Fabiana

Pavanello
CRP 07 24549

PRONTUÁRIO DO PACIENTE
NOME DO TERAPEUTA:

NÚMERO DO PRONTUÁRIO:

DATA DE INÍCIO:

QUEIXA:

MOTIVA DA CONSULTA:

EVOLUÇÃO DA PRIMEIRA CONSULTA:

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA E ENCAMINHAMENTO:

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1. ANAMNESE
1.1. HISTÓRIA PESSOAL:

1.2. HISTÓRIA SOCIAL:

1.3. HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO PSICOSSEXUAL:

1.4. HISTÓRIA DA VIDA AFETIVA E SEXUALIDADE ADULTA:

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1.5. HISTÓRIA FAMILIAR:

1.6. HISTÓRIA MÉDICA PASSADA E ATUAL

2. EXAME DO ESTADO MENTAL:

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2.1. CONSCIÊNCIA, ATENÇÃO, SENSO-PERCEPÇÃO, MEMÓRIA, INTELIGÊNCIA, HUMOR. AFETO,
PENSAMENTO, JUIZO CRÍTICO E LINGUAGEM.

2.2. COMPORTAMENTO/ ATIVIDADE PSICOMOTORA:

2.3. APARÊNCIA:

2.4. ATITUDE FRENTE AO EXAMINADOR:

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2.5. ASPECTOS DINÂMICOS DA PERSONALIDADE:

2.6. ASPECTOS COMPORTAMENTAIS E COGNITIVOS:

2.7. LISTA DE PROBLEMAS:

2.8. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

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2.9. ESQUEMAS DESADAPTATIVOS:

2.10. MODOS DE ENFRENTAMENTO ESQUEMÁTICOS:

2.11. PLANO TERAPÊUTICO:

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2.12 . EXERCICIOS VIVENCIAIS DE IMAGENS MENTAIS E DIÁLOGO DE MODOS REALIZADOS:

2.13. GENOGRAMA:
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Eixo I
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Eixo II

Eixo III

Eixo IV

EVOLUÇÃO DA CONSULTA:
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DATA: ASSINATURA:
EVOLUÇÃO DA CONSULTA:

DATA: ASSINATURA:

3. REGISTRO DE TÉRMINO DO PROCESSO TERAPEUTICO:

DATA DE INÍCIO:
DATA DE TÉRMINO:
DADOS DO PACIENTE:

TIPO DE TÉRMINO:
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MOTIVO ALEGADO PELO PACIENTE:

MOTIVO ENTENDIDO PELO TERAPEUTA:

OBJETIVOS ATINGIDOS:

ASSINATURA E DATA: