UNIÃO BRASILEIRA DE FACULDADES – UNIBF

PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU - ESTUDOS EM INFECTOLOGIA

RÔMULO SANTIAGO DE LIMA GARCIA

CONDUTAS PARA MANEJO INICIAL DE INTOXICAÇÃO POR

TOXINA DE CLOSTRIDIUM BOTULINUM APÓS EXPOSIÇÃO
OCUPACIONAL DURANTE COLETA OPERACIONAL
MILITAR DE AMOSTRAS AMBIENTAIS

RIO DE JANEIRO, OUTUBRO DE 2021

 RÔMULO SANTIAGO DE LIMA GARCIA

CONDUTAS PARA MANEJO INICIAL DE INTOXICAÇÃO POR

TOXINA DE CLOSTRIDIUM BOTULINUM APÓS EXPOSIÇÃO
OCUPACIONAL DURANTE COLETA OPERACIONAL
MILITAR DE AMOSTRAS AMBIENTAIS

Trabalho de Conclusão do Curso, apresentado

para obtenção de certificado no Curso de
Especialização – Lato Sensu em Estudos em
Infectologia da União Brasileira de Faculdades,
UNIBF.

RIO DE JANEIRO, OUTUBRO DE 2021

 RESUMO

Quaisquer amostras biológicas coletadas no contexto militar, por exemplo, em

um laboratório clandestino identificado de propriedade de organizações terroristas
podem vir a apresentar alta concentração de qualquer toxina, as quais podem ter sido
preparadas para emprego em ações bioterroristas com as mais diversas finalidades
políticas ou pessoais. A abordagem aos pacientes intoxicados por toxina botulínica
deve ser sistemática. Foi possível fazer o levantamento de condutas para manejo
inicial e diagnóstico de intoxicação por toxina de Clostridium botulinum após
acidente e exposição ocupacional durante coleta operacional militar de amostras
ambientais. A rápida evolução desta intoxicação e apresentação de sintomas exigem
a prontidão da equipe dos profissionais de saúde neste contexto militar,
disponibilizando todos os recursos e efetuando todos os procedimentos necessários
para a sobrevivência da vítima. O exame de triagem inicial deve ser feito em todos
os pacientes para descobrir medidas anormais imediatas que precisam ser
estabilizadas começando com os sinais vitais, nível de consciência e tamanho da
pupila, temperatura da pele, oximetria de pulso e eletrocardiograma. O acesso
intravenoso deve ser feito e a glicemia deve ser verificada, especialmente se os
pacientes apresentarem diminuição do nível de consciência.

Palavras-chave: conduta inicial, intoxicação, toxina botulínica, coleta operacional

militar de amostra ambiental
1. INTRODUÇÃO

Do ponto de vista militar, os agentes Biológicos são definidos como

organismos ou substâncias que podem causar doenças em pessoas, vegetais e animais
ou causar a deterioração de material. Causam o alastramento de doença em
população e agricultura, sendo classificados como patógenos, os quais podem ser
definidos como microrganismos causadores de doenças (bactérias, vírus, fungos,
riquétsias) que diretamente afetam o tecido e o funcionamento biológico humano,
animal e vegetal; ou toxinas, que podem ser definidas como substâncias venenosas
produzidas naturalmente (por bactérias, plantas, fungos, cobras, insetos e outros
organismos vivos), e que também podem ser sintetizadas artificialmente (BRASIL,
2016).
O objetivo da coleta de amostras é fornecer a identificação inequívoca de
agentes em meio ambiente, alimentos, água ou amostras clínicas. O nível de precisão
de tais medições depende não apenas dos métodos laboratoriais empregados, mas
também dos protocolos empregados na coleta, manuseio, armazenamento e
transporte das amostras pelo pessoal de campo (BRASIL, 2016).
A amostragem é uma parte de uma substância, material ou produto que é
retirada para produzir uma amostra representativa do todo, para ensaio ou calibração.
A magnitude do risco ocupacional ao qual os militares estão sujeitos durante a
realização de uma coleta de amostra ambiental depende de diversas variáveis como a
utilização de equipamentos de proteção individual adequados e eficiência no
processo de descontaminação, entre outros (BRASIL, 2016).
Segundo Brasil (2016), a coleta operacional tem como características gerais:
a) Necessidade de documentar o processo de coleta pode ser omitido.
b) Pode ter um nível de confiabilidade inferior ao forense, entretanto um nível
 de confiabilidade muito baixo pode tornar a amostra inútil ou mesmo
inconveniente a operação.
c) Admite-se falhas e utiliza-se o bom senso.
d) Manuseio da amostra deve buscar preservar sua integridade e cadeia de
custódia durante todo o processo.
Ainda segundo Brasil (2016), de forma geral, a coleta de amostras tem como
finalidades:
a) Confirmar (comprovar cientificamente) o emprego de agentes químicos,
biológicos, radiológicos e nucleares;
b) Levantar evidências para uma identificação inequívoca em laboratório;
c) Proporcionar informações táticas ao comando, de modo que se saiba a
natureza, a persistência e os efeitos do agente; e
d) Proporcionar informações aos serviços médicos para que estes possam
aplicar os tratamentos mais apropriados.
Amostras bem coletadas e preparadas são fundamentais para obtenção de
resultados laboratoriais precisos, rápidos e adequados. São considerados possíveis
amostras ambientais os seguintes itens (BRASIL, 2016):
a) Material vegetal, sólidos, água, outros líquidos, ar, fumaça e aerossóis;
b) Amostras de ar, fumaça e aerossol devem ser tomadas se houver uma forte
presunção de contaminação residual no ar;
c) Lagoas, córregos, reservatórios ou poças na área imediata de um ataque
suspeito são fontes potenciais de amostras úteis;
d) Materiais carbonizados pedras e materiais porosos são particularmente úteis,
porque eles retêm os agentes ativos por um longo tempo;
e) Solo e neve produzem amostras adequadas para contaminações que
ocorreram a curto e médio prazo.
f) Vegetais são uma excelente fonte para detecção de contaminações que
ocorreram
 A abordagem aos pacientes intoxicados deve ser sistemática. A gama de
sintomas e achados clínicos no exame físico é ampla em pacientes com intoxicação
por toxinas de origem biológica e o manejo inicial concentra-se na estabilização das
condições de risco de vida. A abordagem para pacientes intoxicados por toxinas de
origem biológica em emergência inclui: reanimação, história, exame físico e manejo.
O exame de triagem inicial deve ser feito em todos os pacientes para descobrir
medidas anormais imediatas que precisam ser estabilizadas começando com os sinais
vitais, nível de consciência e tamanho da pupila, temperatura da pele, oximetria de
pulso e eletrocardiograma. Pacientes com instabilidade hemodinâmica devem ser
mantidos em monitoramento cardíaco contínuo. O acesso intravenoso deve ser feito e
a glicemia deve ser verificada, especialmente se os pacientes apresentarem
diminuição do nível de consciência.

2. DESENVOLVIMENTO
O objetivo deste trabalho é descrever algumas condutas para manejo inicial e
diagnóstico de intoxicação por toxina de Clostridium botulinum após acidente
ocupacional durante coleta operacional militar de amostras ambientais.

2.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

As toxinas são substâncias tóxicas produzidas por organismos biológicos,
incluindo plantas, animais, microrganismos, vírus, fungos ou substâncias infecciosas.
Uma ampla gama de substâncias é abrangida pelo termo "toxina". Em uma
extremidade da faixa estão as toxinas bacterianas, como a toxina botulínica e a
enterotoxina estafilocócica, ambas proteínas de alto peso molecular que no passado
foram armazenadas para fins de armas. No meio da faixa estão os venenos de cobra,
venenos de insetos, alcalóides de plantas e uma série de outras substâncias, algumas
das quais, incluindo a ricina, têm sido usadas como armas. No outro extremo da
escala estão moléculas relativamente pequenas, como as toxinas marinhas, algumas
das quais, incluindo a saxitoxina, foram transformadas em armas também.
 Quaisquer amostras biológicas coletadas no contexto militar, por exemplo, em
um laboratório clandestino identificado de propriedade de organizações terroristas
podem vir a apresentar alta concentração de qualquer toxina, as quais podem ter sido
preparadas para emprego em ações bioterroristas com as mais diversas finalidades
políticas ou pessoais. Antes de se buscar a identificação de agentes biológicos ou
mais especificamente, de toxinas presentes na amostra ambiental, são utilizados
vários instrumentos de detecção para se descartar o risco de explosivos, de agentes
radiológicos e nucleares bem como de agentes químicos.

2.1.1 TOXINA BOTULÍNICA de Clostridium botulinum

A toxina botulínica pode ser definida como uma neurotoxina que inibe a
liberação de catecolaminas da medula adrenal; bloqueia a liberação de acetilcolina
nas junções neuromusculares. Quando purificada, pode se apresentar na forma física
de um pó liofilizado contendo 20 mM de tampão HEPES e 1,25% de lactose quando
reconstituído com o volume de água ou tampão indicado. Quando esta toxina é
usada para estudos in vitro, ela pode ser pré-incubada em um tampão contendo
ditiotreitol 5 mM por 30 minutos a fim de reduzir e, assim, ativar a toxina.

2.2 METODOLOGIA
Revisão bibliográfica em bases de dados e em literatura especializada,
realizada entre agosto e outubro de 2021, usando como palavras-chave “clostridium
botulinum”, “toxin”, “treatment”.

2.3 ANÁLISE DOS RESULTADOS

Segundo o Ministério da Saúde (2021), o êxito da terapêutica do botulismo
está diretamente relacionado à precocidade com que é iniciada e às condições do
local onde será realizada. O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que
disponha de terapia intensiva (UTI), ou seja, uma vez que seja confirmada a presença
de toxina botulínica em amostra ambiental e a exposição acidental de um militar, tal
apoio médico deverá ser prontamente solicitado para o referido militar. Observa-se
significativa redução da letalidade quando o paciente é tratado nessas unidades.
Basicamente, o tratamento da doença apóia-se em dois conjuntos de ações:
tratamento de suporte e tratamento específico.

a) Tratamento de suporte: as medidas gerais de suporte e monitorização

cardiorrespiratória são as condutas mais importantes no tratamento do botulismo;

b) Tratamento específico: visa eliminar a toxina circulante e a sua fonte de produção,

o Clostridium botulinum, pelo uso do soro antibotulínico (SAB) e de antibióticos.

Antes de iniciar o tratamento específico, todas as amostras clínicas para exames

diagnósticos devem ser coletadas

2.3.1 Tratamento de suporte

As medidas gerais de suporte e monitorização cardiorrespiratória são as

condutas mais importantes no tratamento do botulismo. A disfagia, regurgitação
nasal, comprometimento dos movimentos da língua, palato e, principalmente, da
musculatura respiratória são sinais indicativos de gravidade e exigem atenção
redobrada e ação imediata para evitar broncoaspiração e insuficiência respiratória.
Nesses casos, a assistência ventilatória é essencial para evitar o óbito, podendo ser
necessária por 4 (toxina tipo B) a 8 semanas (tipo A) ou mais se houver
complicações (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2021).

Ainda segundo o Ministério da Saúde (2021), o tratamento de suporte baseia-se

fundamentalmente nos seguintes procedimentos:

• assistência ventilatória pode ser necessária para cerca de 30 a 50% dos casos. Para
se indicar a entubação traqueal num paciente com botulismo, não é necessário
esperar que a PCO2 esteja elevada ou que a saturação de O2 diminua, pois a espera
de tais sinais pode representar maior risco de instalação da insuficiência respiratória.
Os critérios para indicação de entubação são essencialmente clínicos. Para indicá-la,
pode-se basear em cuidadosa avaliação da capacidade do paciente em garantir a
permeabilidade das vias aéreas superiores. As paralisias podem causar asfixia e
obstruções respiratórias altas (observar a mobilidade da língua e do palato, disfonia e
disfagia); capacidade vital (aferida por espirômetro): em geral, a entubação é
indicada quando a capacidade vital é menor que 12 mL/kg;

• traqueostomia nem sempre é necessária, devendo ter sua indicação avaliada caso a
caso;

• lavagens gástricas, enemas e laxantes podem ser úteis nos casos de botulismo
alimentar, com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto naqueles
em que houver íleo paralítico;

• hidratação parenteral e reposição de eletrólitos, além de alimentação por meio de

sondas, devem ser mantidas até que a capacidade de deglutição seja recuperada;

• outros procedimentos rotineiros em UTI também devem ser adotados.

Aminoglicosídeos e tetraciclinas podem piorar a evolução do botulismo, devido à

redução da entrada de cálcio no neurônio, potencializando o bloqueio neuromuscular.

2.3.2 Tratamento específico

Ainda segundo o Ministério da Saúde (2021), o tratamento específico visa

eliminar a toxina circulante e sua fonte de produção, o Clostridium botulinum, pelo
uso do soro antibotulínico (SAB) e de antibióticos. Antes de iniciar o tratamento
específico, todas as amostras clínicas para exames diagnósticos devem ser coletadas.
O soro antibotulínico atua contra a toxina circulante, que ainda não se fixou no
sistema nervoso. Por isso, recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o
mais precocemente possível (até 7 dias); caso contrário, poderá não mais ser eficaz.
Apresenta-se em forma de soro heterólogo, equino, geralmente em apresentação bi
ou trivalente (contra os tipos A e B ou A, B e E de toxina botulínica). A dose é uma
ampola de antitoxina botulínica bi ou trivalente por via intravenosa, diluída em
solução fisiológica a 0,9%, na proporção de 1:10, para infundir em aproximadamente
1 hora.

Ainda segundo o Ministério da Saúde (2021), a solicitação do SAB para as unidades

de tratamento deve ser feita pelo médico que diagnosticou o caso ou pelo pessoal de
vigilância epidemiológica, sempre que a mesma for acionada inicialmente. A
liberação do soro estará condicionada ao preenchimento da ficha de notificação do
caso suspeito, com sua prescrição e relatório sucinto. A indicação da antitoxina deve
ser criteriosa, pois não é isenta de riscos uma vez que 9% a 20% das pessoas tratadas
podem apresentar reações de hipersensibilidade. O teste cutâneo de sensibilidade
antes do uso de soros heterólogos foi excluído da rotina, conforme normas do
Programa Nacional de Imunização, da Secretaria de Vigilância em Saúde, do
Ministério da Saúde (PNI/SVS/MS).

Nos casos de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina

cristalina na dose de 10 a 20 milhões de UI/dia, para adultos, e 300 mil UI/kg/dia,
para crianças, em doses fracionadas de 4 em 4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias.
O metronidazol, também, pode ser utilizado na dose de 2g/dia, para adultos, via
intravenosa, de 6 em 6 horas. O debridamento cirúrgico deve ser realizado nos casos
de botulismo por ferimento, preferencialmente após o uso do SAB, mesmo quando a
ferida tem bom aspecto (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2021).

2.3.3 Prognóstico

Um tratamento de suporte meticuloso pode resultar em completa recuperação.

A letalidade do botulismo diminui de forma considerável quando a assistência
médica dos pacientes é prestada em unidades de terapia intensiva. Mortes precoces
geralmente resultam de falha em reconhecer a gravidade da doença e retardo em
iniciar a terapia. Quando ocorrem após a segunda semana, resultam de complicações,
como as associadas à ventilação prolongada.

Em caso de sobredosagem nos Estados Unidos, a antitoxina produzida contra

a toxina botulínica está disponível nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças
(CDC) em Atlanta, GA. No entanto, a antitoxina não reverterá quaisquer efeitos
induzidos pela toxina botulínica já aparentes no momento da administração da
antitoxina. No caso de casos suspeitos ou reais de envenenamento por toxina
botulínica, entre em contato com o Departamento de Saúde local ou estadual para
processar uma solicitação de antitoxina por meio do CDC (ALLERGAN, 2010).

2.3.4 Primeiros socorros imediatos

Certifique-se de que a descontaminação adequada foi realizada conforme
necessário. Se o paciente não estiver respirando, inicie a respiração artificial, de
preferência com um reanimador de válvula de demanda, dispositivo de máscara de
válvula de bolsa ou máscara de bolso, conforme treinado. Faça a ressuscitação
cárdiopulmonar conforme necessário. Lave imediatamente os olhos contaminados
com água corrente suavemente. Não induza o vômito. Se ocorrer vômito, incline o
paciente para frente ou coloque-o sobre o lado esquerdo (posição de cabeça para
baixo, se possível) para manter as vias aéreas abertas e evitar aspiração. Mantenha o
paciente quieto e mantenha a temperatura corporal normal (CURRANCE, 2005).

2.3.5 Tratamento básico

Estabeleça uma via aérea orofaríngea ou nasofaríngea, se necessário. Faça a
sucção, se necessário. Fique atento a sinais de insuficiência respiratória e ajude as
ventilações, se necessário. Administre oxigênio por máscara sem respirador de 10 a
15 L / min. Monitore o choque e trate, se necessário .... Para contaminação dos olhos,
lave os olhos imediatamente com água. Irrigar cada olho continuamente com solução
salina a 0,9% (NS) durante o transporte (CURRANCE, 2005).
2.3.6 Tratamento avançado
Considere a intubação orotraqueal ou nasotraqueal para controle das vias aéreas
no paciente que está inconsciente ou com dificuldade respiratória grave. Serão
necessárias técnicas de ventilação de pressão positiva com um dispositivo de máscara
com válvula de bolsa. Monitore o ritmo cardíaco e trate arritmias, se necessário.
Trate as convulsões com diazepam ou lorazepam. Inicie a administração IV de D5W
/ SRP: "Para manter aberto", taxa de fluxo mínima /. Use solução salina a 0,9% (NS)
ou Ringer com lactato (LR) se houver sinais de hipovolemia. Para hipotensão com
sinais de hipovolemia, administrar fluidos com cautela. Fique atento a sinais de
sobrecarga de fluidos .... A antitoxina botulínica deve ser administrada a todos os
pacientes com suspeita de botulismo. A antitoxina pode interromper, mas não
reverter, a paralisia descendente que está presente. Existe potencial para
complicações graves com a antitoxina e as recomendações para a administração
segura do tratamento mudaram ao longo do tempo. Reveja atentamente as
orientações da bula antes do início da terapia com antitoxinas. Use o cloridrato de
proparacaína para auxiliar na irrigação dos olhos (CURRANCE, 2005).

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foi possível fazer o levantamento de condutas para manejo inicial e
diagnóstico de intoxicação por toxina de Clostridium botulinum após acidente e
exposição ocupacional durante coleta operacional militar de amostras ambientais. A
rápida evolução desta intoxicação e apresentação de sintomas exigem a prontidão da
equipe dos profissionais de saúde neste contexto militar, disponibilizando todos os
recursos e efetuando todos os procedimentos necessários para a sobrevivência da
vítima.
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AKI, Ehab Said; ALESSAI, Jalal. General Approach to Poisoned Patient.

Poisoning In The Modern World - New Tricks For An Old Dog?, [S.L.], v. 1, n.
87, p. 1-10, 19 jun. 2019. IntechOpen. http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.84681.
ALLERGAN, Inc. (2010). Informações de prescrição para Botox
(onabotulinumtoxinA). Disponível em 18 de março de 2021:
https://www.allergan.com/assets/pdf/botox_pi.pdf
BRASIL. Exército. Comando de Operações Terrestres. Manual de Campanha:
defesa química, biológica, radiológica e nuclear. Brasília, DF, 2016.
EB70-MC-10.233.
CURRANCE, P.L. Clements, B., Bronstein, A.C. (Eds). Cuidados de
emergência para exposição a materiais perigosos. 3ª edição, Elsevier Mosby, St.
Louis, MO 2005, p. 516-7
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Botulismo - tratamento. 2021. Disponível em 20 de
setembro de 2021:
https://antigo.saude.gov.br/saude-de-a-z/servico-de-atendimento-movel-de-urgencia-
samu-192/923-saude-de-a-a-z/botulismo/11183-tratamento
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