BACTERIOLOGIA CLÍNICA

Faculdade de Minas

Sumário
INTRODUÇÃO A BACTERIOLOGIA CLÍNICA ................................................ 5

Parede Celular ............................................................................................. 5

Estrutura Química ........................................................................................ 6
Substâncias Poliméricas Extracelulares ...................................................... 8
Coloração ..................................................................................................... 8
O Esfregaço ................................................................................................. 8
Coloração Positiva e Negativa ..................................................................... 8
Coloração Simples ....................................................................................... 9
Coloração Diferencial ................................................................................... 9
Coloração Alcool-Ácido Resistente (Ziehl-Neelsen)................................... 10
Coloração Especial .................................................................................... 10
Coloração para Endosporos....................................................................... 10
Coloração para Flagelos ............................................................................ 11
CRITÉRIOS PARA REJEIÇÃO DE AMOSTRAS CONSIDERADAS
INADEQUADAS PARA CULTURA........................................................................... 11

PASSOS PRINCIPAL A SEREM SEGUIDOS PARA UMA ADEQUADA

COLETA DE AMOSTRAS PARA EXAME MICROBIOLÓGICO ............................... 11

Coleta, transporte e semeadura de amostras para cultura: Hemocultura: . 12

LCR: ........................................................................................................... 14
Líquidos orgânicos: .................................................................................... 14
Urina: ......................................................................................................... 16
Trato genital ............................................................................................... 17
Cateter: ...................................................................................................... 18
Fezes: ........................................................................................................ 19
Secreções diversas: ................................................................................... 20
MATERIAL COM SUSPEITA CLÍNICA DE INFECÇÃO POR ANAERÓBIOS21

MATERIAL COM SUSPEITA DE INFECÇÃO POR MICOBACTÉRIAS DE

CRESCIMENTO RÁPIDO (MCR)............................................................................. 22

MEIOS DE CULTURA ................................................................................... 22

TEORIA MICROBIANA DAS DOENÇAS ....................................................... 25

2
 Faculdade de Minas

TEORIA MICROBIANA DAS DOENÇAS ....................................................... 26

FASES DO CRESCIMENTO MICROBIANO ................................................. 28

Fase Lag .................................................................................................... 28

Fase Log .................................................................................................... 29
Fase Estácionaria ...................................................................................... 29
Fase de Declínio ou Morte Celular ............................................................. 29
TEMPO DE VIDA DAS BACTÉRIAS ............................................................. 30

REPRODUÇÃO EM BACTÉRIAS .............................................................. 30

FATORES QUE ALTERAM O CRESCIMENTO ........................................ 30
BACTÉRIAS AERÓBIAS E ANAERÓBIAS PREDOMINANTES ................... 35

Otite média .................................................................................................... 38

Mastoidite ...................................................................................................... 39

Sinusite .......................................................................................................... 40

Faringotonsilite (FT)....................................................................................... 43

Abscessos peritonsilar, retrofaríngeo, parafaríngeo e profundos do pescoço 45

Parotidite e sialadenite .................................................................................. 46

Linfadenite cervical (LC) ................................................................................ 47

Tireoidite supurada (TS) ................................................................................ 48

Infecções profundas do pescoço................................................................ 49

Síndrome de Lemièrre ................................................................................... 50

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 53

3
 Faculdade de Minas

NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de

empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua.
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos
que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino,
de publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

4
 Faculdade de Minas

INTRODUÇÃO A BACTERIOLOGIA CLÍNICA

Bactérias são organismos unicelulares, procarioto, ou seja, não há uma
membrana separando o material genético do citoplasma. Possuem parede celular
composta por peptideoglicanos, e dividem-se por fissão binária. Os Procariotos se
subdividem em dois grandes grupos as Eubactérias e as Arquibactérias. Os
milhares de tipos de bactérias diferem uma das outras por morfologias,
composições químicas celulares, necessidades nutricionais, atividades bioquímicas,
fonte de energias diferentes. Quanto ao tamanho varia de 0,2 a 2 micrometros, e a
forma variando em coco (esférico), bacilo (bastão) e espiral.

Os cocos podem ter formas variadas como ovais, alongados, achatados em

uma das pontas. Após a reprodução, podem-se ficar unidos os cocos, dando
arranjos variados como o diplococo, estreptococos, tétrades, sarcinas, estafilococos.
O mesmo se dá para bacilos, podendo ser diplobacilos e estreptobacilos.

Parede Celular
Tem como função manter a forma da bacteriana, pois a célula sofre grande
pressão osmótica (15 a 20 atm) no interior em comparação ao exterior. Também, a
parede celular, desempenha grande papel na divisão celular, servindo de primer

5
 Faculdade de Minas

para a biossíntese da própria parede dando origem ao septo que separa as duas
novas células.

Estrutura Química
Na maioria das bactérias a parede é constituída por uma substância, o
peptideoglicano. Em bactérias do tipo Gram-positivas o peptideoglicano representa
15 a 20% da massa celular, já as Gram-negativas não ultrapassa 5%. O
peptideoglicano é composto por um arranjo alternado de N-acetilmurâmico (NAM) e
N-acetil-glicosamida (NAG). Moléculas de NAM encontra-se covalentemente ligadas
por cadeias laterais de tetrapeptídeos (CLT), que são compostos por Lalanina, D-
glutamanto, mesodiaminopimelato e D-alanina. Duas CLT’s podem se interligarem,
o quarto aminoácido de um com o terceiro de outro. O numero de ligações de CLT’s
é bem maior em gram-positivas.

6
 Faculdade de Minas

A forma celular é determinada pelo comprimento das cadeias do

peptideoglicano e pela quantidade de ligações existentes entre estas na cadeia.
Também na parede celular de gram-positivas encontra-se o Ácido Teicóico, que
também é encontrado na membrana plasmática da célula, que são formados por
resíduos de glicerol ou ribitol, unidos por ligação fosfodiéster. E tem como função:

 Facilitar a ligação e regular entrada e saída cátions na célula

 Regular atividade das autolisinas durante o processo de divisão
celular;
 Constituir sítios receptores de bacteriófagos;
 Servir de sítio de ligação com o epitélio do hospedeiro;

Alem do mais, o ácido teicóico constitui importantes antígenos celulares para

a identificação sorológica de muitas bactérias gram-positivas.
As gram-negativas é bem mais complexa, ela é formada por poucas camadas
de peptideoglicano e possui uma membrana externa. E possui um espaço entre a
parede celular e membrana celular denominado de espaço periplasmático que
contem uma série de enzimas hidrolíticas e proteínas transportadoras de soluto.
A membrana externa é composta por dupla camada lipídica, a interna
constituída por fosfolipídios e a externa por lipopolissacarídeos (LPS ou endotoxina).
O LPS é constituído por lipídio-A (complexo lipídico) e por antígeno-O (a cadeia
lateral de polissacarídeos varia conforma a espécie).
Essa membrana externa confere uma característica especial as bactérias
gram-negativas, pois devido a cargas residuais positivas dos polissacarídeos
possibilita uma evasão à ação fagocitária e ao complemento, durante a invasão de
um hospedeiro. Ela também, a membrana externa, constitui uma barreira adicional à
entrada de substancias, como antibióticos, detergentes, lisozima, metais pesados,
sais de bile, enzimas digestivas e alguns corantes. Há bactérias que não possuem a
Parede Celular, como as micoplasmas que seu citoplasma é limitado apenas por
uma bicamada fosfolipídica associada a proteínas. As Arqueobactérias não

7
 Faculdade de Minas

possuem peptideoglicano típico. Mas podem possuir uma parede celular com NAG
ou só com outras proteínas.

Substâncias Poliméricas Extracelulares

As substancias poliméricas extracelulares formam uma massa amorfa mais
dispersa com natureza polissacarídica. E tem como função de ser reservatório de
água e nutrientes; aumenta a capacidade invasiva das bactérias patogênicas;
aumenta a aderência (biofilme, mineralização).
Cápsula é uma camada que fica ligada a parede celular. A camada S,
presente, sobretudo em arqueobactérias é composta por proteínas ou glicoporteínas
ligadas a parede, que é responsável pela sustentação da bactéria.

Coloração
Os microorganismos são quase todos incolores na observação ao
microscópio óptico, assim necessita-se preparar a amostra para ser observada, uma
das formas mais comuns é por coloração, de modo que o corante vai ressaltar
determinadas estruturas celulares.

O Esfregaço
Para serem corados os microorganismos precisam ser primeiramente fixados
em lâminas, estes então são mortos e fixados, dando uma duração significativa para
a amostra. Deve-se formar um filme delgado com a amostra sobre a lâmina, que se
denomina esfregaço, que pode ser secado ao ar livre ou em lamparina ou bico de
Bunsen. Quando se utiliza o calor para secar a lâmina deve observar que o lado do
esfregaço deve ficar para cima, ou seja, com contato indireto com a chama. Desta
forma a amostra já está fixada.

Coloração Positiva e Negativa

Quando o cromóforo a parte carrega da molécula do corante se une a
determinadas estruturas celulares tornando assim colorida. Comumente a corantes
básicos (íon positivo é que dará cor) tendem a corar as estruturas negativas, pois
em pH 7 as estruturas bacterianas tendem a ficar carregadas negativamente. Assim
a coloração da célula se dá de forma direta. Contudo em corantes ácidos (é o íon
negativo que dará cor) não há atração com as estruturas negativas que repelirá o

8
 Faculdade de Minas

corante, e assim haverá a coloração do fundo. Esta técnica de coloração do fundo é

valida para analisar forma geral da célula, tamanho e cápsula pois a célula se torna
bem visível contra um fundo escuro.

Corantes Básicos: Violeta de Genciana; Azul de metileno; Safranina;

Corantes Ácidos: Eosina; Nigrosina; Tinta nanquim;

Coloração Simples
O objetivo da coloração simples é destacar todo o organismo, assim ficando
nítida a forma celular e estruturas básicas. Faz um esfregaço, aplica-se a solução
corante por determinado tempo, lava-se em água corrente e depois se seca
suavemente a lâmina. É comum colocar um mordente na solução, para intensificar a
coloração.

Coloração Diferencial
Coloração de Gram

Método de Gram

1. “Coloração Primária” Recobrir um esfregaço por calor por um corante

básico púrpura (violeta genciana);
2. Lava-se o esfregaço e recobri-lo com um mordente (Iodo). Pois todas as
bactérias (Gram positivas e negativas se coram em violeta escuro ou púrpura);
3. Lava-se a lâmina com álcool-acetona (Agente descolorante);
4. Lava-se o álcool e cora-se com safranina, o contra-corante (corante básico
vermelho)
5. Lave-se o esfregaço e seque-o;
As gram-negativas são perdem ao corante púrpura após a lavagem com
álcool e são sensíveis a safranina. E as gram-positivas não perdem essa coloração
e assim não são afetadas pela safranina. Isto ocorre porque as bactérias gram-
positivas possuem uma parede mais espessa de peptideoglicano do que as gram-
negativas que possuem uma camada de lipopolisacarídeos.
Assim o complexo violeta-iodo (CV-I) é formado dentro da parede celular,
pois o violeta de genciana não pode mais sair de lá, devido o seu tamanho. Contudo
já nas bactérias gramnegativas por haver a camanda de lipopolisacarídeos, este é

9
 Faculdade de Minas

rompido pela lavem com álcool e assim o CV-I é removido da camada delgada de
peptideoglicana, permanecendo assim incolor. Por isso é que se faz necessário o
contra-corante de safranina.
O método de coloração Gram é útil para a clínica médica, pois as bactérias
gram-positivas tendem a serem mais susceptíveis a antibióticos como penicilinas e
cefalosporina. Já as bactérias gram-negativas tendem a ser mais resistente a
antibióticos, pois não conseguem atravessar devido a sua camada de
lipopolisacarídeos.

Coloração Alcool-Ácido Resistente (Ziehl-Neelsen)

Este tipo de coloração é usado principalmente pelos microbiologistas para
corar bactérias do gênero Mycobacterium e identificar cepas patogênicas de
Nocardia. O corante carbolfucsina é aplicado no esfregaço e aquecido lentamente
por vários minutos, resfria-se a lâmina e lavada em água, depois tratado com um
descolorante (álcool-ácido). Assim as bactérias não álcool-ácida resistentes são
descoradas, permanecendo só as coradas de vermelho. Após, aplica-se azul de
metileno que corará as bactérias não álcool-ácido resistentes em azul.

Coloração Especial
Coloração Negativa para Cápsulas

Alguns microorganismos possuem um revestimento gelatinoso denominado

cápsula que podese determinar a virulência do organismo. Esta coloração é mais
difícil, pois a materiais capsulares são solúveis em água, que podem ser
desalojados ou removidos durante a lavagem. Assim, pode-se fazer uma solução
coloidal fina de partículas coradas (tinta nanquim ou nigrosina) para fornecer um
fundo escuro e depois corar por coloração simples, por safranina, por exemplo.
Devido a composição química, a cápsula nega a maioria dos corantes biológicos,
como a safranina, e o uso do nanquim faz uma coloração negativa, evidenciando o
contraste entre o fundo, circundante, e a cápsula.

Coloração para Endosporos

Em condições ambientais adversas, forma-se dentro da célula, uma estrutura
resistente, dormente, o Endosporo (Esporo). Os esporos não podem ser corados
por métodos comuns, de forma que é usada a técnica de Schaeffer – Fulton, onde o

10
 Faculdade de Minas

verde malaquita é aplicada em esfregaço por calor e aquecido por 5mim

(aproximadamente), lava-se por 30 segundos e em seguida aplica-se a safranina
para corar as partes da célula que não é endósporo.

Coloração para Flagelos

Cora-se por carbolfuscina para aumentar os flagelos até uma proporção
desejada, pois o numero e o arranjo de flagelos servem para o auxilio em
diagnósticos.

CRITÉRIOS PARA REJEIÇÃO DE AMOSTRAS

CONSIDERADAS INADEQUADAS PARA CULTURA:

 Qualquer amostra recebida em formol ou outro tipo de germicida. Coleta de

escarro ou de urina de 24 horas.
 Amostras recebidas em recipientes apresentando vazamentos. Amostras
recolhidas de sondas de Foley.
 Amostras recebidas em duplicata (exceto hemoculturas), em um período de
24 horas.
 Amostras de secreção uretral colhidas em swab de algodão (o algodão é
tóxico para o gonococo).
 Amostras recebidas sem identificação adequada e/ou sem pedido médico
 Amostras de urina recebidas sem condições adequadas de transporte,ou
seja, em recipiente sem gelo

PASSOS PRINCIPAIS A SEREM SEGUIDOS PARA

UMA ADEQUADA COLETA DE AMOSTRAS PARA EXAME
MICROBIOLÓGICO
1. O material deve ser representativo do local da infecção, devendo-se evitar a
contaminação com outras amostras de sítios adjacentes.

11
 Faculdade de Minas

2. Seguir os tempos ótimos estabelecidos para obter a maior chance de

recuperação dos microrganismos envolvidos, especialmente em relação às
hemoculturas e outros materiais de maior importância clínica e diagnóstica.

3. Entregar a amostra ao laboratório no menor tempo possível. O ideal é um

intervalo de, no máximo, 30 minutos entre a coleta e a semeadura da amostra.

4. Obter uma quantidade suficiente da amostra para poder realizar os testes

solicitados pelo médico assistente.

5. Utilizar sempre o material mais adequado para a coleta e semeadura de cada tipo
de amostra.

6. Quando necessário, utilizar o meio de transporte mais indicado para as espécies

mais prováveis de serem isoladas.

7. Obter as amostras, preferencialmente, antes do uso de antimicrobianos.

8. Exames diretos devem ser realizados juntamente com as culturas, para melhor
interpretação dos resultados.

9. Cada amostra deve ser sempre bem identificada.

10. O pessoal técnico deve ser imediatamente informado da entrega da amostra.

Coleta, transporte e semeadura de amostras para cultura:

Hemocultura:
O sangue deve ser coletado antes de se iniciar a terapia antimicrobiana. Se
isso não for possível, coletar a amostra imediatamente antes da próxima dose do
antimicrobiano. Fazer antissepsia do local da punção venosa, inicialmente com
álcool a 70% e depois com solução iodada a 1% (ou com solução de clorohexidina),
utilizando movimentos circulares de dentro para fora. Deixar secar a área por 1 a 2
minutos, antes da punção. Após a coleta, retirar a solução de iodo com álcool a
70%, para evitar a irritação da pele.
As bacteremias podem ser transitórias (durante um procedimento cirúrgico;
presença de infecção grave como meningite, pneumonia, osteomielite, etc.),
intermitentes (presença de abscesso não drenado) e contínuas (endocardite
bacteriana, infecção associada a cateter, septicemia, etc.). Ao menos duas

12
 Faculdade de Minas

hemoculturas, devem ser colhidas em um espaço de 24 horas, com um intervalo de

30 a 60 minutos entre elas. Com isso mais de 90% dos episódios bacteriemicos
costumam ser detectados.
O volume de sangue recolhido deve ser de 1/10 do volume do frasco, no
sentido de minimizar a ação de fatores do hospedeiro que podem afetar o resultado
dos exames (anticorpos, complemento, leucócitos,etc.). Para adultos colhe-se em
torno de 20 ml de sangue por dia, e para crianças entre 1 e 5 ml. Logo após a
coleta, os frascos de hemocultura deverão invertidos 2 a 3 vezes para uma
adequada homogeneização e em seguida encaminhados ao laboratório, para serem
colocados em estufa a 35°C.
Nunca colocar os frascos de hemocultura em geladeira, porque isso poderá
impedir o crescimento de bactérias como as Neisserias e os Haemophilus. A coleta
de mais de um frasco é também útil para a interpretação dos resultados das
culturas. Bactérias consideradas geralmente como contaminantes (S. epidermidis,
S. viridans, espécies do gênero Corynebacterium, do gênero Bacillus e do gênero
Propionibacterium) podem ser valorizadas se forem isoladas em mais de uma
amostra de um mesmo paciente. O número máximo aceitável de frascos é de até 4
por dia para um mesmo paciente, mas como o custo desse material é elevado,
deve-se procurar evitar a solicitação desse tipo de pedidos sempre que possível.
Não se deve colher amostras a partir de um cateter intravascular porque essa
prática aumenta o número de isolamentos de bactérias presumidamente
contaminantes. O HRAS utiliza um equipamento automatizado para a realização de
hemoculturas (Bact-Alert) que se baseia na detecção colorimétrica de CO2
produzido pelo metabolismo microbiano.
A estufa possui ainda movimento de rotação dos frascos. A cada 10 minutos
o equipamento faz uma leitura de todos os frascos. Se em algum deles tiver havido
crescimento suficiente para mudança de cor do fundo do frasco, o aparelho emite
um sinal sonoro e seu monitor alerta para a existência de um recipiente com
crescimento microbiano.
Cada frasco costuma se positivar geralmente em 24 a 48 horas de incubação,
exceto nos casos de crescimento de leveduras ou bactérias anaeróbicas onde esse
tempo pode ser mais elevado.

13
 Faculdade de Minas

LCR:
O LCR é coletado geralmente por meio de punção lombar, entre L3 e L4,
após prévia antissepsia do local a ser puncionado. O material é recolhido em dois
frascos estéreis e imediatamente semeado em meio de agar chocolate.
Deve ser em seguida encaminhado ao laboratório. Lembrar ainda que não se
deve manter esses materiais em geladeira ou a baixas temperaturas, por afetar
bactérias como o meningococo e o Haemophilus influenzae, comumente envolvidas
em quadros de meningite bacteriana.
No laboratório será feita bacterioscopia e pesquisa de antígeno bacteriano
quando a bacterioscopia for sugestiva de meningite (glicose baixa, proteina elevada,
aumento de polimorfonucleares, etc.). Nos casos de suspeita de infecção por
micobactéria ou por fungos (Cryptococcus neoformans) poderá ser feita uma
pesquisa de BAAR ou de leveduras (método da tinta nanquim), após prévia
centrifugação do material (3000 rpm por 30 minutos), desprezando o sobrenadante
e utilizando apenas o sedimento para a análise.

Líquidos orgânicos:
Materiais nobres como liquido pleural, líquido peritoneal, liquido pericardico,
líquido sinovial e liquido ascítico devem ser colhidos, após antissepsia prévia, por
aspiração de seringa com agulha em um volume de 5 a 10 ml. Após entrega
imediata ao laboratório, o material deve ser utilizado parte para a inoculação dos
meios de cultura e parte para a realização de exames diretos. Além do uso de meios
tradicionais como o agar sangue, agar MacConkey e o Agar chocolate, pode-se
inocular parte do material em um frasco normalmente utilizado para hemocultura,
que será depois incubado.
Para os exames diretos recomenda-se (nos casos de material fluido)
centrifugação da amostra (3000 rpm por 30 minutos), sendo descartado o
sobrenadante e o esfregaço realizado a partir do sedimento. Poderá ser feito Gram,
Zihel e pesquisa de fungos, de acordo com o pedido médico e a suspeita clínica.
Secreções do trato respiratório:
a)secreção de nasofaringe – nos casos de suspeita de coqueluche, colher o
material com swab (previamente umedecido em água ou salina estéril) e inocular
logo em seguida em meio de Regan-Lowe agar (composto de agar carvão com 10%

14
 Faculdade de Minas

de sangue de cavalo, além de cefalexina) e depois incubar em estufa. Nos casos de

pesquisa de portadores de S. aureus (como MRSA), colher o material com swab e
semear em agar manitol sal. A secreção de nasofaringe não é indicada para a
pesquisa de agente etiológico de sinusite bacteriana.
b)Secreção de orofaringe – colher a amostra com o uso de um abaixador de
língua e de um swab. Introduzir o swab entre os pilares das amígdalas (Tonsilas
palatinas) e atrás da úvula, sem tocar a língua e as bochechas. Procurar colher o
material das áreas de hiperemia, próximas aos pontos de supuração. Para a
pesquisa de Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (S. pyogenes) devemos
semear o material em um meio seletivo, onde a chance de isolamento dessa
bactéria é maior, como em agar sangue com trimetoprim e em caldo ToddHewitt.
Nos casos de suspeita de epiglotite, em que o agente costuma ser o H. influenzae,
devemos semear o material em agar chocolate suplementado (com fatores V e X)
ou usando a técnica do satelitismo, com uma estria de estafilococo (com as placas
incubadas em atmosfera de 5% de CO2). Nos casos de suspeita de difteria colher o
material a partir da placa suspeita, e fazer duas lâminas. Uma para a coloração de
Gram e a outra para a de Löffler (azul de metileno), em que se procura visualizar
granulações metacromáticas de espécies de Corynebacterium.
c) Escarro, lavado broncoalveolar e aspirado traqueal – o escarro (que não é
considerado um material ideal em casos de pneumonia) deve ser colhido pela
manhã, após uma tosse profunda, antes de se alimentar e após lavar a boca com
água. Uma maneira de avaliarmos se a amostra foi adequadamente colhida é
relação de polimorfonucleares e células epiteliais, em campo de 400x. Mais de 10
polimorfonucleares/campo e menos de 10 células epiteliais/campo é a relação
esperada nesses casos. As bactérias que se procura isolar a partir do escarro
dependem do tipo de paciente. Se a infecção for comunitária procuramos isolar o
Streptococcus pneumoniae, o Staphylococcus aureus e o Haemophilus influenzae,
principalmente. Já se for de origem hospitalar, são as enterobactérias (Klebsiella
pneumoniae, Serratia marcescens, etc.) e os bacilos gram negativos não
fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., etc.) os mais
envolvidos com essas infecções. Em conseqüência deveremos semear esses
materiais em agar sangue, Agar chocolate, agar MacConkey e em um caldo como o
tioglicolato ou o tripticase soja. O aspirado traqueal é obtido em pacientes

15
 Faculdade de Minas

intubados, através da sonda de aspiração. Os resultados podem refletir apenas

colonização, sendo sua interpretação, muitas vezes, difícil. No caso de lavado
broncoalveolar (considerado o método mais adequado para investigação
microbiológica do trato respiratório inferior) é necessária a realização de contagem
de colonias (usando a técnica da alça calibrada de 0,01 ml onde o nº de colonias
encontradas na placa de agar sangue deve ser multiplicado por 100). Em
consequência, o tempo entre a coleta da amostra e a semeadura do material deve
ser mínimo (até 30 minutos). A presença de mais de 10 mil UFC/ml de uma
determinada espécie é sugestiva de ter significado clínico.

Urina:
Pelo menos quatro tipos de amostras de urina podem ser coletadas para
cultura. Em se tratando de neonatos ou crianças de baixa idade pode-se utilizar a
punção suprapúbica. Este procedimento requer que a bexiga esteja cheia e que
antes se faça uma antissepsia da pele. A bexiga é puncionada acima da sínfese
pubiana e cerca de 5 a 10 ml de urina são coletados. A amostra deve ser
imediatamente encaminhada ao laboratório e logo em seguida semeada nos meios
convencionais (agar sangue e agar MacConkey).
Aqui qualquer contagem de colônias é significativa, portanto devemos utilizar
nesses casos uma alça calibrada de até 0,1 ml. Em crianças maiores, mas ainda
sem controle esfincteriano, pode-se utilizar saco coletor. Deve ser feita uma prévia
higienização do períneo, coxas e nádegas com água e sabão neutro. Caso não haja
micção, o saco coletor deverá ser trocado a cada 30 minutos, repetindose a
higienização do períneo. No caso de adultos o procedimento mais utilizado é a
coleta do jato médio de urina.
A mulher deve proceder a uma higiene da área uretral e períneo com água e
sabão, com gaze estéril. Em seguida deve secar a área lavada com uma gaze seca.
Afastar os grandes lábios e em seguida desprezar o primeiro jato de urina (de
preferência da 1ª urina da manhã) e colher o jato médio dentro de um recipiente
estéril de boca larga, sem encher demasiadamente o recipiente (cerca de metade
do volume do frasco), sendo desprezado o jato final.
Em seguida fechar o frasco hermeticamente e conservar em gelo até a
entrega ao laboratório. Nos casos em que essa entrega não puder ser imediata, a

16
 Faculdade de Minas

urina pode ser mantida em geladeira (2 a 8°C) por até 24 horas. Nos casos de
pacientes masculinos a recomendação é de que lavem a glande com água e sabão,
e recolham a pele do prepúcio antes de urinar. Colher o jato médio e desprezar o
jato final de urina.
No caso de paciente em uso de cateter a recomendação é que se puncione a
cânula do coletor, após prévia desinfecção com álcool a 70%. Com seringa e agulha
puncionar a cânula e aspirar até 10 ml de urina, transferir em seguida para um
frasco esterilizado e encaminhar ao laboratório. Este material não é considerado o
mais adequado devido aos riscos de contaminação, porém em casos excepcionais
também poderá ser utilizado. Nunca utilizar urina colhida a partir do saco coletor de
paciente cateterizado. Com relação à contagem de colônias, os critérios de Kass,
elaborados em 1956, já não são tão verdadeiros hoje em dia. Como exemplo,
podemos citar o caso da síndrome uretral aguda, em que mulheres com vida sexual
ativa podem desenvolver infecção urinária com contagens tão baixas como 100 a 10
mil UFC/ml. Um dos motivos para a existência de infecção com esse número baixo
de micróbios pode ser o aumento do número de micções induzido pela infecção ou
o aumento da ingestão de líquidos que leva à diluição da amostra de urina. Nesses
casos é fundamental que o médico indique a possibilidade desse evento - síndrome
uretral aguda - para que o laboratório possa dar valor a contagens tão baixas quanto
essas.
Trato genital:

a) Feminino – a secreção vaginal pode ser um excelente material para a realização

de exame direto, realizado logo após a coleta da amostra. Primeiro a suspensão de
um material recém-colhido é feita com cerca de 1 ml de salina estéril. Após agitação
uma gota é colocada entre lâmina e lamínula e com outra parte é feito esfregaço
para coloração de Gram e Giemsa. Com esses três exames podemos fazer
diagnósticos variados, como nas vaginoses, causadas por agentes diversos como a
Gardnerella vaginalis (com a presença das “clue cells”, ou seja células epiteliais
recobertas de flora cocobacilar), a Candida albicans (presença de leveduras e
pseudo-hifas) e o Trichomonas vaginalis (onde o exame direto permite verificar o
movimento e a forma do protozoário). No caso de material ara diagnóstico de
cervicite por gonococo, a amostra deve ser colhida com swab introduzido 1 a 2 cm

17
 Faculdade de Minas

no canal endocervical e em seguida feita rotação por alguns segundos. Retirar o

swab sem tocar a superfície da vagina. Colocar o swab em meio de transporte, ou
preferencialmente semear diretamente em meio de Thayer-Martin, depois levar ao
laboratório e incubar em estufa com atmosfera de 5% de CO2.

b) Masculino – para a pesquisa de gonococo pode-se usar tanto a secreção uretral

como o 1º jato de urina. No caso de haver secreção – colhida, de preferência, pela
manhã, antes de urinar - o swab é inserido 2 a 4 cm no interior da uretra e é feita
uma rotação. Em seguida o material é colocado em meio de transporte (meio de
Stuart) e semeado da mesma forma que em pacientes do sexo feminino. Em
homens a bacterioscopia da secreção uretral pode ser diagnóstica, por meio da
detecção de diplococos gram negativos intracelulares. Nos casos de ulcera onde se
for pesquisar o Haemophilus ducrey, deve-se coletar o material da base da ulcera.
Ao Gram vamos encontrar bacilos gram negativos pleomórficos e cocobacilos em
cadeias.

Cateter:
O cateter (periférico, central, arterial, Swan-Ganz, etc.) deve ser retirado do
paciente com os mesmos cuidados de antissepsia da pele que precederam a sua
colocação, para se evitar a sua contaminação com a microbiota da pele. Após
remoção do cateter com técnica asséptica, cortar os 5 cm da ponta onde estava
inserida a veia do paciente, e em seguida colocá-la em um frasco estéril e
encaminhá-lo imediatamente ao laboratório.
Com a ajuda de uma pinça rolar o cateter sobre a superfície de uma placa
média de Agar sangue e em seguida colocá-lo em um tubo com caldo (tioglicolato,
tripticase soja, etc.). Incubar a placa e o tubo por até 48 horas. Fazer a contagem de
colônias na placa de Agar sangue. Segundo a técnica de Maki, devem ser
valorizadas as contagens de colônias iguais ou maiores do que 15 UFC/placa. Se
não houver crescimento na placa e houver crescimento no caldo, devemos repicar o
caldo para novo Agar sangue e Agar MacConkey, para a identificação desses
microrganismos. É importante ressaltar que mesmo sem haver isolamento na placa
(ou com contagens consideradas baixas) pudemos verificar que havia resultados
significativos, ao isolarmos bactérias que normalmente não seriam valorizadas.

18
 Faculdade de Minas

Um dos motivos para isso poderia ser a existência de bactérias apenas no interior
do cateter e que a simples rolagem não permitiria o seu isolamento.

Fezes:
A amostra utilizada pode ser 1 a 2 g de fezes ou swab retal. De preferência o
material deve ser colhido e imediatamente encaminhado ao laboratório. Algumas
bactérias, como as espécies de Shigella, resistem pouco a variações bruscas de pH
e por esse motivo as amostras devem ser colhidas em meio tamponado (tampão
fosfato 0,03M com igual volume de glicerol) ou meio de transporte, como o Cary-
Blair. A bacterioscopia das fezes pode auxiliar para a pesquisa do provável agente
causador do quadro diarréico (estafilococos, leveduras, etc.).
As bactérias habitualmente pesquisadas são a Salmonella, Shigella, E. coli
(enteropatogenica, enteroinvasora, etc.), Yersinia enterocolítica e o Campylobacter
(pequenos bacilos gram negativos curvos ou em forma de asa de gaivota). As
espécies de Aeromonas (A. hydrophila e A. caviae) e a Plesiomonas shigelloides
(bacilos gram negativos oxidase positivos) e a E. coli entero-hemorrágica (O157:
H7) são espécies mais raras de serem isoladas, mas que devem ser pesquisadas
quando houver indicação clínica. Por exemplo, nos casos de suspeita de síndrome
hemolítico urêmica, causada pela E. coli O157:H7, devemos procurar utilizar o meio
de Agar MacConkey sorbitol (ou procurar identificar cepas de E. coli que não
utililizam o sorbitol). Esse meio pode tornar-se ainda mais seletivo se
acrescentarmos cefixime e telurito de potássio. A síndrome hemolítico-uremica se
caracteriza por um quadro de anemia hemolítica, insuficiência renal aguda e
trombocitopenia. A ingestão de hamburgers contaminados tem sido a causa mais
comum de eventuais surtos, apesar de outras fontes de contaminação terem sido
descritas. Já a Aeromonas costuma ser mais facilmente isolada usando meio
seletivo como o agar sangue com ampicilina (20 mcg/ml) e ainda o CIN agar, que
também aumenta a possibilidade de isolamento de Yersinia. Nos casos de suspeita
de cólera o material deverá ser enviado em meio tamponado para o laboratório
central de saúde pública, onde será feita a pesquisa do Vibrio cholerae, ou se
poderá isolar no próprio laboratório usando-se o agar TCBS (tiosulfato-citrato-sais
biliaressacarose), onde as colônias da bactéria aparecem como colônias amarelas,
por fermentarem a sacarose. O V. cholerae é oxidase positivo e aglutina com o

19
 Faculdade de Minas

antisoro específico. Na coprocultura comum, logo após a chegada do material ao

laboratório, fazer bacterioscopia e semear em caldo de enriquecimento (GN ou
tetrationato), agar sangue de Skirrow - que contem sangue de cavalo, vancomicina,
polimixina B e trimetoprim - , Agar MacConkey e agar SS. A placa de agar sangue
deve ser colocada em microaerofilia (atmosfera contendo 5% de oxigênio, 10% de
CO2 e 85% de N2) por até 72 horas, a 42°C. A espécie mais envolvida com quadros
diarreicos é o C. jejuni, que hidroliza o hipurato, é resistente ao disco de cefalotina e
geralmente é sensível ao de ácido nalidíxico. As crianças abaixo de dois anos de
idade são particularmente susceptíveis às infecções por Campylobacter. Cerca de
quatro horas após a semeadura inicial, deve-se repicar o caldo de enriquecimento
para outro agar SS, como nova tentativa de se isolar colônias de Salmonella ou de
Shigella.

Secreções diversas:
a) De ouvido – o ideal é a amostra colhida pelo médico por aspiração através do
tímpano, ou seja a cultura de secreção de ouvido médio. Se for necessária a coleta
de material do ouvido externo, o próprio pessoal do laboratório poderá realizá-la,
desde que utilize o procedimento adequado. Limpar o canal auditivo com
antisséptico,em seguida lavar com solução fisiológica estéril. Só depois colher o
material com swab estéril. Fazer esfregaço para Gram e semear em um caldo
(tioglicolato ou tripticase soja), agar sangue, agar chocolate e agar MacConkey. As
bactérias mais freqüentemente envolvidas são o Streptococcus pneumoniae, e o
Haemophilus influenzae. Também pode ocorrer a participação de enterobactérias,
bacilos gram negativos não fermentadores e do S. aureus.

b) Ocular – geralmente a coleta é feita com swab de material obtido por esfregaço
do saco conjuntival do olho afetado, a não ser que o médico solicite outro tipo de
amostra - blefarite: inflamação das margens da pálpebra; ceratite: inflamação da
córnea. As bactérias mais freqüentemente envolvidas são o S. aureus, o S.
pneumoniae, as enterobactérias (especialmente em recém-nascidos) e o
Haemophilus influenzae. Lembrar ainda da possibilidade de conjuntivite gonocócica
em neonatos. Fazer esfregaço para Gram, e semear em agar sangue, agar
chocolate, agar MacConkey e caldo (tioglicolato ou tripticase soja).

20
 Faculdade de Minas

c) Secreção de ferida operatória – colher o material com swab (com meio de Stuart)
das bordas da lesão, após lavar a secreção purulenta com salina estéril. No
laboratório fazer esfregaço para Gram e semear em agar sangue, agar
chocolate,Agar MacConkey e caldo tioglicolato. Os estafilococos (coagulase positivo
e coagulase negativos) são as bactérias mais freqüentemente envolvidas, depois as
enterobactérias e finalmente os bacilos gram negativos não fermentadores.

MATERIAL COM SUSPEITA CLÍNICA DE INFECÇÃO POR

ANAERÓBIOS
Geralmente as infecções por anaeróbios estão relacionadas às infecções
próximas as membranas mucosas (boca, anus), com microbiota mista, após
mordedura humana ou de animal, infecções com odor fétido, com produção de gás
e infecções associadas a tumores ou a áreas com vascularização deficiente, como
em pacientes diabéticos apresentando necrose de extremidades. Um material cujo
exame microscópico (Gram) apresentou microbiota abundante e que depois a
cultura para aeróbios foi negativa também é sugestiva de ser causada por
anaeróbios.
As amostras devem ser coletadas com agulha e seringa, sem ar (ou usar
meio de transporte para anaeróbios). Logo em seguida encaminhadas ao
laboratório. Fazer inoculação em frasco de hemocultura (frasco anaeróbio), em
caldo tioglicolato e esfregaço para Gram. Também semear em meios sólidos para
anaeróbios, como o Agar sangue anaeróbico, que deve ser incubado por 72 horas
em jarra com atmosfera de anaerobiose.
A bacterioscopia pode fornecer informações bastante úteis: bacilos gram
positivos com esporos, sugerem espécies do gênero Clostridium; bacilos gram
negativos fusiformes sugerem bactérias do gênero Fusobacterium; vários tipos
bacterianos podem ser encontrados nas infecções mistas como peritonites, em que
há associação de anaeróbios estritos como os Bacteróides e facultativos como as
diferentes espécies de enterobactérias.

21
 Faculdade de Minas

MATERIAL COM SUSPEITA DE INFECÇÃO POR

MICOBACTÉRIAS DE CRESCIMENTO RÁPIDO (MCR)
É cada vez mais freqüente o encontro de algumas MCR em infecções
hospitalares - como Mycobacterium abscessus, M. massiliense, M. chelonae, M.
bolletii e M. fortuitum - decorrentes de procedimentos invasivos como injeções,
sessões de mesoterapia, sessões de acupuntura, cirurgias oculares (transplantes de
córnea, cirurgias refrativas, etc.) e cirurgias plásticas estéticas (lipoaspiração,
próteses de mama, etc.). Essas infecções são associadas, principalmente, à
materiais utilizados em videocirurgias e que são reutilizados após desinfecção
química.
Os componentes do grupo MCR são muito resistentes aos antimicrobianos e
a vários desinfetantes, especialmente o glutaraldeído. No entanto, costumam
responder ao tratamento com associação de antimicrobianos, como ciprofloxacina
mais claritromicina por um período mínimo de seis meses.
As MCR podem crescer em meios comuns, como agar sangue, agar Mueller-
Hinton e agar Sabouraud. Caracterizam-se por formarem colonias visíveis em três a
sete dias de incubação em temperatura ambiente (vedar a placa para evitar
desidratação). Para diagnóstico, coletar secreção ou fragmento de tecido e fazer
pesquisa para BAAR (material concentrado por centrifugação), além de cultura para
micobactérias usando, de preferência, meio sólido e meio líquido.

MEIOS DE CULTURA
Os meios de cultura utilizados em microbiologia podem ser de vários tipos:

I. Meios sólidos: geralmente utilizados para obter colônias isoladas, como o agar
sangue e o agar MacConkey.

II. Meios líquidos: geralmente utilizados para facilitar o desenvolvimento microbiano,

porém sem propiciar a obtenção de colônias isoladas, como o caldo tioglicolato ou o
caldo tripticase soja.

22
 Faculdade de Minas

III. Meios de transporte: servem apenas para a manutenção da viabilidade das

bactérias entre a coleta de material e a semeadura nos meios adequados.
Exemplos: meio de Stuart (secreções) e meio de Cary-Blair (fezes).

IV. Meios não seletivos: são meios com suplemento que facilitam o crescimento
microbiano, como o agar sangue e o agar chocolate.

V. Meios seletivos: meios que contêm substâncias inibidoras do crescimento de

alguns grupos de bactérias, como o agar MacConkey que inibe o crescimento de
cocos gram positivos, sendo útil para o crescimento de bacilos gram negativos.

VI. Meios diferenciais: meios usados como prova bioquímica, ou seja para avaliar
se o microrganismo possui uma enzima responsável por uma determinada via de
atividade metabólica. Exemplo: agar DNAse para verificar se a bactéria possui a
enzima desoxirribonuclease, que degrada o DNA.

VII. Meio base: geralmente são meios utilizados como base à qual adicionamos
suplementos para obtermos um produto como o agar sangue, em que podemos
usar como meio base o agar tripticase soja ou o agar Columbia.

Alguns dos meios mais usados em microbiologia:

a) Agar sangue: meio não seletivo que possibilita o crescimento de diversos grupos
microbianos e permite verificar a presença de hemólise. Composição: meio base
agar tripticase soja com 5% de sangue de carneiro (adicionados quando o meio
estiver em torno de 50°C). Distribuir 20 a 25 ml em placas de 90 mm.

b) Agar chocolate: meio não seletivo que possibilita, além do que se obtem com o
uso do agar sangue, isolar ainda cepas de Haemophilus e de Neisseria.
Composição: agar GC ou agar Mueller-Hinton com 5% de sangue de carneiro
(adicionados com temperatura em torno de 80°C). Depois de achocolatado, o meio
é resfriado até 50°C quando então é adicionado o suplemento VX (10 ml de
suplemento/litro de meio).Distribuir de forma semelhante a do agar sangue.

c) Agar MacConkey: meio seletivo usado para isolamento de bacilos gram negativos
e para verificar a capacidade de fermentação da lactose. Lactose negativas são as
colonias transparentes. Lactose positivas as colonias de cor rosa.

23
 Faculdade de Minas

d) Agar SS1: meio seletivo e diferencial usado para o isolamento de Salmonella e

Shigella. Permite diferenciar as cepas lactose positiva e lactose negativa, além de
permitir visualizar as que produzem H2S.

e) Agar Thayer-Martin: meio seletivo usado para isolamento de cepas de Neisseria

gonorrhoeae. Composição: agar chocolate com suplemento VX e suplemento 1
Alguns preferem utilizar o Agar XLD, por permitir mais facilmente identificar colônias
de Shigella e de Salmonella. VCNT (vancomicina, colistina, nistatina e trimetoprim),
adicionados com o meio com temperatura em torno de 50°C.

f) Caldo tioglicolato: usado para o crescimento de vários grupos de microrganismos,

inclusive anaeróbios. O meio possui um indicador (resazurina) que torna rosa a
parte do meio em contato com o oxigênio. Para haver crescimento de anaeróbios o
material deve ser semeado no fundo do tubo, sem agitar.

g) Caldo Todd-Hewitt: ao meio base é adicionada colistina (10 mcg/ml) e

ácidonalidíxico (15 mcg/ml). É um meio de enriquecimento para isolamento de
estreptococos do grupo A.

h) Caldo tetrationato: caldo de enriquecimento utlizado para o isolamento de

Salmonella.

i) Caldo descarboxilase: usado para avaliar a capacidade bacteriana de

descarboxilar alguns aminoácidos (arginina, lisina e ornitina).

j) Agar sangue anaeróbico: agar sangue utilizado para isolamento de anaeróbios.

Composição: Brucella agar como meio base, acrescido de sangue de carneiro a 5%,
mais solução de hemina e vitamina K.

k) Meios para fungos: geralmente utilizamos um meio com antibióticos, Mycosel,

para inibir o crescimento de bactérias contaminantes e um meio sem antibióticos, o
agar Sabouraud, que devido ao pH baixo, também tem algum efeito inibidor sobre
as bactérias. Lembrar que o Cryptococcus neoformans é sensível à cicloheximida,
portanto cresce apenas no agar Sabouraud.

Meios para micobactérias: o tradicional é o meio de Lowestein-Jensen sem

antibióticos, podendo também ser usado com antibióticos (anfotericina B, ácido

24
 Faculdade de Minas

nalidíxico e penicilina) para os materiais biológicos que apresentam contaminação

com microbiota normal. No entanto, devido à maior rapidez no isolamento de
micobactérias, é cada vez maior a utilização de métodos semiautomatizados, como
o do equipamento Bactec 460, que utiliza o princípio da detecção da liberação de
CO2 devido ao crescimento microbiano.

TEORIA MICROBIANA DAS DOENÇAS

Antes de Pasteur ter provado experimentalmente que as bactérias são a
causa de algumas doenças, muitos observadores já argumentavam a favor desta
teoria. Fracastoro de Verona sugeriu que as doenças podiam ser devidas a
organismos invisíveis, transmitidos de uma pessoa para outra. Em 1762, Von
Plenciz, de Viena, não apenas estabeleceu que seres vivos eram causas de
doenças, como também suspeitou que microrganismos diferentes eram
responsáveis por enfermidades diferentes.
O médico Oliver W. Holmes (1809-1894) insistia que a febre puerperal era
contagiosa e, provavelmente, causada por um germe transmitido de uma mãe para
outra por intermédio das parteiras e dos médicos. Quase na mesma época, o
médico húngaro Ignaz P. Semmelweis (1818-1865) introduzia o uso de antissépticos
na prática obstétrica. Na França, Louis Pasteur estudou os métodos e processos
envolvidos na fabricação de vinhos e cervejas. Observou que a fermentação das
frutas e dos grãos, resultando em álcool, era efetuada por micróbios. Examinando
muitas amostras de "fermentos", isolou micróbios de espécies diferentes. Nos bons
lotes, predominava um tipo; nos produtos pobres, outro tipo estava presente.
Selecionando adequadamente o microrganismo, o fabricante podia estar
seguro de conseguir produtos bons e uniformes. Porém os micróbios já estavam nos
sucos; deviam ser removidos e fermentação iniciada com uma cultura proveniente
de um tonel que tinha sido satisfatório. Pasteur sugeriu que os tipos indesejáveis de
microrganismos deveriam ser eliminados pelo calor, não tão intenso que
prejudicasse o gosto do suco de fruta, mas suficiente para tornar inócuo aos
germes.
Observou que, mantendo os sucos a uma temperatura de 62-63 º C, durante
uma hora e meia, obtinha o resultado desejado. Este processo tornou-se conhecido
como pasteurização e hoje é amplamente utilizado nas indústrias de fermentação,

25
 Faculdade de Minas

porém é a indústria dos derivados do leite que está mais familiarizada com este
método, visando a destruição dos microrganismos patogênicos, presentes no leite.
Na Alemanha, o médico Robert Koch (1843-1910) estudou o problema do
carbúnculo hemático, que é uma doença do gado bovino, caprino e, às vezes, do
homem. Ele descobriu os bacilos típicos com extremidades cortadas em ângulos
retos, no sangue de animais mortos pela infecção carbunculosa. Inoculou as
bactérias em meios de cultura, em seu laboratório, examinou-as ao microscópio
para estar seguro de que apenas uma espécie tinha se desenvolvido e injetou-as
em outros animais para verificar se estes se tornavam doentes e desenvolviam os
sintomas clínicos do carbúnculo hemático. A partir destes animais experimentais,
Koch isolou micróbios iguais aos que tinha encontrado originalmente nos carneiros
infectados. Esta foi a primeira vez que uma bactéria foi comprovada como causa de
uma doença animal.
A partir disto foram estabelecidos os postulados de Koch:
1) Um microrganismo específico pode sempre ser encontrado em associação
com uma dada doença.
2) O organismo pode ser isolado e cultivado, em cultura pura, no laboratório.
3) A cultura pura produzirá a doença quando inoculada em animal sensível.
4) É possível recuperar o microrganismo, em cultura pura, dos animais
experimentalmente infectados.

TEORIA MICROBIANA DAS DOENÇAS

Antes de Pasteur ter provado experimentalmente que as bactérias são a
causa de algumas doenças, muitos observadores já argumentavam a favor desta
teoria. Fracastoro de Verona sugeriu que as doenças podiam ser devidas a
organismos invisíveis, transmitidos de uma pessoa para outra.
Em 1762, Von Plenciz, de Viena, não apenas estabeleceu que seres vivos
eram causas de doenças, como também suspeitou que microrganismos diferentes
eram responsáveis por enfermidades diferentes. O médico Oliver W. Holmes (1809-
1894) insistia que a febre puerperal era contagiosa e, provavelmente, causada por
um germe transmitido de uma mãe para outra por intermédio das parteiras e dos

26
 Faculdade de Minas

médicos. Quase na mesma época, o médico húngaro Ignaz P. Semmelweis (1818-

1865) introduzia o uso de antissépticos na prática obstétrica.
Na França, Louis Pasteur estudou os métodos e processos envolvidos na
fabricação de vinhos e cervejas. Observou que a fermentação das frutas e dos
grãos, resultando em álcool, era efetuada por micróbios. Examinando muitas
amostras de "fermentos", isolou micróbios de espécies diferentes. Nos bons lotes,
predominava um tipo; nos produtos pobres, outro tipo estava presente.
Selecionando adequadamente o microrganismo, o fabricante podia estar seguro de
conseguir produtos bons e uniformes.
Porém os micróbios já estavam nos sucos; deviam ser removidos e
fermentação iniciada com uma cultura proveniente de um tonel que tinha sido
satisfatório. Pasteur sugeriu que os tipos indesejáveis de microrganismos deveriam
ser eliminados pelo calor, não tão intenso que prejudicasse o gosto do suco de fruta,
mas suficiente para tornar inócuo aos germes.
Observou que, mantendo os sucos a uma temperatura de 62-63 º C, durante
uma hora e meia, obtinha o resultado desejado. Este processo tornou-se conhecido
como pasteurização e hoje é amplamente utilizado nas indústrias de fermentação,
porém é a indústria dos derivados do leite que está mais familiarizada com este
método, visando a destruição dos microrganismos patogênicos, presentes no leite.
Na Alemanha, o médico Robert Koch (1843-1910) estudou o problema do
carbúnculo hemático, que é uma doença do gado bovino, caprino e, às vezes, do
homem. Ele descobriu os bacilos típicos com extremidades cortadas em ângulos
retos, no sangue de animais mortos pela infecção carbunculosa.
Inoculou as bactérias em meios de cultura, em seu laboratório, examinou-as
ao microscópio para estar seguro de que apenas uma espécie tinha se desenvolvido
e injetou-as em outros animais para verificar se estes se tornavam doentes e
desenvolviam os sintomas clínicos do carbúnculo hemático. A partir destes animais
experimentais, Koch isolou micróbios iguais aos que tinha encontrado originalmente
nos carneiros infectados.
Esta foi a primeira vez que uma bactéria foi comprovada como causa de uma
doença animal. A partir disto foram estabelecidos os postulados de Koch:
1) Um microrganismo específico pode sempre ser encontrado em associação
com uma dada doença.

27
 Faculdade de Minas

2) O organismo pode ser isolado e cultivado, em cultura pura, no laboratório.

3) A cultura pura produzirá a doença quando inoculada em animal sensível.
4) É possível recuperar o microrganismo, em cultura pura, dos animais
experimentalmente infectados.

Assim determina-se o número de indivíduos (n) o e tempo de geração (g)

onde t é o tempo de crescimento. Por exemplo, se num inoculo de 103 células (No)
cresce exponencialmente até 109 (N) células, então:

Se, este crescimento exigir 13,3 horas, o tempo de geração será:

Assim a cada tempo de geração a população dobra de tamanho, por fissão

binária, o que caracteriza a função exponencial ou logarítmica.

FASES DO CRESCIMENTO MICROBIANO

O crescimento bacteriano é representado por uma curva, quando se realiza
contagem da população em intervalos de tempos após um inoculo de um numero
pequeno em meio liquido.

Fase Lag

No início, durante um período de tempo o número de células sofre pequenas

variações devido às bactérias não se reproduzirem imediatamente quando

28
 Faculdade de Minas

colocadas em um novo meio de cultura. Este período é chamado de Fase Lag que
pode ser estender por horas a vários dias.

Fase Log

Passado à fase lag, as células iniciam o processo de divisão celular, que é o

crescimento exponencial do seu número. Neste estágio o tempo de geração atinge
valores constantes, e é também neste estágio o período de maior atividade
metabólica. Na Fase Log a colônia é extremamente sensível a variações ambientais
podendo comprometer fases importantes do desenvolvimento bacteriano.

Fase Estácionaria

Caso ocorresse da colônia continuar na fase log indeterminadamente, uma

bactérias com o tempo de geração de 20 minutos depois de 25h30min teria uma
população com o peso aproximado de 80.000 toneladas. Contudo isso não ocorre
devido ao término de nutrientes, excesso de produtos metabólicos tóxicos. Assim o
número de novas bactérias se equivalem o número de bactérias mortas.

Fase de Declínio ou Morte Celular

Neste ponto, o número de bactérias mortas excedem o número de novas bactérias e
assim há o declínio no gráfico. Esta fase perdura até que fiquem pouquíssimas
bactérias ou ocorre a extinção da colônia.

29
 Faculdade de Minas

TEMPO DE VIDA DAS BACTÉRIAS

Considerando-se uma célula isolada, o tempo de vida de uma bactéria vai do
término da divisão celular anterior até o final da próxima divisão. Uma população de
bactérias existe por tempo indeterminado.

REPRODUÇÃO EM BACTÉRIAS
As bactérias se reproduzem por fissão binária transversa, que havendo a
replicação do cromossomo a bactéria desenvolve uma parede celular transversa,
dividindo-a em duas células. Assim, a parede transversa forma como uma
invaginação da membrana plasmática e da parede celular. Quando a nova parede
formada não se separa completamente em duas paredes, pode-se formar uma
cadeia (ou filamento) de bactérias. Existem outras formas de reprodução, como a
TRANSFORMAÇÃO, onde a bactéria absorve fragmentos de material genético de
outra bactéria se rompeu. Na CONJUGAÇÃO duas bactérias geneticamente
diferentes, mas da mesma espécie, trocam material genético de forma direta, em
Escherichia coli formam um pelo oco chamado de pêlo F ou pêlo sexual que servirá
para a troca do DNA. Já na TRANSDUÇÃO há a participação de um vetor, o
bacteriófago – um vírus, que levará o Quando o bacteriófago entra numa célula
bacteriana, o DNA do vírus mistura-se com uma parte do DNA bacteriano, de modo
que o vírus agora carrega esta parte do DNA. Se o vírus infecta uma segunda
bactéria, o DNA da primeira bactéria pode misturar-se com o DNA da segunda
bactéria.

FATORES QUE ALTERAM O CRESCIMENTO

Vários fatores podem afetar o crescimento de uma população bacteriana,
incluindo: O tipo de ambiente, Número de indivíduos na população, Interações
dinâmicas com outras populações bacterianas, Presença de outros microrganismos
predadores, Fatores químicos e físicos tais como disponibilidade de nutrientes
essenciais, temperatura, pH, osmolaridade, pressão hidrostática, concentração de
oxigênio, luz, radiação ionizante ou ultravioleta, presença de metabólitos tóxicos
resultantes do metabolismo das células da população em crescimento ou presença
de agentes antimicrobianos tais como bacteriocinas e antibióticos. Os
microrganismos podem viver em um grande número de ambientes, para

30
 Faculdade de Minas

praticamente qualquer mudança ambiental há algum microrganismo que pode

sobreviver. População O tamanho da população afeta o número de novas células
que serão formadas. Se a população aumenta, a taxa de crescimento também
aumenta, resultando em crescimento exponencial, desde que haja disponibilidade
de nutrientes e espaço.
Nutrientes O crescimento bacteriano exige a disponibilidade de nutrientes
essenciais, tais como fontes de carbono, nitrogênio, fósforo, enxofre, ferro e outros
minerais com os quais as bactérias podem sintetizar precursores de
macromoléculas orgânicas e vitaminas, ou quando incapazes da síntese de um
precursor essencial este deve estar presente no meio de crescimento.
As bactérias são grandemente diversificadas em relação aos seus
requerimentos nutricionais, sendo que, para praticamente qualquer substância há
um microrganismo capaz de metabolizála como nutriente. A disponibilidade de
nutrientes diminui à medida que a população aumenta de tamanho; enquanto
houver um mínimo de nutrientes a população continuará a crescer.
Temperatura A temperatura pode ter efeitos positivos ou negativos sobre o
crescimento de uma população bacteriana. À medida que a temperatura se
aproxima de um valor ótimo, a taxa de crescimento aumenta rapidamente porque a
cinética de reação das enzimas das células da população aumenta de modo
diretamente proporcional; as reações químicas tendem a ocorrer mais rapidamente
com aumento da taxa de divisões celulares. Por temperatura ótima de crescimento
entende-se aquela em que as células dividem-se mais rapidamente, ou seja,
apresentam um tempo de geração mais curto.
Quanto à temperatura de crescimento, as bactérias foram agrupadas em
quatro categorias: mesófilas, psicrófilas obrigatórias, psicrófilas facultativas e
termófilas. Bactérias mesófilas Bactérias mesófilas apresentam crescimento ótimo
em temperaturas variando entre 25ºC e 40ºC, ou seja, a faixa de temperatura mais
comum na superfície da Terra e nos organismos animais.
A maioria dos patógenos humanos apresenta crescimento ótimo em
temperaturas próximas de 37°C. Bactérias termodúricas, tais como Bacillus cereus,
Clostridium botulinum e Listeria monocytogenes, geralmente vivem como mesófilas,
mas podem suportar temperaturas elevadas por curtos períodos de tempo.

31
 Faculdade de Minas

Bactérias psicrófilas obrigatórias Bactérias psicrófilas obrigatórias requerem baixas

temperaturas para seu crescimento; o crescimento ótimo se dá abaixo de 15ºC.
Algumas espécies marinhas toleram temperaturas negativas uma vez que a
água do mar permanece líquida em temperaturas abaixo de 0°C. Tais organismos
morrem quando expostos à temperatura ambiente. Sua adaptação a baixas
temperaturas é devido ao alto conteúdo de ácidos graxos insaturados em suas
membranas.
Bactérias psicrófilas facultativas Bactérias psicrófilas facultativas ou
psicrotróficas apresentam crescimento ótimo em temperaturas abaixo de 20ºC, mas
podem crescer, embora mais lentamente, em temperaturas de refrigerador e têm
alta probabilidade de contaminar e estragar produtos resfriados tais como alimentos
(por exemplo, Bacillus cereus) e sangue.
Bactérias termófilas Bactérias termófilas são aquelas cujas taxas de
crescimento ótimo estão entre 50ºC e 60ºC; são encontradas em pilhas de adubo
orgânico. Algumas espécies toleram temperaturas de até 110 °C em fontes termais.
As enzimas dos organismos termófilos apresentam propriedades de termo-
estabilidade que lhes permitem atingir um pico de atividade entre 60ºC e 80ºC.
Dentro dessa categoria encontram-se os organismos termófilos obrigatórios
que só crescem em temperaturas acima de 37°C e os termófilos facultativos que
podem crescer em temperaturas abaixo de 37° C. A bactéria Bacillus
stearothermophillus cresce otimamente entre 65 e 75°C, mas pode apresentar um
pequeno crescimento e deteriorar alimentos em temperaturas em torno de 30°C.
Os esporos dessa bactéria são utilizados para controlar o funcionamento de
autoclaves em laboratórios de microbiologia.
Dentre os termófilos obrigatórios encontram-se as bactérias hipertermófilas
que apresentam crescimento ótimo em temperaturas em torno e acima dos 85°C.
Há apenas três gêneros de bactérias hipertermófilas: Aquifex, Thermocrinis e
Thermotoga.

32
 Faculdade de Minas

pH A maioria das espécies bacterianas pode crescer em meios cujo pH esteja entre
5 e 9, faixa na qual encontra-se a maior parte dos ambientes naturais. A maioria das
bactérias não crescem em valores de pH com uma unidade acima ou abaixo do seu
pH ótimo. Quanto à tolerância ao pH, as bactérias podem ser classificadas em três
categorias: neutrófilas, acidófilas e alcalinófilas. Bactérias neutrófilas crescem em
faixas de pH entre 5,4 a 8,5.
A maioria das bactérias apresenta um crescimento ótimo em ambientes cujo
pH se aproxima da neutralidade. A maioria das bactérias patogênicas está incluída
nessa categoria. Bactérias acidófilas crescem em faixas de pH extremamente
baixos, entre 0,1 e 5,4, como a bactéria Helicobacter pylori que pode colonizar a
parede estomacal. Bactérias alcalinófilas crescem em faixas de pH entre 8,5 e 11,5.
A bactéria Vibrio cholerae apresenta um crescimento ótimo em pH 9.
Oxigênio A capacidade de crescer na presença ou ausência de oxigênio
divide as bactérias em cinco grupos: aeróbicas estritas, microaerófilas, anaeróbicas
facultativas, anaeróbicas aerotolerantes, anaeróbicas estritas.

33
 Faculdade de Minas

Bactérias aeróbicas estritas crescem apenas onde há disponibilidade de

oxigênio, como por exemplo, as bactérias do gênero Pseudomonas. Bactérias
microaerófilas requerem uma quantidade reduzida de oxigênio; altas concentrações
de oxigênio lhes são tóxicas.
As bactérias microaerófilas sobrevivem em ambientes com alta concentração
de dióxido de carbono e baixas concentrações de oxigênio, como por exemplo, as
bactérias do gênero Campylobacter. Bactérias anaeróbicas facultativas utilizam
oxigênio em seu metabolismo energético, mas também podem crescer na ausência
de oxigênio.
As bactérias Escherichia coli e espécies de Staphylococcus são encontradas
no trato intestinal e urinário onde há pouca disponibilidade de oxigênio. Bactérias
anaeróbicas aerotolerantes suportam a presença de oxigênio, sem utilizá-lo em seu
metabolismo. Por exemplo, a bactéria Lactobacillus acidophillus. Bactérias
anaeróbicas estritas não crescem na presença de oxigênio que lhes é tóxico.
A maioria das espécies anaeróbicas estritas é encontrada no solo ou em
micro-ambientes em organismos animais que tenham se tornado anaeróbicos, como
ferimentos profundos ou a junção das gengivas com os dentes. Como o Clostridium
tetani (causadora do tétano), Clostridium botulinum (causadora do botulismo) e as
bactérias associadas com doenças periodontais, como Porphiromonas gengivallis e
Prevotella intermedia. A grande maioria das bactérias associadas aos intestinos de
animais são anaeróbicas estritas. Para o crescimento de bactérias anaeróbicas
estritas em laboratório são requeridos procedimentos especiais de cultivo, tais como

34
 Faculdade de Minas

a exclusão total do oxigênio do meio e do ambiente de crescimento através do uso

de agentes redutores que reajam com o oxigênio gasoso.
Metabolismo e toxicidade À medida que a população aumenta de tamanho
aumenta o consumo de nutrientes com consequente aumento da produção de
produtos secundários do metabolismo.
Esses metabólitos, quando em baixos níveis têm pouco efeito nas taxas de
divisões celulares, mas em altas concentrações podem inibir a divisão celular ou
mesmo matar as células, consequentemente, diminuindo a taxa de crescimento da
população. Metabólitos tóxicos se acumulam rapidamente em grandes populações
bacterianas. Tais metabólitos são altamente reativos podendo destruir componentes
celulares essenciais tais como proteínas, ácidos nucleicos e lipídios.

BACTÉRIAS AERÓBIAS E ANAERÓBIAS

PREDOMINANTES
O Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e a Moraxella
catarrhalis são as bactérias patogênicas aeróbias predominantemente recuperadas
nas ITRS agudas (Tabela 1).
Sua resistência aos antimicrobianos tem aumentado significativamente nos
últimos 30 anos.
As bactérias anaeróbias endógenas da orofaringe são comumente
recuperadas em ITRS crônicas e nas infecções de cabeça e pescoço, algumas das
quais podem apresentar risco de morte (Tabelas 1 e 2).
Por serem difíceis de isolar, os anaeróbios geralmente passam
despercebidos.
Além disso, o seu papel exato é difícil de verificar em muitos estudos
anteriores, devido à inconsistência dos métodos usados no seu isolamento e na sua
identificação.
O seu isolamento e a sua identificação requerem métodos adequados de
coleta, transporte e cultura das amostras 4-6.
O tratamento das infecções anaeróbias é complicado pela sua natureza
polimicrobiana, pela crescente resistência aos antimicrobianos e pelo crescimento
lento destas bactérias.

35
Faculdade de Minas

36
Faculdade de Minas

37
 Faculdade de Minas

Um importante mecanismo de resistência, tanto de bactérias aeróbias

(Staphylococcus aureus, H. influenzae e M. catarrhalis.), como de bacilos
anaeróbios Gram-negativos (BAGN, Prevotella e Porphyromonas spp.
pigmentadas), é a produção da enzima beta-lactamase.
As bactérias produtoras de beta-lactamase (BPBL) podem não só proteger-se
dos antibióticos beta- lactâmicos, como também podem proteger outros
microorganismos sensíveis à penicilina contra a atividade destes agentes.

Otite média
Otite média aguda (OMA): S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis
são os principais agentes etiológicos das OMAs bacterianas, responsáveis por
80% das cepas bacterianas isoladas.
Causas menos frequentes de OMA incluem Streptococcus pyogenes do
Grupo A (GAS) também conhecidos como estreptococos beta-hemolíticos do grupo
A (EBHGA), S. aureus, Turicella otitidis, Allioicoccus otitis, Chlamydia spp.,
Staphylococcus epidemidis e vários bacilos Gram-negativos (por exemplo,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Proteus spp.).
Foram recuperados vírus no fluído da orelha média de 14.3% das crianças.
Foram isolados anaeróbios de 5-15% das orelhas com infecção aguda e
de 42% dos aspirados com cultura positiva de otite média serosa (secretora ou
com efusão).
Foram também recuperados Peptostreptococcus spp. e Propionibacterium
acnes, predominantes em otite aguda e com efusão, além de bacilos anaeróbios
Gram-positivos (BAGP) em otite média com efusão.
A otite média persistente pode se tornar crônica.
Os anaeróbios recuperados na OMA são sensíveis aos antibióticos beta-
lactâmicos usados para tratar OMA. O trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX),
entretanto, é eficaz contra apenas 50% das cepas de Peptostreptococcus spp., o
anaeróbio mais frequentemente isolado na OMA.
Otite média crônica (OMC) e colesteatoma: Os aeróbios isolados mais
comuns são Pseudomonas aeruginosa e S. aureus (inclusive S. aureus resistente à
meticilina - MRSA). Foram isolados anaeróbios de cerca de 50% dos pacientes com

38
 Faculdade de Minas

otite média crônica supurada e daqueles com colesteatoma infectado. Osanaeróbios

predominantes foram BAGN e Peptostreptococcus spp.
Os anaeróbios foram frequentemente recuperados junto com bactérias
aeróbias e o número de isolados/amostras variou de 2 a 6. Muitos desses
microorganismos podem produzir beta-lactamase, o que pode ter contribuído para a
alta taxa de falha dos antimicrobianos beta-lactâmicos.
A microbiologia dos colesteatomas infectados é semelhante à da OMC,
envolvendo P. aeruginosa, S. aureus, BAGN, Fusobacterium e Peptostreptococcus
spp.
Uma vez que o colesteatoma associado à OMC hospeda microorganismos
semelhantes aos isolados de orelhas com infecção crônica, o colesteatoma pode
servir como um ninho da infecção crônica.
O tratamento inclui clindamicina, cefoxitina, uma associação de metronidazol
e macrolídeo ou amoxicilina, uma penicilina (por exemplo, amoxicilina, ticarcilina)
mais um inibidor da beta-lactamase (por exemplo, ácido clavulânico, sulbactam).
Quando a P. aeruginosa for um verdadeiro patógeno, deve ser acrescentado
um tratamento parenteral com aminoglicosídeos, cefepima ou ceftazidima ou uma
fluoroquinolina (apenas em pacientes pós-púberes).
O tratamento parenteral com um carbapenêmicos oferece cobertura
adequada contra todos os patógenos potenciais, tanto bactérias anaeróbias como
aeróbias.

Mastoidite
Mastoidite aguda: S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes do Grupo
A (GAS), S. aureus, H. influenzae são os microorganismos comumente
recuperados. As cepas isoladas raramente incluem P. aeruginosa e outros
bacilos Gram- negativos aeróbios, anaeróbios e Mycobacterium tuberculosis.
O tratamento é orientado por culturas e inclui antimicrobianos
parenterais e miringotomia com tubo de timpanostomia. São adequados
cefuroxima, ceftriaxona ou a associação de penicilina mais um inibidor da
beta-lactamase (por exemplo, ticarcilina mais clavulanato).

39
 Faculdade de Minas

Um tratamento adequado geralmente leva à melhora em 48 horas. Entretanto,

se a toxicidade aumentar ou a doença progredir ou não melhorar em 48 horas,
podem ser necessárias uma intervenção cirúrgica e drenagem.
Mastoidite crônica: A maioria das infecções é polimicrobiana e os
anaeróbios predominantes são BAGN (inclusive Prevotella e Porphyromonas
pigmentadas e grupo B. fragilis), cocos Gram-positivos (Peptostreptococcus
spp e estreptococos microaerofílicos), Actinomyces spp, F. nucleatum, P.
acnes e Clostridium spp. Os principais aeróbios são S. aureus, P. aeruginosa,
Enterobacteriaceae e K. pneumoniae. S. pneumoniae e H. influenzae são
recuperados com pouca frequência.
O tratamento antimicrobiano deve ser dirigido à erradicação de
bactérias aeróbias e anaeróbias. B. fragilis e muitas cepas pigmentadas de
Prevotella e de Porphyromonas e Fusobacterium spp. são resistentes aos
antibióticos beta- lactâmicos.
Clindamicina, metronidazol, cloranfenicol, cefoxitina ou a associação de uma
penicilina e de um inibidor da beta-lactamase cobrem as bactérias anaeróbias.
O tratamento deve também incluir antimicrobianos eficazes contra o S. aureus,
inclusive Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA), que incluem a
oxacilina, a vancomicina ou a linezolida e bacilos aeróbios Gram-negativos, incluindo
P. aeruginosa (um aminoglicosídeo, ceftazidima, cefepima ou uma fluoroquinolona).
Os carbapenêmicos (imipenem, meropenem) oferecem tratamento para a
maioria dos patógenos potenciais. A drenagem cirúrgica é indicada em muitos casos.

Sinusite
Sinusite aguda: As bactérias recuperadas das crianças com sinusite
aguda purulenta adquirida na comunidade são os patógenos respiratórios
comuns (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis e GAS) e o S. aureus.
O S. aureus é um patógeno comum na sinusite esfenoidal.
A infecção é polimicrobiana em cerca de um terço dos casos.
Quando são utilizados métodos adequados para a sua recuperação, os
anaeróbios são responsáveis por cerca de 8% dos isolamentos e são

40
 Faculdade de Minas

frequentemente recuperados de uma infecção odontogênica associada, na maioria

das vezes das raízes do dente pré-molar ou do molar.
A P. aeruginosa e outros aeróbios e bacilos Gram-negativos aeróbios
facultativos são comuns em sinusites hospitalares (especialmente em pacientes que
tiveram tubos ou catéteres nasais), nos imunocomprometidos, em pacientes com
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e em portadores de fibrose
cística.
Bactérias anaeróbias, entretanto, podem ser também isoladas nesses
pacientes. A escolha do tratamento antimicrobiano é semelhante à da OMA e estes
antimicrobianos devem ser administrados por 10 a 14 dias. Nos pacientes que não
apresentarem melhora significativa em 48 horas ou nos que mostrarem sinais de
piora, pode ser necessária uma punção sinusal (drenagem cirúrgica), devendo ser
realizadas irrigação sinusal e cultura do aspirado.
Sinusite crônica: Embora a etiologia da inflamação associada à sinusite
crônica seja incerta, bactérias podem ser isoladas da cavidade sinusal destes
pacientes. Acredita-se que as bactérias desempenham um papel importante
na etiologia e na patogênese da maioria dos casos de sinusite crônica e os
antimicrobianos são frequentemente prescritos no tratamento desta infecção.
Os patógenos usuais da sinusite aguda (por exemplo, S. pneumoniae,
H. influenzae, M catarrhalis) são encontrados com menor frequência.
S. aureus (inclusive MRSA – Staphylococcus aureus methicillin
resistant), podem também ser recuperados. Os bacilos entéricos Gram-
negativos também foram relatados, especialmente em sinusite hospitalar e
em sinusite em pacientes entubados.
Estes bacilos incluem P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis, Enterobacter spp. and E. coli. A infecção polimicrobiana, que é
sinérgica, é comum na sinusite crônica e pode ser mais difícil de erradicar
com agentes antimicrobianos de espectro limitado.
Numerosos estudos examinaram os patógenos bacterianos associados à
sinusite crônica. Entretanto, a maioria deles não usou métodos adequados para a
recuperação de bactérias anaeróbias. Foram recuperados anaeróbios de mais da

41
 Faculdade de Minas

metade dos pacientes, nos estudos nos quais foram utilizados métodos adequados
para a sua recuperação.
Os microorganismos anaeróbios são isolados de até 67% das crianças e dos
adultos com sinusite crônica maxilar, etmóide e frontal e exacerbação aguda de
sinusite crônica. Um número médio de três anaeróbios e dois aeróbios foi
recuperado em cada cavidade sinusal em pacientes com estas infecções.
Os anaeróbios predominam na sinusite maxilar crônica associada à infecção
odontogênica
A sinusite persistente que não responde a antimicrobianos pode- se tornar
crônica, com a emergência de bactérias anaeróbias e aeróbias resistentes.
O aparecimento gradual desta flora bacteriana foi demonstrado numa série
de cinco pacientes, que foram submetidos a aspirações endoscópicas repetidas das
cavidades paranasais maxilares num período de 34-50 dias.
A sinusite crônica causada por anaeróbios é causa de preocupação
particular, porque muitas das complicações (por exemplo, formação de mucocele,
osteomielite, abscesso intracraniano) estão associadas ao isolamento destes
microorganismos.
Os antimicrobianos usados no tratamento da sinusite crônica devem
ser eficazes contra bactérias produtoras de beta-lactamase (BPBL) aeróbias e
anaeróbias; estes antimicrobianos incluem a clindamicina, a associação de
metronidazol e uma penicilina ou um macrolídeo ou a associação de penicilina e
um inibidor da beta-lactamase ou as “novas” quinolonas (apenas para adultos com
cobertura contra anaeróbios), como, por exemplo, a moxifloxacina. Todos estes
agentes (ou similares) estão disponíveis em formas orais e parenterais.
Outros agentes eficazes estão disponíveis apenas na forma parenteral (por
exemplo, cefoxitina, carbapenêmicos). Se microorganismos Gram-negativos, tais
como a P. aeruginosa, estiverem envolvidos, acrescentar tratamento parenteral com
aminoglicosídeos, uma cefalosporina de quarta geração (cefepima ou ceftazidima)
ou tratamento oral ou parenteral com uma fluoroquinolona (apenas em pacientes
pós-púberes). Pode ser necessário tratamento para S. aureus (inclusive MRSA).
A duração do tratamento é de pelo menos 21 dias e pode ser estendida por
até três meses. A sinusite por fungos pode ser tratada através de debridamento
cirúrgico e antifúngicos.

42
 Faculdade de Minas

Ao contrário da sinusite aguda, que é geralmente tratada de forma vigorosa

com antibióticos, muitos médicos acreditam que a drenagem cirúrgica é a base do
tratamento da sinusite crônica.

Faringotonsilite (FT)
Os patógenos implicados na FT são os estreptococos dos grupos A, B,
C e D, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Corynebacerium
diphtheriae, Corynebacterium hemolyticum e Arcanobacterium hemolyticum.
Evidências indiretas apoiam o envolvimento de anaeróbios na tonsilite aguda e
crônica. Os anaeróbios associados à FT são: Fusobacterium spp., BAGN e
Peptostreptococcus spp.
O papel patogênico dos anaeróbios no processo inflamatório agudo e crônico
das tonsilas está embasado em vários achados clínicos e laboratoriais: o seu
papel importante nas complicações das tonsilites, tais como tromboflebite das veias
jugulares internas, o que frequentemente causa sepse pós-angina, o seu
isolamento em 25% dos nodos linfáticos cervicais supurados, associados à
presença de infecções dentárias ou tonsilares, a sua recuperação em infecções
polimicrobianas de abscessos tonsilares, peritonsilares ou retrofaríngeos, em muitos
casos sem qualquer bactéria aeróbia, o isolamento de anaeróbios das tonsilas na
angina de Vincent, a recuperação de Prevotella pigmentada e de Porphyromonas
spp. em tonsilas com inflamação aguda, o isolamento de anaeróbios do núcleo de
tonsilas recorrentemente inflamadas sem o GAS e a resposta a antimicrobianos em
pacientes com tonsilite não produzida pelo GAS.
Além disso, pode ser detectada resposta imune contra a P. intermedia em
pacientes com tonsilite não causada pelo GAS; e uma resposta imune pode
também ser detectada contra a P. intermedia e o F. nucleatum em pacientes
que se recuperaram de celulite ou de abscesso peritonsilar43 e de
mononucleose infecciosa.
A incapacidade crescente da penicilina de erradicar o Streptococcus
pyogenes do Grupo A (GAS) também conhecido com estreptococo beta-hemolítico
do Grupo A (EBHGA) é um problema clínico importante. Estudos recentes
mostraram que a penicilina não erradicou o GAS em faringite de início agudo em

43
 Faculdade de Minas

35% dos pacientes tratados com penicilina V oral e em 37% dos pacientes que
receberam penicilina intramuscular.
Várias teorias foram apresentadas para explicar esta falha da penicilina, que
pode levar a FT recidivante. Alguns postulam que interações bacterianas entre o
GAS e membros da flora bacteriana faringotonsilar explicam essas falhas. Estas
explicações incluem a proteção do GAS das penicilinas pelos aeróbios (por
exemplo, S. aureus, H. influenzae) e pelos anaeróbios (BAGN) produtores de beta-
lactamases, que colonizam a faringe e a tonsila, a ausência de microorganismos da
flora normal que interferem no crescimento do GAS. E a internalização do GAS
(sobrevive nas células epiteliais, escapando da erradicação pelas penicilinas) e a
coagregação entre M. catarrhalis e o GAS também explicam a falha da penicilina.
Embora os antibióticos que não são do grupo das penicilinas sejam mais
eficazes na cura clínica e bacteriológica da FT pelo GAS, as penicilinas são ainda
recomendadas em algumas diretrizes como o antibiótico de escolha pela relação
ótima de custo-benefício. Os antibióticos que se acredita sejam tão ou mais eficazes
incluem as cefalosporinas, a lincomicina, a clindamicina, os macrolídeos e
amoxicilina-clavulanato.
Alguns destes agentes foram mais eficazes do que a penicilina na FT aguda
(cefalosporinas, macrolídeos) e outros na FT recidivante pelo GAS (lincomicina,
clindamicina e amoxicilina-clavulanato).
A falha da penicilina no tratamento da tonsilite recidivante e crônica é ainda
maior do que a falha no tratamento da infecção aguda. Vários estudos clínicos
demonstraram a superioridade da lincomicina, da clindamicina e da amoxicilina-
ácido clavulânico ou de um macrolídeo (por exemplo, a eritromicina) mais
metronidazol sobre a penicilina. Estes agentes antimicrobianos são eficazes contra
aeróbios e os anaeróbios BPBL e o GAS na erradicação de infecção tonsilar
recidivante. O encaminhamento de um paciente para tonsilectomia por causa de FT
recidivante pelo GAS deve ser considerado apenas após estas modalidades
terapêuticas terem falhado.

44
 Faculdade de Minas

Abscessos peritonsilar, retrofaríngeo, parafaríngeo e

profundos do pescoço
A microbiologia destes abscessos é semelhante porque as bactérias
causadoras refletem a flora orofaríngea do hospedeiro. Os anaeróbios
predominantemente isolados são Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium e
Peptostreptococcus spp.; os microorganismos aeróbios são o GAS, o S. aureus
(inclusive MRSA) e o H. influenzae.
Os anaeróbios são isolados da maioria dos abscessos, quando técnicas
adequadas para a sua cultura tiverem sido utilizadas, enquanto que o GAS é
encontrado em apenas cerca de um terço dos casos.
Níveis altos de anticorpos contra F. nucleatum e Prevotella intermedia,
conhecidos patógenos orais, foram encontrados em crianças com abscesso
peritonsilar ou celulite, apoiando o seu papel patogênico.
Mais de dois terços de abscessos profundos do pescoço contém BPBL. A
celulite e os abscessos retrofaríngeos em crianças contêm com maior frequência
cepas de patógenos aeróbios (Streptococcus spp., S. aureus), isolados ou em
associação.
O Fusobacterium necrophorum está especialmente associado a infecções
profundas do pescoço, que causam tromboflebite séptica dos grandes vasos e
abscessos metastáticos (doença de Lemierre).
O M. tuberculosis, as micobactérias atípicas ou o Coccidioides immitis
raramente são recuperados.
O tratamento de escolha de um abscesso é a drenagem cirúrgica, mas é
necessário administrar antibióticos também. A escolha de antimicrobianos para tratar
estes abscessos é semelhante, em virtude de sua microbiologia similar.
O início precoce dos antimicrobianos no estágio de celulite pode abortar a
formação do abscesso. Quando um abscesso for diagnosticado necessita ser drenado.
Para evitar o risco de recidiva, a tonsilectomia é realizada seis a oito semanas depois,
mas isto nem sempre é necessário em crianças, uma vez que a taxa de recidiva é
7%, comparada com 16% em adultos.
Há controvérsias sobre a abordagem de abscessos peritonsilares em pacientes
ambulatoriais após a aspiração do abscesso com agulha.

45
 Faculdade de Minas

O isolamento de BPBL aeróbias e anaeróbias da maioria dos abscessos

obriga o uso de antimicrobianos eficazes contra estes microorganismos. Os
antimicrobianos eficazes incluem a cefoxitina, um carbapenêmico (isto é, imipenem,
meropenem), a associação de uma penicilina e um inibidor da beta-lactamase ou
a clindamicina. A cobertura contra MRSA pode ser necessária.

Parotidite e sialadenite
A glândula parótida é a glândula salivar mais comumente acometida
por inflamação. Os patógenos mais comuns associados à parotidite e à
sialadenite agudas são o S. aureus e as bactérias anaeróbias.
Os anaeróbios predominantes incluem BAGN, Fusobacterium spp. e
Peptostreptococcus spp. Também foram descritos o Streptococcus spp.
(inclusive S. pneumoniae) e bacilos Gram-negativos (inclusive E. coli)53,54. Os
microorganismos Gram-negativos são comumente vistos em pacientes
hospitalizados.
Os microorganismos menos frequentemente encontrados são Arachnia,
H. influenzae, K. pneumoniae, Salmonella spp., P. aeruginosa, Treponema
pallidum, o bacilo da doença de arranhadura de gato e Eikenella corrodens.
São causas raras de parotidite o Mycobacterium tuberculosis e as
micobactérias atípicas.
O tratamento inclui manutenção da hidratação e administração de
antimicrobianos por via parenteral. Se o abscesso já estiver formado, é necessário
fazer uma drenagem cirúrgica. A escolha dos antimicrobianos depende do agente
etiológico. Os antimicrobianos devem ser prescritos para erradicar os
microorganismos predominantes causadores destas infecções. Para assegurar
que o tratamento seja individualizado, devem ser colhidas amostras adequadas do
local infectado, que serão processadas para identificar bactérias aeróbias e
anaeróbias.
A maioria dos pacientes responde adequadamente ao tratamento
antimicrobiano apropriado; entretanto, se o abscesso já estiver formado, será
necessária a drenagem cirúrgica.

46
 Faculdade de Minas

O tratamento antimicrobiano de amplo espectro deve cobrir todos os

possíveis patógenos aeróbios e anaeróbios, inclusive o S. aureus (inclusive o
MRSA), estreptococos hemolíticos e BAGN produtoras de beta-lactamase. Muitas
das BAGN causadoras destas infecções são BPBL.
A clindamicina, a cefoxitina, o cloranfenicol, o imipenem, o meropenem, a
associação de uma penicilina e um inibidor da beta-lactamase ou do metronidazol e
um macrolídeo oferecerão cobertura adequada contra bactérias aeróbias e
anaeróbias. Uma penicilina resistente à penicilinase (por exemplo, a nafcilina) ou
uma cefalosporina de primeira geração são geralmente adequadas quando a
infecção é causada apenas por estafilococos. A presença de MRSA, entretanto,
pode obrigar ao uso de vancomicina ou linezolida.

Linfadenite cervical (LC)

Os vírus são a etiologia mais comum de LC bilateral em crianças. Os
vírus que predominam são: Epstein-Barr, citomegalovírus, Herpes simplex,
adenovírus, enterovírus, roséola, rubéola e HIV. Outros patógenos incluem o
Mycoplasma pneumoniae e o C. diphtheriae.
As bactérias que mais frequentemente causam infecção unilateral
associada a trauma facial ou ao impetigo são o S. aureus e o GAS.
Outras bactérias implicadas são: Bartonella henselae, H. influenzae,
Francisella tularensis, Pasteurella multocida, Yersinia pestis, Yersinia
enterocolitica, Listeria monocytogenes, A. actinomycetemcomitans,
Burkholderia gladioli, Spirillum minor, Nocardia brasiliensis, M. tuberculosis e
micobactérias que não a produtora da tuberculose.
Outros patógenos aeróbios raros são o S. pneumoniae e bacilos Gram-
negativos. A adenite em recém-nascidos está frequentemente associada
aos estreptococos do grupo B. Os fungos mais comumente envolvidos são:
Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis e Paracoccidioides spp.
Os estudos que usaram métodos adequados para a recuperação de
anaeróbios demonstraram a sua importância na LC, principalmente em associação
a doenças dentárias ou periodônticas.

47
 Faculdade de Minas

Os anaeróbios predominantes são BAGN, Fusobacterium spp. e

Peptostreptococcus spp.
A maioria dos pacientes não necessita de tratamento específico, porque
as infecções são resultantes de faringite ou de estomatite viral. O tratamento
antimicrobiano empírico para infecções bacterianas deve cobrir o S. aureus
(inclusive MRSA) e o GAS. Os antimicrobianos orais devem incluir as penicilinas
resistentes à penicilinase, como a cloxacilina, a dicloxacilina ou a associação de
uma penicilina e um inibidor da beta-lactamase.
O tratamento parenteral pode ser necessário em pacientes com toxemia. Os
alérgicos à penicilina podem ser tratados com um macrolídeo ou com a
clindamicina. O tratamento deve durar pelo menos 14 dias. O tratamento contra
BPBL aeróbias e anaeróbias inclui a clindamicina, a associação de uma penicilina e
um inibidor da beta-lactamase ou a associação de uma penicilina ou de um
macrolídeo com metronidazol. Se não ocorrer melhora após 36 a 48 horas de
tratamento, é necessário fazer uma reavaliação.
A introdução precoce de antibióticos evita, na maioria dos casos, que uma
adenite piogênica progrida para a supuração, mas se houver flutuação, o abscesso
deve ser drenado.

Tireoidite supurada (TS)

Os aeróbios predominantemente isolados são S. aureus, GAS, S.
epidermidis e S. pneumoniae. Os anaeróbios mais comuns são BAGN,
Peptostreptococcus spp. e Actinomyces spp.
Agentes raramente recuperados incluem Klebsiella spp., H. influenzae,
Streptococcus viridans, Salmonella spp., Enterobacteriaceae, M. tuberculosis,
micobactérias atípicas, Aspergillus spp., C. immitis, Candida spp., Treponema
pallidum e Echinococcus spp.. Os vírus associados com a tireoidite subaguda
são os do sarampo, caxumba, influenza, enterovírus, Epstein- Barr,
adenovírus, ecovírus e o vírus da encefalite de St. Louis.
Uma cobertura ampla com antimicrobianos está indicada, pelo menos até que
os resultados da cultura estejam disponíveis. O tratamento empírico deve cobrir S.
aureus (inclusive MRSA) e o GAS. Os antimicrobianos orais devem incluir

48
 Faculdade de Minas

penicilinas resistentes à penicilinase (por exemplo, a dicloxacilina) ou a amoxicilina-

clavulanato. Os pacientes alérgicos à penicilina podem ser tratados com um
macrolídeo ou com a clindamicina. Pode ser necessário tratamento parenteral nos
pacientes com toxemia (ver a seção anterior). O tratamento deve durar pelo menos
14 dias.
O início precoce do tratamento com antibióticos pode evitar que casos de
TS progridam para a supuração. Se já houver flutuação, entretanto, apenas a
antibioticoterapia geralmente não é suficiente. Quando a antibioticoterapia não
controlar a infecção, a drenagem cirúrgica está indicada. Se houver necrose extensa
ou persistência da infecção apesar do tratamento com antibióticos, pode ser
necessário fazer uma lobectomia.

Infecções profundas do pescoço

Estas infecções geralmente se seguem a infecções orais, dentárias e
faríngeas e são polimicrobianas de um modo geral, envolvendo bactérias aeróbias e
anaeróbias, que causaram as infecções primárias. Ocorrem na parte profunda do
pescoço (retrofaríngea, pré-vertebral e vascular visceral), suprahioídea
(faringomaxilar, submandibular, mandibular, espaço mastigador, temporal, parotídea
e peritonsilar) e nos espaços infrahioídeos.
Os microorganismos predominantemente recuperados de infecções faciais
profundas são S. aureus (inclusive MRSA), o GAS e as bactérias anaeróbias de
origem oral. Estas bactérias incluem a Prevotella e a Porphyromonas pigmentadas,
bem como a Fusobacterium spp.
A angina clássica de Ludwig envolve uma infecção bilateral dos espaços
submandibular e sublingual. Uma variedade de microorganismos tem sido
recuperada dos casos de angina de Ludwig. Entretanto, há predomínio de
bactérias anaeróbias. Estas bactérias incluem Fusobacterium spp., BAGN e
Peptostreptococcus spp.. Frequentemente, um ou mais dos seguintes
microorganismos também foram encontrados: estafilococos, estreptococos, S.
pneumoniae, E. coli, espiroquetas, H. influenzae e Candida albicans.
Os cistos (ducto tireoglosso, higromas císticos, fendas branquiais,
laringoceles e cistos dermóides) podem inflamar e sofrer infecção secundária. Os

49
 Faculdade de Minas

microorganismos causadores destas infecções podem ser originários tanto da pele

como da orofaringe e incluem anaeróbios orais.
O tratamento inclui a drenagem cirúrgica e a terapia antimicrobiana. A
seleção dos antimicrobianos é semelhante à anteriormente mencionada nos
abscessos profundos do pescoço.

Síndrome de Lemièrre
Esta síndrome é uma complicação rara de infecções orais, mas representa
grave risco de morte, particularmente nos casos que resultam em infecção do
espaço faríngeo lateral. Caracteriza-se por trombose e tromboflebite supurada da
veia jugular interna, sendo associada à propagação de êmbolos sépticos para os
pulmões e para outros locais. Antes da disponibilidade de agentes antimicrobianos,
a morte era uma decorrência comum, a não ser que os pacientes fossem tratados
através de ligação cirúrgica dessa veia.
O gênero predominante é o Fusobacterium e a espécie com maior
prevalência é a F. necrophorum. Outras bactérias do gênero Fusobacteria incluem
nucleatum, Fusobacterium gonidiaforum e Fusobacterium varium. Outros
microorganismos recuperados isoladamente ou em associação incluem
Prevotella pigmentada, Bacteroides spp. e Peptostreptococcus spp.
A drenagem cirúrgica das coleções purulentas é obrigatória. A seleção de
antimicrobianos é semelhante à descrita para abscessos profundos do pescoço.
Considerações sobre o uso de antimicrobianos no tratamento de infecções
polimicrobianas aeróbias e anaeróbias do trato respiratório superior (TRS) e de
cabeço e pescoço.
O controle ambiental é conseguido pelo debridamento dos tecidos necrosados,
pela drenagem do pus, pela melhora da circulação, pelo alívio das obstruções e pelo
aumento da oxigenação dos tecidos. Oxigênio hiperbárico (OHB) também pode ser
útil.
O tratamento cirúrgico é o mais importante e, algumas vezes, é a única forma
necessária de tratamento em muitos casos, enquanto que, em outros, é um
adjuvante essencial à abordagem clínica. É usado para drenar abscessos, para
debridar tecidos necrosados, para descomprimir infecções em espaços fechados,

50
 Faculdade de Minas

tais como as cavidades paranasais, para aliviar obstruções e para corrigir as

patologias de base. Quando não for realizado, a infecção pode persistir e podem
surgir complicações graves.
Para uma abordagem adequada de infecções mistas aeróbias e anaeróbias é
necessário administrar agentes eficazes contra ambos os tipos de microorganismos.
Vários fatores devem ser considerados na escolha dos agentes antimicrobianos
apropriados. Devem ser eficazes contra todos os microorganismos alvo, induzir
pequena ou nenhuma resistência, atingir concentração suficiente no local infectado,
ser seguros e ter esquemas posológicos adequados, causar toxicidade mínima e ter
máxima estabilidade.
Os antimicrobianos podem não curar uma infecção. Entre os motivos para
isto ocorrer, estão o desenvolvimento de resistência bacteriana, alcançar
concentrações tissulares insuficientes, interações medicamentosas incompatíveis e
a formação de um abscesso.
O ambiente do abscesso é prejudicial para muitos antimicrobianos. A
cápsula do abscesso pode interferir na penetração dos antimicrobianos e o baixo
pH dentro do abscesso, além do alto conteúdo de proteínas de ligação ou de
enzimas inativadoras (por exemplo, a beta-lactamase) pode dificultar a sua
atividade46. O baixo pH e o ambiente anaeróbio são especialmente desfavoráveis
para os aminoglicosídeos e para as fluoroquinolonas.
Entretanto, um ambiente anaeróbio, um pH ácido e osmolaridade alta podem
também se desenvolver no local de infecção, na ausência de um abscesso.
A seleção de antimicrobianos deve ser guiada pelo seu espectro antibacteriano
aeróbio e anaeróbio e pela sua disponibilidade em apresentações orais e parenterais.
Alguns antimicrobianos têm um pequeno espectro de atividade. Por exemplo, o
metronidazol é eficaz apenas contra a maioria dos anaeróbios e, portanto, não pode
ser administrado como agente único no tratamento de infecções mistas.
Outros, (como os carbapenêmicos) possuem um amplo espectro de
atividade, que inclui também as Enterobacteriaceae.
A seleção de antimicrobianos é simplificada quando estão disponíveis
resultados confiáveis de culturas. Entretanto, isto nem sempre pode ser possível
devido aos problemas para obter amostras adequadas. Muitos pacientes são, por

51
 Faculdade de Minas

conseguinte, tratados empiricamente, com base no(s) patógeno(s) suspeito(s), ao

invés do(s) conhecido(s).
Afortunadamente, os tipos de anaeróbios envolvidos na maioria das
infecções e os seus padrões de sensibilidade antimicrobiana tendem a ser
previsíveis, embora possam variar em situações particulares. Alguns anaeróbios,
entretanto, têm se tornado ou podem se tornar resistentes a antimicrobianos
selecionados, durante um tratamento que está em curso.
Há controvérsias em relação à necessidade de oferecer cobertura contra
todos os microorganismos resistentes, pois alguns estudos de tratamento de sinusite
maxilar aguda sugeriram que os antimicrobianos de espectro restrito usados foram
tão eficazes quanto os de amplo espectro. Porém outros estudos demonstraram a
superioridade de agentes mais eficazes para alcançar sucesso clínico e
bacteriológico.
A escolha do tratamento antimicrobiano é também influenciada por fatores
que não são os padrões de sensibilidade. Estes fatores incluem a farmacocinética
(PK) e a farmacodinâmica (FD), as características de vários fármacos, sua
toxicidade, seu efeito sobre a flora normal e a sua atividade bactericida. A situação
clínica e a preparação da coloração de Gram das amostras podem sugerir quais
os tipos de anaeróbios que estão presentes, como também a natureza do processo
infeccioso.
A duração do tratamento das infecções anaeróbias, que frequentemente
são crônicas, é geralmente mais longa do que a do tratamento das aeróbias e das
causadas por bactérias facultativas. A duração do tratamento também precisa ser
individualizada, dependendo da resposta. O tratamento parenteral é substituído com
frequência pelo oral, após os primeiros dias.

52
 Faculdade de Minas

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Brook I. The role of bacterial interference in otitis, sinusitis and tonsillitis. Otolaryngol
Head Neck Surg. 2005;133:139-46.

Brook, I.: Aerobic and anaerobic bacteriology of peritonsillar abscess in children.

Acta. Pediatr. Scand. 70:831-8, 1981.

Brook, I.: Microbiology of retropharyngeal abscesses in children. Am. J. Dis. Child.

141:202-4, 1987.

Brook, I.: Aerobic and anaerobic bacteriology of cervical adenitis in children. Clin.
Pediatr. 19:693-6, 1980.

Brook, I., Finegold, S.M.: Bacteriology of chronic otitis media. JAMA 241:487-8,
1979.

Brook, I.: Aerobic and anaerobic bacteriology of chronic mastoiditis in children. Am.
J. Dis. Child. 135:478, 1981.

Brook, I., Yocum, P., Friedman, E.M.: Aerobic and anaerobic flora recovered from
tonsils of children with recurrent tonsillitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 90:261-3,
1981.

Reilly, S. Timmis P, Beeden AG, Willis AT.: Possible role of the anaerobe in tonsillitis.
J. Clin. Pathol. 34:542-7, 1981.

Tunér, K., Nord, C.E.: Beta-lactamase-producing microorganisms in recurrent

tonsillitis. Scand. J. Infec. Dis. 39(suppl.):83-5, 1983.

Chagollan, J.J., Ramirez, M.J., Gil, J.S.: Flora indigena de las amigdalas.
Investigacion Medica Internacional 11:343-54, 1984.

53
 Faculdade de Minas

Brook I. Yocum P, Foote PA.: Changes in the core tonsillitis bacteriology of recurrent
tonsillitis: 1977-1980. Clin Infect Dis. 21:171-176, 1995.

Brook, I., Yocum, P.: Comparison of the microbiology of Group A streptococcal and
non-Group A streptococcal tonsillitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 97:243- 6, 1988.

Brook I. The role of beta-lactamase-producing-bacteria in mixed infections. Bio

Medical Central Infect Diseases. ;9:202. 2009.

Brook, I., Yocum, P.: Bacteriology of chronic tonsillitis in young adults. Arch.
Otolaryngol. 110:803-5, 1984.

Stammers, A.F.: Vincent’s infection: observation and conclusions regarding the

aetiology and treatment of 1017 civilian cases. Br. Dent. J. 76:147-52, 1944.

Brook, I., Gober, A.E.: Bacteroides melaninogenicus: its recovery from tonsils of
children with acute tonsillitis. Arch. Otolaryngol. 109:818-20, 1983.

Davidson, S., Kaplinsky C, Frand M, Rotem J. Treatment of infectious

mononucleosis with metronidazole in the pediatric age group. Scand. J. Infect. Dis.
14:103-4, 1982.

Helstrom, S.A., Mandl, P.A., Ripa, T.: Treatment of anginose mononucleosis with
metronidazole Scand. J. Infect. Dis. 10:7-9, 1978.

McDonald, C.J., Tierney, W.M., Hui, S.L.: A controlled trial of erythromycin in adults
with non streptococcal pharyngitis. J. Infect. Dis. 152:1093-4, 1985.

Merenstein, J.H., Rogers, K.D.: Streptococcal pharyngitis: early treatment and

management by nurse practitioners. JAMA 227:1278-82, 1974.

Putto, A.: Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal. Pediatrics 80:6- 12,
1987.

54
 Faculdade de Minas

Brook, I.: Medical treatment of non-streptococcal recurrent tonsillitis, Am J

Otolaryngol 10:227-33, 1989.

Brook I, Foote PA, Jr., Slots J, Jackson W. Immune response to Prevotella intermedia
in patients with recurrent non-streptococcal tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol.
102:113–116, 1993.

Brook I, Foote PA, Slots J. Immune response to Fusobacterium nucleatum and

Prevotella intermedia in patients with peritonsillar cellulitis and abscess. Clin infect
Dis. 20:S220–S221, 1995.

Brook I, de Leyva F. immune response to Fusobacterium nucleatum and Prevotella

intermedia in patients with infectious mononucleosis. J Med Microbiol. 44:131–134,
1996.

Brook I, Foote PA, Slots J Immune response to Fusobacterium nucleatum, Prevotella

intermedia and other anaerobes in children with acute tonsillitis. J Antimicrob
Chemother. 1997 39:763–9, 1990.

Wannamaker L.W. (1980) Bacterial interference and competition. Scand. J. Infect.

Dis. Suppl. Suppl 24:82-85.

Brook, I. Gober, A. E.: Interference by aerobic and anaerobic bacteria in children with
recurrent group A beta-hemolytic streptococcal tonsillitis. Arch. Otolaryngal. Head
Neck Surg. 125: 225–554, 1999.

Finegold, S.M.: Anaerobic bacteria in human disease. New York, Academic Press.
1977

Brook, I.: Microbiology of abscesses of the head and neck in children. Ann. Otol.
Rhinol. Laryngol. 96:429-33, 1987.

55
 Faculdade de Minas

Jokipii, A.M.M, Jokipii L., Sipila P., Jokinen K.: Semiquantitative culture results and
pathogenic significance of obligate anaerobes in peritonsillar abscesses. J Clin
Microbiol 26:957–61, 1988.

Segal N, El-Saied S, Puterman M. Peritonsillar abscess in children in the southern

district of Israel. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73:1148-50

Dodds, B., Maniglia, A.J.: Peritonsillar and neck abscesses in the pediatric age
group. Laryngoscope 98:956–9,1988.

Hansen, A.: Nogle undersøgelser over gram-negative aerobe ikke-spore- dannende

bacterier isolerede fra peritonsillere abscesser hos mennesker. Copenhagen, Ejnar
Munksgaard, 1950.

Hallander, H.O., Floodstrom, A., Holmberg, K.: Influence of the collection and
transport of specimens on the recovery of bacteria from peritonsillar abscesses. J.
Clin. Microbiol. 2:504-9, 1975.

Sprinkel, P.M., Veltri, R.W., Kantor, L.M.: Abscesses of the head and neck.
Laryngoscope 84:1143-8, 1974.

Lodenkämper, H., Stienen, G.: Importance and therapy of anaerobic infections.

Antibiotic Medicine 1:653-9, 1955.

Baba, S., Mamiya, K., Suzuki, A.: Anaerobic bacteria isolated from otolaryngologic
infections. Jpn. J. Clin. Pathol. 19 (suppl.):35-6, 1971.

Ophir, D., Bawnik J, Poria Y, Porat M, Marshak G.: Peritonsillar abscess. A

prospective evaluation of outpatient management by needle aspiration. Arch.
Otolaryngol. Head Neck Surg. 114:661-3, 1988.

Brook, I., Frazier, E.H., Thompson, D.H.: Aerobic and anaerobic microbiology of
peritonsillar abscess. Laryngoscope 101:289–92, 1991.

56
 Faculdade de Minas

Jousimies-Somer, H., Savolainen, S., Makitie, A., Ylikoski, J.: Bacteriologic findings
in peritonsillar abscesses in young adults. Clin Infect Dis Suppl 4:S292–8, 1993.

Mitchelmore, I.J., Prior, A.J., Montgomery, P.Q., Tabaqchali, S.: Microbiological

features and pathogenesis of peritonsillar abscesses. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
14:870–7, 1995.

Brook I, Foote PA Jr Microbiology of “normal” tonsils. Ann Otol Rhinol Laryngol.

99:980–3, 1990.

Rosen, G., Samuel, J., Vered, I.: Surface tonsillar microflora versus deep tonsillar
microflora in recurrent tonsillitis. J. Laryngol. Otol. 91:911, 1977.

Veltri, R.W. Sprinkle PM, Keller SA, Chicklo JM. Ecological alternatives of oral
microflora subsequent to tonsilectomy and adenoidectomy. J. Laryngol. Otol. 86:893-
903, 1972.

Brook, I., Yocum, P., Shah, K.: Surface vs core-tonsillar aerobic and anaerobic flora
in recurrent tonsillitis. JAMA 244:1696-8, 1980.

Mitchelmore IJ, Reilly PG, Hay AJ, Tabaqchali S.: Tonsil surface and core cultures in
recurrent tonsillitis: prevalence of anaerobes and beta-lactamase producing
organisms. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 13:542–8, 1994.

Kielmovitech IH, Keltel G, Bluestone C, et al.: Microbiology of obstructive tonsillar

hypertrophy and recurrent tonsillitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 115:721–
725, 1989.

Brook, I., Foote, P.A.: Comparison of the microbiology of recurrent tonsillitis between
children and adults. Laryngoscope. 93:1385-8, 1986.

57
 Faculdade de Minas

Kuhn JJ, Brook I, Waters CL, Church LW, Bianchi DA, Thompson DH. Quantitative
bacteriology of tonsils removed from children with tonsillitis hypertrophy and
recurrent tonsillitis with and without hypertrophy. Ann Otol Rhinol Laryngol 104:646–
52, 1995.

Sclafani AP, Ginsburg J, Shah MK, Dolisky JN: Treatment of symptomatic chronic
adenotonsillar hypertrophy with amoxicillin/clavulanate potassium:short- and long-
term results. Pediatrics. 101:675–681, 1998.

Bartlett, J.G., Gorbach, S.: Anaerobic infection of the head and nose. Otolaryngol.
Clin. North Am. 9:655, 1976.

Pransky SM, Feldman JI, Kearns DB, Seid AB, Billman GF. Actinomycosis in
abstructive tonsillar hypertrophy and recurrent tonsillitis. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 117:883–5, 1991.

Brook, I.: Recovery of encapsulated anaerobic bacteria from orofacial abscesses. J.

Med. Microb. 22:171-4, 1986.

Brook I, Gillmore JD. Enhancement of growth of group A beta-hemolytic streptococci

in mixed infections with aerobic and anaerobic bacteria. Clin Microbiol Infect.1:179-
182, 1996.

Brook I, de Leyva F. Microbiology of tonsillar surfaces in infectious mononucleosis.

Arch Pediatr Adolesc Med. 148:171–173, 1994.

Brook I, Gober AE. Treatment of non-streptococcal tonsillitis with metronidazole. Int

J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005; 69: 65-68.

58