Doença Do Coronavírus 2019 (COVID-19)

Doença do coronavírus
2019 (COVID-19)
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Mar 11, 2021

Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 4
Epidemiologia 4
Fatores de risco 6
Etiologia 17
Fisiopatologia 25
Classificação 27
Caso clínico 29
Diagnóstico 31
Recomendações 31
História e exame físico 45
Investigações 49
Diagnósticos diferenciais 63
Critérios 67
Rastreamento 67
Tratamento 70
Recomendações 70
Visão geral do algoritmo de tratamento 91
Algoritmo de tratamento 94
Novidades 125
Prevenção primária 139
Discussões com os pacientes 153
Acompanhamento 158
Monitoramento 158
Complicações 160
Prognóstico 173
Diretrizes 179
Diretrizes diagnósticas 179
Diretrizes de tratamento 182
Recursos online 189
Referências 193
Imagens 276
Aviso legal 285

Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) Visão geral
Resumo
A doença do coronavírus 2019 (COVID-19) é uma doença respiratória aguda infecciosa causada por um
novo coronavírus. Em 31 de dezembro de 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS) foi informada de
Visão geral
casos de pneumonia de etiologia microbiana desconhecida associados à cidade de Wuhan, província de
Hubei, China. Posteriormente a OMS anunciou que um novo coronavírus foi detectado em amostras obtidas
desses pacientes. Desde então, a epidemia escalou e se disseminou pelo mundo com rapidez, e a OMS
declarou emergência de saúde pública de importância internacional pela primeira vez em 30 de janeiro de
2020, e declarou formalmente a existência de uma pandemia em 11 de março de 2020. Há pesquisas e
ensaios clínicos em andamento para a obtenção de informações sobre o vírus, sua origem, a forma como
ele afeta os seres humanos e seu tratamento.
Definição
Uma infecção respiratória aguda potencialmente grave causada pelo novo coronavírus causador de
síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2).[1] Geralmente, o quadro clínico é similar ao de uma
infecção respiratória e a gravidade dos sintomas varia de um resfriado comum leve a uma pneumonia
viral grave, que leva a uma síndrome de desconforto respiratório agudo potencialmente fatal. Os sintomas
característicos incluem febre, tosse, dispneia e perda do paladar/olfato, embora alguns pacientes possam
ser assintomáticos. As complicações da doença grave incluem, mas não são limitadas a, insuficiência
de múltiplos órgãos, choque séptico e tromboembolismo venoso. Os sintomas podem ser persistentes e
continuar por mais de 12 semanas em alguns pacientes.
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3
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Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) Teoria
Epidemiologia
Adultos
Teoria
• Na China, 87% dos casos confirmados tinham entre 30 e 79 anos e 3% tinham 80 anos ou mais.
Aproximadamente 51% dos pacientes foram do sexo masculino.[4]
• Na Itália, a idade mediana e a prevalência de comorbidades foram maiores em comparação com a
China.[5]
• No Reino Unido, a idade mediana dos pacientes foi 73 anos e os homens representavam 60% das
internações em um estudo prospectivo de coorte observacional com mais de 20,000 pacientes
hospitalizados.[6]
• Nos EUA, os pacientes mais idosos (com idade ≥65 anos) representaram 31% de todos os casos,
45% das internações, 53% das internações em unidades de terapia intensiva e 80% das mortes,
com a maior incidência de desfechos graves nos pacientes com idade ≥85 anos.[7] Os casos em
crianças, adolescentes e adultos jovens aumentaram entre outubro e dezembro de 2020; no entanto,
as hospitalizações, internações em unidades de terapia intensiva e mortes permanecem baixos para
esses grupos (2.5%, 0.8% e <0.1%, respectivamente, com base nos dados disponíveis).[8]
Crianças
• As evidências sugerem que as crianças têm menor susceptibilidade à infecção em comparação com
os adultos, com uma razão de chances de 0.56 para serem um contato infectado em comparação
com adultos. Os adolescentes parecem ter susceptibilidade similar à dos adultos.[9]
• A idade média das crianças com infecção é de 6.5 anos.[10] As taxas de infecção nas crianças e
adolescentes variam de acordo com a localização geográfica:[4] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
• China - 2.1% (idade mediana de 7 anos)

• Itália - 1.2% (idade mediana de 4 a 5 anos; maior no sexo masculino, mas sem significância
estatística)
• Espanha - 0.8% (idade mediana de 3 anos)
• EUA - 13.2% (ou 4294 casos por 100,000 crianças na população) até 04 de março de 2021.
• [American Academy of Pediatrics: children and COVID-19 – state-level data report]
• No Reino Unido, um estudo de coorte observacional prospectivo revelou que as crianças e os adultos
jovens representaram 0.9% de todos os pacientes hospitalizados na época. A idade mediana das
crianças internadas em hospitais foi de 4.6 anos, 56% foram do sexo masculino, 35% tinham menos
de 12 meses de idade e 42% tinham pelo menos uma comorbidade. Em termos de etnia, 57% eram
brancos, 12% eram sul-asiáticos e 10% eram negros. A idade inferior a 1 mês, as idades de 10 a 14
anos e raça negra foram fatores de risco para a internação em cuidados intensivos.[17]
• Nos EUA, um estudo de coorte retrospectivo com mais de 135,000 crianças revelou que a idade
média das crianças infectadas foi de 8.8 anos e 53% foram do sexo masculino. Em termos de etnia,
59% eram brancos, 15% eram negros, 11% eram hispânicos e 3% eram asiáticos. Apenas 4% das
crianças testaram positivo para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2)
nesta população, e as manifestações clínicas foram tipicamente leves.[18]
• Globalmente, a taxa de letalidade dos casos em crianças parece ser maior em países de baixa e
média renda em comparação com países de alta renda.[19]
• A maioria dos casos em crianças ocorre em agrupamentos familiares ou em crianças com história de
contato próximo com um paciente infectado. É raro que as crianças sejam o caso índice em grupos
4 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

de transmissão domiciliar.[20] Ao contrário dos adultos, as crianças não parecem estar em maior risco
para doença grave com base na idade ou no sexo.[21]
Gestantes
Teoria
• Uma metanálise de mais de 2500 gestantes com COVID-19 confirmada revelou que 73.9% das
mulheres estavam no terceiro trimestre; 50.8% eram negras, asiáticas ou de grupos étnicos
minoritários; 38.2% eram obesas; e 32.5% apresentavam comorbidades crônicas.[22]
• No Reino Unido, a incidência estimada de internação hospitalar por infecção confirmada pelo SARS-
CoV-2 na gravidez é de 4.9 por 1000 nascimentos. A maioria das mulheres estava no segundo
ou terceiro trimestre. Dessas pacientes, 41% tinham 35 anos ou mais, 56% eram de minorias
étnicas ou negras, 69% apresentavam sobrepeso ou obesidade e 34% apresentavam comorbidades
preexistentes.[23]
• Nos EUA, 75,279 casos foram relatados em gestantes (até 8 de março de 2021), com 12,824
hospitalizações e 82 mortes.[24] De acordo com uma análise de aproximadamente 400,000 mulheres
de 15 a 44 anos com doença sintomática, as gestantes hispânicas e negras não hispânicas parecem
ser desproporcionalmente afetadas durante a gravidez.[25]
Profissionais da saúde
• A incidência de infecção em profissionais da saúde variou de 0% a 49.6% (por reação em cadeia

da polimerase), e a prevalência de soropositividade para SARS-CoV-2 variou de 1.6% a 31.6%. As
amplas faixas de variação provavelmente estão relacionadas a diferenças nos contextos, exposições,
taxas de transmissão na comunidade, status sintomático, uso de medidas de controle de infecção e
outros fatores. Não houve associação entre sexo e idade e risco para infecção ou soropositividade.
No entanto, a etnia negra, asiática ou hispânica foi significativamente associada a um aumento do
risco de infecção em comparação com pessoas brancas.[26] [27]
• Uma revisão sistemática e metanálise de quase 130,000 profissionais da saúde estimou a
soroprevalência geral de anticorpos contra SARS-CoV-2 em 8.7%, com maior soroprevalência
relatada na América do Norte (12.7%) em comparação com a Europa (8.5%), África (8.2%) e Ásia
(4%). Os fatores de risco para soropositividade incluíram sexo masculino; etnia negra, asiática ou
hispânica; trabalhar em uma unidade de COVID-19; trabalho em contat com pacientes; e trabalho de
saúde de linha de frente.[28]
• Aproximadamente 14% dos casos relatados à Organização Mundial da Saúde são em profissionais
da saúde (variação de 2% a 35%).[29]
• A maioria dos profissionais da saúde com COVID-19 relatou contato no cenário de serviços de
saúde. Em um estudo com mais de 9000 casos relatados em profissionais da saúde nos EUA, 55%
tiveram contato apenas em cenários de serviços de saúde, 27% apenas em casa, 13% apenas na
comunidade e 5% em mais de um ambiente.[30]
• Os profissionais da saúde afetados com mais frequência foram os enfermeiros. Apenas 5% dos
profissionais da saúde desenvolveram a doença grave, e 0.5% morreram.[31] A incidência de doença
grave ou crítica e a mortalidade em profissionais da saúde foram menores que a incidência de doença
grave ou crítica e a mortalidade em todos os pacientes.[32]
• De acordo com um estudo realizado na Escócia, profissionais da saúde que lidam com pacientes têm
uma probabilidade três vezes maior de serem internados em comparação com trabalhadores que não
lidam com pacientes. No mesmo estudo, profissionais da saúde e seus familiares foram responsáveis
por 17% das internações.[33]
• A análise dos dados de hospitalização de 13 locais nos EUA revelou que 6% dos adultos
hospitalizados foram profissionais da saúde e 36% dessas pessoas ocupavam cargos relacionados

5
à enfermagem. Cerca de 90% dos profissionais da saúde hospitalizados tinham pelo menos uma
condição subjacente, sendo as condições mais comuns obesidade, hipertensão e diabetes.[34]
Recursos
Teoria
• [WHO: coronavirus disease (COVID-19) dashboard]
• [CDC: COVID data tracker weekly review]
• [UK Office for National Statistics: coronavirus (COVID-19) infection survey, UK statistical bulletins]
• [UK Department of Health and Social Care: REACT-1 studies – monthly results]
Fatores de risco
Fortes
contato com um caso provável ou confirmado
Pessoas que tiverem estado em contato com um caso provável ou confirmado estarão sob
risco aumentado de infecção.
A Organização Mundial da Saúde define um contato como uma pessoa que tenha tido qualquer uma
das seguintes exposições durante os 2 dias anteriores e os 14 dias após o início dos sintomas de
um caso provável ou confirmado: contato face a face com um caso provável ou confirmado dentro
de 1 metro (3 pés) e por pelo menos 15 minutos; contato físico direto com um caso provável ou
confirmado; cuidado direto de um paciente com COVID-19 provável ou confirmada sem o uso do
equipamento de proteção individual recomendado; ou outras situações conforme indicadas pelas
avaliações de risco locais.[189]
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA definem o contato próximo como alguém
que tiver estado a 2 metros (6 pés) de uma pessoa infectada por pelo menos 15 minutos em um
período de 24 horas, começando 2 dias antes do início dos sintomas (ou 2 dias antes do teste nos
pacientes assintomáticos).[190]
residência/trabalho/viagem para local com alto risco de transmissão

Pessoas que vivem, trabalham ou viajam para um local com alto risco de transmissão
apresentam aumento do risco de infecção.
Pessoas que residem ou trabalham em uma área com alto risco de transmissão (por exemplo,
ambientes residenciais fechados, ambiente de ajuda humanitária), pessoas que residem ou viajam
para uma área com transmissão comunitária e pessoas que trabalham em um ambiente de saúde
(incluindo dentro de unidades de saúde e residências) a qualquer momento nos 14 dias anteriores ao
início dos sintomas apresentam maior risco de infecção.[189]
Pessoas em risco de infecção por variantes preocupantes do coronavírus da síndrome respiratória

aguda grave 2 (SARS-CoV-2) incluem:[191]
• Aqueles que tiverem estado ou transitado por qualquer país com transmissão de variantes
preocupantes (consulte as orientações locais para as listas de países afetados) e que

desenvolverem sintomas até 10 dias após a partida ou trânsito (ou data de coleta de amostra
para um teste de SARS-CoV-2 positivo, se assintomático)
• Aqueles conhecidos por estarem infectados com uma variante de preocupação com base em
resultados de sequenciamentos, independentemente do histórico de viagens recentes
Teoria
• Contatos das pessoas descritas acima.
idade avançada
Os idosos apresentam aumento dos riscos de infecção e de doença grave. [192]
No Reino Unido, dados de um estudo transversal indicaram que pessoas com idade entre 40 e 64
anos estão sob maior risco de infecção, seguidas por pacientes com 75 anos ou mais,seguidas das
pessoas com 65 a 74 anos.[193] A taxa de mortalidade mais alta foi observada nos pacientes com 80
anos ou mais.[194]
Nos EUA, os pacientes com idade ≥65 anos representaram 31% de todos os casos, 45% das
hospitalizações, 53% das internações em unidades de terapia intensiva e 80% das mortes no início
da pandemia, com a maior incidência de desfechos graves nos pacientes com idade ≥85 anos.[7]
Embora a idade seja um fator de risco independente, o risco nos idosos também está parcialmente
relacionado à probabilidade de que os idosos tenham maior chance de terem comorbidades.
sexo masculino
O sexo masculino apresenta aumento do risco de infecção e doença grave. [192]
No Reino Unido, dados de um estudo transversal revelaram que as chances ajustadas de um teste
positivo foram maiores nos homens (18.4%) em comparação com as mulheres (13.3%).[193]
Foi levantada a hipótese de que isso pode ser devido à presença de androgênios, um nível mais baixo
de anticorpos contra o SARS-CoV-2 em comparação com as mulheres, as mulheres apresentarem
uma resposta imunológica mais forte em comparação com os homens, fatores genéticos ou
uma maior prevalência do consumo de álcool e do tabagismo; no entanto, mais pesquisas são
necessárias.[195] [196]
etnia
Pessoas que pertencem a grupos de negros, asiáticos e minorias étnicas (BAME)
apresentam aumento dos riscos de infecção e doença grave. [197] [198]
No Reino Unido, dados de um estudo transversal revelaram que pacientes do sul da Ásia e negros
apresentaram 1.93 e 1.47 chances de suspeita de infecção, respectivamente.[199] A idade média
dos pacientes de minorias étnicas foi significativamente menor que a dos pacientes brancos.[200]
As minorias étnicas no Reino Unido (incluindo sul da Ásia, leste asiático, negros e outras minorias
étnicas) admitidas a hospitais tiveram maior probabilidade de serem internadas em terapia intensiva
e necessitarem de ventilação mecânica invasiva em comparação com os pacientes brancos,
apesar de gravidade semelhante da doença à internação e de serem mais jovens com menos
comorbidades.[201]
Nos EUA, os dados ajustados por idade dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (até 23
de janeiro de 2021) indicam que os hispânicos ou latinos, índios norte-americanos não-hispânicos
ou nativos do Alasca, e os negros não-hispânicos, têm aproximadamente 3.6, 3.2 e 2.9 vezes a

7
taxa de hospitalizações de brancos não hispânicos, respectivamente.[202] No entanto, um estudo
de coorte realizado nos EUA não constatou nenhuma diferença nos desfechos entre pacientes
negros não hispânicos e hispânicos em comparação com pacientes brancos após o ajuste para
fatores sociodemográficos (por exemplo, idade, sexo, seguro de saúde) e comorbidades. Esses
Teoria
pacientes podem ter um aumento do risco de mortalidade e morbidade devido à sua representação
desproporcional entre as hospitalizações.[203] [204] [205]
As disparidades raciais nos desfechos podem ser parcialmente atribuídas às taxas mais altas de
comorbidades em certos grupos étnicos.[206]
residência em unidade de cuidados de longa permanência

Pessoas em uma unidade de cuidados de longa permanência apresentam aumento do
risco de infecções e doença grave. [122] [207]
No Reino Unido, os residentes de instituições de longa permanência representaram aproximadamente

um terço do número total de mortes na Inglaterra e no País de Gales durante a primeira onda da
pandemia; outros países relataram uma experiência semelhante. Provavelmente, isso foi devido
à escassez de equipamentos de proteção individual, a uma população vulnerável e à falta de
testagem.[208] Um estudo realizado em quatro instituições asilares revelou que 26% dos residentes
morreram durante um período de 2 meses, com a mortalidade por todas as causas aumentando em
203% em comparação com os anos anteriores. Aproximadamente 40% dos residentes apresentaram
resultado positivo para SARS-CoV-2 e, destes, 43% estavam assintomáticos e 18% apresentaram
sintomas atípicos.[209]
Nos EUA, a taxa de mortalidade por todas as causas em 30 dias foi de 21% em um estudo de coorte
com mais de 5000 residentes de instituições asilares. Idade avançada, sexo masculino e funções
cognitiva e física prejudicadas foram independentemente associados à mortalidade.[210]
presença de comorbidades
As pessoas com comorbidades apresentam aumento do risco de doença grave e, quanto
mais comorbidades, maior o risco. [211] [212]
No Reino Unido, as comorbidades mais comuns relatadas em um estudo de coorte de mais de 20,000
pacientes hospitalizados foram doença cardíaca (31%), diabetes não complicada (21%), doença
pulmonar crônica não asmática (18%) e doença renal crônica (16%).[6]
Nos EUA, aproximadamente 91% dos adultos hospitalizados tiveram pelo menos uma afecção clínica
subjacente relatada, sendo as mais comuns a hipertensão (56%), a obesidade (49%), a doença
metabólica (42%) e a doença cardiovascular (33%). Aproximadamente 53% das crianças tiveram
pelo menos uma condição clínica subjacente relatada, sendo as mais comuns a obesidade (37%), as
doenças neurológicas (13%) e a asma (12%).[202] Estima-se que aproximadamente 56% dos adultos
e 32% dos adultos jovens (idades entre 18-25 anos) correm risco de doença grave devido à presença
de pelo menos uma comorbidade.[213] [214]
Mundialmente, a hipertensão (21%), a obesidade (18%) e o diabetes (18%) foram as comorbidades

mais prevalentes. Câncer, doença renal crônica, diabetes e hipertensão foram independentemente
associados à mortalidade. A doença renal crônica foi estatisticamente a comorbidade mais
proeminente que levou à morte.[215]

obesidade
Pessoas com obesidade apresentam aumento do risco de infecções e doença grave. [216]
Dos 2.5 milhões de mortes relatadas globalmente até o final de fevereiro de 2021, 2.2 milhões
Teoria
ocorreram em países onde mais da metade da população é classificada como com sobrepeso.
Em países onde menos da metade da população adulta é classificada como com sobrepeso, a
probabilidade de morte é cerca de um décimo do nível observado em países onde mais da metade da
população é classificada como com sobrepeso.[217]
Pessoas com obesidade (≥30 kg/m²) ou obesidade grave (≥40 kg/m²) apresentam aumento do risco
doença grave. Pessoas com sobrepeso (25-30 kg/m²) podem apresentar aumento do risco de doença
grave; no entanto, as evidências são limitadas.[212] As evidências de uma metanálise sugerem uma
associação linear dose-resposta entre o índice de massa corporal e a gravidade e a mortalidade
da doença.[218] No entanto, um estudo de coorte nos EUA revelou uma relação não linear entre o
índice de massa corporal e a gravidade da doença, com o menor risco nos índices de massa corporal
próximos ao limiar entre peso saudável e sobrepeso, então aumentando com o aumento do índice de
massa corporal.[219]
A obesidade está associada a aumento no risco de progressão da doença, hospitalização, internação

em unidade de terapia intensiva, necessidade de ventilação mecânica invasiva, complicações (por
exemplo, tromboembolismo venoso e insuficiência renal) e mortalidade intra-hospitalar, especialmente
entre os pacientes mais jovens.[216] [220] [221]
doença cardiovascular
As pessoas com doenças cardiovasculares apresentam aumento do risco de doença grave.
[212]
Arritmias, doença arterial coronariana e doença cardiovascular estão significativamente associadas

à internação em unidade de terapia intensiva. Insuficiência cardíaca, arritmias, doença arterial
coronariana e doença cardiovascular também estão significativamente associadas a um aumento do
risco de mortalidade.[222]
As pessoas com fatores de risco para doenças cardiovasculares (por exemplo, hipertensão, diabetes)
também apresentam aumento do risco para doença grave e mortalidade (veja abaixo).[223]
diabetes
Pessoas com diabetes do tipo 2 apresentam um aumento do risco de doença grave.
Pessoas com diabetes do tipo 1 ou diabetes gestacional podem apresentar aumento do risco de
doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[212]
O diabetes está associado a aumento dos riscos de progressão da doença, internação em terapia
intensiva, síndrome do desconforto respiratório agudo, ventilação mecânica e mortalidade.[224] [225]
No Reino Unido, um terço de todas as mortes em pacientes hospitalizados ocorreu em pacientes com
diabetes.[226] Uma análise de mais de 19,000 pacientes internados em cuidados intensivos durante
toda a primeira onda da pandemia revelou que o diabetes do tipo 2 está associado a um aumento
de 20% na mortalidade nos pacientes com doença grave, independentemente de idade, sexo, etnia,
obesidade ou outra comorbidade importante.[227]

9
Os fatores de risco para prognóstico desfavorável e maior mortalidade nos pacientes com diabetes do
tipo 1 ou tipo 2 incluem idade avançada, sexo masculino, etnia não branca, privação socioeconômica,
comprometimento renal, história de AVC ou insuficiência cardíaca, níveis mais elevados de
hemoglobina glicada (HbA1c), índice de massa corporal mais alto, proteína C-reativa elevada,
Teoria
cetoacidose diabética e uso de insulina.[228] [229] [230] No entanto, os níveis de HbA1c não
foram associados à mortalidade em uma grande coorte de pacientes hospitalizados nos Estados
Unidos.[231] Os pacientes com diabetes recém-diagnosticado têm um risco maior de mortalidade por
todas as causas em comparação com pacientes com diabetes conhecido, hiperglicemia ou glicose
normal.[232] O uso de metformina foi associado a uma mortalidade mais baixa.[233]
O prognóstico desfavorável nesses pacientes é provavelmente devido à natureza sindrômica do

diabetes, com os fatores como hiperglicemia, idade avançada e presença de comorbidades (por
exemplo, obesidade, hipertensão, doença cardiovascular) todos contribuindo para o aumento do
risco.[234]
doença respiratória crônica

Pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), incluindo enfisema e
bronquite crônica, apresentam aumento do risco de doença grave. Pessoas com asma
moderada a grave ou outras doenças pulmonares crônicas (por exemplo, fibrose cística, fibrose
pulmonar idiopática) podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências
são limitadas.[212]
A DPOC está associada a um risco 3 vezes maior de doença grave e mortalidade.[235] Um estudo
de coorte prospectivo, multicêntrico e nacional no Reino Unido (75,463 pacientes de 258 unidades
de saúde) revelou que os pacientes com DPOC tiveram menor probabilidade de receber cuidados
intensivos que os pacientes sem uma afecção respiratória subjacente.[236]
Os dados são insuficientes para se concluir se a asma é um fator de risco para infecção,
hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva ou morte.[237] De acordo com
metanálises, a asma não está associada a um aumento do risco de infecção, doença grave,
pior prognóstico ou maior risco de intubação ou ventilação mecânica. Os desfechos clínicos
foram semelhantes entre pacientes com asma e pacientes sem asma. Os pacientes asmáticos
apresentaram menor risco de morte em comparação com pacientes não asmáticos.[238] [239] No
entanto, um estudo de coorte multicêntrico, prospectivo e nacional no Reino Unido (75,463 pacientes
de 258 unidades de saúde) revelou que os pacientes com asma tiveram maior probabilidade de
receber cuidados intensivos que os pacientes sem doença respiratória subjacente. A asma grave
foi associada a aumento da mortalidade comparada com a de pacientes com asma não grave em
pacientes com 16 anos ou mais. O uso de corticosteroides inalatórios nos pacientes com asma foi
associado a menor mortalidade em comparação com a de pacientes sem uma afecção respiratória
subjacente em pacientes com 50 anos ou mais.[236]
Pessoas com apneia obstrutiva do sono podem apresentar aumento do risco de doença grave,
independentemente da idade, sexo, índice de massa corporal e comorbidades; no entanto, as
evidências são limitadas. A apneia obstrutiva do sono não foi associada a um aumento do risco de
infecção.[240]

Não há dados sobre se as doenças respiratórias pediátricas (incluindo asma infantil) são fatores de
risco para infecção ou gravidade.[241] Não há evidências claras de que pessoas com asma ou DPOC
apresentem maior risco de infecção.[242] [243]
doença renal crônica
Teoria
Pessoas com doença renal crônica apresentam aumento do risco de doença grave e
podem estar em maior risco de infecção. [193] [212]
No Reino Unido, dados de um estudo transversal revelaram que as chances ajustadas de um teste
positivo foram maiores nos pacientes com doença renal crônica (32.9%) em comparação com aqueles
sem (14.4%).[193]
A doença renal crônica preexistente é um fator de risco independente para o desenvolvimento de

lesão renal aguda como complicação.[244]
gestação
As gestantes apresentam aumento do risco de doença grave. [212]
De acordo com uma análise de aproximadamente 400,000 mulheres de 15 a 44 anos com doença
sintomática, as gestantes tiveram maior probabilidade de serem hospitalizadas, de serem internadas
em unidades de terapia intensiva, de receber ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por
membrana extracorpórea e de morrer em comparação com mulheres não gestantes.[25] O aumento
do índice de massa corporal é um fator de risco para doença grave nas gestantes.[245]
Consulte a seção Complicações para obter mais informações sobre as complicações relacionadas à
gravidez.
tabagismo
Pessoas que são fumantes ou ex-fumantes apresentam aumento do risco de doença grave.
[212]
O tabagismo está associado a desfechos graves ou críticos e a um aumento do risco de internação

em unidade de terapia intensiva e mortalidade. A associação parece ser mais significativa em ex-
fumante que em fumantes atuais. Os fumantes atuais correm maior risco de desenvolver doença
grave em comparação com os não fumantes.[246] Os fumantes têm o dobro do risco de mortalidade
em comparação com os não fumantes.[247] Isso pode ser devido ao aumento da expressão nas vias
aéreas do receptor da enzima conversora de angiotensina-2 em fumantes.[248]
A Organização Mundial da Saúde revisou as evidências disponíveis e concluiu que o tabagismo está
associado ao aumento da gravidade da doença e das mortes nos pacientes hospitalizados.[249]
neoplasia maligna
Pessoas com câncer apresentam aumento dos riscos de infecção e doença grave. [212]
[250]
Um maior risco de infecção é provavelmente devido a tratamentos imunossupressores e/ou visitas

hospitalares recorrentes.[250]

11
Os pacientes com câncer têm probabilidade 76% maior de apresentarem doença grave que aqueles
sem câncer.[251] Eles também apresentam um aumento do risco de deterioração, admissão a
unidades de terapia intensiva e mortalidade por todas as causas (particularmente aqueles com
doença metastática, câncer hematológico ou câncer de pulmão).[252] [253] As razões de chances
Teoria
das taxas de admissão à terapia intensiva e das taxas de mortalidade entre os grupos com câncer
e sem câncer foram de 2.88 e 2.25, respectivamente.[254] O risco combinado de mortalidade intra-
hospitalar nos pacientes com câncer é de 14.1%.[255]
Os fatores de risco para mortalidade incluem sexo masculino, idade avançada, presença de
uma ou mais comorbidades, hipertensão, DPOC e a presença de complicações (por exemplo,
síndrome do desconforto respiratório agudo, insuficiência renal aguda). Os pacientes com neoplasias
hematológicas apresentam um aumento do risco de mortalidade em comparação com aqueles com
tumores sólidos.[256] Embora a quimioterapia ativa ou a quimioterapia nos últimos 30 dias tenha
aumentado o risco de morte, as terapias direcionadas, imunoterapia, cirurgia e radioterapia não
parecem aumentar o risco de doença grave ou morte.[257] [258]
As crianças com câncer podem não ser mais vulneráveis à infecção que as crianças sem câncer.
Dados limitados mostram que a morbidade geral em pacientes pediátricos com câncer é baixa, com
apenas 5% precisando ser hospitalizados devido aos sintomas.[259] A sobrevida global em crianças
com câncer é muito alta (99.4%), e não houve diferença significativa no risco de hospitalização ou
admissão a unidades de terapia intensiva entre neoplasias hematológicas e tumores sólidos em
crianças.[260]
transplante de órgão sólido

Pessoas com um estado imunocomprometido em decorrência de transplante de órgão
sólido apresentam aumento do risco de doença grave. [212]
Os receptores de transplante de órgãos sólidos apresentam aumento do risco de hospitalização,

internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade. No entanto, o aumento da taxa de
hospitalização pode refletir uma estratégia de tratamento preferencial de monitoramento mais
estrito com internação nesses pacientes, em vez de ser um indicador da gravidade da doença. A
mortalidade geral em receptores de transplantes de órgãos sólidos foi de 20%.[261]
As taxas de hospitalização e mortalidade em receptores de transplante de fígado são

desproporcionalmente altas em comparação com pacientes não transplantados, independentemente
da idade ou do tempo após o transplante. Idade avançada e diabetes são fatores de risco
significativos para morte entre esses pacientes.[262]
Síndrome de Down
As pessoas com síndrome de Down apresentam aumento do risco de doença grave. [212]
No Reino Unido, um estudo de coorte revelou um risco 4 vezes maior de hospitalização e um risco
10 vezes maior de mortalidade em pessoas com síndrome de Down.[263] Isso pode ser devido à
presença de disfunção imunológica, cardiopatia congênita e patologia pulmonar.

distúrbios da hemoglobina
Pessoas com doença falciforme apresentam um aumento do risco de doença grave Pessoas
com talassemia podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são
limitadas.[212]
Teoria
Nos EUA, entre 178 pacientes com doença falciforme (idade média do paciente <40 anos), 69% foram
hospitalizados, 11% foram internados em terapia intensiva e 7% morreram.[264] A infecção pode
causar síndrome torácica aguda nos pacientes com doença falciforme.[265] [266]
hipertensão
As pessoas com hipertensão podem apresentar um aumento do risco de doença grave; no
entanto, as evidências são limitadas. [212]
A hipertensão foi associada ao aumento de desfecho composto desfavorável, incluindo mortalidade,

doença grave, síndrome do desconforto respiratório agudo, necessidade de internação em terapia
intensiva e progressão da doença.[267] Os pacientes com hipertensão têm um risco 2.98 vezes maior
de doença grave, um risco 1.82 vezes maior de doença crítica e um risco 2.17 a 2.88 vezes maior de
fatalidade em comparação com pacientes sem hipertensão.[268] [269]
Inicialmente, houve uma preocupação de que as pessoas que tomavam inibidores da ECA (IECAs)
ou antagonistas do receptor de angiotensina II pudessem apresentar aumento do risco de infecção ou
doença grave devido à up-regulation da expressão do receptor da ECA2.[270] No entanto, evidências
de alta certeza sugerem que o uso desses medicamentos não está associado a doença grave e que
não há associação entre o uso desses medicamentos e um resultado positivo do teste para SARS-
CoV-2 entre pacientes sintomáticos.[271] [272]
doença cerebrovascular
Pessoas com doença cerebrovascular podem apresentar aumento do risco de doença
grave; no entanto, as evidências são limitadas. [212]
Os pacientes com história de doença cerebrovascular tiveram maior probabilidade de evoluir para
desfechos adversos em comparação com pacientes sem história de doença cerebrovascular.[273]
Os pacientes com doença cerebrovascular preexistente tiveram chances 2.67 vezes maiores
de desfechos desfavoráveis, incluindo internação em terapia intensiva, ventilação mecânica e
mortalidade.[274]
demência
As pessoas com demência podem apresentar aumento dos riscos de infecção e doença
grave; no entanto, as evidências são limitadas. [212] [275]
No Reino Unido, mais de um quarto das pessoas que morreram com COVID-19 de março a junho
de 2020 tinham demência. A demência e doença de Alzheimer foi a principal condição de saúde
preexistente mais comum nas mortes envolvendo COVID-19 entre março e junho de 2020.[276]
Um estudo retrospectivo de caso-controle de prontuários eletrônicos de pacientes nos Estados Unidos

revelou que os pacientes com demência apresentaram aumento do risco de infecção em comparação
com os pacientes sem demência. Eles também tiveram desfechos significativamente piores (risco de
hospitalização e risco de mortalidade em 6 meses) em comparação com os pacientes com demência,

13
mas sem COVID-19, e os pacientes com COVID-19 mas sem demência. O maior risco foi observado
nos pacientes com demência vascular.[277]
doença hepática crônica

Teoria
Pessoas com doença hepática crônica, especialmente cirrose, podem apresentar aumento
do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas. [212]
A doença hepática crônica foi associada a um aumento dos riscos de doença grave e
mortalidade.[278] A taxa de mortalidade a 30 dias é maior nos pacientes com cirrose, com as
principais causas de morte sendo as complicações respiratórias e a piora súbita da função hepática,
causando doença hepática em estágio terminal.[279]
Pessoas com doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (doença hepática
gordurosa não alcoólica) apresentam aumento do risco de doença grave. A gravidade da doença foi
associada a idade <60 anos e escores fibrose-4 (FIB-4) intermediários ou altos.[280] [281] [282]
imunossupressão
Pessoas imunocomprometidas podem apresentar aumento do risco de doença grave; no
entanto, as evidências são limitadas. [212]
Isso inclui pessoas com história de transplante de sangue ou medula óssea, deficiências
imunológicas ou uso prolongado de corticosteroides ou outros medicamentos imunossupressores.
A exposição a glicocorticoides ≥10 mg/dia (prednisolona) tem sido associada a uma maior chance de
hospitalização nos pacientes com doença reumática.[283] Os pacientes tratados com ciclosporina/
tacrolimo também apresentaram um aumento do risco de hospitalização; no entanto, não ficou claro
se o aumento do risco está relacionado ao próprio medicamento, à condição subjacente para a qual o
paciente é tratado ou a outros fatores.[284]
Os pacientes imunossuprimidos não apresentam aumento significativo do risco de infecção em

comparação com a população em geral.[285]
Consulte também Infecção por HIV e doenças autoimunes abaixo.
crianças com certas condições subjacentes

Crianças com certas condições subjacentes podem apresentar aumento do risco de
doença grave; no entanto, as evidências são limitadas. [212]
Essas afecções incluem a obesidade, o diabetes, a asma e a doença pulmonar crônica, a

imunossupressão, a doença falciforme e a doença renal crônica. As crianças também podem estar
em risco se forem clinicamente complexas; tiverem distúrbios genéticos, neurológicos ou metabólicos
graves; ou tiverem cardiopatia congênita.[212]
Fracos
deficiência de vitamina D
Pessoas com deficiência de vitamina D podem apresentar maior risco de infecção e
doença grave; no entanto, as evidências são limitadas. [286] [287]

Estudos observacionais e retrospectivos revelaram uma associação entre a deficiência de vitamina D
e um maior risco de infecção.[288] [289] [290] [291] [292] [293]
Uma metanálise revelou que a deficiência de vitamina D aumentou o risco de hospitalização e
Teoria
mortalidade, e os pacientes com doença grave tiveram maior probabilidade de ter deficiência de
vitamina D em comparação com os pacientes com doença leve.[294]
Um estudo transversal realizado com 235 pacientes hospitalizados no Irã constatou que os pacientes
que tinham níveis séricos de vitamina D suficientes no momento da internação, definidos como nível
sérico de 25(OH)D ≥30 nanogramas/mL, apresentavam níveis sanguíneos significativamente mais
baixos de proteína C-reativa e uma contagem total de linfócitos no sangue maior em comparação com
aqueles que apresentavam níveis insuficientes de vitamina D, o que sugere que níveis suficientes de
vitamina D melhoram a função imunológica nestes pacientes. Casos de doença grave foram menos
prevalentes em pacientes com níveis adequados de vitamina D e, entre aqueles com 40 anos ou mais
que morreram, aproximadamente 90% apresentavam níveis insuficientes de vitamina D.[295]
uso de inibidor da bomba de prótons

Pessoas que tomam inibidores da bomba de prótons (IBPs) podem apresentar aumento do
risco de infecção e doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.
Os IBPs são conhecidos por aumentar o risco de infecções devido à hipocloridria. Há evidências de
uma relação independente, dose-resposta, entre uso de medicamentos anti-secretores e positividade
para a COVID-19. Pessoas que tomam IBPs tiveram chances significativamente aumentadas de
relatarem um teste positivo para COVID-19 em comparação com pessoas que não tomavam IBPs.
Pessoas que tomavam antagonistas H2 não apresentaram aumento do risco.[296]
Os pacientes que tomam IBPs também podem apresentar aumento do risco de infecções
secundárias, desfechos clínicos graves e morte.[297] [298] Os usuários atuais ou regulares de IBPs
tiveram maior probabilidade de ter desfechos graves em comparação com os não usuários de IBP.
Além disso, os atuais usuários de IBPs tiveram maior probabilidade de ficar hospitalizados por mais
tempo em comparação com os não usuários de IBP, embora isso não tenha sido estatisticamente
significativo. O uso anterior de IBP não está associado a aumento de suscetibilidade a infecções ou a
desfechos graves.[299]
doença autoimune
Pessoas com doenças autoimunes podem apresentar maior risco de infecções e doença
grave; no entanto, as evidências são limitadas. [300]
As doenças autoimunes foram associadas a um aumento do risco de infecção. No entanto,

os desfechos clínicos não foram consideravelmente piores quando comparados com pessoas
sem doença autoimune. O uso de corticosteroides aumentou o risco de infecção e desfechos
graves, e o uso de combinações de medicamentos antirreumáticos modificadores de doença
(MARMDs) aumentou o risco de desfechos graves. A monoterapia com MARMDs, particularmente
os inibidores do fator de necrose tumoral, reduziu o risco de doença grave e mortalidade.' Outros
fatores associados à doença grave nessa população incluem a idade avançada e a presença de
comorbidades.[300]
Nos pacientes com esclerose múltipla, a incapacidade neurológica, a idade e a obesidade foram
fatores de risco para doença grave.[301]

15
Em pacientes com doença inflamatória intestinal, o risco de infecção foi comparável ao da população
em geral e os desfechos dos pacientes (hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva e
mortalidade) foram piores na colite ulcerativa e nos pacientes em uso de corticosteroides, tiopurinas,
aminossalicilatos ou terapia combinada. Os desfechos foram melhores nos pacientes em uso de
Teoria
agentes biológicos.[302] [303] [304]
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

Pessoas vivendo com HIV podem apresentar um aumento do risco de mortalidade; no
entanto, as evidências são limitadas e conflitantes.
Ainda não está claro se a infecção por HIV influencia a infecção e a evolução da doença. Um estudo
de coorte retrospectivo no Reino Unido revelou que as pessoas com HIV parecem apresentar
aumento do risco de mortalidade.[305] Um estudo de coorte retrospectivo em Nova York revelou que,
embora as pessoas com HIV não pareçam apresentar aumento do risco de infecção, elas apresentam
aumento do risco de desfechos desfavoráveis (principalmente taxas mais altas de doença grave que
requer hospitalização) em comparação com pessoas que vivem sem infecção por HIV diagnosticada.
O risco de hospitalização aumentou com a progressão do estágio da doença por HIV.[306]
Os dados das metanálises são conflitantes. Uma metanálise revelou que a infecção por HIV não
esteve associada a um desfecho composto desfavorável.[307] No entanto, outra metanálise revelou
que as pessoas que vivem com infecção pelo HIV apresentam um aumento moderado do risco
de mortalidade em comparação com as pessoas sem HIV. Pessoas em esquemas baseados em
tenofovir desoproxila tiveram um menor risco de desfechos desfavoráveis.[308]
dislipidemia
A dislipidemia parece estar associada a um aumento do risco de doença grave e
mortalidade; no entanto, as evidências são limitadas. [309] [310]
A associação foi mais forte em homens, pessoas com idade avançada e pessoas com
hipertensão.[311]
Inicialmente, houve a preocupação de que as pessoas que tomavam estatinas pudessem apresentar
um aumento do risco de infecção ou doença mais grave, pois as estatinas mostraram aumentar
a expressão de ECA2 em animais e podem promover a ativação da via inflamatória na síndrome
do desconforto respiratório agudo.[270] No entanto, até o momento, os estudos não apoiam essa
hipótese, e alguns estudos têm mostrado um efeito protetor.[312] [313] [314] [315]
cirurgia
A mortalidade cirúrgica e as complicações podem ser maiores nos pacientes com
COVID-19 em comparação com pacientes sem COVID-19. [316]
Um estudo retrospectivo de 34 pacientes na China submetidos a cirurgias eletivas durante o período

de incubação da COVID-19 constatou que todos os pacientes desenvolveram pneumonia após a
cirurgia. Aproximadamente 44% desses pacientes necessitaram de internação na unidade de terapia
intensiva e 20% morreram.[317]
As complicações pulmonares pós-operatórias ocorrem em metade dos pacientes com infecção

perioperatória por SARS-CoV-2 e estão associadas a maior mortalidade, principalmente em homens e
pessoas com 70 anos ou mais.[318]

grupos sanguíneos A e B
Pessoas com grupo sanguíneo A podem apresentar aumento do risco de infecção e
mortalidade, e pessoas com grupo sanguíneo B podem apresentar aumento do risco de
infecção; no entanto, as evidências são limitadas. [319]
Teoria
Não há evidência de associação entre o grupo sanguíneo AB e o risco de infecção. O grupo
sanguíneo O parece ser protetor contra infecções. Pessoas Rh-positivas foram mais vulneráveis à
infecção em comparação com aquelas Rh-negativas.[319]
Um estudo de associação genômica ampla revelou que pacientes com grupo sanguíneo
A têm aumento do risco de 45% de insuficiência respiratória em comparação com outros
grupos sanguíneos. Ele também encontrou um efeito protetor no grupo sanguíneo O. Dois loci
cromossômicos foram associados à insuficiência respiratória e um deles coincidiu com o locus do
grupo sanguíneo ABO.[188] O domínio de ligação ao receptor do SARS-CoV-2 liga-se diretamente ao
antígeno do grupo sanguíneo A expresso nas células epiteliais respiratórias, vinculando diretamente o
grupo sanguíneo A ao SARS-CoV-2.[320]
disbiose intestinal
Há evidências limitadas de que a disfunção da microbiota intestinal possa estar implicada
na patogênese da COVID-19.
Os pacientes parecem ter uma depleção de comensais benéficos (por exemplo, Eubacterium
ventriosum, Eubacterium rectale , Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia e táxons de
Lachnospiraceae) e um supercrescimento de patógenos oportunistas (Clostridium hathewayi,
Actinomyces viscosus, Bacteroides nordii) durante a hospitalização.[321] [322] [323] Associações
entre a composição da microbiota intestinal, níveis de citocinas e marcadores inflamatórios em
pacientes com COVID-19 sugerem que o microbioma intestinal está envolvido na gravidade da
doença, possivelmente por meio da modulação da resposta imune do hospedeiro. A disbiose
intestinal após a remissão da doença pode contribuir para os sintomas persistentes.[324]
fatores ambientais
Clima e latitude : evidências limitadas sugerem que condições frias e secas e latitudes mais altas
podem aumentar a transmissão, e condições quentes e úmidas podem reduzir a taxa de infecções; no
entanto, as evidências são conflitantes e não são suficientes para provar causalidade.[325] [326] [327]
[328] [329] [330] [331]
Poluição do ar : evidências limitadas sugerem uma associação entre a exposição à poluição do ar

ambiente e COVID-19; no entanto, a evidência não é suficiente para provar causalidade.[332] [333]
[334] [335]
Residência em áreas urbanas ou carentes : evidências limitadas sugerem que as chances

ajustadas de um teste positivo foram maiores em pessoas que vivem em áreas urbanas (26.2%) em
comparação com pessoas que vivem em áreas rurais (5.6%), e em pessoas que vivem em áreas mais
desfavorecidas (29.5%) em comparação com as pessoas que vivem em áreas menos desfavorecidas
(7.7%).[193]
Etiologia
Virologia

17
• A síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) é um betacoronavírus antes

desconhecido, que foi descoberto em amostras de lavagem broncoalveolar obtida nos núcleos de
pacientes com pneumonia de causa desconhecida na cidade de Wuhan, província de Hubei, China,
em dezembro de 2019.[37]
Teoria
• Os coronavírus constituem uma grande família de vírus de RNA envelopados, inclusive alguns que
causam doenças em humanos (por exemplo, resfriado comum, síndrome respiratória aguda grave
[SARS], síndrome respiratória do Oriente Médio [MERS]) e outros que circulam entre mamíferos e
aves. Raramente, os coronavírus de animais podem se disseminar para humanos e, em seguida, se
disseminam na população, como foi o caso da SARS e da MERS.
• SARS-CoV-2 pertence ao subgênero Sarbecovirus da família Coronaviridae e é o sétimo coronavírus
a infectar seres humanos. Descobriu-se que o vírus é similar aos coronavírus do tipo SARS
de morcegos, mas é diferente do SARS-CoV e do MERS-CoV.[38] [39] O genoma completo foi
determinado e publicado no GenBank. [GenBank]
Ilustração mostrando a morfologia ultraestrutural apresentada pela síndrome respiratória

aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) quando observada por microscopia eletrônica.
Centros de Controle e Prevenção de Doenças
Novas variantes do SARS-CoV-2
• Todos os vírus, incluindo o SARS-CoV-2, mudam ao longo do tempo. Mais de 250,000 variantes do
vírus foram sequenciadas pelo COVID-19 Genomics UK Consortium (COG-UK) até 17 de fevereiro de
2021. [COG-UK: data]
• As variantes do SARS-CoV-2 dignas de nota e que causam preocupação (variants of concern; VOC)
incluem as seguintes.
• VOC 202012/01 (linhagem B.1.1.7) : identificada pela primeira vez em Kent, sudeste da
Inglaterra, em setembro de 2020, e relatada à Organização Mundial da Saúde em dezembro
de 2020. A origem é incerta. Ela agora é a variante dominante no Reino Unido. A variante
foi relatada em mais de 90 países, e a transmissão na comunidade foi relatada em um

pequeno número desses países. Há evidências que sugerem que essa variante pode ser mais
transmissível. Foi relatado que as taxas de ataques secundários são mais altas se o caso
índice tiver essa variante. A taxa de ataques secundários relatada é de 10% nos contatos de
pessoas sem essa variante, e de 10% a 13% nos contatos de pessoas com a variante, em
Teoria
todas as regiões e faixas etárias (com base em dados de 30 de novembro de 2020 a 10 de
janeiro de 2021). As taxas de ataques secundários estimadas são de 10% a 55% mais altas
que as do vírus do tipo selvagem para algumas regiões e faixas etárias.[40] No entanto, sabe-
se que as taxas de ataques secundários para as formas não variantes variam amplamente
(consulte Taxa de ataques secundários abaixo). Existe a possibilidade de que a infecção por
esta variante esteja associada a um risco aumentado de gravidade da doença, hospitalização
e morte em comparação com outras variantes.[41] Há evidências consistentes de atividade
de neutralização cruzada no soro de convalescentes (isto é, soros de indivíduos que foram
infectados com B1.1.7 mostram atividade neutralizante contra vírus de outras linhagens, e
o inverso também é verdadeiro).[40] A variante possui mutações que foram associadas à
atenuação em outras variantes.[42] Há evidências emergentes (ainda sem revisão por pares)
de que a variante pode causar infecções mais longas em comparação com o SARS-CoV-2 não
variante, e isso pode contribuir para o aumento da transmissibilidade.[43]
• VOC 202102/02 (grupo B.1.1.7 com mutação E484K) : um pequeno número de sequências
B.1.1.7 adquiriu a mutação E484K da proteína da espícula. Um pequeno grupo de casos foi
relatado no sudoeste da Inglaterra. Nenhuma hospitalização ou morte foi relatada com esta
variante. Nenhum caso internacional foi relatado.[40]
• VOC 202012/02 (linhagem B.1.351) : detectada pela primeira vez em Nelson Mandela Bay,
África do Sul, em outubro de 2020. A variante foi relatada em pelo menos 40 países, incluindo
o Reino Unido. A variante tem mutações da proteína da espícula semelhantes às da VOC
202012/01. A análise do sequenciamento revela que a mutação N501Y relatada no Reino
Unido e na África do Sul se originou de maneira independente. Essas mutações podem afetar
sua transmissibilidade e perfil antigênico; no entanto, os casos, hospitalizações e mortes estão
diminuindo atualmente na África do Sul.[40]
• VOC 202101/02 (linhagem P.1) : uma descendente da linhagem B.1.1.28 detectada pela
primeira vez no Japão em viajantes provenientes do Brasil. Essa variante contém mutações
que podem afetar sua transmissibilidade e perfil antigênico; no entanto, não há evidências
suficientes para confirmar isso. Foi relatada em 12 países.[40] A variante já foi detectada no
Reino Unido e nos EUA.[44] [45]
• Linhagem B.1.1.207 : duas sequências foram identificadas pela primeira vez na Nigéria,
embora não se saiba onde a variante surgiu pela primeira vez. Essas sequências compartilham
uma mutação não sinônima na proteína da espícula em comum com a linhagem B.1.1.7, mas
não compartilham nenhuma das outras mutações exclusivas da linhagem B.1.1.7. Atualmente,
não há evidências que sugiram que esta variante tenha qualquer impacto sobre a transmissão
ou a gravidade da doença.[46]
• Variante de Grupo 5 : detectada em pessoas na Dinamarca e associada à transmissão de
visons criados em fazendas. As implicações clínicas desta nova variante ainda não são bem
compreendidas; no entanto, foram relatadas mutações na proteína da espícula. Nenhum novo
caso humano da variante do grupo 5 foi relatado na Dinamarca desde 20 de novembro de
2020, e a variante não está mais circulando entre humanos. Todos os visons das fazendas
afetadas e de fazendas dentro de uma zona determinada foram abatidos. Sete outros países
relataram SARS-CoV-2 em criações de visons (Lituânia, Grécia, Espanha, Itália, Holanda,
Suécia e os EUA).[47] [48]

19
• Investigações adicionais são necessárias para se compreender de modo mais completo o impacto
dessas variantes.
• Em um estudo global de mais de 12,000 mutações do vírus SARS-CoV-2 (que excluiu as variantes
acima), não houve evidências que sugerissem que qualquer uma das variantes identificadas do
Teoria
SARS-CoV-2 estivesse associada a um aumento da transmissibilidade.[49]

Origem do vírus
• A maioria dos pacientes no estágio inicial desse surto relatou uma relação com o Mercado de
peixe de Huanan no Sul da China , um mercado de animais vivos ou "úmido", o que sugere que o
vírus tenha origem zoonótica.[50] [51] [52] Uma avaliação inicial da dinâmica de transmissão nos
primeiros 425 casos confirmados constatou que 55% dos casos antes de 01 de janeiro de 2020
estiveram associados ao mercado; por outro lado, apenas 8.6% dos casos após essa data estiveram
associados ao mercado. Isso sugere que a disseminação entre pessoas esteve ocorrendo entre
contatos próximos desde meados de dezembro de 2019.[52]
• Alguns estudos sugerem que o SARS-CoV-2 pode ser um vírus recombinante entre um coronavírus
de morcego e um coronavírus de origem desconhecida.[38] [39] [53] [54] Pangolins e visons têm sido
sugeridos como possíveis hospedeiros intermediários.[55] [56] [57] [58] No entanto, atualmente não
há evidências que demonstrem a possível rota de transmissão de um morcego reservatório para o
homem por meio de uma ou várias espécies animais intermediárias.[59] Pesquisas adicionais são
necessárias para se determinar a origem do SARS-CoV-2.
Dinâmica da transmissão
• A transmissão respiratória é o modo de transmissão dominante, com a proximidade e a ventilação

sendo os principais determinantes do risco de transmissão.[60] As evidências disponíveis sugerem
que a transmissão entre pessoas ocorre principalmente por meio de contato direto, indireto ou
próximo com pessoas infectadas por meio de secreções infectadas, como saliva e secreções
respiratórias, ou por gotículas respiratórias, que são expelidas quando uma pessoa infectada tosse,
espirra, fala ou canta.[61]
• A transmissão pelo ar pode ocorrer nos ambientes de assistência médica durante procedimentos
que gerem aerossóis. Existem também alguns relatos de surtos que sugerem que a transmissão por
aerossol é possível na comunidade sob certas condições; no entanto, esses relatos se referem a
espaços fechados e lotados com ventilação insuficiente, onde a pessoa infectada pode ter respirado
pesadamente (por exemplo, restaurantes, prática de coral, aulas de ginástica). Uma investigação
detalhada desses grupos sugere que a transmissão por gotículas e fômites também poderia explicar
a transmissão nesses relatórios.[61] [62] Embora o ar próximo e distante dos pacientes estivesse
frequentemente contaminado com o RNA do SARS-CoV-2, poucas dessas amostras continham vírus
viáveis.[63]
• A transmissão através de fômites (a partir do contato direto com fômites) pode ser possível,
mas atualmente não há evidências conclusivas para este modo de transmissão. Nos poucos
casos em que a transmissão através de fômites foi presumida, a transmissão respiratória não foi
completamente descartada.[60] Verificou-se que o vírus é mais estável no plástico e no aço inoxidável
(até 72 horas) em comparação com o cobre (até 4 horas) e o papelão (até 24 horas) sob condições
experimentais, mas isso não reflete as condições da vida real.[64] Em serviços de saúde, o vírus é
amplamente distribuído no ar e nas superfícies dos objetos nas enfermarias gerais e unidades de
terapia intensiva.[65] No entanto, nenhum vírus foi cultivado a partir dessas amostras, indicando que a
deposição pode refletir um RNA viral não viável.[66] [67] [68]

• A transmissão fecal-oral (ou a transmissão respiratória através de fezes aerossolizadas) pode
ser possível, mas há apenas evidências circunstanciais limitadas para embasar este modo de
transmissão.[60] A taxa de detecção combinada de RNA do SARS-CoV-2 fecal nos pacientes
com COVID-19 é de aproximadamente 51%, com 64% das amostras permanecendo positivas por
Teoria
uma média de 12.5 dias (até 33 dias no máximo) após as amostras respiratórias terem se tornado
negativas.[69]
• A transmissão por meio de outros fluidos corporais (incluindo a transmissão sexual ou a
transmissão hemogênica) não foi relatada.[60] Embora o vírus tenha sido detectado no sangue,
líquido cefalorraquidiano, líquido pericárdico, líquido pleural, urina, sêmen, saliva, tecidos oculares,
incluindo a córnea, lágrimas e secreções conjuntivais, bem como na orelha média e no processo
mastoide, a presença do vírus ou de componentes virais não significa o mesmo que infectividade.[70]
[71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] O SARS-CoV-2 não é transmitido sexualmente,
mas pode ter um efeito na fertilidade masculina, embora isso ainda não tenha sido confirmado.[83]
• A transmissão vertical ocorre raramente, e a transmissão transplacentária já foi documentada. Há
evidências limitadas sobre a extensão da transmissão vertical e seu tempo.[84] No geral, 6.3% dos
bebês nascidos de mães com COVID-19 tiveram testes positivos para SARS-CoV-2 ao nascimento.
A transmissão foi relatada tanto em lactentes nascidos a termo quanto pré-termo. Também há
evidências de anticorpos contra SARS-CoV-2 entre bebês nascidos de mães com COVID-19 cujos
testes para SARS-CoV-2 foram negativos.[85] A taxa de infecção parece não ser maior quando o
bebê nasce de parto normal, é amamentado ou o contato com a mãe é permitido.[86] Fragmentos
virais foram detectados no leite materno; no entanto, esse achado é incomum e, quando ocorre, foi
associado a sintomas leves em bebês. Os anticorpos anti-SARS-CoV-2 são mais prevalentes no leite
materno em comparação com os fragmentos virais.[87] A transmissão vertical é improvável se forem
tomadas precauções de higiene adequadas.[88]
• A transmissão nosocomial foi relatada em 44% dos pacientes em uma revisão sistemática; no
entanto, esta revisão foi limitada a séries de casos conduzidas no início do surto em Wuhan, antes da
instituição das medidas de prevenção e controle de infecção apropriadas.[89] As infecções adquiridas
no hospital (definidas como pacientes diagnosticados mais de 7 dias após a internação hospitalar)
representaram aproximadamente 17% das infecções no NHS da Inglaterra até 26 de outubro de 2020,
e as taxas têm chegado a 25% em algumas áreas.[90] Estudos de profissionais da saúde expostos
a casos índice (não na presença de procedimentos geradores de aerossóis) encontraram pouca ou
nenhuma transmissão nosocomial quando foram usadas precauções contra contato e gotículas.[61]
[91]
Dinâmica da transmissão em relação aos sintomas
• Transmissão sintomática
• A transmissão parece se disseminar principalmente por meio de gotículas e contato próximo

com casos infectados sintomáticos. A transmissibilidade depende da quantidade de vírus viável
que está sendo eliminado e expelido por uma pessoa (a carga viral é mais alta imediatamente
antes ou próximo ao início dos sintomas e durante os primeiros 5-7 dias de doença), o tipo de
contato, o ambiente e quais medidas de prevenção e controle de infecção estão em vigor.[61]
[92]
• Transmissão pré-sintomática
• A transmissão pode ocorrer durante o período de incubação, geralmente 1 a 3 dias antes do

início dos sintomas.[92]

21
• A transmissão pré-sintomática foi relatada em 12.6% dos casos na China e 6.4% dos casos em
Cingapura.[93] [94]
• Pessoas sem sintomas podem ser pré-sintomáticas, ou podem permanecer persistentemente
assintomáticas.
Teoria
• Transmissão assintomática
• Foi relatada transmissão de casos assintomáticos (casos confirmados por laboratório que
nunca desenvolveram sintomas); no entanto, a maioria das evidências é baseada em dados
iniciais da China e tem limitações (por exemplo, pequeno número de casos, os casos podem
ter sido pré-sintomáticos).[95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] A Organização Mundial da
Saúde afirma que os casos assintomáticos não são o principal motor da dinâmica geral
da epidemia.[102] Numerosos estudos relataram ausência de evidência de transmissão
assintomática por portadores do SARS-CoV-2.[103] [104] [105] Em um estudo de rastreamento
pós-confinamento em quase 10 milhões de residentes em Wuhan, não houve testes positivos
entre 1174 contatos próximos de casos assintomáticos. Além disso, foi realizada a cultura do
vírus em amostras de casos positivos assintomáticos e todas as culturas foram negativas,
indicando que os casos positivos assintomáticos do estudo não foram infecciosos.[106]
• Estimar a prevalência de casos assintomáticos na população é difícil. Uma metanálise de
mais de 50,000 pessoas revelou que 15.6% dos casos confirmados estavam assintomáticos
no momento do teste (intervalo de 2% a 75%), e quase metade desenvolveu sintomas
posteriormente.[107] A estimativa global da proporção de pessoas que são infectadas e
permanecem assintomáticas durante a infecção foi estimada em 17% a 33%.[108] [109] [110]
• Os profissionais da saúde podem desempenhar um papel na transmissão assintomática. Cerca
de 7.6% dos profissionais da saúde que trabalharam em unidades hospitalares com pacientes
infectados apresentaram resultados positivos para anticorpos contra SARS-CoV-2; no entanto,
apenas 58% desses profissionais relataram sintomas prévios.[111] Um estudo transversal
realizado com quase 2800 profissionais da saúde constatou que 5.4% dos profissionais da
saúde assintomáticos expostos à COVID-19 tiveram testes positivos, comparados a 0.6% dos
profissionais da saúde assintomáticos não expostos à COVID-19.[112]
• As crianças têm maior probabilidade de serem assintomáticas.[107] A proporção combinada
de casos assintomáticos em crianças foi considerada significativa (cerca de 40%).[113]
[114] No entanto, estudos recentes revelaram que a taxa de infecção assintomática em
crianças foi muito baixa (1% em comparação com 9% nos adultos em um estudo e 0.6% em
comparação com 1.8% nos adultos em outro estudo), indicando que as crianças parecem não
ser condutoras específicas da pandemia.[115] [116]
Eventos de super-disseminação
• Eventos de super-disseminação foram relatados. Esses eventos estão associados ao crescimento

explosivo no início de um surto, e à transmissão sustentada nos estágios posteriores.[117]
• Os eventos relatados incluem encontros em igrejas/religiosos, reuniões familiares ou sociais,
casamentos, práticas de coral, acampamentos noturnos para jovens ou retiros escolares, aulas de
ginástica, atividades esportivas recreativas internas, conferências de negócios e trabalho em call
centers.[60] [118] [119] [120] [121] A disseminação generalizada também foi relatada em unidades de
cuidados de longa permanência, abrigos, prisões, centros de detenção de imigrantes e instalações
de processamento de carnes e aves, bem como a bordo de navios de cruzeiro.[122] [123] [124] [125]
[126] [127] [128] [129] [130]

• Uma transmissão limitada foi relatada em creches, escolas e universidades, e os casos de infecção
podem transmitir a infecção aos membros da família.[131] [132] [133] Há evidências limitadas de
alta qualidade para quantificar a extensão da transmissão nas escolas ou para compará-la com
a transmissão na comunidade. No entanto, novas evidências sugerem uma menor taxa global de
Teoria
ataques da infecção em alunos (0.15%) em comparação com funcionários de escolas (0.7%).[134]
• Alguns indivíduos são superconcentradores do vírus, mas os motivos subjacentes aos eventos
de super-disseminação costumam ser mais complexos que apenas o excesso de eliminação de
partículas virais e podem incluir uma variedade de fatores comportamentais, do hospedeiro e
ambientais.[135]
Fatores de transmissão viral
• Período de incubação
• O período de incubação é estimado entre 1 e 14 dias, com uma mediana de 5 a 7 dias.[2] [136]
O vírus viável tem vida relativamente curta; a infecciosidade atinge a intensidade máxima cerca
de 1 dia antes do início dos sintomas e diminui em 7 dias.[60]
• O período de incubação médio combinado é de 9.6 dias em crianças.[10]
• Número reprodutivo (R#)
• Relatórios sugerem que o número reprodutivo, o número de pessoas que adquirem a infecção
de uma pessoa infectada, é estimado em 2.2 a 3.3. No entanto, existe uma heterogeneidade
muito elevada entre os estudos e o número varia entre os países.[52] [137] [138] [139] Os
Centros de Controle e Prevenção de Doenças fornecem uma estimativa atual de 2.5 (até 10 de
setembro de 2020).[140]
• O R₀ diminui quando medidas de saúde pública (por exemplo, distanciamento social) são
postas em prática.[141]
• Intervalo serial
• O tempo entre o início dos sintomas no paciente primário e o início dos sintomas no paciente
infectado em uma cadeia de transmissão foi estimado em aproximadamente 5.45 dias (variação
de 4.2 a 6.7 dias).[142]
• Taxa de ataque secundário
• A taxa de ataque secundário é a proporção de pessoas expostas a um caso índice (ou

primário) que desenvolvem a doença como resultado da exposição.
• A taxa de ataques secundários combinada entre todos os contatos próximos de um caso índice
foi estimada em 7%.[143]
• A taxa de ataques secundários difere entre os cenários de contato. Um contato familiar mais
prolongado aumenta o potencial de transmissão. As estimativas combinadas da taxa de
ataques secundários variam de 1.2% a 5.9% nos ambientes sociais (dependendo do nível de
contato e se o contato é com estranhos ou familiares e amigos), 1.9% nos locais de trabalho
(com base em dados limitados), 3.6% em instalações de saúde e 21.1% para ambientes
domésticos (aumenta com uma exposição >5 dias).[144]
• Outra revisão sistemática e metanálise da transmissão domiciliar estima que a taxa de ataques
secundários combinada em domicílios seja ligeiramente inferior, de 16.6%. A taxa é maior para
os casos índice sintomáticos (18%) em comparação com os casos assintomáticos (0.7%), e os

23
adultos têm maior suscetibilidade à infecção em comparação com as crianças. Os cônjuges do
caso índice têm maior probabilidade de serem infectados em comparação com outros membros
da família.[145]
• A taxa de ataques secundários aumenta com a gravidade do caso índice (ou seja, 0.3% para
Teoria
casos assintomáticos a 6.2% para casos graves/críticos) de acordo com um estudo de 3410
contatos próximos de 391 casos índice.[102]
• A taxa de ataques secundários para contatos próximos das pessoas pré-sintomáticas foi
estimada em aproximadamente 7%, em comparação com 1% em pessoas assintomáticas e 6%
em pessoas sintomáticas.[146]
• Crianças <5 anos tiveram taxas de ataque secundário mais baixas em comparação com
crianças mais velhas, e o risco de infecção foi maior se o caso índice da família foi a mãe.[147]
A taxa de ataque secundário foi de 1.2% em crianças em um ambiente de creche ou
escola.[148]
• As taxas de ataques secundários para as variantes do SARS-CoV-2 podem ser diferentes
(consulte Novas variantes de SARS-CoV-2 acima).
• Carga viral
• A carga viral é mais elevada no trato respiratório superior (nasofaringe e orofaringe) no início
da evolução da infecção (em geral, atinge a intensidade máxima na primeira semana da
doença) e, em seguida, aumenta no trato respiratório inferior (escarro). A carga viral diminui
após o início dos sintomas. Os pacientes com doença grave têm cargas virais mais altas
em comparação com aqueles com doença leve. A carga viral no trato respiratório superior é
comparável em pacientes assintomáticos e sintomáticos; entretanto, a maioria dos estudos
demonstra eliminação viral mais rápida entre pessoas assintomáticas em comparação com
pessoas sintomáticas.[149]
• A carga viral parece ser o principal fator de transmissão do vírus. Em um estudo de coorte, a
taxa de ataques secundários foi de 17% entre 753 contatos de casos índice, com uma variação
6
de 12% quando o caso índice teve carga viral inferior a 1x10 cópias/mL a 24% quando o caso
10
índice teve uma carga viral de 1x10 cópias/mL ou mais (em swabs nasofaríngeos). Cargas
virais mais altas em swabs de contatos assintomáticos foram associadas a um maior risco de
evolução para doença sintomática, e esses contatos tiveram períodos de incubação mais curtos
que aqueles com carga viral mais baixa.[150]
• Eliminação de partículas virais
• A duração média da disseminação foi de 17 dias no trato respiratório superior, 14.6 dias no
trato respiratório inferior, 17.2 dias nas fezes e 16.6 dias nas amostras de soro. A duração
máxima da eliminação foi de 83 dias no trato respiratório superior, 59 dias no trato respiratório
inferior, 126 dias nas fezes e 60 dias nas amostras de soro. No entanto, nenhum vírus
vivo foi detectado além do dia 9 de sintomas, apesar de cargas virais persistentemente
altas. A duração da disseminação de partículas virais foi maior nos pacientes sintomáticos
em comparação com pacientes assintomáticos, e nos pacientes com doença grave em
comparação com aqueles com doença não grave.[149]
• O período de infectividade é muito mais curto que a duração da eliminação de partículas virais
detectáveis. Nenhum vírus viável foi isolado em pacientes com doença leve ou moderada
após 10 dias de sintomas, ou após 20 dias naqueles com doença grave ou crítica, apesar
da eliminação de partículas virais continuada. Os dados sobre a dinâmica da eliminação de

partículas virais nas pessoas com infecção assintomática persistente são inconsistentes.[60]
Não há evidências convincentes de que a duração da eliminação de partículas virais se
correlacione com a duração da infectividade.[151]
• Os fatores associados à eliminação de partículas virais prolongada incluem sexo masculino,
Teoria
idade avançada, hipertensão comórbida, atraso na internação hospitalar após o início
dos sintomas ou doença grave à internação e uso de ventilação mecânica invasiva ou
corticosteroides.[152] Os pacientes imunocomprometidos podem eliminar partículas virais por
pelo menos 2 meses.[153]
Fisiopatologia
A fisiopatologia ainda não é totalmente compreendida; no entanto, detalhes estão surgindo.[154]
Ciclo de replicação viral

BMJ. 2020;371:m3862
Receptor da enzima conversora de angiotensina-2 (ECA2)
• O coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) se liga ao receptor ECA2 nos
humanos, o que sugere uma patogênese semelhante à da SARS.[39] [155]
• Uma característica estrutural particular do domínio de ligação ao receptor da glicoproteína da espícula
do SARS-CoV-2 (responsável pela penetração do vírus nas células hospedeiras) confere uma
afinidade de ligação potencialmente maior para o ECA2 nas células hospedeiras, em comparação

25
com o SARS-CoV-1.[156] Este sítio de clivagem semelhante à furina não existe em outros coronavírus
similares aos causadores de SARS.[157] A energia de ligação entre a proteína da espícula do SARS-
CoV-2 e o receptor ECA2 foi a mais elevada para os seres humanos dentre todas as espécies
testadas, o que sugere que a proteína da espícula do SARS-CoV-2 evoluiu para se ligar e infectar
Teoria
células humanas que expressam ECA2 de maneira exclusiva.[158]

• Evidências mecanicistas de outros coronavírus sugerem que o SARS-CoV-2 pode fazer a
downregulation do ECA2, causando um acúmulo excessivo tóxico da angiotensina-II no plasma, o que
pode induzir síndrome do desconforto respiratório agudo e miocardite fulminante.[159] [160]
• Com base em uma análise de conjuntos de dados de sequenciamento do RNA de células
únicas derivados dos principais sistemas fisiológicos humanos, os órgãos considerados mais
vulneráveis à infecção por SARS-CoV-2 devido aos seus níveis de expressão de ACE2 incluem os
pulmões, o coração, o esôfago, os rins, a bexiga e o íleo.[161] Isso pode explicar as manifestações
extrapulmonares associadas à infecção. A expressão de ECA2 também foi identificada no diafragma,
o que pode causar fibrose do diafragma e miopatia.[162]
• Uma menor expressão de ECA2 no epitélio nasal de crianças com idade <10 anos, em comparação
com adultos, pode explicar por que a COVID-19 é menos prevalente nas crianças; no entanto,
pesquisas adicionais sobre isso são necessárias.[163]
Serina protease transmembrana 2 (TMPRSS2)
• O SARS-CoV-2 usa a TMPRSS2 do hospedeiro como iniciador da proteína S e para a fusão das
membranas viral e da célula e hospedeira.[164]
• Uma maior expressão de TMPRSS2 foi observada no epitélio nasal de negros em comparação com
asiáticos, latinos, brancos e pessoas de raças/etnias mistas, o que pode ser um fator contribuinte para
a maior carga de infecção entre negros.[165]
Estudos de autópsia
• Pulmonar : estudos de autópsia revelaram que pacientes que morreram de insuficiência respiratória
apresentavam evidências de dano alveolar difuso exsudativo com congestão capilar maciça,
frequentemente acompanhada de microtrombos. A formação de membrana hialina e uma hiperplasia
atípica dos pneumócitos é comum. Foi identificada obstrução da artéria pulmonar por material
trombótico nos níveis macroscópico e microscópico. Os pacientes também apresentaram sinais de
microangiopatia trombótica generalizada. Foi observada lesão endotelial grave associada à presença
de vírus intracelular e membranas celulares rompidas. Os outros achados incluem broncopneumonia,
embolia pulmonar, hemorragia alveolar e vasculite. O crescimento significativo de novos vasos
sanguíneos através da angiogênese intussusceptiva distingue a patologia pulmonar decorrente da
COVID-19 da infecção por influenza grave.[166] [167] [168] [169] [170] [171] Alguns pacientes com
doença grave podem desenvolver doença pulmonar fibrótica para a qual o transplante de pulmão
pode ser a única opção de tratamento.[172]
• Neurológico : o exame histopatológico de amostras cerebrais mostrou alterações hipóxicas, mas
ausência de encefalite ou de outras alterações cerebrais específicas devidas ao vírus em um estudo
de autópsias. O vírus foi detectado em baixos níveis no tecido cerebral.[173] Outro estudo encontrou
alterações neuropatológicas leves, com alterações neuroinflamatórias pronunciadas no tronco
encefálico sendo o achado mais comum.[174]
• Cardíaco : em estudos de autópsias, o SARS-CoV-2 foi detectado no miocárdio com frequência.
Embora os achados patológicos cardíacos sejam prevalentes, a miocardite aguda é incomum. Os
achados mais frequentes foram a dilatação cardíaca, a isquemia miocárdica e a trombose.[175]

O vírus, junto com alterações inflamatórias, foi relatado no tecido cardíaco de uma criança com
síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica.[176]
• Imunologia : os mecanismos que contribuem para o aumento da trombose envolvem extensas
intercomunicações entre o sistema imunológico e a hemostasia.[177] A avaliação do infiltrado imune
Teoria
revelou uma notável presença de neutrófilos agregados nos pulmões e em vários outros órgãos.
Tampões neutrofílicos, compostos por neutrófilos com armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETs)
ou como agregados de NETs e plaquetas, estiveram presentes no coração, rim, fígado e cérebro.
As NETs podem, portanto, desempenhar um papel na coagulopatia associada à infecção pelo
SARS-CoV-2. A presença desproporcional de neutrófilos agregados e NETs em comparação com a
presença esporádica do vírus sugere uma resposta imune autônoma de mal-adaptativa.[178] As NETs
parecem desempenhar um papel na patogênese do infarto do miocárdio com supradesnivelamento
do segmento ST nos pacientes com COVID-19, com base em uma pequena série de pacientes com
COVID-19 e infarto do miocárdio.[179]
• Hepáticos: foi observada uma alta prevalência de esteatose hepática, congestão dos seios venosos
hepáticos, trombose vascular e fibrose, juntamente com inflamação portal e lobular e hiperplasia ou
proliferação das células de Kupffer.[180]
• Outro : outros novos achados à autópsia incluem pancreatite, pericardite, microinfarto adrenal,
mucormicose disseminada secundária e ativação da microglia cerebral.[181]
Disfunção endotelial
• Existe uma hipótese de que a COVID-19 seja uma doença do endotélio.[182] [183] [184] A
endoteliopatia e a ativação plaquetária parecem ser características importantes da COVID-19
nos pacientes hospitalizados e provavelmente estão associadas a coagulopatia, doença crítica e
morte.[185]
• A hiperviscosidade foi relatada nos pacientes. É conhecida por danificar o endotélio e é um fator
de risco conhecido para trombose. A ligação potencial entre a hiperviscosidade e as complicações
trombóticas justificam investigações adicionais.[186]
Fatores genéticos
• Acredita-se que fatores genéticos desempenhem um papel. Em uma série de casos de quatro
pacientes do sexo masculino com doença grave, foram identificadas raras variantes putativas de
perda de função do gene TLR7 do cromossomo X, e isso foi associado ao comprometimento da
resposta mediada por interferonas.[187]
• Um novo locus de suscetibilidade foi detectado no grupo de genes do cromossomo 3p21.31 em
pacientes com insuficiência respiratória, o que pode confirmar o envolvimento do sistema ABO de
grupos sanguíneos.[188]
Classificação
Organização Mundial da Saúde: gravidade da COVID-19[2]
Doença leve
• Pacientes sintomáticos que atendem à definição de caso para COVID-19 sem evidência de hipóxia ou
pneumonia.
• Os sintomas mais comuns incluem febre, tosse, fadiga, anorexia, dispneia e mialgia. Os outros
sintomas inespecíficos incluem a faringite, a congestão nasal, a cefaleia, a diarreia, as náuseas/

27
vômitos e a perda de olfato/paladar. As manifestações neurológicas adicionais relatadas incluem
tontura, agitação, fraqueza, convulsões ou achados sugestivos de AVC. As crianças podem não
relatar febre ou tosse com tanta frequência quanto os adultos.
• As pessoas idosas e imunossuprimidas podem apresentar sintomas atípicos (por exemplo, fadiga,
Teoria
estado de alerta reduzido, mobilidade reduzida, diarreia, perda de apetite, delirium, ausência de
febre).
• Os sintomas decorrentes de adaptações fisiológicas da gestação ou eventos adversos da gestação
(por exemplo, dispneia, febre, sintomas gastrointestinais, fadiga) ou outras doenças (por exemplo,
malária) podem se sobrepor aos sintomas da COVID-19.
Doença moderada
• Adolescente ou adulto: sinais clínicos de pneumonia (isto é, febre, tosse, dispneia, respiração
acelerada), mas nenhum sinal de pneumonia grave, incluindo níveis de saturação de oxigênio no
sangue (SpO₂) ≥90% em ar ambiente.
• Crianças: sinais clínicos de pneumonia não grave (ou seja, tosse ou dificuldade em respirar associada
a respiração acelerada e/ou retração torácica) e ausência de sinais de pneumonia grave. A respiração
acelerada é definida como:
• <2 meses de idade: ≥60 respirações/minuto

• 2 a 11 meses de idade: ≥50 respirações/minuto
• 1 a 5 anos de idade: ≥40 respirações/minuto.
• Embora o diagnóstico possa ser feito por motivos clínicos, o exame de imagem torácico pode auxiliar
no diagnóstico e identificar ou descartar complicações pulmonares.
Doença grave
• Adolescente ou adulto: sinais clínicos de pneumonia (isto é, febre, tosse, dispneia, respiração rápida)
associados a um dos seguintes:
• Frequência respiratória >30 respirações/minuto

• Dificuldade respiratória grave
• SpO₂ <90% em ar ambiente.
• Crianças: sinais clínicos de pneumonia (ou seja, tosse ou dificuldade para respirar) associados a pelo
menos um dos seguintes:
• Cianose central ou SpO₂ <90

• Desconforto respiratório grave (por exemplo, respiração acelerada, gemência, retração torácica
muito grave)
• Sinais gerais de perigo: incapacidade de amamentar ou beber, letargia ou inconsciência ou
convulsões
• Respiração acelerada (<2 meses: ≥60 respirações por minuto; 2-11 meses: ≥50 respirações
por minuto; 1-5 anos: ≥40 respirações por minuto).
• Embora o diagnóstico possa ser feito por motivos clínicos, o exame de imagem torácico pode auxiliar
no diagnóstico e identificar ou descartar complicações pulmonares.
Doença crítica

• Presença de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), sepse, choque séptico, trombose
aguda ou síndrome inflamatória multissistêmica em crianças.
National Institutes of Health: classificação clínica da COVID-19[3]
Teoria
Infecção assintomática ou pré-sintomática
• Pessoas com teste positivo para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2)
pelo uso de um teste virológico, mas que não apresentam sintomas consistentes com COVID-19.
Doença leve
• Pessoas que apresentam qualquer um dos vários sinais e sintomas (por exemplo, febre, tosse,
faringite, mal-estar, cefaleia, dor muscular, náusea, vômito, diarreia, perda de paladar e olfato) falta de
ar, dispneia ou imagem torácica anormal.
Doença moderada
• Pessoas que apresentam evidências de doença no trato respiratório inferior por avaliação clínica ou
exame de imagem e uma saturação de oxigênio (SpO₂) ≥94% em ar ambiente ao nível do mar.
Doença grave
• Pessoas que têm frequência respiratória >30 respirações por minuto, SpO₂ <94% em ar ambiente ao
nível do mar, razão entre pressão parcial arterial de oxigênio e fração de oxigênio inspirado (PaO₂/
FiO₂) <300 mmHg ou infiltrados em >50% dos pulmões.
Doença crítica
• Pessoas com insuficiência respiratória, choque séptico e/ou disfunção de múltiplos órgãos.
Sintomas persistentes ou disfunção orgânica após a COVID-19 aguda
• Pessoas que apresentam sintomas persistentes e/ou disfunção orgânica após uma doença aguda.
Também conhecida como síndrome pós-COVID-19 aguda ou COVID longa. Consulte a seção
Complicações para obter mais informações.
Caso clínico
Caso clínico #1
Um homem de 61 anos de idade chega ao hospital com febre, tosse seca e dificuldade para respirar.
Ele também relata sentir cansaço e mal-estar. Ele tem história de hipertensão, que é controlada com
enalapril. Ao exame físico, seu pulso é de 120 bpm, sua temperatura é de 38.7 °C (101.6 °F) e sua
saturação de oxigênio é de 88%. Ele parece agudamente doente. Ele é hospitalizado em um quarto
isolado e começa a receber oxigênio, fluidoterapia intravenosa e antibióticos empíricos. Culturas de
sangue e escarro são solicitadas. A radiografia torácica demonstra infiltrados pulmonares bilaterais e
a tomografia computadorizada torácica revela múltiplas áreas lobulares e subsegmentares bilaterais
com opacidade em vidro fosco. Um swab nasofaríngeo é enviado para testes de reação em cadeia
da polimerase via transcriptase reversa em tempo real e o resultado é positivo para o coronavírus da

29
síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) no dia seguinte. Os antibióticos empíricos são
interrompidos com base nos resultados da microbiologia, e o paciente começa a tomar dexametasona.
Caso clínico #2
Teoria
Uma mulher de 26 anos se apresenta em sua clínica de testagem para COVID-19 local com sintomas
de faringite e perda do paladar. Ela nega estar com febre e sabidamente não teve contato com um caso
confirmado de COVID-19. Depois de fazer o teste, ela é aconselhada a ir para casa, isolar-se até que os
resultados do teste sejam enviados a ela por mensagem de texto e ligar para o médico se os sintomas
piorarem. Ela recebe uma mensagem de texto posteriormente naquele dia confirmando que seu teste
é positivo para SARS-CoV-2, e que ela deve se autoisolar de acordo com as recomendações locais de
saúde pública.
Outras apresentações
Consulte a [Diagnosis] seção para obter mais informações sobre outras apresentações.

Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) Diagnóstico
Recomendações
Principais recomendações
Isole imediatamente todos os casos suspeitos ou confirmados. Faça a triagem dos pacientes
com uma ferramenta padronizada e avalie a gravidade da doença. Siga as diretrizes locais de prevenção
e controle de infecções.[2]
Tenha um alto índice de suspeita clínica em todos os pacientes que apresentarem febre e/ou
doença respiratória aguda. As pessoas com história de residência/trabalho/viagem em um local com
alto risco de transmissão ou transmissão comunitária e de contato com casos prováveis e confirmados
correm maior risco de infecção.[189]
Suspeite do diagnóstico nos pacientes com tosse recente contínua, febre ou alteração do
paladar ou do olfato. [428] Os pacientes também podem apresentar sintomas que incluem dispneia,
fadiga, mialgia/artralgia, faringite, cefaleia, congestão nasal ou rinorreia, produção de escarro, constrição
torácica ou sintomas gastrointestinais (por exemplo, náuseas, vômitos, diarreia).[429]
Solicite uma reação em cadeia da polimerase via transcrição reversa em tempo real (RT-
PCR) para confirmar o diagnóstico. As amostras dos tratos respiratórios superior e inferior são as de
preferência. Os testes sorológicos podem ser úteis em alguns cenários.[430] Os resultados devem ser
interpretados no contexto da probabilidade pré-teste da doença.
Esteja em alerta máximo para crianças e adolescentes com sintomas gastrointestinais

agudos e sinais de inflamação cardíaca. As evidências até agora sugerem uma evolução mais leve
ou assintomática da doença nas crianças.[431] No entanto, uma condição inflamatória multissistêmica
rara com algumas características semelhantes às da doença de Kawasaki e da síndrome do choque
tóxico foi temporariamente associada à COVID-19 em crianças e adolescentes.[432]
Solicite as seguintes investigações laboratoriais nos pacientes hospitalizados : hemograma

completo, perfil metabólico completo, gasometria arterial, nível glicêmico, coagulograma, marcadores
inflamatórios, biomarcadores cardíacos, creatina quinase sérica e culturas de sangue e escarro para
outros patógenos. A oximetria de pulso pode revelar baixa saturação de oxigênio.
Priorize uma radiografia torácica nos pacientes gravemente enfermos com suspeita de
pneumonia. Considere uma tomografia computadorizada (TC) do tórax, se a radiografia torácica se
mostrar incerta ou normal.[433] Consulte as diretrizes locais.
Diagnóstico
Recomendações completas
Introdução
A COVID-19 é uma doença de notificação compulsória. Informe todos os casos suspeitos ou
confirmados às autoridades de saúde locais.
A identificação precoce e o diagnóstico rápido são essenciais para se evitar a transmissão e fornecer
cuidados de suporte no momento oportuno. Tenha um alto índice de suspeita clínica para COVID-19 em
todos os pacientes que apresentarem febre e/ou doença respiratória aguda; no entanto, esteja ciente de
que alguns pacientes podem não apresentar sinais ou sintomas de uma doença respiratória febril.
Os mapas de cuidados para a COVID-19 devem ser estabelecidos nos níveis local, regional e nacional
para as pessoas com suspeita ou confirmação de COVID-19. Rastreie os pacientes no primeiro ponto
de contato com o sistema de saúde com base nas definições de casos e na avaliação dos sintomas, e
insira os casos suspeitos ou confirmados no fluxo de assistência. Os casos suspeitos devem permanecer
no fluxo de assistência até que se provem negativos. Isole imediatamente todos os casos suspeitos
e confirmados e implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecções. Faça uma
triagem dos pacientes com uma ferramenta de triagem padronizada e avalie o paciente para estimar

31
a gravidade da doença. Use o julgamento clínico, incluindo a consideração dos valores e preferências
do paciente e das políticas local e nacional, se disponíveis, para orientar as decisões de tratamento,
incluindo internação hospitalar e na unidade de terapia intensiva, em vez dos modelos de predição
atualmente disponíveis para prognóstico.[2]
História
Faça uma anamnese detalhada para verificar o nível de risco para COVID-19 e avalie a possibilidade de
outras causas, incluindo histórico de viagens recentes e uma avaliação dos fatores de risco.
Suspeite do diagnóstico em :[189]
• Pessoas que residem ou trabalham em uma área com alto risco de transmissão (por exemplo,
ambientes residenciais fechados, ambiente de ajuda humanitária), pessoas que residem ou viajam
para uma área com transmissão comunitária e pessoas que trabalham em um ambiente de saúde
(incluindo dentro de unidades de saúde e residências) a qualquer momento nos 14 dias anteriores
ao início dos sintomas
• Pessoas que tiverem tido contato com um caso provável ou confirmado. Um contato é uma pessoa
que tiver passado por qualquer uma das seguintes exposições durante os 2 dias anteriores e 14
dias após o início dos sintomas de um caso provável ou confirmado:
• Contato face a face com um caso provável ou confirmado dentro de 1 metro (3 pés) e por
pelo menos 15 minutos
• Contato físico direto com um caso provável ou confirmado
• Atendimento direto a um paciente com COVID-19 provável ou confirmada sem o uso do
equipamento de proteção individual recomendado
• Outras situações, conforme indicadas pelas avaliações de risco locais.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças definem o contato próximo como alguém que tiver
estado a 2 metros (6 pés) de uma pessoa infectada por pelo menos 15 minutos em um período de
24 horas, começando 2 dias antes do início dos sintomas (ou 2 dias antes do teste nos pacientes
assintomáticos).[190]
Diagnóstico
Pergunte a qualquer pessoa que busque atendimento de rotina ou de emergência, independentemente

de apresentarem sintomas, sobre viagens recentes a países onde há transmissão de variantes
preocupantes do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) (consulte as
orientações locais para a lista atual de países), ou se são um contato de um viajante que tenha retornado
desses países.[191]
Apresentação clínica nos adultos

Aproximadamente 15% dos pacientes apresentam a tríade de sintomas de febre, tosse e dispneia, e
90% apresentam mais de um sintoma.[51] Alguns pacientes podem ser minimamente sintomáticos
ou assintomáticos, enquanto outros podem apresentar pneumonia grave ou complicações como
síndrome respiratória aguda, choque séptico, infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo venoso ou
insuficiência de múltiplos órgãos. De acordo com um estudo do Reino Unido, aproximadamente 25% das
pessoas que apresentaram evidências de infecção pregressa eram assintomáticas e 40% não tinham um
dos três sintomas clássicos (ou seja, febre, tosse seca persistente, paladar/olfato alterado).[434]
Os sintomas mais comuns são:
• Febre
• Tosse
• Dispneia

• Alteração do olfato/paladar.
Os sintomas menos comuns incluem:
• Mialgia ou artralgia
• Fadiga
• Produção de escarro
• Constrição torácica
• Sintomas gastrointestinais
• Faringite
• Cefaleia
• Tontura
• Sintomas neurológicos
• Sintomas oculares
• Sintomas cutâneos
• Rinorreia/congestão nasal
• Dor torácica
• Hemoptise.
Os sinais e sintomas de doença respiratória febril podem não ter a sensibilidade necessária para
suspeita diagnóstica precoce.[435] Uma revisão Cochrane revelou que pelo menos metade dos
pacientes apresentou tosse, faringite, febre, mialgia/artralgia, fadiga ou cefaleia. Anosmia e/ou
ageusia também foram comuns. A presença de febre, mialgia/artralgia, fadiga e cefaleia aumentou
substancialmente a probabilidade de COVID-19 quando presente. A tosse e a faringite foram comuns nas
pessoas sem COVID-19; portanto, esses sintomas isoladamente foram menos úteis para o diagnóstico.
Nenhum sintoma ou sinal único incluído na revisão conseguiu diagnosticar com precisão a COVID-19 e
os autores concluíram que nem a ausência nem a presença de sinais ou sintomas é precisa o suficiente
para confirmar ou descartar a doença. No entanto, a presença de anosmia e/ou ageusia pode ser útil
como um sinal de alerta para o diagnóstico. A presença de febre ou tosse também pode ser útil para
identificar as pessoas para testagem adicional.[429] Sintomas não respiratórios podem aparecer antes
do início da febre e dos sintomas do trato respiratório inferior.[436] Sintomas do trato urinário inferior
também foram relatados raramente.
Dados preliminares do Office for National Statistics no Reino Unido sugerem que as pessoas infectadas
Diagnóstico
com a variante VOC 202012/01 (linhagem B.1.1.7) têm maior probabilidade de apresentar tosse,
faringite, fadiga e mialgia, e têm menor probabilidade de ter o sentido de paladar/olfato alterado, em
comparação com aqueles infectados com outras variantes.[437] No entanto, a análise dos dados
de sintomas por pesquisadores do King’s College London não revelou diferenças significativas nos
sintomas, na gravidade ou na duração da doença causada pela nova variante.[438]
O quadro clínico variou um pouco entre localizações geográficas. As impressões iniciais nos EUA
observam que o quadro clínico pode ser mais amplo do que o observado na China e na Itália,
com dor torácica, cefaleias, estado mental alterado e sintomas gastrointestinais, todos observados
à apresentação inicial. Disfunção hepática e renal grave que poupa os pulmões também foi
observada.[439] Dados dos primeiros pacientes hospitalizados em Nova York revelaram que, embora
os sintomas manifestos mais comuns tenham sido febre, tosse, dispneia e mialgia, os sintomas
gastrointestinais pareceram ser mais comuns que na China.[440]
Gravidade
• 80% dos adultos se apresentam com doença leve a moderada

• 14% dos adultos se apresentam com doença grave
• 5% dos adultos se apresentam com doença crítica
• 1% dos adultos apresentam doença assintomática.[4]
Os sintomas mais prevalentes nos pacientes com doença leve a moderada, de acordo com um estudo
europeu, são cefaleia, perda de olfato, congestão nasal, tosse, astenia, mialgia, rinorreia, disfunção

33
gustativa e faringite. A febre foi relatada com menos frequência. A duração média dos sintomas foi
de 11.5 dias. A apresentação variou de acordo com a idade, sendo que os pacientes mais jovens
geralmente apresentaram queixas de ouvido, nariz e garganta, e os pacientes mais idosos geralmente
apresentaram febre, fadiga e perda de apetite.[441] Os sintomas mais comuns nos pacientes com
doença grave incluem a febre, a dispneia e a anorexia.[138]
Gestantes
• As características clínicas nas gestantes são semelhantes às relatadas para adultos não
gestantes.[442] Os sintomas mais comuns nas gestantes são a febre e a tosse. No entanto, as
gestantes têm menor probabilidade de relatar febre e mialgia em comparação com as mulheres
não gestantes em idade reprodutiva.[443]
• É importante observar que sintomas como febre, dispneia, sintomas gastrointestinais e fadiga
podem se sobrepor a outros sintomas devido às adaptações fisiológicas da gestação ou a eventos
adversos da gestação.[2]
Apresentações atípicas
• Podem ocorrer apresentações atípicas, especialmente nos pacientes idosos e nos que estejam
imunocomprometidos (por exemplo, quedas, delirium/confusão, declínio funcional, mobilidade
reduzida, síncope, soluços persistentes, ausência de febre). Os pacientes idosos e com
comorbidades podem apresentar sintomas leves, mas têm um alto risco de deterioração.[2]
• Houve relatos de casos de parotidite (possivelmente relacionada a linfadenite intraparotideana),
lesões vesiculobolhosas orais, lesões retinianas e alopecia androgenética em pacientes com
COVID-19; no entanto, ainda não se sabe se esses achados estão associados à infecção pelo
SARS-CoV-2.[444] [445] [446] [447]
Coinfecções
• A prevalência combinada de coinfecção com vírus e bactérias atípicas em pacientes positivos para
SARS-CoV-2 foi de 11.6% (16.8% nos estudos que testaram 100% dos pacientes para patógenos
concomitantes).[448]
• Coinfecções bacterianas foram relatadas em 7% dos pacientes hospitalizados e em 14% dos
pacientes em unidades de terapia intensiva. As bactérias mais comuns foram Mycoplasma
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae e Klebsiella pneumoniae.
As coinfecções com patógenos fúngicos e vírus (por exemplo, vírus sincicial respiratório, gripe
(influenza) A) foram menos comumente relatadas.[449]
• As coinfecções são mais comuns nos pacientes em estado crítico.[450]
Diagnóstico
• As coinfecções podem estar associadas a sintomas respiratórios prolongados, permanência

prolongada na terapia intensiva, morbidade e mortalidade, se não forem detectadas e tratadas
precocemente.[451]
• Os pacientes com coinfecção por gripe (influenza) apresentaram características clínicas
semelhantes às dos pacientes com COVID-19 somente.[452] [453]
• Os pacientes com tuberculose ou gripe (influenza) e coinfecção por SARS-CoV-2 têm um aumento
do risco de mortalidade, enquanto os desfechos clínicos nos pacientes com HIV ou hepatite
crônica e coinfecção SARS-CoV-2 são comparáveis aos pacientes sem coinfecção.[454]
Apresentação clínica em crianças

Os sinais e sintomas podem ser semelhantes aos de outras infecções respiratórias virais comuns e
outras doenças infantis. Portanto, é necessário um alto índice de suspeita para a COVID-19 em crianças.
As evidências sugerem uma evolução da doença mais leve ou assintomática na maioria das crianças,
com baixas taxas de doença grave e mortalidade. Bebês com menos de 1 ano de idade e adolescentes
de 10 a 14 anos têm maior risco de desenvolver doença grave. Os fatores de risco para doença
grave incluem a presença de comorbidades e uma maior carga viral. O quadro clínico nas crianças
é heterogêneo, e inclui um amplo espectro de características clínicas. Os sintomas manifestos mais
comuns nas crianças são a febre e a tosse. Os sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia)
também são comuns nas crianças. Outros sintomas menos comuns incluem dispneia, congestão nasal,

rinorreia, erupção cutânea, conjuntivite, fadiga, dor abdominal e sintomas neurológicos. Uma prevalência
mais alta de sintomas gastrointestinais foi relatada em crianças >5 anos de idade em comparação com
crianças ≤5 anos de idade.[431] A febre, a tosse, a perda de apetite e a dispneia são menos comuns nas
crianças em comparação com os adultos.[455]
Os sintomas mais comuns em neonatos incluem febre, incapacidade de se alimentar, letargia,

irritabilidade, dificuldades alimentares, dispneia, hipóxia silenciosa e sintomas neurológicos. Casos de
sepse neonatal tardia e encefalite foram relatados raramente.[431] [456] [457] [458]
Esteja alerta para os sinais e sintomas da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P),
também conhecida como síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (SIM-C). Considere a SIM-
P/SIM-C nas crianças que apresentem febre e sintomas abdominais, principalmente se desenvolverem
conjuntivite ou erupção cutânea. Encaminhe a um pronto-socorro pediátrico para avaliação.[459]
Consulte a seção Complicações para obter mais informações.
As coinfecções podem ser mais comuns em crianças.[460] A coinfecção foi documentada em 6%

das crianças em estudos nos EUA e na Itália, e os patógenos mais comuns foram o vírus sincicial
respiratório, o rinovírus, o vírus Epstein-Barr, enterovírus, influenza A, coronavírus não SARS e
Streptococcus pneumoniae.[12] [461]
Exame físico
Realize um exame físico. Evite o uso de um estetoscópio, se possível, devido ao risco de
contaminação viral. Os pacientes podem estar febris (com ou sem calafrios) e apresentar tosse e/ou
dificuldade para respirar óbvias. A ausculta torácica pode revelar estertores inspiratórios, chiados e/ou
sopro tubário nos pacientes com pneumonia ou desconforto respiratório. Os pacientes com desconforto
respiratório podem apresentar taquicardia, taquipneia ou hipóxia acompanhada de cianose. Bradicardia
foi observada em uma pequena coorte de pacientes com doença leve a moderada.[462]
Oximetria de pulso
A oximetria de pulso pode revelar uma baixa saturação de oxigênio (SpO₂ <90%). Os médicos devem
estar cientes de que os pacientes com COVID-19 podem desenvolver "hipóxia silenciosa": suas
saturações de oxigênio podem cair para níveis baixos e precipitar insuficiência respiratória aguda sem a
presença de sintomas óbvios de desconforto respiratório.[463]
Os oxímetros de pulso podem apresentar uma precisão abaixo do ideal em certas populações. Dados
Diagnóstico
limitados de estudos com pequenos números de participantes sugerem que a pigmentação da pele pode
afetar a precisão do oxímetro de pulso. Em um estudo, a hipoxemia oculta (definida no estudo como
saturação de oxigênio no sangue arterial <88% pela gasometria arterial, apesar de uma saturação de
oxigênio de 92% a 96% na oximetria de pulso) não foi detectada pela oximetria de pulso quase três
vezes mais frequentemente nos pacientes negros em comparação com pacientes brancos.[464] A
Food and Drug Administration (FDA) dos EUA alertou que vários fatores podem afetar a precisão da
leitura de um oxímetro de pulso (por exemplo, má circulação, pigmentação da pele, espessura da pele,
temperatura da pele, uso atual de tabaco, uso de esmalte). A FDA recomenda considerar as limitações
de precisão ao usar um oxímetro de pulso para auxiliar no diagnóstico e nas decisões de tratamento, e
usar tendências nas leituras ao longo do tempo, em vez de pontos de corte absolutos, se possível.[465]
Apenas uma pequena proporção de pacientes apresenta disfunção de outros órgãos, o que significa que,
após a fase inicial de deterioração aguda, os métodos tradicionais de reconhecimento de deterioração
adicional (por exemplo, o National Early Warning Score 2 [NEWS2]) podem não ajudar a prever os
pacientes que passam a desenvolver insuficiência respiratória.[463]
Embora o NEWS2 ainda seja recomendado para uso em pacientes com COVID-19, o Royal College
of Physicians do Reino Unido agora recomenda que qualquer aumento nas necessidades de oxigênio
nesses pacientes deva desencadear uma chamada de encaminhamento para um tomador de decisão
clínico competente e levar a um aumento inicial nas observações a pelo menos a cada hora até que haja
uma revisão clínica.[466]

35
Investigações laboratoriais iniciais

Solicite as seguintes investigações laboratoriais a todos os pacientes com doença grave:
• gasometria arterial
• Hemograma completo
• Perfil metabólico completo
• Nível glicêmico
• Coagulograma
• Marcadores inflamatórios (por exemplo, proteína C-reativa sérica, velocidade de
hemossedimentação, interleucina-6, lactato desidrogenase, procalcitonina, amiloide A e ferritina)
• Biomarcadores cardíacos
• Creatinoquinase e mioglobina séricas.
As anormalidades laboratoriais mais comuns são a linfopenia, a leucocitose, a leucopenia, a
trombocitopenia, a hipoalbuminemia, a elevação dos biomarcadores cardíacos, dos marcadores
inflamatórios e do dímero D e as funções hepática e renal anormais.[440] [467] [468] [469] As
anormalidades laboratoriais – em particular linfopenia, anormalidades leucocitárias e outros marcadores
de inflamação sistêmica – são menos comuns nas crianças.[470] [471] A maioria dos pacientes
(62%) com doença assintomática apresenta parâmetros laboratoriais normais. Nos pacientes com
anormalidades laboratoriais, a leucopenia, a linfopenia, a lactato desidrogenase elevada e a proteína C-
reativa elevada foram os achados mais comuns.[472]
Colete amostras de escarro e de sangue para cultura em todos os pacientes com doença grave ou
crítica para descartar outras causas de infecção do trato respiratório inferior e sepse, principalmente os
pacientes com história epidemiológica atípica. As amostras devem ser coletadas antes de se iniciar o
regime antimicrobiano empírico, se possível.[2]
Teste molecular
As estratégias de teste variam amplamente entre os países.[473]
Os testes moleculares são necessários para confirmar o diagnóstico. Os testes moleculares

são apenas um auxílio para o diagnóstico. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que
Diagnóstico
os profissionais de saúde considerem um resultado positivo ou negativo em combinação com o tipo de

amostra, as observações clínicas, a história do paciente e as informações epidemiológicas. Quando o
resultado do teste não corresponder ao quadro clínico, uma nova amostra deve ser coletada e retestada
usando-se o mesmo teste ou um teste molecular diferente (consultar Limitações do teste molecular
abaixo).[474]
Solicite um teste de amplificação de ácidos nucleicos, como a reação em cadeia da polimerase via
transcriptase reversa (RT-PCR) para SARS-CoV-2, nos pacientes com suspeita de infecção sempre
que possível (consulte a seção [Criteria] ).[430] Os testes devem ser realizados de acordo com as
orientações emitidas pelas autoridades de saúde locais e estar em conformidade com as práticas de
biossegurança correspondentes. Espera-se que os ensaios comumente usados sejam capazes de
detectar as variantes do SARS-CoV-2 preocupantes.[191]
A quem testar
• Baseie as decisões sobre quem testar em fatores clínicos e epidemiológicos.[430]

• No Reino Unido, o teste é recomendado em:[475]
• Pessoas com sintomas de nova tosse contínua, temperatura alta ou olfato/paladar alterado

• Pessoas com infecção respiratória aguda, doença influenza-símile, evidência clínica ou
radiológica de pneumonia ou agravamento agudo de doença respiratória subjacente ou
febre sem outra causa (seja no atendimento primário ou secundário).
• Nos EUA, o teste é recomendado em:[476]
• Pessoas com sintomas, mesmo que sejam leves

• Pessoas assintomáticas e que tiverem estado em contato próximo (menos de 2 metros [6
pés] por um total de 15 minutos ou mais em um período de 24 horas) com uma pessoa com
infecção documentada
• Pessoas assintomáticas e que não tiverem estado em contato próximo com uma pessoa
com infecção documentada somente se solicitada por um profissional da saúde ou oficial de
saúde pública.
• A American Academy of Pediatrics recomenda testar crianças com sintomas consistentes com
COVID-19, crianças em contato próximo com um indivíduo com infecção provável ou confirmada
e crianças que requerem rastreamento com base nas recomendações das autoridades de saúde
pública ou outras situações (por exemplo, antes de um procedimento médico, como cirurgia eletiva
ou como exigência da escola ou do local de trabalho). A decisão de se fazer o teste não difere
de acordo com a idade da criança. O teste não é recomendado para outras doenças que não
apresentem sintomas compartilhados (por exemplo, infecção do trato urinário, celulite) ou para
crianças expostas a contatos próximos de indivíduos infectados, a menos que esses contatos
sejam sintomáticos ou outros critérios sejam atendidos.[477]
• Consulte as autoridades de saúde locais para obter orientação, pois as prioridades para testagem
dependem das recomendações locais e dos recursos disponíveis.
Amostras
• A amostra ideal para testagem depende do quadro clínico e do tempo desde o início dos sintomas.
A OMS recomenda o seguinte.[430]
• Amostras do trato respiratório superior: recomendadas para as infecções em estágio inicial,

especialmente os casos assintomáticos ou leves. Os swabs nasofaríngeos produzem um
resultado mais confiável que os swabs orofaríngeos; os swabs nasofaríngeos e orofaríngeos
combinados aumentam ainda mais a confiabilidade.
Diagnóstico
• Amostras do trato respiratório inferior: recomendado para infecções em estágio avançado
ou pacientes nos quais haja forte suspeita de infecção e o teste de amostra do trato
respiratório superior tenha sido negativo. As amostras adequadas são escarro e/ou aspirado
endotraqueal ou lavado broncoalveolar nos pacientes com doença respiratória mais grave.
No entanto, considere o alto risco de transmissão por aerossóis ao coletar amostras do
trato respiratório inferior – uma amostra de escarro induzida não é recomendada, pois pode
aumentar o risco de transmissão por aerossóis.
• Outras amostras respiratórias: já foram conduzidos estudos sobre swabs orofaríngeo e
nasofaríngeo combinados, swabs de corneto médio ou região nasal inferior ou swabs de
língua; no entanto, são necessárias avaliações e validação adicionais. A coleta de fluido oral
pode ser adequada em algumas circunstâncias (por exemplo, crianças pequenas, pacientes
mais idosos com demência).
• Saliva: metanálises de amostras de saliva e swabs nasofaríngeos pareados não
encontraram nenhuma diferença estatisticamente significativa na sensibilidade ou
especificidade entre essas amostras para detecção de SARS-CoV-2, especialmente no
contexto ambulatorial. A sensibilidade não foi significativamente diferente entre pessoas
assintomáticas e pacientes ambulatoriais. Os métodos de coleta da saliva podem afetar
a sensibilidade.[478] [479] [480] [481] A OMS atualmente não recomenda o uso de saliva
como o único tipo de amostra para o diagnóstico clínico de rotina. Em contraste, a Infectious

37
Diseases Society of America recomenda a saliva como uma opção adequada para testes
moleculares em pessoas sintomáticas.[482]
• Amostras fecais: considerar quando as amostras do trato respiratório superior ou inferior
forem negativas e a suspeita clínica de infecção permanecer (pode ser usada a partir da
segunda semana após o início dos sintomas).
• Os tipos de amostras recomendados podem diferir entre os países. Por exemplo, nos EUA, os
Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam as seguintes amostras do trato
respiratório superior: swab nasofaríngeo ou orofaríngeo; swab do corneto média nasal; swab das
narinas anteriores; ou lavado/aspirado nasofaríngeo/nasal. As amostras recomendadas do trato
respiratório inferior incluem: escarro, lavagem broncoalveolar, aspirado traqueal, líquido pleural e
biópsia pulmonar.[483] O swab do corneto nasal médio é uma amostra aceitável para autocoleta
domiciliar ou no local de atendimento.[483]
• Colete as amostras de acordo com os procedimentos adequados para prevenção e controle de
infecções.
Resultado do teste
• Um resultado de RT-PCR positivo confirma a infecção por SARS-CoV-2 (no contexto das
limitações associadas ao teste da RT-PCR). Se o resultado for negativo e ainda houver uma
suspeita clínica de infecção (por exemplo, uma ligação epidemiológica, achados típicos na
radiografia, ausência de outra etiologia), colete uma nova amostra do paciente e repita o teste. Um
resultado positivo confirma a infecção. Se um segundo teste for negativo, considere a testagem
sorológica (ver abaixo).[430]
• O sequenciamento genômico não é recomendado de maneira rotineira, mas pode ser útil
para investigar a dinâmica de um surto, incluindo mudanças no tamanho de uma epidemia ao
longo do tempo, sua disseminação espaço-temporal e testes de hipóteses sobre as rotas de
transmissão.[430]
Complicações do teste com swab nasal
• As complicações associadas ao teste com swab nasal não são bem caracterizadas. Os
efeitos adversos podem incluir epistaxe, desconforto nasal, cefaleia, desconforto na orelha e
rinorreia.[484]
• Um caso de extravasamento de líquido cefalorraquidiano iatrogênico foi relatado após um teste
nasal para COVID-19 em uma mulher com um defeito não diagnosticado da base do crânio, na
fóvea etmoidal.[485]
Diagnóstico
Testagem para outras infecções
• Colete swabs nasofaríngeos para testagem para descartar a infecção por outros patógenos
respiratórios (por exemplo, influenza, patógenos atípicos), quando indicada clinicamente, de
acordo com as orientações locais. Dependendo da epidemiologia local e dos sintomas clínicos,
realize testes para outras potenciais causas, incluindo a malária, a dengue e a febre tifoide,
conforme apropriados. É importante observar que podem ocorrer coinfecções, e um exame
positivo para um patógeno não COVID-19 não descarta a COVID-19.[2] [486]
• Quando o SARS-CoV-2 e os vírus influenza estiverem circulando concomitantemente, faça o teste
para ambos os vírus em todos os pacientes hospitalizados com doença respiratória aguda, e teste
para o vírus influenza nos pacientes ambulatoriais com doença respiratória aguda apenas se os
resultados mudarem o manejo clínico do paciente.[3]
Limitações da testagem molecular

Os testes moleculares são apenas um auxílio para o diagnóstico. A OMS recomenda que
os profissionais da saúde considerem um resultado positivo ou negativo em combinação com o tipo
de amostra, as observações clínicas, a história do paciente e as informações epidemiológicas. Ela
também recomenda que os laboratórios garantam que as amostras com valores-limite de ciclos altos
não recebam incorretamente um resultado positivo devido ao ruído de fundo, e que forneçam o valor-
limite de ciclos no relatório aos profissionais da saúde. A prevalência da doença altera o valor preditivo
dos resultados dos testes. À medida que a prevalência da doença diminui, o risco de um falso positivo

aumenta. Isso significa que a probabilidade de uma pessoa com resultado positivo estar realmente
infectada diminui à medida que a prevalência diminui, independentemente da especificidade alegada do
teste. É necessária a interpretação cuidadosa de resultados fracamente positivos.[474]
Interprete os resultados do teste de RT-PCR com cautela.
• As evidências para o uso de RT-PCR no diagnóstico de COVID-19 ainda são emergentes, e ainda
há incertezas sobre sua eficácia e acurácia. As estimativas da acurácia diagnóstica devem ser
interpretadas com cautela na ausência de um padrão de referência definitivo para diagnosticar ou
descartar a COVID-19. Além disso, são necessárias mais evidências sobre a eficácia dos testes
fora dos ambientes hospitalares e nos casos assintomáticos ou leves.[487]
• Poucos estudos tentaram cultivar o vírus SARS-CoV-2 vivo de amostras humanas. Isso é um
problema porque a cultura viral é considerada um teste padrão-ouro contra o qual qualquer
teste diagnóstico índice para vírus deve ser medido e calibrado, para se compreenderem as
propriedades preditivas desse teste.[488] A testagem prospectiva rotineira de amostras de
referência e de cultura viral é necessária para se estabelecer a utilidade e a confiabilidade do RT-
PCR para diagnosticar a COVID-19 e sua relação com os fatores do paciente, como a data de
início dos sintomas e o limiar de cópias, a fim de ajudar a predizer a infectividade.[489]
• Como não existe um "padrão ouro" definido para os testes de COVID-19, avaliar os resultados dos
testes pode ser um desafio. A adjudicação clínica pode ser o melhor "padrão ouro" disponível com
base na repetição dos swabs, história, quadro clínico e imagens do tórax.[490]
Não está claro se um resultado positivo sempre indica a presença de vírus infeccioso.
• A RT-PCR detecta o RNA viral, mas não é totalmente compreendido como isso representa o
vírus infeccioso. Vírus vivos completos são necessários para a transmissão, não os fragmentos
identificados por PCR.[491] Isso poderia levar a restrições para pessoas que não apresentam
risco de infecção. Como o RNA inativado se degrada lentamente com o tempo, ele ainda pode ser
detectado muitas semanas após o paciente não estar mais infectado.[488]
• Um estudo revelou que apenas 28.9% das amostras para RT-PCR positivas para SARS-CoV-2
demonstraram crescimento viral quando incubadas em células Vero. Não houve crescimento nas
amostras com um limiar de ciclos de RT-PCR >24, ou quando o início dos sintomas até o momento
do teste foi >8 dias. Portanto, a infectividade dos pacientes com um limiar de ciclos >24 e duração
dos sintomas >8 dias pode ser baixa.[492] Outro estudo revelou que os pacientes com um limiar
de ciclos de 34 ou acima não excretam vírus infecciosos.[493] Uma revisão sistemática constatou
que os valores limiares do número de ciclos foram significativamente mais baixos e os log de
cópias mais altos nas amostras que produzem culturas de vírus vivos. Aqueles com alto limiar de
Diagnóstico
ciclos provavelmente não têm potencial infeccioso.[491]
• [Centre for Evidence-Based Medicine: are you infectious if you have a positive PCR test result for
COVID-19?]
A interpretação dos resultados do teste depende da precisão do próprio teste e das
probabilidades de doença pré e pós-teste. A precisão do resultado depende de vários fatores,
incluindo o local e a qualidade da amostra, o estágio da doença, o grau de multiplicação ou da
eliminação viral e a prevalência da doença.[490]
• Sensibilidade e especificidade: a sensibilidade combinada foi estimada em 87.8%, com a

especificidade estimada na faixa de 87.7% a 100%.[487]
• Probabilidade pré-teste: a estimativa da probabilidade pré-teste deve ser feita usando-se o
conhecimento das taxas locais de infecção a partir de dados nacionais e regionais, bem como
os sintomas do paciente, a potencial exposição a casos, uma história clínica de COVID-19 prévia
ou a presença de anticorpos, e a probabilidade de um diagnóstico alternativo.[490] Quando a
probabilidade pré-teste é baixa, os resultados positivos devem ser interpretados com cautela e, de
preferência, uma segunda amostra testada para confirmação.[494]
• Probabilidade pós-teste: quanto menor a prevalência da doença em uma determinada
população, menor é a probabilidade pós-teste.[495] Por exemplo, se um teste com uma
especificidade de 99% for usado para testar uma população sintomática de alto risco em que a
probabilidade de infecção é de 50%, o valor preditivo positivo é de 99%. Isso significa que para
cada 100 pessoas com um resultado de teste positivo, 99 pessoas terão infecção por SARS-
CoV-2, mas 1 pessoa sem infecção terá um resultado falso-positivo. Por outro lado, em uma

39
população assintomática de baixo risco em que a probabilidade de infecção é baixa (por exemplo,
0.05%), o valor preditivo positivo é de cerca de 4.3%. Isso significa que para cada 100 pessoas
com um resultado de teste positivo, 4 a 5 pessoas terão infecção por SARS-CoV-2, mas 95 a 96
pessoas sem infecção terão um resultado falso-positivo.[496]
• [BMJ Practice Pointer: interpreting a covid-19 tests result]
Resultados falso-positivos
• Resultados falso-positivos podem ser causados por erro do laboratório ou por uma reação cruzada
com anticorpos formados pela exposição atual ou passada a infecções sazonais por coronavírus
humanos (por exemplo, resfriado comum).[497] Há maior probabilidade de resultados falso-
positivos quando a prevalência do SARS-COV-2 é moderada a baixa.[498]
• Faltam dados sobre a taxa de testes falso-positivos. No entanto, as estimativas preliminares no
Reino Unido estão na faixa de 0.8% a 4%.[499] Essa taxa pode se traduzir em uma proporção
significativa de resultados falso-positivos diários devido à baixa prevalência atual do vírus na
população do Reino Unido, afetando adversamente o valor preditivo positivo do teste.[494]
• Exemplos das potenciais consequências de resultados de teste falso-positivos incluem:[494]
• Adiar ou cancelar desnecessariamente procedimentos eletivos ou tratamentos

• Exposição potencial à infecção seguindo um fluxo inadequado em ambientes hospitalares
durante internações hospitalares urgentes
• Perdas financeiras devido ao autoisolamento, perda de renda e cancelamento de viagens
• Danos psicológicos devido a diagnóstico incorreto, incluindo o medo de infectar outras
pessoas ou a estigmatização
• Aumento da depressão ou violência doméstica devido ao confinamento e isolamento
• Superestimar a incidência e a extensão das infecções assintomáticas na população.
Resultados falso-negativos
• Foram relatadas taxas de falsos-negativos entre 2% e 29%.[490] Uma revisão sistemática revelou
que a taxa de falsos-negativos variou entre os estudos de 1.8% a 58% (mediana de 11%);
no entanto, houve uma heterogeneidade substancial e em grande parte inexplicada entre os
estudos.[500]
• A probabilidade de um resultado falso-negativo em uma pessoa infectada diminui de 100% no dia
1 da infecção para 67% no dia 4. A taxa mediana de falso-negativos cai para 38% no dia do início
Diagnóstico
dos sintomas, diminui para 20% no dia 8 e depois começa a aumentar novamente a partir do dia
9.[501]
• Exemplos de potenciais consequências de resultados de testes falso-negativos incluem:[490]
• Os pacientes podem ser transferidos para enfermarias não designadas à COVID-19,

levando à disseminação de infecções adquiridas no hospital
• Os cuidadores podem transmitir a infecção para dependentes vulneráveis
• Os profissionais da saúde correm o risco de transmitir a infecção para vários indivíduos
vulneráveis.
Teste sorológico
A sorologia não pode ser usada como um teste diagnóstico independente para as infecções
agudas por SARS-CoV-2. No entanto, ela pode ser útil em vários cenários (por exemplo, teste
molecular negativo, diagnóstico de pacientes com apresentação tardia ou sintomas prolongados, estudos
de sorovigilância).[430] [502]
[BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies]

A OMS recomenda a coleta de uma amostra pareada de soro, uma amostra na fase aguda e uma na
fase de convalescença 2 a 4 semanas depois, nos pacientes em que houver forte suspeita de infecção e
o resultado do RT-PCR for negativo.[430]
• A soroconversão ou um aumento nos títulos de anticorpos em soros pareados ajudam a confirmar

se a infecção é recente e/ou aguda. Se o teste da amostra inicial for positivo, isso pode ser devido
a uma infecção pregressa que não está relacionada à doença atual.
• A soroconversão pode ser mais rápida e robusta nos pacientes com doença grave em comparação
com aqueles com doença leve ou infecção assintomática.
O CDC recomenda a testagem sorológica como um método para apoiar o diagnóstico da infecção
aguda nos pacientes que se apresentem tardiamente (ou seja, 9 a 14 dias após o início dos sintomas)
adicionalmente aos outros métodos de detecção viral (por exemplo, RT-PCR, testes de detecção
de antígenos), ou nos pacientes que apresentem complicações tardias (por exemplo, síndrome
multissistêmica inflamatória pediátrica em crianças).[503]
• Os ensaios com autorização de uso emergencial da FDA são preferenciais. Não há vantagem
entre os ensaios, independentemente de se testam imunoglobulina G (IgG), IgM, IgM e IgG ou
anticorpos totais.
• O valor preditivo positivo do teste deve ser otimizado escolhendo-se testes com alta especificidade
(por exemplo, >99.5%) e testando-se pessoas ou populações com uma alta probabilidade pré-teste
de terem anticorpos, ou usando-se um algoritmo de testagem ortogonal. Os resultados devem ser
interpretados no contexto dos valores preditivos esperados (positivos e negativos).
A Infectious Diseases Society of America recomenda o teste sorológico nas seguintes
circunstâncias:[504]
• Avaliação de pacientes com alta suspeita clínica de infecção quando o teste diagnóstico molecular
for negativo e pelo menos após passadas 2 semanas desde o início dos sintomas
• Avaliação de síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica em crianças
• Estudos de sorovigilância.
As respostas de anticorpos ao SARS-CoV-2 geralmente ocorrem durante as primeiras 1 a 3 semanas da
doença, sendo o tempo de soroconversão dos anticorpos IgG frequentemente inferior ao dos anticorpos
Diagnóstico
IgM.[505] [506]
Uma revisão Cochrane revelou que os testes de anticorpos para IgG/IgM detectaram apenas 30%
das pessoas com COVID-19 quando o teste foi realizado 1 semana após o início dos sintomas, mas a
precisão aumentou na semana 2, com 70% detectados, e na semana 3, com mais de 90% detectados.
Os dados para além de 3 semanas foram limitados. Os testes deram resultados falso-positivos em 2%
dos pacientes sem COVID-19. A revisão constatou que a sensibilidade dos testes de anticorpos é muito
baixa na primeira semana desde o início dos sintomas para eles terem um papel primário no diagnóstico
de COVID-19, mas é provável que os testes tenham um papel útil na detecção de infecção prévia se
usados 15 ou mais dias após o início dos sintomas (embora existam muito poucos dados para além de
35 dias).[507]
Limitações da testagem sorológica

As evidências para o uso dos testes de anticorpos no diagnóstico da COVID-19 ainda estão surgindo e
permanecem incertezas sobre sua eficácia e precisão. As estimativas da acurácia diagnóstica devem
ser interpretadas com cautela na ausência de um padrão de referência definitivo para diagnosticar ou
descartar a COVID-19. São necessárias mais evidências sobre a eficácia dos testes fora dos ambientes
hospitalares e nos casos assintomáticos ou leves. A sensibilidade estimada dos testes de anticorpos
variou de 18.4% a 96.1% (a menor sensibilidade relatada foi em um teste laboratorial remoto, embora
uma sensibilidade <50% foi relatada para um teste laboratorial), e a especificidade variou de 88.9% a
100 %.[487]

41
A compreensão da resposta dos anticorpos contra o SARS-CoV-2 ainda está se desenvolvendo;
portanto, os testes para a detecção de anticorpos devem ser usados com cautela, e não para determinar
infecções agudas.[430]
• Os resultados não indicam a presença ou ausência de infecção atual ou anterior com certeza, pois
os anticorpos IgM e IgG podem levar de 1 a 3 semanas para se desenvolver após a infecção.[503]
Com frequência, um diagnóstico confiável só é possível na fase de recuperação, quando as
oportunidades de tratamento ou interrupção da transmissão já terão passado.[430]
• A duração da persistência dos anticorpos produzidos em resposta ao SARS-CoV-2 ainda está
sob investigação.[430] Algumas pessoas podem não desenvolver anticorpos detectáveis após a
infecção e, naquelas que o fazem, os níveis de anticorpos podem diminuir ao longo do tempo para
níveis indetectáveis.[503] A presença de anticorpos que se ligam ao SARS-CoV-2 não garante que
sejam anticorpos neutralizantes ou que ofereçam imunidade protetora.[430]
• Alguns testes podem apresentar reatividade cruzada com outros coronavírus, como aqueles que
causam o resfriado comum, o que pode resultar em resultados falso-positivos.[503]
• Os testes não devem ser usados para determinar o estado imunológico de um indivíduo ou
para tomar decisões sobre agrupar pessoas que residam ou estejam internadas em ambientes
congregados (por exemplo, escolas, dormitórios, instalações correcionais) ou sobre pessoas no
retorno aos seus locais de trabalho.[503]
Testes diagnósticos rápidos

Detecção de anticorpo
• Embora kits de detecção rápida de anticorpos tenham sido aprovados para a detecção qualitativa
de anticorpos IgG / IgM contra SARS-CoV-2 em soro, plasma ou sangue total, a OMS não
recomenda o uso desses testes fora dos ambientes de pesquisa, pois não foram validados
ainda.[508]
• As evidências são particularmente fracas para os testes sorológicos remotos. Uma metanálise
revelou que a sensibilidade global dos imunoensaios quimioluminescentes (CLIAs) para IgG ou
IgM foi de aproximadamente 98%, e a sensibilidade dos ensaios de imunoadsorção enzimática
(ELISA) foi de 84%; no entanto, os imunoensaios de fluxo lateral (LFIAs), que foram desenvolvidos
como testes laboratoriais remotos, apresentaram a menor sensibilidade, 66%. A sensibilidade
do teste foi maior 3 ou mais semanas após o início dos sintomas. As evidências disponíveis não
apoiam o uso dos testes sorológicos remotos existentes.[509]
Detecção de antígenos
Diagnóstico
• A testagem dos antígenos se baseia na detecção direta das proteínas virais do SARS-CoV-2 em
swabs nasais e outras amostras respiratórias usando-se um imunoensaio de fluxo lateral. Em
geral, os resultados ficam disponíveis em menos de 30 minutos. Embora os testes de antígenos
sejam substancialmente menos sensíveis que a RT-PCR, eles oferecem a possibilidade de
detecção rápida, econômica e precoce dos casos mais infecciosos nos contextos apropriados. Se
usado, o teste deve ocorrer nos primeiros 5 a 7 dias após o início dos sintomas.[510]
• A OMS recomenda o teste de antígenos apenas em determinados cenários em que a RT-PCR não
esteja disponível ou em que tempos de resposta prolongados reduzam sua utilidade clínica, desde
que o teste atenda aos requisitos mínimos de desempenho de ≥80% de sensibilidade e ≥97% de
especificidade em comparação com um ensaio de RT-PCR de referência.[510]
• A FDA alertou que podem ocorrer resultados falso-positivos com os testes de antígenos, inclusive
quando os usuários não seguem as instruções de uso, e que o número de testes falso-positivos
aumenta à medida que diminui a prevalência da doença.[511]
• O teste antigênico demonstrou um valor preditivo positivo mais alto (90%) que o RT-PCR (70%)
em comparação com os resultados de culturas virais. O percentual de concordância positivo
para detecção de vírus infeccioso para o teste antigênico foi semelhante ao RT-PCR quando
comparado a resultados de culturas.[512]
• Testes antigênicos laboratoriais (não rápidos) também estão disponíveis em alguns países.

Exame de imagem torácica

Todos os procedimentos de imagem devem ser realizados de acordo com os procedimentos locais de
prevenção e controle da infecção, para evitar a transmissão. O exame de imagem torácico é considerado
seguro em gestantes.[513]
Solicite uma radiografia torácica a todos os pacientes com suspeita de pneumonia. Infiltrados
pulmonares unilaterais são encontrados em 25% dos pacientes, e infiltrados pulmonares bilaterais
são encontrados em 75% dos pacientes.[50] [51] [514] Embora a radiografia torácica pareça ter uma
sensibilidade menor em comparação à TC de tórax, ela tem as vantagens de necessitar de menos
recursos, associada a doses mais baixas de radiação, ser mais fácil de se repetir sequencialmente e de
ser portátil.[515]
Considere solicitar uma TC de tórax. A TC de tórax pode desempenhar um papel no diagnóstico

em um número limitado de pacientes hospitalizados, principalmente quando o teste molecular inicial tiver
sido inconclusivo ou quando um diagnóstico alternativo estiver sendo considerado.[516] No entanto, não
é diagnóstica para a COVID-19 e as orientações locais devem ser consultadas sobre a realização ou não
de uma TC.
• A British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomenda o exame de imagem por TC em pacientes
com suspeita clínica de COVID-19 que estejam gravemente enfermos, se a radiografia torácica for
incerta ou normal. Sem a suspeita de COVID-19, a radiologia é inespecífica e pode representar
muitos outros processos de doença. A BSTI, em colaboração com o NHS da Inglaterra, produziu
uma ferramenta de apoio à decisão radiológica para ajudar os médicos a decidir se a imagem
torácica deve ou não ser solicitada.[433] [BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19]
• Algumas instituições no Reino Unido recomendam uma abordagem mais pragmática para os
pacientes com alta suspeita clínica de COVID-19, com TC de tórax recomendada somente após
duas radiografias torácicas indeterminadas ou normais em combinação com um teste de RT-PCR
negativo.[517]
• O American College of Radiology recomenda reservar a TC para pacientes hospitalizados e
sintomáticos com indicações clínicas específicas para TC, e enfatiza que uma TC torácica normal
não significa que um paciente não tenha COVID-19 e uma TC torácica anormal não é específica
para o diagnóstico de COVID-19.[518]
A TC de tórax tem uma sensibilidade para o diagnóstico de COVID-19 superior a 90% nos adultos
sintomáticos. No entanto, a especificidade é menor, com variação entre 25% e 83%. A precisão parece
ser menor entre as crianças; no entanto, existem dados limitados nesta população.[516]
Diagnóstico
Foram relatados achados de TC torácica anormais em até 97% dos pacientes com COVID-19 em uma
metanálise de 50,466 pacientes hospitalizados.[519] Evidências de pneumonia à TC podem preceder
um resultado positivo de RT-PCR para SARS-CoV-2 em alguns pacientes.[520] Anormalidades na
imagem da TC podem estar presentes em pacientes assintomáticos. A estimativa combinada da taxa de
achados positivos da TC de tórax em casos assintomáticos foi de 47.6% (principalmente opacidade em
vidro fosco).[521] Alguns pacientes podem apresentar um achado torácico normal, apesar de uma RT-
PCR positiva.[522] Além disso, os resultados do teste de RT-PCR podem ser falso-negativos; portanto,
pacientes com achados típicos à TC devem repetir o teste de RT-PCR para confirmar o diagnóstico.[523]
As gestantes parecem apresentar mais comumente achados de TC mais avançados em comparação
com a população adulta em geral; no entanto, os resultados são semelhantes aos da população
adulta em geral.[524] A TC é mais sensível que o RT-PCR na detecção da COVID-19, mas tem uma
especificidade muito baixa.[525]
Características típicas
• Os achados mais comuns são a opacidade em vidro fosco, isoladamente ou coexistindo com
outros achados, como condensação, espessamento septal interlobular ou padrão em mosaico.
O padrão de distribuição mais comum é a distribuição posterior bilateral, periférica/subpleural
das opacidades, com predominância do lobo inferior. O envolvimento extenso/multilobar com
condensações é mais comum nos pacientes idosos e naqueles com doença grave.[526]
• A opacidade em vidro fosco tem o melhor desempenho diagnóstico para pneumonia por
COVID-19, seguida pela opacidade em vidro fosco associada a consolidação e apenas

43
consolidação.[527] A presença simultânea de opacidade em vidro fosco e outras características
de pneumonia viral teve ótimo desempenho na detecção da COVID-19 (sensibilidade 90% e
especificidade 89%).[528]
• A TC geralmente mostra um aumento no tamanho, número e densidade das opacidades em
vidro fosco no período de acompanhamento inicial, com uma progressão para áreas mistas de
opacidades em vidro fosco, condensações e padrão em mosaico atingindo a intensidade máxima
no dia 10 ao 11, antes de remitir gradualmente ou persistir como fibrose irregular.[526]
• Um pequeno estudo comparativo constatou que pacientes com COVID-19 têm maior probabilidade
de comprometimento bilateral com mosqueamento múltiplo e opacidade em vidro fosco,
comparado a outros tipos de pneumonia.[529]
• Com frequência, as crianças apresentam TC de tórax normal ou com achados leves. Os sinais
mais comuns nas crianças são a opacidade em vidro fosco irregular e, com menos frequência,
sombras irregulares inespecíficas, áreas de condensação e sinal de halo. As anormalidades são
mais comuns nos lobos inferiores, e são predominantemente unilaterais. Os derrames pleurais
são raros. As crianças podem apresentar sinais de pneumonia nos exames de imagem do tórax,
apesar de sintomas mínimos ou ausência de sintomas.[530]
Características atípicas
• Aumento vascular pulmonar, espessamento septal interlobular ou intralobular, espessamento

pleural adjacente, broncogramas aéreos, linhas subpleurais, padrão em mosaico, distorção
brônquica, bronquiectasia, sinal de retração vacuolar e sinal em halo são características atípicas.
Derrame pleural, derrame pericárdico, cavitação, pneumotórax e linfadenopatia mediastinal
também foram raramente relatados.[526]
A OMS recomenda exames de imagem do tórax nos seguintes cenários:[515]
• Pacientes sintomáticos com suspeita de COVID-19 quando o RT-PCR não estiver disponível, os
resultados do teste de RT-PCR estiverem atrasados ou o teste inicial de RT-PCR for negativo, mas
houver uma alta suspeita clínica de COVID-19 (para o diagnóstico)
• Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente não estão hospitalizados e
apresentam sintomas leves (para decisão entre a internação hospitalar e a alta para casa)
• Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente não estão hospitalizados e
apresentam sintomas moderados a graves (para ajudar na decisão entre internação hospitalar em
enfermaria regular ou unidade de terapia intensiva)
• Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente estão hospitalizados e
Diagnóstico
apresentam sintomas moderados a graves (para informar o tratamento terapêutico).
Novos exames
Amplificação isotérmica mediada por alça com transcrição reversa (RT-LAMP)
• Os ensaios de amplificação isotérmica mediada por ciclo de transcrição reversa (RT-LAMP) são
um teste em desenvolvimento para detectar o RNA viral do SARS-CoV-2. Embora os ensaios
sejam simples e rápidos, há menos evidências para seu uso. Foram desenvolvidos ensaios para o
SARS-CoV-2, os quais estão sendo avaliados.[531] [532] [533]
Ultrassonografia do pulmão
• A ultrassonografia pulmonar é usada como ferramenta diagnóstica em alguns centros como

alternativa à radiografia torácica e à TC do tórax. Embora exista apenas evidências de muito baixa
certeza embasando sua precisão diagnóstica, ela pode ser útil como uma modalidade de imagem
complementar ou alternativa.[515] Ela tem as vantagens da portabilidade, avaliação à beira do
leito, exposição reduzida dos profissionais da saúde, processo de esterilização mais fácil, ausência
de exposição à radiação ionizante e repetibilidade durante o acompanhamento. Também pode
estar mais facilmente disponível nos cenários de recursos limitados. No entanto, ela também tem
limitações (por exemplo, é incapaz de discernir a cronicidade de uma lesão), e outras modalidades

de imagem podem ser necessárias. As linhas B são o padrão de destaque nos pacientes com
COVID-19, ocorrendo com uma frequência agrupada de 97%. Anormalidades na linha pleural
também são comuns, com uma frequência agrupada de 70%. Embora esses achados não sejam
específicos para a COVID-19, eles aumentam a probabilidade de doença no contexto de um
quadro clínico característico. Os outros achados incluem condensações, espessamento pleural e
derrame pleural.[534] A ultrassonografia pode ser usada nas gestantes e nas crianças.[535] [536]
• As possíveis funções da ultrassonografia incluem: redução da transmissão nosocomial; monitorar
a evolução dos pacientes; e um possível papel nas subpopulações que são vulneráveis, mas não
são adequadas para TC (por exemplo, gestantes).[537]
• [BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas]
Isolamento do vírus
• O isolamento do vírus não é recomendado como procedimento diagnóstico de rotina. Todos os

procedimentos que envolvam o isolamento do vírus em culturas de células requerem equipe
treinada e instalações com nível de biossegurança 3 (BSL-3).[430]
Calprotectina
• A calprotectina é um novo biomarcador de interesse. Frequentemente, os níveis de calprotectina

aumentam após uma infecção ou trauma, e nas doenças inflamatórias. Foi demonstrado que os
níveis de calprotectina sérica/fecal estão significativamente elevados em pacientes com COVID-19
com doença grave, e isso pode ter significado prognóstico.[538]
Manejo de condições coexistentes

O Best Practice publicou um tópico separado sobre o tratamento de condições coexistentes no contexto
da COVID-19. [BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19]
História e exame físico

Principais fatores diagnósticos
febre (comuns)
Relatada em aproximadamente 77% dos pacientes.[138] Em uma série de casos, apenas
Diagnóstico
44% dos pacientes tinham febre à apresentação, mas 89% dos pacientes tiveram febre após a
hospitalização.[539] A evolução pode ser prolongada e intermitente, e alguns pacientes podem ter
calafrios. Nas crianças, a febre pode estar ausente ou ser breve e remitir rapidamente.[540]
tosse (comuns)
Relatada em aproximadamente 68% dos pacientes.[138] A tosse geralmente é seca; no entanto, uma
tosse produtiva foi relatada em alguns pacientes.
dispneia (comuns)
Relatada em aproximadamente 38% dos pacientes.[138] O tempo médio do início dos sintomas até
o desenvolvimento da dispneia é de 5 a 8 dias.[50] [51] [541] Pode durar semanas após o início dos
sintomas. Sibilância foi relatada em 17% dos pacientes.[542]
olfato/paladar alterados (comuns)

A presença de anosmia e/ou ageusia pode ser útil como um sinal de alerta para o diagnóstico.[429]
A disfunção olfatória (anosmia/hiposmia) foi relatada em aproximadamente 41% dos pacientes, e a
disfunção gustativa (ageusia/disgeusia) foi relatada em aproximadamente 35% dos pacientes.[138] A

45
prevalência parece ser maior nos estudos europeus.[543] Pode ser um sintoma inicial antes do início
de outros sintomas ou pode ser o único sintoma em pacientes com doença leve a moderada.[544]
A prevalência de anosmia/ageusia que se apresenta antes de outros sintomas foi de 13% a 73%,
ao mesmo tempo dos outros sintomas foi de 14% a 39%, e após os outros sintomas foi de 27%
a 49%.[545] A remissão completa ou melhora sintomática foi relatada em 89% dos pacientes
4 semanas após o início.[546] Anosmia ou hiposmia está significativamente associada a um
risco aumentado de teste positivo para COVID-19 e é um bom preditor de infecção.[547] Muitos
medicamentos estão associados a alterações de paladar e olfato (por exemplo, antibióticos, inibidores
da ECA) e devem ser considerados no diagnóstico diferencial.[548]
Outros fatores diagnósticos

fadiga (comuns)
Relatada em aproximadamente 30% dos pacientes.[138] Os pacientes também podem relatar mal-
estar. A fadiga e a exaustão podem ser extremas e prolongadas, mesmo nos pacientes com doença
leve.
mialgia ou artralgia (comuns)

Relatadas em aproximadamente 17% (mialgia) e 11% (artralgia) dos pacientes.[542] A artrite foi
relatada raramente.[549]
produção de escarro/expectoração (comuns)

Relatada em aproximadamente 18% dos pacientes.[138]
constrição torácica (comuns)

Relatada em aproximadamente 22.9% dos pacientes.[468]
sintomas gastrointestinais (comuns)

Relatados em 20% dos pacientes. A prevalência ponderada combinada de sintomas específicos
é a seguinte: perda de apetite 22.3%; diarreia 2.4%; náusea/vômito 9%; e dor abdominal 6.2%.
Diagnóstico
Os sintomas gastrointestinais parecem ser mais prevalentes fora da China, embora isso possa ser
devido à maior conscientização e relato desses sintomas à medida que a pandemia progrediu.[550]
Os sintomas gastrointestinais não estão associados a uma maior probabilidade de testes positivos
para COVID-19; no entanto, anorexia e diarreia, quando combinadas com perda de olfato/paladar
e febre, foram 99% específicas para infecção por COVID-19 em um estudo de caso-controle
prospectivo.[551] A presença de sintomas gastrointestinais pode ser um preditor de progressão
para doença grave.[552] [553] No entanto, a presença desses sintomas não parece afetar a taxa de
admissão à terapia intensiva ou a mortalidade.[554] A hematoquezia foi relatada.[555]
faringite (comuns)
Relatada em aproximadamente 16% dos pacientes.[138] Em geral, apresenta-se no início da
evolução clínica.
cefaleia (comuns)
tontura (comuns)

sintomas neurológicos (comuns)
Confusão foi relatada em aproximadamente 11% dos pacientes.[542] A prevalência de confusão/
delirium e agitação é alta (65% e 69%, respectivamente) nos pacientes em unidades de terapia
intensiva.[556] O delirium está associado a um aumento do risco de mortalidade, e o início rápido
pode indicar deterioração clínica.[557] O uso de benzodiazepínicos e a falta de visitação familiar
(virtual ou presencial) foram identificados como fatores de risco para o delirium.[558] As prevalências
combinadas de ansiedade, depressão e insônia são de 15.2%, 16% e 23.9%, respectivamente.[559]
O estado mental alterado foi tão comum em pacientes hospitalizados mais jovens (<60 anos) quanto
nos pacientes mais idosos em um estudo.[560] [561]
sintomas oculares (comuns)

Relatados em 11% dos pacientes. Os sintomas oculares mais comuns incluem olho seco ou
sensação de corpo estranho (16%), vermelhidão (13.3%), lacrimejamento (12.8%), prurido (12.6%),
dor ocular (9.6%) e secreção (8.8%). A conjuntivite foi a doença ocular mais comum nos pacientes
com manifestações oculares (88.8%).[562] A maioria dos sintomas são leves e duram de 4 a 14
dias sem complicações. Os sintomas prodrômicos ocorrem em 12.5% dos pacientes.[563] Sintomas
oculares leves (por exemplo, secreção conjuntival, esfregar os olhos, congestão conjuntival) foram
relatados em 22.7% das crianças em um estudo transversal. Crianças com sintomas sistêmicos
tiveram maior probabilidade de desenvolver sintomas oculares.[564]
rinorreia/congestão nasal (incomuns)

Rinorreia foi relatada em aproximadamente 8% dos pacientes, e congestão nasal foi relatada em
aproximadamente 5% dos pacientes.[542]
dor torácica (incomuns)

Relatada em aproximadamente 7% dos pacientes.[542] Pode indicar pneumonia.
sintomas cutâneos (incomuns)

A prevalência combinada das lesões cutâneas em geral é de 5.7%. Os sintomas mais comuns são
Diagnóstico
uma apresentação semelhante ao exantema viral (4.2%), erupção cutânea maculopapular (3.8%)
e lesões vesiculobolhosas (1.7%). As outras manifestações incluem urticária, lesões do tipo frieira,
livedo reticular e gangrena dos dedos das mãos/pés.[565] No COVID Symptom Study do Reino
Unido, 17% dos entrevistados relataram erupção cutânea como o primeiro sintoma da doença, e
21% dos entrevistados relataram erupção cutânea como o único sinal clínico.[566] Não se sabe ao
certo se as lesões cutâneas provêm da infecção viral, de consequências sistêmicas da infecção ou
dos medicamentos que o paciente possa estar usando. São necessários mais dados para entender
melhor o envolvimento cutâneo.
[British Association of Dermatologists: Covid-19 skin patterns]
sintomas do trato urinário inferior (incomuns)

Existem novas evidências de que os pacientes raramente apresentam sinais, sintomas e
características radiológicas e laboratoriais indicativas de envolvimento do trato urinário inferior e do
sistema genital masculino. Isso pode incluir desconforto escrotal, inchaço ou dor (orquite aguda,
epididimite ou epidídimo-orquite), priapismo de baixo fluxo, espermatogênese comprometida,
hemorragia vesical, retenção urinária aguda e agravamento dos sintomas existentes do trato urinário
inferior. Pesquisas adicionais são necessárias.[567]

47
hemoptise (incomuns)
Relatada em aproximadamente 2% dos pacientes.[542] Pode ser um sintoma de embolia
pulmonar.[568]
murmúrios brônquicos (incomuns)

Pode indicar pneumonia.
taquipneia (incomuns)
Pode estar presente em pacientes com desconforto respiratório agudo.
taquicardia (incomuns)
cianose (incomuns)
estertores na ausculta (incomuns)

Diagnóstico

Investigações
Primeiro exame a ser solicitado
Exame Resultado
reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT- positivo para RNA viral
PCR) em tempo real do SARS-CoV-2; pode
Importante : a Food and Drug Administration dos EUA alertou ser positivo para os vírus
que podem ocorrer resultados falso-negativos com qualquer teste
influenza A e B e outros
molecular para a detecção do coronavírus da síndrome respiratória
aguda grave 2 (SARS-CoV-2) se ocorrer uma mutação na parte do patógenos respiratórios
genoma do vírus avaliada por esse teste. Vários alvos genéticos
para determinar um resultado final têm menos probabilidade
de serem afetados pelo aumento da prevalência de variantes
genéticas. Considere os resultados negativos em conjunto com
as observações clínicas, a história do paciente e as informações
epidemiológicas.[569]
Solicite uma RT-PCR para SARS-CoV-2 nos pacientes com suspeita

de infecção sempre que possível (consulte a seção [Criteria] ).[430]
Espera-se que os ensaios comumente usados sejam capazes de
detectar variantes do SARS-CoV-2 preocupantes.[191]
Os testes moleculares são apenas um auxílio para o diagnóstico. A

Organização Mundial da Saúde recomenda que os profissionais da
saúde considerem um resultado positivo ou negativo em combinação
com o tipo de amostra, as observações clínicas, a história do
paciente e as informações epidemiológicas. Quando o resultado do
teste não corresponder à apresentação clínica, uma nova amostra
deve ser coletada e retestada usando-se o mesmo teste molecular
ou um teste diferente.[474]
Baseie as decisões sobre quem testar em fatores clínicos e

epidemiológicos.[430] Consulte as autoridades de saúde locais para
Diagnóstico
obter orientação, pois as prioridades para testagem dependem das
recomendações locais e dos recursos disponíveis.
No Reino Unido, o teste é recomendado em: (1) pessoas com

sintomas de nova tosse contínua, temperatura alta ou olfato/paladar
alterado; (2) pessoas com infecção respiratória aguda, doença
influenza-símile, evidência clínica ou radiológica de pneumonia ou
agravamento agudo de doença respiratória subjacente ou febre sem
outra causa (seja no atendimento primário ou secundário).[475]
Nos EUA, o teste é recomendado em: (1) pessoas com sintomas,

mesmo que sejam leves; (2) pessoas assintomáticas e que tiverem
estado em contato próximo (menos de 2 metros [6 pés] por um
total de 15 minutos ou mais em um período de 24 horas) com uma
pessoa com infecção documentada; (3) pessoas que estiverem
assintomáticas e não tiverem estado em contato próximo por pelo
menos 15 minutos com uma pessoa com infecção documentada
somente se solicitado por um profissional da saúde ou oficial de
saúde pública.[476]
A American Academy of Pediatrics recomenda testar crianças com

sintomas consistentes com COVID-19, crianças em contato próximo
com um indivíduo com infecção provável ou confirmada e crianças

49
Exame Resultado
que requerem rastreamento com base nas recomendações das
autoridades de saúde pública ou outras situações (por exemplo,
antes de um procedimento médico, como cirurgia eletiva ou como
exigência da escola ou do local de trabalho). A decisão de se fazer
o teste não difere de acordo com a idade da criança. O teste não é
recomendado para outras doenças que não apresentem sintomas
compartilhados (por exemplo, infecção do trato urinário, celulite) ou
para crianças expostas a contatos próximos de indivíduos infectados,
a menos que esses contatos sejam sintomáticos ou outros critérios
sejam atendidos.[477]
A amostra ideal para a testagem depende do quadro clínico e do

tempo desde o início dos sintomas. A Organização Mundial da
Saúde recomenda amostras do trato respiratório superior (swabs
nasofaríngeos e/ou orofaríngeos) para infecções em estágio inicial,
especialmente os casos assintomáticos ou leves, e amostras do trato
respiratório inferior (escarro e/ou aspirado endotraqueal ou lavado
broncoalveolar nos pacientes com doença respiratória mais grave)
para infecções em estágio avançado ou pacientes nos quais haja
forte suspeita de infecção e o teste de amostra do trato respiratório
superior foi negativo. Outras amostras (por exemplo, swab do
corneto médio nasal, swab das narinas anteriores, lavado/aspirado
nasal/nasofaríngeo, saliva, fezes) podem ser recomendadas em
algumas circunstâncias; consulte as orientações locais.[430] [483]
[504] Metanálises de amostras de saliva e swabs nasofaríngeos
pareados não encontraram nenhuma diferença estatisticamente
significativa na sensibilidade ou na especificidade entre essas
amostras para a detecção do SARS-CoV-2, especialmente no
contexto ambulatorial. A sensibilidade não foi significativamente
diferente entre pessoas assintomáticas e pacientes ambulatoriais. Os
métodos de coleta da saliva podem afetar a sensibilidade.[478] [479]
[480] [481]
Um resultado de RT-PCR positivo confirma a infecção por SARS-

CoV-2 (no contexto das limitações associadas ao teste da RT-PCR).
Diagnóstico
Se o resultado for negativo e ainda houver uma suspeita clínica

de infecção (por exemplo, uma ligação epidemiológica, achados
típicos na radiografia, ausência de outra etiologia), colete uma nova
amostra do paciente e repita o teste. Um resultado positivo confirma
a infecção. Se um segundo teste for negativo, considere a testagem
sorológica (ver abaixo).[430]
A sensibilidade combinada foi estimada em 87.8%, com a

especificidade estimada na faixa de 87.7% a 100%.[487]
Interprete os resultados do teste com cautela. As evidências

para o uso de RT-PCR no diagnóstico de COVID-19 ainda estão
surgindo, e restam incertezas sobre sua eficácia e precisão.[487]
Não é totalmente compreendido se um resultado positivo sempre
representa vírus infeccioso, especialmente nos limiares de ciclos
altos.[488] [491] [492] [493] A interpretação dos resultados depende
da acurácia do próprio teste e das probabilidades de doença pré
e pós-teste.[490] Quando a probabilidade pré-teste é baixa, os
resultados positivos devem ser interpretados com cautela e, de
preferência, uma segunda amostra testada para confirmação.[494]
Quanto menor a prevalência da doença em uma determinada
população, menor a probabilidade pós-teste.[495] Resultados
falso-positivos podem ser causados por um erro de laboratório

Exame Resultado
ou uma reação cruzada com anticorpos formados por exposição
atual ou prévia a infecções por coronavírus humanos sazonais (por
exemplo, resfriado comum), e têm maior probabilidade quando
a prevalência da doença é moderada a baixa.[497] [498] As
estimativas preliminares da taxa de falso-positivos no Reino Unido
estão na faixa de 0.8% a 4%.[499] Foram relatadas taxas de falsos-
negativos entre 2% e 29%.[490] Uma revisão sistemática revelou
que a taxa de falsos-negativos variou entre os estudos de 1.8% a
58% (mediana de 11%); no entanto, houve uma heterogeneidade
substancial e em grande parte inexplicada entre os estudos.[500]
Também colete swabs nasofaríngeos para descartar a gripe

(influenza) e outras infecções respiratórias, de acordo com as
orientações locais. É importante observar que podem ocorrer
coinfecções, e um exame positivo para um patógeno não COVID-19
não descarta a COVID-19.[2] [486] Quando o SARS-CoV-2 e os
vírus influenza estiverem circulando concomitantemente, faça o
teste para ambos os vírus em todos os pacientes hospitalizados
com doença respiratória aguda, e teste para o vírus influenza nos
pacientes ambulatoriais com doença respiratória aguda apenas se
os resultados mudarem o manejo clínico do paciente.[3] Ensaios
multiplex de teste único para diagnosticar infecção causada por
influenza A, influenza B e SARS-CoV-2 estão disponíveis em alguns
países.
oximetria de pulso pode revelar baixa saturação
Solicitar para pacientes com doença grave. de oxigênio (SpO₂ <90%)
Recomendada para pacientes com dificuldade respiratória e cianose.
Os médicos devem estar cientes de que os pacientes com COVID-19

podem desenvolver "hipóxia silenciosa": suas saturações de oxigênio
podem cair para níveis baixos e precipitar insuficiência respiratória
aguda sem a presença de sintomas óbvios de desconforto
respiratório.[463]
Diagnóstico
Os oxímetros de pulso podem apresentar uma precisão abaixo
do ideal em certas populações. Dados limitados de estudos com
pequenos números de participantes sugerem que a pigmentação
da pele pode afetar a precisão do oxímetro de pulso. Em um
estudo, a hipoxemia oculta (definida no estudo como saturação de
oxigênio no sangue arterial <88% pela gasometria arterial, apesar
de uma saturação de oxigênio de 92% a 96% na oximetria de
pulso) não foi detectada pela oximetria de pulso quase três vezes
mais frequentemente nos pacientes negros em comparação com
pacientes brancos.[464] A Food and Drug Administration (FDA) dos
EUA alertou que vários fatores podem afetar a precisão da leitura de
um oxímetro de pulso (por exemplo, má circulação, pigmentação da
pele, espessura da pele, temperatura da pele, uso atual de tabaco,
uso de esmalte). A FDA recomenda considerar as limitações de
precisão ao usar um oxímetro de pulso para auxiliar no diagnóstico e
nas decisões de tratamento, e usar tendências nas leituras ao longo
do tempo, em vez de pontos de corte absolutos, se possível.[465]
Apenas uma pequena proporção de pacientes apresenta disfunção

de outros órgãos, o que significa que, após a fase inicial de
deterioração aguda, os métodos tradicionais de reconhecimento de

51
Exame Resultado
deterioração adicional (por exemplo, o National Early Warning Score
2 [NEWS2]) podem não ajudar a prever os pacientes que passam a
desenvolver insuficiência respiratória.[463]
gasometria arterial pode mostrar baixa pressão
Solicitar para pacientes com doença grave, pois é indicada para parcial de oxigênio
detectar hipercapnia ou acidose.
Recomendada para pacientes com dificuldade respiratória e cianose

que apresentam baixa saturação de oxigênio (SpO₂ <90%).
Hemograma completo linfopenia; leucocitose;
Solicitar para pacientes com doença grave. leucopenia; trombocitopenia;
eosinófilos diminuídos;
Linfopenia, leucocitose, trombocitopenia, eosinófilos diminuídos, hemoglobina diminuída
hemoglobina diminuída e alta proporção de neutrófilos para linfócitos
estão significativamente associadas à doença grave e podem ser
úteis para predizer a progressão da doença. Os casos graves
têm maior probabilidade de se manifestarem com linfopenia e
trombocitopenia, mas não com leucopenia.[570]
A elevação da RDW (amplitude da distribuição dos eritrócitos; à

internação e com aumento durante a hospitalização) foi associada
a um aumento significativo do risco de mortalidade nos pacientes
hospitalizados.[571]
Contagem absoluta dos principais subconjuntos de linfócitos,

particularmente a contagem de células T CD4+ e CD8+, está
significativamente reduzida nos pacientes com doença grave.[572]
A trombocitopenia de fase tardia (isto é, ocorrendo 3 semanas ou

mais após o início dos sintomas) foi relatada, mas é incomum.[573]
perfil metabólico completo enzimas hepáticas elevadas;
bilirrubina total elevada;
Diagnóstico
Solicitar para pacientes com doença grave.

comprometimento renal;
As enzimas hepáticas, bilirrubina total, creatinina e ureia sérica hipoalbuminemia; distúrbios
elevadas e a hipoalbuminemia estão significativamente associadas
a doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da eletrolíticos
doença.[570]
A hipocalemia foi relatada em 54% dos pacientes.[574] A

hipocalcemia foi relatada em 63% dos pacientes, e está associada
a desfechos desfavoráveis.[575] [576] Outros distúrbios eletrolíticos
podem estar presentes.
nível glicêmico variável
O alto nível glicêmico em jejum à admissão internação prediz um

prognóstico desfavorável de maneira independente.[577]
A hipoglicemia também foi associada ao aumento da mortalidade em

um estudo de coorte retrospectivo.[578]
coagulograma dímero D elevado;
Solicitar para pacientes com doença grave. prolongamento do tempo

Exame Resultado
Dímero D elevado, fibrinogênio elevado (e produtos de degradação de protrombina; fibrinogênio
da fibrina) e prolongamento do tempo de protrombina estão elevado
significativamente associados à doença grave e podem ser úteis
para predizer a progressão da doença.[570] [579]
O risco de doença grave e mortalidade é 2 vezes e 4 vezes maior,

respectivamente, nos pacientes com níveis elevados de dímero
D.[580] Pacientes com níveis muito altos de dímero D têm um
aumento do risco de trombose.[581] [582]
biomarcadores cardíacos pode estar elevada

A troponina I sérica elevada e a creatina quinase fração miocárdica

(CK-MB) estão significativamente associadas a doença grave e
podem ser úteis para predizer a progressão da doença.[570]
Outros biomarcadores cardíacos (por exemplo, peptídeo natriurético

do tipo B, troponina cardíaca T) também podem estar elevados e
estão associados a doença grave e desfechos piores.[583] [584]
Verificou-se que a CK-MB está elevada na doença leve em crianças.

O significado disso é desconhecido.[471]
proteína C-reativa sérica pode estar elevada
A proteína C-reativa elevada está significativamente associada

a doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da
doença.[570]
Pacientes com proteína C-reativa elevada no momento da

apresentação inicial tiveram maior probabilidade de ter lesão renal
aguda, tromboembolismo venoso, doença crítica e mortalidade intra-
hospitalar durante a internação em comparação com pacientes com
Diagnóstico
níveis mais baixos.[585]
velocidade de hemossedimentação sérica pode estar elevada
Geralmente elevada nos pacientes com COVID-19.[469]

concentração sérica de lactato desidrogenase pode estar elevada
A lactato desidrogenase sérica elevada está significativamente

associada a doença grave e pode ser útil para predizer a progressão
da doença.[570]
nível sérico de interleucina-6 pode estar elevada
O nível elevado de interleucina 6 está significativamente associado

à doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da
doença.[570]
Menos provável que esteja elevado nas crianças.[586]

53
Exame Resultado
procalcitonina sérica pode estar elevada
A procalcitonina sérica elevada está significativamente associada

à doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da
doença.[570]
A procalcitonina sérica elevada pode ser mais comum nas

crianças.[460]
Pode estar elevada em pacientes com infecções bacterianas

secundárias.[50] [51]
Não há evidências suficientes para recomendar a testagem rotineira

da procalcitonina para servir de base para decisões sobre o uso de
antibióticos.[587]
No entanto, ela pode ser útil para limitar o uso excessivo

de antibióticos em pacientes com pneumonia relacionada à
COVID-19.[588]
nível de ferritina sérica pode estar elevada
A ferritina elevada está significativamente associada à doença grave

e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[589]
Pode indicar o desenvolvimento da síndrome de liberação de

citocinas.[590]
nível de amiloide A sérica pode estar elevada
Os níveis aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis

como biomarcador para predizer a progressão da doença.[591]
Diagnóstico
creatinoquinase e mioglobina séricas pode estar elevada

A creatina quinase e a mioglobina séricas elevadas estão

significativamente associadas a doença grave e podem ser úteis
para predizer a progressão da doença.[570]
hemoculturas e culturas de escarro negativa para infecção
Colete amostras de escarro e de sangue para cultura em todos os bacteriana
pacientes com doença grave ou crítica para descartar outras causas
de infecção do trato respiratório inferior e sepse, principalmente os
pacientes com história epidemiológica atípica.[2]
O teste é mais útil quando há preocupações relativas a patógenos

resistentes a vários medicamentos.[588]
As amostras devem ser coletadas antes de se iniciar o regime

antimicrobiano empírico, se possível.

Exame Resultado
radiografia torácica infiltrados pulmonares
Solicitar para todos os pacientes com suspeita de pneumonia. unilaterais ou bilaterais
Infiltrados pulmonares unilaterais são encontrados em 25% dos

pacientes, e infiltrados pulmonares bilaterais são encontrados em
75% dos pacientes.[50] [51] [514]
Embora a radiografia torácica pareça ter uma sensibilidade menor

em comparação à TC de tórax, ela tem as vantagens de necessitar
de menos recursos, associada a doses mais baixas de radiação, ser
mais fácil de se repetir sequencialmente e de ser portátil.[515]
Diagnóstico

55
Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
tomografia computadorizada (TC) torácica opacidade em vidro fosco
Considere uma TC torácica. Consulte as orientações locais sobre isoladamente ou coexistindo
a realização de uma TC. A British Society of Thoracic Imaging com outros achados (por
(BSTI) recomenda o exame de imagem por TC em pacientes com
exemplo, condensação,
suspeita clínica de COVID-19 que estejam gravemente enfermos,
se a radiografia torácica for incerta ou normal. [BSTI: radiology espessamento septal
decision tool for suspected COVID-19] Algumas instituições no interlobular, padrão em
Reino Unido recomendam uma abordagem mais pragmática para mosaico); distribuição
os pacientes com alta suspeita clínica de COVID-19, com TC de
bilateral, periférica/subpleural,
tórax recomendada somente após duas radiografias torácicas
indeterminadas ou normais em combinação com um teste de RT- posterior com predominância
PCR negativo.[517] O American College of Radiology recomenda do lobo inferior
reservar a TC para pacientes hospitalizados e sintomáticos com
indicações clínicas específicas para TC, e enfatiza que uma TC
torácica normal não significa que um paciente não tenha COVID-19
e uma TC torácica anormal não é específica para o diagnóstico de
COVID-19.[518]
A TC de tórax tem uma sensibilidade para o diagnóstico de

COVID-19 superior a 90% nos adultos sintomáticos. No entanto, a
especificidade é menor, com variação entre 25% e 83%. A precisão
parece ser menor entre as crianças; no entanto, existem dados
limitados nesta população.[516]
Achados anormais à TC torácica foram relatados em até 97% dos

pacientes hospitalizados.[519] Evidências de pneumonia à TC
podem preceder um resultado positivo de RT-PCR para SARS-
CoV-2 em alguns pacientes.[520] Anormalidades na imagem da TC
podem estar presentes em pacientes assintomáticos. A estimativa
combinada da taxa de achados positivos da TC de tórax em casos
assintomáticos foi de 47.6% (principalmente opacidade em vidro
fosco).[521] Alguns pacientes podem apresentar um achado torácico
Diagnóstico
normal, apesar de uma RT-PCR positiva.[522] Além disso, os

resultados do teste de RT-PCR podem ser falso-negativos; portanto,
pacientes com achados típicos à TC devem repetir o teste de RT-
PCR para confirmar o diagnóstico.[523]
Os achados mais comuns são a opacidade em vidro fosco,

isoladamente ou coexistindo com outros achados, como
condensação, espessamento septal interlobular ou padrão em
mosaico. O padrão de distribuição mais comum é a distribuição
posterior bilateral, periférica/subpleural das opacidades, com
predominância do lobo inferior. O envolvimento extenso/multilobar
com condensações é mais comum nos pacientes idosos e naqueles
com doença grave. Aumento vascular pulmonar, espessamento
septal interlobular ou intralobular, espessamento pleural adjacente,
broncogramas aéreos, linhas subpleurais, padrão em mosaico,
distorção brônquica, bronquiectasia, sinal de retração vacuolar e
sinal em halo são características atípicas. Derrame pleural, derrame
pericárdico, cavitação, pneumotórax e linfadenopatia mediastinal
também foram raramente relatados.[526] A opacidade em vidro
fosco tem o melhor desempenho diagnóstico para pneumonia por
COVID-19, seguida pela opacidade em vidro fosco associada a
consolidação e apenas consolidação.[527]

Exame Resultado
Com frequência, as crianças apresentam TC do tórax normal ou
com achados leves. Os sinais mais comuns nas crianças são
a opacidade irregular em vidro fosco e, com menos frequência,
sombras irregulares inespecíficas, áreas de condensação e sinal de
halo. As anormalidades são mais comuns nos lobos inferiores, e são
predominantemente unilaterais. Derrames pleurais são raros.[530]
A TC geralmente mostra um aumento no tamanho, número

e densidade das opacidades em vidro fosco no período de
acompanhamento inicial, com uma progressão para áreas mistas
de opacidades em vidro fosco, condensações e padrão em mosaico
atingindo a intensidade máxima no dia 10 ao 11, antes de remitir
gradualmente ou persistir como fibrose irregular.[526]
O valor preditivo positivo foi baixo (1.5% a 30.7%) nas regiões de

baixa prevalência, e o valor preditivo negativo variou de 95.4%
a 99.8% em uma metanálise. A sensibilidade e a especificidade
agrupadas foram de 94% a 96% e 37%, respectivamente.[592]
[593] A presença simultânea de opacidade em vidro fosco e
outras características de pneumonia viral teve ótimo desempenho
na detecção da COVID-19 (sensibilidade 90% e especificidade
89%).[528]
A TC é mais sensível que o RT-PCR na detecção da COVID-19,

mas tem uma especificidade muito baixa.[525] Em um coorte com
mais de 1000 pacientes em uma área hiperendêmica da China, a TC
torácica apresentou maior sensibilidade ao diagnóstico de COVID-19
que a RT-PCR inicial de amostras de swab (88% versus 59%). A
melhora dos achados anormais à TC também precedeu a mudança
de positividade para negatividade da RT-PCR nessa coorte durante
a recuperação. A sensibilidade da TC torácica foi de 97% nos
pacientes que tiveram resultados positivos da RT-PCR. No entanto,
nesse cenário, 75% dos pacientes com resultados negativos da RT-
PCR também apresentaram achados positivos à TC torácica. Desses
pacientes, 48% foram considerados casos altamente prováveis,
Diagnóstico
enquanto 33% foram considerados casos prováveis.[594]

57
Exame Resultado
TCs transversas de um homem de 32 anos com opacidade

em vidro fosco e condensação do lobo inferior do pulmão
direito, próxima à pleura, no dia 1 após o início dos sintomas
(figura superior), e opacidade em vidro fosco bilateral
e condensação no dia 7 após o início dos sintomas.
sorologia positiva para anticorpos
Importante : um teste positivo para IgM ou IgG anti-proteína da contra o vírus SARS-
espícula pode indicar infecção anterior ou vacinação anterior com
Diagnóstico
CoV-2; soroconversão ou
uma vacina contra COVID-19. Para avaliar a evidência de infecção
um aumento nos títulos
anterior em um indivíduo que tenha recebido uma vacina, um teste
que avalie especificamente a IgM ou a IgG contra a proteína do de anticorpos em soros
nucleocapsídeo deve ser usado. Um ensaio baseado na proteína pareados
do nucleocapsídeo positivo indica infecção anterior. A testagem de
anticorpos não é atualmente recomendada para avaliar a imunidade
após a vacinação.[338] [339] [340]
Não pode ser usada como diagnóstico independente para as

infecções agudas; no entanto, pode ser útil em vários cenários
(por exemplo, teste molecular negativo, diagnóstico de pacientes
com apresentação tardia ou sintomas prolongados, estudos de
sorovigilância).[430] [502]
[BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies]
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a coleta de

uma amostra pareada de soro, uma amostra na fase aguda e uma
na fase de convalescença 2 a 4 semanas depois, nos pacientes em
que haja forte suspeita de infecção e o resultado do RT-PCR seja
negativo. A soroconversão ou um aumento nos títulos de anticorpos
em soros pareados ajudam a confirmar se a infecção é recente e/

Exame Resultado
ou aguda. Se o teste da amostra inicial for positivo, isso pode ser
devido a uma infecção pregressa que não esteja relacionada a
doença vigente. A soroconversão pode ser mais rápida e robusta
nos pacientes com doença grave em comparação com aqueles com
doença leve ou infecção assintomática.[430]
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam o

teste sorológico como um método para dar suporte ao diagnóstico
da infecção aguda nos pacientes que se apresentarem tardiamente
(ou seja, 9 a 14 dias após o início dos sintomas), em associação
com métodos de detecção viral (por exemplo, RT-PCR, testes
de detecção de antígenos), ou nos pacientes que apresentarem
complicações tardias (por exemplo, síndrome multissistêmica
inflamatória pediátrica em crianças).[503]
A Infectious Diseases Society of America recomenda a testagem

sorológica nas seguintes circunstâncias: avaliação de pacientes
com alta suspeita clínica de infecção quando o teste diagnóstico
molecular for negativo e pelo menos após passadas 2 semanas
desde o início dos sintomas; avaliação de síndrome multissistêmica
inflamatória pediátrica em crianças; e estudos de sorovigilância.[504]
As respostas de anticorpos ao SARS-CoV-2 geralmente ocorrem

durante as primeiras 1 a 3 semanas da doença, sendo o tempo de
soroconversão dos anticorpos IgG frequentemente inferior ao dos
anticorpos IgM.[505] [506]
A sensibilidade estimada dos testes de anticorpos variou de 18.4%

a 96.1% (a menor sensibilidade relatada foi em um teste laboratorial
remoto, embora uma sensibilidade <50% foi relatada para um
exame laboratorial), e a especificidade variou de 88.9% a 100 %.
As estimativas da precisão do diagnóstico devem ser interpretadas
com cautela na ausência de um padrão de referência definitivo para
diagnosticar ou descartar a COVID-19.[487]
Limitações da testagem: a testagem sorológica não pode ser usada
Diagnóstico
para determinar a infecção aguda; os resultados não indicam
com certeza a presença ou ausência de infecção atual ou prévia;
um diagnóstico confiável muitas vezes só é possível na fase
de recuperação, quando as oportunidades de tratamento ou de
interrupção da transmissão já tiverem passado; reatividade cruzada
com outros coronavírus, a qual pode resultar em resultados falso-
positivos.[430] [503]
Embora kits de detecção rápida de anticorpos tenham sido

aprovados para a detecção qualitativa de anticorpos IgG / IgM
contra SARS-CoV-2 em soro, plasma ou sangue total, a OMS não
recomenda o uso desses testes fora dos ambientes de pesquisa,
pois não foram validados ainda.[508]
teste de antígenos positivo para antígenos do
Teste diagnóstico rápido. Baseia-se na detecção direta das vírus SARS-CoV-2
proteínas virais do SARS-CoV-2 em swabs nasais e outras amostras
respiratórias usando um imunoensaio de fluxo lateral. Em geral,
os resultados ficam disponíveis em menos de 30 minutos. Embora
os testes de antígenos sejam substancialmente menos sensíveis
que a RT-PCR, eles oferecem a possibilidade de detecção rápida,
econômica e precoce dos casos mais infecciosos nos contextos

59
Exame Resultado
apropriados. Se usado, o teste deve ocorrer nos primeiros 5 a 7
dias após o início dos sintomas. A Organização Mundial da Saúde
recomenda o teste de antígenos apenas em determinados cenários
em que a RT-PCR não esteja disponível ou onde tempos de resposta
prolongados impeçam a utilidade clínica, desde que o teste atenda
aos requisitos mínimos de desempenho de ≥80% de sensibilidade e
≥97% de especificidade em comparação com um ensaio de RT-PCR
de referência.[510]
A Food and Drug Administration dos EUA alertou que podem ocorrer
resultados falso-positivos com os testes de antígenos, inclusive
quando os usuários não seguem as instruções de uso, e que o
número de testes falso-positivos aumenta à medida que diminui a
prevalência da doença.[511]
Testes antigênicos rápidos de fluxo lateral para uso doméstico estão

disponíveis em venda livre em alguns países.[595]
Testes antigênicos laboratoriais (não rápidos) também estão

disponíveis em alguns países.
Diagnóstico

Novos exames
Exame Resultado
amplificação isotérmica mediada por ciclo de transcrição reversa positiva para RNA viral do
(RT-LAMP) SARS-CoV-2
Um processo semelhante à RT-PCR, mas que usa temperaturas
constantes e produz mais DNA viral em comparação com a RT-
PCR. Embora simples e rápida, é uma tecnologia mais recente, e há
menos evidências para seu uso. Foram desenvolvidos ensaios para
o SARS-CoV-2, os quais estão sendo avaliados.[531] [532] [533]
Um kit de teste caseiro que fornece resultados rápidos em 30

minutos foi aprovado nos Estados Unidos sob uma autorização de
uso de emergência para autoteste em casa que fornece resultados
rápidos.[596]
ultrassonografia do pulmão Linhas B; anormalidades da
A ultrassonografia pulmonar é usada como ferramenta diagnóstica linha pleural
em alguns centros como alternativa à radiografia torácica e à TC
do tórax. Embora exista apenas evidências de muito baixa certeza
embasando sua precisão diagnóstica, ela pode ser útil como uma
modalidade de imagem complementar ou alternativa.[515]
Tem as vantagens da portabilidade, avaliação à beira do leito,

exposição reduzida dos profissionais da saúde, processo de
esterilização mais fácil, ausência de exposição à radiação ionizante e
repetibilidade durante o acompanhamento. Também pode estar mais
facilmente disponível nos cenários de recursos limitados. No entanto,
ela também tem limitações (por exemplo, é incapaz de discernir a
cronicidade de uma lesão), e outras modalidades de imagem podem
ser necessárias.
As linhas B são o padrão de destaque nos pacientes com COVID-19,
Diagnóstico
ocorrendo com uma frequência agrupada de 97%. Anormalidades
na linha pleural também são comuns, com uma frequência agrupada
de 70%. Embora esses achados não sejam específicos para a
COVID-19, eles aumentam a probabilidade de doença no contexto
de um quadro clínico característico. Os outros achados incluem
condensações, espessamento pleural e derrame pleural.[534]
Pode ser usada em gestantes e crianças.[535] [536]
As possíveis funções incluem: redução da transmissão nosocomial;

monitorar a evolução dos pacientes; e um possível papel nas
subpopulações que são vulneráveis, mas não são adequadas para
TC (por exemplo, gestantes).[537]
[BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care

areas]
calprotectina elevado
A calprotectina é um novo biomarcador de interesse.
Frequentemente, os níveis de calprotectina aumentam após uma
infecção ou trauma, e nas doenças inflamatórias. Foi demonstrado
que os níveis de calprotectina sérica/fecal estão significativamente

61
Exame Resultado
elevados em pacientes com COVID-19 com doença grave, e isso
pode ter significado prognóstico.[538]
Diagnóstico

Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de Exames de

diferenciação diferenciação
Pneumonia adquirida na • Ausência de residência • Cultura de sangue ou
comunidade em/histórico de viagens escarro ou teste molecular:
recentes para uma área com positivo para o organismo
transmissão contínua ou causador.
ausência de contato próximo • RT-PCR: negativa para
com um caso suspeito/ RNA viral de síndrome
confirmado de COVID-19 respiratória aguda grave
nos 14 dias anteriores ao por coronavírus 2 (SARS-
início dos sintomas. CoV-2) (há a possibilidade
• Diferenciar a COVID-19 de coinfecções).
da pneumonia bacteriana • TC do tórax: nódulos
adquirida na comunidade centrolobulares,
geralmente não é possível impactações mucoides.[599]
com base nos sinais e
sintomas. No entanto,
os pacientes com
pneumonia bacteriana têm
maior probabilidade de
desenvolver rapidamente
sintomas e escarro
purulento. Eles são
menos propensos a ter
mialgia, anosmia ou dor
pleurítica.[597] [598]
Gripe (infecção por • Ausência de residência • Apenas o teste pode

influenza) em/histórico de viagens distinguir entre as infecções
recentes para uma área com por influenza e COVID-19
transmissão contínua ou e identificar a coinfecção.
ausência de contato próximo Quando o SARS-CoV-2
Diagnóstico
com um caso suspeito/ e os vírus influenza
confirmado de COVID-19 estiverem circulando
nos 14 dias anteriores ao concomitantemente, faça o
início dos sintomas. teste para ambos os vírus
• Não é possível diferenciar em todos os pacientes
COVID-19 de infecção do hospitalizados com doença
trato respiratório adquirida respiratória aguda, e teste
na comunidade com base para o vírus influenza nos
nos sinais e sintomas. pacientes ambulatoriais com
• O período de incubação doença respiratória aguda
é mais curto.[600] Os apenas se os resultados
sintomas geralmente mudarem o manejo clínico
atingem o pico durante do paciente.[3]
os primeiros 3 a 7 dias • RT-PCR: positiva para RNA
de doença com a gripe viral de influenza A ou B;
(influenza), em comparação negativa para RNA viral de
com a semana 2 ou SARS-CoV-2 (co-infecções
3 da doença com a são possíveis).
COVID-19.[601] • Radiografia torácica: menor
• É mais comum em probabilidade de estar
crianças.[601] As crianças anormal.[600]
com COVID-19 tendem a

63

ser mais velhas, e têm maior • TC do tórax: há novas
probabilidade de apresentar evidências de que a TC
comorbidades, febre, pode ser usada para a
sintomas gastrointestinais, diferenciação entre gripe
cefaleia e dor torácica em (influenza) e COVID-19. Os
comparação com aquelas pacientes com COVID-19
com gripe (influenza).[602] têm maior probabilidade
• A rinorreia, a faringite de apresentar opacidades
e a dispneia são mais arredondadas ou lineares,
comuns.[600] O início sinal de padrão de mosaico,
recente de distúrbios nos aumento vascular e
sentidos do olfato e/ou espessamento interlobular
paladar foi menos comum septal, mas menor
em um estudo do tipo caso- probabilidade de apresentar
controle.[603] nódulos, sinal de árvore em
brotamento, bronquiectasia e
derrame pleural.[604] [605]
• Marcadores inflamatórios
e coagulograma: existem
novas evidências de
que os marcadores
inflamatórios (lactato
desidrogenase, velocidade
de hemossedimentação,
proteína C-reativa) e os
parâmetros de coagulação
não são tão altos nos
pacientes com influenza
em comparação com a
COVID-19.[606]
Resfriado comum • Ausência de residência • RT-PCR: positiva para

em/histórico de viagens organismo causador;
Diagnóstico
recentes para uma área com negativo para RNA viral de

transmissão contínua ou SARS-CoV-2 (co-infecções
ausência de contato próximo são possíveis).
com um caso suspeito/
confirmado de COVID-19
nos 14 dias anteriores ao
início dos sintomas.
• Não é possível diferenciar
COVID-19 de infecção do
trato respiratório adquirida
na comunidade com base
nos sinais e sintomas.
Outras infecções • Ausência de residência • Cultura de sangue ou

respiratórias virais ou em/histórico de viagens escarro ou teste molecular:
bacterianas recentes para uma área com positivo para o organismo
transmissão contínua ou causador.
ausência de contato próximo • RT-PCR: negativa para RNA
com um caso suspeito/ viral de SARS-CoV-2 (co-
confirmado de COVID-19 infecções são possíveis).


• Não é possível diferenciar
COVID-19 de infecção do
trato respiratório adquirida
na comunidade com base
nos sinais e sintomas.
• O adenovírus e o
micoplasma devem
ser considerados em
grupos de pacientes com
pneumonia, principalmente
em ambientes fechados,
como acampamentos
militares e escolas.
Pneumonia por aspiração • Ausência de residência • RT-PCR: negativa para RNA

em/histórico de viagens viral de SARS-CoV-2 (co-
recentes para uma área com infecções são possíveis).
transmissão contínua ou • TC do tórax: difícil de
ausência de contato próximo distinguir à TC; no entanto,
com um caso suspeito/ o envolvimento pulmonar
confirmado de COVID-19 anterior pode ser mais
nos 14 dias anteriores ao sugestivo de pneumonia por
início dos sintomas. COVID-19.[607]
• Em geral, diferenciar a
COVID-19 da pneumonia
por aspiração não é possível
sintomas.
Pneumonia por • Ausência de residência • Cultura de escarro: positiva

Pneumocystis jirovecii em/histórico de viagens para Pneumocystis.
recentes para uma área com • RT-PCR: negativa para RNA
transmissão contínua ou viral de SARS-CoV-2 (co-
Diagnóstico
ausência de contato próximo infecções são possíveis).
com um caso suspeito/ • TC do tórax: a opacidade
confirmado de COVID-19 em vidro fosco geralmente
nos 14 dias anteriores ao é distribuída de forma mais
início dos sintomas. difusa, com tendência
• Diferenciar a COVID-19 a poupar as regiões
da pneumonia por subpleurais.[599]
Pneumocystis jirovecii
geralmente não é possível
sintomas.
• Os pacientes geralmente
são imunocomprometidos
(por exemplo, HIV positivos)
e a duração dos sintomas
pode ser mais longa.
Síndrome respiratória do • Histórico de viagens • Reação em cadeia da

Oriente Médio (MERS) recentes para o Oriente polimerase via transcriptase
Médio ou contato com um reversa (RT-PCR): positiva
caso confirmado de MERS. para RNA viral de MERS-
CoV.

65

• Não é possível diferenciar a
COVID-19 da MERS a partir
dos sinais e sintomas.
• Os dados iniciais sugerem
que a evolução clínica da
COVID-19 é menos grave
e a taxa de letalidade é
menor em comparação com
a MERS.
Síndrome respiratória • Não houve casos de SARS • RT-PCR: positiva para o

aguda grave (SARS) registrados desde 2004. RNA viral de síndrome
respiratória aguda grave por
coronavírus (SARS-CoV).
Infecção pelo vírus da • Pode ser difícil diferenciar • RT-PCR: positiva para RNA
influenza aviária A (H7N9) com base na história viral específico da H7.
epidemiológica, pois a gripe
aviária H7N9 é endêmica na
China.
• Contato próximo com aves
infectadas (por exemplo,
agricultor ou visitante de um
mercado de animais vivos
em áreas endêmicas), ou
residir em uma área em que
a gripe aviária é endêmica.
Infecção pelo vírus da • Ausência de residência • RT-PCR: positiva para RNA

influenza aviária A (H5N1) em/histórico de viagens viral da H5N1.
recentes para uma área com
transmissão contínua ou
ausência de contato próximo
com um caso suspeito/
Diagnóstico
confirmado de COVID-19
• Contato próximo com aves
infectadas (por exemplo,
agricultor ou visitante de um
mercado de animais vivos
em áreas endêmicas), ou
residir em uma área em que
a gripe aviária é endêmica.
Tuberculose pulmonar • Considere o diagnóstico • Radiografia torácica:

em áreas endêmicas, opacidades fibronodulares
principalmente nos lobos superiores com
em pacientes com ou sem cavitação; o padrão
imunocomprometimento. atípico inclui opacidades
• O histórico de sintomas é, nos lobos médio e inferior,
geralmente, mais longo. linfadenopatia hilar ou
• A presença de sudorese paratraqueal e/ou derrame
noturna e perda de peso pleural.
pode ajudar a diferenciar. • Baciloscopia do escarro para
detecção de bacilos álcool-


ácido resistentes e cultura
de escarro: positiva
• Teste molecular: positivo
para Mycoplasma
tuberculosis.
Neutropenia febril • Suspeite de sepse • Hemograma completo:

neutropênica nos pacientes neutropenia.
com história de tratamento • RT-PCR: negativa para RNA
sistêmico anticâncer recente viral de SARS-CoV-2.
que se apresentem com
febre (com ou sem sintomas
respiratórios), pois isso pode
ser rápido e com risco de
vida.[608]
• Os sintomas de COVID-19 e
sepse neutropênica podem
ser difíceis de diferenciar na
apresentação inicial.
Critérios
Definições de caso
Várias definições de caso estão disponíveis:
• [WHO: public health surveillance for COVID-19 – interim guidance]

• [CDC: coronavirus disease 2019 (COVID-19) 2020 interim case definition]
• [PHE: COVID-19 – investigation and initial clinical management of possible cases]
• [ECDC: case definition for coronavirus disease 2019 (COVID-19)]
Diagnóstico
Rastreamento
Manejo dos contatos
Definição
• A Organização Mundial da Saúde define um contato como uma pessoa que tiver passado por
qualquer uma das seguintes exposições durante os 2 dias anteriores e 14 dias após o início dos
sintomas de um caso provável ou confirmado:[609]
• Contato face a face com um caso provável ou confirmado dentro de 1 metro (3 pés) e por mais
de 15 minutos
• Contato físico direto com um caso provável ou confirmado
• Atendimento direto a um paciente com COVID-19 provável ou confirmada sem o uso do
equipamento de proteção individual recomendado
• Outras situações, conforme indicadas pelas avaliações de risco locais.

67
• Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) definem o contato próximo como alguém que
tiver estado a 2 metros (6 pés) de uma pessoa infectada por pelo menos 15 minutos em um período
de 24 horas, começando 2 dias antes do início dos sintomas (ou 2 dias antes do teste nos pacientes
assintomáticos).[190]
• Consulte as orientações locais, pois as definições de um contato podem variar dependendo das
orientações de saúde pública local.
Períodos de quarentena
• Os contatos devem permanecer em quarentena em casa e monitorar sua saúde por até 14 dias a
partir do último dia do possível de contato com a pessoa infectada.
• No Reino Unido, a Public Health England recomenda um período de quarentena (ou autoisolamento)
de 10 dias após uma exposição potencial (foi reduzido de 14 dias para 10 dias em 14 de dezembro de
2020).[610]
• O CDC encurtou o tempo mínimo de quarentena após uma exposição potencial de 14 dias para 7
a 10 dias. A quarentena pode terminar após o dia 7 se o teste do paciente for negativo e nenhum
sintoma tiver sido relatado durante o período de quarentena. A quarentena pode terminar após o dia
10 sem exame e se nenhum sintoma tiver sido relatado durante o período de quarentena. Critérios
adicionais (por exemplo, monitoramento de sintomas, uso de máscara) devem continuar até o dia 14
em ambos os casos.[611]
• Consulte a orientação local para os locais e período de ocorrência de quarentena recomendados, pois
as recomendações variam de acordo com as recomendações locais de saúde pública.
Triagem de viajantes
A triagem de entrada e de saída pode ser recomendada em países onde as fronteiras ainda estejam
abertas, principalmente ao repatriar cidadãos de áreas afetadas. Os viajantes que chegarem de áreas
afetadas devem praticar o automonitoramento dos sintomas por 14 dias e seguir os protocolos locais do
país de chegada. Alguns países podem exigir que os viajantes fiquem em quarentena obrigatória em um
determinado local (por exemplo, um hotel). Os viajantes que apresentarem sintomas são orientados a entrar
em contato com um profissional da saúde local, de preferência por telefone.[612] Um estudo com 566
cidadãos japoneses repatriados da cidade de Wuhan constatou que o rastreamento baseado em sintomas
teve um desempenho insatisfatório e não detectou casos pré-sintomáticos e assintomáticos. Isso destaca a
necessidade da testagem e do acompanhamento.[613]
Centros de rastreamento do tipo drive-through

Diagnóstico
Em alguns países, foram criados centros de rastreamento do tipo drive-through para o rastreamento mais
seguro e eficiente. A pessoa a ser testada não deixa o carro durante todo o processo, o que inclui registro
e questionário, exame físico, coleta de amostras e instruções sobre o que fazer depois. Este método tem
a vantagem de aumentar a capacidade de realização de testes e prevenir a infecção cruzada entre os
indivíduos no espaço de espera.[614]
Rastreamento de temperatura
Há pouca evidência científica para apoiar o rastreamento da temperatura com câmeras térmicas ou produtos
de rastreamento de temperatura como um método confiável para a detecção de COVID-19 ou qualquer
outra doença febril, principalmente se usado como o principal método de testagem.[615]
Os termômetros infravermelhos sem contato geralmente têm sensibilidade e especificidade razoáveis

para detectar a febre; no entanto, seu desempenho varia entre diferentes contextos. Os fatores ambientais
(por exemplo, temperatura absoluta, variação de temperatura, umidade relativa) desempenham um papel
importante na precisão do resultado. Falso-negativos podem ser observados em pessoas que estejam
usando maquiagem na área-alvo ou suando significativamente. Falso-positivos podem ser observados em
mulheres grávidas, menstruadas ou em terapia de reposição hormonal, ou pessoas que tenham consumido
álcool ou bebidas quentes recentemente, ou feito atividades físicas extenuantes. Além disso, a febre não
está presente nas pessoas assintomáticas ou pré-sintomáticas e pode não estar presente em pessoas
sintomáticas, o que significa que indivíduos infectados podem passar despercebidos.[616]

Embora a testa seja o local mais viável para o exame, acredita-se que ela seja mais sujeita a variações
fisiológicas e ambientais, e o punho pode ser uma opção melhor, pois pode fornecer medições mais estáveis
sob diferentes circunstâncias.[617]
Termômetros infravermelhos sem contato demonstraram níveis de precisão variáveis entre as populações,
e tiveram uma baixa sensibilidade para temperaturas >37.5 # (> 99.5 #) em adultos em comparação
com termômetros de artéria temporal. Portanto, eles podem não ser o dispositivo mais preciso para o
rastreamento em massa de febre durante uma pandemia.[618]
Diagnóstico

69
Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) Tratamento
Recomendações
Principais recomendações
O tratamento depende predominantemente da gravidade da doença e se concentra nos
seguintes princípios: isolamento em um local adequado; medidas de prevenção e controle de
infecção; tratamento dos sintomas; otimização dos cuidados de suporte; e suporte orgânico na doença
grave ou crítica.
Considere se o paciente pode ser tratado em casa. Geralmente os pacientes com doença
assintomática ou leve podem ser tratados em casa ou em uma unidade comunitária.[2]
Interne os pacientes com doença moderada ou grave em uma unidade de saúde adequada.
Avalie os adultos quanto a fragilidade à admissão. Os pacientes com doença crítica necessitam de
cuidados intensivos; envolva a equipe de cuidados intensivos nas discussões sobre admissão à terapia
intensiva, quando necessário. Monitore os pacientes atentamente quanto a sinais de progressão da
doença.[2] [619]
Forneça alívio dos sintomas conforme necessário. Isso pode incluir tratamentos para febre, tosse,
dispneia, ansiedade, delirium ou agitação.[2] [620]
Inicie os cuidados de suporte de acordo com o quadro clínico. Isso pode incluir oxigenoterapia,
fluidoterapia intravenosa, profilaxia de tromboembolismo venoso, oxigênio nasal de alto fluxo, ventilação
mecânica não invasiva ou invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea. A sepse e o choque
séptico devem ser tratados de acordo com os protocolos locais.[2]
Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana. Os

antibióticos podem ser necessários nos pacientes com doença moderada, grave ou crítica. Administre-
os dentro de 1 hora após a avaliação inicial para os pacientes com suspeita de sepse ou se o paciente
atender aos critérios para alto risco. Baseie o esquema no diagnóstico clínico, na epidemiologia e nos
dados de suscetibilidade locais, e nas diretrizes de tratamento locais.[2] [587]
Considere a terapia com corticosteroide sistêmico por 7 a 10 dias nos adultos com
doença grave ou crítica. Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides
sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com doença grave e crítica, e
provavelmente reduzem a necessidade de ventilação invasiva.[3] [619] [621]
Avalie se o paciente necessita de reabilitação ou acompanhamento após a alta. Descontinue

as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do mapa de
cuidados 10 dias após o início dos sintomas associados a pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas
respiratórios.[2]
Recomendações completas
Local de cuidado
Tratamento
A decisão sobre o localização dos cuidados depende de vários fatores, incluindo quadro clínico,
gravidade da doença, necessidade de cuidados de suporte, presença de fatores de risco para doenças
graves e condições em casa (incluindo a presença de pessoas vulneráveis). Tome a decisão caso a
caso, usando os seguintes princípios gerais.[2]

• Doença leve: trate em uma unidade de saúde, em uma instituição comunitária ou em domicílio.
O isolamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, incluindo os pacientes
assintomáticos.
• Doença moderada: trate em uma unidade de saúde, em uma instituição comunitária ou em casa.
O isolamento domiciliar pode ser considerado nos pacientes de baixo risco (ou seja, pacientes que
não apresentam alto risco de deterioração).
• Doença grave: trate em uma unidade de saúde apropriada.
• Doença crítica: trate em uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos.
A localização dos cuidados também dependerá da orientação das autoridades locais de saúde e dos
recursos disponíveis. A decretação de quarentenas obrigatórias está sendo usada em alguns países.
Trate as pessoas que necessitarem de hospitalização e que correm o risco de estarem infectadas com
uma variante preocupante do SARS-CoV-2 em um único quarto com banheiro privativo e procedimentos
apropriados de controle de infecções durante o período de isolamento. Naqueles com teste positivo,
discuta uma avaliação de risco adicional e manejo de caso apropriado com o centro especializado em
doenças infecciosas local/regional.[191]
Os fatores de risco mais importantes para internação hospitalar são idade avançada (razão de chances
>2 para todas as faixas etárias acima de 44 anos e razão de chances de 37.9 para pessoas com 75 anos
ou mais), insuficiência cardíaca, sexo masculino, doença renal crônica e aumento do índice de massa
corporal (IMC).[622] O tempo mediano do início dos sintomas até a internação hospitalar é de 7 dias.[50]
[541]
É menos provável que as crianças precisem de hospitalização mas, se internadas, elas geralmente
requerem apenas cuidados de suporte.[21] [623] Os fatores de risco para internação em terapia intensiva
em crianças incluem idade <1 mês, sexo masculino, condições médicas preexistentes e presença de
sinais ou sintomas de infecção do trato respiratório inferior à apresentação.[624] A maioria das crianças
que necessitam ventilação tem comorbidades subjacentes, mais comumente doença cardíaca.[625]
As crianças com COVID-19 apresentam taxas de hospitalização, taxas de internação em terapia
intensiva e uso de ventilador mecânico semelhantes em comparação com aquelas com gripe (influenza)
sazonal.[602]
Em geral, 19% dos pacientes hospitalizados necessitam de ventilação não invasiva, 17% necessitam de
terapia intensiva, 9% necessitam de ventilação invasiva e 2% necessitam de oxigenação por membrana
extracorpórea.[542] A taxa de admissão à terapia intensiva varia entre os estudos; no entanto, uma
metanálise de quase 25,000 pacientes constatou que a taxa de admissão foi de 32% e a prevalência
conjunta de mortalidade nos pacientes em unidades de terapia intensiva foi de 39%.[626] Outra
metanálise mais recente revelou que a taxa de mortalidade nos pacientes internados em unidade de
terapia intensiva foi de 35.5%.[627] Os motivos mais comuns para a internação em unidade de terapia
intensiva são insuficiência respiratória hipoxêmica, levando a ventilação mecânica e hipotensão.[628]
Os pacientes internados em unidades de terapia intensiva foram mais idosos, predominantemente do
sexo masculino e tiveram uma mediana de permanência de 23 dias (variação de 12 a 32 dias).[629]
Os fatores de risco mais importantes para doença crítica são saturação de oxigênio <88%; troponina
Tratamento
sérica elevada, proteína C-reativa e dímero D; e, em menor grau, idade avançada, IMC >40, insuficiência
cardíaca e sexo masculino.[622] Os fatores de risco mais comuns para mortalidade em unidades de
terapia intensiva foram ventilação mecânica invasiva, lesão renal aguda e síndrome do desconforto
respiratório agudo.[630]

71
Tratamento da COVID-19 leve
Pacientes com doença leve suspeita ou confirmada (isto é, pacientes sintomáticos que atendem à
definição de caso para COVID-19 sem evidência de hipóxia ou pneumonia) e pacientes assintomáticos
devem ser isolados para conter a transmissão do vírus.[2]
Local de cuidado
• Trate os pacientes em um estabelecimento de saúde, em um estabelecimento comunitário ou

em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, com consultas
realizadas por telemedicina ou de forma remota, conforme apropriado.[2] [3] Esta decisão requer
um julgamento clínico cuidadoso e deve ser informada por uma avaliação do ambiente doméstico
do paciente para garantir que: medidas de prevenção e controle de infecção e outros requisitos
possam ser atendidos (por exemplo, higiene básica, ventilação adequada); o cuidador seja capaz
de fornecer cuidados e reconhecer quando o paciente pode estar piorando; o cuidador tenha
suporte adequado (por exemplo, alimentos, suprimentos, apoio psicológico); o apoio de um
profissional da saúde treinado esteja disponível na comunidade.[609]
Período de isolamento
• Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo isolamento) e libere os pacientes

do mapa de cuidados: 10 dias após o teste positivo (pacientes assintomáticos); 10 dias após o
início dos sintomas mais 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios (pacientes sintomáticos).[2]
• Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos recomendam
descontinuar o isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias (ou até 20 dias em
pacientes gravemente imunocomprometidos) desde o aparecimento dos primeiros sintomas, e pelo
menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e da melhora dos sintomas, se
uma estratégia baseada em sintomas for usada. Nas pessoas assintomáticas, o CDC recomenda
descontinuar o isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias desde a data de um
teste positivo. Para os pacientes gravemente imunocomprometidos que sejam assintomáticos,
o isolamento pode ser descontinuado uma vez decorridos pelo menos 10 dias e até 20 dias
desde a data de um teste positivo; considere consultar especialistas em doenças infecciosas
e especialistas em controle de infecções. De forma alternativa, o CDC recomenda pelo menos
dois testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos
em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento,
se uma estratégia baseada nos testes for usada. Uma estratégia baseada nos sintomas é
preferencial; entretanto, uma estratégia baseada nos testes pode ser considerada nos pacientes
gravemente imunocomprometidos.[631] Se o paciente estiver hospitalizado, as orientações do
CDC para descontinuar o isolamento são as mesmas da doença moderada (consulte abaixo).
• As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais, e
podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de autoisolamento é de 10
dias nos pacientes com doença mais leve que são tratados na comunidade.[632]
Prevenção e controle de infecção
Tratamento
• Para os pacientes em isolamento domiciliar, aconselhe os pacientes e membros da família a

seguirem medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções:
• [WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of
their contacts]

• [CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization
for coronavirus disease 2019 (COVID-19)]
Manejo dos sintomas
• Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2] [620] Atualmente, não há evidências

de eventos adversos graves nos pacientes com COVID-19 que fazem uso de anti-inflamatórios
não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre a
utilização aguda sobre a utilização aguda de assistência médica, a sobrevida em longo prazo ou a
qualidade de vida em pacientes com COVID-19.[2] [620] [633] [634] [635] [636] [637] [638] [639] O
ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar
os sintomas.
• Tosse: aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use
medidas simples (por exemplo, uma colher de chá de mel em pacientes com 1 ano de idade ou
mais) para auxiliar com a tosse.[620] Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados
usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório
superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[640]
• Disfunção olfatória: considere o tratamento (por exemplo, treinamento olfatório) se a disfunção
olfatória persistir para além de 2 semanas. A disfunção olfatória geralmente melhora
espontaneamente e não requer tratamento específico. Não há evidências para embasar o uso de
tratamentos nos pacientes com COVID-19.[641]
Cuidados de suporte
• Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas. O excesso de fluidos pode

agravar a oxigenação.[2]
• Aconselhe os pacientes a melhorar a circulação de ar abrindo uma janela ou porta (os ventiladores
podem disseminar a infecção e não devem ser usados).[620]
• Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer
sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[2]
Monitoramento
• Monitore atentamente os pacientes com fatores de risco para doença grave e aconselhe os
pacientes sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requeiram cuidados
urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica).[2] [3]
• O monitoramento da oximetria de pulso domiciliar é recomendado para pacientes sintomáticos
com fatores de risco para progressão para doença grave que não estão hospitalizados. A
educação do paciente e o acompanhamento adequado são necessários.[2]
Tratamento da COVID-19 moderada

Os pacientes com doença moderada suspeitada ou confirmada (ou seja, sinais clínicos de pneumonia,
mas sem sinais de pneumonia grave) devem ser isolados para se conter a transmissão do vírus.[2]
Local de cuidado
Tratamento
• Trate os pacientes em um estabelecimento de saúde, em um estabelecimento comunitário

ou em casa. O isolamento domiciliar, com consultas remotas ou por telemedicina, conforme

73
apropriado, pode ser considerado nos pacientes de baixo risco. Trate os pacientes com alto risco
de deterioração em uma unidade de saúde.[2] [3]
• Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os

pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3
dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2]
• O CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 10 dias (nos
não gravemente imunocomprometidos) ou até 20 dias (nos gravemente imunocomprometidos)
desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem
o uso de antipiréticos, e a melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada nos
sintomas. Nas pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez
decorridos pelo menos 10 dias (nos não gravemente imunocomprometidos) ou até 20 dias (nos
gravemente imunocomprometidos) desde a data de um teste positivo. Os pacientes gravemente
imunocomprometidos podem produzir vírus competente para replicação além de 20 dias e
requerem testes adicionais e consultas com especialistas em doenças infecciosas e especialistas
em controle de infecções antes de descontinuarem o isolamento. De forma alternativa, o CDC
recomenda pelo menos dois testes de RT-PCR negativos em amostras respiratórias coletadas com
24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se uma estratégia baseada em testes for
usada. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial; entretanto, uma estratégia baseada
em testes pode ser considerada nos pacientes gravemente imunocomprometidos.[642] Se o
paciente estiver isolado em casa, as orientações do CDC para descontinuar o isolamento são as
mesmas da doença leve (consulte acima).
• As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais e
podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido o período de isolamento é de 14 dias
a partir de um teste positivo nos pacientes hospitalizados e de 10 dias em pacientes com doença
mais leve que são tratados na comunidade. Os pacientes imunocompetentes com resultado
positivo no RT-PCR e que completaram o período de isolamento de 14 dias estão isentos do teste
antes da alta hospitalar se estiverem dentro de 90 dias do início da doença ou do teste inicial, a
menos que desenvolvam novos sintomas.[632]
• Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao tratar pacientes com

COVID-19. Para pacientes em isolamento domiciliar, aconselhe pacientes e membros da família a
seguir medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções (ver acima).
Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte
• Trate os sintomas e forneça cuidados de suporte conforme apropriados (ver acima).

A - antibióticos
• Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana.[2] [3] Os

antibióticos também podem ser considerados nos idosos (particularmente aqueles em unidades
Tratamento
de cuidados de longa permanência) e crianças <5 anos de idade, para fornecer antibioticoterapia
empírica para uma possível pneumonia.[2]
Monitoramento

• Monitore os pacientes quanto a sinais ou sintomas de progressão da doença de maneira estrita.

• Se o paciente estiver sendo tratado em casa, aconselhe-o sobre sinais e sintomas de deterioração
ou complicações que requerem cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para
respirar, dor torácica). O monitoramento da oximetria de pulso domiciliar é recomendado para
pacientes sintomáticos com fatores de risco para progressão para doença grave que não estão
hospitalizados. A educação do paciente e o acompanhamento adequado são necessários.[2]
• Se o paciente estiver sendo tratado em um hospital, monitore-o quanto a sinais de deterioração
clínica de maneira estrita usando escores clínicos de alerta precoce (por exemplo, National
Early Warning Score 2 [NEWS2]) e responda imediatamente com as intervenções de suporte
apropriadas.[2]
Corticosteroides
• A OMS não recomenda os corticosteroides nos pacientes com doença não grave, pois eles podem
aumentar o risco de mortalidade nesses pacientes.[621] No Reino Unido, o NHS da Inglaterra
apoia essas diretrizes e não recomenda o uso de corticosteroides em pacientes com COVID-19
não grave.[643] Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda contra
o uso de corticosteroides nos pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada.[3]
Tratamento da COVID-19 grave

Os pacientes com doença grave suspeitada ou confirmada estão em risco de deterioração clínica
rápida.[2]
• A doença grave em adultos é definida como presença de sinais clínicos de pneumonia

associados a pelo menos um dos seguintes:
• Frequência respiratória >30 respirações/minuto

• SpO₂ <90% em ar ambiente
• A doença grave em crianças é definida como presença de sinais clínicos de pneumonia
associados a pelo menos um dos seguintes:
• Cianose central ou SpO₂ <90

• Sinais gerais de perigo: incapacidade de amamentar ou beber, letargia ou inconsciência ou
convulsões
• Respiração acelerada (<2 meses: ≥60 respirações por minuto; 2-11 meses: ≥50 respirações
por minuto; 1-5 anos: ≥40 respirações por minuto).
Local de cuidado
• Trate os pacientes em uma unidade de saúde apropriada, sob a orientação de uma equipe
especializada.[2]
Tratamento
• Avalie todos os adultos quanto à fragilidade na internação, independentemente da idade e do

status de COVID-19, usando a Escala Clínica de Fragilidade (ECF). [Clinical Frailty Scale]
Uma metanálise revelou que um aumento na CFS foi associado a um aumento na mortalidade
(cada aumento de 1 ponto na CFS foi associado a um aumento de 12% na mortalidade).[644] No
entanto, alguns estudos sugerem que uma compreensão mais sutil da fragilidade e dos desfechos

75
é necessária, e você deve ter cuidado ao colocar muita ênfase na influência isolada da fragilidade
ao discutir o prognóstico em pessoas idosas.[645]
• Envolva as equipes de cuidados intensivos nas discussões sobre a internação para cuidados
intensivos para pacientes em que:
• Se escore ECF sugerir que a pessoa é menos frágil (por exemplo, ECF <5), é provável que
ela se beneficie do suporte orgânico intensivo e o paciente deseje tratamento com cuidados
intensivos; ou
• Se o escore ECF sugere que a pessoa é mais frágil (por exemplo, ECF ≥5), há incerteza
quanto ao benefício do suporte orgânico sob cuidados intensivos, e é necessário
aconselhamento em cuidados intensivos para auxiliar na decisão sobre o tratamento.
• Leve em consideração o impacto de patologias subjacentes, comorbidades e a gravidade da
doença aguda.[619]

• O CDC dos EUA recomenda a descontinuação do isolamento domiciliar uma vez decorridos
pelo menos 10 dias e até 20 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas, e pelo menos
24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e da melhora dos sintomas, se for
usada uma estratégia baseada nos sintomas. Considere consultar especialistas em controle de
infecções antes de descontinuar o isolamento. Os pacientes gravemente imunocomprometidos
podem produzir vírus competente para replicação além de 20 dias e requerem testes adicionais
e consultas com especialistas em doenças infecciosas e especialistas em controle de infecções
antes de descontinuarem o isolamento. De forma alternativa, o CDC recomenda pelo menos
dois testes de RT-PCR negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo
antes do término do isolamento, se uma estratégia baseada em testes for usada. Uma estratégia
baseada nos sintomas é preferencial; entretanto, uma estratégia baseada em testes pode ser
considerada nos pacientes gravemente imunocomprometidos.[642]
• As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais
e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14
dias a partir de um teste positivo em pacientes hospitalizados. Os pacientes imunocompetentes
com resultado positivo no RT-PCR e que completaram o período de isolamento de 14 dias estão
isentos do teste antes da alta hospitalar se estiverem dentro de 90 dias do início da doença ou
teste inicial, a menos que desenvolvam novos sintomas.[632]
• Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao fazer o manejo de

pacientes com COVID-19.
Oxigênio
Tratamento
• Inicie a oxigenoterapia suplementar imediatamente em qualquer paciente com sinais de

emergência (ou seja, respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose
central, choque, coma e/ou convulsões) ou qualquer paciente sem sinais de emergência e SpO₂

<90%.[2] [3] Não há evidências de benefício para a oxigenoterapia nos pacientes com COVID-19
na ausência de hipoxemia.[646]
• Tenha como meta uma SpO₂ ≥94% durante a ressuscitação nos adultos e crianças com sinais de
emergência que necessitem de manejo das vias aéreas e oxigenoterapia emergenciais. Quando
o paciente estiver estável, recomenda-se a meta de SpO₂ >90% em crianças e adultos não
gestantes e ≥92% a 95% em gestantes. Sondas ou cânulas nasais são preferíveis nas crianças
pequenas.[2] Algumas diretrizes recomendam que a SpO₂ seja mantida não superior a 96%.[647]
• Alguns centros podem recomendar metas de SpO₂ diferentes, para dar suporte à priorização do
fluxo de oxigênio para os pacientes mais graves no hospital. Por exemplo, o NHS da Inglaterra
recomenda uma meta de 92% a 96% (ou 90% a 94%, se clinicamente apropriado).[648]
• Considere as técnicas de posicionamento (por exemplo, sentar com apoio elevado) e manejo
da desobstrução das vias aéreas para otimizar a oxigenação e auxiliar na remoção da secreção
nos adultos. Considere o posicionamento em posição prona enquanto desperto (por 8-12 horas/
dia, divididas em períodos mais curtos ao longo do dia) nos pacientes gravemente enfermos que
necessitem de oxigênio suplementar.[2] [3] O autoposicionamento precoce em posição prona
de pacientes despertos e não intubados demonstrou melhorar a saturação de oxigênio, e pode
protelar ou reduzir a necessidade de terapia intensiva.[649] [650] [651] [652] [653]
• Monitore os pacientes quanto a sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda progressiva
de maneira estrita. Os pacientes que continuem a se deteriorar apesar da oxigenoterapia padrão
necessitam de suporte ventilatório/de oxigenação avançado.[2] [3]
• Fluidos e eletrólitos: use um manejo hídrico cauteloso nos adultos e crianças sem hipoperfusão
tecidual ou responsividade hídrica, pois a ressuscitação agressiva com fluidos pode agravar a
oxigenação.[2] Corrija qualquer anormalidade eletrolítica ou metabólica, como hiperglicemia ou
acidose metabólica, de acordo com os protocolos locais.[654]
• Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2] [620] Atualmente, não há evidências
de eventos adversos graves nos pacientes com COVID-19 que fazem uso de anti-inflamatórios
não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre a
utilização aguda sobre a utilização aguda de assistência médica, a sobrevida em longo prazo
ou a qualidade de vida em pacientes com COVID-19.[633] [634] [635] [636] [637] [638] [639] O
ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar
os sintomas.
• Tosse: aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de costas, pois isso torna a tosse ineficaz.
Use medidas simples (por exemplo, uma colher de chá de mel nos pacientes com 1 ano de
idade ou mais) para auxiliar com a tosse. O uso de curta duração de um antitussígeno pode ser
considerado em pacientes selecionados (por exemplo, se a tosse for angustiante para o paciente),
desde que não haja contraindicações.[620] Uma metanálise revelou que o mel é superior aos
cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato
respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[640]
• Dispneia: mantenha o quarto fresco e incentive o relaxamento, as técnicas de respiração e as
mudanças de posição do corpo. Identifique e trate quaisquer causas reversíveis de dispneia (por
Tratamento
exemplo, edema pulmonar). Considere um teste com oxigênio, se disponível. Considere uma
combinação de opioides e benzodiazepínicos nos pacientes com dispneia moderada a grave ou
nos pacientes em angústia.[620]
• Ansiedade, delirium e agitação: identifique e trate qualquer causa subjacente ou reversível (por
exemplo, ofereça tranquilização, trate a hipóxia, anormalidades metabólicas ou endócrinas

77
corretas, trate as coinfecções, minimize o uso de medicamentos que possam causar ou agravar
o delirium, trate a abstinência de substâncias, mantenha ciclos normais de sono, trate a dor
ou a dispneia).[2] [620] Considere um benzodiazepínico para o tratamento da ansiedade ou
agitação que não responder a outras medidas. Considere o haloperidol ou uma fenotiazina para
o tratamento do delirium.[620] Baixas doses de haloperidol (ou outro antipsicótico adequado)
também podem ser consideradas para agitação.[2] Intervenções não farmacológicas são a base
para o tratamento do delirium, quando possível, e a prevenção é essencial.[655]
• Cuidados bucais: são uma parte importante dos cuidados gerais nos pacientes hospitalizados
ventilados ou não ventilados e naqueles que passam por redução gradual dos cuidados ou para
cuidados de final de vida.[656]
• Ofereça suporte básico de saúde mental e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer
sintoma de insônia ou depressão, conforme apropriado.[2]
Profilaxia do tromboembolismo venoso
• Avalie o risco de sangramento o mais rapidamente possível após a internação ou no momento da

primeira revisão do especialista, usando uma ferramenta de avaliação de risco adequada.[657]
• Inicie a profilaxia do tromboembolismo venoso nos adultos e adolescentes hospitalizados
agudamente enfermos com COVID-19 de acordo com o padrão de cuidados para outros pacientes
hospitalizados sem COVID-19, desde que não haja contraindicações. O diagnóstico de COVID-19
não deve influenciar as recomendações do pediatra sobre a profilaxia do tromboembolismo venoso
nas crianças hospitalizadas. As gestantes devem ser tratadas por um especialista.[2] [3] [658]
[659] Comece o mais rapidamente possível e dentro de 14 horas após a internação, e continue
durante a internação hospitalar ou 7 dias, o que for mais longo.[657]
• Heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada ou fondaparinux são as opções
recomendadas para a tromboprofilaxia padrão.[2] O National Institute for Health and Care
Excellence no Reino Unido recomenda a heparina de baixo peso molecular de primeira linha,
com o fondaparinux ou a heparina não fracionada reservados para os pacientes que não possam
receber heparina de baixo peso molecular.[657] A heparina não fracionada é contraindicada
nos pacientes com trombocitopenia grave. O fondaparinux é recomendado nos pacientes
com história de trombocitopenia induzida por heparina. Os anticoagulantes orais diretos não
são recomendados. A tromboprofilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão
pneumática intermitente) é recomendada quando a anticoagulação for contraindicada ou não
estiver disponível.[659] [660]
• A dose ideal não é conhecida. As doses profiláticas padrão são recomendadas em vez de
regimes de doses de tratamento intermediárias ou completas nos pacientes sem uma indicação
estabelecida para anticoagulação em dose mais alta.[2] [657] [659] Alguns médicos estão
usando esquemas de doses de tratamento intermediárias ou completas, em vez de doses
profiláticas por estarem preocupados com trombos não detectados; no entanto, isso pode causar
sangramentos importantes.[661] Não há dados suficientes para recomendar o aumento das doses
de anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes com COVID-19
no contexto de um ensaio clínico.[3] No entanto, algumas diretrizes recomendam que doses
escalonadas possam ser consideradas em pacientes criticamente enfermos.[658] [662] O National
Tratamento
Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido recomenda considerar apenas doses
intermediárias nos pacientes que estejam recebendo suporte respiratório avançado, e a decisão
deve ser baseada em uma opinião multidisciplinar ou experiente, ou em protocolos acordados
localmente.[657] Reavalie os riscos de tromboembolismo venoso e de sangramento diariamente
nesses pacientes.[657] O NHS da Inglaterra recomenda que as doses terapêuticas não sejam

oferecidas a menos que haja uma indicação padrão para anticoagulação terapêutica, pois os
estudos mostram que as doses terapêuticas não melhoram o desfecho clínico da doença grave no
ambiente de cuidados intensivos.[663] Ajustes de dose podem ser necessários nos pacientes com
peso corporal extremo ou comprometimento renal.[657]
• Para pacientes que já estejam recebendo um anticoagulante para outra afecção, continue
a dose terapêutica atual do paciente, a menos que contraindicado por uma mudança nas
circunstâncias clínicas. Considere mudar para heparina de baixo peso molecular se a condição
clínica do paciente estiver se agravando e o paciente não estiver usando heparina de baixo peso
molecular.[657]
• Monitore os pacientes em busca de sinais e sintomas sugestivos de tromboembolismo e prossiga
com as diretrizes de diagnóstico e tratamento apropriadas, se houver suspeita clínica.[2] Se a
condição clínica do paciente mudar, avalie o risco de tromboembolismo venoso, reavalie o risco de
sangramento e revise a profilaxia para tromboembolismo venoso.[657]
• Continue até a alta hospitalar.[2] Em geral, a profilaxia do tromboembolismo venoso de rotina após
a alta não é recomendada, exceto em alguns pacientes de alto risco.[3] [658] [659] Certifique-se
de que os pacientes que necessitam de profilaxia do tromboembolismo venoso após a alta sejam
capazes de usá-la corretamente, ou providencie alguém para auxiliá-los.[657]
• Atualmente, não há evidências suficientes para determinar os riscos e benefícios da
anticoagulação profilática nos pacientes hospitalizados com COVID-19.[664] Uma análise
retrospectiva de mais de 4000 pacientes revelou que a anticoagulação esteve associada a menor
mortalidade e intubação entre os pacientes com COVID-19 hospitalizados. A anticoagulação
terapêutica foi associada a menor mortalidade em comparação com a anticoagulação profilática,
mas a diferença não foi estatisticamente significativa.[665] Um estudo de coorte observacional
com mais de 4000 pacientes revelou que o início precoce da anticoagulação profilática nos
pacientes hospitalizados foi associado a um risco reduzido de mortalidade a 30 dias e nenhum
aumento do risco de eventos hemorrágicos graves em comparação com a ausência de
anticoagulação.[666] Os médicos devem confiar nos princípios de manejo da anticoagulação
baseados em evidências pré-COVID-19 combinados com abordagens racionais para enfrentar os
desafios clínicos.[658]
Antimicrobianos
• Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana.

Administre-os em até 1 hora após a avaliação inicial dos pacientes com suspeita de sepse ou
se o paciente atender aos critérios de alto risco (ou dentro de 4 horas após se estabelecer um
diagnóstico de pneumonia); não espere pelos resultados da microbiologia. Baseie o esquema no
diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia hospitalar,
sepse), na epidemiologia local, nos dados de suscetibilidade e nas diretrizes de tratamento
locais.[2] [3] [587]
• Algumas diretrizes recomendam o tratamento com antibióticos empíricos para patógenos
bacterianos em todos os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade sem confirmação de
COVID-19. É provável que os patógenos bacterianos nos pacientes com COVID-19 e pneumonia
sejam os mesmos dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade anteriores; assim, as
Tratamento
recomendações para tratamento antimicrobiano empírico devem ser as mesmas.[588] No entanto,

o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda que é razoável não
iniciar o uso de antimicrobianos empíricos se se estiver confiante de que as características clínicas
são típicas de COVID-19.[587] Não há evidências suficientes para recomendar antimicrobianos
empíricos de amplo espectro na ausência de outra indicação.[3]

79
• Alguns pacientes podem necessitar da continuação da antibioticoterapia uma vez que a COVID-19
tenha sido confirmada, dependendo das circunstâncias clínicas (por exemplo, evidência clínica
ou microbiológica de infecção bacteriana, independentemente dos resultados dos exames para
coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2 [SARS-CoV-2], resultado positivo
do teste para SARS-CoV-2 mas com características clínicas atípicas da COVID-19). Nestas
circunstâncias, reavalie a escolha antibiótica com base nos resultados da microbiologia e troque
para um antibiótico de espectro mais estreito, se adequado, reavalie o uso dos antibióticos
intravenosos no prazo de 48 horas e considere alterar para a terapia oral, e administre por um total
de 5 dias, salvo se houver alguma indicação óbvia para continuar.[587]
• Reavalie o uso dos antibióticos diariamente. Reduza a terapia empírica com base nos resultados
de microbiologia e nos critérios clínicos. Revise regularmente a possibilidade de mudar da terapia
intravenosa para a oral. A duração do tratamento deve ser a mais curta possível (por exemplo, 5
a 7 dias). Programas de uso racional dos antibióticos devem estar em vigor.[2] Uma metanálise
revelou que a prevalência da prescrição de antibióticos em pacientes com COVID-19 foi de 75%,
o que é significativamente maior que a prevalência estimada de coinfecção bacteriana. Portanto, é
provável que o uso desnecessário de antibióticos seja alto nesses pacientes.[667]
• Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe
(influenza)) conforme apropriado, de acordo com os protocolos locais.[2] O tratamento da gripe
(influenza) é o mesmo em todos os pacientes, independentemente da coinfecção por SARS-
CoV-2. Inicie o tratamento empírico com oseltamivir nos pacientes hospitalizados com suspeita de
uma ou ambas as infecções o mais rapidamente possível, sem esperar pelos resultados do teste
para gripe (influenza). A terapia antiviral pode ser interrompida assim que a gripe (influenza) for
descartada.[3]
Corticosteroides
• A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroide

sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral dexametasona ou hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos
adultos com doença grave ou crítica. Esta recomendação é baseada em duas metanálises que
combinaram dados de oito estudos randomizados (mais de 7000 pacientes), incluindo o estudo
RECOVERY do Reino Unido. Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides
sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com doença grave
e crítica. Eles provavelmente também reduzem a necessidade de ventilação invasiva. Não há
evidências comparando diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento
nesse contexto são considerados mínimos. Não está claro se essas recomendações podem ser
aplicadas a crianças ou aos imunocomprometidos. A OMS não recomenda os corticosteroides
nos pacientes com doença não grave, pois eles podem aumentar o risco de mortalidade nesses
pacientes.[621] [668] [669] [670] Também há evidências de que os corticosteroides provavelmente
reduzem o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (certeza baixa) e aumentam os
dias sem ventilação (certeza moderada).[671] [672]
• No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda dexametasona ou
hidrocortisona nos pacientes com COVID-19 grave ou crítica (de acordo com as orientações da
OMS). As autorizações de comercialização abrangem esta indicação no Reino Unido.[619] [NICE:
Tratamento
COVID-19 prescribing brief – corticosteroids]

• Na Europa, a European Medicines Agency endossou o uso de dexametasona para os pacientes
com doença grave que necessitem de oxigenoterapia ou ventilação mecânica.[673]
• Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a dexametasona,
isolada ou em combinação com o remdesivir (consulte a seção [Emerging] para obter

informações sobre o remdesivir), em pacientes hospitalizados que necessitam de oxigênio
suplementar. O painel recomenda não usar a dexametasona nos pacientes que não necessitem
de oxigênio suplementar. Corticosteroides alternativos podem ser usados nas situações em que a
dexametasona não estiver disponível.[3] A Infectious Diseases Society of America apoia o uso da
dexametasona nos pacientes hospitalizados com doença grave.[674]
• Monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções
secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação de infecções latentes) e avalie as interações
medicamentosas.[3] Siga as políticas locais para proteção gástrica durante o tratamento com
corticosteroides. Interações clinicamente significativas entre remdesivir e corticosteroides
são improváveis; no entanto, o lopinavir/ritonavir pode aumentar as concentrações de
hidrocortisona.[619]
• Os corticosteroides por via inalatória (por exemplo, budesonida) também estão submetidos a
ensaios clínicos.[675]
Tratamento

81
Recomendações e evidências para o uso de corticosteroides em pacientes hospitalizados com COVID-19

BMJ. 2020;370:m3379
Tratamento
Monitoramento

• Monitore os pacientes para detectar sinais de deterioração clínica de maneira estrita e responda
imediatamente com intervenções de cuidados de suporte adequadas.[2]
Alta e reabilitação
• Avalie os pacientes idosos de maneira rotineira quanto a mobilidade, deglutição funcional,

comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine
se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e
acompanhamento.[2]
Cuidados paliativos
• As intervenções de cuidados paliativos devem estar acessíveis em cada instituição que preste
atendimento a pacientes com COVID-19. Identifique se o paciente tem um planejamento
antecipado de cuidados e respeite as prioridades e preferências do paciente ao formular o seu
planejamento antecipado de cuidados.[2] Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.
Tratamento da COVID-19 crítica

Os pacientes com doença crítica (isto é, presença de síndrome do desconforto respiratório agudo,
sepse ou choque séptico) devem ser internados ou transferidos para uma unidade de terapia intensiva/
cuidados intensivos. Use os pacotes de cuidados existentes (ou seja, três ou mais práticas baseadas
em evidências aplicadas em conjunto e de forma consistente para melhorar a assistência), escolhidos
localmente pelo hospital ou unidade de terapia intensiva e adaptados conforme necessário para as
circunstâncias locais.[2]
Local de cuidado
• Trate os pacientes em uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos sob a orientação de

uma equipe de especialistas.[2]
• Discuta os riscos, benefícios e possíveis desfechos das opções de tratamento com os pacientes
e suas famílias e permita que eles expressem preferências sobre seu tratamento. Leve em
consideração os desejos e expectativas dos pacientes ao considerar o teto do tratamento.
Use ferramentas de suporte à decisão, se disponíveis. Coloque em prática os planos de
escalonamento de tratamento e discuta quaisquer planos de cuidados avançados existentes ou
decisões avançadas para recusar o tratamento com pacientes com comorbidades avançadas
preexistentes.[620]

• O CDC dos EUA recomenda a descontinuação do isolamento domiciliar uma vez decorridos
pelo menos 10 dias e até 20 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas, e pelo menos
24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e da melhora dos sintomas, se for
Tratamento
usada uma estratégia baseada nos sintomas. Considere consultar especialistas em controle de
infecções antes de descontinuar o isolamento. Os pacientes gravemente imunocomprometidos
podem produzir vírus competente para replicação além de 20 dias e requerem testes adicionais
e consultas com especialistas em doenças infecciosas e especialistas em controle de infecções

83
antes de descontinuarem o isolamento. De forma alternativa, o CDC recomenda pelo menos
dois testes de RT-PCR negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo
antes do término do isolamento, se uma estratégia baseada em testes for usada. Uma estratégia
baseada nos sintomas é preferencial; entretanto, uma estratégia baseada em testes pode ser
considerada nos pacientes gravemente imunocomprometidos.[642]
• As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais
e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14
dias a partir de um teste positivo em pacientes hospitalizados. Os pacientes imunocompetentes
com resultado positivo no RT-PCR e que completaram o período de isolamento de 14 dias estão
isentos do teste antes da alta hospitalar se estiverem dentro de 90 dias do início da doença ou
teste inicial, a menos que desenvolvam novos sintomas.[632]
• Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao fazer o manejo de

pacientes com COVID-19.
Oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva
• Considere uma tentativa com oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva (por exemplo,
pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP] ou pressão positiva a dois níveis nas vias
aéreas [BiPAP]) em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) leve
selecionados. Considere o posicionamento em posição prona enquanto desperto (por 8-12 horas/
dia, dividido em períodos mais curtos ao longo do dia) nos pacientes gravemente enfermos que
requeiram oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva.[2]
• Recomenda-se precauções contra transmissão pelo ar nessas intervenções (incluindo a CPAP
de bolhas) devido à incerteza sobre o potencial de aerossolização.[2] Foram sugeridos novos
métodos para proteger os médicos sem acesso a equipamentos de proteção individual padrão
durante os procedimentos com geração de aerossóis.[676] [677] [678] [679]
• Os pacientes com hipercapnia, instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos
ou estado mental anormal geralmente não devem receber oxigênio nasal de alto fluxo, embora
novos dados sugiram que ele possa ser seguro em pacientes com hipercapnia leve a moderada
e sem agravamento. Os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e instabilidade
hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal não devem receber
esses tratamentos em vez de outras opções, como a ventilação invasiva.[2]
• Há um debate contínuo sobre o modo ideal de suporte respiratório anterior à ventilação
mecânica.[680] O NHS da Inglaterra recomenda a CPAP como a forma preferencial de ventilação
não invasiva nos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo 1). Ele não defende
o uso de oxigênio nasal de alto fluxo com base na ausência de eficácia, no uso de oxigênio
(o oxigênio nasal de alto fluxo pode sobrecarregar o suprimento de oxigênio com o risco
de insuficiência do suprimento local) e a disseminação da infecção.[681] Outras diretrizes
recomendam o oxigênio nasal de alto fluxo em vez da ventilação não invasiva, a menos que
o oxigênio nasal de alto fluxo não esteja disponível.[3] [647] Apesar da tendência de se evitar
o oxigênio nasal de alto fluxo, foi demonstrado que existe um risco semelhante de geração de
Tratamento
aerossóis em relação às máscaras de oxigênio padrão.[682]

• A CPAP precoce pode fornecer uma ponte para a ventilação mecânica invasiva. Reserve o uso da
BiPAP para os pacientes com insuficiência ventilatória hipercápnica aguda ou crônica (insuficiência
respiratória do tipo 2).[681]

• Evidências indiretas e de baixa certeza sugerem que a ventilação não invasiva provavelmente
reduz a mortalidade em pacientes com COVID-19, semelhantemente à ventilação mecânica, mas
pode aumentar o risco de transmissão viral.[683] [684]
• Monitore os pacientes quanto a deterioração aguda de maneira estrita. Se os pacientes não
melhorarem após um breve teste dessas intervenções, eles necessitam de intubação endotraqueal
urgente.[2] [647]
• Orientações mais detalhadas sobre o tratamento da SDRA na COVID-19 estão além do escopo
deste tópico; consulte um especialista para obter mais orientações.
Ventilação mecânica
• Considere a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica invasiva nos pacientes com

deterioração aguda apesar de medidas avançadas de suporte com oxigênio/ventilação não
invasiva.[2] [3]
• Dois terços dos pacientes que necessitaram de cuidados intensivos no Reino Unido receberam
ventilação mecânica em até 24 horas após a internação.[685] Em Nova York, 33% dos pacientes
hospitalizados desenvolveram insuficiência respiratória que levou à necessidade de ventilação
mecânica. Esses pacientes tiveram maior probabilidade de serem do sexo masculino, terem
obesidade e marcadores inflamatórios e testes de função hepática elevados.[440] Os pacientes
passaram uma média de 18 dias em um ventilador (intervalo de 9 a 28 dias).[686] Os pacientes
que necessitaram de ventilação mecânica invasiva tiveram uma taxa de mortalidade de 36% a
88% nos estudos.[687] [688] [689]
• A intubação endotraqueal deve ser realizada por um profissional experiente seguindo as
precauções contra transmissão por gotículas.[2] A intubação por laringoscopia assistida por
vídeo é recomendada, se possível.[3] Crianças pequenas ou adultos obesos ou gestantes
podem apresentar dessaturação com rapidez durante a intubação e, assim, requerem uma pré-
oxigenação com 100% de FiO₂ por 5 minutos.[2]
• Os pacientes mecanicamente ventilados com SDRA devem receber uma estratégia protetora
da ventilação pulmonar, com baixo volume corrente/baixa pressão inspiratória (doses-alvo mais
baixas são recomendadas para as crianças). Uma estratégia com pressão expiratória final positiva
(PEEP) mais alta é preferível a uma estratégia com PEEP mais baixa na SDRA de moderada a
grave. No entanto, recomenda-se a individualização da PEEP, na qual o paciente é monitorado
quanto aos efeitos benéficos ou prejudiciais e a pressão é dirigida durante o ajuste levando-se
em consideração os riscos e benefícios da titulação da PEEP.[2] [3] [647] O NHS da Inglaterra
recomenda uma estratégia com PEEP baixa nos pacientes com complacência normal, em que o
recrutamento pode não ser necessário.[690]
• Embora alguns pacientes com pneumonia por COVID-19 possam atender aos critérios para
SDRA, há uma certa discussão sobre se a pneumonia por COVID-19 é sua própria doença
específica com fenótipos atípicos. Evidências anedóticas sugerem que a principal característica
da apresentação atípica é a dissociação entre a mecânica pulmonar bem preservada e a
gravidade da hipoxemia.[691] [692] [693] [694] [695] [696] No entanto, essa abordagem tem sido
criticada.[697] [698] Tem sido alegado que uma abordagem baseada em evidências que extrapole
dados da SDRA não relacionada a COVID-19 é a abordagem mais razoável para os pacientes
Tratamento
com COVID-19 sob terapia intensiva.[699] Como consequência disso, alguns médicos alertaram
que o uso do ventilador controlado por protocolo pode estar causando lesão pulmonar em alguns
pacientes e que as configurações do ventilador devem se basear nos achados fisiológicos, em
vez do uso de protocolos padrão. A PEEP alta pode ter um efeito prejudicial nos pacientes com
complacência normal.[691] A PEEP sempre deve ser ajustada de maneira cuidadosa.[700]

85
• Considere a ventilação na posição prona no pacientes com SDRA grave por 12 a 16 horas por
dia. As gestantes no terceiro trimestre podem se beneficiar da posição em decúbito lateral. É
necessária cautela em crianças.[2] [3] [647] Uma maior duração pode ser viável em alguns
pacientes.[701] Um pequeno estudo de coorte de 12 pacientes na cidade de Wuhan, na China,
com SDRA relacionada à COVID-19 sugere que passar períodos de tempo em posição prona
pode melhorar o recrutamento pulmonar.[702] Duas pequenas séries de casos revelaram que
muitas pessoas toleram a posição prona enquanto acordadas, respirando espontaneamente ou
recebendo ventilação não invasiva. Nos pacientes que toleraram, houve melhora na oxigenação e
uma diminuição da frequência respiratória.[703] [704]
• Manobras de recrutamento pulmonar são sugeridas, mas as manobras de recrutamento alveolar
(aumento escalonado da PEEP) não são recomendadas.[3] [647]
• Orientações mais detalhadas sobre o tratamento da SDRA na COVID-19, incluindo a sedação e o
uso de bloqueio neuromuscular durante a ventilação, estão além do escopo deste tópico; consulte
um especialista para obter orientações adicionais.
Vasodilatador pulmonar inalatório
• Considere uma tentativa com vasodilatador pulmonar por via inalatória nos adultos com SDRA
grave e hipoxemia, a despeito da otimização da ventilação. Use um esquema de suspensão
gradual se não houver uma melhora rápida na oxigenação.[3] [647]
Oxigenação por membrana extracorpórea
• Considere oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), de acordo com a disponibilidade

e a experiência, se os métodos acima falharem.[2] [647] [705] [706] A ECMO não é adequada
para todos os pacientes, e apenas aqueles que atendem a certos critérios de inclusão podem ser
considerados para a ECMO.[707]
• Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar o uso rotineiro de ECMO.[3]
• A taxa de sobrevida estimada em 60 dias dos pacientes resgatados por ECMO com COVID-19
(31%) foi semelhante à de estudos prévios da ECMO para SDRA grave.[708] Um estudo de coorte
internacional com 1035 pacientes constatou que tanto a mortalidade estimada 90 dias após o
início da ECMO quanto a mortalidade naqueles que apresentaram óbito ou alta hospitalar como
desfecho final foram <40%, condizente com as taxas de sobrevida previamente relatadas em
casos de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda.[709]
• A ECMO venovenosa de duplo estágio e de acesso único com extubação precoce parece ser
segura e eficaz nos pacientes com insuficiência respiratória decorrente da COVID-19.[710]
Tratamento do choque séptico/sepse
• O tratamento da sepse e do choque séptico nos pacientes com COVID-19 está além do escopo
deste tópico. Consulte a seção [Complications] .
• Considere o manejo hídrico e eletrolítico, o tratamento antimicrobiano, a profilaxia do

tromboembolismo venoso e o manejo dos sintomas conforme apropriados (ver acima).
Tratamento
• A heparina não fracionada é preferencial ao fondaparinux nos pacientes gravemente enfermos se

a heparina de baixo peso molecular não puder ser usada.[659] Algumas diretrizes recomendam
que doses escalonadas possam ser consideradas em pacientes criticamente enfermos.[658]
[662] O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido recomenda considerar

apenas doses intermediárias nos pacientes que estejam recebendo suporte respiratório avançado,
e a decisão deve ser baseada em uma opinião multidisciplinar ou experiente, ou em protocolos
acordados localmente. Reavalie os riscos de tromboembolismo venoso e de sangramento
diariamente nesses pacientes.[657] O NHS da Inglaterra recomenda que as doses terapêuticas
não sejam oferecidas a menos que haja uma indicação padrão para anticoagulação terapêutica,
pois os estudos mostram que as doses terapêuticas não melhoram o desfecho clínico da doença
grave no ambiente de cuidados intensivos.[663]
Corticosteroides
• Considere os corticosteroides sistêmicos para o tratamento dos pacientes criticamente enfermos

(ver acima). Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a
dexametasona, isolada ou em combinação com o remdesivir, nos pacientes hospitalizados que
precisem de oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva. O painel recomenda a
dexametasona isoladamente nos pacientes em ventilação mecânica ou ECMO.[3]
• Uma metanálise revelou um aumento do risco de tromboembolismo venoso com a administração
de corticosteroides em pacientes com doença crítica. No entanto, nenhum achado definitivo
esteve disponível devido aos diferentes esquemas de corticosteroides e à heterogeneidade dos
estudos.[711]
Alta e reabilitação
• Avalie rotineiramente os pacientes sob cuidados intensivos quanto a mobilidade, deglutição

funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa
avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de
reabilitação e acompanhamento.[2]
Cuidados paliativos
• As intervenções de cuidados paliativos devem estar acessíveis em cada instituição que preste
atendimento a pacientes com COVID-19. Identifique se o paciente tem um planejamento
antecipado de cuidados e respeite as prioridades e preferências do paciente ao formular o seu
planejamento antecipado de cuidados.[2] Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.
Tratamento de gestantes
As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar, o que inclui especialistas obstétricos,
perinatais, neonatais e de cuidados intensivos, bem como suporte psicossocial e de saúde mental.
Recomenda-se uma abordagem de cuidados respeitosa e qualificada, centrada na mulher.[2] Em
mulheres com doença grave ou crítica, a equipe multidisciplinar deve ser organizada o mais rapidamente
possível após a ocorrência de hipoxemia materna, a fim de avaliar a maturidade fetal, a evolução da
doença e as melhores opções para o parto.[712]
Existem dados limitados disponíveis sobre o manejo de gestantes com COVID-19; no entanto, as
gestantes em geral podem ser tratadas com as mesmas terapias de suporte detalhadas acima, levando-
se em consideração as alterações fisiológicas que ocorrem com a gravidez.[2]
Tratamento
A prevalência de gestantes assintomáticas com positividade para SARS-CoV-2 hospitalizadas para o

parto parece ser baixa (<3% em uma coorte em Connecticut e 0.43% em uma coorte na Califórnia).[713]
[714] O rastreamento de mulheres e seus parceiros de parto antes da hospitalização pode não ser
útil. Mais de 15% das pacientes assintomáticas de maternidades apresentaram resultado positivo para

87
infecção por SARS-CoV-2, apesar de terem sido rastreadas negativamente pelo uso de uma ferramenta
de rastreamento por telefone em um pequeno estudo observacional em Nova York. Além disso, 58%
das pessoas de apoio assintomáticas apresentaram resultado positivo, apesar de terem sido rastreadas
como negativas.[715] Outro estudo em uma população obstétrica de Nova York descobriu que 88% das
mulheres que apresentaram resultado positivo para SARS-CoV-2 à internação estavam assintomáticas à
apresentação.[716]
Local de cuidado
• Trate as gestantes em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. As

mulheres com doença leve suspeitada ou confirmada podem não necessitar de cuidados agudos
em um hospital, a menos que haja preocupação quanto a rápida deterioração ou a incapacidade
de retornar ao hospital de maneira imediata.[2] Siga os procedimentos locais de prevenção e
controle de infecções iguais aos usados para não gestantes.
• Considere o atendimento domiciliar nas mulheres assintomáticas ou com doença leve, desde
que a paciente não apresente sinais de doença potencialmente grave (por exemplo, dispneia,
hemoptise, nova dor/pressão torácica, anorexia, desidratação, confusão), não tenha comorbidades
ou problemas obstétricos; a paciente seja capaz de cuidar de si; e o monitoramento e o
acompanhamento sejam possíveis. Caso contrário, trate as gestantes em ambiente hospitalar com
monitoramento materno e fetal apropriados sempre que possível.[513] [717] [718]
• Adie as consultas rotineiras de saúde pré-natal ou pós-parto para as mulheres que estejam em
isolamento domiciliar e remarque-as após o término do período de isolamento. O fornecimento
do aconselhamento e dos cuidados deve ser realizado via telemedicina sempre que possível.
Aconselhe as mulheres sobre dieta saudável, mobilidade e exercícios, ingestão de micronutrientes,
tabagismo e uso de álcool e substâncias. Aconselhe as mulheres a procurarem atendimento
urgente se apresentarem algum agravamento da doença ou sinais de perigo, ou sinais de perigo
para a gestação.[2]
• O American College of Obstetricians and Gynecologists publicou um algoritmo para ajudar a
decidir se internação hospitalar ou atendimento domiciliar é o mais apropriado. [ACOG: outpatient
assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus
(COVID-19)]
Corticosteroides antenatais
• Considere o uso de corticosteroides pré-natais para a maturação pulmonar fetal nas mulheres
com risco de nascimento pré-termo (24 a 37 semanas de gestação). Recomenda-se cautela, pois
os corticosteroides podem potencialmente agravar a condição clínica materna, e a decisão deve
ser tomada em conjunto com a equipe multidisciplinar.[513] [718] [719] A OMS recomenda os
corticosteroides pré-natais apenas quando não houver evidência clínica de infecção materna e
assistência adequada para o parto e para o neonato estiverem disponíveis, e nas mulheres com
COVID-19 leve após avaliação dos riscos e benefícios.[2]
• Não há evidências de que os corticosteroides nas doses prescritas para a maturação pulmonar
fetal causem qualquer dano no contexto do COVID-19, mas também não há evidências de
segurança. O efeito desconhecido sobre o desfecho materno deve ser pesado contra o benefício
Tratamento
neonatal, particularmente em gestações prematuras tardias.[720]

Tratamentos

• A maioria dos ensaios clínicos até agora excluiu as gestantes. No entanto, os tratamentos
potencialmente eficazes não devem ser negados a gestantes devido a preocupações teóricas
sobre a segurança desses agentes terapêuticos na gravidez. As decisões devem ser tomadas com
um processo de tomada de decisão compartilhado entre a paciente e a equipe clínica.[3]
• Não há evidências convincentes de que os corticosteroides sistêmicos aumentem a incidência
de anomalias congênitas. Acredita-se que os benefícios dos corticosteroides em gestantes ou
lactantes com doença grave ou crítica superem os riscos.[619]
Profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV)
• O National Institutes of Health recomenda anticoagulação em dose profilática nas gestantes

hospitalizadas com doença grave, desde que não haja contraindicações ao seu uso. A
anticoagulação durante o trabalho de parto e parto requer cuidados especializados e
planejamento, e deve ser tratada de forma semelhante às gestantes com outras condições
que requerem anticoagulação. A profilaxia do tromboembolismo venoso após a alta não é
recomendada.[3]
• O Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) publicou orientações sobre a
prevenção do tromboembolismo venoso nas gestantes.[720]
Trabalho de parto e parto
• Implemente medidas locais de prevenção e controle de infecções durante o trabalho de parto e o

parto. Faça o rastreamento dos parceiros de nascimento quanto a infecção por COVID-19 usando
a definição de caso padrão.[2]
• Individualize o modo de nascimento com base nas indicações obstétricas e nas preferências
da mulher. O parto vaginal é preferencial nas mulheres com infecção confirmada para evitar
complicações cirúrgicas desnecessárias. Indução do trabalho de parto, intervenções para acelerar
o trabalho de parto e o parto cesáreo geralmente são recomendadas apenas quando clinicamente
justificadas, com base nas condições maternas e fetais. A condição de COVID-19 positivo por si só
não é uma indicação para o parto cesáreo.[2] [513] [718]
• Recomenda-se o clampeamento tardio do cordão umbilical (não antes de 1 minuto após o
nascimento) para melhorar os desfechos de saúde e nutrição maternos e infantis. Acredita-
se que o risco de transmissão através do sangue seja mínimo, e não há evidências de que o
clampeamento tardio do cordão umbilical aumente o risco de transmissão viral da mãe para o
neonato.[2]
• Considere os bebês nascidos de mães com suspeita ou confirmação de infecção como uma
pessoa sob investigação e os isole dos neonatos saudáveis. Realize o exame para infecção 24
horas após o nascimento e novamente 48 horas após o nascimento.[721]
Cuidados neonatais
• Os especialistas estão divididos em relação a separar mãe e bebê após o parto; tome as decisões
caso a caso usando a tomada de decisão compartilhada.
• Uma análise de coorte retrospectiva, a maior série até o momento, não encontrou evidências
clínicas de transmissão vertical em 101 neonatos de mães com infecção suspeitada ou confirmada
Tratamento
por SARS-CoV-2, apesar da maioria dos neonatos terem permanecido no mesmo quarto que
as mães e das práticas de amamentação direta. Isso sugere que a separação pode não ser
justificada e a amamentação parece ser segura.[722] A transmissão de mãe para filho parece ser

89
rara durante o alojamento conjunto, desde que sejam tomadas as devidas precauções de contato
e contra gotículas.[723]
• A OMS recomenda que mães e bebês permaneçam juntos, a menos que a mãe esteja doente
demais para cuidar do bebê. A amamentação deve ser incentivada ao mesmo tempo em
que se adotem as medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções (por exemplo,
realizar a higiene das mãos antes e depois do contato com o bebê, usar uma máscara durante
a amamentação).[2] A OMS informa que os benefícios da amamentação superam os riscos
potenciais de transmissão.[724]
• O CDC recomenda que a separação temporária entre o neonato e uma mãe com COVID-19
confirmada ou suspeitada pode ser considerada após a ponderação dos riscos e benefícios, pois
as evidências atuais sugerem que o risco de um neonato adquirir infecção da mãe é baixo; os
profissionais da saúde devem respeitar a autonomia materna no processo de tomada de decisão
médica. Se a separação não for realizada, devem ser implementadas medidas para minimizar
o risco de transmissão.[725] Uma mãe com infecção confirmada deve ser aconselhada a tomar
todas as precauções possíveis para evitar a transmissão ao bebê durante a amamentação (por
exemplo, higiene das mãos, usar uma cobertura de pano no rosto). O leite extraído deve ser
oferecido ao neonato por um cuidador saudável.[726]
• O RCOG recomenda que as mães com infecção confirmada e bebês saudáveis sejam mantidos
juntos no período pós-parto imediato. Recomenda-se que os riscos e benefícios sejam discutidos
com neonatologistas e familiares, a fim de individualizar o atendimento aos bebês que possam
ser mais suscetíveis à infecção. O RCOG aconselha que os benefícios da amamentação superam
quaisquer riscos potenciais de transmissão do vírus pelo leite materno, e recomenda precauções
preventivas apropriadas para limitar a transmissão ao bebê.[720]
• A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que mães e neonatos possam permanecer
no mesmo quarto, com prevenção de infecção apropriada e precauções de controle, de acordo
com a prática usual do centro. No entanto, pode ser apropriado separar temporariamente a mãe
e o neonato (ou ter o neonato cuidado por cuidadores não infectados no quarto da mãe) quando
a mãe estiver agudamente enferma com COVID-19 e não puder cuidar do bebê de maneira
segura. A AAP apoia fortemente a amamentação como a melhor escolha para a alimentação. O
leite materno pode ser coletado após medidas de higiene apropriadas e dado ao bebê por um
cuidador não infectado. Se a mãe optar por amamentar o bebê, são recomendadas medidas de
prevenção apropriadas. Após a alta, aconselhe as mães com COVID-19 a praticar medidas de
prevenção (por exemplo, higiene das mãos, higiene respiratória/uso de máscara) para os cuidados
do neonato até: tornarem-se afebris por 24 horas sem o uso de antipiréticos; pelo menos 10 dias
decorrerem desde o primeiro aparecimento dos sintomas (ou 10 dias desde um teste positivo em
mulheres assintomáticas); e os sintomas melhorarem. Um neonato com infecção documentada,
mas assintomático, necessita de acompanhamento ambulatorial estrito após a alta por 14 dias
após o nascimento.[721]
Manejo de pessoas vivendo com HIV

As recomendações para rastreamento, manejo e tratamento da COVID-19 nas pessoas com HIV são
as mesmas para a população em geral. Continue a terapia antirretroviral e a profilaxia para infecções
Tratamento
oportunistas sempre que possível, inclusive nos pacientes que precisem de hospitalização. Consulte
um especialista em HIV antes de ajustar ou trocar os medicamentos antirretrovirais, e preste atenção
às potenciais interações medicamentosas e às toxicidades sobrepostas com os tratamentos para
COVID-19.[3]

Manejo de condições coexistentes
O Best Practice publicou um tópico separado sobre o tratamento de condições coexistentes no contexto
da COVID-19. [BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19]
Visão geral do algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Tratamento

91
Aguda ( Resumo )
COVID-19 leve
1a. considerar isolamento domiciliar
associado a monitoramento
associado a tratamento dos sintomas e cuidados de

suporte
considerar antipiréticos/analgésicos
considerar terapias experimentais
COVID-19 moderada
1a. considerar isolamento domiciliar ou

internação hospitalar

suporte
considerar antibióticos
COVID-19 grave
1a. internação hospitalar
associado a considerar oxigenoterapia

suporte
associado a profilaxia do tromboembolismo venoso
considerar corticosteroides
considerar tratamento de coinfecções
considerar plano de alta e reabilitação
considerar cuidados paliativos

Tratamento
COVID-19 crítica
1a. internação em unidade de terapia

intensiva/cuidados intensivos

Aguda ( Resumo )
suporte
associado a considerar oxigênio nasal de alto fluxo ou

ventilação não invasiva
associado a considerar ventilação mecânica não

invasiva
considerar vasodilatador pulmonar inalatório
considerar oxigenação por membrana extracorpórea
considerar tratamento da sepse/choque séptico
Tratamento

93
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Tratamento

Aguda
COVID-19 leve
1a. considerar isolamento domiciliar
» Pacientes com doença leve suspeita ou

confirmada (isto é, pacientes sintomáticos que
atendem à definição de caso para COVID-19
sem evidência de hipóxia ou pneumonia) e
pacientes assintomáticos devem ser isolados
para conter a transmissão do vírus.[2]
» Trate os pacientes em um estabelecimento

de saúde, em um estabelecimento comunitário
ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser
considerado na maioria dos pacientes, com
consultas realizadas por telemedicina ou de
forma remota, conforme apropriado.[2] [3]
Esta decisão requer um julgamento clínico
cuidadoso e deve ser informada por uma
avaliação do ambiente doméstico do paciente
para garantir que: medidas de prevenção e
controle de infecção e outros requisitos possam
ser atendidos (por exemplo, higiene básica,
ventilação adequada); o cuidador seja capaz
de fornecer cuidados e reconhecer quando o
paciente pode estar piorando; o cuidador tenha
suporte adequado (por exemplo, alimentos,
suprimentos, apoio psicológico); o apoio de um
profissional da saúde treinado esteja disponível
na comunidade.[609] O local dos cuidados
dependerá da orientação das autoridades locais
de saúde e dos recursos disponíveis.
» As gestantes com doença leve suspeitada ou

confirmada podem não necessitar de cuidados
agudos em um hospital, a menos que haja
preocupação quanto a deterioração rápida ou
incapacidade de se retornar ao hospital de
maneira imediata.[2]
» Aconselhe pacientes e membros da família a

seguirem as medidas apropriadas de prevenção
e controle de infecções:
» [WHO: home care for patients with suspected

or confirmed COVID-19 and management of
their contacts]
» [CDC: interim guidance for implementing

home care of people not requiring hospitalization
Tratamento
» Descontinue as precauções baseadas na

transmissão (incluindo isolamento) e libere os
pacientes do mapa de cuidados: 10 dias após
o teste positivo (pacientes assintomáticos); 10
dias após o início dos sintomas mais 3 dias
sem febre ou sintomas respiratórios (pacientes

95
Aguda
sintomáticos).[2] Os Centros de Controle e
Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados
Unidos recomendam descontinuar o isolamento
domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10
dias (ou até 20 dias em pacientes gravemente
imunocomprometidos) desde o aparecimento
dos primeiros sintomas, e pelo menos 24 horas
desde a última febre sem o uso de antipiréticos,
e da melhora dos sintomas, se uma estratégia
baseada em sintomas for usada. Nas pessoas
assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar
o isolamento domiciliar uma vez decorridos
pelo menos 10 dias desde a data de um
teste positivo. Para os pacientes gravemente
imunocomprometidos que sejam assintomáticos,
o isolamento pode ser descontinuado uma vez
decorridos pelo menos 10 dias e até 20 dias
desde a data de um teste positivo; considere
consultar especialistas em doenças infecciosas
e especialistas em controle de infecções. De
forma alternativa, o CDC recomenda pelo menos
dois testes de reação em cadeia da polimerase
via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em
amostras respiratórias coletadas com 24 horas
de intervalo antes do término do isolamento,
se uma estratégia baseada nos testes for
usada. Uma estratégia baseada nos sintomas é
preferencial; entretanto, uma estratégia baseada
nos testes pode ser considerada nos pacientes
gravemente imunocomprometidos.[631] Se o
paciente estiver hospitalizado, as orientações
do CDC para descontinuar o isolamento são as
mesmas da doença moderada (consulte abaixo).
As orientações sobre quando interromper o
isolamento dependem das recomendações
locais, e podem diferir entre os países.
Por exemplo, no Reino Unido, o período
de isolamento é de 10 dias nos pacientes
com doença mais leve que são tratados na
comunidade.[632]
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Monitore os pacientes com fatores de risco
para doença grave de maneira estrita, e
aconselhe os pacientes sobre os sinais e
sintomas de deterioração ou complicações
que requerem cuidados urgentes imediatos
(por exemplo, dificuldade para respirar, dor
Tratamento
torácica).[2] [3]
» O monitoramento da oximetria de pulso

domiciliar é recomendado para pacientes
sintomáticos com fatores de risco para
progressão para doença grave que não estão

Aguda
hospitalizados. A educação do paciente e o
acompanhamento adequado são necessários.[2]
suporte
» Aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de
costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use
medidas simples (por exemplo, uma colher de
chá de mel em pacientes com 1 ano de idade
ou mais) para auxiliar com a tosse.[620] Uma
metanálise revelou que o mel é superior aos
cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos)
para a melhora dos sintomas de infecção do
trato respiratório superior, particularmente a
frequência e a gravidade da tosse.[640]
» Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a

reidratação adequadas. O excesso de fluidos
pode agravar a oxigenação.[2]
» Aconselhe os pacientes a melhorar a

circulação de ar abrindo uma janela ou porta (os
ventiladores podem disseminar a infecção e não
devem ser usados).[620]
» Forneça suporte básico à saúde mental básica

e psicossocial a todos os pacientes e trate
qualquer sintoma de insônia, depressão ou
ansiedade, conforme apropriado.[2]
» Considere o tratamento da disfunção

olfatória (por exemplo, treinamento olfatório)
se ela persistir para além de 2 semanas.
Não há evidências para apoiar o uso desses
tratamentos em pacientes com COVID-19.[641]
Tratamento recomendado para ALGUNS
Opções primárias
» paracetamol: crianças: consulte o

formulário local do medicamento para obter
orientação quanto à dose; adultos: 500-1000
mg por via oral a cada 4-6 horas, quando
necessário, máximo de 4000 mg/dia
ou
Tratamento
» ibuprofeno: crianças: consulte o formulário

local do medicamento para obter orientação
quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via
oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas,
quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

97
Aguda
» Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2]
[620] Atualmente, não há evidências de eventos
adversos graves nos pacientes com COVID-19
que fazem uso de anti-inflamatórios não
esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou
de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre
a utilização aguda sobre a utilização aguda
de assistência médica, a sobrevida em longo
prazo ou a qualidade de vida em pacientes com
COVID-19.[633] [634] [635] [636] [637] [638]
[639]
» O ibuprofeno só deve ser tomado à menor

dose efetiva pelo menor período necessário
para controlar os sintomas. Não é recomendado
para gestantes (especialmente no terceiro
trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os
limites de idade variam de acordo com o país).
» Considere as terapias experimentais ou
emergentes apropriadas.
» As terapias antivirais terão um efeito maior

no início da evolução da doença, ao passo
que as terapias imunossupressoras/anti-
inflamatórias provavelmente terão um efeito
maior posteriormente na evolução da doença.[3]
» Consulte a [Emerging] seção para obter mais

informações.
COVID-19 moderada
1a. considerar isolamento domiciliar ou

internação hospitalar
» Os pacientes com doença moderada

suspeitada ou confirmada (ou seja, sinais
clínicos de pneumonia, mas sem sinais de
pneumonia grave) devem ser isolados para se
conter a transmissão do vírus.[2]
» Faça o manejo dos pacientes em uma unidade

de saúde, em uma instalação comunitária ou em
casa. O isolamento domiciliar, com consultas por
telemedicina ou remotas, conforme apropriado,
pode ser considerado em pacientes de baixo
risco. Faça o manejo de pacientes com alto risco
de deterioração e gestantes em uma unidade de
Tratamento
saúde.[2] [3]
» Implemente procedimentos locais de

prevenção e controle de infecção ao tratar
pacientes com COVID-19. Para os pacientes
em isolamento domiciliar, aconselhe pacientes

Aguda
e membros da família a seguir medidas
apropriadas de prevenção e controle de
infecções:
» [WHO: home care for patients with suspected

or confirmed COVID-19 and management of
their contacts]
» [CDC: interim guidance for implementing

home care of people not requiring hospitalization

transmissão (incluindo o isolamento) e libere
os pacientes do mapa de cuidados 10 dias
após o início dos sintomas adicionados de
pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas
respiratórios.[2] [642] Os Centros de Controle
e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam
descontinuar o isolamento uma vez decorridos
pelo menos 10 dias (nos não gravemente
imunocomprometidos) ou até 20 dias (nos
gravemente imunocomprometidos) desde o
aparecimento dos primeiros sintomas, e pelo
menos 24 horas desde a última febre sem o uso
de antipiréticos, e a melhora dos sintomas, se
for usada uma estratégia baseada nos sintomas.
Nas pessoas assintomáticas, o CDC recomenda
descontinuar o isolamento uma vez decorridos
pelo menos 10 dias (nos não gravemente
imunocomprometidos) ou até 20 dias (nos
gravemente imunocomprometidos) desde a data
de um teste positivo. Os pacientes gravemente
imunocomprometidos podem produzir vírus
competente para replicação além de 20 dias
e requerem testes adicionais e consultas
com especialistas em doenças infecciosas e
especialistas em controle de infecções antes
de descontinuarem o isolamento. De forma
alternativa, o CDC recomenda pelo menos dois
testes de reação em cadeia da polimerase via
transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em
se uma estratégia baseada em testes for
em testes pode ser considerada nos pacientes
gravemente imunocomprometidos.[642] Se o
paciente estiver isolado em casa, as orientações
do CDC para descontinuar o isolamento são
as mesmas da doença leve (consulte acima).
Tratamento
As orientações sobre quando interromper o

locais e podem diferir entre os países. Por
exemplo, no Reino Unido, o período de
isolamento é de 14 dias a partir de um teste

99
Aguda
positivo em pacientes hospitalizados e de 10
dias em pacientes com doença mais leve que
são tratados na comunidade. Os pacientes
imunocompetentes com resultado positivo
no RT-PCR e que completaram o período de
isolamento de 14 dias estão isentos do teste
antes da alta hospitalar se estiverem dentro de
90 dias do início da doença ou teste inicial, a
menos que desenvolvam novos sintomas.[632]
» Monitore atentamente os pacientes quanto a
sinais ou sintomas de progressão da doença.
Se o paciente estiver sendo tratado em casa,
aconselhe-o sobre sinais e sintomas de
deterioração ou complicações que requerem
cuidados urgentes imediatos (por exemplo,
dificuldade para respirar, dor torácica). O
monitoramento da oximetria de pulso domiciliar
é recomendado para pacientes sintomáticos
com fatores de risco para progressão para
doença grave que não estão hospitalizados. A
educação do paciente e o acompanhamento
adequado são necessários. Se o paciente
estiver sendo tratado no hospital, monitore-o
atentamente quanto a sinais de deterioração
clínica usando escores clínicos de alerta
precoce (por exemplo, National Early Warning
Score 2 [NEWS2]) e responda imediatamente
com as intervenções de cuidados de suporte
apropriadas.[2]
suporte
» Aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de
costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use
medidas simples (por exemplo, uma colher de
chá de mel em pacientes com 1 ano de idade
ou mais) para auxiliar com a tosse.[620] Uma
» Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a

Tratamento
reidratação adequadas. O excesso de fluidos

pode agravar a oxigenação.[2]
» Aconselhe os pacientes a melhorar a

circulação de ar abrindo uma janela ou porta (os

Aguda
ventiladores podem disseminar a infecção e não
devem ser usados).[620]
» Forneça suporte básico à saúde mental básica

e psicossocial a todos os pacientes e trate
qualquer sintoma de insônia, depressão ou
ansiedade, conforme apropriado.[2]
» Considere o tratamento da disfunção

olfatória (por exemplo, treinamento olfatório)
se ela persistir para além de 2 semanas.
Não há evidências para apoiar o uso desses
tratamentos em pacientes com COVID-19.[641]
» Considere antimicrobianos empíricos
se houver suspeita clínica de infecção
bacteriana.[2] [3] Os antibióticos também podem
ser considerados nos idosos (particularmente
aqueles em unidades de cuidados de longa
permanência) e nas crianças <5 anos de idade,
para fornecer antibioticoterapia empírica para
uma possível pneumonia. O regime deve se
basear no diagnóstico clínico, na epidemiologia
e nos dados de suscetibilidade locais, e nas
diretrizes de tratamento locais.[2]
Opções primárias

ou


Tratamento


101
Aguda
COVID-19.[633] [634] [635] [636] [637] [638]
[639]



informações.
COVID-19 grave
1a. internação hospitalar
» Os pacientes com doença grave suspeitada ou

confirmada correm risco de rápida deterioração
clínica e devem ser internados em uma unidade
de saúde apropriada, sob a orientação de uma
equipe de especialistas. A doença grave nos
adultos é definida como tendo sinais clínicos
de pneumonia associados a pelo menos um
dos seguintes: frequência respiratória >30
respirações/minuto, desconforto respiratório
grave ou SpO₂ <90% em ar ambiente. A doença
grave em crianças é definida como presença
de sinais clínicos de pneumonia associados
a pelo menos um dos seguintes: cianose
central ou SpO₂ <90%, desconforto respiratório
grave, sinais de perigo geral (incapacidade de
mamar ou beber, letargia ou inconsciência,
ou convulsões), ou respiração acelerada (<2
meses: ≥60 respirações por minuto; 2-11 meses:
≥50 respirações por minuto; 1-5 anos: ≥40
respirações por minuto).[2]
» Avalie todos os adultos quanto à fragilidade na

Tratamento
internação, independentemente da idade e do

status de COVID-19, usando a Escala Clínica
de Fragilidade (ECF). [Clinical Frailty Scale]
Envolva as equipes de cuidados intensivos nas
discussões sobre a internação para cuidados
intensivos.[619] Uma metanálise revelou que um

Aguda
aumento na CFS foi associado a um aumento
na mortalidade (cada aumento de 1 ponto na
CFS foi associado a um aumento de 12% na
mortalidade).[644] No entanto, alguns estudos
sugerem que uma compreensão mais sutil da
fragilidade e dos desfechos é necessária, e você
deve ter cuidado ao colocar muita ênfase na
influência isolada da fragilidade ao discutir o
prognóstico em pessoas idosas.[645]

prevenção e controle de infecção ao fazer o
manejo de pacientes com COVID-19.
» As gestantes devem ser tratadas por uma

equipe multidisciplinar, o que inclui especialistas
obstétricos, perinatais, neonatais e de cuidados
intensivos, bem como suporte psicossocial e de
saúde mental. Recomenda-se uma abordagem
de cuidados respeitosa e qualificada, centrada
na mulher.[2] A equipe multidisciplinar deve ser
organizada o mais rapidamente possível após
a ocorrência de hipoxemia materna, a fim de
avaliar a maturidade fetal, a evolução da doença
e as melhores opções para o parto.[712]

transmissão (incluindo o isolamento) e libere os
pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o
início dos sintomas adicionados de pelo menos
3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2]
Os Centros de Controle e Prevenção de
Doenças (CDC) dos EUA recomendam a
descontinuação do isolamento uma vez
desde o aparecimento dos primeiros sintomas e
pelo menos 24 horas desde a última febre sem
o uso de antipiréticos, e melhora dos sintomas,
se um estratégia baseada nos sintomas for
usada. Considere consultar especialistas em
controle de infecções antes de descontinuar
o isolamento. Os pacientes gravemente
Tratamento


103
Aguda
gravemente imunocomprometidos.[642] As
orientações sobre quando interromper o
positivo em pacientes hospitalizados. Os
pacientes imunocompetentes com resultado
positivo no RT-PCR e que completaram o
período de isolamento de 14 dias estão isentos
do teste antes da alta hospitalar se estiverem
dentro de 90 dias do início da doença ou
teste inicial, a menos que desenvolvam novos
sintomas.[632]
associado a considerar oxigenoterapia
» Inicie a oxigenoterapia suplementar
imediatamente em qualquer paciente com sinais
de emergência (ou seja, respiração obstruída ou
ausente, dificuldade respiratória grave, cianose
central, choque, coma e/ou convulsões) ou
qualquer paciente sem sinais de emergência e
SpO₂ <90%.[2] [3]
» Tenha como meta uma SpO₂ ≥94% durante

a ressuscitação nos adultos e crianças com
sinais de emergência que necessitem de manejo
das vias aéreas e oxigenoterapia emergenciais.
Quando o paciente estiver estável, recomenda-
se a meta de SpO₂ >90% em crianças e adultos
não gestantes e ≥92% a 95% em gestantes.
Sondas ou cânulas nasais são preferíveis
nas crianças pequenas.[2] Algumas diretrizes
recomendam que a SpO₂ seja mantida não
superior a 96%.[647]
» Alguns centros podem recomendar metas de

SpO₂ diferentes, para dar suporte à priorização
do fluxo de oxigênio para os pacientes mais
graves no hospital. Por exemplo, o NHS da
Inglaterra recomenda uma meta de 92%
a 96% (ou 90% a 94%, se clinicamente
apropriado).[648]
» Considere as técnicas de posicionamento (por

exemplo, sentar com apoio elevado) e manejo
da desobstrução das vias aéreas para otimizar
a oxigenação e auxiliar na remoção da secreção
nos adultos. Considere o posicionamento em
Tratamento
posição prona enquanto desperto (por 8-12

horas/dia, divididas em períodos mais curtos
ao longo do dia) nos pacientes gravemente
enfermos que necessitem de oxigênio
suplementar.[2] [3] O autoposicionamento
precoce em posição prona de pacientes

Aguda
despertos e não intubados demonstrou melhorar
a saturação de oxigênio, e pode protelar ou
reduzir a necessidade de terapia intensiva.[649]
[650] [651] [652] [653]
» Monitore atentamente os pacientes quanto a

sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica
aguda progressiva.[2] [3]
suporte
» Fluidos e eletrólitos: use um manejo
hídrico cauteloso nos adultos e crianças sem
hipoperfusão tecidual ou responsividade hídrica,
pois a ressuscitação agressiva com fluidos
pode piorar a oxigenação.[2] Corrija qualquer
anormalidade eletrolítica ou metabólica, como
hiperglicemia ou acidose metabólica, de acordo
com os protocolos locais.[654]
» Tosse: aconselhe os pacientes a evitarem

deitar-se de costas, pois isso torna a tosse
ineficaz. Use medidas simples (por exemplo,
uma colher de chá de mel nos pacientes
com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar
com a tosse. O uso de curta duração de
um antitussígeno pode ser considerado em
pacientes selecionados (por exemplo, se a
tosse for angustiante para o paciente), desde
que não haja contraindicações.[620] Uma
» Dispneia: mantenha o quarto fresco

e incentive o relaxamento, as técnicas de
respiração e as mudanças de posição do corpo.
Identifique e trate quaisquer causas reversíveis
de dispneia (por exemplo, edema pulmonar).
Considere uma tentativa de administração
de oxigênio, se disponível. Considere uma
combinação de opioides e benzodiazepínicos
nos pacientes com dispneia moderada
a grave ou nos pacientes que estiverem
angustiados.[620]
» Ansiedade, delirium e agitação:

Tratamento
identifique e trate qualquer causa subjacente

ou reversível (por exemplo, ofereça
tranquilização, trate a hipóxia, corrija
anormalidades metabólicas ou endócrinas,
trate as coinfecções, minimize o uso de
medicamentos que possam causar ou agravar

105
Aguda
o delirium, trate a abstinência de substâncias,
mantenha ciclos normais de sono, trate a
dor ou a dispneia).[2] [620] Considere um
benzodiazepínico para o tratamento da
ansiedade ou agitação que não responder
a outras medidas. Considere o haloperidol
ou uma fenotiazina para o tratamento do
delirium.[620] Baixas doses de haloperidol
(ou outro antipsicótico adequado) também
podem ser consideradas para agitação.[2]
Intervenções não farmacológicas são a base
para o tratamento do delirium, quando possível,
e a prevenção é essencial.[655]
» Cuidados bucais: são uma parte

importante dos cuidados gerais nos pacientes
hospitalizados ventilados ou não ventilados e
naqueles em redução gradual dos cuidados ou
sob cuidados de final de vida.[656]
» Sintomas de saúde mental: forneça

suporte básico de saúde mental e psicossocial a
todos os pacientes, e trate qualquer sintoma de
insônia ou depressão, conforme apropriado.[2]
associado a profilaxia do tromboembolismo venoso
Opções primárias
» enoxaparina: consulte um especialista para

obter orientação quanto à dose
ou
» dalteparina: consulte um especialista para

Opções secundárias
» fondaparinux: consulte um especialista

para obter orientação quanto à dose
ou
» heparina: consulte um especialista para

» Avalie o risco de sangramento o mais

rapidamente possível após a internação ou no
momento da primeira revisão do especialista,
Tratamento
usando uma ferramenta de avaliação de risco

adequada.[657]
» Inicie a profilaxia do tromboembolismo venoso

nos adultos e adolescentes hospitalizados
agudamente enfermos com COVID-19 de

Aguda
acordo com o padrão de cuidados para outros
pacientes hospitalizados sem COVID-19,
desde que não haja contraindicações. O
diagnóstico de COVID-19 não deve influenciar
as recomendações do pediatra sobre a profilaxia
do tromboembolismo venoso nas crianças
hospitalizadas. As gestantes devem ser tratadas
por um especialista.[2] [3] [658] [659] Comece
o mais rapidamente possível e dentro de 14
horas após a internação, e continue durante a
internação hospitalar ou 7 dias, o que for mais
longo.[657]
» Heparina de baixo peso molecular, heparina

não fracionada ou fondaparinux são as
opções recomendadas para a tromboprofilaxia
padrão.[2] O National Institute for Health and
Care Excellence no Reino Unido recomenda
a heparina de baixo peso molecular de
primeira linha, com o fondaparinux ou a
heparina não fracionada reservados para os
pacientes que não possam receber heparina
de baixo peso molecular.[657] A heparina não
fracionada é contraindicada nos pacientes
com trombocitopenia grave. O fondaparinux
é recomendado nos pacientes com história
de trombocitopenia induzida por heparina.
Os anticoagulantes orais diretos não são
recomendados. A tromboprofilaxia mecânica
(por exemplo, dispositivos de compressão
pneumática intermitente) é recomendada
quando a anticoagulação for contraindicada ou
não estiver disponível.[659] [660]
» A dose ideal não é conhecida. As doses

profiláticas padrão são recomendadas em
vez de regimes de doses de tratamento
intermediárias ou completas nos pacientes sem
uma indicação estabelecida para anticoagulação
em dose mais alta.[2] [657] [659] Alguns
médicos estão usando esquemas de doses de
tratamento intermediárias ou completas, em vez
de doses profiláticas por estarem preocupados
com trombos não detectados; no entanto, isso
pode causar sangramentos importantes.[661]
Não há dados suficientes para recomendar
o aumento das doses de anticoagulantes
para a profilaxia do tromboembolismo venoso
em pacientes com COVID-19 no contexto de
um ensaio clínico.[3] No entanto, algumas
diretrizes recomendam que doses escalonadas
Tratamento
possam ser consideradas em pacientes

criticamente enfermos.[658] O National Institute
for Health and Care Excellence no Reino
Unido recomenda considerar apenas doses
intermediárias nos pacientes que estejam
recebendo suporte respiratório avançado, e

107
Aguda
a decisão deve ser baseada em uma opinião
multidisciplinar ou experiente, ou em protocolos
acordados localmente. Reavalie os riscos de
tromboembolismo venoso e de sangramento
diariamente nesses pacientes.[657] O NHS da
Inglaterra recomenda que as doses terapêuticas
não sejam oferecidas a menos que haja
uma indicação padrão para anticoagulação
terapêutica, pois os estudos mostram que as
doses terapêuticas não melhoram o desfecho
clínico da doença grave no ambiente de
cuidados intensivos.[663] Ajustes de dose
podem ser necessários nos pacientes com
peso corporal extremo ou comprometimento
renal.[657]
» Para pacientes que já estão recebendo um

anticoagulante para outra condição, continue
a dose terapêutica atual do paciente, a menos
que contraindicado por uma mudança nas
circunstâncias clínicas. Considere mudar para
heparina de baixo peso molecular como a opção
preferencial para profilaxia do tromboembolismo
venoso se a condição clínica do paciente estiver
se agravando e o paciente não estiver usando
heparina de baixo peso molecular.[657]
» Monitore os pacientes em busca de sinais

e sintomas sugestivos de tromboembolismo
e prossiga com as diretrizes de diagnóstico e
tratamento apropriadas, se houver suspeita
clínica.[2] Se a condição clínica do paciente
mudar, avalie o risco de tromboembolismo
venoso, reavalie o risco de sangramento e revise
a profilaxia para tromboembolismo venoso.[657]
» Continue até a alta hospitalar.[2] Em geral,

a profilaxia do tromboembolismo venoso de
rotina após a alta não é recomendada, exceto
em alguns pacientes de alto risco.[3] [658]
[659] Certifique-se de que os pacientes que
necessitam de profilaxia do tromboembolismo
venoso após a alta sejam capazes de usá-
la corretamente, ou providencie alguém para
auxiliá-los.[657]
» Atualmente, não há evidências suficientes

para determinar os riscos e benefícios da
anticoagulação profilática nos pacientes
hospitalizados com COVID-19.[664] Uma
análise retrospectiva de mais de 4000 pacientes
revelou que a anticoagulação esteve associada
Tratamento
a menor mortalidade e intubação entre os

pacientes com COVID-19 hospitalizados. A
anticoagulação terapêutica foi associada a
menor mortalidade em comparação com a
anticoagulação profilática, mas a diferença
não foi estatisticamente significativa.[665] Um

Aguda
estudo de coorte observacional com mais de
4000 pacientes revelou que o início precoce
da anticoagulação profilática nos pacientes
hospitalizados foi associado a um risco
reduzido de mortalidade a 30 dias e nenhum
aumento do risco de eventos hemorrágicos
graves em comparação com a ausência de
anticoagulação.[666] Os médicos devem confiar
nos princípios de manejo da anticoagulação
baseados em evidências pré-COVID-19
combinados com abordagens racionais para
enfrentar os desafios clínicos.[658]
» Monitore os pacientes para detectar sinais
de deterioração clínica de maneira estrita e
responda imediatamente com intervenções de
cuidados de suporte adequadas.[2]
» Considere antimicrobianos empíricos se
houver suspeita clínica de infecção bacteriana.
Administre-os em até 1 hora após a avaliação
inicial dos pacientes com suspeita de sepse ou
se o paciente atender aos critérios de alto risco
(ou dentro de 4 horas após se estabelecer um
diagnóstico de pneumonia); não espere pelos
resultados da microbiologia. Baseie o esquema
no diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia
adquirida na comunidade, pneumonia hospitalar,
sepse), na epidemiologia local, nos dados de
suscetibilidade e nas diretrizes de tratamento
locais.[2] [3] [587]
» Algumas diretrizes recomendam o tratamento

com antibióticos empíricos para patógenos
bacterianos em todos os pacientes com
pneumonia adquirida na comunidade sem
confirmação de COVID-19. É provável que
os patógenos bacterianos nos pacientes
com COVID-19 e pneumonia sejam os
mesmos dos pacientes com pneumonia
adquirida na comunidade anteriores; assim, as
recomendações para tratamento antimicrobiano
empírico devem ser as mesmas.[588] No
entanto, o National Institute for Health and Care
Tratamento
Excellence do Reino Unido recomenda que é

razoável não iniciar o uso de antimicrobianos
empíricos se se estiver confiante de que
as características clínicas são típicas de
COVID-19.[587] Não há evidências suficientes
para recomendar antimicrobianos empíricos

109
Aguda
de amplo espectro na ausência de outra
indicação.[3]
» Alguns pacientes podem necessitar da

continuação da antibioticoterapia uma vez que a
COVID-19 tenha sido confirmada, dependendo
das circunstâncias clínicas (por exemplo,
evidência clínica ou microbiológica de infecção
bacteriana, independentemente dos resultados
dos exames para coronavírus causador de
síndrome respiratória aguda grave 2 [SARS-
CoV-2], resultado positivo do teste para SARS-
CoV-2 mas com características clínicas atípicas
da COVID-19). Nestas circunstâncias, reavalie
a escolha antibiótica com base nos resultados
da microbiologia e troque para um antibiótico de
espectro mais estreito, se adequado, reavalie
o uso dos antibióticos intravenosos no prazo
de 48 horas e considere alterar para a terapia
oral, e administre por um total de 5 dias,
salvo se houver alguma indicação óbvia para
continuar.[587]
» Reavalie o uso dos antibióticos diariamente.

Reduza a terapia empírica com base nos
resultados de microbiologia e nos critérios
clínicos. Revise regularmente a possibilidade
de mudar da terapia intravenosa para a oral. A
duração do tratamento deve ser a mais curta
possível (por exemplo, 5 a 7 dias). Programas
de uso racional dos antibióticos devem estar em
vigor.[2]
Opções primárias
» dexametasona: adultos: 6 mg por via oral/

intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias
ou
» hidrocortisona: adultos: 50 mg por via oral/

intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias
» prednisolona: adultos: 40 mg/dia por via

oral administrados em 1-2 doses fracionadas
por 7-10 dias
Tratamento
ou

Aguda
» metilprednisolona: adultos: 32 mg/dia por
via oral/intravenosa administrados em 1-2
doses fracionadas por 7-10 dias
Recomendações e evidências para o

uso de corticosteroides em pacientes
hospitalizados com COVID-19
BMJ. 2020;370:m3379
» A Organização Mundial da Saúde (OMS)

recomenda fortemente a terapia com
corticosteroide sistêmico (baixa dose
intravenosa ou oral de dexametasona ou de
hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com
COVID-19 grave. Esta recomendação é baseada
em duas metanálises que combinaram dados
de oito estudos randomizados (mais de 7000
pacientes), incluindo o estudo RECOVERY do
Reino Unido. Evidências de qualidade moderada
sugerem que os corticosteroides sistêmicos
provavelmente reduzem a mortalidade a 28
dias nos pacientes com COVID-19 grave e
Tratamento
crítica. Eles provavelmente também reduzem

a necessidade de ventilação invasiva. Não
há evidências comparando diretamente
a dexametasona e a hidrocortisona. Os
danos do tratamento nesse contexto são
considerados pequenos. Não está claro se

111
Aguda
essas recomendações podem ser aplicadas
a crianças ou aos imunocomprometidos.[621]
[668] [669] [670] Também há evidências de que
os corticosteroides provavelmente reduzem o
tempo de permanência na unidade de terapia
intensiva (certeza baixa) e aumentam os dias
sem ventilação (certeza moderada).[671] [672]
» [BMJ rapid recommendations: a living WHO

guideline on drugs for COVID-19]
» No Reino Unido, o National Institute for

Health and Care Excellence recomenda
a dexametasona ou a hidrocortisona nos
pacientes com COVID-19 grave (de acordo com
as orientações da OMS). As autorizações de
comercialização abrangem esta indicação no
Reino Unido.[619]
» [NICE: COVID-19 prescribing brief –

corticosteroids]
» Na Europa, a European Medicines Agency

endossou o uso de dexametasona para os
pacientes com doença grave que necessitem de
oxigenoterapia ou ventilação mecânica.[673]
» Nos EUA, o painel de diretrizes do National

Institutes of Health recomenda a dexametasona,
isolada ou em combinação com o remdesivir
(consulte a seção [Emerging] para obter
informações sobre o remdesivir), nos pacientes
hospitalizados que necessitem de oxigênio
suplementar. O painel recomenda não
usar a dexametasona nos pacientes que
não necessitem de oxigênio suplementar.
Corticosteroides alternativos podem ser
usados nas situações em que a dexametasona
não estiver disponível.[3] A Infectious
Diseases Society of America apoia o uso da
dexametasona nos pacientes hospitalizados
com doença grave.[674]
» Monitore os pacientes quanto a efeitos

adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções
secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação
de infecções latentes) e avalie as interações
medicamentosas.[3] Siga as políticas locais
para proteção gástrica durante o tratamento
com corticosteroides. Interações clinicamente
significativas entre remdesivir e corticosteroides
são improváveis; no entanto, o lopinavir/
Tratamento
ritonavir pode aumentar as concentrações de

» O tratamento deve ser interrompido se a

pessoa receber alta hospitalar antes do término
do ciclo de 10 dias.[619]

Aguda
» Trate as coinfecções confirmadas em
laboratório (por exemplo, malária, tuberculose,
gripe (influenza)) conforme apropriado,
de acordo com os protocolos locais.[2] O
tratamento da gripe (influenza) é o mesmo em
todos os pacientes, independentemente da
coinfecção por SARS-CoV-2. Inicie o tratamento
empírico com oseltamivir nos pacientes
hospitalizados com suspeita de uma ou ambas
as infecções o mais rapidamente possível,
sem esperar pelos resultados do teste para
gripe (influenza). A terapia antiviral pode ser
interrompida assim que a gripe (influenza) for
descartada.[3]
Opções primárias

ou


COVID-19.[633] [634] [635] [636] [637] [638]
[639]
Tratamento


113
Aguda


informações.
» Avalie os pacientes idosos de maneira
rotineira quanto a mobilidade, deglutição
funcional, comprometimento cognitivo e
problemas de saúde mental e, com base nessa
avaliação, determine se o paciente está pronto
para receber alta e se tem alguma necessidade
de reabilitação e acompanhamento.[2]
» As intervenções de cuidados paliativos
devem estar acessíveis em cada instituição
que preste atendimento a pacientes com
COVID-19. Identifique se o paciente tem um
planejamento antecipado de cuidados e respeite
as prioridades e preferências do paciente
ao formular o seu planejamento antecipado
de cuidados.[2] Siga as diretrizes locais de
cuidados paliativos.
COVID-19 crítica
1a. internação em unidade de terapia

intensiva/cuidados intensivos
» Os pacientes com doença crítica (isto

é, presença de síndrome do desconforto
respiratório agudo, sepse ou choque séptico)
devem ser internados ou transferidos para
uma unidade de terapia intensiva/cuidados
Tratamento
intensivos sob a orientação de uma equipe de

especialistas.[2]
» Discuta os riscos, benefícios e possíveis

desfechos das opções de tratamento com
os pacientes e suas famílias e permita que

Aguda
eles expressem preferências sobre seu
tratamento. Leve em consideração os desejos
e expectativas dos pacientes ao considerar o
teto do tratamento. Use ferramentas de suporte
à decisão, se disponíveis. Coloque em prática
os planos de escalonamento de tratamento
e discuta quaisquer planos de cuidados
avançados existentes ou decisões avançadas
para recusar o tratamento com pacientes com
comorbidades avançadas preexistentes.[620]

prevenção e controle de infecção ao fazer o
manejo de pacientes com COVID-19.
» As gestantes devem ser tratadas por uma

equipe multidisciplinar, o que inclui especialistas
obstétricos, perinatais, neonatais e de cuidados
intensivos, bem como suporte psicossocial e de
saúde mental. Recomenda-se uma abordagem
de cuidados respeitosa e qualificada, centrada
na mulher.[2] A equipe multidisciplinar deve ser
organizada o mais rapidamente possível após
a ocorrência de hipoxemia materna, a fim de
avaliar a maturidade fetal, a evolução da doença
e as melhores opções para o parto.[712]

transmissão (incluindo o isolamento) e libere os
pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o
início dos sintomas adicionados de pelo menos
3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2]
Os Centros de Controle e Prevenção de
Doenças (CDC) dos EUA recomendam a
descontinuação do isolamento uma vez
desde o aparecimento dos primeiros sintomas e
pelo menos 24 horas desde a última febre sem
o uso de antipiréticos, e melhora dos sintomas,
se um estratégia baseada nos sintomas for
usada. Considere consultar especialistas em
controle de infecções antes de descontinuar
o isolamento. Os pacientes gravemente
Tratamento


115
Aguda
gravemente imunocomprometidos.[642] As
orientações sobre quando interromper o
positivo em pacientes hospitalizados. Os
pacientes imunocompetentes com resultado
positivo no RT-PCR e que completaram o
período de isolamento de 14 dias estão isentos
do teste antes da alta hospitalar se estiverem
dentro de 90 dias do início da doença ou
teste inicial, a menos que desenvolvam novos
sintomas.[632]
suporte
» Considere o manejo hídrico e eletrolítico, o
tratamento antimicrobiano, a profilaxia para
tromboembolismo venoso e o tratamento dos
sintomas conforme apropriados. Consulte
COVID-19 Grave acima para obter informações
mais detalhadas.
» A heparina não fracionada é preferencial

ao fondaparinux nos pacientes gravemente
enfermos se a heparina de baixo peso
molecular como opção preferencial para
profilaxia de tromboembolismo venoso não
puder ser usada.[659] Algumas diretrizes
recomendam que doses escalonadas
possam ser consideradas em pacientes
criticamente enfermos.[658] [662] O National
Institute for Health and Care Excellence no
Reino Unido recomenda considerar doses
intermediárias nos pacientes que estejam
recebendo suporte respiratório avançado,
e a decisão deve ser baseada em parecer
multidisciplinar ou experiente, ou em protocolos
acordados localmente. Reavalie os riscos de
tromboembolismo venoso e de sangramento
diariamente nesses pacientes.[657] O NHS da
Inglaterra recomenda que as doses terapêuticas
não sejam oferecidas a menos que haja
uma indicação padrão para anticoagulação
terapêutica, pois os estudos mostram que as
doses terapêuticas não melhoram o desfecho
clínico da doença grave no ambiente de
Tratamento
cuidados intensivos.[663] Ajustes de dose

podem ser necessários nos pacientes com
peso corporal extremo ou comprometimento
renal.[657]

Aguda
» Siga as diretrizes locais para os manejos de
dor, sedação e delirium.[3]
» Implemente as intervenções padrão para

prevenir complicações associadas à doença
crítica.[2]
associado a considerar oxigênio nasal de alto fluxo ou
ventilação não invasiva
» Considere um teste com oxigênio nasal de alto
fluxo ou ventilação não invasiva (por exemplo,
pressão positiva contínua nas vias aéreas
[CPAP] ou pressão positiva em dois níveis nas
vias aéreas [BiPAP]) em pacientes selecionados
com síndrome do desconforto respiratório agudo
leve. Considere o posicionamento em posição
prona enquanto estiver acordado (por 8-12
horas/dia, dividido em períodos mais curtos
ao longo do dia) em pacientes gravemente
enfermos que requerem oxigênio nasal de alto
fluxo ou ventilação não invasiva.[2]
» Recomenda-se precauções contra

transmissão pelo ar nessas intervenções
(incluindo a CPAP de bolhas) devido à incerteza
sobre o potencial de aerossolização.[2]
» os pacientes com hipercapnia, instabilidade

hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos
ou estado mental anormal geralmente não
devem receber oxigênio nasal de alto fluxo,
embora novos dados sugiram que ele pode ser
seguro em pacientes com hipercapnia leve a
moderada e sem agravamento. Os pacientes
com insuficiência respiratória hipoxêmica e
instabilidade hemodinâmica, insuficiência de
múltiplos órgãos ou estado mental anormal não
devem receber esses tratamentos em vez de
outras opções, como a ventilação invasiva.[2]
» Há um debate contínuo sobre o modo ideal

de suporte respiratório anterior à ventilação
mecânica.[680] O NHS da Inglaterra recomenda
a CPAP como a forma preferencial de ventilação
não invasiva nos pacientes com insuficiência
respiratória hipoxêmica (tipo 1). Ele não
defende o uso de oxigênio nasal de alto fluxo
com base na ausência de eficácia, no uso de
oxigênio (o oxigênio nasal de alto fluxo pode
Tratamento
sobrecarregar o suprimento de oxigênio com

o risco de insuficiência do suprimento local)
e a disseminação da infecção.[681] Outras
diretrizes recomendam o oxigênio nasal de
alto fluxo em vez da ventilação não invasiva, a
menos que o oxigênio nasal de alto fluxo não

117
Aguda
esteja disponível.[3] [647] Apesar da tendência
de se evitar o oxigênio nasal de alto fluxo, foi
demonstrado que existe um risco semelhante de
geração de aerossóis em relação às máscaras
de oxigênio padrão.[682]
» A CPAP precoce pode fornecer uma ponte

para a ventilação mecânica invasiva. Reserve
o uso da BiPAP para os pacientes com
insuficiência ventilatória hipercápnica aguda ou
crônica (insuficiência respiratória do tipo 2).[681]
» Monitore os pacientes quanto a deterioração

aguda de maneira estrita. Se os pacientes
não melhorarem após um breve teste dessas
intervenções, eles necessitam de intubação
endotraqueal urgente.[2] [647]
associado a considerar ventilação mecânica não
invasiva
» Considere a intubação endotraqueal e
a ventilação mecânica nos pacientes com
deterioração aguda, apesar de medidas
avançadas com oxigênio/suporte ventilatório não
invasivo.[2] [3]
» A intubação endotraqueal deve ser realizada

por um profissional experiente seguindo as
precauções contra transmissão por gotículas.[2]
A intubação por laringoscopia assistida por
vídeo é recomendada, se possível.[3] Crianças
pequenas ou adultos obesos ou gestantes
podem apresentar dessaturação com rapidez
durante a intubação e, assim, requerem uma
pré-oxigenação com 100% de fração do oxigênio
inspirado (FiO₂) por 5 minutos.[2]
» Os pacientes mecanicamente ventilados com

síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA) devem receber uma estratégia protetora
da ventilação pulmonar, com baixo volume
corrente/baixa pressão inspiratória (doses-alvo
mais baixas são recomendadas para crianças).
Uma estratégia com pressão expiratória final
positiva (PEEP) mais alta é preferível a uma
estratégia com PEEP mais baixa na SDRA de
moderada a grave. No entanto, recomenda-
se a individualização da PEEP, na qual o
paciente é monitorado quanto aos efeitos
Tratamento
benéficos ou prejudiciais e a pressão é dirigida

durante o ajuste levando-se em consideração
os riscos e benefícios da titulação da PEEP.[2]
[3] [647] O NHS da Inglaterra recomenda uma
estratégia com PEEP baixa nos pacientes com

Aguda
complacência normal, em que o recrutamento
pode não ser necessário.[690]
» Embora alguns pacientes com pneumonia

por COVID-19 possam atender aos critérios
para SDRA, há uma certa discussão sobre
se a pneumonia por COVID-19 é sua própria
doença específica com fenótipos atípicos.
Evidências anedóticas sugerem que a principal
característica da apresentação atípica é a
dissociação entre a mecânica pulmonar bem
preservada e a gravidade da hipoxemia.[691]
[692] [693] [694] [695] [696] No entanto, essa
abordagem tem sido criticada.[697] [698] Tem
sido alegado que uma abordagem baseada
em evidências que extrapole dados da SDRA
não relacionada a COVID-19 é a abordagem
mais razoável para os pacientes com COVID-19
sob terapia intensiva.[699] Como consequência
disso, alguns médicos alertaram que o uso do
ventilador controlado por protocolo pode estar
causando lesão pulmonar em alguns pacientes
e que as configurações do ventilador devem
se basear nos achados fisiológicos, em vez do
uso de protocolos padrão. A PEEP alta pode
ter um efeito prejudicial nos pacientes com
complacência normal.[691] A PEEP sempre
deve ser ajustada de maneira cuidadosa.[700]
» Considere a ventilação na posição prona

no pacientes com SDRA grave por 12 a 16
horas por dia. As gestantes no terceiro trimestre
podem se beneficiar da posição em decúbito
lateral. É necessária cautela em crianças.[2] [3]
[647] Uma maior duração pode ser viável em
alguns pacientes.[701]
» Manobras de recrutamento pulmonar são

sugeridas, mas as manobras de recrutamento
alveolar (aumento escalonado da PEEP) não
são recomendadas.[3] [647]
considerar vasodilatador pulmonar inalatório
» Considere uma tentativa com vasodilatador
pulmonar por via inalatória em adultos com
síndrome do desconforto respiratório agudo
grave e hipoxemia a despeito de uma ventilação
otimizada. Use um esquema de suspensão
gradual se não houver uma melhora rápida na
Tratamento
oxigenação.[3] [647]
considerar oxigenação por membrana extracorpórea

119
Aguda
» Considere oxigenação por membrana
extracorpórea (ECMO), de acordo com a
disponibilidade e a experiência, se os métodos
acima falharem.[2] [647] [705] [706] A ECMO
não é adequada para todos os pacientes, e
apenas aqueles que atendem a certos critérios
de inclusão podem ser considerados para a
ECMO.[707]
» Não há evidências suficientes para

recomendar ou desaconselhar o uso rotineiro de
ECMO.[3]
» A taxa de sobrevida estimada em 60 dias dos

pacientes resgatados por ECMO com COVID-19
(31%) foi semelhante à de estudos prévios da
ECMO para SDRA grave.[708]
» Um estudo de coorte internacional com 1035

pacientes constatou que tanto a mortalidade
estimada 90 dias após o início da ECMO quanto
a mortalidade naqueles que apresentaram óbito
ou alta hospitalar como desfecho final foram
<40%, condizente com as taxas de sobrevida
previamente relatadas em casos de insuficiência
respiratória hipoxêmica aguda.[709]
» A ECMO venovenosa de duplo estágio e de

acesso único com extubação precoce parece ser
segura e eficaz nos pacientes com insuficiência
respiratória decorrente da COVID-19.[710]
considerar tratamento da sepse/choque séptico
» O tratamento da sepse e do choque séptico
nos pacientes com COVID-19 está além
do escopo deste tópico. Consulte a seção
[Complications] .
Opções primárias
» dexametasona: adultos: 6 mg por via oral/

intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias
ou
Tratamento
» hidrocortisona: adultos: 50 mg por via oral/

intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias
Pode ser continuada por até 28 dias para
os pacientes com choque séptico. National
Institute for Health and Care Excellence.
COVID-19 rapid guideline: critical care in

Aguda
adults. 2021 [internet publication]. https://
www.nice.org.uk/guidance/ng159
» prednisolona: adultos: 40 mg/dia por via

oral administrados em 1-2 doses fracionadas
por 7-10 dias
ou
» metilprednisolona: adultos: 32 mg/dia por

via oral/intravenosa administrados em 1-2
doses fracionadas por 7-10 dias
Recomendações e evidências para o

uso de corticosteroides em pacientes
hospitalizados com COVID-19
BMJ. 2020;370:m3379
» A Organização Mundial da Saúde (OMS)

recomenda fortemente a terapia com
Tratamento
corticosteroide sistêmico (baixa dose

intravenosa ou oral de dexametasona ou de
hidrocortisona) por 7 a 10 dias em adultos
com COVID-19 crítica. Esta recomendação é
baseada em duas metanálises que combinaram
dados de oito estudos randomizados (mais de

121
Aguda
7000 pacientes), incluindo o estudo RECOVERY
do Reino Unido. Evidências de qualidade
moderada sugerem que os corticosteroides
sistêmicos provavelmente reduzem a
mortalidade a 28 dias nos pacientes com
COVID-19 grave e crítica. Eles provavelmente
também reduzem a necessidade de ventilação
invasiva. Não há evidências comparando
diretamente a dexametasona e a hidrocortisona.
Os danos do tratamento nesse contexto são
considerados pequenos. Não está claro se
essas recomendações podem ser aplicadas
a crianças ou aos imunocomprometidos.[621]
[668] [669] [670] Também há evidências de que
os corticosteroides provavelmente reduzem o
tempo de permanência na unidade de terapia
intensiva (certeza baixa) e aumentam os dias
sem ventilação (certeza moderada).[671] [672]
» [BMJ rapid recommendations: a living WHO

guideline on drugs for COVID-19]
» No Reino Unido, o National Institute for

Health and Care Excellence recomenda
a dexametasona ou a hidrocortisona nos
pacientes com COVID-19 crítica (de acordo com
as orientações da OMS). As autorizações de
comercialização abrangem esta indicação no
Reino Unido.[619]
» [NICE: COVID-19 prescribing brief –

corticosteroids]
» Na Europa, a European Medicines Agency

endossou o uso de dexametasona para os
pacientes com doença grave que necessitem de
oxigenoterapia ou ventilação mecânica.[673]
» Nos EUA, o painel de diretrizes do National

Institutes of Health recomenda usar a
dexametasona, isolada ou em combinação com
remdesivir (consulte a seção [Emerging] para
obter informações sobre o remdesivir), nos
pacientes hospitalizados que requeiram oxigênio
em sistema de alto fluxo ou ventilação não
invasiva. O painel recomenda a dexametasona
isoladamente nos pacientes em ventilação
mecânica ou oxigenação por membrana
extracorpórea. Corticosteroides alternativos
podem ser usados nas situações em que
a dexametasona não estiver disponível.[3]
A Infectious Diseases Society of America
Tratamento
apoia o uso da dexametasona nos pacientes

hospitalizados com doença grave.[674]
» Monitore os pacientes quanto a efeitos

adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções
secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação

Aguda
de infecções latentes) e avalie as interações
medicamentosas.[3] Siga as políticas locais
para proteção gástrica durante o tratamento
com corticosteroides. Interações clinicamente
significativas entre remdesivir e corticosteroides
são improváveis; no entanto, o lopinavir/
ritonavir pode aumentar as concentrações de
» O tratamento deve ser interrompido se a

pessoa receber alta hospitalar antes do término
do ciclo de 10 dias.[619]
» Uma metanálise revelou um aumento do

risco de tromboembolismo venoso com a
administração de corticosteroides em pacientes
com doença crítica. No entanto, nenhum
achado definitivo esteve disponível devido aos
diferentes esquemas de corticosteroides e à
heterogeneidade dos estudos.[711]
» Trate as coinfecções confirmadas em
laboratório (por exemplo, malária, tuberculose,
gripe (influenza)) conforme apropriado,
de acordo com os protocolos locais.[2] O
tratamento da gripe (influenza) é o mesmo em
todos os pacientes, independentemente da
coinfecção por SARS-CoV-2. Inicie o tratamento
empírico com oseltamivir nos pacientes
hospitalizados com suspeita de uma ou ambas
as infecções o mais rapidamente possível,
sem esperar pelos resultados do teste para
gripe (influenza). A terapia antiviral pode ser
interrompida assim que a gripe (influenza) for
descartada.[3]

Tratamento

informações.

123
Aguda
» Avalie rotineiramente os pacientes sob
cuidados intensivos quanto a mobilidade,
deglutição funcional, comprometimento
cognitivo e problemas de saúde mental e,
com base nessa avaliação, determine se o
paciente está pronto para receber alta e se
tem alguma necessidade de reabilitação e
acompanhamento.[2]
» As intervenções de cuidados paliativos
devem estar acessíveis em cada instituição
que preste atendimento a pacientes com
COVID-19. Identifique se o paciente tem um
planejamento antecipado de cuidados e respeite
as prioridades e preferências do paciente
ao formular o seu planejamento antecipado
de cuidados.[2] Siga as diretrizes locais de
cuidados paliativos.
Tratamento

Novidades
Inibidores da interleucina-6 (IL-6)
Os inibidores da IL-6 inibem a sinalização mediada por IL-6 ao se ligarem competitivamente aos receptores
de IL-6. A IL-6 é uma citocina pró-inflamatória. Esses medicamentos (por exemplo, tocilizumabe, siltuximabe)
estão sendo testados em pacientes para o tratamento da síndrome de liberação de citocinas induzida pelo
SARS-CoV-2. Eles já estão aprovados em alguns países para certas afecções, mas são de uso off-label
para esta indicação.
A orientação do Reino Unido recomenda considerar uma dose única de tocilizumabe em

adultos hospitalizados que atendam aos seguintes critérios:'[836]
• A infecção é confirmada por testes microbiológicos ou quando uma equipe multidisciplinar tem um
alto nível de confiança de que as características clínicas e radiológicas sugerem que COVID-19 é o
diagnóstico mais provável; E
• O paciente esteja recebendo (ou tenha concluído um ciclo de) dexametasona ou um corticosteroide
equivalente (a menos que contraindicado); E
• O nível de proteína C-reativa é ≥75 mg/L; E a saturação de oxigênio é <92% no ar ambiente OU há
necessidade de oxigênio suplementar; OU
• Um inibidor de IL-6 ainda não tenha sido administrado durante a internação e até 24 a 48 horas após
o início do suporte respiratório.
A orientação do Reino Unido continua a recomendar apenas uma dose única de sarilumabe
nos adultos gravemente enfermos com pneumonia que requeira suporte respiratório (oxigênio nasal em
sistema de alto fluxo, pressão positiva contínua nas vias aéreas ou ventilação não invasiva, ou ventilação
mecânica invasiva) quando houver infecção confirmada por testes microbiológicos (ou quando uma equipe
multidisciplinar tiver um alto nível de confiança de que as características clínicas e radiológicas sugerem
que COVID-19 é o diagnóstico mais provável). Os pacientes devem atender aos critérios de elegibilidade
específicos (e não aos critérios de exclusão).
Essas recomendações são baseadas em dados dos estudos RECOVERY, do Reino Unido, e REMAP-CAP.
• Dados preliminares (ainda a serem revisados por pares) do estudo RECOVERY do Reino Unido
revelaram que o tocilizumabe reduziu a mortalidade em 28 dias em comparação com os cuidados
habituais em pacientes que necessitaram de oxigênio e tinham evidência de inflamação. Os
resultados mostraram que 29% dos pacientes no grupo do tocilizumabe morreram dentro de 28 dias
em comparação com 33% no grupo de cuidados habituais, uma redução de 14% na mortalidade
relativa. O tocilizumabe também aumentou a probabilidade de alta com vida em até 28 dias de 47%
para 54%. Esses benefícios foram observados independentemente do nível de suporte respiratório, e
foram adicionais aos benefícios dos corticosteroides.[837]
• Os dados do estudo REMAP-CAP revelaram mais dias sem necessidade de suporte orgânico e uma
redução na mortalidade quando os inibidores de IL-6 foram administrados a pacientes gravemente
enfermos recebendo suporte de orgânico em unidade de terapia intensiva até 24 horas após a
internação, em comparação com o padrão de cuidados (incluindo corticosteroides na maioria dos
pacientes).[838]
De acordo com o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido, é possível que haja
maior probabilidade de qualquer benefício do tocilizumabe ou do sarilumabe com o uso precoce, quando a
progressão da doença e qualquer disfunção orgânica em desenvolvimento podem ser mais reversíveis.[839]
[840]
Tratamento
O painel de diretrizes do National Institutes of Health dos EUA recomenda uma dose única de
tocilizumabe, em combinação com dexametasona (ou um corticosteroide alternativo adequado),
em certos pacientes hospitalizados que apresentem descompensação respiratória rápida
devido a COVID-19 progressiva. [3]

125
• Isso inclui:
• Pacientes recentemente hospitalizados (por exemplo, dentro de 3 dias) que tenham sido
admitidos à unidade de terapia intensiva nas 24 horas anteriores e que requeiram ventilação
mecânica invasiva, ventilação mecânica não invasiva ou oxigênio nasal em sistema de alto
fluxo; OU
• Pacientes recentemente hospitalizados, fora da unidade de terapia intensiva, com
necessidades de oxigênio rapidamente crescentes e que necessitam de ventilação mecânica
não invasiva ou oxigênio nasal em sistema de alto fluxo e que apresentam marcadores de
inflamação significativamente aumentados (por exemplo, o nível de proteína C-reativa é ≥75
mg/L).
• Alguns membros do painel também recomendam o tocilizumabe em pacientes que apresentem
necessidades de oxigênio rapidamente crescentes durante o uso de corticosteroides e apresentem
um nível de proteína C-reativa ≥75 mg/L, mas que ainda não requeiram ventilação mecânica não
invasiva ou oxigênio nasal em sistema de alto fluxo. No entanto, não há evidências suficientes para
especificar quais desses pacientes se beneficiariam da adição do tocilizumabe
• O tocilizumabe deve ser administrado apenas em combinação com um corticosteroide.
A Infectious Diseases Society of America recomenda tocilizumabe em adultos hospitalizados
com doença progressiva grave ou crítica que têm marcadores elevados de inflamação sistêmica, em
associação com o padrão de cuidados (ou seja, corticosteroides), em vez do padrão de cuidados
isolado.[674]
• Essa recomendação é condicional, com base em evidências de baixa certeza. Os pacientes,

particularmente aqueles que respondem aos corticosteroides isolados, os quais valorizarem muito a
prevenção de possíveis eventos adversos do tocilizumabe e valorizarem pouco a redução incerta da
mortalidade, poderão recusar o tocilizumabe, e isso é razoável.
Existem recomendações conflitantes entre as diretrizes internacionais sobre o uso desses agentes, por isso
é importante que você verifique as orientações e protocolos locais.
Novas evidências estão surgindo.
• A revisão sistemática e metanálise mais recente (até 7 de janeiro de 2021) constatou que o
tocilizumabe foi associado à melhora da sobrevida não ajustada (razão de riscos de 0.83), mas um
benefício conclusivo não foi demonstrado para outros desfechos.[841]
• O ensaio clínico randomizado e controlado de fase 3 EMPACTA revelou que o tocilizumabe reduziu
a necessidade de ventilação mecânica nos pacientes hospitalizados em comparação com o placebo,
embora não tenha havido diferença estatística na mortalidade entre os dois braços.[842] No entanto,
o ensaio clínico randomizado e controlado de fase 3 COVACTA não alcançou seu desfecho primário
de status clínico, e constatou que o tocilizumabe não melhorou a mortalidade.[843] Outros ensaios
randomizados também apresentam resultados conflitantes.[844] [845] [846] [847] [848] [849] [850]
• Um ensaio clínico de fase 3, randomizado e controlado, revelou que não houve benefício observado
do sarilumabe em pacientes com doença grave ou crítica que estavam recebendo oxigênio
suplementar e o padrão de cuidados local, em comparação com o placebo.[851]
• As evidências são conflitantes, e foi sugerido que o valor do tratamento com o inibidor de IL-6 pode
depender do momento do tratamento e do uso concomitante de corticosteroides.[852]
O tocilizumabe deve ser evitado nos pacientes significativamente imunocomprometidos.[3] Consulte
o formulário local de medicamentos para obter informações sobre contraindicações, cuidados, efeitos
Tratamento
adversos e interações medicamentosas antes de prescrever estes medicamentos.
Remdesivir

O remdesivir é um agente antiviral de amplo espectro em investigação que inibe a RNA polimerase
dependente de RNA. Ele éaprovado em muitos países para o tratamento da COVID-19.
• No Reino Unido e na Europa, o remdesivir foi aprovado condicionalmente em adolescentes (≥12

anos de idade que pesam pelo menos 40 kg) e adultos com pneumonia que necessitem de oxigênio
suplementar (oxigênio em sistema de alto ou baixo fluxo ou outra ventilação não invasiva no início de
tratamento).[853]
• Nos EUA, o remdesivir foi aprovado para o tratamento de adolescentes (≥12 anos de idade que
pesam pelo menos 40 kg) e adultos que necessitem de hospitalização, e tem autorização de uso
emergencial para uso em crianças.[854]
A Organização Mundial da Saúde recomenda contra o uso do remdesivir em pacientes
hospitalizados, além do padrão de cuidados, independentemente da gravidade da doença. [621]
[669]
• Esta recomendação fraca ou condicional é baseada em uma revisão sistemática e metanálise em

rede de quatro estudos randomizados com 7333 pacientes hospitalizados, e incluiu o estudo NIAID-
ACTT-1 (no qual se baseou a aprovação original dos EUA do remdesivir) e o estudo Solidarity da
OMS. Atualmente, não há evidências de que o remdesivir melhore os desfechos dos pacientes, como
tempo para melhora clínica, necessidade de ventilação mecânica ou mortalidade. No entanto, a
metanálise não provou que o remdesivir não traz benefícios.[669] O estudo Solidarity da OMS revelou
que o remdesivir parece ter pouco ou nenhum efeito em pacientes hospitalizados, conforme indicado
por mortalidade global, início da ventilação e tempo de permanência no hospital.[855]
• Outra revisão sistemática viva e metanálise de rede revelou que o remdesivir pode não reduzir a
mortalidade (evidência de baixa certeza) ou o tempo para a remissão dos sintomas (evidência de
certeza moderada) em comparação com o padrão de cuidados.[671] [672]
Tratamento

127
Recomendações e evidências para o uso do remdesivir em pacientes hospitalizados com COVID-19

BMJ. 2020;370:m3379
Tratamento
O painel de diretrizes do National Institutes of Health dos EUA recomenda o remdesivir nos
pacientes hospitalizados que necessitem de oxigênio suplementar. [3]

• Ele pode ser administrado isoladamente (por exemplo, para pacientes que requeirm oxigênio
suplementar mínimo) ou em combinação com a dexametasona (por exemplo, para pacientes que
requeiram quantidades crescentes de oxigênio suplementar).
• O painel também recomenda o remdesivir, em combinação com a dexametasona, nos pacientes
hospitalizados que requeiram oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva. Ele não
recomenda o remdesivir nos pacientes que requerem ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por
membrana extracorpórea (ECMO).
• O painel reconhece que o remdesivir também pode ser apropriado nos pacientes hospitalizados que
não requeiram oxigênio, mas que apresentem alto risco de progressão da doença.
• O ciclo de tratamento recomendado é de 5 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro. Alguns
especialistas recomendam um ciclo de 10 dias para os pacientes que não apresentarem melhora
clínica substancial até o dia 5.
A Infectious Diseases Society of America recomenda o remdesivir nos pacientes
hospitalizados com doença grave. [674]
• Essa recomendação se baseia em evidências de certeza moderada. O curso de tratamento

recomendado é de 5 dias nos pacientes que estejam recebendo oxigênio, e de 10 dias nos pacientes
em ventilação mecânica ou ECMO.
• O painel recomenda contra o uso rotineiro do remdesivir nos pacientes hospitalizados que não
necessitem de oxigênio e tenham uma saturação de oxigênio >94% ao ar ambiente, com base em
evidências de certeza muito baixa.
Existem recomendações conflitantes entre as diretrizes internacionais sobre o uso do remdesivir, por isso é
importante que você verifique as orientações e protocolos locais.
Consulte o formulário local de medicamentos para obter informações sobre contraindicações, cuidados,
efeitos adversos e interações medicamentosas antes de prescrever este medicamento.
Casirivimabe/imdevimabe
O casirivimabe e o imdevimabe são anticorpos monoclonais neutralizantes do tipo imunoglobulina G-1
humana experimentais intravenosos com atividade contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda
grave 2 (SARS-CoV-2). Os dois anticorpos ligam-se a epítopos não sobrepostos do domínio de ligação ao
receptor da proteína da espícula para bloquear a entrada do vírus nas células hospedeiras. O casirivimabe/
imdevimabe (anteriormente conhecido como REGN-COV2) obteve uma autorização de uso emergencial nos
EUA para o tratamento da doença leve a moderada em crianças e adultos.[856]
• A autorização de uso emergencial dos EUA abrange os pacientes com resultados positivos nos testes
virais diretos que tenham 12 anos de idade ou mais, pesando pelo menos 40 kg e que estejam em
alto risco de evoluir para doença grave e/ou hospitalização. Isso inclui pacientes com 65 anos de
idade ou mais, ou que apresentem certas afecções clínicas crônicas.
• A European Medicines Agency emitiu recomendações de que o casirivimabe/imdevimabe pode
ser usado em pacientes com 12 anos ou mais que não necessitem de oxigênio suplementar e que
apresentem alto risco de evolução para doença grave; no entanto, a agência ainda não emitiu uma
autorização de comercialização.[857]
O painel de diretrizes do National Institutes of Health dos EUA declara que não há dados
suficientes para recomendar a favor ou contra o uso do casirivimabe/imdevimabe para o
Tratamento
tratamento de pacientes ambulatoriais com COVID-19 leve a moderada, e que ele não deve ser considerado
o padrão de tratamento.[3]
• Os pacientes com maior risco de progressão da doença devem ter prioridade no tratamento, e os
pacientes hospitalizados não devem receber o casirivimabe/imdevimabe fora de um ensaio clínico.

129
A Infectious Diseases Society of America recomenda contra o uso rotineiro de casirivimabe/
imdevimabe em pacientes ambulatoriais. [674]
• No entanto, ela recomenda que o casirivimabe/imdevimabe pode ser uma opção de tratamento
razoável em pacientes ambulatoriais ou pacientes com doença leve a moderada que forem admitidos
ao hospital para o tratamento de outras afecções além da COVID-19 e que apresentam risco
aumentado de evoluir para doença grave, após uma tomada de decisão informada.
• A autorização de uso emergencial foi baseada em um ensaio randomizado, duplo-cego controlado

por placebo em adultos não hospitalizados com sintomas leves a moderados que revelaram que
o casirivimabe/imdevimabe reduziu a hospitalização ou acidentes e visitas ao pronto-socorro em
pacientes com alto risco de progressão da doença no prazo de 28 dias após o tratamento, quando
comparado com o placebo. Este estudo ainda não foi publicado.[856]
• Uma análise interina de um estudo de fase 1-3 randomizado e duplo-cego em andamento em
pacientes não hospitalizados, revelou que o casirivimabe/imdevimabe reduziu a carga viral a partir
do basal até o dia 7, com um efeito maior em pacientes cuja resposta imunológica ainda não havia
iniciado ou que apresentava uma carga viral elevada na linha basal.[858]
• O casirivimabe/imdevimabe não está autorizado para uso em pacientes hospitalizados ou que
necessitem de oxigênio, uma vez que não demonstrou benefício nesses pacientes. A inclusão
adicional de pacientes que necessitem de oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação mecânica
foi suspensa devido a um potencial sinal de segurança e um perfil de risco/benefício desfavorável no
momento. No entanto, a inclusão de pacientes hospitalizados que necessitem de oxigênio de baixo
fluxo ou que não necessitem de oxigênio foi mantida.[859]
• Um estudo em pré-impressão concluiu que o casirivimabe/imdevimabe neutraliza com sucesso as
variantes B.1.1.7 e B.1.351 do SARS-CoV-2 em circulação.[860]
• De acordo com um comunicado à imprensa do fabricante, os resultados interinos de um estudo de
fase 3 em andamento que avaliou o casirivimabe/imdevimabe para a prevenção em pessoas com alto
risco de infecção devido a exposição domiciliar revelaram que a vacinação passiva com casirivimabe/
imdevimabe resultou na prevenção da infecção sintomática em 100% dos pacientes em comparação
com o placebo (8 casos no grupo do placebo em comparação com 0 no grupo do casirivimabe/
imdevimabe) e em taxas globais 50% mais baixas de infecção sintomática ou assintomática.[861] Os
resultados ainda não foram publicados.
Bamlanivimabe/etesevimabe
O bamlanivimabe (anteriormente conhecido como LY-CoV555) e o etesevimabe (anteriormente conhecido
como LY-CoV016) são anticorpos monoclonais neutralizantes do tipo imunoglobulina G-1 humana
experimentais intravenosos com atividade contra o SARS-CoV-2. Os dois anticorpos ligam-se a epítopos
diferentes, mas sobrepostos, do domínio de ligação ao receptor da proteína da espícula para bloquear
a entrada do vírus nas células hospedeiras. A monoterapia com bamlanivimabe e o bamlanivimabe/
etesevimabe receberam autorização de uso emergencial nos EUA para o tratamento de doença leve a
moderada em crianças e adultos.[862] [856]
• As autorizações de uso emergencial dos EUA abrangem os pacientes com resultados positivos nos
testes virais diretos que tenham 12 anos de idade ou mais, pesando pelo menos 40 kg e que estejam
em alto risco de evoluir para doença grave e/ou hospitalização. Isso inclui pacientes com 65 anos de
Tratamento
idade ou mais, ou que apresentem certas afecções clínicas crônicas.

A European Medicines Agency emitiu recomendações de que o bamlanivimabe/etesevimabe pode ser
usado em pacientes com 12 anos ou mais que não necessitem de oxigênio suplementar e que apresentem
alto risco de evolução para doença grave; no entanto, a agência ainda não emitiu uma autorização
de comercialização. A agência também concluiu que, apesar das incertezas em torno dos benefícios

da monoterapia com bamlanivimabe, ele pode ser considerado uma opção de tratamento para essa
indicação.[863]
O painel de diretrizes do National Institutes of Health dos EUA recomenda o bamlanivimabe/

etesevimabe para o tratamento de pacientes ambulatoriais com doença leve a moderada que
apresentem alto risco de progressão clínica (conforme definido pelos critérios de autorização de uso
emergencial).[3]
• O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível após o paciente receber um resultado de
teste positivo e até 10 dias após o início dos sintomas.
• O painel recomenda contra o uso de bamlanivimabe/etesevimabe em pacientes hospitalizados, exceto
no contexto de um ensaio clínico. No entanto, a combinação deve ser considerada em pacientes com
doença leve a moderada que estejam hospitalizados por um motivo diferente de COVID-19, mas que
atendam aos critérios de autorização de uso emergencial.
suficientes para recomendar a favor ou contra o uso de monoterapia com bamlanivimabe para o
tratamento de pacientes ambulatoriais com doença leve a moderada, e que ele não deve ser considerado o
padrão de cuidados.[3]
• Os pacientes com maior risco de progressão da doença devem ter prioridade no tratamento, e os
pacientes hospitalizados não devem receber o bamlanivimabe fora de um ensaio clínico.
A Infectious Diseases Society of America recomenda o bamlanivimabe/etesevimabe em
pacientes ambulatoriais com doença leve a moderada que estejam em alto risco de progressão para
doença grave, com base em evidências de baixa certeza. O painel recomenda contra o uso de monoterapia
com bamlanivimabe nos pacientes hospitalizados com doença grave.[674]
• Os pacientes com doença leve a moderada que apresentam alto risco de progressão para doença
grave admitidos a um hospital por motivos diferentes da COVID-19 também podem receber o
bamlanivimabe/etesevimabe.
• Um ensaio que investigou a eficácia do bamlanivimabe em pacientes hospitalizados foi interrompido

com base em dados do estudo que sugerem que o bamlanivimabe provavelmente não ajudará os
pacientes hospitalizados a se recuperarem da doença avançada. Outros estudos do bamlanivimabe
na doença leve a moderada recentemente diagnosticada, na doença recentemente diagnosticada
em ambiente ambulatorial e na prevenção da doença em residentes e funcionários de unidades de
cuidados de longa permanência continuam em andamento.[864]
• O bamlanivimab, em combinação com o remdesivir, não demonstrou eficácia entre os pacientes
hospitalizados que tinham COVID-19 sem insuficiência de órgãos-alvo.[865]
• Entre os pacientes com doença leve a moderada, o tratamento com bamlanivimabe/etesevimabe foi
relacionado a uma redução significativa da carga viral no dia 11 em comparação com o placebo; no
entanto, nenhuma diferença significativa na redução da carga viral foi observada com a monoterapia
com bamlanivimabe.[866]
• Um estudo pré-impressão concluiu que o bamlanivimabe não neutraliza as variantes B.1.1.7 e
B.1.351 do SARS-CoV-2 em circulação.[860]
• De acordo com um comunicado à imprensa, o bamlanivimabe reduziu o risco de infecção em 80% em
uma instituição asilar no estudo BLAZE-2; no entanto, os resultados ainda não foram publicados.[867]
Tratamento
Plasma de convalescente
O plasma de convalescente é um hemoderivado que contém anticorpos contra o SARS-CoV-2 de pacientes
que se recuperaram. O plasma de convalescente com alto título (ou seja, plasma com altos títulos de
anticorpos contra SARS-CoV-2) recebeu uma autorização de uso emergencial nos EUA para o tratamento

131
de pacientes hospitalizados no início da evolução da doença e para aqueles pacientes hospitalizados com
deficiência na imunidade humoral e que não conseguem produzir uma resposta adequada de anticorpos. O
plasma de convalescente com baixo título não está mais autorizado.[868] Ele não foi autorizado para esta
indicação no Reino Unido ou na Europa.
O painel de diretrizes do National Institutes of Health dos Estados Unidos afirma que
atualmente não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o uso de plasma de
convalescente. [3]
• A Infectious Diseases Society of America recomenda o plasma de convalescentes apenas no contexto

de um ensaio clínico.[674]
• A autorização de uso emergencial foi baseada na publicação pré-impressão (não revisada por
pares) de um estudo de programa de acesso expandido, aberto e multicêntrico com mais de 35,000
pacientes que revelou que o plasma de convalescente reduziu a mortalidade a 7 dias em 9% em
pacientes hospitalizados quando administrado até 3 dias após o diagnóstico e em 12% quando
administrado 4 ou mais dias depois.[869]
• Uma metanálise e revisão sistemática de quatro ensaios clínicos randomizados e controlados
revisados por pares (1060 pacientes) e seis ensaios clínicos randomizados e controlados não
publicados (10,722 pacientes) revelaram que o tratamento com plasma de convalescente não foi
significativamente associado a uma redução na mortalidade por todas as causas (ou qualquer
benefício para outros desfechos) em comparação com placebo ou o padrão de cuidados, com base
em evidências de baixa a moderada certeza.[870]
• Um ensaio randomizado duplo-cego controlado por placebo em pacientes idosos com doença leve
que receberam plasma de convalescente até 72 horas após o início dos sintomas revelou que a
administração precoce reduziu a progressão para doença grave.[871]
• Uma revisão Cochrane revelou que as evidências atualmente disponíveis sobre a segurança e a
eficácia do plasma de convalescente para o tratamento de pacientes hospitalizados é de baixa ou
muito baixa certeza.[872]
• O recrutamento para o braço de plasma de convalescente do estudo RECOVERY foi encerrado, pois
uma análise preliminar dos dados não encontrou evidências convincentes de que o recrutamento
adicional forneceria prova conclusiva de benefícios valiosos em relação à mortalidade, tanto em geral
quanto em qualquer subgrupo pré-especificado.[873]
• Um ensaio clínico do National Institutes of Health que avaliou a segurança e a eficácia do plasma
de convalescente para tratar pacientes do pronto-socorro que desenvolveram sintomas leves a
moderados foi interrompido. Uma análise interina dos dados do ensaio determinou que, embora o
plasma de convalescente não tenha causado danos, é improvável que ele tenha beneficiado este
grupo de pacientes.[874]
Baricitinibe
O baricitinibe é um inibidor oral de Janus quinases. Acredita-se que ele previna a produção desregulada
de citocinas pró-inflamatórias em pacientes com doença grave ou crítica. O baricitinibe já foi aprovado
em alguns países para certas afecções. Foi concedida uma autorização de uso emergencial nos Estados
Unidos, em combinação com o remdesivir, para o tratamento de doença suspeitada ou confirmada em
crianças hospitalizadas com 2 anos de idade ou mais e adultos que necessitem de oxigênio suplementar,
ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea.[875] Ele não foi autorizado para
esta indicação no Reino Unido ou na Europa.
suficientes para recomendar a favor ou contra o uso do baricitinibe em combinação com o
Tratamento
remdesivir para o tratamento de pacientes hospitalizados nos casos em que os corticosteroides possam ser
usados.[3]

• Nos raros casos em que os corticosteroides não possam ser usados, o painel recomenda o
baricitinibe em combinação com o remdesivir para o tratamento de pacientes hospitalizados não
intubados que necessitem de suplementação de oxigênio.
• O painel recomenda contra o uso de monoterapia com baricitinibe, exceto no contexto de um
ensaio clínico. Não há dados suficientes para recomendar a favor ou contra o uso do baricitinibe em
combinação com corticosteroides.
A Infectious Diseases Society of America recomenda baricitinibe com remdesivir nos
pacientes hospitalizados com doença grave que não possam receber corticosteroides devido a uma
contraindicação, ao invés de remdesivir isoladamente.[674]
• A combinação só deve ser administrada com um corticosteroide no contexto de um ensaio clínico.

• A autorização para uso emergencial foi baseada em um ensaio randomizado, duplo-cego e controlado
por placebo que revelou que o baricitinibe associado ao remdesivir reduziu o tempo de recuperação
(definido como receber alta hospitalar ou estar hospitalizado mas não necessitar de oxigênio
suplementar e não necessitar mais de atendimento médico contínuo) até 29 dias após o início do
tratamento em comparação com pacientes que receberam placebo associado ao remdesivir. O tempo
mediano para a recuperação foi de 7 dias para o baricitinibe associado ao remdesivir e 8 dias para o
placebo associado ao remdesivir.[876]
Ivermectina
A ivermectina é um agente antiparasitário de amplo espectro. Demonstrou ser eficaz contra o SARS-CoV-2
in vitro.[877] A ivermectina já está aprovada em alguns países para infecções parasitárias, mas seu uso é
off-label para essa indicação.
atualmente não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o uso da
ivermectina. [3]
• A Infectious Diseases Society of America recomenda contra o uso de ivermectina em pacientes

ambulatoriais e hospitalizados fora do contexto de um ensaio clínico, acrescentando que são
necessários mais ensaios com desenho suficiente.[674]
A evidência é limitada.
• Os resultados de vários ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte retrospectivos foram

publicados ou disponibilizados como relatórios preliminares (ainda não revisados por pares). Alguns
estudos não mostraram benefícios ou agravamento da doença após o uso da ivermectina; outros
relataram um menor tempo para a remissão dos sintomas, menor tempo para a negativação viral,
maior redução nos marcadores inflamatórios e menores taxas de mortalidade nos pacientes que
receberam ivermectina em comparação com pacientes que receberam um medicamento comparador
ou placebo. São necessários resultados de ensaios clínicos de poder adequado, bem desenhados e
bem conduzidos.[3]
• Uma revisão sistemática e metanálise revelou que adicionar ivermectina ao tratamento habitual levou
a uma melhora clínica significativa e a uma redução significativa na mortalidade por todas as causas
em comparação com o tratamento habitual; no entanto, a qualidade da evidência foi muito baixa.[878]
Tratamento
• Um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado revelou que, entre adultos com doença leve,
um ciclo de ivermectina de 5 dias não melhorou de maneira significativa o tempo de remissão dos
sintomas em comparação com o placebo; no entanto, o estudo teve limitações importantes e ensaios
maiores podem ser necessários para compreender os efeitos da ivermectina sobre outros desfechos
clinicamente relevantes.[879]

133
Anakinra
O anakinra é um inibidor da interleucina-1 intravenoso/subcutâneo. Ele está sendo testado em pacientes
para o tratamento da síndrome de liberação de citocinas induzida pelo SARS-CoV-2. O anakinra já está
aprovado em alguns países para certas afecções, mas seu uso é off-label para essa indicação.
atualmente não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o uso do anakinra.
[3]
O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido declara que não há
evidências disponíveis para determinar se o anakinra é eficaz, seguro ou custo-efetivo para o tratamento
de adultos e crianças com linfo-histiocitose hemofagocítica secundária desencadeada pelo SARS-CoV-2 ou
um coronavírus semelhante.[880]
• Um pequeno estudo retrospectivo revelou que a adição de anakinra em alta dose à ventilação não
invasiva e ao padrão de cuidados (incluindo hidroxicloroquina e lopinavir/ritonavir) em pacientes com
síndrome do desconforto respiratório agudo moderada a grave e hiperinflamação foi associada a uma
maior taxa de sobrevida a 21 dias.[881]
• Um grande estudo retrospectivo revelou que anakinra foi associado a uma redução significativa
na mortalidade em pacientes hospitalizados em comparação com pacientes que não receberam
inibidores de interleucina.[882]
• Um pequeno estudo de coorte prospectivo constatou que o anakinra reduziu significativamente a
necessidade de ventilação mecânica invasiva e mortalidade em pacientes com doença grave.[883]
• Uma pequena série de casos retrospectivos revelou que o anakinra pode ser benéfico em pacientes
com síndrome de liberação de citocinas quando iniciado precocemente após o início da insuficiência
respiratória hipóxica aguda.[884]
• Um estudo de fase 3 comparando on anakinra com o padrão de cuidados otimizado em pacientes
hospitalizados foi suspenso devido ao excesso de mortalidade no braço da intervenção.[885]
• Um ensaio clínico randomizado e controlado em caráter aberto revelou que o anakinra não melhorou
os desfechos em pacientes com doença leve a moderada.[886]
Regdanvimabe
O regdanivimabe (anteriormente conhecido como CT-P59) é um anticorpo monoclonal neutralizante
experimental com atividade contra o SARS-CoV-2. O regdanvimabe obteve uma autorização de
comercialização condicional na Coreia do Sul para o tratamento de adultos com sintomas leves com idade
≥60 anos ou com pelo menos uma afecção clínica subjacente e todos os adultos com sintomas moderados.
A European Medicines Agency está atualmente revisando os dados.
• De acordo com um comunicado à imprensa do fabricante, o regdanivimabe reduziu a progressão

Tratamento
da doença leve-moderada a grave em 50%, e da doença moderada a grave em 68%. No entanto,

os resultados do estudo de fase 2/3 ainda não foram publicados.[887] O regdanivimabe também
demonstrou capacidade neutralizante contra as principais mutações emergentes, incluindo a variante
B.1.1.7.[888]

Imunoglobulina intravenosa
A imunoglobulina intravenosa (IGIV) é um hemoderivado preparado a partir de soro coletado de doadores
saudáveis. Tem um efeito imunomodulador que suprime uma resposta imune hiperativa. A IGIV já está
aprovada em alguns países para certas condições, mas seu uso é off-label para essa indicação.
O painel de diretrizes do National Institutes of Health dos EUA recomenda contra o uso de IGIV
não específica para o SARS-CoV-2 , exceto no contexto de um ensaio clínico.[3]
• Um estudo retrospectivo de 58 pacientes com doença grave constatou que a IGIV, quando usada
como tratamento adjuvante em até 48 horas após a hospitalização, pode reduzir o uso de ventilação
mecânica, reduzir a permanência no hospital/unidade de terapia intensiva e reduzir a mortalidade a
28 dias; no entanto, este estudo teve várias limitações.[889]
• Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar a IGIV.[890]
Terapia com células-tronco

As células-tronco mesenquimais são um produto experimental e foram estudadas por suas propriedades
imunomoduladoras. Acredita-se que elas possam reduzir as alterações patológicas da doença que
ocorrem nos pulmões e inibir a resposta imune inflamatória mediada por células.[891] As células-tronco
mesenquimais não são aprovadas para esta indicação.
O painel de diretrizes do National Institutes of Health dos EUA recomenda contra o uso de
células-tronco mesenquimais , exceto no contexto de um ensaio clínico.[3]
• O remestemcel-L (células-tronco mesenquimais humanas de adulto cultivadas ex vivo da medula

óssea de doadores adultos saudáveis) está atualmente em estudos de fase 3 para o tratamento
da síndrome do desconforto respiratório agudo moderada a grave em pacientes dependentes de
ventilação. Uma análise interina dos dados revelou que o estudo provavelmente não atingirá seu
desfecho de redução da mortalidade a 30 dias e interrompeu a inclusão. No entanto, o estudo será
concluído com os pacientes atualmente incluídos, com acompanhamento conforme planejado.[892]
Interferonas
As interferonas são uma família de citocinas com propriedades antivirais. As interferonas já estão aprovadas
em alguns países para certas condições, mas seu uso é off-label para esta indicação.
interferonas para o tratamento de pacientes graves ou criticamente enfermos, exceto no contexto de um
ensaio clínico.[3]
• O estudo Solidarity da OMS revelou que a betainterferona 1a parece ter pouco ou nenhum efeito nos
pacientes hospitalizados, conforme indicado pela mortalidade global, início da ventilação e tempo de
Tratamento
permanência hospitalar.[855]
• Um estudo de fase 2 randomizado e controlado por placebo revelou que a betainterferona 1a
nebulizada esteve associada a maiores chances de melhora clínica e recuperação mais rápida.[893]

135
• Um ensaio de fase 2 revelou que a peginterferona lambda reduziu a carga viral e aumentou o número
de participantes com um swab nasofaríngeo negativo no dia 7 em pacientes ambulatoriais com
doença leve a moderada em comparação com o placebo.[894] [895]
efeitos adversos e interações medicamentosas antes de prescrever estes medicamentos.
Vitamina D
A suplementação com vitamina D tem sido associada a um risco reduzido de infecções respiratórias agudas
como a gripe (influenza).[896] [897] [898] [899]
O painel de diretrizes do National Institutes of Health dos EUA afirma que não há dados
suficientes para recomendar a favor ou contra a vitamina D. [3]
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda a
suplementação de vitamina D em adultos (incluindo gestantes e lactantes), jovens e crianças com
mais de 4 anos de idade entre outubro e início de março (e em outras épocas do ano se houver risco
de deficiência de vitamina D) para manter a saúde óssea e muscular. No entanto, não recomenda a
suplementação apenas para prevenir ou tratar a COVID-19, exceto como parte de um ensaio clínico.[900]
• Atualmente, não há evidências que recomendem a vitamina D para a profilaxia ou tratamento da

COVID-19.[901]
• Uma metanálise revelou que pode haver um papel potencial para a suplementação de vitamina D na
redução da gravidade da doença, mas observou que evidências adicionais são necessárias.[902]
• Um ensaio clínico randomizado e controlado piloto revelou que o calcifediol em altas doses reduziu
significativamente a necessidade de tratamento em unidade de terapia intensiva em pacientes
hospitalizados e pode melhorar os desfechos clínicos.[903]
Vitamina C
A suplementação de vitamina C mostrou-se promissora no tratamento de infecções virais.[904] A vitamina C
intravenosa em altas doses está sendo testada em alguns centros para o tratamento da doença grave.[905]
suficientes para recomendar a favor ou contra a vitamina C para o tratamento em pacientes não
críticos ou criticamente enfermos.[3]
• Não há evidências para apoiar ou refutar o uso da vitamina C no tratamento de pacientes com
COVID-19; no entanto, vários estudos estão em andamento.[906]
• Um ensaio clínico randomizado e controlado piloto constatou que a vitamina C intravenosa em
altas doses pode mostrar benefício potencial em melhorar a oxigenação e reduzir a mortalidade em
pacientes criticamente enfermos; no entanto, o ensaio teve poder insuficiente.[907]
Colchicina
A colchicina é um agente anti-inflamatório que regula para baixo várias vias pró-inflamatórias. Acredita-se
que seus efeitos inibitórios sobre a atividade de neutrófilos, geração de citocinas e a interface de inflamação/
trombose, juntamente com uma falta geral de evidências de imunossupressão sistêmica, a tornam um
Tratamento
tratamento útil.[908] A colchicina já está aprovada em alguns países para indicações como gota e febre
familiar do Mediterrâneo, mas é off-label para esta indicação.
A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido declara que a
colchicina não deve ser usada , exceto no contexto de um ensaio clínico, ou a menos que haja uma
indicação licenciada adicional para o seu uso.[909]

• Os estudos são inconclusivos em pacientes com doença leve a moderada e os efeitos adversos são
significativos.[910] Ensaios clínicos randomizados e controlados prospectivos são necessários.
• A colchicina estava sendo estudada no estudo RECOVERY; no entanto, o recrutamento foi encerrado
porque uma análise interina dos dados do ensaio não encontrou nenhuma evidência convincente de
que o recrutamento adicional forneceria prova conclusiva de benefício na mortalidade.[911]
A - antibióticos
A azitromicina é um antibiótico macrolídeo e a doxiciclina é um antibiótico tetraciclina. Ambos são aprovados
para uso em várias infecções bacterianas.
A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido recomenda que
a a zitromicina e a doxiciclina não devem ser usadas na atenção primária (ou em pacientes
hospitalizados, para a azitromicina), a menos que haja indicações adicionais para as quais seu uso continue
apropriado.[912]
As evidências não apoiam o uso desses medicamentos.
• O estudo RECOVERY do Reino Unido revelou que a azitromicina não mostrou nenhum benefício
clínico significativo (ou seja, duração da internação, necessidade de ventilação mecânica invasiva,
mortalidade a 28 dias) em pacientes hospitalizados em comparação com o padrão de assistência
habitual isolado.[913]
• O estudo PRINCIPLE no Reino Unido está atualmente avaliando três estratégias de tratamento em
pessoas idosas (pessoas com mais de 65 anos ou pessoas com mais de 50 anos com uma afecção
de saúde subjacente): cuidados habituais isolados; cuidados habituais associados a azitromicina; e
os cuidados habituais associados a doxiciclina.[914] Uma análise interina do estudo concluiu que a
azitromicina e a doxiciclina não ofereceram nenhum efeito benéfico significativo, em termos de tempo
de recuperação, hospitalização ou morte em comparação com o padrão de cuidados em pacientes
com 50 anos ou mais que foram tratados em casa nos estágios iniciais da infecção.[912] [915]
Lopinavir/ritonavir
O lopinavir/ritonavir é um inibidor oral de proteases. Ele está aprovado para o tratamento da infecção por
HIV, mas seu uso é off-label para esta indicação.
A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente contra o uso de lopinavir/ritonavir

, independentemente da gravidade da doença. Essa recomendação baseia-se em evidências de certeza
baixa a moderada.[621] [669]
lopinavir/ritonavir , exceto no contexto de um ensaio clínico.[3]
• A Infectious Diseases Society of America também recomenda contra o uso de lopinavir/ritonavir com
base em evidências de certeza moderada.[674]
As evidências não apoiam o uso desse medicamento.
Tratamento
• O estudo Solidarity da OMS revelou que lopinavir/ritonavir parece ter pouco ou nenhum efeito nos
permanência hospitalar.[855]
• O estudo RECOVERY do Reino Unido revelou que não há efeito benéfico do lopinavir/ritonavir em
pacientes hospitalizados, sem diferença significativa na mortalidade a 28 dias, no risco de progressão

137
para ventilação mecânica ou morte, ou no tempo de permanência hospitalar entre os dois braços de
tratamento (lopinavir/ritonavir versus o padrão de cuidados isolado).[916]
• Uma revisão sistemática e metanálise constatou que o lopinavir/ritonavir não teve nenhuma vantagem
significativa na eficácia sobre o padrão de cuidados, ausência de tratamento antiviral ou outros
tratamentos antivirais.[917]
Hidroxicloroquina/cloroquina
A hidroxicloroquina e a cloroquina são medicamentos antirreumáticos modificadores de doença orais com
efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores. Esses medicamentos demonstraram ser eficazes contra o
SARS-CoV-2 in vitro.[918] [919] A hidroxicloroquina e a cloroquina já são aprovadas em alguns países para
certas afecções, mas são de uso off-label para esta indicação.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente contra o uso da

hidroxicloroquina ou da cloroquina , independentemente da gravidade da doença, com base em
evidências de baixa a moderada certeza.[621] [669]
• A OMS também recomenda fortemente contra o uso de hidroxicloroquina para a prevenção de

COVID-19. Uma revisão sistemática e metanálise em rede constatou que a hidroxicloroquina teve
efeito pequeno ou nenhum efeito sobre a mortalidade e a internação hospitalar. Houve um pequeno
ou nenhum efeito sobre a infecção laboratorialmente confirmada, mas provavelmente os eventos
adversos que levaram à descontinuação aumentaram.[920] [921]
hidroxicloroquina ou cloroquina nos pacientes hospitalizados.[3]
• O painel recomenda contra o uso de ambos os medicamentos em pacientes não hospitalizados,

exceto no contexto de um ensaio clínico.
• O painel recomenda contra o uso de hidroxicloroquina para profilaxia pós-exposição.
A Infectious Diseases Society of America também recomenda fortemente contra o uso de
hidroxicloroquina ou cloroquina nos pacientes hospitalizados com base em evidências de moderada
certeza.[674]
As evidências não apoiam o uso desses medicamentos para tratamento.
• Uma revisão Cochrane revelou que a hidroxicloroquina não tem benefício clínico nos pacientes
hospitalizados, com evidência de certeza moderada a alta de vários estudos randomizados, e há um
provável aumento nos eventos adversos associado ao seu uso. As evidências para a prevenção da
internação hospitalar nos pacientes ambulatoriais são muito incertas. As evidências para a profilaxia
pré ou pós-exposição são limitadas.[922]
• Uma revisão sistemática viva concluiu que há evidências de baixa intensidade de ensaios e estudos
de coorte de que a hidroxicloroquina não tem efeito positivo sobre a mortalidade por todas as
causas ou a necessidade de ventilação mecânica. Os ensaios mostram baixa força da evidência
para ausência de efeito positivo sobre intubação ou morte e alta hospitalar, enquanto as evidências
de estudos de coorte sobre esses desfechos permanecem insuficientes. Os dados não são
suficientemente fortes para apoiar suporte um benefício do tratamento com hidroxicloroquina para
outros desfechos (por exemplo, internação em unidade de terapia intensiva, remissão dos sintomas).
Nos ensaios em que a hidroxicloroquina é iniciada em ambiente ambulatorial, há pouca evidência de
que ela reduza a hospitalização; no entanto, não há evidências suficientes de estudos de coorte.[923]
[924]
Tratamento
• O estudo Solidarity da OMS revelou que a hidroxicloroquina parece ter pouco ou nenhum efeito nos
permanência no hospital.[855]
• O estudo RECOVERY do Reino Unido revelou que a hidroxicloroquina não reduz o risco de morte a
28 dias em comparação com o tratamento habitual.[925]

Ensaios clínicos
Vários outros tratamentos estão em ensaios clínicos em todo o mundo.
• [Global coronavirus COVID-19 clinical trial tracker]

Estudos internacionais para identificar tratamentos que possam ser benéficos, como o estudo Solidarity
da Organização Mundial da Saúde e o estudo randomizado de avaliação de terapias para COVID-19
(RECOVERY) do Reino Unido, estão em andamento. O estudo RECOVERY está atualmente testando estes
tratamentos: aspirina; baricitinibe; fumarato de dimetila; e casirivimabe/imdevimabe.
• [RECOVERY trial]
• [WHO: “Solidarity” clinical trial for COVID-19 treatments]
Prevenção primária
Vacinas
• As vacinas estão disponíveis para uso emergencial temporário ou sob autorizações

condicionais de comercialização em vários países.
• Os programas de imunização geralmente priorizam as pessoas que estão em maior risco

de doença grave ou morte (por exemplo, residentes e funcionários de instituições de longa
permanência, idosos, profissionais da saúde e aqueles com problemas de saúde subjacentes).
No entanto, as prioridades variam entre os países e você deve consultar as orientações locais.
• Não se sabe se as vacinas previnem a infecção assintomática ou a transmissão de indivíduos
infectados apesar da vacinação. As pessoas vacinadas devem continuar a seguir as
recomendações de saúde pública. A segurança e a eficácia, incluindo duração da imunidade,
para além de 2 meses são desconhecidas. Os conselhos serão atualizados à medida que as
informações sobre o impacto da vacinação na transmissão do vírus e na proteção indireta na
comunidade forem avaliadas.[336] [337] [338] [339] [340]
• Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam que as pessoas que
foram vacinadas não precisam entrar em quarentena após a exposição a uma pessoa com
COVID-19, desde que atendam aos seguintes critérios: foram totalmente vacinadas e pelo
menos 2 semanas tenham decorrido desde a segunda dose em uma série de 2 doses ou pelo
menos 2 semanas tenham decorrido desde a dose de uma vacina de dose única; estão dentro
do período de 3 meses após a última dose da série; e permaneceram assintomáticas desde a
exposição atual.[341]
• Novas evidências não publicadas sugerem eficácia no mundo real na redução da taxa de
infecção, gravidade da doença, hospitalização e infecção assintomática; no entanto, esses
estudos não foram revisados por pares ou publicados ainda e pesquisas adicionais são
necessárias.[342] [343] [344] [345]
• A vigilância dos eventos adversos é extremamente importante e pode revelar eventos
adversos graves adicionais e menos frequentes não detectados nos ensaios clínicos.
• Por exemplo, a vacina Pandemrix® usada durante a pandemia de gripe suína de 2009-2010 foi
Tratamento
retirada do mercado devido a uma associação com a narcolepsia.[346]

• As novas vacinas de RNAm autorizadas não foram autorizadas para uso em humanos
anteriormente, portanto, não há dados de segurança e eficácia de longo prazo disponíveis para
esses tipos de vacinas.

139
• Após a vacinação, foram relatados casos de COVID-19 confirmados em laboratório. Os
sintomas podem ser confundidos com efeitos adversos relacionados à vacina nos primeiros
dias após a vacinação. Tenha um alto nível de suspeita de sintomas relatados e evite descartar
reclamações como relacionadas à vacina até que os receptores da vacina sejam testados e
uma infecção verdadeira seja descartada.[347]
• Todas as reações adversas suspeitas devem ser relatadas através do esquema do Cartão
Amarelo no Reino Unido. [Yellow Card: coronavirus (COVID-19)]
• Todas as suspeitas de reação adversa devem ser relatadas através do Sistema de Notificação
de Eventos Adversos de Vacinas (VAERS) nos EUA. [Vaccine Adverse Event Reporting
System]
• Os cronogramas das doses das vacinas podem diferir entre as localidades.
• Tem havido sugestões sobre como estender o intervalo de tempo entre as doses, reduzir o
número de doses, alterar a dose (meia dose) ou misturar e combinar diferentes vacinas contra
a COVID-19 para se vacinarem mais pessoas. No entanto, ainda não há evidências para
embasar essas estratégias.[348]
• A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que os países em circunstâncias
epidemiológicas excepcionais podem considerar o adiamento da administração da segunda
dose de vacinas de RNAm por um curto período (até 42 dias com base nos dados de ensaios
clínicos atualmente disponíveis) como uma abordagem pragmática para maximizar o número
de indivíduos beneficiados por uma primeira dose enquanto o fornecimento de vacinas continua
a aumentar. No entanto, as evidências para essa extensão não são fortes. Os países devem
garantir que os ajustes dos programas em relação aos intervalos das doses não afetem a
probabilidade de se receber a segunda dose. A OMS não apoia que se alterem as doses.[338]
[339]
• No Reino Unido, o Comitê Conjunto de Vacinação e Imunização recomenda que a
administração da primeira dose de qualquer vacina ao maior número possível de indivíduos
elegíveis deve ser priorizada inicialmente em relação à administração de uma segunda
dose.[349] [350] No entanto, há uma falta de evidências para embasar um intervalo estendido
entre a primeira e a segunda doses, e isso está fora das recomendações de dosagem
autorizadas do fabricante.[351]
• Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam que a segunda
dose de uma vacina de RNAm pode ser agendada para até 6 semanas após a primeira
dose, se o intervalo de dosagem recomendado não puder ser cumprido. A agência continua
a enfatizar que a segunda dose deve ser administrada o mais proximamente possível do
intervalo recomendado e afirma que as duas vacinas de RNAm disponíveis nos EUA podem ser
consideradas intercambiáveis em circunstâncias excepcionais.[352]
• Os ensaios clínicos foram iniciados no Reino Unido para determinar se diferentes vacinas
podem ser usadas para o esquema de 2 doses.[353]
• Consulte as diretrizes locais antes de administrar vacinas. Os pacientes devem dar seu
consentimento informado de forma livre e voluntária antes da vacinação.[354]
• A tabela abaixo compara as vacinas que foram autorizadas no Reino Unido, Europa e EUA.
Essas vacinas também podem ter sido autorizadas em outros países.
• Além dessas, a CoronaVac® e a Sinopharm® (versão inativada do vírus da síndrome

respiratória aguda grave por coronavírus 2 [SARS-CoV-2]) foram autorizadas na China e a
Sputnik V® (uma vacina de vetor de adenovírus) foi autorizada na Rússia e tem eficácia de
91.6%.[355]
• Várias outras candidatas a vacina ainda estão em desenvolvimento, incluindo vacinas de
RNAm, vacinas de DNA, vacinas de vetor viral, vacinas de subunidades de proteínas, vacinas
vivas atenuadas, vacinas de vírus inativados e sistemas de administração intranasal.[356]
• [WHO: draft landscape and tracker of COVID-19 candidate vaccines]
Tratamento

Vacina contra Vacina contra Vacina contra Vacina contra
a COVID-19 da a COVID-19 da a COVID-19 da COVID-19 da
Pfizer/BioTech Moderna AstraZeneca Janssen
Sinônimos Vacina de RNAm Vacina contra Vacina contra Ad26.COV2.S;

contra a COVID-19 COVID-19 COVID-19 JNJ-78436725
BNT162b2; mRNA-1273 ChAdOx1 S
Comirnaty® recombinante
Tipo da vacina Vacina de RNAm formulada em Vacina de vetor Vacina de vetor

nanopartículas lipídicas que codifica a adenovírus adenovírus tipo
proteína da espícula do SARS-CoV-2 (chimpanzé) 26 (humano)
incompetente para incompetente para
replicação que replicação que
carrega o código carrega o código
genético para a genético para a
proteína da espícula proteína da espícula
do SARS-CoV-2 do SARS-CoV-2
Eficácia global* 95% 94% 55% a 80% 66%

(dependendo do
intervalo entre
doses)
Autorização Reino Unido, EUA, Reino Unido, EUA, Reino Unido, Europa, EUA
Canadá, Austrália Europa Europa, Austrália
Indicação Imunização ativa de Imunização ativa de indivíduos ≥18 anos de idade

indivíduos ≥16 anos
de idade
Dose autorizada** ESQUEMA DE ESQUEMA DE ESQUEMA DE REGIME DE

DUAS DOSES DUAS DOSES DUAS DOSES DOSE ÚNICA
0.3 mL (30 0.5 mL (100 0.5 mL IM (5 × 10 10

0.5 mL IM (5 × 10
microgramas) IM; microgramas) IM; 10
partículas virais); partículas virais)
segunda dose pelo segunda dose pelo
segunda dose 4-12
menos 21 dias menos 28 dias
semanas após a
após a primeira após a primeira
primeira dose
dose dose
Contraindicações Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer excipiente; reação alérgica

imediata à primeira dose de um esquema de duas doses (não deve receber a
segunda dose)
Advertências História de anafilaxia/reações alérgicas História de anafilaxia/reações alérgicas

Tratamento
Doença febril grave aguda Doença febril grave aguda
Doenças hemorrágicas ou anticoagulação Doenças hemorrágicas ou anticoagulação
Imunocomprometido Imunocomprometido

141
Vacina contra Vacina contra Vacina contra Vacina contra
a COVID-19 da a COVID-19 da a COVID-19 da COVID-19 da
Pfizer/BioTech Moderna AstraZeneca Janssen
Gestação e amamentação Gestação e amamentação
Tratamento prévio com anticorpos

monoclonais contra COVID-19 ou plasma
Eventos adversos* Comum : cefaleia; Comuns : cefaleia; Comum : cefaleia; Comuns : reações
artralgia; mialgia; artralgia; mialgia; artralgia; mialgia; no local da injeção;
reações no local reações no reações no local cefaleia; tosse;
da injeção; fadiga; local da injeção; da injeção; fadiga; fadiga; mialgia;
febre; calafrios; fadiga; febre; mal-estar; febre; artralgia; náusea;
náusea calafrios; náusea; calafrios; náusea; febre; calafrios
vômitos; diarreia; vômitos; diarreia;
Incomuns : erupção cutânea; doença semelhante Incomuns :
linfadenopatia; mal- linfadenopatia à gripe (influenza) anafilaxia; urticária;
estar; anafilaxia; hipersensibilidade
hipersensibilidade; Incomuns : mal- Incomum : (não classificada
paralisia facial estar; paralisia linfadenopatia; como anafilaxia);
periférica aguda facial periférica tontura; redução tremor; hiperidrose;
aguda; anafilaxia; no apetite; dor erupção cutânea;
hipersensibilidade; abdominal; espirros; dor
edema facial (se hiperidrose; orofaríngea; dor
houver presença prurido; erupção nos membros;
de preenchimentos cutânea; distúrbios dorsalgia; fraqueza
dermatológicos) neuroinflamatórios; muscular; astenia;
anafilaxia mal-estar
Interações As interações com outras vacinas/medicamentos não foram estudadas (a OMS

recomenda um mínimo de 14 dias entre as vacinas contra COVID-19 e outras
vacinas)
Informações para [Pfizer/BioNTech [Moderna [AstraZeneca [Janssen COVID-19

profissionais de COVID-19 vaccine] COVID-19 vaccine] COVID-19 vaccine] vaccine]
saúde
Comparação entre vacinas contra COVID-19 autorizadas selecionadas. Os dados estão evoluindo;
consulte o formulário ou as diretrizes locais de medicamentos para obter informações detalhadas para sua
localidade. *Dados baseados em ensaios clínicos de fase 3 - consulte as seções Dados de eficácia da
vacina e Dados de segurança da vacina abaixo para obter informações detalhadas. **Os calendários para
doses podem ser diferentes em alguns locais. Última revisão/atualização: 11 de março de 2021 .
Vacinas e anafilaxia ou reações vasovagais
• Reações alérgicas graves, incluindo anafilaxia, foram relatadas fora dos ensaios clínicos
na população geral após a vacinação.
• Nos EUA, o monitoramento pelo VAERS detectou 4.7 casos de anafilaxia por milhão de doses da
Tratamento
vacina da Pfizer/BioNTech e 2.5 casos por milhão de doses da vacina da Moderna até 18 de janeiro
de 2021.[357]
• No Reino Unido, o monitoramento do sistema de relatório Yellow Card detectou 190 casos de
anafilaxia com a vacina da Pfizer/BioNTech (1-2 casos por 100,000 doses) e 150 casos de anafilaxia
com a vacina da AstraZeneca até 21 de fevereiro de 2021.[358]

• Foi sugerido que as reações após vacinas podem ser devidas à presença de etilenoglicol peguilado
(PEG) lipídico, ou derivados do PEG, como os polissorbatos.[359]
• A OMS recomenda que uma história de anafilaxia a qualquer componente da vacina é uma
contraindicação à vacinação para todas as vacinas. As pessoas com reação alérgica anafilática
imediata à primeira dose não devem receber doses adicionais. Administre as vacinas apenas
em ambientes onde a anafilaxia possa ser tratada e observe por pelo menos 15 minutos após a
vacinação.[338] [339] [340]
• A OMS recomenda que pessoas com uma reação alérgica não anafilática imediata à primeira
dose de uma vacina de RNAm (ou seja, urticária, angioedema ou sintomas respiratórios como
tosse, estridor ou sibilância sem quaisquer outros sintomas até 4 horas após a administração)
não devem receber doses adicionais, a menos que recomendado após revisão por um
profissional da saúde especializado experiente. Uma história de qualquer reação alérgica
imediata a qualquer outra vacina ou terapia injetável é considerada uma precaução, mas não
uma contraindicação, à vacinação. Realize uma avaliação dos riscos para determinar o tipo e
a gravidade da reação e a confiabilidade das informações. Essas pessoas ainda podem ser
vacinadas, mas os riscos devem ser pesados contra os benefícios da vacinação, e o receptor
deve ser observado por 30 minutos após a vacinação em estabelecimentos de saúde onde
a anafilaxia possa ser imediatamente tratada. Reações anafiláticas também foram relatadas
em pessoas sem história de reações alérgicas graves. Alergias alimentares, a veneno de
insetos, de contato ou sazonais, e rinite alérgica, eczema e asma não são consideradas uma
precaução. Não há contraindicação ou precaução à vacinação para pessoas com alergia a
látex, ovo ou gelatina.[338] [339]
• A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency com sede no Reino Unido recomenda
que qualquer pessoa com história pregressa de reações alérgicas aos ingredientes da vacina
não a receba, mas que aqueles com qualquer outra alergia, como uma alergia alimentar,
podem receber a vacina.[360]
• Nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam que as pessoas com
uma contraindicação para um tipo das vacinas atualmente autorizadas (por exemplo, uma
vacina de RNAm) tenham uma precaução para outra (por exemplo, vacina de vetor viral). No
entanto, devido à potencial hipersensibilidade de reatividade cruzada entre ingredientes do
RNAm e das vacinas de vetores virais, um alergista/imunologista deve ser consultado para
ajudar a determinar se o paciente pode receber a vacinação com segurança.[352]
• As diretrizes sobre a vacinação de pessoas com história de alergia ou anafilaxia podem diferir
entre as localidades; consulte a orientação local.
• Pessoas com histórico de receber preenchimentos dérmicos podem desenvolver inchaço no local ou
próximo ao local da injeção de preenchimento (por exemplo, lábios, rosto) após a administração de
uma vacina de RNAm. Isso parece ser temporário e pode ser tratado com corticosteroides.
• Foram relatadas reações locais de início tardio em torno do local da injeção (mediana de 8 dias após
a primeira vacinação) que, às vezes, são bastante grandes (por exemplo, pelo menos 10 cm de
diâmetro).[352] [361]
• Podem ocorrer reações relacionadas à ansiedade, incluindo reações vasovagais e hiperventilação.
Garanta que haja precauções para evitar lesões em decorrência de desmaios.
Vacinas e populações específicas de pacientes
• Existem dados limitados ou nenhum dado disponível de ensaios clínicos sobre o uso de
vacinas em populações específicas de pacientes. Apesar disso, a OMS recomenda que as
seguintes populações podem ser vacinadas, dependendo da vacina utilizada:[338] [339] [340]
• Idosos (sem um limite superior de idade)

Tratamento
• Pessoas com comorbidades que foram identificadas como aumentando o risco de doença
grave
• Pessoas imunocomprometidas que fazem parte de um grupo recomendado para vacinação
• Pessoas vivendo com HIV que façam parte de um grupo recomendado para vacinação

143
• Pessoas com doenças autoimunes que não têm contraindicações à vacinação e que fazem
parte de um grupo recomendado para vacinação
• Pessoas com história de paralisia de Bell que não tenham contraindicações à vacinação
• Pessoas com história de infecção por SARS-CoV-2 sintomática ou assintomática.
• A postergação da vacinação é recomendada nas pessoas com doença febril aguda ou COVID-19
aguda vigente (até que estejam afebris e se recuperem da doença aguda) e nas pessoas que tiverem
recebido anteriormente terapia passiva com anticorpos para COVID-19 (por pelo menos 90 dias) .
• O protelamento da vacinação pode ser considerado nas pessoas que tenham tido infecção por SARS-
CoV-2 confirmada nos 6 meses anteriores (até proximamente ao final deste período). A resposta do
anticorpo à primeira dose de vacinas de RNAm em pessoas com imunidade preexistente é igual a, ou
pode exceder, os títulos encontrados em pessoas sem imunidade preexistente após a segunda dose
de acordo com um estudo pré-impressão. Além disso, a reatogenicidade é significativamente maior
nas pessoas que foram infectadas com SARS-CoV-2 no passado.[362] Pessoas com infecção prévia
demonstraram gerar fortes respostas humorais e celulares a uma dose da vacina contra COVID-19
da Pfizer/BioNTech, com evidências de altos títulos de neutralização do vírus vivo in vitro.[363] Um
estudo em pré-impressão revelou que uma dose da vacina pode ser suficiente para as pessoas que já
foram infectadas com SARS-CoV-2; no entanto, mais pesquisas são necessárias.[364]
• A OMS recomenda uma avaliação individual de risco–benefício para os idosos muito frágeis com
uma expectativa de vida prevista de menos de 3 meses.[339] A Norwegian Medicines Agency
recomenda a realização de avaliações mais completas para pacientes idosos muito frágeis antes
da vacinação, depois que 23 pacientes morreram logo após receberem a vacina da Pfizer/BioNTech.
No entanto, atualmente não se sabe se há uma conexão entre essas mortes e a vacina. A agência
investigou 13 das mortes até agora e concluiu que reações adversas comuns das vacinas de RNAm,
como febre, náusea e diarreia, podem ter contribuído para desfechos fatais em alguns dos pacientes
frágeis.[365] [366]
Vacinas e gestantes/lactantes
• Tenha cautela em gestantes e lactantes, pois não há dados de segurança e eficácia

disponíveis. Ensaios clínicos em gestantes foram iniciados para algumas vacinas.
• A OMS recomenda não usar vacinas em gestantes, a menos que os benefícios superem os
potenciais riscos (por exemplo, profissionais da saúde com alto risco de exposição, mulheres
com comorbidades que as coloquem em um grupo de alto risco para doença grave). Ela
recomenda que as mulheres que amamentam e que fazem parte de um grupo recomendado
para vacinação recebam a vacinação em uma base equivalente. Ela não recomenda adiar a
gravidez ou descontinuar a amamentação após a vacinação.[338] [339] [340]
• A Public Health England recomenda que as gestantes não sejam vacinadas como rotina; no
entanto, a vacinação pode ser considerada quando os benefícios potenciais superarem os
riscos potenciais para a mãe e para o feto.[367] Ela recomenda que mulheres que estejam
amamentando podem receber a vacina.[368]
• O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que as vacinas contra
a COVID-19 não devem ser negadas a gestantes ou lactantes que atendam aos critérios de
vacinação baseados nos grupos prioritários recomendados. Discuta os riscos e benefícios com
a pessoa antes da vacinação. As gestantes e as lactantes que recusarem a vacinação devem
ser apoiadas em sua decisão.[369]
Dados de eficácia da vacina
• Vacina contra a COVID-19 da Pfizer/BioTech

Tratamento
• A eficácia é baseada em uma análise interina dos resultados de um estudo de fase 3 com
43,448 participantes (com randomização para os grupos vacina e placebo em uma proporção
de 1:1). A vacina é relatada como 95% eficaz na prevenção da COVID-19 sintomática após 2
doses em comparação com o placebo (soro fisiológico), em pessoas com 16 anos ou mais.
Isso é baseado em uma análise de 170 casos confirmados de COVID-19 com um início pelo
menos 7 dias após a segunda dose entre receptores sem evidência de infecção por SARS-

CoV-2 vigente ou prévia (8 casos no braço da vacina versus 162 casos no braço do placebo).
A eficácia foi de 52% após a primeira dose. Entre 10 casos de doença grave com início após
a primeira dose, 9 casos ocorreram no braço do placebo e 1 caso ocorreu no braço da vacina.
Ele apenas fornece evidências preliminares de proteção mediada pela vacina contra a doença
grave.[336]
• A vacina parece ser mais de 90% eficaz no cenário de mundo real, de acordo com uma análise
da campanha de vacinação em massa de Israel. A eficácia estimada pelo menos 7 dias após a
segunda dose foi de 92% para infecção documentada, 94% para doença sintomática, 87% para
hospitalização e 92% para doença grave.[370] Também revelou reduzir o número de pacientes
≥70 anos de idade que necessitaram de ventilação mecânica em 67% entre outubro-dezembro
de 2020 a fevereiro de 2021.[371]
• Estudos preliminares sugerem que a vacina pode ser eficaz contra novas variantes de SARS-
CoV-2 com mutações da proteína da espícula (ou seja, linhagens B.1.1.7 e B.1.351 e mutações
N501Y); no entanto, a neutralização da variante B.1.351 pode ser mais fraca.[372] [373] [374]
[375] [376] São necessárias pesquisas adicionais.
• O fabricante começou a testar se uma terceira dose (reforço) é segura e eficaz contra as
variantes atuais e emergentes do SARS-CoV-2.[377]
• Vacina contra a COVID-19 da Moderna
• A eficácia é baseada em uma análise interina dos resultados de um estudo de fase 3 com
30,420 participantes (com randomização para os grupos vacina e placebo em uma proporção
de 1:1). A vacina é relatada como 94.1% eficaz na prevenção da COVID-19 sintomática após
2 doses em comparação com o placebo (soro fisiológico), em pessoas com 18 anos ou mais.
Isso é baseado em uma análise de 196 casos confirmados de COVID-19 com um início pelo
menos 14 dias após a segunda dose entre receptores sem evidência de infecção por SARS-
CoV-2 existente ou anterior (11 casos no braço da vacina versus 185 casos no braço do
placebo). Entre 30 casos de doença grave (incluindo uma fatalidade) com início após a primeira
dose, todos os casos ocorreram no braço do placebo e nenhum no braço da vacina.[337]
• Estudos preliminares sugerem que a vacina pode ser eficaz contra novas variantes de SARS-
CoV-2 com mutações na proteína da espícula (ou seja, linhagens B.1.351 e B.1.1.7). Embora
os títulos de anticorpos neutralizantes tenham sido mais baixos para a variante B.1.351 em
comparação com as variantes anteriores do SARS-CoV-2, esperava-se que os níveis fossem
protetores, embora isso ainda não tenha sido confirmado.[375] [378] [379] Pesquisas adicionais
são necessárias. O fabricante testará uma dose de reforço adicional para estudar a capacidade
de aumentar ainda mais os títulos de anticorpos neutralizantes contra novas cepas além
da série de vacinação primária existente. Também está avançado o desenvolvendo de um
candidato de reforço contra a nova variante da linhagem variante B.1.351 (conhecida como
mRNA-1273.351) em ensaios clínicos pré-clínicos e de fase 1.[380]
• Vacina contra a COVID-19 da AstraZeneca
• A eficácia é baseada em uma análise interina de dados agrupados de quatro ensaios clínicos
randomizados e controlados em andamento com 11,636 participantes, realizados no Reino
Unido, Brasil e África do Sul. A vacina é relatada como sendo 70.4% eficaz na prevenção da
COVID-19 sintomática após 2 doses em comparação com o controle (vacina meningocócica
ou soro fisiológico) em pessoas com 18 anos ou mais. Isso é baseado em uma análise de
131 casos confirmados de COVID-19 com um início pelo menos 15 dias após a segunda dose
entre receptores sem evidência de infecção por SARS-CoV-2 existente ou anterior (30 casos
no braço da vacina versus 101 casos no braço do placebo). Os resultados do ensaio ainda não
foram publicados. Entre 2 casos de doença grave, todos os casos ocorreram no braço controle
e nenhum no braço da vacina. Os dados de eficácia e segurança são atualmente limitados nas
pessoas com ≥65 anos de idade.[381]
• A eficácia da vacina parece ser maior quando o intervalo entre as doses é maior. Os dados de
Tratamento
uma análise primária dos ensaios clínicos foram consistentes com os observados na análise
interina e incluem os resultados de mais um mês de coleta de dados com 332 casos de doença
sintomática relatados. O estudo revelou que uma única dose padrão fornece proteção geral de
76% contra a doença sintomática nos primeiros 90 dias após a vacinação. A eficácia alcançou
80% após a segunda dose naqueles com um intervalo entre as doses de 12 semanas ou mais.
No entanto, a eficácia foi de apenas 55.1% se as duas doses foram administradas com menos

145
de 6 semanas de intervalo.[382] A OMS recomenda um intervalo de 8 a 12 semanas entre as
doses.[340]
• Um estudo pré-impressão sugere que a vacina pode ser eficaz contra infecção sintomática
causada pela variante B.1.1.7 do SARS-CoV-2.[383] No entanto, a disponibilização da vacina
na África do Sul foi interrompida depois que um estudo revelou que ela não protegeu contra a
doença leve e moderada causadas pela variante B.1.351.[384]
• Vacina contra COVID-19 da Janssen
• A eficácia é baseada em uma análise interina de dados agrupados de um ensaio clínico

randomizado e controlado em andamento com 43,783 participantes conduzido na África
do Sul, América do Sul, México e os EUA. A vacina é relatada como sendo 66.9% e 66.1%
eficaz na prevenção de doença moderada a grave/crítica pelo menos 14 dias e 28 dias após a
vacinação, respectivamente, em comparação com o placebo (soro fisiológico) em pessoas com
18 anos ou mais. A eficácia para prevenção de doença grave/crítica foi de 76.7% e 85.4% pelo
menos 14 dias e 28 dias após a vacinação, respectivamente. Estes números são baseados
em uma análise de 464 casos confirmados de COVID-19 com um início de pelo menos 14 dias
após a vacinação entre receptores sem evidência de infecção por SARS-CoV-2 existente ou
anterior (116 casos no braço da vacina contra 348 casos no braço do placebo), e 259 casos
confirmados de COVID-19 com início pelo menos 28 dias após a vacinação (66 casos no braço
da vacina contra 193 casos no braço do placebo). A eficácia da vacina foi maior nos EUA
(74%) em comparação com a África do Sul (52%). Os resultados do ensaio ainda não foram
publicados.[385]
Dados de segurança da vacina
• Vacina contra a COVID-19 da Pfizer/BioTech
• A segurança é baseada em uma análise interina dos resultados de um estudo de fase 3 com
43,448 participantes. O subconjunto de reatogenicidade incluiu 8183 participantes.[336]
• As reações adversas locais foram mais comuns no grupo da vacina em comparação com o
placebo, sendo a reação mais comum a dor no local da injeção 7 dias após a injeção (83%
após a primeira dose e 78% após a segunda dose nos participantes mais jovens; 71% após
a primeira dose e 66% após a segunda dose nos participantes mais idosos). Menos de 1%
dos participantes relataram dor intensa. As reações adversas locais foram semelhantes após a
primeira e a segunda doses.
• As reações adversas sistêmicas foram mais comuns no grupo da vacina em comparação
com o placebo, e foram relatadas com mais frequência por pacientes mais jovens e após a
segunda dose. As reações adversas sistêmicas mais comumente relatadas após a segunda
dose foram fadiga (59% em participantes mais jovens; 51% em participantes mais velhos),
cefaleia (52% em participantes mais jovens; 39% em participantes mais velhos) e febre (16%
em participantes mais jovens) ; 11% em participantes mais velhos). Eventos sistêmicos graves
foram relatados em <2% dos participantes após qualquer dose, exceto fadiga e cefaleia após a
segunda dose.
• Os outros eventos adversos raros incluíam linfadenopatia, lesão no ombro (relacionada à
administração da vacina), arritmia ventricular paroxística e parestesia na perna direita.
• Vacina contra a COVID-19 da Moderna
• A segurança é baseada em uma análise interina dos resultados de um estudo de fase 3 com
Tratamento
30,420 participantes.[337]
• As reações adversas locais e sistêmicas solicitadas foram relatadas em 87.8% dos
participantes dentro de 7 dias após a primeira dose no grupo da vacina em comparação com
48% no grupo do placebo, e em 92.2% dos participantes dentro de 7 dias após a segunda
dose no grupo da vacina em comparação com 42.8% no grupo placebo. As reações adversas

solicitadas mais comumente relatadas incluíram reações no local da injeção, fadiga, cefaleia,
mialgia e artralgia. Estas reações foram mais comumente relatadas e foram mais graves após a
segunda dose. As reações adversas solicitadas foram mais comuns entre os participantes com
idade entre 18 e 64 anos em comparação com os adultos com idade ≥65 anos.
• Eventos adversos não solicitados relacionados à vacinação (até 28 dias após qualquer injeção)
foram relatados em 8.2% dos participantes no grupo da vacina em comparação com 4.5% no
grupo do placebo. A incidência de eventos adversos graves foi maior no grupo da vacina em
comparação com o grupo do placebo (0.5% versus 0.2%). Os eventos adversos não solicitados
relatados mais comumente (relatados em pelo menos 1% dos participantes) foram fadiga e
cefaleia. A incidência relativa desses eventos não foi afetada pela idade.
• A paralisia de Bell ocorreu mais comumente no grupo da vacina (três casos) em comparação
com o grupo placebo (um caso), sugerindo que pode ser mais do que um evento casual. Isso
exigirá um monitoramento rigoroso, pois populações maiores são vacinadas fora dos ensaios
clínicos.
• Vacina contra a COVID-19 da AstraZeneca
• A segurança é baseada em uma análise interina de dados agrupados de quatro ensaios

clínicos randomizados e controlados em andamento com 23,745 participantes, conduzidos no
Reino Unido, Brasil e África do Sul (os resultados do ensaio ainda não foram publicados).[381]
• Os eventos adversos relatados com mais frequência foram: reações no local da injeção (>60%);
cefaleia, fadiga (>50%); mialgia, mal-estar (>40%); febre, calafrios (>30%); artralgia, náusea
(>20%). As reações adversas foram mais leves e relatadas com menos frequência após a
segunda dose e nos adultos com idade ≥65 anos.
• Vacina contra COVID-19 da Janssen
• A segurança é baseada em uma análise interina de dados agrupados de um ensaio clínico

randomizado e controlado em andamento com 43,783 participantes conduzido na África do
Sul, América do Sul, México e EUA (os resultados do ensaio ainda não foram publicados). O
subconjunto de reatogenicidade incluiu 6736 participantes.[385]
• Os eventos adversos relatados com mais frequência foram: reações no local da injeção
(48.6%); cefaleia (38.9%); fadiga (38.2%); e mialgia (33.2%). Aproximadamente 0.7%
e 1.8% das reações adversas locais e sistêmicas solicitadas, respectivamente, foram
relatadas como de grau 3. Os relatórios de reações solicitadas foram menos comuns entre
participantes ≥60 anos de idade. Outras reações adversas possivelmente relacionadas à
vacina incluíram urticária, eventos tromboembólicos e zumbido. Um evento grave de reação de
hipersensibilidade (não classificada como anafilaxia) e um caso de reatogenicidade sistêmica
grave foram provavelmente relacionados à vacina.
Limitações dos ensaios das vacinas
• Uma limitação importante dos dados é a curta duração do acompanhamento de segurança e

eficácia. Os estudos não foram suficientemente poderosos para detectar eventos adversos menos
comuns de forma confiável, e o tempo mediano de acompanhamento foi de apenas 2 meses
após a segunda dose. Os estudos não avaliam se a vacina previne a transmissão ou afeta a
infecciosidade, e a duração da proteção ainda não foi determinada. Não existem dados sobre crianças
ou adolescentes mais jovens, gestantes ou lactantes, ou pessoas imunocomprometidas. Também não
Tratamento
existem dados para avaliar a eficácia em populações com alto risco de doença grave, nas pessoas
infectadas anteriormente por SARS-CoV-2, contra os efeitos de longo prazo da doença ou contra a
mortalidade.[336] [337]
• Existem preocupações de que os ensaios não tenham sido desenhados para detectar uma
redução em qualquer desfecho grave, como internações hospitalares, uso de terapia intensiva
ou mortes, ou sobre se as vacinas podem interromper a transmissão do vírus – dois desfechos

147
primários importantes em ensaios da eficácia de vacinas.[386] Além disso, desde que os ensaios
foram publicados, questões importantes sobre exclusões de dados finais de eficácia, bem como
preocupações sobre o uso de medicamentos para dor e febre, quebra de caráter cego e comitês de
adjudicação de eventos primários foram levantadas.[387]
• O acompanhamento de longo prazo planejado dos participantes é improvável de ocorrer no contexto
dos estudos devido à ética de se acompanhar um receptor de placebo por um longo prazo sem
oferecer a vacina. Isso poderia inadvertidamente ameaçar a pesquisa de vacinas em andamento que
ainda precisa definir os correlatos imunológicos de proteção contra COVID-19, que podem variar de
acordo com a plataforma da vacina, as características individuais, as faixas etárias e os subconjuntos
da população.[388] [389] [390]
• Estudos prévios de vacinas contra coronavírus identificaram a imunopatologia celular e a
potencialização da infecção dependente de anticorpos (ADE) como possíveis problemas de
segurança. Há preocupações sobre a ADE da SARS-CoV-2 devido à exposição subsequente ao
SARS-CoV-2 de tipo selvagem pós-vacinação e à exposição prévia a outros coronavírus (como
aqueles que causam o resfriado comum).[391] [392] Os dados disponíveis não indicam risco de
doença potencializada pela vacina com as vacinas de RNAm; no entanto, os dados são limitados
e o risco ao longo do tempo, potencialmente associado à diminuição da imunidade, permanece
desconhecido e precisa ser avaliado mais detalhadamente.[336] [337]
Prevenção e controle de infecções para profissionais da saúde
• Sempre consulte os protocolos locais de prevenção e controle de infecções; aqui são detalhados
somente os princípios básicos.
• Isole imediatamente todos os casos suspeitos ou confirmados em uma área separada dos demais
pacientes. Coloque os pacientes em quartos individuais adequadamente ventilados, se possível.
Quando quartos individuais não estiverem disponíveis, coloque todos os casos juntos no mesmo
quarto e verifique se há pelo menos 1 metro (3 pés) entre os pacientes.[393]
• Implemente as precauções padrão a todo momento:[393]
• Pratique a higiene respiratória e das mãos

• Dê aos pacientes uma máscara médica para usar
• Use equipamento de proteção individual apropriado
• Pratique o manejo seguro de resíduos e a limpeza ambiental.
• Implemente precauções adicionais contra contato e gotículas antes de entrar em uma sala onde
casos sejam admitidos:[393]
• Use máscara médica, luvas, avental adequado e proteção ocular/facial (por exemplo, óculos de
proteção ou escudo facial)
• Utilize equipamentos de uso único ou descartáveis.
• Implemente precauções para transmissões pelo ar ao executar procedimentos geradores de
aerossóis, incluindo a colocação de pacientes em uma sala de pressão negativa.[393]
• Alguns países e organizações recomendam precauções contra a transmissão pelo ar para

qualquer situação que envolva os cuidados de um paciente com COVID-19.
• Todos os espécimes coletados para investigações laboratoriais devem ser tratados como
potencialmente infecciosos.[393]
• O equipamento de proteção individual adequado oferece aos profissionais da saúde um alto nível
de proteção contra a COVID-19. Um estudo transversal de 420 profissionais da saúde implantados
em Wuhan com equipamento de proteção individual adequado apresentou resultado negativo para
Tratamento
SARS-CoV-2 em testes moleculares e sorológicos quando voltaram para casa, apesar de todos os
participantes terem tido contato direto com pacientes com COVID-19 e realizarem pelo menos um
procedimento gerador de aerossol.[394] As máscaras cirúrgicas padrão são tão eficazes quanto as
máscaras respiratórias para prevenir a infecção dos profissionais da saúde nos surtos de doenças
respiratórias virais, como a gripe (influenza), mas não se sabe se isso se aplica à COVID-19.[395]
• Estão disponíveis orientações detalhadas sobre prevenção e controle de infecções:

• [WHO: infection prevention and control during health care when coronavirus disease
(COVID-19) is suspected or confirmed]
• [CDC: interim infection prevention and control recommendations for healthcare personnel during
the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic]
• [BMJ: covid-19 – PPE guidance]
Telemedicina para médicos de atenção primária
• É importante que os médicos da atenção primária evitem realizar pessoalmente a avaliação de

pacientes com suspeita de COVID-19 na atenção primária, sempre que possível, para evitar a
infecção.[396] A maioria dos pacientes pode ser tratada remotamente por consultas por telefone ou
vídeo. Estão disponíveis algoritmos para a lida com esses pacientes:
• [BMJ: covid-19 in primary care (UK)]

• [BMJ: covid-19 – a remote assessment in primary care]
Medidas gerais de prevenção para o público em geral
• As pessoas devem ser aconselhadas a:[397] [398]
• Lavar as mãos frequentemente com água e sabão por pelo menos 20 segundos ou usar
um antisséptico para as mãos à base de álcool (que contém pelo menos 60% de álcool),
especialmente depois de estar em um local público, assoar o nariz ou tossir/espirrar. Evitar
tocar nos olhos, nariz e boca com as mãos não lavadas
• Evitar o contato próximo com as pessoas (isto é, mantenha uma distância de pelo menos 1
metro [3 pés]), incluindo apertar as mãos, principalmente dos que estejam doentes, tenham
febre ou estejam tossindo ou espirrando. Evitar ir a lugares lotados e pouco ventilados. É
importante observar que as distâncias recomendadas diferem entre os países (por exemplo, 2
metros são recomendados nos EUA e no Reino Unido), e você deve consultar as orientações
locais. No entanto, não há evidências para dar suporte a uma distância de 2 metros[399]
• Praticar a higiene respiratória (ou seja, cobrir a boca e o nariz ao tossir ou espirrar, descartar
lenços imediatamente em uma lixeira com tampa e lavar as mãos)
• Procurar atendimento médico se apresentar febre, tosse e dificuldade para respirar, além de
informar ao profissional da saúde seu histórico de viagens recentes e de contato com outras
pessoas (viajantes ou casos suspeitos/confirmados)
• Ficar em casa e se autoisolar se estiverem doentes, mesmo com sintomas leves, até se
recuperarem (exceto para obter assistência médica)
• Limpar e desinfetar diariamente as superfícies tocadas com frequência (por exemplo,
interruptores de luz, maçanetas, bancadas, puxadores, telefones).
• [BMJ Learning: Covid-19 – handwashing technique and PPE videos]

• [WHO: coronavirus disease (COVID-19) advice for the public]
• [Centre for Evidence-Based Medicine: what is the evidence to support the 2-metre social distancing
rule to reduce COVID-19 transmission?]
Máscaras faciais em contextos comunitários
• As recomendações sobre o uso de máscaras faciais em contextos comunitários variam entre os

Tratamento
países.[400] É obrigatório o uso de máscara em público em alguns países ou em determinadas

situações, e as máscaras devem ser usadas em alguns países de acordo com os hábitos culturais
locais. Consulte as orientações de saúde pública locais para obter mais informações.
• Não há evidências científicas diretas ou de alta qualidade para apoiar o uso generalizado de
máscaras por pessoas saudáveis no cenário comunitário, e há riscos e benefícios que devem ser

149
considerados. Os dados sobre a eficácia se baseiam em estudos observacionais e epidemiológicos
limitados e inconsistentes.[92] O primeiro ensaio clínico randomizado e controlado para investigar
a eficácia das máscaras na comunidade (em associação com outras medidas de saúde pública,
como o distanciamento social) constatou que a recomendação de usar máscaras cirúrgicas fora de
casa, entre outros, não reduziu a infecção incidente de SARS-CoV-2 em comparação com nenhuma
recomendação de máscara. No entanto, o estudo não avaliou se as máscaras podem diminuir a
transmissão de doenças dos usuários de máscaras para outras pessoas.[401] Uma revisão Cochrane
revelou que usar uma máscara pode fazer pouca ou nenhuma diferença em quantas pessoas
contraíram doenças semelhantes à gripe (influenza); no entanto, isso é baseado em evidências de
baixa certeza e não inclui resultados de estudos da atual pandemia de COVID-19.[402] As evidências
da eficácia da máscara na prevenção de infecções do trato respiratório são mais fortes nos cenários
de assistência à saúde em comparação com os cenários comunitários; as evidências diretas sobre
a eficácia comparativa na infecção por SARS-CoV-2 são insuficientes. A força da evidência para
qualquer uso de máscara versus o não uso em cenários comunitários é baixa.[403] [404] Os estudos
randomizados não abordaram a questão do controle do caso-fonte.
• Apesar da ausência de evidências de alta qualidade, a OMS aconselha que em áreas de transmissão
comunitária ou em grupos conhecida ou suspeitada, as pessoas devem usar uma máscara não
médica nas seguintes circunstâncias: ambientes internos ou externos onde o distanciamento físico
não possa ser mantido; ambientes internos com ventilação inadequada, independentemente de se
o distanciamento físico pode ser mantido; e situações em que o distanciamento físico não possa ser
mantido e a pessoa tenha um risco maior de complicações graves (por exemplo, idade avançada,
afecção subjacente). Cuidadores e pessoas que convivem com casos suspeitos ou confirmados
devem usar máscara médica quando estiverem no mesmo ambiente, independentemente de o
caso apresentar ou não sintomas. Crianças de até 5 anos não devem usar máscaras para controle
de fonte. Uma abordagem baseada no risco é recomendada para as crianças de 6 a 11 anos.
Considerações especiais são necessárias para as crianças imunocomprometidas ou com certas
doenças, distúrbios de desenvolvimento ou deficiências. A OMS informa que as pessoas não
devem usar máscaras durante atividades físicas de intensidade vigorosa. O uso de uma máscara
isoladamente é insuficiente para fornecer a proteção adequada, e ela deve ser usada em conjunto
com outras medidas de prevenção e controle de infecções, como higiene frequente das mãos e
distanciamento social.[92]
• Os possíveis danos e desvantagens do uso de máscaras incluem: aumento do risco potencial de
auto-contaminação devido à manipulação da máscara facial e ao toque no rosto/olhos, ou quando
máscaras não médicas não são trocadas quando molhadas ou sujas; cefaleia e/ou dificuldades
respiratórias; lesões cutâneas faciais, dermatite irritativa ou agravamento de acne; desconforto;
dificuldade em se comunicar; aceitação social e psicológica; falsa sensação de segurança; baixa
adesão; questões de gerenciamento de resíduos; e dificuldades para pacientes com doenças
respiratórias crônicas ou problemas respiratórios.[92] As máscaras também podem criar um habitat
úmido, onde o vírus pode permanecer ativo e isso pode aumentar a carga viral no trato respiratório;
uma respiração mais profunda causada pelo uso de máscara pode empurrar o vírus para dentro dos
pulmões.[405] Não há dados suficientes para quantificar todos os efeitos adversos que podem reduzir
a aceitabilidade, a adesão e a eficácia das máscaras faciais.[406]
• As máscaras de pano têm eficácia limitada na prevenção da transmissão viral em comparação com
as máscaras de gradação médica.[407] A eficácia depende do tipo de material usado, do número
de camadas, do grau de umidade da máscara e do ajuste da máscara no rosto. Em um estudo
que comparou o uso de máscaras de pano com máscaras cirúrgicas em profissionais da saúde,
as taxas de todos os desfechos de infecção foram mais altas no braço da máscara de pano, com a
taxa de doenças influenza-símile estatisticamente significativamente maior nesse grupo. A retenção
de umidade, a reutilização das máscaras de pano e a filtragem insuficiente podem resultar em um
aumento do risco de infecção.[408]
• [BMJ: facemasks for the prevention of infection in healthcare and community settings]
Antissépticos para as mãos à base de álcool
Tratamento
• O CDC emitiu um aviso sobre antissépticos à base de álcool contendo metanol (que podem ser
rotulados como contendo etanol). A intoxicação por metanol deve ser considerada nos pacientes
que apresentem sinais e sintomas relevantes (por exemplo, cefaleia, visão comprometida, náuseas/
vômitos, dor abdominal, perda de coordenação, diminuição do nível de consciência) que relatem

ingestão de antisséptico para as mãos ou uso tópico repetido frequente. Foram relatados casos de
cegueira permanente e morte.[409]
• O uso frequente de antissépticos para as mãos pode resultar em resistência microbiana. Ingestão
acidental e exposições oculares não intencionais, especialmente por crianças, também foram
relatadas.[410] [411]
Medidas de controle relacionadas a viagens
• Muitos países implementaram medidas de controle relacionadas a viagens, incluindo fechamento

completo de fronteiras, restrições parciais de viagens, rastreamento à entrada ou saída e/ou
quarentena de viajantes. No geral, evidências baixas a muito baixas sugerem que medidas de
controle relacionadas a viagens podem ajudar a limitar a disseminação da infecção através das
fronteiras nacionais. As restrições a viagens transfronteiriças são provavelmente mais eficazes que o
rastreamento à entrada e saída, e o rastreamento é provavelmente mais eficaz em combinação com
outras medidas (por exemplo, quarentena, observação).[412]
• Rastreamento de entrada/saída: as pessoas que viajam partindo de áreas com alto risco de
infecção podem ser avaliadas por meio de questionários sobre sua viagem, contato com pessoas
doentes, sintomas de infecção e/ou medição da temperatura. Evidências de baixa certeza sugerem
que o rastreamento em centros de conexões de viagens aéreas pode retardar ligeiramente a
importação de casos infectados; no entanto, a base de evidências vem de dois estudos de modelos
matemáticos, e é limitada por suas suposições. As evidências sugerem que o rastreamento único
em pessoas aparentemente saudáveis pode perder entre 40% e 100% das pessoas infectadas,
embora a certeza disso varie de muito baixa a moderada. Nos contextos de prevalência muito baixa,
o rastreamento de sintomas ou da temperatura pode resultar em poucos falsos negativos e muitos
negativos verdadeiros, apesar de uma baixa acurácia geral. A repetição dos rastreamentos pode
resultar em mais casos sendo eventualmente identificados e na redução dos danos de uma falsa
tranquilização.[413] O rastreamento de entrada em três grandes aeroportos dos EUA encontrou um
baixo rendimento de casos diagnosticados em laboratório (um caso para 85,000 viajantes) entre
janeiro e setembro de 2020.[414]
• Quarentena: a quarentena forçada está sendo usada para isolar coortes facilmente identificáveis
de pessoas com risco potencial de exposição recente. Apesar das evidências limitadas, uma revisão
Cochrane revelou que a quarentena é importante na redução do número de pessoas infectadas
e mortes, especialmente quando iniciada mais precocemente e quando usada em combinação
com outras medidas de prevenção e controle. No entanto, a evidência atual é limitada porque a
maioria dos estudos é baseada em estudos de modelagem matemática que fazem suposições sobre
parâmetros importantes do modelo.[415] Os efeitos psicossociais da quarentena obrigatória podem
ter repercussões de longa duração.[416] [417]
• Os viajantes que chegam ao Reino Unido devem se autoisolar por 10 dias, a menos que tenham
viajado de um país isento. Os viajantes que visitaram um país com proibição de viajar nos 10 dias
anteriores à chegada devem isolar-se, junto com suas famílias, por 10 dias a partir do dia da partida
desses países. [Public Health England: how to quarantine when you arrive in England]
Distanciamento social
• Muitos países implementaram medidas obrigatórias de distanciamento social para reduzir e retardar
a transmissão (por exemplo, confinamento nas cidades, determinação de permanecer em casa,
toque de recolher, fechamentos de atividades comerciais não essenciais, proibições de reuniões,
fechamento de escolas e universidades, restrições e proibições de viagens, trabalho remoto,
quarentena de pessoas expostas).
• Embora as evidências para o distanciamento social devido à COVID-19 sejam limitadas, elas estão
surgindo, e as melhores evidências disponíveis parecem dar suporte às medidas de distanciamento
social para reduzir a transmissão e protelar a disseminação. O momento oportuno e a duração
Tratamento
dessas medidas parecem ser críticos.[418] [419] Ao se compararem países com intervenções
não farmacêuticas mais restritivas (por exemplo, ordens de permanência em casa obrigatórias
e fechamento de negócios) com países com intervenções não farmacêuticas menos restritivas,
a implementação de quaisquer intervenções não farmacêuticas foi associada a uma redução
significativa no crescimento dos casos. No entanto, não houve efeito benéfico claro e significativo de
intervenções não farmacêuticas mais restritivas em comparação com intervenções não farmacêuticas

151
menos restritivas em qualquer um dos países estudados. Deve-se ressaltar que o estudo tem
limitações importantes.[420]
• Pesquisadores de Cingapura descobriram que as medidas de distanciamento social (isolamento de
indivíduos infectados e quarentena familiar, fechamento de escolas e distanciamento do local de
trabalho) diminuíram significativamente o número de infecções nos modelos de simulação.[421]
• Os danos também devem ser considerados. As políticas de saúde pública baseiam-se principalmente
em modelos e esses modelos muitas vezes ignoram possíveis danos, incluindo excesso de mortes
e desigualdades decorrentes de danos econômicos, efeitos negativos para a saúde e efeitos sobre
as populações vulneráveis.[422] As consequências negativas da quarentena comunitária em massa
incluem sofrimento psíquico, insegurança alimentar, desafios econômicos, acesso reduzido à
saúde, aumento das desigualdades de comunicação, oferta alternativa da educação e violência de
gênero.[423]
Como proteger pessoas extremamente vulneráveis
• A proteção é uma medida usada para proteger pessoas vulneráveis (incluindo crianças) que correm
um risco muito alto de doenças graves por causa da COVID-19 porque têm um problema de saúde
subjacente. A proteção envolve minimizar todas as interações entre aqueles que são extremamente
vulneráveis e outras pessoas para protegê-los de entrar em contato com o vírus.
• Os grupos extremamente vulneráveis incluem:[424]
• receptores de transplantes de órgãos sólidos

• Pessoas com cânceres específicos
• Pessoas com doenças respiratórias graves (por exemplo, fibrose cística, asma grave ou DPOC
grave)
• Pessoas com doenças raras que aumentem significativamente o risco de infecções (por
exemplo, doença falciforme homozigótica, imunodeficiência combinada grave)
• Pessoas recebendo terapia imunossupressora suficiente para aumentar significativamente o
risco de infecção
• Pessoas com problemas esplênicos (por exemplo, esplenectomia prévia)
• Adultos com síndrome de Down
• Adultos em diálise ou com doença renal crônica
• Gestantes com cardiopatia significativa (congênita ou adquirida)
• Outras pessoas que também tenham sido classificadas como clinicamente extremamente
vulneráveis com base no julgamento clínico e em uma avaliação de suas necessidades.
• O governo do Reino Unido recomenda que pessoas extremamente vulneráveis clinicamente sejam
encorajadas a seguir precauções específicas com base nas atuais restrições de saúde pública:
• [Public Health England: guidance on shielding and protecting people who are clinically
extremely vulnerable from COVID-19]
• Consulte as orientações atuais para recomendações específicas (as recomendações podem diferir
entre os países).
• Orientações de proteção para crianças e adultos jovens estão disponíveis. Consulte as orientações
atuais para recomendações específicas (as recomendações podem diferir entre os países).
• [Royal College of Paediatrics and Child Health: COVID-19 – guidance on clinically extremely
vulnerable children and young people]
Tratamento
Mudanças no estilo de vida
• Modificações no estilo de vida (por exemplo, abandono do hábito de fumar, perda de peso)
podem ajudar a reduzir o risco de COVID-19 e podem ser um complemento útil para outras
intervenções.[425]

• A OMS recomenda que os usuários de tabaco parem de usá-lo, dados os bem estabelecidos danos
associados ao uso do tabaco e à exposição ao fumo passivo.[249] A Public Health England também
recomenda abandonar o hábito de fumar. [Public Health England: COVID-19 – advice for smokers
and vapers]
Profilaxia pré-exposição ou pós-exposição
• Não há medicamentos recomendados para a profilaxia pré-exposição ou a profilaxia pós-exposição,

exceto no contexto de um ensaio clínico.[3] Consulte a [Emerging] seção para obter mais
informações.
Passaportes de imunidade
• Alguns governos estão discutindo ou implementando certificações para pessoas que contraíram e se
recuperaram da COVID-19 com base em testes de anticorpos (às vezes chamados de "passaportes
de imunidade"). A posse de um passaporte permitiria que as pessoas tivessem uma maior amplitude
de de privilégios (por exemplo, trabalho, educação, viagens). No entanto, a OMS não dá suporte a
essas certificações, pois atualmente não há evidências de que as pessoas que tenham se recuperado
de uma infecção e tenham anticorpos estejam protegidas contra reinfecções.[426] Outros problemas
potenciais incluem a falta de apoio público a essas medidas, o potencial de discriminação de grupos
de pessoas, erros de testagem (incluindo reatividade cruzada com outros coronavírus humanos),
acesso a testes, fraudes, objeções legais e éticas e pessoas se infectando de maneira intencional
para obter uma certificação.[427]
Discussões com os pacientes

Medidas gerais de prevenção
• Lavar as mãos frequentemente com água e sabão por pelo menos 20 segundos ou usar
um antisséptico para as mãos à base de álcool (que contenha pelo menos 60% de álcool),
especialmente depois de estar em um local público, assoar o nariz ou tossir/espirrar. Evitar tocar
nos olhos, nariz e boca com as mãos não lavadas.
• Evitar o contato próximo com as pessoas (isto é, mantenha uma distância de pelo menos 1 metro
[3 pés]), incluindo apertar as mãos, principalmente dos que estejam doentes, tenham febre ou
estejam tossindo ou espirrando. Evitar ir a lugares lotados e pouco ventilados. É importante
observar que as distâncias recomendadas diferem entre os países (por exemplo, 2 metros [6 pés]
são recomendados nos EUA e no Reino Unido) e você deve consultar as orientações locais.
• Praticar a higiene respiratória (ou seja, cobrir a boca e o nariz ao tossir ou espirrar, descartar
lenços imediatamente em uma lixeira com tampa e lavar as mãos).
• Fique em casa se estiver doente, mesmo com sintomas leves, até se recuperar (exceto para obter
assistência médica)
• Limpar e desinfetar diariamente as superfícies tocadas com frequência (por exemplo, interruptores
de luz, maçanetas, bancadas, puxadores, telefones).[397] [398]
• [BMJ Learning: Covid-19 – handwashing technique and PPE videos]
• [WHO: coronavirus disease (COVID-19) advice for the public]

Máscaras faciais
Tratamento
• Apesar da ausência de evidências de alta qualidade, a Organização Mundial da Saúde (OMS)

aconselha que em áreas de transmissão comunitária ou agrupamento conhecido ou suspeito,
as pessoas devem usar uma máscara não médica nas seguintes circunstâncias: ambientes

153
internos ou externos onde o distanciamento físico não possa ser mantido; ambientes internos
com ventilação inadequada, independentemente de se o distanciamento físico pode ser mantido;
e situações em que o distanciamento físico não possa ser mantido e a pessoa tenha um risco
maior de complicações graves (por exemplo, idade avançada, condição subjacente). Cuidadores e
pessoas que convivem com casos suspeitos ou confirmados devem usar máscara médica quando
estiverem no mesmo ambiente, independentemente de o caso apresentar ou não sintomas.
Crianças de até 5 anos não devem usar máscaras para controle de fonte. Uma abordagem
baseada no risco é recomendada para as crianças de 6 a 11 anos. Considerações especiais
são necessárias para crianças imunocomprometidas ou com certas doenças, distúrbios de
desenvolvimento ou deficiências. A OMS informa que as pessoas não devem usar máscaras
durante atividades físicas de intensidade vigorosa. O uso de uma máscara isoladamente
é insuficiente para fornecer a proteção adequada, e ela deve ser usada em conjunto com
outras medidas de prevenção e controle de infecções, como higiene frequente das mãos e
distanciamento social.[92]
• [WHO: coronavirus disease (COVID-19) advice for the public – when and how to use masks]
• [Public Health England: how to make a cloth face covering]
• [CDC: use masks to slow the spread of COVID-19]
Oximetria de pulso
• Pode ser solicitado que os pacientes usem um oxímetro de pulso em casa. A educação do
paciente e o acompanhamento adequado são necessários.
• [Health Education England: adult pulse oximetry monitoring video]
Orientações de viagem
• Muitos países implementaram proibições de viagens internacionais/fecharam suas fronteiras,

emitiram recomendações para viagens domésticas. Alguns países estão restringindo a entrada
de cidadãos estrangeiros que tiverem estado em áreas afetadas nos 14 dias anteriores, ou estão
aplicando períodos de quarentena (por exemplo, em casa ou em uma instalação designada como
um hotel médico), onde o estado de saúde e o status de infecção da pessoa seja monitorado
de maneira estrita. Alguns países estão exigindo um teste negativo antes da partida e após a
chegada, e estão implementando medidas de viagem para proteção contra novas variantes
internacionais do vírus. As máscaras podem ser obrigatórias em voos.
• Consulte as diretrizes locais para obter recomendações específicas sobre restrições de viagens
em seu país:
• [WHO: coronavirus disease (COVID-19) travel advice]

• [CDC: COVID-19 – travel]
• [NaTHNac: travel health pro]
• [Public Health England: travel advice – coronavirus (COVID-19)]
• [UK Department for Transport]
• [Smartraveller Australia: COVID-19]
Tratamento
• [Government of Canada: coronavirus disease (COVID-19) – travel, quarantine and borders]

• [Ministry of Manpower Singapore: advisories on COVID-19]
Animais e animais de estimação

• No momento, não há evidências de que os animais de companhia (incluindo animais de estimação

e outros animais) desempenhem um papel significativo na disseminação da COVID-19, e o risco
de os animais disseminarem a COVID-19 para as pessoas é considerado muito baixo. Não há
evidências de que o vírus possa se disseminar para as pessoas a partir da pele ou dos pelos de
animais de companhia.[1134]
• Foi relatado um número muito pequeno de animais de estimação infectados com o vírus após
contato próximo com pessoas com COVID-19 confirmado; no entanto, milhares de animais de
estimação foram testados nos EUA sem nenhum resultado positivo. Há evidências de que gatos e
furões são altamente suscetíveis ao coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-
CoV-2), enquanto cães e outros animais não têm ou têm baixa suscetibilidade. Grandes felinos
em cativeiro (leões, tigres e um puma) e gatos domésticos tiveram resultados positivos após
contatos com humanos sintomáticos. Também houve relatos de transmissão entre gatos. O vírus
foi relatado em visons em fazendas e, uma vez que o vírus é introduzido em uma fazenda, pode
se disseminar entre os visons, e entre os visons e outros animais da fazenda. Também existe a
possibilidade do vison transmitir a infecção aos humanos nesses ambientes.[1135] [1136] [1137]
[1138] [1139] Gorilas em um zoológico dos EUA tiveram testes positivos. Suspeita-se que os
gorilas tenham adquirido a infecção de um funcionário assintomático.[1140]
• Aconselhe os pacientes a limitar seu contato com animais de estimação e outros animais,
especialmente enquanto estiverem sintomáticos. Aconselhe as pessoas a não deixarem animais
de estimação interagirem com pessoas ou animais fora da casa e, se um membro da família se
sentir mal, isole-o de todos os outros, incluindo os animais de estimação.[1141]
• [CDC: coronavirus disease 2019 (COVID-19) – pets and other animals]
Retorno à atividade física
• Recomende um retorno gradual aos exercícios somente quando o paciente estiver sem sintomas
por pelo menos 7 dias. Aconselhe os pacientes a começarem com pelo menos 2 semanas de
esforço físico mínimo e a usar o automonitoramento diário para monitorar o progresso e decidir se
avançam ou retrocedem uma fase. Pacientes que tenham história de doença grave, envolvimento
cardíaco, sintomas continuados ou sintomas psicológicos adversos requerem avaliação clínica
adicional antes de retornarem à atividade física.[1142]
• Orientações sobre o retorno aos esportes após a COVID-19 em crianças estão disponíveis na
American Academy of Pediatrics:
• [AAP: COVID-19 interim guidance – return to sports and physical activity]
Tratamento

155
Sugestão de retorno à atividade física após COVID-19: estratificação de risco

para descartar características sugestivas de miocardite ou COVID-19 pós-
aguda e retomada em fases da atividade física após 7 dias sem sintomas
BMJ. 2021;372:m4721
Recursos
Tratamento
• [WHO: coronavirus disease (COVID-19) pandemic]
• [CDC: COVID-19]
• [NHS England: coronavirus (COVID-19)]
• [NHS England: COVID-19 patient rehabilitation booklet]

• [NHS England: your COVID recovery]
Tratamento

157
Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) Acompanhamento
Monitoramento
Monitoramento
Acompanhamento
Monitore regularmente os seguintes parâmetros nos pacientes hospitalizados para facilitar o

reconhecimento precoce da deterioração e monitorar as complicações:[2] [662]
• Sinais vitais (temperatura, frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial, saturação
de oxigênio)
• Parâmetros hematológicos e bioquímicos
• Parâmetros de coagulação (dímero D, fibrinogênio, contagem plaquetária, tempo de protrombina)
• eletrocardiograma (ECG)
• Exame de imagem torácica
• Sinais e sintomas de tromboembolismo venoso ou arterial.
Escores clínicos de alerta precoce
• Utilize escores clínicos de alerta precoce que facilitem o reconhecimento precoce e o

escalonamento do tratamento de pacientes que apresentem deterioração (por exemplo, National
Early Warning Score 2 [NEWS2], Paediatric Early Warning Signs [PEWS]), se possível.[2]
• Não há dados sobre o valor do uso desses escores nos pacientes com COVID-19 no cenário da
atenção primária.[1118]
• O escore de determinação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA) não tem precisão
discriminante adequada para predição de mortalidade em pacientes antes da intubação em
decorrência da pneumonia causada por COVID-19.[1119]
Gestantes
• Monitore os sinais vitais de três a quatro vezes ao dia, bem como a frequência cardíaca
fetal em gestantes com infecção confirmada que estejam sintomáticas e internadas. Realize
ultrassonografias para acompanhar o crescimento fetal e avaliações com Doppler para monitorar
uma possível restrição do crescimento intrauterino em gestantes com infecção confirmada que
estejam assintomáticas.[718] Realize uma ultrassonografia do crescimento fetal 14 dias após a
remissão dos sintomas.[720]
Acompanhamento pós-alta
• Os pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 (de qualquer gravidade da doença)

que apresentem sintomas persistentes, novos ou que apresentem alteração devem ter acesso a
cuidados de monitoramento.[2]
• Foram publicadas diretrizes para o acompanhamento respiratório de pacientes com pneumonia
devida à COVID-19. Os algoritmos de acompanhamento dependem da gravidade da pneumonia
e podem incluir consulta clínica e revisão (presencial ou telefone) por um médico ou enfermeira,
imagens do tórax, testes de função pulmonar, ecocardiograma, amostra de escarro, teste de
marcha e avaliação de saturação de oxigênio.[1120]
• Mais da metade dos pacientes que receberam alta hospitalar apresentaram anormalidades da
função pulmonar e em exames de imagem do tórax 12 semanas após o início dos sintomas.[1121]
Os testes de função pulmonar podem revelar capacidade de difusão alterada, um padrão restritivo
ou um padrão obstrutivo.[1122]
Escores prognósticos no desenvolvimento
• Vários escores prognósticos e de risco clínico estão sendo pesquisados ou foram desenvolvidos
para a COVID-19; no entanto, é necessária uma maior validação externa entre várias populações
antes que se possa recomendar seu uso. A Organização Mundial da Saúde recomenda o uso do
julgamento clínico, incluindo a consideração dos valores e preferências do paciente e das políticas
local e nacional, se disponíveis, para orientar as decisões de tratamento, incluindo internação

hospitalar e na unidade de terapia intensiva, em vez dos modelos de predição atualmente
disponíveis para prognóstico.[2]
• A-DROP : uma versão modificada do CURB-65 que demonstrou melhor precisão na
Acompanhamento
predição de morte intra-hospitalar à admissão nos pacientes com pneumonia por COVID-19
em comparação com outros escores de pneumonia adquirida na comunidade amplamente
utilizados.[1123]
• APACHE II: uma ferramenta clínica eficaz para predizer a mortalidade hospitalar, com
desempenho melhor que os escores SOFA e CURB-65 nos pacientes com COVID-19. Um
escore de 17 ou mais é um indicador precoce de morte e pode servir de base para outras
decisões clínicas.[1124]
• CALL : um escore de fatores de risco que pontua os pacientes com base em quatro fatores:
comorbidades, idade, contagem de linfócitos e nível de lactato desidrogenase. Um estudo
constatou que 96% dos pacientes com baixos escores CALL não evoluíram para doença
grave.[1125]
• COVID-GRAM : uma calculadora na web usada para estimar a probabilidade de um
paciente desenvolver doença crítica, tendo como base as 10 variáveis a seguir, no
momento da admissão: anormalidade na radiografia torácica, idade, hemoptise, dispneia,
inconsciência, número de comorbidades, história de câncer, proporção neutrófilos/linfócitos,
lactato desidrogenase e bilirrubina direta. São necessários estudos de validação adicionais,
especialmente fora da China.[1126]
• COVID-19MRS : ferramenta clínica rápida e independente do operador que demonstrou
predizer objetivamente a mortalidade em um estudo de coorte retrospectivo.[1127]
• COVID-19 SEIMC : um escore de predição de mortalidade para predizer a mortalidade
em 30 dias de pacientes atendidos em pronto-socorros, com base na idade, baixas SaO₂
ajustada para a idade, razão neutrófilos-linfócitos e taxa de filtração glomerular estimada,
dispneia e sexo. Ele foi validado externamente com dois grandes conjuntos de dados de
pacientes hospitalizados com doença confirmada por laboratório e mostra um alto grau de
precisão.[1128]
• QCOVID : um novo algoritmo de predição de risco clínico para estimar o risco de internação
hospitalar e mortalidade com base na idade, etnia, privação, índice de massa corporal e
uma gama de comorbidades. Um estudo de coorte de base populacional revelou que o
algoritmo teve um bom desempenho, mostrando níveis muito altos de discriminação para
mortes e internações hospitalares.[1129] O modelo de risco está sendo usado no Reino
Unido para ajudar os médicos a identificar adultos com múltiplos fatores de risco que os
tornam mais vulneráveis à COVID-19 e informar as decisões sobre coortes de vacinação e
proteção.[1130]
• SCARP : uma nova calculadora de risco que fornece predições clinicamente significativas
de se os pacientes hospitalizados evoluirão para doença grave ou morte com base
em variáveis que estão prontamente disponíveis (por exemplo, oximetria de pulso,
suplementação de oxigênio, frequência respiratória, pulso). A calculadora passou por
validação interna e temporal, mas mais estudos são necessários.[1131]
• 3F: modelo de predição da mortalidade baseado em três características clínicas: idade,
saturação mínima de oxigênio e tipo de encontro com o paciente (ou seja, encontros com
pacientes hospitalizados ou ambulatoriais ou por telessaúde). Um estudo constatou que o
modelo apresentou alta precisão quando aplicado a conjuntos de dados retrospectivos e
prospectivos de pacientes com COVID-19.[1132]
• 4C : um escore desenvolvido e validado em um estudo de coorte prospectivo no Reino
Unido de adultos hospitalizados com COVID-19. O escore usa dados demográficos do
paciente, observações clínicas e parâmetros sanguíneos comumente disponíveis no
momento da admissão ao hospital e pode caracterizar com precisão os pacientes como de
risco baixo, intermediário, alto ou muito alto de morte. O escore superou outras ferramentas
de estratificação de risco, mostrou utilidade para a tomada de decisão clínica e teve
desempenho semelhante ao de modelos mais complexos.[1133]

159
Complicações
Complicações Período de Probabilidade

Acompanhamento
ocorrência
síndrome pós-cuidados intensivos variável alta
Os primeiros relatórios sugerem que os pacientes com COVID-19 tratados em unidades de terapia
intensiva podem apresentar síndrome pós-cuidados intensivos, um espectro de deficiência psiquiátrica,
cognitiva e/ou física (por exemplo, fraqueza muscular, disfunção cognitiva, insônia, depressão, ansiedade,
transtorno de estresse pós-traumático, delirium, encefalopatia) que afeta sobreviventes de doenças
críticas e persiste após o paciente ter alta da unidade de terapia intensiva. A fraqueza afeta 33% dos
pacientes que recebem ventilação mecânica, 50% dos pacientes com sepse e <50% dos pacientes que
permanecem na unidade de terapia intensiva por mais de 1 semana. A disfunção cognitiva afeta 30%
a 80% dos pacientes. O risco pode ser minimizado com tratamento medicamentoso, reabilitação física,
apoio familiar e clínica de acompanhamento.[3]
tromboembolismo venoso variável alta
As incidências combinadas de tromboembolismo venoso, trombose venosa profunda e embolia pulmonar

entre os pacientes hospitalizados foram de 14.7%, 11.2% e 7.8%, respectivamente. A prevalência
foi significativamente maior nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva, apesar de
tromboprofilaxia.[994] Os pacientes com COVID-19 com eventos tromboembólicos têm 1.93 vezes a
chance de morrer em comparação com pacientes sem tromboembolismo venoso.[995]
A coagulopatia na COVID-19 tem caráter protrombótico, o que pode explicar os relatos de complicações
tromboembólicas.[996] Os pacientes podem estar predispostos ao tromboembolismo venoso devido
aos efeitos diretos da COVID-19 ou aos efeitos indiretos da infecção (por exemplo, resposta inflamatória
grave, doença crítica, fatores de risco tradicionais).[661] Os eventos trombóticos podem ser devidos à
tempestade de citocinas, lesão hipóxica, disfunção endotelial, hipercoagulabilidade e/ou aumento da
atividade plaquetária.[997]
Os fatores de risco com mais evidências para predizer o tromboembolismo venoso são a idade avançada
e os níveis elevados de dímero D.[998] Pacientes com níveis muito altos de dímero D têm maior risco de
trombose e podem se beneficiar do monitoramento ativo.[581] [582]
Se houver suspeita de tromboembolismo venoso, realize uma angiotomografia computadorizada ou uma

ultrassonografia do sistema venoso nos membros inferiores.[999]
Trate os pacientes com evento tromboembólico (ou com forte suspeita de doença tromboembólica, caso
não seja possível realizar um exame de imagem) com doses terapêuticas de terapia anticoagulante,
seguindo o padrão de cuidados para os pacientes sem COVID-19. Atualmente, não há dados
suficientes para se fazerem recomendações a favor ou contra o uso de doses terapêuticas de agentes
antitrombóticos ou trombolíticos para COVID-19. Os pacientes que precisem de oxigenação por
membrana extracorpórea ou terapia renal substitutiva contínua, ou que apresentem trombose decorrente
de cateteres ou filtros extracorpóreos, devem ser tratados com terapia antitrombótica, seguindo-se os
protocolos institucionais padrão para pacientes sem COVID-19.[3]
A anticoagulação parenteral inicial com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada é
preferencial nos pacientes hospitalizados agudamente enfermos; no entanto, os anticoagulantes orais
diretos podem ser usados, desde que não haja potencial para interações medicamentosas (é necessária
uma terapia introdutória com anticoagulante parenteral para a dabigatrana e a edoxabana). A varfarina
pode ser usada após uma sobreposição com a anticoagulação parenteral inicial. A anticoagulação
parenteral com uma heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux é preferencial à heparina
não fracionada nos pacientes criticamente enfermos. Os anticoagulantes orais diretos são a opção
preferencial em pacientes ambulatoriais, desde que não haja potencial para interações medicamentosas,
sendo a varfarina considerada uma alternativa adequada. A terapia de anticoagulação é recomendada


ocorrência
por um período mínimo de 3 meses. A terapia trombolítica é recomendada em pacientes selecionados
Acompanhamento
com embolia pulmonar.[659]
A American Society of Hematology publicou um esboço das recomendações de diretrizes sobre o uso da
anticoagulação nos pacientes com COVID-19.[1000]
Foi relatada uma alta incidência (14.7%) de trombose venosa profunda assintomática em uma coorte
de pacientes com pneumonia por COVID-19.[1001] Um estudo das autópsias de 12 pacientes revelou
trombose venosa profunda em 58% dos pacientes nos quais não houve suspeita de tromboembolismo
venoso antes da morte.[1002] Esses estudos ressaltam a importância de uma forte suspeita de
tromboembolismo venoso em pacientes que apresentem sinais de coagulopatia, incluindo nível elevado
de dímero D.
Embora esses pacientes apresentem maior risco de eventos trombóticos, eles também podem estar sob
um risco elevado de sangramentos. Em um pequeno estudo retrospectivo, 11% dos pacientes com alto
risco de tromboembolismo venoso também apresentaram alto risco de sangramento.[1003]
Anticorpos antifosfolipídeos e anticoagulante lúpico foram detectados em um pequeno número de

pacientes criticamente enfermos. A presença desses anticorpos raramente pode causar eventos
trombóticos em alguns pacientes (especialmente aqueles com predisposição genética) que são difíceis de
diferenciar de outras causas de trombose multifocal. Em outros pacientes, os anticorpos antifosfolipídeos
podem ser transitórios e desaparecer dentro de algumas semanas. O significado desse achado é
desconhecido, embora se pense que esses anticorpos possam não estar envolvidos na patogênese do
tromboembolismo venoso nos pacientes com COVID-19 grave. A anticoagulação deve ser considerada
nesses pacientes.[1004] [1005] [1006] [1007] [1008]
Foi sugerido o uso de um novo termo (por exemplo, trombose pulmonar associada à COVID-19,
coagulopatia intravascular pulmonar difusa ou síndrome tromboinflamatória microvascular obstrutiva de
vasos pulmonares por COVID-19 [MicroCLOTS]) em vez de embolia pulmonar, pois existe a hipótese
de que a fisiopatologia seja diferente; os trombos locais são formados nos vasos pulmonares, devido a
um processo inflamatório local, diferentemente dos êmbolos clássicos provenientes de outras partes do
corpo.[1009] [1010] [1011] No entanto, isso não se tornou uma prática aceita.
Casos de trombose arterial, trombose venosa cerebral e isquemia aguda de membro secundária a
trombose foram relatados.[1012] [1013] [1014] [1015] [1016] A prevalência de tromboembolismo arterial
parece ser substancial em 3.9%; no entanto, as evidências são limitadas.[994]
complicações cardiovasculares variável alta
A COVID-19 está associada a uma alta carga inflamatória que pode resultar em complicações
cardiovasculares com uma variedade de quadros clínicos. A inflamação no miocárdio pode resultar em
miocardite, insuficiência cardíaca, arritmias, síndrome coronariana aguda, deterioração rápida e morte
súbita.[1017] [1018] Essas complicações podem ocorrer à apresentação ou se desenvolverem à medida
que a gravidade da doença aumenta.[1019] Não se sabe até que ponto a insuficiência cardíaca sistólica
aguda é mediada por miocardite, tempestade de citocinas, complicações trombóticas de pequenos vasos,
disfunção microvascular ou uma variante da cardiomiopatia induzida por estresse.[1020]
Lesão miocárdica foi relatada em 20% dos pacientes hospitalizados. Os fatores associados ao
desenvolvimento de lesão miocárdica incluem a idade avançada, o sexo masculino e a presença de
comorbidades.[1021] A lesão cardíaca foi associada a maior risco de mortalidade, internação em unidade
de terapia intensiva, ventilação mecânica e desenvolvimento de coagulopatia.[1022]
Complicações cardiovasculares foram relatadas em 14.1% dos pacientes durante a hospitalização, com
uma taxa de letalidade global de 9.6%. Os pacientes com comorbidades cardiovasculares preexistentes
ou fatores de risco apresentam maior risco de complicações cardiovasculares e mortalidade. As
complicações incluem arritmias ou palpitações (18.4%), lesão miocárdica (10.3%), angina (10.2%),
infarto agudo do miocárdio (3.5%) e insuficiência cardíaca aguda (2%).[1023] Também foram relatados

161

ocorrência
casos de miocardite fulminante, tamponamento cardíaco, cor pulmonale, síndrome do takotsubo e
Acompanhamento
pericardite.[1024] [1025] [1026] [1027] [1028]
A elevação dos biomarcadores cardíacos e o surgimento de arritmia estão associados ao

desenvolvimento de COVID-19 grave e à necessidade de internação em terapia intensiva.[1029]
A prevalência de doença cardíaca é alta entre os pacientes gravemente ou criticamente enfermos,

e esses pacientes geralmente necessitam de tratamento intensivo e apresentam um prognóstico
desfavorável e uma taxa mais alta de mortalidade intra-hospitalar. Esses pacientes têm maior
probabilidade de necessitar de ventilação não invasiva ou invasiva, e apresentam maior risco de
eventos tromboembólicos e choque séptico em comparação com pacientes sem história de doença
cardíaca.[1019] [1030] [1031] [1032] [1033]
Realize um eletrocardiograma e solicite os níveis de troponina I (hs-cTnI) ou T de alta sensibilidade (hs-

cTnT) e do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proPNB) nos pacientes com sintomas
ou sinais que sugiram lesão miocárdica aguda para fazer um diagnóstico. Os resultados devem ser
considerados dentro do contexto clínico.[1034]
Monitore a pressão arterial, a frequência cardíaca e o equilíbrio hídrico, e realize o monitoramento

contínuo do ECG em todos os pacientes com lesão miocárdica aguda suspeitada ou confirmada.[1034]
Existem dados limitados para recomendar qualquer tratamento medicamentoso específico para
esses pacientes. O manejo deve envolver uma equipe multidisciplinar, incluindo especialistas
em terapia intensiva, cardiologistas e especialistas em doenças infecciosas.[1020] É importante
considerar que medicamentos como hidroxicloroquina e azitromicina podem prolongar o intervalo QT
e causar arritmias.[1034] Estão disponíveis diretrizes para o tratamento da miocardite relacionada à
COVID-19.[1035]
A infecção pode ter implicações de longo prazo para a saúde cardiovascular geral; no entanto,
mais pesquisas são necessárias.[1036] Um estudo com 100 pacientes que haviam se recuperado
recentemente da COVID-19 constatou que a ressonância magnética cardiovascular revelou uma
inflamação miocárdica continuada em 60% dos pacientes, independente de afecções preexistentes, da
gravidade, da evolução da doença aguda de maneira geral e do tempo desde o diagnóstico original.[1037]
lesão renal aguda variável alta
A incidência combinada de lesão renal aguda é de 10.6%, que é maior que a incidência em pacientes
hospitalizados sem COVID-19. Os pacientes com lesão renal aguda apresentam aumento significativo do
risco de mortalidade intra-hospitalar (razão de chances de 11.05). A taxa de mortalidade e incidência em
pacientes na China foi significativamente menor do que em pacientes fora da China. Os fatores de risco
incluem idade avançada ≥60 anos, sexo masculino e infecção grave.[1038]
Em uma pequena coorte do Reino Unido, 29% das crianças hospitalizadas atenderam aos critérios
diagnósticos de lesão renal aguda, com a maioria dos casos ocorrendo em crianças internadas em
unidades de terapia intensiva e naquelas com síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica.[1039]
Pode se desenvolver a qualquer momento antes ou durante a internação hospitalar. As causas incluem
alterações hemodinâmicas, hipovolemia, infecção viral causando diretamente lesão tubular renal,
processos vasculares trombóticos, patologia glomerular ou rabdomiólise.[730] A infecção renal direta foi
confirmada em um estudo da autópsia de um único paciente.[1040]
Os pacientes devem atender aos critérios de lesão renal aguda para o diagnóstico. [NHS England:
acute kidney injury (AKI) algorithm] Realize uma urinálise para sangue, proteína e glicose para ajudar a
identificar a causa subjacente. Um exame de imagem é recomendado se houver suspeita de obstrução do
trato urinário.[730]


ocorrência
Interrompa qualquer medicamento que possa causar ou agravar a lesão renal aguda, se possível. Procure
Acompanhamento
atingir o status fluídico ideal (euvolemia) em todos os pacientes. Considere um diurético de alça para
tratar a sobrecarga hídrica, apenas. Trate a hipercalemia de acordo com os protocolos locais. Consulte os
protocolos locais para obter orientação sobre a terapia renal substitutiva.[730]
A contribuição de um especialista pode ser necessária em alguns casos (por exemplo, incerteza sobre
a causa, resultados anormais da urinálise, necessidades complexas de manejo hídrico, indicações
para terapia renal substitutiva) e alguns pacientes podem necessitar de internação para cuidados
intensivos.[730] A terapia renal substitutiva contínua (TRSC) é recomendada nos pacientes criticamente
enfermos com lesão renal aguda que desenvolvem indicações para a terapia renal substitutiva;
recomenda-se a terapia renal substitutiva intermitente prolongada durante a hemodiálise, se a TRSC não
estiver disponível ou não for possível.[3]
Monitore o status fluídico diariamente, bem como a ureia, a creatinina e os eletrólitos séricos pelo menos
a cada 48 horas (ou mais frequentemente, se clinicamente indicado). Monitore os pacientes quanto ao
desenvolvimento, ou progressão para, doença renal crônica por pelo menos 2 a 3 anos após a lesão renal
aguda.[730]
Foram relatados casos de nefrite e glomerulopatia colapsante.[1041] [1042]
lesão hepática aguda variável Médias
A lesão hepática pode estar associada a doença hepática preexistente, infecção viral, toxicidade
medicamentosa, inflamação sistêmica, hipóxia ou problemas hemodinâmicos; no entanto, o mecanismo
subjacente não está claro. A prevalência geral é de 25%, embora não haja uma definição uniforme
de lesão hepática nesses pacientes e a prevalência dependa da definição usada nos estudos. A
prevalência geral pode ser tão baixa quanto 9% quando critérios diagnósticos estritos são usados. A
prevalência de elevação da alanina aminotransferase e da aspartato aminotransferase é de 19% e 22%,
respectivamente. A prevalência de hipertransaminasemia é maior nos pacientes com doença grave em
comparação com os pacientes com doença não grave.[1043]
Os fatores de risco associados à lesão hepática grave incluem idade avançada, doença hepática
preexistente e COVID-19 grave.[1044]
Os medicamentos utilizados no tratamento da COVID-19 (por exemplo, lopinavir/ritonavir) podem ter um

efeito prejudicial sobre a lesão hepática.[1044]
Foram publicadas diretrizes sobre o manejo da disfunção hepática em pacientes com COVID-19.[1045]
complicações neurológicas variável Médias
Os pacientes geralmente apresentam complicações neurológicas centrais ou periféricas, possivelmente

devido à invasão viral do sistema nervoso central, à resposta inflamatória ou à desregulação
imunológica.[1046]
As manifestações neurológicas foram relatadas em 4% a 57% dos pacientes em grandes estudos

observacionais retrospectivos. As manifestações do sistema nervoso central foram mais comuns que
as do sistema nervoso periférico.[1046] No entanto, a maioria dos estudos incluiu sintomas menores,
como cefaleia e tontura, que são classificados como sintomas de COVID-19 neste tópico, em vez de
complicações. As complicações neurológicas são raras nas crianças.[1047]
As complicações neurológicas incluem doença cerebrovascular aguda, comprometimento da consciência,

ataxia, convulsões, sinais do trato corticoespinhal, meningoencefalite, encefalopatia, encefalomielite,
lesões desmielinizantes periféricas, neuropatia periférica, hemorragia intracerebral, trombose venosa
cerebral, miopatia, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré e outras neuropatias e achados anormais
à ressonância nuclear magnética cranioencefálica.[1046] [1048]

163

ocorrência
Os pacientes podem apresentar essas manifestações ou desenvolvê-las durante a evolução da doença.
Acompanhamento
As complicações neurológicas tendem a se desenvolver 1 a 2 semanas após o início da doença

respiratória.[1049]
A doença cerebrovascular aguda (incluindo AVC isquêmico, AVC hemorrágico, trombose venosa cerebral
e ataque isquêmico transitório) foi relatada em 0.5% a 5.9% dos pacientes. O tipo mais comum foi o
AVC isquêmico (0.4% a 4.9%).[1046] O AVC é relativamente frequente nos pacientes hospitalizados
com COVID-19 em relação a outras infecções respiratórias virais, e apresenta alto risco de mortalidade
intra-hospitalar. Os fatores de risco incluem a idade avançada e o sexo masculino. O tempo mediano
desde o início dos sintomas da COVID-19 até o AVC foi de 8 dias.[1050] [1051] O AVC se apresenta
posteriormente na doença grave, e mais precocemente na doença leve a moderada.[1052] O AVC
isquêmico parece ser mais grave e resultar em piores desfechos (incapacidade grave) nos pacientes
com COVID-19, com um escore mediano na NIH Stroke Scale maior entre aqueles com COVID-19 em
comparação com aqueles sem.[1053] Diretrizes para o tratamento de AVC isquêmico agudo em pacientes
com infecção por COVID-19 foram publicadas.[1054]
A síndrome de Guillain-Barre foi relatada. Padrões tanto pós-infecciosos quanto pré-infecciosos foram
relatados.[1046] A idade média dos pacientes foi de 55 anos com predomínio do sexo masculino. A
maioria dos pacientes apresentou sintomas respiratórios e/ou graves de COVID-19, embora também
ela tenha sido relatada em pacientes assintomáticos. Foi relatada uma prevalência mais alta da forma
motora e sensorial clássica e da polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda, embora variantes
raras também tenham sido observadas.[1055]
Os pacientes com distúrbios neurológicos preexistentes podem desenvolver uma exacerbação de seus
sintomas neurológicos e COVID-19 grave.[1056]
Os pacientes podem apresentar alterações cerebrais na ressonância nuclear magnética meses após a
recuperação, sugerindo que consequências em longo prazo podem ser possíveis.[1057]
O envolvimento neurológico é comum nas crianças e adolescentes. Em uma série de casos de 1695
pacientes <21 anos de idade, 22% dos pacientes tiveram envolvimento neurológico documentado.
Aqueles com envolvimento neurológico tiveram maior probabilidade de terem um distúrbio neurológico
subjacente em comparação com aqueles sem, mas um número semelhante era previamente saudável.
Na maioria dos casos, os sintomas foram transitórios. No entanto, aproximadamente 12% apresentaram
condições com risco de vida, incluindo encefalopatia grave, infecção/desmielinização do sistema nervoso
central, síndrome de Guillain-Barré/variantes e edema cerebral agudo fulminante.[1058]
síndrome pós-COVID-19 (COVID longa) variável Médias
Definição : sinais e sintomas que se desenvolvem durante ou após uma infecção consistente com
COVID-19, continuam por mais de 12 semanas e não são explicados por um diagnóstico alternativo.
A COVID-19 sintomática em vigência é definida como sinais e sintomas de 4 a 12 semanas. Não se
acredita que a síndrome esteja ligada à gravidade da doença ou a sinais e sintomas específicos durante
a fase aguda da doença.[1059] Os sintomas prolongados são comuns em muitas infecções virais e
bacterianas. Também conhecida como sequelas pós-agudas da infecção por SARS-CoV-2 (SPAC).
Epidemiologia : a persistência das sequelas variou de 14 dias a 3 meses desde a infecção em adultos
previamente saudáveis com idade entre 18 e 50 anos, e incluiu fadiga persistente (39% a 73%), dispneia
(39% a 74%), redução na qualidade de vida (44% a 69%), comprometimento da função pulmonar (39%
a 83%), miocardite (3% a 26%), sintomas neurológicos persistentes (55%), diagnósticos psiquiátricos
(5.5%) e alteração persistente do sentido do paladar/olfato (33% a 36%).[1060] Em um estudo na Itália,
quase 90% dos pacientes hospitalizados que se recuperaram da COVID-19 relataram persistência de
pelo menos um sintoma 2 meses após a alta. Apenas 12.6% dos pacientes não apresentaram sintomas
relacionados, 32% apresentaram um ou dois sintomas e 55% apresentaram três ou mais sintomas.[1061]
Outro estudo no Reino Unido revelou que quase 75% dos pacientes que recebem alta hospitalar
permanecem sintomáticos a 3 meses.[1062] Sintomas persistentes foram relatados por até 9 meses após


ocorrência
a doença, incluindo em muitos pacientes ambulatoriais com doença leve.[1063] A doença prolongada
Acompanhamento
pode ocorrer em adultos jovens sem comorbidades subjacentes. Em um estudo de pesquisa em adultos
sintomáticos, 35% não tinham voltado ao seu estado normal 2 a 3 semanas após o teste. Entre os adultos
com 18 a 34 anos de idade sem afecções clínicas crônicas subjacentes, 20% não tinham voltado ao
seu estado habitual de saúde.[1064] O número de sintomas ao acompanhamento esteve associado à
carga sintomática durante a fase aguda da infecção e ao número de comorbidades em pacientes não
hospitalizados.[1065] Sintomas persistentes foram relatados em gestantes e crianças, mas parecem ser
menos comuns nas crianças que nos adultos.[3] [1066]
Diagnóstico : use uma abordagem holística e centrada na pessoa que inclui uma história clínica
abrangente (incluindo história de COVID-19 aguda suspeita ou confirmada, natureza e gravidade dos
sintomas prévios e atuais, momento e duração dos sintomas desde o início de doença aguda e uma
história de outras condições de saúde), e exame apropriado que envolve a avaliação de sintomas físicos,
cognitivos, psicológicos e psiquiátricos, bem como habilidades funcionais. Encaminhe os pacientes com
sinais ou sintomas que possam ser causados por uma complicação aguda ou com risco de vida (por
exemplo, hipoxemia grave, sinais de doença pulmonar grave, dor torácica cardíaca, síndrome inflamatória
multissistêmica em crianças) com urgência para os serviços de atenção aguda relevantes.[1059]
Sinais e sintomas : os sintomas variam amplamente, podem recidivar e apresentar remissão ou

flutuar, podem mudar de maneira imprevisível e podem ocorrer apenas em pessoas com doença
leve. Os sintomas comuns de longa duração incluem tosse persistente, febre baixa, dispneia, fadiga,
dor, dor/compressão torácica, palpitações, mialgia, artralgia, cefaleias, alterações na visão, perda de
audição, otalgia, zumbido, faringite, perda de paladar/olfato, mobilidade prejudicada, dormência nas
extremidades, tontura, tremores, perda de memória, alterações de humor, erupções cutâneas, sintomas
gastrointestinais, dificuldades neurocognitivas, perturbações do sono, delirium (idosos) e afecções de
saúde mental (por exemplo, ansiedade, depressão).[3] [832] [1059] Alguns dos sintomas podem se
sobrepor à síndrome pós-tratamento intensivo (veja acima). A incapacidade de retornar às atividades
normais, os desfechos emocionais e de saúde mental e as perdas financeiras são comuns.[1067]
Investigações : investigações adaptadas ao quadro clínico e para descartar complicações agudas

ou com risco de vida e diagnósticos alternativos. As investigações podem incluir exames de sangue
(por exemplo, hemograma completo, testes da função renal e hepática, proteína C-reativa, ferritina,
função da tireoide), saturação de oxigênio, medições de pressão arterial e frequência cardíaca, teste de
tolerância ao exercício, radiografia torácica, eletrocardiograma e avaliação psiquiátrica.[3] [832] [1059]
Cerca de 9% dos pacientes apresentaram deterioração à radiografia torácica no acompanhamento, o que
pode indicar fibrose pulmonar. Dímero D e proteína C-reativa persistentemente elevados também foram
relatados.[1068]
Tratamento : dar conselhos e informações sobre autocuidado, incluindo maneiras de automanejar os

sintomas (por exemplo, definir metas realistas, antipiréticos para febre, técnicas de respiração para tosse
crônica, oximetria de pulso em casa para monitorar a dispneia, reabilitação pulmonar, retorno gradual ao
exercício); quem contatar se houver preocupação com os sintomas ou se houver necessidade de suporte;
fontes de suporte (por exemplo, grupos de suporte, fóruns online); e como obter apoio de outros serviços
(por exemplo, assistência social, habitação, apoio financeiro). Um plano de reabilitação multidisciplinar
personalizado que cubra os aspectos físicos, psicológicos e psiquiátricos da reabilitação é uma parte
importante do tratamento. Muitos pacientes se recuperam espontaneamente com suporte holístico,
repouso, tratamento sintomático e aumento gradual da atividade. O encaminhamento a um especialista
pode ser necessário para os pacientes em que haja preocupação clínica juntamente com sintomas
respiratórios, cardíacos ou neurológicos que sejam novos, persistentes ou progressivos.[832] [1059]
Acompanhamento : combine com o paciente a frequência com que o acompanhamento e o

monitoramento serão necessários (pessoalmente ou remotamente) e quais profissionais da saúde devem
ser envolvidos. Leve em consideração o nível de necessidade do paciente e os serviços envolvidos.
Adapte o monitoramento aos sintomas do paciente e considere o automonitoramento com suporte em
domicílio (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, oximetria de pulso). Esteja alerta para
sintomas que possam necessitar de encaminhamento ou investigação.[1059]

165

ocorrência
[NICE COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19]
Acompanhamento
[BMJ webinar: long COVID – how to define it and how to manage it]


ocorrência
Acompanhamento
"Covid longa" na atenção primária

BMJ. 2020;370:m3026
parada cardíaca variável Médias

167

ocorrência
Acompanhamento
A parada cardíaca intra-hospitalar é comum nos pacientes criticamente enfermos com COVID-19, e
está associada a baixa sobrevida, particularmente entre os pacientes mais idosos. Entre 5019 pacientes
criticamente enfermos com COVID-19, 14% tiveram uma parada cardíaca intra-hospitalar. Os fatores de
risco incluíram idade avançada, sexo masculino, presença de comorbidades e internação em um hospital
com um menor número de leitos de terapia intensiva. Aproximadamente 57% dos pacientes receberam
ressuscitação cardiopulmonar. Os ritmos mais comuns no momento da ressuscitação foram atividade
elétrica sem pulso (49.8%) e assistolia (23.8%). Daqueles que receberam reanimação, 12% sobreviveram
à alta hospitalar, com a maioria desses pacientes tendo menos de 45 anos de idade.[1069]
Parada cardíaca com COVID-19

BMJ. 2020;371:m3513
choque séptico variável baixa


ocorrência
Acompanhamento
Relatada em 4% a 8% dos pacientes em uma série de casos.[50] [51] [541] [1070]
As diretrizes para o tratamento do choque em pacientes criticamente enfermos com COVID-19

recomendam uma estratégia conservadora de fluidos (preferência de cristaloides a coloides) e um
agente vasoativo. A noradrenalina é o agente de primeira linha preferencial, sendo a vasopressina ou a
adrenalina consideradas alternativas adequadas. A vasopressina pode ser adicionada à noradrenalina
se a pressão arterial média alvo não puder ser alcançada apenas com a noradrenalina.[3] [647] A
dopamina é recomendada apenas como vasopressor alternativo em certos pacientes (por exemplo,
aqueles com baixo risco de bradicardia ou taquiarritmias). A dobutamina é recomendada nos pacientes
que apresentem evidências de hipoperfusão persistente, apesar de uma carga adequada de fluidos e do
uso de vasopressores. Recomenda-se corticoterapia em baixas doses para o choque refratário.[3]
coagulação intravascular disseminada variável baixa
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma manifestação de falha na coagulação e um elo

intermediário no desenvolvimento da insuficiência de múltiplos órgãos. Os pacientes podem apresentar
alto risco de sangramento/hemorragia ou tromboembolismo venoso.[1071] A incidência combinada de
CIVD é de 3% e está associada a um prognóstico desfavorável. A incidência foi maior nos pacientes
com doença grave e naqueles internados em unidades de terapia intensiva, e nos não sobreviventes em
comparação com os sobreviventes.[1072]
A coagulopatia se manifesta pela elevação do fibrinogênio, elevação do dímero D e alteração mínima

no tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e contagem plaquetária nos estágios
iniciais da infecção. O aumento dos níveis de interleucina-6 está correlacionado ao aumento dos
níveis de fibrinogênio. A coagulopatia parece estar relacionada com a gravidade da doença e com a
tromboinflamação resultante. Monitore o nível do dímero D de maneira estrita.[1073]
A terapia anticoagulante com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada tem sido
associada a um melhor prognóstico em pacientes com COVID-19 grave que apresentam escore de
coagulopatia induzida por sepse (CIS) ≥4 ou um nível de dímero D acentuadamente elevado.[1074] Nox
pacientes com trombocitopenia induzida por heparina (ou uma história dela), recomenda-se argatrobana
ou bivalirudina.[1071]
As orientações padrão para o tratamento das manifestações hemorrágicas associadas à CIVD ou

à coagulopatia séptica devem ser seguidas se ocorrer sangramento; no entanto, manifestações
hemorrágicas sem outros fatores associados são raras.[1073] [662]
insuficiência respiratória aguda variável baixa
Relatada em 8% dos pacientes em uma série de casos.[51]
Principal causa de mortalidade em pacientes com COVID-19.[926]
As crianças podem evoluir rapidamente para insuficiência respiratória.[11]
síndrome de liberação de citocinas variável baixa
A síndrome de liberação de citocinas pode causar SDRA ou disfunção de múltiplos órgãos, o que
pode levar à morte.[1075] Citocinas pró-inflamatórias séricas elevadas (por exemplo, fator de necrose
tumoral alfa, interleucina-2, interleucina-6, interleucina-8, interleucina-10, fator estimulador de colônias
de granulócitos, proteína 1 quimioatrativa de monócitos) e marcadores inflamatórios (por exemplo,
proteína C-reativa, ferritina sérica) foram comumente relatadas em pacientes com COVID-19 grave.
Provavelmente, isso representa um tipo de linfo-histiocitose hemofagocítica secundária induzida por
vírus, o que pode ser fatal.[50] [557] [590] [1076] A interleucina-6, em particular, tem sido associada à
COVID-19 grave e ao aumento da mortalidade.[1077]

169

ocorrência
Um estudo constatou que os pacientes que necessitam de internação em unidade de terapia intensiva
Acompanhamento
apresentam níveis significativamente mais altos de interleucina-6, interleucina-10 e fator de necrose

tumoral alfa, e menos células T CD4+ e CD8+.[1078]
No entanto, o nível médio combinado de interleucina-6 sérica foi acentuadamente menor nos pacientes
com COVID-19 grave ou crítica em comparação com pacientes com outros distúrbios associados
a citocinas elevadas, como síndrome de liberação de citocinas, sepse e SDRA não relacionada à
COVID-19. Esses achados questionam o papel da tempestade de citocinas na disfunção orgânica
induzida pela COVID-19, e pesquisas adicionais são necessárias.[1079]
A síndrome de liberação de citocinas foi relatada em crianças, embora os casos pareçam ser raros.[1080]
Veja a seção abaixo sobre a síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica.
síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica variável baixa
Uma condição rara, mas grave, relatada em crianças e adolescentes aproximadamente 2 a 4 semanas
após o início da COVID-19, provavelmente devida a um processo inflamatório pós-infeccioso. A síndrome
tem uma forte associação temporal com infecção pelo vírus da síndrome respiratória aguda grave por
coronavírus 2 (SARS-CoV-2).[1081] [1082] [1083] Também conhecida como PIMs, síndrome inflamatória
multissistêmica em crianças (MIS-C), síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica associada
temporariamente à SARS-CoV-2 (PIMS-TS), além de outras variações.
A síndrome compartilha características comuns com a doença de Kawasaki e a síndrome do choque

tóxico, mas as definições de caso variam.[432] [1083] [1084] [1085] A maioria dos pacientes tem febre,
bem como características de choque, envolvimento cardíaco (por exemplo, marcadores cardíacos
elevados, insuficiência cardíaca congestiva, disfunção cardíaca, miocardite, dilatação da artéria coronária
ou aneurisma, hipotensão, derrame pericárdico, regurgitação mitral), sintomas gastrointestinais (por
exemplo, dor abdominal, vômito, diarreia) e marcadores inflamatórios significativamente elevados.[1081]
[1082] Características clínicas e laboratoriais adicionais, incluindo trombocitopenia, fadiga, cefaleia,
mialgia, faringite e linfadenopatia foram sugeridas para refinar a definição de caso.[17] Podem estar
presentes achados mucocutâneos, muitos dos quais se sobrepõem à doença de Kawasaki.[1086]
Três tipos de manifestações clínicas foram reconhecidos: febre persistente e sintomas gastrointestinais (o
tipo mais comum); choque com disfunção cardíaca; e sintomas coincidentes com os critérios diagnósticos
para doença de Kawasaki.[1087]
Uma revisão sistemática de 27 estudos (913 casos) globalmente revelou que a idade mediana dos
pacientes foi de 9.3 anos e 57% dos pacientes foram do sexo masculino. Pelo menos uma comorbidade
foi relatada em 31% dos casos, mais comumente a obesidade, a asma e a doença pulmonar crônica.
As manifestações mais comuns foram febre (99%), sintomas gastrointestinais (87%) e sintomas
cardiovasculares, como disfunção miocárdica (55%), aneurismas de artérias coronárias (22%) e choque
(66%). A prevalência combinada dos sintomas respiratórios foi de 41%, e dos sintomas neurológicos,
de 36%. Os outros sintomas incluíram conjuntivite (57%), erupção cutânea (59%) e alterações da
mucosa oral (42%). Os marcadores inflamatórios e cardíacos estiveram elevados na maioria dos
pacientes, e 38% apresentaram achados anormais à radiografia torácica. Aproximadamente 79% dos
pacientes necessitaram de internação em terapia intensiva, 63% necessitaram de suporte inotrópico, 57%
necessitaram de anticoagulação e 33% necessitaram de ventilação mecânica. A taxa de mortalidade foi
de 1.9%.[1088]
Em um estudo observacional multicêntrico no Reino Unido, foram notificados 78 casos em 21 unidades

de terapia intensiva pediátrica. A idade mediana foi de 11 anos e 67% eram do sexo masculino. As
crianças de minorias étnicas representaram 78% dos casos. Febre, choque, dor abdominal, vômitos
e diarreia foram as características comuns à apresentação. Cerca de 36% apresentaram evidências
de anormalidades nas artérias coronárias. Em termos de tratamento, 46% necessitaram de ventilação
invasiva e 83% necessitaram de suporte vasopressor.[1089]


ocorrência
Nos Estados Unidos, 2617 casos foram relatados, com 33 mortes (até 1 de março de 2021).[1090] Em
Acompanhamento
uma série de casos nos EUA de 1116 pacientes com diagnóstico de SIM-C, aqueles com SIM-C tiveram
maior probabilidade de apresentar as seguintes características em comparação com pacientes com
COVID-19 grave: idade de 6 a 12 anos; etnia negra não hispânica; envolvimento cardiorrespiratório;
envolvimento cardiovascular sem envolvimento respiratório; envolvimento mucocutâneo sem envolvimento
cardiorrespiratório; maior razão entre neutrófilos e linfócitos; nível mais alto de proteína C-reativa; e menor
contagem plaquetária. Esses padrões podem ajudar a diferenciar entre a SIM-C e a COVID-19.[1091]
As complicações cardiovasculares mais comuns incluem choque, arritmias cardíacas, derrame

pericárdico e dilatação das artérias coronárias.[1092]
O tratamento é principalmente de suporte, e envolve uma equipe multidisciplinar (doenças infecciosas

pediátricas, cardiologia, reumatologia, cuidados intensivos). Os pacientes são comumente tratados
com imunoglobulina intravenosa, suporte vasopressor, corticosteroides, moduladores imunológicos,
anticoagulação, terapia antiagregante plaquetária e suporte respiratório.[1081] [1082] Uma diretriz
de tratamento de consenso nacional do Reino Unido está disponível.[1093] O American College of
Rheumatology publicou diretrizes sobre o diagnóstico e o tratamento da SIM-C.[1094]
Embora uma associação entre essa síndrome e a COVID-19 pareça plausível com base nas evidências
atuais, a associação não é definitiva, e é necessária pesquisa adicional. Ainda não está claro se esta
síndrome é a doença de Kawasaki com SARS-CoV-2 como agente desencadeante, ou se esta é uma
síndrome diferente, embora evidências crescentes sugiram que são duas síndromes separadas. A
síndrome parece ocorrer em crianças que não manifestaram os estágios iniciais da COVID-19, mas
parece semelhante à fase posterior da COVID-19 em adultos.[1095] Imunologicamente, a SIM parece ser
uma entidade clínica distinta da doença de Kawasaki, visto que a neutrofilia e o aumento das contagens
de monócitos, características da doença de Kawasaki, não foram observadas em uma coorte.[1096]
Um caso de SIM-C foi relatado em um neonato e temporariamente associado a exposição pré-

natal.[1097]
Foram relatados casos de doença inflamatória multissistêmica do tipo Kawasaki associada à COVID-19
em adultos.[1098]
complicações relacionadas à gestação variável baixa
O desfecho da gestação geralmente é bom, embora existam poucos dados sobre a exposição durante
o início da gravidez. Os fatores de risco para doença grave nas gestantes incluem as comorbidades
preexistentes (por exemplo, hipertensão crônica, diabetes), a idade materna elevada e o índice de massa
corporal elevado. Gestantes têm maior probabilidade de necessitar de internação em unidades de terapia
intensiva e ventilação invasiva, especialmente aquelas com comorbidade preexistente. O nascimento pré-
termo é mais comum nas gestantes com COVID-19 em comparação com gestantes sem a doença. O
parto cesáreo ocorre em aproximadamente 50% dos casos, sendo a indicação mais comum a pneumonia
materna grave ou preocupação com uma descompensação materna súbita. As mortes perinatais são
raras e ocorrem em menos de 1% dos casos. A morbidade materna é semelhante à das mulheres em
idade reprodutiva.[22] [443] Natimortos foram relatados. No entanto, não há evidências de um aumento
de natimortos em nível regional ou nacional durante a pandemia na Inglaterra quando comparado com
os mesmos meses do ano anterior e apesar de taxas variáveis de infecção comunitária em diferentes
regiões.[1099]
Evidências limitadas de baixa qualidade sugerem que o risco de infecção nos neonatos é extremamente
baixo. A maioria das infecções é adquirida no período pós-parto, embora a infecção adquirida de maneira
congênita tenha sido relatada. Ao contrário das crianças que geralmente têm infecção assintomática, dois
terços dos casos neonatais são sintomáticos e uma proporção significativa requer cuidados intensivos,
embora o prognóstico geral pareça ser excelente.[443] [1100]

171

ocorrência
Acompanhamento
aspergilose variável baixa
Há notificação de aspergilose pulmonar invasiva em pacientes críticos com SDRA moderada a

grave.[1101] [1102] [1103] Um estudo observacional prospectivo constatou que um terço dos pacientes
com COVID-19 ventilados mecanicamente apresentavam aspergilose pulmonar invasiva putativa.[1104]
A intubação por mais de 7 dias pode ser um fator de risco. Outros fatores de risco em potencial incluem
idade avançada, doença pulmonar obstrutiva crônica, imunossupressão, doença crítica ou uso de
corticosteroides em altas doses. Considere a aspergilose nos pacientes que se agravem apesar
de cuidados de suporte ideais, ou que apresentem outras características radiológicas ou clínicas
suspeitas.[690] [1105]
Prescreva a terapia antifúngica apropriada de acordo com as diretrizes locais.[1106] Foram publicadas
orientações sobre o diagnóstico e o tratamento da aspergilose pulmonar associada à COVID-19.[1107]
lesão de pâncreas variável baixa
Lesões pancreáticas leves (definidas como níveis séricos elevados de amilase ou lipase) foram relatadas
em 17% dos pacientes em uma série de casos.[1108] Não se sabe se este é um efeito viral direto ou
devido à resposta imune prejudicial que ocorre em alguns pacientes. Pancreatite aguda clínica não foi
relatada.[1109] [1110] A história prévia de pancreatite não parece ser um fator de risco para inflamação
pancreática nos pacientes com COVID-19.[1111]
anemia hemolítica autoimune variável baixa
Anemia hemolítica autoimune a frio ou a quente (primeiro episódio) foi relatada em 7 pacientes após
o início dos sintomas de COVID-19 e dentro do período de ocorrência compatível com a síndrome de
liberação de citocinas. Quatro pacientes apresentaram neoplasia maligna linfoide de células B indolente.
Não se sabe se a anemia hemolítica está relacionada à COVID-19.[1112]
trombocitopenia imune variável baixa
A trombocitopenia imune foi raramente relatada. A maioria dos casos ocorreu em pacientes com >50 anos
de idade, sendo apenas 7% dos casos relatados em crianças. A maioria dos casos ocorreu em pacientes
com COVID-19 moderada a grave; no entanto, 7% dos casos ocorreram em pacientes assintomáticos
com COVID-19. Em 20% dos casos, o início ocorreu 3 semanas após o início dos sintomas de COVID-19,
sendo a maioria dos casos relatados após a recuperação clínica. Sangramento grave com risco de vida
foi incomum. O tratamento envolveu o uso de corticosteroides, imunoglobulina intravenosa e agonistas
dos receptores da trombopoetina.[1113]
tireoidite subaguda variável baixa
Foram relatados casos de tireoidite subaguda em pacientes com COVID-19 que necessitam de cuidados
intensivos.[1114] O primeiro caso conhecido de tireoidite subaguda foi relatado em uma mulher de 18
anos. A tireoidite subaguda é uma doença tireoidiana de origem viral ou pós-viral.[1115]
complicações gastrointestinais variável baixa
Os pacientes gravemente enfermos podem desenvolver complicações gastrointestinais; no entanto,

não se sabe ao certo se esta é uma manifestação da doença crítica em geral ou se é específica da
COVID-19. Um estudo revelou que pacientes com COVID-19 tiveram maior probabilidade de desenvolver
complicações gastrointestinais em comparação com aqueles sem COVID-19, especificamente a
transaminite, o íleo paralítico grave e a isquemia mesentérica.[1116] A trombose arterial/venosa
macrovascular foi identificada em quase 50% dos pacientes com isquemia intestinal. A mortalidade


ocorrência
geral em pacientes com COVID-19 com isquemia gastrointestinal e oclusão trombótica mesentérica
Acompanhamento
radiologicamente evidente foi de 38.7% e 40%, retrospectivamente.[1117]
Prognóstico
Mortalidade
A principal causa de morte é a insuficiência respiratória causada pela síndrome do desconforto respiratório
agudo (SDRA).[926] A taxa de letalidade global combinada da SDRA em pacientes com COVID-19 é de
39%; no entanto, ela varia significativamente entre os países (por exemplo, China 69%, Irã 28%, França
19%, Alemanha 13%).[927] Os fatores de risco para insuficiência respiratória incluem idade avançada, sexo
masculino, doença cardiovascular, marcadores laboratoriais (como lactato desidrogenase, contagem de
linfócitos e proteína C-reativa) e alta carga viral à internação.[928]
Pessoas com <65 anos de idade apresentam risco muito pequeno de morte, mesmo em epicentros
pandêmicos, sendo raras as mortes em pessoas com <65 anos de idade sem condições subjacentes.[929]
As taxas de mortalidade diminuíram ao longo do tempo, apesar das características estáveis dos
pacientes. As taxas de mortalidade diminuíram drasticamente nos EUA durante os primeiros 6 meses
da pandemia.[930] [931] Em um estudo entre pacientes com doença crítica internados em uma unidade
de terapia intensiva de um sistema de saúde acadêmico nos EUA, a taxa de mortalidade diminuiu de
43.5% para 19.2% durante o período do estudo.[932] Em outro estudo no Reino Unido, a mortalidade
intra-hospitalar ajustada diminuiu de 52.2% na primeira semana de março de 2020 para 16.8% na última
semana de maio de 2020.[933] Isso pode refletir o impacto das mudanças na estratégia hospitalar e nos
processos clínicos, e melhor adesão a terapias padrão baseadas em evidências para a doença crítica ao
longo do tempo, como oxigênio nasal em sistema de alto fluxo para evitar a intubação, posicionamento em
posição prona e redução do uso da ventilação mecânica. Mais estudos são necessários para confirmar
esses resultados e investigar os mecanismos causais.
Taxa de letalidade da infecção
• Definida como a proporção de mortes entre todos os indivíduos infectados, inclusive casos
confirmados, casos não diagnosticados (por exemplo, casos levemente sintomáticos ou
assintomáticos) e casos não relatados. A taxa de letalidade da infecção dá uma imagem mais precisa
da letalidade de uma doença em comparação com a taxa de letalidade dos casos.
• Aproximadamente 10% da população global pode ter sido infectada até outubro de 2020, com um
taxa de letalidade global da infecção estimada de 0.15% a 0.2% (0.03% a 0.04% naqueles com <70
anos de idade).[934]
• Melhor estimativa atual dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA para a taxa de
letalidade da infecção, de acordo com a idade (em 10 de setembro de 2020):[140]
• 0 a 19 anos – 0.003
• 20 a 49 anos – 0.02
• 50 a 69 anos – 0.5
• ≥70 anos – 5.4%.
• Com base nesses números, a taxa global de letalidade da infecção para pessoas com <70 anos de
idade é de aproximadamente 0.18%.

173
• A taxa de letalidade da infecção pode variar entre as localidades. Uma metanálise relata que a
estimativa pontual da taxa de letalidade da infecção é de 0.68% entre as populações, com alta
heterogeneidade (até julho de 2020). A taxa variou entre as localidades de 0.17% a 1.7%.[935]
• Entre as pessoas a bordo do navio Diamond Princess, uma situação única em que uma avaliação
Acompanhamento
precisa da taxa de letalidade da infecção em uma população em quarentena pode ser feita, a taxa de
letalidade da infecção foi de 0.85%. No entanto, todas as mortes ocorreram em pacientes com idade
>70 anos, e a taxa em uma população mais jovem e saudável pode ser muito menor.[936]
• Essas estimativas apresentam limitações e, provavelmente, mudarão à medida que mais dados
surgirem durante a pandemia.
Estudos de soroprevalência
• Estimativas da taxa de letalidade da infecção podem ser inferidas a partir de estudos de

soroprevalência.
• As estimativas mundiais de soroprevalência variam entre 0.37% e 22.1%, com uma estimativa
combinada de 3.38% (com base em dados de 23 países em agosto de 2020).[937]
• Reino Unido: a soroprevalência foi de 7.1% no Reino Unido, de acordo com a primeira rodada
de resultados do estudo de anticorpos contra COVID-19 do biobanco do Reino Unido. A
infecção prévia foi mais comum entre as pessoas que viviam em Londres (10.4%) e menos
comum entre as que viviam no sudoeste da Inglaterra e na Escócia (4.4% em ambos).[938]
• EUA: acredita-se que menos de 10% das pessoas tenham anticorpos detectáveis contra o
coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), com base nos dados
de julho a setembro de 2020.[939] Existem estimativas atuais da soroprevalência para 10
localidades dos EUA. [CDC: commercial laboratory seroprevalence survey data]
• China: a soroprevalência foi de 3.2% a 3.8% em Wuhan e diminuiu em outras cidades chinesas
à medida que a distância em relação ao epicentro aumentou.[940]
• Estes estudos sugerem que a prevalência das infecções é muito maior que a contagem de casos
sugere e, portanto, o vírus é muito menos letal do que se pensava inicialmente.
Taxa de letalidade dos casos
• Definida como o número total de mortes relatadas dividido pelo número total de casos detectados
relatados. A taxa de letalidade dos casos está sujeita a viés de seleção, uma vez que a probabilidade
dos casos mais graves/hospitalizados serem testados é maior.
• A estimativa atual da Organização Mundial da Saúde para a taxa global de letalidade dos casos é de
2.2% (até 28 de fevereiro de 2021).[941] Esse número é muito menor que a taxa de letalidade dos
casos relatada para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS), que foi de 10%, e
para o vírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS), que foi de 37%.[50]
• A taxa de letalidade dos casos varia consideravelmente entre países.
• Na China, a taxa global de letalidade dos casos foi relatada entre 1.4% e 2.3% (0.9% em
pacientes sem comorbidades).[4] [942]
• A taxa de letalidade dos casos aumenta com a idade.
• Nos EUA, a maioria das mortes ocorreu em pacientes com idade ≥65 anos. A taxa de letalidade
dos casos foi maior entre os pacientes com idade ≥85 anos (10% a 27%), seguida pelos
pacientes com idades de 65 a 84 anos (3% a 11%), 55 a 64 anos (1% a 3%) e, por fim, aqueles
de 20 a 54 anos (<1%).[7]
• Na China, a maioria das mortes ocorreu em pacientes com idade ≥60 anos.[4] A taxa de
letalidade dos casos foi maior entre os pacientes com idades ≥80 anos (13.4%), seguidos por
aqueles de 60 a 79 anos (6.4%) e <60 anos (0.32%).[942]
• Na Itália, a taxa de letalidade dos casos foi maior entre pacientes com idade ≥80 anos (52.5%),
seguida por aqueles de 70 a 79 anos (35.5%) e, em seguida, por aqueles de 60 a 69 anos
(8.5%).[943]

• Mortes são raras em crianças.[7] [21] Em um estudo, 70% dos óbitos ocorreram em pessoas
com 10 a 20 anos de idade, 20% naqueles de 1 a 9 anos, e 10% em crianças com menos de 1
ano de idade.[944]
• A taxa de letalidade dos casos aumenta com a presença de comorbidades.
Acompanhamento
• Na China, a maioria das mortes ocorreu em pacientes com problemas de saúde subjacentes
preexistentes (10.5% para doença cardiovascular, 7.3% para diabetes, 6.3% para doença
respiratória crônica, 6% para hipertensão e 5.6% para câncer).[4]
• A taxa de letalidade dos casos aumenta com a gravidade.
• A taxa de letalidade dos casos é mais elevada em pacientes com doença crítica, variando de
26% a 67% nos estudos.[4] [945] [946]
Limitações da taxa de letalidade da infecção/taxa de letalidade dos casos
• A estimativa da taxa de letalidade da infecção e da taxa de letalidade dos casos nas fases iniciais de
uma pandemia está sujeita a incertezas consideráveis, sendo provável que as estimativas mudem à
medida que surgirem mais dados. As taxas tendem a ser altas no início de uma pandemia e, depois,
tendem a diminuir, à medida que mais dados se tornam disponíveis.[947]
• Atualmente, não há uma definição estabelecida para um caso confirmado, e as definições de caso
variam. Uma reação em cadeia da polimerase com resultado positivo às vezes é o único critério para
um caso ser reconhecido; no entanto, um teste de reação em cadeia da polimerase positivo não
necessariamente equivale ao diagnóstico de COVID-19, nem significa que a pessoa esteja infectada
ou seja infecciosa.[948] [949]
• O número de mortes relatadas em um dia específico pode não refletir com precisão o número de
mortes do dia anterior devido a atrasos associados à notificação de mortes. Isso dificulta saber se as
mortes estão caindo ao longo do tempo no curto prazo.[950]
• Tanto os pacientes que morrem "com" COVID-19 quanto os pacientes que morrem "de" COVID-19
podem ser contabilizados no número de mortos em alguns países. Por exemplo, na Itália apenas
12% dos atestados de óbito mostraram causalidade direta associada à COVID-19, enquanto 88% dos
pacientes que morreram tinham pelo menos uma comorbidade.[947] [951]
Taxa de mortalidade por país
• O número de mortes (por 100,000 habitantes) para diferentes países varia:[952]
• Coreia do Sul – 0.7

• Japão – 1.2
• Austrália – 3.3
• Alemanha – 11.3
• Canadá – 24.6
• França – 46.6
• Suécia – 57.4
• Itália – 59.1
• EUA – 60.3
• Reino Unido – 62.6
• Espanha – 65.0
• Bélgica – 86.8.
Fatores de prognóstico
Os fatores prognósticos que foram associados ao aumento do risco de doença grave e mortalidade
incluem:[953] [954]

175
• Fatores do paciente
• Idade mais avançada

Acompanhamento
• Sexo masculino
• Obesidade
• História de tabagismo
• Sangue tipo A
• Presença de comorbidades
• Hipertensão
• Doenças cardiovasculares
• Insuficiência cardíaca
• Doença cerebrovascular
• Demência
• Diabetes
• Doença pulmonar crônica
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
• Malignidade ativa
• Imunossupressão
• Doença renal crônica
• Sinais/sintomas
• Mialgia
• Produção de escarro
• Calafrios
• Náuseas
• Dispneia
• Taquipneia
• Hipoxemia
• Insuficiência respiratória
• Hipotensão
• Taquicardia
• Investigações
• Linfopenia
• Leucocitose
• Neutrofilia
• Trombocitopenia
• Hipoalbuminemia
• Comprometimento hepático, renal ou lesão cardíaca
• Marcadores inflamatórios elevados (proteína C-reativa, procalcitonina, velocidade de
hemossedimentação)
• Lactato desidrogenase elevada
• Creatina quinase elevada
• Marcadores cardíacos elevados
• Dímero D elevado
• Interleucina-6 elevada

• Infiltrado consolidativo ou derrame pleural em exames de imagem do tórax
• Escores de determinação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA) altos em sequência.
As doenças subjacentes mais comuns nos pacientes falecidos foram hipertensão, diabetes e doenças
Acompanhamento
cardiovasculares.[955]
Uma proporção entre a pressão parcial de oxigênio arterial e a fração de oxigênio inspirada (PaO₂/FiO₂)
≤200 mmHg e a insuficiência respiratória na internação também estão independentemente associadas a
um aumento do risco de mortalidade intra-hospitalar.[956] Quase metade dos pacientes que receberam
ventilação mecânica invasiva morreu. A taxa de mortalidade foi maior nos pacientes idosos >80 anos (84%)
em comparação com pacientes mais jovens ≤40 anos (48%).[957]
Readmissão hospitalar
Aproximadamente 9% de mais de 106,000 pacientes foram readmitidos ao mesmo hospital no período de
2 meses após a alta da hospitalização inicial. As readmissões múltiplas ocorreram em 1.6% dos pacientes.
O tempo mediano desde a alta até a primeira re-internação foi de 8 dias. Menos de 0.1% dos pacientes
morreram durante a re-internação. Os fatores de risco para readmissão incluem:[958]
• Idade ≥65 anos

• Presença de afecções crônicas (DPOC, insuficiência cardíaca, diabetes, doença renal crônica,
obesidade)
• Hospitalização nos 3 meses anteriores à primeira hospitalização por COVID-19
• Alta para uma instituição de longa permanência ou com cuidados domiciliares.
Reinfecção
Há informações limitadas sobre a reinfecção. A positividade recorrente do RT-PCR em pacientes 1 a 60 dias
após a recuperação varia entre 7% a 23% nos estudos, com uma taxa combinada estimada de 12%.[959]
Os pacientes com doença inicial mais longa e idade mais jovem tiveram maior probabilidade de apresentar
positividades recorrentes em RT-PCRs, enquanto aqueles com doença grave, diabetes e uma contagem
baixa de linfócitos tiveram menor probabilidade.[960] Atualmente não está claro se isso é devido a uma
reinfecção; se é devido a fatores como o tipo de coleta de amostra e erros técnicos associados ao teste por
swab, infecção por SARS-CoV-2 mutado ou eliminação de partículas virais persistente; ou se o resultado do
teste foi um falso-negativo no momento da alta.[961]
Estudos relataram testes de RT-PCR repetidamente positivos por até 90 dias após a infecção inicial;
portanto, é mais provável que esses casos sejam, na verdade, infecções iniciais prolongadas. É importante
observar que, embora a eliminação de partículas virais persistente tenha sido relatada por até 90 dias após
o início da infecção, vírus competentes para replicação não foram identificados 10 a 20 dias após o início
dos sintomas (dependendo da gravidade da doença).[962] Um estudo de coorte de 200 pacientes com
infecção pregressa constatou que, apesar da positividade persistente da RT-PCR da faringe por até 90 dias
após a recuperação, não foi observada transmissão para contatos próximos, indicando que esses pacientes
não são contagiosos no estágio pós-sintomático da infecção.[963]
Casos verdadeiros de reinfecção (definidos como dois episódios de infecção com pelo menos 3 meses de
intervalo por cepas de vírus com diferentes sequências genômicas) foram relatados em Hong Kong, Índia,
Equador e Bélgica.[964] [965] [966] [967] Dois casos possíveis de reinfecção também foram relatados nos
EUA; entretanto, enquanto diferentes variantes genômicas foram responsáveis pelos dois episódios em
ambos os homens, as infecções ocorreram com menos de 2 meses de intervalo.[968] [969]
Casos de reinfecção com variantes do SARS-CoV-2 foram relatados no Brasil, Reino Unido e África do
Sul.[970] [971] [972] [973]
Imunidade
A resposta imune, incluindo a duração da imunidade, ainda não é totalmente compreendida. Há evidências
que sugerem que a infecção pelo SARS-CoV-2 provavelmente confere imunidade protetora contra a

177
reinfecção.[502] [974] [975] [976] [977] No entanto, os estudos são de qualidade variável e a comparação
dos resultados é difícil.[978] Um estudo da Public Health England revelou que a imunidade adquirida
naturalmente, como resultado de uma infecção pregressa, fornece 83% de proteção contra a reinfecção em
comparação com pessoas que não tiveram a doença previamente. A proteção parece durar pelo menos 5
Acompanhamento
meses.[979] De acordo com um grande estudo retrospectivo, as pessoas soropositivas para SARS-CoV-2
pareceram ter menor risco de infecção futura, pelo menos por vários meses.[980]
Estudos recentes sugerem que a maioria das pessoas desenvolve uma resposta de células T forte e ampla
com células T CD4+ e CD8+, e algumas têm um fenótipo de memória.[981] Um estudo em pré-impressão
revelou que a imunoglobulina G (IgG) contra a proteína da espícula permaneceu relativamente estável ao
longo de 6 meses, as células B de memória específicas para a proteína da espícula foram mais abundantes
a 6 meses que a 1 mês e as células T CD4+ e CD8+ diminuíram com uma meia-vida de 3 a 5 meses em
adultos (principalmente com doença leve) que se recuperaram de COVID-19.[982] Outro estudo com mais
de 12,000 profissionais da saúde revelou que uma infecção anterior por SARS-CoV-2 que tenha gerado
respostas de anticorpos ofereceu proteção contra reinfecção para a maioria das pessoas nos 6 meses
seguintes à infecção.[983] Isso é um bom presságio para uma potencial imunidade de duração mais longa.
A resposta imune contra o SARS-CoV-2 envolve a imunidade celular e a produção de anticorpos. Acredita-
se que a imunidade adaptativa contra o SARS-CoV-2 ocorra nos primeiros 7 a 10 dias após a infecção.
Uma resposta robusta de células B de memória e de plasmoblastos é detectada no início da infecção, com
secreção de anticorpos do tipo IgA e IgM nos dias 5 a 7 e IgG nos dias 7 a 10, desde o início dos sintomas.
Os títulos de IgA e IgM diminuem após aproximadamente 28 dias, e os títulos de IgG atingem o pico em
aproximadamente 49 dias. As células T são ativadas simultaneamente na primeira semana de infecção, e as
células T CD4+ e CD8+ de memória específicas para o SARS-CoV-2 atingem o pico dentro de 2 semanas,
mas permanecem detectáveis por ≥100 dias. As respostas de anticorpos e das células T diferem entre os
indivíduos, e dependem da idade e da gravidade da doença. Estudos em pré-impressão revelaram que a
resposta das células T pode estar presente na maioria dos adultos pelo menos 6 a 8 meses após a infecção
primária.[984] [985]
Embora tenha havido preocupações sobre o declínio precoce dos anticorpos IgG neutralizantes durante a
convalescença, acredita-se que este não seja um problema, pois os níveis de anticorpos sempre diminuem
após a fase aguda de uma infecção. Além disso, são os níveis dos títulos de anticorpos após a infecção que
são importantes, uma vez que isto representa a geração de plasmócitos de longa duração para proteger
contra infecções subsequentes.[984] Os anticorpos foram detectados até 8 meses após a infecção.[986]
A análise de uma grande coorte de doadores de soro na convalescência na cidade de Nova York sugere
que 99.5% dos pacientes com doença leve confirmada apresentam soroconversão 4 semanas após a
doença. Anticorpos IgG se desenvolveram durante um período de 7 a 50 dias a partir do início dos sintomas
e de 5 a 49 dias a partir da resolução dos sintomas. Isso sugere que as pessoas com doença leve podem
ter a capacidade de desenvolver imunidade.[987] No entanto, entre os pacientes que se recuperaram da
doença leve na China, os títulos de anticorpos neutralizantes variaram de maneira substancial.[988] Há
dados que sugerem que pessoas assintomáticas podem ter uma resposta imune mais fraca à infecção; no
entanto, isso ainda precisa ser confirmado.[989]
Os testes de amostras de sangue coletadas antes da pandemia de COVID- 19 demonstraram que algumas
pessoas já têm células imunes que reconhecem o SARS-CoV-2. Estudos relataram reatividade das
células T contra o SARS-CoV-2 em 20% a 50% das pessoas sem exposição conhecida ao vírus.[990]
Aproximadamente 5% dos adultos não infectados e 62% das crianças não infectadas com idade entre
6 e 16 anos apresentaram anticorpos que reconhecem o SARS-CoV-2 em um estudo.[991] Isso pode
ser uma consequência da verdadeira memória imunológica derivada, em parte, de infecções anteriores
com coronavírus de resfriados comuns ou de outros coronavírus de animais desconhecidos. No entanto,
são necessárias pesquisas adicionais sobre a existência de imunidade preexistente ao SARS-CoV-2 na
população humana.
Foi descoberto que os anticorpos IgG maternos contra o SARS-CoV-2 são transferidos através da placenta
após infecção assintomática ou sintomática na gravidez.[992]
Novos dados de um estudo em pré-impressão sugerem que as respostas das células T não são afetadas
pelas variantes do SARS-CoV-2.[993]

Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) Diretrizes
Diretrizes diagnósticas
Europa
COVID-19: guidance for health professionals

Publicado por: Public Health England Última publicação: 2021
COVID-19 pandemic
Publicado por: European Centre for Disease Prevention and Control Última publicação: 2021
Assessment of COVID-19 in primary care

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COVID-19 position statement: presentations and management of COVID-19 in

older people in acute care
Diretrizes
Internacional
Country & technical guidance - coronavirus disease (COVID-19)

Publicado por: World Health Organization Última publicação: 2021
Diagnostic testing for SARS-CoV-2: interim guidance

Antigen-detection in the diagnosis of SARS-CoV-2 infection using rapid

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Public health surveillance for COVID-19: interim guidance

Infection prevention and control during health care when coronavirus

disease (COVID-19) is suspected or confirmed: interim guidance
Prevention, identification and management of health worker infection in the

context of COVID-19
Use of chest imaging in COVID-19: a rapid advice guide


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América do Norte
Interim guidelines for collecting and handling of clinical specimens for

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Interim infection prevention and control recommendations for healthcare

personnel during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic
COVID-19 real-time learning network

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COVID-19 interim guidance

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Diretrizes
Overview of testing for SARS-CoV-2 (COVID-19)

Interim guidelines for COVID-19 antibody testing

Infectious Diseases Society of America guidelines on the diagnosis of

COVID-19: molecular diagnostic testing
Infectious Diseases Society of America guidelines on the diagnosis of

COVID-19: serologic testing
Infectious Diseases Society of America guidelines on infection prevention in

patients with suspected or known COVID-19
COVID-19 testing guidance


Ásia
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coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection
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Europa
BMJ's coronavirus (covid-19) hub

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Coronavirus (COVID-19)
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COVID-19: guidance for health professionals

COVID-19 rapid guideline: critical care in adults

Diretrizes
COVID-19: the green book, chapter 14a

COVID-19
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Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy

Publicado por: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Última publicação: 2021
COVID-19: information for the respiratory community

Publicado por: British Thoracic Society Última publicação: 2021
Coronavirus specialty guides

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COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in

over 16s with COVID-19
COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19

COVID-19 position statement: presentations and management of COVID-19 in

older people in acute care
Community palliative, end of life and bereavement care in the COVID-19

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Palliative Medicine

Europa
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Diretrizes

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Internacional
Country & technical guidance - coronavirus disease (COVID-19)

COVID-19 clinical management: living guidance

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Diretrizes
Publicado por: Surviving Sepsis Campaign Última publicação: 2021
Therapeutics and COVID-19: living guideline

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Criteria for releasing COVID-19 patients from isolation: scientific brief

Mask use in the context of COVID-19: interim guidance

Rapid advice guidelines for management of children with COVID-19

Publicado por: International multidisciplinary working group Última publicação: 2020
ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in

COVID#19
Publicado por: International Society of Thrombosis and Haemostasis Última publicação: 2020
Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID-19) during

pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: information for
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Publicado por: International Federation of Gynecology and Obstetrics Última publicação: 2020

Internacional
ISUOG interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID-19) during

pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals – an
update
Publicado por: International Society of Ultrasound in Obstetrics and Última publicação: 2020
Gynecology
Diretrizes

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América do Norte
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines

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COVID-19 real-time learning network

Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and

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Interim clinical guidance for management of patients with confirmed

coronavirus disease (COVID-19)
Diretrizes
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Interim clinical considerations for use of COVID-19 vaccines currently

authorized in the United States
Interim U.S. guidance for risk assessment and work restrictions for
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Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of

patients with SARS-CoV-2 infection in healthcare set tings
Discontinuation of isolation for persons with COVID-19 not in healthcare

set tings
COVID-19 interim guidance

Caring for children and youth with special health care needs during the
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Coronavirus disease (COVID-19): outbreak update

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América do Norte
Management of infants born to mothers with suspected or confirmed

COVID-19
Interim guidance for implementing home care of people not requiring

hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19)
Diagnosis and management of COVID-19 disease

Publicado por: American Thoracic Society Última publicação: 2020
Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic:

interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum
Diretrizes
Publicado por: Anticoagulation Forum Última publicação: 2020
Evaluation and management considerations for neonates at risk for

COVID-19
Novel coronavirus 2019 (COVID-19)

Publicado por: American College of Obstetricians and Gynecologists Última publicação: 2020

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Ásia
Updates on COVID-19 (coronavirus disease 2019) local situation

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Coronavirus disease
Publicado por: Chinese Center for Disease Control and Prevention Última publicação: 2021
New coronavirus infectious disease (COVID-19) related information page

Publicado por: National Institute of Infectious Diseases Japan Última publicação: 2021
COVID-19 infection
Publicado por: Japanese Association for Infectious Diseases Última publicação: 2021
Management of critically ill patients with COVID-19 in ICU: statement from

front-line intensive care experts in Wuhan, China
Diretrizes
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coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection
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275
Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) Imagens
Imagens
Imagens
Figura 1: Número de casos de COVID-19 relatados semanalmente por região da OMS e mortes globais, até
28 de fevereiro de 2021
World Health Organization

Imagens
Figura 2: Ilustração mostrando a morfologia ultraestrutural apresentada pela síndrome respiratória aguda
grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) quando observada por microscopia eletrônica.
Centros de Controle e Prevenção de Doenças

277
Imagens Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) Imagens
Figura 3: Ciclo de replicação viral

BMJ. 2020;371:m3862

Imagens
Figura 4: TCs transversas de um homem de 32 anos com opacidade em vidro fosco e condensação do
lobo inferior do pulmão direito, próxima à pleura, no dia 1 após o início dos sintomas (figura superior), e
opacidade em vidro fosco bilateral e condensação no dia 7 após o início dos sintomas.

279
Figura 5: Recomendações e evidências para o uso de corticosteroides em pacientes hospitalizados com

COVID-19
BMJ. 2020;370:m3379

Imagens
Figura 6: Recomendações e evidências para o uso do remdesivir em pacientes hospitalizados com

COVID-19
BMJ. 2020;370:m3379

281
Figura 7: "Covid longa" na atenção primária

BMJ. 2020;370:m3026

Imagens
Figura 8: Parada cardíaca com COVID-19
BMJ. 2020;371:m3513

283
Figura 9: Sugestão de retorno à atividade física após COVID-19: estratificação de risco para descartar
características sugestivas de miocardite ou COVID-19 pós-aguda e retomada em fases da atividade física
após 7 dias sem sintomas
BMJ. 2021;372:m4721

Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) Aviso legal
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numerais de 4 dígitos: 1000
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285
Colaboradores:
// Pares revisores:
William A. Petri, Jr., MD, PhD

Professor
Division of Infectious Diseases and International Health, University of Virginia, Charlottesville, VA
Declarações: WAP declares that he has no competing interests.
Xin Zhang, MD, PhD

Attending Physician
The Fifth Medical Center of PLA General Hospital, Clinical Division and Research Center of Infectious
Disease, Beijing, China
Declarações: XZ declares that he has no competing interests.
Ran Nir-Pa z, MD
Associate Professor in Medicine
Department of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Hadassah Hebrew University Medical Center,
Jerusalem, Israel
Declarações: RNP has received research grants from US-Israel Binational Science Foundation, Hebrew
University, Rosetrees Trust, and SpeeDx. He is chair of the European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID) Study Group for Mycoplasma and Chlamydia Infections (ESGMAC). RNP
is a consultant for and has stocks in eDAS Healthcare. He is also chairperson of the Israeli Society for
Infectious Diseases guidelines committee.
// Conselheiros especialistas:
Nicholas J. Beeching, MA, BM BCh, FRCP, FRACP, FFTM RCPS (Glasg), FESCMID, DCH, DTM&H
Consultant and Honorary Senior Lecturer in Infectious Diseases
Royal Liverpool University Hospital and Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, UK
Declarações: NJB is partially supported by the National Institute of Health Research Health Protection Unit
(NIHR HPRU) in Emerging and Zoonotic Infections at University of Liverpool in partnership with Public
Health England (PHE), in collaboration with Liverpool School of Tropical Medicine. He is affiliated with
Liverpool School of Tropical Medicine. The views expressed are those of the author and not necessarily
those of the NHS, the NIHR, the Department of Health, or PHE.
Tom E. Fletcher, MBE, PhD, MBChB, MRCP, DTM&H

Senior Clinical Lecturer and Defence Consultant in Infectious Diseases
Royal Liverpool University Hospital and Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, UK
Declarações: TEF is a consultant/expert panel member to the World Health Organization, and is funded by
the UK Surgeon General, the NHS, and Liverpool School of Tropical Medicine. TEF is partially supported
by the National Institute of Health Research Health Protection Unit (NIHR HPRU) in Emerging and Zoonotic
Infections at University of Liverpool in partnership with Public Health England (PHE), in collaboration with
Liverpool School of Tropical Medicine. He is affiliated with Liverpool School of Tropical Medicine. He has
received research grants from the Wellcome Trust, Medical Research Council, and the UK Public Health
Rapid Support Team (UK-PHRST). The views expressed are those of the author and not necessarily those
of the NHS, the NIHR, the Department of Health, or PHE.
Robert Fowler, MDCM, MS (Epi), FRCP(C)

Colaboradores:
H. Barrie Fairley Professor of Critical Care
University Health Network and Interdepartmental Division of Critical Care Medicine, Director, Clinical
Epidemiology and Health Care Research, Institute of Health Policy, Management and Evaluation, Dalla
Lana School of Public Health, University of Toronto, Chief, Tory Trauma Program, Sunnybrook Hospital,
Toronto, Canada
Declarações: RF declares that he has no competing interests.
// Editores:
Adam Mitchell,
Section Editor (Infectious Diseases)/Drug Editor, BMJ Best Practice
Declarações: AM declares that he has no competing interests.
Irene Chiwele,
Lead Section Editor, BMJ Best Practice
Declarações: IC declares that she has no competing interests.
Julie Costello,
Comorbidities Editor, BMJ Best Practice
Declarações: JC declares that she has no competing interests.

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• China - 2.1% (idade mediana de 7 anos)

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• A incidência de infecção em profissionais da saúde variou de 0% a 49.6% (por reação em cadeia

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• [WHO: coronavirus disease (COVID-19) dashboard]

• [CDC: COVID data tracker weekly review]

residência/trabalho/viagem para local com alto risco de transmissão

Pessoas em risco de infecção por variantes preocupantes do coronavírus da síndrome respiratória

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residência em unidade de cuidados de longa permanência

No Reino Unido, os residentes de instituições de longa permanência representaram aproximadamente

Mundialmente, a hipertensão (21%), a obesidade (18%) e o diabetes (18%) foram as comorbidades

8 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

A obesidade está associada a aumento no risco de progressão da doença, hospitalização, internação

Arritmias, doença arterial coronariana e doença cardiovascular estão significativamente associadas

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O prognóstico desfavorável nesses pacientes é provavelmente devido à natureza sindrômica do

doença respiratória crônica

10 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

doença renal crônica

A doença renal crônica preexistente é um fator de risco independente para o desenvolvimento de

O tabagismo está associado a desfechos graves ou críticos e a um aumento do risco de internação

Um maior risco de infecção é provavelmente devido a tratamentos imunossupressores e/ou visitas

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transplante de órgão sólido

Os receptores de transplante de órgãos sólidos apresentam aumento do risco de hospitalização,

As taxas de hospitalização e mortalidade em receptores de transplante de fígado são

12 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

A hipertensão foi associada ao aumento de desfecho composto desfavorável, incluindo mortalidade,

Um estudo retrospectivo de caso-controle de prontuários eletrônicos de pacientes nos Estados Unidos

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doença hepática crônica

Os pacientes imunossuprimidos não apresentam aumento significativo do risco de infecção em

Consulte também Infecção por HIV e doenças autoimunes abaixo.

crianças com certas condições subjacentes

Essas afecções incluem a obesidade, o diabetes, a asma e a doença pulmonar crônica, a

14 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Uma metanálise revelou que a deficiência de vitamina D aumentou o risco de hospitalização e

uso de inibidor da bomba de prótons

As doenças autoimunes foram associadas a um aumento do risco de infecção. No entanto,

Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

agentes biológicos.[302] [303] [304]

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

Um estudo retrospectivo de 34 pacientes na China submetidos a cirurgias eletivas durante o período

As complicações pulmonares pós-operatórias ocorrem em metade dos pacientes com infecção

16 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

Poluição do ar : evidências limitadas sugerem uma associação entre a exposição à poluição do ar

Residência em áreas urbanas ou carentes : evidências limitadas sugerem que as chances

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• A síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) é um betacoronavírus antes

Ilustração mostrando a morfologia ultraestrutural apresentada pela síndrome respiratória

Novas variantes do SARS-CoV-2

18 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da

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SARS-CoV-2 estivesse associada a um aumento da transmissibilidade.[49]

• A transmissão respiratória é o modo de transmissão dominante, com a proximidade e a ventilação