na implantação, quanto menor o tempo de privação sensorial auditiva, mais
chance a criança implantada tem em obter melhor percepção da fala e desenvolvimento da
linguagem oral. O período ideal para implantar uma criança com deficiência auditiva prélingual está
dentro dos primeiros 3,5 anos de vida, quando as vias auditivas centrais apresentam plasticidade
neuronal máxima, com diminuição expressiva desta plasticidade neuronal auditiva após os 7 anos de
idade.
❄ crianças implantadas antes de um ano de idade que estejam em programas terapêuticos com
ênfase nas habilidades auditivas e na linguagem oral podem alcançar resultados
significativamente melhores se comparadas às crianças que receberam implante coclear entre
12 e 18 meses de idade.

Em caráter de exemplo, o Quadro 43.2 apresenta os critérios de seleção e de indicação do

implante coclear do Centro de Pesquisas Audiológicas (CPA) do Hospital de Reabilitação de
Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP). Após 25 anos de experiência o
CPA HRAC/USP conta com mais de 1.300 cirurgias realizadas. Desde o começo do programa de
implante coclear, o CPAHRAC/USP instituiu critérios multifatoriais de indicação, tanto para crianças
como para adultos, inicialmente baseados nos critérios internacionais, somados aos critérios
propostos pela Portaria 1.278/GM em 20 de outubro de 1999 do Ministério da Saúde, e sempre
pautados na experiência clínica ao longo dos seus vinte e cinco anos de atuação da equipe
interdisciplinar em implante coclear do CPAHRAC/USP.

Considerações na indicação do implante coclear bilateral

Adultos e crianças usuários de implante coclear unilateral apresentam resultados
impressionantes quanto às habilidades auditivas de percepção da fala, com uso mínimo da leitura
orofacial em situações de comunicação, e muitos alcançam a habilidade máxima de compreensão
auditiva. Crianças adquirem a linguagem oral por meio da via auditiva usando implante coclear
unilateralmente, e alcançam níveis satisfatórios de aprendizagem em escolas regulares junto aos
seus pares ouvintes.

Critérios de seleção e de indicação do implante coclear do Centro de Pesquisas Audiológicas (CPA) do Hospital de
Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP)
Crianças
❄ Deficiência auditiva neurossensorial de grau severo e ou profundo bilateral
 Idade mínima de 6 meses para deficiência auditiva profunda ou18 meses para deficiência
auditiva de grau severo
 Idade máximapreferencial de trinta e seis meses para deficiência auditiva pré-lingual,
considerando-se o período de maior plasticidade neuronal
 Permeabilidade coclear para a inserção cirúrgica dos eletrodos
 Limiares auditivos tonais iguais ou superiores a70dBNA a partir da frequência de 1.000 Hz
 Benefício limitado das habilidades auditivas com o uso de aparelhos de amplificação sonora
individuais
 Baixo índice de reconhecimento auditivo em testes de percepção da fala com amplificação
 Comprometimentos de natureza intelectual ou emocional, múltiplas deficiências e casos
especiais são avaliados e a indicação do IC dependerá da gravidade dos comprometimentos
adicionais, com análise cuidadosa do quanto estes comprometimentos podem reduzir a
chance de a pessoa aproveitar ao máximo os benefícios do implante coclear, afim de evitar o
não uso do implante coclear em longo prazo
  Motivação da família para o uso do implante coclear e para o desenvolvimento de atitudes de
comunicação favoráveis pela criança
 Expectativas familiares adequadas quanto ao resultado do implante coclear
 Participação da criança em terapia fonoaudiológica na cidade de origem

Adultos
 Deficiência auditiva sensorioneural de grau severo a profundo ou profundo pós-lingual bilateral
❄ Surdez pré-lingual com código linguístico oral estabelecido
❄ Ausência de benefício com aparelhos de amplificação sonora individuais: limiares auditivos
com aparelhos de amplificação sonora individuais ≥ 60dBNA nas frequências da fala, escore
de percepção de fala ≤ 60% para sentenças em conjunto aberto no melhor ouvido e ≤ 50% no
ouvido a ser implantado
❄ Deficiência auditiva progressiva
❄ Deficiência auditiva súbita, preferencialmente com tempo de surdez inferior à metade do
tempo de vida sem deficiência auditiva
❄ Adequação psicológica e motivação para o uso do IC

Critérios de contraindicação
 Comprometimentos neurológicos graves associados à deficiência auditiva
 Condições médicas ou psicológicas que contraindiquem acirurgia
 Deficiência auditiva causada por agenesia da cóclea, de nervo auditivo ou lesões centrais
 Infecção ativa da orelha média
 Expectativas irreais quanto aos benefícios, resultados e limitações do implante coclear por
parte da família ou do paciente

No entanto, há uma variação quanto ao desempenho e ao sucesso com o uso do implante

coclear. Em parte, e não exclusivamente, isso pode ocorrer devido às dificuldades e desafios
impostos aos usuários de IC na compreensão da fala em ambientes ruidosos. O ruído na situação de
comunicação impõe aos usuários de implante coclear maior esforço e a necessidade de encontrar
mecanismos adicionais nas interações comunicativas para aumentar a compreensão da fala e
exercer com melhor desempenho suas rotinas sociais, acadêmicas e profissionais. Para as crianças,
em especial, as mesmas questões são aplicáveis em ambientes de aprendizagem, em especial nas
salas de aula, que são comumente ruidosas, com reverberação e com vários sons simultâneos
concorrentes à voz do professor.
Além disso, a maioria dos usuários de IC relatam que eles não podem localizar a posição e a
origem das fontes sonoras, causando insegurança ou situações de simples constrangimento. E ainda,
há os casos de crianças e adultos implantados unilateralmente com visão subnormal, que dependem
daaudição bilateral.
Mediante o exposto e enfatizando as dificuldades de percepção da fala nos ambientes
ruidosos e na localização sonora, muitos investimentos clínicos, tecnológicos e científicos têm
ocorrido. Destaca-se, neste sentido, a indicação do implante coclear bilateral para adultos e crianças.
A indicação do IC bilateral pode ocorrer sequencialmente, quando as cirurgias dos dois ouvidos são
realizadas com intervalo de meses ou de anos entre elas, ou simultaneamente, quando as cirurgias
dos dois ouvidos são realizadas no mesmo ato cirúrgico. Na indicação bilateral do implante coclear
em crianças a habilidade do fonoaudiólogo nos testes comportamentais de avaliação audiológica e de
percepção da fala é fundamental, uma vez que não é recomendada a cirurgia em bebês e em
crianças com limiar tonal inferior a 70 dB nas frequências acima de 1.000 Hz. Fazse necessário
considerar que, embora o implante coclear seja efetivo para a percepção dos sons da fala, ele não
oferecerá todos os recursos e algoritmos que a alta tecnologia atual dos AASIs oferece em perdas
auditivas inferiores a 70 dB nas frequências médias e agudas.
Importante considerar que a opção pelo termo
bilateral ao invés de binaural se deve ao fato de
que o termo bilateral referese a ter dois ouvidos
funcionais. Já o termo binaural implica uma
função adicional que assegura a existência de
um mecanismo para coordenar as entradas que
chegam aos dois ouvidos, de forma que o
processamento auditivo central seja capaz de
integrar e de utilizar a informação proveniente
dos dois ouvidos. No caso de pessoas usuárias
de implante coclear bilateral estes termos devem
ser diferenciados porque os dois processadores
ligados em cada ouvido atuam de forma
independente, ao contrário do sistema auditivo
normal, no qual os dois ouvidos funcionam em
sincronia.
Evidências sugerem que a audição
binaural pode ser alcançada com a realização do
implante coclear bilateral simultâneo ou
sequencial com intervalo mínimo de tempo,
considerando o período sensível de plasticidade
neuronal. Esforços devem ser empenhados para
que as crianças possam receber o primeiro e o
segundo implante coclear no melhor período de
plasticidade neuronal, que ocorre antes dos 4
anos incompletos. A declaração quanto ao
consenso sobre a indicação do implante coclear
para crianças durante o Fórum Europeu de
Implante Coclear Pediátrico apresentou que
bebês e crianças comprovadamente com
diagnóstico de deficiência auditiva e com
indicação inequívoca de implante coclear devem
receber implantes cocleares bilaterais
simultaneamente o mais rápido possível após o
diagnóstico definitivo da surdez para permitir o
desenvolvimento auditivo ideal.
No Brasil, a Portaria nº 2.776/GM/MS
preconiza nos serviços públicos que para as
crianças com quatro anos incompletos com
perda auditiva sensorioneural severa bilateral ou
severa em uma das orelhas, a implantação dos
dispositivos deve ser obrigatoriamente
sequencial. Para adolescentes e adultos com
perda auditiva póslingual a Portaria nº
2.776/GM/MS preconiza que o implante coclear
bilateral deverá ser realizado sequencialmente,
com intervalo mínimo de um ano de uso efetivo
do implante.
Embora algumas recomendações e
resoluções como as acima apresentadas já
estejam vigentes, ainda há discussões se o
implante coclear bilateral, quando indicado, deve
ser realizado simultaneamente em um tempo
cirúrgico ou se deve ser realizado em cirurgias
sequenciais. Na implantação coclear bilateral
sequencial ainda há a discussão se o intervalo
de tempo entre a primeira e a segunda cirurgia
exerce alguma influência sobre o resultado, e
estudos apontam que o desenvolvimento de
habilidades auditivas no segundo ouvido
implantado depende do intervalo de tempo entre
as duas cirurgias, do uso do aparelho de
amplificação sonora individual e do tempo de uso
do segundo implante coclear.
As considerações anteriores não
significam que crianças mais velhas implantadas
unilateralmente no período sensível de
plasticidade neuronal não possam se beneficiar
da implantação bilateral sequencial com intervalo
mais longo. Uma das questões fundamentais é o
preparo das expectativas tanto da criança como
da família, uma vez que resultados mais
limitados são esperados se comparados aos
resultados das crianças implantadas
bilateralmente antes dos quatro anos de idade.
Além disso, fazse imprescindível avaliar se a
criança apresenta linguagem oral estabelecida
ou em desenvolvimento, no segundo caso
necessariamente com a presença de indicadores
favoráveis para o desenvolvimento de linguagem
oral, uma vez que a aquisição da linguagem oral
destas crianças já era possível com a realização
do implante coclear unilateral nos primeiros anos
de vida.
No que se refere à indicação do implante
coclear bilateral para crianças com perda auditiva
progressiva e/ou pós-lingual não há limite de
idade, e o critério quanto à percepção auditiva da
fala preconizado na Portaria nº 2.776/GM/MS
apresenta que a criança deverá ter resultado
igual ou menor que 50% de reconhecimento de
sentenças em conjunto aberto com uso efetivo e
contínuo de aparelho de amplificação sonora
individual (AASI) desde o diagnóstico da perda
auditiva. E ainda, que a criança esteja inserida
no ensino regular com desempenho acadêmico
compatível a sua faixa etária. Na
Portaria nº 2.776/GM/MS as
recomendações para adolescentes e adultos
com perda auditiva póslingual seguem os
mesmos critérios de percepção da fala
mencionados para crianças com perda auditiva
progressiva e/ou póslingual, mas acrescentam
que nestes casos o implante coclear bilateral
deverá ser realizadosequencialmente com
intervalo de no mínuma ano de uso efetivo do implante.
E, por fim, independentemente da idade e da indicação do implante coclear bilateral ser
simultânea ou sequencial, são critérios de indicação preconizados na Portaria nº 2.776/GM/MS a
adequação psicológica e a motivação do paciente e de sua família (no caso de crianças) para o uso
do implante coclear bilateral, além do compromisso em zelar os componentes externos dos implantes
cocleares e realizar o processo de reabilitação fonoaudiológica. Especialmente em crianças a terapia
fonoaudiológica com ênfase nas habilidades auditivas e na aquisição da linguagem oral é fator
decisivo na obtenção do melhor desempenho.

O que determina o sucesso do implante coclear?

Vários aspectos interferem nos resultados obtidos com o implante coclear, tanto em adultos
como em crianças. Os aspectos mais relevantes comentados na literatura nacional e internacional
são:
❄ O tempo de privação sensorial auditiva
❄ Quanto maior o tempo da deficiência auditiva, mais esforços deverão ser empregados para
que o cérebro se ajuste a
❄ nova informação proveniente da estimulação elétrica das fibras do nervo auditivo resultando
em uma sensação de
❄ audição
❄ A idade da instalação da deficiência auditiva
❄ Na deficiência auditiva pré-lingual os resultados são melhores quando o implante coclear é
realizado nos primeiros
❄ anos de vida. Resultados excelentes podem também ser obtidos em crianças e em adultos
com deficiência auditiva
❄ pós-ingual, ou seja, quando a linguagem oral já está estabelecida
❄ O número de células ganglionares remanescentes
❄ As alterações decorrentes da deficiência auditiva neurossensorial e a consequente privação
sensorial incluem a redução significativa dos neurônios ganglionares espirais e a
desmielinização do corpo celular reduzem a atividade espontânea ao longo das vias auditivas.
❄ A estimulação elétrica dos eletrodos intracocleares pode promover a sobrevivência das células
ganglionares
❄ A permeabilidade coclear para a inserção cirúrgica dos eletrodos (ausência de fibrose ou de
ossificação) deve ser comprovada antes da cirurgia. O diagnóstico por imagem dos temporais,
realizado por meio da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, possibilita a
avaliação précirúrgica da cóclea, dos canais semicirculares e da mastoide. Este procedimento
é obrigatório em todos os candidatos ao implante coclear.
❄ O tempo de uso do implante coclear
❄ O desenvolvimento cognitivo, determinando a velocidade de aprendizagem da criança
❄ A terapia fonoaudiológica especializada

Principalmente a criança com deficiência auditiva pré-lingual precisará de todo o incentivo dos
pais e dos cuidadores, e sobretudo do fonoaudiólogo, para desenvolver as habilidades auditivas e a
linguagem oral com o implante coclear. A terapia fonoaudiológica aurioral é regida por princípios para
que as habilidades auditivas da criança sejam o foco do processo terapêutico, conduzindo os pais
para que todo o ambiente educacional da criança seja preparado e modificado para este objetivo.

O envolvimento familiar no processo terapêutico

 Essencialmente na criança, a família é parte integrante do processo terapêutico. Os membros
da família são o modelo linguístico primário da criança, e o desenvolvimento linguístico está
relacionado à personalidade dos pais, à estrutura familiar e à qualidade de interação. É fundamental
que os pais estejam preparados e capacitados a enriquecer a rotina da criança com situações que
privilegiam a atitude de escuta, sempre permeadas com conteúdos linguísticos ricos, melodias
prazerosas e uso de linguagem apropriada

 O acompanhamento pós-cirúrgico pela equipe interdisciplinar, essencialmente pelo médico

otologista e pelo fonoaudiólogo
 Tanto em crianças como em adultos será necessária a avaliação clínica médica periódica. As
complicações cirúrgicas são raras, e a experiência dos cirurgiões tem sido determinante para
a não ocorrência das mesmas.
 Existem poucas complicações não cirúrgicas, como por exemplo, eventual falha do
componente interno, mas havendo ou não complicações o médico otologista deverá
acompanhar os pacientes no mínimo uma vez ao ano
 A avaliação do funcionamento do implante coclear deve ser feita periodicamente pelo
fonoaudiólogo, em intervalos bimestrais e trimestrais nos primeiros anos de uso do dispositivo,
e em intervalos maiores no decorrer dos anos de uso do implante coclear. O mapeamento e o
balanceamento dos eletrodos, a telemetria de respostas neurais são procedimentos
necessários para a programação do processador de fala, e permitirão o melhor uso do
implante coclear
 A manutenção constante do componente externo do implante coclear (cabos, antena
transmissora e processador de fala).

A indicação do implante coclear emcasos especiais

Com os implantes cocleares podem-se prever benefícios na (re)habilitação auditiva de
crianças e adultos com deficiência auditiva neurossensorial de grau severo e profundo, que não se
beneficiam com os aparelhos de amplificação sonora individuais. No momento atual está ocorrendo a
expansão dos critérios e um número crescente de estudos revelou vários casos desafiadores no que
diz respeito aos aspectos cirúrgicos e não cirúrgicos. Assim, atenção especial de uma equipe
interdisciplinar em implante coclear deve estar voltada para os casos especiais, ou seja, para os
casos mais complexos nos quais os indicadores de bons resultados não são tão evidentes, e o
prognóstico muitas vezes pode não ser animador.

Consideram-se como casos especiais quando há a presença de:

 Cócleas ossificadas
 Malformações cocleares
❄ Hipoplasia do nervo auditivo
❄ Desordem do espectro da neuropatia auditiva
❄ Síndromes
❄ Múltiplas deficiências.

Nestes casos devem ser consideradas as possibilidades cirúrgicas, as limitações decorrentes

de cada problema, os possíveis resultados, a possibilidade de melhora na qualidade de vida e,
sobretudo, as expectativas do paciente e/ou de sua família em relação aos benefícios alcançados.
Indiscutivelmente, a reabilitação deverá ser ainda mais criteriosa, e técnicas específicas deverão ser
utilizadas.
Devido aos desafios inerentes a cada caso especial recomenda-se que a indicação e a
realização do implante coclear na presença de uma ou mais circunstâncias mencionadas acima seja
feita por equipe com ampla experiência anterior em serviços de implante coclear. A experiência do
cirurgião, a experiência do fonoaudiólogo na orientação e no aconselhamento do paciente e de sua
família e nos procedimentos pós-cirúrgicos, aliadas à experiência dos outros profissionais nas
avaliações complementares é decisiva para o sucesso da cirurgia e dos benefícios, ainda que
limitados, com o uso do dispositivo.
O diagnóstico por imagem dos temporais tem considerável poder para subsidiar o cirurgião
com informações fundamentais sobre as condições cirúrgicas. A tomografia computadorizada de alta
resolução provê uma imagem de varredura do osso temporal e fornece informações ao cirurgião
sobre a anatomia cirúrgica, sobretudo sobre alterações cocleares importantes para o planejamento
cirúrgico e o aconselhamento do paciente quanto às expectativas realistas dos resultados que o
implante coclear poderá oferecer. Embora a tomografia computadorizada seja um procedimento
padrão para a avaliação da maioria dos aspectos do osso temporal, ela tem limitações
particularmente na avaliação da permeabilidade da cóclea. A aparência radiográfica da cóclea deve
ser considerada à luz das informações clínicas. Desta forma, a ressonância magnética também é
utilizada para subsidiar o diagnóstico por imagem dos temporais, provendo informações das
estruturas de tecido mole, tais como as membranas labirínticas e as estruturas neurais, importante
informação sobre a sobrevivência de elementos neurais necessários para a estimulação elétrica.
Em cócleas ossificadas o grau de ossificação está intimamente relacionado com os resultados
pós-cirúrgicos. As possíveis causas da ossificação coclear estão apresentadas abaixo:
 Meningite
 Ototóxicos
 Deficiência auditiva idiopática
 Doença autoimune
 Deficiência auditiva congênita
 Trauma
 Infecções virais
 Otosclerose
 Otite média crônica.

As possibilidades cirúrgicas na presença de ossificação vão desde a inserção parcial dos

eletrodos, a inserção de eletrodos na escala vestibular até a utilização de modelos de componente
interno com feixe de eletrodos mais curto. Deve-se considerar que, com a ossificação coclear, nos
testes objetivos os níveis máximos de estimulação podem não ser suficientes para desencadear o
reflexo elétrico e as respostas neurais, e na programação do processador de fala talvez seja
necessário usar pulso de maior duração, diminuir a velocidade de estimulação e/ou diminuir o número
de canais ativos.
Similarmente, em casos de otosclerose, as dificuldades cirúrgicas podem ser semelhantes,
com a mesma possibilidade de inserção parcial dos eletrodos na cóclea. Poderá haver necessidade
de aumento da estimulação elétrica com a progressão da doença, e estudos relatam casos de
pacientes com otosclerose com estimulação do nervo facial, sendo necessário o desligamento de
eletrodos que eventualmente possam estar originando a estimulação não auditiva. Entre os casos de
maior desafio para as equipes interdisciplinares em implante coclear destacase também a síndrome
CHARGE. As características inerentes desta síndrome incluem alterações auditivas, visuais e
cardíacas, alterações no sistema nervoso central, além de atresia de coanas, atraso no
desenvolvimento global e alterações de genitália. A perda auditiva sensorioneural de grau severo ou
profundo pode estar presente em 34 a 38% dos casos. O diagnóstico diferencial por imagem dos
temporais é incisivo também nestes casos, devido à possibilidade de malformação do osso temporal.
Na síndrome CHARGE existe maior risco cirúrgico de lesão do nervo facial, e deve-se considerar que
este paciente terá necessidade de outras intervenções cirúrgicas ao longo da vida devido à variedade
de alterações presentes nesta síndrome.

Quanto aos benefícios esperados, a literatura orientação familiar quanto aos riscos cirúrgicos e
descreve resultados variados do aos resultados pós-cirúrgicos.
desenvolvimento das habilidades auditivas e da Ênfase também é dada quanto à
linguagem oral, sendo de especial valor a indicação do implante coclear para pessoas com
a desordem do espectro da neuropatia auditiva
(DENA), cujo diagnóstico clínico é relativamente
recente. Trata-se de indivíduos com distúrbios
auditivos, devido à disfunção nas sinapses das
células ciliadas internas e nervo auditivo e/ou no
nervo auditivo em si. Caracteriza-se clinicamente
desde limiares auditivos tonais dentro da
normalidade até perda auditiva bilateral de grau
severo ou profundo ou variável, em que há o
acometimento do nervo auditivo, que gera uma
dessincronia na condução nervosa. A DENA
pode ser constatada em pacientes com idades
variadas. O desafio na indicação do implante
coclear em casos de DENA não é desencadeado
pelas mesmas preocupações anteriormente
descritas, como a malformação e/ou a
ossificação coclear, mas, sobretudo pela
precisão do topodiagnóstico e pela variedade de
resultados quanto à percepção auditiva da fala.
Sabese que o indivíduo com a desordem do
espectro da neuropatia auditiva apresenta o
funcionamento das células ciliadas externas
compatíveis com a normalidade, mas a função
neural ao nível do nervo vestibulococlear (VIII par
craniano) alterada. No entanto, a literatura
aponta que 30% das pessoas com a desordem
do espectro da neuropatia auditiva podem
apresentar comprometimento das células ciliadas
externas e consequente perda das emissões
otoacústicas. Nestes casos a ausência das
emissões otoacústicas não exclui o diagnóstico
da DENA, sendo fundamental a presença do
microfonismo coclear registrado nos potenciais
evocados auditivos de tronco encefálico para o
diagnóstico.
A habilitação e a reabilitação auditiva
nesses indivíduos é um desafio, pois a alteração
no nervo auditivo leva ao comprometimento da
percepção auditiva da fala, e os limiares tonais
podem variar de normais até severamente
prejudicados. O implante coclear indicado
criteriosamente na desordem do espectro da
neuropatia auditiva pode ser uma eficiente
alternativa de tratamento para estes casos, e os
resultados alcançados podem ser potencialmente
melhores se consideradas as características
desta alteração nos procedimentos pós-
cirúrgicos e na escolha e nos ajustes dos
parâmetros de programação do dispositivo.
A hipoplasia do nervo auditivo também se
constitui como uma condição adversa na
indicação do implante coclear. A diminuição do
número de fibras do nervo auditivo terá
repercussões diretas no aproveitamento da
estimulação elétrica proporcionada pelo implante
coclear, e os resultados são considerados
heterogêneos. Diferentemente da desordem do
espectro da neuropatia auditiva, a informação do
diagnóstico por imagem será crucial na predição
dos resultados, fundamentalmente as
informações incididas da ressonância magnética.
Em casos de múltipla deficiência a
indicação do implante coclear requer o
conhecimento pleno das restrições impostas
pelas circunstâncias clínicas e patológicas.
Vários aspectos são ponderados quando, além
da deficiência auditiva, outros comprometimentos
estão presentes na pessoa candidata ao
implante coclear. Cada alteração adicional à
surdez caracterizará um quadro clínico distinto,
que influenciará o desempenho das habilidades
auditivas e da linguagem oral receptiva e/ou
expressiva. Os aspectos mais listados pelos
pesquisadores internacionais sobre os benefícios
do IC em crianças com múltipla deficiência foram
a melhora na qualidade de vida, a possibilidade
de comunicação através da linguagem oral,
maior independência nas relações sociais e
familiares, e melhora no desempenho de tarefas
e atos de vida diária de um modo geral.
Consideram ainda que os fatores mais
importantes para que esses benefícios sejam
alcançados são o envolvimento da família
durante todo o processo e a regularidade da
terapia fonoaudiológica e do acompanhamento
após a cirurgia de implante coclear.
Especificamente na paralisia cerebral,
definida como sequela de lesão encefálica, de
base etiológica não evolutiva, com sinais e
sintomas variáveis, pelo menos 12% das
crianças apresentam perda auditiva de caráter
sensorioneural, e o implante coclear vem sendo
apresentado como uma alternativa de tratamento
para estes casos. A paralisia cerebral
caracterizase por ser o transtorno motor mais
frequente na infância, podendo estar presentes
alterações visuais, mentais, emocionais e
auditivas. Portanto, as condições multifatoriais
desta patologia se apresentam potencialmente
como possíveis variáveis nos resultados pós-
cirúrgicos.
Estudo nacional com oito crianças com
paralisia cerebral implantadas apontou que todas
as crianças apresentaram evolução com o
implante coclear, quanto aos aspectos de
audição, linguagem e comunicação, porém com
ritmos diferentes. Em geral a linguagem receptiva
tende a ser melhor que a linguagem expressiva,
importante aspecto na orientação aos pais, os
quais geralmente esperam a expressão da
linguagem oral com o uso do IC.
Considerações similares devem ser
estimadas em casos de alterações de natureza
cognitiva e/ou comportamentais, e, sobretudo,
em casos de autismo.
Já em casos de deficiência visual
associada à deficiência auditiva o IC é altamente
recomendado, principalmente nos primeiros anos
de vida ou nos casos de deficiência visual
adquirida e progressiva. Assim, embora a
múltipla deficiência não se constitua como
contraindicação para o implante coclear, ressalta-
se o valor da composição da equipe de forma
interdisciplinar para avaliação multifatorial e
ponderação do estado de saúde geral atreladas
à orientação e ao aconselhamento familiar
quanto aos resultados e expectativas
decorrentes deste processo.
Os sistemas de frequência modulada (FM) podem ser
usados como implante coclear?
O implante coclear, assim como os
aparelhos de amplificação sonora individuais
(AASI), também amplifica o ruído ambiental e a
percepção auditiva sofre a influência da
reverberação dos sons e da distância entre a
fonte sonora e o microfone do dispositivo. O uso
dos sistemas de frequência modulada (FM) pode
minimizar estes efeitos nocivos à percepção
auditiva da fala. Os sistemas FM podem ser
acoplados ao implante coclear, e recomenda-se
a sua utilização em crianças e em adultos,
principalmente nas situações de aprendizagem.
O ambiente ruidoso é um dos principais
motivos de baixo desempenho na percepção
auditiva de indivíduos com perda auditiva
sensorioneural. A insatisfação dos mesmos nesta
situação pode desencadear a rejeição da
amplificação. Similarmente, crianças com
implante coclear geralmente apresentam uma
redução no reconhecimento da fala no ruído.
Contudo, crianças usuárias de implante coclear e
sistemas FM apresentam melhoras de até 20 dB
no limiar de reconhecimento de fala no ruído e
diferença de 16 dB na relação sinal/ruído com o
uso do sistema FM.
O benefício do sistema FM possibilita
melhores condições de compreensão da
linguagem oral e de aprendizagem no ambiente
escolar, ocasionando um ganho adicional pelo
fato de as crianças não ficarem tão cansadas nas
situações de comunicação na presença do ruído,
favorecendo a atenção e a concentração no
ambiente acadêmico.
Considerando a inclusão, regida pelo
princípio básico de inserir a criança com
deficiência no ensino regular, faz-se necessário o
uso deste tipo de dispositivo na deficiência
auditiva, uma vez que, no Brasil, os índices de
ruído nas escolas estão muito acima das
condições previstas para um ambiente ideal de
aprendizagem, com o agravante de não ser
comum a existência de tratamento acústico nas
salas de aula. Nos países desenvolvidos, os
sistemas FM para crianças com deficiência
auditiva são considerados essenciais e fazem
parte dos programas de terapêuticos. Todos os
grandes profissionais que trabalham com
audiologia pediátrica recomendam o sistema FM
como a melhor tecnologia disponível para
aprimorar a percepção da fala em ambientes
com acústica desfavorável. No Brasil a Portaria
nº 1.274, de 25 de junho de 2013, assegura a
concessão do sistema FM para crianças e
jovens, com critérios estabelecidos.
Conclusão
O momento atual é de desafio às equipes
interdisciplinares em implante coclear no sentido
de estudar os novos rumos do implante coclear,
em especial no que se refere à diminuição da
idade, à indicação em casos mais complexos, e,
sobretudo, à estruturação dos serviços para
receber os candidatos ao implante coclear
bilateral e atender às diretrizes
pertinentes.
Estudos avançados em implante coclear,
tanto em crianças como em adultos, certamente
auxiliarão as equipes e os órgãos
governamentais a planejarem e a empregarem
esta tecnologia a favor da qualidade de vida das
pessoas com deficiência auditiva, assim como
poderão contribuir para o aperfeiçoamento dos
critérios de indicação do implante coclear em
diferentes populações, com expansão dos
critérios de indicação progressivamente.