SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

FORMULÁRIO PARA ENCAMINHAMENTO PARA MELHOR EM CASA

Este formulário OBRIGATORIAMENTE DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO responsável pelo encaminhamento do paciente ao
Programa Melhor em Casa. A equipe do melhor em casa apenas agendará a primeira visita após o recebimento deste devidamente preenchido e assinado.

Serviço Referenciado: Data: Nº SUS:

Paciente: Idade: Sexo:
Endereço do Paciente: Bairro:
Nome da Mãe: RG:
Cuidador Responsável: Telefone do Cuidador:
A Clínica:

Diagnóstico e Doença de Base:

Medicação de Uso:

Justificativa para Internação Domiciliar:

Serão considerados critérios de exclusão a falta de qualquer um dos itens abaixo relacionados:
-Presença de um cuidador (pessoa que assume cuidados de higiene e alimentação e conforto durante 24 h)
-Energia Elétrica
-Condições mínimas de saneamento básico
-Condições mínimas de segurança para o paciente e a equipe
-Necessidade de Ventilação Mecânica Invasiva
-Necessidade de Enfermagem 24 h.

Grau de dependência para Necessidade de Cuidados Alimentação Atendimentos

atividades de vida diária

( ) independente - 0 pontos
( ) parcialmente dependente - 1
ponto
( ) dependente total - 3 pontos
Curativos Administração de
medicamentos
( ) Grau I – 0 ponto
1 ( ) VO e subcutâneo – 1
ponto
1 ( ) Grau II – 1 ponto
2 ( ) Intramuscular – 2
2 ( ) Grau III – 2 pontos pontos
6 ( ) Grau IV – 6 pontos 6 ( ) Endovenoso – 4 pontos
( ) Sondas e drenos – 4 ( ) Gastrostomia – 3 pontos ( ) Fisioterapia domiciliar – 3 pontos
pontos
( ) Jejunostomia – 3 pontos ( ) Oxigenoterapia domiciliar permanente –
( ) Aspiração das vias 6 pontos
aéreas superiores – 3
pontos ( ) Sonda Nasoenteral ou
Nasogástrica – 2 pontos ( ) Cuidados Paliativos - 8 pontos
( ) Aspiração traqueal – 4
pontos ( ) Uso de BIPAP ou CEPAP na invasivo –
8 pontos

PONTUAÇÃO TOTAL: ________________

Pontuação igual ou maior que 8 considera-se elegível para o MELHOR EM CASA

Pontuação menor que 8 encaminhar o paciente para Unidade de Saúde de referência
Obs.: Os formulários para solicitação de O2 são responsabilidade do médico que prescreve e o mesmo deve ser direcionado para o Centrinho, vale
ressaltar que o Programa Melhor em Casa presta cuidados continuados ao paciente em uso de oxigenoterapia domiciliar e que o preenchimento do
formulário, bem como o fornecimento dos cilindros de O2 não são da competência do programa Melhor em Casa.

Eu __________________________________ , médico responsável pelo preenchimento deste formulário declaro verdadeiro os dados aqui preenchidos e
encaminho o mesmo para o Melhor em Casa devido o mesmo atingir 8 ou mais pontos.

____________________________________________
Assinatura e carimbo do médico

Data do recebimento no Melhor Em Casa: __/__/___ Responsável pelo Recebimento:

Data da visita da equipe do Melhor Em Casa:__/__/__ Responsável pela visita:
Observações:

Elegibilidade:

Ass. do Profissional: